Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Удлинение пястных костей при дефектах кисти и протезирование

министерство социального обеспечения рсфср

центральный ордена трудового красного знамени научио-исследовательский институт

протезирования и протезостроения

На правах рукописи УДК 616.717.8—089—02:617.576—007

копылов

Евгении Владимирович

УДЛИНЕНИЕ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ ПРИ ДЕФЕКТАХ КИСТИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

Специальность: 14.00.22 — Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

москва

1989

Работа выполнена в Ленинградском научно-исследовательском институте протезирования (директор — доктор медицинских наук А. Н. Кейер) Министерства социального обеспечения РСФСР.

Научный руководитель — кандидат медицинских наук А. И. Болдырев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И. Г. Гришин; кандидат медицинских наук, ст. н. с. О. А. Ким.

Ведущее учреждение — Ленинградский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена.

Специализированного совета К 123.02.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института протезирования и про-тезостроения (г. Москва, 117071, 2-ой Донской проезд, дом 6/4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИПП.

Защита состоится «

г. в 14

часов на заседании

Автореферат

Ученый секретаре Специализированного совета, кандидат медицинских наук

В. И. Виноградов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБО'Ш

.г л.,1

^-'"-•Актуальность исследования. Кисть и пальцы, участвуя во всех трудовых процессах, часто подвергаются травма и заболеваниям. В результате перенесенной травмы или ампутации нарушение целостности кисти, как функционального образования, часто приводит к инвалидности. Среди травм опорно-двигательного аппарата повреждения кисти составляют от 30,5 до 60 процентов (В,В.АзоловД979; И.Матев, 1981 и цр.).

С целью восстановления частичной функции охвата куль-гей кисти предложен ряд реконсгруктивно-восстановительных эпераций: мобилизация I пястной кости расщеплением межпя-ïTHoro промежутка (р. Hujier, 1852), системная мобилизация пястных костей путем расщепления межшястннх промелут-сов и мобилизация костей запястья (В.Г.Щипачев, 1938) , ■ сожно-коотная реконструкция пястных костей (Г.Д. [¡ушков , :956), пересадка пальцев стопы на кисть ( с. Nicoladoni , .897), кожно-костная реконструкция I пальца (о. Plore» , ¡927), перемещение пальцев поврежденной киоти Guar -mouprez , 1887), усовершенствованных Г.А.Альбрехтом 1927), Н.Н.Пркоровии (1936), Б.В.Париным (1944), Н.Н.Бло-янш (1950), Л.Н.Брящевой (1970), Е.В.Азоловьм (1971), 1. Г. Гришиным (1974). Однако все реконструктивные операции роводились с использованием сохранившихся анатомических ' бразозаняй кисти.

Для восстановления длины пястных костей и фаланг паль-ев с 1969 г. по предложению И.Матова широко используется ошрессионно-дистракционный метод, который не только обес-ечивает анатомический прирост, не и является подготови-ельным этапом к последующим оперативным вмешательствам ля восстановления функции охвата. Однако при этом методе ак у нас в стране, так и за рубежом не учитывались совре-энные возможности протезирования.

Как известно, процесс удлинения костей культи кисти

носит длительный характер. В связи с этим метод требует усовершенствования за счет использования постно-пластических материалов, которые не только восполняют костный дефект и способствуют регенерации костной ткани, но и сокращают сроки удлинения.

Ноль исследования. Повышение функциональных возможностей культей кисти методами удлинения пястных костей и протезированием.

Задачи исследования. I.Изучить контингент бояьных.нуЖ' дающихся в оперативном лечении (удлинении) и протезировании при дефектах кисти.

2.Обобщить опыт различных способов удлинения пястных костей и уточнить показания к применению костно-пластиче-ских материалов.

3.Разработать и. усовершенствовать методы удлинения пястных костей, в том числе и с использованием алло- и аутотрансплантатов.

4.Определить клинико-ренгенологические и морфологические особенности развития регенерата при удлинении костей культи кисти.

. 5.Улучшить результаты протезирования инвалидов после реконструктивных операций с удлинением пястных костей и разработать предпосылки к его усовершенствованию.

