Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Тяжелые обострения бронхиальной астмы, клинико-цитологические критерии диагностики воспаления дыхательных путей и оптимизация терапии

На правахрукописи

ШЕСТОВИЦКИЙ ВЛАДИМИР АНДРЕЕВИЧ

ТЯЖЕЛЫЕ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, КЛИНИКО-ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ

14. 00. 05 - внутренние болезни 14. 00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Красноярск - 2004

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии на кафедре внутренних болезней ФПК и ППС

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Гринштейн Юрий Исаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Терещенко Юрий Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Сизых Тамара Петровна доктор медицинских наук, профессор, Волков Вениамин Тимофеевич

Ведущая организация: Новосибирская государственная медицинская академия

диссертационного совета Д 208.037.01 в Красноярской государственной медицинской академии (660022, г. Красноярск, ул. Партизана - Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии.

Защита состоится

¿^¿¿ЗуКе 2004 года в,

на заседании

Автореферат разослан «

2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Гончарук 3. Н.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ), такие как бронхиальная астма (БА), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) до настоящего времени остаются сложной и актуальной проблемой клинической медицины. Это связано с тем, что важность чисто медицинской проблемы при этих заболеваниях приобретает все большую медико-социальную и медико-экономическую значимость (А.Г. Чучалин, 2002; И.В. Лещенко, 2003). В значительной мере это обусловлено большой распространенностью БА, которая по данным эпидемиологических исследований составляет 5 - 10% среди взрослого населения (А.Г. Чучалин с соавт., 1999). Сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости и утяжелению течения БА, увеличению числа больных и смертельных исходов при тяжелых обострениях БА и ХОБЛ. (А.Г. Чучалин, 2001; M.D. Lebowitz, S. Spinaci, 1993).

По высказыванию профессора Ф.Ф. Костюка (1996), многие годы занимающегося проблемами БА: «грустно признать, что многие наши пациенты имеют нелегкую степень заболевания, в том числе и по нашей вине, по вине лечащих врачей».

Научные исследования и клиническая практика последних десятилетий позволили существенно пересмотреть сложившиеся ранее представления о клинико-патогенетической сущности БА, предложить более надежные критерии диагностики, сместить акценты в длительном медикаментозном лечении. Лечебно-диагностические рекомендации, в рамках доказательной медицины (А.Г.Чучалин с соавт., 1999; P.M. Хаитов с соавт., 2001), являются основой современной практики. Однако их протокольная регламентация не должна снижать инициативу лечащего врача. Самая совершенная рекомендация не может учесть все нюансы клинической практики, индивидуальную ситуацию, местные условия и региональный уровень медицинской помощи. Кроме того, остаются проблемы оптимизации лечебно-диагностического процесса при обострениях БА. И сегодня по этим проблемам продолжаются дискуссии специалистов на конгрессах, конференциях, страницах периодической печати. Обсуждаются вопросы фармакологического контроля, терминологические аспекты тяжелых форм БА, оптимизация программ лечения тяжелых форм БА в условиях поликлиники, скорой помощи и специализированного стационара. (Л.С. Намазова с соавт., 2004; А.Г. Чучалин, 2000; А.Н. Цой, В.В. Архипов, 2000; Ю.А. ТерещеЛкйос. КВДоиШы&Г'

Волков и др.). Несмотря на значительные успехи, отраженные в международном и национальном консенсусах по изучению и унификации подходов к диагностике и лечению БА ("CINA" 1996, 2002), следует признать, что многие аспекты проблемы еще далеки от разрешения. Высокая распространенность БА и все еще недостаточная полнота медицинских знаний, особенно при тяжелых, угрожающих жизни состояниях, заставляют продолжать изучение этой патологии с целью совершенствования диагностики и оптимизации терапии. В программных документах по БА сформулированы рекомендации по дальнейшим научным исследованиям (GINA, 1996; 2002; А.Г. Чучалин, 1999), среди которых:

• «Разработка надежных, предпочтительно неинвазивных методов для выявления воспаления в респираторном тракте с целью диагностики, мониторирования активности болезни и оценки эффективности лечения.

• Изучения взаимосвязи патологических изменений в бронхах с изменением функции легких, особенно у больных с БА, угрожающей их жизни и протекающей крайне нестабильно.

• Идентификация роли сопутствующих факторов (например, вирусная инфекция, полютанты) в развитии астмы.

• Определение относительной эффективности различных мероприятий по ведению Б А, оценивая результат с разных точек зрения ...».

Сложившиеся в последнее десятилетие международные согласованные представления о сущности и самостоятельности БА, не смогли полностью преодолеть возникшие разногласия по «дефиниции», т.е. краткому определению болезни (International Consensus..., 1992). Следуя известному положению «без названия нет познания», на основе наших многолетних наблюдений, раздумий, практического опыта и изучения современной литературы, мы сочли возможным привести определение БА, в большей степени отражающее клинический аспект этой патологии:

«Бронхиальная астма - это хроническое диффузно-воспалительное заболевание органов дыхания, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, высоко обратимой вариабельной бронхиальной обструкцией и лабильным клиническим течением: от бессимптомного - в стадии стойкой клинической ремиссии, преходящих и хорошо контролируемых симптомов в стадии медикаментозной ремиссии, до нарастающих приступов удушья и астматического состояния в стадии прогрессирующего обострения».

Мы отдаем себе отчет в том, что и это сформулированное нами определение не является полным портретом БА, но оно отражает наиболее значимый аспект современного понимания клинико-патогенетической сущности болезни и может быть востребовано клинической практикой на этапе формирования нового клинического мышления.

Значимость роли хронического персистирующего воспаления и местного фагоцитарного иммунитета в патогенезе БА и ХОБЛ не вызывает сомнения, однако трактовка выявляемых изменений в силу их динамической вариабельности и неоднозначности получаемых результатов в различных исследованиях остается сложной для практики. Кроме того, хорошо известный позитивный эффект фагоцитоза при воспалении бронхов у больных с обструктивной патологией легких нередко сопровождается повышением уровня активных метаболитов кислорода с негативными явлениями свободно-радикального окисления (СРО) и высоко-агрессивного оксидативного «стресса» (Б.Я. Варшавский с соавт., 2003). Повреждающее действие активных форм кислорода (АФК), кислородных радикалов на окружающие ткани, в сочетании с чрезмерным накоплением протеолитических ферментов, сопровождается прогрессирующим патологическим ремоделированием бронхов (С.К. Соодаева, 2002). Вместе с тем остаются недостаточно изученными особенности липопероксидации у пациентов с различными этиологическими вариантами бронхиальной обструкции. Логично было предположить и изучить этот аспект патогенеза и его наибольшую выраженность у больных с тяжелыми обострениями и тяжелыми рецидивами БА и ХОБЛ. Использование в нашей работе этиологически - ориентированного подхода в оптимизации терапии при тяжелых обострениях БА позволило реально приблизится к лечению конкретного больного и повысить эффективность. С учетом рекомендаций по дальнейшему изучению БА и ХОБЛ, собственного опыта, основанного на многолетней практической работе в специализированном пульмонологическом отделении ГКБ №20 г. Красноярска, были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клинико-цитологические особенности воспаления бронхов и оценить эффективность оптимизированных лечебных программ при различных этиологических формах тяжелых обострений бронхиальной астмы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить цитологические особенности воспаления дыхательных путей у больных с тяжелыми обострениями БА в инвазивных (фибробронхоскопия) и неинвазивных (галоиндукция мокроты) методах получения материала для исследования.

2. Исследовать особенности хемилюминесцентного ответа фагоцитирующих клеток бронхиального содержимого у больных с тяжелыми обострениями БА.

3. Провести динамический анализ цитологических и оксидантных маркеров воспаления в связи с нозологией и этиологическими факторами обострения тяжелых форм БА и ХОБЛ.

4. Обосновать дифференциально-диагностическую и лечебную значимость изучаемых маркеров воспаления в клинической практике.

5. Изучить эффективность оптимизированных программ терапии тяжелых обострений БА, дифференцированных в зависимости от степени тяжести и этиологического фактора.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые показано, что цитологические особенности воспаления дыхательных путей и фагоцитарные свойства местного иммунитета в значительной степени определяются этиологическими факторами обострения тяжелой БА.

2. Определены дополнительные цитооксидантные маркеры диагностики тяжелого обострения БА.

3. Установлены хемилюминесцентные маркеры, позволяющие при изучении бронхиального содержимого, полученного инвазивным и неинвазивным способом проводить дифференциальную диагностику различных форм БА и ХОБЛ.

4. Показано, что хемилюминесцентная активность клеток воспаления в бронхиальном содержимом может быть одним из важных критериев в оценке эффективности лечения тяжелых обострений БА и ХОБЛ.

5. Предложены программы оптимизации терапии тяжелых обострений БА в острую фазу и фазу подострого течения с обязательным учетом этиологического фактора обострения (аллергенного, вирусного, бактериального) и стероидной зависимости.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Цитологические особенности воспаления дыхательных путей и степень выраженности хемилюминесцентного ответа фагоцитирующих клеток бронхиального содержимого определяются этиологическими факторами и уровнем обострения тяжелой бронхиальной астмы.

2. Показатели хемилюминесценции фагоцитирующих клеток бронхиального содержимого являются надежными маркерами при проведении дифференциальной диагностики между бронхиальной астмой и ХОБЛ, а также позволяют оценивать эффективность проводимой терапии.

3. Повышение эффективности лечения тяжелых обострений бронхиальной астмы достигается дифференцированной терапией, ориентированной па этапное оказание неотложной помощи, степень тяжести, с обязательным учетом этиологического фактора обострения (аллергенного, вирусного, бактериального) и стероидной зависимости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Предложены дополнительные цитооксидантные маркеры диагностики воспаления дыхательных путей в фазу подострого обострения, и медикаментозной ремиссии тяжелой БА.

2. Определены дифференциально-диагностические критерии диагностики клинических форм тяжелой БА в зависимости от этиологического фактора обострения.

3. Предложен и апробирован способ дифференциальной диагностики хронических обструктивных заболеваний легких, в основе которого лежит определение хемилюминесцентной активности фагоцитирующих клеток бронхиального содержимого (заявка на патент РФ № 2004105692/14 (005933) приоритет от 25.02.04 ).

4. Предложена оптимизация лечебных программ тяжелых обострений БА в острую фазу и фазу нестабильного течения с учетом этиологического фактора обострения (аллергенного, вирусного, бактериального) и стероидной зависимости.

5. Результаты исследования могут служить дополнительными рекомендациями для клинической практики специализированных пульмонологических и аллергологических отделений и позволят повысить эффективность лечения тяжелых обострений БА.

