Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Новые подходы к клинической оценке, диагностике и лечению синдрома передней лестничной мышцы

На правах рукописи

РАССТРИГИН СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИНДРОМА ПЕРЕДНЕЙ ЛЕСТНИЧНОЙ МЫШЦЫ.

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет МЗ РФ».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ситель Анатолий Болеславович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Калинина Лариса Васильевна доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «.......»...........................2005 г.

в «........» час. на заседании диссертационного совета (Д208.072.01) в

Российском государственном медицинском университете по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, д. 1а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат диссертации разослан «.......»....................2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор П.Х. Джанашия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Изучение нейрососудистых компрессионных синдромов представляет одну из актуальных проблем научной и практической неврологии (Кипервас И.П., 1987г.; Попелянский Я.Ю., 1996г.; Селезнев А.Н., 1997г.)-

Основой синдрома передней лестничной мышцы (СПЛМ) является компрессия подключичной артерии и ветвей плечевого сплетения между передней и средней лестничными мышцами (Скоромец A.A., 1996г.; Кипервас И.П., 1987г.; Попелянский Я.Ю., 1996г.; Селезнев А.Н., 1997г.). Многообразие механизмов развития СПЛМ и полиморфизм его клинических проявлений заставляют клиницистов искать новые методы диагностики, позволяющие объективно регистрировать изменения показателей состояния мионейровазального конфликта (Гусев Е.В. с соавт., 2000 г.; Попелянский Я.Ю., Марков О.Н., 2000г.).

Несвоевременная диагностика и ошибки в выборе тактики лечения приводят к затяжному тяжелому течению заболевания и развитию осложнений тромбозов и тромбоэмболии в субклявио-вертебрально-базилярной системе (Бокерия Л.А., 1996г.; Цицуашвили Г. А., Вуджиашвили В. К., Джавахишвили Г. В., Гогелиани А.Г., Капанадзе Э. И., 2002г.; A. van Drunen 1995г.).

Основными способами диагностики СПЛМ являеются тест-пробы Эдсона, Эдсона-Коффи, Таноцци, и др., основанные на характеристиках пульсовой волны (A.A. Скоромец 1996г.). Существенным недостатком физикальных методов обследования является их субъективность и значимость только в поздних стадиях заболевания. Затруднена оценка степени компрессии сосудисто-нервных образований, объективизация и документирование результатов проведения проб (Ситель А.Б., Нефедов А.Ю., 2002г.).

з

В большинстве публикаций (Попелянский Я.Ю, 1995г.; Хабиров Ф.А., 1995г.; Кипервас И.П., 1991г.; Guttman G., 1983; Brewer G Е., 1990 и др.) ведущая роль в развитии СПЛМ принадлежит остеохондрозу шейного отдела позвоночника. Предраспологающими факторами являются аномалии развития ребер, мышц, ключиц, позвоночника (Халходжаев М.И., Джалилов П.С., Мирсадиков A.C., Скиба Ю.И., 1990г.). Остеохондроз поражает все отделы позвоночника, но наиболее часто встречается в самых подвижных. В шейном отделе позвоночника наиболее часто поражается сегмент С5-С6, С4-С5 и СЗ-С4, в которых подвижность наибольшая (Н.С.Косинская 1961г.). Клиницистами отмечено, что полного соответствия между морфологической картиной и неврологическими расстройствами, как правило, не бывает (П.Л. Жарков 1994г.). Проводимые исследования шейного отдела позвоночника (ШОП) при СПЛМ до настоящего времени включали оценку дегенеративно-дистрофических и статических изменений и не отражали этиологической основы патобиомеханических изменений позвоночника - функциональных блокад позвоночно-двигательных сегментов, а также процессов де- и реблокирования (А.Б. Ситель, 1998г.). Диссоциация между степенью выраженности дегенеративно-дистрофических изменений (ДДИ) в шейном отделе позвоночника и клиническими проявлениями позволило предположить о ведущей роли биомеханических изменений в ШОП при синдроме передней лестничной мышцы.

Основным методом лечения СПЛМ являлись её новокаиновые блокады (Кипервас И.П., 1991г.; Селезнев А.Н., 1997г.), постизометрическая релаксация (Попелянский Я.Ю., 1998г.; Кипервас И.П., 1991г.; Селезнев А.Н., 1997г.; Веселовский В.П., 1991г., Васильева Л.Ф., 1999г., Баркова Л.И., 1986г.). В доступных нам работах по МТ при СПЛМ лечение ограничивется воздействием на мышечную сферу (ПИР). Отсутствуют работы о научном обосновани мобиллизационных и

манипуляционных техник на позвоночные двигательные сегменты (ПДС) ШОП при СПЛМ и показаний к их применению.

В то же время, впервые появилась возможность обективно оценить степень эффективности, как уже известных, так и относительно новых методов лечения СПЛМ.

Доступные методы ультразвуковой диагностики позволяют выявить ранние доклинические проявления СПЛМ. Разработка клинико-диагностического алгоритма на основе применения ультразвуковых методик при СПЛМ представляется весьма актуальным.

Цель исследования:

Изучить клинические проявления СПЛМ, возникающие на фоне дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника, определить диагностические возможности неинвазивных параклинических методов исследования и оценить эффективности методов мануальной терапии в лечении синдрома передней лестничной мышцы.

Задачи.

1) Провести комплексное клиническое исследование, включающее изучение неврологического статуса, распределение функциональных блокад в шейном отделе позвоночника методом мануальной диагностики, ренгенографией, ЭНМГ, УЗДГ БЦА и В у больных с СПЛМ.

2) Определить роль функциональных блокад ШОП в развитии и поддержании мионейровазального конфликта при СПЛМ.

3) Разработать допплерографические критерии диагностики СПЛМ.

4) Оценить информативность инструментальных методов диагностики СПЛМ (УЗДГ БЦА и В).

5) Оценить эффективность применения манипуляционных техник МТ на ШОП в комплексном лечении СПЛМ.

Научная новизна результатов исследования.

1. Впервые определена роль возникновения мозаики функциональных блокад в ПДС ШОП, как фактора возникновения и поддержания миовазоневральной компрессии при СПЛМ.

2. Впервые определены специфичные допплерографические феномены СПЛМ и разработана методика их использования для оценки результатов лечения.

3. Впервые выработан и применен алгоритм клинико-диагностического поиска для определения тактики и стратегии врачебного подхода для лечения СПЛМ.

