Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Туберкулез у лиц молодого возраста

N О У«

2 О СЕН ДОЗ

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

УДК 66—24—002. 5—07—53 82:362.147

БУБОЧКИН БОРИС ПЕТРОВИЧ

ТУБЕРКУЛЕЗ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14. 00.26 — фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена на кафедрах туберкулеза, патологической анатомии иммунологии Челябинского медицинского института (ректор — доктор медицин ских наук, профессор Д. А. Глубокое; в лечебно-профилактических учреждения областного объединения «Фтизиопульмонология» (директор — доктор медицин ских наук Я. И. Нестеровский) и медицинского отдела УВД МВД РФ (начальна отдела Н. И. Мединский).

Научные консультанты: доктор медицинских наук Е. С. Иванова действительный член МАП, доктор медицинских наук, профессор В. Л. Коваленко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. Л. Кучеров доктор медицинских наук, профессор Ю. П. Чугаев доктор медицинских наук, профессор В. И. Чуканов

Ведущее учреждение — Ярославский государственный медицински институт

.<3 .

Защита диссертации состоится « -—' » ' ° ^ \1993 г.

В «_» часов на заседании Специализированного Совета (Д. 074.29.01

при Центральном НИИ туберкулеза Российской Академии медицинских наук

Адрес института: 107564, Москва, Яузская аллея, д. 2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ РАМН Автореферат разослан «_» 1993

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В. А. ОИРСОВ

взздвниз Адтуачьностъ проблемы. В настоящее в ре «ел в России сложилась сложная социально-экономическая обстановка, которая требует соответствующая переоценки национальной программы борьбы с туберкулезом, так как ее эффективность обусловлена не только генетическими, климатическими условиями, состояние« национального здравоохранения. но , претле'всего, социально-экономическим положением населения. Меняющаяся социальная обстановка шжет негативно повлиять на эпидемиологическую ситуации по туберкулезу, поэтому необходимо скорректировать научное представление о проблеме и оптимизировать многие противотуберкулезные мероприятия (Хоменко А.Г..1977: Резолюция X Зсесосзного съезда фтизиатров. 1387). Актуальность исследования также определяется зажным значением проблемы туберкулеза на современном этапе в связи со -стабилизацией показателей заболеваемости. не имегсих устойчивой тенденции к снижению (Кучеров А.Л. 1Э88; Двойрйн М.С. и др., 1389: Приймак A.A.. Сестерина М.З. ,1391; Колофеев А.Н. .1991). а в некоторых странах появлением тенденции к ее нарастанию (Däv'iS М.С-Е. et al. . 1385: Приймак A.A. и др.. 1931). Обкая заболеваемость туберкулезом в г. Челябинске и в области стабилизировалась. При этсм уровень заболеваемости у лиц мо-

V

лодого возраста в 12.7 раза превышает детскую и в 2.9 раза подростковую. Ее низкий уровень у детей а подростков объясняется многими автораки кассовой вакцинацией ЕЦЯ новорожденных я школьников ({Латинская Л.А. и др.. 1979: Благодарный A.A. и др.. 1973; Перель-ман А.S. и др.. 1379). /дельный вес заболевших молодых людей (18-30 лет), по данный разных авторов, колеблется от 23.2i до-ЗС-'Ю^, оказывая существенное вляяязе на заболеваемость взрослых и обязую заболеваемость населения. Со времени клинико-эгтиде кг алогического исследования туберкулеза у лиц молодого возраста проело более 20 лет (Еерезэвсга2 Б. А. .1969: Грейдер i.e.. Т373). Наиболее

изученным является вопрос о эффективности ревакцинации ЕЦЖ молодых людей (Абраыовская А.К.. 1980; Дегтярев В.П..1990). Потребности здравоохранения (отсутствие снижена* заболеваемости у взрослых) диктует необходимость изучения особенностей эпидемиологии. патоморфоза, напряженности иммунитета у лиц молодого возраста, выявления основных факторов, определявших высокая уровень заболевания туберкулезом легких в этом возрасте, и на этой основе разработки возрастное специфики противотуберкулезных мероприятий, для чего необходимо проведение эпидемиологического и клинико-им-мунологического мониторинга.

Анализ научных публикаций, посвященных туберкулезу у лиц молодого возраста, показал, что эта проблема остается малоизученной В достаточной мере не получили отражения заболеваемость, годовой показатель инфицирования, уровень инфицированности туберкулезом, их зависимость от принадлежности молодых людей к той или иной социальной группе.Недостаточно освящены вопросы клянико-морфологи-ческах особенностей туберкулеза в этом возрасте. Практически нет сообщений об особенностях течения туберкулеза у лиц молодого возраста. в том числе о зависимости его проявлений от иммунизации , БЦЖ'и методов выявления туберкулезного процесса. Эффективность противотуберкулезных мероприятий в молодом возрасте не имеет систематизация, а следовательно, научной оценки. Отсутствую работы по стимуляции неспецифического иммунитета у инфицированиях. Все визе сказанное стало дня нас основанием проведения комплексного медико-социального исследования туберкулеза у лиц молодого возраста.

Цель исследования. Разработать комплексную систему оптимизш противотуберкулезных мероприятий у лиц молодого возраста (18-30 л в различных социальных группах: студенты вузов, рабочие прэмшше! ных пр-¡ддриятнЯ. осужденнг- исправительно-трудовых учреждений на

основании изучения показателей первичного инфицирования. инфици-рованности, заболеваемости, особенностей клиники а течения туберкулеза.

Основгоге задачи исследования.

Изучить заболеваемость туберкулезом в молодой возрасте и ее зависимость от социальной прпкадсзапости контингента.

2. Определить ежегодный риск инфицирования и уровень инфягшро-в&чности туберкулезом у студентов вузов, рабочих ПЛ.осужденных ИТУ.

3. Установить на секционном материале частоту и изучить клини-. ко-морфологическуп характеристику туберкулеза у лиц колодого возраста, его патогенетические и танатологические аспекты.

4. Дать клинико-морфологическую характеристику хирургических форм заболевания у лиц молодого возраста на современном этапе борьба с туберкулезной инфекцией.

5. Установить особенности проявлений и течения туберкулеза, выявленного-при профосмотрах и при обралении к врачу, а также зависимость симптоматики 'заболевания от наличия у бальных поствакцинальных кожных знаков БЦЕ.

6.' Определить характер иммунологической реактивности у забо-леряих в начальном периоде туберкулезного процесса и у здоровых молодых людей.

7. Оценить эффективность проводимых кассовых противотуберкулезных мероприятий среда лиц молодого возрзста в группах с различной социальной принадлежностью и выработать обоснованные рекомендации по снижению заболеваемости.

Научная новизна.Впервые установлены закономерности инфицирован-ности, риска инфицирования, заболеваемости у лиц молодого возраста (18-30 лет) из различных социальных груш:у студентов вузов, рабочих промышленных предприятий а осужденных исправительно-трудовых учреждений. В ходе эпидемиологического и кликико-морфологического

исследования ояре далеко, что.туберкулез в молодок возрасте пренет авляет собой самостоятельную социальную и медицинскую проблему. Установлена как доля заболевай* в обаеВ заболеваемости туберкулезом, так и разная эпидемиологическая значимость отдельных социальны* групп. Выявлены особенности течения и проявлений туберкулеза у лиц молодого возраста, а также причины их обусловливающие. Доказано наличие популяционнэй иммуно-супрессии у заключенных исправительно-трудовых учреждений а развитие у Ъ0% зайолевпих вторичного иммунодефицита. Определены факторы в подгруппы риска по заболеванию туберкулезом внутри каждой социальное группы молодых людей. Установлено, что введение в адаптация в системе исправительно-трудовых учреждений противотуберкулезных мероприятий, используемых в здравоохранении, позволили*за пятилетие существенно сократить заболеваемость спецконтингента. Установлены закономерности танатоге-неза при туберкулезе у лиц молодого возраста на современном этапе.

Практическая ценность работы. Разработанная систем дифференцированных противотуберкулезных меропргятий в различных социальных группах населения молодого возраста позволяет улучшить планирование и эффективность их осуществления. Установленные диагностические но-дели остро и малзсакзто&шо прстекащего туберзеулзза обеспечивахгг врачам обкей медицинской сета улучвение диагностики туберкулеза у впервые заболеваях молодых людей. Выявленный ста*улиругсш8 эффект тикогена позволяет использовать этот препарат в комплексной --химиотерапии туберкулезного процесса и для проведения неспецифгческой профилактика туберкулеза у осужденных в исправительно-трудовых учреждениях, наряду с применением антибактериальных препаратов.

Разработанные практические рекомендации по формулированию заключительного клинического и морфологического диагнозов л офхзриленкь нрзче'кого свидетельства о смерти при туберкулезе у лиц колодого возраста должны ориентировать фтизиатра и арахтгч-ского патол'гоакз-

тома на изучение особенностей туберкулеза у лиц молодого возраста.

Внедрение результатов исследован^.Рят положений диссертации вопел в методические рекомендации по диспансеризации групп повы-' пенного риска заболевания туберкулезом, подготовленные ЦНИИТ РАМН. Основные положения диссертации использованы при подготовке информационного письма "Дифференцированные противотуберкулезные Е8ероприятия в различных социальных группах населения в молодом возрасте (18-30 лет)7 рекомендации которого внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений главного управления и управления внутренних дел Челябинской области. Корригирующая способность тимогена используется в комплексном лечении больных 4 ПТД и областного фти-зиопульмонологического центра, а также для неспецифической профилактики заболевания и рецидивов туберкулеза у заключенных в условиях замкнутого коллектива исправительйо-трудовых учреждений Челябинской области.

Основное научные положения диссертационной работы используются в учебном процессе кафедрн туберкулеза, патологической анатомии, иммунологии Челябинского медицинского института.

' Апробация диссертации : материалы диссертации доложены на сиашо-зщгке по ревакцинации БШ взрослых (18-30 лет) в ЩЖТ МЗ СССР, 1989, 1.П.И конгрессе пульмонологов (Киев,1990. Челябинск, 1991; С.Петербург, 1992); на XI съезде фтизиатров (С.Петербург,1992): научной сессии Свердловского филиала НПО "Фтизиопульмоналогия" РФ (Свердловск,1991), пленарных заседаниях научного общества патологоанатомов (1990) и фтизиатров Челябинск,1Э87-1992).

По результатам диссертации опубликовано 19 работ.

ПОЛОЕЕШ, ЗЫгЮСГиЗЗ НА ЗАЩИТУ .

1. Зависимость риска инфицированиязаболеваемости туберкулезом у лиц молодого возраста от их социальной принадлежности, которая в частности детерминирует на современном этапе многократное

превышение заболеваемости осужденных исправительно-трудовых учреждений в сравнении с ее уровнем у молодых людей на других социальных груш. . ____

2. Характер течения к клинических сроявлений туберкулеза обусловлен исходвой реактивностью организма. напряженностью специфического юицниета н наличием жли отсутствием инмуносупрессии. в основе которых лежит массовая ншунаэацхя БЦК и комплекс факторов рисжа. Течение туберкулеза у лиц молодого возраста характеризуется также особенностями его патоморфоза: смещение шха инфици-рованности с детского н подросткового возраста на данный возраст, течение первичных форм туберкулеза под маскоВ вторичных, наличие комбинирующихся в сопутствухвдих заболеваний, н развитие в ходе лечения туберкулеза ятрогенннх болезней.

