Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Туберкулез легких у больных психическими заболеваниями и наркоманиями

№5'¡/5 9'?

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

ЧУ БАКОВ Тулегсн

УДК 616.24-0025:616.89

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И НАРКОМАНИЯМИ (14.00.26 — Фтизиатрия)

(14.00.18 — Психиатрия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена на кафедре фтизиатрии Кыргызского государственного медицинского института.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Н. М. РУДОЙ Доктор медицинских наук, профессор А. К. КАЧАЕВ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Т. Ф. СМУРОВА

Доктор медицинских наук Е. С. ИВАНОВА.

Доктор медицинских наук, профессор В. Б. АЛЬТШУЛЕР

Ведущее учреждение: Новосибирский научно-нсследова-тельский институт туберкулеза

Защита состоится «

19 г в ЪОл2- . часов на заседании специализированного Совета Д.074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН 107564, Москва, Яузская аллея, дом. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « ^ » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор В. А. ФИРСОВА.

Ц" . 'ОБЩАЯ XAPAKTEPlíCMÜV РАБОТЫ

Актуальность проблеш. Внгапление и изучение групп -населения с повышенным риском заболевания туберкулезом ~ одна из актуальных проблем современной фтизиатрии. В эту категорию лиц входят больше психическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, так как туберкулез у них встречается в 10-18 раз чаще, чем среди людей, не отягощенных-этими сопутствующими за-болнваниями (С.В.Массино, 1959; А.И.Бабич, Í976.; В.Б.Уткин и-соавт., 1905; Н.М.Рудой и Т.Ч.Чубаков, 1385; А.Г.Хоменко, 1990;' Ю.Я.Фишер и соавт., 19DI; klfílfb oJ. 1982;

.fui-mV CL: el й-t. , 1985; TctCtx m. el Ci-t, ,1989; к др.). Однако; истинная распространенность сочетания туберкулеза легких, психических заболеваний■и наркоманий фактически' остается неизвестной, так как большинство этих лиц не обследованы' психиатрами и наркологами.• ■

Больные с сочетанием туберкулеза и психических заболеваний • (в т.ч. наркоиалиями) являются одним из главных резервуаров туберкулезной'инфекции, и они, как правило, страдают распрост-раненшми деструктивными и хроническими формат.® туберкулеза с массивным бактериовыделением (А.И.Ершов, 1966; Т.Н.Стрепетова и соавт,, 1969; Р.С.Галеев,'IS69; Г.Славов и Д.Пантелеев, 1974;

A.С.Щербаиок и соавт., 1979; В.П.Кострошша и соавт., 1986; А.Л. Кучеров ,1990; Н.И.Лзобкина, 1990; Т.Ч.Чубаков и'сОавт., 1991;

j. , 1973; Ben-úov 2 и. Maíoh. d, ,1987,

и др.).

Актуальность проблемы заключается еще и -в том, что совершенствование методов лечения как-туберкулеза легких, так и психических заболеваний, позволяет в современных условиях заметно повысить эффективность лечебных мероприятий при каждом-заболевании (Н.М.Рудой и соавт., 1985; А.И,Сабанов и соавт., 1982;

B.А.Калабуха и А.В.Калабуха, 1987; В.В.Пунга и соавт., .198?; А.А.Умняшкин, 1989, и др.). Однако, при сочетании этих заболеваний имеются немалые трудности в осуществлении рациональной антибактериальной терапии. Основной причиной, препятствующей эффективному лечению больных туберкулезом, страдающих психическими заболеваниями и наркоманией,, является неполноценная

и краткосрочная химиотерапия, обусловленная их недисцигшширо-

ванност.ъю и состоянием психики. Другими факторами, снижающими результативность лечения панной категории больных, считаются позднее выявление у них туберкулеза, высокая частота сопутствующей патологии, частое развитие побочных реакций от приема химиопрепаратов (О.С.Емельянов, ТГР-4; В.'П.Пунга и соавт., 1С87, л др.).

Работ, в которых била бы отдельно изучена особенность клинического течения туберкулеза легких у больных наркоманиями, нам не встретилось. Кроме того, в доступной нам литературе вопроси химиопрофилактики туберкулеза легких при сочетании его с психическими .заболеваниями изучены недостаточно.

Все вышеизложенное, имеющее 'большое-, теоретическое и практическое значение в современной фтизиатрической науке, определило актуальность исследований и послужило основанием идя проведения настоящей работы.

■Цель работы. Целью настоящего исследования являются поиск путей оздоровления'болышх туберкулезом легких, страдающих одновременно психическими заболеваниями.- и наркоманией и выработка конкретных научно-обоснованных рекомендаций для практического здравоохранения по совершенствованию методов.своевременного выявления и профилактики туберкулеза при сочетанной патологии. Для решения этой .цели поставлены следующие'задачи:-

1. Установить распространенность психических заболеваний и наркоманий среди контингентов больных-1 и П -групп- учета противотуберкулезных диспансеров и распространенность туберкулеза органов дыхания среда больных психическими заболеваниями и наркоманией.

2. Изучить клинические проявления и течение туберкулеза, психических заболеваний и наркоманий при их сочетании и'диспансерную характеристику этих контингентов, наблюдающихся противотуберкулезными диспансерами.

3. Изучить эффективность комплексного лечения-больных туберкулезом. легких, страдающих психическими заболеваниями и нар- -команией, в условиях специализированных стационаров.

4. Изучить эпидемиологическую опасность, больтгх туберкулезом, страдающих психическими заболеваниями и наркоманией.

5. Изучить эффектишость^хтлиопрофилактики туберкулеза 'легких у больннх', страдающих психическими 'заболеваниями.

: 6. Разработать предложения и рекомендации., по. осущоствле-

нию полного учета больных туберкулезом легких,страдающих психическими заболеваниями и наркоманией, и тактике противотубер- . кулезного диспансера в отношении этих лиц, включая организацию' комплекса лечебно-прос^длактических мероприятий.

Научная новизна рабоуы. Показаны пути выявления лиц, страдающих психическими заболеваниями и наркоманией среди больных туберкулезом легких, и впервые установлены как их численность в структуре I и И групп учета противотуберкулезного диспансера, так и численность больных туберкулезом органов дыхания среди контингентов вольных психически.,«! заболеваниями и наркоманией.

Представлена полная кликико-диспансерная характеристика больных сочетанной патологией на современном этапе по материалам изучения I и П групп диспансерного учета противотуберкулезного диспансера. •

Установлены клинические особенности проявления и течения туберкулеза легких, психических заболеваний и наркомании при их . сочетании. Изучены клинические проявления и течение рецидивов туберкулеза органов дыхания у больных с указанными сочетанными заболеваниями.

Изучена эффективность комплексного лечения больных туберкулезом легких и психическими заболеваниями в условиях стационара психиатрической больницы, а также впервые показаны резуль- . таты терапии больтщх, страдающих наркоманией, в условиях стационара со специальным режимом (принудительное лечений).

■ йзучбны частота и характер сопутствующих заболеваний, лекарственной непереносимости и лёкарственной устойчивости мино-бактерий туберкулеза у-больных с этой сочетанной патологией.

впервые изучена эпидемиологическая опасность больных туберкулезом, страдающих психическими заболеваниями и наркоманией. '

Впервые показана эффективность химиопрофилантики. туберкулеза легких у больных психическими заболеваниями в условиях психиатрической больницы и детского психо-неврологического дома-интерната.

Практическая ценность работы. Проведенное исследование показало необходимость организации во всех противотуберкулезных диспансерах полноценного учета больных туберкулезом легких с данной сочетанной.-патологией с привлечением специалистов:

_ з

психиатров, наркологов. На основании'обобщения опыта работы стационаров со специальным режимом, - являющихся структурными подразделениями психиатрической и наркологической больниц, сформулированы организационно-лечебные предложения по повышению эффективности работы таких стационаров. Разработаны пути совершенствования мероприятий по своевременному выявлению и профилактике туберкулеза среди больных психическими заболеваниями и наркоманией.

Основные.положения. вда^смы.е,.на.защиту.

1.В настоящее время'сочетание туберкулеза легких с'психическими заболеваниями и наркоманией наблюдается довольно часто, и эпидемиологическая опасность таких больных велика.

2. Больные психическими .заболеваниями-и наркоманией являются контингента,^ с повышенным риском заболевания туберку- . лезом. Выявление туберкулеза легких у .больных с указанными заболеваниями имеет определенные трудности, которые можно уменьшить путем систематических флюорографических осмотров,.тщательным клиническим обследованием таких лиц и поиском микобактерий туберкулеза методом бактериоскопии и посева.

3.: !Химиопрофилактика является довольно эффективным методом'специфической профилактики туберкулеза среди пациентов психиатрических больниц. .

