Ультрафонофорез бальзама "АРТРО-АКТИВ" в восстановительном лечении больных гонартрозом

Бутаев, Бутай Гайдарович

Диссертации по медицине → Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Ультрафонофорез бальзама "АРТРО-АКТИВ" в восстановительном лечении больных гонартрозом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бутаев, Бутай Гайдарович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.51

Автореферат диссертации по медицине на тему Ультрафонофорез бальзама "АРТРО-АКТИВ" в восстановительном лечении больных гонартрозом

На правах рукописи

003474595

БУТАЕВ БУТАЙ ГАЙДАРОВИЧ

УЛЬТРАФОНОФОРЕЗ БАЛЬЗАМА «АРТРО-АКТИВ» В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГОНАРТРОЗОМ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

о 9 ИЮЛ 2000

Москва - 2009

003474595

Работа выполнена в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Бадалов Назим Гаджиевич

Григорьева Валерия Дмитриевна Герасименко Марина Юрьевна

Ведущее учрезвдение — Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится «_» _ 2009 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.060.01. в РНЦ восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра.

Автореферат разослан «__»_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

В.К.Фролков

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Восстановление функциональных способностей человека, сниженных в

результате болезни с помощью немедикаментозных технологии является одной из приоритетных направлений восстановительной медицины [Разумов А.Н.. Бобровницкий И.П., 2001-2008]. Развитие этого направления актуально и для ревматологии, поскольку заболевания суставов приводят к выраженным функциональным нарушениям, ограничивающим повседневную активность, снижающим качество жизни пациентов.

Лечение больных остеоартрозом (OA) имеет важное медицинское и социально-экономическое значение. OA — клинические проявления которого отмечается почта у 20% населения земного шара — является одной из основных причин временной нетрудоспособности и инвалидности, и более важным фактором ограничения уровня физической активности, чем болезни сердца, гипертензия, нарушения зрения и диабет [Беневоленская Л.И., 2001]. При этом в структуре заболеваемости OA значительное место занимают больные с гонартрозом (ГА) -поражением коленного сустава [ Алексеева Л.И. 2007].

антиноцицептивной системы, снижает тактильную чувствительность нервных окончаний [Mashford M.L. et al., 2002]. В эксперименте показано, что действующие компоненты экстракта ладанного дерева (пентациклические тритерпеновые кислоты: ß-босвеллиевая, ацетил ß-босвеллиевая и ацетил- ll-ß-босвеллиевая) могут подавлять активность медиаторов воспаления, тормозить развитие воспалительной реакции [Sailer Е. Schweizer S., Boden S. et al., 1998]. Взаимопотенцирующая активность компонентов бальзама «Артро-актив», способность оказать влияние на основные клинические проявления OA, явилась обоснованием применения его в лечении больных ГА, поскольку поиск безопасных и эффективных технологии лечения ГА остается весьма актуальным.

Одной из насущных задач восстановительной медицины является оптимизация немедикаментозных технологии для усиления терапевтического эффекта, что часто достигается путем сочетания или комбинирования разных факторов. В реабилитации больных ГА перспективным представляется сочетанное применение бальзама «Артро-актив» с ультразвуковой терапией (880 Гц), поскольку известно, что ультразвуковые волны обладают способностью усилить проницаемость биоструктур, за счет ускорения активного транспорта и увеличения переноса по градиенту концентрации [Улащик B.C., 2001]. Однако научно обоснованных данных возможности сочетанного применения бальзама с ультразвуковым воздействием не существует.

Таким образом, разработка нового немедикаментозного метода лечения больных ГА, создание на этой основе оптимизированной технологии, и оценка их терапевтической эффективности представляется актуальной проблемой.

Цель исследования Научное обоснование применения ультрафонофореза бальзама «Артро-актив» и разработка нового метода восстановительного лечения больных остеоартрозом коленных суставов.

Задачи исследования 1. Изучить эффективность локальных аппликации бальзама «Артро-актив» на болевой синдром, функциональное состояние локомоторного аппарата, качество жизни пациентов с остеоартрозом коленных суставов.

2. Определить устойчивость структуры бальзама «Аргро-акгав» к воздействию ультразвуковых (УЗ) волн различной мощности. Выявить оптимальные параметры сочетанной методики для применения в восстановительном лечении больных ГА.

3. Разработать методику и изучить лечебное действие сочетания бальзама «Артро-акгив» и ультразвуковой терапии на больных ГА.

4. Оценить терапевтическую эффективность изученных технологий по данным непосредственных и отдаленных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Включение новых физиотерапевтических технологий в комплекс медицинской реабилитации больных гонартрозом способствует снижению степени тяжести заболевания, улучшению функционального статуса и повышению качества жизни больных.

2. Основой эффективного использования бальзама «Артро-акгив» у больных остеоартрозом коленных суставов является локальное анальгетическое и противовоспалительное действие.

3. Результативность сочетания бальзама «Артро-актив» с ультразвуковой терапией при остеоартрозе выше по сравнению с изолированным применением его составляющих, что обусловлено их синергизмом, и взаимопотенцирующим действием на боль, воспаление и двигательную активность больных ГА.

Научная новизна

В работе впервые дано научное обоснование применения бальзама «Артро-актив», как в виде монотерапии, так и в сочетании с ультразвуковой терапией в восстановительном лечении больных остеоартрозом коленных суставов.

Выявлена устойчивость физико-химических характеристик бальзама на воздействие ультразвуковых колебаний частотой 880 Гц, в диапазоне мощностей 0,2 - 0,8 Вт/см2, что послужило основанием разработки нового метода фонофореза.

Впервые оценено влияние новых технологии на болевой синдром, вторичные воспалительные явления, степень тяжести и функциональной недостаточности ГА, качество жизни пациентов. Установлено, что курс лечения с фонофорезом бальзама «Арто-акгив» способствует снижению индекса Womac на 30%,

сокращению на 24% числа больных с выраженной степенью функциональной недостаточности, на 15% дозы поддерживающей медикаментозной терапии.

Проведен сравнительный анализ эффективности изученных технологии по данным непосредственных и отдаленных исследовании, который выявил превосходство и более высокую эффективность сочетанной методики по данным таких объективных инструментов, как открытый опросник НАС}, альгофункциональный индекс ЬЕС>иЕ8№!, индекс остеоартроза 'УУОМАС.

Установлено, что сочетанная технология, в отличии от других применяемых методов, обеспечивает сохранение лечебного эффекта до 3-х месяцев и приводит к снижению потребления суточной дозы фоновой терапии НПВП..

Практическая значимость На основе применения бальзама «Артро-акгив» разработаны и внедрены эффективные реабилитационные технологии, отличающиеся безопасностью. Для практического здравоохранения предложены новые методы восстановительного лечения ГА, которые могут быть применены на всех этапах лечения, профилактики обострений и реабилитации больных ОА в условиях стационара, поликлиники, восстановительного центра, санатория.

Разработаны показания и противопоказания к использованию бальзама «Артро-актив»как в виде монотерапии, так и ультрафонофореза в восстановительном лечении больных остеоартрозом коленных суставов.

Включение ультрафонофореза бальзама «Артро-актив» в арсенал немедикаментозных технологии, применяемых у больных ГА позволяет сократить суточную дозировку поддерживающей медикаментозной терапии НПВП, расширяют показания к их использованию при данном заболевании.

Внедрения в практику Результаты работы реализованы в виде патента (1Ш 2 349 356 С1), медицинской технологии, утвержденной Росздравнадзором. Разработанные технологии внедрены в практику реабилитационной клиники РНЦ ВМ и К в пос. Юдино. Результаты исследования вошли в программе последипломной подготовки на циклах усовершенствования в ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии и кафедры восстановительной медицины ММА имени И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные результаты работы заслушены и обсуждены на международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здравница 2007» (Уфа, 2007), во Всероссийском Научном Форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. РеаСпаМед 2008 (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ (Вестник восстановительной медицины).

Объем и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендации и библиографии. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 2 рисунками. Список литературы содержит 214 источника, из них 147 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методики исследования

Под наблюдением находились 90 больных с верифицированным диагнозом ОА коленных суставов согласно классификационным критериям, разработанным для гонартроза (АНтап Я. й а1., 1986).

При наборе группы учитывались критерии исключения: боль при ходьбе <30 мм по ВАШ; рентгенологическое поражение коленного сустава IV стадии; необходимость внутрисуставных инъекции к моменту включения в исследование; хирургическое лечение артроза к моменту включения в исследование; лечение глюкокортикоидами в течении последнего месяца, тяжелые заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой и кроветворной системы; наличие иных ревматических заболеваний (ревматоидного артрита, системной красной волчанки, реактивного артрита и др.).

Для объективной оценки ключевых клинических симптомов пользовались несколькими подходами. Выраженность боли в движении и покое оценивали по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где отсутствие симптома обозначали как «0», а максимальную выраженность как

«100». Для определения функциональной способности суставов измеряли время прохождения 15 метров в секундах.

Оценку исхода заболевания и эффективности терапии проводили также по динамике боли и скованности в суставах, функциональной недостаточности. Для этого пользовались индексом остеоартроза WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index). Для оценки функционального статуса больных ГА пользовались альгофункциональным индексом LEQUESNE . На основании значения индекса LEQUESNE определяли степень тяжести ГА.

Для определения рентгенологической стадии OA пользовались классификацией I.Kellgren и I.Lawrens .

Динамику лабораторных показателей воспаления оценивали по изменениям СОЭ и числа лейкоцитов в периферической крови, концентрации в сыворотке крови С-реактивного белка (С-РБ). Уровень С-РБ определяли преципитатным методом.

Обязательным условием проведения настоящего исследования являлось сохранение стабильных дозировок поддерживающей медикаментозной терапии за 2 недели до начала курса восстановительного лечения.

Качество жизни (КЖ) оценивали по открытому опроснику HAQ, которая позволяет дать количественную оценку нарушений жизнедеятельности пациента. При оценке эффективности терапии пользовались значениями индекса HAQ. Для оценки степени ожирения, имеющего патогенетическое значение в развития OA, определяли индекс массы тела (ИМТ).

Для оценки текущих, исходных и отдаленных результатов проводимой терапии, изучение состояния пациентов по запланированным исследовательским методикам осуществляли пятикратно: до начала курса лечения, в середине курса (после 6 процедур), по ее завершении (после 12 процедур), спустя 1 месяц после курса лечения, а также через 3 месяца после выписки.

Эффективность лечения определяли с помощью интегрированной системы оценки, которая включала следующие градации: "улучшение", "без изменений", "ухудшение".

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). Различия принимались за достоверные при

уровне значимости р<0,05. Результаты представлены в виде: средних значений (М) и стандартной ошибки (т) среднего значения - М±т. Для сравнения двух независимых групп пользовались параметрическим t-критерием Стьюдента и непараметрическим U-критерием Манна - Уитни (Mann - Whitney U Test).

Методики восстановительного лечения. Больные были рандомизированно распределены на 4 группы.