3. Зависимость н ускорение темпов снижения заболеваемости от оптимизации противотуберкулезных мероприятий в результате адаптации традиционных методов профилактики, леченая туберкулеза к новым условиям, а таххе от их дифференциации в связи с разной социальной принадиежностью молодых людей. Важную роль в снижении з&болевагиости может сыграть пзсдецафьчгская профилактика туберкулеза как при самостоятельном использовании шгцуцоиодуляторов .так е в сочетании с хншопрепаратами.

Стотиттра и объем дисср^ртл^- Диссертация изложена на 369 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами, 14 рисунками. Состою из введения, .обзора литературы, главы "Материалы н методы". 4 глав собственных данных, главы - обсуждение результатов собственного исследования н заключение, выводов. Имеется приложение. Библиография включает в себя 366 литературных источников, из них 270 на русском языке.

МАТЕРИАЛЫ И КЕТОДМ НССШОВАШЯ Для реаения поставленные зада« проведены эпидемиологические.

медико-социологические. патоморфапогические. клинико-имяуналоги-ческие и статистические методы исследования в трех социальных группах населения: студентов вузов, работах прометенных предприятий. осужденных исправительно-трудовых учреждений.

С целью изучения заболеваемости и частоты рецидивов туберкулеза в ходе полевого опыта предпринято флюорографическое обследований 151811 человек в возрасте 18-30 лет в 25908 осужденных старте 30 лет/ Фяюороосмотры осуществлены за пер" эд 1.987-1991 гг. и состава-ли'бб.ЗЗС от числа находившихся под наблюдением (315777 человек). Анализировались и другие штили выявления туберкулеза: туберкулине диагностика (80353 реакций Ванту), врачебный прием. Для сопоставления заболеваемости туберкулезом у лиц молодого возраста и других возрастных групп дана характеристика 1534 случаям заболевания, выявленного в те жв года у населения г. Челябинска» В основа опредё-линия показателей заболеваемости туберкулезом лежали эпидемиологическое наблюдение и заидеиаачогическай контроль.

При изучении инфицированиясти к*риска инфицирования туберкулезом осуществлено динамическое наблюдение за туберкулиновой чувств ительностьюво методике рекоиендованной Л.А. Митинской и соавт. (1981) у 2289 человек, для чего с интервалом в 12 месяцев проба Нанту ставилась одним и тем же лицам. В целом туберкулиновая чувствительность для определения инфяцированности и оценки эффектив-. ности иммунизации БЗД осуществлена и проанализирована у 10730 человек.

Дополнила характеристику туберкулезной инфекции,

наряду с заболеваемостью, инфицсрг'заяЕОСтью, ежегодным риском инфицирования, посттуберкулезные кзиашутя. частота и характер которых определены в результате 3-х кратного независимого чтения 6712 флю-орограмм. _

; Данные социально-гигиенической характеристики условий труда.

бита, здоровья контингента здоровых и заболевших туберкулезом молодых людей получены в результате социологического (анкетный в форме стандартизованного интервью) исследования 3187 человек.

При изучении особенностей патоморфоза и танатогенеза туберкулеза в юлодом возрасте проведены клинико-морфологические сопоставление в 153 наблюдениях. В 110 случаях изучался операционный и 43 - аутопсяйикй материал.

Ддя выявления ктгиятРгг'-и"Щ|ит'Г|тадр'**1ГГ закономерностей тубер кулеза в колодой возрасте клиническое наблюдение осуществлено за 417 больными с впервые выявленным туберкулезом, из них в возрасте 18-30 лет было 30 человек и в возрасте 31-65 лет - 37. в том числе мужчин 314. женщин 103. Клинико-имцувологические особенности туберкулеза в зависимости от метода его выявления изучены у 181 больного: у 96 туберкулез выявлен в ходе срофосмотров (1 груша), у 85 - на врачебном приеме (2 группа). Зависимость течения туберкулеза от наличия кожных знаков БЦ1 изучена у 187 больных: у 99 пациентов они определялась (3 группа), у 88 отсутствовали (4 группа).

Икмунокорригирувдвй эффект традиционной химиотерапии проанализирован у 18 человек (6 группа).- Эффективность использования тш гена в комплексной терапии больных с впервые выявленным туберкулезом определялась у 46 большее в возрасте-18-30 лет (7 группа) и у 37 пациентов в возрасте 31-65 лет (8 группа).

С целью возможного интраиазалъЕого использования тимогена дш неспецгфической профилактика заболевания а рецидива туберкулеза s замкнутых коллективах колоний изучена его -эффективность у 385 осу; денных. Для сопоставления результативности 523 осужденным проводи'

лась хихиопрофапахтаа туберкулеза взовиазидом ira иятерыиттируюхе] методике. Показатели иммунитета определена jf 120 здоровых малодах людей лз 3 социальных групп (студенты вузов 43 человека, рабочие

ПД - 27. осудденнЕЗ - 50).

Клиническое обследование ввслзчало: анамнез, оскэтр. перпусснэ, аускультагЕя. обгзепр?»Е.?гыэ клпнпческво. баохккзчесгнз анализа крова и иочи, Рентгенологическое обследование состояло из обзорней и бокозо! рентгенографии, тоиэграфм. Рентгзнодогйчесгсй контроль осуществлялся каютз 2 иесяаа. КолшяствеяЕие показатели Т-. В-, Д- розеткосбразутсах лимфоцитов я О-клетоп, содержание ньмуногло-Сулянзз определяли oj известный кэтоджхам 1974: M&Y\CVVAÍ G. C,"t ai . . *965.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССдаОЗАЫШ Изучение забалеваегаста туберкулезом гозедых (10-30 лет)

студентов вузов, рабочих прои-даишпис предприятий (ПП). осуждениях исправительно-трудовых учрзздзшй (ИТ7) за перпод 1387-19Э1 гг. - показало, что з ¡группой ерэтаигентаа центре Егпого Урала г. Челябзнскз эе показатели нз ипзлп устойчивой тенденции а ешкге-ezd. Стабютзацпя забслеЕаекостл ствзчалась т только з гялодо^ зозрасте. но я з других возрзстЕнг группах взрослых, a Taina у де-теЗ. подростков а у населения в полом (тайя. 1$. Заиадяекае теи-üd Снитанзя заболезазиостп тубзркулезои в г. Челябинске, кад и в ц«лом по Российской Федерация, обусловлено рядом прачпя согшалько-го в кедзцзнСЕого хараггерз.

3 ходе полеггого опыта апалзаароваяпсь гее кэтодз спяалекзг заболеЕзпх галодых лвдеЗ: прэфз,?акт?ггесгая в диагностическая фш-орографая. врачебкн! арзеа. тубер^-'-'-'золзагпостЕга. Анализ а сопоставление рззлзчной учегпоЗ дгг^кзктгша позволили избежать потери в показателе заболеваемост:;. С ?тоЗ еггьэ в ИГУ <5iKa гзодена глрта эплдегзологячеспого контроля. Зз пяталетдз ср^дн&гэдоЕоЗ уровень заболеваеиоста у студентов зузоэ составит 31,6 па 100000. Его колебаязя от езепшльеэго (16,5) в 1939 г. до кхкеенахквой отиетга (50,3) в 1983 г. вз была «остсзаргшлс а обигепгзтея каля-

33 mf •

Тя^.тртда 1

Заболеваеиость туберкулезом населения X.Челябинска в 1987-1991 гг. (на 100000)

Возрастная: -группа :

■Показатели

1987

1991

:численн6сть:заболеваемость:численыость':заболеваемость

Дети 248627 4 1.6 257621

Подростки 39535 7 17.7 49961

Взрослые 858138 319 ' 37.2 789418 кз них:

7 2.7 5 10.0 293 37.1

лица коло-даго воз-

раста 260704

79 30.3 225275

68 30.2

население

в целой 1146300 330 28.8 1097000 305 27.8

г/л числами заболеваях и существенным сокращением объема профосиот-ров: с 77,В% в 1987 г. до 30.4% в 1991 г.

Заболеваемость у рабочих ГШ по своему уровню была близкой к заболеваемзсти студентов (36.9 на 100000). Наиболее высокие показатель у них таюке отмечался в 1988 г. (52,2) и саА-.ый низкий (22,6) в 1990 г.

За данный период заболеваемость туберкулезом осужденных (18-30 лет) колебалась от 673.3 в 1987 г. до 367.0 на 100000 в 1991 г. Пик ее опять же отмечался в 1983 г. (1086,3). Среднегодовой показатель составлял (596,8). что в 18,6 раза визе, чем у студентов, в 15.9 раза выве. чем у рабочих ПЛ. и в 20,2 раза вше.чем у лиц молодого возраста г. Челябинска. Среднегодовая заболеваемость общего контингента ЯГУ была несколько вьше. чем у осушенных молодого возраста (594.6 на 100000).

В ходе исследования установлено, что многократное превышение уровня заболеваемости заклвченных в сравнении со студентами и рабочим ПП детерминировано их разной социальной принадлежность!) (табл. 2).. более четкой организацией противотуберкулезных мероприятий, особенно ревакцинации БЦ2. среди студенческой и рабочей молодеет.

Таблица 2

Уровень среднегодовой заболеваемости туберкулезом л частота рецидивов в различных социальных группах

Социальная группа : Заболеваемость Рецидивы

:Численность; Заболело

Студенпг вузов 141417 "37 31.6+4.7 -

.Рабочие И 159963 59 36.9+4.8 2 1,3+0,9

Осужденные 18-30 лет 17212 101 586.8+58,2 28 162,7+30,7

Осужденные старее 30 лет 21637 130 600+52,5 76 351.3+40,2

Осужденные в целой 33849 231 594.6+39.0 104 267.0+26.2

■ Для установления влияния социальных факторов р..ска н£ уровень забз^еваамости проведено медико-социологическое исследование с помощью специально разработанной анкеты, вклвчаадей 44 параметра. Таких как возрастная структура, денежный доход, бытовые условия, питание, вредные привычки и другие. Изучались условия труда, быта, здоровья в здорзвс? популяции и у заболевших туберкулезом студентов, рабочих ДП. осужденных ИГУ. Материально-битовые условия в этих 3-х группах трудно сопоставимы. Наибольшее число негативно воздействующих на организм человека факторов имеет место у осужденных. Проживание а общежитиях казарменного.типа, где на одного человека приходится 2-4 м2 жилой площади, скученность, отсутствие вентиляции, редкое и малое до времени пребывание

за сватай воздух8 - составляйте ex Cura. Стрзсс-взолящш. однообразное ютание. нагкая санатарнал грамотность, увлечение Бредшие: прлвычкяш, присоединенпе хронических болезней - таков даяе-Iю на полный перечень явлений, характеризутенй образ еизни осужденных. Денежные дохода наиболее высокаш били у рабочих Ш, поэ-тоцу 63,5% больных рабочих штание счктади падЕоаенниа, 66.22 имели благоустроекцую квартиру, из еех у 4,7.& соответствующую сапа-тарные нормам. Прз наличии более высокого уровня образования, куль турн. сакатараоЗ граштности у студент си кагериально-ботовке условия была менее благопрзятищи, чей у рабочах Ш, ео лучае. чей у гашгвчзкшгх.

