Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Туннельные синдромы лестничных и малой грудной мышц (частота, диагностика, лечение)

МОСКВИТИН АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ТУННЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ ЛЕСТНИЧНЫХ И МАЛОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦ (ЧАСТОТА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Иркутск-2011

4847092

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель - доктор медицинских наук, доцент

Стефаниди Александр Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Молоков Дмитрий Дмитриевич;

заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, профессор Ширшов Юрий Александрович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «31» мая 2011 г. в/**- часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664079, г. Иркутск, м-он Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, г. Иркутск, м-он Юбилейный, 100).

Автореферат разослан 1 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Туннельные синдромы занимают важное место в неврологической практике, так как составляют до трети заболеваний периферической нервной системы, причем чаще страдают лица наиболее трудоспособного возраста - 30-50 лет (Попелянский Я.Ю., 2003; Жулев Н.М., 2005; Жу-лев С.Н., 2011). Среди лиц, признанных инвалидами вследствие дорсопатий шейного отдела в РФ за 1999-2008 гг., 24,7 % имели клинические признаки туннельных невропатий (Кухта О.А., 2010). Среди болезней нервной системы, диагностированных у учащихся школ, мононевропатии верхней конечности выявлены у 1,2 % (Чекалова С.А., 2011).

Туннельные синдромы лестничных и малой грудной мышц - комплекс чувствительных, двигательных, вегетативных симптомов, возникающий в результате сдавления плечевого сплетения патологически измененными лестничными и малой фудной мышцами, а также вызванный миофасциальными триггерными точками в этих мышцах (Кипервас И.П., 2010).

Сложность диагностики и лечения туннельных синдромов лестничных и малой фудной мышц обусловлена тем, что на клиническую картину влияют как степень компрессии стволов и пучков плечевого сплетения, так и мышечно-фасциальный болевой синдром (Иваничев Г.А., 2007; Ферпосон Л.У., 2008). Вследствие недостаточной разработки критериев диагностики основных форм невропатий, они часто диагностируются как вертеброгенные поражения корешков и спинномозговых нервов (Попелянский Я.Ю., 1989; Жулев С.Н., 2011).

Общепризнанным методом диагностики туннельных синдромов периферических нервов считается электронейромиофафия. Однако для диагностики поражения плечевого сплетения и на начальных стадиях компрессии это исследование является малоинформативным (Кипервас И.П., 2010; Durrant D., 2002; Luchetti R., 2007). При компрессии нервов первыми повреждаются толстые миелиновые волокна, несущие информацию от проприорецепторов, поэтому развивается функциональная слабость мышц по типу афферентного пареза, и мануальное мышечное тестирование является перспективным методом для ранней диагностики уровня компрессии нерва (Васильева Л.Ф., 2006; Иваничев Г.А., 2007; Скоромец А.А. и др., 2008; Шнайдер Н.А., Петрова М.М., 2009; Jepsen J.R., 2006; Schmid А.В., 2009). Ряд авторов отметили постуральные нарушения при синдромах лестничных и малой фудной мышц (Mackinnon S.E., 2002; Huang J., 2004). Однако до настоящего времени не определены характерные особенности для каждого изучаемого туннельного синдрома.

При движениях нервы подвергаются различным нафузкам (едавлению, растяжению, перегибам), которые обычно переносятся без боли или какого-либо функционального нарушения. Поэтому, чтобы адекватно функционировать, нерв должен обладать свободой движения и скольжения по окружающим тканям и структурам. При движениях конечностей нерв способен к скольжению в продольном направлении в пределах нескольких миллиметров, что защищает его от перерастяжения (Калмин О.В., 1988; Sunderland S., 1965, 1990; McLellan D„ 1976; Lundborg G„ 1996). Снижение мобильности нерва при движении конечностей может привести к его микроповреждению с

последующим формированием спаек, которые еще более ограничивают движение нерва, нарушают отток крови и лимфы, способствуют развитию отека соединительнотканных оболочек нерва и компрессии нервных волокон (Dilley А., 2003; Topp К., 2006). Любое фасциальное укорочение приводит к возникновению туннельного синдрома той или иной степени выраженности. Таким образом, перспективным является подход к изучению туннельных невропатий, основанный на концепции подвижности нерва, диагностике и лечении ограничений его мобильности с использованием нейродинамических техник мышечно-фасциального релиза (Фергюсон Л.У., 2008; Butler D., 1991; Barrai J.-P., 2007; Shacklock M„ 2008).

Цель исследования - разработать диагностический алгоритм и комплекс лечебно-профилактических мероприятий для лиц с туннельными синдромами лестничных и малой грудной мышц.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц в организованной популяции мужчин и женщин трудоспособного возраста.

2. Разработать алгоритм топической диагностики компрессии плечевого сплетения у лиц с начальными проявлениями туннельных синдромов лестничных и малой фудной мышц.

3. Изучить роль эмоционального стресса и психовегетативного плпервентиля-ционного синдрома в патогенезе туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц.

4. Выяснить роль мышечно-фасциального синдрома в формировании клинической картины туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц.

5. Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий для пациентов с туннельными синдромами лестничных и малой грудной мышц и оценить его эффективность.

Научная новизна. Изучена частота туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц в организованной популяции мужчин и женщин трудоспособного возраста города Иркутска. Определено значение эмоционально-стрессовых факторов и гипервентиляционного синдрома в патогенезе туннельных синдромов передней лестничной и малой грудной мышц. Впервые разработан и апробирован алгоритм топической диагностики компрессии плечевого сплетения. Впервые выявлены и описаны нарушения двигательного стереотипа при синдроме лестничных и малой грудной мышц и их сочетании. Разработан и внедрен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий в себя коррекцию эмоционального стресса, восстановление оптимальной статики и биомеханики шейного отдела позвоночника и плечевого пояса, релаксацию диафрагмы, мобилизацию нервных стволов с использованием техник миофасциального релиза.

Практическая значимость. Предложенный алгоритм топической диагностики не требует сложного оборудования и позволяет быстро определить уровень компрессии плечевого сплетения.

Разработанный комплекс дифференцированного немедикаментозного лечения больных с туннельными синдромами передней лестничной и малой

фудной мышц, не имеющий осложнений, позволяет сократить продолжительность нетрудоспособности и улучшить качество жизни пациентов.

Внедрение в практику. Результаты проведённых исследований применяются в клинике нервных болезней ИГМУ; ФБЛПУ ОБ ГУФСИН для личного состава по Иркутской области; МУЗ ГКБ Na 3, ООО «Клиника Гармония» (Иркутск). Методики диагностики и лечения туннельных синдромов плечелопаточ-ной области и шеи включены в программы проведения циклов профессиональной переподготовки, усовершенствования и при подготовке клинических ординаторов на курсе мануальной терапии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» и кафедре медицинской реабилитации ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущими факторами, определяющими формирование туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц, являются функциональная перегрузка этих мышц при грудном типе дыхания вследствие психовегетативного гипервентиляционного синдрома и постуральные нарушения шеи и плечевого пояса.

2. Наиболее часто клинически значимая компрессия ветвей плечевого сплетения происходит на двух уровнях: в межлестничном и в субпекторальном пространствах.

3. При туннельных синдромах лестничных и малой грудной мышц болевой синдром обусловлен как компрессией стволов и ветвей плечевого сплетения, так и мышечно-фасциальным болевым синдромом, обусловленным наличием триггерных точек в мышцах плечевого пояса и шеи.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 5 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 пособия для врачей и 2 методические рекомендации.

Апробация работы. Результаты исследований представлены и обсуждены на Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004); Xll-ой научно-практической конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2004), Международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (Москва, 2006); 8-ой международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (Иркутск, 2007); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), заседаниях Иркутской областной ассоциации неврологов (Иркутск,2008, 2009).

Струюура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 191 научную работу, из них 92 на русском и 99 - на иностранных языках. Работа изложена на 135 страницах, содержит 15 рисунков и 32 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материалы и методы исследования 1.1. Характеристика объектов исследования

На первом этапе исследования для определения частоты туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц, а также факторов риска их развития, обследовано 503 человека в ходе ежегодного медицинского осмотра организованной популяции города Иркутска. Среди них 231 (46 %) мужчина и 272 (54 %) женщины в возрасте от 21 до 58 лет. Средний возраст всех осмотренных составил 33,7 года.