ВНЕДРЕНИЕ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения работы внедрены в учебный план кафедры терапии ФПК и ППС и кафедры внутренних болезней №1 КрасГМА Критерии диагностики степени тяжести обострения БА, дифференциальной диагностики тяжелых обострений БА и тяжелых рецидивов ХОБЛ, схемы дифференцированного медикаментозного лечения в остром периоде обострения и в стадии нестабильного течения апробированы и внедрены в работу специализированного пульмонологического отделения ГКБ № 20 им. И.С. Берзона, г. Красноярска. По материалам работы оформлена заявка на патент РФ № 2004105692/14 (005933) «Способ дифференциальной диагностики хронических обструктивных заболеваний легких», приоритет от 25.02.04 г. и приняты 7 рационализаторских предложений: «Способ комбинированной небулайзерной терапии тяжелых форм бронхиальной астмы» (КрасГМА, № 2187, 17 апреля 2002 г.). «Способ диагностики тяжелых форм бронхиальной астмы» (КрасГМА, № 2231, 18 марта 2003 г.). «Способ получения индуцированной мокроты для цитологического исследования» (КрасГМА, № 2232, 18 марта. 2003 г.). «Способ дифференциальной диагностики обструктивных заболеваний легких» (КрасГМА, № 2240, 16 мая 2003 г.). «Способ диагностики атопической бронхиальной астмы» (КрасГМА, № 2241, 16 мая 2003 г.). «Способ оценки эффективности терапии у больных с бронхиальной астмой» (КрасГМА, №2242, 16 мая 2003 г.). «Способ комбинированного небулайзерного применения ингаляций фуросемида и будесонида» (КрасГМА, № 2246,18 сентября 2003 г.).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в г. Москве, 1999 г., на X Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в г. Санкт-Петербурге, 2000 г., на шести пульмонологических конференциях города Красноярска и Красноярского края (1996 - 2003 гг.), на юбилейных конференциях ГКБ №20 им. И.С. Берзона, пульмонологического центра г. Красноярска и на заседании терапевтического общества г. Красноярска в 2003 году.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме исследований опубликовано 37 печатных работ, включая 2 монографии, 3-е методических рекомендаций, 13 рецензированных журнальных статей в центральной и региональной печати. Материалы

диссертации также представлены в тезисах на 8-ми ежегодных национальных конгрессах по болезням органов дыхания (V,VI,VII, IX, X, XI, XII, XIII) в гг. Новосибирск, Санкт-Петербург, Москва, 1995-2003 г. и на 5-ти конгрессах «Человек и лекарство» (III,IV,VI,VIn,X) в г. Москве, 1996-2003 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 254 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 38 таблицами. Список литературы содержит 382 источников, включая 198 отечественных и 184 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находились 745 больных БА (296 мужчин и 449 женшин в возрасте от 15 до 75 лет), что позволило сформировать сопоставимые для изучения группы. Группу сравнения в цитологических и хемилюминесцентных исследованиях составили 53 больных ХОБЛ (32 мужчины и 21 женшина в возрасте до 75 лет). Группу контроля в разных исследованиях составили от 16 (в инвазивных исследованиях) до 40 (в клинико-функциональных исследованиях) пациентов обоего пола, сопоставимого возраста без аллергологического анамнеза и бронхолегочной патологии. Диагноз и степень тяжести заболевания устанавливали в соответствии с рекомендациями, изложенными в совместном докладе ВОЗ и Национального института здоровья США «Бронхиальная астма, глобальная стратегия» (International Consensus..., 1992; "GINA", 2002). Учитывались рекомендации стандартного протокола по диагностике и лечению больных, страдающих БА (А.Г. Чучалин с соавт., 1999,2002).

По этиологии больные БА были распределены следующим образом: экзогенная БА - 149 (20,0%), эндогенная БА - 251 (35,0%), БА смешанного генеза - 345 (45,0%). Нами также были выделены группы больных по этиологическому фактору обострения БА: аллергенному - 189 (25,4%), инфекционно-вирусному - 260 (34,9%), инфекционно-бактериальному - 296 (39,7%), (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой. Материалы исследования (абс., %)

Критерии включения в исследование:

1) Больные с подтвержденным диагнозом БА.

2) Больные с тяжелыми обострениями БА.

3) Больные БА с установленным этиологическим фактором тяжелого обострения (аллергенным, вирусным, бактериальным) и стероидозависимым вариантом течения (СБА).

4) Больные с тяжелыми рецидивами ХОБЛ (группа сравнения).

Критерии исключения из исследования:

1) Больные диагностические, с неуточненным диагнозом.

2) Больные с тяжелыми осложнениями БА и ХОБЛ.

3) Больные с тяжелой сопутствующей и сочетанной патологией.

Общеклинические методы обследования:

Мониторинг клинического состояния при поступлении больного в палату интенсивной терапии (ПИТ) пульмонологического отделения проводили каждые 15 минут. Оценивали степень тяжести обострения по 10 параметрам: функции дыхания, физической активности, возможности разговора, сфере сознания, частоте дыхания, пульса, наличию свистящих хрипов, отхождению мокроты, времени выдоха в секундах, насыщению крови кислородом. В используемом нами протоколе исследования для количественной оценки клинического состояния применен кумулятивный показатель - индекс обострения (ИО) с использованием балльной системы от 0 до Зх баллов по каждому из перечисленных ниже параметров. Протокол исследования разработан нами на основе шкалы D.W. Wood et al. (1972) с нашими дополнениями и изменениями, которые заключались в следующем:

1. Использование балльной системы шкалы от 0 до 3-х баллов, вместо принятых в авторской шкале от 0 до 2-х баллов, с целью более точной количественной оценки каждого изучаемого параметра.

1.1 Определение сатурации кислорода (SaOi), вместо (РаОг), как более доступного исследования при многократных измерениях.

1.2 Определение время выдоха в секундах.

2. Введены дополнительные диагностические критерии с учетом рекомендаций А.Г. Чучалина и соавт. (1999):

2.1 Функция дыхания (ПСВ в % к должным значениям).

2.2 Частота дыхания.

2.3 Частота пульса.

Используемый нами протокол предварительно апробирован на 120 больных с обострением БА. Подбор групп по степени тяжести рондомизирован по количеству (30 человек в каждой группе), полу (15 мужчин и 15 женщин), возрасту (средний возраст во всех группах составил 35,2 5,5 лет) и длительности заболевания (10,1 +5,9). Принцип формирование групп для количественной оценки степени тяжести обострения БА осуществлялся на основе общепринятых методов диагностики с учетом рекомендаций программы «вША» (2002) и стандартного протокола (А.Г. Чучалин с соавт., 1999).

Рассчитанный путем суммирования баллов кумулятивный показатель, названный индексом обострения (ИО), использован в дальнейших исследованиях в качестве количественной среднестатистической характеристики тяжести обострения БА (табл.2).

Таблица 2.

Среднее значение индекса обострения (ИО) бронхиальной астмы в баллах.

(М ±ш)

Легкое обострение БА (п = 30) Обострение БА средней степени тяжести (п =30) Тяжелое обострение БА (п = 30) Астматический статус 1 стадии (п = 30)

14,8 ±0,3 от 9 до 16 19,4 ±0,3* от 17 до 22 23,8 ± 0,2*/** от 23 до 30 23,8 ±0,3*/** от 23 до 30

Примечание: Р < 0,001 - в сравнении всех изучаемых групп с группой БА, легкого (*) и средней степени тяжести обострения (/**).

Методы исследования функции внешнего дыхания (ФВД):

Состояние ФВД оценивали путем измерения жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), индекса Тиффно (соотношение ОФВ1/ЖЕЛ), пиковой скорости выдоха (ПСВ). Показатели ФВД регистрировали на компьютерном спирометре «Пневмотест», РИД-центр (США) с программой Санкт- Петербургского НИИ пульмонологии.

Полученные результаты выражали в процентах к должным величинам. Мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ) проводили с помощью индивидуальных пикфлоуметров («Clement Clark», Великобритания, и «Ferraris Medical Limited» - компания «Феррарис»). Значения ПСВ измерялись через каждые 15 минут при поступлении и ежедневно утром и вечером в последующие дни лечения, регистрировались максимальные показатели из трех попыток и отражались в виде графика в истории болезни. Рассчитывалось отношение индивидуальных показателей к должной величине ПСВ, величина разброса показателей в течение суток в процентах, косвенно отражающая выраженность гиперреактивности дыхательных путей. Формула расчета: ПСВ наибольшая в течение суток (вечер) - ПСВ наименьшая в течение суток (утро) / на 0,5 суммы этих показателей * 100 %.

'А (ПСВ вечер + ПСВ утро)

Определялась также обратимость бронхиальной обструкции (БО). Тест проводился с помощью исследования показателей ОФВ1 и ПСВ и ингаляции Рз-агониста короткого действия (беротек 200 мкг, сальбутамол 400 мкг). Рассчитывалось в автоматизированном режиме процентное соотношение параметров БО, которое отражало выраженность бронхиальной обструкции. Формула расчета БО: БО = (ОФВ1 через 15 минут после ингаляции - ОФВ1 до ингаляции / ОФВ1 до ингаляции) * 100% и (ПСВ2 - ПСВ1 / ПСВ1 * 100%), где ПСВ1 - исходное значение ПСВ; ПСВ2 - значение ПСВ через 15 минут после ингаляции 200 мкг. беротека или 400 мкг сальбутамола. Насыщение периферической крови кислородом (сатурация) определяли в процентах с помощью монитора МПР 5-02 «Triton» - (монитор прикроватный реаниматолога) через каждые 15 минут в острую стадию обострения БА и ежедневно утром и вечером в последующие дни лечения.

Бронхологическое обследование:

Диагностическую фибробронхоскопию (ФБС) проводили с помощью аппарата фирмы «Olympus» (Япония). Процедуру выполняли после купирования острых проявлений бронхиальной обструкции (на 3—4 сутки от начала обострения). По щадящей методике, с учетом рекомендаций рабочей группы Европейского Респираторного общества по проведению БАЛ (О.М. Горбова, А.Л. Черняев, 1998) , получали бронхиальный смыв для выполнения цитологического и хемилюминесцентного исследования. Еще через 2-3 недели, при достижении медикаментозной ремиссии заболевания, проводили повторную ФБС в прежнем режиме с забором материала для аналогичного исследования. Визуальное изучение и описание макроскопических изменений в слизистой оболочке дыхательных путей в ходе диагностической ФБС осуществляли через бронхоскоп с выводом и фиксацией изображения на телеэкране. Проводилась оценка выраженности гиперемии слизистой оболочки, отека сосудистого и хрящевого рисунка, количества и характера эндобронхиальной мокроты. Определялся характер и степень выраженности эндобронхита по классификации J.L.Wright et al. (1985) с выделением трех степеней воспаления: минимальной (I степень), умеренной (II степень) и выраженной (III степень).

Цитологические и хемилюминесцентные методы исследования:

Выраженность оксидативного стресса и активность воспаления в дыхательных путях определяли по цитологическим и хемилюминесцентным показателям фагоцитарно - клеточного компонента местного иммунитета. Материалом для цитологического и хемилюминесцентного анализа служила жидкость бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ). ЖБАЛ получали после введения 50 мл подогретого до 37 градусов стерильного изотонического раствора хлорида натрия в сегментарные бронхи. Отсасывание производилось через аспирационный канал фибробронхоскопа в сухую стерильную ареактогенную посуду не менее 10 мл смыва ЖБАЛ, которая немедленно направлялась на исследование. Выделенные из ЖБАЛ клетки отмывали в растворе Хенкса общепринятым методом (В.Ф. Козлов, 1991). После подсчета цитоза пробирочным методом в камере Горяева готовили мазки, которые окрашивали по методу Романовского - Гимзе. На 500-х клетках мазка определяли процентное соотношение отдельных клеточных элементов (нейтрофилов, макрофагов, эозинофилов, лимфоцитов). Концентрацию фагоцитов в суспензии доводили до 2 млн./мл. Функциональная активность фагоцитов определялась посредством метода хемилюминесцентного биотестирования по Мюллеру (1981). Принцип метода заключается в автоматической регистрации квантов света, излучаемого фагоцитами при метаболизме активных форм кислорода (АФК). Тестирование проводили в 2-х параллельных пробах: спонтанной хемилюминесценции (СпХЛ) - естественная продукция АФК фагоцитами, и стимулированной хемилюминесценции (СтХЛ) - продукция АФК клетками в активированном состоянии. Поскольку амплитуда ХЛ - ответа нефагоцитирующих клеток крайне мала, мы сочли возможным пренебречь их вкладом в ХЛ - ответ.

Реакционная смесь для ХЛ - реакции состояла из 40 мкл пуловой донорской сыворотки группы ЛВо-(ГУ), 100 мкл люминола в концентрации 10'5М, 50 мкл индуктора (для стимулированной пробы), 350 мкл раствора Хенкса и 500 мкл клеточной суспензии (концентрация фагоцитов в пробе 1 млн). Оценка спонтанной и стимулированной ХЛ проводилась в течении 90 минут на аппаратурно-программном комплексе, включающем РС -управляемый 36-канальный "СЬетДиттот^г 3604" (СКТБ «Наука», г. Красноярск). Определяли следующие характеристики: время выхода на максимум

интенсивность угол наклона и падения кривой площадь кривой (S).