Сопоставление факторов. хараетеразугсда образ гззни здоровых и оаболеиаих туберкулезом шходах людей в отдельно езлтоД еоцзаль-ио3 группе, позволило установить следующую закономерность. Заболевав* наиболее социально-отягощенные. поэтоцу в груше заболекгзх на порлдои Buse возрастает чгхсло обладателей того еен иного негативного фактора. Taz сроди здоровых осуздекшгх неполное ергдное об разозаниг гигло 8.6 чаловек на каждые 100 опрозгнных, среда зебаас zzt ех было 18.3. Чгсло габагеыщх лец, se вкардте семьи уЕглачг-лось до 60.7,*? и сраЕпзниз с группой здоровых, у которых опа отсутс тзоаала в 71,OS схучааз. Дефект егоссы тела свыге 10-20 ег 'еьвл;: 34.9% здоровых шлодых лвдей; а у забалеылх их угз било 48.3S. Безусловно, в результате развития туберзулеза tacca тела больного uozs? уменьшатся (3,С1% больных), ео чаще ее де£ли? предшествует заболегаша (10,4%) . па £оез которого а туберкулез реэггьаатсл &е, чаи у лид с нореадьЕОЙ кдссоЗ тела. Подтьзрзаеше тоцу яаиютс заключеивпе (высокая заболеЕазыоеть). в здоровой популяцкг которых у 35.вияахея дефвпЕТ шссы тела (э 10-23 вт. в более). £ среда заболекзх тубер^улс^си оя определялся у £6.5$. ВезкЛ уровень сан ?apcoS гра1.9>тнсстм tczec сдадует признать каа г.егггта;шг2 фактор. Е

случайно здоровые молодые люди о возможности и методах профилактики туберкулеза знали больше (32,0%). чей заболевшие (16.855), хотя в целом лица молодого возраста слабо осведомлены о туберку-. лезе. О негативном влиянии социальных факторов на заболеваемость туберкулезом свидетельствуют следухоте данные. У молодых людей, не состоящих в браке, ее уровень (83.2 па 100000) был существенно вше. чем у имевпзх семьы(36,9). Лица с неполным средним образованием заболевали чале (172,4) в сравнения с молодыми людьми, имеющим! среднее образование (78,3). Профессиональная принадяеж-пость г заболеваемость туберкулезом сопряжены мевду собой. Так на металлургическом предприятии неодинаковая заболеваемость наблюдается у мужчин, занятых производством металла и его обработ-'кой (59,7 на 100000), в сравнении с жензинами, непосредственно не связанным! с металлопроизводством (18,7), хотя заболеваемость мужчин и'кз тин на изучаемых предприятиях не имела достоверных различий. Однако влияние негативных факторов может быть снижено высоким уровнем материального обеспечения и проведения противотуберкулезных мероприятий. Например,, у рабочих, занятых металлообработкой, труд которых хорошо оплачивался, заболеваемость ^¿б.З) не отлшалась от ее уровня у рабочих машиностроения (37,3) и среднегодового показателя у рабочих в целом (36.9 на ЮОООО).

В раде случаев тот или иней уровень заболеваемости можно объяснить только социальной принадлежностью контингента. Так. у осужденных ИТГ, занятых в однах и тех ге отраслях, нередко работавших ■ в тех жг цехах, что и рабочие ПЛ. заболеваемость бала значительно вьше: в металлургии превышение определялось в 22,бС раза (820.1 на 100000), в машиностроении в 5,6 раза (222,4 на 100000), При этом.в отличие от рабочих, заключенные направляются на то или

йное производств в принудительном порядке, что подчеркивает социальную значимость явления и в меньшей степени - влияние условий производства на заболеваемость туберкулезом.

Разрыв в уровне заболеваемости осужденных ИГУ и рабочих ГШ нельзя объяснить неоднородностью возрастного состава, находящегося под наблюдением, так как стандартизация показателей заболеваемости в этих социальных группах показала, что их возрастной состав был близким, а с изменением стандарта число заболевших не изменялось ни у осужденных, ни у рабочих ПЛ. У студентов изменения заболеваемости в стандарте отмечены, но они не устраняли установленного разрыва в показателях.

Исследование показало, что внутри кадцой социальной группы есть подгруппы, принадлежность к которой или влияние на нее отдельных негативных явлений делают эту подгруппу более уязвимой, для туберкулезной инфекции в сравнении с другими слоями и группой в целом. Наиболее ярко данное положение просматривается у заключенных, хотя весь спецконтингент является группой высокого риска для заболевания туберкулезом. В ИТУ такой подгруппой остаются осужденные, находящиеся в колониях на строгом режиме содержания, среднегодовой показатель заболеваемости у которых был наиболее высоким (376,8 на 100000) и имел статистически значимый разрыв с ее уровнем у осужденных усиленного (222,4) и общего режима (394,4). Безусловно, режим содержания может влиять на-заболеваемость, но контингент осужденных, содержащихся при том или ином режиме, в большей степени определяет степень появления новых случаев болезни. Заключенные общего и усиленного режимов чаще всего имели одну судимость, не столь продолжительные сроки изоляции, что уменьшало у них степень возможного контакта с бактера-овыделнтелями. ослабления организма и вероятность заболевания.

Осужденные из ИТК строгого режима в 32,7% сигучаев имела 3 и более судимостей. У них была вше туберкулиновая чувствительность, реже встречались поствакцинальные рубцы ЕЦ2, чаще определялись . посттуберкулезные изменения. Из 104 случаев рецидива туберкулеза 99 (95,2%) приходилось также на осужденных строгого режима содержания. При этом у заключенных молодого возраста частота рецидивов за пятилетие составляла 162,7 на 100000, у лиц старше 30 лет она была в 2,2 раза выше (351,3).

В социальных группах, которые ведут более здоровый образ жизни, чем осужденные, рецидивы туберкулеза явление редкое. За пятилетие у студентов случаев рецидива не было, а у рабочих ПП константировано 2, и они были обусловлены злоупотреблением алко-•голя. Как внутри спецконтингента ИТУ, среди■студентов вузов выделены наиболее уязвимые для туберкулеза подгруппы вузовской молодежи. Хотя заболеваемость студентов в целом была в 18,6 раза ниже, чем у осужденных, она все годы пятилетия превышала таковую у лиц молодого возраста г. Челябинска и общую заболеваемость населения в городе. Наиболее высокой она регистрировалась в сельскохозяйственном (60,1 на 100000) и в медицинском (58,5) институтах. Ч1ше других за£олевали студенты 1,2 и 4 курсов, что объясняется сменой образа жизни, появлением контакта с бактериоввделителями, срывом механизмов адаптации у студентов первых курсов, начинающих самостоятельную жизнь в услогиях большого города. Поэтому среди заболевших встречаются представители 1-2 курса всех вузов, но наибольшее число их выявляется в аграрном институте за счет иногородних студентов. Половина из заболевших на^З-м и более старших курсах приходилась на студентов медицинского института, что может объясняться напряженным учебным процессом в связи с разбросанностью и удаленностью клинических баз института и удлинением за счет этого до 9-10 часов рабочего дня, а также возвожу

ным в ходе учебного процесса контактом с бахтериовыделителяда. Неслучайно на диспансерном учете с хроническими заболеваниями состоит в два раза больше студентов данного, института, в сравнении с другими вузами. При этом 7 из 8 заболевших на старших курсах были женщины. которые имели собственную семью (3). работала в ночную смену в медицинских учреждениях города (3) и одна студентка страдала сахарным диабетом.

Как ухе отмечалось выше, среди рабочих ПП наиболее подвержены заболеванию туберкулезом мужчины, особенно занятые производством металла, а также имевшие профессиональную вредность: запыленность (22,8/0, загазованность (11.7?), наличие шумов (6,65?) и не отвечающий требованиям рабочего места температурный режим, В этом же ряду находились лица, злоупотребляющие алкоголем (20,8? из- которых состояли на учете у нарколога) и имевшие судимость. Среди заболевших Ш таких было 32,2%. из них у 89,5? это была первая су- ■ дикость, а у 10,5? она была второй. У большинства сроки пребывания в местах лишения свободы составляли 3-5 лет, а у 15,7? -10 лет.

Изучение показателей инфицированностс и риска инфицирования туберкулезом в исследуемых социальных группах свидетельстовало, что онк остаются достаточно высокими (табл. 3), особенно среди контингентов ИГУ, что их количественное выражение имеет определенный параллелизм с контрольный цифрами заболеваемости и что их уровень детерминирован как социальным составом каждой группы, так z эпидемиологической ситуацией по туберкулезу, сложившейся в той или иной социальной группе ва момент исследования. Близкими показателями инфицированноети были у студентов вузов (30.6?) и рабочих ПП (28,3?). Ее уровень у ровесников в группе осужденных был в два раза выше (57,92,). Инфиаированность сгараего поколения осужденных. как правило, не им;"визированных, была близкой к абсолют-

ному показателю (95,8$). Риск инфицирования в течение года составлял У студентов 1.6%; у рабочих Ш 1,2%; у осужденных (18-30 лет) 4,1. У осужденных в ИТК строгого режима инфицированность, как и , заболеваемость, была значительно выше (68,5£), чем у заключенных с усиленным режимом (33,2%). Показатели риска инфицирования составля-

Таблкца 3

Ийфицированность туберкулезом различных социальных групп 'населения

Социальная группа Число обследованных : Инфицированность я -Процентах

:абс. :число : М ±- : Р

Студенты вузов Рабочие промышленных предприятий Осужденные »(18-30 лет) 448 .674 662 . 137 1ЭГ - 28г&- ±-1.7 •57,9 ±1,9 > 0,05 < 0,001

Всего 17.84-1. , _ 7.1.1 . 39,9 ± 1,2

Осужденные старше 30 лет • —505^. - . . 46--1 . 95,8 ± 0,8

р в сравнении-показадедеД студентов и осувденных, 4 0,001

ли соответственно"5,4'и' Г,0&' Следгёт' отметить, что у студентов вузов» рабочих Ш 'и' осуИйгннй'- иэ ИКС* усиленного режима инфицированность и р^ск инфицированийСикя почти' одинаковыми, так как большинство из заключешгых' этих 1ГГУ Шлуйс первую, порой непродолжительную судимость, жвляЛкЪа вкходцами- из'- молодежной среда, представители которой остают-сЙ^в" своём7большинстве: свабодныта от 1уб§ряулезной инфекция, часто в рб'зул^цЬт'ё иммунизации: вакгатсЗ НИ.

более глубокого исследования особенностей туберкулеза у лиц молодого возраста- мы провели сравнительный анадиз клинических проявлений процесса в зависимости от методов его выявления у 181 больного: у 96 человек заболевание выявлено при профосмотрах

(1 группа") и у 65 - при активном обращении пациентов к врачу. Установлено, что во 2 группе инфильтративны;" туберкулез встречался чаще (74,1%), чем в первой (54.2$)..Соотношение очагового туберкулеза было обратном, соответственно 9.4% и 36,Ь;5. Деструктивны?, туберкулез также чаае наблюдался во 2 группе (78,8%). £.1 группе его уровень был на 27,0$ ниже (51,1$).

При оценке клинических проявлений установлен их контрастный характер по частоте и выраженности. Так у 33,5% больных 1 группы отсутствовали кахзз либо проявления, кроме рентгенологических, во 2 группе симптомы заболевания были у всех. Контрастность проявлений процесса побудила нас к определению диагностической (/.одели туберкулеза, выявленного на профосштрах, а также установленного на приеме у врача, по наиболее характерному и доступному для диагностики комплексу симптомов в большинстве лечебно-профилактических учреждений (табл.4). Мы процентное выражение (от 2Ъ% и ьыие) встречающихся симптомов в группах перевели в баллы. £ результате диагностическая модель у больных, выяаленних по сбрасзшш. включает 16 основных симптомов, суммарное выражение которых составило 90,4 балла. В диагностический комплекс можно было внести большое ; число симптомов, к примеру, таких Как снижение числа Т-лимфоситов у значлтельной части больных. Мы езллл общедоступные, так как далеко не все лечебные учреядешуг обладает оагдлальны/.ы возыожностя-.та обследования больных. Диагностическая кодель больных с туберкулезом, выявленным б ходе профоскотров, состоит всего из 7 основ- ' них симптомов, а остальные 8 взяты как дополнительные для уравнивания числа рассматриваемых симптомов з исследуемых группах, при этом сумка баллов была значительно ниже (47), чей у пациентов, выявленных на приеме у врача. Наиболее ярко в проявлениях туберкулеза в этих группах контрастируют рентгенологические данные.

