Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Туберкулез органов дыхания у подростков. Основные причины формирования распространенных процессов

На правах рукописи

КЕЛАСОВА НАТАЛЬЯ ВАЛЕРЬЕВНА

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ПОДРОСТКОВ. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ФОРМИРОВАНИЯ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ПРОЦЕССОВ

14 00 26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ

Москва - 2007

003162624

Работа выполнена в ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Аксенова Валентина Александровна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Григорьев Юрий Геннадьевич ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

доктор медицинских наук, профессор Довгалюк Ирина Федоровна, ГУЗ Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « »_ 2007г в _ час на заседании

диссертационного совета Д 208 040 06 НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М Сеченова (103030, г Москва, ул Достоевского, д 4)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной медицинской библиотеке ММА им ИМ Сеченова (117997 Москва, Нахимовский проспект, 49).

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Грачева Марина Петровна

Актуальность проблемы

Сложная социально-экономическая ситуация в России самым неблагоприятным образом отражается на эпидемической обстановке по туберкулезу, изменяя его классические характеристики и сказываясь на особенностях течения самого заболевания. В последние годы среди подростков, так же как и среди взрослых, возрастает число больных распространенным туберкулезом легких с прогрессирующим течением (Аксенова В А., 2003, Овсянкина ЕС., 2006, Фирсова В А, 2002, 2006, Русакова Л.И., 2006) Но данных о динамике произошедших перемен в литературе недостаточно Частота лекарственно-устойчивых штаммов МБТ у подростков с впервые выявленным легочным туберкулезом имеет отчетливую тенденцию к росту (Овсянкина Е.С , 2006, 2007; Русакова Л И, 2006 и др) В преобладающем большинстве случаев наблюдается устойчивость к основным ПТП (Павлова М В , 2004, Полуэктова Ф Г, 2004, Гергерт В Я., 2006 и др ) В литературе мало данных о степени выраженности резистентности МБТ у подростков, а также ее значении в течении туберкулеза и эффективности лечения

Своеобразие подросткового возраста обусловлено, прежде всего, глубокой эндокринной перестройкой, несовершенством и неустойчивостью функционального состояния основных регулирующих систем организма, особой психо-эмоциональной сферой, что позволяет отнести его к группе риска, как в общей патологии, так и во фтизиатрии (Щеплягина Л А, 2006) Характер течения и прогрессирования процесса у этой категории больных определяется не только массивностью инфекции, длительностью контакта, но и состоянием неспецифической реактивности организма (Аксенова В.А, 2002, Фирсова В А, 2003; Сиренко И А, Шматько С А, 2004; Касимцева О В., 2006)

Социально-экономические проблемы отрицательно отражаются на системе профилактических противотуберкулезных мероприятий (иммунизация вакциной БЦЖ, туберкулинодиагностика, диспансерный учет и наблюдение в группах риска, проведение плановой флюорографии) Снижается охват и ухудшается качество этих мероприятий (Аксенова В А., 1994, 2001, 2003, Овсянкина ЕС, 2000, 2006, Фирсова В А, 1995, 2001, 2004) Высокая заболеваемость туберкулезом подростков из очагов туберкулезной инфекции и из контактов с бациллярными больными свидетельствует о том, что разработанные ранее режимы химиотерапии, а так же сроки диспансерного наблюдения и лечения не всегда обеспечивают должный эффект (Аксенова В А, Лугинова Е Ф , 2003)

По мнению В А Аксеновой, 1987, 1994, 2002, Лебедевой Л В , 1977; В А. Фирсовой, 1994, 2003, ЕС Овсянкиной, 1993, 2001, 2006, ЛИ Русаковой, 2006 и др., одним из основных факторов, влияющих на результаты, служит своевременное выявление заболевания По данным МВ Шиловой, 1996 - 2006 гг, сравнительная оценка ежегодной заболеваемости подростков по одной территории за ряд лет или

сравнительная оценка ежегодной заболеваемости всех районов области указывает на хаотичность этого показателя Кривая регистрирует то большую заболеваемость, то меньшую Ученые (Кибрик Б С, 1997, Шилова М.В., 2004 - 2006) склонны считать, что такие «колебания» заболеваемости связаны с плохо организованной работой по активному выявлению заболевания (то есть при массовых профилактических обследованиях и при обследовании групп риска). В результате растет число подростков, выявляемых при обращении к врачу, с выраженными признаками заболевания. Как правило, при наличии клинических проявлений выявляются распространенные туберкулезные процессы, часто с необратимыми изменениями легочной ткани, что определяет исход заболевания и, таким образом, дальнейшую судьбу подростков (Фирсова В А., 1995, 2001, Аксенова В.А., 2001,2003; Овсянкина Е С, 2001 и др ).

Изложенное явилось основанием для более детального изучения вопросов диспансерного наблюдения и определения мероприятий по своевременному выявлению туберкулеза органов дыхания у подростков

Цель исследования

Повысить эффективность выявления, профилактики и лечения туберкулеза органов дыхания у подростков

Задачи исследования

1 Изучить факторы и условия, способствующие формированию распространенного процесса при туберкулезе органов дыхания у подростков на современном этапе

2.Сопоставить в сравнительном аспекте (1996 - 2000 гг и 2001- 2005 гг.) клинико-рентгенологическую характеристику туберкулеза органов дыхания у подростков

3.У совершенствовать мероприятия по предупреждению туберкулеза органов дыхания у подростков и его раннему выявлению.

4. Внести предложения то улучшению диспансерного наблюдения и учета подростков, состоящих в группах риска по заболеванию туберкулезом.

Научная новизна

Впервые дана сравнительная клинико-рентгенологическая характеристика ограниченного и распространенного процессов при туберкулезе органов дыхания у подростков

Установлена значимость основных причин и факторов риска (эпидемиологических, социальных, медико-биологических) в формировании распространенного процесса при туберкулезе органов дыхания

Предложено отнести подростков 14-18 лет к группе повышенного риска по заболеванию туберкулезом, подлежащей флюорографическому

обследованию 1 раз год с сохранением плановой туберкулинодиагностики (флюорографию чередовать с туберкулинодиагностикой через 6 мес)

Сделаны предложения по порядку диспансерного наблюдения и учета контингентов подростков из групп риска по заболеванию туберкулезом и по своевременному выявлению у них заболевания

Предложен новый способ эпидемиологической и социальной оценки очага туберкулезной инфекции, где проживают подростки

Впервые определены особенности течения первичного туберкулеза органов дыхания у подростков Установлена причина существенных колебаний показателя удельного веса первичных форм туберкулеза по различным регионам России (от 2 до 48%)

Практическая значимость

Даны практические рекомендации по усовершенствованию раннего выявления заболевания у подростков.

Внесены предложения по улучшению диспансерного наблюдения и учета в группах риска по заболеванию туберкулезом

Предложен комплекс мер для повышения фтизиатрической настороженности педиатров в учреждениях общей лечебной сети

С учетом степени эпидемиологического и социального риска развития заболевания разработаны мероприятия по наблюдению подростков из очагов туберкулеза

Основные положения, выносимые на защиту

1 Распространенность (протяженность) поражения является определяющим элементом характеристики процесса при туберкулезе органов дыхания. С 1996 по 2005 гг ежегодно происходил рост числа подростков с впервые выявленным распространенным туберкулезом Пропорционально увеличивалось число подростков с острым началом заболевания и бактериовыделением

2 Впервые выявленный распространенный специфический процесс у подростков характеризуется значительной степенью лекарственной резистентности Вместе с ростом множественной лекарственной устойчивости (МЛУ), растет устойчивость к 3 и более препаратам Особенностью туберкулеза с МЛУ у подростков является сохранение в 66,7% случаев чувствительности МБТ к изониазиду в высоких концентрациях (к 10 мкг/мл и более)

3 Одной из основных причин формирования распространенного туберкулеза у подростков является позднее выявление заболевания Проведение планового флюорографического обследования 1 раз в 2 года и реже, преждевременное снятие их с диспансерного учета из группы риска по контакту, неустановленные контакты, отсутствие должного внимания к туберкулинодиагностике привели к тому, что более чем у половины подростков туберкулез выявлен при обращении в ОЛС

4 Отличием социальной структуры заболевших в 2001 - 2005 гг по сравнению с периодом 1996 - 2000 гг стал рост числа (в 5 раз) и удельного веса (в 2,2 раза) социально-благополучных подростков Частота сочетания социальных и эпидемиологических факторов риска находилась в прямой зависимости от выраженности социальных проблем в семье

