Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиология и клиника туберкулеза легких у больных пожилого и старческого возраста в условиях неблагоприятной эпидемической ситуации

ии^45Э2В1

На правах рукописи

БАСАЕВА Виктория Владимировна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛИНИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

14.00.30 - эпидемиология 14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 и С -

Иркутск - 2008

003453261

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Маелаускене Татьяна Павловна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Савилов Евгений Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

(ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН) доктор медицинских наук, профессор

(ФГУ Новосибирский НИИ туберкулеза Росздрава)

Астафьев Владимир Александрович

Колпакова Татьяна Анатольевна

Ведущая организация:

ГОУВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава»

сертационного совета Д.001.038.01 при Научном центре медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН по адресу: л Иркутск, ул. Карла Маркса, 3; почтовый адрес: 664025, г. Иркутск, а/я 539.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН

Защита состоится

часов на заседании Дис-

Автореферат разослан «

г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, с.н.с.

В.М. Коган

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В годы экономического благополучия в нашей стране ситуация по туберкулезу характеризовалась постоянным снижением основных его показателей у детей и лиц молодого и среднего возраста, с одновременным увеличением улиц пожилого и старческого возраста. Отмечался факт «постарения» туберкулеза, т.е. повышение удельного веса больных указанных возрастных групп в общей структуре заболеваемости туберкулезом. В настоящее же время, в изменившихся эпидемиологических условиях ухудшились все показатели по туберкулезу среди лиц молодого и среднего возраста(Пунга В.В., Капков Л.П., 1999; Шилова MB., 2000), следствием чего стало ослабление внимания к проблеме заболеваемости этой инфекцией среди пожилых больных. Но количество больных активным туберкулезом продолжает увеличиваться, их эпидемическая опасность сохраняется (Карачунский М.А., 2003). В последнее десятилетие показатель заболеваемости лиц в возрасте 60 лет и старше возрос в 1,5 раза, доля впервые выявленных пожилых больных в общей структуре ежегодно увеличивается (Козлова Н.В. и соавт., 2000; Старцева Г.В., 2000; КазимироваН.Е., Паролина Л.Е., 2001; Шилова М.В., 2001).

Высокая частота выявления туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста в больницах общего профиля является свидетельством недостаточной организации профилактических мер по выявлению туберкулеза (Кононенко В.Г., 1994; Корецкая Н.М., 2002; Никитина О.И., 2004; Литвинов В.И., 2005; Атапи-пова И.Н. и соавт., 2007).

Другой важной проблемой в эпидемиологии туберкулеза является эндогенная интоксикация (ЭИ). При туберкулезном процессе она занимает одно из ведущих мест в диагностике тяжести заболевания, оценки прогноза и эффективности лечения (Дунтау А.П. и соавт., 2000; Инсанов А.Б.. 2003; Романцов М.Г., Коваленко А.Л., 2004). Для оценки степени эндогенной интоксикации и эффективности проводимой терапии в клинике широко используются интегральные гематологические показатели (Жухоров Л.С., Вороная Ю.Л.. 2002; Кажнна М.В. и соавт., 2003), в то же время значение интоксикационного синдрома у лиц пожилого и старческого возраста практически не изучено. Дополнительным объективным критерием оценки тяжести состояния может быть определение уровня молекул средней массы (Каминская Г.О. и соавт., 2001; Жухоров Л.С., Вороная Ю.Л., 2002).

Выяснение компенсаторно-приспособительных возможностей, состояния гомеостаза, типа реактивности возможно с применением метода количественно-качественного анализа лейкоцитарной формулы (Браженко H.A. и соавг., 2006).

Получение данных, характеризующих особенности эпидемиологии и клиники туберкулеза легких в пожилом и старческом возрасте, позволяет улучшить мероприятия по раннему выявлению туберкулеза, прогнозировать клиническое течение, исход туберкулеза легких, повысить эффективность лечения у впервые выявленных больных указанных возрастных групп.

Цель исследования:

Выявление особенностей заболеваемости и клинических проявлений туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста в условиях неблагополучной эпидемиологической ситуации.

Задачи исследования:

1. Оценить многолетнюю динамику основных эпидемиологических показателей по туберкулезу у лиц пожилого и старческого возраста на территории Бурятии.

2. Установить в комплексном обследовании особенности клинического течения туберкулеза легких у больных пожилого и старческого возраста в период проведения интенсивного курса противотуберкулезной терапии.

3. Охарактеризовать уровень эндогенной интоксикации, динамическое изменение гематологических и биохимических показателей, оценить эффективность лечения у лиц пожилого и старческого возраста после интенсивной фазы противотуберкулезной терапии.

4. Разработать модель прогнозирования клинического течения туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

1. Впервые на территории Восточной Сибири, в частности в Республике Бурятия, изучена заболеваемость, смертность от туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста и значение количественных изменений интенсивности указанных показателей в зависимости от пола, национальности и места жительства.

2. Определен медико-социальный портрет пожилого больного, выявлены факторы риска, предрасполагающие к развитию туберкулеза в пожилом и старческом возрасте: установлено, что эпидемическую ситуацию по туберкулезу среди пожилого населения определяют лица с низким доходом, невысоким образовательным цензом, высоким уровнем вредных привычек, имеющие неблагополучные жилищные условия.

3. Высокая частота выявления больных пожилого и старческого возраста в стационарах обшей лечебной сети и низкая выявляемость флюорографическими методами позволяют эту группу населения отнести к группе риска повышенной заболеваемости туберкулезом.

4. Впервые рекомендовано комплексное обследование больных пожилого и старческого возраста, поступающих на стационарное лечение, включающее в себя помимо традиционных методов исследование корреляции туберкулиновой чувствительности и неспецифической реактивности организма, а также клиническое, гематологическое, биохимическое исследование интегральных показателей уровня эндогенной интоксикации с оценкой степени влияния их на динамику туберкулезного процесса.

5.' Впервые установлено, что до лечения у больных туберкулезом легких в пожилом и старческом возрасте эндогенная интоксикация характеризуется резкой и умеренно выраженной степенью, которая, несмотря на проводимую противотуберкулезную терапию, не имеет тенденции к снижению или незначительно снижается после 2 месяцев интенсивной фазы лечения.

6. Впервые разработана математическая модель прогнозирования клинического течения туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста для своевременной коррекции противотуберкулезной терапии.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования определена значимость уровня заболеваемости туберкулезом легких лиц пожилого и старческого возраста в общей заболеваемости населения туберкулезом, определена группа лиц, обуславливающая эпидемиологическую ситуацию среди пожилого населения (малообеспеченные, социально неблагополучные, с высоким уровнем вредных привычек).

Особенности выявления туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста, социальные и медицинские факторы риска заболевания позволяют считать данную возрастную категорию населения группой риска по заболеванию туберкулезом, что требует изменения существующих сроков флюорографических осмотров.

Комплексная оценка клинических проявлений туберкулеза легких, гематологические, биохимические показатели, позволяющие объективно оценить степень тяжести состояния и уровень эндогенной интоксикации, могут использоваться для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Использование математической модели дает возможность унифицированного прогнозирования клинического течения туберкулеза легких и своевременной коррекции противотуберкулезной терапии, тем самым повышая эффективность лечения лиц пожилого и старческого возраста.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемиология туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста в Бурятии характеризуется преобладанием заболеваемости сельского населения по сравнению с городским, значительно большей заболеваемостью мужчин по сравнению с женщинами, преобладающей заболеваемостью бурятского населения по сравнению с небурятским.