4. Впервые выявлено наличие субклинического варианта течения синдрома передней лестничной мышцы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике вследствие образования функциональных блокад (ограничений физиологических объемов движения в позвоночных двигательных сегментах) играют ведущую роль в возникновении и поддержании механизмов формирования мионейровазального конфликта при СПЛМ.

2. Специфичные допплерографические феномены, характеризующие 4 степени выраженности дисциркуляции в дистальных отделах руки, являются проявлением СПЛМ и могут быть использованы для диагностики этого синдрома и оценки эффективности лечения.

3. Асимметрия кровотока по лучевым артериям при проведении ротационных проб является показанием для систематического и профилактического лечения проявлений СПЛМ немедикаментозными методами, включающими методики мануальной терапии.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены и успешно применяются:

- в Центре мануальной терапии г. Москва)

- в городской клинической больнице №4 (г. Москва)

Апробация работы.

Диссертация апробирована на заседании научной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ с курсом ФУВ 15 июня 2004 г. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 2-м съезде мануальных терапевтов (С. Петербург, 2002), Московском международном конгрессе мануальной медицины (Москва, 2004).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Материал изложен на 133 страницах текста, содержит 31 таблицу и 13 диаграмм, иллюстрирован 3-мя рисунками. Список литературы включает 114 наименований работ, из них 77 отечественных и 37 зарубежных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования.

Материалом для исследования послужили данные результатов обследования 657 пациентов, проходивших лечение в ЦМТ за период 1999 - 2004 год.

На основании результатов клинического и инструметального исследования выделены следующие группы:

1 группа - 50 (16,1%) больных с клиническими проявлениями радикулопатии С5-С8 и СПЛМ на одной стороне.

2 группа - 163 (52,5%) больных с клиническими проявлениями СПЛМ без радикулопатии;

3 группа - 97 (31,2%) больных с субклиническим течением СПЛМ.

В контрольную группу включено 40 человек с остеохондрозом

ШОП без клинических проявлений.

Больные всех групп были сопоставимы по полу и возрасту.

В первых 2-х группах часть больных получала только медикаментозное лечение (25 и 79 человек), другая - комплексное с включением мануальной терапии (МТ) (25 и 84 человека). Возрастные и клинические характеристики пациентов в подгруппах были практически идентичны, распределение осуществлялось методом случайного отбора. Больные третьей группы получали только МТ.

У всех больных неврологический статус исследовался по общепринятой схеме (Гусев Е.И. и др. 1988; Скоромец A.A., Скоромец Т.А., 1996), мануальная диагностика проводилась по классической методике (Ситель А.Б., 1998).

Тяжесть и выраженность болевого синдрома оценивалась по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ), так же болевой синдром оценивался по локализации. Проводилась качественная оценка вегетативно-сосудистых нарушений, признаков вертебрально-базилярной недостаточности, двигательных, чувствительных, статико-динамических нарушений.

Всем больным проводилось комплексное инструментальное исследование: рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами; миографическое исследование; УЗДГ БЦА и В.

Рентгенография проводилась в рентгенологическом отделении ЦМТ МЗ РФ на цифровой рентгеновской установке УРИ РЕМЕНС-АВТО с программным обеспечением «Электрон» (Санкт-Петербург).

ЭНМГ включала исследование СРВ методом регистрации М- и f-ответов по классическим методикам (Гехт Б.М., 1990 и др.).

УЗДГ проводилась в отделении функциональной и ультразвуковой диагностики ЦМТ МЗ РФ на ультразвуковых допплеровском анализаторах потока крови «Ангиодин». Стандартное исследование брахиоцефальных артерий и вен дополнялось проведением ротационных проб с определением спектра кровотока по лучевым артериям.

Катамнестическое 6-ти месячное исследование проведено у 213 больных с клиническими проявлениями СПЛМ. Кроме клинических и инструментальных исследований мы проводили подсчет количества обострений и времени нетрудоспособности.

Все полученные данные подверглись статистической обработке методами вариационной статистики пакетом программ «Excel» фирмы Microsoft (1998), «SPSS for Windows» фирмы SPSS Inc. (1999) и «Biostat» (1998) и др.

Клиническое и инструментальное исследования у больных с СПЛМ.

На первом этапе исследований нами было отобрано 328 пациентов, из них 225 с клиническими проявлениями, 103 с субклиническим течением СПЛМ, подтвержденным инструментально. До обращения в ЦМТ 87 пациентов (39%) с клинической картиной цервикалгии, цервикобрахиалгии, брахиалгии были обследованы инструментально: только рентгенограмма ШОП в 2-х проекциях (32 пациента 36,7%), из них с функциональными пробами 5 пациентов (6%), только МРТ ШОП (2 пациента). УЗД Г БЦА и В до обращения в нашу клинику не проводилась

ни одному больному. При дообследовании (МРТ, КТ, КЬ-обследование с ФРИ, УЗДГ БЦА и В, стимуляционная ЭНМГ) выявлено, что 18 больных имеют абсолютные противопоказания к МТ, они были исключены из исследуемой группы.

При сборе анамнеза выявлено, что у большинства пациентов, провоцирующим фактором появления клинических проявлений СПЛМ являются: длительные статические нагрузки приемущественно на плечевой пояс и длительная статическая экспозиция шейного отдела позвоночника (134 человека, 63%).

Продолжительность заболевания в 85% случаях (181) составила от 1-го месяца до 1-го года.

Начало СПЛМ обычно острое в 63% (134), клинически проявлялось цервикобрахиалгией, брахиалгией, а также вегетативными нарушениями со стороны верхних конечностей. При постепенном развитии в 18% (38), синдром передней лестничной мышциы манифестировал признаками ВБН, с последующим присоединением симптоматики со стороны верхних конечностей.

Ведущим проявлением синдрома передней лестничной мышцы в 77% является боль. В работе проведена оценка характеристики боли по локализации и степени выраженности.

В 37% боль локализовалась в шее с иррадиацией в руку, по ульнарной поверхности выявлялась у 16,5%, в виде брахиалгии у 11% исследуемых. У 7,36% отмечалась локализация боли по типу псевдокардиалгий. Для СПЛМ характерен выраженный (28%) и умеренно выраженный болевой синдром (39%).