5 По данным различных регионов России существенно различается удельный вес первичных форм туберкулеза (от 2 до 48%), что, по нашему мнению, связано с разными подходами к формулировке диагноза части форм (19,5%) у подростков, которые сочетают черты первичного и вторичного туберкулеза («переходные формы») Эти формы являются проявлением особенностей течения первичного туберкулеза у подростков

Апробация работы

По теме проведенного исследования опубликовано 7 научных работ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), Научно-практической конференции «Профилактика и выявление туберкулеза у детей и подростков» (Москва, 2005), заседании научно - практического общества молодых ученых, посвященного всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва, 2005).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 19 рисунками, содержит 2 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Характеристика наблюдавшихся больных и методы исследования», собственных наблюдений, представленных в 2 разделах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций Список литературы содержит 233 источника отечественных и зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных больных

Изучены результаты обследования 298 человек 14-18 лет с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, прошедших лечение в детско-подростковом отделении научно-исследовательского института

фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова за период с 1996 по 2005 гг Большинство составили девушки - 174 (58,4%). Юношей было 124 (41,6%)

Исследование состояло из двух разделов 1)оценки изменений, произошедших в клинико-ренгенологической картине туберкулеза органов дыхания у подростков за 10 лет, с 1996 по 2005 гг, 2) изучению факторов риска и причин формирования у подростков туберкулеза с распространенным поражением ткани легких

Для оценки изменений в клинико - ренгенологической картине туберкулеза органов дыхания за ¡0 лет, мы принимали во внимание структуру клинических форм туберкулеза, распространенность (протяженность) поражения, наличие деструкции и бактериовыделения, наличие и характеристику лекарственно-устойчивых штаммов МБТ, клинические проявления,

В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (1994 гад) термин «распространенные формы туберкулеза легких» используется для характеристики туберкулеза, отличающеюся обширным поражением — площадью на обзорной рентгенограмме в прямой проекции более 10 см2. Согласно приказу № 109 МЗ РФ от 2003 г. распространенность (протяженность) поражения является наряду с фазой и наличием бактериовыделения основной характеристикой туберкулезного процесса. По российским источникам, есть общепринятые представления, которые мы использовали в данном исследовании.

А именно: к распространенным процессам при туберкулезе органов дыхания относили случаи с поражением более 2-х сегментов легких и (или) более 2 групп внутри грудных лимфатических узлов, а также случаи с двусторонней локализацией и (или) наличием осложнений туберкулеза. Случаи с односторонней локализацией, объемом изменений не более 2 сегментов легких и (или) не более 2 1рутг лимфатических узлов, без осложнений, относили к ограниченным процессам при туберкулезе органов дыхания.

Из обследованных нами 298 больных туберкулез органов дыхания с распространенным поражением был диагностирован у 166 (55,7%), а ограниченной протяженности -у 132(44,2%),

%

♦ Огра н и чен н ые п роцес сы

Распространенные процессы

Рис. 1, Соотношений распространенных и ограниченны* процессов га период 1996 —

21105 ГГ.

За исследуемый период ежегодно увеличивались число и доля подростков с распространенным процессом и соответственно уменьшались число и доля подростков с ограниченным процессом

С 1996 по 2005 гг. доля подростков с распространенным туберкулезом увеличилась с 35,3 % до 77,4%, а с туберкулезом легких ограниченной протяженности соответственно уменьшилась с 64,7% до 22,6% 2000 - 2002 гг. были «переломными», когда доля распространенных и ограниченных процессов была примерно одинаковой Расположение на графике кривых, дающих представление о соотношении распространенных и ограниченных процессов за 10 лет, напомнило вид «бабочки» (рис 1)

Взяв за основу соотношение распространенных и ограниченных процессов у подростков за 10 лет и точку пересечения их кривых на графике, мы исследуемых подростков разделили на 2 группы, подлежащие сравнению- заболевшие в последнее пятилетие XX века (1 группа) и в первое пятилетие XXI века (2 группа).

В первой группе изучены истории болезни 95 человек, а во второй группе - 203 человек. Различия числа подростков в группах обусловлены увеличением подростков, поступивших на лечение в 2000 - 2005 гг по сравнению с 1996-2000 гг

Ежегодное увеличение числа подростков, пролеченных в детско-подростковом отделении института с 1996 по 2005 гг, стало отражением роста заболевающих туберкулезом органов дыхания подростков за эти 10 лет в целом по России.

Всем больным, поступающим в клинику, проводилось общепринятое клиническое, физикальное и лабораторное обследование

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Структура клинических форм туберкулеза у подростков была представлена как первичными (10,4%), так и вторичными формами (91,6%) Инфильтративный туберкулез был диагностирован у большинства подростков и составлял все эти годы 45 - 50 % от всех форм туберкулеза За 10 лет фиброзно-кавернозный туберкулез был выставлен 23 (7,7±2,0%) подросткам- в 1996 - 2000 гг - 4 (4,2±2,1%) больным, а в 2001 - 2005 гг - 19 (9,4±2,0%) В структуре впервые выявленного туберкулеза у подростков с 1999 г определенный процент стали занимать уже сформированные туберкуломы, а с 2002 года - множественные туберкуломы, косвенно свидетельствующие о позднем выявлении заболевания Всего с множественными туберкуломами в 1996 -2000 гг. поступил 1 подросток, а в 2001 - 2005 гг. - 11. Настораживают появление забытой в течение десятилетий казеозной пневмонии и рост частоты указанного заболевания в последние 2 года Так за 2004 - 2005 гг. с казеозной пневмонией поступили 5 подростков, в то время как за предыдущие 8 лет - только один (в 1997 г.)

Таким образом, за рассматриваемый период произошло утяжеление клинической структуры туберкулеза

Сравнив данные о клинической структуре туберкулеза у подростков, приводимые разными авторами, мы отметили, что одни исследователи (Лугинова Е И, 1996; Захарова О П, 1999, Дорошенкова А Е , 1999; Павлова М В., 2004) указывают на сохранение высокого удельного веса первичных форм туберкулеза у подростков (до 48,0 %), а другие (Аксенова В А, 1993, 2004, Фирсова В А, 1995, 2001; Овсянкина Е С, 1999, 2006, Полуэктова Ф Г, 2004, Русакова Е.С., 2006) - приводят гораздо более низкие показатели (от 2 до 12 %)

Такая разница не может быть объяснима только подбором больных Скорее, существует разный подход к формулировке диагноза некоторых форм туберкулеза у подростков, который выражается в том, что одни исследователи относят ряд клинических форм к первичным, а другие - к вторичным При анализе результатов обследования мы заметили, что у некоторых подростков (19,5%) существуют формы, которые не всегда представляется возможным отнести строго к первичному или вторичному периоду развития туберкулезной инфекции При них изменения легочной ткани по типу очаговых или инфильтративных, с распадом и бактериовыделением, протекают на фоне незаконченной первичной инфекции, с реакцией со стороны внутригрудных лимфатических узлов на фоне высокой сенсибилизацией организма Т е увеличение внутригрудных лимфоузлов, высокая сенсибилизация организма в виде повышенной туберкулиновой чувствительности и параспецифических реакций указывает на патогенентическую связь с первичным инфицированием. А отсутствие наклонности к спонтанному заживлению, в том числе с образованием кальцинатов, а так же распад легочной ткани — в пользу вторичного генеза заболевания.

Одни исследователи диагностируют прогрессирующее течение первичного туберкулеза ВГЛУ, осложненное бронхолегочным поражением и распадом Другие авторы выставляют диагноз вторичного туберкулеза в фазе инфильтрации и распада

Эти разночтения отражаются на статистической отчетности разных регионов России.

Проведенное исследование показало, что «переходные» формы являются проявлением особенностей течения первичного туберкулеза у подростков и его поздней диагностики Они выражаются в том, что первичный туберкулез в определенный возрастной период (на фоне гормональной перестройки) склонен не к самоизлечению с образованием кальцинатов (как у детей), а к прогрессированию и распаду с приобретением черт вторичного туберкулеза

Как было определено выше, за исследуемый период с каждым годом возрастали число и удельный вес подростков с распространенным специфическим процессом (см рис. 1).

Табл.1. Характеристика процесса по протяженности поражения при туберкулезе

Группа больных Всего больных Рас простран ен ность

Ограниченный процесс Распространенный п роцссс

Всего В одном легком В обоих легких

1996-2000 гг. 95 (100,0) 56 (58,9*5,0) 39 (41,1 ±5,0) 27 (28,4±4,7) 12 (12,6±4,7)

2001-ШШ гг. 203 (100.0) 76 (37,6-3,4) 127 (62,6*3,4) 80 (39.4±3,4) 47 (23,2±3,0)

t 3.5 3.5 2,0

<0,001 <0,001 <0,05

Примечание. В скобках - % больных.