2. Эпидемическую ситуацию по туберкулезу определяют лица пожилого возраста с низким уровнем дохода, невысоким образовательным цензом, с высоким уровнем вредных привычек, имеющие неблагополучные жилищные условия. Туберкулез легких у лиц пожилого и старческого возраста часто выявляется запоздало, в результате обращения за медицинской помощью при развитии выраженных клинических симптомов.

3. Степень выраженности эндогенной интоксикации у больных туберкулезом легких в пожилом и старческом возрасте до лечения характеризуется как

резко и умеренно выраженная; несмотря на проводимую противотуберкулезную терапию, не имеет тенденции к снижению, что требует назначения индивидуального курса лечения у больных этой возрастной группы.

4. Прогнозирование клинического течения и исхода туберкулеза легких дает возможность оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий и своевременно корректировать противотуберкулезную терапию.

Апробация работы

Материалы исследования представлены на пяти заседаниях научного общества фтизиатров Иркутской области в 2004, 2006, 2007 гг., международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Верхне-Березовской противотуберкулезной больницы (г. Улан-Удэ, 2004), межрегиональной научно-практической конференции по медицинским и социальным проблемам геронтологии (г. Иркутск, 2006), юбилейной научно-практической конференции (г. Улан-Удэ, 2007).

Публикация результатов

По теме диссертации опубликовано десять печатных работ, в том числе один - в источниках, рекомендуемых ВАК, и одно методическое пособие для врачей общей практики.

Структура работы

Работа состоит из введения, четырех глав, включающих аналитический обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 165 страницах, включая список литературы и приложение, иллюстрирована 46 рисунками и 52 таблицами. Список цитируемой литературы содержит 201 источник, в том числе 26 источников — на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования

Исследование проведено в 2000-2006 гг. в Республиканском клиническом противотуберкулезном диспансере (РКПТД) г. Улан-Удэ. Объем собственных исследований представлен в таблице I.

Методы исследования

I. Для опенки многолетней заболеваемости и смертности туберкулезом легких больных пожилого и старческого возраста проведен расчет интенсивных показателей заболеваемости (ИЗ) и смертности (ПС) возрастной структуры, а также в отдельных группах: мужчины, женщины, буряты, русские, городские, сельские жители на 100 000 населения каждой изучаемой группы и количественных измерений интенсивности показателей заболеваемости и смертности в динамике.

2. Анкетирование больных пожилого и старческого возраста, поступивших на стационарное лечение, проводилось с использованием специально разработанной анкеты, отражающей следующие факторы: уровень дохода пожилого больного, жилищно-бытовые условия, состав семьи, социальное благополучие семьи, профессия до выхода на пенсию, контакта с больным туберкулезом, давность заболевания, наличие сопутствующих заболеваний.

3. Физикальное исследование проводилось с помошью традиционных методов.

4. Обще клинические методы исследования включали в себя: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови в прямой реакции гемаг-глютинации с использованием цоликлонов Анти-А, Анти-В, Анти-АВ.

5. Частота встречаемости клинических признаков (ЧВКП) эндогенной интоксикации (ЭИ) рассчитана по формуле:

ЧВКП = Общее количество больных / количество больных с клиническим

признаком • 100.

6. Биохимические исследования. Для изучения количественной оценки степени интоксикации по уровню молекул средней массы использовали методику Н.И. Габриэляна, В.И. Липатова (1993). Забор венозной крови производили утром натощак путем пункции вены локтевого сгиба. Поглощение измеряли на электронном спектрофотометре «CECIL» СЕ I021 при длине волны 254 им. Уровень МСМ выражали в единицах оптической плотности (ед. опт. пл.). Нормальное значение не превышает 0,240; показатели в пределах 0,245-0,350 соответствуют умеренной интоксикации, больше 0,350 - выраженной интоксикации. Исследование проводилось на базе лаборатории биологически активных веществ института общей и экспериментальной биологии Сибирского отделения РАН.

7. Оценка уровня эндогенной интоксикащи с использованием гематологических индексов периферической крови проведена с использованием лейкоцитарного индекса интоксикации (Островский В.К., 2006), лимфоцитарного индекса, индекса сдвига лейкоцитов.

8. Микробиологические исследования. Прямая микроскопия мокроты по Цилю - Нильсену, люминесцентная микроскопия, посев мокроты на питательные среды Левенштейна-Йенсена и Финна II.

9. Методы лучевой диагностики. Полипозиционная рентгенография, томография, ультразвуковое исследование (УЗИ), по показаниям - компьютерная томография (KT).

10. Туберкулинодшгностика с 2 ТЕ ППД-Л.

11. Типы адаптационных реакцгш на основе лейкограммы (Браженко H.A., 1988). При анализе показателей лейкограммы ориентировались иа показатели нормы, приведенные в руководстве по клинической лабораторной диагностике (Назаренко Г.И., Кишкун A.A., 2000).

12. Вегетативная реактивность исследована в ортоклиностатической пробе (Вейн A.M., 2002).

13. Статистическая обработка данных проводилась на базе кафедры информатики Иркутского ГИДУВ (зав. кафедр. И.М. Михалевич), при помощи стандартных прикладных программ 5ТАТ18Т1СА 6 и ВЮБТАТ, с использованием дискриминантного анализа, сравнительных критериев Манна-Уитни, ТР-критерия Хотеллинга, а также с использованием методов, изложенных в монографии Е.Д. Савилова и соавт. (2004), М.А. Алферовой и соавт. (2005).

Таблица 1

Объем исследований

Метод исследования Количество обследованных (п) Кратность исследований

Анкетирование 136 однократно

Физикальное обследование 136 однократно

Общеклинические методы исследования 136 1 раз в месяц

Биохимические исследования 90 двукратно

Анализ гематологических индексов 90 двукратно

Ортостатическая проба 75 однократно

Туберкулинодиагностика 90 однократно

Микробиологическое исследование 50 1 раз в месяц

Ретроспективный анализ историй болезни 150 однократно

Ретроспективный анализ экстренных извещений (форма 089/у) 865 однократно

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиология туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого

возраста в Бурятии

Результатом исследования, проведенного в Бурятии, явилась оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди пожилого населения за 21 год (1985-2005 гг). Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Бурятии оценивается как крайне неблагоприятная. С 1985 по 2005 гг. показатель заболеваемости населения туберкулезом возрос в 2,6 раза, увеличившись за соответствующий период с 60.9 до 157,9 °/01Щ0 (р < 0,05), за счет лиц молодого и среднего возраста. Несмотря на то. что заболеваемость туберкулезом лиц пожилого и старческого возраста была в 1,5 раза ниже заболеваемости общего населения Бурятии, тем не менее, доля пожилых лиц, в структуре впервые выявленных больных туберкулезом ежегодно увеличивается (рис. 1).

Более того, в последние годы (1997-2005 гг.) прирост заболеваемости в этой группе больных имеет значительно более выраженный характер в сравнении с лицами молодого и среднего возраста (рис. 2).