В качестве индуктора дыхательного взрыва использовали опсонизированный донорской пудовой сывороткой зимозан («Sigma») в концентрации 20 мг/мл. Усиление ХЛ, стимулированной зимозаном, оценивали с помощью индекса активации, являющегося соотношением стимулированной пробы к спонтанной пробы. Дополнительно определялась поглотительная способность фагоцитов ЖБАЛ в тесте фагоцитоза с латексом (Д.Н. Маянский, 1985).

Цитологические показатели индуцированной мокроты (ИМ) изучали в материале для исследования, полученного модифицированным нами способом (рацпредложение № 2232 от 18 марта 2003 г.). Сущность нашей модификации заключалась в следующем: утром, после глубокого откашливания и тщательного полоскания полости рта, вместо ингаляции раствора хлорида натрия проводили 20 минутный лечебный сеанс галотерапии в специально оборудованном помещении галокамеры. Для получения ИМ использовали второй лечебный режим, при котором концентрация высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия варьировала от 1,0 до 3,0 мг/м3. Лечебная аэродисперсная среда, насыщенная сухим аэрозолем хлорида натрия с преобладающей респирабельной фракцией частиц диаметром 2-5 мкм создавалась галогенератором - аппаратом сухой солевой аэрозольтерапии (АСА-01.3). Воздушная лечебная среда имела стабильную влажность (относительная влажность воздуха - 40-60%) и постоянную температуру (1824° С). После сеанса галотерапии для анализа брали интенсивно откашлянную мокроту в сухую стерильную стеклянную силиконированную посуду и в течение 1 часа направляли на цитологическое исследование. Для получения суспензии клеток проводили отмывание от слизи: фильтровали через два слоя марли, осаждали центрифугированием при 2500 об/мин в течении 15 минут на центрифуге ОС-6, ресуспендировали в растворе Хенкса, вновь центрифугировали при 1500 об/мин в течении 10 минут. Полученный после второго центрифугирования клеточный осадок ресуспендировали в 1 мл раствора Хенкса. Общее количество клеток подсчитывали в камере Горяева. Жизнеспособность клеток оценивали по включению 0,1% трипанового синего. Количество окрашенных клеток не превышало 5%. Из полученной клеточной суспензии готовили цитологические препараты, окрашивали по Романовскому - Гимзе. На 500 клетках мазка определяли процентное соотношение отдельных

клеточных элементов: нейтрофилов (Н), альвеолярных макрофагов (AM), эозинофилов (Э), лимфоцитов (Л). Полученные результаты цитологического анализа индуцированной мокроты оценивались по информативности в сопоставлении с аналогичными данными ЖБАЛ, полученной инвазивным способом, посредством ФБС.

Статистическая обработка проводилась с использованием компьютерных программ «Microsoft Excel 2000», «Statistica 5.0 for Windows». Достоверность различий анализировали с помощью t-критерия Стьюдента для выборок с параметрическим распределением в доверительном интервале более 95% и с помощью критерия Z. В случае отклонения от нормального распределения выборок в сравнительном анализе использовали непараметрические критерии: парный Вилкоксона (Т) и непарный Манна-Уитни (U). Достоверность коэффициентов различий принимали при значении Р < 0,05. Для оценки связи признаков применяли корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции по ранговому методу Спирмена (г). Достоверность коэффициентов корреляций и их различий принимали при Р < 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинико-патофизиологическая характеристика и цитооксидантные особенности воспаления у больных с тяжелыми обострениями бронхиальной астмы (БА) различного этногенеза

Изучение воспалительного процесса в дыхательных путях является важнейшей составляющей современного лечебно-диагностического процесса в клинической практике. В соответствии с поставленными задачами мы изучали цитологическую организацию воспалительного процесса, выраженность оксидативного стресса и активность воспаления в дыхательных путях у больных с тяжелыми обострениями БА различного этногенеза.

1.1 Атопическая БА с тяжелым аллергениндуцированным обострением

Эту группу составили 25 больных с экзогенной формой аллергической БА (АБА), обострение у которых было спровоцировано установленным, этиологически - значимым аллергенным фактором. У всех больных этой группы заболевание сочеталось с аллергическим ринитом, проявления которого в 68% случаев (17 пациентов) предшествовали развитию БА. В период ремиссии у всех пациентов этой группы проводилось аллергологическое

обследование, зафиксированное в медицинской документации. Сенсибилизация к бытовым и эпидермальным аллергенам имела место у 18 человек, что составило 72%. У 7 пациентов (28%) сенсибилизация дополнительно сочеталась с пыльцевыми аллергенами. Тяжелому обострению способствовало отсутствие полноценной элиминации аллергена и дефекты базисной терапии. Клинические симптомы обострения в этой группе больных нарастали быстро, особенно у больных с этиологически - значимым пыльцевым аллергеном. В 40% случаев имелись предвестники обострения в виде симптомов дыхательного дискомфорта. Под влиянием повторных ингаляций - агонистов прогрессирование обострения астмы замедлялось. Однако респираторные симптомы возникали вновь и в течение 2-3-х суток симптомы «дыхательного дискомфорта» трансформировались в тяжелое удушье, которое потребовало госпитализации и интенсивного лечения в ПИТ

После купирования острой стадии тяжелого обострения АБА (устранение прогрессирования обструктивного синдрома и дыхательной недостаточности) получена отчетливая тенденция к улучшению кумулятивного показателя индекса обострения, который с уровня 24,9 ± 1,1 снизился до уровня 22,6 ± 0,7 баллов (Р = 0,084). Визуализация патоморфологических изменений в слизистой оболочке бронхов по данным ФБС соответствовала обострению диффузного обструктивного слизисто - серозного эндобронхита Г—ГГ степени.

Цитологическое исследование бронхиального содержимого по показателям ЖБАЛ в сравнении с аналогичными показателями в контрольной группе показало достоверное повышенное содержание эозинофилов: 15,8 ± 1,6 % против ± 0,8 % и нейтрофилов: 59,6 ± 3,6 % против 27,8 ± 3,5 % (Р < 0,001); снижение содержания альвеолярных макрофагов: 21,4 ± 2,5 % против 67,2 ± 3,6 % (Р < 0,001) и малоизмененное содержание лимфоцитов: 3,2 ± 0,4 % и 3,5 ± 1,4 % (Р > 0,05), табл. 3.

Таблица 3

Показатели цитограммы ЖБЛЛ у больных с тяжелыми обострениями БА различного этногенеза и ХОБЛ (М ± m)

Цитология ЖБАЛ Эозинофилы % Нейтрофилы % Лимфоциты % Макрофаги %

АБА (п = 25) 15,8± 1,6 ** 59,6 ±3,6** 3,2 ± 0,4 21,4 ±2,5 **

ВБА (п = 31) 9,1 ±2,1 * 68,4 ±4,4** 2,5 ± 0,5 20,0 ±4,1 **

ИБА (п = 36) 5,4 ±1,2* 65,8 ± 2,8 ** 4,5 ± 0,6 27,4 ±5,9**

СБА (п = 36) 3,7 ±1,1 47,4 ±4,3* 6,5 ± 1,5 42,4 ±4,1 **

ХОБЛ (п = 53) 2,6 ±0,8 73,5 ±2,6** 4,2 ±0,5 19,7 ±2,3 **

Контроль (П= 16) 1,5 ±0,8 27,8 ±3,5 3,5 ± 1,4 67,2 ±3,6

Примечание: *-Р <0,05; **-Р<0,001.

Выявленное повышение уровня эозинофилов в дыхательных путях при обострении БА хорошо известно, подтверждено нами при тяжелом обострении АБА и не вызывает сомнения. Однако повышение уровня нейтрофильных лейкоцитов и снижение уровня альвеолярных макрофагов, выявленное в нашем исследовании, разделяется не всеми авторами. По нашему мнению эти изменения обусловлены степенью тяжести обострения, а именно, тяжелым аллергениндуцированным обострением БА.

Функциональная активность фагоцитирующих клеток воспаления в ЖБАЛ по показателям метаболизма АФК оказалась достоверно повышенной как в СпХЛ (5770 ± 705 усл. ед.), так и в СтХЛ (7190 ± 1102 усл. ед.) пробе по сравнению с аналогичными показателями в группе контроля (566 ± 124 и 608 ± 228 усл. ед. соответственно) при (Р <0,001), табл. 4.

Таблица 4

Показатели ХЛ активности фагоцитов ЖБАЛ у больных с тяжелыми

обострениями БА различного этногенеза и ХОБЛ (М ± ш)

Показатели ХЛ (в усл. ед.) Спонтанная ХЛ Стимулированная ХЛ

АБА (п = 25) 5770 ±705 ** 7190 ±1102**

ВБА (п = 31) 2679 ±235 ** 3088 ±418**

ИБА (п = 36) 3279 ±495** 3940 ± 108 **

СБА (п = 36) 1268 ±329 698 ±102

ХОБ (п = 53) 10049 ± 1828 ** 10751 ± 1354 **

Контроль (п = 16) 566±124 608 ± 228

Примечание: *-Р<0,05; **-Р<0,001.

Повышение уровня фагоцитарной активности и АФК по ХЛ - показателям (Р < 0,001) при достоверном снижение альвеолярных макрофагов в этот период обострения БА можно объяснить увеличением активности и процентного содержания в ЖБАЛ нейтрофильных и, вероятно, эозинофильных лейкоцитов (Р < 0,001).

1. 2 Инфекционно-зависимая БА с тяжелым вирусиндуцированным обострением

Группу вирусиндуцированной БА (ВБА) составили 31 больной с экзогенно -эндогенной формой БА. Тяжелое обострение в этой группе больных было спровоцировано установленным, этиологически - значимым фактором вирусного воздействия. В клиническом течении у больных ВБА начальные проявления обострения сочетались с симптомами высокоактивной респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ). Лихорадочный синдром сопровождался симптомами ринофарингита, головной и мышечной болью, симптомами общей интоксикации. В последующие 3-4 дня симптомы ОРВИ постепенно угасали и трансформировались в симптомы прогрессирующей бронхиальной обструкции, тяжелого рецидивирующего удушья и тяжелого

обострения БА Ингаляций Рг- агонистов быстрого действия, применяемых «по требованию» и усиленных ингаляций в течение 1 часа по программе «желтой зоны» [150], как правило, оказывалось недостаточно. При диагностике обострения БА соответственно «красной зоне», больные госпитализировались в ПИТ специализированного отделения для проведение интенсивной терапии. Диагностическая верификация этой группы больных проводилась с учетом эпидемиологической ситуации в регионе по гриппу. Анализировались анамнестические данные (обострению БА непосредственно предшествовали острые респираторно- вирусные заболевания или продолжались вместе с обострением БА), учитывались клинические симптомы ОРВИ общего и местного характера.

Купирование острой стадии тяжелого обострения ВБА (устранение прогрессирования обструктивного синдрома и дыхательной недостаточности) сопровождалось достоверным улучшение кумулятивного показателя индекса обострения, который с уровня 26,1 ± 0,9 баллов снизился до уровня 23,9 ± 0,6 баллов (Р < 0,05), рис. 1.

Бронхоскопическая оценка макро-морфологического состояния слизистой оболочки бронхов после купирования острой стадии тяжелого вирусиндуцированного обострения БА соответствовала серозно-геморрагическому эндобронхиту I - II степени.

Цитологическое исследование бронхиального смыва по показателям ЖБАЛ в сравнении с исследованием аналогичных показателей в контрольной группе показало достоверное повышенное содержание эозинофилов: 9,1 ± 2,1 % против 1,5 ± 0,8 % (Р < 0,05), нейтрофилов: 68,4 ± 4,4 % против 27,8 ± 3,5 % (Р < 0,001) и снижение содержания альвеолярных макрофагов: 20,0 ± 4,1 % против 67,2 ± 3,6 % (Р < 0,001). Показатели процентного содержания лимфоцитов в сравнении с контрольными показателями: (2,5 ± 0,5 % против 3,5 ± 1,4 %), не имели статистически достоверных изменений (Р > 0,05), табл.3. Функциональная активность фагоцитирующих клеток воспаления в ЖБАЛ по показателям метаболизма АФК в сравнении с аналогичными показателями в контрольной группе оказалась достоверно повышенной как в спонтанной (2679 ± 235 усл. ед. против 566 ± 124 усл. ед.), так и в стимулированной ХЛ пробе, соответственно (3088 ± 418 усл. ед. против 608 ± 228 усл. ед.) при (Р < 0,001), табл. 4.