Из табл.1 видно, что в 2001 - 2005 гг. по сравнению с 1996 - 2000 гг. достоверно реже стал встречаться ограниченный туберкулезный процесс и достоверно чаще - распространенный (р<0,001).

Увеличивается абсолютное число подростков с двусторонней локализацией специфического процесса: гак в 1996-2000 гг. таких подростков было 12 человек, а в 2000 - 2001 гг. - 47 человека, что составило по пятилетиям соответственно 12,6=4,7% и 23,2±3,0% от всех подростков в соответствующие промежутки времени (см, табл. 1). Доля двусторонних процессов среди распространенных форм туберкулеза в сравниваемые пятилетия оставалась примерно одинаковой (30,8±4,5 и 37,0±3,2 %).

Деструкции и бактериовы целение встречались Преимущественно при распространенном процессе, что закономерно. С ростом заболеваемости подростков и доли у них распространенных процессов, в 3,5 раза выросло число подростков с деструктивным туберкулезом легких: с 41 (47,4%) в 1-м до 144 (70,9%) во 2-м пятилетии. Как следствие, в 3,2 раза поступило больше бактериовыделителей в 2001 - 2005 гг. по сравнению с 1996 - 2000 гг.: с 35 (36,8%) до 113 (55,7%).

Удельный вес первичной пекаре таенной устойчивости среди бактериовыделителей

2004-20 05 гг.

___ ____ . —— 1

2001-2003 гг.

I

Устойчивость МВТ к ПТП выявлена в 57,3% случаев. Огмечен рост числа впервые выявленного лекарственно-устойчивого туберкулеза: 37,1 % в

1996-2000 гг, 45,5% в 2001-2003 гг, до 60, 9% в 2004-2005 гг от общего числа бактериовыделителей в эти промежутки времени (рис 2)

Особенно настораживает, что рост первичной лекарственной устойчивости МБТ происходит за счет МЛУ и полирезистентности Наиболее ощутимо увеличивается частота выявления устойчивых штаммов к 3 и более ПТП (17,1 % в 1996 - 2000 гг, 25,0% в 2001-2003 гг, до 42, 0% в 2004 - 2005 гг. среди бактериовыделителей в эти периоды)

Особенностью МЛУ у подростков по нашим данным является сохранение у 66,7% штаммов МБТ чувствительности к высоким концентрациям изониазида, что дает возможность проводить адекватную химиотерапию при увеличении дозы изониазида. Лекарственная устойчивость к рифампицину может служить маркером МЛУ, так как только у 1 больного наблюдалась изолированная устойчивость к этому препарату, а у 38 человек она сочеталась с устойчивостью к изониазиду

Процент устойчивости к стрептомицину продолжает расти, и составил в 2004 - 2005 гг 90,5% среди лекарственно-устойчивых штаммов МБТ Рост устойчивости к канамицину наблюдался в 2004 - 2005 гг за счет более широкого его применения 40,0% в 2001-2003 гг и 64,3% в 2004 - 2005 гг, р<0,05.

Течение распространенного туберкулеза органов дыхания у 72,6% подростков осложнялось наличием патогенной неспецифической микрофлоры и ее устойчивостью в 78% случаев к препаратам аминогликозидного ряда и рифампицину

Неспецифическая микрофлора влияет на выраженность синдрома общих нарушений Так вторичная флора осложнила течение туберкулеза у 83,3% больных с выраженным, у 47,5% больных с умеренно выраженным синдромом и только у 6,2% больных с незначительным синдромом общих нарушений

Степень выраженности синдрома общих нарушений в большинстве случаев находилась в прямой зависимости от распространенности туберкулезного процесса Их несоответствие, то есть тяжелый распространенный туберкулезный процесс и отсутствие симптомов или маловыраженная клиническая симптоматика встречалась у 11 (6,6%) человек Синдром общих нарушений был выраженным (37,3%) и умеренно выраженным (46,4%) почти у всех пациентов с распространенным процессом (83,7% в сумме) С увеличением числа подростков с распространенным процессом в 2001- 2005 гг по сравнению с 1996 - 2000 гг, увеличилось число подростков с острым началом заболевания и выраженной туберкулезной интоксикацией с 10 (10,5%) до 56 (27,6 %)

Можно сделать вывод, что клиника впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у подростков все больше определяется распространенным туберкулезом Это указывает на наличие большого числа «не выявленных» больных с относительно стабильными по течению формам туберкулеза

Таким образом, распространенность (протяженность поражения) является определяющим элементом характеристики процесса при

туберкулезе органов дыхания у подростков. Соотносимо с ростом числа и удельного веса подростков с распространенным туберкулезом растет число и удельный вес случаев туберкулеза с деструкцией, бактериовыделением, острым началом заболевания.

Указанная ситуация определила актуальность изучения у подростков факторов риска заболевания туберкулезом и причин роста впервые выявленных распространенных процессов с необратимыми морфологическими изменениями легочной ткани.

Оценка влияния факторов риска на развитие таких процессов у подростков проводилась с учетом их разделения на основные группы: эпидемиологический, социально-экономический, медико-биологический. Большое внимание было уделено методу выявления туберкулеза и своевременности обследования подростков, состоявших за ] - 3 года до заболевания в IV и VI группах диспансерного учета.

Проведенный анализ показал, что контакт с больным туберкулезом установлен у 52(54,7%) из 95 подростков в 1996-2000 гг. и у 142(69,95%) из 203 подростков в 2001 - 2005 гг., что достоверно чаще, р < 0,05, Всего 194 (65,1%) подростка из 298 человек имели контакт с больным туберкулезом. Преобладающее большинство больных из контакта - 156 человек (80,4%) -находились в семейном очаге туберкулеза и у 38 (19,6%) — контакт был периодическим или случайным.

во%

70%

-

юч :

30%

20% -I

та ■-■-

76,2°/(

23,8°/

79

Семейный с Больные с М6Т(»)

Очаг счерти

1 Ограниченный процесс

Семейный с больным Семейный с Периодически*

с МЕ>Т(-} абаципирорэиши'лсн контакт

больным □ Распространенный процесс

Рис 3. Степень эпидемиологического риска оча1 ов туберкулезной инфекции в

формировании распространенного туберкулезе

Распространенный туберкулез сформировался у преобладающего большинства подростков (у 38 (74,5%) из 51) из ссмейных контактов с бактериовыделителем и у подростков из очагов смерти (у 19 (86,4%) из 21), что закономерно (рис.3). Согласно полученным данным, самая большая по численности группа заболевших подростков (58(29,9%) из 194) была из семейного контакта с больным, который прекратил бактериозы деление или выбыл на другое место жительства за 1 - 3 года до выявления заболевания у подростка (из потенциальных очагов инфекции). Среди них

распространенный туберкулез был диагностирован у 32 (55,2%) подростков. Эпидемиологическую опасность для подростков в возникновении специфического процесса, в том числе распространенного, представляли и больные, у которых не было установлено бактериовыделение Так 25 (12,9%) подростков заболели, проживая в таких очагах инфекции, из них с распространенными процессами было 36% (9 из 25). Из периодического или случайного контакта половина подростков заболели распространенным туберкулезом (см рис.3)

Согласно приказу МЗ РФ № 109 от 2003 г. существующая классификация очагов туберкулезной инфекции адаптирована для взрослых А именно- для детей и подростков учтены только 2 группы очагов. 1-я (с наибольшим риском заражения) и Ш-я (с минимальным риском заражения) А во II (с меньшим риском заражения) и в IV (с потенциальным риском заражения) группы отнесены семьи без детей и подростков (Приложение № 12). Т.е. не включены очаги, где дети и подростки проживают с бактериовыделителем в благополучных бытовых условиях и внутрисемейные контакты с больным, который абацилировался или выбыл (умер) и соответственно для них нет четких рекомендаций. Взяв за основу классификацию очагов туберкулеза согласно Приказу МЗ РФ, мы предложили некоторые дополнения, адаптировав ее к работе фтизиопедиатра

