Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Туберкулез у детей из семейного очага инфекции (диагностика, клиническое течение и профилактика)

На правах рукописи

СТАРШИНОВА Анна Андреевна

ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ ИЗ СЕМЕЙНОГО ОЧАГА ИНФЕКЦИИ (ДИАГНОСТИКА, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА)

14.01.16. - Фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г;1.....!

Санкт-Петербург 2013

005062322

Работа выполнена в ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России и ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии» ФМБА

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Павлова Мария Васильевна доктор медицинских наук, профессор Бубнова Людмила Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, зав.

детско-подростковым отделом ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН Овсянкина Елена Сергеевна член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой фтизио-пульмонологии ГБОУ ВПО «Северный меди-цинский университет» Минздрава России Марьяндышев Андрей Олегович доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела лабораторной диагностики ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России Калинина Наталия Михайловна Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии ФГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. ИМ.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «17» сентября 2013г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.092. 01 при ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр., 2/4, тел. (812)579-25-54).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России (191036, г. Санкт-Петербург Литовский пр., д.2/4, тел.(812) 579-25-87)

Автореферат разослан « ¿7/Г 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета, /

доктор медицинских наук, ^¿р /c&^/fyZ^/^-

профессор Виноградова Татьяна Ивановна

Актуальность работы

На рубеже XX-XXI веков туберкулез остается важной международной и национальной проблемой, представляя серьезную угрозу для здоровья общества, нанося человечеству колоссальный экономический ущерб, являясь одной из ведущих причин смертности от инфекционных заболеваний [Перельман М.И., 2004; Кошечкин В.А., 2005; Мишин В.Ю., 2007; Михайлова Ю.В., 2009; Шилова М.В., 2013; Томен К., 2004; Dara М., 2012].

Прогнозы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о возможном искоренении этой страшной и коварной инфекции не оправдались. Ежегодно туберкулезной инфекцией заболевают 8,8 млн. человек, 1,4 млн. - умирают, при этом данные показатели увеличиваются [WHO Report, 2011 (Geneva)].

В Российской Федерации в первые десять лет XXI века показатели распространенности туберкулеза характеризуются некоторой стабилизацией, однако в целом ситуация остается напряженной, что связано с низким уровнем профилактических мероприятий у взрослых, утяжелением структуры клинических форм, увеличением числа бактериовыделителей, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью МБТ [Баранов А.А., 2008; Корецкая Н.М. и соавт., 2011; Мадасова В.Г., 2011; Шилова М.В., 2011; Галкин В.Б. и соавт., 2012; Van den Brande P. et al., 2003; Bosch-Marcet J. et al., 2004; руководство no программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза - ВОЗ, 2007; Inoue Y. et al., 2008; Kruijshaar M.E., 2011].

Сохраняющаяся напряженной эпидемическая ситуация по туберкулезу в России отражается на самой уязвимой категории - детях, особенно из групп риска [Овсянкина Е.С., 2009]. Наибольшую тревогу вызывают пациенты из контакта с больным туберкулезом, так как именно в этой группе сохраняются высокие показатели заболеваемости, несмотря на проведение профилактических мероприятий [Мадасова В.Г., 2010; Аксенова В.А., 2011]. Заболеваемость детей и подростков в очагах туберкулеза в 2010г. составила 658,9 на 100 тыс. контактов [Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации, 2011].

Несвоевременно выявленный и нелеченный туберкулёз внутригрудных

лимфатических узлов является основой для развития хронически текущего первичного туберкулёза [Овчинникова Ю.Э., 2009; Swingler G.H. et al., 2005]. Низкая информативность стандартного комплекса обследования приводит к росту числа детей с остаточными посттуберкулезными изменениями, которые выявляются при проведении компьютерной томографии в 56,5% случаев [Овсянкина Е.С., 2007; Беликова Е.В., 2011; Довгалюк И.Ф. и соавт., 2011; Яровая Ю.А., 2011], в 32,5-56,5% - с наличием осложнений [Заховаева E.H. и соавт., 2003], что требует внедрения современных методов обследования.

В регуляции иммунного ответа ведущую роль играют иммуногенетические механизмы. При взаимодействии организма с M.tuberculosis происходит активация собственного иммунитета, регуляция которого в значительной степени зависит от HLA-генотипа [Frodsham A.J., 2004]. Попытки найти комбинации HLA генов, ассоциированных с течением инфекционного процесса у человека, доказать взаимосвязь изменений иммунного ответа, продолжаются на протяжении многих лет. Изучение влияния системы HLA на развитие и течение туберкулезной инфекции началось еще в 90-е годы. М.М.Авербах (1986), И.Ф. Довгалюк (1993), JI.E. Поспелов (2003), В.Ю. Мишин и соавт. (2005) работали в данном направлении с помощью применения серологических методов. Внедрение новых методов генотипирования позволило выявить ассоциации генов системы HLA с развитием инфекционного процесса, в том числе туберкулезного [Болдырева М.Н., 2007; Арчакова Л.И., 2009; Ставицкая Н.В., 2010; Сароянц Л.В., 2011; Roe D.L., 2000; Lockett S.F., 2001; Amirzargar A.A., 2004; De Santis D., 2011].

Исследований, посвященных изучению влияния HLA генотипа у детей, находящихся в условиях тесного и длительного семейного контакта, в настоящее время нет, однако выявление этих особенностей позволит осуществлять индивидуальный прогноз и профилактику в данной группе риска.

Внедрение полученных результатов в диагностику, наблюдение и профилактику туберкулеза у детей из семейного очага инфекции является одним из главных направлений современной фтизиатрии, что и послужило основанием для настоящего исследования.

Цель исследования:

совершенствование принципов диагностики и профилактики туберкулеза у детей с применением иммуногенетических и лучевых методов.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения и профилактики туберкулеза у детей из семейного очага инфекции в современных условиях.

2. Установить значимость современных иммунологических (ДИАСКИНТЕСТ®, Квантифероновый тест) и лучевых (МСКТ и КТ-ангиография) методов в диагностике и определении активности туберкулезной инфекции.

3. Изучить распределение аллелей гена НЬЛ-БКВ1* у детей с различными проявлениями специфического процесса, определить их роль в развитии и течении туберкулеза.

4. Выявить изменения иммунологических показателей у детей с туберкулезной инфекцией, установить взаимосвязь генетических и иммунологических характеристик.

5. Разработать новый алгоритм диагностики и профилактики туберкулеза у детей из семейного очага инфекции с применением современных иммунологических и лучевых методов.

Научная новизна исследования

Впервые выделена особая группа риска по заболеванию при контакте с больной туберкулезом матерью. Установлены факторы высокого риска развития туберкулезной инфекции у детей: генетическая предрасположенность, близкородственный бациллярный контакт, низкий социальный уровень жизни.

В структуре клинических форм у детей из семейного очага инфекции преобладает туберкулез органов дыхания, который выявляется в половине случаев в фазе уплотнения и кальцинации, характеризуется хроническим течением, развитием вторичных форм с бактериовыделением и высоким риском МЛУ МБТ.

Впервые разработано новое направление в диагностике и профилактике туберкулеза на основе применения новых иммунологических тестов: ДИАСКИНТЕСТ® и Квантифероновый тест. Доказана их высокая значимость в сравнении с туберкулинодиагностикой как методов раннего выявления и определения активности туберкулезной инфекции у детей. Разработаны показания к применению многосрезовой компьютерной томографии (МСКТ) и компьютерной - ангиографии (КТ-АГ), определены критерии диагностики в оценке специфических изменений во внутригрудных лимфатических узлах у детей.

Получены новые данные о роли генетического статуса в развитии туберкулезной инфекции у детей на основе современных молекулярно-генетических методов генотипирования аллелей гена НЬАЛЖВ] *. Установлены особенности распределения аллелей гена НЬЛ-БЯВ1 * (*01, *03, *04, *07, *08, *09, *10, *11, *12, »13, *14, *15, *16) у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции. Преобладание *04 аллеля у больных туберкулезом детей характеризует данную специфичность как предрасполагающую, тогда как редкое распределение *07 и *15 аллелей определяет их протективное значение.

Установлено изменение иммунологических показателей на этапах инфицирования МБТ, развития и течения специфического процесса. Впервые доказана взаимосвязь генотипа НЬА-01Ш1* с характером иммунного ответа на основании распределения аллелей гена НЬА-011В1* у больных туберкулезом детей с выраженным и сниженным гуморальным ответом, где *04 аллель гена НЬА-Б11В1* ассоциирован с его активацией, а *07 и *15 аллели - с угнетением.

Сочетание генетических факторов предрасположенности и тесного семейного контакта увеличивает риск развития туберкулезной инфекции и утяжеляет характер ее течения. Доказано прогностическое значение иммуногенетических характеристик, определяющее развитие и течение туберкулезной инфекции у детей, что позволяет проводить дифференцированный подход в выборе профилактических мероприятий.

Научно-практическая значимость

На основании комплексной клинико-рентгенологической характеристики детей их семейного очага инфекции выделена особая группа риска по развитию заболевания туберкулезом, которая требуют разобщения контакта и проведения комплексного обследования с включением

современных иммуногенетических и лучевых методов для предотвращения развития осложненных и вторичных форм с бактериовыделением.

Предложенный новый подход по раннему выявлению и определению активности туберкулезной инфекции у детей с использованием новых иммунологических тестов (ДИАСКИНТЕСТ® и Квантиферонового теста) позволяет определить тактику наблюдения и обследования детей.