Однако в сравнении с цитологическими показателями у больных АБА выявлен меньший процент эозинофилов: 9,1 ± 2,1 и 15,8 ± 1,6 (Р < 0,05) ,

больший процент нейтрофилов (68,4 ± 4,4 и 59,6 ± 3,6 (Р = 0,140) и менее выраженное повышение ХЛ показателей (Р < 0,001). Сравнительное соотношение процентного содержания лимфоцитов при АБА и ВБА в ЖБАЛ не имело достоверных различий (Р > 0,05).

1.3 Инфекционно-зависимая БА с тяжелым бактериальным обострением

Третья группа - 36 больных с эндогенной формой БА, тяжелое обострение у которых было спровоцировано установленным, этиологически - значимым бактериальным фактором (ИБА). В клиническом течении у больных этой группы на первый план выступали симптомы обострения бронхолегочной инфекции. Диагностировался так называемый инфекционно-зависимый клинико-патогенетический вариант обострения БА. Клинические проявления инфекционного обострения сопровождались общими симптомами интоксикации в виде слабости, головной боли, повышения температуры тела. Местные симптомы сопровождались усилением кашля, одышки, увеличением количества и гнойности мокроты, которые вместе с воспалительные изменения со стороны показателей крови и мокроты подтверждали значение инфекционно фактора в обострении БА. На этом фоне симптомы тяжелого обострения астмы протекали менее остро, но они проявлялись упорными с затяжным течением приступами рецидивирующего прогрессивно нарастающего удушья и симптомами дыхательной недостаточности, которые потребовали госпитализации в ПИТ.

В результате интенсивного лечения и купирования острой стадии тяжелого обострения ИБА с использованием современных технологий небулайзерной терапии получена достоверная положительная динамика улучшения кумулятивного показателя индекса обострения, который с уровня 26,1 ± 0,9 баллов снизился до уровня 23,2 ± 0,9 балла (Р < 0,05), рис. 1.

Визуально фибробронхоскопическая картина после купирования острой стадии тяжелого обострения ИБА характеризовалась эндобронхитом И-Ш степени выраженности.

Бактериологическое исследование показало, что у больных с инфекционно-зависимым вариантом течения и бактериальным фактором тяжелого обострения БА высевалась Грам (+) флора (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus piogenus) в 25% случаев. Этиологическую значимость бактериального фактора обострения БА определяли по количественным показателям микробной обсемененности (число

колониеобразующих единиц в 1 мл мокроты): 1*106 и более КОЕ/мл. Грам (—) или смешанная флора (Hemophilia influenza, Pneumococcus) выявлена в 16,7% случаев. У остальных больных (21 человек) количественные показатели микробной обсемененности мокроты по КОЕ/мл составляло менее 1*10б степени.

В цитологическом исследовании бронхиального смыва по показателям ЖБАЛ, в сравнении с исследованием аналогичных показателей в контрольной группе, выявлено достоверное повышение содержания эозинофилов: 5,4 ± 1,2 % и 1,5 ± 0,8 % (Р < 0,05), более чем 2- кратное повышение содержания нейтрофилов: 65,8 ±2,8 % и 27,8 ± 3,5 % (Р < 0,001), достоверное снижение содержания альвеолярных макрофагов: 27,4 ±5,9 % и 67,2 ± 3,6 % (Р < 0,001) и незначимые колебания процентного содержания лимфоцитов (Р > 0,05), табл. 3.

Функциональная активность фагоцитирующих клеток воспаления в ЖБАЛ по показателям метаболизма АФК в сравнении с аналогичными показателями в контрольной группе оказалась достоверно повышенной как в спонтанной (3279 ± 495 усл. ед. против 566 ± 124 усл. ед.), так и в стимулированной ХЛ пробе, соответственно (3940 ± 108 усл. ед. против 608 ± 228 усл. ед.) при (Р < 0,001). Однако в сравнении с цитологическими показателями у больных АБА выявлен достоверно меньший процент эозинофилов: 5,4 ± 1,2 и 15,8 ± 1,6 (Р < 0,001) , недостоверное повышение процента нейтрофилов (65,8 2,8 и 59,6 3,6 (Р = 0,174) и достоверно меньшее повышение хемилюминесцентных показателей, соответственно: 3279 ± 495 и 3940 ± 108 усл. ед. против 5770 ± 705 и 7190 ± 1102 усл. ед. (Р < 0,001). Сравнительное соотношение процентного содержания лимфоцитов при АБА, ВБА и ИБА в ЖБАЛ не имело достоверных различий (Р > 0,05), табл. 4.

1.4 Тяжелое обострение стероидозависимой БА

В эту группу открытого нерандомизированного исследования были включены 36 больных с тяжелым обострением БА, постоянно принимающих поддерживающие дозы - системных ГКС. В пересчете на преднизолон доза принимаемых гормональных препаратов составила: 2,5 мг в сутки - 2 человека, 5 мг в сутки - 8 человек, 10 мг в сутки - 15 человек, 15 мг в сутки - 6 человек, 20 мг в сутки - 5 человек. Полная отмена лечения системными стероидами, как фактор обострения, имела место лишь у одного пациента, а у остальных больных фоновой причиной тяжелого обострения явилась неполноценная замена системных стероидов на ингаляционные. Обострения БА имели место:

1-2 раза в год у 6 (16,7%) человек, 3-4 раза в год у 19 (52,8%) человек, более 4-х раз в год у 11 (30,5%) человек. Одновременное использование в базисной терапии БЛ ингаляционных и системных ГКС имело место у 27 (75%) больных, агонисты короткого и пролонгированного действия использовались индивидуально в 100% случаев от 2 до 5 и более раз в сутки. Быстро прогрессирующее обострение в течение одних суток имело место у 9 (25%) больных, медленно прогрессирующее обострение в течение 2 недель - у 27 больных (75%).

В результате интенсивного лечения и купирования острой стадии тяжелого обострения СБА с использованием современных рекомендаций получена достоверная положительная динамика кумулятивного показателя индекса обострения, который с уровня 26,4 0,9 баллов снизился до уровня 23,5 0,7 балла (Р < 0,05), рис. 1.

Время купирования острой стадии обострения в ПИТ пульмонологического отделения составило: от 1 до 3 часов у 5 (13,9%) больных, от 3 до 5 часов у 2 (5,6%), в течение 24 часов у 21 (58,3%), в течение 48 часов у 8 (22,2%). Дальнейшее изучение, включая инвазивный метод фибробронхоскопии для визуальной оценки характера и выраженности воспалительного процесса в дыхательных путях, получения материала для цитологического и хемилюминесцентного исследования, проводилось в подострой стадии тяжелого обострения СБА.

Визуальная оценка макро - морфологического состояния слизистой оболочки дыхательных путей у больных СБА в стадии подострого обострения по данным ФБС соответствовала обострению диффузного атрофического и гипотрофического эндобронхита I - II степени.

В цитологическом исследовании бронхиального смыва по показателям ЖБАЛ, в сравнении с исследованием аналогичных показателей в контрольной группе, выявлено достоверное повышение процентного соотношения нейтрофилов: 47,4 ±4,3 % и 27,8 ± 3,5 % (Р < 0,05) и достоверное снижение содержания альвеолярных макрофагов: 42,4 ±4,1 % и 67,2 ± 3,6 % (Р < 0,001). Колебания процентного соотношения эозинофилов и лимфоцитов в сравнении с контрольным исследованием были незначимыми (Р > 0,05).

В целом цитология ЖБАЛ характеризовалась более низким процентным соотношением эозинофилов и нейтрофилов по сравнению с тяжелым обострением в других группах больных БА. Однако в сравнении с показателями у пациентов контрольной группы общее направление изменений в

цитологических показателях по нейтрофилам и макрофагам оставалось статистически достоверным (Р < 0,05; < 0,001), табл. 3.

Функциональная активность фагоцитирующих клеток воспаления в ЖБАЛ по показателям метаболизма АФК в сравнении с аналогичными показателями как спонтанной, так и стимулированной ХЛ оказалась достоверно сниженной, в сравнении с другими группами БА (Р < 0,05; < 0,001), оставаясь с незначимой тенденцией к повышению в спонтанной ХЛ (1268 ± 329 усл. ед. и 566 ± 124 усл. ед.) по сравнению с контрольной группой здоровых лиц (Р = 0,169), табл. 4.

Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что цитологическая организация воспалительного процесса в дыхательных путях у больных с тяжелыми обострениями БА характеризуется повышенным уровнем процентного соотношения эозинофилов не у всех больных. Повышенный уровень эозинофилов зафиксирован в ряду от наибольшего значения при АБА к наименьшему значению при СБА и ХОБЛ, соответственно: АБА (15,8 ± 1,6)>ВБА(9,1 ± 2,1)>ИБА(5,4 ± 1,2) > СБА (3,7 ± 1,1) > ХОБЛ (2,6 + 0,8). Процентное соотношение эозинофилов у больных с тяжелым обострением СБА и ХОБЛ статистически достоверно не отличалось от аналогичных показателей у пациентов контрольной группы (1,5 0,8; Р > 0,05 ). Достоверное повышение процентного соотношения нейтрофилов (Р < 0,05; < 0,001) и снижение процентного показателя альвеолярных макрофагов (Р < 0,05; 0,001) в сравнении с аналогичными показателями в контрольной группе также характеризуют цитологические особенности воспаления у больных с тяжелыми обострениями БА различного этногенеза и ХОБЛ (табл. 3).

Состояние фагоцитарно-клеточного компонента местного иммунитета по показателям ХЛ-биотестирования характеризуется достоверным повышением активности, наиболее выраженной в группах больных с тяжелым обострением ХОБЛ (10049 ± 1828 усл. ед. в СпХЛ и 10751 ± 1354 усл. ед. в СтХЛ, Р < 0,001) и тяжелым обострением АБА (5770 ± 705 усл. ед. в СпХЛ и 7990 ± 1102 усл. ед. в СтХЛ, Р < 0,05). Отсутствие достоверного повышения показателей ХЛ-биотестирования выявлено у больных с тяжелым обострением стероидозависимой БА, соответственно: 1268 ± 329 против 566 ± 124 усл. ед. в СпХЛ (Р > 0,05) и 698 ± 192 против 608 ± 228 усл. ед в СтХЛ (Р > 0,05), что, видимо, можно объяснить использованием в базисной терапии этой группы больных лечения системными глюкокортикостероидами (табл. 4).

1. 5 Цитологические и цитоокеидантные маркеры дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ

В цитологическом исследовании бронхиального смыва по показателям ЖБАЛ у больных с тяжелым обострением ХОБЛ, в сравнении с любой формой тяжелого обострения БА, выявлено более низкое содержание эозинофилов, уровень изменения которых в сравнении с контрольной группой не был достоверным: (2,6 ± 0,8 и 1,5 ± 0,8 соответственно, Р > 0,05). Достоверное и наиболее выраженное снижение содержания альвеолярных макрофагов (19,3 ± 2,3 % против 67,2 ± 3,6 %; Р < 0,001) и резкое повышение содержания нейтрофилов характеризует эту группу больных с тяжелым обострением ХОБЛ (73,5 ± 2,6 % против 27,8 ± 3,5 %; Р< 0,001), табл. 3.

Функциональная активность фагоцитирующих клеток воспаления в ЖБАЛ у больных с тяжелым обострением ХОБЛ по хемилюминесцентным показателям метаболизма АФК многократно превышала аналогичные показатели контрольной группы. Это имело место как в СпХЛ: 10049 ± 1828 и 566 ± 124 усл. ед. (Р< 0,001), так ив СтХЛ: 10751 ± 1354 и 608 ± 228 усл. ед. (Р< 0,001), табл. 4.