Мы в отдельную группу отнесли очаги смерти больного от туберкулеза и назвали их очагами с самым высоким риском заражения. По приказу, эти очаги относятся к 4 группе (группе потенциального риска) «...где больной, выделяющий МБТ, выбыл (умер) .» Выделение «очага смерти» в отдельную группу обосновано имеющимися в литературе данными о высокой степени риска возникновения заболевания в нем (Аксенова В А., 1997; Овсянкина Е С, 2001; Фирсова В А., 1995, 2001; Касимцева О В , 2006 и др) и данными настоящего исследования В классификацию так же добавили очаги туберкулезной инфекции с потенциальным и минимальным риском, где проживают подростки

Высокая заболеваемость туберкулезом органов дыхания среди подростков из установленного внутрисемейного контакта и преобладание среди них заболеваемости распространенным туберкулезом могут свидетельствовать об изъянах диспансерного наблюдения за пациентами из очагов туберкулезной инфекции

Так, из 194 подростков, имеющих установленный контакт с больным туберкулезом, при очередном обследовании по поводу контакта заболевание выявлено только у 32 (16,5%). При этом у 13 (40,6%) больных был диагностирован распространенный процесс и у 19 (59,4%) -ограниченный Каждый 2-ой подросток - 99 (51,1%), имеющий контакт с больным туберкулезом, при появлении жалоб обратился в общую лечебную сеть, из них преобладающее большинство — 74 (74,5%) человека - с распространенными специфическими процессами. У каждого 3-го (у 60 (30,9%) подростков) туберкулез был выявлен случайно, при

флюорографическом обследовании (плановом или при поступлении в учебное заведение), из них распространенный процесс диагностировал у 36 (60,0%) человек и ограниченный - у 24 (40,0%). Благодаря туберкулинодиагностике только у 3 подростков из контакта диагностирован туберкулез, у всех специфический процесс был ограниченный (рис, 4).

%

о Ограниченными (л=71) ■ Распространенный Процесс(п=123)

Обращен По с г" флг при Туберку-

№ е ОЛС| контагту плановая поступпе^ линодизг

25(35.2) 19(26,3) 9(12,7} 15(21.1) 3(4,2)

71(60,1) 13(10,6) 12(8.8) 21(19.5} 0%

Рис.4. Методы выявления туберкулез« у подростков из контакта с больным

туберкулезом {примечание: в скобках - %)

Мы попытались выяснить причины, почему подростки из группы повышенного риска гю заболеванию туберкулезом (IV группа диспансерного учета) в преобладающем большинстве случаев были выявлены случайна или при появлении жалоб общей лечебной сетью.

Но состояли на учете (контакт установлен после заболевания) 27,8%

Сняты с учета за года до выявления заболевания

32,5%

Состояли на учете на момент выявления заболевания 40,7'А

Рис.5. Характеристика диспансерного наблюдении за подростками ш контакта с

больными туберкулезом

На момент установления заболевания туберкулезом только 79 (40,7%) из 194 подростков, у которых был установлен контакт, состояли в IV группе диспансерного учета. 63 (32,5%) подростка были сняты с учета за 1 - 3 года до выявления у них специфического процесса А 54 (27,8%) подростка не состояли на диспансерном учете, так как контакт был установлен только после выявления заболевания (рис. 5).

Такой высокий процент подростков из установленного контакта с больным туберкулезом, несвоевременно оставшихся без контроля фтизиатрической службы, видимо, одна из причин позднего выявления заболевания и формирования распространенного процесса Заслуживает внимания тот факт, что из 63 подростков несвоевременно снятых фтизиатрами с учета, 7 человек были из очага смерти (всего из очага смерти в исследовании был 21 подросток), все они были выявлены с распространенным процессом Как было определено, 53 (27,3%) подростка имели контакт с бактериовыделителем, но не состояли в IV группе диспансерного учета, так как контакт установлен после заболевания. Из них обратились с клиническими проявлениями в учреждения ОЛС 45 (84,9%) человек и у 8 (15,1%) подростков туберкулез диагностирован при флюорографии при поступлении в учебное заведение Среди этих 53 подростков распространенный специфический процесс сформировался у 47 (88,7%) Важно подчеркнуть, что более половины этой группы молодых людей (30 (56,6%)) были из контактов с близкими родственниками, соседями, друзьями, знакомыми Формальный подход приводил к тому, что обследовался весь класс заболевшего подростка, а близкий друг из старшего класса в круг обследования не входил

Таким образом, причинами несвоевременного обследования подростков, имеющих установленный контакт с больным туберкулезом и как следствие - формирования распространенных изменений легочной ткани -было несвоевременное снятие подростков с диспансерного учета и неустановленные контакты подростков с бактериовыделителем

Вероятно, нужно пересмотреть сроки и критерии снятия подростков с диспансерного учета Учитывая морфофункциональные особенности этой возрастной группы, которые позволяют врачам многих специальностей отнести подростковый период к критическому, необходимо оставлять подростков из контакта под диспансерным наблюдением до 18 лет Особенно это актуально для подростков из очагов смерти И, по возможности устанавливать контакты больного активной формой туберкулеза не только внутри очага, где он проживает (находится), но и его случайные (периодические) контакты с близкими знакомыми, соседями, родственниками, друзьями для проведения профилактических мероприятий с контактируемыми

Один из важных аспектов деятельности диспансерной фтизиатрической службы - санитарно-просветительная работа с больным

туберкулезом и людьми, находящимися в контакте с ним, обучение противоэпидемическим мероприятиям в очаге туберкулезной инфекции

Мы провели анкетирование 45 заболевших туберкулезом подростков из тесного семейного контакта с бактериовыделителем, где не было возможности постоянного разобщения контакта Были заданы 10 вопросов о мерах санитарной профилактики в очаге туберкулезной инфекции и предложены 2 варианта ответа — «да» и «нет» (выполнялось мероприятие или не выполнялось) Всего получено 55 (12,2%) ответов «да» из 450 возможных Это наглядно демонстрирует, что в очагах туберкулеза, где заболели подростки, уровень противоэпидемических мероприятий был крайне низким.

Если отсутствует возможность разобщения контакта, становятся решающими в профилактике туберкулеза такие мероприятиям, как соблюдение общего гигиенического режима, правил поведения и личной гигиены в очагах туберкулеза (Богадельникова И.В, 2007). Поэтому необходимо больше уделять внимания санитарной грамотности подростков и членов их семей. Предлагаем фтизиатрам при работе с подростками из очагов туберкулезной инфекции применять письменные рекомендации «Меры санитарной профилактики в очагах туберкулеза», которые помогут подросткам и членам их семей соблюдать санитарно-эпидемический режим

Своевременность выявления туберкулеза не менее важна и для подростков из здорового окружения. Из литературы известно, что туберкулезный процесс у подростков, благодаря особой реактивности организма в данном возрасте, имеет наклонность к экссудативным реакциям, распаду и быстрому прогрессированию, и распространенный процесс может сформироваться в течение 4-6 мес. (Рабухин А Е, 1959; Лебедева Л.В, Максимова Н.М., 1977, Овсянкина ЕС., 1984, Аксенова В А., 1987; Золоторева H.A., 2002; Кузнецова Е.И., 2000, Русакова Л И, 2006) Именно поэтому у подростков еще более важны методы профилактического выявления, направленные на установление возможного заболевания туберкулезом до клинических проявлений, такие как плановая ежегодная флюорография и туберкулинодиагностика

Подростки из здорового окружения (без установленного контакта с больным туберкулезом) в половине случаев (48 (47,5%) из 102) были выявлены при обращении в учреждения ОЛС С помощью флюорографии при поступлении в учебное заведение туберкулез обнаружен у 28 (27,7%) из них, при плановой флюорографии - у 17 (16,8%), по результатам туберкулинодиагностики у 8 (7,9%) заболевших При этом распространенный туберкулез при обращении в учреждения ОЛС диагностирован достоверно чаще, чем туберкулез легких ограниченной протяженности (соответственно 70,0±7,4% и 32,8±6,0%, р < 0,001) и достоверно реже - при флюорографическом обследовании (соответственно 25,0±6,8 и 57,4±6,3, р <0,01).

Таким образом, нерегулярное проведение флюорографии привело к тому, что распространенные формы туберкулеза органов дыхания у подростков из здорового окружения были диагностированы

преимущественно (70%) при обращении в учреждения ОЛС Поэтому большая роль в диагностике туберкулеза принадлежит педиатрам.