На втором этапе работы обследовано и пролечено 152 человека с туннельными синдромами лестничных и малой грудной мышц и их сочетанием. Исследуемая группа состояла из 56 (37 %) мужчин и 96 (63 %) женщин. Средний возраст обследованных составил 34,1 года. По характеру трудовой деятельности больные распределились следующим образом: лица, занимающиеся физическим трудом, составили 21 %; лица сидячего (офисного) труда - 79 %.

В основную группу вошло 122 пациента, получавших комплексное лечение, включающее общепринятое медикаментозное лечение и мануальную терапию. Средний возраст пациентов этой группы составил 34,4 года. Группу сравнения составили 30 человек, прошедших общепринятое медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Средний возраст пациентов этой группы составил 33,8 года. По полу, возрасту, профессиям, основным параметрам заболевания, воздействию медико-биологических и социально-гигиенических факторов, степени выраженности компрессии нервных стволов, больные группы клинического сравнения достоверно не отличались от пациентов основной группы. Определение особенности выполнения типичных моторных паттернов «сгибание плеча», «отведение плеча» произведено на 20 здоровых студентах медицинского университета.

Критерием включения в группы исследованных было отсутствие на момент обследования и лечения при неврологическом осмотре актуальной органической патологии позвоночника и центральной нервной системы, в том числе состояний после операций на позвоночнике, а также эндокринных, инфекционных, психических заболеваний, выраженных клинических проявлений заболеваний внутренних органов в стадии обострения, и других состояний, препятствующих вертеброневрологическому исследованию и мануальному тестированию. В исследование не включали больных с признаками компрессии подключичной и подмышечной артерий, лиц с клиническими признаками компрессии нервов руки и с шейными радикулопатиями.

1.2. Методы исследования и лечения

Все пациенты обследованы по стандартизированной программе исследований. С целью унификации сбора материала была разработана структурированная история болезни, в которую включались визуально-аналоговая шкала боли и парестезии, а также разделы, где отмечались результаты визуальной, мануальной диагностики, локализация зон нарушений различных ви-

дов чувствительности, данные дополнительных методов исследования, наличие постуральных нарушений, сопутствующих заболеваний внутренних органов, степень выраженности клинических проявлений и эффективность лечения. Использованы следующие методы исследования: клинический неврологический, вертеброневрологический, визуальной диагностики и мануального мышечного тестирования.

Клинико-неврологическое обследование проводили по общепринятой методике (Дуус П., 1997; Скоромец A.A., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2000). Для оценки выраженности и характера болевого синдрома и парестезий применяли визуально-аналоговую шкалу оценки боли (ВАШ), по которой интенсивность болевого синдрома пациенты оценивали по 10-балльной шкале (0 -отсутствие боли, 10 - нестерпимая боль), и русифицированный опросник о характере боли Мак-Гилла (Кузьменко В.В., 1986; Белова А.Н., 2002). Оценку производили при первичном осмотре и после каждого сеанса лечения. Фиксировали особенности болевого синдрома, уточняли характер, локализацию, интенсивность и длительность боли и парестезий. Определяли площадь распространения боли по «схеме тела». Выясняли статические и динамические факторы, усиливающие и уменьшающие выраженность парестезий и болевого синдрома. Исследовали поверхностную и глубокую чувствительность, сухожильные и периостальные рефлексы.

Нарушения болевой, тактильной, вибрационной, дискриминационной видов чувствительности оценивали в баллах: 0 баллов - «нет нарушений», 1 балл - «незначительные нарушения» и 2 балла - «выраженные нарушения». Оценивали степень выраженности как для каждого вида чувствительности, так и их сумму. Чувствительную сферу оценивали в автономной зоне иннервации стволов плечевого сплетения и нервов руки.

Для оценки силы мышц использовался метод мануального мышечного тестирования по методике D. Walther (1988). Сила мышц оценивалась по 6-балльной шкале (Скоромец A.A., 2000): «мышечная сила в полном объеме» — 5 баллов, «легкое снижение силы» - 4 балла, «умеренное снижение силы» -3 балла, «возможность движения в полном объеме только после устранения силы тяжести» - 2 балла, «сохранность шевеления» - 1 балл, «отсутствие движения» - 0 баллов. Под функциональной слабостью мышцы понимали обратимое снижение силы на 1-2 балла при изометрическом сокращении.

Для топической диагностики поражения плечевого сплетения и нервов верхних конечностей исследовали чувствительность и силу мышц при проведении провокационных тестов: проба Адсона для синдрома лестничных мышц, проба Райта для синдрома малой грудной мышцы, а также тестов на компрессию и растяжение лучевого, локтевого и срединного нервов (Butler D.S., 1991; Shacklock М„ 2005).

Выделяли три степени клинических проявлений туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц (Mackinnon S.E., 2002). I степень - преходящие, преимущественно позиционные нарушения чувствительности; II степень - характерны постоянные нарушения чувствительности и незначительная мышечная слабость; III степень - стойкие чувствительные, двигательные и вегетативные нарушения, характеризующиеся симптомами выпадения.

Оценку двигательного стереотипа и анализ выполнения пациентами типичных моторных паттернов проводили методом визуальной кинематической диагностики и кинестетической оценки последовательности включения мышц в выполнение движения (Васильева Л.Ф., 1996; Иваничев Г.А., 2007; Walther D., 1999). Визуально определяли основное движение, провоцирующее боль и (или) парестезии, визуально и мануально оценивали последовательность включения мышц в движение и оптимальность выполнения движения, наличие двигательных синергий.

Для оценки уровня реактивной и личностной тревожности использовали тест Спилбергера в модификации Ханина (Белова А.Н., 2002). Для оценки динамики уровня тревожности в процессе лечения использовали шкалу оценки тревожных состояний Гамильтона (версия шкалы Гамильтона, состоящая из 14 пунктов) (Белова А.Н., 2002). Состояние вегетативной нервной системы определяли по анкете «Схема исследования для выявления признаков вегетативных изменений» (Вейн А.М., 2003).

Всем пациентам провели рентгенологическое и 62 пациентам - магнитно-резонансное исследование шейного отдела позвоночника.

Для оценки уровня и степени поражения плечевого сплетения 53 пациентам (9 - с I степенью и 44 - со II степенью компрессии плечевого сплетения) была проведена электронейромиография.

Результаты лечения оценивали по клиническим признакам. Выделяли «значительное улучшение» - полное купирование субъективных ощущений (боли, парестезий) и восстановление мышечной силы до 5 баллов как при нейтральном положении головы, так и при проведении провокационных тестов Адсона и Райта; «улучшение» - снижение выраженности парестезий и болевого синдрома более чем на половину от исходного уровня, восстановление мышечной силы до 5 баллов при нейтральном положении головы и рук; «незначительное улучшение» - снижение выраженности парестезий и болевого синдрома менее чем на половину от исходного уровня.

Статистическую обработку и анализ данных исследования проводили с помощью современных статистических программ. В зависимости от исходного материала (качественные, количественные признаки) и законов распределения (нормальное, ненормальное) были использованы параметрические и непараметрические методы расчетов. Достоверными считались различия при р<0,05.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 2.1. Частота туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц

При обследовании 503 человек трудоспособного возраста (231 мужчин и 272 женщины) клинические проявления туннельных синдромов лестничных и/или малой фудной мышц были выявлены у 37 человек (7,4 % обследованных). Среди женщин туннельные синдромы выявлены у 9,6 %, а среди мужчин - у 4,8 %. Средний возраст составил 38,9 лет. Результаты представлены в таблице 1.

При сравнительном анализе по полу выявлено, что изолированный синдром малой фудной мышцы встречается одинаково часто среди мужчин и женщин, а синдром лестничных мышц и сочетание синдромов лестничных и малой

фудной мышц у женщин встречается в 2,5 чаще, чем у мужчин, что согласуется с данными других авторов (Попелянский Я.Ю., 2003; Кипервас И.П., 2010).

I степень компрессии плечевого сплетения (преходящие нарушения чувствительности) выявлена у 24 человек (65% от числа лиц с туннельными синдромами). Эти пациенты предъявляли жалобы на преходящие парестезии преимущественно в 4-5 пальцах руки и медиальной поверхности кисти. Чаще всего парестезии появлялись во время сна с заведенной за голову рукой. Эти симптомы быстро проходили после возвращения руки в нейтральное положение.

