Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Комплексное лечение гонартроза у пациентов пожилого и старческого возраста с применением способа ДЭНС-фореза

На правах рукописи

□□3175513

ВОРОБЬЕВ ДМИТРИЙ ВЕНИАМИНОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОНАРТРОЗА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ПРИМЕНЕНИЕМ СПОСОБА ДЭНС-ФОРЕЗА

14 00 53 - Геронтология и гериатрия 14 00 51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, ку рортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 8 НОЯ 2007

Самара 2007

003175519

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальном} развитию Российской Федерации»

Нау чные ру ководители доктор медицинских нау к, профессор

Захарова Наталья Олеговна доктор медицинских наук профессор Давыдкин Николай Федосеевич

Официальные оппоненты доктор медицинских нау к. профессор

Симерзин Василий Васильевич доктор медицинских наук Богданова Лариса Петровна

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Санкг - Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Защита диссертации состоится « »_2007 г в_час на

шседании диссертационного совета К 208 085 02 при ГОУ ВПО « Самарский государственный медицинский университет Рос здрава» по адресу 443079, г Самара прК Маркса. 165 «Б»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» 443001, г Самара, ул Арцыбушевская,171

Автореферат ра зослан «_»_2007

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор ^^^о Захарова Н О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Остеоартроз(ОА) является одним изсамых распространенных заболеваний опорно-двигательной системы и одним из наиболее частых заболеваний в пожилом и старческом возрасте (Алексеева JIИ, 2000, Davis М A et al 1998) В последние годы отмечается постоянный рост заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидности в связи с болезнями костно-мышечной системы Заболеваемость ОА в России за последние 6 лет возросла на 58% и занимает лидирующее место среди заболеваний су ставов (Насонова В А, 2000 Г> ртова Т А , 2005)

Социальная значимость ОА обусловлена снижением качества жизни пожилых людей в связи с ограничением подвижности суставов из-за болей, что является основной хорошо установленной причиной депрессии (Travell A G et al, 1989)

Особую актуальность в гериатрии приобретает безопасность медикаментозного лечения (Насонов Е JI. и соавт, 2000, Курята AB и соавт. 2002) Широкое применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у пациентов пожилого и старческого возраста су щественно повышает риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта Кроме того, пациенты данной группы часто страдают хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые требуют приема непрямых антикоагулянтов и дезагрегантов. что не совместимо с приемом НПВП (Гринько А В и соавт, 1998, Каратеев А Е и соавт. 2001, Артеменко Н А и соавт. 2005, Overlack A et al, 1994 Wen S F 1997)

Оперативные способы лечения ОА имеют большое количество противопоказаний у данной категории больных (Моисеев В С , 1998, Алексеева Л И. 2000, Муравьев Ю В и соавт, 2002, Vane J R et al, 1998) В настоящий момент нет достаточно эффективного патогенетического лечения ОА, поэтому данная патология нередко приводит к инвалидизации и представляет собой серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему (Филлипович-Сосновская AB, 1997, Насонова В А. 1998, Верткин AJI и соавт, 2000, Насонов Е Л 2001)

Недостаточная эффективность современных способов лечения ОА заставляет \ир\ ргов, физиотерапевтов и врачей других специальностей продолжать научные поиски в этом направлении (Котельников ГП и соавт, 1997, Цветкова Е С . 1999, Цибуляк В Н и соавт, 1999. Агибаева Ж Б и соавт, 2005)

Большая роль в лечении больных ОА, на всех этапах лечения данного заболевания отводится физиотерапии направленной на ускорение восстановления функции пораженного сустава и трофики мышц (Давыдкин Н Ф и соавт, 1980, 1984, Голубенко ТА и соавт. 2001, Гуляев В Ю и соавт. 2001. Захарова Н О и соавт, 2003)

Многие пациенты пожилого и старческого возраста страдают тяжелыми зачастую сочетанными сопутствующими заболеваниями (Арьева ГТ, Арьев А JT 2006) Большинство из них не могут самостоятельно посещать физиотерапевтические отделения и кабинеты в связи с ограничением двигательной активности и нуждаются в лечение на дому или непосредственно в палате Поэтому' создание новых способов лечения гонаргроза и оценка их эффективности является актуальной проблемой в медицинской геронтологии (Сидоров В Д и соавт, 2003. Алиханов Б А и соавт, 2005, Ахматова Е В и соавт. 2005. Кончукова ТВ и соавт. 2005. Кирьянова В В ,2005,Гильмутдинова ЛТ 2007, Jones А et al. 1999)

Цель исследования

Повысить эффективность лечения гонаргрозау лиц пожилого и старческого возраста путем включения в стандартную терапию способа ДЭНС-фореза

Задачи исследования

1 Изу чить особенности клинического течения гонаргроза у лиц пожилого и старческого возраста по показателям WOMAC

2 Оценить качество жизни гериатрических больных деформирующим гонартрозом по тесту САН

3 Изучить состояние микроциркуляции в тканях коленных суставов при гонартрозе у гериатрических больных

4 Нау чно обосновать возможность введения веществ вткани импу льсными токами от аппарата ДиаДЭНС-Т

5 Разработать новые у стройство и способ лекарственного электрофореза от портативного элекгросгимулятора ДиаДЭНС-Т

Научная новизна

Исследовано состояние микроциркуляции тканей коленного су става при гонартрозе у больных пожилого и старческого возраста и впервые доказано положительное влияние на нее ДЭНС-фореза новокаина

Дана клиническая оценка геронтологическим больным деформирующим гонартро юм по индексу WOMAC в зависимости от способа лечения

Впервые разработано устройство для лекарственного электрофореза от аппарата ДиаДЭНС-Т (патент на полезную модель РФ № 39276, 2004)

Впервые разработан способ введения лекарственных веществ посредством биполярных импульсных токов от аппарата ДиаДЭНС-Т (патент на изобретение РФ №2290217, 2004)