с

Если в ! группе у 54,2* боль' ^х выявлена деструкция легочной

Таблица 4

Клинические проявления туберкулеза, выявленного впервые у лиц молодого возраста на профилактических осмотрах и при обращении к врачу (наиболее характерные признаки)

Клинические проявления Т/бескулез выявлен

при обращении ТУ к вра-: на профосмотрах

( 2 готлп а ) : ( 1 ГТ71ПЧ )

в % : в баллах: в % в баллах

0. Рентгенологическая тень 100 10,0 100- 10.0

1. Температурная реакция 85,3 8.6 19,8 2.0

2. Кашель 81,2 8.1 42,7 X 4.3

3. Бактериовыделение 78,8 7,9 51.1 X 5,1

4. Увеличение СОЭ 76,5 7,7 24,0 2.4

5. Увеличение 12-$рак-ции глобулинов 71,8 • 7,2 45.8 X 4.6

6. Слабость обшая 68,2 - 6,8 31,3 X 3.1

7. Боли' в грудной клетке 49,4 4,9 25.0 X 2,5

8. Ли »Успения 43.2 4.8 14,6 1.5

9. Сдвиг палочкоядер-ный 44.7 4.5 13,5 1.4

10. Потливость 37,6 3.8 27,1 X 2.7

11. Лейкоцитоз 35.3 3,5 14,6 1.5

12. Одьлка 34,2 3,4 7,3 0.7

13. Снижение аппетита 32.9 3,3 .14,6 1.5

14. Снижение массы тела 31,8 3,2 10.4 1.0

15. Ыоноцитсз 27.0 2,7 27,1 X •2.7

Сумма баллов 90,4 47,0

X - 7 основных признаков з 1 группе

ткани, то во 2 •«* у 81,2?. В обеих группах фрагменты распада определятся одинаково часто (около 40?), но сформированные полости в 3 раза чаще выявляются во 2 груше (40?). Напротив, односгорон-"ний процесс чаще определялся в 1-й группе (77,1?), чем во 2-й (50.6?). Эти сопоставления позволяют сделать вывод, ч:о для больных, выявленных в ходе профосмотров, более характерны ограниченные процессы, поражающие 1-2, реже 3 сегмента. Для'больных же. выявленных при обращении к врачу- более распространенные. Столь разный объем поражения легких у больных в изучаемых группах требовал анализа организации профосмотров, в ходе которого установлена, что в 1 группе давность предшествующей заболеванию флюорографии составляла 6 месяцев у 5,2?, 12 месяцев - у 34,4?, до 24 месяцев-у 40,6?, во 2 группе соответственно у 17,6, 27,1 и у 35,3? больных. Таким образом, у 80? заболевших как 1-й так и 2-Я группы профосмотры проходили в регламентированные сроки, а во 2-й они даже были более частыми. Этот факт показывает, что продолжительность интервала между осмотрами не играет решавшей роли в остроте и тяжести течения туберкулеза. На наш взгляд, налосимптомное шш манифестное течение туберкулеза у впервые заболевших и соотвгтст-. вувщий течению процесса метод выявления туберкулеза, на профосмот-рах или при активном обращении к врачу, зависит, прежде всего, от исходной реактивности организма. Поэтому выявление около половины заболевших на профосиотрах, а другой половина на приеме у врача является закономерным, а факты неодинаковой реактивности организма молодых людей следует учитывать при планировании противотуберкулезных мероприятий. Предполагаемые нами диагностические модели необходимо использовать при подготовке врачей общей медицинской сети по вопросам раннего выявления туберкулеза. Если руководствоваться таким общепризнанным объективным критерием высокой реактивности организма, каким является лейкоцитоз, то его более высокий

уровень у больных 2 группы (7969 клеток в 1 акл) в сравнении с пациентами 1 группы (6223,0) свидетельствует о том, что организм этих больных, имея высокую исходную реактивность, бурно реагировал на туберкулезную инфекцию, а поэтому они были вынуждены обращаться к врачу за помощью. Однако, анализируя реактивность организма заболевших. на основе количественного содержания Т-лям^оцитоа, мы не обнаружив существенных различий между средними показателями, установленными в группах. Так.в обеих группах можно выделить подгруппу больных, у которых количество Т-лимфогштов превышало норму (1896.3 в 1-Я и 1460,9 клеток в 1 ккл во 2-й). Это бшга больные с распространенным процессом, реакция же свидетельствовала о напряжении лим-фопоэза. 3 обеих группах моюл сзделять подгруппу пациентов со значительным снижением числа Т-лим?овдтоз (соответственно 484,2 и 467.7 клеток). В обеих группах имелась часть больных с умеренным (651 до 1000 клеток в 1 ккл) снижением числа Т-лимонитов. Таким образом, резервы адаптации организма в подгруппах, вероятно, были разными. Зременный интервал от момента выявления процесса до даты исследования.икмупограммы составлял около 4-10 недель, за который рз5ллчия в показателях иммунитета нивелировались. Поэтому структуру количественных нарушений в этих подгруппах оказалзсь достаточно схожей: увеличение члсла Т-клеток отмечено в 1-й группе у 7%, во 2-Я у 15,5%. выраженное снижение соответственно у 52.3 и 50.0%. умеренные отклонения у 30,7 и 29,1%. условные - у 1С.2 и 4.8^ больных. В ряде случаев наблюдается количественное перераспределение Г- и 0 - лимфоцитов. Одновременное угнетение и Т - и 0- лимфоцитов имело место в 1 группе у 56,3¡í больных и у 57,85 во 2-й, перераспределение соответственно у 43,7 и 42,22 патентов. Полученные данные свидетельствуют, во-первых, q том, что несмотря на высокую реактивность организма, свойственную лицам молодого возраста при заболевании, к моменту исполнения икиунограюгы, у половины cío- '

ледованных заявляется иммунодефицитное состояние; во-вторых, о необходимости дифференцированного подхода к назначению иммуноыоду-ляторов, независимо от того, каким методом выявлен туберкулез.

Неодинаковая реактивность организма и социально-гигиенлчес^ле условия труда, быта и образа жизни впервые заболевших молодых людей побудили нас к изучению исходных показателей иммунитета в трех изучаемых социальных группах, но в здоровой популяции. Эти показатели оказались неодинаковыми. Оптимальная функциональная характеристика клеточного иммунитета была у студентов. Число лимфоцитов у них равнялось 38,(2371,7 клеток в 1 мкл), Т-лимфоцитов - 42,3% (1041,7). теофиллинрезистентных Т-ляьфэцитов - 24.Ъ% (677,0). В-ликфоцитов - 32.8^ (772,0). при этом количество О-лямфоцитов было наименьшим - 25.Ь% (519,8 клеток в 1 мкл). Минимальные характеристики клеточного иммунитета установлены у осужденных, которые соответственно составляли 29,8?» (1810,7), Зб£ (699.7), 24,Ь% (450,8). 11,3? (195.4). Число 0-лимфоцитов было наибольшим - 48,i% (880,7 клеток в 1 мкл). Промежуточное пологе к; е занимали показатели иммунитета у рабочих Ш. Значимых различий в характеристике гуморального иммунитета в группах не выявлено. РБТЛ с лимроцитарным китогенбы изучена у студентов и заключенных, которая составила соответственно 61,0±1,8% и 62,Qt1.1?% РБТЛ с туберкулином была максимальной у студентов (15.9± 1.2^), а ьшнимальной у осужденных (5,3t0,5), что объясняется наличием у них выраженной супрессии. Из 50 обследованных заключенных комплекс иммуносупрессивнкх факторов отмечен у 47: хронические болезни (13). туберкулез в анамнезе (10), гомосексуальные связи (5), пребывание, в ШИЗО (5), производственную вредность (14). хроме того. 47 человек являлись курильщиками с многолетнем стажем. Среди студентов факторы супрессии выявлены у 9, среди рабочих Ш у 27 человек. Из сказанного следует, что у студентов е осужденных определяется достаточно высокая напряженность спеаифа-

ческого иммунитета, которая может снижаться под воздействием негативных факторов, что ведет к угнетению исходной реактивности организма. В своп очередь характер туберкулезного процесса во многом обусловлен напряженностью специфического иммунитета, на что указывают клянико-шлмунологичзскае особенности течения туберкулеза и их зависимость от наличия поствакцинального (БЦН) кожного знака, которые изучены у 187 пациентов, из них у 99 они определялись (3 группа) и у 83 отстутствозали (4 группа). Несмотря на однотипную структуру клинических форм туберкулеза в группах, у больных, при отсутствии кожного знака, достоверно чаде диагностировалась диссеминиро-ванная форма (10,3^*1,4$). чзи з группе пациентов, у которых такие знаки определялись (2,0%+3,2). У больных 4-й группы имели место фиб-розно-кавернозный процесс (3,4±1.9$), в 3-й же группе он вообще не встречался. Наиболее контрастные различия в группах получены в частоте бактериовнделеняя и его массивности. Если в 3 группе оно определялось у 55 (55,б+5,0$О, то в 4 у 62 (70,5+4,9$) больных, при этом одновременно двумя методами - бактериоскопией и в посевах, соответственно в 49,1±5,0^ и в 62,9±5,1? случаев. Клинические проявления были ярче выражены также у больных, не имеющих кожных знаков: диагностическая модель у них состояла из 15 наиболее часто встреча-

V

юшихся симптомов (25-1005), которые суммарно составили 75,6 балла, тогда как у больных с наличием кожного знака в этот комплекс вошло 11 симптомов (52.8 балла). Показатели иммунограммы в изучаемых группах имели несущественные различил, за исключением относительного содержания лимфоцитов. И все-такл следует отметить, что количество Т-лимфоцитов в обеих группах было иже регионарной нормы (55-60? -1000-1300 клеток в 1 шел), установленной в данной возрастной группе, а у больных, не имеющих кожных знаков БЦЯ (720,7а37.7) - сущест- ' венно меньше, чем у здоровых молодых людей (860,4+49,2). РБГЛ с лим-фоцитарным митогеном в результате развития туберкулеза несколько

усиливалась в обеих группах и только в единичных случаях было ее угнетение. РНГЛ с туберкулином при заболевании туберкулезом у больных, имеющих кохные знаки, существенно нарастала (13,0^1,0).

Анализируя особенности течения туберкулеза у лиц с кожныы зкь°- • ком. нельзя заключить, что вакцинация БЦ1 однозначно влияет па течение туберкулеза. Анализ показывает, что процесс в этих группах протекал как бы с одной скоростью, хотя имел тенденцию к большей остроте и тяжести у больных без коалого знака БЦЯ. Такая тенденция прослеживалась по многим параметрам и никогда не меняла направления в сторону утяжеления заболевания у больных с наличием кожного знака. Однако не во всех случаях эти различия достигали достоверности. Вероятно. только наличие выраженного поствакцанального рубца нельзя рассматривать как гарантию благоприятного течения процесса. Имеют значение другие составляющие. характеризующие эффективность иммунизации. К примеру, 63,72больных 3 группы имели только один кожный знак, 26,3? - два и 5,0? - три. Из 68 больных с одним кожным зсакои бактериоввделителяма была 43 ( 63,3+5,8;»). а из 31 больного, киесае-го 2-3 знака, только 12 (38,7^8.6?). разкзца существенна. Все 5 пациентов с наличием 3 коишх знаков ьлкобактерин кг выделяли, то есть наиболее часто бактер:»овыделение было у лиц, ее имеющих пост вакцинальных рубцов и при палзчяи только одного ¡южного знака БЦЕ.

