Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-функциональные особенности течения туберкулеза органов дыхания у подростков в условиях напряженной эпидемиологической ситуации

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ | ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

РАШКЕВИЧ Елизавета Евгеньевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХА11ИЯ У ПОДРОСТКОВ В УСЛОВИЯХ НАПРЯЖЕННОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

14.01.08 - педиачрия

14.01.16 - фтизиатрия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени ^^ кандидата медицинских наук

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Авдеева Татьяна Григорьевна;

кандидат медицинских наук, доцент Мякишева Татьяна Владимировна

Смоленск - 2013

СОДЕРЖАНИЕ

стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1 1

1.1. Эпидемиология туберкулеза органов дыхания

у подростков 1 1

1.2. Физиологические особенности пубертатного периода 15

1.3. Особенности течения туберкулеза органов дыхания

у подростков 20

1.4. Психосоциальные аспекты туберкулезной инфекции 23

1.5. Вегетативная регуляция у больных туберкулезом 25

1.6. Коморбидпость при туберкулезе у подростков 27 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 34

2.1. Объект и объем исследования 34

2.2. Исследование состояния вегетативной нервной системы 37

2.3. Методы психологического исследования 40

2.4. Статистическая обработка результатов исследования 44 ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ПОДРОСТКОВ В УСЛОВИЯХ НАПРЯЖЕННОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ 46

3.1. Структура, методы выявления и основные проявления туберкулеза органов дыхания у подростков в регионе

с напряженной эпидемиологической си туацией 46

3.2. Сравнительная характеристика ограниченных и распространенных форм туберкулеза у подростков 55

3.3. Эффективность лечения подростков с ограниченным и распространенным туберкулезом органов дыхания 61

3.4. Социальная характеристика подростков с туберкулезом органов дыхания 68

3.5. Особенности течения туберкулеза органов дыхания у подростков с сопутствующими заболеваниями 72

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ПОДРОСТКОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ 79

4.1. Сравнительная характеристика вегетативного статуса подростков с различными формами туберкулезной инфекции 79

4.2. Сравнительная характеристика вегетативного статуса подростков с туберкулезом органов дыхания в зависимости от протяженности процесса и наличия осложнений 84 Глава 5. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОС ТИ ЛИЦ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА С РАЗЛИЧНЫМИ

ПРОЯВЛЕНИЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ 88

5.1. Характеристика уровня общей и социально-ситуационной тревожности у подростков, больных туберкулезом органов

дыхания и при латен тной туберкулезной инфекции 88

5.2. Выраженность депрессивного и астенического состояния у подростков с туберкулезом органов дыхания и при латен тной туберкулезной инфекции 92

5.3. Характерологические особенности подростков, больных туберкулезом органон дыхания и инфицированных МБТ 94

5.4. Динамика психологического статуса в процессе лечения туберкулеза органов дыхания у подростков 99 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 104 ВЫВОДЫ 117 ПРАКТИЧЕСКИ!РЕКОМЕ11ДА1 {ИИ 1 18 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 120 ПРИЛОЖЕНИИ 145

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БЦЖ - бациллы Кальметта-Герена

ВОД - вегетативное обеспечение деятельности

ВР - вегетативная реактивность

ДИ - доверительный интервал

ДНЗ - диффузный нетоксический зоб

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВТ - исходный вегегаишный тонус

КИГ - кардиоинтервалография

КОП - клино-ортостатическая проба

МБТ - микобактерии туберкулеза

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПТК - первичный туберкулезный комплекс

ПТП - противотуберкулезный препарат

РППТИ - ранний период первичной туберкулезной инфекции

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТЕ - туберкулиновая единица

ТОД - туберкулез органов дыхания

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

УД - уровень депрессии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФБС - фибробронхоскопия

ФВД - функция внешнего дыхания

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Период длительного снижения и стабилизации показателя заболеваемости туберкулезом в последнее десятилетие сменился повсеместным увеличением заболеваемости и появлением остро прогрессирующих форм. Ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу связывают с изменением социально-экономического уклада жизни населения и, в определенной мере, с ухудшением работы противотуберкулезных учреждений и общей лечебной сети по раннему выявлению и лечению больных 1уберкулезом (М.В. Шилова, Л.Л. Миляев, 2005). Усугубление эпидемиологической ситуации по туберкулезу и рост его лекарственно-устойчивых форм привели к увеличению заболеваемости туберкулезом подростков, появлению у них осложненных процессов, снижению эффективности лечения (В.А. Аксенова, J1.B. Панова, 2003). Кроме того, в последнее десятилетие увеличилась частота развития у подростков распространенных форм туберкулеза, с высокой частотой первичной и вторичной лекарственной устойчивости (Н.С. Овсянкина, В.А. Фирсова, 2005, М.В. Келасова, 2006, Ф.Г. 11олуэктова, 2004).

