Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Медико-социальная реабилитация и абилитация детей с дефектами кисти

На правах рукописи

Корюков Александр Анатольевич

Медико-социальная реабилитация и абилитация детей с дефектами кисти

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 ОКТ 2014

Курган -2014

005552833

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Минтруда и социальной защиты России»

Научный консультант

Доктор медицинских наук, профессор Шведовченко Игорь Владимирович Официальные оппоненты: Орешков Анатолий Борисович

доктор медицинских наук, ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздрава России, ведущий научный сотрудник Обухов Игорь Азарьевич

доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор кафедры травматологии и ортопедии

Богов Андрей Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор, Республиканская клиническая больница, заведующий отделением микрохирургии кисти

Ведущая организация: ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России

Защита диссертации состоится «/& 2014 г. в часов

на заседании диссертационного совета ДМ 208f.079.01 при ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке и на сайте ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6, www.ilizarov.ru').

Автореферат разослан « » ££¿¿5 014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Солдатов Ю.П.

С благодарностью, Ксании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Врожденные аномалии развития кисти выявляются у 1-2 детей на 1000 новорожденных, которые после освидетель стова-ния в бюро МСЭ нередко признаются инвалидами детства, и эта ситуация не имеют тенденции к снижению (Попова JI.A с соавт., 1978; Сафонов A.B. 2000; Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р., Козьмина Т.Е., Знаменская М.Г., Данил-кин М.Ю., 2002; Шведовченко И.В., 1993, 2005; Samson Р., 2008; Sammer D.M. с соавт., 2009). Травмы кисти чаще встречаются в возрасте 3-7 лет, вызываются механическим воздействием, ранениями острыми предметами, огнестрельными повреждениями, термическими поражениями и электротоком ( Кондрашева Л.Б., 1978; Шевцов В.И. с соавт. 1998; 2001; Фисталь Э.Я., 1999; Агранович, O.E., 2000; Гусак В.К. с соавт.,2000; Алоян Г.С ., 2005; Ибрагимов Э.К. , 2007; Foucher G. с соавт., 2005; Sahin F., 2008). Взрывные травмы кисти у детей в 73% случаев полностью или частично нарушают ее функцию (Боляев Ю.В, 2002; Боляев Ю.В. с соавт., 2008; Voche Р., 2000) и нередко приводят к ампутациям пальцев и кисти (Мальчевский В.А., 2004; Karle В., 2002; Ozgenel G.Y. с соавт., 2008).

Медицинская реабилитация детей с дефектами кисти достаточно насыщена реконструктивной хирургией (Blauth W., 1967, 1972; Entin M., 1968; Годунова Г. С, 1970, 1981; Тяжелков А.П. 1991; Шведовченко И.В.,1993, 2005; Шевцов В.И. с соавт.,1998,2002; Алпатов В.Н.,2003; Агранович O.E., 2007; Buck-Gramcko D, 2002;Tonkin MA, Nanchahal J, Kwa S, 2002; Bassini L., Patel M., 2005; Foucher G, Loréa P, Khouri RK, Medina J, Pivato G.,2006, Samson P., 2008; Xiong G, Sun Y, Wang S., 2008; Goldfarb C.A., 2009), а вопросам протезирования уделяется не заслуженно мало внимания. Они требуют динамического развития, уточнения по поло-возрастным показаниям, разработке новых конструкций косметических и активных протезов кисти ( Воско-бойникова Л. М., Ким О. А., Спивак Б. Г., 1978; Войнова Л. Е., 1980; Маг-guardt Е„ 1980, 1985, 1989; Philipson L. et al., 1992).

Существующие технологии лечения и протезирования при дефектах кисти, развиваются большей частью обособленно друг от друга, вне связи с вопросами социальной реабилитации. У детей-инвалидов с дефектами кисти не выявлены степени нарушения статодинамической функции верхней конечности и категории ограничения жизнедеятельности, определяющие необходимость социальной защиты.

Не изучены возможности социально-педагогической реабилитации детей дошкольного возраста и профессиональной ориентации подростков, составляя ющие наряду с медицинскими мероприятиями основу индивидуальной программы реабилитации (ИПР), в целях получения пациентами разнообразных реабилитационных услуг (Шведовченко с соавт.,2007; Коробов М.В., Помников В.Г., 2010; Климон Н.Л., 2011). В подавляющем большинстве

случаев в ИПР отсутствуют конкретные рекомендации по разделам восстановительного лечения, реконструктивной хирургии, обеспечения техническими средствами, социально- педагогической реабилитации и профессионального ориентирования подростков.

Таким образом, наличие большого контингента детей-инвалидов с врожденными и приобретенными дефектами кисти, недостатки системы их медико-социальной реабилитации и абилитации определяют актуальность проблемы, ее научное, практическое и социально-экономическое значение.

Цель исследования: Усовершенствовать медико-социальную реабилитацию и абилитацию детей-инвалидов с дефектами кисти. Задачи исследования:

1. Изучить и систематизировать контингент детей с дефектами кисти и степени утраты функции кисти, нарушения статодинамической функции верхней конечности и степени ограничения жизнедеятельности, по результатам реконструктивной хирургии и протезирования;

2. Изучить, усовершенствовать и разработать методы реконструктивной хирургии, восстановительного лечения и обеспечения техническими средствами детей с дефектами кисти;

3. Разработать для детей дошкольного возраста систему объективной оценки результатов мероприятий медицинской реабилитации и абилитации, функции схвата кисти, реализации социально-бытовых навыков.

4. Предложить рекомендации по профессиональному ориентированию у детей подросткового возраста с дефектами кисти после хирургического лечения и протезирования.

5. Разработать рекомендации для формирования ИПР, включающие оптимальные варианты и сроки хирургического лечения и протезирования детей с учетом возраста и уровня дефекта кисти.

6. Сформулировать основные направления усовершенствования системы медико-социальной реабилитации и абилитации детей с дефектами кисти.

Положения, выносимые па защиту:

1. Степень утраты функции кисти ребенка зависит от уровня и количества ее дефектов, составляет 4 степени нарушений статодинамической функции верхней конечности, вызывает ограничения жизнедеятельности (ОЖД) при самообслуживании и обучении в пределах 3 степеней, требует применения комплекса медико-социальных мероприятий.

2. Сочетание методов реконструктивной хирургии, восстановительного лечения и протезирования повышает эффективность реабилитации при дефектах кисти у детей.

3. Методы социально-педагогической реабилитации объективно оценивают качество различных этапов медицинской реабилитации и абилитации и оптимальны у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Восстановление функции кисти после хирургического лечения и протезиро-

вания у детей подросткового возраста расширяет возможности их профессиональной ориентации. 4. Усовершенствование организации процесса реабилитации детей с дефектами кисти включает мероприятия, направленные на создание межведомственного банка данных пациентов, включение в нее стационарных учреждений ЛПУ (в том числе родильных домов), возобновление практики уведомления детских поликлиник, качественную разработку ИПР. Новизна исследования:

Впервые выполнен количественный и качественный анализ дефектов кисти у детей и определены степени утраты ее функции в процентном отношении.

Выявлены анатомо-функциональные изменения сегментов верхней конечности, в виде нарушения остеогенеза, гипотрофии и атрофии мышц, укорочения трубчатых костей, коррелирующие с уровнем и тяжестью дефектов кисти.

Впервые произведена оценка нарушений статодинамической функции при дефектах кисти различной степени выраженности и категорий ограничения жизнедеятельности при самообслуживании и обучении.

Выявлены особенности физиологических параметров верхней конечности ребенка (кровообращение, иннервация, функционирование сухожильно - связочный и мышечный аппарат пораженной кисти), которые обосновано трактуют методы восстановительного лечения: физиолечения, лечебной физкультуры , в том числе при обучении пользованию протезами, ведущими в общей системе медицинской реабилитации детей-инвалидов.

Усовершенствованы и разработаны новые методы реконструктивной хирургии, используемые в качестве подготовки к протезированию, предложены технические средства реабилитации (TCP), обуславливающие комплексный подход медицинских реабилитационных мероприятий в восстановлении единого функционально-косметического образа кисти ребенка:

Способ реконструкции короткой культи кисти / В. И. Филатов, А. В. Рожков, А И. Болдырев, А. А. Корюков (СССР). - А. с. 1003819 СССР, А61 В 17/00. Операция обеспечивает частичное восстановление функции кисти при дефектах костей запястья

Способ удлинения II-V пястных костей культи кисти у детей / В. И. Филатов, А. А. Корюков, А. И. Болдырев (СССР). А. с. 1117049 СССР, А61 В 17/00. Предложенный способ исключает вмешательство на ростковых зонах (дистракционный эпифизеолиз) и применение остеотомии - дополнительной травмы трубчатой кости ребенка.

Способ реконструкции культи кисти / В. И. Филатов, А. И. Болдырев, А. А. Корюков, Е. Г. Елохин, О. Н. Горчанинов (СССР). А. с. 1118354. СССР, А61 В 17/10. Операция обеспечи вает восстановление функции двустороннего схвата кисти.

Межпальцевый дистрактор / A.A. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат.84213 Российская Федерация, МПК А61В17/66. - № 2008146899/22; заявл. 27.11.08; опубл, 10.07.09, Бюл. № 19. - 1 с. Дистрактор обеспечивает дозированное разведе-

ние пальцев после кожно-пластических операций, например, синдактилии, комфортное ведение послеоперационной раны в области промежутка и исключает мацерацию тканей и ретракцию послеоперационных рубцов.

Насадка для самообслуживания на дистракционный аппарат / A.A. Корю-ков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росз-драва». Пат. 84216 Российская Федерация, МПК A61F5/00 - № 2008150291/22; заявл. 18.12.08; опубл. 10.07.09, Бюл. № 19. - 1 с. Оптимизирует самообслуживание ребенка в процессе удлинения при поражении обеих кистей.

Способ формирования подвижности в суставе пальца при подготовке к протезированию / A.A. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат. №2391067 Российская Федерация, МПК А61В 17/56. - № 2008148654/14; заявл.09.12.2008; опубл. 10.06. 2010, Бюл. № 16. - 1 с. Операция помогает восстановить мобильность в суставах первого луча и синхронизировать его с протезом-противоупором, формируя двусторонний схват.

Способ подготовки к протезированию короткой культи кисти / A.A. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат. №2395243 Российская Федерация, МПК А61В 17/56. — № 2008147974/14; заявл. 04.12.2008; опубл. 27.07. 2010, Бюл. № 21. - 1 с. Предложенная операция увеличивает размеры рудимента или культи в пределах основания пястных костей или запястья, что способствует надежной фиксации протеза кисти на руке ребенка и исключает использование других громоздких протезов, например, предплечья.

Способ подготовки к протезированию при наличии синдактилии пальцев / А. А. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат. №2393777 Российская Федерация, МПК А61В 17/00. - № 200847975/14; заявл.04.12.2008; опубл. 10.07. 2010, Бюл. № 1 9. -2 с. При операции используется особый раскрой тканей для формирования межпальцевого промежутка и закрытия раневых дефектов у основания фаланг, способствуя назначению протезов непосредственно после снятия швов.

Способ восстановления функции схвата беспалой кисти / A.A. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат. №2393805 Российская Федерация, МПК А61В 17/56 - № 2009101699/14; заявл.20.01.2009; опубл. 10.07. 2010, Бюл. № 19. - 2 с. Операция частично восстанавливает функцию схвата кисти при полном отсутствии ее пальцев, расширяя возможности самообслуживания..

Способ подготовки к протезированию коротких культей (рудиментов) фаланг пальцев кисти / A.A. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат. №2395244 Российская Федерация, МПК А61В 17/56. - № 20088150219/14; заявл. 18.12.2008; опубл. 27.07. 2010, Бюл. № 19. - 1 с. Операция увеличивает небольшие размеры рудиментов или культей проксимальных фаланг, улучшая схват и способствуя надежной фиксации протезов пальцев.

Впервые выполнено математическое и экспериментальное моделирование удлинения культей или рудиментов пальцев и кисти, с поиском величины, оптимальной для последующего протезирования.

Для этого предложено устройство для определения величины удлинения культи первого пальца / A.A. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат.84215 Российская Федерация, МПК A61F5/00- № 2008148605/22; заявл. 09.12.08; опубл. 10.07.09, Бюл. № 19. - 1 с. Устройство помогает определить необходимую величину удлинения рудимента или культи пальцев кисти.

Возрастные показания к назначению протезно - ортопедических изделий, строго ориентированы на впервые разработанный типоразмерный ряд протезов кисти; созданы медико-технические требования к новым протезам кисти, включая активные механические протезы кисти с тяговой системой управления, усовершенствованную систему крепления, оригинальную приемную гильзу.

Разработано крепление для фиксации пальцевой тяги механического протеза кисти / A.A. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им.АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат. № 82547 Российская Федерация, МПК A61F4/00. - № 2008142307/22; заявл. от 24.10.08.; опубл. 10.05.09, Бюл. № 13. - 1 с. Предложенное крепление обеспечивает рациональное управление пальцами протеза кисти.

Предложена насадка в виде крюка к протезу / A.A. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат. 82546 Российская Федерация, МПК A61F2/78. - № 2008147959/22; заявл. 04.12.08; опубл. 10.05.09, Бюл. № 13. - 1 с. Насадка используется при отсутствии обеих кистей и обеспечивает держание и перенос предметов весом 5-6 кг.

Изобретен активный протез на короткую культю кисти /A.A. Корюков, Г.И. Саенко; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат.82545 Российская Федерация, МПК A61F2/54. - № 2008139060/22; заявл. 01.10.08; опубл. 10.05.09, Бюл. № 13. - 1 с. Протез кисти, содержащий комбинированную приемную гильзу позволяет сохранить объем движений в лучезапястном суставе и надежную фиксацию на руке.