Течение туберкулеза у лиц молодого возраста характеризуемая некоторыми особенностями . где следует выделить, прежде всего, смещение пика инфицированностн с детского и подросткового возраста на возрастную группу 18-30-летних с более старзяе возраста. Об этом свидетельствуют результаты туберкулиновой чувствительности. установленные по пробе Канту с 2 Т2 в 3-х изучаемых социальных группах населения (табл.5). Подоиггедьннг реакции определялись у студентов в 91,3?. у рабочих Ш — в 78.6?. у осужденных в 93,9? случаев. Варга-цчсккые ряды во всех 3-х группах смела-одну верпану. но разную

Таблица 5

Реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л у лиц молодого возраста различных социальных грутга

Социальная груп- : па и число ойследоэан-; них : Статистический показател : Реакция : Размер инфильтрата в :Средний

Отрицательная • Сомнитель ная -:Лологатель :ная : 5_п ; 12-18 : 19 и бо-: лее ¡размер ин фильтрата :в мм

Рабочие (1 группа) М ± »V, 11,4+0.5 10.5+0.5 78,6±0,7 62,7+0,8 15,5*0.6 0.4±0.1 8.3±0.05

3566 408 357 2801 2237 551 13 3158

Студенты (2 группа) и ± м 3.7±0.4 2.0±0,2 91,3±0,5 55,2*0,8 32.3±0.8 3.8+0,3 "10,7^0.07

3475 233 70 . 3172 1916 1154 132 3242

р1 ^ 0,001 г 0.001 <0.„001 0.001 •с 0,001 0,001 <0.001

Осуаденные (3 группа) м 3.0*0.5 з.ио.з 93,9±0,4 4Э,5+1.3 37.3+1.3 7,1±0,7 11.2*0,1

1 100 42 44 1314 693 522 9Э 1358

< 0.001 -с 0,05 - 0.001 ^ 0,001 ■с 0.001 <0,001 < 0,001

рэ < 0.001 - 0,05 0,001 0,001 0,001 0.001 -с 0.001

Р, - разлачия между пока?ателяь'.и 1 и 2 группа ?2 - различия «гаду показателями 2 и 3 группы Р-^ - различая поклзателлга 1 а 3 групп;;

моду, у рабочих это были реакции с диаметром инфильтрата в 7-8 км (20,9%), у студентов в 9-10 мм (17,93), У осужденных в 11-12 мм (17,9/0. Суммарная частота отрицательных, сомнительных и реакций слабой интенсивности (5-10 мм) составила у рабочих 84%, у студентов 63,9 и осужденных 55,6$. Уровень чувствительности к туберкулину у рабочих и студентов был слабее, что характерно для поствакця-нальной чувствительности. Интенсивные реакции размером в 12-18 мм и более, которые чаше всего встречались у осужденных (43,4%). свидетельствуют преимущественно об их инфекционном характере. Следует отметить, что большая частота и выраженность туберкулиновых реакций соответствовала наибольшему уровню инфицированности и заболеваемости осушенных, в то же время показатели Т-звена иммунитета у них были самыми низкими.

Изучение инфицированности в молодом возрасте показало, что на современном этапе борьбы с туберкулезом, несмотря на относительно высоки, риск инфицирования туберкулезом у студентов (1,6%) а рабочих ПП (1,2%), в сравнении с детьми, у которых он составляет десятые доли процента (0,3-0,6%), большинство молодых людей (до 70% обследованных студентов и рабочих) остаются неинфицированными, имеющими поствакцинальную чувствительность. У заключенных риск инфицирования в 3 раза визе, чем у студентов и рабочих, а поэтому неин-ф/.циропанных оказалось только 42%. Риск инфицирования у осужденных строгого режима содержания был еще выше (5,4%), а число неинфициро-ванных бьио минимальным (31,6%). Уровень туберкулиновой чувствител? ности у тех, кого мы считали неинфицированными. обусловлен частотой определяемых кожных знаков БЦ1. которое встречались у рабочих в 81,7+2,3$, у студентов в 77.7t2.3i, у осужденных в ЭТК усиленного я общего режимов в 82,9% случаев, тогда как в ЭТУ строгого режима содержания только у 35,ЭХ обследованных.

Клиническое течение туберкулеза в 3-х изучаемых группах молодо

го возраста, более тяжелым было у осужденных, что выражалось частой диагностикой инфильтративной формы, сопровождающейся распадом легочной ткани.

Итак, выне сказанное позволяет нам отнести к особенностям туберкулезной инфекции в молодом возрасте следующие явления: приходящийся на лица молодого возраста (18-30 лет) пик инфпцированности туберкулезом, ;;ри одновременном сокращении числа инфицированных в этом возрасте; снижение интенсивности туберкулиновых реакций, особенно сокращение числа гиперергпчесхих ответов - до 0,4$ у рабочих Ш, до 3.8$ у студентов, до 7,1$ у осужденных ИТ/, у которых всего в 0.8% случаев реакции носйли везикуло-некротическиЯ характер; высокую частоту положительных реакций слабой интенсивности (до 11 мм), связанную с кассовой вакцинацией ЕЦ5 молодых людей при рождении и в последующие годы, что доказывается наличием у них кожных знаков БЦ2; четкую зависимость заболеваемости, риска инфицирования, уровня инфи-цнроваяноста туберкулезом, интенсивности туберкулиновых реакций, частоту регистрируемых поствзкцинаяьных ¡сотых знаков EUS от социальной принадлежности обследуемых; отсутствие у болы^ннства заболевших туберкулезом (83,8%) посттуберкулезних рентгенологических изменений, которые бы свидетельствовали о перенесенной первичной туберкулезной инфекции в прослом; течение первичного туберкулеза под каской вторичных форм, чаде инфильтративной, с тенденцией к бастри-му образованию распада легочной ткани а появлению бактериовыделения.

Проведенные нага кляняко-морфологические сопоставления «а аутопсийном и операционном материале позволили установить особенности туберкулеза в молодом возрасте и уточнить ряд патогенетических и танатологических аспектов этого заболевания. Среди умери/х от туберкулеза удельный вес лиц молодого возраста (15-30) составлял 5.0?. Роль туберкулеза в танатегенезе Ссльных по нашли данлыч различна. 7 37 ( 86,0$) молодых людей туберкулез оценен а кэчгетгэ основного заболевания, при эток з 46,5? случаеа это Sил вперл.*?

выявленный, а в 53,5% хронический процесс. Оде у б (14%) человек туберкулез отнесон нами ко второму конкурирующему, второму сочетан-ному, фоновому или сопутствующему заболеваниям, где в роли первоначальной причины смерти зарегистрированы - алкогольная кардиомиопатия с острой сердечной недостаточностью, массивный лекарственный некроз печени, системная красная волчанка осложненная сепсисом, диабетическая ксма, миелобластный лейкоз осложненный абсцедирующеб-. пневмонией, хронический бронхит с легочно-сердечной недостаточностью. Роль других заболеваний.в танатогенезе молодых людей имеет общие закономерности с другими возрастными группами, но в старших возрастах значительное место принадлежит злокачественным новообразованиям, сердечно-сосудистой патологии, ХНЗЛ, только в разных регионах они различаются по удельному весу (Казак Т.Н. и др., 1984; Закопай-ло Г.Г. и др., 1989). По нашим материалам туберкулез чаще всего комбинировался с хроническим алкоголизмом (8 случаев), ревматическими болезнями (3), сахарным диабетом (2), ХЯЗЛ (2) и другими болезнямя (3 наблюдения). Используя критерия клинихо-морфологической схемы форм туберкулеза (Струков А.И.. 1964) мы установили первичный туберкулез у 5 (11,6%). гематогенный - у.4 (9.3%). вторичный - у 34 (79.1%) умерших молодых людей. Первичный туберкулез на секция у них диагностируется чале, чем при жизни, что может говорить о гиподиаг-ностике этих форм. Среди причин, способствующих прогрессировали*) я смертельному исходу процесса у лиц молодого возраста следует наэЕ^; злоупотребление алкоголем (16 человек), судимость (13). недисшшлят нированность с самовольным прерыванием или отказом от лечения (21), наличке сопутствующих болезней (18), неустановленный при жизни диагноз у 2 бальных. Комбинация туберкулеза в другой болезнью взаимно отяговает жх течение, ко химиотерапия, оперативное лечение приводят как к пагоморфоа/ его форм, так ж возникновению ятрогеняй, Ятроге-няи после оперативного вмешательства при медокамектозном лечекяк

(побочные действия, индивидуальная непереносимость, передозировка) следует считать вторыми болезнями (Коваленко В.Л. и др., 1985, 1988; Смолянников А.В.,1990). Нами зарегистрированы прогрессировать заболевания и смерть больных при назначении кортикостероидов, ци^остатиков у больных при ииелобластном лейкозе, системной красной волчанке и в других случаях. Редгаы случаепятрогении у женщины 26 лет можно назвать массивный некроз печени резвившийся как пеблагоприятная реакция на возобновление приема рафадина и других препаратов после операции по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. В литературе описаны подобные реакции с развитием почечной недостаточности (Х^е-сШаС. гД; гА - ,1981).

При основном заболевании прогрессирующем туберкулезе у 12 умерших в качестве фоновых заболеваний регистрировалась: хронический алкоголизм (7 случаев), сахарный диабет, фнброзирующий тльвеолит, болезнь Дауна, ревматизм в активной фазе и ревматоидный артрит в сочетании с узелковым перяартериитом. Туберкулез в 11 случаях из 12 оценивался как вторичный и .был представлен следуашли формами:-фиброзно-казернозный (8), кавернозный (2), казеозная пнелмо-• ния (1).

Юшнико-патологоанатомческие сопоставления свидетельствуют об изменчивости форм туберкулеза, обусловленной лекарственным к хирургическим лечением. При этом ярко представлен патоморфоз розно-кавернозного туберкулеза, который имеет несколько варлатоов. Так в 7 наблюдениях многолетняя химиотерапия обуславливала стабилизацию процесса "а развитие в лёгких блока неспецифических изменений в виде очагового, сетчатого пнзвкоснлероза, везикухчр-ной эмфиземы, деформирующего бронхита. На этом фоне наблюдалось прогрессировакае туберкулеза с некротическим характером процесса в стенках фиброзных полостей, антраканаллкулярной дясеекикацягй возбудителя и развитием осложнений. Толчком к арогрессирзванив

обычно бил нездоровый образ жизни больного. У других 7'умерших в различные зроки после лоб- и пневмонэктомии по поводу фиброз но-ка в'рноэной форма развивалась эмпиема остаточной плевральной полости в результате кесостсятелоностк культи бронха с образованием бронхиального свила.