Научная новизна.' Уточнены показания к реконструктивнс восстановительным операциям с использованием комарессион-но-дистражционного метода лри дефектах кисти на уровне пястных костэй. Изучены рентгено-чюрфологические особенности формирования регенерата при дйстракционном удлинении костей культи кисти с применением костно-пластическк материалов. Разработан и внедрен в клиническую практику способ удлинения пястных костей с использованием комбинированной костной пластики (замороженный костный аллотран-сплантат и деминерализованная костная пленка). 1Га большом клиническом материале апробированы усовершенствованные конструкции протезов и приспособлений кисти после

цистракционного удлинения пястных костей и других реконструктивных операций. К их числу относится применение кож-но-костного лоскута на питающих связях с лучевой поверхности предплечья. Расширены возможности инвалидов с дефектами .кисти на уровне пястных костей в социальной и тру-цовой реабилитации.

Практическая значимость. Разработаны методические рекомендации по вопросам усовершенствования различных метопов удлинения костэй культи кисти с использованием алло-г аутотрансплантатов и возможностей последующего протезирования. Применение новых и усовершенствованных методов удлинения пястных костей создает предпосылки к усовершенствованию протезно-ортопедических изделий для данного контингента больных.

Предложены доступные методики реконсгруктивно-восста-ювителышх операций и приспособлений для больных с дефектами кисти на уровне пястных костей:

-способ комбинированной костной пластики при удлине-ши пястных костей (рационализаторское предложение !'е 14 зт 25 мая 1987 г.);,

-способ чрезсуставного удлинения фаланг пальцев (рационализаторское предложение № 18 от 21 апреля 1988 г.);

-способ формирования второго луча культи кисти кожно-ссстнш трансплантатом с предплечья (рационализаторское 1редлопенке № 1Э от 22 апреля 1988 Г.)

-способ оперативного доступа при удлинении первой [ястной кости (рационализаторское предложение № 2 от 3 иваря 1989 г.);

-функциональная проба для реконструкции первого паль-[а кисти (рационализаторское предложение № 5 от 4 января 989 г.);

-способ контроля костной регенерации методом оптико-лектронного преобразования (рационализаторское предложе-ме № 20 от 20 мая 1988 г.);

-универсальное приспособление для самообслуживания

инвалидов с ампутационными дефектами кисти на уровне пястных костей (рационализаторское предложение И 3 от I? февраля 1587 г.).

В результате использования указанных вше разработок операций и усовершенствованных конструкций протезов и приспособлений удалось существенно улучшить функциональные возможности и результаты протезирования инвалидов с последствия?^ тяаелых трави кисти.

Материалы диссертации доложенн на итоговой научной конференции молодых ученых Винницкого мединститута им.Н.И. Пнрогова (Винница, 1388), научно-практической конференции трашатологов-ортопедов Калининградской области (Калининград, 1988), научно-практической конференции, посвященной 10-легшо Новоиузнецкого филиала ЦНИИШ (Новокузнецк, 198Э), на 969 заседании ЛНОТО, научно-практической конференции, посвященной 70-детшо ЛНИШ (Ленинград, 1989), конференции ВМедА иы.С.М.Кирова по холодовой травме (Ленинград, 1989), научно-лрактической конференции "Актуальные вопросы при-, менения биологических трансплантатов" (Тихвин, 1989).

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, литературы и приложения, содержит 36 таблиц и 70 рисунков. Литература включает 171 источник (133 отечественных и 38 зарубеаных авторов). Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. _ •

диссертации. Проведена на заседании ученого совета Ленинградского НИИ протезирования 14.09.1989 г. и заседании Специализированной проблемной комиссии Центрального НШ протезирования и протезостроения 20.10.1989 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Способы удлинения пястных костей с применением различных хостно-иластичесшк матеряалов позволяют повысить функциональные возмокностй культей кисти, расширить показания к реконструктивным операциям и улучшить результаты протезирования;

2.Формирование костного регенерата при удлинении плот-

них. костей на основе клинико-рентгенологического исследования имеет стадийный характер в зависимости от способа .. удлинения.

3.Морфологические особенности развития регенерата .тмеяг определенные закономерности в зависимости от способа удлинения пястных костей культи кисти и используемого костнопластического материала.

.'I. Создание благоприятных анатомо-функщгональных условий после удлинения пястных костей и максимальное использование полученного анатомического прироста для целей функционального протезирования, социально-бытовой и трудовой реабилитации инвалидов.