Крепление механического протеза кисти /И.В. Панков, Ю.И. Замелацкий, A.A. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат.89377 Российская Федерация, МПК A61F 2/78. - № 2009104498/22; заявл. 10.02.09; опубл, 10.12.09, Бюл. № 34. - 1 с. Предложенное крепление упрощает управление протезом, сохраняя при этом необходимую функциональность.

Впервые изучено влияние воздействия активных протезов на ростковые зоны костей предплечья и кисти и даны рекомендации для конструирования детских протезов кисти с тяговой системой управления и биомеханические методики, оценивающие результаты протезирования.

Впервые в рамках социально-педагогической абилитации разработана система игровых методов для оценки функции схвата кисти у детей дошко-

льного возраста и качества медицинской реабилитации на различных ее этапах. Предложен способ оценки функции схвата кисти у детей при врожденных и приобретенных дефектах. (H.JI. Климон, A.A. Корюков, H.JI. Лосева, Е.М. Старобина) патент РФ № 2425624.

Детям подросткового возраста в качестве возможной ориентации и выбора определен перечень 39 возможных профессий.

По теме диссертации предложено 16 технических решений на уровне изобретений и полезных моделей.

Усовершенствована система медико-социальной реабилитации и абили-тации детей с дефектами кисти, основанная на исследовании клинико-функциональных особенностей, нарушений статодинамических функций и ряда категорий ограничения жизнедеятельности, рекомендующая методы восстановительного лечения, реконструктивной хирургии и протезирования, в том числе и в качестве базовых мероприятий при разработке ИПР.

Практическая значимость работы

Результаты клинико-рентгенологических, физиологических и биомеханических исследований при дефектах кисти у детей определяют показания к реконструктивной хирургии подготавливающей протезирование и непосредственно к протезированию.

Оригинальные методики хирургического лечения и протезирования при дефектах кисти расширяют возможности реабилитационных мероприятий и могут использоваться в практике ортопедических отделений и на протезных предприятиях, в работе врачей-экспертов бюро МСЭ при разработке ИПР.

Медико-технические требования к назначению протезов и полученные данные о воздействии нагрузок на зоны роста предплечья и кисти, оптимизируют варианты конструирования нового поколения протезов кисти для детей.

Система методов игровой реабилитации и абилитации является эффективной мерой в оценке медицинских мероприятий, обеспечивает более качественное освоение социально-бытовых навыков и может быть рекомендована в практику детских учреждений, занимающихся реабилитацией детей с патологией верхних конечностей.

У детей старшего школьного возраста определена возможность профессиональной ориентации и предложен выбор ряда профессий с учетом характера дефекта кисти, проведенных хирургических операций и протезирования.

Определенные возрастные показания, необходимые реконструктивные операции и виды протезных изделий для детей с дефектами кисти, представленные в виде сводных таблиц, оптимальны для формирования ИПР.

Внедрение результатов исследования

Методы обследования детей с дефектами кисти внедрены в практику ортопедического центра «МРЦ ЭйрМЕД», С.Петербург, оригинальные хирургические способы, представленные в диссертации, используются в клинике СПбНЦЭР им. Альбрехта, Тюменской областной клинической больнице №2, ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова Департамента здравоохранения г.Москвы. Протезно-ортопедические изделия предложенные автором, внедрены на Орен-

бургском, Пермском, Калининградском протезно-ортопедических предприятиях. Активный тяговый протез кисти ПРО-20 внесен в номенклатуру протезных предприятий России. Методы социально-педагогической реабилитации применяются в ФГБУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, основные положения научного исследования изложены в двух монографиях и используются в лекционном материале ФГБОУ ДПО СПбИУВЭК Министерства труда и социальной защиты РФ.

Личный вклад соискателя

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором поставлены цели и задачи исследования, произведена выборка больных, собраны и проанализированы клинические, лабораторные и инструментальные данные. Разработана и обоснована комплексная система реабилитации и абилитации детей с врожденными и приобретенными дефектами кисти. Сформулированы и обоснованы принципы и технологии реконструктивной хирургии и протезирования, определены степени нарушения статодинамических функций и ограничения жизнедеятельности в основных категориях самообслуживание и обучение, методы социально-педагогической и профессиональной реабилитации детей с дефектами кисти. При непосредственном участии автора прооперировано 92% пациентов. При подгонке протезов кисти и пальцев, изготовлении протезов - противоупоров, приспособлений для самообслуживания, автор диссертации принимал непосредственное участие. Автор участник всех НИР и НИОКР, касающихся разработки протезов кисти для детей и разработки игровых технологий в рамках социально-педагогической реабилитации и абилитации.

Апробация работы и публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 130 печатных работ (1994-2013), из них 13 опубликовано в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций, выпущено 2 монографии, получено 3 авторских свидетельства на изобретение и 13 патентов РФ (всего 16). Изданы методические рекомендации для врачей ПрОП, хирургов и специалистов Бюро МСЭ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 20 различных российских и международных конференциях, используются в практической, преподавательской и лекционной работе в ФГБУ СПбНЦЭР им. Альбрехта Минтруда России, ФГОУ ДПО СПбИУВЭК Минтруда России.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 330 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав содержания, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, списка сокращений и приложен™. Список литературы включает 574 источника, из которых 326 отечественных и 248 иностранных. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 110 рисунками.

Диссертационная работа выполнена в рамках ряда плановых тем НИР ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта Минтруда России: НИР 20-86 «Усовершенствование методов реконструктивно-восстановительных операций после ампутации в пределах кисти и протезирование в социально-трудовой реабилитации инвалидов», № Гос. регистрации 01860114795; НИР 29-92 «Реабилитация детей при полном отсутствии пальцев кисти», № Гос. регистрации 01.9.20015 792; НИР « Концептуальная проработка вопросов развития и совершенствования технических средств протезирования детей с ампутационными дефектами верхних конечностей» № Гос. регистрации 00120.0804014; НИР « Разработка методических подходов к организации включения семьи, имеющей ребенка-инвалида в реабилитационный процесс»^ Гос. регистрации 01200902842.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на результатах реабилитации 565 детей и подростков в возрасте от 8 мес. до 18 лет (рис. 1), с врожденными и приобретенными дефектами кисти, которые находились в клинике Федерального государствен ного бюджетного учреждении «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реа-билита ции инвалидов им.Г.А. Альбрехта Министерства труда и социальной защиты РФ (ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта Минтруда России)", личный опыт автора составляет 428 больных или 76%.

ДО 3-Х ПЕТ старше 12 ЛЕТ

Рис.1. Возрастная характеристика детей с дефектами кисти

Из общего числа пациентов 427 (75,6%) имели врожденные пороки развития и 138 (24,4%) приобретенные дефекты кисти.

Распределение больных по полу показало преобладание мальчиков (308 или 54,5%) над девочками (257 или 45,5%). В группе детей с врожденными пороками развития кисти превалировали девочки, а с приобретенными дефектами - мальчики, их было в 3 раза больше, что обуславливалось упущениями в организации игровой и трудовой деятельности и отсутствием должного контроля со стороны взрослых.

Основная часть детей с врожденной патологией кисти (338 или 79,2%) поступила в клинику для реабилитации первично в возрасте старше 3-х лет; больные с приобретенными дефектами через 1-3 года после травмы. Это служило доказательством недостаточной информированности специалистов и родственников, в вопросах раннего лечения и протезирования и отсутствии надлежащей диспансеризации.

Анкетирование женщин, имеющих детей с врожденными пороками развития кисти показало, что у 45 (34,1%) из них имело место влияние экзогенных факторов, наследственный характер передачи врожденных уродств кисти засвидетельствован в 16 случаях или в 12,1%, а у 7 (5,3%) матерей наблюдалось их сочетание. У половины из числа обследованных детей (64 человека, или 48,5%), получить представление о природе порока развития кисти не удалось.

Приобретенные дефекты кисти являлись следствием механической травмы (72 ребенка и 79 дефектов кисти), взрывной травмы (37 и 39) и термических поражений (29 и 37). Установлено, что 102 подростка (80 мальчиков и 22 девоч ки) получили повреждения кисти в школьном возрасте, и только 36 детей в раннем детстве.

Анализ вариантов повреждения кисти показал, что у 467 (82,6%) больных наблюдались односторонние дефекты; пороки развития и посттравматические деформации обеих рук встретились у 98 (17,4%) человек. Сочетание дефектов кисти с аномалиями развития или ампутационными культями плеча, предплечья, нижних конечностей имелось у 158 (28,0%) больных. Значительные трудности представляла реабилитация 53 (9,3%) пациентов с поражением 3-4 конечностей, которая испытывала трудности при самообслуживании и передвижении.

Клиническое обследование 565 больных выявило 734 случая поражений кисти. Из них 580 (79%) носили врожденный характер и 154 (21,0%) приобретенный. Уровни поражения были весьма вариабельны. 214 (37,9%) пациентов имели 294 (40%) дефекта на уровне фаланг пальцев, у 127 (22,5%) отсутствовало 152 (20,8%) луча кисти, а у 224 (39,6%) детей отмечено 288 (39,2%) дефектов кисти с полным отсутствием пальцев или лучей.

Методы исследования. В процессе работы мы использовали клинико-рентгенологические, морфологические, физиологические, биомеханические методы исследования. При анализе материала использовались параметрические и непараметрические методы статистики, данные социологического опроса; для статистической оценки степени утраты функции (СУФ) при дефектах кисти использовались таблица и формула И. Матева и Ст. Банкова. Применяли методику бальной оценки для определения качества мероприятий медицинской реабилитации и функции кисти (A.A. Корюков, H.JI. Климон, Н.Л.Лосева, Е.М.Старобина), а также методику оценки остаточной функции кисти после лечения и протезирования с учетом выбора будущей профессии у подростков (А.И. Болдырев, О.И. Лепилова, A.A. Корюков и др.).

Для оценки степени нарушения статодинамической функции верхней конеч ности построен эмпирический закон распределения.

Морфологические исследования рудиментов пальцев кисти показали физиологически нормальное развитие кожных покровов, в то время как хрящевая, соединительная ткань, сосудистый и нервный аппарат находились в зачаточном состоянии и соответствовали 4-6 неделям внутриутробного развития; обнаружена единственная пальцевая артерия, расположенная в рудименте пальца центрально.

Выявлена прямая связь между качественными показателями периферичес кого кровообращения и степенью тяжести дефекта кисти; функциональные нарушения и структурные изменения в мышцах предплечья и кисти различной степени тяжести, снижение электровозбудимости и понижения тонуса мышц, изменения электрической активности были тесно связаны с этиологией дефекта, уровнем поражения кисти, наличием или отсутствием функции кисти. Обнаружены нарушения температурной реакции, функции потоотделения, величины кровенаполнения, прямо пропорциональные степени недоразвития кисти.

Температура кожных покровов на тыльной (26,4±0,22 и 27,4±0,22) и ладонной (27,7±0,12 и 28,8±0,24) поверхности пораженной кисти была ниже, чем на здоровой руки в среднем на 1,5-2°.

Сравнительная оценка электрического сопротивления кожи в области центральных отделов запястья —IV группа дефектов кисти и здоровой руки тыльной (1,39±0,15 и 1,52±0,15) и ладонной (0,35±0,07 и 0,48±0,07) поверхностей, показала снижение функции потоотделения и выражалась умеренным цианозом и сухостью кожных покровов.

Почти в два раза по сравнению с нормой снижена величина кровенаполнения в рудиментарных фалангах и в межпальцевых промежутках недоразвитых пальцев; при недоразвитии кисти на уровне запястья, индекс крове наполнения составил соответственно 0,37±0,03 и 0,61 ±0,06.

Была выдвинута гипотеза, что нарушение кровоснабжения кисти можно объяснить снижением тонуса сосудистой стенки, уменьшением притока крови в артериальную фазу и затруднением венозного оттока в пальцах пораженной кисти.

Имелось уменьшение объемного кровотока и ухудшение упруго эластических свойств кровеносных сосудов в 3-4 раза по сравнению со здоровой рукой. Выдвинуто предположение, что топографо-анатомические и патофизиологические изменения сосудистого русла, объясняются фактом внутриутробного поражения сосудов и тяжелыми нарушениями функции руки, при отсутствии своевременной медицинской реабилитации.

Результаты клинико-рентгенологических и физиологических методов исследования использовались для обоснования нарушения статодинамической функции верхней конечности при патологии кисти и определения степеней ограничения жизнедеятельности в наиболее важных для ребенка-инвалида категориях, как способность к самообслуживанию и обучению. С другой сто-

роны они содействовали выработке оптимального комплекса реабилитационных мероприятий, восстановительного лечения, реконструктивной хирургии и протезирования.

Биомеханические исследования включали определение технических параметров протезных изделий, сравнительную характеристику функции культей кисти: до и после хирургического лечения, при пользовании протезами кисти, приспособлениями. В этих целях измеряли: силу схвата, величину раскрытия пальцев кисти их угловые перемещения, величину выборки тяги, управляющей раскрытием пальцев. Выполнялось измерение биомеханических параметров: угловые перемещения культи в лучезапястном суставе и пальцев протеза, регистрируемые с помощью тензометрических датчиков.

Впервые выполненное биомеханическое исследование влияния нагрузок на ростковые зоны костей предплечья и кисти при управлении протезом показало, что необходим контроль регулировки силовой пружины механизма протеза, управляющая тяга должна располагаться соосно продольной оси костей предплечья. Полученные данные рекомендованы для конструирования новых протезов кисти (Патент РФ № 82545, Патент РФ № 82547).

Оценка степеней нарушений статодинамической функции (НСДФ) верхней конечности производилась с помощью эмпирического закона распределения (совместно с к.мат.н., Р.В. Монаховым, Математико-механический факультет СПбГУ) и клинических параметров, таких как: 1- функция схвата (сохранена, нарушена частично, полностью); 2 - амплитуда движений в суставах пальцев, кисти, крупных суставах верхней конечности, (полная, частичная, отсутствует); 3 - сила мышц кисти, верхней конечности, (в баллах); 4-электрическая активность мышц кисти и предплечья пораженной верхней конечности, (в норме или снижена).