Вегетативно-сосудистые нарушения (ВСН) со стороны верхних конечностей выявлены у 70,3% (218) исследуемых. В 30% случаях в виде гипергидроза, а также похолодания и побледнения, реже пастозности и отечности.

Признаки ВБН у больных с СПЛМ в виде головных болей отмечались у 30,6% (95) обследуемых. Характерным, для всех групп была локализация цефалгий в затылочной области. Головокружение наблюдалось у 12,25% (38), из них системное у 1,6% (5) и несистемное у 10,6% (33), с равнозначным распределением по группам. Клинические симптомы в виде тошноты, рвоты, фотопсий, снижение остроты зрения, памяти во всех исследуемых группах также были равнозначными. Шаткость походки во второй группе отмечалась у 11% (18), и у 4% (2) в первой.

Двигательные нарушения в виде слабости в дистальных отделах руки отмечалась у 41% исследуемых.

Нарушение (снижение) болевой чувствительности по корешковому типу характерно для первой группы 64% (32), для второй в 50% (82) отмечается гипе-, пара-, гиперестезиями по ульнарной и в 30% (49) по радиальной поверхности предплечья.

Статические нарушения ШОП характеризовались тенденцией к сглаженности и кифотической деформации, а также гомолатеральным (стороне поражения) сколиозированием ШОП во всех группах

Динамические нарушения ШОП в виде ограничения наклона 41% (67) и ротации 47% (76) в контралатеральную сторону, наклон головы назад 44% (72) наиболее характерно для второй группы. Для первой отличительной характеристикой является ограничение наклона вперед 40% (20), гомолатерального наклона 50% (25) и гомолатеральной ротации 46% (23) в ШОП.

Степень выраженности ФБ в исследуемых группах проводилась мануально по Стоддарту (A. Stoddard, 1979). Во всех исследуемых группах выявлялась локализация ФБ в сегментах Для группы где

СПЛМ протекает как самостоятельное заболевание помимо ФБ в среднешейном отделе позвоночника характерны блокады атланто-

окципитального сочленения (30%-49) и С;*©! (60%-98).

Проводилась ультразвуковая модификация пробы Танноци, что позволило не только верифицировать СПЛМ, но и провести его качественную оценку, выделив четыре допплерографические степени.

Из 310 пациентов первая степень отмечалась в 40% (124), 2-А в 16,5% (51), 2-Б в 12% (37) и третья в 31% (98) случаях.

Проведение стимуляционной ЭНМГ позволило объективно разделить группы исследования. В группе, где СПЛМ протекает на фоне радикулопатии, нейрофизиологические показатели характеризовались локальной демиелинизацией в надключичной области и корешкового сегмента, как самостоятельного заболевания только локальной демиелинизацией в надключичной области и отсутствием признаков поражения корешка. В группе больных с субклиническим течением СПЛМ признаков поражения периферического нейромоторного аппарата не выявлено.

Лечение начиналось по окончании диагностических мероприятий. Больные первых подгрупп (25 и 79 человек), получали только медикаментозное лечение:

лечебно-медикаментозные блокады передней лестничной мышцы (р-р новокаина 0,5%-2,0 мл.; гидрокортизон суспензия для инъекций 25 мг.).

Мидокалм 150 мг. по 1 драже 3 раза в день 7дней.

^ Диклофенак ретард 100 мг. по 1 таблетки 1 раз в день 7 дней.

^ Эглонил по 50 мг 2 раза в день.

Больные вторых подгрупп (25 и 84 человека) получали медикаментозное лечение (ЛМБ, мидокалм, диклофенак, эглонил) в сочетании с мануальной терапией.

Основные манипуляции, как неспецифическая так и специфическая,

ротация и наклон в ШОП, изначально проводились в сторону «комфортного» движения. Манипуляция в шейно-грудном переходе проводилась как на сгибание, так и на разгибание в зависимости от выраженности физиологических изгибов позвоночника. Также проводилось деблокирование в грудном и поясничном отделах. Количество процедур на курс не превышало десяти, процедуры проводились ежедневно или через день. Не допускался интервал между процедурами более 3-х дней. Лечебные медикаментозные блокады (ЛМБ ) проводились с интервалом в три дня, их количество не превышало пяти (обычно три).

Одним из критериев контроля динамики лечения являлось проведение ультразвуковой допплерографии с параклинической модификацией пробы Танноци. Так в подгруппах с медикаментозным лечением, после проведения первой ЛМБ ПЛМ в 100% случаях отмечалась положительная динамика в виде регресса допплерографических феноменов, с обратным развитием на 2 и 3-й день. Только после проведения 3-й ЛМБ в первой группе и 2-ой ЛМБ во второй группе наблюдалась стойкая положительная динамика. В подгруппах, где больные получали медикаментозное лечение в сочетании с МТ, для первой и второй групп стойкий регресс допплерографических показателей наблюдался после 4-го сеанса МТ и 2-ой ЛМБ. Для группы с субклиническим течением СПЛМ уже после четвертой манипуляции на ШОП допплерографические показатели соответствовали норме.

Также оценивалась динамика неврологической симптоматики (таблица №1;№2).

Динамика клинических проявлений у больных первой группы на фоне проводимого лечения

(таблица №1).

Подгруппа Медикаментозное лечение (п=25) Комплексное лечение с МТ (п=25) Р1-Р2

Симптом До лечения После лечения Р1 До лечения После лечения Р2

Боли в ШОП с иррадиацией 17(34%) 4 (8%) <0,01 19(38%) 2 (4%) <0,01 >0,05

Боли в надплече-вой области 4 (8%) 1(2%) <0,05 3 (6%) - <0,05 >0,05

Болевой синдром по степени выраженности

Резко выраж 3 (6%) _ <0,05 3 (6%) _ <0,05 -

Выраженный 10(20%) 1 (2%) <0,01 11(22%) <0,01 >0,05

Умер, выраж. 6 (12%) 1 (2%) <0,05 7 (14%) <0,05 >0,05

Легко выраж. 4 (8%) « <0,05 3 (6%) _ <0,05 -

Слабо выраж. 2 (4%) _ >0,05 1 (2%) _ >0,05 -

Цефалгия 6 (12%) 2 (4%) <0,05 8(16%) 1 (1%) <0,05 >0,05

Сист. голов. _ _ 1 (2%) >0,05 -

Несист. голов. 1 (2%) 1 (2%) >0,05 4 (8%) <0,05 >0,05

Анталг. поза б (12%) <0,05 9(18%) _ <0,05 -

Слабость в дист отделах руки 6 (12%) 2(4%) <0,05 9 (18%) - <0,05 >0,05

Огр. наклона вперед 8 (16%) ' 2 (4%) <0,05 12(24%) - <0,01 >0,05

Ограничение наклона в стороны

Гомолатерально 11(22%) 4 (8%) <0,05 14(28%) 2 (4%) <0,01 >0,05

Контрлатерал. 6 (12%) 2 (4%) <0,05 7(14%) _ <0,05 >0,05

Ограничение наклона назад, 4(8%) - <0,05 8(16%) - <0,05

Ограничение ротации в ШОП

Гомолатерально 10(20%) 2 (4%) <0,01 13 (26%) 1 (2%) <0,01 >0,05

Контрлатерал. 8 (16%) 1 (2%) <0,01 7(14%) _ <0,05 >0,05

Функциональныеблокады (по Стоддарту)