4. Особенности клинических проявлений и течения туберкулеза легких, психических заболеваний и наркомании при' их сочетании состоят в нередком взаимном утяжелении каждого заболевания. '"'.."'

■ 5. Эффективность терапии больных туберкулезом легких при • его сочетании с психическими заболеваниями.в значительной мере определяет использование комплексного лечения рбоих заболева-. ний. Достижение благоприятного исхода туберкулеза при-его : сочетании с наркоманией представляет большие трудности. •

Внедрение. Разработанные пути выявления распространенности психических заболеваний а наркомании и туберкулеза органов дыхания среди контингентов психиатрических учреждений внедрены в практику противотуберкулезного диспансера в.г.Бишкеке, Республиканского психоневрологического диспансера, Республиканской психиатрической.больницы в с. Чим-К<эргон, Ошского областного психоневрологического, диспансера и городской наркологической

больницы г.Бишкека.

Методы комплексного лечения туберкулеза у больных психическими заболеваниями и наркоманией внедрены в специализированное отделение Республиканской психиатрической больницы и туберкулезное отделение наркологической больницы г..Бишкека.

Методы. химиопрофилактики туберкулеза у психически больных внедрены в Республиканскую,психиатрическую больницу и дом-интернат для психически больных.

изданы методические рекомендации " Организация раннего выявления и профилактики туберкулеза у больных психическими заболеваниями" (Бишкек,1991), используемые лечебными учреждениями Республики Кыргызстан. •

Результаты научных исследований по проблеме сочетания туберкулеза легких с психическими заболеваниями и-наркоманией внедрены в учебный процесс и преподаются слушателям на циклах фтизиатрии шакультета усовершенствования врачей Кыргызского государственного медицинского института..

Основные положения диссертации доложены на: . I.Заседании Кыргызского республиканского научного медицинского общества фтизиатров. Бишкек ,1984,1965,1987,1989,1991 гг,"

2. Ш съезде фтизиатров Казахстана. Алма-Ата,1988 г,

3. Научно-практической конференции Кыргызского .'государственного медицинского института. Бишкек,1989,1991,1992 гг,

4. Научно-практической конференции врачей. Ульяновск, 1989 г. ■ ■

■ . '5. Л Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания, Челябинск,1991-г.

ПуШщкацди: -По теме диссертации опубликовано 17 работ.

ибъем и структура работы: диссертация состоит из 8 разделов; введения , обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований (5 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 224 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц и 29 рисунков. Указатель литературы включает 256 источников.

мтшл и жгсда йссвдсшш

В нелях установления распространенности хронических психических заболеваний и наркомании среди больных активным ту-

беркулеэом органов дыхания осмотрены совместно с психиатром-наркологом все лица, наблюдающиеся по I и П группам диспансерного учета в противотуберкулезных диспансерах г.Бишкека и г. Москвы (противотуберкулезный диспансер № 2). Всего4состояло в активных группах диспансерного учета на 31.Ш.1990 г. 1815 больных, 914 - в противотуберкулезном диспансере г.Бишкека и 901 - в противотуберкулезном диспансере ü 2 г.Москвы.

Выявление среди больных туберкулезом легких лиц, страдающих психическими заболеваниями и наркоманиями, осуществлялось тремя путями; а) сопоставлением списков лиц, страдающих психическими заболеваниями, с картотекой психоневрологического и наркологического диспансера; б) обследованием больных, лечившихся в стационаре противотуберкулезного диспансера, психиатром-наркологом; в) активным амбулаторным привлечением больных I и П групп диспансерного учета к обследованию у психиатра-нарколога, проводившего прием непосредственно в диспансере.

Для установления распространенности туберкулеза органов дыхания среди контингентов больных психоневрологических и наркологических "учреждений были использованы следующие методы исследований: а) флюорографическое обследование больных, страдающих психическими заболеваниями и наркоманией; б) полное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование больных психическими заболеваниями и наркоманией с клинической картиной легочной патологии (наличие у больных кашш, "грудных" проявлений заболевания и т.д.). В этих случаях также.была использована тубернулинодиагностика.

Изучение показателей распространенности туберкулеза органов дыхания среди больных психическими заболеваниями и наркоманией проводилось на базе следующих учреждений:

а) республиканской психиатрической больницы в с. Чим-. Коргон 1- обследовано 1022 больных ( 1989 г.); "" "

■ б) дома-интерната для психических больных (взрослые) -обследовано 361 больной;

;в) наркологического диспансера г.Бишкека (данные за 1989 г.) - обследовано 525 больных. .

.-.. Наряду с изучением частоты сочетанных заболеваний нами были установлены и проанализированы интенсивные показатели заболеваемости туберкулезом органов дыхания среди всех наркоманов

и такие же эпидемиологические параметры наркомании среди больных туберкулезом с использованием кан наших собственных мате-, риалов, так и данных наркологического диспансера г.Бишкека, деятельность которого распространяется на те же районы обслуживания. Полученные результаты сопоставлялись с эпидемиологическим показателем туберкулеза органов дыхания и наркомании среди всего населения (взрослых и подростков).

Обследование психически больных имеет ряд особенностей. У них часто не удается достоверно собрать анамнез заболевания туберкулезом, не представляется возможным ориентироваться на их жалобы (нередко больные из-за тяжести нарушений со стороны психики вообще не предъявляют жадоб). Из-за сухости слизистых оболочек дыхательных путей и снижения рефлексов,.являющихся следствием приема нейролептиков, многие больные не кашляют ж не выделяют мокроты. Указанные обстоятельства в значительной степени ограничивают обследование больных, усложняют правильную интерпретацию клинического диагноза.

Для получения материала с целью поиска в нем минобакте-рий туберкулеза мы широко использовали раздражающие ингаляции, или попытались получить промывные воды трахеи, и бронхов. У больных с тяжелыми психическими заболеваниями брали мазки о задней стенки глотки.

Для характеристики контингентов больных, страдающих туберкулезом легких и шизофренией, проанализированы результаты наблюдений за 112 больными с сочетанной патологией за 6-летний период с 1984 по 1990 гг.

С целью изучения клинических проявлений и течения туберкулеза легких у больных другими органическими заболеваниям* центральной нервной системы (травматическая энцефалопатия, инволюционные и сосудистые, поражения ВДС, эпилепсия,олигофрения и др. заболевания) мы наблюдали за 103 больными с указанной сочетанной патологией. Наш наблюдения по этим заболеваниям мы представляем в работе в совокупности, поскольну сравнительно с шизофренией число их не столь велико и проявления и течение туберкулеза при его. сочетании с ними, в основном,' идентичны,- •

Для изучения клинических проявлений и течения туберкулеза легких у больных, страдающих наркоманией и токсияома-

нией нами проанализированы результаты наблюдения за 68 больными с указанной сочетанной патологией.

С целью изучения особенностей клиники и течения туберкулеза легких у больных, страдающих одновременно ещё двумя заболеваниями - алкоголизмом и психическими заболеваниями (или наркоманией), мк проанализировали данные, относящиеся к 94 больным с указанной сочетанной патологией.

Для изучения клинических проявлений и течения рецидива туберкулеза легких в сочетании с психическими заболеваниями было проведено комплексное обследование 434 больных туберкулезом легких, которые были разделены на 3 группы: первую группу составили больные с рецидивом туберкулезного процесса, отягощенного алкоголизмом и психическими заболеваниями - 85 человек; вторую - больные с рецидивом туберкулеза при отсутствии.у них психических заболеваний - 46; третью - больные с впервые выявленным туберкулезом легких - 303.

Для выяснения особенностей клинического течения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков, страдающих тяжелыми нервно-психическими заболеваниями с выраженной задержкой психомоторного развития, нами проанализированы'результаты наблюдения за 31 больным с сочетанной патологией.

^Больным проводим лось комплексное (клиническое,лабораторное и инструментальное) исследование. Полученные результаты были вынесены на двухрядные перфокарты К-4, в которых отражены основные вопросы.относительно каждого больного: анамнез, социальная характеристика, форма и фаза специфического процесса, бактерио-выделение, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, данные клинико-рентгенологического и бактериологического обследований, с учетом режимов проводимого противотуберкулезного лечения, его- длительность и переносимость химиопрепаратов, характер психических заболеваний и наркомании, их клиническое проявление, наличие особенностей клиники сочетанной патологии и эффективность комплексной .терапии психических заболеваний и наркомании.

Изучение эффективности комплексного лечения больных туберкулезом легких при его сочетании-с психическими заболеваниями и наркоманиями проводилось в условиях специализированных ста-к ционаров. Наш опыт лечения касается 163 больных туберкулезом легких, сочетавшимся с психическими заболеваниями и 40 пациентов с туберкулезом, страдающих наркоманией.