При использовании эмпирического закона распределения в рассматриваемой задаче случайной величиной X выбирали степень потери конечностью своей функции, выраженная в процентах. Оценка числа реализаций случаев потери функции в пятипроцентных интервалах позволяла рассмотреть не нормирован ные либо нормированные ряды распределения, определить их численные характеристики и построить эмпирический закон.

Были получены выражения для функции (плотности) распределения случайной величины Ъ, характеризующей степень потери функции кистью.

1°с

■42^п

!• + 0.44 • Ь(г -100); ^

Г„(г) = 0.56

а-72-л

ехр

+ ехр^уР) | + 0.44 ■ 8(2 -100); (5)

В соответствии с формулой результаты расчетов вероятности поражения и степень нарушения статодинамической функции при врожденных пороках развития кисти представлены в табл. 1.

Таблица 1

Результаты расчетов вероятности поражения и степень нарушения статоди-_намической функции при дефектах кисти_

Степень выраженности нарушения Аргументы г (степень, в %) Расчетная формула Вероятность

1(41,8%) г 1=0; г2=25 Р„(25)-Ри(0) 0.312

II (6,6%) г1=25;г2=50 РИ(50НИ(25) 0.209

III (5,5%)_ г1=50; г2=75 Ри(75)-Ри(50) 0.038

IV (46%) г1=75; г2=100 Ри(50)-Ри(25) 0.441

В результате статистической обработки был получен числовой закон распределения (плотность распределения и функционально связанная с ней функция распределения) случайной величины, характеризующей степень нарушения статодинамической функции кисти.

Характеристика больных по степени нарушения статодинамической функции (рис.2) и степени ограничения жизнедеятельности (рис.3) представлена на диаграммах и анализируется в 4-х классификационных группах, представленных ниже.

224; 40%

214; 38%

□ 1-2 степень

□ 1-3 степень

□ 4 степень

-127; 22%

Рис.2.Распределение больных по степени нарушения статодинамической

функции кисти.

45 40 35 30

количество 25 больных в % 20

15 10 5 0

/

у

■

У 1 Р

□ степени ограничения жизнедеятельности

■ соотношение ботъных е

%

степени ограничения жизнедеятельности

Рис.3.Распределение пациентов с дефектами кисти в зависимости от степени ограничения жизнедеятельности в категории способность к самообслуживанию.

Систематизация дефектов кисти. Значительная вариабельность форм врожденной и приобретенной патологии кисти, разнообразие ее линейных и объемных размеров, привели к необходимости систематизации дефектов в соответствии с терминами и определениями национальных стандартов Российской Федерации (ГОСТ Р 53344-2009 /ИСО 8548-1:1989 и ГОСТ Р 53345-2009/ИСО 8548-3:1993), согласно которым нами были выделены 4 основные группы дефектов.

I. Поперечные дефекты кисти с частичным или полным отсутствием фаланг пальцев кисти.

II.Продольные дефекты кисти с частичным или полным отсутствием фаланг пальцев, пястных костей и костей запястья.

III. Поперечные дефекты кисти с частичным или полным отсутствием пястных костей.

IV. Поперечные дефекты кисти с частичным или полным отсутствием костей запястья.

В рамках этих групп рассматривались: сохраненные виды схвата, степень утраты функциональности кисти (СУФ), выраженная в %, степени нарушения статодинамической функции верхней конечности, в том числе с использованием МКФ, и категории ограничения жизнедеятельности (самообслуживание и обучение), показания к выбору разнообразных видов профессий.

I. Поперечные дефекты кисти с частичным или полным отсутствием фаланг пальцев кисти (рис. 4).

Рис.4. Дефекты кисти с частичным недоразвитием фаланг пальцев (а и б).

У 214 пациентов было поражено 294 (40 %) фаланги пальцев; частично нарушены концевой и латеральный виды схвата; СУФ зависела от уровня поражения фаланг и количества поврежденных пальцев и составляла от 5% до 37%; НСДФ представлялась от незначительной до умеренно выраженной; согласно МКФ, величина и выраженность нарушений функции колебалась от незначительной до умеренно выраженной, составляя 5% - 49%; ОЖД в катего рии самообслуживание равнялось 1 степени.

Удовлетворение физиологических потребностей у ребенка с дефектами фаланг пальцев и отсутствием некоторых пальцев или лучей, например, туалет, вызывало небольшое затруднение только при расстегивании/застегивании брюк, использовании туалетной бумаги, но не требовало

помощи постороннего лица. Также самостоятельно выполнялись навыки личной гигиены и действия, связан ные с процессом еды. Выполнение ребенком повседневных бытовых манипуляций, использование игровых, трудовых навыков, заданий, где требовались мелкие и точные движения, вызывало более длительную трату времени.

У детей школьного возраста протезы пальцев помогали выполнить более точные и координированные движения в учебной и творческой деятельности. Косметические протезы участвовали в поддержке предметов при выполнении школьных заданий, переносе легких предметов. Протезы пальцев компенсировали косметический дефект руки, что было важно при посещении общественных заведений.

II. Продольные дефекты кисти с частичным или полным отсутствием фаланг пальцев, пястных костей и костей запястья (рис.5).

а б

Рис.5. Продольные дефекты левой кисти, справа, характеризующийся полным отсутсвием I луча(а), слева-отсутствием II-V пальцев(б).

В группе было проанализировано 127 (22,5%) больных с отсутствием 152 (20,7%) лучей кисти. У них были сохранены межпальцевой и крючковый виды схвата, либо предметы фиксировались к ладонной части или дистальному отделу кисти; СУФ составляла от 15% (при утрате 3 пальца) до 95%( отсутствуют НУ пальцы); НСДФ находилась в пределах от незначительной до выраженной; в соответствии с МКФ колебалась в пределах 24%-95%; ОЖД- характеризовалась 23 степенями выраженности.

У детей со 2-й степенью ограничения жизнедеятельности основная проблема заключалась в нарушении функции противопоставления пальцев кисти, что приводило к снижению силовых характеристик руки, отсутствию мелкой моторики. При дефектах некоторых пальцев или лучей в ранние сроки после ампутаций требовались существенные затраты труда и времени для личной гигиены, в приеме пищи, игре, учебе и была необходима помощь других лиц. Вспомогательные технические средства, в первую очередь протезы кисти, протезы противоупоры для сохраненного 1 пальца восстанавливали функцию двухстороннего схвата и оптимизировали ручную деятельность.

III. Поперечные дефекты кисти с частичным или полным отсутствием пястных костей (рис.6).

Рис.6. Врожденный (а и б) и приобретенный (в и г) поперечные дефекты кисти с частичным или полным отсутствием пястных костей.

В группе наблюдалось 112 (15,3%) больных, с полным отсутствие функции схвата; СУФ составляла 100%; НСДФ было значительно выраженным; согласно МКФ, величина нарушения является абсолютной (полной), достигая 100%; ОЖД определялось в рамках 3 степени выраженности.

При 3 степени ОЖД выполнение навыков личной гигиены, туалета, еды особенно при дефектах обеих рук, требовало посторонней постоянной помощи. В случае обеспечения пациента с беспалой кистью активным протезом, способность к самообслуживанию повышалась, но помощь других лиц была необходима и в этих случаях.

IV. Поперечные дефекты кисти с частичным или полным отсутствием

Рис.7. Поперечные дефекты кисти с частичным или полным отсутствием костей запястья (а и б).

Подобные дефекты имелись у 176 (24 %) больных с полным отсутствием функции схвата; СУФ составляла 100%; НСДФ представлялось значительно

выраженным; согласно МКФ, величина нарушения была абсолютной (полной) и достигала 100%; ОЖД характеризовалось 3 степенью выраженности.

Нарастание тяжести анатомического дефекта сопровождалось резким снижением функции схвата пропорционально уровню поражения и СУФ от 5 до 100%. Почти у 40% детей с дефектами кисти III и IV группы отмечалось: полное отсутствие функции схвата (СУФ-100%), значительно выраженное НСДФ верхней конечности, ОЖД 3 степени. Таким детям устанавливали категорию «ребенок-инвалид».

Из общего числа обследованных показания к хирургическому лечению и/или протезированию определялись у 538 (95%) пациентов. Абсолютные показания к хирургическому лечению и протезированию выявлены у 224 (39,6%) детей при недоразвитии кисти или культях в пределах пясти и запястья (III-IV группы дефектов), а также у 56 (7,6%) больных при недоразвитии или приобретенных дефектах II-V и I-IV пальцев.

Мероприятия медицинской реабилитации рассматривались нами в соответствии с индивидуальной программой реабилитации (ИПР) и включали: реконструктивную хирургию, восстановительное лечение и протезно-ортопедическую помощь. Их целью была частичная или полная компенсация нарушенных функциональных и косметических свойств кисти ребенка.

Методы реконструктивной хирургии были разделены на 2 основные группы:

1.Операции направленные преимущественно на подготовку к последующему протезированию и способствующие улучшению функции кисти;

2.Операции направленные преимущественно на восстановление или улучшение функции кисти и сочетаемые с возможным протезированием.

Были разработаны показания и конкретная хирургическая техника выполнения операций. При выборе операции принимали во внимание характер дефекта кисти, возраст ребенка, особенности роста его руки, пожелания родствен ников.

Из 565 детей с дефектами кисти у 258 (45,7%) пациентов было выполнено 384 хирургических вмешательства (рис.6).

Рис.8. Распределение реконструктивных операций среди групп обследованных детей.

5(1,3%)

III группа 114(29,7%)

--52(13,6°.

II группа

I группа

Наибольшее число операций -213 (55,4%) было произведено при дефектах фаланг пальцев (I группа). У пациентов с пороками развития и деформациями лучей (II группа дефектов) хирургическое лечение использовалось реже, выполнено 52 (13,6%) реконструктивных операции. Больным с беспалыми культями (Ш-1У группы) сделано 119 (29,7%) реконструктивно-восстановительных операций. У 5 (1,3%) больных операции проводились после ампутации или врожденной аплазии кисти на уровне запястья.

Все реконструктивные операции по виду вмешательства объединяли в две группы:

- операции на мягких тканях кисти (265 или 69,7%);

- операции на скелете кисти (119 или 30,3%).

Показаниями к операциям на мягких тканях были синдактилия, врожденные перетяжки, углубление межпальцевых промежутков, фалангизация пястных костей, кожная пластика раневых дефектов покровных тканей.

Костно-пластические операции (удлинение трубчатых костей, транспозиция) производились у детей 6-7 лет и старше. Корригирующие операции на костях выполнялись в первые 3 года жизни.

При операциях на мягких тканях кисти важно было рационально перерас пределить кожные покровы в целях моделирования нужной формы и размеров рудиментов или культей с учетом последующих функции и протезирования.

При недоразвитии пальцев в сочетании с их сращением использовали технику раскроя кожных лоскутов для формирования дна межпальцевых промежутков, обеспечивающую ранее протезирование (Патент РФ № 2393777).

После операций на пальцах кисти их фиксация в заданном положении и дозированное разведение для проведения перевязок, предотвращение ретракции послеоперационного рубца, обеспечивались специальным устройством (Патент РФ №84213).

У 28 больных в возрасте от 11 мес. до 16 лет после ампутации всех пальцев кисти (16 детей) или при врожденном дефекте в пределах пястных костей (12), методом фалангизации формировали функциональную «двупалую» кисть, дополняемую косметическим протезом.

Успешное пользование протезом достигалось при полноценном кожном покрове, особенно в местах наибольшего давления от приемной гильзы протеза в области дистальной части культи и ее основания. У 32 больных дефекты покровных тканей культей вследствие Рубцовых изменений, трофических нарушений и длительно незаживающих ран, замещались при помощи кожной пластики: лоскутом на ножке, стебельчатой пластикой и свободными кожными трансплантатами. Для закрытия кожных изъянов культи использовали лоскуты на питающих ножках из тканей, непосредственно прилегающих к дефекту или расположенных близко к нему, так как эти ткани были устойчивы к механическим нагрузкам, возникающим при пользовании протезами.

Для устранения сгибательных дерматогенных контрактур культей или рудиментов пальцев применяли кожную пластику встречными треугольными

лоскутами, а при недостатке покровных тканей использовали пластику свободными кожными трансплантатами.

При рубцовых перерождениях сухожилий или их укорочении и сгибательных контрактурах в суставах под углом более 45°, исключающих возможность протезирования, у 14 пациентов выполнялась сухожильная пластика, в том числе на предплечье осуществлялось "Z" - образное удлинение сухожилий глубоких сгибателей (7 случаев). Разработку движений кисти после сухожильной пластики проводили по технологии, сочетающей разные мего дики.

Костно-пластические операции на кисти применялись для увеличения длины коротких культей или рудиментов фаланг и пястных костей, коррекции формы при клинодактилии и деформациях.

Метод дистракции как предварительный этап хирургической подготовки к протезированию детей с дефектами кисти, был использован у 50 больных в возрасте от 5 до 16 лет с целью удлинения 70 сегментов кисти. Из них 46 сегментов удлинено у 32 детей с врожденными пороками развития и 24- у 17 пациентов с приобретенными дефектами кисти. 23 больным выполнялось удлинение 24 первых пястных костей, 8 -вторых пястных костей. В двух случаях проводилось одномоментное удлинение IV-V пястных костей, в одном -III-V. У 9 больных производилось удлинение 26 проксимальных и 3 средних фаланг.

Целью дистракции на кисти было удлинение культей пястных костей или фаланг, достаточное для восстановления функции схвата; надежной фиксации протезов кисти или пальцев; формирования подвижного элемента для управления протезами с внешними источниками.

Больным с дефектами обеих рук в целях облегчения самообслуживания в период дистракции разработали насадку на дистракционный аппарат в виде опорной пластины и шарнирного хвостовика, регулирующего угол наклона и поворота приемника с предметами для самообслуживания-ложки, зубной щетки, расчески (Патент РФ № 84216).