со-С1 1 (2%) 1 (2%) >0,05 2 (4%) >0,05 >0,05

С1-С3 7(14%) 6 (12%) >0,05 8(16%) 1 (2%) <0,05 <0,05

Сз-С 14(28%) 12 (24%) >0,05 16(32%) 3 (6%) <0,05 <0,05

С Б. 9(18%) 9(18%) >0,05 7(14%) <0,05 <0,05

Динамика клинических проявлений у больных второй группы на фоне проводимого лечения

(таблица №2).

Подгруппа Медикаментозное лечение (п=79) Комплексное лечение с МТ (п=84) Р1-Р2

Симптом До лечения После лечения Р1 До лечения После лечения Р2

Боли в ШОП с иррадиацией 20 (12,2%) 4 (2,45%) <0,01 23 (14%) 2(1,2%) < 0,001 >0,05

Боли в надплече-вой области 12 (7,4%) 3 (1,8%) <0,05 14 (8,6%) 1 (0,6%) <0,05 >0,05

Боли по ульнар-ной поверхности 10(6%) 2(1,2%) <0,05 13 (8%) 2(1,2%) <0,01 >0,05

Болейой синдро» по степени выраженности.

Резко выраж. 5 (3%) <0,05 6(3,7%) _ <0,05 -

Выраженный 21(13%) 1 (0,6%) < 0,001 26(16%) * < 0,001 >0,05

Легко выраж. 12 (7,4%) 2(1,2%) <0,05 14 (8,6%) 3 (1,8%) <0,05

Слабо выраж. 8 (4,9%) 1 (0,6%) <0,05 7(4,3%) <0,05 -

Цефалгия 30(18%) 5(3%) < 0,001 32(19%) 3(1,8%) < 0,001 >0,05

Сист. голов. 1 (0,6%) >0,05 3 (1,8%) _ >0,05 -

Несист. Голов. 9(5,5%) 3 (1,8%) <0,05 15 (9,2%) 2(1,2%) <0,05 >0,05

Анталг. Поза 5(3%) 1(0,6%) <0,05 9 (5,5%) <0,05 >0,05

Слабость в дист отделах руки 42 (25,8%) 5(3%) < 0,001 53 (32,5%) 2(1,2%) < 0,001 >0,05

Ограничение наклона вперед - - - 2 (1,2%) - <0,01 >0,05

Ограничение накло на вперед.

Гомолатерально 4(2,4%) 2(1,2%) >0,05 7 (4,3%) <0,05 >0,05

Контрлатерал. 16 (9,8%) 3 (1,8%) <0,05 21 (13%) 2 (1,2%) < 0,001 >0,05

Ограничение наклона назад, 16 (9,8%) 3 (1,8%) <0,05 20 (12,2%) 1 (0,6%) < 0,001

Ограниче|ние ротации в ШОП.

Гомолатерально 5(3%) 3 (1,8%) >0,05 9(5,5%) <0,01 >0,05

Контрлатерал. 15(9%) 7(4,3%) <0,05 28(17%) 2(1,2%) < 0,001 >0,05

Функциональные блокады (по Стоддарту)

Со-С1 21(13%) 18(11%) >0,05 28(17%) 4(2,4%) < 0,001 >0,05

С1-Сз 14 (8,6%) 11 (6.7%) >0,05 17 (10,4%) 3 (1,8%) <0,01 <0,05

Сз-С6 31(19%) 24(15%) >0,05 46(28%) 6(3,7%) < 0,001 <0,05

Сг°1 42 (25,8%) 37 (22,7%) >0,05 56 (34%) 2(1,2%) < 0,001 <0,05

Распределение ФБ в ПДС ШОП у больных первой группы с медикаментозным лечением характеризовалась отсутствием регресса ФБ в атланто-окципитальном суставе и С7-Б1 (Р>0,05), в комплексе с МТ регрессировали полностью (Р<0,05) в С1 -С7 положительная динамика составила 15% для первой подгруппы, для второй в 85% (Р<0,05). Во второй группе также отмечался выраженный регресс ФБ (91%) в подгруппе с комплексным лечением. В группе с субклиническим течением СПЛМ проводилась только МТ. На фоне её проведения отмечалась выраженная динамика регресса ФБ.

Обсуждение.

По данным ЦМТ РФ СПЛМ встречается у 6% больных с клиническими проявлениями остеохондроза ШОП. Большинство исследуемых (67%) находилось в возрасте - от 31 до 60 лет. Количество женщин (61%) преобладало над количеством мужчин (39%), что согласуется с литературными данными (ИЛ. Кипервас, М.В. Лукьянов 1991г.).

Нами была изучена клиническая картина СПЛМ в зависимости от варианта течения заболевания (213). СПЛМ протекающий на фоне поражения шейных корешков (50), как самостоятельного заболевания (163). Также выявлен субклинический вариант течения СПЛМ (97).

Основное значение в возникновении синдрома передней лестничной мышцы придается остеохондрозу шейного отдела позвоночника (ШОП) (Кипервас И.П., 1991г.). С развитием дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, возникают его статические и динамические нарушения. В основе указанных патогенетических механизмов лежит концепция о спазме мышц в ответ на патологическую импульсацию из дегенеративно-дистрофически пораженного позвоночника. Данные К. (1978) подтверждают эту концепцию. Импульсация по моторным волокнам вызывает спазм отдельных групп предпозвоночных мышц. Схему рефлекторной дуги для этого рефлекса описал еще Я.Б. С1оуагё (1959): рецепторная часть находится в дисках, межпозвонковых суставах, связках, а

эффекторная заключается в волокнах скелетной мышцы. В ответ на поражение ПДС формируются реактивные синдромы с участием мышц не только конечностей, но и позвоночника - экстензионная, флексионная или сколиотическая установка (NBogduk, 1983; ГА.Иваничев, 1997), а также явления нейроостеофиброза в зоне тонически напряженных мышц (Я.Ю.Попелянский, 1974; А.И. Продан с соавт., 1992).