Морфологическая часть работы выполнена при научной консультации и технической помощи проф.Н.М. Аничкова, заведующего кафедрой патологической анатомии Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института.

СОДЕРЖАНИЕ' РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования,определены цель, задачи, научная новизна и практическая ценность работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе I на основании анализа литературных данных приведены, сведения из реконструктивно-восстановительной ' хирургии кпстл (поллицизация, перемещение пальцев на сосудисто-нервном пучке, различные варианты кояно-костных реконструкций) .

Компрессионно-дастражциокный метод позволил значительно увеличить функциональные возможности культей кисти. Применение этого метода наиболее целесообразно при ампутационных культях первого луча с сохранением пястной кости. Необходимым условием является хорошая функция'мышц тенара и достаточная подвижность в заяястао-оястном суставе.Ди-стракционный метод сохраняет адекватнуи чувствительность, технически сравнительно прост и не причиняет больным боль-

шх неудобств (Г.И.Улицкий, Г.Д.Малыгин, 1971,• Н.М.Бодяков, 1972; А..В.Воронцов, В.П.Федоров, 1974; Т.П.Розовская о соавт., 1980; А.П.Тяжелков, 1987).

Для удлинения пястных костей и фаланг пальцев используются аппараты различных конструкций. Широко применяется уменьшенная модель компрессионно-дастракционного аппарата Г.А.Йлизарова, В дистракционном аппарате конструкции ШИШ используются два полукольца из дюралюминия, которые подбираются индивидуально. Большинство авторов используют поперечную остеотомию пястных костей. Н.М.Водянов (1972) обосновывает z-образную остеотомию анатомическими особенностями прикрепления мышц.

Для сокращения сроков реконструкции пальцев культей кисти методом дастракции применяется аутопластика (A.A. Лазарев, В.Ф.Коршунов, 1975; Н.М.Водянов, 1979)а также деминерализованные костные аллотрансплантаты (В.И.Савельев, 1985).

Широкое распространение в реконструктивной хирургии • кисти получили кожно-мыцшчные лоскуты на питающих связях с лучевой поверхности предплечья ( j. Guofan , 1981).

Анализ данных литературы показывает на возможность использования различных костно-пластических материалов при дистракционном удлинении костей культи кисти, а также при-мененив кожно-костных лоскутов на питающих,связях с предплечья на этапе подготовки к протезировании,инвалидов с дефектами кисти.

В главе 2 дается характеристика клинического материа ла и методов исследования. Изучены результаты лечения и протезирования 94 больных с последствиями травм кисти в возрасте от 16 до 59 лет, которые находились в клинике Jle нинградского НИИ протезирования с 1976 по 1988 гг. У этих больных использовался дистракционный метод удлинения пяст ных костей и фаланг пальцев, а также другие реконструктивные операции, направленные на получение дополнительно! анатомического прироста с учетом последующего протезирования.

Основными причинами дефектов кисти являлись: отморожения - у 62 больных (64,855); механические повреждения -(пресс, электропила) - 26 (27,7$), а танке ожоги, огнестрельные ранения, врожденные пороки развития кисти - по 2 больных (2,5&).

При обследовании 94 болыох выявлоны 152 культи кисти. Дефекты кисти носили весьма разнообразный характер. В зависимости от проводимого реконструктивно-восстанови-тельного лечения и протезирования наиболее часто встречающиеся виды дефектов кисти разделены на 4 группы :

Первая группа - дефекты кисти после вычленения П—1Гг—ТУ—У пальцев в пястно-фаланговых суставах при сохранившемся первом пальце, схват за счет функции сохранившегося пачьца.

Вторая группа - дефекты кисти на уровне головок пястных костей, первый палец после травматической ампутации на протяжении фаланг., имеется латеральный схват за счет сохранившейся фаланги.

Третья группа - дефекты кисти после вычленения всех пальцев в пястно-фаланговых суставах, возможен очень слабый схват за счет оппозиций первой и пятой пястных костей.

Четвертая груйпа - дефекты кисти после травм на протяжении пястных костей, функция охвата от-, сутствует. ' ~ •

При обследовании бо.тьных с дефектами кисти использовались следующие метода исследования: I) клинический : 2) антропометрический; 3) рентгенологический ; 4) гистологический ; 5) биомеханический ; 6) радиоизотопный.