Таблица 1

Частота туннельных синдромов лестничных, малой грудной мышц

и их сочетания

Оба пола Мужчины Женщины

п = 503 п = 231 п = 272

абс. % абс. % абс. %

Синдром малой фудной мышцы 7 1,4 3 1,3 4 1,5

Синдром лестничных мышц 8 1,6 2 0,9 6 2,2

Сочетание синдромов 22 4,4 6 2,6 16 5,9

Всего 37 7,4 11 4,8 26 9,6

II степень компрессии (постоянные нарушения чувствительности) выявлена у 12 человек (32% от числа лиц с туннельными синдромами) - у всех лиц имелось сочетание синдромов лестничных и малой грудной мышц. Эти пациенты предъявляли жалобы на постоянные парестезии или гипестезии преимущественно в области 4-5 пальцев и по ульнарной стороне кисти.

III степень компрессии (выраженные чувствительные и двигательные нарушения с явлениями гипотрофии мышц) была обнаружена у 1 человека (3 % от числа лиц с туннельными синдромами). Основная жалоба пациента - онемение 4 и 5 пальцев правой руки. Боль появлялась лишь иногда при отведении руки. При этом обследуемый отмечал «прострел» по ульнарной поверхности руки до кисти. При неврологическом осмотре выявлена шпесгезия по ладонной поверхности 4 и 5 пальцев правой руки. Наблюдалось снижение силы правой кисти и гипотрофия гипотенара.

Анализ результатов визуальной диагностики статической составляющей двигательного стереотипа выявил, что среди лиц с наличием туннельного синдрома лестничных мышц (по сравнению с обследованными без туннельных синдромов) достоверно чаще определялось «переднее положение головы» (89 %) и гиперлордоз в шейном отделе позвоночника (81 %). Для лиц с туннельным синдромом малой фудной мышцы было более характерно наличие «крыловидных лопаток» - у 75 % и протракция (внутренняя ротация) плечевого пояса - у 57 %. Среди лиц без туннельных синдромов «переднее положение головы» выявили у 12 %, «крыловидные» лопатки у 9 %, протракцию плечевого пояса у 8 %, гиперлордоз в шейном отделе позвоночника у 14 %.

У 97 % лиц с туннельными синдромами лестничных и малой фудной мышц диагностировали синдром вегетативной дистонии, что достоверно выше, чем среди лиц без туннельных синдромов (39 %). У всех обследованных лиц с туннельными синдромами лестничных и малой грудной мышц, имевших вегета-

тивную дисфункцию, отмечался гипервентиляционный синдром. Среди лиц без туннельных синдромов гипервентиляционный синдром встречался только в 18 %. Характерной жалобой при этом являлось ощущение нехватки воздуха, которое усиливалось при эмоциональном напряжении. Визуально и мануально определялось включение в акт дыхания дополнительных инспираторных мышц (лестничных и грудино-ключично-сосцевидных).

У всех лиц с туннельными синдромами выявлены симптомы тревожного состояния (по шкале Гамильтона), в то время как среди обследованных без этих синдромов симптомы тревожного состояния обнаружены у 33 %. Наиболее выраженные отличия двух групп прослеживались по шкалам: 1 - тревожное настроение, 3 - страхи, 6 - депрессивное настроение, 7 - соматические мышечные симптомы, 8 - соматические сенсорные симптомы, 9 - сердечнососудистые симптомы и 10 - респираторные симптомы.

2.2. Клинико-анамнестическая характеристика исследованных пациентов

Анализ распределения 152 исследованных пациентов с туннельными синдромами лестничных и малой грудной мышц по полу и возрасту выявил преобладание женщин в возрасте от 30 до 39 лет. Это согласуется с данными других авторов о преобладании в структуре этого заболевания лиц трудоспособного возраста, чаще женщин (Попелянский Я.Ю., 2003; Иваничев Г.А., 2000; Huang J.H., 2004).

С синдромом малой грудной мышцы исследован 21 (13,8 %) человек, с синдромом лестничных мышц - 48 (31,6 %) и с сочетанием синдромов - 83 (54,6 %) человека. Преобладала правосторонняя локализация, что возможно связано с профессиональной деятельностью и бытовой перегрузкой мышц плечевого пояса и рук. Двухстороннюю компрессию ветвей плечевого сплетения чаще наблюдали у пациентов с сочетанием синдромов лестничных и малой грудной мышц. Провоцирующими факторами начала заболевания 38 % пациентов назвали эмоциональный стресс, 32 % - гиподинамию и статические нагрузки, 19 % - сочетание этих факторов, 11 % обследованных не смогли связать начало заболевания с какой-либо видимой причиной.

I степень компрессии плечевого сплетения (преходящие нарушения чувствительности) выявлена у 103 человек (67,8 % от числа исследованных лиц). Эти пациенты предъявляли жалобы на преходящие парестезии чаще всего во время сна с заведенной за голову рукой. Эти симптомы быстро проходили после возвращения руки в нейтральное положение. При неврологическом осмотре определялось незначительное повышение порога вибрационной чувствительности и снижение дискриминационной чувствительности (увеличение минимального расстояния между двумя точками, при котором они еще ощущаются раздельно). Нарушения тактильной и болевой чувствительности не наблюдались.

II степень компрессии (постоянные нарушения чувствительности) выявлена у 49 человек (32,2 % от числа исследованных лиц). Эти пациенты предъявляли жалобы на постоянные парестезии. При неврологическом осмотре у всех обследованных лиц данной группы определялось повышение порога вибрационной чувствительности и снижение дискриминационной чув-

ствительности, у 53,1 % - выявлено нарушение тактильной чувствительности, а у 32,6 % - выявлено нарушение болевой чувствительности.

При синдроме малой грудной мышцы парестезии отмечались в 61,9% случаев по медиальной поверхности всей руки, в 28,6 % - по латеральной поверхности предплечья, в 9,5 % - по медиальной и по латеральной поверхности руки ниже локтя. Для всех пациентов с синдромом лестничных мышц было характерно наличие парестезий по медиальной поверхности всей руки. Пациенты с сочетанием синдромов лестничных и малой грудной мышц в 73,5 % предъявляли жалобы на парестезии по медиальной поверхности руки, а в 26,5 % - по всей руке ниже локтя.

Клинические варианты болевого синдрома у пациентов с туннельными синдромами лестничных и малой грудной мышц

Анализ особенностей болевого синдрома, статических и динамических факторов, усиливающих и уменьшающих выраженность болевого синдрома, позволил сделать вывод о том, что болевой синдром у обследованных пациентов обусловлен как компрессией стволов и ветвей плечевого сплетения, так и мышечно-фасциальным болевым синдромом, связанным с наличием мышечно-фасциальных триггерных точек в мышцах плечевого пояса и шеи.

Нами выделено четыре клинических варианта болевого синдрома:

1 вариант. Боль возникает (усиливается) при длительной статической нагрузке в положении сидя и (или) стоя (48 %).

2 вариант. Боль связана с активным движением в плечевом суставе (31%).

3 вариант. Боль появляется (усиливается) во время или после сна, уменьшается при движении (15 %).

4 вариант. Боль появляется при движениях, провоцирующих растяжение ветвей плечевого сплетения или нервов верхних конечностей (6 %).

При каждом варианте болевого синдрома имелись свои клинические особенности.

Клинические особенности 1 варианта болевого синдрома. У всех пациентов данной группы (73 человека) определялись активные миофасциальные триггерные пункты в лестничных, малой грудной мышцах и мышцах-разгибателях шеи. Основными этиологическими факторами являлись посту-ральные нарушения, в виде сутулой осанки со смещением головы вперед («переднего положения головы») и протракции (внутренней ротации) плечевого пояса. Это приводило к усилению шейного лордоза, смещению центра тяжести головы вперед, что способствовало перегрузке мышц-разгибателей шеи. Боль локализовалась в шее, плечелопаточной области, затылочной части головы и усиливалась при повороте головы в сторону, противоположную гипертоничным лестничным мышцам. У 56% больных этой группы при пальпации активных триггерных пунктов в лестничных мышцах отмечалась иррадиация боли по наружной поверхности верхней конечности до большого и указательного пальцев кисти, у 34 % - по передней поверхности грудной клетки, у 10% - в межлопаточную область. При пальпации активных триггерных пунктов малой грудной

мышцы наблюдалась иррадиация боли по медиальной поверхности руки до мизинца.