В зависимости от показаний применяли три способа удлинения фаланг и пястных костей: после остеотомии (19 сегментов у 17 больных 13-16 лет, в одном случае-больному 9 лет и пациентке в возрасте 6 лет, когда ростковые зоны рентгенологически не определялись), дистракционный эпифизеолиз (24 сегмента у 14 больных). У 19 больных в возрасте от 5 до 13 лет удлинение 27 сегментов кисти было произведено авторским методом разрыва метадиафи-зарной зоны (В.И.Филатов, А.И. Болдырев, A.A. Корюков, А. С. 1117049 СССР, А61 В 17/00, № 3439280/28-13). Дистракцию начинали на 2-3 сутки по 0,5-0,75 мм в сутки, дробно. Диастаз прослеживался на 5-6 сутки от начала дистракции. Рентгенологическая динамика процесса метадиафизарного удлинения кости свидетельствовала, об ускоренном образовании костного регенерата с исключением фаз дистракционного эпифизеолиза и точечных обызвествлений, и протекало в 1,5-2 раза быстрее на каждом этапе дистракционного метадиафизолиза.

При длине рудимента или культи кисти менее 3-х см, протезирование оказывалось невозможным. В этих случаях удлинение осуществлялось за счет остеотомии костей запястья (Патент РФ № 2395243), после чего увеличение размеров короткой культи кисти способствовало фиксации активного протеза и облегчало управление им в любых положениях.

Результаты и средние сроки удлинения костей кисти в зависимости от применяемого метода показывали, что в сроки от 1.5 до 4,5 мес. можно достичь удлинения ее сегментов от 1,0 до 3,5 см или от 55,3% до 320 % от исходной дайны.

Транспозиция пястных костей как вариант кожно-костной реконструкции, включала перемещение пястных костей вместе с покровными тканями, обеспеченными хорошей васкуляризацией и иннервацией, с формированием двупалой кисти, пригодной для схвата и управления протезами. Операция была сделана 16 больным в возрасте от 5 до 16 лет с 16 дефектами, из них в 10 случаях при врожденном недоразвитии и в 6 после ампутации кисти.

Использовали два варианта транспозиции пястных костей: с перемещением продольного (11 пациентов) и поперечного фрагментов пястной кости(5) на питающих кожно-мышечных лоскутах или сосудистой ножке, выделяемой с помощью микрохирургической техники.

На дистальную часть короткой костной культи проксимальной фаланги перемещали выделенный из диафиза подлежащей пястной кости аутотранс-плант на питающей его тыльной пястной артерии (Патент РФ № 2395244). Это увеличивало длину костной культи и стабилизацию мягких тканей, приобретавшую форму, удобную для надежной фиксации протезов пальцев (кисти). Операция была сделана трем детям с дефектами фаланг пальцев кисти, а у трех других пациентов костный трансплантат, взятый по представленной выше методике, из соседней пястной кости использовали в качестве ос-теоиндуктора на этапе удлинения кости методом дистракции.

Перемещение продольного фрагмента пястной кости для реконструкции утраченного I пальца выполнили у 5 пациентов. 1 палец был сформирован из второй пястной кости (4 пациента), а у одного больного - из IV пястной кости (В.И. Филатов; А.И. Болдырев; A.A. Корюков; Е.Г. Елохин; О.Н. Горчанинов, A.C. 1118354 СССР, А61 В 17/10, № 3475127/28-13). В результате операции восстанавливали оппозиционный вид схвата, межпальцевый и концевой схват, достигали расширения площади ладони, увеличивали надежность фиксации на кисти.

У 8 больных предварительно производили удлинение I пястной кости, затем формировали "локтевой" палец посредством перемещения II пястной кости на III (Патент РФ № 2393805), что также обеспечивало формирование «двупалой кисти, способной к схвату.

Установлено, что результаты транспозиции были более благоприятны после ампутации пальцев, при достаточной силе мышц возвышения большого пальца, чем при врожденных пороках развития, кроме того, операция проще в техническом исполнении в сравнении с другими реконструкциями на кисти.

Оценка функциональности беспалых кистей по ряду биомеханических показателей (сила схвата, линейное раскрытие, глубина промежутка) после различных реконструкций, демонстрировала преимущество фалангизации в сочетании с комбинированной кожной пластики и транспозиции второй пястной кости на третью.

При определении величины удлинения коротких фаланг и пястных костей кисти, перед протезированием, применили математический и биомеханический способы расчета. Биомеханический способ обеспечивал моделирование условий удлинения фрагментов кисти посредством оригинальных устройств и измерении с их помощью силы схвата между "удлиняемыми" культями и сохраненными пальцами (Патент РФ № 84215). Результаты исследования показали, что при дефектах фаланг пальцев удлинение достаточно производить до уровня головок основных фаланг. При этом функция схвата между культей основной фаланги и первым пальцем достаточна, а подгонка протеза не вызывала затруднений. При дефектах кисти в пределах пястных костей, при подготовке к косметическому протезированию, удлинение следовало выполнять до уровня головок пястных костей. Если пациент хотел пользоваться активным протезом кисти, удлинять короткие фрагменты было желательно до уровня верхней трети пястных костей с учетом размещения активного привода протеза кисти. При дефектах на уровне запястья увеличение размеров культи кисти (оптимально- до уровня верхней трети пястных костей) благоприятно сказывалось на ее функции без протеза и улучшало условия управления им.

Исправление клинодактилии, девиации фаланг и пястных костей, ограни-чи вающих, а порой и исключающих функцию схвата, производилось за счет корригирующих операций. Устранение клинодактилии нами произведено у 8 пациентов с деформациями I луча (4 наблюдения); II-III; I-IV лучей, а также с коррекцией оси V пальца. При клинодактилии первого пальца, одностороннем ограничении подвижности в его межфаланговом суставе и резко выраженной гипоплазии остальных четырех лучей кисти, выполняли резекцию межфалангового сустава и разворачивали его на 180 град. (Патент РФ №. 2391067). Тем самым обеспечивали функцию сгибания в суставах 1 луча и схвата совместно с функциональным протезом кисти, изготовленным через месяц после операции.

При хирургической подготовке к протезированию с применением различных оперативных вмешательств осложнения наблюдались в 23 (5,9%) случаях, но они не повлияли на окончательный результат операций.

Восстановительное лечение. Все больные с дефектами кисти в период, предшествующий протезированию, нуждались в разноплановом восстановительном лечении с применением физиопроцедур, массажа, лечебной физкультуры.

Физиотерапевтическое лечение при подготовке к протезированию в первую очередь назначалось больным для устранения рубцовых поражений кожи, лечения длительно незаживающих ран, трофических язв, контрактур в суставах

пальцев, а также пациентам после хирургического лечения. Назначение физио процедур, массажа осуществлялось с определенной временной периодизацией, включая предоперационный период, период до протезирования.

Массаж верхней конечности назначали детям с врожденными аномалиями развития кисти и явлениями гипо - или атрофии тканей, по 10-15 процедур, с рекомендациями по их проведению в домашних условиях не реже 3-4 раз в год.

Для лечения контрактур в суставах пальцев, лучезапястном суставе кисти назначали тепловые процедуры (парафин, озокерит, световые ванны), а затем проводили разработку движений с электростимуляцией мышц антагонистов импульсными токами, по 10-15 процедур.

В зависимости от уровня дефекта кисти, возраста ребенка, в комплексы ЛФК включали упражнения, укрепляющие мышцы плечевого пояса, развивающие координацию движений, ловкость, быстроту, компенсаторные навыки. Занятия проводились ежедневно, индивидуально или небольшими группами по 3-5 детей одинакового возраста.

На первом этапе освоения протезов (стадия пробной носки) ребенок запоминал установочные положения верхней конечности с протезом в пространстве, осваивал раскрытие пальцев протеза и учился захватывать предметы. Далее следовало обучение по перемещению предметов в пространстве, перенос, вращение или отталкивание, броски и ловля, выполнение точных, координированных движений в содружестве с другой рукой. Упражнения многократно повторялись, способствуя выработке динамически правильного и косметически приемлемого стереотипа движений. Длительность обучения и успешное освоение протеза зависели от моторной одаренности ребенка.

В перечень методик ЛФК по обучению детей-инвалидов включены занятия, основанные на реальных жизненных ситуациях. Пациенты раннего возраста обучались простейшим навыкам по самообслуживанию, пользованию туалетом, простым трудовым операциям. Навыки ручной деятельности усложнялись в зависимости от возраста ребенка. Особый акцент делали на подготовку пациента к школе, обучая его письму, рисованию, лепке. Детей 6-7 лет учили вдевать нитку в иголку, шить, работать с простейшими инструментами. В возрастной группе старше 12 лет в подготовительном к протезированию периоде, занимались общеукрепляющей и специальной гимнастикой, участвовали в спортивных играх и активно осваивали трудовые навыки.

Протезирование (ортезирование) детей с дефектами кисти

В программе мероприятий медицинской реабилитации протезирование детей и подростков с дефектами кисти предполагало восстановление или улучшение функции руки, исправление косметических недостатков, профи лактику костно-мышечной атрофии, стимулирование роста поврежденной конечности. Всего протезами было обеспечено 396 таи 70% детей. Назначались следующие виды детских протезов: косметические протезы пальцев, косметические протезы кисти, механический протез кисти, рабочий протез кисти (рис.8,а,б,в.,г,д)

Рис. 8. Протезы кисти для детей (а-д).

Количественная и качественная характеристика протезирования в соответствии категориями предложенной классификации представлена следующим образом.

При дефектах кисти I группы 136 (24%) больных старше 7 лет и не подлежащих хирургическому лечению, получили косметические протезы пальцев, которые частично восстанавливали утраченные концевой, латеральный схват, перкуссионные (повторяющиеся) движения пальцев кисти, необходимые для работы на клавиатуре компьютера, игре на музыкальных инструментах.

Измерение силы концевого схвата между культями большого пальца и одного из группы II-V пальцев после протезирования, показало ее постепенное возрастание от 0,7 до 2,5 кг. Максимальное сходство силы схвата культей пальцев в протезах и здоровых, составляло 80,0% и наблюдалось при концевом схвате I и IV пальцев.

При дефектах кисти II группы протезирование было осуществлено у 192 (33, 9%) детей путем индивидуальной подгонки косметических протезов, включающей удаление в них искусственных пальцев и выведением на свободное место сохраненных лучей кисти.

у 44 (5,9%) больных были применены протезы- противоупоры различных конструкций для выполнения тонких и грубых манипуляций: письмо, вдевание нитки в иглу, застегивание пуговиц, работа с бытовыми инструментами. Противоупоры активно использовались детьми в спортивных играх, плавании в бассейне и других видах их деятельности.

При дефектах кисти Ш-1У групп функцию и косметику у 94% больных восстанавливали с помощью косметических протезов, протезов-противоупоров ладонного типа, рабочих протезов кисти, модифицированных применительно к дефектам кисти протезов предплечья и новых механических

24

Т

детских протезов кисти с тяговой системой управления (ПРО-20). Протезы отличались по механизму действия, источнику и схеме управления, материалу, из которого изготавливались, техническим параметрам и функциональным свойствам.

Для повышения функциональности протезов, особенно после ампутации обеих кистей, нами была предложена специальная насадка в виде крюка (Патент РФ № 82546).

Для постоянной тренировки мышц кисти и предплечья в естественных условиях, управления активными протезами различных систем, детям в раннем возрасте, изготавливали ладонные протезы - противоупоры с сохранением чувствительности беспалой кисти и помогающим самостоятельно одеваться, завязывать шнурки на ботинках, при чистке зубов удерживать щетку, а во время еды - хлеб. Применение противоупоров было более оправдано в школьном возрасте, при дефектах кисти в пределах пястных костей по сравнению с дефектами на уровне костей запястья по силе схвата, величине раскрытия кисти, размерам и массе взятых предметов.

Рабочие протезы кисти с набором специальных насадок назначались с 4-х лет,но преимущественно подросткам 14-16 лет с учетом их пожеланий и после предварительного уточнения условий предстоящей работы и характерных деталей рабочего процесса.

При дефектах кисти IV группы хороший функциональный результат достигался после индивидуальной подгонки протезов предплечья, в которых была изменена форма приемной гильзы и система крепления.

Активные протезы кисти для детей имели сходство со здоровой кистью по размерам, форме и количеству пальцев, силе схвата (для детей дошкольного возраста в пределах 400-500 г, школьного возраста - до 1 кг) и воспроизводили концевой (основной) и кулачный виды схватов.

Анализ антропометрических измерений показал, что в перспективных разработках новых протезов достаточно создание 8 типоразмеров протезов кисти в возрасте от 1 года до 18 лет.

Был разработан и внедрен в практику детский активный пластмассовый протез кисти с тяговой системой управления (И.В.Панков, А.А.Корюков, И.П.Белова), детский активный металлический протез кисти с тяговой системой управления ПРОМ-01 (И.В.Панков, Ю.И.Замилацкий, A.A. Корюков), металлический функционально-косметический протез кисти (И.В.Панков, Ю.И. Замилацкий, A.A. Корюков); усовершенствована система креплений протезов кисти (Патент РФ № 82545, Патент РФ № 82547).

Путем биомеханических исследований выявлено, что с целью гармонизации силовых нагрузок на пластичные детские кости необходимо контролировать регулировку силовой пружины активного протеза и располагать управляющую тягу соосно продольной оси костей предплечья (Буров Г.Н., Большаков В.А., Корюков A.A., Смирнова JIM.) Качество протезирования должно контролироваться биомеханическими методами. Полученные данные исследования становились важньми для конструирования новых протезов кисти.

Мероприятия социальной реабилитации детей с дефектами кисти

В рамках социально-педагогической реабилитации была разработана система игровых методов и создана развивающая среда, насыщенная специальным оборудованием и пособиями, позволяющими сформировать устойчивую мотивацию к активному поведению ребенка-инвалида с дефектами рук до и после хирургии и протезирования (Корюков A.A., Старобина Е.М., Лосева H.JL, Климон H.JL). С этой же целью были созданы реабилитационные кабинеты игротерапии для детей дошкольного возраста и творческих и занятий со школьниками. Реабилитация была организована по методике, учитывающей возраст, характер дефекта, состояние после медицинской реабилитации, для формирования и развития движений и социально-бытовых навыков.