Наибольшие диагностические трудности у врачей стационаров и поликлиник ОЛС были при поступлении больных туберкулезом с яркой клинической картиной заболевания (протекающей под маской неспецифической пневмонии) В большинстве случаев подозрение на туберкулез возникало при неэффективности проводимой терапии При этом из 102 больных распространенным туберкулезом, обратившихся с жалобами в поликлиники или стационары (чаще детские) ОЛС, каждый второй был бактериовыделителем, 74 (72,5%) имели контакт с больным активной формой туберкулеза, у 7 (6,9%) отмечалась гиперергическая реакция на туберкулин, у 7 (6,9%) - «вираж» туберкулиновых проб И только 14 (13,7%) человек были без бактериовыделения и со спокойным фтизиатрическим анамнезом Т е отсутствие в большинстве случаев у врачей ОЛС фтизиатрической настороженности не позволило своевременно провести целенаправленное обследование на туберкулез (при сборе анамнеза уточнить наличие контакта с больным туберкулезом, выполнить туберкулинодиагностику, исследование мокроты на МБТ, направить пациента на консультацию к фтизиатру)

Характеризуя социальный статус, мы семьи подростков разделили на благополучные (без социальных факторов риска), медико-социального риска (семьи с материальным доходом ниже среднего, неполные семьи, многодетные семьи, семьи мигрантов) и социопатические (родители алкоголики или наркоманы, родители или сами подростки -правонарушители, прибывшие из мест лишения свободы)

Всего сведения о социальном статусе нам были известны у 290 подростков Из них 42 (14,5%) подростка были из благополучных семей, остальные 248 (85,5%) имели социальные факторы риска Среди больных с социальными факторами риска достоверно чаще подростки были из семей медико-социального риска, чем из социопатических (65,2±2,8% и 20,3±2,4%, р< 0,001).

Во 2-ом пятилетии по сравнению с 1-м удельный вес подростков из семей медико-социального риска остался неизменным (соответственно 65, 0±3,3 % и 65,6±5,0%), из социопатических - уменьшился в 1,5 раза (17,5±2,7% и 26,7±4,7 % , различия не достоверны р >0, 05) А удельный вес подростков из благополучных семей увеличилась в 2,2 раза (7,8 ±2,8% и 17,5 ±2,7 %, р< 0,05) Те можно утверждать, что в 2001 - 2005 гг по сравнению 1996 - 2000 гг удельный вес социально благополучных подростков в социальной структуре исследованной нами группы достоверно вырос

Более демонстративно это утверждение выглядит, если сравнить число заболевших подростков из этих социальных категорий в абсолютных числах за 2 рассматриваемых периода Как мы установили раннее, во 2-ом пятилетии по сравнению с 1-м общее число заболевших подростков, поступивших на лечение в институт фтизиопульмонологии, увеличилось в

2,2 раза (90 и 200 человек). Число больных из семей медико-социально го риска раза выросло пропорционально - в 2,2 раза (с 59 до 130 человек). Подростков из социопатических семей поступило больше в 1,5 раза (24 и 35 человек), а из благополучных семей - в 5 раз (7 и 35 человек) (см. рис,6),

С 1996-2000 гг. □ 2001-2005 гг.

Семьи мед.-соц. риска

59(65,6) 130(65,0

7(7,8) 35(15)

24(26,7) 35(17,5)

Благополучные семьи

Семьи социо-патические

Рис. 6. Социальный статус семей заболевши* туберкулезом подростков в 1-м (1996-2000 гг.) и 2-м (2001-2005 гг.) пятилетии (примечание: в скобка* -%)

У подростков из социопатических семей преимущественно (76,3%) выявлялись распространенные формы туберкулеза, независимо от периода исследования. У заболевших из семей медико-социального риска распространенный туберкулез легких был диагностирован в 1996 - 2000 гг. у 18 (30,5%) из 59 человек, в 2001- 2005 гг. - у 75 (57,7%) из 130 (р< 0,01). У молодых людей из благополучных ссмей распространенное поражение легких было обнаружено в первые 5 лет исследования у 2 (28,6%) из 7, а в последующие 5 лет - у 18(51,4%) из 35.

Таким образом, в первое пятилетие XXI века по сравнению последним пятилетием XX века увеличились число (в 5 раз) и удельный вес (в 2,2 раза) социально-благополучных подростков, больных туберкулезом органов дыхания.

То, что стало больше заболевать туберкулезом подростков, в том числе с распространенным процессом, из благополучных семей вызывает тревогу, так как свидетельствует о большом резервуаре не выявленной туберкулезной инфекции.

Как было определено, подростки из семей медико-социального риска — самая многочисленная группа заболевших. Каждый 3-й заболевший туберкулезом органов дыхания подросток был из неполной семьи, а каждый 4-й - из многодетной семьи. Из 73 многодетных семей - у 30 (41,1%) материальный доход был ниже среднего, 25 (8,6%) подростков воспитывались бабушками, дедушками или опекунами. Среди этих категорий

населения достоверно чаще был диагностирован распространенный туберкулез

Заболевшие распространенным туберкулезом чаще проживали в неблагоприятных бытовых условиях (неблагоустроенные частные дома, общежития, многонаселенные квартиры) 72 (45,0%) из 160 по сравнению с 39 (30,0%) из 130 с туберкулезом ограниченной протяженности (р< 0,001)

36 (12,4%) из 290 подростков были из семей мигрантов Большинство (80,6%) таких семей были полными со средним материальным достатком, но при этом у 25 (69,4%) заболевших был выявлен распространенный туберкулез

Полученные нами данные позволили заключить, что такие социальные факторы, как малообеспеченность, неблагоприятные бытовые условия, миграция имеют особенную значимость в формировании распространенного туберкулеза у подростков

Мы проанализировали, как часто у подростков сочетаются социальные проблемы с внутрисемейным контактом с больным туберкулезом. По данным исследования - у половины подростков (144 (49,7%) из 290) отмечено сочетание тех или иных факторов социального риска с проживанием в очаге туберкулеза (в эту группу не включены подростки из периодического или случайного контакта). Из очага туберкулеза сформировался распространенный специфический процесс у 43 (88,9%) из 45 подростков из социопатических семей, у 53 (55,2%) из 96 из семей медико-социального риска и у 5 (26,3%) из 19 из благополучных семей.

Таким образом, у половины заболевших подростков, вместе с социальными проблемами в семье присутствовал и контакт с больным туберкулезом, и частота их сочетания находилась в прямой зависимости от выраженности социальных проблем в семье

Иммунизация вакцинами БЦЖ и БЦЖ - М является ведущим методом специфической профилактики туберкулеза Всего нам удалось собрать сведения о вакцинации у 249 подростков, из них 247 (99,2%) заболевших были привиты против туберкулеза в раннем детстве Причиной отсутствия прививки БЦЖ у 2 подростков был отказ родителей от прививок на основании убеждения в их вреде. 63 (25,5%) подростка были ревакцинированы в 7 - 8 лет и 15 (6,0%) - в 14 лет.

Среди подростков с распространенным поражением легких, имеющих 1 или 2 рубчика, были 99 (70,7±4,4%) человек, среди подростков с ограниченным процессом - 83 (77,6±4,0%). Таким образом, подростки, эффективно иммунизированные в раннем детстве и некоторые в 6 - 8 лет, одинаково часто заболевали как ограниченными, так и распространенными формами туберкулеза Отсюда можно сделать вывод, что вакцинация БЦЖ, проведенная в раннем возрасте и ревакцинация в 7 лет не способна защитить от развития распространенного туберкулеза в возрасте 14-18 лет.

В нашем исследовании было 15 подростков, ревакцинированных в 14 лет, что недостаточно, чтобы сделать заключение о достоверности различий

Но среди подростков, имеющих 3 поствакцинальных знака, распространенный туберкулез встречался в 2 раза реже, чем туберкулез с ограниченной протяженностью поражения (соответственно 9 (8,4%) и 6 (4,2%)).

Мы определили вероятность прогнозирования заболевания туберкулезом органов дыхания у подростков по данным туберкулинодиагностики

У каждого второго подростка заболевшего туберкулезом органов дыхания туберкулиновые пробы ставились не регулярно За 1 - 2 года до выявления туберкулеза в группе повышенного риска по этому заболеванию по данным туберкулинодиагностики находились 77 (52,8%) из 163 подростков, которым ежегодно делали пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л Из них 31 (40,3%) человек прошли необходимое обследование и в результате у И выявлен туберкулез. По туберкулинодиагностике были выявлены преимущественно ограниченные формы туберкулеза (81,2%) 46 (59,7%) подростков своевременно обследование не прошли, чаще по причине отсутствия должного внимания к оценке туберкулиновых проб Вероятно, при своевременном рентгенологическом обследовании этих 46 подростков, можно было бы выявить у части из них специфический процесс в более ранней стадии

Можно сделать вывод, что нерегулярная постановка и отсутствие должного внимания к оценке туберкулиновых проб у подростков способствуют тому, что туберкулез у подростков в начальной стадии остаются нераспознанными Учитывая полученные данные, следует признать актуальным проведение ежегодной плановой туберкулинодиагностики у подростков до 18 лет с обязательным комплексом соответствующих мероприятий в соответствии с приказом МЗ РФ № 109.