Наличие активности туберкулезной инфекции и факторов высокого риска у детей требует проведения углубленного иммунологического и рентгенологического обследования (МСКТ и КТ-АГ).

С целью избежания гипер- и гиподиагностики специфического поражения во внутршрудных лимфатических узлах доказана необходимость дифференцированного подхода к применению методов лучевой диагностики (МСКТ и КТ-ангиографии) у детей.

Обосновано определение детей, имеющих иммуногенетическую предрасположенность к развитию туберкулезной инфекции, в особую группу риска по развитию заболевания с целью более длительного наблюдения и обследования.

Полученные данные позволили разработать новый алгоритм диагностики и профилактики туберкулеза у детей, в том числе из семейного очага инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дети из семейного контакта с больным туберкулезом составляют группу высокого риска по заболеванию туберкулезом. Низкая информативность стандартного комплекса диагностики приводит у каждого второго ребенка к позднему выявлению туберкулеза, у каждого четвертого - к хроническому течению и прогрессированию заболевания, появлению вторичных форм с бактериовыделением и высоким риском туберкулеза с МЛУ МВТ.

2. ДИАСКИНТЕСТ® и Квантифероновый тест имеют высокую диагностическую значимость как методы раннего выявления и определения активности туберкулезной инфекции у детей.

3. Наиболее информативными рентгенологическими методами диагностики туберкулеза ВГЛУ у детей являются МСКТ и КТ-

ангиография. При подозрении на увеличение бронхопульмональной группы ЛУ необходимо проведение КТ-ангиографии.

4. Взаимосвязь генетических характеристик и иммунного ответа у детей обусловлена наличием *04, *07 и *15 аллелей гена НЬА-Б1Ш1*. Присутствие в генотипе *04 аллеля гена НЬА-ВЯВ1* определяет активацию гуморального звена иммунитета и предрасположенность к развитию туберкулезной инфекции. *07 и *15 аллели предрасполагают к сниженной продукции специфических антител у детей, больных туберкулезом, и имеют протективное значение.

5. Представленные иммуногенетические характеристики имеют прогностическое значение и позволяют определить тактику дифференцированного подхода в диагностике, профилактике и наблюдении туберкулеза у детей.

Реализация результатов работы

Получено 2 патента на изобретения и 1 свидетельство о государственной регистрации программы ЭВМ. Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделения детской фтизиатрии ФГБУ «СПбНИИФ» Минздрава России, детских отделений СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер №5», СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер №17», ГУЗ Калининградской области «Областной противотуберкулезный диспансер», а также в учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии и торакальной хирургии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им И.И. Мечникова» Минздрава России.

Апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 62 научные работы, из них 19 публикаций в ведущих научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки России, 4 - в международных изданиях. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 23 научно-практических мероприятиях различного уровня, в том числе на VIII Российском съезде фтизиатров «Туберкулез в России: год 2007» (М., 2007); научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез у детей и подростков» (М., 2009);.III Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» (СПб., 2009); IV Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» (СПб., 2010); Всероссийской конференции фтизиатров «Совершенствование медицинской помощи во фтизиатрии»

(СПб., 2010); III ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням ЦНИИЭ (Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Модернизация фтизиатрии. Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению» (Екатеринбург, 2011); 25th European Immunogenetics and Histocompatibiliti Conference (Prague, Czech Republic, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза» (Омск, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом» (СПб., 2011); IV ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням ЦНИИЭ (Москва, 2012); юбилейной Всероссийской научной конференции «Отечественная эпидемиология в XXI веке: приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека» (СПб., 2012); European Respiratory Society Congress (Vienna, 2012); Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (СПб., 2012); I конгрессе Национальной ассоциации фтизиатров «Актуальные проблемы и перспективы развития противотуберкулезной службы в Российской Федерации» (СПб., 2012); 43rd Union World Conference on Lung Health (Malaysia, Kuala-Lumpur, 2012).

Личный вклад автора

Автором определены цель и задачи работы, дизайн исследования, проведен поиск и анализ литературы, осуществлено ведение и обследование 320 детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции и 82 взрослых родственников больных туберкулезом детей из семейного очага инфекции. Участвовала в проведении рентгенологических, иммунологических и генетических исследований. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 251 странице, содержит 77 таблиц, иллюстрирована

32 рисунками и 8 клиническими примерами. Список литературы включает 244 отечественных и 105 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект, материалы и методы исследования Характеристика обследованных больных

В клиниках ФГБУ «СПб НИИФ» Минздрава РФ (отделение детской фтизиатрии и хирургии костно-суставного туберкулеза у детей и подростков) и Республиканском центре иммунологического типирования тканей ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии» ФМБА с 2008 по 2011 гг. обследовано 748 человек, в том числе 320 детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции, 82 взрослых родственника детей из семейного очага инфекции и 346 взрослых доноров (группа контроля при генотипировании НЬА-Б11В1*).

Распределение 320 детей по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение детей по возрасту и полу

Возраст/пол Мальчики (%, п) Девочки (%, п) Всего (%,п)

3 до 6 лет 51,8 (73) 48,2 (68) 44,1 (141)

7 до 14 лет 54,2 (97) 45,8 (82) 55,9 (179)

Итого: 53,1 (170) 46,9 (150) 100 (320)

Как видно из таблицы 1, в возрасте от 3 до 6 лет обследован 141 ребенок (44,1%) и от 7 до 14 лет - 179 детей (55,9%). В возрастных группах число мальчиков и девочек значительно не отличалось.

Согласно данным, представленным в таблице 2, каждый второй ребенок выявлен при проведении массовой туберкулинодиагностики (47,2%).

Методы выявления туберкулезной инфекции в возрастных группах

Возраст Методы выявления (%, п)

по туберкулино-диагностике по контакту по жалобам при рентген, обсл. Всего

3 до 6 лет 43,3 (61) 32,6 (46) 24,1 (34) 44,1 (141)

7 до 14 лет 50,3 (90) 35,2 (63) 12,3 (22) 2,2 (4) 55,9 (179)

Итого: 47,2(151) 34,1(109) 17,5(56) 1,2(4) 100 (320)

Каждый третий ребенок направлен на обследование в ПТД по контакту с больным туберкулезом (34,1%) и каждый четвертый с наличием жалоб (17,5%). В младшем возрастном периоде от 3 до 6 лет выявление детей с жалобами было в два раза чаще, чем в возрасте от 7 до 14 лет. В периоде раннего инфицирования МБТ находилась одна треть обследованных детей (30,9%) - практически все младшего возраста (табл. 3).

Таблица 3.

Срок инфицирования МБТ в различных возрастных группах

Возраст Сроки инфицирования МБТ (%, п)

Ранний период От 2 до 5 лет более 5 лет Всего

3 до 6 лет 50,4 (71) 49,6 (70) 44,1 (141)

7 до 14 лет 15,6 (28) 54,2 (97) 30,2 (54) 55,9 (179)

Итого: 30,9 (99) 52,2 (167) 16,9 (54) 320

В половине случаев пациенты имели срок инфицирования МБТ от 2 до 5 лет, в 16,9% - более 5 лет у детей среднего возраста.

Профилактические мероприятия проведены у каждого четвертого ребенка (25,3%).

Методы исследования. При сборе анамнеза обращали внимание на выявление факторов риска развития туберкулёза, эпидемическую и социальную характеристику обследованных детей и их семей. Учитывали характеристики контакта: степень родства, численность контакта, наличие бактериовыделения, чувствительность выделенной МБТ к противотуберкулезным препаратам. К социально-экономическим факторам риска относили: недостаточную финансовую обеспеченность (доход менее 'Л минимального размера оплаты труда на 1 члена семьи в месяц), низкий уровень условий проживания (коммунальная квартира, общежитие), наличие в семье членов с социально-значимыми вредными привычками (злоупотребление алкоголем или прием наркотических средств), несбалансированное питание, отсутствие санитарно-гигиенических навыков.

Объективные методы включали: антропометрию с оценкой физического развития, термометрию, осмотр, пальпацию, перкуссию (сравнительную, топографическую, а также с целью выявления специфических симптомов: Кораньи, чаши Философова и т.п.), аускультацию.

Определение активности туберкулезной инфекции проводили с помощью постановки иммунологических проб и тестов: проба Манту 2ТЕ, градуированная проба Манту в V и VI разведении, ДИАСКИНТЕСТ® (аллерген туберкулезный рекомбинантный - ДИАСКИНТЕСТ®) в соответствии с Инструкцией по применению препарата ДИАСКИНТЕСТ®, утвержденной 19.06.2008г., регистрационный номер: ЛСР-006435/08 от 11.08.2008г. (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ №855 от 29 октября 2009г. «О внесении изменений в приложение №4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003г., № 109»),

Иммунологические показатели оценивали по изменению субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови (СБЗ+, С04+, СБ8+, СО 16+, СБ20+, СБ25+, СБ95+, НЬАП) с помощью панели моноклональных антител серии ИКО производства НПЦ «Медбиоспектр» (Москва). Определение 1Ь-2, 1Ь-4, 1Ш-у, ТОТ-а проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) (ЗАО «Вектор-Бест»,

Россия). Функциональную активность нейтрофилов определяли методом фагоцитоза с культурой убитых клеток Staphyloccus aureus 209-Р с оценкой фагоцитарного индекса (ФИ), фагоцитарного числа Райта (ФЧ) и индекса завершенности фагоцитоза [Фролов М.А., Болынухина JI.A., 1972].