В Смоленской области показа! ели заболеваемости и распространенное!и туберкулеза стабильно выше, чем в среднем по России. В 2010 году заболеваемость достигла уровня 75,5 па 100 тыс. населения, превысив российский показатель на 15%. Отчетливо прослеживается и рост заболеваемости туберкулезом подростков: в 2010 году этот показатель вырос вдвое и достиг цифры 54,6 на 100 тыс. населения. В сложившейся ситуации необходимо детальное изучение особенностей течения туберкулеза у подростков в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки и совершенствование мероприятий по своевременной диагностике и улучшению исходов заболевания.

Рост заболеваемости туберкулезом подростков в последние годы наряду со многими причинами чесно связан с такими социально-экономическими факторами, как снижение уровня жизни населения, увеличение числа социально дезадаптированных подростков. Согласно данным литературы, 50% подростков проживают в неблагоприятных социально-бытовых условиях, 98% имеют вредные привычки (В.А. Фирсова, 2001). Все эти факторы влияют на иммуни тет и адаптационные способности организма, которые в подростковый период несут повышенную нагрузку. Этот возраст характеризуется резким изменением функций эндокринных желез, иммунной системы, неустойчивостью вегетативной регуляции (И.М. Воронцов, A.B. Мазурин, 2001, ИЛ 1. Усов, 1994). По наблюдениям многих авторов (Губачев 10.М., Стабровский 1-.М., 1981, Симонов U.M., 1981) нарушение вегетативного баланса в сочекшии с личностными особенностями влияет на течение соматических заболеваний. В свою очередь, личпостно-социальные особенности лиц подросткового возраста (максимализм, агрессивность, необязательность) приводят к уклонению от проведения профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление туберкулеза, и позднему обращению к врачу при появлении клинических симптомов заболевания. В связи с л им актуален вопрос оценки личностных особенностей страдающих [уберкулезом подростков.

Изучение некоторых особенностей личности больных туберкулезом подростков проводилось рядом авторов (Исаева И.10., 2001, Лукашова П.И., 2004), однако комплексных работ по изучению соматических, социальных, личностных и вегетативных особенностей больных туберкулезом лиц подросткового возраста нами в литературе не было найдено, что и обусловило необходимость проведения настоящего исследования. Цель работы

Изучить особенности течения туберкулеза органов дыхания (ТОД) у подростков в современных эпидемиологических условиях региона с учетом

соматического, вегетативного статуса и личностных характеристик для повышения эффективное™ наблюдения данной категории больных. Задачи исследования

1. Выявить ведущие факторы риска развшия туберкулеза у подростков в условиях высокой заболеваемости туберкулезом.

2. Изучить влияние факторов социального риска на течение и исход туберкулезного процесса.

3. Оценить качество выявления туберкулеза у подростков на амбулаторном этапе в условиях общей лечебной сети и определить причины несвоевременной диагностики заболевания.

4. Изучить структуру и особенности течения ТОД у подростков на современном этапе.

5. Определить частоту, характер сопутствующей патологии у подростков с ТОД и се влияние на 1еченис заболевания.

6. Исследовать особенности вегетативного статуса и психологические характеристики подростков с различными формами туберкулезной инфекции.

7. Разработать алгоритм оценки состояния здоровья подростков с ТОД на основании комплексного подхода с учетом фоновой патологии, вегетативного сип уса, личностных характеристик и предложить рекомендации но наблюдению и лечению.

Научная новизна исследования

Впервые на основании комплексного подхода изучены особенности течения ТОД у подростков с учетом социальных факторов и соматического фона в условиях напряженной эпидемиологической ситуации.

Показано влияние неблагоприятных социальных условий и хронических соматических заболеваний на формирование распространенного и осложненного ТОД у подростков. Установлен факт недостаточного вегетативного обеспечения деятельности у подростков при всех формах туберкулезного процесса.

Впервые получены данные о высокой социальной тревожности подростков с 'ГОД и наличии у них акцентуированных черт характера, нередко сопровождающихся агрессивными наклонностями и создающих предпосылки для возникновения социального конфликта. Впервые на основе полученных данных научно обоснованы подходы к совершенствованию диспансерного наблюдения подростков с туберкулезом органов дыхания па амбулаторно-поликлиническом этапе в педиатрической сети.

Практическая значимость исследования

Научно обоснована роль педиатра в системе охраны здоровья подростков сТОД.

Показана необходимость психологической помощи больным туберкулезом подросткам.

На основании комплексного подхода разработан алгоритм обследования и даны медико-организационные рекомендации но наблюдению подростков с ТОД с учетом социальных условий, соматических заболеваний, личностных характеристик и вегетативного статуса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В условиях напряженной эпидемиологической ситуации региона (высокой заболеваемости 'туберкулезом) факторы социального риска и отягощенный соматический фон повышают вероятность осложненного течения ТОД у подростков и негативно влияют на основные характеристики туберкулезного процесса: протяженность, наличие деструкции и ба ктер и о вы дел с н и е.