Впервые на\ чно доказана возможность введения веществ в биологические ткани импульсными токами от аппарата ДиаДЭНС-Т

Практическая значимость работы

Веду щим в клинике гонартро за является болевой синдром что определяет показания для применения импульсных токов

Нарушение микроциркуляции в мягких тканях области коленного сустава при гонартрозе у лиц пожилого и старческого возраста обусловливает целесообразность применения способов лечения улучшающих кровообращение в этой области

Для клинической оценки гонартроза и эффективности проводимого лечения целесообразно использовать индекс \VOMAC и тест САН

Разработан новый способ лечения деформирующего гонартроза у пациентов пожилого и старческого возраста, повышающий эффективность стандартной терапии

Разработанный способ лечения позволяет проводить процедуры не только в физиотерапевтическом кабинете, но и в палате, офисе врача общей практики и на дому, что повышает его доступность пациентам пожилого и старческого возраста

Основные положения, выносимые на защиту

1 Превалирующим в клинике у гериатрических больных гонартрозом является болевой синдром, который сопровождается нарушением микроцирку ляции

2 Импульсные токи от аппарата ДиаДЭНС-Т позволяют вводить лекарственные вещества в биологические ткани

3 Применение ДЭНС-фореза новокаина повышает эффективность стандартного лечения больных гонартрозом

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений физиотерапии Самарского городского ревматологического центра поликлиники №1 ТМОЮ г Самары и Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн Для практических врачей изданы методические рекомендации «ДЭНС-форез новокаина в лечении деформиру ющсго гонартро за»

Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах гериатрии восстановительной медицины курортологии и физиотерапии, кафедры общей, бионеорганической и биоорганической химии Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ)

Основные научно-практические положения диссертации использовали в педагогическом процессе кафедры органической химии Самарского гост дарственно го университета (Сам ГУ) По данным проведенных нами исследований студентами защищено 6 ку рсовых работ сделано 3 доклада на студенческих нау чны\ конференциях Сам ГУ

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсу ждены на международных медицинских симпозиумах, организованных корпорацией ДЭНАС МС (г Екатеринбург 2004, 2005, 2006, 2007), заседании Самарской ассоциации врачей курортологов, физиотерапевтов, рефлексотерапевтов и врачей ГБО (г Самара 2004, 2005, 2007), научно-практической конференции посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины курортологии и физиотерапии институ та последипломного образования ГОУ ВПО « СамГМУ Росздрава» (г Самара 2005). научно-практической конференции ревматологов (г Самара 2005)

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр гериатрии, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии факультетской терапии, госпитальной терапии СамГМУ. сотрздников Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн (Протокол №12 от 27 06 2007)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 2 в жу риалах, рецензируемых ВАК Пол> чены патенты на устройство (№39276(РФ) М, 2004г) и способ введения лекарственных веществ (№229017(РФ) М, 2004г)

Объем и стру ктура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 24 рисунками и содержит 30 таблиц Список литературы содержит 209 источников из них 137 отечественных и 62 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект, материал и методы исследования

Работу выполняли в городском ревматологическом центре МСЧ №12, городской поликлинике №1 ТМОЮ г Самары и Самарском областном клиническом госпитале для ветеранов войн

Критериями включения в обследуемую группу были больные в возрасте от 65 лет и старше, страдающие ОА коленных суставов II (A-II) или III (А-III) стадии по классификации академика РАМН ГП Котельникова (1997) на фоне сопутствующих хронических заболеваний характерных для лиц пожилого и старческого возраста Критериями исключения были заболевания противопоказанные для физиотерапии

Объектом исследования были 104 пациента, страдающих деформирующим гонартрозом в во фасте от 65 до 84 лет Средний возраст составил 75,5±3.5 лет Мужчин было 58, женщин - 46

Клиническое обследование больных проводили в соответствии с приказом МЗиСР№123от11 02 2005 «Об утверждении стандартов медицинской помощи больным артрозами» Диагноз устанавливали на основании клинической картины заболевания результатов лабораторных и инструментальных методов исследования

С целью оценки степени выраженности заболевания, а именно - боли, ограничения подвижности в су ставах и затруднения выполнения повседневной деятельности нами был использован индекс WOMAC

Для оценки качества жизни по показателям-«самочувствие». «активность»

и «настроение» у гериатрических больных гонартрозом был использован тест САН, названный по первым трем 6} квам у казанных показателей

С целью исследования микроциркуляции мягких тканей области коленного сустава использовали метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) В основе данного метода лежит регистрация изменения потока крови в микроцирку ляторном русле при помощи зондирования ткани лазерным лучом с последующей оценкой его отражения, основанной на эффекте Допплера Оценка микроцирку ляции основывалась на анализе графической записи изменений перфу зии - ЛДФ-граммы

Исследование проводили на коже передней поверхности коленного су става в положении больного лежа на спине при температу ре в помещении 2122 ° С Перед исследованием пациенты не принимали вазоактивные препараты и не курили в течение 3-х часов и более Для регистрации параметров микроциркуляции использовали аппарат ЛАКК-02

Эффективность ДЭНС-фореза была изу чена нами путем серии химических исследований с введением водного раствора альбумина яичного белка в 7 5% полиакриламидный гель, а также активных веществ лечебной грязи и раствора новокаина в кожу человека

Сохранность эффекта лечения оценивали через 6 месяцев Статистический анализ полученных результатов проводили на основе программного пакета 51ай$ика 6 Гог \Vindo« в Различия считались достоверными при значении р<0,05

Результаты клинических исследований

В целом по группе больных гонартрозом, состоящей из 104 пациентов пожилого и старческого возраста после проведенных нами клинических и инструментальных исследований были получены следующие результаты Все больные имели сопутствующую патологию Заболевания сердечно-сосудистой системы были у 94 (90,4%) больных, органов дыхания - у 75 (72,1%), органов пищеварения - у 63 (60.6%). нервной системы - у 58 (55.8%). моче-половой - у 41(39,4%), эндокринной - у 28 (26.9%) больных Всего заболеваний 359 Число заболеваний на одного человека соответствовало 3 5