Были определены следующие методические задачи: формирование и совершенствование видов схвата и удержания предметов, как после хирургического лечения, так и после протезирования, развитие тактильных ощущений в пальцах и кистях рук, развитие мелкой и крупной моторики, увеличение объема движений в суставах поврежденной руки, развитие внимания и сосредоточения, умения решать поставленную задачу.

Занятия проводили индивидуально или малыми (2-3 ребенка) группами, где был возможен индивидуальный подход. Принимали во внимание эмоциональное состояние ребенка, его настроение и самочувствие, уровень утомляемости, учитывали интересы мальчиков и девочек. Между взрослыми и детьми устанавливались в партнерские отношения. Все игровые занятия предусматривали психологическую защищенность ребенка и его эмоциональный и физический комфорт. Принцип занятий осуществлялся от простого к сложному, в течение одного урока ребенку предлагалось от 5 до 10 игр. Продолжительность занятия колебалась от 7-10 до 40-45 мин.

По программе социально-педагогической реабилитации было обучено 70 (12,4%) детей с наличием 87 врожденных и приобретенных дефектов кисти. Из 70 пациентов 36(51,5%) были оперированы и получили протезы кисти или пальцев, 19(27,1%) после хирургического лечения в протезировании не нуждались и 15(21,4%) детей получили протезы без предварительной хирургической подготовки. Кабинет игровой реабилитации в количестве до 9 занятий посетили 37(44%) детей, от 10 до 15 занятий — 32(46%) пациентов.

На этапах педагогической реабилитации у детей использовали способ оценки функции схвата кисти у детей при врожденных и приобретенных дефектах по специальной формуле (Н.Л. Климон, A.A. Корюков, Н.Л.Лосева, Е.М. Старобина, Патент РФ № 2010101768/14).

В предоперационном периоде установлено, что 36 пациентов нуждались в хирургическом лечении, улучшающем функцию без протезирования, т.к. все виды схвата имелись только у 3%, после хирургического лечения основные виды схвата отмечены у 51,5% детей-инвалидов. Эффективность реконструктивной хирургии в системе мероприятий медицинской реабилитации составила 192 (68,6%) балла из 280 возможных.

В группе детей с беспалыми культями функции схвата до получения протезов не было. После протезирования основные виды схвата восстановлива-лись у 13% детей. Общая сумма баллов после медицинской реабилитации составила 207(73,9%) от максимально возможных 280 баллов (рис.9). Средний балл составил 2,96 и улучшение функции кисти ребенка обеспечивало самостоятельное взаимодействие с окружающей средой посредством ручной деятельности лишь с небольшими затруднениями.

Достаточный уровень развития социально- бытовых навыков в соответствии с возрастом имели до хирургического лечения 14% детей, после завершения реабилитационных мероприятий этот процент возрастал до 55%.

4

3 2

О 20 40 60 80(°/ ]

1-реконструктивная хирургия, 59,2%;

2-протезирование, 47,5%;

3-суммарная оценка эффективности 57% от 207 баллов;

4-общий показатель эффективности-73,9% от 280 баллов

Рис. 9. Бальная оценка эффективности мероприятий медицинской реабилитации, выраженная в %.

Оценка косметического результата реабилитации: после хирургического лечения: хороший - у 6%; удовлетворительный у 31 % пациентов, у протезируемых детей: хороший -у 84% детей и удовлетворительный у 16%.

Профессиональная ориентация и рекомендуемые профессии детям с дефектами кисти школьного возраста

При тяжелых дефектах кисти больные испытывали затруднения не только при самообслуживании в быту, в школе, но и утрачивали возможность активно трудиться. Применительно к трудовой деятельности остаточная функциональность вычислялась отношением количества выполненных манипуляций поврежденной кистью (М1) к количеству манипуляций выполняемых здоровой рукой (М), выраженной в процентах: Ф =М1: М х 100%, где:

М=25 соответствовало количеству возможных видов схвата, доступных здоровому человеку,

М1 - количество выполненных манипуляций инвалидом. Было обследовано 60 инвалидов, из которых 1-ая группа - 34(56,7%) больных имела 42 дефекта кисти и пальцев, которым предстояло хирургическое лечение с последующим протезированием. Повышение функциональности увечной кисти отмечалось в 35(83,3%) случаях, а в 7(16,7%) изменений не было получено. 2-ая группа включала 23(38,3%) пациента с 32 дефекта-

ми, которые подлежали только протезированию. Функциональность увеличилась при 26(81,3%) дефектах кисти, в одном (3,1%) осталась прежней, а при 5(15,6%) дефектах снизилась. У 3-х человек (5%) медицинская реабилитация не проводилась.

Анализ исследуемого материала позволил высказать суждение о характере изменений функциональных возможностей деформированной руки ребенка-инвалида в связи с лечением и протезированием). Функциональность восстанавливается почти до 3\4 от нормальной и составляла 72,6%.

На основе проводимой в стационаре профориентационной работы и навыков, приобретённых в процессе трудотерапии, после выписки из стационара были предложены варианты дальнейшей профессиональной реабилитации детей-инвалидов с дефектами кисти в зависимости от степени восстановления конечности. Для инвалидов с умеренными нарушениями функции схва-та, которые сохранили способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда, при снижении квалификации, тяжести, напряженности и/или уменьшении объема работы становились доступными 39(28,8%) профессий и специальностей из 135. Список включал профессии и специальности, краткую характеристику вида деятельности для каждой из них и группы дефектов кисти в соответствии с нашей классификацией. Рекомендации по профессиональной ориентации применялись и в учреждениях другой ведомственной подчинен ности. Рекомендуемые профессии для конкретного ребенка-инвалида, указанные в выписных справках, были необходимы для учреждений общего типа, специализированных школ и школ-интернатов для детей с ограниченными возможностями, детских домов-интернатов. В этих учреждениях было целесообразно проводить профессиональное просвещение и воспитание в сочетании с элементами трудового обучения. В специализированных вузах, колледжах, училищах, центрах профессиональной реабилитации, дети с дефектами кисти смогли реализовать свои трудовые возможности, активно изучая будущую профессию. На этапе выбора профессии была важна трудовая терапия, профессиональная подготовка, проводимая в лечебно-трудовых мастерских ФГБУ СПбНЦЭПР им. Г.А. Альбрехта. Это позволяло инвалиду определить свои возможности в различных специальностях (швейное, переплетное, столярное дело, вязание на машинах, ремонт обуви, пользователь ПК, машинопись, рукоделие). Создавались условия для формирования и развития профессионально-значимых качеств и навыков, а также социально- производственной адаптации.

Организация системы реабилитации и абилитации детей с дефектами кисти

Как показало наше исследование, дефекты кисти вызывали серьезные нарушения статодинамических функций верхней конечности и ограничение жизнедеятельности, которые усугублялись по мере роста ребенка- инвалида. В этой связи, мероприятия медико-социальной реабилитации предпочтительнее выполнять с первого года жизни, ориентируясь на разработанную ИПР.

Нами проведен анализ качества разработки ИПР ребенка-инвалида с дефектами кисти, которая выявила следующие факты (рис 10). Более чем в 60% случаев рекомендации по необходимым мероприятиям медицинской реабилитации, включая восстановительное лечение, реконструктивную хирургию и назначение протезно-ортопедических изделий отсутствовали, и лишь в 4% случаях такая информация была представлена родственникам детей-инвалидов в полном объеме.

Рис. 10. Оценка информативности ИПР с точки зрения мероприятий медицинской реабилитации.

Все требуемые реабилитационные мероприятия следует осуществлять на протяжении всего периода детства, а этапы реабилитационного процесса должны быть правильно организованы и скоординированы (рис. 11).

ДО РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА

Информирование

о факторах риска

УЗ - диагностика

генетическое консультирование

РЕБЕНОК С ВРОЖДЕННЫМ ИЛИ

ПРИОБРЕТЕННЫМ

ДЕФЕКТОМ КИСТИ

©свидетельство вание в Бюро МСЭ

III

Мероприятия медицинской реабилитации: Реконструктивная хирургия; Восстановительное лечение; Про/ортезирование.

Мероприятия социальной реабилитации: Психопого-педагогическая; Профессиональная (ориентирование); Социально-педагогическая.

Рис. 11. Мероприятия по организации ранней диагностики и процесса реабилитации: I- до рождения ребенка, Н-Ш- после рождения ребенка с пороком

развития кисти.

Мероприятия по профилактике врожденных пороков развития можно разделить на группы:

1. До рождения ребенка:

- Генетическое консультирование родителей при планировании зачатия ребенка и наличии в семье или у родственников врожденных пороков развития опорно-двигательного аппарата, в том числе и кисти;

- Пропаганда правильного образа жизни родителей;

- Информирование о возможных вредных факторах воздействия и риск рождения ребенка с патологией ОДА.

2. В период беременности:

- Информирование о возможных внешних вредных факторах в критические сроки развития плода (4-7 неделя беременности) и риск рождения ребенка с патологией кисти;

- УЗИ обследование плода, особенно при наличии вредных внешних и внутренних факторов риска;

- Строгое соблюдение общих правил поведения и организации жизни в период беременности;

Мероприятия по организации процесса реабилитации, проводимые после рождения ребенка должны включать информирование родственников и специалистов о последовательности оказания реабилитационных мероприятий, их сроки и согласованный порядок взаимодействия всех учреждений, участвующих в этом процессе.

Родители детей-инвалидов должны быть в курсе существующих законодательных актов, обеспечивающих социальную защиту и полноту реабилитационного процесса.

В системе реабилитации пациентов с патологией кисти должна прослеживаться четкая преемственность каждого этапа медицинских и социальных мероприятий. Правильная организация реабилитационного цикла обеспечит непрерывность и своевременность лечения и протезирования указанного контингента больных.

Необходимо вести строгий статистический учет детей-инвалидов и в системе здравоохранения, и в системе социальной защиты населения.

Контакты между лечебными учреждениями (поликлиника, больница) и протезными центрами должны быть постоянными. Следует не реже одного раза в год проводить конференции в каждом из регионов страны, на которых специалисты-медики и протезисты могут обмениваться информацией по различным вопросам реабилитации.

Медицинский персонал лечебных учреждений (роддомов, больниц, поликлиник), врачи-эксперты бюро МСЭ, работники социальной сферы обслуживания должны быть осведомлены о возможностях современной реконструктивной хирургии и протезирования таких пациентов и учреждениях, способных оказать детям- инвалидам необходимую своевременную помощь.

Необходимо максимально полное и регулярное освещение в средствах массовой информации не только проблем протезирования, но и его возможностей.

Информация о соответствующих возрасту реабилитационных мероприятиях должна быть отражена в ИПР врачами экспертами Бюро МСЭ. Сама программа является связующим звеном между медицинскими и социальными учреждениями.

Знание родственниками законодательных актов, обеспечивающих социальную защиту детей-инвалидов с дефектами кисти, позволит облегчить процесс проведения реабилитационных мероприятий и их своевременность.

ВЫВОДЫ

1. У 565 детей степень утраты функции кисти составила от 5 до 100% и инвалидность установлена у 436 (78 %) пациентов. Выделены 4 группы, включающие поперечные и продольные дефекты кисти. При поражении фаланг пальцев (1 группа - 40%) нарушения статодинамической функции верхней конечности колебались в пределах от незначительных до умеренно выраженных; при отсутствии одного и более пальцев или лучей (II группа-20,7%) - от незначительных до выраженных; при полном отсутствии пальцев кисти (Ш-15,3%; 1У-24%), характеризовались как значительно выраженные.

Анализ ограничения жизнедеятельности в категориях самообслуживание и обучение выявил все три степени выраженности. При 1-2 степенях самообслуживание ребенка осуществлялось самостоятельно, но было выявлено ограничение способности к обучению 1-й степени у 17% детей с поражением кисти и пальцев обеих рук. При наличии 3-й степени, 47% детей нуждались в обязательном постороннем уходе.

2. Для улучшения функции схвата и косметики при дефектах кисти восстановительное лечение применялось в 100% случаев; хирургическое лечение производилось в 55% случаев, относящихся к 1 группе, в 14% -2 группе, 28,7 % в 3 группе и 1,3% в 4 группе дефектов; протезирование выполнено: в 24% у больных 1-ой группы, в 40%-2-ой группы, в 100% случаев в 3 и 4 группах. Разработанные и усовершенствованные методики, расширили возможности медико-социальной реабилитации и абилитации у больных с дефектами кисти, в том числе с полным отсутствием ее функции. При этом реконструктивная хирургия и восстановительное лечение должны применяться с 3-х мес. возраста, протезирование - с 8-10 мес.

3. Предложенная объективная бальная оценка мероприятий медицинской реабилитации, показала эффективность реконструктивной хирургии в 69 %. Хирургическое лечение, дополненное протезированием, повысило эффективность реабилитации на 51%. Применение методов игровой реабилитации после проведенного лечения и протезирования улучшило функцию кисти на 23% , составляя в совокупности 74%.

4. Оценка функции схвата у 70(12,4%) детей дошкольного возраста показала, что с помощью реконструктивной хирургии и протезирования восстановлены схваты: у 63 (90%) детей - концевой, у 66(94,3%) - формообразующий, у 70 (100%) - латеральный, у 40(57,1%) - крючковый. При беспалых культях отсутствие функции схвата полностью компенсировалось протезированием по основным видам схвата у 8(12%) детей.

5. Реализация социально-бытовых навыков у детей, имеющих дефекты кисти до медицинской и педагогической коррекции и после их проведения, показало что: у дошкольников в возрасте 6 лет, показатели уровня социально-бытовых навыков колебались в пределах от 20,6% до 71,4%; в возрастной группе четырех лет - от 25,0 % до 64,4%; примерно одинаковые изменения в уровне социально-бытовых навыков зафиксированы в возрастных группах трех и пяти лет - соответственно от 31,1% до 60,7% и от 25,9 % до 59,3%.