Как свидетельствуют данные рисунка 2, темп роста заболеваемости туберкулезом у лиц пожилого и старческого возраста с 1997 по 2005 гг. составил 44,3 %,

с ежегодным темпом прироста - 3,2 %, у лиц молодого и среднего возраста темп роста за этот же период составил 5,5 %, темп прироста - 0,3 %.

250 200 150 100 50 0

211,8

■ , ...„157,9 ----/ 1.3? 1141>8—л'

•о- 84,2 102,9 ^ 104,5

60д) -&.Г № 39,2 68,8 52 --( — ' ■ | "' ' - Т |- Г " ""-г 65,4

1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

—О—заболеваемость всего населения РБ —о— заболеваемость пожилого населения РБ

Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом в Бурятии лиц пожилого и старческого возраста.

I 200

х

О с о о га

х. 100

и

3

I-

о о

« о

х

Рис. 2. Заболеваемость туберкулезом легких в отдельных возрастных группах с 1990 по 2004 гг. в Бурятии (°/шо)-

Для выяснения особенностей медико-социального портрета, методов выявления, клинической структуры туберкулеза легких улиц пожилого и старческого возраста нами проведен анализ 865 экстренных извещений формы 089/у «Извещение о больном с впервые в жизни установленном диагнозом туберкулеза» за 1997-2005 гг.

Большая часть пожилых больных находилась в возрасте 60-74 года (пожилой возраст) - 89,4 %, в возрасте 75 лет и старше (старческий возраст) - 10,6 % (р < 0,05). Среди впервые выявленных лиц пожилого и старческого возраста было 73,4 % мужчин и 26,6 % женщин (р < 0,05), соотношение мужчин и женщин было 2,7 : I, в то время как доля мужчин и женщин среди всех впервые выявленных больных за этот период составила 1,4 : 1. Городских жителей было - 50,9 %, сельских-49,1 %, (р> 0,05) но при этом заболеваемость жителей села в последние годы изучаемого периода была значительно выше жителей города (рис. 3).

I 150 х а> С о и а х

100

50

93.6

719 "ТЗТ 57,9 ЛЬ? _ ^ -•¿0,1

"ЙГ? ?0>5 5^2

2 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

х —о— город —о— село

Рис. 3. Заболеваемость туберкулезом легких лиц пожилого и старческого возраста, жителей города и села в Бурятии (°/0000).

Более выраженные колебания заболеваемости туберкулезом среди жителей села могут объясняться недостатками раннего выявления заболевания среди этой группы населения.

Динамика заболеваемости туберкулезом лиц бурятской и небурятской национальности имела существенные различия (рис. 4). Показатели заболеваемости туберкулезом лип пожилого и старческого возраста бурятской национальности достоверно выше (р < 0,05), как и в целом в общей заболеваемости населения Бурятии. Заболеваемость туберкулезом лиц той же возрастной группы небурятской национальности была более стабильной, однако увеличилась за б лет на 33,4 % (р < 0,05), темп прироста составил 5,5 % в год, заболеваемость бурят увеличилась на 28,5 % (р < 0,05), ежегодный темп прироста составил 4,7 %.

Е 140

70 •

101,6

.а-

а-48,8

72,6 • п- - - ■ __а-

79,8

- - о- " " '

90,7 . - С '

127

- □ 130,6

—а-

56,9

55,9

58

71,2

—а 65,1

2000 2001 2002 ■ - а- - бурятское население •

2003 2004 2005

— небурятское население

Рис. 4. Заболеваемость туберкулезом легких лиц пожилого и старческого возраста бурятской и небурятской национальности (°/000).

С 1097 по 2001 гг. туберкулез легких у лиц пожилого и старческого возраста согласно поданным экстренным извещениям, форма 89/у, чаще выявлялся при обращении за медицинской помощью (р < 0,05), а с 2002 по 2005 гг. - путем профилактических осмотров (рис. 5).

Больные, выявленные при обращении, в равной степени выявлялись в поликлиниках и стационарах общей лечебной сети. В соматических стационарах чаще выявлялись пожилые больные с неблагополучным социальным фоном. Туберкулезный процесс в легких у них характеризовался остропрогрессирующими, деструктивными, распространенными формами. 10

70

= 35

62

'I

43,9

56,1 50,5 49,5

60,8

i

7WJ

Щ Ú

% Ü

48,9

51,1

62,3

ц

Isl

37,7

52 3 53,6 52,7 ' 47,7 ' 46,4 47,3

¡

1

х 1997 1993 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

□ флюорография В обращение

Рис. 5. Методы выявления туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста в Бурятии. Примечание: обращение - выявление при обращении за медицинской помощью.

Чаще пожилые больные выявлялись в сроки через 1-2 года после предыдущего флюорографического осмотра, р < 0,05 (рис. 6). 60%

40% -20% -

о%

50,6%

6,9%

JZZZL

13,3%

.ш

19,6%

9,5%

У77Л

до 1 года

1-2 года

3 года и более 5 лет и более 10 лет и более

Рис. 6. Сроки прохождения флюорографии, предшествовавшие выявлению туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста в Бурятии.

Нами выявлено, что 42,4 % пожилых больных туберкулезом легких не подвергались флюорографическому обследованию в срок 3-Ю лет. Это в свою очередь подтверждает тезис о недовыявлении таких больных, особенно жителей сельской местности, что диктует необходимость дифференцированного графика профилактических медицинских осмотров в зависимости от возраста.

Смертность является одним из важных показателей, отражающих состояние эпидемиологии туберкулеза. Этот показатель у лиц пожилого и старческого возраста в Бурятии значительно превышал общую смертность населения, р < 0,05 (рис. 7).

40 ч

о С 20-

26,6 Ск

8,4

21 я Jfr1- -A5.3- -Й^6- -¿6,i

1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 -О—смертность всего населения

--О--смертность лиц пожилого и старческого возраста

Рис. 7. Смертность от туберкулеза лиц пожилого и старческого возраста в Бурятии (70000).

В экономически «благополучные» годы показатель смертности лиц пожилого и старческого возраста был в несколько раз выше, обусловленный значительной долей пожилых больных, умерших от ту беркулеза, из групп диспансерного учета активного туберкулеза. Начиная с 1995 г., рост смертности совокупного населения увеличивается, максимально приближаясь к показателям смертности пожилых лиц.

Смертность жителей села на протяжении всего анализируемого периода времени была более высокой по сравнению с жителями города, р < 0,05 (рис. 8).

к 60

х о с 0> и

2 30 6 2

о

? о

та х

Рис. 8. Смертность от туберкулеза городских и сельских жителей пожилого и старческого возраста в Бурятии (°/0000).

Данные нашего исследования позволили создать медико-социальный портрет впервые выявленных пожилых, больных туберкулезом легких. Чаще это - мужчины в возрасте 60-74 лет, городские жители с низким образовательным цензом, с невысоким уровнем жизни и с высоким уровнем вредных привычек (длительный стаж курения, в среднем 45,5 лет, частое употребление алкоголя), единственный источник дохода — пенсия по возрасту, имеющие несбалансированный, неадекватный рацион питания, дефицит животных белков, имеющие неблагоустроенное жилье. У этих лиц туберкулез легких чаще выявлялся при обращении за медицинской помощью, срок предшествующего флюорографического осмотра составлял 1-2 года.