В заявке на патент РФ № 2004105692/14 (005933) «Способ дифференциальной диагностики хронических обструктивных заболеваний легких», приоритет от 25.02.04 г., поставленная задача дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ решается следующим образом. Для проведения тестирования с помощью метода люминолзависимой хемилюминесценции не проводят разделения фагоцитирующих клеток бронхиального смыва на фракции (альвеолярные макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы), а используют все фагоцитирующие клетки и при значениях максимума свечения СпХЛ в диапазоне от 2730 до 6200 усл. ед. диагностируют БА, от 6200 усл. ед. и выше -ХОБЛ. Значения максимума свечения СпХЛ фагоцитов бронхиального содержимого до 2700 усл. ед. считаются нормальными (табл. 5).

Таблица 5

Показатели СпХЛ фагоцитирующих клеток ЖБАЛ у больных с тяжелым обострением БА и ХОБЛ (М ± т)

Группа Интенсивность СпХЛ, усл. ед. Диапазон свечения фагоцитов, усл. ед. Достоверность

больные БА, п = 128 3878 ±1147 2730- 6200 » ! »*

Больные ХОБЛ, п = 53 8886 ±2672 6200 и выше *

Контроль, п=16 530 ±96 до 2730

Примечание: * - Р < 0,01 при сравнении с группой контроля, ** - р < 0,01 при сравнении группы больных БА с группой больных ХОБЛ.

Таким образом, цитологическая характеристика организации воспаления и изменения в показателях фагоцитарно - клеточного компонента местного иммунитета при тяжелом обострении БА различного этногенеза и ХОБЛ различаются между собой и могут быть использованы как дополнительные диагностические возможности совершенствования лечебно-диагностического процесса.

1. 6 Сравнительное изучение цитологических особенностей мокроты, полученной посредством галоиндукции

В проведенном нами исследовании поставлена задача оценки диагностического значения цитологического анализа индуцированной методом галотерапии мокроты в сопоставлении с аналогичным изучением цитологии жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) у больных с тяжелыми обострениями БА.

Сравнительное изучение процентного соотношения основных эффекторных клеток цитограммы ИМ и ЖБАЛ у больных АБА представлено в таблице 6.

Сравниваемые ряды цитологического анализа воспаления в дыхательных путях при различных методах получения материала у одних и тех же больных АБА представляют более выраженную вариабельность показателей при исследовании индуцированной мокроты, тем не менее значимого статистического различия между аналогичными цитологическими

показателями не выявлено (Р > 0,05). Отклонения отдельных клеточных показателей в процентном соотношении от аналога из литературных источников можно объяснить особенностями воспалительного процесса в бронхах именно при экзогенной форме ЛБЛ в подострой стадии тяжелого аллергенного обострения.

Таблица 6

Показатели цитоограммы бронхиального секрета у больных атопической бронхиальной астмой

Показатели Эозинофилы % Нейтрофилы % Лимфоциты % Макрофаги %

ИМ (п = 25) 8,7 ±3,2* 47,9 ±5,4* 6,7 ±1,7 36,7 ±7,1

ЖБАЛ (п = 25) 15,8 ± 1,6** 59,6 ±3,6** 3,2 ±0,4 21,4 ±2,5**

Контроль (п=16) 1,5 ±0,8 27,8 ± 3,5 3,5 ± 1,4 67,2 ± 3,6

р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

г 0,812 0,786 0,410 0,882

Рг <0,001 <0,001 <0,05 <0001

Примечание:

Р - достоверность различия показателей при различных методах исследования; г - коэффициент корреляции; Рг - достоверность корреляции; * - Р < 0,05, ** - Р < 0,001 в сравнении с контролем.

Информативность материала для цитологического анализа (ЖБАЛ), полученного инвазивным методом ФБС, по сравнению с цитологическим анализом ИМ по изучаемым клеткам выглядит более показательной. Тем не менее, корреляционная связь изучаемых показателей при различных методах получения материала для исследования является достоверной по всем изучаемым эффекторным клеткам: эозинофилам - г = 0,812, Р < 0,001; нейтрофилам - г = 0,786, Р < 0,001; лимфоцитам - г = 0,410, Р < 0,05; альвеолярным макрофагам - г = 0,882, Р < 0,001. Это свидетельствует о приемлемой возможности практического использования неинвазивного метода для получения материала в виде ИМ и цитологической характеристики воспаления дыхательных путей у больных БА при тяжелом её обострении.

При других формах БА и у больных с тяжелым обострением ХОБЛ полученные данные цитограммы БС свидетельствуют о том, что при различных

методах получения материала для исследования достоверных различий в процентном соотношении между аналогичными клетками воспаления не выявлено (Р > 0,05). Однако в сравнении с исследованием в группе контроля у больных ХОБЛ получена достоверность различий по снижению макрофагов и повышению содержания нейтрофилов как в ИМ: 23,3 ±2,1 % против 67,2 ± 3,6 % и 69,8 ± 2,0 % против 27,8 ± 3,5 % ( Р < 0,001), так и в ЖБАЛ: 19,7 ± 2,3 % против 67,2 ± 3,6% и 73,5 ± 2,6 % против 27,8 ± 3,5 % (Р< 0,001). Достоверных различий в содержании эозинофилов и лимфоцитов при различных методах исследования, и в сравнении с контролем, не получено (Р > 0,05). Уровень корреляции цитологических показателей остается достоверно высоким по всем изучаемым клеткам, соответственно по эозинофилам г - 0,436, Р < 0,005; по нейтрофилам г = 0,392, Р < 0,005; по лимфоцитам г = 0,471, Р < 0,001; по альвеолярным макрофагам г = 0,703, Р < 0,001. Это подтверждает значимость диагностической информативности цитологического анализа ИМ, полученной модифицированным нами способом.

Таким образом, результаты проведенного нами исследования в целом свидетельствуют об однонаправленных изменениях в цитологическом анализе индуцированной мокроты (ИМ), полученной методом «солевой индукции» после 20 минутного сеанса галотерапии, и жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ), полученной методом фибробронхоскопии (ФБС). Цитологическое исследование материала, полученного инвазивным (ЖБАЛ) и неинвазивным (ИМ) способом характеризуется достоверным повышением процентного соотношения нейтрофилов и снижением процентного соотношения альвеолярных макрофагов в группах больных с тяжелым обострением БА и ХОБЛ (Р < 0,001; < 0,05). Однако повышенный уровень процентного соотношения эозинофилов у больных с тяжелым обострением БА по цитологическому анализу ИМ характеризуется достоверно меньшими значениями, или имеет лишь тенденцию к повышению при Р > 0,05, в то время как цитологическое исследование ЖБАЛ, полученной инвазивным методом посредством ФБС показывает достоверное повышение показателя (Р < 0,001). Сравнение информативности инвазивного (ЖБАЛ) и неинвазивного (ИМ) методов получения бронхиального содержимого для цитологического исследования при тяжелых обострениях БА и ХОБЛ свидетельствует о несколько большей диагностической ценности цитологического исследования ЖБАЛ, полученного методом ФБС. Тем не менее, в повседневной работе специализированных отделений для диагностических и контролирующих лечебный процесс целей использование неинвазиного метода цитологического анализа ИМ может быть более востребованным.

2. Диагностика и оптимизация терапии тяжелых обострений бронхиальной астмы

2.1 Особенности терминологии и диагностики тяжелых форм БА

Нами проведено клиническое изучение тяжелых форм БА в стадии обострения, которые чаще госпитализируются в ПИТ специализированного пульмонологического отделения. В формировании диагностических групп (ТОА, АС I стадии, СБА) учитывалась скорость развития тяжелого обострения, его длительность по времени до начала интенсивной терапии, использование в базисной терапии системных ГКС.

Таблица 7

Некоторые количественные диагностические критерии обострения тяжелых форм бронхиальной астмы

Группы ПОКАЗАТЕЛИ

больных ПСВ ЧСС ЧДД Ба02 ИО

Тяжелое обострение БА п — 61 46,4 ± 0.6 132,5 ± 1,6 29,2 ± 1,3 90,5 ± 0,5 23,64 ± 0,42

Астматический статус I стадии п = 31 45,3 ± 0,8 127,8 ± 2,2 30,2 ± 1,6 89,3 ± 0,9 24,80 ± 0,62

Тяжелое обострение стероидо-зависимой БА п = 36 45,3 ± 0,8 125,8 ± 2,1 27,7 ± 1,2 89,9 ± 0,9 23,42 ± 0,45

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: ПСВ - пиковая скорость выдоха в процентах к должным значениям; ЧСС - число сердечных сокращений в 1 мин.; ЧДД - число дыхательных движений в 1 мин.; 8аС>2 - насыщение крови кислородом (сатурация) в процентах; ИО - индекс обострения в баллах.

Изучены используемые в экстренней диагностической практике количественные критерии (ПСВ, ЧСС, ЧДД, 8а02) и клинические симптомы в балльной оценочной системе по показателю ИО. Исследование показало чрезвычайно близкие значения всех изучаемых параметров в острой стадии тяжелого обострения БА. Как видно из таблицы 7, различия клинических (ИО),

функциональных (ПСВ) и газо-метрических показателей оказались

статистически незначимыми (Р > 0,05). Это позволяет обоснованно унифицировать оказания неотложной инициальной помощи у больных с разными формами тяжелого обострения БА.

2. 2 Особенности неотложной терапии острой стадии тяжелого обострения бронхиальной астмы в палате интенсивной терапии (ПИТ)

Сравнительное изучение эффективности комбинированной небулайзерной терапии проведено нами у больных с тяжелыми обострениями БА в трех изучаемых группах:

1. Группа больных с тяжелым обострением БА (ТОА) - 61 человек.

2. Группа больных с астматическим состоянием в 1-й стадии (АС I) - 31 человек.

3. Группа стероидозависимых больных с тяжелым обострением БА (СБА) -36 человек.

Изучен 3-х компонентный способ комбинированной небулайзерной терапии с фиксированными дозами ингалируемых лекарств и соблюдением рекомендуемой очередности при одновременном, назначении нескольких препаратов. Первым ингалировался бронхорасширяющий препарат, затем отхаркивающий и в заключении - противовоспалительное средство. Схема лечения состояла из:

1. Небулайзерной ингаляции 4 мл раствора беродуала (1000 мкг ипратропиума бромида и 2000 мкг фенотерола) с одновременной ингаляцией кислорода. Повышение эффективности купирования острой бронхиальной обструкции достигается оптимальным сочетанием воздействия на адренергический и холинергический механизмы ее происхождения.

2. Небулайзерной ингаляции 3 мл раствора лазолвана (ингаляционный аналог бромгексина) с кислородом с целью мобилизации и удаления обтурирующего мелкие бронхи патологически измененного секрета (купирование обратимого компонента хронической бронхиальной обструкции).

3. Небулайзерной ингаляции 2 мг (4 мл) раствора будесонида (пульмикорта) через небулайзер с кислородом с противовоспалительной и противоотечной целью (купирование подострой бронхиальной обструкции).

В качестве дополнительного ингаляционного объема при необходимости использован физиологический 0,9% раствор хлорида натрия с общим количеством лечебного раствора на 1 ингаляцию равным 4 мл.

Эффективность лечения оценивали по индексу обострения (ИО) в балльной системе, включающей регрессию клинических симптомов обострения БА, увеличение показателей ФВД и повышение показателей насыщения (БаОг) крови кислородом.