Комплексное применение этих методов исследования позволило оценить процессы костной регенерации при удлинении пястных костей, выделить стадии формирования дистракцион-ного регенерата, изуг.тъ влияние алло- и аутотранспланта-тов на сроки образов.чиня регегерата. Биомеханические исследования позволил;! оценить функциональность культей

кисти после хирургического лечения и эффективность последующего протезирования.

В главе 3 изложены методы оперативной подготовки к протезированию, их обоснование и техника выполнения. Перед дистракционным удлинением костей культи кисти больным проводились физиотерапевтические процедуры (озокерит,массаж, УФО), которые направлены на улучшение эластичности кожных покровов л трофики мягких тканей, уменьшение спаянности рубцов, увеличение амплитуды движений в сохраненных суставах, а такяе на укрепление мышц культей кисти и связочного аппарата.

7 85 больных с дефектами кисти выполнено 91 удлинение при помощи дистракционного метода, у 9 - другие реконструктивные операции, направленные на получение дополнительного анатомического прироста пястных костей (поллицизация, кожно-хостныэ реконструкции с применением ДКТ, использование кожно-костных лоскутов на питающих связях о лучевой поверхности предплечья).

Производилось дистракционное удлинение различных костей культй кисти: основных фаланг пальцев в 15 случаях' (16,4$), первая пястная кость удлинялась у 64 больных (70,4$)» П-У пястные кости - у 12 (13,2$).

В зависимости от этиологии повреждения кисти, удлиняемого сегмента, исходной длины кости и ее структуры, тактики последующего хирургического ■лечения и протезирования применялись различные методы удлинения пястных костей ди-стракционным методом: с формированием костного регенерата - у 53 больных (58,3$), с использованием ДКТ - в 18 случаях (19,8$), с комбинированной костной пластикой - в 14 случаях (15,4$), с применением аутотрансплантатов - у 6 больных (6,5%).

■ _ После проведения спиц в области удлиняемого сегмента с созданием запаса мягких тканей костным номог.5 или ультразвуком в проксимальной метадиафизарной области выполнялась остеотомия кости. Посла монтажа дистракционного аппарата проводился рентгеноконтроль на операционном столо.

Костные отломки фиксировались в положении компрессии. Ди-стракцию начинали на 7-е сутки после остеотомии по 0,5-0,75 (до 1,0 мм) в сутки в два приема. Интенсивность ди-стракции зависела от исходных размеров удлиняемой кости, субъективных ощущений больного, а также от регенорации костной ткани, что контролировалось современными методами исследования (рентгенологический, гистологически, радиоизотопный). Б процессе удлинения наш давались дни "отдыха", когда дистракция не проводилась.

На основании клинико-рентгенодогическпх и гистологических методов исследования при дистракционном удлинении пястных костей культи выделены пять стадий формирования костного регенерата.

При использовании дистракционного метода с формированием костного регенерата достигнут анатомический прирост костей культи кисти от 8 до 42 мм или от 43,5 до 230 % от исходной длины. Сроки удлинения составили от 2,5 до 10,5 месяцев.

Для создания функции охвата после дистракционного удлинения первой пястной кости применялись следующие реконструктивные операции (через 2-4 недели после снятия дистракционного аппарата):

1) дистракционное удлинение П пястной кости (1,6/5);

2) реконструкция П "пальца" кожно-коотным лоскутом с предплечья (6,3$); - ■

3) углубление I мекпястного промежутка (10,9$);

4) транспозиция Л пястной кости на Ш (12,5%);

5) фалангизация I пястной кости (57,8$) .

Дистракционное удлинение первой пястной кости без последующих реконструктивных вмешательств выполнено у 7 больных (10,9 %),

Для стимуляции регенеративных процессов при удлинении пястных костей использовались деминерализованные костные трансплантаты (ДКТ). Такие трансплантаты, лишенные минерализованных компонентов, быстрее васкуляризуются и замещаются новообразованной костной тканью в области мяг-

жотканного регенерата.