Интенсивность болевого синдрома определяли по 5 показателям индекса \VOMAC «боль в покос» «боль при движении» «стартовая боль», «боль при нагрузке», «ночные боли», каждый из которых оценивали по 10 балльной системе В ре5>льтате проведенных исследований были получены следующие данные Боль в покое составила 8.15±0.13 балла при движении - 8,55±0 14 балла, стартовая боль - 9 65±0.10 балла, при нагрузке - 9,55±0,10 балла, ночные боли - 5 95±0,18 балла Затем определяли общую сумму баллов - суммарный индекс боли Максимальное значение суммарного индекса боли соответствует 8

50 баллам Суммарный индекс боли у обследованных нами больных был равен 41,85±0,13 балла ( таблица 1)

Таблица 1

Значение суммарных показателей по \VOMAC в среднем на 1 больного

Суммарный показатель ■УТОМАС Максимальное значение суммарного показателя \VOMAC в баллах Среднее значение суммарного показателя \УОМАС у обследованных больных в баллах

Боль 50 41,85±0 11

Скованность 20 13,9±0,15

Функциональная недостаточность нижней конечности 170 135,4±0,18

Скованность в коленном суставе оценивали по 2 показателям индекса ЭДОМАС утренняя скованность и скованность в течение дня Максимальное значение показателя суммарной скованности соответствует 20 баллам По результатам проведенных нами исследований, показатель утренней скованности соответствовал 8,65±0,18 балла, а скованности в течение дня - 5,25±0,11 балла Показатель суммарной скованности был равен 13,9±0,15 балла

Функциональную недостаточность нижней конечности определяли по 17 показателям индекса \VOMAC Максимальное значение суммарного показателя составило 170 баллов Суммарный показатель функциональной недостаточности нижней конечности у обследованных нами больных пожилого и старческого возраста, страдающих гонартрозом был равен 135,4±0,18 баллов

Оценку качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста проводили при помощи теста САН по 3 показателям — «самочувствие», «активность» и «настроение» Оптимальное значение каждого показателя соответствовало 7 баллам (таблица 2)

В результате проведенного тестирования гериатрических больных гонартрозом в среднем по группе, были получены следующие результаты самочувствие соответствовало 3,54±0,19, активность - 3,71±0,28 , настроение - 3,53±0,20 балла

Таблица 2

Показатели качества жизни гериатрических больных гонартрозом по тесту САН в среднем на 1 больного

Показатели теста САН Максимальные показатели теста САН в баллах Показатели теста САН у обследованных пациентов в баллах

Самочувствие 7,0 3,54 ±0,19

Активность 7,0 3,71 ± 0,28

Настроение 7,0 3,53 ± 0,20

При исследовании микроциркуляции мягких тканей области коленного сустава определяли среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции в тканях (М) и среднеквадратичное отклонение амплитуды колебаний относительно параметра М - а Коэффициент вариации (Ку), отражающий соотношение величин М и о рассчитывали по формуле Ку = о/Мх 100%

В результате проведенных исследований установлено, что среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции в мягких тканях коленного сустава при гонартрозе у лиц пожилого и старческого возраста составило 3,07±0,46 перфузионных единиц (пф ед) Среднеквадратичное отклонение амплитуды колебаний относительно параметра М было равно 0,3 8±0,08 пф ед, азначение показателя коэффициента вариации соответствовало 9,35±0,95 %

Экспериментальные исследования

Для проведения ДЭНС-фореза нами было разработано и запатентовано специальное устройство (патент №39276 (РФ) 2004) Оно (рис 1) состоит из штекера «тюльпан» (1) для подключения к аппарату ДиаДЭНС-Т, гибких проводов (2) и фиксаторов типа «крокодил» (3) для соединения с электродами

(4)

Рис 1. Устройство для выполнения процедуры электрофореза от аппарата

ДиаДЭНС-Т.

Как показали наши исследования с использованием предложенного устройства (рис.2) импульсный ток от аппарата ДиаДЭНС-Т состоит из 2 фаз. Первая из них представляет собой ток постоянного направления, вторая фаза - синусоидальный ток. По данным литературы, ток постоянного направления широко применяется для проведения лекарственного электрофореза, а синусоидальный - повышает его эффективность за счет деполяризации.

Рис 2 Осциллограмма импульсного тока от аппарата ДиаДЭНС-Т

На кафедре химии фармацевтического факультета СамГМУ (зав. профессор Шаталаев И.Ф.), методом денситометрии, нами была исследована возможность введения способом ДЭНС-фореза альбумина яичного белка из водного раствора в полиакриламидный гель. Он является общепринятой моделью биологической ткани. Эксперименты проводили согласно правилам Государственной фармакопеи СССР 11 издания, вып. 1. 1987.

Общее количество введенного альбумина способом ДЭНС-фореза в опытных пробах в среднем составило 59,1±1,06% В эксперименте без воздействия тока количество вошедшего в результате диффузии альбумина было равно 41,3±1,35% Таким образом, при ДЭНС-форезе в полиакриламидный гель было введено альбумина на 17,8 % больше, чем без воздействия электрического тока (р<0,05)

На кафедре общей, бионеорганической и биоорганической химии Самарского государственного медицинского университета (зав профессор Агапов А И), методом колориметрии, исследовали возможность введения пелоидопрепарата в кожу человека способом ДЭНС-фореза Экспериментально установили, что поглощение кожей пелоидопрепарата в основном опыте количественно увеличилось на 18% по сравнению с контрольным