С целью подтверждения активности туберкулезной инфекции проводили постановку теста Квантиферон-ТВ Gold с принадлежностями (QuantiFERON® Gold ELISA, БиоХимМак, per. КРД №5393 от 02.02.10 приказом Росздравнадзора от 04.03.10 №1682-Пр.10).

Уровень анти-микобактериальных антител в венозной крови Ig А, Ig G, Ig М классов в человеческих биологических средах определяли с помощью трехфазного иммуноферментного анализа с применением набора anda-tb ELISA (БиоХимМак), циркулирующих противотуберкулезных антител [ПТАТ] по реакциям: непрямой гемагглютинации [РНГА] по Мидцлбруку и Дюбо в модификации Бойдена, пассивного гемолиза (РПГ), потребления комплемента (РПК) в модификации Б.Е. Кноринг (1975) и иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) в модификации Р.И. Шендеровой, В.Н. Вербовой (1986).

Типирование аллелей гена HLA-DRB1* проводили в Республиканском центре иммунологического типирования тканей (лаборатория, аккредитованная Европейской федерацией иммуногенетики) с использованием микроцентрифужных колонок при помощи коммерческого набора реагентов (DNA BOX) фирмы "PROTRANS" (Германия). Группа контроля состояла из 346 взрослых здоровых доноров жителей Северо-Западного региона. Оценку количества и качества выделенной ДНК осуществляли с помощью спектрофотометрии (спектрофотометр Smart Spect Plus, BioRad; одноразовые кюветы Truview Cuvette, BioRad). Типирование генов системы HLA II класса (локус DRB1*) на базовом разрешении осуществляли посредством полимеразной цепной реакции (PCR-SSP) с панелью сиквенс-специфических праймеров с помощью стандартных коммерческих наборов реагентов PROTRANS Ceclerplate System Protrans HLA-DRB1*, позволяющих определить следующие группы аллелей HLA DRB1: *01, *03, *04, *07, *08, *09, *10, *11, *12, * 13, *14, *15, *16.

Проводилось выделение тотальной ДНК из промывных вод бронхов после фибробронхоскопии с помощью набора для выделения «Проба НК» компании «ДНК-технология» (Москва, Россия) согласно указаниям

производителя. Амплификацию нуклеотидной последовательности IS6110 - маркера микобактерий туберкулезного комплекса (Mycobacterium tuberculosis complex) осуществляли с помощью тест-системы НПО «ДНК-технология» (Россия) методом ПЦР в режиме реального времени (РТ-ПЦР) на анализаторе iCycler Q, Bio-Rad (США).

Лучевую диагностику выполняли на многосрезовом спиральном компьютерном томографе «Aquilion-32» (фирма Toshiba) по стандартной методике. При компьютерной ангиографии (KT) использовали однофазное введение контрастного вещества Йоверсол («Оптирей») со скоростью 2,53,5 мл/с инжектором Medrad Vistron CT и автоматическим отслеживанием болюса контрастного вещества.

Статистический анализ полученных результатов. Обработка материала проводилась с использованием программы Microsoft Office Word Excel 2007, а также пакета прикладных программ Statistica 6.0 фирмы Stat. Soft. Inc. (США) с применением методов параметрической и непараметрической статистики. Степень связи между изучаемыми признаками определяли с помощью коэффициента корреляции по формуле Пирсона (г) для количественных данных. Различия или показатели связи считались значимыми при уровне р<0,05. Для учета уровня статистической значимости различий использовался U-критерий Манна-Уитни. Взаимозависимости между показателями изучались методом корреляционного анализа с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена. Корреляцию считали значимой при р<0,05. Статистическая обработка генетического материала включала расчет и анализ показателей: частоты распределения антигена (F), критерия %2 (Хи-квадрат), величины относительного риска (RR), этиологической фракции (EF), превентивной фракции (PF) [Svejgaard А., 1994]. Проводили расчет показателей диагностической значимости: чувствительности (ДЧ), специфичности (ДС), эффективности (ДЭ), предсказательной ценности положительного (ПЦПР) и отрицательного результатов (ПЦОР) по формулам [Насонов Е.Л., Александрова E.H., 2006].

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью решения поставленных задач дети распределены по наличию контакта на две группы: 160 из семейного (А группа) и 160 из неустановленного контакта с больным туберкулезом (Б группа). После проведенного комплексного фтизиатрического обследования с

включением лучевых методов (МСКТ и КТ-ангиографии) пациенты разделены на подгруппы: AI (п-40) и Б1 (п=79) - инфицированные МБТ, АН (п=120) и БП (п=81) - больные туберкулезом.

Анализ сроков инфицирования МБТ в группах обследованных показал более ранний срок инфицирования МБТ у пациентов из семейного контакта (А), чем в группе сравнения (Б) [61,6% (А) против 38,2% (Б)], в то время как в группе Б пациенты инфицировались МБТ значительно позже. При оценке социального статуса у больных туберкулезом детей из семейного контакта (All) отмечалось преобладание низкого социального уровня в сравнении с больными из неустановленного контакта (БП) в два раза чаще [63,4% (All) против 35,0% (БП)], по сравнению с инфицированными МБТ в два (AI -35,0%) и три раза (Б1 - 18,6%) соответственно. У инфицированных МБТ (AI) и больных туберкулезом (АН) детей из семейного очага инфекции достоверных различий по частоте назначения профилактических мероприятий не отмечено [35,0% (AI) и 36,7% (АН)]. Клинически у больных туберкулезом детей из семейного контакта преобладал выраженный интоксикационный синдром [69,2% (АН) против 22,2%(БП)], что может быть обусловлено длительностью инфицирования МБТ и тяжестью специфического процесса. Наличие сопутствующей патологии существенного влияния на выраженность клинической симптоматики не оказывало, так как достоверных различий в группах сравнения не выявлено.

У детей, больных туберкулезом из семейного очага инфекции (АН), преобладал близкородственный контакт с бактериовыделителем, что свидетельствует о высоком риске развития заболевания у данной категории пациентов. В 61,1% (22) случаев у бактериовыделителей установлена множественная лекарственная устойчивость, что предполагает развитие лекарственно-устойчивого (ЛУ) туберкулеза у детей, находящихся в контакте. Среди родителей особую угрозу представляли больные туберкулезом матери (р<0,01), которые в подавляющем большинстве являлись бактериовыделителями (68,5%) (табл.4).

Таблица 4. Характеристика контакта в группе детей из семейного очага инфекции

Группы наблюде ния Семейный контакт с больным туберкулезом (п=160) (п, %)

Отец и мать МБТ(+) Сестры и братья МБТ(+) Близкородственный МБТ (+) Бабушки и дедушки МБТ(+) | Дядя и тетя МБТ(+) Дальне-родственный МБТ (+) Множеств. контакт Очаг смерти

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И 12 13 14

А1 76,9 23,1 23,1 15,4 65,0 38,5 50,0 25,0 50,0 37,5 20,0 62,5 15,0 20,0

(п=40) (20) (6) (6) (4) (26) (10) (4) (2) (4) (3) (8) (5) (6) (8)

АИ 75,7 48,6* 24,3 4,1 61,7 52,7 66,7 37,1 33,4 7,4 22,5 44,4 15,8 17,5

(п=120) (56) (36) (18) (3) (74) (39) (18) (10) (9)' (2) (27) (12) (19)) (21)

*р<0,01- достоверные различия между подгруппами А1 и АН

Дети, находящиеся в контакте, имели наиболее неблагоприятный характер течения специфического процесса с осложненными формами (37,2%), хроническим течением (20,0%) и наличием бактериовыделения (17,1%).

Число заболевших детей из семейного контакта (А) значительно выше, чем в группе сравнения (75,0% против 50,6%, где 3^=20,3, р<0,001) (табл. 5).

Таблица 5.

Сравнение структуры клинических форм туберкулеза в группах обследованных

Группы сравнения Инфицированные МБТ (% ,п) ТОД (%, п) Генерализованные формы туберкулеза (% ,п) Всего заболело (%, п)

1 2 5 6

Семейный тубконтакт (А) (п=160) 25,0 (40) 57,5 (92)* 17,5 (28) 75,0 (120)*

Неустановленн ый контакт (Б) (п=160) 49,4 (79) 37,5 (60) 13,1 (21) 50,6 (81)

*р <0,01 - показатель достоверности в сравнении групп А и Б

В структуре клинических форм заболевания преобладал туберкулез органов дыхания (ТОД) (57,5% (А) против 37,5% (Б)). Генерализованные формы специфического процесса выявлены у каждого пятого ребенка с одинаковой частотой в группах сравнения, что, возможно, связано с иммунологическими особенностями организма ребенка.

В условиях бациллярного контакта число заболевших детей (82,2%) было достоверно выше, чем в абациллярном (62,7%), что свидетельствует о высокой степени риска заболевания ребенка туберкулезом при отсутствии изоляции его из бациллярного семейного очага.

Высокий уровень заболеваемости детей из семейного очага инфекции с выявлением специфического процесса на фазах уплотнения и кальцинации, с хроническим течением, свидетельствует о поздней диагностике заболевания и низкой информативности применяемых стандартных методов. Полученные данные послужили основанием для внедрения современных иммунологических (ДИАСКИНТЕСТ® (ДСТ), Квантифероновый тест) и лучевых (МСКТ и КТ-ангиографии) методов в обязательный комплекс фтизиатрического обследования у детей.