Для оценки эпидемиологической опасности больных туберкулезом, страдающих психическими заболеваниями и наркоманиями, проводилось изучение уровня инфицированности и заболеваемости туберкулезом 333 детей и подростков, проживающих в 199 очагах туберкулезной инфекции, а также проведен анализ заболеваемости 233 взрослых-контактов. Б зависимости от наличия отягощающих факторов, очаги разделены на 2 группы:

. 1-я - 105 очагов туберкулезной инфекции, где проживали больные туберкулезом, страдающие, психическими заболеваниями и наркоманией ;

2-я - 94 очага, где проживали больные без указанных выше заболеваний и соблюдающие санитарно-гигиенические требования.

Эффективность химиопрофилактики нами изучена как у всего контингента пациентов психиатрической больницы, так и отдельно у тех лиц, у которых имелись посттуберкулезные остаточные изменения в легких. Для решения первой задачи нами была проведена химиопрофилактика 147 больным психическими заболеваниями. Контрольную группу, не получавшую химиопрофилактику составили 375 больных. Исследование проводилось в условиях психиатрической больницы. Для выполнения второй задачи были отобраны психически больные с наличием посттуберкулезных остаточных изменений в легочной ткани (187 больных - основная группа). Контрольную группу, не получавшую химиопрофилактику составил1 31 Человек. Эти группы больных не отличались по длительности наблюдения, возрастно-половой и клинической характеристике,

Кроме того., нами изучена эффективность контролируемой химиопрофилактики у 77 детей и подростков, страдающих тяжелыми нервно-психическими заболеваниями, с первичным инфицированием туберну-лезом. Для химиопрофилактики применялся либо один противотуберкулезный препарат изониазид, либо 2 препарата (изониазид и этам-бутол) из расчета 10 мг/кг и 20 мг/кг массы тела соответственно. Эффективность химиопрофилактики оценивалась по частоте заболеваемости туберкулезом и по снижению.туберкулиновой чувствительности у этих инфицированных лиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В. результате проведенной работы удельный вес больных, страдающих активным туберкулезом и органическими заболеванил'/Я ЦНС

(шизофрения,- эпилепсия, олигофрения, травматические поражения и др.), среди Контингентов противотуберкулезного диспансера г.Бишкека и одного межрайонного диспансера г.Москвы оказался почти .одинаковым и он составил соответственно 4,2.и 4,3$.

Анализ состава всей I группы диспансерного учета показал,что 2/3 больных с установленным диагнозом психического 'заболевания страдали хроническим деструктивным-туберкулезом легких и состояли на учете.в К подгруппе.Что же касается удельного веса больных психическими заболеваниями в данной группе, то он оказался в 7 раз выше,чем в 1А подгруппе. Столь значительное превышение этого показателя среди лиц 1Б подгруппы закономерно,если учесть, что психические заболевания являются■одним из факторов, способствующих формированию хронических деструктивных форм туберкулеза. Иными словами, происходит оседание этих контингентов в 1Б подгруппе из-за нередко безуспешного их лечения. Удельный вес больных с сочетанной патологией во П группе учета, естественно, намного ниже,чем в 1Б подгруппе, в связи с тем,что затихание специфического процесса у-них достигается с трудом.

Частота психических заболеваний среди контингентов.больных с вновь выявленным туберкулезом органов-дыхания в г.Бишкеке и г./ю'скве составила соответственно 3.6 и 3,1%.

Изучение распространенности наркоманий среди всех контингентов больных активным туберкулезом органов дыхания показало, что сочетание этих двух заболеваний наблюдается нередко: из 914 больных"- активным туберкулезом органов дыхания (контингента I и Л групп учета противотуберкулезного диспансера г.Бишкека) оно имело место у 47 человек,что составляет 5,1/5...Не исключено, что больных было больше, но их выявление представляет большие трудности, и ряд таких больных оотается неизвестным диспансеру.

Анализ распределения их по группам диспансерного учета показал, что лиц .страдающих наркоманией и токсикоманией,в 3 раза больше среди больных ЕБ подгруппы, т.е. хроническим, туберкулезом легких,чем среда 1А ( соответственно 15,7$ и 5,555). Во П же группе учета, т.е. среди лиц с затихающим специфическим/ процессом число их невелико (1,4^). Эти два обстоятельства являются следствием клинического неблагополучия и.преимущественно безуспешного лечения и нередко прогрессирующего течения туберкулеза , у анализируемого контингента.

Проведенное нами сравнительное исследование обнаружило, что показатель заболеваемости наркоманиями среди больных туберкулезом органов дыхания превышает показатель заболеваемости наркомания/ли населения в 59,5 раз.

Таким образом, следует отметить большую частоту больных тяжелыми психическими заболеваниями и наркоманиями среди контингентов больных активным туберкулезом легких. По данным нашего исследования, удельный вес хронического алкоголизма среди контингентов больных активным туберкулезом органов дыхания составляет 26,0$. (Н.Л.РУдой, Т.ЧЛубаков,1985). В целом больных психическими заболеваниями, наркоманиями и алкоголизмом было более 1/3 (36%) всех контингентов больных активным туберкулезом органов дыхания. Столь высокий удельный вес таких больных, состоящих на учете противотуберкулезного диспансера диктует необходимость регулярного наблюдения их психиатром и наркологом.

В результате проведенной работы было установлено,что удельный вес активного туберкулеза органов дыхания среди пациентов Республиканской психиатрической больницы составил 3,1% , причем среди мужчин он был 3,3$. Что касается частоты туберкулеза у пациентов дома-интерната, то она была почти в 2 раза выше,чем-в психиатрической больнице (5,8$).

Столь высокий удельный вес активного туберкулеза среда контингентов психиатрических больниц закономерен, если учесть, что тяжелые.хронические психические заболевания с явлениями необратимого расстройства ЦНС и резкого снижения интеллекта, являются'одним из главных факторов,•способствующих возникновению у них туберкулеза. Неполноценное питание, нарушение обмена веществ, антисанитарные условия жизни и длительное нахождение в условиях больницы (многие больные нувдаются в постоянной уходе) - всё это снижает общую.резистентность организма к туберкулезной инфекции. Кроме того, велика роль экзогенной суперинфекции в патогенезе туберкулеза у данного контингента (внутрибольничная.инфекция).

Изучение распространенности активной формы туберкулеза легких среди контингентов психиатрической больницы в зависимости от характера психических заболевший показало,что удельный- вес туберкулеза у больных шизофренией был в 1,6 раза выше*

чем удельный вес туберкулеза у больных другими психическими' заболеваниями в совокупности (соответственно 3,6 и 2,25?).

Удельный вес лиц с посттуберкулезными изменениями среди нонтингентов больных психиатрической больницы составил 13,6$, Величина данного показателя среди мужчин и женщин практически была идентичной. Что же касается дома-интерната, в котором проводилось исследование,то частота таких изменений среди контин-гентов этого учреждения была в 2 раза выше,чем в психиатрической больнице (29,5$).

Частота посттуберкулезных изменений в легних среди пациентов в возрасте 50 лет и старше психиатрической больницы и дома-интерната была почти одинаковой и составила соответственно 48,5 и 47,2%, т.е. у каждого второго больного выявлялись те или иные неактивные тубернулезные изменения. Эти данные свидетельствуют о том,что у значительного числа лиц, страдающих психическими заболевания!«, имеется потенциальная опасность реактивации специфического процесса.

; Следовательно» распространенность туберкулеза органов дыхания среда пациентов психиатрических учреждений оказалась довольно .высокой. Наш данные свидетельствуют о том,что психически больные являются контингентами повышенного риска по . * '

туберкулезу. Это диктует необходимость проведения комплекса . противотуберкулезных мероприятий ( флюорографические обследо-. вания, постановка пробы Ланту, исследование мокроты на мино-бантерии туберкулеза, проведение химиопрофилактики и др.) в условиях психиатрических больниц. К сожалению в деятельности наркологического и противотуберкулезного диспансеров по организации выявления больных туберкулезом и наркоманией отсутствует четкая взаимосвязь и преемственность.

В результате, проведенного исследования было установлено, что удельный вес активного туберкулеза органов дыхания среди контингентов больных, наркоманией составил 8,9%. Все больные • с сочетанкой патологией были мужского пола. Частота туберкулеза органов дыхания среди.больных с впервые установленными наркоманиями оказалась. 12,9£. •

Показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания среди•больных наркоманией и токсикоманией превышает показатель заболеваемости туберкулезом населения в 72,5 раз.