Дистракционное удлинение костей культи кисти с применением ДКТ, как правило, производилось у больных старше 40 лет, с двусторонними дефектами кисти после отморожений, когда резко снижены регенеративные возможности организма, а также у больных о множественными ампутационными дефектами. Немаловажную роль при этом играла также величина предполагаемого анатомического прироста (более 100 % от исходной длины кости). После остеотомии удлиняемой пястной кости и наложения дистракционного аппарата проводилась дистракция по обычной методике (ло 0,5-0,75 им в сутки). При отсутствии начальных признаков формирования костного регенерата после получения необходимого удлинения выполнялась пластика мягкотканного регенерата пластинкой ДКТ.

В первые дни после аллопластики ДКТ рентгенологически не прослеживался. Через 5-6 нед. выявлены облаковидное образование и частичное замещение трансплантата вновь формирующейся костной тканью.

При использовании ДКТ достигнуто удлинение пястных ' костей от 15 до 35 ш или от 83 до 255 % от исходной длины. Более быстрый процесс формирования костного регенерата под влиянием ДКТ набладался лишь у 42,5% больных (сроки удлинения составили 3,5-4,5 ыес.) при получении анатомического прироста 20-25 мм. У остальных больных (57,5$) сроки удлинения костей культи кисти не сокращалась, а в ряде случаев процесс формирования костного регенерата увеличивался до 7,5 мес.

С целью сокращения сроков диотракции и получения бли-' жайшего функционального результата удлинения пястных костей наш использовалась комбинированная костная пластика опороспособным алдотрансплантатом (замороженный костный трансплантат и деминерализованная костная пленка). Деминерализованная костная пленка представляет собой тонкий срез кортикального слоя трубчатых демицерализоваюшх костей и при ее использовании .в сочетании с замороженным костным трансплантатом значительно активизируется остео-генеа.

После наложения дистракционного аппарата на удлиняемый сегмент культи кисти по обычной методике, осуществлялась форсированная дистракция (по 1,0 мм в сутки за два приема) до получения необходимого анатомического прироста. Вторим этапом в область мягкотканного регенерата имплати-¿•■'»плзл комбинированный костный аллотрансплантат. Демине-■{.М'М' -.ованнал костная пленка фиксировалась вокруг заморо-л*>}лто костного трансплантата кетгутовыш лигатурами.Кро-кго, соединение аллотранопдантата с фрагментами удли-ел-.'Юй пястной кости осуществлялось спицей Киршера, поло-лг.-'ос* е которой контролировалось рентгенологически на опе-12циогаом столе. Костные отломки фиксировались в положении компрессии дистракционным аппаратом. Через 2-3 нед. дистршсционный аппарат снимался. Спица Киршнера не нрони- ; 'кала в полость сустава и не ограничивала его функцию.Данная методика дистракционного удлинения пястных костей позволяет в более ранние сроки (через 3-3,5 мес.) снять дабтракционннй аппарат, восстановить частичную функцию схвата культи кисти и осуществлять активное протезирование.

Дистракцлошюе удлинение костей культи кисти о при-, менегашм комбинированной костной пластики выполнено в 14 случаях (15,455). Достигнут анатомический прирост от 12 до 32 мм или от 88 до 182$ от исходной длины кости. Средние сроки удлинения составили 3-3,5 глее, (время снятия аппаг рата). Установлено, что процесс трансформации замороженного костного аллотрансплантата под влиянием деминерализованной костной пленки продолжался до 2-2,5 лет.

При диотракционпш удлинении пястных костей у 6 больных (6,5$) применялись аутотранегшштати (в 3-х случаях ■ использовался гребень подвздошной кости, а в 3-х - соседние пястныо кости).

.Луготраясдлаятат из гребня подвздошной кости имеет"' • характерную кривизну и позволяет изменять форму удлиняемого луча. АутотрансплаЕп-аты использовались для у.длине-Ш1я первой пястной кости пра отсутствии признаков форми-ровання костного регенерата.

При применении для пластики мягкотканного рогонерата

;,утотрансплангатов достигнуто удлинение пястных костей от £4 до 22 мм или от 67,2 до 120$ от исходной длины удлиняемой кости. Сроки удлинения составили от 4,5 до 7 месяцев.

У 7 больных с дефектами кисти на уровне пястных костей для формирования функции охвата применялся кожно-костный лоскут на питающих связях с лучевой поверхности предплечья. С целью определения состояния коллатерального кровотока у них проводился тест Аллена, у 3-х больных перед операцией выполнена ангиография культей кисти. Кожно-костный лоскут с предплечья, перемещаемый на вершину культи кисти, имеет мощную сосудистую магистраль в виде лучевой артерии. Это способствует лучшему кровоснабжению лоскута, а также более быстрому сращению фрагмента лучевой кости с сохраненной частью пястной кости (срок консолидации -1,5-2 месяца).