Клинические особенности 2 варианта болевого синдрома. У всех пациентов с данным вариантом болевого синдрома (47 человек) выявлено нарушение динамической составляющей двигательного стереотипа - атипичные моторные паттерны «отведение плеча» и «сгибание плеча» в виде преждевременного включения в эти акты движения верхней порции трапециевидной мышцы, что приводило к ее перегрузке и формированию активных миофасци-альных триггерных пунктов с характерными болевыми паттернами. Боль локализовалась в шее, плечелопаточной области и латеральной поверхности плеча выше локтя.

Клинические особенности 3 варианта болевого синдрома. У пациентов с этим вариантом болевого синдрома боль носила, как правило, ноющий характер, усиливалась в ночное время или при пробуждении утром. У всех пациентов, предъявлявших жалобы на преимущественно ночную боль, были выявлены признаки нарушения лимфодинамики («псевдоопухоль Ков-туновича» в надключичной области, отеки в подключичной и подмышечной областях, преходящие отеки рук после сна). Кинестетическое исследование подкожной клетчатки с помощью складки Кублера выявило отечность в подключичных, парастернальных областях, аксиллярных впадинах и в проекции места прикрепления дельтовидной мышцы. По нашему мнению основным патогенетическим фактором при данном варианте болевого синдрома является отек нерва вследствие нарушения лимфатического оттока от верхних конечностей и плечевого пояса. В положении лежа, в покое, когда не работает «мышечный насос», возникает недостаточность микроциркуляции в нерве вследствие нарушения лимфатического и венозного оттока (Rydevik В., 1981), что приводит к повышению внутритканевого давления и компрессии nervi nervorum. Этим же фактором объясняется появление ночных парестезий.

Клинические особенности 4 варианта болевого синдрома. У пациентов с 4 вариантом болевого синдрома боль появлялась при движениях, провоцирующих растяжение ветвей плечевого сплетения или нервов верхних конечностей. При этом она носила характер кратковременной и описывалась пациентами, как сильный «прострел» в руку. По нашему мнению, причиной этой боли является ограничение подвижности нервов вследствие фиксации укороченными фасциями или мышцами. У всех пациентов данной группы при пальпации определялись многочисленные тканевые фиксации по ходу нервов верхних конечностей. У всех пациентов данной клинической группы при проведении провокационных проб определялись компрессии не только на уровне межлестничного треугольника и малой грудной мышцы, но и на уровне верхней конечности.

Таким образом, анализ особенностей болевого синдрома показал, что активные миофасциальные тригтерные пункты в мышцах шеи, плечевого пояса и верхних конечностей являются основной причиной болевого синдрома у лиц с туннельными синдромами лестничных и малой грудной мышц.

По данным опросника Мак-Гилла пациенты выделяли такие основные характеристики боли: ноющая - 29,6 %, мозжащая - 27 %, тянущая - 12,5 %,

стреляющая при движении - 8,6 %, схватывающая - 7,9 %, распирающая -7,2 %, колющая - 7,2 %.

При исследовании сухожильных рефлексов выявлено, что лишь у 12 пациентов (7,9 %) наблюдались изменения сухожильных рефлексов. При этом у всех наблюдалось повышение рефлекса с сухожилия бицепса и снижение с трицепса. У этих пациентов определялись триггерные пункты в местах прикрепления трицепса. По нашему мнению, причиной изменения рефлексов является активация обратного миотатического рефлекса с бицепса и реципрокные нарушения меиеду мышцами антагонистами: бицепсом и трицепсом плеча.

Нами проведен анализ количественной оценки вибрационной, дискриминационной, тактильной и болевой видов чувствительности у пациентов в зависимости от степени компрессии плечевого сплетения (табл. 2).

Анализ результатов исследования показал, что наиболее ранним объективным признаком развития туннельных синдромов являются повышение порога вибрационной и нарушение дискриминационной чувствительности. Нарушение болевой и тактильной чувствительности наблюдалось у лиц со второй степенью компрессии плечевого сплетения. В целом чувствительные расстройства у пациентов с сочетанием синдромов лестничных и малой грудной мышц более выражены, чем при моносиндромах. У 63,2 % исследованных пациентов выявлены периферические вегетативные нарушения в дистальных отделах конечности на стороне туннельного синдрома (гипергидроз или гмпогидроз кистей, ломкость ногтей, снижение температуры и сухость кожи кистей).

Таблица 2

Количественная оценка чувствительных расстройств в зависимости от степени компрессии (в баллах по 2-балльной шкале)

Чувствительность Вибрационная Дискриминационная Тактильная Болевая

I степень компрессии (103 чел.) 1,09 ±0,03 1,04 ±0,02 - -

II степень компрессии (49 чел.) 1,71 ±0,06 1,46 ±0,07 0,54 ± 0,07 0,33 ± 0,07

При исследовании психологического статуса с помощью теста Спилбер-гера обнаружено, что у лиц синдромами лестничных и малой грудной мышц умеренный уровень реактивной тревожности встречается в 28,3 %, высокий - в 57,2 %, умеренный уровень личностной тревожности в 35,5 %, высокой - в 47,4 % случаев.

При оценке уровня тревожности по шкале Гамильтона было установлено преобладание высоких показателей соматической тревоги, преимущественно респираторных (давление и сжатие в грудной клетке, ощущение удушья, частые вздохи, диспноэ) - у 89 % исследованных пациентов; напряжения (вздрагивание, плаксивость, дрожь, чувство беспокойства и неспособности расслабиться) - у 76 %, и сердечно-сосудистых расстройств (тахикардия, боль в груди) - у 65 % пациентов.

При клиническом обследовании у 91,4 % пациентов был выявлен синдром вегетативной дистонии, который протекал по варианту нейрогенных ды-

хательных нарушений - гипервентиляционного синдрома и его эквивалентов. По нашему мнению, высокий уровень синдром вегетативной дистонии является одним из проявлений тревожного состояния, а также возможно является следствием компрессии симпатического звездчатого ганглия напряженными лестничными мышцами.

Анализ результатов элеюгронейромиографии показал, что снижение скорости распространения возбуждения по сенсорным и двигательным волокнам на участке «Точка Эрба-верхняя треть плеча» выявлены у 13,2 % исследованных пациентов. Ряд зарубежных авторов отмечают, что только в 5 % случаев туннельных синдромов плечевого сплетения выявляются какие-либо электрофизиологические отклонения. Этот факт объясняют неудобством стимуляции нервных стволов плечевого сплетения в области торакального выхода, где нервные волокна расположены на очень небольшом участке. По этой причине раздражение одного волокна может вызвать раздражение других нервных волокон, что вызывает путаницу в результатах (Mackinnon S.E., 2002; Oh S.J., 2003). При туннельной компрессии ложноотрицательные результаты могут также наблюдаться в начальной стадии заболевания, когда демиелинизация нервного ствола отмечается только на участке наибольшего сдавления стенкой туннеля. Это приводит к тому, что локальная демиелинизация отмечается только в поверхностных волокнах нерва, в то время как глубжележащие остаются ин-тактными (Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986; Akuthota V., 2009).

При рентгенографическом исследовании у 90,8 % обследованных пациентов выявлены локальные рентгенологические признаки дегенеративно-дистрофических процессов в шейном отделе позвоночника. Магнитно-резонансная томография была проведена 62 пациентам, из них отсутствие каких-либо патологический изменений отмечалось только у 3 (5 %) человек. В остальных случаях имелись признаки поражения межпозвонковых дисков дистрофического характера. По нашему мнению, остеохондроз позвоночника является одним из предрасполагающих факторов развития туннельных синдромов.