Клнника туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого

возраста

Изучено течение туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста, находившихся на стационарном лечении. В качестве группы сравнения обследованы лица молодого и среднего возраста (20-59 лет). Обе группы больных были однородны по полу и месту жительства (р > 0,05). Диагнозы впервые выявленного активного туберкулеза легких верифицировали на основании клинических, рентгенологических, лабораторных, бактериоскопических и бактериологических данных.

Структура клинических форм туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста не отличалась от структуры в группе сравнения,/; > 0,05 (табл. 2), как и в целом от общей структуры клинических форм совокупного населения (р > 0,05).

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 -□-город - - -о- - село

Клинические формы больных туберкулезом легких, находившихся на стационарном лечении

Формы туберкулеза Основная группа Группа сравнения

п % п %

диссеминированный 12 19,7 8 17,8

инфильтративный 41 67,2 26 57,8

казеозная пневмония 3 4,9 5 11,1

фиброзно- кавернозный 5 8,2 6 13,3

Всего 51 100 45 100

При поступлении в стационар мокрота больных исследовалась трехкратно методом прямой бактериоскопии согласно стандартам обследования. Большая часть больных имела деструкцию легочной ткани, которая подтверждалась рентгено- или компьютерной томографией.

В основной группе больных с положительными мазками на МБТ по Цилю - Нильсену было больше {р < 0,05), чем в группе сравнения, полости распада легочной ткани напротив чаще отмечались в группе сравнения (/? < 0,05).

Наши исследования показали, что деструктивные, распространенные формы туберкулеза у больных разных возрастных групп прот екают на фоне высокой степени эндогенной интоксикации (ЭИ). Были выделены двенадцать клинических признаков интоксикации (слабость, кашель, отсутствие аппетита, похудание, лихорадка, бледность кожных покровов, ночные поты, одышка, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, тахикардия) частота встречаемости и степень выраженности которых определяла уровень ЭИ (рис. 9).

Рис. 9. Частота встречаемости клинических признаков эндогенной интоксикации у больных с впервые выявленным туберкулезом легких.

В обеих группах при всех формах туберкулеза чаще встречались признаки умеренной ЭИ, на втором месте - признаки резко выраженной ЭИ, и в меньшей степени признаки незначительно выраженной ЭИ. Обращает внимание, что у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом частота признаков незначительно выраженной ЭИ больше, чем частота признаков резко выраженной ЭИ. Можно предположить, что в этих случаях у больных пожилого и старческого возраста фиброзно-кавернозный туберкулез протекал без выраженной клинической симптоматики. Таким образом, у лиц разных возрастных групп впервые выявленный туберкулез легких характеризовался в большей степени умеренно выраженной ЭИ, в меньшей степени резко выраженной и незначительно выраженной ЭИ.

В целях выяснения туберкулиновой чувствительности у взрослых больных нами проведена туберкул и нодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ) больным туберкулезом легких пожилого и старческого возраста в сравнении с лицами молодого и среднего возраста. В обеих группах преобладали положительные реакции (рис. 10).

%60 п

зо -

0 основная группа ЕЗ группа сравнения

48,9

55,5

17,8

тж.

15,6

отрицательная реакция

сомнительная реакция

гипоергическая

нормергическа!

положительная реакция

Рис. 10. Характер реакции Манту с 2 ТЕ у больных туберкулезом легких в разных возрастных группах.

Нами показано, что у лиц пожилого и старческого возраста по сравнению с группой сравнения достоверно чаще регистрировались положительные реакции гипоергического характера (р < 0,05). Выявленные особенности объясняются по-видимому изменениями реактивности под влиянием сопутствующих заболеваний. У лиц молодого и среднего возраста чаще регистрировались реакции нормергического характера (р < 0.05).

С целью объективной оценки степени ЭИ изучены уровень молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови, гематологические индексы и СОЭ периферической крови (табл. 3).

Выявлено, что у больных пожилого и старческого возраста уровень МСМ и ряд гематологических показателей до начала специфического лечения отражал достаточно выраженную степень ЭИ. После двух месяцев интенсивной фазы противотуберкулезной терапии показатели достоверно не изменялись (р > 0,05), т.е. в основной группе ЭИ на протяжении двух месяцев протекала без выраженной тенденции к уменьшению. 14

Показатели уровня молекул средней массы, гематологических индексов и СОЭ в основной группе, М ± т

Форма туберкулеза

Показатель диссеминированный п = 12 инфильтративный п = 28 фиброзно-кавернозный п = 5

мсм 0,388 + 0,06 0.334 ±0.03* 0.458 ± 0,04*

(норма - 0,240) 0,379 ± 0,03 0,310 ±0,03 0,421 +0,03

ЛИИ 2,1 ±0,2 2.2 ±0.1 2.2 ±0.4

(норма - 1-3) 2,0 ± 0,3 2,0 ±0,1 2,4 ±0,5

ЛИ 0,43 ±0.6 0.44 ±0.03 0,35± 0,9

(норма - 0,71) 0,46 ± 0,08 0,46 ± 0,03 0,43 ± 0,06

ИСЛ 2.5 + 0.3 2,6 ±0.2 2,3 ±0,5

(норма - 1,5) 2,1 ±0,2 2,4 ±0,2 2,5 ±0,7

СОЭ 31.4 + 4.7 33,4 ±2,9 33.8 ± 12.8

33,4 ± 5,4 26,8 ±2,8 23,0 ±5,8

Примечание: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после 2-х месяцев лечения; * - достоверное различие между формами туберкулеза (р < 0,05).

В группе сравнения при всех формах туберкулеза степень ЭИ до лечения была достаточно выраженной, о чем свидетельствует анализ интегральных показателей (табл. 4).

Таблица 4

Показатели уровня молекул средней массы, гематологических индексов и СОЭ в группе сравнения, М ± т

Показатель Форма туберкулеза

диссеминированный п = 8 инфильтративный п = 26 фиброзно-кавернозный п = 6

МСМ (норма-0,240) 0.487 ± 0.04" 0,408 ± 0,03 0,368 ± 0.03" 0,348 ±0,01" 0,520 ± 0,04" 0,468 ± 0,04"

ЛИИ (норма - 1-3) 2,8 ± 0,3" 3,0 ±0,3 2.8 ±0.2** 2,6 ±0,3 3.9 ± 0.4** 3,6 ±0,2

ЛИ (норма - 0,71) 0.29 + 0.02 0,33 ±0,02 0,35 ± 0,02 0,44 ± 0,04 0.21 ± 0,08* 0,29 ±0,05*

ИСЛ (норма - 1,5) 3,0 ±0.3 3,7 ± 0,4** 3.1 ±0.2 2.5 ±0,2" 3.8 ± 0,4 3,6 + 0,3"

СОЭ 43.4 ±4.9* 29,4 ± 5,4* 31.3 ± 3.2 22,1 ±2,8 35,3 + 3.1 28,0 ±2,9

Примечание: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после 2-х месяцев лечения; * - достоверное различие результатов до лечения и в динамике лечения (р < 0,001); " - достоверное различие показателей между формами туберкулеза (р < 0,001).