Диагностика туберкулеза у детей из семейного и неустановленного контакта с применением современных иммунологических и лучевых методов

Проведено сопоставление результатов иммунологических тестов у 120 (А+Б) человек со степенью выраженности интоксикационного синдрома с, который отсутствовал в 17,5% (21), был умеренным - в 39,2% (47) и выраженным - в 43,3%(52). Отрицательные результаты иммунологических тестов (66,7% - ДСТ и 80,9% - КФ) сопровождались достоверно часто в сравнении с п. Манту 2ТЕ отсутствием клинической' симптоматики, тогда как положительные [ДСТ (67,3%) и КФ (59,6%)] более чем в половине случаев выраженным интоксикационным синдромом. Аналогичной зависимости чувствительности к туберкулину по п.Манту 2ТЕ и проявлений симптомов интоксикации у детей не выявлено.

У пациентов с низкой и средней чувствительностью к туберкулину отмечались положительные результаты ДСТ в 23,8% и в 42,7% соответственно, что свидетельствует о наличии активности туберкулезной инфекции, которая не определялась по п. Манту 2ТЕ.

Полученные данные свидетельствуют о реакции со стороны ВГЛУ при низкой чувствительности к туберкулину по пробе Манту 2 ТЕ, которая сопровождалась положительными тестами (ДСТ и КФ) в 14,3 % случаев, при средней чувствительности - у половины обследованных (52,0%) и в 75% - при высоком уровне специфической сенсибилизации. У пациентов со средним и высоким уровнем чувствительности к туберкулину в 40,5% и 85,0% соответственно установлено отложение извести во ВГЛУ, что свидетельствует о поздней диагностике специфического воспаления.

Совпадение данных Диаскинтеста и Квантиферонового теста зафиксировано в 95% случаев. Отрицательные результаты КФ-теста в 98,3% случаев совпадали с отрицательным ДСТ и положительный КФ-

тест в 87,5% с положительным ДСТ, что позволяет считать показатели их диагностической значимости сопоставимыми.

При проведении МСКТ и КТ-ангиографии у пациентов с положительным ДСТ в 80,4% случаев визуализировались ЛУ размером более 0,5см, что может быть расценено как «малая форма» ТВГЛУ, в 73,9% имело место отложение извести во ВГЛУ. Полученные данные позволяют* определить подход в диагностике туберкулеза у детей.

Сравнение результатов иммунологических методов у инфицированных МВТ и больных туберкулезом детей из семейного и неустановленного контакта представлено в таблице 6.

Таблица 6.

Уровень специфической сенсибилизации по п. Манту 2ТЕ в группах обследованных

Подгруппы набл. Чувствительность к туберкулину по п.Манту 2ТЕ (%, п)

Низкая (п=37) Средняя (п=109) Высокая (п=34)

Инфицированные МБТ (I подгруппа А+Б) (п=76) 19,7(15) 67,1(51) 13,2(10)

Больные туберкулезом (II подгруппа А+Б) (п=104) 21,2(22) 55,7(58) 23,1(24)

По уровню специфической сенсибилизации в I и П подгруппе по результатам пробы Манту 2ТЕ достоверная разница отсутствует. Нормергический (низкий и средний) характер чувствительности определялся как в I (А+Б), так и во П (А+Б) подгруппе более чем в 70% случаев, с небольшим преобладанием высокой чувствительности у пациентов, больных туберкулезом.

По ДСТ получено достоверное преобладание отрицательных результатов у инфицированных МБТ детей (75,0%) (табл. 7).

Результаты Диаскинтеста у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции

Подгруппы набл. Результаты Диаскинтеста (%, п)

Отриц. (п=77) Сомн. (п=13) Полож. (п=90)

Инфицированные МБТ (I подгруппа А+Б) (п=76) 75,0(57)* 10,5(8) 14,5(11)

Больные туберкулезом (II подгруппа А+Б) (п=104) 19,2(20) 4,9(5) 75,9(79)**

* - (р<0,01) достоверная разница между низкой чувствительностью к туберкулину и отрицательным ДСТ в I (А+Б) группе; **- (р<0,01) -достоверная разница между высокой чувствительностью к туберкулину и положительным ДСТ во II (А+Б) подгруппе

У больных туберкулезом пациентов (П (А+Б)) - в 75,9% случаев тест был положительным.

Расчет показателей диагностической значимости иммунологических методов выявил низкую информативность пробы Манту2ТЕ как метода определения активности туберкулезной инфекции и высокую значимость ДСТ и КФ-теста (табл. 8).

Показатели диагностической значимости иммунологических методов

Метод исследования ДЧ (%) ДС(%) ДЭ (%) ПЦПР (%) ПЦОР (%)

п. Манту 2ТЕ 89,4 19,7 54,5 53,2 -

ДИАСКИНТЕСТ® 78,8 89,4 77,5 91,1, 72,4,

КФ-тест 69,6, 96,0 80,0 96,0, 69,6,

Незначительное отличие по информативности ДСТ и КФ-теста позволяет рекомендовать КФ-тест при наличии противопоказаний для постановки ДСТ.

Сравнение диагностических возможностей рентгенологических методов у детей из семейного и неустановленного контакта с различными проявлениями туберкулезной инфекции

Проведенный анализ рентгенологического обследования (обзорная рентгенограмма и линейные томограммы) у 273 детей (А+Б группы) с различными проявлениями туберкулезной инфекции показал, что наиболее часто по «косвенным признакам» определялась «реакция» внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) бронхопульмональной группы (59,3%), в два раза реже - парааортальной (27,1%) и паратрахеальной (21,9%) групп. Бифуркационная группа диагностировалась в 9,2% (25) случаев, трахеобронхиальная - не определялась. В 12,2% (33) визуализировались очаги в легочной ткани, в 4,8% (13) - инфильтрация, выпот в плевральную полость - в 1,1% (3) случаев.

Подозрение на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) явилось показанием для проведения МСКТ и при необходимости КТ-ангиографии.

Сопоставление данных рентгенологического обследования представлено на рисунке 1.

Рисунок 1. Сопоставление результатов рентгенологического обследования.

Доказано, что при проведении диагностики специфического поражения ЛУ бронхопульмональной группы по «косвенным признакам» (обзорная рентгенограмма и линейные томограммы) имеет место гипердиагностика увеличения указанной группы ЛУ в 59,3% случаев. При введении контрастного вещества при КТ-АГ только в 7,8% ЛУ визуализировались в поперечном измерении более 0,5см. В 3 раза чаще определялись ЛУ парааортальной группы при стандартном исследовании (27,1% против 7,8%), реже на 10% ЛУ паратрахеальной группы (21,9% против 30,7%), тогда как в трахеобронхиальной группе ЛУ не диагностировались вовсе. Отложение извести во ВГЛУ выявлялось одинаково часто (25,2% против 21,1%), однако при стандартном рентгенографическом обследовании в 66,2% за счет парааортального кальцината, который по МСКТ в 90% расценивался как кальцинат аортальной связки.

Проведено сравнение выявленных изменений в ВГЛУ по МСКТ и КТ-ангиографии у 86 детей с подозрением на увеличение бронхопульмональной группы ЛУ (рис.2).

*р<0,001 достоверные различия при сравнении комплекса лучевой диагностики (МСКТ и КТ-ангиографии) и МСКТ

Рисунок 2. Сравнение результатов диагностики ВГЛУ при проведении МСКТ и КТ-ангиографии у детей с подозрением на туберкулез органов дыхания

По КТ-ангиографии (КТ-АГ) выявлен высокий уровень диагностики бронхопульмональной группы ЛУ (19,8% против 4,1%), в отличие от увеличения паратрахеальной группы ЛУ (15,1% против 21,1%) и отложения извести (37,8% против 19,8%) по МСКТ.

Анализ данных рентгенологического обследования в группах обследованных детей из семейного и неустановленного контакта (I А+Б подгруппа п= 116) инфицированные МБТ и больные туберкулезом (II А+Б подгруппа п=154) позволил рассчитать показатели диагностической значимости методов диагностики ТВГЛУ, которые представлены в таблице 9.

Сравнение показателей диагностической значимости рентгенологических методов у детей

Методы исследования ДЧ(%) ДС (%) ДЭ (%)

Обзорная рентгенограмма (п=180) 93,5 9,4 51,4

Линейные томограммы (п=180) 85,7 23,3 54,5

МСКТ (п=180) 90,9 97,3 94,0

КТ-ангиография (п=86) 95,5 95,1 95,3

Как видно из таблицы 10, информативность МСКТ и КТ-ангиографии существенно не различается, однако КТ-ангиография является методом выбора в диагностике увеличения бронхопульмональной группы ЛУ.

Влияние аллелей гена HLA- DRB1* на развитие туберкулеза у детей из семейного и неустановленного контакта с различными проявлениями туберкулезной инфекции

Проведено исследование особенностей распределения аллелей гена HLA- DRB1* у 180 детей из семейного и неустановленного контакта с различными проявлениями туберкулезной инфекции. Сравнивалась частота распределения аллелей гена HLA- DRB1* у инфицированных МБТ (I подгруппа (А+Б) п=90) и больных туберкулезом детей (II подгруппа (А+Б) п=98) с группой контроля (п=346).

У больных туберкулезом детей установлена высокая частота *04 аллеля гена HLA- DRB1*; по сравнению с группой контроля.