Так в нашем исследовании критериями нарушения статики являлись усиление, сглаженность и кифотическая деформации шейного лордоза, а также сколиозирование ШОП. Статические нарушения ШОП оценивались, как визуально, так и в сопоставлении с данными рентгенологического обследования. Отмечается общая тенденция к сглаженности (43%) и кифотической деформации (33%) шейного лордоза. У 29% больных первой и второй группы регистрировалось гомолатеральное сколиозирование ШОП.

Динамические нарушения у больных СПЛМ в основном характеризовались ограничением наклона и ротации в контрлатеральную сторону (46%), а также наклона назад. Полученные данные согласуются с литературными (A.A. Скоромец, Т.А. Скоромец, 1996). Для первой группы, где СПЛМ протекает на фоне поражения шейных корешков, ограничение наклона вперед отмечалось у 40%, гомолатеральная ротация и наклон у 50%, контрлатеральная у 30% больных.

* На фоне проводимого лечения, как медикаментозного, так и комплексного объем движений в ШОП восстановлен до физиологического в

* 96% (Р< 0,05). Нами впервые проведена оценка функциональных блокад, процессов де- и реблокирования в ШОП при СПЛМ. ФБ в среднешейном отделе позвоночника отмечались во всех группах. Для СПЛМ помимо ФБ в среднешейных ПДС, характерны ФБ в атланто-окципитальном сочленении и области шейно-грудного перехода. Несмотря на восстановление объема движений в группе больных получавших медикаментозное лечение регресс ФБ наблюдался только в 17% (Р>0,05). У больных получавших комплексное

лечение ФБ регрессировали в 98% (Р< 0,01). Проводя катамнестический анализ количества обострений, можно сделать вывод, что наличие ФБ является разрешающим фактором в развитии рецидива заболевания.

Нами проведен анализ чувствительности проб-тестов для синдрома передней лестничной мышцы. Всем исследуемым проводились пробы Эдсона и Танноци. Полученные результаты в одноименных группах характеризовались диссоциацией показателей по положительному критерию.

гдалжц!

Г^зобЬЗссня

Так проба Танноци положительна у 46%, а Эдсона у 19% пациентов (Р< 0,05). (

Проведение параклинической модификации пробы Танноци при ультразвуковой допплерографии положительна в 100% случаях (Р< 0,01). I

Оценки чувствительности проб-тестов нами в литературе не найдено. При исследовании кровотока по лучевой артерии при СПЛМ нами выделено четыре степени дисциркуляции:

I

1-я степень: повышение диастолической составляющей при сохранности систолической; *

2А степень: снижение систолической составляющей при сохранности ,

диастолической; 1

2Б степень: исчезновение диастолической составляющей при

I

сохранении систолической;

3-я степень: полное исчезновение сигнала кровотока.

Кроме того, использованная проба позволяла определять степень

выраженности синдрома передней лестничной мышцы, а при контрольном исследовании после или во время лечения оценить эффективность последнего в динамике.

Разработанная нами модификация исследования лучевых артерий признана изобретением способа диагностики синдрома передней лестничной мышцы (Патент № 2214783 от 27.10.2004.).

При проведении УЗДГ БЦА и В с ротационными пробами из 310 пациентов, первая степень СПЛМ отмечалась в 40% (124) случаях, 2-А в 16,5% (51), 2-Б в 12% (37) и третья у 31% (98). При анализе распределения степеней по группам выявлено, что степень выраженности СПЛМ не является патогмоничной характеристикой какой либо из групп.

Одним из критериев контроля лечения была оценка динамики кровотока по лучевой артерии. Так в группе, где СПЛМ протекал на фоне поражения шейных корешков, для больных, получавших только медикаментозное лечение, регресс гемодинамических показателей наблюдался на 8-ой день лечения, а при сочетании с МТ на 7 день.

В группе больных, где СПЛМ протекает как самостоятельное заболевание при медикаментозном лечении, восстановление кровотока регистрировалось на 6-й день лечения, при комплексном уже после 4-го сеанса, спектр кровотока соответствовал норме.

В группе больных с субклиническим течением СПЛМ нормализация кровотока отмечалась после 4-й процедуры.

После проведения первой ЛМБ в 100% случаев отмечалась положительная динамика, с её регрессом на второй и особенно третий день. Данная ситуация, как правило, не характерна для групп с комплексным лечением.

Нами впервые выявлен субклинический вариант течения СПЛМ характеризующийся приходящей дисциркуляцией лучевой артерии (4-х степеней выраженности) в отсутствии клинических проявлений.

В нашем исследовании больные с нейромиовазальным конфликтом

(310 человек) получали, как медикаментозное лечение (изолированно) (104 человека) так и МТ (в комплексе с медикаментозным) (109 пациентов).

При сравнительной характеристике регресса клинических проявлений по окончанию курса лечения у больных обеих групп (только медикаментозное и комплексное) не было выявлено статистически достоверных отличий (>0,05).

При проведении шестимесячного катамнестического наблюдения в группе больных, где СПЛМ протекает на фоне радикулопатии, в подгруппе с медикаментозным лечением общее количество больных с обострениями

¥

составило 60%, с комплексным 20%. В группе, где СПЛМ протекает как самостоятельное заболевание соответственно 29% с медикаментозным и 8% с

«

комплексным. Анализ проведенного исследования показал, что применение методов МТ в сочетании с медикаментозной терапией в четыре раза уменьшило количество рецидивов заболевания и дней нетрудоспособности (Р< 0,01). !

Т.е. применение манипуляционных техник МТ на ПДС ШОП не ^

оказывает влияние на скорость купирования обострения, но уменьшает количество рецидивов СПЛМ.