В группе сравнения после двух месяцев лечения отмечалась положительная динамика следующих показателей: у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом достоверно снижался уровень МСМ и ЛИ Q> < 0.01), у больных дис-семинированным туберкулезом значительно снижалось СОЭ (р < 0,01). Кроме того, выявлены показатели, значения которых были разными в зависимости от формы туберкулеза. До лечения уровень МСМ и ЛИИ у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом был значительно выше уровня МСМ у больных ин-фильтративным (р < 0,001) и диссеминированным туберкулезом (р < 0,001).

Чтобы оценить, на сколько динамика лабораторных показателей после двух месяцев лечения была различима, мы рассчитали меру расстояния Махалано-биса - мера расстояния между средними значениями двух многомерных групп (Алферова М.А. и соавт., 2005). Результаты исследования в основной группе подтвердили вышеприведенные выводы об отсутствии выраженного снижения уровня ЭИ в основной группе (табл. 5).

Таблица 5

Квадрат расстояний Махаланобиса в основной группе до лечения и после двух месяцев лечения

Формы туберкулеза Диссеминированный Инфильтративный Фиброзно-кавернозный

диссеминированный 0,372923 0,782402 0,796454

инфильтративный 0,782402 0,058679 1,426513

фиброзно-кавернозный 0,796454 1,426513 0,247837

Расстояния между средними значениями биохимических и гематологических показателей у больных в основной группе оказались незначительными (/> > 0,05), что свидетельствовало об отсутствии или незначительной динамике лечения.

В группе сравнения расстояния между средними значениями показателей оказались достаточно большими, что свидетельствовало о весьма достоверной положительной динамике в процессе лечения (р < 0,001) (табл. 6).

Таблица б

Квадрат расстояний Махаланобиса в группе сравнения до лечения и после двух месяцев лечения

Формы туберкулеза Диссеминированный Инфильтративный Фиброзно-кавернозный

диссеминированный 2,864458 1,488742 2,340878

инфильтративный 1,488742 0,763471 3,892932

фиброзно-кавернозный 2,340878 3,892932 9,699978

Таким образом, выявлено, что в основной группе после двух месяцев лечения уровень ЭИ практически не снижался (/; > 0,05), напротив, в группе сравнения наблюдались достоверные изменения в сторону положительной клинической картины (р< 0,001).

Исследование типов адаптационных реакций (АР) выявило взаимосвязь степени ЭИ с типами АР: в основной группе (рис. 11) ЭИ до лечения характеризовалась как резко и умеренно выраженная, что подтверждалось отсутствием полноценных АР (р < 0,05), значительной долей больных с реакцией стресса (РС) и неполноценной реакцией активации (НРА),/) < 0,05.

Несмотря на проводимое лечение, доли неполноценных АР не уменьшались, что коррелировало с незначительной динамикой лабораторных показателей в основной группе.

% 30 мл 26,6

Идо лечения □ в динамике лечения

15 -

РТ | РА | РС |НРТ|НРА Диссеминированный

РТ | РА | РС | НРТ|НРА Инфильтративный

РТ | РА | РС | НРТ[НРА Фиброзно-кавернозный

Рис. 11. Типы адаптационных реакций у больных туберкулезом легких в основной группе.

В группе сравнения ( рис. 12) в процессе лечения исчезали РС у больных со всеми формами туберкулеза (/) < 0,05), уменьшались доли больных с неполноценными реакциями тренировки (НРТ) и неполноценными РА (р < 0,05), и достоверно увеличивались доли больных с полноценными АР {р < 0,05 ).

% зо -,

15 -

17,5

7,6

7,5

10 10

0 0 0

2,5 Щ.

Щ1

2,5

РТ | РА | РС | НРТ | НРА Диссеминированный

7,5

2,5г

15

I

17,5

ЕЭдо лечения □ в динамике лечения

I

10

7,5 7,5

РТ ( РА | РС | НРТ Инфильтративный

0 0 2'5 2'5Л 2,5{

РТ | РА | РС ( НРТ | НРА Фиброзно-кавернозный

Рис. 12. Типы адаптационных реакций у больных туберкулезом легких в группе сравнения.

Исчезновение реакций стресса, нормализация уровня абсолютного количества лимфоцитов в крови через два месяца лечения, возможно, определило

17

значительное различие в динамике лечения у больных молодого и среднего возраста в отличие от больных пожилого и старческого возраста.

Эффективность лечения в стационаре оценивалась по результатам не-гативации мокроты после окончания интенсивной фазы. В основной группе эффективность лечения по негативации мокроты составила 72,3 %, в группе сравнения - 82,6 %, то есть эффективность лечения в основной группе была в 1,2 раза ниже, чем в группе сравнения (р < 0,05).

Таким образом, проведенные исследования показали, что контролем эффективности проводимого лечения могут служить показатели ликвидации явлений интоксикации, для адекватной оценки которого возможно использование таких критериев, как частота клинических признаков, их интенсивность, динамика гематологических, биохимических показателей и количественно-качественный анализ лейкоцитарной формы крови.

Прогнозирование

На основании результатов клинического исследования нами разработана модель индивидуального прогнозирования течения и исхода деструктивного туберкулезного процесса у больных пожилого и старческого возраста в условиях проведения стандартных курсов противотуберкулезной терапии. С целью разработки модели был использован дискриминантный анализ, учитывающий совокупность признаков и их количественно-качественные градации. Из 150 историй болезней больных с разными формами туберкулеза легких были выбраны 21 количественно-качественный признак, каждому из которых был присвоен код, или же признак измерялся в натуральных единицах. У больных в удовлетворительном состоянии из 21 признака наиболее информативными оказались семь признаков (табл. 7).

Прогностическая модель для больных в удовлетворительном состоянии имеет следующий вид:

И = -5.80 + 1,52 < х,- 1.91 х х9+ 0,62 *х,,-5,21 ••< х13-0.66 х Х|4~ 5,54 * х,,,- 1,31 >'х,и 1;2 =-18.0-9.39 -< х,+ 1.27 ч х,;+ 3,44 * х]2 + 10.5 * х,3-4.46 * х|4- 18,0 хх„ + 10,57 х х2(, где х7 х9 х,„ ... - параметры информативных признаков; -1,56 и —1,61 - константы для И1 и Р2.

У больных в сйстоянии средней тяжести оказалось десять информативных признаков (табл. 8), для них рассчитаны следующие линейные классификационные функции:

Н1 =-1.56-0,24 > х, - 0,78 * х.,-0,11 х х,-0,34 * х7-0,16 * х,,-0.54 * х„ + 0.66 х х,4-0,30 х

•х|5+1.07'Х|Ч+0,77 *х21) Р2 = -1,61 < 0.37 < х,- 0.04 хх, + 0,28 * х,+ 0,29 х х7+ 0,48 * х„+ 0,04 х Х|1- 0,65 х х|4+0,99 х

« 0.54 л- 0,53 хх,,,

где -1,56 и -1,61 - константы для Р1 и Р2.

Признаки, их градации и коэффициенты линейных классификационных функций для больных в удовлетворительном состоянии

Признаки (п = 18) F1* F2*

Форма туберкулеза (х;): инфильтративная - 1, диссеминированная -2, фиброзно-кавернозный - 3 1.52410 -9,3910

Бактериовыделение (х9): да - 1, нет - 2 -1,91497 1,2774

Кашель (х,2): да - 1, нет - 2 0,62015 3,4428

Температура тела (хп): нормальная - 1, субфебрильная - 2. фебрильная - 3 -5,21471 10,5115

Дыхательная недостаточность (х,<): первой степени - 1, второй степени - 2, третьей степени - 3 -0,66275 -4,4698

Скорость оседания эритроцитов (х19): абсолютное значение -5,54515 -18,0438

Адаптационные реакции (ха): РТ - 1, РА - 2, РС - 3, НРТ - 4, НРА - 5. РП - 6 -1,31703 0,5739

Постоянная (К) -5,80320 -18.0383

Примечание: Р1" - оценочная функция до начала лечения, - оценочная функция после двух месяцев лечения.