Распределение аллелей гена НЬА- БШИ* у больных туберкулезом детей (II (А+Б)) в сравнении с группой контроля

НЬА специфичность Распределение аллелей в группах (%, п) X2 р ил ЕР (%) РБ (%)

Больные туберкулезом (II) (п=98) группа контроля (п=346)

Б1*В1*01 28,6 (28) 24,0 (84) 0,74 - - - -

Б11В1*03 11,2(11) 16,5 (57) 1,62 - - - -

БИВ1*04 36,7 (36) 21,1 (73) 10,08 р<0,01 2,17 0,19 -

ВЯВ1*07 14,3 (14) 27,5 (95) 7,15 р<0,01 0,44 - 0,15

БИВ 1*08 6,1(6) 6,1(21) 0,001 - - - -

БИВ 1*09 4,1(4) 2,3 (8) 0,9 - - - -

В11В1*10 ЫО) 2,6(9) 0,86 - - - -

ВЯВ1*11 22,4 (22) 22,3 (77) 0,001 - - - -

Б11В1*12 6,1(6) 4,1 (14) 0,7 - - - -

БКВ1*13 28,6 (28) 23,7(82) 0,97 - - - -

ВЯВ1*14 0 3,8 (13) 3,79 - - - -

Б11В1*15 18,4 (18) 28,3 (98) 3,92 р<0,01 0,56 - 0,12

БИВ 1*16 7,1 (7) 7,2 (25) 0,001 - - - -

Предрасполагающая роль *04 аллеля в развитии заболевания подтверждена при расчете показателей относительного риска (1111=2,17) и этиологической фракции (ЕР=0,19).

Как видно из таблицы 10, достоверно редко определялись *07 и *15 аллели генотипа НЬА-БКВ! * во П подгруппе, что определяет их

протективную роль. Низкие значения (менее 1,0), позволили

рассчитать показатели превентивной фракции (ЯР), которые составляют 0,15 и 0,12 соответственно и подтверждают их протективное значение.

Распределение протективных и предрасполагающих аллелей у больных туберкулезом и инфицированных МБТ детей представлено в таблице 11.

Таблица 11.

Распределение аллелей гена НЬА-01Ш1* в группах обследованных детей

НЬА специфичность Распределение аллелей в группах А+Б (%, п)

Инфицированных МБТ (I подгруппа) (п=90) Больные туберкулезом (II подгруппа) (п=98) Больные туберкулезом

ТОД (п=51) Генерализованн ый туберкулез (п=47)

Б1Ш1*01 26,7 (24) 28,6 (28) 32,8 (24) 14,8 (4)

Б1Ш1*04 16,7 (15) 36,7 (36) 36,9 (27) 333 (9)

01Ш1*07 21,1 (19) 14,3 (14) 10,9 (8) 3,7(8)

ВЯВ1*15 22,2 (20) 18,4 (18) 19,2 (14) 11,1 (3)

Значимые в развитии туберкулезной иш ¡>екции аллели БЯВ1+ у детей

имеют четкое распределение в виде снижения частоты встречаемости *07, *15 аллелей ОЛВ1* у больных туберкулезом детей в сравнении с инфицированными МБТ, что значительно ниже, чем у пациентов с генерализованными формами туберкулеза.

Полученные данные определяют предрасположенность к заболеванию при наличии в генотипе БИВ 1*04 аллеля, что увеличивает риск развития туберкулеза органов дыхания (ТОД) у инфицированных МБТ детей Северо-Западного региона. Дети с *07 и *15 аллелями являются защищенными от развития туберкулеза, что подтверждено данными, полученными при сравнении генотипов НЬ А-БШЗ1 * у пациентов из семейного очага туберкулезной инфекции.

Проведено сравнение генотипов НЬА- Б1Ш1* у 82 взрослых родственников детей из семейного очага инфекции, среди которых 56

больных туберкулезом и 26 здоровых. Распределение аллелей гена HLA-DRB1* сравнивали у родственников больных туберкулезом детей и группы контроля, а также с генотипом пациентов АН подгруппы. У больных туберкулезом родственников установлена редкая частота распределения *07 аллеля (1,8% против 27,5%, где ^=17,47, р<0,01), который также редко встречается во АН подгруппе. Расчет показателей относительного риска (RR=0,04) и превентивной фракции (PF=0,19), как и у детей, доказывает его протективную (предрасполагающую) роль в развитии туберкулеза.

Полученные результаты позволяют формировать группу высокого риска по развитию туберкулеза у детей из семейного очага инфекции при наличии в генотипе *04 аллеля гена HLA- DRB1*.

Иммунологические показатели в группах обследованных детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции

При определении иммунологических показателей у детей, инфицированных MET (I (А+Б) подгруппа п=66), и больных туберкулезом органов дыхания (II (А+Б) подгруппа п=69), выявлено снижение относительного числа иммунокомпетентных клеток - CD3+, CD4+ и CD8+ в I подгруппе и повышение CD16+, CD25+, CD95+ во II подгруппе, что свидетельствует о начале иммунного ответа на фоне инфицирования МБТ ребенка. Анализ функциональной активности нейтрофилов у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции (п=60) выявил тенденцию к снижению завершенности фагоцитоза во II подгруппе (0,9±0,06 против 1,04±0,05), что объясняет невозможность обеспечить качественную инактивацию и гибель МБТ у больного туберкулезом ребенка.

При изучении уровня продукции индуцированных цитокинов, I подгруппа является контрольной (инфицированные МБТ дети). Выявлена стойкая тенденция к повышению уровня TNF-a и IFNy у больных туберкулезом детей (И), которая отражает наличие специфического воспаления (табл. 12).

Уровень продукции индуцированных цитокинов у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции

Цитокины Дети из семейного и неустановленного контакта (А+Б)

Инфицированные МБТ (n=66) (I подгруппа) М±ш ТОД (II подгруппа)(п= 69) М±т

TNF-a (инд.) пг/мл 723,6±109,53 849,69±87^Т

1Ь-2(щд.) пг/мл 225,97±38,2| 231,98±26,9

IL-4 (инд.) пг/мл 1,36±0,14 1,54±0,13Т

IFNy (инд.) пг/мл 17421,22±2202,06 21035,44±1432,53|

Высокий уровень TNF-a у пациентов в I подгруппе

свидетельствует о запуске цитокинового каскада. Повышение содержания индуцированного IFN-y позволяет констатировать активацию воспаления, связанного с размножением М. tuberculosis у детей на стадии инфицирования МБТ.

Диагностический титр специфических антител по всему спектру сероиммунологических реакций у детей, инфицированных МБТ (I п=66), был ниже (68,2% против 45,5%), тогда как во II подгруппе (п=66) достоверно выше (54,5% против 31,8%, р<0,05), что отражает наличие активности туберкулезной инфекции (табл. 13). Доказано, что наиболее информативными в комплексе реакций являлись РПК и РПГ.

Титр специфических антител в комплексе сероиммунологических реакций у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции из семейного и неустановленного контакта

Иммунологические реакции норма Пациенты с различными проявлениями туберкулезной инфекции (А+Б)

Инфицированные МБТ (n=66) (I подгруппа) ТОД (п= 66) (П подгруппа)

М±ш < (п,.%) > (п, %) М±ш < (п, %) > (п, %)

РИГА 1/4- 4,8±0,3 59,1 (39) 40,9 (27) 6,9±l,0t 57,6 (38) 42,4 (28)

РПК <12,0 10,2±1,16 71,2* (47) 28,8 (19) 17,69±1,8| 48,5 (32) 51,5* (36)

РПГ <5,0 5,0±0,3 72,7 (48) 27,3 (18) 10,12±1,5|* 59,1 (39) 40,9* (29)

ИФА <0,2 0,114±0,02 72,7 (48) 27,3 (18) 0,315±0,09t 72,7 (48) 27,3 (18)

* - р<0,01 достоверные различия в подгруппах I и II

Изменение уровня специфических антител класса IgA, IgG, IgM в сыворотке крови (anda-TB ELISA) с различными проявлениями туберкулезной инфекции в группах обследованных детей (п=87) представлены в таблице 14.

Определение уровня специфических 1йА, 1{>С, ^М у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции

Иммуноглобулины норма Пациенты с различными проявлениями туберкулезной инфекции (А+Б)

Инфицированные МБТ ТОД (п= 48)

(п=39) (I подгруппа) (П подгруппа)

М±ш <(п/%) >(п/%) М±ш <(п/%) >(п/%)

Ig А пг/мл <200 58,79±5,2 100% (39) 63,10±7,1 95,8 (46) 4,2 (2)

IgG пг/мл <125 74,86±5,72 92,3 (36) 7,7 (3) 97,49±10,7 77,1 (37) 22,9* (П)

Ig М пг/мл <1,0 1,44±0,06 74,4f (29) 25,6 (10) 1,45±0,07 54,2 (26) 45,8* (22)

* - р<0,01достоверные различия в подгруппах I и II

Как видно из таблицы 14, различий по уровню Ig А в подгруппах не получено. У детей, больных ТОД, достоверно часто определялся высокий уровень Ig G и Ig М. Низкое содержание Ig G (77,1%) во П подгруппе свидетельствует о сниженном иммунном ответе при активации М. tuberculosis, что коррелирует с уровнем клеточного ответа.

Высокий уровень IgM в I подгруппе (74,4%) тесно коррелирует (г=0,56) с высокой фагоцитарной активностью нейтрофилов и отражает привлечение их в очаг инфекции при наличии активации иммунного ответа.