Подводя итог, мы сравнили значимость различных причин и факторов риска в формировании распространенного туберкулеза Для этого выбрали методику оценки факторов опасности, предложенную О В Касимцевой (2006) для очагов туберкулезной инфекции, модифицировав ее под наше исследование. Опасность причин (факторов) вычисли по формуле отношение частоты (%) встречаемости конкретной причины (фактора) в группе заболевших распространенным туберкулезом к частоте (%) встречаемости в группе больных туберкулезом легких ограниченной протяженности При анализе учитывали только те условия, при которых частота диагностики распространенного процесса была достоверно выше, чем ограниченного Полученные значения представлены в табл 2 Комплексный показатель риска формирования распространенного процесса вычисляли в соответствии с формулой (П1 - 1) + (П2 - 1) + . (П„ - 1), где П - значение показателей опасности конкретных факторов, п - число выявленных факторов риска.

Из таблицы 2 следует, что выявление туберкулеза у подростков при обращении в ОЛС - высокий риск диагностирования распространенного поражения легочной ткани, который занимает «почетное» третье место

после риска его формирования у давно известных фтизиатрии категорий населения (проживание в очаге смерти туберкулеза и в социопатической семье).

Таблица 2. Значение условий (причин) в формировании распространенного

туберкулеза легких у подростков

Причины (условия) формирования Показатель опасности

Проживание в семье, где был случай смерти от туберкулеза 4,2

Проживание в социопатической семье 3,2

Выявление при обращении в ОЛС 2,6

Из семьи мигрантов 23

Воспитывается опекуном 2,1

Наличие контакта с бактериовыделителем 1,9

Неблагоприятные материально-бытовые условия Ь5

Проживание в многодетной семье 1,4

По результатам нашего исследования можно заключить, что с 1996 по 2005 гг на фоне роста заболеваемости подростков туберкулезом происходит рост распространенных форм с деструкцией и бактериовыделением

Решающим моментом профилактики развития распространенного туберкулеза является повышение эффективности активного выявления заболевания, как среди подростков из здорового окружения, так и по синдрому социально-эпидемиологических признаков.

ВЫВОДЫ.

1 За последние 10 лет произошел рост заболеваемости подростков, при этом увеличился удельный вес распространенных форм с деструкцией, бактериовыделением, острым началом заболевания.

2 Одной из основных причин формирования распространенного процесса при туберкулезе органов дыхания у подростков было позднее выявление заболевания, преимущественно (в 70,0 % случаев) при обращении подростков в учреждения ОЛС. В большинстве случаев врачи ОЛС не имели фтизиатрической настороженности, и средний срок с момента обращения подростка в ОЛС до начала специфического лечения составил 2, бмес

3 Развитию туберкулеза у подростков в 65,1% случаев способствовал тесный семейный контакт с больными туберкулезом Причинами несвоевременного обследования подростков из контакта и формирования распространенного туберкулеза были в 32,5% случаев снятие их с диспансерного учета за 1-3 года до выявления заболевания и в 27,8% -неустановленные контакты с бактериовыделителями.

4. 85,5% подростков, заболевших туберкулезом органов дыхания, имели социальные факторы риска Отличием социальной структуры

заболевших подростков в 2001-2005 гг по сравнению с 1996-2000 гг стал рост абсолютного количества (в 5 раз) и удельного веса (в 2,2 раза) подростков из социально-благополучных семей Частота встречаемости контакта подростка с больным туберкулезом находилась в прямой зависимости от выраженности социальных проблем в его семье

5 Недооценка роли туберкулинодиагностики у подростков (нерегулярная постановка туберкулиновых проб - 45,3% и последующее несвоевременное проведение обследования - 59,7%) способствуют снижению выявления туберкулеза на ранних этапах заболевания.

6 Отмечен рост числа впервые выявленных подростков с лекарственно-устойчивым туберкулезом органов дыхания- 37,1 % в 19962000 гг, 45,5% в 2001-2003 гг, 60,9% в 2004-2005 гг

7 Особенностью туберкулеза с МЛУ у подростков является сохранение в 66,7% случаев чувствительности МБТ к высоким концентрациям изониазида, что при увеличении дозы изониазида дает возможность проводить адекватную химиотерапию Лекарственная устойчивость к рифампицину может служить маркером МЛУ, т к в 97,4% случаев устойчивость к рифампицину сочеталась с устойчивостью к изониазиду.

8 Патогенная неспецифическая микрофлора влияет на выраженность синдрома общих нарушений при туберкулезе органов дыхания и выявляется преимущественно у больных с распространенным поражением легочной ткани

9 Особенностью течения первичного туберкулеза у подростков является склонность к прогрессированию и распаду с приобретением черт вторичного туберкулеза (а не к самоизлечению с образованием кальцинатов, как у детей) с формированием так называемой «переходной формы». Разночтения при диагнозе «переходной формы» (осложненный первичный туберкулез или вторичный) приводят к существенным колебаниям удельного веса первичных форм по данным различных регионах России (от 2 до 48%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для повышения эффективности активного выявления туберкулеза:

1 Рекомендуем подростков 14-18 лет отнести к группе повышенного риска по заболеванию туберкулезом и проводить флюорографическое обследование 1 раз в год с сохранением плановой туберкулинодиагностики (чередовать флюорографию с туберкулинодиагностикой через 6 мес.)

П. Для улучшения диспансерного наблюдения и учета подростков: 1.Рекомендуем подростков из очагов туберкулезной инфекции оставлять под наблюдением фтизиатра в IV группе диспансерного учета до 18 лет и только при достижении этого возраста решать вопрос о снятия их с учета или переводе под диспансерное наблюдение взрослой фтизиатрической службы

2 Следует по возможности устанавливать контакты больного активным туберкулезом не только внутри его семьи, организации, класса, но и периодические (с близкими друзьями, соседями, родственниками)

3 Фтизиатрам при работе с подростками из очагов туберкулезной инфекции предлагаем использовать письменные рекомендации «Меры санитарной профилактики в очаге туберкулеза», которые помогут подросткам и членам их семей соблюдать санитарно-эпидемический режим

4 Предлагаем способ учета очагов туберкулезной инфекции, адаптированный для семей с детьми и подростками К классификации прилагаем рекомендации по наблюдению подростков из IV группы диспансерного учета (градация групп очагов туберкулеза и рекомендации основаны на положениях приказа МЗ РФ № 109 от 2003г)

В зависимости от степени эпидемиологического риска внутрисемейные очаги туберкулезной инфекции (где проживают дети и подростки) рекомендуем разделить на группы.

1-я - с наибольшим риском заражения туберкулезом (очаг смерти),

2-я - с высоким риском (где проживает с бактериовыделитель),

3-я - с потенциальным риском (где у больного установлено прекращение бактериовыделение в результате лечения или он выбыл),

4-я - с минимальным риском (с больным без бактериовыделения)

В каждой группе следует учесть степень социального риска

а) очаг в социопатической семье,

б) очаг в семье медико-социального риска,

в) очаг в благополучной семье.

Например, 26 - семейный очаг, где в семье медико-социального риска проживает бактериовыделитель (рис. 7).

'5'7,7!а 0т «¿пени От степени дож*' «вд^ьнрг^свдг __

" . шй&Ш&ШкяШюй

Щтф&шЯ&Шк семье

Т, , ч ...... - ■ ) Очаг высокой степени риска (где бактервовыделитель)

6) в сёмье медико-социального риска

.................- ......—.............— 3. Потенциальный очаг (где больной > абацгоцщровался или выбыл)

Очаг е больным без установленного бактериовыделения в) в благополучной семье

Случайный или периодический контакт

Рис.7. Регистрация и учет очагов туберкулезной инфекции в зависимости от степени

эпидемиологического и социального риска

Ш.Для повышения фтизиатрической настороженности педиатров в учреждениях ОЛС:

1 Для подростков, поступающих на обследование и лечение в учреждения ОЛС дополнить схему сбора анамнеза пунктом о наличии контакта с больным туберкулезом.