Таблица <4

Признаки, их градации и коэффициенты линейных классификационных функций для больных в состоянии средней тяжести

Признак (п - 71) F1 F2

Жилье (х2): благоустроенное - 1, неблагоустроенное - 2 -0,24225 0,37561

Доход (xj): пенсия - 1, другие источники - 2 -0,78653 -0,04698

Алкоголь (Xj): злоупотребление - 1, нет - 2 -0,11983 0,28210

Форма туберкулеза (хг): инфильтративная - 1, диссеминированная -2, фиброзно-кавернозная - 3 -0,34830 0.29601

Бактериовыделение (х»): да -1, нет - 2 -0,16993 0.48684

Слабость (х„): слабость - 1, нет - 2 -0,54560 0,04484

Дыхательная недостаточность (х14): первой степени - 1, второй степени - 2, третьей степени - 3 0,66818 -0,65433

Индекс массы тела (x,s): абсолютное значение -0,30284 0,99945

СОЭ (х„): абсолютное значение 1,07393 -0,54395

Адаптационные реакции (хи): РТ - 1, РА - 2, PC - 3, HPT - 4, РА-5.РП-6 0.77385 -0,53678

Постоянная (К) -1,56384 -1,61201

У больных в тяжелом состоянии также оказалось десять признаков, параметры которых изменялись в процессе лечения (табл. 9).

Признаки, их градации и коэффициенты линейных классификационных функций для больных в тяжелом состоянии

Признак (п = $1) F1 F2

Пол (х,): мужской - 1, женский - 2 -0,18062 0,50364

Слабость (х„): да - 1, нет - 2 -0,14919 0,38782

Кашель (х,г): да - 1, нет - 2 -1,31394 0,20300

Температура тела (х13): нормальная - 1. субфебрипьная - 2, фебрильная - 3 1,64940 0,20583

Дыхательная недостаточность (хм): первой степени -1, второй степени - 2, третьей степени - 3 1,08152 -0,66098

Индекс массы тела (x1s) 0,00740 -1,00009

ЛИИ (х„) 0,40288 -0,29468

ИСЛ (х„) 0,14973 -0,66212

СОЭ (х13) 0,09771 -0,31563

Адаптационные реакции (х20): РТ - 1, РА - 2, PC - 3, HPT - 4, PA - 5, РП - 6 0,47413 -0,36659

Постоянная (К) -2,43925 -1,29668

Для больных в тяжелом состоянии также рассчитаны линейных классификационные функции:

Я1 =-2.43-0,18 х, - 0,14 * х„- 1,31 >■ х,2+ 1,64 *хп + 1,08 * х|4-0,07 * х15+0,40 х х|6 +

+ (1.14 - х17+ 0,09 ■< х,,,+ 0,47 * х,(1 Р2 =-1,21> + 0.50 * х, + 0,38 .< х„ + 0.20 * х12+ 0,20 * х„-0.66 хм- 1,0 х х15-0,29 х Х)6-

-0.66 - х|7- 0,31 х|ч- 0.36 х х2()

где -2,43 и -1,29 - константы для Р1 и Р2.

Для прогностического заключения рассчитаны две оценочные функции Р1 и Р2 как суммы констант (К1 и К2) и произведений дискриминантных функций на величины градаций признаков. Если Р1 > Р2, то течение туберкулеза с высокой вероятностью будет протекать неблагоприятно, и наоборот, если Р1 < Р2. то имеется высокая вероятность благоприятного течения и исхода заболевания.

Точность прогноза по решающим правилам для больных в удовлетворительном состоянии составила 100 %, для больных в состоянии средней тяжести - 88,6 %. для больных в тяжелом состоянии - 85,4 %.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость туберкулезом лиц пожилого и старческого возраста находится ниже общей заболеваемости населения Бурятии, тем не менее, ежегодно доля пожилых лиц в структуре впервые выявленных больных туберкулезом стабильно растет, не имея тенденции к снижению.

2. Лица пожилого и старческого возраста являются группой риска по заболеванию туберкулезом, что требует изменения сроков прохождения флюорографиче-

ских осмотров. Профилактический (флюорографический) осмотр целесообразно проводить ежегодно, а не один раз в два года согласно приказу РФ.

3. Клиническая структура туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста не отличается от структуры больных молодого и среднего возраста, преобладающей формой является инфильтративный туберкулез легких. Формы туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста имели такую же особенность динамики, как и клинические формы всего населения: в структуре заболеваемости уменьшилась доля очагового туберкулеза с увеличением доли диссеминированного туберкулеза.

4. У лиц пожилого и старческого возраста с впервые выявленным туберкулезным процессом выявлены следующие клинические особенности: деструктивные, распространенные формы туберкулеза легких протекают на фоне высокой степени ЭИ, которая не уменьшалась после двух месяцев лечения по интенсивной фазе противотуберкулезной терапии.

5. Контролем эффективности проводимого лечения дополнительно к общеклиническим исследованиям могут являться динамика биохимических и гематологических показателей.

6. Математическая модель прогнозирования клинического течения и исхода туберкулеза легких .может быть применена в работе врачей-фтизиатров. Внедрение указанного метода в практику противотуберкулезных учреждений будет способствовать формированию дифференцированного подхода к лечению, своевременной коррекции противотуберкулезной терапии, тем самым повышая эффективность лечения данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лица пожилого и старческого возраста являются группой риска по заболеванию туберкулезом, что обосновывает необходимость прохождения флюорографического осмотра ежегодно, а не 1 раз в 2 года согласно приказу РФ.

2. Для адекватной и объективной оценки степени эндогенной интоксикации, тяжести состояния адаптационных механизмов пожилых больных туберкулезом легких необходимо проводить комплексное обследование, включающее пробу Манту с 2 ТЕ, определение уровня МСМ, подсчет гематологических индексов, количественно-качественный анализ лейкоцитарный формулы с определением абсолютного числа лимфоцитов.

3. Интенсивная фаза противотуберкулезной терапии должна проводиться более длительно, в связи с более длительно сохраняющейся эндогенной интоксикацией. Комбинация противотуберкулезных препаратов и доз должна назначаться более индивидуально, придерживаясь принципов хронотерапии, с учетом сопутствующей патологии и переносимости препаратов.

4. В противотуберкулезных стационарах рекомендуется использовать модель прогнозирования клинического течения туберкулеза легких для своевременной коррекции противотуберкулезной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Басаева В. В. Клинико-социальная характеристика больных туберкулезом легких в пожилом и старческом возрасте / В. В. Басаева, О. И. Никитина // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых. - Иркутск, 2003. - С. 56.

2. Басаева В. В. Туберкулез у пожилых / В. В. Басаева // Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции и туберкулеза : материалы науч.-практ. конф. врачей-инфекционистов и фтизиатров. - Иркутск, 2004. - С. 107-113.