В главе 4 изложены результаты исследования регенеративного процесса при диотракционном удлинении пястных костей. Изучено 42 гистологических препарата дистракционного регенерата на различных стадиях формирования, а также после пластики костными алло- и аутотрансплантатами.Через 3-5 нед. после начала дистракции мягкотканный регенерат имел вид фиброзной ткани, напоминающей сухожилие,имелись мелкоочаговые кровоизлияния, по ходу мелких вен и капилляров определялись массивные муфты из лимфоидно-макрофа-гальных элементов. Регенерат отличался от окружающих тканей большей плотностью. В мягкотканном регенерате преобладали клетки фибробласгического ряда. Наиболее молодые, менее дифференцированные,клетки располагались вблизи кровеносных сосудов.

Через 9-10 нед. после начала дистракции регенерат был представлен созревающей губчатой костью. Костные.балки,богатые солями извести, располагались в различных направлениях, с выраженными остеоцитами; между костными балками -рыхлая волокнистая соединительная ткань с небольшим количеством фиброблаотов.

Гистологически ДКТ представлен преимущественно компактной костью, в гаверсовых каналах - оптически пустой-матрикс. В области мягкотканного регенерата после имплан-

тации ДКТ через 10-12 нед. образовалась костная ткань с умеренно богатыми известью балками, коллагэнизащш эндос-та выражена, появилась сосудистая сеть.

Использованный для аллопластики мягкотканного регенерата замороженный костный трансплантат имел вид губчатой кости, покрытой полоской гиалинового хряща. Оетеоциты отсутствовали, вместо их ядер - пустые "лунки". Снаружи имелся пластинчатый костный слой с фиброзной надкостницей. Через 6 мес. после комбинированной костной пластики кость формировалась с равномерной минерализацией коотного мат-рикса, губчатая кость - с сохранившимися элементами сосудистой сети, встречались участки остеосинтеза.

При дистракционном удлинении пястных костей культей кисти рентгенологически определены стадии и сроки формирования регенерата:

¡■стадия - формирование мягкотканного регенерата (4-5 нед.) ;

'П стадия - активная репаративная регенерация (6-9 нед.) ;

Ш стадия - дифференциация костных структур регенерата (10-14 нед.) ; .

IV стадия - первичная функциональная перестройка костного регенерата (15-20 нед.);

У стадия - функциональное моделирование новообразованной кости (от 5 мес. до 1,5-2 лет). Начинается преимущественно с момента активного пользования протезом и продолжается в течение 2-х лет. В этот период происходит изменение-формы новообразованной кости в зависимости от силовых воздействий со сторонн приемной гильзы протеза.

Применение рентгенографии с прямым 4-5-кратнш увеличением изображения позволило точнее охарактеризовать начальные признаки Дор?.гарова;дая регенерата, детально изучить расположение вновь суорм-пропаншх костных балок, характер минерализации и структуру регенерата.

V 10 больных с дефекта!,га кисти на этапах дистракционно-го удлинения пястных костел проведены сцштиграфическпе исследования с применением То-90.1 (тохнефор). Отмечено отчетливое накопление ВЭД на стадиях активной репаративной

регенерации и дифференциации костных структур регенерата (10-12 нед. поело начала дисгракции), а таккв после аллопластики мягкотканного регенерата костными трансплантатами. Кроме того, накопление РЩ позволило судить о кровоснабжении и жизнеспособности перемещенного с предплечья комплекса тканей. .

Б главе 5 изложены результаты протезирования больных с дефектами кисти после оперативных вмешательств. Реконструктивные операции выполнялись с учетом последующего индивидуального протезирования.

Наибольшее число больных после реконструктивно-восста-новительных операций на культях кисти на уровне пястных .костей при использовании дистрэкционного метода были снабжены стандартными видами протезно-ортопедических изделий: косметическими протезами кисти -ПРО-ОЗ и рабочими протезами ПРО-11. Это связано с тем, что для инвалидов о дефектами кисти первостепенную роль играет косметическое скрытие дефекта и стремление активно трудиться, несмотря на ■ тяжесть последствий"повреждений кисти. Однако, протезы ПРО-ОЗ резко ограничивают возможность самообслуживания инвалидов в быту, в связи с этим они назначались преимущественно больным после односторонних ампутаций кисти.