Проведенное исследование показало достоверные изменения ИО у больных с ТОА и у больных с АС I (Р < 0,001) и отсутствие достоверных изменений в группе больных СБА (Р > 0,05). Анализ эффективности через 1 час начального лечения острой стадии тяжелого обострения при ТОА, АС1, СБА с использованием 3-х компонентной комбинированной небулайзерной терапии показал следующее (табл.8,9):

Таблица 8

Оценка эффективности лечения острой фазы тяжелых форм БА по индексу

обострения

Группы больных Индекс обострения в баллах Р

До лечения Через 1 час лечения

ТОА п — 61 23,64 ± 0,42 19,82 ±0,75 <0,001

ACI п = 31 24,80 ± 0,62 20,9 ±0,91 <0,001

СБА п = 36 23,42 ±0,45 22,68 ± 1,26 >0,05

Примечание: ИО - индекс обострения; ТОА - тяжелое обострение БА; АС I — астматический статус 1-й стадии; СБА - стероидозависимая БА.

В I группе больных (ТОА) из 61 пролеченного пациента по приведенной выше схеме положительный результат лечения получен у 57 человек, что составило 93,4%. Показатели индекса обострения в баллах снизились с уровня 23,64 ± 0,42 до 19,82 ± 0,75 (Р < 0,001).

Во II группе процент положительных результатов составил 90,3% (28 из 31). Показатели индекса обострения достоверно снизились после лечения с 24,80 ± 0,62 до 20,9 ± 0,91 баллов (Р < 0,001).

В III группе из 36 пролеченных пациентов положительный результат удалось получить только у 8 человек, что составило 22,2%. Средний показатель

ИО в баллах у больных III группы (СБА) после лечения снизился недостоверно, а именно с 23,42 ± 0,45 до 22,68 ± 1,26 (Р > 0,05).

Таблица 9

Эффективность лечения острой стадии обострения у больных, страдающих тяжелыми формами БА (%)

Группы Положительный эффект Отрицательный эффект

больных лечения (%) лечения (%)

ТОЛ п = 61 93,4 6,6

АС I п = 31 90,3 9,7

СБА п = 36 | 22,2 77,8

Примечание: ТОА - тяжелое обострение БА;

АС I -астматический статус 1-й стадии; СБА — стероидозависимая БА.

Проведенное исследование показало высокую и вполне приемлемую клиническую эффективность комбинированной небулайзерной терапии по предложенной схеме лечения как при тяжелом обострении БА, так и при астматическом состоянии в первой клинической стадии (93,4% и 90,3% соответственно).

Низкая эффективность комбинированной небулайзерной терапии оказалась у пациентов со стероидозависимой формой БА (22,2%), что предполагает изначальное применение системных ГКС в этой группе больных при тяжелом обострении. В группе больных с ТОА и АС I, не имеющих ГКС зависимости, лечение острой стадии обострения вполне обосновано начинать в ПИТ специализированного отделения с 3-х компонентной комбинированной небулайзерной терапии, оценивая ее эффективность через 1 час от начала лечения.

2.3 Особенности терапии подострой стадии тяжелого обострения бронхиальной астмы в специализированном отделении

В открытом, нерандомизированном, сравнительном исследовании был проведен клинико-функциональный анализ состояния больных с тяжелыми обострениями БА в период подострого обострения и через 3 недели при достижении медикаментозной ремиссии.

Эффективность дифференцированного лечения с учетом этиологического фактора обострения оценивали в сравнении с традиционным лечением, рекомендованным стандартным протоколом (1999). Дифференцированное

лечение подбирали с учетом этиологического фактора обострения и наличия глюкокортикоидной зависимости.

После купирования острой стадии тяжелого обострения БА, индивидуального подбора максимальной дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) и контролирующего использования Р2" агонистов у больных АБА, с 3 - 4 -го дня лечения дополнительно назначали фексофенадин (телфаст) в дозе 180 мг внутрь 1 раз в день. В группе больных ВБА в подострой стадии обострения дополнительно назначали фенспирид (эреспал) в дозе 80 мг внутрь 2 раза в сутки. Больным, страдающим ИБА, дополнительно назначали антибактериальную терапию: спирамицин (ровамицин) в дозе 1,5 млн. ME внутривенно капельно 3 раза в день в течение первых 2-3 дней и 3 млн. ME внутрь еще в течение 5-7 дней. После купирования острой стадии обострения, на фоне 2 мг ингаляционного флунизолида (ингакорт) - по 4 ингаляции 2 раза в день и использования агонистов короткого действия 3-4 раза в день «по требованию», удалось полностью отменить системные ГКС у 13 больных СБА. Еще у 23 больных этой группы поддерживающая суточная доза системных ГКС внутрь составила до 10 мг в пересчете на преднизолон. Клиническая эффективность проведенного дифференцированного лечения с оценкой в динамике по показателям ИО после купирования острой фазы обострения и после достижения медикаментозной ремиссии приведена на рис. 1.

30

АБА ВБА ИБА СБА ХОБЛ

Рис. 1. Динамика клинических проявлений по индексу обострения у больных с тяжелыми формами бронхиальной астмы различного этногенеза и хронической обструктивной болезнью легких.

Примечание: 1 - ИО при поступлении в ПИТ; 2 - ИО после купирования острой фазы обострения; 3 - ИО при достижении медикаментозной ремиссии. * - Р < 0, 0 5 ; * * - Р<0,001.

В группе больных ЛБА, на фоне дополнительного назначения фексофенадина по указанной выше схеме, при достижении клинической стабилизации состояния по ИО от 24,9 ± 3,8 до 7,8 ± 1,1 балла (Р < 0,001) и функциональным показателям по ОФВ1 от 57,2 ± 2,8 до 77,2 ± 5,1 % должных величин (Р < 0,05), визуальная оценка морфологических изменений в слизистой оболочке видимых бронхов по данным ФБС соответствовала минимальному обострению эндобронхита I степени. Цитологические показатели БС достоверно изменились в сторону показателей контрольной группы (Р < 0,001; < 0,05), однако по сравнению с таковыми содержание эозинофилов (5,9 1,0%) и нейтрофилов (51,2 3,7%) оставалось достоверно повышенным, а содержание альвеолярных макрофагов (38,2 ± 3,6%) достоверно сниженным (Р < 0,001; < 0,05). Содержание лимфоцитов не имело достоверных изменений (4,7 ± 0,4% против 3,5 ± 1,4% Р > 0,05). Функциональная активность фагоцитирующих клеток по данным хемилюминесцентного биотестирования снижаясь в спонтанной пробе с 5770 705 до 3671 ± 374 усл. ед. (Р < 0,05), имела незначимую тенденцию к повышению в стимулированной пробе с 7190 ± 1102 до 9178 ± 948 усл. ед., однако эти изменения не являлись статистически достоверными (Р = 0,178). В сравнении с показателями контрольной группы у больных АБА после проведенного лечения показатели ХЛ оставались достоверно повышенными 9178 ± 948 усл. ед. против 608 ± 228 усл. ед. Р < 0,001. Это свидетельствует о том, что воспалительные изменения в бронхах по данным цитологического и ХЛ исследования в БС являются более устойчивыми по сравнению с клинико-функциональными критериями, сохраняются после купирования обострения и достижения медикаментозной ремиссии (табл. 10).

В группе больных ВБА, на фоне дополнительного лечения фенспиридом, при достижении клинической стабилизации состояния по ИО от 26,1 3,9 до 7,6 ± 0,9 баллов (Р < 0,001;) и функциональным показателям по ОФВ1 от 51,1 ± 3,9 до 67,6 ± 2,2 % должных величин (Р < 0,05) визуальная оценка макро -морфологических изменений в слизистой оболочке бронхов по данным ФБС соответствовала эндобронхиту 0-1 степени. Цитологические показатели БС по содержанию эозинофилов и нейтрофилов достоверно снижались (9,1 ±2,1% против 2,7 ± 2,2% и 68,4 ± 4,4% против 47,9 ±43% соответственно) и приближались по своим значениям к аналогичным показателям контрольной группы (1,5 ± 0,8 и 27,8 ± 3,5% соответственно). Увеличилось содержание макрофагов (с 20,0 ± 4,1 до 36,7 ± 4,6% Р < 0,05) и значительно повысилось содержание лимфоцитов (с 2,5 0,5 до 12,7 2,6% Р < 0,001), что достоверно превышало показатели контрольной группы (3,5 ± 1,4;% Р < 0,05) и, по-видимому, является характерным для инфекционно-вирусного обострения заболевания. Функциональная активность фагоцитирующих клеток в БС по показателям СпХЛ и СтХЛ была относительно невысокой в стадию подострого

обострения (соответственно 2679 ± 235 и 3088 ± 418 усл. ед.), снижалась в результате лечения в СпХЛ пробе (1344 ± 140 усл. ед.; Р < 0,001) и имела некоторую тенденцию к повышению в СтХЛ пробе (3940 ± 236 усл. ед.; Р > 0,05). Однако в сравнении с контролем показатели ХЛ оставались достоверно повышенными (Р < 0,001). Это также может отражать особенности вирусного патогенеза обострения заболевания (табл. 10).

В группе больных ИБА на фоне лечения с дополнительным назначением курса антибактериальной терапии при достижении клинической ремиссии по ИО от 26,1 ± 3,8 до 8,3 ± 0,8 балл а (Р< 0,001; рис.1) и функциональным данным по ОФВ1 от 48,7 ± 4,1 до 79,3 ± 4,2% должных величин (Р < 0,001) визуальная ФБС оценка макро - морфологического состояния слизистой оболочки бронхов соответствовала гипертрофическому эндобронхиту I степени. Цитологическая характеристика БС по процентному соотношению клеточных элементов в целом изменялась в сторону показателей контрольной группы. Отмечалась динамика в сторону понижения содержания эозинофилов (с 5,4 ± 1,2 до 1,6 ± 1,8%) и повышения содержания макрофагов (с 27,4 ± 5,9 до 33,5 ± 6,5%), однако эти изменения оказались статистически недостоверными (Р > 0,05). Достоверно снизилось количество нейтрофилов (с 65,8 ± 2,8 до 51,6 ± 4,0% Р < 0,05) и увеличилось число лимфоцитов (с 4,5 ± 0,6 до 13,3 ± 2,2% Р < 0,001). Достоверное повышение процентного содержания лимфоцитов после проведенного лечения характеризует именно ИБА; как при вирусном обострении (ВБА) - 12,7 ± 2,6% (Р < 0,05), так и при бактериальном обострении (ИБА) - 13,3 ± 2,2% (Р < 0,001). В сравнении с контролем показатели содержания нейтрофилов и лимфоцитов оставались достоверно повышенными (Р < 0,001), а показатели содержания макрофагов достоверно низкими (Р < 0,001). Функциональная активность фагоцитов БС при изучении СпХЛ и СтХЛ имела отчетливую тенденцию к снижению, статистически достоверную в СтХЛ (с 3940 ± 108 усл. ед. до 2578 ± 234 усл. ед. Р < 0,001). Однако в сравнении с показателями контрольной группы функциональная активность фагоцитирующих клеток в ЖБАЛ оставалась достоверно повышенной (Р < 0,001), что характеризует остаточные явления активности воспалительного процесса в бронхах и при достижении клинической ремиссии заболевания (табл. 10).

В группе больных СБА на фоне лечения с дополнительным использованием системных ГКС при достижении клинической ремиссии по ИО от 26,2 ± 3,7 балла до 11,5 ± 1,2 балла (Р < 0,001; рис. 1) и функциональным показателям по ОФВ1 от 46,9 ± 2,7 % до 75,2 ± 2,7 % должных величин (Р < 0,001) визуальная оценка макро - морфологического состояния слизистой оболочки бронхов по данным ФБС соответствовала гипотрофическому слизистому эндобронхиту I степени.

Таблица 10

Показатели цитологического и хемилюминесцентного исследования ЖБАЛ у больных БА и ХОБ в период обострения и через 3 недели стационарного лечения (М ± т).

Группа больных Эозинофилы, % Нейтрофилы, % Лимфоциты, % Макрофаги, % СпХЛ, в усл. ед. СтХЛ, в усл. ед.