Следовательно, показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания среди больных наркоманией и токсикоманией значительно превышает показатель заболеваемости туберкулезом населения. Больные, страдающие наркоманиями, являются одной из групп наиболее высокого риска по уровню заболеваемости туберкулезом. Приведенные данные указывают на необходимость серьезного подхода к проблеме выявления больных, страдающих этими двумя заболеваниями, так как удельный вес их среди нонтинген-тов противотуберкулезных учреждений довольно велик.

Для изучения клинических проявлений и течения туберкулеза легких, страдающих шизофренией проанализированы результаты наблюдения за 112 больными с сочетанной патологией.

Состав больных шизофренией по полу и возрасту свидетельствует о значительном преобладании среди них мужчин и лиц моложе 50 лет. По клиническим формам они распределялись следующим образом: наиболее часто диагностировалась параноидная шизофрения (89,3%), значительно реже - простая (14,3%) и совсем редко - кататошческая (1,8%). Кепрерывно-прогредиентное течение отмечалось у 73,2% больных, прерывисто-приступообразное - у 19,6% и периодическое - у 7,2%. Следовательно, клинические проявления и течение шизофрении при сочетании её о туберкулезом можно признать выраженными. У подавляющего большинства больных туберкулезом легких наблюдается яепрёрывно-прогредиейгное течение шизофрении с явлениями выраженных функционально-деструктивных нарушений. При сочетанной патологии чаще отмечалось углубление психопатологической симптоматики заболевания и быстрое наступление шизофренического дефекта.

Наши исследования показали;что чаще присоединялся туберкулез к шизофрении (77%) . реже - шизофрении к туберкулезу (17%) и только у 6 (6^) бальных оба заболевания были выявлены одновременно.

Туберкулез легких у значительной части больных шизофренией (62,5%) был выявлен методом профилактической флюорографии. По формам заболевания все 112 наблюдавшихся нами впервые выявленных больных распределялись следующим образом: очаговая форма туберкулеза определялась у 28,5% больных, инфильтратив-ная - у 42,9%, диссеминированная - у 16,1%, туберкулема - у 3,5%, фиброзно-кавернозная - у 5,5% и цирротическая - у 3,5^ больных.

- В

Начало заболевания было острое лишь у 1,1%• постепенное -у 28,6/2 больных. У большинства больных оно было бессимптомным, хотя утверждать это едва ли возможно, потому,что часть больных в связи с изменением психики не предъявляла жалоб даже в тех случаях, когда симптомы заболевания уже имели место.

.Ликобактерии туберкулеза методами бактер^копии и посева были обнаружены у 71,45? больных, в основном обильное количество. У части больных не удалось полупить мокроту даже методом провоцирующих ингаляции. Поэтому можнЬ полагать.что бактериовыделите-лей было ещё больше, тем более,что полости распада легочной ткани определялись у большей части (7556) больных.

Даже у лиц, выявленных при профилактической флюорографии, полости распада были обнаружены .более чем в половине случаев

Туберкулезному процессу и шизофрении сопутствовали и другие заболевания (ХНБОД, сердечно-сосудистые.заболевания и патология органов пищеварения и др.). Они наблюдались почти у половины ■ больных.

Из осложнений следует отметить пневмосклероз, легочно-аер-дечную недостаточность и в единичных случаях ашлоидоз внут-..ренних органов, у Ъ% больных были установлены внелегочные лока-■ лизации туберкулеза (спондилит, туберкулез периферических лимфатических узлов и в одном случае - туберкулезный менингит)...

Клиническоо течение туберкулезного процесса у значительной части больных шизофренией благодаря комплексной терапии было относительно благоприятным,что можно объяйнить возможностью- •"' ; проведения длительной химиотерапии этим больным, поскольку они долго находятся в стационаре,. Затихание туберкулезного процесса-, было достигнуто более чем у половины больных..Тем не менее,поч-,. ти у 1/5 наблюдалось прогрессировать заболевания с летальным исходом у 10,7$ больных. '*■.'-.

.. Кроме больных туберкулезом, страдавших шизофренией, мы -наблюдали 103 пациента, у которых отмечались другие органические заболевания ЦНС: травматическая энцефалопатия-у 41, инволюцион- •. ные и сосудастые изменения ЦНС - у 24, эпилепсии - у 17, олигофрения - у 12 (в том-числе болезнь Дауна-у 3), инфекционные психозы - у 5 ( из них у 4 они явились Следствием туберкулезного менингита), соматические психозу - у 2 и другие органические психические .заболевания - у 2.

Половина больных злоупотребляли алкоголем. У подавляющего большинства больных- давность психического заболевания превышала 2-5 лет, причем-у 17 оно'было.с детства.Как правило, больные были нетрудоспособны (инвалиды I и II групп, пенсионеры).

Психическое состояние почти всех больных характеризовалось резким снижением интеллекта и выраженными эмоциональными дефектами.

Что касается особенностей туберкулеза, то при выявлении его у больных с органическими заболеваниями ЦНС очаговая форма была диагностирована у 23 (22,3$) больных, инфильтративная -у 43 (41,7$), дчссеминированная - у 22 (21,4$), туберкулема - у 5 (4,8$), фиброзно-каверназная - у 8 (7,7$) и цирротическая - у 2 (1,9$) больных, ;

Одной из' причин столь неблагоприятной структуры туберкулеза является позднее выявление заболевания у этих больных. Даже инфильтративный туберкулез в момент выявления его у 1/3 больных протекал по типу казеозной пневмонии. Почти у 1/3 лвд туберкулез был выявлен при нахождении в психиатрическом стационаре, У 27 заболевание- было выявлено не впервые,- а возникло' Вследствие рецидива. . ■ ;

Тяжесть заболевания подтверждалось" и .такими показателями, как бакт.ёриовыделенив и деструкция легочной ткани: микобакте-рии туберкулеза были обнаружены у 79 (67,7$) больных,_ полости раснада - у 06 (83,5$).

Туберкулез легких у данной категории психически больных являлся первичным заболеванием лишь в 11,7$ случаев.

Осложнения специфического, процесса (диффузный пневмоскле-роз, легочна-серцечная недостаточность, кровохарканье и кровотечение, амйлоидоз внутренних органов)-наблюдались у большой' части больных. К тому же нередко' были диагностированы различные сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, ХНБШ0. •

Всё это в совокупности утяжеляло течение туберкулеза легких у. больных с перечисленными выше психическими заболеваниями. Гак, у 44 (42,7$) больных оно было прогрессирующим о переходом в.фиброзно-кавернозный процесс, несмотря на то, что находясь в' больнице, они получали лечение.. Но проведение противотуберкулезной терапии представляло больше -трудности. Значительного .улучшения удалось достичь лишь у 1/5 .больных.

Весьма неблагоприятно туберкулез протекал у больных с выраженной деградацией личности (особенно при травматической энцефалопатии, олигофрении и эпилепсии в конечной стации заболевания). Исходы туберкулеза оказались более благоприятными у больных с инволюционными и сосудистыми поражениями ЦНС.

Следует отметить,что присоединение туберкулеза к основному психическому заболеванию нередко вызывало утяжеление его течения.В этом случае возникали признаки не столь типичные для заболевания, не осложненного туберкулезом.

Нами были изучены клинические проявления и течение туберкулеза легких у 94 больных, страдающих одновременно алкоголизмом и психическими заболеваниями либо наркоманией. Наиболее часто одновременно наблюдался алкоголизм ( у 70 или 74,5%), затем следовали последствия черепно-мозговых травм ( у 39 или 46% больных), наркомании и токсикомании ( у 22 или 23,4%) .инволюционные и сосудистые расстройства ЦНС ( у 10 или 10,6%), эпилепсия ( у 9 или.9,6%)( шизофрения ( у 7 или 7,4%), олигофрения ( у 3 или 2,9$), другие психоорганические расстройства ( у 4 или 4,3%). У значительной части больных с сочетанием психических заболе!-ваний и наркомании алкоголизм развивался на их фоне, осложнив их течение.

»Туберкулез был выявлен у 43 (45,7%) больных при профилактической флюорографии, у 51 (54,3%) при обращении с жалобами в учреждения общей лечебной сети. У 5,75? больных с психическими заболеваниями туберкулезные изменения в легких были установлены при нахождении в психиатрических клиниках, у 3,9% туберкулез выявлен в исправительно-трудовых учреждениях при профилактичес- . ких .обследованиях.

В большинстве случаев алкоголизм й наркомания являлись первичными болезнями, а туберкулез присоединялся к ним в дальнейшем. .

Сравнительный анализ.структуры туберкулеза легких в момент его выявления и через 1-2 года, свидетельствует о значительном утяжелений состава больных в связи с нередким прогрессированием специфического-процесса. Так, удельный вес больных с хроническим деструктивным туберкулезом легких увеличился втрое при том,что частота запущенных форм при выявлении туберкулеза достигала 10,6%.