Взаимосвязь HLA-DRB1* с иммунологическими показателями у детей с различным течением специфического процесса

Распределение аллелей генотипа DRB1* у больных детей с высоким титром специфических АТ позволил выявить высокую частоту *04 аллеля (38,9% против 21,1%, где =4,83, р<0,05), который определяет активацию гуморального отЕета у детей, больных туберкулезом (П). Низкая частота распределения *07 (12,9% против 27,5%, где хН,9, Р<0,05) и *15 (16,1% против 28,3%, где 5^=4,01,

р<0,05) аллеей генотипа БЫЛ* у больных туберкулезом с низким уровнем титра специфических антител свидетельствует о торможении гуморального ответа.

Изучение распределения аллелей гена НЬА-БКШ* в зависимости от чувствительности к туберкулину показало высокий процент содержания предрасполагающего *04 аллеля (33,9% прошв 21,1%, где ^=4,49, р<0,05), при высоком уровне специфической сенсибилизации и низкой - протекгавных *07 (14,3% против 27,5%, где ^=4,38, р<0,05) и *15 (12,5% протав 28,3%, где Г=6Д5, р<0,05) аллелей генотипа Б11В1*, что характеризует взаимосвязь генотипа с уровнем специфической сенсибилизации. Результаты исследования позволили сделать вывод о взаимосвязи генотипа НЬА-011В1* с характером иммунного ответа у детей при наличии специфического воспалительного процесса.

Полученные характеристики дают возможность глубокого понимания патогенеза воспалительных процессов, происходящих в организме ребенка уже на уровне инфицирования МБТ и при развитии туберкулеза.

Этапы обследования и наблюдения детей из семейного очага туберкулезной инфекции

Полученные в ходе исследования данные позволили дифференцированно подойти к обследованию и наблюдению детей из семейного очага инфекции с учетом факторов риска развития инфекции.

Особую группу риска составляют дети из контакта с больными туберкулезом матерями, где необходима изоляция ребенка из очага инфекции с его последующим комплексным иммуногенетическим и рентгенологическим обследованием.

Ребенок из близкородственного, бациллярного контакта, проживающий в условиях с низким социальным уровнем жизни, требует проведения иммуногенетического обследования с определением генетической предрасположенности и активности туберкулезной инфекции, при наличии положительных иммунологических тестов - проведения МСКТ (рис.3).

При контакте с дальними родственниками, абациллярного контакта в семьях со средним и высоким уровнем жизни - низкие факторы риска, рекомендовано выявление активности туберкулезной инфекции с помощью проведения иммунологических тестов.

птд

Семейный очаг инфекции

ЭВ

киит'акт с мат«{».ю _________:гаЯВШЙ!ХЕ._________

Т-ч ^

ЦЗОЛНМЛИ

Углубленное обследование е применением иммуногенетичеекнх и лучевых методов в условиях \____разобщения контакта

_контнкт с дальними ]

ро ткннклчи, | абавдялярнмй контакт.

средни»* а |

высокий уровень жизни )

туберкуле!

3 :___

Лечение в санатории или

специализированном

Наблюдение в общей сети

Наблюдение

_____в.лш____}

Рисунок 3. Предлагаемый алгоритм обследования и наблюдения детей из семейного очага инфекции

Наличие активности туберкулезной инфекции у детей с низкими факторами риска требует проведения МСКТ. Специфические изменения, определяемые при лучевой диагностике, обосновывают проведение углубленного обследования в условиях специализированного стационара.

Отсутствие активности туберкулезной инфекции по данным современных иммунологических тестов в данной группе определяет изменение тактики ведения детей в разных возрастных периодах. Пациенты от 1 до 4 лет, вакцинированные БЦЖ, с отрицательным Диаскинтестом могут не наблюдаться в ПТД, так как не являются инфицированными МБТ, и должны наблюдаться фтизиопедиатром в поликлинике по месту жительства.

Отрицательный результат Диаскинтеста у детей в возрасте от 5 до 14лет свидетельствует об отсутствии активности туберкулезной инфекции на фоне инфицирования МБТ. С целью исключения остаточных посттуберкулезных изменений необходимо проведение обзорной рентгенограммы грудной клетки.

Отсутствие изменений при рентгенологическом обследован™ на фоне отсутствия активности туберкулезной инфекции и низкого риска развития

специфического процесса дает возможность не наблюдать ребенка в условиях ПТД.

При наличии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки необходимо выполнение лучевого комплекса обследования (МСКТ) с целью выявления возможных специфических изменений. Изменения, обнаруженные при лучевой диагностике, требуют проведения соответствующего дообследования в условиях специализированного стационара с последующим назначением специфической терапии. Отсутствие изменений во ВГЛУ, легочной ткани и других органах на фоне отсутствия активности туберкулезной инфекции не требует наблюдения ребенка в ПТД.

Таким образом, наблюдение и обследование детей из семейного очага инфекции должно проводиться с учетом факторов риска развития заболевания туберкулезом, степени выраженности активности туберкулезной инфекции по результатам комплексного иммунологического обследования, наличия специфических изменений, выявленных при лучевой диагностике (МСКТ и КТ-ангиографии). Дальнейшее наблюдение определяется в зависимости от иммуногенетических особенностей организма ребенка.

Разработанное новое направление по раннему выявлению, диагностике и профилактике туберкулезной инфекции позволяет предотвратить развитие заболевания у наиболее уязвимой категории детей, что поможет улучшить эпидемическую ситуацию в России и предотвратить рост бациллярного ядра в будущем.

Выводы

1. Дети из семейного очага инфекции в 65,7% имели близкородственный контакт, в половине случаев с бактериовыделителем (52,7%), где особую группу составляют больные туберкулезом матери.

2. В структуре клинических форм у больных туберкулезом пациентов из семейного контакта преобладает туберкулез органов дыхания, который выявляется в фазе уплотнения и кальцинации (54,3%), характеризуется хроническим течением (20,0%), появлением вторичных форм (5,7%) с бактериовыделением и высоким риском МЛУ МБТ, что свидетельствует о дефектах раннего выявления и диагностики заболевания.

3. Установлена высокая значимость Диаскинтеста (диагностическая чувствительность (ДЧ) - 78,8%; диагностическая специфичность (ДС) -89,4%) и Квантиферонового теста ( ДЧ - 69,6%, ДС - 96,6%) в сравнении с

п.Манту 2 ТЕ (ДЧ - 89,4%, ДС - 19,6%) как методов раннего выявления и определения активности туберкулезной инфекции у детей.

4. Доказана необходимость применения и высокая значимость лучевых методов (многосрезовой компьютерной томографии и компьютерной ангиографии) в диагностике туберкулеза у детей (ДЧ-90,9%, ДС-97,3%, ДЭ- 94,0%), где КТ-ангиография является методом выбора при подозрении на увеличение бронхопульмональной группы ЛУ.

5. Определено влияние особенностей генетического статуса в развитии туберкулезной инфекции у детей. Наличие в генотипе *04 аллеля гена НЬА-[ЖВ1* у больных туберкулезом детей доказывает его предрасполагающую роль, *07 и *15 аллели гена НЬА-Б11В1 * -протективную.

6. Активация гуморального звена иммунитета, а именно высокий уровень специфических антител по реакциям потребления комплемента, пассивного гемолиза, специфических иммуноглобулинов М и О, определяется наличием *04 аллеля в генотипе НЬА-ВЯВ1*, низкий уровень гуморального ответа ассоциирован с *07 и *15 аллелями у больных туберкулезом детей.

7. Выявлены факторы риска развития туберкулезной инфекции у детей из семейного очага инфекции: генетическая предрасположенность, близкородственный бациллярный контакт, где особую группу составляют пациенты из контакта с больными туберкулезом матерями и проживание в семьях с низким социальным уровнем жизни.

Практические рекомендации

1. Детей из семейного контакта с больными туберкулезом матерями следует рассматривать как группу особого риска по развитию специфического процесса, должны быть изолированы и обследованы с применением современных иммуногенетичсских и лучевых методов.

2. Наличие у ребенка генетической предрасположенности (*04 аллель гена НЬА-ОЯВ1 *) , тесного семейного бациллярного контакта, проживающих в условиях с низким социальным уровнем жизни, требуют проведения обследования с применением современных иммунологических и лучевых методов диагностики.

3. Дети с отсутствием генетической предрасположенности, из контакта с дальними родственниками, не являющимися бактериовыделителями, не имеющими активности туберкулезной инфекции и изменений по данным

рентгенологического обследования, не требует наблюдения в противотуберкулезном диспансере,

4. Современный комплекс обследования на наличие туберкулезной инфекции у детей должен включать проведение иммунологических тестов (ДИАСКИНТЕСТ®, Квантифероновый тест) и лучевой диагностики (МСКТ). Подозрение на увеличение лимфатических узлов бронхопульмональной группы требует проведения КТ-ангиографии.

5. Выявление ЛУ более 0,5 см в поперечном размере по данным рентгенологического обследования (МСКТ и КТ-АГ) на фоне положительных иммунологических тестов должно трактоваться как проявление ТВГЛУ.

6. Положительные иммунологические тесты при отсутствии выявленных очагов специфического воспаления необходимо расценивать как латентное течение туберкулезной инфекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комплексная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов парааортальной группы у детей (малая форма) / А. А. Старшинова, М. В. Павлова, Л. А. Скворцова, И. Ф. Довгалюк // Еще раз о выявлении и диагностике туберкулеза : материалы науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 22-30.

2. Подход к диагностике у детей туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов парааортальной группы (малая форма) / А. А. Старшинова, М. В. Павлова, Л. А. Скворцова, И. Ф. Довгалюк // Пробл. туб. и болезней легких. - 2007. - № 12. - С. 14-18.