В I группе 25 больным ГА, на фоне базовой медикаментозной терапии, локально на пораженные суставы и области контрактур назначали ультрафонофорез (УФФ) согревающего бальзама «Артро-актив», предварительно выдержанного при комнатной температуре не менее 2-х часов. Наряду с этим пациенты получали стандартизованный комплекс лечебной гимнастики для больных с дегенеративными заболеваниями суставов. Методика лечения: На подлежащую воздействию поверхность тела тонким слоем с помощью шпателя наносили бальзам. Одновременно с этим проводили УЗ-терапию по лабильной методике, контактным способом, в непрерывном режиме, от аппарата УЗТ- 101Ф. Процедуры проводили ежедневно, на курс назначали по 12-14 процедур. Воздействие назначали вокруг пораженного сустава с интенсивностью 0,6-0,8 Вт/см2. Продолжительность воздействия составляла 5-8 минут на каждый сустав.

Во II ipynne 25 больных ГА на фоне базового медикаментозного лечения получали ультразвуковую терапию по идентичной с I группой методике, без использования бальзама«Артро-акгав», в комплексе с лечебной гимнастикой,

В III группе 25 пациентов ГА принимали аппликации согревающего бальзама «Apipo-акгив» на пораженные коленные суставы и области контрактур в комплексе с лечебной гимнастикой, на фоне базовой медикаментозной терапии. Методика лечения: На подлежащую воздействию поверхность тела равномерным слоем с помощью шпателя наносят бальзам, выдержанный при комнатной температуре не менее 2-х часов, и укутывают. Продолжительность процедуры составляет 20 минут, курс лечения - 12-14 воздействий.

IV группа: 15 больных OA (контрольная) —получали только базовую медикаментозную терапию. Все пациенты контрольной группы принимали НПВП, а 46,7% из них также получали хондропротекторы.

Клиническая характеристика больных.

Среди пациентов ГА в общей группе исследования преобладали женщины. Соотношение мужчин и женщин составляло 1:4,6. Возраст у 37.8% больных колебался в пределах от 45 до 55 лет, у 55,5% — от 55 до 65 лег, у 6,7% пациентов превышал 65 лег. В целом средний возраст обследуемых составил 56,67±0,65 лет.

Измерение массы тела показало, что у 30% пациентов ИМТ варьировал в пределах 25-29 кг/м2, что свидетельствовало об избыточной массе тела, у 47,8% колебался в пределах 30-34 кг/м2, что соответствовало ожирению, а у 22,2% больных превышал 35 кг/м2, что можно было квалифицировать как выраженное ожирение.

При оценке рентгенологической стадии заболевания в общей группе больных в 10 случаях (11,1%) была зарегистрирована I рентгенологическая стадия ОА. У 43 пациентов (47,8%) определялась II рентгенологическая стадия. У 37 больных (41,1%) была отмечена III рентгенологическая стадия О А.

При оценке характера суставного поражения было зарегистрировано, что у 73 (81,1%) больных дегенеративный процесс охватывал оба коленных сустава, у 16 (17.8%) пациентов наблюдалось правостороннее поражение и лишь в одном (1,1%) случае был отмечен левосторонний гонартроз.

Исследование клинической картины гонартроза до проведения курса восстановительного лечения продемонстрировал, что величина чувства боли по ВАШ в общей группе обследования, независимо от условий его возникновения, в покое составил 30,9±1,90 мм, при движении — 50,3±2,14мм. Измерение времени прохождения 15 м, показал результат, равный 24,7±0,72 с. Изучение боли и скованности в суставах, а также функциональной недостаточности пациентом с помощью вопросника для вычисления индекса \\ЮМАС показало, что интенсивность боли по субшкале «оценка боли», выявленной в различных условиях, составила 215,9±10,51мм по ВАШ. При этом, продолжительность скованности по субшкале «оценка скованности», определяемой как утром, так и в течении всего дня, равнялась 65,7±2,66 мм, а выраженность функциональных нарушений, оцененных по ВАШ с помощью субшкалы «оценка функциональной

недостаточности», составила 678,6±22,55 мм. В итоге суммарный индекс \VOMAC в общей группе наблюдения достигла 932,4±36,01 мм.

Изучение функционального статуса больных в общей группе до лечения показало, что величина индекса 1^иезпе составляла 6,2±0,24 балла, что можно было бы классифицировать как средняя степень тяжести (функциональной недостаточности) гонартроза.

При исследовании качества жизни пациентов по открытому опроснику НАР, среднее значение индекса НАР в целом по общей группе до курса лечения составляло 1,63±0,10 балла, что соответствовало умеренной степени функциональных нарушений, определяемых по опроснику НАС}.

При исследовании неспецифических показателей воспалительной активности в крови было выявлено, что у 49 (54,4%) больных уровень СОЭ варьировал в пределах от 15 до 25 мм.рт.ст., что свидетельствовало о наличии активного воспалительного процесса. Повышенное содержание в крови С-реактивного белка (1,46±0,09) у 43 (47,8%) пациентов в общей группе обследования до начала курса терапии также свидетельствовало о наличии воспалительной активности. Уровень лейкоцитов в периферической крови 6,97±0,15 в среднем среди целого контингента обследуемых соответствовал нормативным показателям.

При клиническом обследовании у 72,2% больных помимо основного заболевания — ОА, была диагностировала различная сопутствующая патология, нередко ограничивающая назначение традиционной лекарственной терапии. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями, встречающимися вне периода обострения, были: хронический гастрит (52,2%), рентгенологически подтверждённый остеохондроз позвоночника (45,6%), гастродуоденит (32,3%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (31,1%), артериальная гипертония (33,3%), нейроциркуляторная дистония (26,7%), ишемическая болезнь сердца (24,4%). Кроме того, были зарегистрированы случаи заболевания варикозным расширением вен нижних конечностей (18,9%), асептическим некрозом головки бедренной кости (8,9%), сальпингоофоритом (5,6%), миомой матки (4,5%), хроническим аутоиммунным тиреоидитом (2,2%), подагрой (2,2%), хроническим пиелонефритом (1,4%).

Таким образом, изучение клинической характеристики гонартроза до начала лечебных мероприятии показало, что среди обследуемого контингента преобладали пациенты со II и III рентгенологической стадией заболевания, имеющие явный фактор риска в виде избыточной массы тела, с функциональной недостаточностью умеренной и тяжелой степени выраженности, наличием воспалительной активности в пораженных суставах и постоянного чувства боли как в покое, так и при движениях, стабильно получающих фоновую медикаментозную терапию. Было выявлено взаимообусловленность и взаимосвязь клинических параметров, характеризующих степень тяжести дегенеративно-воспалительного процесса: наибольшая выраженность болевого синдрома и функциональных нарушений, основных клинических симптомов остеоартроза, была выявлена у больных с наличием воспалительной активности в суставах, со II и III рентгенологической стадией, избыточной массой тела, с умеренной и тяжелой степенью функциональной недостаточности.

Результаты исследований и их обсуждение.

Результаты предварительных физико-химических исследований, проведенных с целью выявления устойчивости бальзама «Артро-актив» к воздействию ультразвуковых волн различной интенсивности продемонстрировали, что озвучивание практически не оказало влияния на состояние спиртовой и водной фракции бальзама, не было отмечено зависимости от мощности ультразвуковых волн в диапазоне от 0,2 Вт/см2 до 0,8 Вт/см2, что свидетельствовало об устойчивости лечебного бальзама к данному виду обработки.

Проведение клинических исследований показало, что у пациентов I группы под влиянием курса фонофореза бальзама «Артро-акгив» доминирующие признаки суставного синдрома, такие как боль в покое и при движении (по ВАШ), а также время прохождения 15 м подверглись достоверной позитивной динамике уже в середине курса лечения. Эта тенденция становилась еще более отчетливой к концу лечебного курса, достигнув соответственно 24,7%, 22,7% и 20,2% (р<0,05), (см. табл.1).. Спустя как 1 месяц, так и 3 месяца после выписки из стационара сохранялось достоверное улучшение этих показателей относительно их

первоначальных уровней, хотя степень выраженности положительной динамики была менее значимой по сравнению с данными, полученными сразу после выписки.

Изменения таких показателей, как боль, скованность и функциональная недостаточность, по результатам измерения субшкалами \Уотас, после двухнедельного курса терапии составила соответственно, 22,3%, 22,6%, 19,4% (р<0,05). Суммарным выражением перемен вышеперечисленных признаков стало существенное улучшение индекса Womac, которое достигла пикового значения за весь период наблюдения — 29,6% (см.табл.1). Полученные результаты сохранялись в отдаленные сроки: как через месяц после завершения курса фонофореза, так и спустя 3 месяца (р<0,05).

Табл.1.

Динамика клинических показателей ГА под влиянием курса

восстановительного лечения (М±ш) (п=90).

Показатель I группа II группа III группа IV группа

Боль в покое (ВАШ) 29,6± 1,63 22,3±1,36* 31,2±2,62 24,4±2,19* 30,8 ±3,44 25,2±2,14* 33,2±4,97 31,7±3,95

Боль при движении (ВАШ) 57,5±1,71 44,1±1,36* 48,8±±3,36 40,4±3,07* 44,4±3,96 37,8±3,17* 51, 7±5,73 53,2±б,41

Время прохождения 15 м (сек.) 25,4±0,72 20,3±0,59* 25,1±1,43 22,5±1,44* 22,8±1,71 20,1±1,59* 25,7±1,54 23,3±1,43*

Боль по Womac (ВАШ) 205,6±5,51 159,6±4,57* 220,8± 19,70 198±17,46* 213,2±19,63 193,6±17,09* 229,3±20,25 234,7±26,04

УС по \Vomac (ВАШ) 70,8±2,89 54,8±2,38* 68,6±5Д9 57,6±4,71* 54,8±4,08 49,1±3,52* 70,67±6,51 77,8± 5,05*

ФН по "^тас (ВАШ) 729±18,63 588±14,03* 718±48,51 648±46,23* 622±45,75 560±37,09* 726,6±60,72 746,6±53,99

Суммарный ■^отас(ВАШ) 1005±26,15 808±18,48* 1007±74,69 907±51,29* 890±62,1 805±60,2* 1026±93,7 1056±82,8

Здесь и далее:1.*— р<0,05; **— 0,1>р>0,05 ; 2. Достоверность различия эффективности рассчитана с помощью критериев Стьюдента и Манна-Уитни. Критерии Стьюдента рассчитаны для связанных выборок (разностный критерий Стьюдента).

Курс ультрафонофореза бальзама вызвало улучшение функциональной способности суставов у больных I группы, по данным альгофункционального теста Ьеяиеэпе. Динамика индекса ЬеяиеБпе к концу 2-х недельного наблюдения составила 15% (р<0,05), а спустя месяц после ее окончания 11 % (р<0,05).

Повышение на 22% после 2-х недель реабилитации индекса НАС! (р<0,05) свидетельствовало об улучшении качества жизни пациентов 1 группы, которое

оставалось приблизительно на таком же уровне и в отдаленные сроки: спустя месяц (р<0,05) и 3 месяца (р<0,05) после лечения.

Важно отметить, что потребность в приеме НПВП у больных 11руппы после 2-х недель наблюдения уменьшилась на 9,8% (р<0,05), и эта тенденция продолжалось и после выписки из стационара. Спустя месяц после завершения лечения доза фоновой терапии снизилась до 15% (р<0,05). Однако к 3 месяцу наблюдений такой тенденции не наблюдалось.