Клинические проявления туберкулеза при сочетании указанных

заболеваний характеризовались преимущественно бессимптомным началом (45,7%). Иодострое начало отмечалось у 33% и острое с выраженными симптомами интоксикации - у 20,3% больных. ,Лико-бактерии туберкулеза обнаружены у 89,4% ( у большинства бактерио-внделение обильное), полости распада легочной ткани' - у 76,6% больных. Из них большие и гигантские каверны были у 1/3, а множественные - у половины больных. Туберкулезный процесс локализовался в обоих легких у 2/3 больных, ограниченные поражения (1-2 сегмента) наблюдались у 1/3 больных. - ,

Следовательно, туберкулезный процесс у наблюдавшихся нами больных в значительном числе случаев был тяжелым и в эпидемическом отношении весьма опасным. Тяжесть заболевания усугублялась тем,что у 13,8% больных обнаружен туберкулез других органов и систем -гортани, мочеполовой системы .костно-суставной, периферических лимфатических узлов, у 61,3% - осложнения (легочно-сердечная недостаточность, кровотечения и кровохарканья, аыилоидоз внутренних органов) и практически у всех больных - сопутствующие заболевают (ХНБОД, болезни органов пищеварения или сердечно-сосудистой системы, мочеполовой и эндокринной систем).

Эффективность лечения по результатам наблюдения в течение I года оказалась низкой у большинства больных. Прекращение бактериовыделения и закрытие каверны были достигнуты лишь в единичных случаях, у многих больных процесс прогрессировал. Что же касается результатов отдаленного наблюдения ( через 6-7 лет), их удалось оценить у 65 больных. Нрогрессирование туберкулезного процесса отмечалось у 30 больных, из которых 26 умерли и 4 переведены из 1А в 1Б подгруппу диспансерного учета. Значительное'улучшение достигнуто у 17 человек. В зависимости от сроков наблюдения при учете стойкости полученного эффекта больные переведены во П,Ш или УА группу диспансерного учета.Однако, у 10 больных возникали обострения либо рецидивы процесса с бакгериовыделением, распадом, и все эти лица были возвращены в 1А группу учета. В итоге стойкое клиническое *злетние туберкулеза легких было констатировано лишь у 7 (10,3%) из 65 больных. ■

Наши данные свидетельствуют о чрезвычайно неблагоприятном прогнозе при сочетании трех перечисленных заболеваний. Это ува-

зывает на необходимость использования всех профилактических противотуберкулезных мероприятий и обязательных систематических флюорографических осмотров не реже 2 раз в год у больных алкоголизмом, сочетающимся с психическими заболеваниями или наркоманиями. Необходимо привлечение психиатров и наркологов к работе по оздоровлению таких больных туберкулезом.

Наш опыт наблюдения больных туберкулезом легких, страдающих наркоманией и токсикоманией, касается 68 больных. Из них у 15 определялась преимущественно опийная наркомания,у 49 _ гашишная, у 2 - эфедроновая токсикомания, у 2 - токсикомания, вызванная употреблением циклодола. Кроме того, большинство больных наркоманией, одновременно злоупотребляли наркотическими средствами.и лекарственными веществами (транквилизаторами и снотворными препаратами) по типу заместительного наркотизма при невозможности приобрести основной наркотик (опиаты,гашиш, эфедрон). Большинство больных злоупотребляли спиртными напитками; в сочетании с транквилизаторами, и снотворными средствами. Бее 68 больных были мужчины в возрасте преимущественно до 40 лет. Социальная характеристика их была такова: половина.не работали, хотя были трудоспособного возраста, 90% находились прежде, в* местах лишения свобода, отбывая наказание в основном за хранение, распространение и употребление наркотиков. .

Всего больных с впервые' выявленным туберкулезом было 38, о рецидивом - 5 и с хроническим'деструктивным процессом - 25. Наиболее часто у больных определялся инфильтративный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких, реке - очаговый, дассеминирован-ный и туберкулемы. ;

Микобактерии туберкулеза обнаружены у 59 (86,8%) больных, у всех бактериовыделение бщю обильным, у половины больных возбудитель оказался устойчивым не менее,чем к 2 антибактериальным препаратам. Полости распада, преимущественно крупных и средних размеров, определились у 52 (76,5%) больных. Специфический процесс был распространенным (поражение 3 сегментов и более) у ■ 29 (42,6%) больных, у 1/3 реакция на пробу Манту с 2 ТЕ 1ШД-Л оказалась отрицательной , й ни в одном случае не отмечалось гиперергии.

Следовательно, структура заболевания была неблагоприятной и тяжесть клинических проявлений была довольно выраженной,. В

эольшей степени это наблюдалось у больных туберкулезом,диагностированным прежде'в местах лишения свободы, ив меньшей-у впервые выявленных, хотя й среди них имели место случаи запуленного туберкулеза, а среди больных с инфильтративной фбрмой-казеозная пневмония^

Тяжесть течения туберкулеза легких у большинства больных, наркоманией усугублялась наличием сопутствующих заболеваний и-осложнений.

Через 2-3 года наблюдения удалось достигнуть затихания специфического процесса И перевести во П группу диспансерного -учета (преимущественно'из IA подгруппы)'13 (19,1$) больных. Из них у 2 вскоре возникло обострение процесса и они были возвращены в IA подгруппу. .

Заболевание прогрессировало у большинства больных' ( у 43: или 63,2/£), у 5 больных оно -завершилось летальным исходом. За период диспансерного наблюдения (от' момента взятия на учет) . заметно ухудшилась структура клинических форм туберкулеза у -дольных наркоманией и токсикоманией: удельный вес больных с фиброзно-кавернозным процессом увеличился в 2,5 раза ( с 19,1$ до 47,11).' ■ '

Несмотря на то,что у определенной части.больных наркома- ' ¡гаями туберкулез легких был выявлен методом-профилактической-флюорографии, течение и исход заболевания -у них были неблаго-' приятными.'Основная причина состоит в употреблении наркотиков, лекарственных препаратов, к которым у них -развилось пристрастие и злоупотреблении спиртными напитнамн. Всё это отрицательно сказывалось на иммунитете больных и их поведении,что не позволило провести им адекватное противотуберкулезное лечение.

С целью изучения особенностей клинического течении тубер-' -кулеза органов дыхания у детей и подростков, страдающих тяжелыми нервно-исихическими заболеваниями с выраженной задержкой психомоторного развития, нами обследовано 31 больной с сочетан-ной. патологией в возрасте' от 4 до 16.лет.

Но нозологическим видам нервно-психических заболеваний больные разделялись следующим образом:.олигофрения в стадии шб.ецильности Наблюдалась у 15 больных, олигофрения в стадии ■ идяодатии - у 3, другие органические заболевания ЦНС - у II, болезнь Дауна - у I, шизофрения - у Í больного. Больные по

клиническим формам туберкулеза распределялись следующим образом: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов был выявлен у 15 больных, первичный комплекс - у 9, диссеминирован-ный - у 3, очаговый - у 2, инфильтративный - у I, кавернозный-у I больного.

Начало заболевания было острое всего лишь у 3 больных, постепенное - у 14 человек. Б остальных случаях, т.е. почти у половины оно было бессимптомным, хотя утверждать это, как и у взрослых (что отмечалось выше) едва ли возможно, потому что часто больные в связи с изменениями психики не предъявляли жалобы даже в тех случаях, когда симптомы заболевания уже имели место. У большинства детей и подростков обнаружены признаки снижения массы тела, а в 4 случая^ определялось выраженное истощение (кахексия),

Изменение со стороны периферической крови наиболее часто выражалось в лимфопении ( у 24 болькыз^,анемия и ускорение СОЭ выявлены у 1/2 обследованных, лейкоцитоз с увеличением количества палочкоядершх нейтрофилов наблюдался в единичных случаях. Деструктивные изменения в легких выявлены у 5 больных, Лико-бактерии туберкулеза обнаружены только у 2 человек.

Различные, виды осложнений туберкулеза органов дыхания отмечены у 10 больных. Запущенные формы туберкулеза (диссеминиро-ванные процессы, .массивные деструктйвно-казеозные изменения, хроническг^Зронхоадениты) наблюдались у 8 больных. Внутрикож-ная туберкулиновая проба Ланту оказалась отрицательной почти у половины больных..

: Изучение ближайших исходов заболевания показало,что полное рассасывание патологического процесса и извлечение без остаточных изменений' отмечалось у 16 больных. Быстрая благоприятная динамика отмечалась у больных со свежими процессами ( 18 боль-.ных).. У остальных больных наблюдался замедленный темп обратного развития туберкулезного процесса, который объясняется массивным поражением вкутригрудных лимфатических.узло.в и ткани легких и •и снижением общей реактивности организма.у детей с тяжелыми психическими -заболеваниями. .