На кафедре органической химии Самарского государственного университета (зав профессор Пурыгин П П) нами были проведены исследования по количественному определению новокаина, введенного в кожу Прокладки смоченные 2% раствором новокаина, содержащего 10 мг активного вещества располагали на предплечье В первой серии эксперимента проводили ДЭНС- форез Во второй серии - ток не подключали Длительность процедуры составляла 20 минут Количество новокаина оставшегося в прокладках также определяли методом колориметрии В результате проведенных исследований установлено, что в первой серии, после проведения ДЭНС-фореза в прокладке осталось 5,0 ± 0,12 мг активного вещества Во второй серии исследований - 7,5 ± 0,15 мг Считаем, что в обеих сериях 2,5 мг препарата проникли в кожу путем диффузии Следовательно, способом ДЭНС-фореза в кожу было введено на 2,5 мг активного вещества больше, чем без воздействия электрического тока

Таким образом, экспериментально получены доказательства возможности введения лекарственных веществ в кожу посредством импульсного тока от аппарата ДиаДЭНС-Т На разработанный нами способ введения лекарственных веществ получен патент (№229017(РФ) М, 2004г)

Методы лечения

В зависимости от способа лечения больные были разделены на 2 равнозначные группы по полу, возрасту стадиям гонартроза и сопутствующим заболеваниям Пациентам первой группы проводили лечение по стандарту в соответствии с приказом МЗ и СР РФ № 123 от 11 02 2005 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больных артрозами» Лечение включало в себя применение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и симптоматическую терапию с учетом сопутствующих заболеваний

Пациентам второй группы дополнительно к стандартному лечению проводили ДЭНС-форез новокаина на область пораженного сустава по разработанному нами способу.

Процедуру выполняли следующим образом. Больной занимал положение сидя, или лежа на кушетке. Обязательным условием выполнения процедуры было максимально возможное расслабление мышц нижней конечности. Электроды ЭИНЭПо-1 размером 80x120 мм, смачивали 0,5% раствором новокаина, укладывали их на боковые поверхности коленного сустава и фиксировали сетчатым эластичным бинтом. Затем, электроды с помощью разработанного нами устройства соединяли с аппаратом ДиаДЭНС-Т (рис.3).

Рис. 3. Схема расположения электродов на коленном суставе при ДЭНС-

форезе.

1. Электроды ЭИНЭПо-1. 2. Эластичный сетчатый бинт. 3. Фиксаторы типа « крокодил». 4. Штекер «тюльпан». 5. Гнездо аппарата ДиаДЭНС-Т .

Аппарат ДиаДЭНС-Т производит электрические импульсы в диапазоне частот от 10 до 200 Гц. Выбор частоты зависит от выраженности болевого синдрома. Чем сильнее болевой синдром, тем большую частоту импульсов использовали в лечении. В процессе курса лечения, по мере уменьшения болей, частоту импульсов снижали. Интенсивность воздействия устанавливали по ощущениям больного, до чувства легкого покалывания и вибрации под электродами.

Первую процедуру проводили длительностью 15 минут, в течение курса лечения постепенно увеличивали длительность до 20 минут. При выраженном болевом синдроме процедуру проводили ежедневно. По мере снижения интенсивности боли, обычно с 4 - 6 процедуры, ДЭНС-форез применяли через день. На курс лечения назначали 10 - 12 процедур.

На основании клинических исследований нами разработана следующая схема выбора частот в зависимости от количества процедур (таблица 3).

Таблица 3

Схема выбора частот в зависимости от количества процедур

№ процедуры 1-2 3-4 5-7 8-12

Частота (ГЦ) 200 140 77 60

В зависимости от особенностей состояния больного в указанную схему вносили корректировку по выбору частоты импульсов.

Сравнительная оценка результатов в зависимости от метода лечения

Интенсивность болевого синдрома оценивали в основной группе и группе сравнения по по б показателям \!ЮМАС - боль в покое, боль при движении, стартовая боль, боль при нагрузке, ночные боли и суммарный индекс боли. Результаты исследования болевого синдрома представлены на диаграммах (рис4).

ГРУППА СРАВНЕНИЯ

ночная 4,9 4 0,14 в покое 6.4 *- 0,18 стартовая 7,5 4 0,12 при движении

7.6 *- 0.09 при нагрузке ;

8.7 ± 0,13 суммарный

показатель боли 35,1 4 0,13

ОСНОВНАЯ ГРУППА

ночная 3,4*0,18 в покое 5,2 * 0,11 парчовая 6,3 i 0,11 при движении

6,0* 0,15 при нагрузке 7,1 10,12 суммарный показатель боли 28,01 0.14

Рис.4 Показатели динамики боли в группах после лечения по индексу

\УОМАС в баллах.

В основной группе, отметили более выраженное снижение показателей интенсивности боли чем в группе сравнения. Наибольшее различие между группами после курса лечения получено в показателе «боль при

движении» - на 1,6± 0,12 балла (р<0,05) и в показателе «боль при нагрузке» - на 1,6±0,20 балла (р<0,05). Наименьшее различие интенсивности боли получили в показателе «боль в покое» - на 1,05±0.15 балла (р<0,05).

Суммарный индекс боли по \VOMAC в группе сравнения составил 35,1±0,13 балла, а в основной - 28,0±0.14 балла. Различие между группами по суммарному индексу боли составило 7,1±0.13 балла и было статистически достоверным (р<0,05).

Скованность в коленном суставе оценивали по 3 показателям индекса \VOMAC: «утренняя скованность», «скованность в течение дня» и «суммарная скованность». Результаты представлены на диаграммах (рис 5)

ГРУППА СРАВНЕНИЯ

в течение дня 4,1 ± 0,12

утренняя 4,5 ±0,19

суммарный показатель 8,6 ± 0,16

ОСНОВНАЯ ГРУППА

в течение дня 2,3 + 0,1!