Локальные воздействия ультрафонофореза способствовали уменьшению общей активности воспалительного процесса. К концу курса восстановительного лечения отмечалось снижение СОЭ на 10,4 % (р<0,05), СРБ на 12 % (р<0,05). Подобная картина наблюдалась и через месяц после выписки, Но к концу 3-х месячного контроля эти показатели были ближе к первоначальным значениям.

Табл.2.

Динамика показателей функционального статуса, качества жизни, потребности в НПВП и активности воспаления под влиянием курса

восстановительного лечения (М±ш) (п=25)

Показатель I группа II группа III группа IV группа

Индекс Ьечиевпе(баллы) 6,16±0,31 5,24±0,24* 6,36±0,47 5,76±0,43* 5,84±0,41 5,2±0,37* 6,6± 0,62 6,5± 0,60

Индекс НАР (баллы) 1,85±0,13 1,45±0,12* 1,63±0,15 1,46±0,12* 1,41±0,12 1,27±0,11* 1,66± 0,27 1,65± 0,28

Потребность в НПВП мг/сут. 87,8±6,77 78,1±6,90* 83,2±10,77 79,4±11,08 79,5±11,05 74,8±10,85 86,7± 14,41 90,5±13,54

СОЭ мм/час 17,88±1,11 16,04±0,92* 18± 1,11 16,32±1,06* 16,44±1,14 15,56±1,22 18,6± 1,67 18,87± 1,02

Лейкоциты х109/л 7,34±0,26 6,68±0,19* 6,92± 0,31 6,69± 0,25 6,61±0,29 6,54± 0,26 7,0 5± 0,38 6,93± 0,29

С-реакгивный белок 1,62± 0,12 1,.42±0,11* 1,48± 0,19 1,38± 0,17 1,36±0,16 1,24±0,14 1,3 7± 0,25 1,37±0,22

— Обозначения как в табл.1

Во II группе обследования под влиянием курса ультразвуковой терапии положительная динамика боли в покое и при движении по ВАШ, в отличии от I группы, достоверное значение получила только к концу 2-х недельного наблюдения, достигнув соответственно 21,8% и 17,2%. Вместе с тем, время прохождения 15 м существенно сократилась уже к середине курса лечения (см. табл.1).. Изменения перечисленных параметров, отмеченные непосредственно

после курса лечения, сохранялись и через месяц после выписки (р<0,05). Однако к концу 3-го месяца наблюдения после стационара изучаемые показатели были ближе к исходным значениям.

Курсовое применение ультразвуковой терапии привело к улучшению значений боли, скованности и функциональной недостаточности, по данным опросника \Уотас. Однако динамика этих признаков по сравнению с I группой была менее значимой, хотя к непосредственному окончанию курса реабилитации составила соответственно 10,3% (р<0,05), 16,1% (р<0,05) и 9,9% (р<0,05), (см. табл.1). Падение индекса №011130 (на 10%, р<0,05) после курса ультразвуковой терапии была менее значимой, чем в предыдущей группе (р<0,05). Позитивные изменения составляющих опросника №отас сохранялись и спустя 1 месяц после выписки. Но к концу 3-го месяца наблюдения отмечалась обратная картина: величина скованности и функциональной недостаточности по субшкалам №отас, а также суммарного индекса \Vomac превышала исходные значения (р<0,05).

В отличие от 1 группы, достоверное улучшение функционального состояния пациентов II группы, оцененная по опроснику Г^иеБпе, было отмечено только к окончанию курса лечения (на 10,3%, р<0,05). Позитивная динамика индекса Ьециевпе сохранялась в течении 1 месяца после выписки из стационара (р<0,05). Однако через 3 месяца была зарегистрирована негативная динамика этого показателя на 3% (р<0,05).

Что же касается потребности в приеме НПВП, то необходимо отметить, у пациентов II группы снижение дозировки фоновой медикаментозной терапии было отмечено лишь спустя месяц после выписки (на 9% р<0,05). Но к концу третьего месяца исследования она была приблизительно идентичной к исходному значению.

По результатам исследования, проведенного на основании опросника НАР, местное применение ультразвуковой терапии в течении 12-14 дней лишь к концу курса лечения вызвало улучшение КЖ на 10,4 % (р<0,05). Такое состояние было зарегистрировано и спустя месяц после выписки. Однако данные клинического обследования, проведенного через 3 месяца, выявили идентичные с исходными показателями значения.

Ультразвуковая терапия способствовала снижению активности воспалительного процесса в крови. К концу 2-х недельного курса уровень СОЭ понизился на 9,4% (р<0,05), (см. табл.2). Величина СОЭ к концу I месяца после выписки оставалась низкой, по сравнению с исходными показателями (р<0,05). Однако после этого срока наблюдалась тенденция нарастания активности воспалительной реакции, по данным неспецифических показателей в крови.

Лечение гонартроза с помощью аппликации бальзама «Артро-актив» в 3 группе привело к улучшению клинического статуса больных. Однако это улучшение, как и в предыдущей группе стало значимым лишь к концу курса лечения. Положительная динамика боли в покое и при движении по ВАШ составило соответственно 18,2% (р<0,05) и 15% (р<0,05), а уменьшение времени прохождения 15м — 11,8% (р<0,05), (см. табл.1). Результаты отдаленных исследований показали, что через месяц после выписки позитивные результаты лечения сохранялись лишь по показателям боли в покое (р<0,05) и времени прохождения 15 м (р<0,05). К концу 3 месяца наблюдения все три вышеуказанные признаки имели отрицательную динамику по сравнению с результатами, полученными сразу после выписки.

Действие бальзама «Артро-актив» обусловило снижение интенсивности боли, сокращение периода утренней скованности и восполнение функциональной недостаточности по субшкалам \Уотас. Позитивная динамика упомянутых признаков, как и во II группе, только к концу курса лечения приобрело достоверное значение: улучшение боли по \Vomac составило 9,2% (р<0,05), утренней скованности — 10,6% (р<0,05), функциональной недостаточности — 10% (р<0,05). Соответственно, степень снижения суммарного индекса \Vomac составила 9,6% (р<0,05) (см. табл.1). В отличие от II группы, спустя месяц после выписки у больных 3 группы было отмечено сохранение позитивных изменений только боли и скованности по субшкалам '^тас. К концу 3-го месяца наблюдения отмечалась негативная динамика: уровень боли и функциональной недостаточности по субшкалам Womac, а также суммарного индекса '^тас превышала исходные значения (р<0,05).

Способность курса лечения, с применением бальзама «Артро-актив», улучшить функциональный статус больных 3 группы, измеряемой по опроснику

Lequesne, также проявилась к концу 2-х недельного наблюдения, и составила 11% (р<0,05) (см. табл.2). Однако спустя 1 месяц после лечения была зарегистрирована тенденция ухудшения индекса Lequesne, которая через 3 месяца приобрела достоверный характер (10%, р<0,05).

Влияние бальзама «Артро-актив» на КЖ пациентов только к завершению курса лечения привело к снижению индекса HAQ на 9,9% (р<0,05), что было сопоставимо с аналогичными результатами, полученными во второй группе (см. табл.2). Но этот результат после выписки имел тенденцию к ухудшению, и к концу 3 месяца наблюдения имел достоверно негативное значение по сравнению с первоначальными данными.

После курса лечения бальзамом «Артро-актив» существенной динамики такого важного показателя, как потребность в приеме поддерживающей медикаментозной терапии не наблюдалось. Более того, что у пациентов III группы в отдаленные сроки после лечения наблюдалась тенденция увеличения дозировки фоновой терапии НПВП.

Несмотря на благоприятное влияние на клиническую картину гонартроза, локальные воздействия аппликации бальзама «Артро-актив» не оказали значительного влияния на неспецифические лабораторные показатели активности воспалительного процесса (см. табл.2).

Как было показано, с целью подтверждения эффективности используемых немедикаментозных технологии было проведено аналогичное с предыдущими группами наблюдение над больными, получающими только медикаментозное лечение (4 группа). После 2-х недельного наблюдения было выявлено, что на фоне поддерживающей лекарственной терапии значения боли в покое и при движении, оцениваемые по ВАШ, по сравнению с исходными значениями существенным переменам не подвергались (см. табл.1). Вместе с тем, измерение времени прохождения 15м обнаружило достоверное сокращение этого показателя (на 9,6%) к концу курса лечения (р<0,05). Однако уже через месяц после 2-х недельного наблюдения этот показатель вернулся к исходному значению, а значения боли в покое и при движении имели склонность к ухудшению.

В течении 2-х недельного наблюдения в контрольной группе значения боли, скованности, функциональной недостаточности и суммарного индекса по

опроснику \Уотас имели склонность к ухудшению относительно их исходных величин. При этом отрицательная динамика показателя субшкалы скованность к концу 2-ой недели составила 9,9% (р<0,05) (см.табл.1). Эта тенденция продолжалась после выписки, и к завершению 3-х месячного срока достигла существенных значений.

Определение функционального статуса больных контрольной группы (по опроснику Г^иевпе) в период проведения наблюдения, а также в месячный и трехмесячные сроки после ее завершения, позитивной динамики не выявило. Влияние поддерживающей медикаментозной терапии на КЖ пациентов 4 группы за 2-х недельное наблюдение, а также в обозначенные отдаленные сроки дало аналогичные результаты.

Что же касается дозировки поддерживающей терапии НПВП у пациентов 4 группы, то за время 2-х недельного контроля она не менялась, но к концу 3 месяца наблюдения после выписки была отмечена тенденция ее возрастания.

На фоне практического отсутствия улучшения клинического статуса пациентов 4 группы за вес период наблюдения, существенных изменений лабораторных показателей воспалительной активности также не было констатировано (см. табл.2).

После завершения курса восстановительной терапии был проведен дифференцированный анализ эффективности лечения в различных группах. У 76% больных I группы, сразу после 2-х недельного курса лечения было зарегистрировано «улучшение», согласно интегральной системе оценки результатов лечения, при отсутствии случаев «ухудшения». Этот результат сохранялся у 56% пациентов 1 группы спустя месяц после выписки, и у 40% — спустя 3 месяца после выписки. Кроме того курс ультрафонофореза бальзама «Артро-актив» способствовал снижению степени тяжести ОА, измеряемой по динамике индекса Г^иевпе. В 1 группе после 2-х недельного курса терапии на 20% снизилось количество больных с высокой степенью тяжести ГОА. Кроме того, после курса ультрафонофореза было отмечено нормализация степени функциональной недостаточности у обследуемых больных по индексу НАР: в 1 группе после лечения число больных с выраженной степенью функциональной

недостаточности сократилось на 24%. Наряду с этим, определение эффективности терапии по индексу НАС) в 1 группе выявил удовлетворительный эффект.

Во 2 исследовательской группе после монотерапии ультразвуком, на фоне поддерживающей медикаментозной терапии, число больных с «улучшением» составило 64%, при отсутствии случаев с «ухудшением». Этот результат сохранялся у 44% пациентов 2 группы спустя месяц после выписки. Однако через 3 месяца после окончания лечения клинический статус больных 2 группы была близка к первоначальному состоянию (до лечения). При этом, по сравнению с 1 группой, изменение соотношения больных относительно степени тяжести ОА, по индексу ЬедиеБпе была менее значительной: после 2-х недельной терапии доля больных с высокой степенью тяжести ОА снизилось на 4%. В отличии от предыдущей группы, после курса ультразвуковой терапии улучшения соотношения больных по степени функциональной недостаточности (по индексу НА<3) не было зарегистрировано. При определении эффективности лечения по динамике индекса НАР клинически значимого результата не отмечали.