Исходя из анализа полученных результатов, мы считаем, что лечение I

СПЛМ с воздействия на компрессионный фактор, целесообразно сочетать с методами мануальной терапии, так как: а) медикаментозное лечение 1

воздействует на компрессионный фактор, оказывает противовоспалительное и десенсибилизирующее, миорелаксирующее действие, б) мануальная терапия -комплекс мероприятий направленных на восстановление биомеханики шейного отдела позвоночника, в силу имеющихся тесных биокинематических связей создает условия, для регресса анатомо-топографических нарушений, возникших вследствии поражения ПДС шейного отдела позвоночника.

Таким образом, в результате клинико-инструментального анализа выявлена связь между клиническими проявлениями СПЛМ и статико-динамическими нарушениями в ШОП. Определена роль ФБ в развитии и поддержании мионейровазального конфликта при СПЛМ. Разработаны

ультразвуковые критерии диагностики СПЛМ. Выявлены четыре стадии дисциркуляции по лучевой артерии специфичные синдрому передней лестничной мышцы. Проведена оценка динамики кровотока на фоне проводимого лечения. Проведено нейрофизиологическое исследование состояния плечевого сплетения при СПЛМ. Проведена оценка регресса клинических проявлений на фоне проводимого лечения. Оценена эффективность применения манипуляционных техник МТ при СПЛМ. Проведено катамнестическое исследование с анализом количества обострений и числа дней нетрудоспособности. Определены наиболее информативные методы диагностики СПЛМ.

Выводы:

1. Выявлено, что помимо среднешейного отдела позвоночника (С3-С4 С5), для СПЛМ характерно наличие ФБ в атланто-окципитальном сочленении и области шейно-грудного перехода (С7-Б1) которые являются основой для формирования и поддержания нейромиовазального конфликта при СПЛМ.

2. Выявлены допплерографические феномены преходящей дисциркуляции дистальных отделов руки, четырех степеней выраженности специфичные для СПЛМ: 1-я степень - повышение диастолической составляющей при сохраненной систолической; 2А степень - снижение систолической составляющей при сохранности диастолической; 2Б степень -исчезновение диастолической составляющей при сохранной систолической; 3-я степень - полное исчезновение сигнала кровотока.

3. Впервые выявлено, что СПЛМ имеет два варианта течения -клинический и субклинический, выявляемый при ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и вен.

4. В стандартный диагностический алгоритм при СПЛМ целесообразно включение параклинической модификации пробы Танноци, как наиболее чувствительного метода диагностики.

5. Применение манипуляционных техник МТ на ПДС ШОП уменьшает количество рецидивов СПЛМ, не оказывая влияния на скорость купирования обострения.

Практические рекомендации.

1. В диагностике синдрома передней лестничной мышцы, помимо неврологического и ортопедического обследования, целесообразно проведение стандартной ультразвуковой допплерографии, с обязательным проведением пробы на СПЛМ, стимуляционной ЭНМГ, и рентгенологического обследований ШОП.

2. Для более точной диагностики СПЛМ, необходимо применять ультразвуковую допплерографию, что позволяет четко констатировать наличие заболевания, тем более что ультразвуковая допплерография доступна в применении в любых лечебно-профилактических учреждениях, сравнима по информативности, и успешно конкурирует с более трудоемкими и дорогостоящими методиками.

4. При лечении синдрома передней лестничной мышцы в комплекс с симптоматической и патогенетической медикаментозной терапией целесообразно включение манипуляционных техник МТ, как патогенетического метода лечения.

5. Контроль динамики лечения при синдроме передней лестничной мышцы целесообразно осуществлять с помощью УЗДГ с применением разработанных проб на СПЛМ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Расстригин С.Н. Новые подходы к клинической оценке и диагностике скаленус синдрома.// Тезисы второго съезда мануальных терапевтов России. -М., 2002 (стр. 32).

2. Расстриган С.Н. Мануальная терапия в комплексном лечении синдрома передней лестничной мышцы.// Журнал "Мануальная медицина" 2004, №2 (стр. 24)

3. Расстригин С.Н. Характеристика чувствительности проб Танноци и Эдсона в диагностике синдрома передней лестничной мышцы.// Журнал "Мануальная медицина" 2004, №2 (стр. 27)

4. Нефедов А.Ю., Расстригин С.Н., Канаев СП., Убрятов В.Б. Патент на изобретение №2214783 Способ диагностики синдрома передней лестничной мышцы.// Москва, 2003.

Список используемых сокращений.

МТ - мануальная терапия, мануальный терапевт

МПД - межпозвонковый диск

МРТ - магниторезонансная томография

ПА - позвоночная артерия

ПДС - позвоночный двигательный сегмент

СПЛМ - синдром передней лестничной мышцы

СС- скаленус синдром

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗДГ БЦА и В - ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий и вен

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦМТ - Центр мануальной терапии г. Москвы

ШГП - шейно-грудной переход

ШОП - шейный отдел позвоночника

ЭМГ - электромиография

ЭНМГ - электронейромиография

Подгруппа 1-с медикаментозным лечением

Подгруппа 2- медикаментозное лечение + мануальная терапия

Заказ № 343. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петрорут». г. Москва, ул. Нал их 8-2 а, тел. 250-92-06 www.postalor.ru

Il •• Г з

Изучение нейрососудистых компрессионных синдромов в связи с частотой, трудностью диагностики, хроническим течением, резистентностью к проводимой терапии представляет одну из актуальных проблем научной и практической неврологии (Е.В. Гусев, 1999 г.).

Одним из проявлений синдрома верхней аппертуры грудной клетки является синдром передней лестничной мышцы (СПЛМ). Патофизиологической основой СПЛМ является компрессия подключичной артерии и ветвей плечевого сплетения в щели между передней и средней лестничными мышцами. Со времени описания, более 70 лет назад, Наффцигером, Коффи, Адсоном его клиническая и инструментальная оценка мало изменилась. Многообразие, клинических проявлений и механизмов развития СПЛМ заставляют клиницистов искать новые методы диагностики, позволяющие объективно регистрировать изменения показателей состояния мионейровазального конфликта.

Трудности диагностики СПЛМ обусловлены полиморфизмом его клинических проявлений. Несвоевременная диагностика и ошибки в выборе тактики лечения приводят к затяжному, тяжелому течению заболевания и развитию грозных осложнений (тромбозов и тромбоэмболий в субклявио-вертебрально-базилярной системе) ( Бокерия Л.А. 1996г., A. van Drunen 1995г. ).