утренняя 3,4 ±0,17

суммарный показатель 5,7 ± 0,14

Рис 5 Показатели скованности в группах после лечения по индексу \VOMAC в баллах

Улучшение показателей было отмечено нами как в группе сравнения, так и в основной группе, но в основной группе результаты были лучше. Наибольший эффект был достигнут в показателе «утренняя скованность» который в результате проведенного лечения по стандарту составил 4,5±0,19 балла. При добавлении к стандартному лечению ДЭНС-фореза новокаина этот показател ь стал равен 3,4±0,17 балла. Разница между группами по показателю «утренняя скованность» составила 1,1±0,18 балла ( р <0,01).

Суммарный показатель скованности в коленном суставе в группе сравнения составил 8,6±0,16, а в основной - 5,7±0,16 балла ( р <0,01).

Оценку функциональной недостаточности конечности в группе сравнения проводили по 17 вопросам индекса \VOMAC. Суммарный показатель функционального состояния нижней конечности отражает диаграмма, представленная на рисунке 6.

ГРУППА СРАВНЕНИЯ ОСНОВНАЯ ГРУППА

80,7+0,13

67,8 ±0,16

Рис 6 Суммарный показатель функциональной недостаточности нижней конечности после лечения по индексу \\ЮМАС в баллах

Различие по данному показателю между группами было статистически достоверным и составило 12,9±0,14 балла (р <0,05)

Показатели качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста страдающих гонартрозом по тесту САН после проведенного лечения представлены на рисунке 7.

ГРУППА СРАВНЕНИЯ ОСНОВНАЯ ГРУППА

самочувствие 5,03 ±0,17

активность 4,76 ±0,26

настроение 4,02 ± (1,18

Рис.7 Показатели теста САН в группах после лечения в баллах

Наилучший результат после курса лечения нами был достигнут в показателе «настроение». В группе сравнения, где больные получали только медикаментозное лечение, данный показатель был равен 4,02 ±0,18 балла. В основной группе, в которой к стандартному лечению был добавлен ДЭНС-форез новокаина на область пораженного сустава, показатель был равен 4,87 ± 0,25 балла. Следовательно, данный показатель в основной группе стал выше, чем в группе сравнения на 0,85 ± 0,22 балла (< 0,05).

Сравнительная оценка состояния микроциркуляции, в зависимости от способа лечения представлена в таблице 4:

самочувствие 5,5б'± 0,11

активность 5,38 ± 0,15

настроение 4,87 ± 0,25

Таблица 4

Показатели микро циркуляции тканей области коленного сустава после курса лечения в среднем на 1 больного

Показатели ЛДФ Гру шта сравнения п 11 Основная группа п12 Р

М, пф ед 3.72 ± 0,43 4.21 ±0.48 <0,05

а пф ед 0.47 ± 0.034 0,55 ± 0,032 >0,05

Kv % 10,86 ± 1,07 13.05 ± 1,02 <0,05

После курса лечения в основной группе показатель микроциркуляции М достоверно стало выще, чем в группе сравнения на 0,49±0.09 пф ед Показатель средней модуляции кровотока а в основной гру ппе у величился на 0 08±0.01пф ед Однако, различие было несу щественным Разница в показателе Ку составила 2.19±0.3 %

Таким образом, включение в стандартную терапию разработанного нами способа ДЭНС-фореза достоверно улучшало показатели микроциркуляции тканей области коленного сустава у гериатрических больных гонартрозом и способствовало активации собственных механизмов модуляции кровотока

Чере5 6 месяцев нами было повторно обследовано 95 пациентов из 104 Из них 48 больных были из группы сравнения а 47 - из основной группы За истекший период за медицинской помощью в поликлинику или стационар обратились 23 человека из группы сравнения и 15 - из основной группы Число повторных обращений за медицинской помощью в группах, в связи с обострением гонартроза на одного больного представлено в таблице 5

Таблица 5

Показатели рецидивов гонартроза в группах через 6 месяцев после курса лечения в среднем на 1 больного

Группа сравнения п 48 Основная группа п 47 Р

Число обращений в поликлиник в среднем на 1 больного 0.5 ± 0,23 0.3 ±0 13 <0.05

Число госпитализаций в среднем на 1 больного 0 2 ± 0.18 0,1± 0,26 <0 05

И$ приведенных данных следует, что среднее число обращений в поликлинику и госпитализаций в стационар в гру ппе сравнения были достоверно

чаще, чем в основной группе

В течение 6 месяцев после курса лечения за медицинской помощью не обратились 25 пациентов из группы сравнения и 32 - из основной группы Им было проведено повторное исследование показателей \VOMAC, теста САН и микроциркл ляции тканей области пораженного коленного сустава

Результаты исследований по суммарным показателям >ДЮМАС через 6 месяцев представлены в таблице 6

Таблица 6

Оценка су ммарных показателей индекса \VOMAC в группах через 6 месяцев после лечения в среднем на 1 больного в баллах

Показатели \VOMAK Группа сравнения п25 Основная группа п32 Р

Су ммарный показатель боли 38,3± 0.09 34,2± 0.09 <0,05

Суммарный показатель скованности 9,2± 0,09 7.1± 0 09 <0 05

Су ммарный показатель фу нкционатьной недостаточности нижней конечности 112± 0,09 98± 0,09 <0,05

Как видно из приведенных данных суммарные показатели по \VOMAC в основной гру ппе были достоверно ниже, чем в группе сравнения

Оценка качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих гонартрозом через 6 месяцев после лечения представлена в таблице 7

Таблица 7

Качество жизни пациентов по тесту САН через 6 месяцев после курса лечения в среднем на 1 больного в баллах