Кл ини в о -па?ологоангго ми че ски е сопоставления позволили заключить, что туберкулезный процесс у лиц молодого возраста характеризуется терапевтическим патоыорфозом большинства его форм, комбинацией с другим болезнями и наслоением'ятрогенных заболеваний. Возможность возникновения любого из описанных явлений необходимо предупреждать и учитывать лечащему врачу на всех этапах лечения больного, а также отратагь в клиническом и пагологоанатомическом диагнозах, кото- • рке должна оформляться в соответствии с принципами и требованиями к составлению патологоанатомического диагноза и оформления свидетельства о смерти (Коваленко В.Л, и др.. 1991). При формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагноза для единой трактовки одних и тех же явлений, несмотря на возможные расхождения в их оценке клиницисту и патологоанатому следует исходить из клинической классификации туберкулеза УШ пересмотра, классификации представленной в МКБ-Э а анатомо-клинической. Qxef.ii форм туберкулеза по А.И.Струкову (1961). Обычно не вызывает затруднений формулирование диагноза при наличии одного тя-келого заболевания, в том числе туберкулеза. Если же имеет место бикаузальный генез болезни и смерти. то следует выделять "комбинирующее основное заболевание" (Ав таидилэв Г.Г. и др., 1987: Коваленко В.Л.и др., 1991) с обозначением конкурирующего или фонового, или сочетачиэго заболеваний. 3 структуре выделяются также осложнения, а при наличии - и сопутствующие болезни.

В ходе кллнико-анатомических сопоставлений установлено разховде-ние И категерии клинического и патологоанатомического диагнозов по

основному заболеванию. Заявлена дефектура в прижизненной трактовке форм туберкулеза в 37,2,1 случаев: установление инфильтрятсвного вместо кавернозного (3 случая) или Еместо фиброзно-кавернозного (7); кавернозного вместо фиброзно-кавеонозного (¿). В ряде случаев вместо прогрессирующего первичного легочного комплекса выставлялись при ту.зки Енелегсчнне формы гематогенного (3 случая) и кнфильтратиьного (1 к¡едение) туберкулеза. Еще чац,з допускаются дефекты в диагностике осложнений туберкулезного процесса. Не диагностируются пневмонии терминального периода (10 случаев), хронический персистируад.<Я гепатит (4). Туберкулезная интоксикация (7), истощение (1у наблюдений) ну выносятся лечащим врачом в заключительный клинический диагноз. Все ото диктует необходимость выработки унифицированных требований к оформлению клинического и патологоанатомического диагнозов при туберкулезе. особенно б случаях его комбинации с другим болезнюли.

Ктинико-мрфологические сопоставления при хирургических формах туберкулеза у лиц молодого возраста, оперированных в 1989 г.. показали. что большинство больных было з возрасте 25-23 лет. Соог-нс^енио мужчин и кекщик составляло 4.5:1."из них 2в являлись жителями села, 36 - г.Челябинска, 44- других городов области и \ - приезжим;. 70 (€3.52) человек оперировано по ..оводу впервые выявленного и 40 '(35.4*0 - хрэнп~ес:-:ого туберкулеза. Средняя продолжительность болезни составила соответственно 6.3 и 4о месяцев. £ля хирургических больных :уСерку-лезс« на современном я тале характерно сокращение продал ми ель кости пгег.сцерационпо?. хиклосграаии. Лес.чть лет назад 37,4^2 оперированных перед операцией лечились 10, а 62.6% - свьше 10 месяцев (Лороьенкова А.£.. 1931), при этом боль.-ше были в возрасте 20-39 дет. Мы установили. что у 39 (35,5%) оперированных предоперационная хямистераздя-длилась от 2 до 3 месяцев, у 37 (33,6%) от 4 до С месяцев, у 12 (10,9/".) от 7 до 12 месяцев. У 11 (10%) больных подготовительная период длится не более одного месяца з связи с наличием у них додоэлетгя «з зло-

качественную опухоль. Еще в 11 (10$) случаях такой срок подготовки был обусловлен выявлением сформированной, не вызывающей сомнений в ее природе туберкулемы. Нередко сокращение сроков химиотерапии перед операцией объяснялось недисциплинированностью больных и наличием таких сопутствующих заболеваний как хронический алкоголизм (4 еду чая), язвенная болезнь желудка (5), сахарный диабет (1), хронический бронхит (8). Прерывистыми курсами лечились 38 (34,5$) этих больных, освободившихся'из мест заключения, и 24 (21,8) человека имели судимость ранее. Интерес представляет структура клинических форм по поводу которых оперированы лица молодого возраста: туберкулемы верифицированы у 80 (72,7$), фиброзно-кавернозный - у 20 (18,2$), кавернозный у 2 (1,8$ ), очаговый туберкулез у 7 (6,4$). специфическая эмпиема у 1(0,9$) больного. Анализ показал, что.имеет место гиподи-агностика фиброзно-кавернозного туберкулеза, так как 3-х слойныз каверны или выявлены у 14 больных направленных на операцию с кавернозным туберкулезом. Следовательно, ухе ка 5-6 месяце лечения начинает формироваться фиброзная каверна, тогда как А.Е.Дорошенкова (1981) считает, что только посла 10-12 месяцев процесс приобретает черты фиброзно-кавернозного. Фиброзно-кавернозный и кавернозный туг беркулез во всех случаях .формировался из инфильтра.тивного процесса. У 61 (76,2$) больного туберкулеме предшествовал инфяльтративный, а у 19 - очаговый туберкулез.

У молодых людей наблюдались преимущественно ограниченные процессы. поэтому у 75 (68.3$) произведены сегментарные резекции, у 21 (19$) - лоб- г. билобэктомии, у 11 (10,0$)- комбинированные резекции, у 2 (1,8$) - пневмоэктоюти ш у 1 пациента т плевроэвтомия.

Кяннпко-морфологические сопоставления показали, что кёснотряка предшествующую операция различной продолжительности хинлот'ераййЬ прсн цесс во всех случаях был активным: у 94 больных по морфологическим критериям активность специфического ^рцзленйя была выраженной, у

12 - умеренной, у 4 пациентов - стихающей. Следовательно в значительной части случаев даже продолжительная химиотерапия, особенно у недисциплинированных больных ..не приводит к ликвидации специфического воспаления. 3 связи с этим лечащему врачу следует тактику послеоперационного лечения и наблюдения строить с учетом результатов пато-морфологического исследования операкяснпого материала, в котором активность туберкулеза документируется выявлением специфической грануляционной ткани, разжижением казеоза. образованием полостей распада, наличием отсевов в респираторной ткани. Морфологические изменения в легких характеризуются также блоком неспецифических изменений типа фиброза, дистелектаза. эмфиземы.

Челябинская область относится к экологически неблагополучный регионам и поэтому в операционных материалах нередко выявляются паг.е-фиброзные очаги как в легких, плевре, тан и особенно в лимфатических узлах. Так из 39 бальных, имеющих вклс-.зния пыли в легких, 15 человек или проживали, или работали в наиболее запыленных районах городе и только 4 человека - в благополучных районах. В городах области, хэто-рые такге запылены, как и Челябинск, производственными выброса1.-:!. проживали 9 человек, в сельской местности - 11 человек.

Исследуя основной туберкулезный очаг и окружаюгцпо его респираторную ткань мы обратили внимание, что в отлячге от умерших од слабо представленной реакцией резервной ликфоидной ткани у оперированных наряду с активным процессом почти во всех случаях выявлялись новообразованные лимфоидные долликулы. нередко со сгетлым реахтиЕиым центром. Выраженное образование ликвидных фолликулов, по-видимому отражает значительные потенциальные возможности организма в борьбе а инфекцией на момент операции. Поэтому степень их образования ¡«орфояег должен сообщать хирургам и лечэщгуу фтизиатру для того, чтсСи они емгя использовать эту простую оценку икцуяатета в обосновании прогноза и тактики дальнейшего лечения оперированного.

В ходе исследования установлено, что ускорение темпов снижения заболеваемости зависит от оптимизации противотуберкулезных мероприятий, которые в современных условиях могут быть достигнуты как в результате адаптации к новым условиям традиционных методов профилактики и лечения туберкулеза, так и их дифференциации в зависимости от социальной принадлежности молодых людей. Важную роль в снижении заболеваемости и лечении туберкулеза может сыграть неспецифиче<^<ая стимуляция организма с применением новых иммуномодуляторов при их использовании- в сочетании со специфическими химиопрепаратами.

Эффективность проведения противотуберкулезных мероприятий повышается, когда оптимизация этих мероприятий сочетается одновременно с улучшением социальных условий жизни населения. Наиболее наглядно нам удалось проследить этот факт у осужденных. В Челябинской области в ИГУ с 19?" г. осуществлялась оптимизация противотуберкулезных мероприятий, которая включала регулярное проведение фтизиатрической службой межобластной туберкулезной больницы (ИБ)сешнаров для медицинских работников колоний; оказание км организационной помощи через введение системы кураторов - врачей-фтизиатров из МТБ; улучшение медицинской статистической отчетности; организацию регулярных флюорографических осмотров с 2-3-х кратным централизованным1чтением флюоро-племки в областном противотуберкулезном диспансере, в рентгенслужбе МТБ, а также ¿медицинских частях ¿ГТК: введение централизованного коь троля за выявлением, взятием на диспансерный учет и лечением больных туберкулезом.

В эти годы апробированы новые виды химиопрофилактики: а) превентивная. когда оыа проводится при поступлении осужденных в колонию длл наркоманов в период 5-6 - недельной изоляции в стационаре медицинскоГ часта: б) сплошная одномоментная - всем осужденным интермуттируюцкм методом, но при небольшой численности содержащихся в колонии; в) сплошная поэтапная - всем заключенным по скользящему графику ^ течение года.

Кроме того, в данном пятилетии били ликвидированы в колониях области локальные зоны и туботряды для больных туберкулезом, введены 2-х разовые, в течение одного года, флюороосмотры осужденных, затем была организована самостоятельная колония для туберкулезных больных,. Столь объемный перечень противотуберкулезных мероприятий, осуществленных в системе ИТУ, а также ал.нистия, в результате которой сократилась численность осужденных и улучшилась их ботовые условия, привели к су-тест :,<знному снижению заболеваемости общего контингента осужденных с 643,7+73.6 в 1S87 г. до 321.7+70.0 на 100000 в 1991 г. и у лиц старше 30 лет соответственно с 622.6+94.6 до 283,2+89,4 на 100000. Заболеваемость у лиц молодого возраста также снизилась с 673,3+116,8 в 1S87 г. до 367.0+110,5 в 1991 г., но это снижение не достигло достоверности (i= 1.92).