О целью изучения особенностей клинических проявлений и течения рецидивов туберкулеза легких у больных, страдающих психи-'чески;л: заболеваниями и алкоголизмом наш проведено комплексное

' • Л. " 20 '

обследование 434 больных туберкулезом легких, которые были подразделены на 3 группы: 1-ю группу составили 85 больных с рецидивом туберкулезного процесса, отягощенного алкоголизмом и психическими заболеваниями; 2-ю - 46 больных с рецидивом туберкулеза при отсутствии у них алкоголизма и психических заболеваний; 3-ю - 303 больных с впервые выявленным туберкулезом легких.

Из 85 больных 1-й группы 40 до возникновения рецидива наблюдались в Ш группе диспансерного учета, 14 - в УНА и 31 человек был в прошлом спят с учета в связи с клиническим излечением. Источником рецидивов у больных 2-й группы чаще служили лица, наблюдавшиеся в УП А подгруппе и снятые с диспансерного учета, т.е. у них отмечались преимущественно поздние рецидивы. Структура больных 1-й группы по формам заболевания оказалась тяжелей, чем 2-й и тем более 3-й; фиброзно-кавернозный туберкулез наблюдался в 3 раза чаще,чем во 2-й и в 12 раз чаще,чем р 3-й группе (12,9%, 4,3% и 0,9% соответственно), а очаговый (17,6%) - в 3 раза реже,чем в 3-Й (42,2%) и почти в 2 раза реже,чем во 2-й (30,6%). Сопутствующие заболевания, кроме алкоголизма и психических болезней, в 1-й группе наблюдались чаще,чем во 2-й и тем более в 3-й.

Наши данные свидетельствуют о более тяжелых проявлениях туберкулеза у больных 1-й группы также по таким показателям, как бактериовыделение, наличие каверн, лекарственная устойчивость- микобактерий туберкулеза и побочные реакции на химиотерапию. Соответственно больше было и трудностей, возникающих при лечении больных этой группы. Эффективность терапии оказалась весьма низкой в 1-й группе больных по сравнению с остальными двумя. . ' • ■ .

'Значительно более высокие;результаты лечения у больных; с впервые выявленным туберкулезом легких по сравнению с больными с рецидивами можно объяснить и другими факторами, кроме перечисленных выше. Рецидив,' как правило, возникал в том'же лёгком и в том же участке, где было первоначальное заболевание, т.е. на измененном фоне,. В соответствии с новой диспансерной группировкой, утвержденной в 1938 г. все излеченные от туберкулеза лица даже при наличии у-них малых остаточных изменений в легких подлежат наблюдению в УП группе учета по-

жизненно, если у них имеются тяжелые хронические сопутствующие заболевания, в частности алкоголизм, психические заболевания, ; наркомании. Тщательное наблюдение за контингентами Ш и У11 А групп диспансерного учета и систематическое их обследование представляется одной из мер раннего выявления повторного забо-* левания и,следовательно, более благоприятного прогноза при условии адекватного лечения.

Наш опыт по лечению туберкулеза легких при сочетании его ;' с различными психическими заболеваниями касается 173 больных, из .которых 163 находились в специализированном отделении психиатрической больниц.*, а 10 - в обычном стационаре противотуберкулезного диспансера.

У большинства больных была установлена шизофрения (64,8%), В клинической структуре туберкулеза преобладали инфильтратив-ная я фиброзно-кавернозная формы специфического процесса.

¡Ликббактерии туберкулеза, в основном обильное количество, были обнаружены у 70,1%, деструктивные изменения в легких у 78,0$ больных»

Лечение больных проводилось комплексно с применением средств, показанных при том или.ином психическом заболевании с учетом клинического диагноза и течения болезни (нейролептики, транквилизаторы, ,антидепрессанты). Химиотерапия противотуберкулезными • препаратами проводилась по общепринятой методике. Подавляющему числу больных на первом этапе назначались 3 туберкулостатических препарата с- наличием в комбинации таких наиболее активных средств как изониазид, рифампицин, стрептомицин или этамбутол, либо этиошздд.Кроме того,'почти.всем больным назначались курс?ы витаминотерапии, дезинтоксикационного лечения, туберкулинотера-гшя идр,

Цобочные реакции при проведении химиотерапии были констатированы более чем.у* 1/3 больных (36,9%). В действительности, их удельный вес был, по-видимому, выше,поскольку у части больных из-за изменений психики не удавалось.установить .жалобы на расстройства, вызванные приемом препаратов. Побочные реакции были преимущественно токсического характера (78,Ш; токсико-аллерги-чесние отмечались в 15,6% случаев, аллергические отмечались в 6,3$. ''..''•'.' '... '■

В результате.проведенной комплексной терапии всех боль- 22 -

них было достигнуто значительное улучшение при вновь выявленном туберкулезе в 65,8^, улучшение - в 20,5% случаев, состояние осталось без перемен - у 5,594,. прогрессирование туберкулезного процесса отмечалось у 8,2?< больных. При хроническом туберкулезе легких эти показатели составили 'соответственно 6,1?$, 30,6%, 24,38,8%.

При вновь выявленном туберкулезе прекращение ¿актериовы-деления было достигнуто у 79,5$, полости распада закрылись у_ 73,8$ больных. Указанные показатели лечения больных с хронически м деструктивным туберкулезом легких составили 51,0$ и 5,8$.

Следовательно, лечение туберкулеза у психически больных может бкть в ряде случаев эффективным, если проводить его комплексно с применением лекарственных средств, направленных на излечение и психического заболевания. .Ложно ожидать,что более широкое, использование различных патогенетических средств повысит результативность терапии. ¡Задача состоит в усовершенствовании методов лечения обоих заболеваний.

Па,'¡и были проанализированы результата комплексного лечения 40 больных туберкулезом легких, сочетавшимся с наркоманией и токсикоманией, которые находились в условиях специализированного наркологического учреждения Для принудительного лечения.У большинства больных диагностирована гашишная наркома-, ния; при поступлении в стационар у половины больных выявлен фиброзно-навсрнозный туберкулез легких.

.Проводилось лечение одновременно обоих заболеваний. Терапия наркоманий осуществлялась в соответствии с общими принципами её. Лечение, туберкулеза проводилось комплексно с исполь-. зованием туберкулостагячесних и патогенетических средств в соответствии с общими принципами.

Побочные реакши преимущественно токсического характера наблюдались у половины больных; лекарственная устойчивость, в том числе полирезистентность микобактерш] туберкулеза - почти . у всех- больных фиброзш-иавернозным туберкулезом легких.

Б результате комплексного лечения*положительный эффект' был достигнут лишь у части.вновь выявленных больных. Из 18 таких лиц ыикобактерии туберкулеза перестали определяться лишь у 9, полости закрылись у 7. Что касается 22 больных фиброзко-кавервозкым туберкулезом легких, то положительный результат ле-

чения у большинства ограничился снятием симптомов интоксикации и частичным рассасыванием инфильгративных изменений. Лишь у 6 человек было достигнуто прекращение бактериовыделения, а у 2 наметйлась тенденция к уменьшению размеров каверны. Следует подчеркнуть , что лечение половины больных было кратковременным с перерывами из-за побегов из стационара, несмотря на имеющуюся охрану. Некоторых больных приходилось выписывать за грубое нарушение режима (хулиганство).

Приведенные данные свидетельствуют о том,что лечение туберкулеза легких у наркоманов даже в условиях стационара для принудительного лечения является несравненно более трудной задачей, чем терапия больных туберкулезом, отягощенным психическими заболеваниями. Необходим поиск и других организационных форм и методик лечения их в специализированных учреждениях. По нашему мнению, лечение больных туберкулезом с сопутствующими наркоманией или токсикоманией должно осуществляться в двух типах лечебных учреждений. 1-й тип лечебных учреждений - стационары со специальным режимом, Б данный стационар должны направляться больные туберкулезом и наркоманией, не употребляющие наркотические вещества длительное время (наличие истинной ремиссии); больные с сочетанной патологией с твердой*установкой на комплексное лечение и без признаков выраженной психопатизации и деградации личности,больные о сочетанной патологией инвалиды и пенсионеры, больные женщины туберкулезом и наркоманией; 2-й тип лечебного учреждения -туберкулезные лечебно-трудовые профилактории (ЛТП) . Б туберку- ' лезных ДТП должны лечиться все остальные больные с сопутствующей . ' патологией в трудоспособном возрасте. Для решения этой проблемы необходимо создание соответствующей законодательной базы. Результаты наших исследований легли в основу предложений, представленных в Кабинет Министров республики Кыргызстан по данной проблем«

С целью изучения эпидемиологической опасности больных туберкулезом , страдающих психическими заболеваниями и наркоманией, нами был проведен анализ инфициро'ванности и заболеваемости туберкулезом 333 детей и подростков и 233 взрослых, проживающих в 199 очагах туберкулезной инфекции. В зависимости от наличия отягощающих факторов, очаги разделены на 2 группы: 1-я - 105 очагов., туберкулезной инфекции , где проживали больные туберкулезом. страдающие психическими заболеваниями и наркома. нией и 2-я - 94'очага, где проживали больные туберкулезом без

вышеуказанных заболевании - чблюдающие санитарно-гигиенические

♦

" ". _ _

ребовання.