Эффективность лечения в 3 группе обследования была сопоставима со 2 группой. Курс монотерапии аппликациями бальзама «Артро-актив» вызвал «улучшение» у 60% пациентов по данным, полученным непосредственно после 2-х недельного наблюдения. У одной пациентки с минимальными признаками синовита правого коленного сустава после курса аппликации бальзама было отмечено «ухудшение». Но через 10 дней после этого ее состояние нормализовалось, стало идентичным к исходной: признаки обострения исчезли после принятия соответствующих мер. У 40% больных 3 группы «улучшение» сохранялось в течении 1 месяца после выписки. Но к 3 месяцу наблюдений после выписки из стационара клиническое состояние 80% больных оценивалась как «без перемен» по отношению к исходным значениям, а 20% — как «ухудшение». После курса аппликации отмечались определенные позитивные изменения в соотношении больных по степени тяжести ОА (по индексу Ь^иезпе): хотя число больных с высокой степенью тяжести ОА осталось неизменной, увеличился процент больных с минимальной степенью тяжести ОА (на 12%), за счет снижения части больных со средней степенью тяжести ОА. После 2-х недельного курса лечения в целом по группе улучшения степени функциональной недостаточности, определяемой по

индексу HAQ, не было замечено. Эффективность лечения в 3 группе, оцениваемая по индексу HAQ до и после лечения, была ниже минимальных значений.

В контрольной группе после 2-х недельного наблюдения только у 20% больных было зарегистрировано «улучшение». Состояние остальной части больных после 2-х недель исследования можно было оценить как «без перемен». При этом, через 1 месяц после завершения исследования только у одного пациента сохранялось «улучшение», а спустя 3 месяца у 33,3% больных 4 группы было отмечено «ухудшение». После двух недель наблюдения в контрольной группе, изменений в соотношении больных по степени тяжести OA (по индексу Lequesne) не наблюдалось. Такая же картина была отмечена в соотношении больных 4 группы по степени функциональной недостаточности (по индексу HAQ). Эффективность лечения, измеряемая с использованием индекса HAQ, в 4 группе так же не достигала минимальных клинических значений.

Таким образом, бальзам «Артро-актив», впервые использованный в рандомизированном, контролируемом исследовании, вызвал реальные клинические эффекты у больных гонартрозом. Это проявлялось аналгетическим и противовоспалительным действием, при отсутствии побочных эффектов. Курс ультрафонофореза бальзама «Артро-актив» позволило снизить дозировку фоновой медикаментозной терапии до 15% (р<0,05), при сохранении клинического улучшения в течении 3 месяцев после выписки. Из данных литературы, и результатов многоцентрового клинико-экспериментального исследования проведенного в Российской Федерации, известно, что лечебное влияние бальзама «Артро-актив» реализуется за счет взаимообусловленного действия составляющих компонентов. Смола ладанного дерева Boswellia serrata за счет входящих в ее состав пентациклических тритерпеновых кислот — ß-босвеллиевая, ацетил ß-босвеллиевая, ацетил-11-ß-босвеллиевая кислота, обладает противовоспалительным эффектом. Показано, что противовоспалительное действие босвеллиовых кислот осуществляется за счет ингибиции активности ядерного фактора транскрипции kB, стимулирующего продукцию провоспалительных белков (VCAM-1, ICAM-1, ММРЗ, ММР10, ММР12) [Sailer Е. Schweizer S., Boden S. et al., 1998]. Наряду с этим, подавление активности нейтрофильной эластазы -основной протеазы, обеспечивающей деградацию матрикса и повышающей

проницаемость эндотелия для провоспалительных клеток, также способствует снижению интенсивности воспалительной реакции. Кроме того, доказано, что в низких дозах (300-350 мг) босвеллиевые кислоты способны снизить активность 5-липоксигеназы. Что же касается другого компонента бальзама, капсаицина (экстракта красного перца), в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) показано, что при ОА коленных суставов он оказывает симптоматическое (аналитическое) действие и имеет хорошую доказательную базу. Величина эффекта в разных РКИ колеблется от 0,41 до 0,56 [Лесняк О.М., 2006] . При этом системных побочных эффектов локальной терапии капсаицином не зарегистрировано. Препарат хорошо переносится и имеет хороший профиль безопасности. Доказано, что аналгетическое действие капсаицина осуществляется за счет обратимого снижения чувствительности ноцицептивных С-волокон путем воздействия на ванилоидные рецепторы I типа - УЯ-1. Полученные результаты свидетельствовали о том, что капсаицин является эффективным и безопасным средством для уменьшения боли и улучшения функции суставов при остеоартрозе.

Сравнительный анализ результатов проведенного исследования показал, что эффективность сочетанного применения бальзама «Артро-актив» и ультразвуковой терапии превосходит изолированное действие этих факторов (монотерапия). Предпосылкой данного сочетания, как уже было продемонстрировано, послужили данные предварительного физико-химического исследования. Клиническая эффективность сочетанного применения бальзама «Артро-актив» и ультразвуковой терапии, на наш взгляд, базируется на принципах синергизма. Позитивные результаты, полученные при УФФ бальзама «Артро-актив», на наш взгляд, связаны с тем, что вызываемое ультразвуком повышение проницаемости кожи и других гистогематических барьеров создает благоприятные условия для проникновения через них молекул бальзама. Предполагается, что при сочетании этих факторов происходит суммирование эффектов: к механизмам биологического действия ультразвуковых колебаний добавляются лечебные эффекты бальзама «Артро-акгив». За счет значительного радиационного давления ультразвука молекулы бальзама приобретают большую подвижность, увеличивается количество действующих компонентов бальзама, поступающих в организм и эффективность её лечебного действия. Ультразвуковые колебания,

вероятно, усиливая фармакодинамику и фармакокинетику препаратов «Артро-актив», потенцируют их лечебные эффекты.

Таким образом, в результате проведенного клинического испытания для практического здравоохранения предложены новые методы физиотерапии, включающие местное применение бальзама «Артро-актив», а также сочетанное использование бальзама «Артро-акгив» и ультразвуковой терапии, которые проявили себя как эффективные средства восстановительного лечения больных остеоартрозом коленных суставов.

Разработанные нами новые физиотерапевтические технологии отличаются хорошей переносимостью и безопасностью. Они расширяют показания к восстановительному лечению больных ГА, повышают эффективность реабилитации, и могут быть включены в лечебные и реабилитационные комплексы, в качестве методов локального воздействия. Разработанные технологии могут применяться в реабилитационных, лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях.

ВЫВОДЫ

1. Впервые разработаны и научно обоснованы новые технологии восстановительного лечения гонартрозом на основе локальной терапии согревающим бальзамом «Артро-актив» и его сочетания с ультразвуковой терапией, которые расширяют возможности оказания медицинской помощи тяжёлой категории больных.

2. Изолированное применение бальзама «Артро-актив» в виде локальных аппликации на поражённый сустав уменьшает выраженность артралгий, вторичных воспалительных явлений, способствует восстановлению локомоторной функции опорно-двигательного аппарата, что обусловлено обезболивающим, противовоспалительным и спазмолитическим его действием.

3. Воздействие ультразвуковых волн мощностью в диапазоне 0,2 - 0,8 Вт/см2, частотой 880 Гц не влияет на физико-химические характеристики бальзама, что свидетельствует об устойчивости лечебного бальзама к данному виду обработки.

4. Сочетанное воздействие бальзама «Артро-актив» и ультразвуковой терапии у больных гонартрозом вызвало улучшение индекса Womac на 30%,

способствовало снижению степени тяжести шнартроза и существенно превосходило по степени эффективности изолированное применение бальзама.

5. Наилучшие результаты в реабилитации больных гонартрозом по данным сравнительного анализа достигнуты при использовании согревающего бальзама «Артро-акгав» в комплексе с ультразвуковой терапией (76%), менее выраженный -после монотерапии ультразвуком (64%) и бальзамом «Артро-актив» (60%).

6. По данным отдаленных результатов сочетанное применение обеспечивает сохранение лечебного эффекта до 3-х месяцев и приводит к снижению потребления суточной дозы нестероидных противовоспалительных препаратов, в то время, как изолированное применение бальзама «Артро-актив», а также ультразвуковой терапии способствуют сохранению лечебного эффекта в течении 1 месяца, при неизменности дозировки фоновой фармакотерапии.

Практические рекомендации.

Согревающий бальзам «Артро-актив» является эффективным средством лечения больных гонартрозом, способным оказать влияние на основные клинические симптомы заболевания: боль и функциональную недостаточность.

Сочетанное применение с ультразвуковой терапией усиливает лечебное действие бальзама «Артро-актив» на больных с гонартрозом, повышает эффективность восстановительной терапии.

Показаниями к использованию бальзама «Артро-актив» как в виде монотерапии, так и в сочетании с ультразвуковой терапией является первичный, посттравматический, вторичный одно- и двусторонний гонартроз с I - III рентгенологической стадией заболевания, функциональной недостаточностью 0-И степени. Противопоказаниями является рентгенологическое поражение коленного сустава IV стадии, II и III степень активности воспалительного процесса, лечение глюкокортикоидами в течении последнего месяца, тяжелые заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой и кроветворной системы, наличие иных ревматических заболеваний (ревматоидного артрита, системной красной волчанки, реактивного артрита и др.).

Предложенные методы восстановительного лечения дополняют арсенал немедикаментозных средств, применяемых у больных ОА, расширяют показания к их использованию при данном заболевании.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Бадалов Н.Г.. Бутаев Б.Г. Оценка эффективности и оптимизация параметров технологии применения бальзама «Артро-актив» у больных остеоартрозом //«Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Международного конгресса «Здравница-2008»,-Москва.-2008.- С.60.

2. Бадалов Н.Г., Дергачева Л.И., .Бутаев Б.Г., Тихонов В .П. Применение препаратов «Артро-акгив» в комплексном лечении больных остеоартрозом //ConsiliumMedicum/- т.10.- №7.-2008.- С.134-138.

3. Бадалов Н.Г.. Бутаев Б.Г. Новая технология восстановительной медицины в локальной терапии остеоартроза // Материалы Всероссийского Научного Форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. РеаСпаМед -2008. - Москва. -

2008.-С.15.

4. Бутаев Б.Г., Бадалов Н.Г., Дергачева Л.И. Фонофорез бальзама «Артро-актив» в локальной терапии больных остеоартрозом //Труды V съезда ревматологов России. - Москва, - 2009.-С.14.

5. Бутаев Б.Г., Дергачева Л.И., Бадалов Н.Г., Шакула А.В. Повышение эффективности лечения остеоартроза путем применения новых технологии восстановительного лечения // Вестник восстановительной медицины, №3,

2009, С.23-27.

Заказ №367. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Бутаев, Бутай Гайдарович :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Обзор литературы.

1.1. Современные аспекты эпидемиологии, этиологии и патогенеза остеоартроза.

1.2. Медицинская реабилитация больных остеоартрозом.

ГЛАВА II. Материалы и методики исследования.

2.1. Методики исследования.

2.2. Методики лечебного воздействия.

ГЛАВА III. Результаты собственных исследований.

3.1. Клиническая характеристика больных.