6. Проведенная реабилитация подростков обеспечивала профессиональное ориентирование и обучение в рамках 39(28,8%) профессий и специальностей из 135 возможных.

7. Совершенствование системы медико-социальной реабилитации и аби-литации сдерживает недостаточное исполнение федерального законодательства в разработке ИПР, выявленное нами в полном отсутствии необходимых данных о медицинских мероприятиях у 61,3% пациентов.

8. Система медико-социальной реабилитации и абилитации детей с дефектами кисти должна быть дополнена созданием межведомственного банка данных пациентов, включением в нее стационарных учреждений ЛПУ (в том числе родильных домов), возобновлением практики уведомления детских поликлиник о наличии таких пациентов с помощью сигнальной карты.

Практические рекомендации:

1. Медицинская реабилитация с детей с дефектами кисти должна начинаться непосредственно после рождения ребенка с пороком развития или получения травмы с консультации врача-ортопеда. Ребенок направляется из родильного дома или больницы к врачу ортопеду, который дифференцирует тяжесть патологии кисти и направляет его в бюро МСЭ, заполнив форму 080/у- 06. В этом направлении указываются необходимые мероприятия медицинской реабилитации, включая восстановительное лечение, методы реконструктивной хирургии и средства протезирования.

2. Врач-эксперт бюро МСЭ, ориентируясь на обоснованные нами критерии нарушения статодинамической функции верхней конечности и ограничения жизнедеятельности, устанавливает инвалидность ребенку и разрабатывает индивидуальную программу реабилитации (ИПР), дополняет ее мероприятиями по социально-педагогической абилитации и профессиональному ориентированию с последующим контролем их исполнения.

3. Восстановительное лечение в виде физиопроцедур, массажа, теплолечения целесообразно проводить курсами 2-3 раза в год; лечебную физ-

культуру и тренировку социально-бытовых навыков следует выполнять ежедневно. Реконструктивные операции, направленные на устранение синдактилии, врожденных перетяжек, коррекцию осевых деформаций пальцев, моделирование размеров и формы рудиментов или культей также показаны на первом году жизни ребенка. Назначение протезов кисти рекомендуется в возрасте 8-12 мес.

4. Для хирургического лечения дети с дефектами кисти должны направляться в специализированные центры, которые имеют необходимое оборудование и специалистов, владеющих арсеналом современной хирургии кисти, включая кожно/костно-пластические операции, компрес-сионно-дистракционный остеосинтез и микрохирургию.

5. Протезирование при дефектах кисти должно осуществляться в протезно-ортопедических предприятиях, начиная с назначения функционально-косметических протезов и приспособлений для самообслуживания, а в возрасте 2-3 лет следует применять активные протезы кисти с тяговой системой управления и внещними источниками энергии. Врач-ортопед протезного предприятия осуществляет контроль за состоянием протезов и их смену не реже 1 раза в год.

6. В целях улучшения условий социализации детей с дефектами кисти, ЛПУ должны быть оснащены специальным оборудованием для реализации технологий социально-педагогической абилитации и обучения профессиональным навыкам.

7. Для улучшения оказания помощи детям- инвалидам с дефектами кисти в целом, необходимо наладить тесное административное взаимодействие между ЛПУ, протезными предприятиями, бюро МСЭ, отделами социальной защиты в виде тщательного анализа отчетной информации о количестве больных, проведения научно практических конференций и включения вопросов реабилитации детей с дефектами кисти в программу обучения студентов, тематического усовершенствования кафедр травматологии и ортопедии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Научные статьи в журналах, рекомендуемых ВАК

1. Корюков A.A. Фалангизация 1 пястной кости у детей /A.A. Корюков // Травматология и ортопедия России. - 1993. - № 2. - С. 65-73.

2. Корюков А. А. Принципы организации реабилитационных мероприятий у детей с дефектами кисти / А. А. Корюков // Травматология и ортопедия России. - 1994. - № 1.-С. 46-55.

3. Корюков A.A. Общие и частные вопросы протезирования больных с дефектами верхних конечностей / A.A. Корюков // Травматология и ортопедия России. - 1994. - № 1. - С. 30-40.

4. Синдром амниотических перетяжек: этиология, клиника, диагностика / В.Г. Вахарловский, A.A. Корюков, Н.В. Беляк, К.А. Шихмагомедов // Журн. акушерства и женских болезней. - 2005. - Т. 54, № 2. - С. 79-82.

5. Особенности реабилитации детей-инвалидов с врождёнными и приобретёнными культями конечностей / И.В. Шведовченко, Ю.Л. Кипецкий, A.A. Корюков, Р.В. Латыпов // Амбулаторная хирургия. - 2006. - № 1 (21).-С. 50-53.

6. Корюков A.A. Трудности протезирования при неправильно выбранной тактике хирургического лечения детей с дефектами кисти /A.A. Корюков//Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 1. — С. 102-106.

7. Использование системы игровых методов для развития мелкой моторики и формирования социально-бытовых навыков у детей с нарушениями функции кисти / Е.М.Старобина, А.Н. Киселева, A.A. Корюков, И.Е. Кузьмина, Н.Л. Лосева // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2009. -№3.- С. 14-18.

8. Климон H.H. Результаты социально-педагогической адаптации у детей с врожденными и приобретенными дефектами кистей рук / Н.Л. Климон, A.A. Корюков // Известия РГПУ им. А.И.Герцена. - 2009. - № Ю9. - С. 112-115.

9. Корюков А. А. Дефекты кисти у детей. Часть I: Этиология, клинико-рентгенологические особенности и патофизиологические нарушения / A.A. Корюков //Вестн. Санкт-Петербург, ун-та. Сер. 11, Медицина. -2010,- Вып. 2.-С. 99-112.

10. Особенности формирования социально-бытовых навыков у детей с врожденными и приобретенными дефектами кисти / A.A. Корюков, Н.Л. Климон, И.Е. Кузьмина, Н.Л. Лосева, Е.М. Старобина // Дет. и подростковая реабилитация. - 2010. - № 1. - С. 26-33.

11. Опыт применения Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья в реабилитации детей с патологией костно-мышечной системы /A.A. Корюков, О.Н.Владимирова, А.О.Андриевская, В.Ф.Николаев // Вестн. Всерос. о-ва специалистов по медико-социал. экспертизе, реабилитации и реабилитацион. индустрии. - 2012. -№ 3. - С. 86-94.

12. Ортезирование в амбулаторной практике травматолога-ортопеда / А.Г. Кравцов, A.A. Корюков, О.Н. Владимирова, Д.П. Смирнов, Я.А. Корюков // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. -2012.-№1 (45).-С. 7-15.

13. Использование Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в реабилитации детей с патологией костно-мышечной системы /A.A. Корюков, О.Н.Владимирова, А.О.Андриевская, В.Ф.Николаев // Высокие технологии, исследования, образование в физиологии, медицине и фармакологии. Т. 2: Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине: сб. ст. третьей междунар. науч.-практ. конф., 26-28 апреля 2012 г. / под ред. А.П. Кудинова, Б.В Крылова. - СПб.: Изд-во Политехи. ун-та, 2012. - С. 217-223

Научные статьи и тезисы

14. Рационализация и изобретательство в реабилитации детей с дефектами кисти / A.A. Коргоков, А.И. Болдырев, И.П. Белова, Т.А. Лукашевич // Изобретательство и рационализация в медицине и медицинской промышленности: материалы II конф. - Л., 1989. - С. 62-63.

15. Реабилитация детей с дефектами кисти /A.A. Корюков, И.П. Белова, Т.А. Лукашевич, И.В. Панков // Протезирование и протезостроение: сб. науч. тр. - М., 1989. - Вып. 86. - С. 20-28.

16. Корюков A.A. Применение аппаратов внешней фиксации в протезировании детей с дефектами кисти /A.A. Корюков // III Международный симпозиум по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации : тез. докл. - Рига, 1989. - С. 117.

17. Корюков A.A. Хирургическая подготовка к протезированию при дефектах кисти у детей /A.A. Корюков, И.П. Белова, А.И. Болдырев // Протезирование и протезостроение: сб. науч. тр. - М.,1989. - Вып. 87. - С. 35-40.

18. Некоторые аспекты лучевой диагностики при реконструктивных операциях на культях конечностей с использованием микрохирургической техники / Т. А. Лукашевич, К. К. Щербина, А. А. Корюков, Ю. Л. Ки-пецкий // Протезирование и протезостроение: сб. науч. тр. - М., 1989. -Вып. 87.-С. 30-35.

19. Корюков A.A. Организационные проблемы первичного протезирования безруких инвалидов /A.A. Корюков, Е.Е Аржанникова // Хирургическая тактика при ампутациях и реконструктивных операциях и особенности протезирования при дефектах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата: материалы респ. науч. конф. - Л., 1990. - С. 3.

20. Оперативная подготовка к протезированию детей после ампутаций верхних конечностей / A.A. Корюков, И.П. Белова, O.E. Шатилов, И.Г. Аграчева // Актуальные вопросы современного протезирования и проте-зостроения. - Л.,1989. - С. 14-15.

21. Корюков A.A. Протезы кисти для детей /A.A. Корюков, И.В. Панков // Хирургическая тактика при ампутациях и особенностях протезирования при дефектах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата: материалы респ. науч. конф. - Л., 1990. - С. 51.

22. Корюков A.A. Пути решения проблем первичного протезирования безруких инвалидов /A.A. Корюков, Е.Е. Аржанникова // Социальное обеспечение. - 1990. - № 4. - С. 48-54.

23. Корюков A.A. Современные методы организации протезирования и способы медицинской реабилитации больных с дефектами верхних конечностей / A.A. Корюков // Республиканская научная конференция: материалы.-Л., 1990.-С. 5.

24. Корюков A.A. Социальные и медицинские аспекты реабилитации детей с дефектами кисти /A.A. Корюков, И.П. Белова, Т.А. Лукашевич // Проблемы профилактики инвалидности и реабилитации инвалидов детства: материалы республ. науч. конф., 28-30 ноября 1990. - Л., 1990. - С. 30.

25. Корюков A.A. Результаты клинических испытаний новых тяговых протезов кисти у детей /A.A. Корюков, И.В. Панков, Г.Г. Шахарова // Протезирование и протезостроение: сб. науч. тр. - 1991. - Вып. 91. - С. 22-32.

26. Корюков A.A. Прогнозирование результатов удлинения сегментов кисти с учетом повышения функции и протезирования /A.A. Корюков // Метод Илизарова - достижения и перспективы: тез. докл. междунар. конф., по-свящ. памяти Г.А. Илизарова. - Курган, 1993. - С. 208.

27. Корюков A.A. Клиническое обоснование и методы остеосинтеза по Или-зарову при дефектах кисти у детей /A.A. Корюков // Метод Илизарова -достижения и перспективы: тез. докл. междунар. конф., посвящ. памяти Г.А. Илизарова. - Курган, 1993. - С. 209.

28. Корюков A.A. Аппараты Илизарова и средства протезирования у больных с культями верхних конечностей /A.A. Корюков, Л.Е. Войнова, Ю.Л. Кипецкий // Метод Илизарова - достижения и перспективы: тез. докл. междунар. конф., посвящ. памяти Г.А. Илизарова. - Курган, 1993. -С. 281.

29. Корюков A.A. Реконструктивно - восстановительные операции у детей с дефектами кисти /A.A. Корюков // Тезисы докладов Юбилейной научно-практической конференции. - М., 1994. - С. 89.

30. Корюков A.A. Организационные мероприятия в практике лечения и протезирования детей с дефектами кисти / A.A. Корюков // Тезисы докладов Юбилейной научно-практической конференции.-М., 1994. -С. 40.

31. Корюков A.A. Комплексная программа исследований эффективности протезирования детей после ампутации верхних конечностей / А.А.Корюков, В.И.Бакулев, В.Г. Петров // Тезисы докладов Юбилейной научно-практической конференции. - М., 1994. - С. 56.

32. Корюков A.A. Возможности протезирования детей при дефектах фаланг пальцев кисти / A.A. Корюков, С.Е. Соболев // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: сб. тез. конф. дет. травматологов-ортопедов России. - М., 2001. - С. 88.

33. Шведовченко И.В. Протезирование детей с культями конечностей - современное состояние проблемы / И.В. Шведовченко, A.A. Корюков, Т.В. Чеминава // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: сб. тез. конф. дет. травматологов-ортопедов России. - М., 2001. -С. 161.

34. Экспресс ортезирование в лечении детей с деформациями верхних конечностей различной этиологии / И.В. Шведовченко, A.A. Корюков, A.A. Кольцов, Г.С. Алоян // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии : материалы науч.-практ. конф. - Воронеж, 2004. - С. 119-120.

35. Результат реабилитации ребенка с аномалиями развития конечностей / И. В. Шведовченко, А. А. Корюков, А. А. Кольцов, В. Г. Сусляев, Н. А. Наумова // Вестн. Всерос. гильдии протезистов-ортопедов. - 2004. - № 3 (17).-С. 24-28.

36. Корюков A.A. Хирургия и протезирование при дефектах кисти / И.В. Шведовченко, A.A. Корюков // Человек и его здоровье: материалы IX Рос. национал, конгр. - СПб., 2004. - С. 77.

37. Корюков A.A. Протезы- противоупоры при дефектах кисти у детей / A.A. Корюков // Вестн. всерос. гильдии протезистов-ортопедов. - 2006. -№3-4.-С. 47-50.

38. Корюков A.A. Протезирование беспалой кисти у детей. Прошлое и настоящее. А что дальше? / A.A. Корюков // Человек и его здоровье : материалы XI Рос. национал, конгр,- СПб., 2006. - С. 97-98.

39. Корюков A.A. О протезировании ребёнка с дефектом пальцев кисти / A.A. Корюков, H.A. Наумова / Вестн. всерос. гильдии протезистов-ортопедов. - 2006. - № 3-4. - С. 90-92.