Эффективность флюорографических осмотров была неодинаковой. Среднегодовой показатель выявляв (/.о от и у лиц молодого возраста в целом составлял 0,4-1,1. на 1000 обследованных: у студентов вузов - 0,4: у рабочих ПП - 0.5; у осужденных - 3,3. Зсе годы наиболее высоким охват профосмотрамя был у осужденных (80-94,2$). Осмотры у студентов с 77,8$ в 1987 г. упали к 1991 г. до 30,4$, у рабочих соответственно с 49,7;® до 34.6$. Однако снижение массовости осмотров не привело к сокращению выявляемости, а как показал анализ, она даже воз.расла. тао уояно объяснить правильностью подбора групп риска. выдопС"н;гх в связи с переходом на дифференцированные осмотры. У о суждено/ эффективность флюороосмотров зависит от режима содержания о у/т^тчих. 3 ИТК строго режима среднегодовая•выявляемость составила : ЮГ/,, в ИТУ усиленного и общего режима -1,2. Результативны:« а

течение одного года, осмотры з ЗТГУ строгого режима билу, т >л-J 1937-1389 гг. (показатель 7.2 на 1000). а в 1590-1331 гг. при повторяем проведении не выявлялись. Подобные осмотра ь еннх наки ИТУ усиленного и обзего режима были '"s." /

ТЭ91 гг.. в результате которых был выявлен всего один больной. Можно заключить, что при строгом эпидемиологическом контроле за туберкулезом в этих колониях в течение года, вероятно, допустимо проведение оглой ежегодной флюорографии. Ваяаляемость-у студентов я-рабочих-нельзя считать низкой, и в условиях экономического-кризиса их-проведение-остается целесообразным. Тем более, что анализ удельного веса эпервае выявленного-туберкулеза при профоомотрах у лиц -молодого возраста в целом составлял 60% и более, в том числе' у студентов он колебался от 50$ до 77,8у рабочих от -42,9/6 до 77,8%, у осужденных-от 54.5$ до 84,6$. У больных молодого возраста, лечившихся в-стационарах-города-(контрольная группа), этот показатель равнялся 51.9$. В ходе анализа флюорографических-осмотроэ была определена част'-гга и характер посттуберкулезных остаточных изменений, которые- ч 1387 г. выявлялись у 1,7$ студентов, 3.2$ рабочих ПП и 6.8$ осувденных ИТУ. Различия были существенными. Таким образом, исследе .аняем установлено. что-во всех 3-х изучаемых-социальных группах колодых людей заболеваемость не имеет-устойчивой тенденции к сниявнию, что доказывает необходимость дальнейшей оптимизации противотуберкулезных мероприятий в группах, особенно среди-заключенных строгого режима, среди студентов 1-2 курса всех вузов городз я 3-4 курса медицинского института.а на промышленных предприятиях, где имеются вредные условия производства - среди-рабочих, имевших-судимость и злоупотребляющих алкоголем. Среди осувденных строгого режигт эффективным мероприятием остается химиопрофплактика. Прове- , •декие ее интермиттмрушкм методом, изониазидом, дает 100$ результат. В колониях-усаленного в общего режима в с^язи -с поступлением увеличивающегося числа неянфацарованных, особенно впервые осужденных, требуется- проведение- ревакцинации-ЕЩ. Среди-студентов. работах ПП. этот метвд профилактики -должен-занимать центральное место,-

Вами установлено, что следственный изолятор (СИЗО) при четкой

организации иадацаиского обслуживания превращается з фильтр на пути заноса а распространения туберкулезной инфекции в среду осузденянх по всей системе ИГУ. Эффективность подобной организация работи доказана заявлением в течение пятилетия 1093 больпнз активным туберкулезом, срздл которнх у 46,6? процесс был выявлен зпгрг"э.Однако на выходе из !Н7 подобий эпидэг-голопгческгЗ фчльтр отсутствует. Взшзксдей стазе ¡х-дацднезпх учреждений УВД и здравоохранения поепт ашгаиативянЯ гарзл-тер. оставаясь нереглакентпрованным. Освободившая из ИГУ бальной туберкулезом «o.-e? бнть лзят на диспалсершгЗ учет в связи с поступавшей информацией з районные ПГД из ЭТУ.Но не всегда такая икфориастя поступает, теа более своезрекеюго. В ряде случаев батькой ¿окно акфор-:т;руэт слугбы о »-есте своего будущего пропиванзя после окончания ::г-хэзания. Поэтому встает проблема о создают прземпика-фальтра з противотуберкулезной елуяЗз паядой области п требует законодательного, финансового и органязацгоняого ресения, з протнзнои случае, з эпндема-слогпчеспоЗ сепочзе будет фуягапони;овать слабоз зверо, :ie и«вщее зпядек^аяогпчзеного глот ролл.

Наг.з! праддрзяята пепнтга я^псиазосаиил пое-сго исыукотодулятора в профилактике заболевания а реотдивоа туберкулеза в условиях загасну-того коллептяза ЙТУ. Препарат илтрачазально в дозе 100 ыкг на прием вводился 5-6 раз с пгдельним янтерзагэу ляпам, изьявивс;:« согласие на проведгняз кесзецЕфзчэёкоЛ'профялягсгяха тубер.гулчза. смэсто лнтернлт-тзртиЕэго npsetsa гяоязазпда. ¿'л 335 человек. получагэлх тяиоген, 303 осугдечкых являлись з.т.^роЕшл я 77 соссоядз на диспансерном уз?те па П,УП группе. В терние последугзего гола у вчяадеио одно заболевание и один регаднз, тогда газ з контрольной группе, среда тех, кто препарат пе получал, sr-6ojress3.z било 5, ргцядивоз 2. Згболеваеассть-на 100000 наблсдесий ч огштиой гртапе состсгчга 324.7, з контрольной 623,2. частота рзсядзвоэ балл соответственно 1233 я 2SÓ4, но разнаяа ие (игл гост огеркой. г от л препарат ггмогвн огяяадся эффективном ил первой эт.»-

пе лечения впервые заболевших туберкулезом молодых людей и у больных старшего возраста. В комплексную химиотерапию больным включался тииоген до 100 мкг на один прием- на курс от 7 до 10 доз. При традиционной химиотерапии без иммуно;/.о.цулятора к моменту проведения контрольной и монограммы показатели иммунитета оставались снижении;.« или даже ухудшались. У 31 больного в возрасте 18^30 лет, пролеченных с тимогеном, возросло относительное число лимфоцитов. Содержание Т -лам^оцитов с 34,5%±1,5% (606,41.35.8 клеток в 1 икл) до лечения к контрольному исследованию существенно возросло до 41.3±1,8л (797.0+48.9% Эти изменения сопровождались исч зновением симптомов интоксикации, нормализацией изменений в общем анализе крови, положительной рентгенологической динамикой. Существенный корригирующий эффект отмечен и у больных более старшего возраста. Следовательно, применение тнмоге-ва для профилактики туберкулеза возможно, но с применением хи.чиопре-паратов.

Схень. оптимизации противотуберкулезных мероприятий включает сле-дуюме положения: а) использование старых методов, адаптированных к кзменитаимся условиям; б) внедрение в практику новых организационных форм; в) выбор методик определяется социальной принадлежностью той или иной группы молодых людей и характером эпидемирлогических показателе по туберкулезу в этих группах; г) повышение эффективности работы.прежде всего, в группах риска по всем звеньям эпидемиологической цепи туберкулезной инфекции; д) усиление эпидемиологического контроля по схеме здравоохранение-система исправительно-трудовых учреждениГ здравоохранение.

В Ы В О Д Ы

1. Среди городского населения крупного промышленного центра заболеваемость туберкулезом лиц молодого возраста (16-30 лет) остается высокой. Ее среднегодовой уровень за последнее пятилетие составляет 29.1 на 100000. что превышает заболеваемость детей (2.3), подростков

(10,2), ойцую заболеваемость (23,8) населения, которая стабилизировалась и определяется ниже республиканского показателя. Максимальная заболеваемость наблюдается у взрослых старше 30 лет (38,5).

2. Среди лиц молодого возраста наиболее угрожаемыми по заболеваемости туберкулезом являются осужденные исправительно-трудовых учреждений (показатель равен 5В6.8 на 100000). Приблизительно одинаковый риск лмэчается у студентов вузов (31,6) и рабочих промышленных предприятий (36,9), что ниге, чем у заключенных соответственно ь 18,6 и 15,9 раза.

3. Ежегодный риск инфицирования и инфицированность туберкулезом, зо многом ОБИдетельствухсте об уровне резервуара инфекции, также более высокие у заключенных исправительно-трудовых учреждений, чем

у студентов вузов и рабочих промышленных предприятий, и' составляет соответственно 4.1$ и 57,9$; 1,6$ и 30,6$; 1,2$ и 23,3$. Максимальная инфицирсванность туберкулезом отмечается у молодых -.идей, пребывающих з колониях со строгим резямом^ содержания (68.5$) и у осужденных старше 30 лет, не вакцинированных БЦ2 (95.8$).

4. Факторами риска инфицирования а заболевания туберкулезом а молодом возрасте являются: невысокий газненный и образовательны?! yj/овень, неполноценное питание, с дефицитом кассы тела более 10-20 кг. тяжели" условия труда, санитарная малограмотность, вредные привычки, сопутствующая соматическая патология. Ах влияние усугубляется социальной принадлежностью и наиболее вырагено в группе молодых людей исправительно-трудовых учреждений. 3 студенческой среде и сред;: рабочих промышленных предприятий воздействие комплекса 4-актороз риска в значительно?. мерз имеет индивидуальную направленность.

5. Заболеваемость и инфицированность туберкулезом в различны* социальных группах иолодых лад* 7. es многом зависят от исходного уровня напряженности поствакцинальиогс им¿лугат^*:.. Гзк поствакцинальны-г розные знаки БЦЖ имели 81,7$ рзб-эчих npsb^v-^ьч нргдпраяти'м. 7?,?5

студентов еузор, $¿.6% осужденных исправительно-трудовых учрзвдени£. Б колониях строгого рагака, где -у осужденных молодого возраста кожные знакЕ определялись особенно редко (35.9%),достигла своего шка как инфцщроьаыность, ток и заболеваемость туберкулезом (976.8 на 100000). Аналогичные данные отмечались к по частоте туберкулиновых реакций, характерных для поствакцинальной аллергии.

6. Установлено, что введение и адаптация в системе исправительно-трудовых учрекдскпй традиционных противотуберкулезных мероприятий,

используемых в здравоохранении: централизованного эпидемиологического контроля за осуществлением профилактических осетров, диагностикой, лечениви я диспансеризацией больных туберкулезом осужденных; ку-рациа ыедяцинсквг частей колоний фтизиатрами кекобластной туберкулезной больницы: различных ызгодов неспецифической профилактика туберку-.■дсза - позволили значительно повысить эффективность проводимых мероприятий. О.дая заболеваемость туберкулезом спецконтингента за пятилетие снизалась в 2 раза ( с 643,7 в 1987 г. до 321,7 на 100000 в 1991 - г.). У осужденных стараа 30 лет снижение заболеваемости тонз быяо су-еоствекка;.:(с 622,6 до 283,2). Этому способствовали: 2-х разовая в течете года фдворографая, лнквпдаязя локальных зон с последующей организацией туберкулезной колония, а такте улучшение б^та осуцденкнх. Эффективность борьбы с туберкулезом у студентов вузов, рабочих промышленных предприятий и осужденных молодого возраста посылается направленной работой с вновь выделешцаа групшшд риска и неослабевающей иммунизацией БЦЖ.

7. При четкой организации в следственном изоляторе противотуберкулезных ыеропрняткй (флюорография в 3-х днбвньй срок, изоляция а лечение Сольных. хакаоирофадаЕТЕка и ревакцинация ЩЯ) СИЗО превращается с фадьтр ка пути заноса и распространения туберкулезной икфекшс

в сроду осужденных по всоё састеые колоний. В течение пятилетия в СИЗО выявлено 1093 больше актЕвкыа туберкулезом, ез них у 46,6? про-

цесс диагностирован впервые*.

8. К характерным особенностям ххинххи и течения туберкулеза у лиц : олодого возраста следует отнести преимущественно острое течение туберкулеза, выявляемого в 50? случаев при обращение пациентов

к врачу. У 74.1)6 этих больных определяется инфяльтративная форма туберкулеза. у 81,2% он сопровождается распадом легкого и у 78,8£-бах-терковвделением. Другая половина больных выявляется в ходе профилактических осмотров, но и в этой группе инфильтративная форма преобладает над другими формами (54,22). Распад наблюдается у 54.2?. бакте-риоввделение у 51 больных. В то же время у 38.5% отсутствуют какие-либо симптомы, кроме рентгенологических. Диагностические »»дели туберкулеза, выявленного на приеме и при флюорографических осмотрах-- разные и должны учитываться при планировании и выявлении туберкулеза у лиц молодого возраста.