До недавнего времени основным способом диагностики синдром передней лестничной мышцы было проведение тестов-проб Эдсона, Эдсона-Коффи, Таноцци, и т.д., с оценкой характеристик пульсовой волны (А.А. Скоромец 1996г.). Однако существенным недостатком физикальных методов обследования является то, что они субъективны и значимы только в поздних стадиях заболевания. Затруднена оценка степени компрессии сосудисто-нервных образований, объективизация и документирование результатов проведения проб.

Несмотря на накопленный научный материал и различные подходы в лечении данной патологии, сохраняется актуальность и практическая значимость в вопросах диагностики морфо-функциональных изменений в шейном отделе позвоночника при СПЛМ.

В большинстве публикаций, как отечественных (Я.Ю Попелянский.1995г., Ф.А. Хабиров 1995г., И.П. Кипервас 1991г.), так и зарубежных (Guttman G., 1983, Brewer G Е., 1990) авторов, ведущая роль в развитии синдрома передней лестничной мышцы (СПЛМ) придается остеохондрозу шейного отдела позвоночника. Предраспологающими факторами являются аномалии и варианты развития ребер, мышц, ключиц, позвоночника - их описание довольно подробно представлено в современной литературе.

Сам термин «остеохондроз», впервые использованный Ch. G. Schymorl для обозначения выявленных им "изменений, свидетельствует о дистрофическом поражении кости (остео-) и хряща (хондро-). Остеохондроз поражает все отделы позвоночника, но наиболее часто встречается в самых подвижных. В шейном отделе позвоночника наиболее часто поражаются сегменты С5-С6, С4-С5 и СЗ-С4, в которых подвижность наибольшая (Н.С.Косинская 1961г.). Клиницистами отмечено, что полного соответствия между морфологической картиной и неврологическими расстройствами, как правило, не бывает (П.Л. Жарков 1994г.). Поскольку развитие дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночном столбе приводит не только к нарушению статики, но и кинематики позвоночника, весьма важен вопрос о распределении функциональных блокад (ФБ), а также процессы де- и реблокирования в позвоночных двигательных сегментах (ПДС) при синдроме передней лестничной мышцы.

От представлений о механической компрессии нейровазальных образований современная медицина перешла к изучению законов нейродинамики, понятиям о сегментарных и надсегментарных факторах развития нервно-мышечной патологии, связанных с законами биомеханики.

В силу имеющихся тесных биокинематических связей изменения, возникшие в отдельной области, со временем оказывают влияние на весь позвоночник. В частности, физическая нагрузка преимущественно на плечевой пояс, а также длительное статическое положение головы и верхних конечностей приводит к изменению топографо-анатомических взаимоотношений не только в ШОП и надплечевой области, но и в сопряженных отделах (А.Б. Ситель, 1998 г.).

Изменение пространственного взаимоотношения в надплечевой области приводят к компрессии в межлестничном промежутке ветвей плечевого сплетения, в наиболее неблагоприятных условиях находится верхний (С5-С6) и нижний (C8-D1) двигательные сегменты и его первичные пучки, а также вплетающиеся в них многочисленные симпатические волокна. Для оценки уровня и степени поражения нерва, а также для проведения дифференциальной диагностики появилась необходимость в применении нейрофизиологических методов обследования.

Впервые функциональное состояние плечевого сплетения при СПЛМ в 1978 г. исследовал Assmus. Спустя 4 года Б.М. Гехт исследовал СРВ по срединному и локтевому нервам при СПЛМ. Состояние плечевого сплетения при СПЛМ описано в работах Я.Ю. Попелянского, И.П. Киперваса и И.П. Лазаревой.

Несмотря на то, что с момента первого исследования прошло более 26 лет, проблема остается актуальной и в настоящее время. Развитие нейрофизиологии, появление новых методик, расширение технической базы открывает новые возможности в исследовании состояния нервных волокон при СПЛМ.

С учетом широкого распространения и тяжестью течения СПЛМ предъявляются высокие требования к качеству диагностики. Поиск диагностических методов, позволяющих с большей степенью достоверности устанавливать причинно-следственные связи в развитии компрессионных нейрососудистых синдромов при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, улучшая топическую диагностику, весьма актуален.

Естественным образом встал вопрос о комплексном подходе в лечении СПЛМ. На современном этапе уже существуют схемы патогенетической терапии этого сложного по клиническим проявлениям и механизмам развития заболевания (АН Селезнев 1997г.). В то же время, впервые появилась возможность объективно оценить степень эффективности, как уже известных, так и относительно новых методов лечения СПЛМ.

Определение уровня и степени мионейровазальной компрессии, выраженности неврологического дефицита, статико-динамических нарушений в практической деятельности создает условия для оптимизации лечения больного. Доступная инструментальная диагностика помогает выявить ранние, доклинические проявления СПЛМ. Применение ультразвуковых методов диагностики позволило объективизировать результаты обследований, верифицировать варианты течения и механизмы развития СПЛМ. Разработке клинико-диагностического алгоритма на основе применения неинвазивных методик при СПЛМ посвящена наша работа.

Актуальность темы.

67% больных с СПЛМ приходится на возраст от 30 до 60 лет, т.е. на наиболее трудоспособный период, что делает эту проблему актуальной в плане трудовой и социальной реабилитации. Длительная статическая экспозиция головы и верхних конечностей, в настоящее время являются разрешающим фактором в развитии СПЛМ.

Боль в 85,6 % случаях является ведущим проявлением заболевания. Применение подхода к лечению в отсутствии методик диагностики, верификации, документации заболевания, приводит к ошибкам в постановке диагноза и выборе тактики лечения. Особенности начала и течения заболевания, когда СПЛМ может манифестировать проявлениями вертебрально-базилярной недостаточности - при постепенном развитии, или при остром, уподобляясь компрессионно-рефлекторным радикулопатиям, необходимо диагностировать объективными методами (Е.И. Гусев, А.Н. Коно- валов, А.Н. Боголепова, А.Н. Бойко, А.Б. Гехт и др., 2000 г., А.Н. Селезнёв 1997г.).

СПЛМ при осложнениях в виде тромбоза в субклявио-вертебрально-базилярной системе требует хирургического вмешательства. Выявление СПЛМ на ранних стадиях заболевания позволяет избежать осложнений.

Проводимые исследования шейного отдела позвоночника при СПЛМ до настоящего времени включали оценку дегенеративно-дистрофических и статических изменений и не отражали этиологической основы патобиомеханических изменений позвоночника — функциональных блокад позвоночно-двигательных сегментов (А.Б. Ситель, 1998 г.).