3. Современные методы диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов парааортальной группы (малая форма) у детей / И. Ф. Довгалюк, М. В. Павлова, Л. А. Скворцова, А. А. Старшинова // Туберкулез в России год 2007 : материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 231-232.

4. Овчинникова, Ю. Э. Дифференцированный подход к выбору лечебной тактики при малых и распространенных формах туберкулеза у детей / Ю. Э. Овчинникова, А. А. Старшинова, И. Ф. Довгалюк // Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций : материалы Всерос. науч.-практ. конф.- СПб., 2008. - С. 63-66.

5. Пат. 2339041 Рос. Федерация, МПК G01N 33/50, G01N 33/53, А61В 6/02. Способ диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов парааортальной группы / Скворцова Л. А, Павлова М. В., Старшинова А. А., Довгалюк И. Ф., Целикова В. А. ; заявитель и патентообладатель С.-Петерб. науч.-исслед. ин-т фтизиопульмонологии. - № 2006118671 ; заявл. 29.05.06 ; опубл. 20.11.08, Бюл. № 32.

6. Комплексная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов парааортальной группы у детей (малая форма) : мед. технология ФС №2009/204от 23 июля 2009 г. / А. А. Старшинова, М. В. Павлова, Л. А. Скворцова, Ю. Э. Овчинникова, И.

A. Кондратов, И. Ф. Довгалюк ; С.-Петерб. науч.-исслед. ин-т фтизиопульмонологии. - СПб., 2009. - 22 с.

7. Овчинникова, Ю. Э. Оптимизация режимов химиотерапии при первичном туберкулезе органов дыхания у детей / Ю. Э. Овчинникова, А. А. Старшинова, И. Ф. Довгалюк // Пробл. туб. и болезней легких. - 2009. - № 1. - С. 36-39.

8. Овчинникова, Ю. Э. Эффективность комплексной терапии при первичном туберкулезе органов дыхания у детей / Ю. Э. Овчинникова, А. А. Старшинова, И. Ф. Довгалюк // Вестник фтизиатрии. - Великий Новгород, 2009. - Вып. 11. - С.20-24.

9. Особенности современной диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей / А. А. Старшинова, М.

B. Павлова, И. Ф. Довгалюк, А. Н. Ялфимов // Туберкулез у детей и подростков : сб. материалов науч.-практ. конф. - М., 2009. - С. 235237.

10. Распределение аллелей НЬА-Б11В1* у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции / А. А. Старшинова, М. В. Павлова, И. Е. Павлова, Л. Н. Бубнова // Вестник гематологии. -СПб., 2009. - Т. 5, № 4. -С. 53.

11. Старшинова, А. А. Современная лучевая диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей / А. А.Старшинова, А. Н. Ялфимов, М. В. Павлова // Вестник Рос. Военно-медицинской академии. - СПб., 2009. - № 4 (28), прил. - С. 121-122.

12. Влияние факторов риска на развитие и течение туберкулезной инфекции у детей из семейного контакта в современной социально-эпидемиологической ситуации / А. А. Старшинова, И. Ф. Довгалюк, М. В. Павлова, А. Н. Ялфимов // Туб. и болезни легких. - 2010. - № 6. - С. 34-39.

13. Критерии оценки эффективности лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей с использованием иммуногенетических методов : мед. технология ФС № 2009/429 от 30

декабря 2009 г. / И. Ф. Довгалюк, Ю. Э. Овчинникова, А. А. Старшинова, И. Я. Сахарова ; С.-Петерб. науч.-исслед. ин-т фтизиопульмонологии. - СПб., 2010. - 24 с.

14. Особенности течения туберкулеза у детей из семейного очага инфекции / А. А. Старшинова, М. В. Павлова, И. Ф. Довгалюк, А. Н. Ялфимов // Педиатр: науч.- практ. журн. для врачей. - СПб., 2010. -Т. 1, вып. 1. - М79.

15. Причины хронического течения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей, особенности клинических проявлений и терапии / Ю. Э. Овчинникова,-А. А. Старшинова, И. Ф. Довгалюк, Л. А. Бучацкая // Туб. и болезни легких.- 2010. -№ 1. - С. 36-40.

16. Свидетельство о гос. регистрации программы ЭВМ № 2010614847. Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов / Афонин Д. Н., Довгалюк И. Ф., Старшинова А. А., Овчинникова Ю. Э. ; правообладатель С.-Петерб. науч.-исслед. ин-т фтизиопульмонологии. - №2010613394 ; заявл. 11.06.10. ; зарег. 26.07.10.

17. Современный подход в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей / А. А.Старшинова, Н.

B. Корнева, И. Ф. Довгалюк, А. Н. Ялфимов // Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения: материалы Рос. Форума,- СПб., 2010. -

C. 181-182.

18. Старшинова, А. А. Диаскинтест - опыт применения в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей / А. А. Старшинова, Н. В. Корнева, И. Ф. Довгалюк // Актуальные проблемы педиатрической науки и практики : материалы Всерос. конф. с междунар. участием. - Курск, 2010. - С. 295-297.

19. Старшинова, А. А. Новый подход в диагностике локальных форм туберкулеза у детей / А. А. Старшинова, И. Ф. Довгалюк, А. Н. Ялфимов // Совершенствование медицинской помощи больным

туберкулезом : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - СПб., 2010. - С. 168-170.

20. Старшинова, А. А. Туберкулез у детей из семейного очага инфекции, особенности течения / А. А. Старшинова, М. В. Павлова, И. Ф. Довгалюк // Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - СПб., 2010. - С. 170-171.

21. Взаимосвязь НЬА -1ЖВ1* генотипа с различными проявлениями туберкулеза у детей / А. А. Старшинова, М. В. Павлова, И. Ф. Довгалюк, , И. Е. Павлова, Л. Н. Бубнова // Медицинская иммунология : материалы XIV Всерос. науч. Форума с межунар. участием им. акад. В. И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге»,- СПб., 2011. - Т. 13, № 4-5. - С. 544.

22. Влияние иммуногенетического статуса на характер течения туберкулезной инфекции у детей из семейного очага инфекции / А. А. Старшинова, М. В. Павлова, И. Ф. Довгалюк, И. Е. Павлова, Л. Н. Бубнова // Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2011. -С. 385-387.

23. Диаскинтест в практической работе общей лечебной сети -миф или реальность? / П. К. Яблонский, И. Ф. Довгалюк, С. В. Зубарева, Н. В. Корнева, А. А. Старшинова // Практическая медицина. - 2012. - № 1 (56). - С. 65-69.

24. Довгалюк, И. Ф. Современные методы в диагностике туберкулеза у детей из семейного очага инфекции / И. Ф. Довгалюк, А. А. Старшинова // Кожная проба с препаратом «Диаскинтест» -новые возможности идентификации туберкулезной инфекции / под ред. акад. РАН и РАМН М. А. Пальцева. - Изд. 2-е, перераб. и доп. -М.: Шико, 2011,- Ч. 2, гл. 3. - С. 181-187.

25. Комплексная диагностика локальных форм туберкулеза у детей / А. А.Старшинова, Л. А. Бучацкая, М. В. Павлова, И. Ф. Довгалюк // Туб. и болезни легких. - 2011 .- № 7. - С. 21-23.

26. Распределение НЬА -БИВ 1 у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции / М. В. Павлова, А. А. Старшинова, И. Ф. Довгалюк, И. Е. Павлова, Л. Н. Бубнова // Туб. и болезни легких. - 2011. -№ 5.- С.92-93.

27. Старшинова, А. А. Возможности лучевой диагностики при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у детей / А. А. Старшинова, П. В. Гаврилов // Радиология. Сер. Мед. алфавит. - 2011. - № 7. - С. 44-47.

28. Старшинова, А. А. Возможности современных иммунологических тестов в диагностике туберкулеза у детей / А. А. Старшинова, И. Ф. Довгалюк // Материалы V Рос. Форума «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург 2011». - СПб., 2011. - С. 188-192.

29. Старшинова, А. А. Комплексный подход к диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей с применением современных методов диагностики / А. А. Старшинова, Н. В. Корнева, И. Ф. Довгалюк // Бюллетень Восточно-Сибирского науч. центра СО РАМН. - 2011. - № 2 (78). -С. 258-259.

30. Старшинова, А. А. Лучевые методы в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей / А. А. Старшинова // Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей : материалы науч.-практ. конф. молодых ученых. - М., 2011. - С. 79-82.

31. Старшинова, А. А. Новый подход в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей / А. А. Старшинова, Л.

A. Бучацкая, И. Ф. Довгалюк // Материалы V Рос. Форума «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург 2011». - СПб., 2011. - С. 187-188.

32. Старшинова, А. А. Новый подход в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей / А. А. Старшинова, Н.

B. Корнева, И. Ф. Довгалюк // Актуальные вопросы клинической и

экспериментальной медицины - 2011 : материалы науч.-практ. конф. молодых ученых и специалистов. - СПб.: СПбМАПО, 2011. - С. 82.

33. Старшинова, А. А. Опыт применения современных иммунологичес-ких тестов в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей / А. А. Старшинова, Н. В. Корнева, И. Ф. Довгалюк // Современная лаборатория. Сер. Мед. алфавит. - 2011. -№9.-С. 21-23.

34. Старшинова, А. А. Применение аллергена туберкулезного рекомби-нантного (Диаскинтест®) в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей / А. А. Старшинова, Н. В. Корнева, И. Ф. Довгалюк // Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2011. - С.384-385.