3.2. Результаты изучения устойчивости структуры бальзама «Артро-актив» при воздействии ультразвука.

3.3. Результаты применения ультрафонофореза бальзама «Артро-актив» у больных гонартрозом.

3.4. Результаты применения ультразвука в лечении больных гонартрозом.

3.5. Результаты применения аппликации бальзама «Артро-актив» у больных гонартрозом.

3.6. Динамика клинико-функциональных показателей у больных контрольной группы.

ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия", Бутаев, Бутай Гайдарович, автореферат

Восстановление функциональных способностей человека, сниженных в результате болезни с помощью немедикаментозных технологии является одной из приоритетных направлений восстановительной медицины [20,49,50]. Развитие этого направления актуально и для ревматологии, поскольку заболевания суставов приводят к выраженным функциональным нарушениям, ограничивающим повседневную активность, снижающим качество жизни пациентов.

Лечение больных остеоартрозом (ОА) имеет важное медицинское и социально-экономическое значение. О А — клинические проявления которого отмечается почти у 20% населения земного шара — является одной из основных причин временной нетрудоспособности и инвалидности, и более важным фактором ограничения уровня физической активности, чем болезни сердца, гипертензия, нарушения зрения и диабет [7,40]. При этом в структуре заболеваемости ОА значительное место занимают больные с гонартрозом (ГА) - поражением коленного сустава [3].

Современные медикаментозные средства (аналгетики, НПВП, симптомо- и структурно-модифицирующие препараты и др.), составляющие основу терапии ГА, несмотря на очевидную результативность, нередко вызывают побочные эффекты. Оптимальный подход к лечению ОА включает сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения [1,3,23,28,107]. Преимущество последних состоит в отсутствии побочных эффектов и относительной дешевизне. Среди них большой популярностью пользуются препараты, полученные из лекарственных растений. Так в рекомендациях ЕиЬАИ по лечению ОА основанных на данных доказательной медицины и мнениях экспертов [128] отмечено, что местное применение препаратов содержащих капсаицин обладают клиническим эффектом и безопасностью. Отечественный препарат «Артро-актив», производимый в виде согревающего бальзама, в качестве активных веществ содержит капсаицин и экстракт смолы ладанного дерева. Капсаицин оказывает раздражающее и сосудорасширяющее действие, снижает чувствительность ноцицептивных волокон, вызывает обезболивающие эффекты [29,128]. В эксперименте показано, что действующие компоненты экстракта смолы ладанного дерева (пентациклические тритерпеновые кислоты: ß-босвеллиевая, ацетил ß-босвеллиевая и ацетил-ll-ß-босвеллиевая) могут подавлять активность медиаторов воспаления, тормозить развитие воспалительной реакции [166,167]. Взаимопотенцирующая активность компонентов бальзама «Артро-актив», способность оказать влияние на основные клинические проявления ОА, явилась обоснованием применения его в лечении больных ГА, поскольку поиск безопасных и эффективных технологии лечения ГА остается весьма актуальным.

Одной из насущных задач восстановительной медицины является оптимизация немедикаментозных технологии для усиления терапевтического эффекта, что часто достигается путем сочетания или комбинирования разных факторов. В реабилитации больных ГА перспективным представляется сочетанное применение бальзама «Артро-актив» с ультразвуковой терапией (880 кГц), поскольку известно, что ультразвуковые волны обладают способностью усилить проницаемость биоструктур, за счет ускорения активного транспорта и увеличения переноса по градиенту концентрации [35,58]. Однако научно обоснованных данных возможности сочетанного применения бальзама с ультразвуковым воздействием не существует.

Цель исследования

Научное обоснование применения ультрафонофореза бальзама «Артро-актив» и разработка нового метода восстановительного лечения больных с гонартрозом.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность локальных аппликации бальзама «Артро-актив» на болевой синдром, функциональное состояние локомоторного аппарата, качество жизни пациентов с гонартрозом.

2. Определить устойчивость структуры бальзама «Артро-актив» к воздействию ультразвуковых (УЗ) волн различной интенсивности. Выявить оптимальные параметры сочетанной методики для применения в восстановительном лечении больных с гонартрозом.

3. Разработать методику и изучить лечебное действие сочетания бальзама «Артро-актив» и ультразвуковой терапии на больных с гонартрозом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Включение новых физиотерапевтических технологий в комплекс медицинской реабилитации больных с гонартрозом способствует снижению степени тяжести заболевания, улучшению функционального статуса и повышению качества жизни больных.

2. Основой эффективного использования бальзама «Артро-актив» у больных гонартрозом является локальное анальгетическое и противовоспалительное действие.

Научная новизна

Выявлена устойчивость физико-химических характеристик бальзама на воздействие ультразвуковых колебаний частотой 880 кГц, в диапазоне интенсивности 0,2 - 0,8 Вт/см , что послужило основанием разработки нового метода фонофореза.

Впервые оценено влияние новых технологии на болевой синдром, вторичные воспалительные явления, степень тяжести и функциональной недостаточности гонартроза, качество жизни пациентов. Установлено, что курс лечения с ультрафонофорезом бальзама «Артро-актив» способствует снижению индекса Womac на 30%, сокращению на 24% числа больных с выраженной степенью функциональной недостаточности, на 15% дозы поддерживающей медикамен-тозной терапии.

Проведен сравнительный анализ эффективности изученных технологии по данным непосредственных и отдаленных исследовании, который выявил превосходство и более высокую эффективность сочетанной методики по данным таких объективных инструментов, как открытый опросник HAQ, альгофункцио-нальный индекс LEQUESNE, индекс остеоартроза WOMAC.

Установлено, что сочетанная технология, в отличие от других применяемых методов, обеспечивает сохранение лечебного эффекта до 3-х месяцев и приводит к снижению потребления суточной дозы фоновой терапии НПВП.

Практическая значимость

На основе применения бальзама «Артро-актив» разработаны и внедрены эффективные реабилитационные технологии, отличающиеся безопасностью. Для практического здравоохранения предложены новые методы восстановительного лечения гонартроза, которые могут быть применены на всех этапах лечения, профилактики обострений и реабилитации больных ГА в условиях стационара, поликлиники, восстановительного центра, санатория.

Разработаны показания и противопоказания к использованию бальзама «Артро-актив» как в виде монотерапии, так и ультрафонофореза в восстановитель-ном лечении больных с гонартрозом.

Включение ультрафонофореза бальзама «Артро-актив» в арсенал немедикаментозных технологии, применяемых у больных гонартрозом позволяет сократить суточную дозировку поддерживающей медикаментозной терапии НПВП, расширяет показания к их использованию при данном заболевании.

Внедрения в практику

Результаты работы реализованы в виде патента (1Ш 2 349 356 С1), медицинской технологии, зарегистрированной Росздравнадзором. Разработанные технологии внедрены в практику реабилитационной клиники РНЦ ВМ и К в пос. Юдино. Результаты исследования вошли в программы последипломной подготовки на циклах усовершенствования в ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии, и кафедры восстановительной медицины ММА имени И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные результаты работы заслушаны и обсуждены на международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здравница 2007» (Уфа, 2007), во Всероссийском Научном Форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии РеаСпаМед 2008 (Москва, 2008).

Публикации

Объем и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендации и библиографии. Работа изложена на

Заключение диссертационного исследования на тему "Ультрафонофорез бальзама "АРТРО-АКТИВ" в восстановительном лечении больных гонартрозом"

ВЫВОДЫ

1. Впервые разработаны и научно обоснованы новые технологии восстановительного лечения гонартроза на основе локальной терапии согревающим бальзамом «Артро-актив» и его сочетания с ультразвуковой терапией, которые расширяют возможности оказания медицинской помощи тяжёлой категории больных.

2. Изолированное применение бальзама «Артро-актив» в виде локальных аппликации на поражённый сустав уменьшает выраженность артралгий, вторичных воспалительных явлений, способствует восстановлению локомоторной функции опорно-двигательного аппарата, что обусловлено обезболивающим и противовоспалительным его действием.

3. Воздействие ультразвуковых волн интенсивностью в диапазоне 0,2 - 0,8 Вт/см, частотой 880 кГц не влияет на физико-химические характеристики бальзама, что свидетельствует об устойчивости лечебного бальзама к данному виду обработки.

4. Сочетанное воздействие бальзама «Артро-актив» и ультразвуковой терапии у больных гонартрозом вызвало улучшение индекса Womac на 30%, способствовало снижению степени тяжести гонартроза и существенно превосходило по степени эффективности изолированное применение бальзама.

5. Наилучшие результаты в реабилитации больных гонартрозом по данным сравнительного анализа достигнуты при использовании согревающего бальзама «Артро-актив» в комплексе с ультразвуковой терапией (76%), менее выраженный - после монотерапии ультразвуком (64%) и бальзамом «Артро-актив» (60%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Согревающий бальзам «Артро-актив» является эффективным средством лечения больных гонартрозом, способным оказать влияние на основные клинические симптомы заболевания: боль и функциональную недостаточность.

Показаниями к использованию бальзама «Артро-актив» как в виде монотерапии, так и в сочетании с ультразвуковой терапией является первичный, посттравматический, вторичный одно- и двусторонний гонартроз с I - III рентгенологической стадией заболевания, функциональной недостаточностью 0-П степени. Противопоказаниями является IV рентгенологическая стадия поражения коленного сустава, II и III степень активности воспалительного процесса, лечение глюкокортикоидами в течении последнего месяца, тяжелые заболевания печени, почек, сердечнососудистой и кроветворной системы, наличие иных ревматических заболеваний (ревматоидного артрита, системной красной волчанки, реактивного артрита и др.).

Предложенные методы восстановительного лечения дополняют арсенал немедикаментозных средств, применяемых у больных ГА, расширяют показания к их использованию при данном заболевании.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бутаев, Бутай Гайдарович

1. Агабабова Э.Р. Принципы лечения остеоартроза // Клин, ревматология. 1995.-№4.-С. 3-6.

2. Алексеева Л.И. Современные представления о диагностике и лечении остеоартроза // Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 8, № 9. -С.377-383.

3. Алексеева Л.И. Остеоартроз. В кн.: Ревматология. Национальное руководство (под ред. Е.Л.Насонова и В.А.Насоновой). «Геотар» — М.-2008.-С. 573-589.

4. Амирджанова В.Н. Качество жизни больных как показатель эффективности терапии //Современные стандарты диагностики и лечения ревматических заболеваний. Материалы V школы ревматологов. Москва, 1-4 апреля 2008 г.- М. С. 71-74.

5. Астапенко М.Г. Клинические формы и варианты течения первичного деформирующего остеоартроза // Ревматология. 1986. - № 4.-С.4-7.

6. Беневоленская Л.И. Факторы, способствующие развитию остеоартроза // Тер. архив. 1987. - № 4. - С. 35-38.

7. Беневоленская Л.И. Эпидимиология ревматических заболеваний — вчера и сегодня. В кн. Избранные лекции по клинической ревматологии (под ред. В.А.Насоновой и Н.В.Бунчука). Медицина, М.,2001, с.14-20.

8. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия: Учебник. -3 изд. // М., С-пб. 1998. - 480 с.

9. Бунчук Н.В. Диагностические критерии остеоартроза коленного сустава // Consilium medicum. 2002. - Т. 4, № 8. - С. 396-399.