Показатель инфицированностя туберкулезом детей и подростков казался высоким в очагах 1-й группы (74,8$) и превысил в 1,8 аза таковой у детей и подростков, проживающих в очагах 2-й руппы (42,3$) (Рс 0,01). У 19,1$ детей и подростков, контакта-ующих с больными 1-й группы, наблюдались гиперергические реак-ии на туберкулин, в то время как в очагах 2-й группы удельный ее детей и подростков с гиперергической чувствительностью составил 5,3$, т.е. в 3,6 раза ниже,чем в очагах, где больные, ;сточники инфекции страдают психическими заболеваниями и нарко-1анией,

Первичное инфицирование ("вираж" туберкулиновых реакций) г детей и подростков наблюдалось в 20,8$ случаев в очагах 1-й 'руппы и 10,0$ - в очагах 2-й группы, т.е. в 2 раза чаще,чем ¡реди контингентов, проживающих в очагах, где больные тубер-(улезом не страдали психическими заболеваниями и наркоманией.

В условиях контакта отмечается и высокая заболеваемость детей и подростков. При этом обращает внимание значительно Зольшая заболеваемость детей и подростков, находящихся в контакте с больными психическими заболеваниями и наркоманией по сравнению с очагами, где больные туберкулезом не страдают со-хутствующими■заболеваниями (87,4 и 20,0 на 1000 человеко-лет 1аблюдений соответственно),т.е. в 4,4 раза выше.

Заболеваемость взрослых, контактирующих с больными тубер- ■ .(улезом, страдающих психическими. заболеваниями и наркоманией' сказалась в 3'раза.выше,чем в очагах, где'проживали больные туберкулезом.без сопутствующих заболеваний (56,5 и 18,3 йа [ООО человеко-лет наблюдений соответственно).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о чрезвычайно высокой эпидемиологической опасности больных туберкулезом легких, етрадаккцих психическийи заболеваниями и наркоманией. Семьи , где проживают больные туберкулезом с указанной-&очатанной патологией являются семьями наибольшего риска- зара-. Кения и заболевания туберкулезом детей и подростков. Это подтверждает правильность отнесения их к эпидемиологически наиболее опасным очагам общепринятой, классификации.независимо . от'наличия или степени;массивности бактериовыделония.

Психически больные, являются группой повышенного риска за- 25 - .

болевания туберкулезом,, поскольку в силу известных причин у них отмечается снижение иммунитета к различным инфекциям, в т.ч. к туберкулезной. В связи с этим такой метод предупреждения туберкулеза как химиолрофилантина может оказаться достаточно эффективным.

Нами была изучена эффективность химиопрофилактики как у всего контингента пациентов, так и у лиц, у которых имелись посттуберкулезные остаточные изменения в легких. Исследование проводилось в условиях психиатрической больницы, Химиопрофилактика была проведена 147 больным психическими заболеваниями. Контрольную группу , не получавшую химиопрофилактику, составили 375 больных.

За 2-3 года наблюдения среди психически больных, получивших химиопрофилактику (1-я группа), заболел,туберкулезом легких один человек (0,7%). Во второй (контрольной) группе за этот период наблюдения заболело 9 человек (2,4%). Следовательно, использование данного метода предупреждения туберкулеза позволило уменьшить заболеваемость среди психически больных более Чем в 3 раза.

, Для выполнения второй задачи были отобраны психически больные с наличием посттуберкулезных остаточных изменений в легочной ткани. 187 больным хшиопрофилантика проводилась (основная . группа), контрольную группу, не получавшую химиопрофилактику составили 31 человек.

За период наблюдения среди пациентов основной группы реактивация, туберкулеза имела место у 6 человек (3,2,%), а среди Контрольной группы - у 6 человек (19,4%). Следовательно, при- . менение химиопрофияактики туберкулеза снижало степень риска реактивации в 6 раз,

Таким образом, нами установлено,что у психически больных с постИуберкулезншш изменениями химиопрофилактика в 2 раза чаще предупреждает возникновение туберкулеза, чем у всего контингента психически больных независимо от наличия или отсутствия таких изменений в легких. Объясняется данная разница тем,что у носителей посттуберкулезных изменений возможна эндогенная реинфекция.

Нами была также'изучена эффективность химиопрофилактики 77 инфицированных детей и подростков-контактов, страдающих тя-

желши нервно-психическими заболеваниями.

Средний размер инфильтрата у обследованных до проведения контролируемой химиопрофилактики составил 12,2-1,1 мм в диаметре. У 25 (32,5$) человек до химиопрофилактики наиболее часто встречались реакции с инфильтратом 12 и 15 мм в диаметре.

После проведения 3-х месячной химиопрофилактики изониазидом снижение чувствительности к туберкулину у инфицированных туберкулезом детей не наступило. Следовательно, 3-х месячные курсы химиопрофилактики изониазидом у инфицированных детей и подростков, страдающих тяжелыми.нервно-психическими заболеваниями, не оказывают влияние на чувствительность к туберкулину. Не исключено,что данное явление объясняется особенностью иммунного состояния детей и подростков с нервно-психическими заболеваниями. Однако, причина такого явления требует дополнительных исследований.

С учетом вышеизложенного детям и подросткам были назначены повторные 3-х месячные курсы химиопрофилактики.При этом 37 детей и подростков получали изониазид, а 40 ~ изониазид в комбинации с этамбутолом.

Установлено,что повторная 3-х месячная химиопрофилактина снижает чувствительность к туберкулину у инфицированных туберкулезом психически неполноценных детей,что подтверждается достоверным уменьшением среднего размера инфильтрата до Ю,2±1,1 мм (Р--0,05). При этом наиболее выраженное снижение отмечается у детей с интенсивными и гиперергическими реакциями.

Наши'исследования показали,что состоящим в контакте с больными туберкулезом и инфицированным туберкулезом детям и подросткам-контактам, страдающим тяжелыми Нервно-психическими .заболеваниями, показана контролируемая химиопрофилактина одним изониазидом в течение 6 месяцев или изониазидом в комбинации о этамбутолом в течение 3 месяцев.

Таким образом, представленные в настоящей работе материалы свидетельствуют о том,что удельный,вес психических заболеваний и наркомании среда контингентов противотуберкулезного диспансера велик, у них выявляются,' как правило, распространенные.деструктивные изменения с массивным бат:териовыделением,'. что резко отягощает их лечебно-трудовой прогноз и свидетельствует'-, об" их ( крайне высокой эпидемиологической опасности. Терапия больных '

туберкулезом при его сочетании с названными заболеваниями должна быть комплексной, проводиться психиатром (наркологом) и фтизиатром, и наблюдение их должно осуществляться совместно с психоневрологическим (наркологическим) и противотуберкулезным диспансерами. Для более раннего выявления туберкулеза у названного контингента больных их следует подвергать регулярным профилактическим флюорографическим обследованиям не реже 2 раз в год.

В И-В О Д ,,!

1. Удельный вес больных психическими заболеваниями среди конгингенгов I и П групп диспансерного учета противотуберкулезных учреждений в г.Бишкеке и г.Москве оказался одинаковым и составил 4,2% и 4,3% соответственно. Психические заболевания среди конгингенгов больных 1Б подгруппы диагностированы в 7 раз чаще, чем в ГА подгруппе.

2. Частота наркомании и токсикомании среди больных активным :туберкулезом составила 5,1%. Заболеваемость наркоманией болышх

туберкулезом органов дыхания превышает заболеваемость наркоманией населения в 59,5 раз.

3. Частота активных форм туберкулеза органов .дыхания среди пациентов психиатрической больница составила 3,1%, причем, удельный вес туберкулеза легких у больных шизофренией в 1,6 раза выше, чем удельный, вес туберкулеза у больных другими психическими Заболеваниями в, совокупности, туберкулез органов дыхания у пациентов дома-ингернага .для психически больных встречался почти в

2 раза чаще (5,8%), чем в психиатрической больнице,

4. Удельный вес активного туберкулеза органов дыхания среди пациентов больных наркоманией составил 8,0%.- Частота туберкулеза органов дыхания среди больных с впервые установленной наркоманией составила 12,9%. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания среди больных наркоманией превышает заболеваемость туберкулезом населения в 72,5 раза.