9. Остроту и тяжесть течения туберкулеза в «злодом возрасте определяют два основных момента: исходная реахтчзность организма и продолжительность интервала между профилактическим? осмотрами. Среди причин более острого течения туберкулеза следует назвать отсутствие вля наличие только одного кожного знака ЕПЖ с давностью иммунизации более 20 лет; невысокую сенсибилизацию организма я особенно ее снижение в РБТ1 с туберкулином при заболевании туберкулезом: предсествую-вее процессу угнетение количественного и функционального клеточного иммунитета, которое наиболее выражено а популяции осужденных; появление вторичного жмкунодгфицита в результате развития туберкулеза. Интервал между осмотрами продолжительностью до 2 лет мало влияет на характер течения процесса.'но его укорочение до 12 или 6 месяцев благоприятно сказывается на структуре клинических фора и тяжести туберкулеза

10. Клигалю-морфологические сопоставления у больных молодого возраста с хирургическими формами туберкулеза показали, что на современном этапе для большинства оперированных характерно сехрьшдлиг

сроков химиотерапии. предаествупцей операции. Если б прошлые годы ее продолжительность у всех бальных равнялась 10 и более месяцам, то в настоящее время она у 20% длилась не более 1 месяца, у 35.52 до 3. у 33,62 до б щ, у 10,92 до 12 месяцев. Несмотря на предшествующую терапии. процзсс сохраняет различное степени специфическую активность: у 85.52 выраженную, у 10,92 умеренную и у 3,62 затихающую. Ори атом гиперплазия лимфоидных фолликулов свидетельствует о хороших потенциальных возможностях местного и общего иммунитета противостоят^ рецидиву заболезания. а экологическое неблагополучие в городе и регионе документируется наличием в респираторной ткани легких.в плевре, в лимфатических узлах свободно лежащих частиц шш и пыяефиброзных узелков.

И. Кишико-паталогоаяатомические сопоставления при туберкулезе показали, что удельный вес умерших в молодом возрасте (18-30 лет) составлг т 52 от общего числа умерших от активного туберкулеза, а ту« беркулезннА процесс на аутопсийном материале характеризуется терапевтическим цатоморфозом большинства его форм, как положительного, так и отрицательного характера, комбинацией с другими болезнями (41.92) я присоединением ятрогенных заболеваний (25,62). Каждое из указанных явлений следует учитывать на всех этапах лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ' -Проведенное нами комплексное кланико-эшщемиологическое исследование показало необходимость совершенствования противотуберкулезной помощи лицам молодого возраста, интеграции усилий общей медицинской сети, фтизиатрической службы здравоохранения и медицинской службы

__, г

УВД Российской Федерация.. -

С этой целью предлагаем слвдувшее:

А. При планировании противотуберкулезных мероприятий, исходить из конкретно установленных в кадкой социальной и возрастной группе эпидемиологических показателей: заболеваемости, годового риска жнфшща

45 . ..

вания, уровня инфацированности, а также эффекгаавостя фкгорографии, туберкулинодиагностики, ревакцикадки ЕЦЖ, химиопрофилаххики. При этом систьла проведения противотуберкулезных. кероприятий должна включать механизм постоянной оценки, поззоляюздй соответствующим службам, по метэе надобности, оперативнее вносить нужные изменения.

2. В соответствии с эпидемиологическим! показателями и результатами обязательного социально-гигиелаческого исследования противотуберкулезные мероприятия в различных социальных группах населения в молодом возрасте должны быть дифференцированным! и включать систематизированную схему существующих, но адаптированных к современный условиям массовых профилактических методов предупреждения и выявления туберкулеза, а также разработанных новых методов.

3. Необходимо в масштабе всей страды межобластной туберкулезной больнице в системе ИГУ прядать статус организационно-методического центра в проведении противотуберкулезных мероприятий среди снецкоп-тингентов с целью совершенствования эпадемиолотесжого контроля по туберкулезу в ИТК. Больница в этом случае будет "суиествлять централизованный контроль за выявлением, профилактикой туберкулеза а сказывать методическую помощь по этим вопросам в колониях через систему кураторов.

4. Учитывая особо негативную роль миграционного процесса из системы ИТУ, в общественной здравоохранение необходимо законодательное решение об организации пропускника на выходе из системы ИТУ. выполняющего роль эпидемиологического фильтра типа СИЗО, работающего на . входе в систему ИТУ.

5. Учитывая особенности туберкулеза з молодом возрасте, необходимо на всех этапах лечения прогнозировать и предупреждать негативные последствия бикаузачьвого генеза заболевания, возможность развития отрицательных последствий патоморф-за. возникновения ятрэгеяий а отражать все это в структуре клинического диагноза, а в случеэ не-

благоприятного исхода это должно найти отражение в структуре заключительного клинического и патоморфологического диагнозов. При существовании бикаузадьного генеза болезни и смерти необходимо выделять "комбинированное основное заболевание".

6. Тактику лечения я диспансерного наблюдения у оперированных молодых людей по поводу туберкулеза лечащему врачу следует определять с учетом результатов заключения морфолога о степени выраженности реакций резервной лимфоидной ткани легкого.

7. При осуществлении раннего выявления туберкулеза у лиц молодого возраста врачам общей медицинской сети и фтизиатрам рекомендуется использование разработанных нами диагностических моделей, которые ориентируют медицинских работников на ускоренное выявление как латентного, так и манифестного туберкулеза. Данные диагностические модели, отражающие 2 типа течения заболевания, должны учитываться при обучении врачей и в плакировании противотуберкулезных мероприятий.

8. При -лечении больных с впервые выявленным туберкулезом в комплексную химиотерапию целесообразно включать ишуномодулятор тимо-ген с доступной и простой интраяазальной методикой его испольэо- -ванкя (По 100 мкг на прием через день. На курс рекомендуется 7-10 доз).

9. Исходя из неблагоприятной эпидемиологической ситуации в системе исправительно-трудовых учреждений, необходимо использовать апробированные в Челябинске различные методики химиопрофилактики, к также впервые использованный нами для неспецифической профилактики новых заболеваний и рецидивов туберкулеза у осужденных в условиях замкнутого коллектива исправительных учреждений иммуностимулятор тимоген (Иктраназально по 100 мкг на прием через 7 дней. На курс рекомендуется 5-6 доз), но в комбинации с изониозидом ила фтивазидом.

СПИСОК pAbGl, oriiIwlru-2£Ah.-ia DO I£5i£ ¿«СС£РГАЦи/1

1. Чувстьатьльаость к туое^хуллну у лип. молодого возраста в условиях благоприятное эи*д<диюлогичсской обстаьоыи // й^бл. туб.-1Эа7.- * 10. - С. 6-Ь.

2. '¿акторы риска и особенности выявления туберкулеза у лиц молодого возраста на современном атапе //Пробд. туб.- 1У88. -

* 11. - С. 5-8 /Соевт. O.A. Засухан/.

3. оздоскопнческея картина бронхов у билькнх туберкулезом легких в резных возрастных группах //Проол. туб. - 1У89. - # У. - С. 13-22 /Соавт. Г.С. Соболев, 1.Н. Радчеыко/.

4. Оптммдзаиля системы профилактических мероприятий с^едн .^ц молодого возраста ъ оргаызова&ных коллективах /// съезд фтизиатров Белоруссия охтября 1989 г.: 1ез. докл.- Минск. - 1989. -

С. 107-108 /Соавт. £.С. лваиова и др./.

5. Состояние аротавотуберкулезиой помоци студенческой колоде-*и города Челябинска /Аатериали конференции Челябинского медицинского инстйтута по «тогам научных исследований в Л1 пятилетке. Челябинск, 1&ЬЬ. - С. 111-11Ö /с;о8ВТ. A.M. Воеводин, А.ü.Ковалева/..

6. Туберкулез легхих в мел сдои возрасте - проблемы свтом.о>|о-за и сочетайся с другими заболеваниям //26. резьме 1 Всесоюз. конгр. по болезням органов дыхания. - леев, IS'-jO. - геэвме 926 /Сонвт.

¿.Л. Казачков, о.л.Коваленко/. *

7. 10ш£*кс-ыорфологическ*е ссдоставлеиу.я пр* туберкулезе у ¿im мзлъдога возраста ка секшазяяих м ааерьпу.оиних материалах //Актуальные воьроеы патол^г/чеекей а ¿»а томя» заболевании иаселе-и^я Урала л ^аоадиов Сибири: 1ез. докл. 1 мелрегиональном ксн(е-реыии аатологоакатомов. Зикень, 1991. - С. 2.V24 /Соавт. В. Л. Коваленко/.

8. Кяляихо-патологоакатомлчесме сопоставления при -туберкулезе у ляп, молодого возраста //Пробл. туб. - 1Э-1. - t 5.- 6.13-1S

/Соавт. В.Л.Коваленко, К,Л.Казачков/.

У. Специфическая профилактика туберкулеза вакциной ЩК у . лиц молодого возраста //Иробл. туб. - 1991. - * 3. - С.16-19 /Соэвт. Е.С. Иванова/.

10.Дифференцированные, противотуберкулезные мероприятия в различных социальных группах населения в молодом возрасте /18-30 .дет/ //Информационное письмо. - Челябинск, 1991. - 37 с. /Соавт... В. Л. Коваленко и др./.

11. Особенности дефекта Т-клеточного иммунитета у больных туберкулезом в молодом возрасте //Сб. резюме П Всесоюз. контр, по болезням органов дыхания. - Челябинск. - 1S91. - Резине 395 /Соавт. С.Н. Геплова/.

12. Комплексная оценка ишунного статуса больных туберкулезом —легких. Уточнения показаний к применению Т-активина //Сб. резюме

- П Всесо&з. конгр. по болезням органов дыхания. - Челябинск. -1991. - Резюме 442 /Соавт. Е.А. Крашенниковз и др./.

13. Иммунологический статус у лиц молодого возраста, впервые __ заболевших туберкулезом легких //заболевания оргвнов дыхания у „ населения Южного Урала /Под редакцией В.Л.Коваленко и др./ Челябинск. - 1991. - С. 77-82 /Созвт. Л.И.Крюкова/г

14. Заболеваемость туберкулезом населения крупного промышленного центра //Иробл. туб.-1992. - » 9-10.-С. 9-11 /Соавт. ¿¡.С. Иванова, 0.Л.Кучер./.

15. Юшнико-мор}ологЕческие аспекты туберкулеза легких в молодом возрасте /Д1 еьезд врачей-фтизиатров Санкт-Петербург 17-19 шиня 1992 р. /Сб.резюме. - Санкт-Петербург, 1992. - Резюме 322 /Соавт. В.Л.Коваленко, Е.Л.Казачков/.

16. Иммунологические показатели у практически здоровых людей молодого возрасте, инфицированных и неинфацированных туберку лозными бактериями /А1 сьезд врачей-фтизиатров Санкт-Петербург

17-13 июня 1992 /Сб.резше. - Санкт-Петербург, 1992. - Резшэ 325 /Соавт. С.Н.Теплова, А. Г. Долгим/.

в

17. Противотуберкулезные мероприятия среди лиц молодого возраста в различных социальных группах XI съезд врачей-фтизиатров Санкт-Петербург 17-19 июня 1992 /Сб. резюме. - Санкт-Летербург, 1992. - резюме 322 /Соввт. В.И. Красысэ, Н.П.Соболев/.

13. Особенности заболеваемости туберкулезом органов дыхания у лиц молодого возраста о различной социальной принадлежностью /Сб. резюме Ш национального конгресса по болезням органов дыхания.-Санкт-Петербург, 1992. - Резюме 936.

19. ¡¿етодические рекомендации по диспансеризации групп повышенного риска заболевания туберкулезом /ШОДТ РАМй. - Ы. 1992. - с.9 в соавторстве/.