2 При поступлении подростков в учреждения ОЛС с подозрением на острую пневмонию и с затяжным бронхолегочным заболеванием целесообразно исследование мокроты (при ее наличии) на МВТ методом микроскопии

IV. Для повышения эффективности лечения подростков с распространенным туберкулезом органов дыхания с выраженным и умеренно выраженным синдромом общих нарушений целесообразно учитывать частое (в 72,6% случаев) присоединение неспецифической микрофлоры и воздействовать на нее Для этого в интенсивную фазу лечения туберкулеза использовать антибиотик широкого спектра действия, основываясь на данных чувствительности к нему вторичной флоры

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1 Аксенова В.А, Келасова Н.В. Вероятность прогнозирования заболевания туберкулезом органов дыхания у подростков по данным туберкулинодиагностики // Сборник материалов VIII Российского съезда фтизиатров - М - 2007 С 209

2 Келасова Н.В., Аксенова В А Выявление распространенных форм туберкулеза у подростков // Сборник материалов VIII Российского съезда фтизиатров - М - 2007 - С 234

3 Келасова Н В., Аксенова В.А Социальный статус подростков, заболевших туберкулезом органов дыхания // Сборник материалов VIII Российского съезда фтизиатров -М -2007 - С 218

4. Келасова Н В, Аксенова В А Эффективность лечения препаратом «Ломекомб» молодых больных туберкулезом легких // Врач - 2007. - № 8 - С.32-35.

5. Келасова Н В., Аксенова В А, Клевно Н И Методы выявления туберкулеза у подростков, имеющих установленный контакт с бактериовыделителем // Сборник материалов VIII Российского съезда фтизиатров - М. - 2007. С. 233

6 Келасова Н В , Аксенова В А, Клевно Н.И, Сенькина Т И. Динамика лекарственно-устойчивого туберкулеза у подростков за 11 лет П Сборник материалов VIII Российского съезда фтизиатров -М -2007 С 251.

7. Келасова Н.В. Эффективность лечения подростков, больных туберкулезом легких. // Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии // Сборник гезисов Всероссийской конференции студентов и молодых ученых, посвященной всемирному дню борьбы с туберкулезом -М -2006. С 47-48

гК

Заказ № 547. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». I. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

www.postator.ru

Актуальность исследования

Сложная социально-экономическая ситуация в России самым неблагоприятным образом отражается на эпидемической обстановке по туберкулезу, изменяя его классические характеристики и сказываясь на особенностях течения самого заболевания. В последние годы среди подростков, так же как и среди взрослых, возрастает число больных распространенным туберкулезом легких с прогрессирующим течением (Аксенова В.А., 2003; Овсянкина Е.С., 2006; Фирсова В.А., 2002, 2006; Русакова Л.И., 2006). Но данных о динамике произошедших перемен в литературе недостаточно. Частота лекарственно-устойчивых штаммов МБТ у подростков с впервые выявленным легочным туберкулезом имеет отчетливую тенденцию к росту (Овсянкина Е.С., 2006, 2007; Русакова Л.И, 2006 и др.). В преобладающем большинстве случаев наблюдается устойчивость к основным ПТП (Павлова М.В., 2004; Полуэктова Ф.Г., 2004; Гергерт В.Я., 2006 и др.). В литературе мало данных о степени выраженности резистентности МБТ у подростков, а также ее значении в течении туберкулеза и эффективности лечения.

Своеобразие подросткового возраста обусловлено, прежде всего, глубокой эндокринной перестройкой, несовершенством и неустойчивостью функционального состояния основных регулирующих систем организма, особой психо-эмоциональной сферой, что позволяет отнести его к группе риска, как в общей патологии, так и во фтизиатрии (Щеплягина JI.A., 2006). Характер течения и прогрессирования процесса у этой категории больных определяется не только массивностью инфекции, длительностью контакта, но и состоянием неспецифической реактивности организма (Аксенова В.А., 2002; Фирсова В.А., 2003; Сиренко И.А., Шматько С.А., 2004; Касимцева О.В., 2006).

Социально-экономические проблемы отрицательно отражаются на системе профилактических противотуберкулезных мероприятий (иммунизация вакциной БЦЖ, туберкулинодиагностика, диспансерный учет и наблюдение в группах риска, проведение плановой флюорографии). Снижается охват и ухудшается качество этих мероприятий (Аксенова В.А., 1994, 2001, 2003; Овсянкина Е.С., 2000, 2006; Фирсова В.А., 1995, 2001, 2004). Высокая заболеваемость туберкулезом подростков из очагов туберкулезной инфекции и из контактов с бациллярными больными свидетельствует о том, что разработанные ранее режимы химиотерапии, а так же сроки диспансерного наблюдения и лечения не всегда обеспечивают должный эффект (Аксенова В.А., Лугинова Е.Ф., 2003).

По мнению В.А.Аксеновой, 1987, 1994, 2002; Лебедевой Л.В., 1977; В.А. Фирсовой, 1994, 2003; Е.С. Овсянкиной, 1993, 2001, 2006; Л.И. Русаковой, 2006 и др., одним из основных факторов, влияющих на результаты, является своевременное выявление заболевания. По данным М.В. Шиловой, 1996 - 2006 гг., сравнительная оценка ежегодной заболеваемости подростков по одной территории за ряд лет или сравнительная оценка ежегодной заболеваемости всех районов области указывает на хаотичность этого показателя. Кривая регистрирует то большую заболеваемость, то меньшую. Ученые (Кибрик Б.С., 1997; Шилова М.В., 2004 - 2006) склонны считать, что такие «колебания» заболеваемости связаны с плохо организованной работой по активному выявлению заболевания (то есть при массовых профилактических обследованиях и при обследовании групп риска). В результате растет число подростков, выявляемых при обращении к врачу, с выраженными признаками заболевания. Как правило, при наличии клинических проявлений выявляются распространенные туберкулезные процессы, часто с необратимыми изменениями легочной ткани, что определяет исход заболевания и, таким образом, дальнейшую судьбу подростков (Фирсова В.А., 1995, 2001; Аксенова В.А., 2001,2003; Овсянкина Е.С., 2001 и др.).

Изложенное явилось основанием для более детального изучения вопросов диспансерного наблюдения и определения мероприятий по своевременному выявлению туберкулеза органов дыхания у подростков.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить эффективность выявления, профилактики и лечения туберкулеза органов дыхания у подростков.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 .Сопоставить в сравнительном аспекте (1996 - 2000 гг. и 2001- 2005 гг.) клинико-рентгенологическую характеристику туберкулеза органов дыхания у подростков.

2.Изучить факторы и условия, способствующие формированию распространенного процесса при туберкулезе органов дыхания у подростков на современном этапе.

3.У совершенствовать мероприятия по предупреждению туберкулеза органов дыхания у подростков и его раннему выявлению.

4. Внести предложения по улучшению диспансерного наблюдения и учета подростков, состоящих в группах риска по заболеванию туберкулезом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые дана сравнительная клинико-рентгенологическая характеристика ограниченного и распространенного процессов при туберкулезе органов дыхания у подростков.

Установлена значимость основных причин и факторов риска (эпидемиологических, социальных, медико-биологических) в формировании распространенного процесса при туберкулезе органов дыхания.

Предложено отнести подростков 14-18 лет к группе повышенного риска по заболеванию туберкулезом, подлежащей флюорографическому обследованию 1 раз год с сохранением плановой туберкулинодиагностики (флюорографию чередовать с туберкулинодиагностикой через 6 мес.).

Сделаны предложения по порядку диспансерного наблюдения и учета контингентов подростков из групп риска по заболеванию туберкулезом и по своевременному выявлению у них заболевания.

Предложен новый способ эпидемической и социальной оценки очага туберкулезной инфекции, где проживают подростки.

Впервые определены особенности течения первичного туберкулеза органов дыхания у подростков. Установлена причина существенных колебаний показателя удельного веса первичных форм туберкулеза по различным регионам России (от 2 до 48%).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Даны практические рекомендации по усовершенствованию раннего выявления заболевания у подростков.

Внесены предложения по улучшению диспансерного наблюдения и учета в группах риска по заболеванию туберкулезом.

Предложен комплекс мер для повышения фтизиатрической настороженности педиатров в учреждениях общей лечебной сети.

С учетом степени эпидемиологического и социального риска развития заболевания разработана градация для групп семейных очагов туберкулеза, в которых проживают дети и подростки.

С учетом степени эпидемиологического и социального риска развития заболевания разработаны мероприятия по наблюдению из семейных очагов туберкулеза.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 .Распространенность (протяженность) поражения является определяющим элементом характеристики процесса при туберкулезе органов дыхания. С 1996 по 2005 гг. ежегодно происходил рост числа подростков с впервые выявленным распространенным туберкулезом. Пропорционально увеличивалось число подростков с острым началом заболевания и бактериовыделением.