Показатели теста САН Группа сравнения п25 Основная группа п 32 Р

Самочувствие 3.89 ±0.17 4.42± 0.14 <0,05

Активность 3.96 ±0,28 4,61± ОД 9 <0,05

Настроение 4,64 ± 0,22 5,23± 0.17 <0,05

Как видно из представленной таблицы, показатель «самочувствие» в группе сравнения составил 3,89 ± 0,17. а в основной группе 4,42± 0 14, те улучшился на 0.53 ± 0.21 балла Показатель «активность» в группе сравнения составил 3.96 ± 0,28. а в основной группе 4,61± 0.19, те улучшился на 0.69 ± 0,22 балла Показатель «настроение» в группе сравнения составил 4.64 ± 0.22. а в основной группе 5 23± 0.17. те улучшился на 0,59 ±0,13 балла Таким образом, через 6 месяцев после лечения показатели качества жизни были лучше у пациентов в основной группе по отношению к гру ппе сравнения

Состояние микроциркуляции в мягких тканях коленного сустава по показателям ЛДФ через 6 месяцев после лечения представлены в таблице 8

Таблица 8

Показатели микроциркуляции через 6 месяцев после курса лечения в среднем

на 1 больного

Показатели ЛДФ Группа сравнения п10 Основная группа nil Р

М,пф ед 3,12 ±0,36 3,61 ±0,52 <0,05

о, пф ед 0,41 ±0.048 0.47 ± 0,055 >0 05

Kv % 9.7 ± 1.22 11,8 ± 1,04 <0,05

Из представленной таблицы видно, что в основной группе показатель микроциркуляции М и коэффициент вариации К\' были достоверно лучше, чем в группе сравнения Значения среднеквадратического отклонения в группах

су щественно не отличались

Таким образом, по полученным нами результатам наибольшая эффективность в лечении гонаргроза у пациентов пожилого и старческого возраста была достигнута при сочетанном применении стандартной терапии и ДЭНС- форс за 0 5% раствора новокаина на область пораженного коленного сустава

Из приведенных данных, следует, что среднее число обращений в поликлинику и госпитализация в стационар в гру ппе сравнения были достоверно чаще, чем в основной группе

Таким образом, наибольшая эффективность в лечении гонаргроза у пациентов пожилого и старческого возраста была достигнута при сочетанном применении стандартной терапии и ДЭНС-форе за 0.5% раствора новокаина на область пораженного коленного сустава

ВЫВОДЫ

1 Веду щими симптомами гонаргроза у пациентов пожилого и старческого возраста по суммарным показателям \VOMAC являются боль, составляющая 42.2 балла из 50.0 скованность коленного сустава - 13.8 из 15.0, нарушение фу нкции нижней конечности 135,4 баллов из 170.0 возможных

2 Качество жизни по тесту САН у гериатрических больных гонартро зом составило по «самочувствию» 3,54±0,19 балла, «активности» - 3.71±0,28. «настроению» - 3,53±0,20 балла из 7 возможных

3 Среднеарифметический показатель микроциркуляции в тканях коленного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста страдающих гонартрозом составляет 3,07±0,46 пф ед. среднеквадратичное отклонение амплитуды равно 0.37±0.07 пф ед. а коэффициент вариации составил 9,35±0 95 %, что свидетельствует о снижении кровоснабжения в исследуемой области

4 Разработанное нами устройство расширяет возможности клинического применения аппарата ДиаДЭНС-Т

5 Импульсный ток от аппарата ДиаДЭНС-Т способствует введению лекарственных веществ в биологические ткани

6 ДЭНС-форе з новокаина достоверно повышает эффективность стандартного лечения гонаргроза у гериатрических больных, что выражается в достоверном улучшении показателей \VOMAC, теста САН и микроциркуляции тканей области коленного су става

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для оценки тяжести течения гонартроза и эффективности проводимого лечения у пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно использовать показатели WOMAC, а качества жизни - тест САН

2 При выборе способов лечения гонартроза у лиц пожилого и старческого возраста необходимо отдавать предпочтение тем из них которые улучшают микроциркуляцию в тканях коленного сустава

3 Для повышения эффективности стандартного лечения гонартроза у гериатрических больных рекомендуется применение разработанного нами способа ДЭНС - фореза при помощи специального устройства

4 При лечении гонартроза у пациентов пожилого и старческого возраста показано проведение ДЭНС-форез 0.5% раствора новокаина на область пораженного сустава Время проведения процеду ры 20 мин, ежедневно иличерез день, ку рсом 8-10 процедур Частоту импульсов тока выбирают в зависимости от интенсивности болевого синдрома по принципу- - чем интенсивнее болевой синдром тем выше частота По мере уменьшения выраженности болевого синдрома, частоту импульсов понижают Противопоказаниями к разработанному нами способу лечения гонартроза являются острый синовит. заболевания кожи в зоне воздействия и общие противопоказания для физиотерапии

5 Разработанный нами способ лечения может быть использован в поликлиниках, стационарах, санаториях - профилакториях, дневных стационарах и на дому у пациента

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Воробьев Д В , Шепелева Н И, Рявкин С Ю , Сафронов А А, Предварительные результаты применения ДЭНС-гальванизации у больных с заболеваниями опорно- двигательного аппарата // Медицинский вестник Till, выпуск 1 - Екатеринбург, 2004 - С 64

2 Воробьев Д В , Чернышев В В , Сафронов А А ДЭНС-форез - новое перспективное направление в физиотерапевтической практике // Материалы международного симпозиума Екатеринбург, 2004 - С 123-125

3 Воробьев Д В . Вишняков В В , Пурыгин П П, Потапова И А Количественное определение новокаина, введенного в кожу человека способом ДЭНС-фореза // «Вестник Самарского государственного университета» №5(39) - Самара, 2005 - С 163

4 Воробьев Д В . Агапов А И. Щукина О В. Сочетанное применение п миновых пелоидопрепаратов и новой технологии ДЭНС-фореза // Труды X

Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека» - Самара. 2005 -С 56 - 59

5 Воробьев Д В , Агапов А И, Катунина Е Е . Романтеева Ю В ДЭНС-форс} обоснованность, эндоэкологичность и эффективность нового метода электрогрязелечения пелоидопрепаратами // Гигиенические проблемы оптимизации окружающей среды и охраны здоровья населения Научные труды Федерального нау чного центра гигиены им Ф Ф Эрисмана Самара, 2006 С 139-142