10. Ю.Вашкевич Д. Л. Ультразвук // Медицинская реабилитация: Руководство: В 3-х т. /Под ред. В.М. Боголюбова. Москва-Пермь: ИПК «Звезда», 1998.-Т. 1.-С. 315-338.

11. П.Вест С. Дж. Секреты ревматологии. / Пер. с англ. -М. СПб.: БИНОМ1.l- Невский диалект, 1999. 768с.

12. Гланц С. Медико-биологическая статистика. / Пер. с англ. М., Практика, 1998. - 459с.

13. Голубев Г.Ш., Кригштейн О.С. Оценка доказательств эффективности средств, претендующих называться структурно-модифицирующими препаратами // Междун. журн. мед. практики. 2005. - №2. - С.38-52.

14. Н.Григорьева В. Д., Орус-оол В. К., Федорова Н. Е. Пелоиды низких температур в реабилитации больных остеоартрозом // Вопросы курортол. -2001.-№5.-С. 8-11.

15. Григорьева В.Д., Сидоров В.Д. Заболевания суставов. // В кн.: Справочник по физиотерапии / Ясногородский В.Г., Карачевцева Т.В., Стрелкова Н.И. и др. / Под ред. В.Г. Ясногородского. — М.: Медицина, 1992. С.326-337.

16. Григорьева В.Д., Суздальницкий Д.В, Федорова Н. Е. Новые подходы к применению физических факторов в практике медицинской реабилитации больных остеоартрозом// Вопросы курортол. — 2000 — № 1-С. 3-7.

17. П.Григорьева В.Д. Медицинская реабилитация больных остеоартрозом .// В кн. Медицинская реабилитация (руководство). / Под ред. В.М. Боголюбова: в 3-х томах., Т.2 М.-Пермь: ИПК «Звезда», 1998. -С.311-343.

18. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. JI., 1990. - 176 с.

19. Илларионов В.Е. Концептуальные основы физиотерапии в реабилитологии (новая парадигма физиотерапии). — М.: ВЦМК «Защита», 1998.-96 с.

20. Илларионов В.Е., Симоненко В.Б. Современные методы физиотерапии: Руководство для врачей общей практики (семейных врачей). М.: Медицина, 2007. - 176с.

21. Клиническая ревматология (руководство для практических врачей) /Под ред. В.И. Мазурова. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2001. -416 с.

22. Клинические рекомендации для практикующих врачей. Доказательная медицина. / Под ред. И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Ю.Л. Шевченко, P.M. Хаитова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 1242 с.

23. Клячкин JI.M., Щегольков A.M. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. 325 с.

24. Каратеев Е.А. НПВП-индуцированные гастропатии: Методические рекомендации. М.: ГУ Институт ревматологии РАМН, 2003. - 8 с.

25. Коршунов Н.И., Марасаев В.В. Остеоартроз. Гонартроз: инструментальные неинвазивные методы диагностики. — Ярославль: «Литера», 2005. 127 с.

26. Клинические рекомендации. Ревматология. / Под ред. Е.Л. Насонова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 288с.

27. Клинические рекомендации. Остеартрит: диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов. /Под ред. О.М.Лесняк., М.: ГЭОТАР-Меди», 2006. 176С.

28. Кульчицкая Д.Б., Миненков A.A., Григорьева В.Д., Федорова Н.Е. Лазерная допплеровская флуометрия в оценке эффективности магнитолазерных воздействий у больных гонартрозом // Вопросы курортол. 2002. - № 3. - С. 10-12.

29. Лила A.M., Карпов О.И. Остеоартроз: социально-экономическое значение и фармакоэкономические аспекты патогенетической терапии // РМЖ. — 2004. — Т. 11.-№23.-С. 1277-1280.

30. Лучихина Л.В. Артроз. Ранняя диагностика и патогенетическая терапия. -М., 2001. 139 с.

31. Лялина В.В. Остеоартроз коленного сустава: современные тенденции медикаментозного лечения, роль селективных ингибиторов циклооксигеназы-2. Consilium medicum 2006, том 8, №8, с.24-28.

32. Махтей И. Остеоартрит: генетические, биохимические аспекты и факторы окружающей среды // Клинич. ревматол. — 1996. № 4. - С. 23-27

33. Медицинская реабилитация (руководство). / Под ред. В.М. Боголюбова: в 3-х томах. М.-Пермь: ИПК «Звезда». - 1998.

34. Миронов С.П., Омельяненко Н.П., Орлецкий А.К., Марков Ю.А., Карпов И.Н. Остеоартроз: современное состояние проблемы (аналитический обзор) // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Пирогова. 2001. - №2. - С. 96-99.

35. Муравьев Ю.В. Безопасна ли терапия антиревматическими лекарственными средствами. // Избранные лекции по клинической ревматологии.: Под ред. Насоновой В.А. и Бунчука H.B. М. - 2001. -с.225-233.

36. Насонова В.А., Эрдес Ш.О. Всемирной декаде костно-суставных заболеваний 2000-2010 // Научно-практическая ревматология. 2000. -№4.-С. 14-16.

37. Насонова В.А., Цветкова Е.С. Фармакотерапия остеоартроза // Лечащий врач. 2004. - № 7. - С. 22-24.

38. Насонов Е.Л., Баранов A.A., Эрдес Ш.Ф. и др. Состояние специализированной ревматологической помощи взрослым и детям в Российской Федерации. Проект Федеральной целевой программы

39. Ревматические болезни 2008-2012 гг.» // Научн.-практ. ревматол. -2007. №2. - С.4-7.

40. Новик A.A., Ионова Т.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Издательский дом «Нева»; М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир»,2002. - 320с.

41. Панасюк А.Ф., Ларионов Е.В. Хондроитинсульфаты и их роль в обмене хондроцитов и межклеточного матрикса хрящевой ткани // Научно-практическая ревматология. 2000. - № 2. — С. 46-53.

42. Подчалимова В.В., Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М. и соавт. Распространённость остеоартроза в популяции. // Терапевт, архив. — 1987. — №59 (1). — С. 87-89.

43. Пономаренко Г.Н. Принципы доказательной медицины в физиотерапии. // Вопр. курортол. 2004. - №2. — С.46-52.

44. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения: Справочник. СПб., 1999.-252с.

45. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Восстановительная медицина: роль и место в науке и практике здравоохранения. // Акт. вопр. восст. мед. -2003. №1. - С.5-11.

46. Ревматические болезни: Руководство для врачей / Под. ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина, 1997. - 520 с.

47. Руководство по общей патологии человека /Под ред. Н.К. Хитрова, Д.С. Саркисова, М.А. Пальцева. -М.: Медицина, 1999. 728 с.

48. Сизова JI.B. Оценка качества жизни в современной медицине/ / Научно-практическая ревматология, 2003. NQ 2. - С 38-46.

49. Справочник по физиотерапии / Ясногородский В.Г., Карачевцева Т.В., Стрелкова Н.И. и др. / Под ред. В.Г. Ясногородского. — М.: Медицина, 1992.-512с.

50. Суздальницкий Д.В. Криотерапия и ее сочетания с другими физическими факторами в медицинской реабилитации больных остеоартрозом: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 1999. — 43 с.

51. Терешина Л.Г. Анализ переносимости бальнеотерапии при остеоартрозе // Вопросы курортол. — 2002. — № 4. — С. 48-49.

52. Техника и методики физиотерапевтических процедур: Справочник /под ред. В.М. Боголюбова. М., 2004. - 405 с.

53. Улащик B.C. Физиотерапия в современной медицине, ее достижения и перспективы развития. // Вопр. курортол. — 2003. — №1. — С.9-18.

54. Улащик B.C., Лукомский И.В. Основы общей физиотерапии. Минск -Витебск. - 1997.-256с.

55. Улащик B.C. Очерки общей физиотерапии. // Минск. Навука i тэхшка. - 1994.-с. 40-121.

56. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. М.: Медицина. - 1975 — 296с.

57. Царфис П.Г., Григорьева В.Д. Физические методы лечения заболеваний суставов и позвоночника. // В кн.: Курортология и физиотерапия (руководство). / Под ред. В.М. Боголюбова: в 2 томах. Том 2. — М.: Медицина. 1985. - С. 167-224.

58. Царфис П.Г., Киселев В.Б. Лечебные грязи и другие теплоносители. — М.: Высшая школа. 1990. - 127с.

59. Цветкова Е.С., Алексеева Л.И. Возможности перспективы лечения остеоартроза: Избранные лекции по клинической ревматологии. М.: Медицина. - 2001.-С. 197-203.

60. Цурко В.В. Остеоартроз: проблема гериатрии. -Москва:«Ньюдиамед»,2004. 131 с.

61. Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н. Проблема ревматических заболеваний в России с позиции общества и пациента // Вестник РАМН.-2003.-№7.-С. 11-14.

62. A double-blind trial of the clinical effects of pulsed electromagnetic fields in osteoarthritis. / Trock D.H., Bollet A.J., Dyer R.H.Jr., et al. // J.Rheumatol. -1993. v.20. - p.456-460.

63. Allen K.D., Jordan J.M., Renner V.B. Validity, factor structure, and clinical relevance of the AUSCAN Osteoarthritis Hand Index. // Arthritis Rheum. — 2006. —V. 54(2).—P. 551-556.

64. Altaian R.D., Hohberg M.C., Moskowitz R.W. Recommendations for the Medical management of osteoarthritis of the Hip and Knee // Arthritis Rheum. 2000. - Vol. 43. -P.1905-1915.

65. Altman R., Asch E., Bloch D. et al. Development of criteria for the ' classification and reporting of osteoarthritis of the knee// Arthritis Rheum.1986.-Vol. 29. — P.1039-1049.

66. Altman R., Alarcon G., Appelrouth D., et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. // Arthritis Rheum. — 1991. —V. 34. — P. 505-514.

67. Altman R., Brandt K., Hochberg M., et al. Design and conduct of clinical trials in patients with osteoarthritis: recommendations from a task force of the Osteoarhtritis Research Society. // Osteoarthritis Cartilage. — 1996. — V. 4. —P. 217-243.

68. American Academy of Orthopaedic Surgeons. AAOS clinical practice guideline on osteoarthritis of the knee. Rosemont : American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2003. - 17 p.

69. Anderson J, Felson DT. Factors assosiated with osteoarthritis of the knee in the First National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1). // Am J Epidemiol. —1988. —V. 128.—P. 179-189.

70. Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee: meta-analysis. //BMJ. 2004. - P. 328-369.

71. Ayral X. Injections in the treatment of osteoarthritis. //Best Pract Res Clin Rheumatol. 2001. - V. 15. - P. 609-26.

72. Bagge E, Bjelle A, Svanborg A. Radiological osteoarthritis in the elderly. A cohort comparison and a longitudinal study of the "70-year old people in Goteburg". // Clin Rheumatol. — 1992. — V. 11. — P. 486-491.

73. Balint G., Szebenyi B. Non-pharmacological therapies in osteoarthritis. // Bailleres Clin. Rheumatol. 1997. - v.ll. - p.795-815.

74. Bana G., Jamard B., Verrouil E., Mazieres B. Chondroitin Sulfate in the Management of Hip and Knee Osteoarthritis: An Overview. Adv Pharmacol 2006. — V. 53. — P. 507-522.