Экспериментальные протезы кисти с блоком П-У пальцев назначались 11,1% больных.В сочетании с косметической оболочкой внешний вид протеза приближается к косметическому протезу ПРО-ОЗ, хотя значительно превосходит его по 'функциональности. Одним из преимуществ экспериментальных протезов является возможность изготовления полиэтиленовой приемной гильзы строго по слепку с учетом всех особенностей культей кисти. Кроме того, полиэтиленовые пальцы можно подгибать под различным углом по отношению к приемной гильзе протеза. Отдельно на удлиненный первый палец изготавливался напальчник, который крепился к приемной гильзе и не ограничивал объема движений пальца.

На базе экспериментальных протезов кисти в лаборатории протезирования верхних конечностей ЛНШЩ изготавливается модульный протез кисти с каркасными пальца:,ш. Модульный принцип изготовленгя 'протезов кисти очень удобен и позво-

ляет изменять конструкцию протеза в зависимости от индивидуальных особенностей культей кисти и выполненных реконструктивных операций.

После дистракционного удлинения I пястной кости,а также после формирования первого "пальца" кожно-костным лоскутом с предплечья, назначался протез-цротивоупор ПРО-18. Этой конструкцией протеза успешно пользовались 14 больных

(и,т.

После реконструктивных операций на культях кисти с использованием дистракционного метода 3 больным женского пола был назначен функционально-косметический протез кисти ПРО-15. При пользовании протезом для переноса тяжелых предметов удобен замок для фиксации блока 1У-У пальцев в согнутом положении.

Протез кисти с электроприводом ПРО-17 изготавливался ' 4 больным. Первая пястная кость после дистракционного удлинения на 15-20 мм с сохраненными всеми видами кожной чувствительности позволяла более дифференцированно управлять протезом. При хороших функциональных характеристиках протеза все больные отмечали громоздкость конструкции и щум при работе механизма раскрытия пальцев.

Из 94 больных с последствиями различных травм кисти . 75 человек (79,ВД после реконструктивных операций и протезирования вернулись к работе, из них 35 больных (37,2$) ■к прежней специальности.

■ВЫВОДЫ-

I.Тяжелые дефекты кисти на уровне пястных костей наиболее часто встречаются у больных в возрасте от 21 до 40 лет, т.е." у наиболее трудоспособной части населения, что ■.требует проведения реконструктивно-восстановителыщх операций и протезирования с учетом возвращения их к активной трудовой деятельности.

2.Применение ауто- и аллотрансплантатов при дистрак-циоином удлинении пястных костей активизирует процесс регенерации и сокращает сроки удлинения в 1,5 раза. Наиболее перспективным ксстно-пластичаским материалом является за- мороженный костный аллотрансплантат в сочетании с демике-

рализованной костной пленкой, а показанием к использованию - множественные ампутационные дефекты, когда резко сникёны регенеративные возможности организма.

З.При использовании костных алдотрансплантатов определены следующие гистологические особенности: деминерализованные костные трансплантаты представлены преимущественно компактной костью, в гаверсовых каналах оптически пустой матрикс,в отличив от замороженного костного трансплантата, в котором отмечались остатки эндостальной ткани и атрофированная сосудистая сеть. На месте алдотрансплантатов формируется кость с равномерной минерализацией костного матрикса.

4.На основания клпнико-рентгенологических, морфологических и радаоизотопных методов исследования выявлено пять стадий формирования дкстракционаого регенерата при удлинении пястных костей. В отличие от традиционно существующих пятая стадия - функциональное моделирование новообразованной кости - начинается'с момента активного пользования протезом и продолжается в течение 2-х лет.Изменение формы новообразованной кости происходит в зависимости от силовых воздействий со стороны приемной гильзы протеза.

. 5.Наряду с дистракционным методом удлинения пястных костей целесообразно использовать кожно-костные лоскуты с предплечья, которые позволяют одномоментно получать анатомический прирост пястных костей для формирования частичной функции схвата и последующего протезирования.