2.3. Алгоритм диагностики уровня компрессии плечевого сплетения у

лиц с туннельными синдромами лестничных и малой грудной мышц

Многочисленными работами доказано, что патофизиологической основой развития туннельной невропатии является нарушение интраневрального кровотока. Сдавление сосудов нерва может происходить как при компрессии нервного ствола, так и при его растяжении. При растяжении нерва площадь его поперечного сечения уменьшается, а внутриневральное давление увеличивается, что приводит к нарушению интраневральной микроциркуляции (Sunderland S.,1990; Luchetti R., 2002). При движении конечности удлинение нерва распространяется равномерно по всей его длине. Смещение нерва может достигать 10-15 мм. Если бы это удлинение происходило только в месте растяжения, то оно было бы критическим. Однако удлинение распространяется равномерно по всему нерву, и поэтому растяжение нерва в нормальных условиях не превышает 4 % от первоначальной длины (Lundborg G., 1996; Торр К., 2006). Если имеются ограничения нормального смещения нервов относительно стенок околоневрапьного фасциального ложа, то равномер-

нога распределения напряжения не происходит, и отдельные участки нерва растягиваются выше критического уровня (6-8 %). Для определения уровня компрессии разработаны тесты, приводящие к растяжению нервов верхних конечностей и плечевого сплетения (Butler D., 1991; Shacklock М., 2005).

При компрессии нерва первыми поражаются самые толстые миелинизи-рованные волокна, несущие информацию от проприорецепторов мышц и сухожилий. Недостаток афферентной информации приводит к развитию функциональной слабости мышц по типу афферентного пареза (Бернштейн H.A., 1966; Ананьин H.H., 1983; Васильева Л.Ф., 2006). Афферентный парез является самым первым проявлением, дальнейшая компрессия приводит к раздражению нерва и появлению парестезий через 30-120 секунд от начала сдавле-ния. Поражение эфферентных моторных волокон отмечается через 30-50 минут от начала компрессии (Luchetti R., 2002).

Для оценки наличия и топической диагностики уровня компрессии плечевого сплетения нами разработан оригинальный алгоритм диагностики. Проводили исследование чувствительности и мануальное тестирование силы мышц при изометрическом сокращении (Walther D.S., 1988) при нейтральном положении головы и приведенном плече и при проведении нагрузочных проб на компрессию и (или) растяжение ветвей плечевого сплетения и нервов верхних конечностей. Для дифференциальной диагностики синдромов лестничных и малой фудной мышц проводилось мануальное тестирование силы мышц, ин-нервируемых нервами, отходящими от плечевого сплетения в промежутке между лестничными и малой грудной мышцами: медиальным грудным нервом (грудинная порция большой грудной мышцы), латеральным грудным нервом (ключичная порция большой грудной мышцы), надлопаточным нервом (надо-стная и подостная мышцы).

Для выявления синдрома лестничных мышц проводили мануальное тестирование силы мышц при проведении провокационного теста Адсона: глубокий вдох и поворот головы в противоположную сторону.

> Для диагностики компрессии нижнего ствола проводили мануальное тестирование силы грудинной части большой грудной мышцы, иннервируе-мой медиальным грудным нервом, а также мышц, иннервируемых локтевым (локтевой сгибатель запястья, мышца, приводящая большой палец кисти, короткий сгибатель большого пальца кисти), срединным (лучевой сгибатель кисти, мышца, противопоставляющая большой палец, короткий абдуктор большого пальца кисти, длинный сгибатель большого пальца кисти) и лучевым (плечелучевая мышца, длинная мышца, отводящая большой палец, длинный лучевой разгибатель кисти, длинный разгибатель большого пальца) нервами при проведении провокационной пробы Адсона.

> Для выявления поражения среднего ствола проводили мануальное тестирование силы мышц, иннервируемых лучевым, срединным и мышечно-кожным (клювоплечевая, плечевая, двуглавая мышца плеча) нервами при проведении провокационной пробы Адсона.

> Для топической диагностики поражения верхнего ствола проводили мануальное тестирование силы ключичной части большой грудной мышцы, иннервируемой латеральным грудным нервом, а также мышц, иннервируемых мышечнокожным, срединным и лучевым нервами при проведении провокационной пробы Адсона.

Для выявления синдрома малой грудной мышцы проводили мануальное тестирование силы мышц при проведении провокационного теста - пробы Райта (отведение и наружная ротация плеча).

> Для обнаружения компрессии медиального пучка плечевого сплетения проводили мануальное тестирование силы мышц, иннервируемых локтевым и срединным нервами при проведении провокационной пробы Райта. Для усиления растяжения медиального пучка через локтевой нерв вместе с отведением и наружной ротацией плеча проводили максимальное сгибание в локтевом суставе и разгибание кисти. Для усиления растяжения медиального пучка через срединный нерв вместе с отведением и наружной ротацией плеча проводили максимальное разгибание в локтевом суставе и разгибание кисти.

> Для выявления компрессии заднего пучка плечевого сплетения проводили мануальное тестирование силы мышц, иннервируемых лучевым и подмышечным (дельтовидная мышца) нервами при проведении провокационной пробы Райта. Для усиления растяжения заднего пучка через лучевой нерв вместе с отведением и наружной ротацией плеча проводили максимальное разгибание в локтевом суставе и сгибание кисти с максимальной наружной ротацией.

> Для тестирования компрессии латерального пучка плечевого сплетения проводили мануальное тестирование силы мышц, иннервируемых срединным и мышечно-кожным нервами при проведении провокационной пробы Райта.

По нашему мнению, топическая диагностика поражения плечевого сплетения с использованием нагрузочных тестов на растяжение нервов верхних конечностей позволяет определять уровень фиксации нерва, а также нейродинамические упражнения, помогающие его мобилизации. Данный алгоритм диагностики мы использовали для определения уровня компрессии у обследованных нами пациентов. Исследование силы мышц верхних конечностей у пациентов с I степенью компрессии в состоянии покоя не выявило ее снижения. Однако при проведении провокационных тестов Райта (при синдроме малой грудной мышцы) и Адсона (при скаленус-синдроме) диагностировали функциональную слабость тестируемых мышц (снижение силы на 1-2 балла). У пациентов со II степенью компрессии, в покое выявлено снижение силы мышц до 4 баллов, а при проведении провокационных тестов Райта и (или) Адсона - до 3 баллов. При исследовании пациентов с синдромом лестничных мышц при тестах Адсона нами у всех испытуемых выявлено снижение силы мышц, иннервируемых от нижнего ствола плечевого сплетения, а в 19 % выявлена также слабость мышц, получающих иннервацию от среднего ствола плечевого сплетения. Среди обследованных с синдромом малой грудной мышцы при проведении теста Райта выявлено снижение силы мышц, иннервируемых медиальным пучком плечевого сплетения в 43 %, латеральным пучком - в 19 % и обоими указанными пучками - в 38 % случаев. У лиц с сочетанием синдромов лестничных и малой грудной мышц при проведении теста Адсона в 100 % случаев выявлено снижение силы мышц, иннервируемых нижним стволом плечевого сплетения; в 29 % - средним стволом и в 11 % - верхним стволом. Тестирование этих же лиц при тесте Райта обнаружило снижение силы мышц, иннервируемых медиальным пучком плечевого сплетения, в 100 % случаев; мышц, иннервируемых латеральным пучком, - в 23%, мышц, иннервируемых задним пучком, - в 6 % случаев.

2.4. Дифференцированное лечение

Анализ результатов проведенного нами исследования показал, что клиническая картина туннельных синдромов лестничных и малых грудных мышц определяется их мышечно-фасциальным болевым синдромом и компрессией этими мышцами плечевого сплетения. По нашему мнению, основным патогенетическим фактором формирования мышечно-фасциального болевого синдрома лестничных и малых грудных мышц является эмоциональный стресс.

Многочисленными исследованиями установлено, что эмоциональные нарушения, тревога, депрессия часто проявляются мышечным напряжением (Вейн A.M., 2003; Чутко Л.С., 2010). Поскольку мышечные веретена имеют эфферентную симпатическую иннервацию, то любой стресс (а боль также является стрессом), через возбуждение симпатической нервной системы может вызвать сокращение интрафузальных мышечных волокон, активацию миотатиче-ского рефлекса и повышение тонуса мышцы (Ферпосон Л.У., 2008; Балабанова Н.В., 2009). Так как больше всего мышечных веретен в мышцах шеи (Мак-Комас А., 2001), то при стрессе именно этот регион может пострадать более всего.