АБА (п = 25) I 15,8 ± 1,6** 59,6 ± 3,6 * 3,2 ± 0,4 * 21,4 ±2,5** 5770 ±705 * 7990 ±1102

II 5,9 ± 1,0 * 51,2± 3,7** 4,7 ± 0,4 38,2 ±3,6** 3671 ±374** 9178 ±948**

ВБА (п = 31) I 9,1 ±2,1 * 68,4 ±4,4** 2,5 ±0,5** 20,0 ±4,1 * 2679 ±235** 3088±418

II 2,7 ± 2,2 47,9 ±4,3 * 12,7 ±2,6* 36,7 ±4,6** 1344± 140** 3940 ±236**

ИБА (п = 36) I 5,4 ± 1,2 65,8 ± 2,8 * 4,5 ± 0,6** 27,4 ± 5,9 3279 ±495 3940±108**

II 1,6 ±1,8 51,6 ±4,0** 13,3 ±2,2** 33,5 ±6,5** 2813 ± 464** 2578 ±234**

СБА (п = 23) I 3,7 ± 1,1 * 47,4 ±4,3 6,5 ± 1,5 42,4 ±4,1 1268 ±329 698 ±192**

II 0,6 ± 1,1 43,9 ± 4,9 * 8,1 ±2,6 47,4 ± 6,5 * 1107 ±237 2523 ±275**

ХОБ (п = 38) I 2,6 ±0,8 73,5 ± 2,6** 4,2 ±0,5 19,7 ± 2,3 * 10049 ± 1828* 10751±1354**

II 4,6 ± 1,3 61,1 ±2,6** 4,6 ±0,5 29,7 ±2,9** 2335±1277 4253 ±1174

Контроль (п=16) 1,5 ±0,8 27,8 ±3,5 3,5 ± 1,4 67,2 ±3,6 566±124 608 ± 228

Примечание: *-Р<0,05; ** — Р< 0,001. I —до лечения; II — после лечения; АБА — атопическая БА; ВБА -

вирусиндуцированная БА;

ИБА — инфекционно-зависимая БА; СБА — стероидозависимая. ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.

Цитологические и ХЛ показатели БС до и после лечения в сравнении между собой и с контролем, за исключением эозинофилов (3,7 ± 1,1 % и 0,6 ± 1,1 %; Р < 0,05), имели лишь небольшую тенденцию в сторону показателей контрольной группы (Р > 0,05). Подобные изменения выявлены и в показателях СпХЛ. В показателях СтХЛ, на фоне невысокого уровня при обострении (698 ± 192 усл. ед.) получено достоверное увеличение (2523 ± 275 усл. ед. Р < 0,001), свидетельствующее о возможном повышении исходно-низкой активности местного фагоцитарно-клеточного иммунитета после купирования обострения заболевания даже на фоне постоянного приема небольших доз системных ГКС (табл. 10).

В группе больных ХОБЛ эндобронхиальная визуальная оценка состояния бронхиального дерева соответствовала диффузному гипертрофическому эндобронхиту 1-11 степени. Цитологические и ХЛ показатели БС представлены в таблице 10. Содержание эозинофилов в БС у больных ХОБЛ в отличие от БА, при достижении клинической ремиссии, имеет тенденцию к повышению (с 2,6 ± 0,8 % до 4,6 ± 1,3 %). Эти изменения статистически недостоверны (Р = 0,1), тем не менее это существенное отличие от БА, при всех формах которой содержание эозинофилов в результате лечения снижается По другим клеточным элементам БС выявлено закономерное снижение содержания нейтрофилов (с 73,5 ± 2,6 % до 61,1 ± 2,6 % Р < 0,001), которое оставалось достоверно более высоким, чем таковой показатель в контрольной группе (соответственно 61,1 ± 2,6 и 27,8 ± 3,5%; Р < 0,001), и повышение содержания макрофагов (с 19,7 2,3 до 29,7 2,9% Р < 0,05), сниженное в сравнении с контролем (соответственно 29,7 ±2,9 % и 67,2 ± 3,6 %; Р < 0,001). По данным ХЛ исследования БС выявлено почти 20-кратное повышение показателей как в СпХЛ, так и в СтХЛ пробе. В результате лечения произошло достоверное снижение этих показателей (Р < 0,05; < 0,001) и их значение изменилось в сторону аналогичных показателей контрольной группы (Р > 0,05).

Таким образом, на сегодняшний день известны многие цитологические и метаболические изменения и связанные с ними особенности воспаления в бронхиальном дереве при БА и ХОБЛ (Р. ЬаашЫт й а1., 1998), но клиническая оценка этих изменений и их особенностей остается сложной и нередко противоречивой. Положительное действие местного фагоцитарного иммунитета при воспалении бронхов у больных БА и ХОБЛ при тяжелом обострении сопровождается выраженным отрицательным эффектом СРО с явлениями агрессивного повреждения и оксидативного «стресса». Прямое повреждающее действие кислородных метаболитов на окружающие ткани, в сочетании с чрезмерным накоплением протеолитических ферментов,

сопровождается прогрессирующим при обострении патологическим ремоделированием бронхов (Л.И. Волкова с соавт., 2001; С.К. Соодаева, 2002), что усугубляет хроническое воспаление дыхательных путей. Подобный патогенез и его наибольшая выраженность у больных с тяжелыми обострениями БА подтверждается проведенными нами исследованиями. При этом характер воспалительного процесса в дыхательных путях во многом определяется этиологическим фактором обострения и стероидной зависимостью. Предлагаемые нами методы хемилюминесцентной диагностики активности воспалительного процесса в бронхах и лечения БА согласно стандартному протоколу с учетом этиотропного фактора позволяет в более короткие сроки купировать обострение, оптимизировать базисную терапию и пролечить большее количество больных, нуждающихся в специализированной пульмонологической помощи. Показатели цитооксидантной активности воспалительного процесса в бронхах при тяжелых обострениях БА и ХОБЛ являются чувствительным дополнительным тестом дифференциальной диагностики, оценки степени тяжести и эффективности проводимого лечения.

ВЫВОДЫ:

1. Комплексное исследование 745 больных бронхиальной астмой, включающее клинические, функциональные, эндоскопические, цитологические, хемилюминесцентные методы, у 128 (17,2 %) из них выявило тяжелое обострение, сопровождающееся воспалительным поражением дыхательных путей, характер и выраженность которого зависит от этиологии обострения, тяжести течения и принимаемой стероидной терапии.

2. Организация воспалительного процесса в дыхательных путях у больных с тяжелыми обострениями БА и ХОБЛ в сравнении с показателями контрольного уровня характеризуется:

при тяжелом аллергениндуцированном обострении БА - высоким уровнем эозинофилов (15,6 ± 1,6 %) и нейтрофилов (59,6 ± 3,6 %), низким уровнем альвеолярных макрофагов (21,4 ± 2,5 %), повышенной фагоцитарной активностью по показателям спонтанной (5770 705 усл. ед.) и стимулированной (7190 ± 1102 усл. ед.) хемилюминесценции.

при тяжелом инфекционно-вирусном и инфекционно-бактериальном обострении БА - в меньшей степени повышенным уровнем эозинофилов (9,1 ±2,1 и 5,41 1,2 %), в большей степени повышенным уровнем нейтрофилов (68,4 ± 4,4 и 65,8 ±2,8 %), сниженным уровнем

альвеолярных макрофагов (20,0 ±4,1 и 27,4 ± 5,9 %), а также повышенной фагоцитарной активностью по показателям спонтанной и стимулированной хемилюминесценции. Так при инфекционно-вирусном и инфекционно-бактериальном обострении хемилюминесценция спонтанная (2679 ± 235 усл. ед.; 3088 ± 418 усл. ед.) и стимулированная ( 3279 ± 495 усл. ед.; 3940 ± 108 усл. ед) достоверно ниже чем при аллергениндуцированном обострении БА. при тяжелом обострении стероидозависимой БА - умеренно повышенным уровнем нейтрофилов (47,4 ± 4,3 %), сниженным уровнем альвеолярных макрофагов (42,4 ±4,1 %), неубедительным повышением эозинофилов (3,7 1,1 %) и показателей спонтанной (1268 329 усл. ед.) и стимулированной (698 102 усл. ед.) хемилюминесценции.

при тяжелом обострении ХОБЛ - наиболее высоким уровнем нейтрофилов (73,5 ± 2,6 %), многократно повышенным уровнем спонтанной (10049 ± 1828 усл. ед.) и стимулированной (10751 ± 1354 усл. ед.), хемилюминесценции, низким уровнем эозинофилов (2,6 ± 0,8 %) и макрофагов (19,7 ±2,3%).

3. Показатели цитологической организации воспалительного процесса в дыхательных путях могут служить дополнительными маркерами диагностики аллергических, вирусиндуцированных, бактериальных и стероидозависимых форм тяжелых обострений бронхиальной астмы.

4. Цитологические показатели воспаления и показатели хемилюминесценции фагоцитирующих клеток бронхиального содержимого являются надежными маркерами дифференциальной диагностики тяжелой бронхиальной астмы и ХОБЛ, а их динамика в результате лечения позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

5. Цитологическая характеристика бронхиального содержимого при различных формах тяжелого обострения бронхиальной астмы по своим значениям сопоставима в инвазивных (фибробронхоскопия) и неинвазивных (галоиндукция мокроты) методах получения биологического материала, что позволяет более широко использовать последний метод для объективной оценки воспалительного процесса в бронхах.

6. Снижение процентного содержания нейтрофилов с одновременным повышением показателя альвеолярных макрофагов, а также снижение уровня спонтанной хемилюминесценции с одновременным повышением уровня стимулированной хемилюминесценции фагоцитирующих клеток в

бронхиальном содержимом являются дополнительными критериями эффективности проводимой терапии у больных с тяжелыми обострениями бронхиальной астмы.

7. Дифференцированная терапия с использованием небулайзерной ингаляционной технологии, учетом этиологического фактора обострения-(аллергенного, вирусного, бактериального) и оценкой уровня стероидной зависимости позволяет повысить эффективность лечения тяжелых обострений БА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больным с хроническими обструктивными заболеваниями легких показано определение в бронхиальном содержимом, полученном посредством бронхоскопии, хемилюминесцентной активности фагоцитирующих клеток для оценки степени выраженности воспалительного процесса и динамического наблюдения за адекватностью проводимой терапии.

2. Определение в бронхиальном содержимом хемилюминесцентной активности фагоцитирующих клеток позволяет улучшить качество дифференциальной диагностики хронических обструктивных заболеваний легких. При значениях максимума свечения спонтанной хемилюминесценции в диапазоне от 2730 до 6200 усл. ед. диагностируют бронхиальную астму, а при значениях более 6200 усл. ед. - хронический обструктивный бронхит (заявка на патент РФ № 2004105692/14 (005933) «Способ дифференциальной диагностики хронических обструктивных заболеваний легких», приоритет от 25.02.04 г.).

3. Модифицированный неинвазивный способ получения биологического материала для исследования в виде галоиндуцированной мокроты (ИМ), предложенный и изученный в нашей работе, является информативным и может быть широко использован в клинической практике как наиболее доступный для цитологической экспресс диагностики воспалительного процесса в дыхательных путях при БА и ХОБЛ.

4. Предложенные и апробированные в практике программы терапии тяжелых обострений БА с учетом этиологического фактора обострения и стероидной зависимости могут повысить эффективность лечения и быть использованы в практической работе специализированных отделений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Загилов, В.И. Дополнительный критерий диагностики измененной реактивности бронхов у больных бронхиальной астмой в стадии стойкой клинической ремиссии / В.И. Загилов, ВА Шестовицкий // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 2-й: Сб. резюме. - Челябинск, 1991. - С. 300.

2. Шестовицкий, В.А. Дисрегуляция бронхиального тонуса при длительном производственном контакте с пылью / В.А. Шестовицкий, Г.Н. Гончарова, В.В. Кусаев // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 3-й: Сб. резюме. -СПб., 1993.-С. 91.

3. Харламова, В.В. Интенсивная терапия астматического статуса (опыт 10-летнего наблюдения) / В.В. Харламова, И.И. Черкашина, В.А. Шестовицкий, В.И. Загилов // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 5-й: Сб. резюме. -М., 1995.-С. 139.