40. Акроцефалосиндактилия у детей: особенности патологии и ортопедические аспекты абилитации / И. В. Шведовченко, A.A. Корюков, А. А. Кольцов, В. Г. Вахарловский. // Вестн. Всерос. гильдии протезистов-ортопедов. - 2006. - № 1 (23). - С. 16-26.

41. Ближайшие результаты хирургического лечения ребёнка с множественными пороками развития верхних конечностей / И. В. Шведовченко, A.A. Корюков, A.A. Кольцов // Вестн. Всерос. гильдии протезистов-ортопедов. - 2006. - № 3-4 (25-26). - С. 14-17.

42. Система социально-педагогической реабилитации в лечении детей с врождёнными и приобретёнными дефектами верхних конечностей / И.В. Шведовченко, A.A. Корюков, Е.М. Старобина, H.A. Киселёва, Н.Л. Лосева // Человек и его здоровье : материалы XI Рос. национал, конгр. — СПб., 2006. - С. 97-98.

43. Шведовченко И.В. Вопросы медико-социальной реабилитации применительно к детям с дефектами кисти / И.В. Шведовченко, A.A. Корюков // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тез. докл. 1-го Меж-дунар. конгр. - М„ 2007. - С. 386-387.

44. Игровой метод как составная часть психолого - педагогической реабилитации детей с дефектами верхних конечностей. / И. В. Шведовченко, А. А. Корюков, Е. М. Старобина, Н. Л. Лосева, Н. А. Киселева // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии, тез. докл. науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2007. - С. 408-409. .

45. О необходимости проведения социально-педагогической реабилитации в медицинских учреждениях, занимающихся лечением детей с патологией верхних конечностей / И. В. Шведовченко, А. А. Корюков, Е. М. Старобина, Н. Л. Лосева // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тез. докл-1-го Междунар. конгр. - М., 2007. - С. 390-391.

46. Реабилитация детей после ампутации верхних конечностей в условиях центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов им. Альбрехта / В. Г. Петров, А. О. Андриевская, А. А. Корюков, Р. В. Ла-

тыпов, М. П. Климовская, Г. В. Герасимова // Вести, всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2006. - № 3-4. - С. 50-55.

47. Шведовченко И.В. Анатомо-функциональные особенности врождённых и приобретённых культей верхних конечностей у детей / И.В. Шведовченко, A.A. Корюков, А.Ю. Юрченко // Человек и его здоровье : материалы XI Рос. национал, конгр. - СПб., 2006. - С. 95-96.

48. Шведовченко И.В. Врачам - ортопедам об индивидуальной программе реабилитации / И. В. Шведовченко, А. А. Корюков, Р. В. Латыпов // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии: тез. докл. на-уч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2007. - С. 48-50.

49. Игровые методы в реабилитации детей с дефектами верх них конечностей после хирургического лечения и протезирования / И.В. Шведовченко, A.A. Корюков, Е.М. Старобина, Н.Л. Лосева, H.A. Киселева //Актуальные проблемы педиатрии: материалы XI конгр. педиатров России. - М., 2007. - С. 762-763.

50. Игровой метод как составная часть психолого-педагогической реабилитации детей с дефектами верхних конечностей / И.В. Шведовченко, A.A. Корюков, Е.М. Старобина, Н.Л. Лосева, H.A. Киселева // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии: тез. докл. науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2007. - С. 408-409.

51. Клинико-рентгенологические особенности врожденных сгибательных контрактур верхних конечностей / И. В. Шведовченко, А. А. Кольцов, А. А. Корюков, Э. 3. Шайдаев // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тез. докл-1-го Междунар. конгр. - М., 2007. - С. 387-388.

52. Шведовченко И.В. Протезирование при дефектах кисти у детей / И.В. Шведовченко, A.A. Корюков // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тез. докл.1-го Междунар. конгр. - М., 2007. - С. 360-361.

53. Шведовченко И.В. Вопросы медико-социальной реабилитации применительно к детям с дефектами кисти / И.В. Шведовченко, A.A. Корюков // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тез. докл. 1-го Междунар. конгр. - М., 2007. - С. 386-387.

54. Шведовченко И.В. Методы игровой реабилитации после проведения операции поллицизации у детей / И.В. Шведовченко, Н.Л. Лосева, A.A. Корюков // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тез. докл. 1-го Междунар. конгр. - М., 2007. - С. 388-389.

55. Корюков A.A. Способы определения величины удлинения сегментов кисти, с учетом повышения ее функции и протезирования /А.А.Корюков // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тез. докл. 1 Междунар. конгр. - М., 2007. - С. 326-327.

56. Протезирование при продольной эктромелии верхних конечностей, сопровождающейся врожденной сгибательной контрактурой локтевого сустава / И. В. Шведовченко, А. А. Корюков, А. А. Кольцов, Э. 3. Шайдаев // Травматология и ортопедия России. - 2007. - № 3, прилож. - С. 176 - 177.

57. Хирургия и протезирование детей с дефектами верхних конечностей / И. В. Шведовченко, А. А. Корюков, Р. В. Латыпов, А. А. Кольцов, А. В. Минь-кин, А. Ю. Юрченко // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии: тез. науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2007. - С. 292-293.

58. Экспресс-ортезирование в лечении детей с врожденными и приобретенными деформациями верхних конечностей / И. В. Шведовченко, А. А. Корюков, А. А. Кольцов, Н. А. Наумова // Вестн. Всерос. гильдии протезистов-ортопедов. -2007. — № 1 (27). - С. 49-56.

59. Корюков A.A. Протез - противоупор, имитирующий отсутствующий 1 палец / A.A. Корюков // Вестн. Всерос. гильдии протезистов-ортопедов.

- 2007. - № 3 (29). - С. 58.

60. Ленинградский - Санкт-Петербургский институт протезирования и технических средств реабилитации - основоположник развития детского протезирования в России: (к 60-летию образования детской клиники) / [И. В. Шведовченко, Л. Е. Войнова, А. А. Корюков, В. Г. Петров, Р. В. Латыпов; ФГУ «СПбНЦЭР им. Альбрехта Росздрава»]. -СПб.: Человек и его здоровье, 2008. - 60 с.

61. Возможности хирургического лечения в формировании функции и внешнего вида кисти у детей с акроцефалосипдактилией: материалы II съезда кистевых хирургов / И.В. Шведовченко, A.A. Корюков, A.A. Кольцов, В.Г. Вахарловский // Травматология и ортопедия России. -2008. - № 2, прилож. - С. 90.

62. Синдром врожденных перетяжек у детей с патологией опорно-двигательного аппарата: материалы II съезда кистевых хирургов / И.В. Шведовченко, A.A. Корюков, Э.З. Шайдаев, A.A. Кольцов, АЛО. Юрченко, В.Г. Вахарловский // Травматология и ортопедия России. - 2008.

- № 2, прилож. - С. 91.

63. 63.Оценка результатов медицинской реабилитации у детей с врожденными и приобретенными дефектами кисти / Е.М. Старобина, A.A. Корюков, Н.Л. Лосева, Н.Л. Климон // Материалы научно-практической конференции по вопросам обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации. - СПб, 2008. - С. 64.

64. Виды схвата как основа для разработки системы игровых методов в реабилитации детей с дефектами верхних конечностей / И.В. Шведовченко, A.A. Корюков, Н.Л. Лосева, Е.М. Старобина // Совершенствование травматолого-ортопедиической помощи детям: материалы симп. детских травмотологов-ортопедов России с междунар. участием. - Казань, 2008.-С. 527-530.

65. Корюков A.A. Характеристика категории жизнедеятельности «Способность к самообслуживанию» при дефектах кисти у детей / A.A.Корюков

// МатериалEii научно-практической конференции по вопросам обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации. - СПб, 2008. -С. 33-34.

66. Клинико-рентгенологические и патофизиологические нарушения при врожденных пороках развития кисти у детей / А.А.Корюков // Здоровая женщина- здоровый ребенок: тез. докл. IV междисциплинар. конф. по акушерству, перинатологии, неонатологии. - СПб., 2009 - С. 69-71.

67. Корюков A.A. Усовершенствование системы медико-социальной реабилитации детей с дефектами кисти: материалы науч.-практ. конф. с меж-дунар. участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» / A.A. Корюков // Гений ортопедии. - 2009. - № 2. - С. 75-77. - (электронное приложение к журналу).

68. Корюков A.A. Социально-педагогическая реабилитация дошкольников с дефектами верхних конечностей: материалы науч.-практ. конф. с меж-дунар. участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» / A.A. Корюков // Гений ортопедии. - 2009. - № 2. - С. 64-65. - (электронное приложение к журналу).

69. Результаты использования системы игровых методов для социально-педагогической реабилитации детей с врожденными и приобретенными дефектами верхних конечностей / H.JI. Климон, A.A. Корюков, И.Е. Кузьмина, H.JL Лосева, Е.М. Старобина, Т.К. Суворова // «МСЭ и реабилитация в педиатрии: сб. V межрегион, науч.-практ. конф. - СПб,

2009,- С. 188-191.

70. Корюков A.A. Организация медико-социальной реабилитации детей с дефектами кисти /A.A. Корюков // IX съезд травматологов-ортопедов России: сб. тез. в 3 т. - Саратов, 2010. - Т. III. - С. 1028-1030.

71. Корюков A.A. Значение индивидуальной программы реабилитации для пациентов с дефектами верхних конечностей /A.A. Корюков // III Всеро-сийский съезд кистевых хирургов. II Международный конгресс «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности»: материалы. - М„ 2010. -С. 143-144.

72. Корюков A.A. Способ подготовки к протезированию коротких культей (рудиментов) фаланг пальцев кисти посредством перемещения васкуля-ризированного костного аутотрансплантата / A.A. Корюков // Современные технологии в травматологии и ортопедии: материалы конф. -СПб., 2010.-С. 351-352.

73. Корюков A.A. Корригирующие операции в практике подготовки к протезированию детей с дефектами кисти / A.A. Корюков // Современные технологии в травматологии и ортопедии: материалы конф. - СПб.,

2010.-С. 350-351.

74. Корюков A.A. Анализ видов схватов у больных с дефектами верхних конечностей /A.A. Корюков // III Всероссийский съезд кистевых хирургов. И Международный конгресс «Современные технологии диагности-

ки, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности»: материалы. - М., 2010. - С. 143.

75. Корюков A.A. Организация медико-социальной реабилитации детей с дефектами кисти: материалы XV Рос. национал, конгр. «Человек и его здоровье» /A.A. Корюков // Вестн. Всерос. гильдии протезисов-ортопедов. - 2010.-№3 (41).-С.139.

76. Методы игровой реабилитации после проведения хирургических операций у детей- инвалидов с дефектами кисти / H.JI. Климон, Е.М. Старо-бина, A.A. Корюков, H.JI. Лосева // Мир людей с инвалидностью: материалы 7-го Рос. научно-образовательного форума. - М., 2010. - № 57. -С. 35.

77. Оценка качества медицинской помощи детям с дефектами верхних конечностей методами игровой реабилитации / H.JI. Климон, Е.М. Сторо-бина, A.A. Корюков, H.JI. Лосева // III Всероссийский съезд кистевых хирургов. II Международный конгресс «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности»: материалы. -М., 2010.-С. 158.

78. Корюков A.A. Значение индивидуальной программы реабилитации для детей с дефектами верхних конечностей: материалы XV Рос. национал, конгр. «Человек и его здоровье» /A.A. Корюков // Вестн. Всерос. гильдии протезисов-ортопедов. - 2010. - № 3 (41). - С. 139.

79. Включение родителей в процесс реабилитации ребенка-инвалида ортопедического профиля Е.М.Старобина, Н.Л. Климон, A.A. Корюков, Н.Л. Лосева // Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата: тр. науч.-практ. конф., посвящ. 95-летию со дня рожд. А. Ф. Кап-телина. -М„ 2011. - С. 88.

80. Социально-педагогическая реабилитация дошкольников с дефектами верхних конечностей после медицинской коррекции / Н.Л. Климон, A.A. Корюков, Е.М. Старобина, Н.Л. Лосева // Реабилитация в детской травматологии и ортопедии: тез. докл. Всерос. конф. с междунар. участием. - Екатеринбург, 2011. - С. 95-98.

81. Корюков A.A. Актуальные вопросы организации реабилитации детей с патологией опорно-двигательного аппарата /A.A. Корюков // Реабилитация в детской травматологии и ортопедии: тез. докл. Всерос. конф. с междунар. участием. - Екатеринбург, 2011. - С. 122-126.

82. Корюков A.A. Анализ взаимодействия врачей травматологов-ортопедов и специалистов МСЭ при организации процесса реабилитации детей с дефектами кисти / A.A. Корюков // Реабилитация в детской травматологии и ортопедии: тез. докл. Всерос. конф. с междунар. участием. — Екатеринбург, 2011. - С.126-129

83. Абилитация дошкольников с дефектами кисти / A.A. Корюков, Н.Л. Климон, Н.Л. Лосева, Е.М.Старобина // Вестн. Всерос. гильдии ортопедов-протезистов. - 2011. - № 2 (44). - С. 23-30.

84. Корюков А.А. Способ подготовки к протезированию короткой культи кисти /А.А. Корюков // Вестн. Всерос. гильдии протезистов-ортопедов. -2011,-№1 (43). - С. 25-26.

85. Роль ортезирования в практике травматолога-ортопеда амбулаторного звена / А.А. Корюков, О.Н.Владимирова, Д.П. Смирнов, Я.А. Корюков // Вестн. Всерос. гильдии ортопедов-протезистов. - 2012. - № 1-2 (47-48).-С. 78-84.

86. Кейер А.Н. Принципы ампутаций у детей /А.Н. Кейер, А.А. Корюков // Человек и его здоровье: ортопедия - травматология - протезирование -реабилитация: материалы XVII Рос. национал, конгр. - СПб., 2012. - С. 82-83.