Для состояния тревоги характерно учащенное, поверхностное грудное дыхание (Райх В., 1997; Васильева Л.Ф., 2007; Стефаниди A.B., 2009; McKenzie К. et al. 2004). А.М. Вейн (2003) отмечает, что дисфункция дыхания является обли-гатным проявлением психовегетативных нарушений и выражается гипервентиляционным синдромом. Им была отмечена такая особенность гипервентиляционного синдрома, как изменение паттерна дыхания, заключающееся в ограничении подвижности диафрагмы («блокада диафрагмы»). Выключение диафраг-мальной порции дыхания приводит к компенсаторной гиперфункции межреберных, лестничных, грудных мышц, а также мышц надплечья, что вызывает миал-гические боли с формированием локальных гипертонусов.

На основании проанализированных знаний нами систематизированы и дополнены некоторые звенья патогенетических механизмов развития туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц (рис. 1).

Психоэмоциональный стресс

Постуральные нарушения

Гиперсимпатикотония

т

Нарушение трофического обеспечения нервов и мышц

Миофасциальный болевой синдром

Повышение мышечного тонуса

Гипервентиляционный синдром I

Перегрузка и укорочение лестничных и малой грудной мышц

Функциональная

перегрузка дополнительных инспираторных мышц

Туннельные синдромы лестничных и малой грудной мышц

Рис. 1. Рабочая схема формирования туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц при психоэмоциональном стрессе и постуральных нарушениях

Лечение исследуемой группы пациентов проводили по разработанному нами комплексу, включающему в себя следующие методики:

1. Коррекция эмоционального стресса и гипервентиляционного синдрома (ароматерапия, психотерапия, «гимнастика для мозга», транквилизаторы, расслабление дыхательной диафрагмы, обучение диафрагмально-му дыханию).

2. Использование обратного миотатического рефлекса и миофасциально-го релиза для расслабления укороченных мышц.

3. Нормализация проприоцептивной информации из укороченных мышц техниками позиционного освобождения.

4. Мобилизация нервных стволов с использованием техник миофасциаль-ного релиза, нейродинамических техник скольжения и растяжения.

5. Обучение пациентов приемам самомобилизации нервов при помощи нейродинамических техник скольжения, оптимальному паттерну движения и рекомендациям по соблюдению оптимального двигательного режима и рабочей позы.

Результаты лечения больных с туннельными синдромами лестничных и малой грудной мышц приведены на рисунке 2.

Основная группа Группа сравнения

£5 незначительное улучшение И улучшение

га значительное улучшение

Рис. 2. Результаты лечения пациентов с туннельными синдромами лестничных и малых грудных мышц

В основной группе достоверно чаще, чем в группе сравнения, наблюдалось «значительное улучшение» - полное купирование субъективных ощущений (боли, парестезий) и восстановление мышечной силы до 5 баллов, как при нейтральном положении головы, так и при проведении провокационных тестов Адсона и Райта.

Анализ выраженности парестезий и болевого синдрома до и после лечения показал, что в основной группе отмечзлось более значительное снижение показателей, чем в группе сравнения (табл. 3).

Таблица 3

Динамика парестезии и болевого синдрома у пациентов с туннельными синдромами лестничных и малых грудных мышц (в баллах по ВАШ)

Основная группа п = 122 Группа сравнения п = 30

До лечения После лечения До лечения После лечения

Интенсивность парестезий 4,83 ± 0,22 0,38 ± 0,08 4,76 ± 0,66 1,27 + 0,23*

Интенсивность боли 5,13 ± 0,22 0,2 ±0,11 5,16 ±0,69 1,1 ±0,19*

Примечание. *р <0,05- показатель достоверности различий между данными исследования пациентов группы сравнении и основной группы.

Снижение болевого синдрома в обеих группах было более выраженным и развивалось быстрее, чем уменьшение интенсивности парестезий.

Мышечно-фасциальный болевой синдром, связанный с активными мы-шечно-фасциальными триггерными пунктами в мышцах шеи и плечевого пояса, купировался быстрее, чем боль нейропатического характера, связанная с компрессией нервных стволов.

После проведенного лечения в обеих группах прослеживалась положительная динамика восстановления всех исследуемых видов чувствительности (табл. 4).

Таблица 4

Количество больных с нарушением чувствительности до и после лечения

Виды чувствительности Основная группа п = 122 Контрольная группа л = 30

До лечения После лечения До лечения После лечения

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Вибрационная 122 100 31 25,4** 30 100 15 50,0**#

Дискриминационная 122 100 43 35,2** 30 100 18 60,0**#

Тактильная 22 18,0 12 9,8* 4 13,3 2 6,7

Болевая 14 11,5 9 7,3* 2 6,7 2 6,7

Примечание. * р < 0,05 показатель достоверности различий внутри группы;

** р < 0,01 показатель достоверности различий внутри группы; # р < 0,01 показатель достоверности различий между группами.

Выявлено, что в основной группе у всех пациентов с I степенью компрессии и у части пациентов со II степенью компрессии вибрационная и дискриминационная чувствительность полностью восстановилась. Среди больных контрольной группы показатели восстановления этих видов чувствительности доо-

товерно ниже. В основной группе после проведенного лечения у части пациентов также восстановилась тактильная и болевая чувствительность.

Согласно количественной оценке чувствительных расстройств, в основной группе положительная динамика восстановления чувствительности наблюдалась у большего количества пациентов и была более выраженной, чем в контрольной группе.

Таким образом, результаты лечения больных основной группы оказались достоверно лучше, чем у пациентов контрольной группы, что выражалось в более значимом уменьшении как симптомов раздражения (снижение уровня парестезии и болевого синдрома), так и симптомов выпадения (восстановление мышечной силы и различных видов чувствительности).

Данный факт указывает на необходимость включения в комплексное лечение терапевтических мероприятий, направленных на устранение причин компрессии и восстановление мобильности нервных стволов.

Нами проведен сравнительный анализ частоты встречаемости неразрешенных структурных и эмоциональных проблем в группах с разными результатами лечения. В группе пациентов с удовлетворительным результатом достоверно чаще, чем среди пациентов с отличным и хорошим результатом, встречается выраженный неразрешенный ситуационный психоэмоциональный стресс. Наличие и выраженность остеохондроза шейного отдела позвоночника не влияли на эффективность лечения.

ВЫВОДЫ

1. Частота туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц в организованной популяции мужчин и женщин трудоспособного возраста составила 7,4 % (у женщин - 9,6 %, у мужчин - 4,8 %). Синдром малой грудной мышцы встречался у 1,4 % обследованных (у 1,5 % женщин и 1,3 % мужчин); синдром лестничных мышц - у 1,6 % (у 2,2 % женщин и 0,9 % мужчин); сочетание синдромов - у 4,4 % (у 5,9 % женщин и 2,6 % мужчин).

2. Разработанный алгоритм диагностики, включающий исследование чувствительности и мануальное мышечное тестирование при нейтральном положении головы и приведенном плече и при проведении провокационных тестов на компрессию или растяжение ветвей плечевого сплетения и нервов верхних конечностей, позволяет ставить топический диагноз уровня компрессии плечевого сплетения. У лиц с туннельными синдромами лестничных мышц поражение нижнего ствола выявлено у 100 %, среднего - у 25 %, верхнего -7 %. У пациентов с синдромом малой грудной мышцы компрессия медиального пучка выявлена у 96 %, латерального пучка - у 30 %, заднего - 5 %.

3. Основными причинами постуральных нарушений и неоптимального грудного типа дыхания, приводящими к функциональной перегрузке и гипертонусу лестничных и малой фудной мышц, являются эмоциональный стресс и психовегетативный гипервентиляционный синдром.

4. Активные миофасциальные триггерные пункты в мышцах шеи, плечевого пояса и верхних конечностей являются основной причиной болевого синдрома у лиц с туннельными синдромами лестничных и малой грудной мышц.

5. Разработанный комплекс лечения пациентов с синдромами лестничных и малой грудной мышц, включающий в себя коррекцию эмоционального стресса, восстановление оптимальной статики и биомеханики шейного отдела позвоночника и плечевого пояса, релаксацию диафрагмы, мобилизацию нервных стволов с использованием техник миофасциального релиза, является более эффективным, чем традиционное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц целесообразно использовать количественное сенсорное тестирование и мануальное мышечное тестирование при проведении нагрузочных проб на компрессию или растяжение ветвей плечевого сплетения и нервов верхних конечностей.