2. Вегетативная регуляция у подростков с различными формами туберкулезной инфекции (как при активном ГОД, так и при латентной туберкулезной инфекции) характеризуется симпатикотонической направленностью и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности.

3. Больным туберкулезом подросткам свойственны высокая общая и социально-ситуационная тревожность, не изменяющиеся в ходе лечения заболевания без применения методов психологической коррекции.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-профилактического учреждения ОГБУЗ «Смоленский областной противотуберкулезный диспансер», включены в учебный процесс на кафедрах фтизиопульмонологии и поликлинической педиатрии Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация рабо ты

Основные положения диссертации представлены на Первом объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), на Всероссийской научной конференции с международным участием «/Демографическая стуация в современной России: состояние и перспективы» (Тверь, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и технологии его сохранения» (Смоленск, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы здоровья и методы его сохранения» (Смоленск, 2010), на 36,37,38,39 конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2008,2009,2010,201 1), областном заседании общества фтизиатров (Смоленск, 2009), Международной научно-практической конференции «Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью у /iciей: растущая глобальная yi роза» (Москва, 2011), XV конгрессе педиатров России (Москва, 2012), Шестом научном симпозиуме, приуроченном к Всемирному дшо борьбы с туберкулезом 2012 года (Берлин, 2012), I Конгрессе национальной ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург, 2012), научно-практической конференции «Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и охраны здоровья населения», посвященной 90-летию государственной санитарно-эпидемиологической службы России (Смоленск, 2012), на совместном

заседании кафедр фтизиоиульмонологии, госпитальиой педиатрии, поликлинической педиатрии, детских инфекционных болезней, пропедевтики детских болезней 15 мая 2012 года.

Личное участие автора в получении результатов

Личный вклад автора состои т во всестороннем анализе историй болезни и амбулаторных карт 151 подростка, самостоятельном проведении и интерпретации результатов психологического тестирования (определение уровня тревожности, астении, депрессии, акцентуаций характера) 44 подростков, оценке вегетативного статуса 44 пациентов. Автором лично разработаны и заполнены регистрационные карты, содержащие информацию о рентгенологических, клинических, лабораторных данных, проводимой 'терапии и эффективности лечения. Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по особенностям точения туберкулеза у подростков, а также статистическая обработка результатов исследования путем расчета непараметрических критериев Фишера (ф), Манна-Уитни, Мак-Немора. Публикация научных статей, личное участие автора диссертации в научных конференциях (Орел, 2008, Тверь, 2008, Смоленск, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, Москва, 2011, Санкт-Петербург, 2012) подтверждают выполнение исследований.

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 33 научных работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК, - 6.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена па 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Основные сведения об объеме и методах исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 236 источников: 191 отечественный, 45 зарубежных. Материалы диссертации иллюстрированы 23 таблицами, 5 рисунками, 2 приложениями.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология туберкулеза органов дыхания у подростков

Проблемы противотуберкулезной помощи подросткам тесно связаны со сложившейся эпидемиологической ситуацией, которая в России с 1991 года остается напряженной. Характеристика эпидемиологических показателей по туберкулезу среди подрост кового населения является важной, т.к. это не только количественная оценка, но и качественная характеристика - прогноз ситуации по туберкулезу у взрослого населения по региону и но стране в целом.

Начало нового столетия характеризуется ежегодным увеличением заболеваемости туберкулезом подростков, несмотря на некоторую стабилизацию этого показателя в других возрастных группах. Основной, статистически достоверной тенденцией заболеваемости в период с 2002 но 2006 гг. был неуклонный ее рост (с 15,9 до 16,4 на 100.000 населения по стране в целом, а по отдельным регионам до 95 на 100.000 населения) {103]. Чаще заболевают подростки 17 лет (45,8-50%), преимущественно девушки. В структуре заболеваемости у подростков преобладает 'ГОД, составляя от 84,6 (в 2005 г.) до 85,9% (в 2006 г.). Вместе с тем, по данным аналитических обзоров, за последние 10-15 лет наряду с ростом показателя заболеваемости в этой возрастной категории произошло качественное изменение его структуры. Все чаще регистрируюIся бациллярные и деструктивные формы туберкулеза легких, особенно опасные в эпидемиологическом отношении: доля подростков, у которых туберкулез выявляется в фазе распада легочной ткани, составляет 36,5-42,2%. По некоторым регионам (в частности, Владивосток) заболеваемос I ь подростков деструктивными формами выросла более чем в три раза - от 10 до 44,7 на 100.000 населения.

Анализ показателя заболеваемости бациллярными формами по России в целом благодаря проводимому с 2005 г. мониторингу бактериовыделения среди состоящих на учете контингентов показывает, что процент впервые

выявленных подростков с бактериовыдслением стабилизировался, но остается довольно высоким - 25,3-26,1% (Михайлова Ю.В., Сон И.М., 2009) [103].

Регистрируемая заболеваемость туберкулезом зависит не только от эпидемиологической ситуации, но и от ряда других факторов, в частност