6 Воробьев ДВ. Колесникова ЕА ДЭНС-форез - новый способ введения лекарственных веществ // «Сборник тезисов Поволжского форума по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии Самара, 10-13 октября 2006 - С 28-30

7 Воробьев Д В Давыдкин Н Ф. Захарова Н О , Колесникова Е А, ДЭНС-форез 0,5% раствора новокаина - новая методика лечения болевого синдрома у пожилых пациентов страдающих гонартрозом // «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии» Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры геронтологии и гериатрии Санкт-Петербурга 27-28 апреля 2006 - С 79-80

8 Воробьев ДВ ДЭНС-форез - новое перспективное направление в физиотерапевтической практике // «Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний» Сборник тезисов научно-практической конференции посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета Самара. 2005 С 7475

9 Воробьев Д В Экспериментальное обоснование и клиническое применение ДЭНС-фореза // VI Всероссийский съезд физиотерапевтов Сборник тезисов Санкт-Петербург 2006 С 90-91

10 Давыдкин Н Ф. Воробьев Д В . ДЭНС-форез новокаина в лечении деформирующего гонартро $а // Методические рекомендации Самара 2006-11с

11 Пурыгин П П, Воробьев Д В . Вишняков В В , Потапова И А ДЭНС-форез новокаина новая методика в лечении болевого синдрома // Конгресс по комплиментарной, холистической и нагу ропагической медицине Сборник докладов часть I Самара, 2006 С 98-101

12 Воробьев Д В . Давыдкин Н Ф .Захарова Н О ДЭНС- форез новокаина - новый способ и методика лечения гонартро за у пациентов пожилого и старческого возраста // Рефлексотерапия № 1(19) 2007.С 31-34

13 Воробьев Д В Давыдкин Н Ф , Захарова Н О ДЭНС- форе з новокаина от аппаратов динамической электронейростимуляции Некоторые клинические аспекты // «Динамическая элекгронейростимуляция Теоретические и

практические аспекты диагностики и терапии» Сборник материалов между народного медицинского симпозиума посвященного 9-летию корпорации ДЭНАС МС . - Екатеринбург. 2007. С 94- 95

14 Воробьев Д В , Агапов А И, Катунина Е Е ,Щу кина О В ДЭНС-форез пелоидоп репаратов Некоторые теоретические аспекты // «Динамическая электронейростиму ляция Теоретические и практические аспекты диагностики и терапии» Сборник материалов между народного медицинского симпозиума посвященного 9-летию корпорации ДЭНАС МС, - Екатеринбург, 2007, С 161163

15 Воробьев ДВ, Мащенко ЗЕ. Потапова И А, Шаталаев ИФ. Исследование ДЭНС-фореза альбумина яичного белка // «Динамическая электронейростиму ляция Теоретические и практические аспекты диагностики и терапии» Сборник материалов международного медицинского симпозиума посвященного 9-летию корпорации ДЭНАС МС , - Екатеринбург, 2007 С 163164

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Воробьев Д В .Чернышев В В .Сафронов А А Электростимулятор (патент на полезную модель №39276(РФ) М. 2004г

2 Воробьев Д В . Способ введения лекарственных веществ (патент на изобретение №2290217(РФ) М. 2004г

Остеоартроз (OA) является одним из самых распространенных заболеваний опорно-двигательной системы и одним из наиболее частых заболеваний в пожилом и старческом возрасте (Алексеева Л.И., 2000; Davis М.А. et al., 1998). В последние годы отмечается постоянный рост заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидности в связи с болезнями костно-мышечной системы. Заболеваемость OA в России за последние 6 лет возросла на 58% и занимает лидирующее место среди заболеваний суставов (Насонова В.А., 2000; Гуртова Т.А., 2005).

Социальная значимость OA обусловлена снижением качества жизни пожилых людей в связи с ограничением подвижности суставов из-за болей, что является основной, хорошо установленной причиной депрессии (Travell A.G. et al., 1989).

Особую актуальность в гериатрии приобретает безопасность медикаментозного лечения (Насонов Е.Л. и соавт., 2000; Курята A.B. и соавт.,2002).

Широкое применение нестероидных противовоспалительных препаратов(НПВП) у пациентов пожилого и старческого возраста существенно повышает риск развития осложнений со стороны желудочно- кишечного тракта. Кроме того, пациенты данной группы часто страдают хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые требуют приема непрямых антикоагулянтов и дезагрегантов, что не совместимо с приемом НПВП (Гринько A.B. и соавт., 1998; Каратеев А.Е. и соавт., 2001; Артеменко H.A. и соавт., 2005; Overlack А. et al., 1994; Wen S.F., 1997).

Оперативные способы лечения OA имеют большое количество противопоказаний у данной категории больных (Моисеев B.C., 1998; Алексеева Л.И.,2000; Муравьев Ю.В. и соавт., 2002; Vane J. R. et al.,

1998). В настоящий момент нет достаточно эффективного патогенетического лечения ОА, поэтому данная патология нередко приводит к инвалидизации и представляет собой серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему (Филлипович-Сосновская A.B., 1997; Насонова В.А., 1998; Верткин A.JI. и соавт., 2000; Насонов Е.Л., 2001).

Недостаточная эффективность современных способов лечения ОА заставляет хирургов, физиотерапевтов и врачей других специальностей продолжать научные поиски в этом направлении (Котельников Г.П. и соавт., 1997; Цветкова Е.С., 1999; Цибуляк В.Н. и соавт., 1999; АгибаеваЖ.Б. и соавт., 2005).

Большая роль в лечении больных ОА, на всех этапах лечения данного заболевания, отводится физиотерапии, направленной на ускорение восстановления функции пораженного сустава и трофики мышц (Давыдкин Н.Ф. и соавт., 1980; 1984; Голубенко Т.А. и соавт., 2001; Гуляев В.Ю. и соавт., 2001; Захарова Н.О. и соавт., 2003).