3. Басаева В. В. Частота сопутствующей патологии у больных туберкулезом легких в пожилом и старческом возрасте / В. В. Басаева, А. Н. Зарбуев. - Улан-Удэ, 2005 - С. 22.

4. Басаева В. В. Эпидемиология туберкулеза органов дыхания у больных туберкулезом легких в пожилом и старческом возрасте в Бурятии / В. В. Басаева // Медицинские и социальные проблемы геронтологии : материалы межрегиональной науч.-практ. конф. - Иркутск, 2006. - С. 20-21.

5. Басаева В. В. Клинико-социальная структура впервые выявленных больных туберкулезом в пожилом и старческом возрасте / В. В. Басаева // Медицинские и социальные проблемы геронтологии : материалы межрегиональной науч.-практ.конф. - Иркутск, 2006. - С. 21-22.

6. Басаева В. В. Туберкулез легких у больных пожилого и старческого возраста / В. В. Басаева // Сибирь - Восток. - 2006. - № 10. - С. 25-28.

7. Басаева В. В. Сопутствующая патология в пожилом и старческом возрасте у больных туберкулезом легких / В. В. Басаева // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : материалы межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых. - Иркутск, 2006. - С. 209-210.

8. Басаева В. В. Эпидемиологическая характеристика туберкулеза легких в пожилом и старческом возрасте в Бурятии // Туберкулез в России. Год 2007 : материалы VIII российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 9-10.

9. Басаева В. В. Показатели степени эндогенной интоксикации у больных туберкулезом легких в разных возрастных группах / В. В. Басаева, С. Ч. Гон-чикова // Туберкулез в России. Год 2007 : материалы VIII российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 167.

10. Пустозеров В. Г. Совершенствование организации противотуберкулезной помощи больным туберкулезом легких в пожилом и старческом возрасте : пособие для врачей / В. Г. Пустозеров, В. В. Басаева. - Иркутск, 2008. - С. 35.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АР - адаптационные реакции

ИСЛ - индекс сдвига лейкоцитов

ЛИ - лимфоцитарный индекс

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МСМ - молекулы средней массы

НРА - неполноценная реакция активации

НРТ - неполноценная реакция тренировки

ПЗ - показатель заболеваемости

ППД-Л - очищенный белковый дериват (пер. с англ. PPD)

ЭИ - эндогенная интоксикация

Подписано в печать 31.10.2008. Бумага офсетная. Формат 60x84'/. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 246-08.

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol,m)

ПС - показатель смертности

РА - реакция активации

РТ - реакция тренировки

РС - реакция «стресс»

Актуальность проблемы

В годы экономического благополучия в нашей стране ситуация с заболеваемостью туберкулезом характеризовалась постоянным снижением основных ее показателей у детей, лиц молодого и среднего возраста, но показатели заболеваемости, болезненности и смертности у лиц пожилого и старческого возраста увеличивались. Отмечался факт «постарения» туберкулеза, т.е. повышения удельного веса больных пожилого и старческого возраста в общей структуре заболеваемости туберкулезом (Карачунский М.А., 2003).

Ухудшения в сфере экономики, социальной политики и экологии, снижение качества жизни привели к повышению заболеваемости туберкулезом населения Российской Федерации (Хоменко А.Г., 1996; Капков Л.П., 2001; Шилова М.В., 2001). На фоне изменившейся эпидемической ситуации с заболеваемостью туберкулезом возрастная характеристика изменилась: ухудшились все его эпидемиологические показатели среди контингентов больных молодого и среднего возраста (Пунга В.В., Капков Л.П., 1999; Шилова М.В., 2000), следствием чего стало ослабление внимания к проблеме заболеваемости туберкулезом среди пожилых больных. Но количество больных активным туберкулезом, особенно бактериовыделителей, в этой возрастной группе продолжает увеличиваться, их эпидемическая опасность сохраняется (Закопай-ло Г.Г., 1996; Корецкая Н.М., 2003). В России в последнее десятилетие показатель заболеваемости лиц в возрасте от 60 лет и старше возрос в 1,5 раза (Шилова М.В., 2000; 2001). Доля лиц пожилого и старческого возраста в структуре впервые выявленных больных с туберкулезом легких в разных регионах России различная, но общей закономерностью является ежегодное увеличение ее удельного веса среди всех впервые выявленных (Батыров Ф.А. с соавт., 1999; Сабырбекова Т.С. с соавт., 1999; Смирнова Л.П. с соавт., 1999;

Козлова H.B. с соавт., 2000; Старцева Г.В., 2000; Казимирова Н.Е., Пароли-на Л.Е., 2001; Власова И.А., 2006).

В настоящее время туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста является проблемой не только фтизиатрии, но и гериатрии. Как и для большинства европейских стран, для России характерно старение населения, т.е., согласно классификации ООН, население страны считается старым, если доля людей в возрасте от 65 лет и старше превышает 7 %. В нашей стране в настоящее время 12,5 % россиян принадлежит этой возрастной группе. Отмечается однонаправленное изменение демографической структуры, т.е. при низкой рождаемости и высокой смертности ежегодно динамично увеличивается количество лиц старше трудоспособного возраста (Крутько В.Н., 2003; Смирнова Т.М., Шевченко Ю.Л., 2003; Булаев В.М., 2004).

В экономически развитых странах с низкими показателями заболеваемости туберкулезом он стоит на третьем по частоте месте среди всех форм легочной патологии, встречающихся у лиц пожилого возраста (Харанги Д., Сцеменьи К., 1978; Фокс P.A., 1987; Блум Б.Р., 2002; Szczuka I. et al., 2005).

Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста в Восточной Сибири в условиях резкоконтинентального климата, в частности на территории Бурятии, почти не изучался (Дугарова Г.Д. с соавт., 1995), в связи с чем проблема туберкулеза у пожилых лиц является актуальной. Актуальность проблемы заключается также в том, что с 2000 г. в Бурятии проводится лечение больных туберкулезом всех возрастных групп по методике ВОЗ, т.е. по принципу кратковременной контролируемой терапии, что влияет на эффективность лечения, результаты которого у лиц пожилого и старческого возраста требуют изучения. Таким образом, необходимо изучение эпидемиологических и клинических аспектов туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста в современных эпидемиологических условиях.

Цель исследования

Выявить особенности заболеваемости и клинические проявления туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста в условиях неблагополучной эпидемической ситуации.

Задачи исследования

1. Выявить динамику основных эпидемиологических показателей по туберкулезу у лиц пожилого и старческого возраста на территории Бурятии за 20 лет.

2. В условиях изменившейся эпидемиологической ситуации по туберкулезу установить с помощью комплексного обследования особенности клинического течения туберкулеза легких больных пожилого и старческого возраста в период проведения интенсивного курса противотуберкулезной терапии.

3. Охарактеризовать уровень эндогенной интоксикации, динамическое изменение гематологических и биохимических показателей, оценить эффективность лечения у лиц пожилого и старческого возраста после интенсивной фазы противотуберкулезной терапии.

4. Разработать модель прогнозирования клинического течения туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

1. Впервые на территории Восточной Сибири, в частности в республике Бурятия, показана многолетняя заболеваемость, смертность от туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста и значение количественных изменений интенсивности указанных показателей в зависимости от пола, национальности и места жительства.