75. Battisti E., Piazza E., Rigato M. et al. Efficacy and safety of a musically modulated electromagnetic field (TAMMEF) in patients affected by knee osteoarthritis // Clin. Exp. Rheumatol. 2004. - Vol. 22, N 5. - P. 568-572.

76. Bellometti S., Galzigna L. Serum levels of prostaglandin and a leukotriene after thermal mud pack therapy // J. Investig. Med. 1998. - Vol. 46, № 4. -P. 140-145.

77. Blot L, Marcelis A, Devogelaer JP, Manicourt DH. Effects of diclofenac, aceclofenac and meloxicam on the metabolism of proteoglycans and hyaluronan in osteoarthritic human cartilage. //Br J. Pharmacology. 2000. -V.131.-P. 1413-21.

78. Brandt KD. The role of analgesics in the management of osteoarthritis pain. //Am. J. Ther. 2000. - V.7. - P.75-90.

79. Bruyere O, Compere S, Rovati LC et al. Five-year follow up of patients from a previous 3-year randomized, controlled trial of Glucosamine sulfate in Knee Osteoarthritis.// Arthr Rheum. 2003. - V.48(s):A89.

80. Callies R. Rheumatologische Physiothérapie-Wechselwirkung von rheumatologie und physiothérapie. // Z. Physioter. — 1989. Bd.41. - №5. -S.261-264.

81. Carrabba M, Paresce E et al. The safety and efficacy of different dose schedules of hyaluronic acid in the treatment of painful osteoarthritis of the knee with joint effusion.// Eur J Rheumatol Inflamm. 1995. - V.15.- P.25-31.

82. Cheing G.I., Tsui A.Y., Lo S.K., Hui-Chan C.W. Optimal stimulation duration of tens in the management osteoarthritic knee pain // J. Rehabil. Med. 2003. Vol. 35, N 2. - P. 62-68.

83. Cheing G.L., Hui-Chan C. w., Chan K.M. Does four weeks of TENS and/ or isometric exercise produce cumulative reduction of osteoarthritic knee pain? // Clin. Rehabil. 2002. - Vol. 16, N 7. - P.749-760.

84. Clark D., Downing N., Mitchell J. Physiotherapy for anterior knee pain: a randomized controlled trial. // Ann. Rheum. Dis. 2000. - v.59. - P. 700705.

85. Corrado EM, Peluso GF, Gigliotti S et al. The effects of intraarticular administration of hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee: a clinical study with immunological and biochemical evaluations. Eur J Rheumatol Inflamm, 1995. V.15.-P.47-56.

86. Creamer P. Intraarticular corticosteroid treatment in osteoarthritis. //Curr Opin Rheumatol. 1999. - V.l 1(5). - P.417-21.

87. Dieppe PA, Francel SJ, Toht B. Is research into the treatment of osteoarthritis with NSAIDs misdirected? // Lancet. 1993. - V. 341. - P. 353-4.

88. Dingle JT. The effect of nonsteoridal anti-inflammatory drugs on human articular cartilage glycosaminoglycan synthesis. //Osteoarthritis and cartilage. 1999. - V.7. - P. 313-14.

89. D'Lateur B.J., Hinderer S.R. Therapeutic Heat and Cold, Electrotherapy and Therapeutic Exercise. //Arch.Phys.Med.Rehab. 1990. - v.71. - p.260-264.

90. Doherty M., Jones A., Cawston T.E. Osteoarthritis. / Maddison P.J., Isenberg D.A. — Oxford University Press. — 1998. — P. 1515-1553.

91. Dougados M., Revel M., Khan M.A. Spondyloarthropaty treatment: progress in medical treatment, physical therapy and rehabilitation. // Bailleres Clin. Rheumatol. 1998. - v.12. - p. 717-736.

92. Dougados M., Devogelaer J.P., Annefeldt M., et al. Recommendations for the registration of drugs used in the treatment of osteoarthritis. // Ann Rheum Dis. — 1996. — V. 55. — P. 552-557.

93. Dougados M, Nguyen M, Listrat V, Amor B. High molecular weight sodium hyaluronate (hyalectin) in osteoarthritis of the knee: a 1 year placebo controlled trial. //Osteoarthritis Cartilage. 1993. - V.l. - P. 97-103.

94. Dreiser R.L., Maheu E., Guillou G.B., et al. Validation of an algofunctional index for osteoarthritis of the hand. // Rev. Rhum. (Engl ed.). — 1995. — V. 62 (6, suppl 1). — P. 43-53.

95. Eriksson E. The scientific basis of rehabilitation. //Am. J. Sports Med. 1996. - v.22. - p.551-562.

96. Ernst E. Avocado-soybean unsaponifiables (ASU) for osteoarthritis — a systematic review. // Clin Rheumatol. — 2003. — V. 22(4-5). — P. 285288.

97. Falconer J., Hayes K.W., Chang R.W. Therapeutic ultrasound in the treatment of musculoskeletal conditions. // Arthritis Care and Research. -1990.-V.3.-p.85-89.

98. Felson D. T., Lawrence R.C, Hochberg M.C. et al. Osteoarthritis: new insights. Pt. 2: treatment approaches // Ann. Intern. Med. 2000. - Vol. 133, N 9. - P.726-737.

99. Fernandez Infante A., Garcia Olmos L., Gonzalez Gamarra A. et al. Effectiveness of acupuncture in the treatment of pain from osteoarthritis of the knee // Aten. Primaria. 2002. - Vol. 30, N 10. - P.602-608.

100. Fink M. G., Wipperman B., Gehrke A. Non-specific effects of traditional Chinese acupuncture in osteoarthritis of the hip // Complement. Ther. Med. 2001. Vol. 9, N 2. - P. 82-89.

101. Gersh M.R. Electrotherapy in Rehabilitation. Philadelphia PA: FA Davis Co., 1992. 144p.

102. Gimbel J, Brugger A, Zhao W et al. Efficacy and tolerability of Celecoxib versus Hydrocodone/Acetaminophen in treatment of pain after ambulatory orthopedic surgery in adults. //Clinic Therapeutic.- 2001. -V23(2). — P. 228-41.

103. Goldstein JL, Eisen GM, Lewis B. Video capsule endoscopy to prospectively assess small bowel injury with celecoxib, naproxen plus omeprazole, and placebo. //Clin Gastroenterol Hepatol. 2005. - V.3. — P.133-41.

104. Gray R, Tenenbaum J et al. Local corticosteroid injection treatment in rheumatic disorders. //Sem Arthr. Rheum. 1981. - V. 10.- P.231-54.

105. Guccione A.A. Physical therapy for musculoskeletal syndromes. // Rheum. Dis. Clin. North. Am. 1996. - v.22. - 551-562 p.

106. Harlow T., Greaves C., White A. et al. Randomised controlled trial of magnetic bracelets for relieving pain in osteoarthritis of the hip and knee // BMJ. 2004. - Vol. 329(7480). - P. 1450-1454.

107. Haslam R. A comparison of acupuncture with advice and exercises on the symptomatic treatment of osteoarthritis of the hip a randomised controlled trial // Acupunct. Med. - 200 I. - Vol. 19, N 1. - P. 19-26.

108. Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Adult Degenerative Joint Disease (DJD) of the Knee (Institute for Clinical System Improvement). May 2002.

109. Hinman M.R., Ford J., Heyl H. Effects of static magnets on chronic knee pain and physical function: a double-blind study // Altern. Ther. Health Med. 2002. Vol. 8, N 4. - P.50-55.

110. Huskisson EC, Berry H, Gishen P, et al. Effects of anti-inflammatory drugs on the progression of osteoarthritis of the knee. //J Rheumatol. 1995. — V. 22.—P. 1941-1946.

111. Huskisson EC, Donelly S. Hyaluronic acid in the treatment of osteoarthritis of the knee. //Rheumatology (Oxford). 1999. - V.38. -P.602-7.

112. Ike RW. Therapeutic Injections of the joints and soft tissues, In: Primer on Rheumatic Diseases, 11th ed. Klippel JH. The Arthritis Foundation. Atlanta. - 1997.

113. Institute For Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of adult degenerative joint disease (DID) of the knee. -Bloomington : Institute For Clinical Systems Improvement (ICSI). 2002.-42p.

114. Jacobson J.I., Carman R., Yamanashi Ws. et al. Low-amplitude, extremely low frequency magnetic fields for the treatment of osteoarthritic knees: a double-blind clinical study // Altern. Ther. Health Med. 2001. -Vol. 7, N5.- P. 54-64, 66-69.

115. Jacobson L, Lindgarde F, Manthorpe R. The commonest rheumatic complains of over six weeks duration during a 12-month period in a defined Swedish population: prevalences and relationships //Scand J. Rheumatol. 1989. —V. 18. —P. 353-360.

116. Jansen TL, Roon EN. Four cases of secondary Cushingoid state following local triamcinolone acetonide injection. //Neth.J. Med. 2002. -V.60. -P.151-3.

117. Johnson AG, Nguyen TV. et al. Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect blood pressure? A meta-analysis. //Ann Intern Med. 1994. -V.121. -P.289-300.

118. Kauser H, Kley H. Cortisontherapie: Corticoid in Klinik und Praxis. //Thieme, Stutgart, New York, 1997.

119. Kolarz G. Critical approach to spa treatment in rheumatic diseases. // Rheumatol, in Europe. 1995. - V.24. - №4. - P.144-146.

120. Kozanoglu E., Basaran S., Ouzel R., Ouler-Uysal F. Short term efficacy of ibuprofen phonophoresis versus continuous ultrasound therapy in knee osteoarthritis // Swiss Med. Wkly. 2003. - Vol. 133. - P. 333-338.

121. Kuttner K, Goldberg VM. Osteoarthritic disorders. Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons. — 1995.

122. Laporte J-R., Ibanez L., et al. Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs. Newer versus older agents. //Drug Safety. 2004. - V.27(6). - P.411-420.

123. Lawrence R.C., Hochberg M.C., Kelsey J.L. et al. Estimates of the prevalence of selected arthritic and muskuloskeletal diseases in the United States. // J Rheumatol. — 1989. — V. 16 — P. 427-441.

124. Leeb B, Schweitzer H et al. A metaanalysis of chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis. //J Rheumatol. 2000. - V. 27. - P. 205-211.

125. Lequesne M, Mery C, Samson M, et al. Indexes of severity for osteoarthritis of the hip and knee. // Scand J Rheumatol.— 1987.— V. 65(suppl). -85-89.

126. Little C.V., Parsons T., Logan S. Herbal therapy for treating osteoarthritis (Cochrane review) //The Cochrane Library. Oxford: Update Software, 2002,-Issue 1.

127. Long-term efficacy of radon spa therapy in rheumatoid arthritis — a randomized, sham controlled study and follow up. / Franke A., Reiner L., Pratzel H., Franke T., Resch K. // Br. J. Rheumatol. 2000. - v.39. - p. 894902.

128. Lussier A, Cividino AA et al. Viscosupplementation with Hylan for the treatment of osteoarthritis: findings from clinical practice in Canada. //J Rheumatology. 1996. - V. 23. - P. 1579-85.

129. Mamdami M, Juurlink DN, Lee DS et al. Cyclo-oxygenase-2 inhibitors vs non-selective nonsteroidal antiinflammatory drugs and congestive heart failure outcomes in elderly patients. A population-based cohort study. //Lancet. 2004. - V.363. - P. 1751-6.