Многие пациенты пожилого и старческого возраста, в связи с ограничением двигательной активности, не могут самостоятельно посещать физиотерапевтические отделения и кабинеты, нуждаются в лечении на дому или непосредственно в палате. Поэтому создание новых, эффективных способов лечения гонартроза является актуальной проблемой в медицинской геронтологии (Козлов Б.Л. и соавт., 1988; Алиханов Б.А. и соавт., 2005; Ахматова Е.В. и соавт., 2005; Кончукова Т.В. и соавт., 2005; Jones А. et al., 1999).

Цель исследования

Повысить эффективность лечения гонартроза у лиц пожилого и старческого возраста путем включения в стандартную терапию способа ДЭНС-фореза.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения гонартроза у лиц пожилого и старческого возраста по показателям WOMAC.

2. Оценить качество жизни гериатрических больных деформирующим гонартрозом по тесту САН.

3. Изучить состояние микроциркуляции в тканях коленных суставов при гонартрозе у гериатрических больных.

4. Научно обосновать возможность введения веществ в ткани импульсными токами от аппарата ДиаДЭНС-Т.

5. Разработать новые устройство и способ лекарственного электрофореза от портативного электростимулятора ДиаДЭНС-Т.

Научная новизна

Исследовано состояние микроциркуляции тканей коленного сустава при гонартрозе у больных пожилого и старческого возраста и впервые доказано положительное влияние на нее ДЭНС-фореза новокаина.

Дана клиническая оценка геронтологическим больным деформирующим гонартрозом по показателям \УОМАС в зависимости от способа лечения.

Впервые разработано устройство для лекарственного электрофореза от аппарата ДиаДЭНС-Т (патент на полезную модель № 39276(РФ) М., 2004).

Впервые разработан способ введения лекарственных веществ посредством биполярных импульсных токов от аппарата ДиаДЭНС-Т (патент на изобретение РФ № 2290217(РФ) М., 2004).

Впервые научно доказана возможность введения веществ в биологические ткани импульсными токами от аппарата ДиаДЭНС-Т.

Практическая значимость работы

Ведущим в клинике гонартроза является болевой синдром, что определяет показания для применения импульсных токов.

Нарушение микроциркуляции в мягких тканях области коленного сустава при гонартрозе у лиц пожилого и старческого возраста обусловливает целесообразность применения способов лечения улучшающих кровообращение в этой области.

Для клинической оценки гонартроза и эффективности проводимого лечения целесообразно использовать индекс \VOMAC и тест САН.

Разработан новый способ лечения деформирующего гонартроза у пациентов пожилого и старческого возраста, повышающий эффективность стандартной терапии.

Разработанный способ лечения позволяет проводить процедуры не только в физиотерапевтическом кабинете, но и в палате, в офисе врача общей практики и на дому, что повышает его доступность пациентам пожилого и старческого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Превалирующим у гериатрических больных гонартрозом является болевой синдром, который сопровождается нарушением микроциркуляции.

2. Импульсные токи от аппарата ДиаДЭНС-Т позволяют вводить лекарственные вещества в биологические ткани.

3. Применение ДЭНС-фореза новокаина повышает эффективность стандартного лечения больных гонартрозом.

выводы

1 Ведущими симптомами гонартроза у пациентов пожилого и старческого возраста по суммарным показателям WOMAC являются боль, составляющая 42,2 балла из 50,0, скованность коленного сустава -13,8 из 15,0, нарушение функции нижней конечности 135,4 из 170,0 возможных.

2 Качество жизни по тесту САН у гериатрических больных гонартрозом составило по «самочувствию» 3,54±0,19 балла, «активности» -3,71±0,28 , «настроению» - 3,53±0,20 балла из 7 возможных.

3 Среднеарифметический показатель микроциркуляции в тканях коленного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста страдающих гонартрозом составляет 3,07±0,46 пф. ед., среднеквадратичное отклонение амплитуды равно 0,38±0,034 пф.ед, а коэффициент вариации составил 9,35±0,95 %, что свидетельствует о снижении кровоснабжения в исследуемой области.

4 Разработанное нами устройство расширяет возможности клинического применения аппарата ДиаДЭНС-Т.

5 Импульсный ток от аппарата ДиаДЭНС-Т способствует введению лекарственных веществ в биологические ткани.

6 ДЭНС-форез новокаина достоверно повышает эффективность стандартного лечения гонартроза у гериатрических больных, что выражается в улучшении показателей WOMAC, теста САН, микроцир куляции тканей области коленного сустава и снижает частоту обострений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оценки тяжести течения гонартроза и эффективности проводимого лечения у пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно использовать показатели по "\¥ОМАС, а качества жизни -тест САН.

2. При выборе способа лечения гонартроза у лиц пожилого и старческого возраста необходимо отдавать предпочтение методам, которые улучшают микроциркуляцию в тканях коленного сустава.

3. Для повышения эффективности стандартного лечения гонартроза у гериатрических больных рекомендуется применение разработанного нами способа ДЭНС - фореза при помощи специального устройства.

4. При лечении гонартроза у пациентов пожилого и старческого возраста показано проведение ДЭНС-форез 0,5% раствора новокаина на область пораженного сустава. Время проведения процедуры 20 мин, ежедневно, или через день, курсом 8-10 процедур. Частоту импульсов тока выбирают в зависимости от интенсивности болевого синдрома по принципу - чем интенсивнее болевой синдром, тем выше частота. По мере снижения выраженности болевого синдрома частоту импульсов понижают. Противопоказаниями к разработанному нами способу лечения гонартроза являются: острый синовит, заболевания кожи в зоне воздействия и общие противопоказания для физиотерапии.

6. Разработанный нами способ лечения может быть использован в поликлиниках, стационарах, санаториях - профилакториях, дневных стационарах и на дому у пациента.