2.Впервые выявленный распространенный специфический процесс у подростков характеризуется значительной степенью лекарственной резистентности. Вместе с ростом множественной лекарственной устойчивости

МЛУ), растет устойчивость к 3 и более препаратам. Особенностью МЛУ у подростков является сохранение в 66,7% случаев чувствительности МБТ к изониазиду в высоких концентрациях (к 10 мкг/мл и более).

3.Одной из основных причин формирования распространенного туберкулеза у подростков является позднее выявление заболевания. Проведение планового флюорографического обследования 1 раз в 2 года и реже, преждевременное снятие подростков с диспансерного учета из группы риска по контакту, неустановленные контакты, отсутствие должного внимания к туберкулинодиагностике привели к тому, что более чем у половины подростков туберкулез выявлен при обращении в ОЛС.

4.0тличием социальной структуры заболевших в 2001 - 2005 гг. по сравнению с периодом 1996 - 2000 гг. стал рост числа (в 5 раз) и удельного веса (в 2,2 раза) социально-благополучных подростков. Частота сочетания социальных и эпидемиологических факторов риска находилась в прямой зависимости от выраженности социальных проблем в семье.

5.По данным различных регионов России существенно различается удельный вес первичных форм туберкулеза (от 2 до 48%), что, по нашему мнению, связано с разными подходами к формулировке диагноза части форм (19,5%) у подростков, которые сочетают черты первичного и вторичного туберкулеза («переходные формы»). Эти формы являются проявлением особенностей течения первичного туберкулеза у подростков.

Апробация работы

По теме проведенного исследования опубликовано 7 научных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), Научно-практической конференции «Профилактика и выявление туберкулеза у детей и подростков» (Москва, 2005), заседании научно-практического общества молодых ученых, посвященного всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва, 2005).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 19 рисункам. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Характеристика наблюдавшихся больных и методы исследования», собственных наблюдений, представленных в 2 разделах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 237 источников отечественных и зарубежных авторов.

выводы

1. В 2001 - 2005 гг. (по сравнению с 1996 - 2000 гг.) соотносимо с ростом числа (в 3,3 раза) и удельного веса (1,5 раза) подростков с распространенным туберкулезом выросло число случаев туберкулеза с деструкцией (в 3,5 раза), бактериовыделением (в 3,2 раза), острым началом заболевания (в 5,6 раз).

2. Одной из основных причин формирования распространенного процесса при туберкулезе органов дыхания у подростков была поздняя диагностика заболевания, преимущественно (в 70,0 %) при обращении в учреждения ОЛС. В большинстве случаев педиатры не имели фтизиатрической настороженности, что не позволило им провести целенаправленное обследование на туберкулез, и средний срок с момента обращения подростка в ОЛС до начала специфического лечения составил 2, 6 мес.

3. Развитию туберкулеза у подростков в 65,1% случаев способствовал тесный семейный контакт с больными туберкулезом. Причинами несвоевременного обследования подростков из контакта и формирования распространенного туберкулеза были в 32,5% случаев снятие их с диспансерного учета за 1-3 года до выявления заболевания и в 27,8% - неустановленные контакты с бактериовыделителями.

4. 85,5% подростков, заболевших туберкулезом органов дыхания, имели социальные факторы риска. Отличием социальной структуры заболевших подростков в 2001-2005 гг. по сравнению с 1996-2000 гг. стал рост абсолютного количества (в 5 раз) и удельного веса (в 2,2 раза) подростков из социально-благополучных семей. Частота встречаемости контакта подростка с больным туберкулезом находилась в прямой зависимости от выраженности социальных проблем в его семье.

5. Недооценка роли туберкулинодиагностики у подростков (нерегулярная постановка туберкулиновых проб - 45,3% и последующее несвоевременное проведение обследования - 59,7%) способствуют снижению выявления туберкулеза на ранних этапах заболевания.

6. Отмечен рост числа впервые выявленных подростков с лекарственно-устойчивым туберкулезом органов дыхания: 37,1 % в 1996-2000 гг., 45,5% в 2001-2003 гг., 60,9% в 2004-2005 гг.

7. Особенностью туберкулеза с МЛУ у подростков является сохранение в 66,7% случаев чувствительности МВТ к высоким концентрациям изониазида, что при увеличении дозы изониазида дает возможность проводить адекватную химиотерапию. Лекарственная устойчивость к рифампицину может служить маркером МЛУ, т.к. в 97,4% случаев устойчивость к рифампицину сочеталась с устойчивостью к изониазиду.

8. Патогенная неспецифическая микрофлора влияет на выраженность синдрома общих нарушений при туберкулезе органов дыхания и выявляется преимущественно у больных с распространенным поражением легочной ткани.

9. Особенностью течения первичного туберкулеза у подростков является склонность к прогрессированию и распаду с приобретением черт вторичного туберкулеза (а не к самоизлечению с образованием кальцинатов, как у детей) с формированием так называемой «переходной формы». Разночтения при диагнозе «переходной формы» (осложненный первичный туберкулез или вторичный) приводят к существенным колебаниям удельного веса первичных форм по данным различных регионах России (от 2 до 48%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности активного выявления туберкулеза:

Рекомендуем подростков 14 - 18 лет отнести к группе повышенного риска по заболеванию туберкулезом и проводить флюорографическое обследование 1 раз в год с сохранением плановой туберкулинодиагностики (чередовать флюорографию с туберкулинодиагностикой через 6 мес.).

II. Для улучшения диспансерного наблюдения и учета подростков:

1 .Рекомендуем подростков из очагов туберкулезной инфекции оставлять под наблюдением фтизиатра в IV группе диспансерного учета до 18 лет и только при достижении этого возраста решать вопрос о снятия их с учета или переводе под диспансерное наблюдение взрослой фтизиатрической службы.

2.Следует по возможности устанавливать контакты больного активным туберкулезом не только внутри его семьи, организации, класса, но и периодические (с близкими друзьями, соседями, родственниками).

3.Фтизиатрам при работе с подростками из очагов туберкулезной инфекции предлагаем использовать письменные рекомендации «Меры санитарной профилактики в очаге туберкулеза», которые помогут подросткам и членам их семей соблюдать санитарно-эпидемический режим (приложение № 5).

4.Предлагаем способ оценки очагов туберкулезной инфекции, адаптированный для семей с детьми и подростками. К классификации прилагаем рекомендации для наблюдения подростков из IV группы диспансерного учета по частоте их обследования, проведению химиопрофилактики, по периодичности патронажа и дезинфекции в очаге туберкулеза (приложения 1, 2, 3) (градация групп очагов туберкулеза и рекомендации основаны на рекомендациях приказа МЗ РФ № 109 от 2003г.)

В зависимости от степени эпидемиологического риска внутрисемейные очаги туберкулезной инфекции (где проживают дети и подростки) рекомендуем разделить на группы:

1-я - с наибольшим риском заражения туберкулезом (очаг смерти);

2-я - с высоким риском (где проживает с бактериовыделитель);

3-я - с потенциальным риском (где у больного установлено прекращение бактериовыделение в результате лечения или он выбыл);

4-я - с минимальным риском (с больным без б актер ио выделения).

В каждой группе следует учесть степень социального риска: а) очаг в социопатической семье; б) очаг в семье медико-социального риска; в) очаг в благополучной семье.

Например, 26 - семейный очаг, где в семье медико-социального риска проживает бактериовыделитель.

Рнс.7. Регистрация и учет очагов туберкулезной инфекции в зависимости от степени эпидемиологического и социального риска

Ш.Для повышения фтизиатрической настороженности педиатров в учреждениях ОЛС:

1. Для подростков, поступающих на обследование и лечение в учреждения ОЛС дополнить схему сбора анамнеза пунктом о наличии контакта с больным туберкулезом.

2.При поступлении подростков в учреждения ОЛС с подозрением на острую пневмонию и с затяжным бронхолегочным заболеванием целесообразно исследование мокроты (при ее наличии) на МБТ методом микроскопии.

IV. Для повышения эффективности лечения подростков с распространенным туберкулезом органов дыхания с выраженным и умеренно выраженным синдромом общих нарушений целесообразно учитывать частое (в 72,6% случаев) присоединение неспецифической микрофлоры и воздействовать на нее. Для этого в интенсивную фазу лечения туберкулеза использовать антибиотик широкого спектра действия, основываясь на данных чувствительности к нему вторичной флоры.