2. Определен медико-социальный портрет пожилого больного, выявлены факторы риска, предрасполагающие к развитию туберкулеза в пожилом и старческом возрасте: установлено, что эпидемическую ситуацию по заболеваемости туберкулезом среди пожилого населения определяют лица с низким доходом, невысоким образовательным цензом, высоким уровнем вредных привычек, из неблагополучных жилищных условий.

3. Высокая частота выявления больных пожилого и старческого возраста в стационарах общей лечебной сети и низкая выявляемость флюорографическими методами позволяет эту группу населения отнести к группе риска повышенной заболеваемости туберкулезом. Предложено изменить сроки прохождения флюорографических осмотров.

4. Впервые проведено комплексное обследование больных пожилого и старческого возраста, поступающих на стационарное лечение, включавшее в себя, помимо традиционных методов, исследование корреляции туберкулиновой чувствительности и неспецифической реактивности организма, клиническое, гематологическое, биохимическое исследование интегральных показателей уровня эндогенной интоксикации с оценкой степени влияния их на динамику туберкулезного процесса.

5. Впервые установлено, что до лечения у больных туберкулезом легких в пожилом и старческом возрасте эндогенная интоксикация характеризуется резкой и умеренно выраженной степенью, несмотря на проводимую противотуберкулезную терапию, не имеет тенденции к снижению или незначительно снижается после 2-х месяцев интенсивной фазы лечения.

6. Впервые разработана математическая модель прогнозирования клинического течения туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста для своевременной коррекции противотуберкулезной терапии.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования определена значимость уровня заболеваемости туберкулезом легких лиц пожилого и старческого возраста в общей заболеваемости населения туберкулезом, определена группа лиц, обуславливающая эпидемиологическую ситуацию среди пожилого населения (манеобеспеченные, социально неблагополучные, с высоким уровнем вредных привычек).

Определенные особенности выявления туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста, социальные и медицинские факторы риска, способствующие развитию туберкулеза в пожилом возрасте, и сроки прохождения флюорографических осмотров указывают на необходимость выделения лиц пожилого и старческого возраста в группу риска и изменения существующих сроков флюорографических осмотров.

Комплексная оценка клинических проявлений туберкулеза легких, гематологические и биохимические показатели, позволяющие объективно оценить степень тяжести состояния и уровень эндогенной интоксикации, могут использоваться для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Использование математической модели дает возможность унифицированного прогнозирования клинического течения туберкулеза легких и своевременной коррекции противотуберкулезной терапии, тем самым повышая эффективность лечения лиц пожилого и старческого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В настоящее время заболеваемость туберкулезом легких среди лиц пожилого и старческого возраста сохраняется на высоком уровне. Заболеваемость пожилых мужчин значительно выше заболеваемости женщин, сельских жителей - выше городских, лиц коренной национальности - выше лиц некоренной национальности.

2. Эпидемическую ситуацию по туберкулезу определяют лица пожилого возраста с низким уровнем дохода, невысоким образовательным цензом, с высоким уровнем вредных привычек, из неблагополучных жилищных условий. Туберкулез легких у лиц пожилого и старческого возраста часто выявляется запоздало, в результате обращения за медицинской помощью при развитии выраженных клинических симптомов.

3. Степень выраженности эндогенной интоксикации у больных туберкулезом легких в пожилом и старческом возрасте до лечения характеризуется как резко и умеренно выраженная и, несмотря на проводимую противотуберкулезную терапию, не имеет тенденции к снижению, что требует назначения индивидуального курса лечения у больных этой возрастной группы.

4. Прогнозирование клинического течения и исхода туберкулеза легких дает возможность оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий и своевременно корректировать противотуберкулезную терапию.

Апробация работы

Материалы исследования представлены на пяти заседаниях научного общества фтизиатров Иркутской области в 2004, 2006, 2007 гг.; на международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Верхне-Березовской противотуберкулезной больницы (Улан-Удэ, 2004); на межрегиональной научно-практической конференции по медицинским и социальным проблемам геронтологии (Иркутск, 2006); на юбилейной научно-практической конференции (Улан-Удэ, 2007).

Публикация результатов

По теме диссертации опубликовано девять печатных работ, в том числе в источниках, рекомендуемых ВАК, — одна работа, издано одно методическое пособие для врачей общей практики.

Структура работы

Работа состоит из введения, четырех глав, включающих аналитический обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 165 страницах печатного текста, включает 46 рисунков и 52 таблицы. Список цитируемой литературы содержит 201 источника, в том числе 26 источников — на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость туберкулезом лиц пожилого и старческого возраста находится ниже общей заболеваемости населения Бурятии, тем не менее, ежегодно доля пожилых лиц в структуре впервые выявленных больных туберкулезом стабильно растет, не имея тенденции к снижению.

2. Лица пожилого и старческого возраста являются группой риска по заболеванию туберкулезом, что требует изменения сроков прохождения флюорографических осмотров. Профилактический (флюорографический) осмотр целесообразно проводить ежегодно, а не один раз в два года согласно приказу РФ.

3. Клиническая структура туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста не отличается от структуры больных молодого и среднего возраста, преобладающей формой является инфильтративный туберкулез легких. Формы туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста имели такую же особенность динамики, как и клинические формы всего населения: в структуре заболеваемости уменьшилась доля очагового туберкулеза с увеличением доли диссеминированного туберкулеза.

4. У лиц пожилого и старческого возраста с впервые выявленным туберкулезным процессом выявлены следующие клинические особенности: деструктивные, распространенные формы туберкулеза легких протекают на фоне высокой степени ЭИ, которая не уменьшалась после двух месяцев лечения по интенсивной фазе противотуберкулезной терапии.

5. Контролем эффективности проводимого лечения дополнительно к общеклиническим исследованиям могут являться динамика биохимических и гематологических показателей.

6. Математическая модель прогнозирования клинического течения и исхода туберкулеза легких может быть применена в работе врачей-фтизиатров. Внедрение указанного метода в практику противотуберкулезных учреждений будет способствовать формированию дифференцированного подхода к лечению, своевременной коррекции противотуберкулезной терапии, тем самым повышая эффективность лечения данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лица пожилого и старческого возраста являются группой риска по заболеванию туберкулезом, что обосновывает необходимость прохождения флюорографического осмотра ежегодно, а не 1 раз в 2 года согласно приказу РФ.

2. Для адекватной и объективной оценки степени эндогенной интоксикации, тяжести состояния адаптационных механизмов пожилых больных туберкулезом легких необходимо проводить комплексное обследование включающее, включающее пробу Манту с 2 ТЕ, определение уровня МСМ, подсчет гематологических индексов, количественно-качественный анализ лейкоцитарный формулы с определением абсолютного числа лимфоцитов.

3. Интенсивная фаза противотуберкулезной терапии должна проводиться более длительно, в связи с более длительно сохраняющейся эндогенной интоксикацией. Комбинация противотуберкулезных препаратов и доз должна назначаться более индивидуально, придерживаясь принципов хронотерапии, с учетом сопутствующей патологии и переносимости препаратов.

4. В противотуберкулезных стационарах рекомендуется использовать модель прогнозирования клинического течения туберкулеза легких для своевременной коррекции противотуберкулезной терапии.