6.Применение известных и усовершенствованных методов хирургической подготовки к протезированию инвалидов с дефектами кисти, а такие разработанных способов дистракцион-ного удлинения пястных костей с применением различных

ко с тно-пластических материалов, позволило создать благоприятные анатомо-функциональные условия для назначения протезов кисти.

7. Апробированные в клинических условиях различные конструкции протезов кисти (экспериментальные протезы с блоком П-У пальцев, протезы кисти с электроприводом ПРО-17) дают возможность максимально использовать анатомический прирост пястных костей для улучшения функционально-

itii протезирования л медако-соццалыюй реабилитации, что юзеслило вернуться к трудовой деятельности 79,больных.

РАБОТЫ ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТШЕ flilCCEPTAipi

1.Применение дистракционного метода в хирургии кисти на этане подготовки к протезировании // Обзорная информация ЦЕНТИ Минсобеса РСФСР. -М., 1988. -Вып.2. -С.21 (соавт. А.И.Болдырев).

2.Способ комбинированной костной пластика при удлинении пястных костей J J Реферативная информация ЦЕЗИИ Минсобе-са РСФСР. -П., 1988. -Вкп.1. -С.63-64 (соавт.А.И.Болдырев, А.В.Таболкина).

'3.Реабилитация инвалидов с дефектами киста // Таз.конф., поев. 10-лэтшо Новокузнецкого филиала ЦНИИПП. -Новокузнецк, 1989. -C.II-I2. (соавт. А.И.Болдырев, О.И.Лепи-лова).

4.Дистракционный способ удлинения при дефектах кисти на этапе подготовки к протезированию // Протезирование и протезостроение. -М., 1988. -Вып.82. -С.35-38 (соавт. А.И.Болдырев, Ф.Ю.Барановский).

5.Протезы ж приспособления для инвалидов при дефектах ■кисти в результате отморожений // Тез.второй науч.конф. - ВМедА ш.С.М.Кирова по проблеме "Холодовая травма".-Л.,

1989. -С.59 (соавт. И.В.Панков, А.И.Болдырев).

6.К диагностике изменений в локтевом я седловидном суста-' вах при дистракционном удлинеши' культи предплечья и первой пястной кости // Тез.докд.науч.конф., поев.60-летию кафедры рентгенологии и радиологии БНедЛ им.С.Н.Кирова. -Д., 1989. -С.21 (соавт. <2,10. Барановский, P.M. Акиев).

7 .Возможности рентгенографии с пряжа увелкчишем изображения в оценке процесса остеорегенерацки // Тез.докл. ■ науч.конф., посв.бО-лоткв кафедры рентгенологию а радиология БМодЛ пи.С.У.Кирова. -Л., 1989. -C.S7-93 (соавт. А.Л.Дудорьз, >!>.№.Барановский, Н.И.Прокопчук, P.M.Акиев).

8.Особенности плотностной характеристики остеорегенерата в процессе его формирования с обработкой рентгенограмм аналоговыми ЭВМ// Тез.докл.науч.конф., поев.60-летию кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА юл.С.М.Кирова. -Л., 1989. -С.98 (соавт. А.Л.Дударев, Ф.Ю.Барановский, Н.И.Прокопчук, Р.М.Акиев).'

1.Универсальное приспособление для самообслуживания инвалидов с ампутационными дефектами кисти на уровне пястных костей (рац.предлож. Л 3, ввд. ЛНИИП от 17. С2.87 г.)

2.Способ комбинированной костной пластики при удлинении пястных костей (рац.предлож. 16 14, выд.ЛНИКП от 25.05. 87 г.).

3.Способ чрезсуставного удлинения фаланг пальцев (рац. предлог. Щ8, выд. ЛЕИИП от 21.04.88 г.).

4.Способ формирования второго луча культи кисти кожно-костяым.трансплантатом с предплечья (рац.предлож. й 19, ввд.ЯНИИП от 22.04.88 г.).

5.Способ контроля костной регенерации методом оптико- , электронного преобразования (рац.предлож. № 20, вед. ЛШШП от 20.05.88 г.).

6.Способ оперативного доступа при удлинении первой пястной кости (рац.предлож.- № 2, выд. ЖШП от 03.01.89 г.).

7.Функциональная проба для реконструкции первого пальца кисти (рац.предлож. № 5, ввд. ЛШИ от 04.01.89 г.).

Рационализаторские предложения