2. Предложенный комплекс лечения, включающий в себя коррекцию эмоционального стресса, релаксацию дыхательной диафрагмы, обучение пациентов оптимальному диафрагмальному дыханию, восстановление оптимальной позы и биомеханики шейного отдела позвоночника и плечевого пояса, мобилизацию нервных стволов, целесообразно рекомендовать в клиническую практику для широкого практического внедрения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Основы мануальной терапии: пособие для врачей / А.В. Стефаниди, Н.В. Балабанова, Москвитин А.В. [и др.]. - Иркутск: Изд-во ИГМУ, 2002. - 80 с.

2. Стефаниди, А.В. Боль в области плечевого пояса / А.В. Стефаниди, Н.В. Балабанова, А.В. Москвитин//Прикладная кинезиология. - 2002.-№1.- С. 32-37.

3. Брахиалгия вследствие нарушения биомеханики плечевого пояса /А.В. Москвитин [и др.]. //Актуал. пробл. клин, и эксперимент, медицины: сб. тез. - Иркутск, 2003. - С. 69-70.

4. Синдром акромиально-бугоркового конфликта (патобиомеханика, диагностика, мануальная терапия) / А.В. Стефаниди, Н.В. Балабанова, А.В. Москвитин [и др.]. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - №5. - С.89-94.

5. Боль в шее и эмоциональный стресс /А.В. Стефаниди, А.В. Москвитин, Е.Н. Божьев [и др.]. //Человек и здоровье: мат. Всерос. конгр. - Иркутск, 2004. -С. 120-121.

6. Москвитин, А.В. Неоптимальный дыхательный стереотип и синдром малой грудной мышцы / АВ. Москвитин, А.В. Стефаниди, Е.Н. Божьев // Человек и здоровье: материалы Всерос. конгр. - Иркутск, 2004. - С.117.

7. Мягкие нейромышечные методики мануальной терапии в комплексном лечении синдрома цервикалгии / Н.В. Балабанова, И.В. Козенко, А.В. Москвитин [и др.]. // Актуал. пробл. клин, медицины: сб. тез. Xll-й науч.-практ. конф., посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа,- Иркутск, 2004. - С.61-62.

8. Боль в плече и шее как следствие нарушения диафрагмального дыхания /А.В. Стефаниди, Н.В. Балабанова, А.В. Москвитин [и др.]. // Актуал. пробл. клин, медицины: сб. тез. Xll-й науч.-практ. конф., посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа.- Иркутск, 2004. - С.89.

9. Москвитин, А.В. Вариант развития брахиалгии вследсвтвие нарушения биомеханики плечевого пояса у пациентов с грудным типом дыхания / А.В. Москвитин, А.В. Стефаниди, Е.Н. Божьев // Прикладная кинезиология. - 2006. -№ 2-3. - С. 7-9.

10. Опыт лечения острой цервикалгии мягкими техниками мануальной терапии в сочетании с диафрагмальным дыханием /Е.Н. Божьев, А.В. Стефаниди, А.В. Москвитин [и др.]. // Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке: материалы междунар. конгр., 19-21 мая 2006 г., Москва. - М., 2006. - С. 41.

11. Новый взгляд на патогенез синдрома передней лестничной мышцы /А. В. Москвитин, А.В. Стефаниди, Н.В. Балабанова [и др.]. // Восстановительная и профилактическая медицина: сб. науч. тр. 8-й междунар. науч. конф. - Иркутск: ИГМУ, 2007. - С.107-109.

12. Москвитин, А.В. Мануальная терапия передней лестничной мышцы помогает при лечении плечелопаточного болевого синдрома /А.В. Москвитин, А.В. Стефаниди, А.С. Могельницкий // Актуал. пробл. психиатрии и невропогии: Все-рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, 18-19 октября 2007 г., С.Петербург. - СПб., 2007. - С. 230.

13. Москвитин, А. В. Распространенность боли в плечелопаточной области среди жителей города Иркутска и ее связь с висцеральной патологией / А. В. Москвитин, А.В. Стефаниди, М.В. Яковлева // РеаСпоМед 2008: материалы Всерос. науч.форума по восстановительно медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. - М., 2008. - С 182-183.

14. Москвитин, А.В. Роль неоптимального дыхательного паттерна в патогенезе туннельных синдромов плечелопаточной области /АВ. Москвитин, А.В. Стефаниди, Н.П. Елисеев // Мануальная терапия. - 2009. - №34(2). - С.47-51

15. Стефаниди, А.В. Клиническая биомеханика и патобиомеханика плечевого пояса (особенности визуальной и мануальной диагностики): метод, рекомендации. / А.В. Стефаниди, А.В. Москвитин, И.М. Духовникова Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009.24с.

16. Москвитин, А.В. Распространенность и факторы риска туннельных синдромов малой грудной и лестничных мышц /А.В. Москвитин, АВ. Стефаниди, Н.П. Елисеев // Мануальная терапия. - 2009. - №36(4). - С.27-32

17. Двигательный стереотип и особенности мышечно-фасциальной боли у пациентов с синдромом передней лестничной мышцы I А.В. Стефаниди, Н.В. Балабанова, А.В. Москвитин [и др.]. // Мануальная терапия. - 2010. - №37(1). - С.46-50.

18. Стефаниди, А.В. Мышечно-фасциальные болевые синдромы плечелопаточной области и шеи: метод, рекомендации / АВ. Стефаниди, Н.В. Балабанова, А.В. Москвитин. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. -20с.

19. Стефаниди, А.В. Туннельные синдромы плечевого сплетения: пособие для врачей / А.В. Стефаниди, А.В. Москвитин. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. - 40 с.

20. Туннельные невропатии. Структура, клиническая биомеханика и патофизиология периферических нервов (обзор литературы) /А.В. Стефаниди, А.В. Москвин, Н.П. Елисеев [и др.]. //Мануальная терапия. - 2011. - № 2. - С. 31-35.

МОСКВИТИН АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ТУННЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ ЛЕСТНИЧНЫХ И МАЛОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦ (ЧАСТОТА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 22.04.11. Подписано в печать 25.04.11. Формат 60x841/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi. Уся. п. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,1. Тираж 100. Заказ 1/89.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. (3952)46-69-26. E-mail: ¡giuvpress@yandex.ru

Туннельные синдромы занимают важное место в неврологической практике, так как составляют до трети заболеваний периферической нервной системы, причем чаще страдают лица наиболее трудоспособного возраста - 3050 лет, что делает данную патологию социально значимой (Тикк A.A., Вирро Т.Э., 1983; Берзиныи Ю.Э., Думбере Р.Т., 1989; Попелянский Я.Ю., 1989, 2003; Жулев Н.М., 2005; Жулев С.Н., 2010; Кипервас И.П., 2010). Среди лиц, признанных инвалидами вследствие дорсопатий шейного отдела в РФ за 19992008 гг., 24,7% имели клинические признаки туннельных невропатий (Кухта O.A., 2010). Среди болезней нервной системы, диагностированных у учащихся школ, мононевропатии верхней конечности выявлены у 1,2% (Чекалова С.А., 2011).

Самыми распространенными среди туннельных синдромов плечелопаточной области и шеи являются синдромы лестничных и малой грудной мышц (Кипервас И.П., 2010). Поскольку эти синдромы имеют внешне сходную клиническую картину, в большинстве англоязычных научных работах не выделяют отдельные синдромы, а используют термин «The thoracic outlet syndrome» - «синдром выхода из грудной клетки» (McKenzie К, Lin G, Tamir S., 2004).

Туннельные синдромы лестничных и малой грудной мышц - комплекс чувствительных, двигательных, вегетативных симптомов, возникающий в результате сдавления плечевого сплетения патологически измененными лестничными и малой грудной мышцами, а также вызванный миофасциальными триггерными точками в этих мышцах (Кипервас И.П., 2010).

Сложность диагностики и лечения туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц обусловлена тем, что на клиническую картину влияют как степень компрессии стволов и пучков плечевого сплетения, так и мышечнофасциальный болевой синдром (Фергюсон Л.У., 2008, Стефаниди A.B., 2009). Вследствие недостаточной разработки критериев диагностики основных форм невропатий, они часто диагностируются как вертеброгенные поражения корешков и спинномозговых нервов (Попелянский Я.Ю., 1989; Жулев С.Н., 2010).