130. Mastbergen SC, Lafeber FP et al. Selective COX-2 inhibition prevents proinflammatory cytokine-induced cartilage damage. //Rheumatology. -2002. V.41. — P.801-808.

131. Mazieres B, Combe B, et al. Chondroitin sulfate in osteoarthritis of the knee: a prospective double blind placebo-controlled multicenter clinical study.//. Rheum. - 2001. - V.28.-P.173-81.

132. McAlindon T.E., LaValley M.P., Gulin J.P., Felson D.T. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. // JAMA.— 2000.— V. 283(11).— P. 1469-1475.

133. Michel, B. A., Stucki, G., Frey, D., et al. Chondroitin 4 and 6 sulfate in osteoarthritis of the knee: A randomized, controlled trial. // Arthritis Rheum. — 2005. — V. 52(3). — P. 779-786.

134. Metzger D., Swingmann C., Protz W., Jackel W.H. The whole body cold therapy as analgesic treatment in patients with rheumatic diseases. // Rehabilitation. 2000. - V.39. - P. 93-100.

135. Michlovitz S.L. The use of heat and cold in the management of rheumatoid diseases. // In Michlovitz S. (ed.) Thermal Agents in Rehabilitation., 2nd. ed., p.158-174. Philadelphia: FA Davis. - 1990.

136. Moskowitz R.M. Osteoarthritis — Symptoms and Signs. / Moskowitz R.W., Howell D.S.'— Osteoarthritis: Diagnosis and Medical/Surgical Management. — 2nd ed. — Phyladelphia: W.B. Saunders Co. — 1992.— P. 329-340.

137. Nicholas J J. Physical modalities in rheumatological rehabilitation. // Arch. Phys. Med. Rehab. 1994. - v.75. - p. 994-1001.

138. Nicolakis P., Kollmitzer J., Crevenna R. et al. Pulsed magnetic field therapy for osteoarthritis of the knee a double-blind sham-controlled trial //Wien. Klin. Wochenschr. - 2002. - Vol. 114, N 15-16. - P.678-684.

139. Nguyen M., Revel M., Dougados M. Prolonged effecte of 3-week therapy in a spa resort on lumbar spine, knee and hip osteoarthritis: follow-up after 6 month. // Br. J. Rheumatol. 1997. - v.36. - p.77-81.

140. Oosterveld F.G., Rasker J.J. Treating arthritis with locally applied heat or cold. // Semin.Arthritis Rheum. 1994. - v.9. - p.82-90.

141. Osiri M., Welch V., Brosseau L. et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee osteoarthritis // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. -Issue 4. CD002823, PM1D 11034768.

142. Osteoarthritis. American Board of Family practice reference guide. -8th ed./Major contributors: E.M.Coletta, E.V.Lally. Lexington, 2002.-29 p.

143. Pavelka K., Gatterova J., Olejarova M., et al. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3 year, randomized, placebo-controlled, double-blind study. // Arch Intern Med 2002. — V. 162.1. P. 2113-2123.

144. Pavelka K, Gatterova J, Giacovelli G et al. Glucosamine sulfate prevents total joint replacement in the long term follow up of knee osteoarthritis patients. //Arthritis Rheum. 2004. - V. 49(s): A251.

145. Petersson I.F. Occurrence of osteoarthritis of the peripheral joints in European populations. // Ann Rheum Dis. — 1996. — V. 55. — P. 659-661.

146. Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on Selected Rehabilitation Interventions for Knee Pain // Phys. Ther. 2001. -Vol. 81.-P. 1675-1700.

147. Pipitone N., Scott D.L. Magnetic pulse treatment for knee osteoarthritis: a randomised, double-blind, placebo-controlled study // Curr. Med. Res. Opin.- 2001. Vol. 17, N 3. - P. 190-196.

148. Pope JE, Anderson JJ et al. A meta-analysis of the effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on blood pressure. //Arch Intern Med.- 1993. V.153. -P.477-84.

149. Preisinger E., Quittan M. Thermo- und Hydrotherapie. // Wien. Med. Wochenschr. 1994. - Bd.144. - H.20.-21. - S.520-526.

150. Puett D.W., Griffin M.R. Published trials of nonmedicinal and noninvasive therapies for hip and knee osteoarthritis. // Ann. Int. Med. -1994. v.121. - p.133-140.

151. Raynauld J, Buckland-Wright C, Ward R, Choquette D et al. Safety and efficiency of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee. //Arthr Rheum. 2003. - V.48. - P. 370-7.

152. Reginster JY, Deroisy R., Rovai LC, et al. Long term effects of glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled clinical trial. //Lancet. 2001. - V.357 (9252). - P.251-6.

153. Reid D, Eastmond C, Rennie J. Hypotalamo-pituitary-adrenal axis suppression after repeated intra-articular steroid injection. //Ann Rheum Dis. 1986. — Y.45. — P.45-87.

154. Safayhi H., Rail В., Sailer E.R., Ammon H.P. Inhibition by boswellic acids of human leukocyte elastase // J. Pharmacol. Exp. Ther. — 1997. Vol. 281.-P. 460-463.

155. Sailer E., Schweizer S., Boden S. et al. Characterization of an acetyl-11-keto-P-boswellic acid and arachidonate-binding regulatory site of 5-lipoxygenase using photoaffinity labeling// Eur. J. Biochem. — 1998. Vol. 256.-P. 364-368.

156. Schaible H.G., Vanegas H. How do we manage chronic pain? // Bailleres Clinic. Rheumatol. 2000. - v. 14. - p.797-811.

157. Scott D., Smith C., Lohmander S., Chard J. Osteoarthritis. Searchdate: November 2002 // Clin. Evid. 2004. - Vol. 12. - P. 1560-1588.

158. Simon LS, Weaver AL, Graham DY et al. Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. //JAMA. 1999. - V.282. - P.1921-8.

159. Simon L., Blotman F. Exercise therapy and hydrotherapy in the treatment of rheumatic disease. // Clin. Rheumat. Diseases. 1981. - v7. -p.337-47.

160. Singh G, Triadafilopoulos G. Epidemiology of NSAID induced gastrointestinal complications. //The Journal of Rheumatology. 1999. - V. 26. Supp. 56. -P.49-54.

161. Singh G, Fort JG, Goldstein JL et al for the SUCCESS-I Investigators. Celecoxib versus naproxen and diclofenac in osteoarthritis patients: SUCCESS-I study. //Am J Med. 2006. - V.l 19. - P.255-66.

162. Singh G, Triadafilopoulos G. Epidimiology of NSAID inducted gastrointestinal complications. The Journal of Rheumatology, 1999, v.26, Rheum Supp.56.

163. Stucki G., Kroeling P. Physical therapy and rehabilitation in the management rheumatic disorders. // Bailleres Clin. Rheumatol.- 2000. -v.14. p.751-771.

164. Spector T.D., Ciccuttini F., Baker J. et al. Genetic influences on osteoarthritis in females: a twin study. // BMJ.— 1996.— V. 312.— P. 940-943.

165. Steven M.M. Prevalence of chronic arthritis in four geographical areas of the Scottish Highlands. // Ann Rheum Dis. — 1992. — V. 2. — P. 186194.

166. Svarcova J., Trnavsky K., Zvarova J. The influence of ultrasound, galvanic currents and short-wave diathermy on pain intensity in patients with osteoarthritis. // Scand.J.Rheumatol. 1987. v.67. - p.83-85.

167. Sukenik S. Balneotherapy for rheumatic diseases at the Dead Sea. // Int. J. Dermatol. 1998. - v.37. - p. 717-718.

168. The effect of balneotherapy at Dead Sea on the quality of life patients with fibromyalgia syndrome. / Neumann L., Sukenik S., Bolotin A., Abu-Shakra M., Amir M., Flusser D. et al. // Clin. Rheumatol. 2001. - v.20. - p. 15-19.

169. Therapeutic Guidelines: Analgesic, Version 4, Therapeutic Guidelines Limited, North Melbourne, 2002. p.57- 62.

170. Thermal mud-puck as an anti-inflammatory treatment letter. / Galzigna L., Ceschi-Berrini C., Moschini E., Tolomio C. // Biomed. Pharmacother. 1998. - v.52. - p. 408-409.

171. Todhunter R, Fubini S, Wooton J, Lust G. Effect of methylprednisolon acetate on proteoglycan and collagen metabolism of articular cartilage explants.//J Rheumatol. 1996. - V. 23. - P. 1207-13.

172. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. //The Cochrane Database reviews. 2005, Issue 2.

173. Tramer MR, Moore RA, Reynolds DJM, McQuay HJ. Quantitative estimation of rare adverse events which follow a biological progression: a new model applied to chronic NSAID use. //Pain. 2000. - P. 169-82.

174. Uelelhard D, Thonar EJ et al Effect of oral chondroitin sulfate on the progression of knee osteoarthritis: a pilot study .//Osteoarthritis cartilage, -1998. V. 6(suppl F). - P. 49-56.

175. Tukmachi E., Jubb R., Dempsey E., Jones R. The effect of acupuncture on the symptoms of knee osteoarthritis an open randomised controlled study // Acupunct. Med. - 2004. - Vol. 22, N 1. - P. 14-22.

176. University of Michigan Health System. Knee pain or swelling: acute or chronic. Arbor A: University of Michigan Health System, 2002. - 13 p.

177. Van Baar M.E. Effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee; a systematic review of randomized clinical trials. // Arthritis Rheum. 1999. - v.42(7). - p.1361-1369

178. Walker-Bone K., Javaid K., Arden N., Cooper C. Medical management of osteoarthritis. Clinical review. // BMJ. — 2000. — V. 321. —P. 936-940.

179. Wang CT, Lin J, Chang CJ, Lin YT, Hou SM. Therapeutic effects of hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee. A meta-analysis of randomized controlled trials. // J Bone Joint Surg Am. — 2004. — V. 86-A(3). — P. 538-545.

180. Wegman A., van der Windt D., van Tulder M., et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs or acetaminophen for osteoarthritis of the hip or knee? A systematic review of evidence and guidelines. // J Rheumatol. — 2004. — V. 31. — P. 344-354.

181. Welch V., Brosseau L., Peterson J. et al. Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee //Cochrane Database Syst. Rev. 2001. - Issue 3. CD003132. PMID11687038.

182. Wigler J., Elkayam O., Paran O., Yaron M. Spa therapy for gonarthrosis: a prospective study. //Rheumatol. Int. 1995. - v.15. - p.65-68.

183. Williams H.J., Ward J.R., Egger M.J., etal. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two-year study of treatment of osteoarthritis of the knee. // Arthritis Rheum. — 1993. — V. 36. — P. 1196-1206.

184. Wobig M, Bach G, Beks P et al. The role of elastoviscosity in the efficacy of viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a comparison of hyalan G-F 20 and a lower molecular weight hyaluronan. //Clin Ther. , 1999. -V. 21. - P.1549-62.

185. Wolsko P.M, Eisenberg D.M, Simon L.S. et al. Double-blind placebo-controlled trial of static magnets for the treatment of osteoarthritis of the knee: results of a pilot study // Altern. Ther. Health Med. 2004. -Vol.10, N 2.-P.36-43.