В литературе наиболее современные методы диагностики СПЛМ — ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) - представлены фрагментарно, отсутствуют систематические исследования.

Предложенный нами метод ультразвуковой локации лучевой артерии с ротационными пробами, а также градация синдрома по степеням наиболее функциональны и перспективны в повседневной клинической практике. Это позволяет наряду со сложными техническими и дорогостоящими методами исследованиями (контрастная ангиография, дуплексное сканирование, магнитно-резонансная томография) в кратчайшие сроки диагностировать СПЛМ.

Для уточнения диагноза проводились нейрофизиологические исследования, определялась скорость распространения возбуждения (СРВ) по проксимальным и дистальным отделам периферических нервов с подсчетом коэффициента асимметрии и проксимально дистального коэффициента.

Наряду с высокоинформативными методами визуализации, использование предложенных методик позволяет четко и быстро определить патогенетические механизмы развития и функционирования структур при СПЛМ в режиме реального времени, расширить диагностические возможности, оценить тяжесть состояния, прогноз заболевания и выбор тактики лечения, что является актуальным, особенно для больных в условиях поликлинического приема.

Улучшение качества диагностики в дальнейшем позволяет решать вопросы об адекватной терапии больных с компрессионно-рефлекторными нейрососудистыми синдромами.

Цель исследования:

Изучить клинические проявления СПЛМ, возникающие на фоне -дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника, определить диагностические возможности неинвазивных, параклинических методов исследования и оценить эффективность методов мануальной терапии в лечении синдрома передней лестничной мышцы.

Задачи:

1. Провести комплексное клиническое исследование, включающее изучение неврологического статуса, распределение функциональных блокад в шейном отделе позвоночника методом мануальной диагностики, ренгенографию, ЭНМГ, УЗДГ БЦА и В у больных с СПЛМ.

2. Определить роль функциональных блокад ШОП в развитии и поддержании мионейровазального конфликта при СПЛМ.

3. Разработать допплерографические критерии диагностики СПЛМ.

4. Оценить информативность инструментальных методов диагностики СПЛМ (УЗДГ БЦА и В).

5. Оценить эффективность применения манипуляционных техник МТ на ШОП в комплексном лечении СПЛМ.

Научная новизна результатов исследования.

1. Впервые определена роль возникновения мозаики функциональных блокад в ПДС ШОП, как фактора возникновения и поддержании миовазоневральной компрессии при СПЛМ.

2. Впервые определены специфичные допплерографические феномены СПЛМ и разработана методика их использования для оценки результатов лечения.

3. Впервые выработан и применен алгоритм клинико-диагностического поиска для определения тактики и стратегии врачебного подхода для лечения СПЛМ.

4. Впервые выявлено наличие субклинического варианта течения синдрома передней лестничной мышцы.

Практическая значимость работы.

Разработанный комплекс неинвазивных методов и критериев исследования показателей мионейровазального конфликта при СПЛМ с учетом дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника, клинических особенностей формирования нейро-сосудистых синдромов, позволяет прогнозировать течение заболевания и возможные осложнения, что важно в подборе необходимых лечебных мероприятий.

Методика ультразвуковой допплерографии и стимуляционной ЭНМГ сочетают в себе объективность, простоту исполнения, позволяют документировать наличие заболевания, оценить тяжесть поражения и эффективность проводимого лечения, удобны в применении в любых лечебно-профилактических учреждениях, сравнимы по информативности, и успешно конкурируют с более трудоемкими и дорогостоящими методиками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике вследствие образования функциональных блокад (ограничений физиологических объемов движения в позвоночных двигательных сегментах) играют ведущую роль в возникновении и поддержании механизмов формирования мионейровазального конфликта при СПЛМ.

2. Специфичные допплеровские феномены, характеризующие 4 степени выраженности дисциркуляции в дистальных отделах руки, являются проявлением СПЛМ и могут быть использованы для диагностики этого синдрома и оценки эффективности лечения.

3. Асимметрия кровотока по лучевым артериям при проведении ротационных проб является показанием для систематического и профилактического лечения проявлений СПЛМ немедикаментозными методами, включающими методики мануальной терапии.

Выводы:

1. Выявлено, что помимо среднешейного отдела позвоночника (С3-С4-С5), для СПЛМ характерно наличие ФБ в атланто-окципитальном сочленении и области шейно-грудного перехода (C7-D1), которые являются основой для формирования и поддержания нейромиовазального конфликта при СПЛМ.

2. Выявлены допплерографические феномены преходящей дисциркуляции дистальных отделов руки, четырех степеней выраженности, специфичные для СПЛМ: 1-я степень - повышение диастолической составляющей при сохраненной систолической; 2А степень - снижение систолической составляющей при сохранности диастолической; 2Б степень — исчезновение диастолической составляющей при сохранной систолической; 3-я степень — полное исчезновение сигнала кровотока.

3. Впервые выявлено, что СПЛМ имеет два варианта течения — клинический и субклинический, выявляемый при ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и вен.

4. В стандартный диагностический алгоритм при СПЛМ целесообразно включение параклинической модификации пробы Танноци, как наиболее чувствительного метода диагностики.

5. Применение манипуляционных техник МТ на ПДС ШОП уменьшает количество рецидивов СПЛМ, не оказывая влияния на сроки купирования обострения.

Практические рекомендации.

1. В диагностике синдрома передней лестничной мышцы, помимо неврологического и ортопедического обследования, целесообразно проведение стандартной ультразвуковой допплерографии, с обязательным проведением пробы на СПЛМ, стимуляционной ЭНМГ, и рентгенологического обследований ШОП.

2. Для более точной диагностики СПЛМ, необходимо применять ультразвуковую допплерографию, что позволяет четко констатировать наличие заболевания, тем более, что ультразвуковая допплерография доступна в применении в любых лечебно-профилактических учреждениях, сравнима по информативности, и успешно конкурирует с более трудоемкими и дорогостоящими методиками.

4. При лечении синдрома передней лестничной мышцы в комплекс с симптоматической и патогенетической медикаментозной терапией целесообразно включение манипуляционных техник МТ, как патогенетического метода лечения.

5. Контроль динамики лечения при синдроме передней лестничной мышцы целесообразно осуществлять с помощью УЗДГ с применением разработанных проб на СПЛМ.