Общепризнанным методом диагностики туннельных синдромов считается электронейромиография (ЭНМГ). Однако, на начальных стадиях компрессии это исследование является малоинформативным (Кипервас И.П., 2010; Dumitru D., Zwarts М., 2002; Luchetti R., 2007). При компрессии нервов первыми повреждаются толстые миелиновые волокна, несущие информацию от проприорецепторов, поэтому развивается функциональная слабость мышц по типу афферентного пареза и мануальное мышечное тестирование является перспективным методом ранней диагностики уровня компрессии нерва (Скоромец A.A. и др., 2007; Васильева Л.Ф., 2004; Jepsen J.R. et al., 2006; Schmid A.B., 2009). Некоторые авторы отмечали постуральные нарушения при синдромах лестничных и малой грудной мышц, однако не были определены характерные особенности для каждого изучаемого туннельного синдрома (Mackinnon S.E., Novak Ch.B., 2002; Huang J., Zager E., 2004).

При движениях нервы подвергаются различным нагрузкам (сдавлению, растяжению, перегибам), которые обычно переносятся без боли или какого-либо функционального нарушения. Вследствие этого, чтобы адекватно функционировать, нерв должен обладать свободой движения и скольжения по окружающим тканям и структурам. В нормальных условиях при движениях конечностей нерв способен к скольжению в продольном направлении в пределах нескольких миллиметров, что защищает нерв от перерастяжения (Калмин О.В., 1998; Sunderland S., 1965, 1990; McLellan D.L., Swash М„ 1976; Lundborg G., Dahlin L.B., 1996). Даже незначительное снижение мобильности нерва при движении конечностей может привести к его микроповреждению с последующим формированием спаек, которые еще более ограничивают движение нерва. Кроме того спайки приводят к нарушению оттока крови и лимфы, развитию отека соединительнотканных оболочек нерва и компрессии нервных волокон (Dilley А., 2003; Topp K.S., 2006). Любое фасциальное укорочение приводит к возникновению туннельного синдрома той или иной степени выраженности. Таким образом, перспективным является подход к лечению туннельных невропатий, основанный на концепции подвижности нерва, диагностике и лечении ограничений его мобильности с использованием нейродинамических техник мышечно-фасциального релиза (Фергюсон Л.У., 2008; Butler D.S., Jones М.А., 1991; Walsh M., 2005; Barrai J-P.; Shacklock M., 2005, 2008; Croibier A., 2007).

Цель исследования: разработать диагностический алгоритм и комплекс лечебно-профилактических мероприятий для лиц с туннельными синдромами лестничных и малой грудной мышц.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц в организованной популяции мужчин и женщин трудоспособного возраста.

2. Разработать алгоритм топической диагностики компрессии плечевого сплетения для лиц с начальными проявлениями туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц.

3. Изучить роль эмоционального стресса и психовегетативного гипервентиляционного синдрома в патогенезе туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц.

4. Выяснить роль мышечно-фасциального синдрома в формировании клинической картины туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц.

5. Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий для пациентов с туннельными синдромами лестничных и малой грудной мышц и оценить его эффективность.

Научная новизна и теоретическая значимость

Изучена частота туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц в организованной популяции мужчин и женщин трудоспособного возраста.

Выявлены и описаны нарушения двигательного стереотипа при синдромах лестничных и малой грудной мышц и их сочетании. Определено значение эмоционально-стрессовых факторов и неоптимального паттерна дыхания в патогенезе туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц.

Разработан и апробирован алгоритм топической диагностики компрессии плечевого сплетения.

Разработан и внедрен комплекс лечебно-профилактических мероприятий учитывающий клинические особенности туннельных синдромов, варианты болевого синдрома, психологический статус пациента, патобиомеханические нарушения опорно-двигательного аппарата и тип дыхания.

Практическое значение

Предложенный алгоритм топической диагностики не требует сложного оборудования и позволяет быстро определить уровень компрессии плечевого сплетения.

Разработанный комплекс дифференцированного немедикаментозного лечения больных с туннельными синдромами передней лестничной и малой грудной мышц, не имеющий осложнений, позволяет сократить продолжительность нетрудоспособности и улучшить качество жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущими факторами, определяющими формирование туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц являются сочетание функциональной перегрузки этих мышц при грудном типе дыхания вследствие тревожного расстройства и постуральные нарушения шеи и плечевого пояса.

2. Наиболее часто клинически значимая компрессия ветвей плечевого сплетения происходит на двух уровнях: в межлестничном и в субпекторальном пространствах.

3. При туннельных синдромах лестничных и малой грудной мышц болевой синдром связан как с компрессией стволов и ветвей плечевого сплетения, так и с мышечно-фасциальным болевым синдромом, вызванным наличием триггерных точек в мышцах плечевого пояса и шеи.

Внедрение в практику

Результаты проведённых исследований применяются в клинике нервных болезней ИГМУ; ФБЛПУ ОБ ГУФСИН для личного состава по Иркутской области; МУЗ ГКБ №3, г. Иркутск; «Клинике Гармония», г. Иркутск. Методики диагностики и лечения туннельных синдромов плечелопаточной области и шеи включены в программы проведения циклов профессиональной переподготовки, усовершенствования и при подготовке клинических ординаторов на курсе мануальной терапии ГОУ ВПО Иркутского ГМУ и кафедре медицинской реабилитации Иркутского ГИУВ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 4 в журналах рекомендованных ВАК РФ, 2 пособия для врачей и 2 методические рекомендации.

Апробация работы

Результаты исследований представлены и обсуждены на Всероссийском Конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004); XII Научно-практической конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2004), Международном конгрессе 9

Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (Москва, 2006); XIII Международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (Иркутск, 2007); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), заседаниях Иркутской областной ассоциации неврологов (Иркутск, 2008, 2009).

выводы

1. Частота туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц в организованной популяции мужчин и женщин трудоспособного возраста составила 7,4% (у женщин - 9,6%, у мужчин - 4,8%). Синдром малой грудной мышцы встречался у 1,4% обследованных (у 1,5% женщин и 1,3% мужчин); синдром лестничных мышц - у 1,6% (у 2,2% женщин и 0,9% муясчин); сочетание синдромов - у 4,4% (у 5,9% женщин и 2,6% мужчин).

2. Разработанный алгоритм диагностики, включающий исследование чувствительности и мануальное мышечное тестирование при нейтральном положении головы и приведенном плече и при проведении провокационных тестов на компрессию или растяжение ветвей плечевого сплетения и нервов верхних конечностей, позволяет ставить топический диагноз уровня компрессии плечевого сплетения. У лиц с туннельными синдромами лестничных мышц поражение нюкнего ствола выявлено у 100%, среднего - у 25%, верхнего - 7%. У пациентов с синдромом малой грудной мышцы компрессия медиального пучка выявлена у 96%, латерального пучка - у 30%, заднего - 5%.

3. Основными причинами постуральных нарушений и неоптимального грудного типа дыхания, приводящими к функциональной перегрузке и гипертонусу лестничных и малой грудной мышц являются эмоциональный стресс и психовегетативный гипервентиляционный синдром.

4. Активные миофасциальные триггерные пункты в мышцах шеи, плечевого пояса и верхних конечностей являются основной причиной болевого синдрома у лиц с туннельными синдромами лестничных и малой грудной мышц.

5. Разработанный комплекс лечения пациентов с синдромами лестничных и малой грудной мышц, включающий в себя коррекцию эмоционального стресса, восстановление оптимальной статики и биомеханики шейного отдела позвоночника и плечевого пояса, релаксацию диафрагмы, мобилизацию нервных стволов с использованием техник миофасциального релиза, является более эффективным, чем традиционное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В схему комплексного обследования пациентов с туннельными синдромами лестничных и малых грудных мышц целесообразно включать визуально-пальпаторную диагностику и мануальное мышечное тестирование.

2. Предложенный комплекс лечения, включающий в себя коррекцию эмоционального стресса, релаксацию дыхательной диафрагмы, обучение пациентов оптимальному диафрагмальному дыханию, восстановление оптимальной позы и биомеханики шейного отдела позвоночника и плечевого пояса, мобилизацию нервных стволов является эффективным и может быть рекомендован для широкого практического внедрения.