35. Старшинова, А. А. Применение Диаскинтеста® в практике врача-фтизиопедиатра / А. А. Старшинова, Н. В. Корнева, И. Ф. Довгалюк // Современные проблемы педиатрии : материалы 1Х-Й ежегодной городской науч.-практ. конф. педиатров. - СПб., 2011. - С. 146-151.

36. Старшинова, А. А. Применение иммунологических тестов в диагно-стике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей / А. А. Старшинова, Н. В. Корнева, И. Ф. Довгалюк // Инфекционные болезни : материалы III Ежегодного Всерос. Конгр. по инфекционным болезням. - М., 2011. - С. 352-353.

37. Старшинова, А. А. Современные иммунологические тесты в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей / А. А. Старшинова, Н. В. Корнева, И. Ф. Довгалюк // Туб. и болезни легких. - 2011 .- № 5. - С. 170-171.

38. Старшинова, А. А. Современные методы в диагностике туберку-леза внутригрудных лимфатических узлов у детей / А. А. Старшинова, Н. В. Корнева, И. Ф. Довгалюк // Туб. и болезни легких. - 2011. - № 5. - С. 170-171.

39. Старшинова, А. А. Современные методы диагностики туберку-леза у детей из семейного очага инфекции / А. А. Старшинова // Профилактическая и клиническая медицина. -2011. - Т. 2 (39), № 2. - С. 198-201.

40. Старшинова, А. А. Туберкулез у детей из семейного очага инфекции в современных условиях (диагностика, клиника и течение) / А. А. Старшинова // Бюллетень Восточно-Сибирского науч. центра СО РАМН. - 2011. - № 2 (78).- С. 104.

41. Impact of immunogenetic factors may modify susceptibility and resistance to tuberculosis of intrathoracic lymph nodes in children in northwestern Russia / A. Starshinova, I. Pavlova, J. Sokolova, M. Pavlova, I. Dovgaluk, L. Bubnova // 25-th Eur. Immunogenetics and Histocompatibility Conference. - Prague, 2011. - P.255.

42. Диагностика и клиническое течение туберкулеза у детей из семейного очага инфекции / А. А. Старшинова, М. В. Павлова, И. Ф. Довгалюк, А. Н. Ялфимов // Педиатрия. Журн. им. Г.Н. Сперанского. - 2012. - № 2. - С. 48-51.

43. Диагностические возможности современных иммунологических тестов при определении активности туберкулезной инфекции у детей / А. А. Старшинова, М. В. Павлова, И. Ф. Довгалюк, О. А. Якунова // Туб. и болезни легких. - 2012. - № 8. - С. 40-43.

44. Новый подход в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей с применением иммунологических и лучевых методов / А. А. Старшинова, И. Ф. Довгалюк, П. В. Гаврилов, О. А. Якунова // Практическая медицина. - 2012. - № 6 (61). - С. 32-36.

45. Старшинова А. А. Лучевые методы в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей / А. А. Старшинова, П. В. Гаврилов, И. Ф. Довгалюк // Материалы VI Всерос. Нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012». - М., 2012. - С. 558-559.

46. Старшинова, А. А. Диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей с применением иммунологических и лучевых методов / А. А. Старшинова, И. Ф. Довгалюк // Современная лаборатория. Сер. Мед. алфавит. - 2012. - № 2. - С. 24-30.

47. Старшинова, А. А. Диагностика туберкулеза у детей из семей-ного очага туберкулезной с применением современных иммунологических и лучевых методов / А. А. Старшинова, П. В. Гаврилов, И. Ф. Довгалюк // Практическая медицина. - 2012. - № 1 (56). - С. 74-76.

48. Старшинова, А. А. Информативность современных иммунологичес-ких тестов (Диаскинтест®, Кватифероновый тест) в диагностике туберкулеза у детей / А. А. Старшинова, И. Ф. Довгалюк, О. А. Якунова // Отечественная эпидемиология в XXI веке: приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека : материалы Юбил. Всерос. науч. конф. - СПб., 2012. - С. 124.

49. Старшинова, А. А. Особенности течения и структуры клинических форм туберкулеза у детей из семейного очага инфекции / А. А. Старшинова // Инфекционные болезни: материалы IV Ежегодного Всерос. Конгр. по инфекционным болезням. - М., 2012. -С. 363.

50. Старшинова, А. А. Сравнение параметров диагностической ценно-сти Диаскин-теста и пробы Манту 2ТЕ при определении активности туберкулезной инфекции / А. А. Старшинова, И. Ф. Довгалюк // Журнал инфектологии. - 2012. - Т. 4, N2 4. - Прил. : материалы Всерос. Ежегодного конгр. «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика». - С. 114.

51. Старшинова, А. А. Факторы риска в развитии туберкулеза у детей из семейного очага инфекции / А. А. Старшинова // Журнал инфектологии. - 2012. - Т. 4, № 4. - Прил. : материалы Всерос. Ежегодного конгр. «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика». - С. 113.

52. Влияние HLA DRB1* генотипа на иммунный ответ у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции / А. А. Старшинова, М. В. Павлова, И. Ф. Довгалюк, И. Е. Павлова, JI. Н. Бубнова // Актуальные проблемы и перспективы развития противотуберкулезной службы в Российской федерации : материалы I Конгр. Нац. Ассоциации фтизиатров.- СПб., 2012. - С. 66-67.

53. Информативность Днаскинтеста® и пробы Манту 2 ТЕ при обследовании детей в условиях противотуберкулезного диспансера города Санкт-Петербурга / Н. В. Корнева, А. А. Старшинова, В. В. Вербинская, В. В. Нергачева // Педиатрия. Журн. им. Г. Н. Сперанского. - 2012. - Т. 91, Л® 6. - С. 157-158.

54. Старшинова, А. А. Алгоритм диагностики туберкулеза у детей из семейного очага туберкулезной инфекции с учетом факторов риска / А. А. Старшинова, И. Ф. Довгалюк // Актуальные проблемы и перспективы развития противотуберкулезной службы в Российской федерации : материалы I Конгр. Нац. Ассоциации фтизиатров.- СПб., 2012. - С. 67-68.

55. Старшинова, А. А. Определение активности туберкулезной инфекции у детей с помощью иммунологических тестов / А. А. Старшинова, И. Ф. Довгалюк, О. А. Якунова // Современные организационные технологии в оказании противотуберкулезной помощи населению : материалы межрег. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Белгород, 2012. - С. 48.

56. Старшинова, А. А. Изменение иммунологических показателей у детей с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов / А. А. Старшинова, И. Ф. Довгалюк, О. А. Якунова // Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики : материалы III межрег. науч.-практ. конф. -Астрахань, 2012. - С. 144-145.

57. Application of modern immunological tests and X-ray methods in the diagnosis of tuberculosis of the intrathoracic lymph nodes in children / P. K. Yablonsky, I. F. Dovgalyuk, A. A. Starshinova, P. V. Gavrilov, O. A. Yakunova // Int. J. of Biomedicine. - 2012. - Vol. 2, Issue 3. - P. 204210.

58. Impact of immunogenetic factors resistance to tuberculosis of intrathoracic limphnodes in children in northwestern Russia / A. Starshinova, M. Pavlova, I. Dovgaluk, I. Pavlova, L. Bubnova // Eur. Respir. J. - 2012. - Vol. 40, Suppl. 56, Sept. - 486 s.

59. Starshinova, A. Characteristics of immunologic patterns in children with tuberculosis / A. Starshinova, I. Dovgaljuk, O. Yakunova // Tubercle Lung Dis. - 2012. - Vol. 16, № 12. - Suppl. 1. - S 239.

60.Довгалюк, И.Ф. Возможности применения Диаскннтеста® в практической работе врача-педиатра / И. Ф. Довгалюк, А. А. Старшинова, С. В. Зубарева // Педиатрия. Журн. им. Г. Н. Сперанского. - 2013. - Т.92, № 1. - С. 65-68.

61. Значение современных иммунологических тестов в диагностике туберкулеза у детей / П. К. Яблонский, И. Ф. Довгалюк, А. А. Старшинова, О. А. Якунова // Медицинская иммунология. - 2013. - Т. 15, № 1. - С.37-44.

62. Пат. 2473090 Рос. Федерация, МПК G01N 33/53, G01N 33/04, А61В 6/02. Способ диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы у детей / Старшинова А. А., Овчинникова Ю. Э., Корнева Н. В., Павлова М. В., Довгалюк И. Ф. ; заявитель и патентообладатель С.-Петерб. науч,-исслед. ин-т фтизиопульмонологии. - №2010152399/15 ; заявл. 21.12.10 ; опубл. 20.01.13, Бюл. №18.

Список сокращений и условных обозначений:

ВГЛУ внутригрудиые лимфатические узлы

мскт - многосрезовая компьютерная томография

KT- АГ - компьютерная ангиографии

ВГЛУ внутригрудные лимфатические узлы

дет «ДИАСКИНТЕСТ®»

МВТ Mycobacterium tuberculosis

ПТД противотуберкулёзный диспансер

ТОД туберкулёз органов дыхания

BCG Bacillus Calmette Guerin (бацилла Кальметга — Герена)

воз Всемирная Организация Здравоохранения

HLA Human Leukocyte Antigen

Подписано в печать 25.03.13 Формат 60x90/16. Объем 1,5 усл.п.л. Печать ризографическая. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 113

Отпечатано в типографии ООО "Фирма "Стикс" 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19.