4. Шестовицкий, В.А. Опыт лечения больных бронхиальной астмой в условиях специализированного пульмонологического стационара / В.А. Шестовицкий, В.И. Загилов, И.И. Черкашина, И.И. Береснева, Н.Б. Кузьмина, М.А. Комарова // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 6-й: Сб. резюме. -Новосибирск, 1996. - С. 214.

5. Береснева, И.И. Галотерапия в комплексном лечении больных обструктивными заболеваниями легких / И.И. Береснева, В.И. Загилов, В.А. Шестовицкий, И.И. Черкашина // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 6-й: Сб. резюме. - Новосибирск, 1996. - С. 214.

6. Шестовицкий, В.А. Противовоспалительная терапия у больных с тяжелыми обострениями бронхиальной астмы / В.А. Шестовицкий, В.И. Загилов, Ю.И. Гринштеин // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 3-й:Сб.резюме.-М, 1996.-С. 239.

7. Костюк, Ф.Ф. Бронхиальная астма / Ф.Ф. Костюк, В.А. Шестовицкий, В.И. Загилов // Монография. - Красноярск: ИПК «Платина», 1996. - 52 с.

8. Гринштеин, Ю.И. Комплексная терапия больных с тяжелыми обострениями бронхиальной астмы / Ю.И. Гринштеин, В.А. Шестовицкий, И.И. Черкашина, В.И. Загилов, И.И. Береснева // Сб. науч. работ, посвященный 35-летию ФУВ КрасГМА. - Красноярск, 1996. - С. 82.

9. Шестовицкий, ВА. Оптимизация медикаментозного лечения тяжелых обострении хронического обструктивного бронхита / ВА Шестовицкий, Ю.И. Гринштсин, В.И. Загилов, ИИ. Черкашина, В.В. Кусаев // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 4-й: Сб. резюме. - М., 1997. - С. 239.

10. Шестовицкий, В.А. Лечение тяжелых обострений бронхиальной астмы в условиях специализированного стационара / ВА. Шестовицкий, Ю.И. Гринштеин, В.И. Загилов, И.И. Черкашина // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 7-й: Сб. резюме. - М, 1997. - С. 45.

11. Шестовицкий, В.А. Неотложные состояния в пульмонологии / Под ред. Ю.И. Гринштейна // методические рекомендации. - Красноярск, 1997. - 20 с.

12. Гринштеин, Ю.И. Состояние местного и общего иммунитета у больных с обструктивной патологией легких / Ю.И. Гринштеин, АБ. Кулигина, А.Н. Мельникова, O.B. Кемеж, С.В. Мельник, ВА. Шестовицкий, В.И. Загиловым // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 8-й: Сб. резюме. - 1998. - С. 192.

13. Гринштеин, Ю.И. Хемилюминесцентная активность фагоцитов в очаге хронического воспаления при бронхиальной астме / Ю.И. Гринштеин, А.Н. Мельникова, А.В. Кулигина, В.А. Шестовицкий // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 6-й: Сб. резюме. - М., 1999. - С. 134.

14. Гринштеин, Ю.И. Хемилюминесцентная активность нейтрофилов бронхиального секрета у больных бронхиальной астмой / Ю.И. Гринштеин, А.В. Кулигина, А.Н. Мельникова, А.А. Женихов, ВА. Шестовицкий // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 9-й: Сб. резюме. - М., 1999. - С. 16.

15. Топольская, Н.В., Шестовицкий В.А. Интерстициальные заболевания легких / Н.В. Топольская, В.А. Шестовицкий // Методические рекомендации для врачей под ред. Ю.И. Гринштейна. - Красноярск, 1999. - 22 с.

16. Гринштеин, Ю.И. Дифференцированная терапия тяжелых обострений бронхиальной астмы / Ю.И. Гринштеин, В.А. Шестовицкий, И.И. Черкашина, А.В. Кулигина // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 10-й: Сб. резюме. - СПб.,2000.- С. 31.

17. Черкашина, И.И. Эреспал в лечении бронхиальной астмы / И.И. Черкашина, В.А. Шестовицкий, В.И. Загилов, А.В. Кулигина // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 10-й: Сб. резюме. - СПб., 2000. - С. 63.

18. Шестовицкий, В.А. Бронхиальная астма, диагностика и лечение обострений / В.А, Шестовицкий, И.И. Черкашина, А.В. Кулигина // Методические рекомендации под редакцией Ю.И. Гринштейна. - Красноярск, 2000. -10 с.

19. Гринштеин, Ю.И. Диагностика и дифференцированная терапия тяжелых обострений обструктивных заболеваний легких / Ю.И. Гринштеин, В.А. Шестовицкий, А.В. Кулигина, В.П. Тедеева // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 8-й: Сб. резюме. - М., 2001. - С. 128 - 129.

20. Кулигина, А.В. Хемилюминесцентная активность фагоцитов у больных с разными типами бронхиальной астмы / А.В. Кулигина, Ю.И. Гринштеин, В.А. Шестовицкий, И.В. Кобаненко, И.И. Черкашина // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 11-й: Сб. резюме. - М., 2001. - С. 39.

21. Шестовицкий, В.А. Диагностика и терапия тяжелых обострений обструктивной патологии легких / В.А. Шестовицкий, А.В. Кулигина-Максимова, Ю.И. Гринштеин, И.И. Черкашина // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). -2001.-№5.-С. 35-39.

22. Шестовицкий, В.А. Тяжелые формы бронхиальной астмы, диагностика и лечение / В.А. Шестовицкий, Ю.И. Гринштеин, И.И Черкашина, А.И. Аристов Л.К. Орлова, И.В. Шестовицкая // Сибирское медицинское обозрение. - 2002. -1(21).-С. 15-17.

23. Черкашина, И.И. Опыт работы «Астма - школы» в городской клинической больнице / И.И. Черкашина, Е.Д. Либердовская, А.И. Аристов, В.А. Шестовицкий, В.И. Загилов // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 12-й: Сб. резюме. - М., 2002. - С. 79.

24. Шестовицкий, В.А. Комбинированная небулайзерная терапия в лечении тяжелых форм бронхиальной астмы (БА) / В.А. Шестовицкий, Ю.И. Гринштеин, И.И. Черкашина, А.И. Аристов // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 12-й: Сб. резюме. - М., 2002. - С. 81.

25. Шестовицкий, В.А. Небулайзерная терапия тяжелых форм бронхиальной астмы / В.А. Шестовицкий, Ю.И. Гринштеин, И.И. Черкашина, А.И. Аристов // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2002. - №5. - С. 42 - 46.

26. Шестовицкий, В.А. Диагностика и лечение тяжелых форм бронхиальной астмы / В.А. Шестовицкий // методические рекомендации под редакцией Ю.И. Гринштейна. - Красноярск, 2002. - 40 с.

27. Шестовицкий, В.А. Диагностика и лечение тяжелой вирусиндуцированной астмы / В.А.,Шестовицкий, Ю.И. Гринштеин, И.И Черкашина., А.В.Кулигина-Максимова // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 10-й: тезисы докладов. - М., 2003. - С. 561.

28. Шестовицкий, В.А. Дифференцированная небулайзерная терапия в лечении обострений бронхиальной астмы / В.А. Шестовицкий, Ю.И. Гринштеин, И.И. Черкашина, А.И. Аристов, И.В. Шестовицкая // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 10-й: тезисы докладов. - М, 2003. - С. 561.

29. Шестовицкий, В.А. Тяжелая астма / В.А. Шестовицкий, Ю.И.Гринштеин // Монография. - Красноярск: «Кларетианум», 2003. - 148 с.

30. Шестовицкий, В.А. Диагностика и лечение тяжелых форм вирусиндуцированной бронхиальной астмы / В.А. Шестовицкий, Ю.И.

Гринштеин, И.И. Черкашина, А.И. Аристов, И.В. Шестовицкая // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2003. - № 1. - С. 47 -51.

31. Гринштеин, Ю.И. Комбинированная небулайзерная терапия в пульмонологической практике / Ю.И. Гринштеин, В.Л. Шестовицкий // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2003.- №1.- С. 51 - 55.

32. Гринштеин, Ю.И. Цитооксидантные маркеры воспаления в оценке эффективности дифференцированной терапии тяжелых форм обструктивных заболеваний легких / Ю.И. Гринштеин, В.А. Шестовицкий, А.В. Кулигина-Максимова, И.И. Черкашина, А.И. Аристов // Клиническая медицина. - 2003. - № 7.-С. 28-31.

33. Шестовицкий, В.А. Цитооксидантные маркеры воспаления у больных с тяжелыми формами обструктивной патологии легких / В.А. Шестовицкий, Ю.И. Гринштейн, А.В. Кулигина-Максимова // Пульмонология. - 2003. - №3. - С. 31 - 36.

34. Шестовицкий, В.А. Цитологические особенности воспаления бронхов при обструктивных заболеваниях легких / В.А. Шестовицкий, Ю.И. Гринштейн, А.В. Кулигина-Максимова // Сибирское медицинское обозрение. - 2003. - № 2-3 (27-28).-С. 42-45.

35. Шестовицкий, В.А. Цитологическая характеристика воспаления бронхов при обструктивных заболеваниях легких / В.А. Шестовицкий, Ю.И. Гринштеин, А.В. Кулигина-Максимова, И.И. Черкашина, А.И. Аристов, В.В. Харламова // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 13-й: Сб. резюме. - СПб., 2003.-С. 397.

36. Гринштеин, Ю.И. Клиническое значение цитологической характеристики воспаления бронхов при обструктивных заболеваниях легких / Ю.И. Гринштейн, ВА. Шестовицкий, А.В. Кулигина-Максимова // Терапевт, арх. - 2004. - № 3. - С. 36 - 40.

37. Гринштеин, Ю.И. Цитооксидантные особенности воспаления у больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми формами бронхиальной астмы / Ю.И. Гринштеин, В.А. Шестовицкий // Успехи геронтологии. - 2004. -Выпуск 13.-С. 102- 106.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АБА - атопическая бронхиальная астма

АС - астматический статус

АМ — альвеолярные макрофаги

АФК - активные формы кислорода

БА - бронхиальная астма

БАЛ - бронхиоло-альвеолярный лаваж

БО - бронхиальная обструкция

БС - бронхиальный секрет

ВБА - вирусиндуцированная БА

45

ГКС - глюкокортикостероиды

ЖБАЛ - жидкость бронхиального лаважа

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИБА - инфекционно-зависимая БА

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

ИМ - индуцированная мокрота

ИО - индекс обострения

ИРИ - иммунорегуляторный индекс (Тх/Тс)

КОЕ/мл - число колониеобразующих единиц в 1 мл мокроты

Л - лимфоциты

МЭС - медико-экономический стандарт

Н - нейтрофилы

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПИТ - палата интенсивной терапии

ПСВ - пиковая скорость выдоха

СБА - стероидозависимая БА

СГКС - системные ГКС

СПХЛ - спонтанная ХЛ

СРО - свободнорадикальное окисление

СТХЛ - стимулированная ХЛ

ТОА - тяжелое обострение БА

ФБС - фибробронхоскопия

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная ЖЕЛ

ХЛ - хемилюминесценция

ХОБ - хронический обструктивный бронхит

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЧДЦ - число дыхательных движений

ЧСС - число сердечных сокращений

Э - эозинофилы

тЕ -РОК - общее количество Т-лимфоцитов рЕ -РОК - Т-индукторы/хелперы вЕ -РОК- Т-киллеры/супрессоры

ОША - Бронхиальная астма - Глобальная стратегия

^ А - иммуноглобулин А

^ О - иммуноглобулин О

^ Е - иммуноглобулин Е

^ М - иммуноглобулин М

Заказ№ -ТШЧЛ ираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии», г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62-120, тел. 26-34-92. Лицензия ПЛД №48-49 от 16.04.97 г.

1-85 0 5