87. Макаренко И.С. Ампутации пальцев кисти и протезирование / И.С. Макаренко, А.А. Корюков // Человек и его здоровье: ортопедия - травматология - протезирование - реабилитация: материалы XVII Рос. национал, конгр.- СПб., 2012,- С.147.

88. Корюков А.А. Пример кодирования информации по Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в практике реабилитации инвалидов /А.А. Корюков, О.Н. Владимирова // Развитие профессиональной компетентности специалистов в области реабилитации и образования инвалидов: материалы науч.-практ. конф. / науч. ред. С.С. Лебедев. - СПб., 2012. - С. 63-66.

89. Корюков А.А. Международная классификация функционирования -новый инструмент в оценке реабилитации ортопедических больных /А.А. Корюков, О.Н. Владимирова // Илизаровские чтения: материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Курган, 2012. - С. 154-156.

90. Опыт применения Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья в реабилитации детей с патологией костно-мышечной системы / А.А. Корюков, О.Н.Владимирова, А.О.Андриевская, В.Ф.Николаев // Вестн. Всерос. сива специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реа-билитацион. индустрии. - 2012. - № 3. - С. 86-94.

91. Корюков А.А. Использование международной классификации функционирования (МКФ) в оценке реабилитации ортопедических больных детского возраста /А.А. Корюков, О.Н. Владимирова // Вестн. Всерос. гильдии ортопедов-протезистов. — 2012. — № 1-2 (47-48). — С. 87-91.

92. Koryukov А.А. Surgical treatment and prosthetics in hand deficiency children and teenagers / A.A. Koryukov // Proceedings of 11th International Congress WFOT. - London, 1994. - Vol. 1. - P. 69-71.

93. Koryukov A. A. Ilizarov osteosynthesis methods for treatment of hand defects in children / A.A. Koryukov // Proceedings of 11th International Congress WFOT. - London, 1994. - Vol. 2. - P. 788-735.

94. 94. Koryukov A.A. Surgery and prosthetics in hand deficiency children and teenagers / A.A. Koryukov // 6th Congress of the International Federation of

Societies for Surgery of the Hand (IFSSH): Abstract book. - Helsinki, 1995. -0 397.-P. 108.

95. Koryukov A.A. The reconstructive operations of the Impaired Hand and Prosthetics / A.A. Koryukov, A.I. Boldirev // 6th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand (IFSSH): Abstract book. -Helsinki, 1995,- P 071.-P. 168.

96. Our experience of children's rehabilitation with pathology of locomotor's system / I.V. Shwedovchenko, A.A. Koryukov, R.V. Latipov et al. // Advances in traumatology and reconstructive orthopaedics: The materials of the first Israeli-Russian orthopaedic conference. - Haifa, Israel, 2005. - P. 82.

97. Koryukov A.A. Congenital anomalies and acquired amputation stumps of the children hand. Till birth from finished growth / A.A. Koryukov // Advances in traumatology and reconstructive orthopaedics: The materials of the first Israeli-Russian orthopaedic conference. - Haifa, Israel, 2005. - P. 54.

98. Koryukov A.A. The Ilizarov method and his modification in children surgery of the hand / A.A. Koryukov // Advances in traumatology and reconstructive orthopaedics: The materials of the first Israeli-Russian orthopaedic conference. - Haifa, Israel, 2005. - P. 50.

99. Shvedovchenko I.V. Rehabilitation of children with several uncommon anomalies of the extremities / I.V. Shvedovchenko, A.A. Koryukov, A.A. Kolt-sov // Advances in traumatology and reconstructive orthopaedics: The materials of the first Israeli-Russian orthopaedic conference. - Haifa, Israel, 2005. -P. 79.

100. Koryukov A.A. The Evolution of mechanical cable prostheses for children with partial hand / A.A. Koryukov // The congress Orthopadie+Rehatechnik International 2006 in Leipzig, May 10th through 13th 2006,- info@ot-forum. de.

101. Koryukov A.A. The Evolution of mechanical cable prostheses for children with partial hand / A.A. Koryukov // Orthopädie-Technik Quarterly, English edition. - 2008. - Vol. IV. - P. 7-14.

102. Koryukov A.A. The lengthening in hand surgery before prosthetics / A.A. Koryukov // The congress Orthopädie +Rehatechnik International 2008 in Leipzig May 21- through 24th 2008. [Электронный носитель] info@ot-forum. de.

103. Koryukov A.A. The basic principles of treatment and prosthetics of patients with upper extremities defects / A.A. Koryukov // 7th World congress international society for prosthetics and orthotics: Proceedings. - Chicago, 1992. -P. 68.

Монографии и методические пособия

104. Особенности хирургической подготовки и протезирования детей с дефектами кисти: метод, рекомендации / сост. A.A. Корюков. — Л. : ЛНИ-ИП, 1985.-20с.

105. Способы подготовки к протезированию детей с дефектами кисти : метод. рекомендации / сост.: А. А. Корюков, И. П. Белова, А. Н. Болдырев, А. Г. Аграчева. - Л.: ЛНИИП, 1985. - 17 с.

106. Реконструктивно-восстановительные операции и протезирование при дефектах кисти в социально-бытовой и трудовой реабилитации: метод, рекомендации / сост.: А. И. Болдырев, О. И. Лепилова, И. П. Белова, А. А. Корюков, А. А. Дыскин. - Л. : ЛНИИП, 1990.-23 с.

107. Кейер А. Н. Вычленение в плечевом суставе / А. Н. Кейер, А. А. Корюков // Руководство по протезированию и ортезированию / под ред. А. Н. Кейера, А. В. Рожкова. - СПб.: Крисмас +, 1999. - Гл. 5, разд. 5.1.6. - С. 119.

108. Кейер А. Н. Межлопаточно-грудная ампутация / А. Н. Кейер, А. А. Корюков // Руководство по протезированию и ортезированию / под ред. А. Н. Кейера, А. В. Рожкова. — СПб.: Крисмас +, 1999. - Гл. 5, разд. 5.1.7. -С. 119-121.

109. Корюков А. А. Протезирование при аномалиях развития верхних конечностей / А. А. Корюков // Руководство по протезированию и ортезированию / под ред. А. Н. Кейера, А. В. Рожкова. - СПб.: Крисмас +, 1999. -Гл. 7, разд. 7.4.1. - С. 378-382.

110. Корюков А. А. Восстановление анатомо-функционального и косметического образа руки ребенка при дефектах кисти / А. А. Корюков. - СПб.: [Знак], 2008. - 202 с.

111. Диагностические таблицы оценки нарушений функций у детей при заболеваниях и последствиях травм опорно-двигательной системы: метод, пособие / сост.: Р.В. Латыпов, A.A. Корюков, И.И. Никитченко, H.H. Лебедева. - СПб.: СПбНЦЭПР им.Г.А. Альбрехта, 2009.-26 с.

112. Система игровых методов для социально-педагогической реабилитации детей с врожденными и приобретенными дефектами верхних конечностей: метод, пособие / сост. под ред. Е.М. Старобиной. — СПб., 2009. — 94 с.

113. Корюков A.A. Реабилитация детей с дефектами кисти /A.A. Корюков. — СПб.: Гиппократ, 2010. - 368 с.

114. Основные направления включения семьи, имеющей ребенка-инвалида, в реабилитационный процесс: метод, пособие / сост.: Н.Л. Климон, A.A. Корюков, Е.М.Старобина, Н.Л. Лосева / под ред. Е.М. Старобиной. -СПб., 2011,- 167 с.

Патенты и свидетельства на изобретения

115. А. с. 1003819 СССР, А61 В 17/00. Способ реконструкции короткой культи кисти / В. И. Филатов, А. В. Рожков, А И. Болдырев, А. А. Корюков (СССР). -№ 3231934/29-13; заяв. 07.01.81; опубл. 1983, Бюл. № 10. - 1 с.

116. А. с. 1117049 СССР, А61 В 17/00. Способ удлинения II-V пястных костей культи кисти у детей / А. А. Корюков, В. И. Филатов, А. И. Болдырев (СССР). -№ 3439280/28-13 ; заяв. 17.05.82; опубл. 07.10.84, Бюл. № 37.-1 с.

117. А. с. 1118354. СССР, А61 В 17/10. Способ реконструкции культи кисти / В. И. Филатов, А. И. Болдырев, А. А. Корюков, Е. Г. Елохин, О. Н. Гор-чанинов (СССР). - № 3475127/28-13; заяв. 22.07.82; опубл. 15.10 84, Бюл. № 38. - 1 с.

118. Пат. № 82547 Российская Федерация, МПК A61F4/00. Крепление для фиксации пальцевой тяги механического протеза кисти / A.A. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им.АЛЬБРЕХТА Росз-драва». - № 2008142307/22; заявл. от 24.10.08.; опубл. 10.05.09, Бюл. № 13. 1 с.

119. Пат. 82546 Российская Федерация, МПК A61F2/78. Насадка в виде крюка к протезу / A.A. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». - № 2008147959/22; заявл. 04.12.08; опубл. 10.05.09, Бюл. № 13.. 1 с.

120. Пат.82545 Российская Федерация, МПК A61F2/54. Активный протез на короткую культю кисти /A.A. Корюков, Г.И. Саенко; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». - № 2008139060/22; заявл. 01.10.08; опубл. 10.05.09, Бюл. № 13. - 1 с.

121. Пат.84213 Российская Федерация, МПК А61В17/66. Межпальцевый дистрактор / A.A. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». - № 2008146899/22; заявл. 27.11.08; опубл, 10.07.09, Бюл. № 19. - 1 с.

122. Пат.84216 Российская Федерация, МПК A61F5/00. Насадка для самообслуживания на дистракционный аппарат / A.A. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». - № 2008150291/22; заявл. 18.12.08; опубл. 10.07.09, Бюл. № 19. - 1 с.

123. Пат.84215 Российская Федерация, МПК A61F5/00 Устройство для определения величины удлинения культи первого пальца / A.A. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». - № 2008148605/22; заявл. 09.12.08; опубл. 10.07.09, Бюл. № 19. - 1 с.

124. Пат. №2391067 Российская Федерация, МПК А61В 17/56. Способ формирования подвижности в суставе пальца при подготовке к протезированию / A.A. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». - № 2008148654/14; заявл.09.12.2008; опубл. 10.06. 2010, Бюл. № 16. - 1 с.

125. Пат. №2395243 Российская Федерация, МПК А61В 17/56. Способ подготовки к протезированию короткой культи кисти / A.A. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». -№ 2008147974/14; заявл. 04.12.2008; опубл. 27.07. 2010, Бюл. № 21.-1 с.

126. Пат. №2393777 Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ подготовки к протезированию при наличии синдактилии пальцев / А. А. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБ-

РЕХТА Росздрава». -■ № 200847975/14; заявл.04.12.2008; опубл. 10.07. 2010, Бюл. № 1 9.-2 с.

127. Пат. №2393805 Российская Федерация, МПК А61В 17/56. Способ восстановления функции схвата беспалой кисти / A.A. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». -№ 2009101699/14; заявл.20.01.2009; опубл. 10.07. 2010, Бюл. № 19. - 2 с.

128. Пат. №2395244 Российская Федерация, МПК А61В 17/56. Способ подготовки к протезированию коротких культей (рудиментов) фаланг пальцев кисти / A.A. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». - № 20088150219/14; за-явл.18.12.2008; опубл. 27.07. 2010, Бюл. № 19. - 1 с.

129. Пат.№ 89377 Российская Федерация, МПК A61F 2/78. Крепление механического протеза кисти /И.В. Панков, Ю.И. Замелацкий, A.A. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». - № 2009104498/22; заявл. 10.02.09; опубл, 10.12.09, Бюл. № 34. -1с.

130. Пат. №2425624. Способ оценки функции схвата кисти у детей при врожденных и приобретенных дефектах/ Н.Л. Климон, A.A. Корюков, Н.Л. Лосева, Е.М. Старобина заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава.- Заявл. 20.01.2010

Список сокращений

АЗС — анод-замыкательное сокращение

АП - амниотические перетяжки

АЭС - атомная электростанция

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВТО - восстановительная травматология и ортопедия

ДЗНТ - дефект заращения нервной трубки

ИК - информационная карта

ИПР - индивидуальная программа реабилитации

КВЧ - крайне высокая частота

КЗС - катод- замыкательное сокращение

ЛНИИП - Ленинградский научно-исследовательский институт протезирования

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

ЛФК - лечебная физкультура

МКБ - Международная классификация болезней

МКБ-10-Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МКФ — международная классификация функционирования

МСЭ — медико-социальная экспертиза

НИИ - научно-исследовательский институт

НИР - научно-исследовательская работа

НСДФ -нарушение статодинамической функции

ОДА — опорно-двигательный аппарат

ОЖД - ограничение жизнедеятельности

ОМС - обязательное медицинское страхование

ОРВИ - острое-респираторно-вирусное заболевание

ОСТД - ограничение способности к трудовой деятельности

ПК - персональный компьютер

ПОИ - протезно-ортопедическое изделие

ПТУ - профессионально-техническое училище

РВГ - ревазография

РНЦ - Российский научный центр

РО - Российское объединение

РФ — Российская Федерация

СВЧ — сверхвысокая частота

СПбИУВЭК - Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

СПбНЦЭПР - Санкт-Петербургский научный центр экспертизы,протезирования и реабилитации СУФ - степень утраты трудоспособности TCP - технические средства реабилитации УВЧ - ультравысокая частота УЗИ - ультразвуковое исследование УФО - ультрафиолетовое облучение ФБ - Федеральное бюро

ФГУ - Федеральное государственное учреждение

ФСС - фонд социального страхования

ФТЛ - физиотерапевтическое лечение

ФТО — физиотерапевтическое отделение

ЭСК — электрическое сопротивление кожи

ЭСТМ - элетростимуляционная тренировка мышц

Подписано в печать 02.07.2014г. Формат 60x90/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 04140. Отпечатано в ООО «Типография Дамми». г. Курган, пр. Машиностроителей, 13А.