5. .-У подавляющего большинства больних туберкулезом легких наблюдается непрерывно'-прогрециептное течение шизофрении с явлениями выраженных Фуш'ционалыю-доструктившу нарушений. Пристеганной патологии чаше отмечалось углубление психопатологической симптоматики заболеваний и быстрое наступление 'шизофренического.дефекта. Что же касается туберкулеза легких,

- 2Ь -

то у таких больных обнаруживаются распространенные специфические процессы. Среди них деструкция легочной ткани установлена у 75,0$, бактериовыделение - в 71,4$ случаев,что заметно превышает аналогичные показатели у больных туберкулезом, не страдающих шизофренией, почти у 1/5 наблюдалось прогресоирование туберкулезного процесса с летальным исходом у 10,7$ больных.

6.Более половины больных с другими органическими заболеваниями ЦНС (травматическая энцефалопатия, олигофрения, эпилепсия и др.) страдали тяжелыми формами туберкулеза легких, а у 1/3 развилась казеозная пневмония, Ликобактерии туберкулеза были обнаружены у 76,7$, полости распада—у83,Ь%,У 42,7$ больных течение специфического процесса было прогрессирующим с переходом в фиброзно-кавернозный туберкулез и высокой летальностью. У больных с сочетанной патологией выявляются далеко зашедшие стадии психических заболеваний с резким снижением интеллекта и выраженными эмоционально-волевыми дефектами. Следовательно, имеет место взаимное утяжеление течения обоих заболеваний.

7. У. больных туберкулезом легких, страдающих одновременно алкоголизмом, психическими заболеваниями (или наркоманией) заболевание, как правило, прогрессировало и давало высокую летальность при низкой эффективности лечения..Стойкое клиническое излечение туберкулеза было достигнуто лишь, у 10,3$ больных. Весьма неблагоприятно туберкулез легких протекал у больных с выраженной деградацией личности (особенно при сочетании травматической энцефалопатии, олигофрении, эпилепсии в конечной стадии с алкоголизмом), "

8. Туберкулез^ органов дыхания у детей и подростков с тяжелыми нервно-психическими заболеваниями характеризовался развитием в основном тяжелых форм со скудным клиническим проявлением, с частыми специфическими осложнениями и замедленным темпом обратного развития.

, ,9. У больных наркоманией, и токсикоманией, страдающих туберкулезом лёгких отмечается взаимное утяжеление обоих заболеваний. Течение наркоманий достаточно прогредаентное с непродолжительной ремиссией и нередко "отмечается.явление полинаркомании. У 42,6$ больных был диагностирован распространенный специфический процесс. Наиболее часто определялся инфиль-

- 2У -

тративный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких с обильным бактериовыделением. У половины больных возбудитель туберкулеза оказался устойчивым не менее,чем к 2 антибактериальным препаратам. Эффективность терапии у них крайне низка. Прогрессирующее течение туберкулезного,процесса наблюдалось у 63,2$ больных.

10. У впервые выявленных больных туберкулезом легких стра дающих психическими заболеваниями, под влиянием комплексного лечения в условиях специализированного отделения психиатрической больницы было достигнуто улучшение психического заболевания и параллельно туберкулеза: прекращение бактериовыделения наступило в 79,5$ случаев, закрытие полостей распада - в 73,8$ Данные показатели у больных психическими заболеваниями, страдающих хроническими деструктивными формами туберкулеза, были соответственно 51,0$ и 5,8$. »

11. Больные туберкулезом, страдающие психическими заболеваниями и наркоманией представляют для окружающих повышенную эпидемиологическую опасность. Так, уровень заболеваемости взрослых, находящихся с ними в семейном контакте , превышает аналогичный показатель среди лиц из окружения без таких сопутствующих заболеваний в 3 рада, детей и подростков-в 4,4 раза, а йоказатель инфицированности последних - в 1,8 раза.

12. Химиопрофилактика снижает заболеваемость туберкулезом среди всего взрослого контингента психически больных в 3 раза, а среди.психически больных с посттуберкулезными изменениями в 6 раз. Инфицированным туберкулезом детям и подросткам. контактам, страдающим тяжелыми нервно-психическими заболева- ■ ниями, показана контролируемая химиопрофилактика одним изо-ниазидом в течение 3-х лет по 6 месяцев или изониазидом в комбинации с етамбутолом по 3 месяца ежегодно.

' ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• ■• I.Больные психическими заболеваниями и наркоманией являются контингентами с повышенным риском заболевания туберкулезом. С целью раннего выявления туберкулеза,контингента больных психиатрических больниц и домов-интернатов для психически

больных следует подвергать профилактическим флюорографическим обследованиям не реже 2 раз в год. Тщательное клиническое обследование пациентов-указанных учреждений производить не реже одного раза в месяц с выполнением необходимых лабораторных исследований, обращая особое внимание на больных, у которых обнаруживаются признаки заболевания органов дыхания, потеря массы тела, ускорение СОЭ и повышение температуры. Пациентам детского психоневрологического дома- интерната'следует рекомендовать постановку туберкулиновой пробы Ланту с 2 ТЕ 1ШД-Л 2 раза; в год.

2. Терапия больных туберкулезом при его сочетании с названными заболеваниями должна быть комплексной, проводиться психиатром (наркологом) и фтизиатром, наблюдение их должно осуществляться совместно с психо-неврологическим (наркологическим) и противотуберкулезными диспансерами. Только при условии тес- • ного контакта в рабрте перечисленных учреждений возможно решение всех вопросов, касающихся проблемы данной сочетанной патологии.

3. С целью повышения эффективности противотуберкулезной . терапии и снижения эпидемиологической опасности больных туберкулезом, страдающих психическими заболеваниями и наркоманией, необходимо лечение этих больных осуществлять в двух типах лечебных . учреждений 5 1-й тип - стационар со специальным режимом для больных с сочетанной патологией с ремиссией наркомании и 6 твердой установкой на комплексное лечение, без признаков выраженной -психопатизации и деградации личности, больные инвалиды, ' пенсионеры и,женщины; 2-й тип лечебного учреждения - ' туберкулезные лечебно-трудовые..профилактории (ЛТП) для всех остальных больных с сопутствующей патологией в трудоспособном -возрасте. г-,:- >'.,-'..; . ■

Организационные принципы'данной проблемы.могут быть ре--' шены при создании соответствующей законодательной' базьи

4. Проводить химиопрофилактику контингенту-психиатрических больниц и домов-интернатов,для психически больных,- (особенно' лицам, имеющим в органах дыхания посттуберкулезные изменения), в течение 4-6 месяцев.. При проведении-химиопрофилактики суточную дозу (0,3) изониазида.-,(или фт-ивазида) назначают в один прием ежедневно или (0,6) .3. раза!в неделю .(интермиттирую-; щий метод). '• ' ' "

-31.-

5. Инфицированным туберкулезом детям и подросткам-контактам, страдающим тяжелыми нервно-психическими заболеваниями, показана, контролируемая химиопрофилактцка одним изониазидом (или фтивазидом) в течение трех"лет по 6 месяцев или изониазидом в комбинации с этамбутолом по 3 месяца.

6, Очаги туберкулезной инфекции, где проживают больные туберкулезом и психическими заболеваниями, должны быть отнесены к эпидемиологически наиболее опасным очагам независимо от наличия или степени массивности бактериовыделения.

ОПУБЖШШШКЕ. РАБОТЫ .ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Туберкулез легких и психические заболевания // Сб.реф. НИР и ОКР.-Л. ,1986.- Й 33.- С.14 ( соавт, 1Ы.Рудой, А.А.Асам-баев, Р.Й.Френкель и др.).

2. Некоторые медико-социальные аспекты туберкулеза легких

. в сочетании с психическими заболеваниями // Здравоохр. Киргизии 1388.- $ 2.- С.5-7 (соавт. А.А-.Асамбаев, П,И. Лимарев, Р.Л, Френкель, А.С.Третьяков).

3. Распространенность психических заболеваний и алкоголизма среди нонтингентрв больных активным туберкулезом легких // Материалы Щ съезда ' фтизиатров Казахстана.- Алма-Ата,1988.-

С.129-130 ( соавг. Р.1>1.Френкель, А.С,Третьяков).

..4,1^6еркулез легких у больных психическими заболеваниями и алкоголизмом // Ь кн.: Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения,- Ульяновск, 1989.- СЛ07-Х09 (соавт. Н.иКРу- ' дой-, В.А. Джохадзе). '

' 5. Распространение, клинические проявления, течение и исходы туберкулеза легких у больных психическими заболеваниями ц алкоголизмом // Пробл.. туб.-1989.- й I,- С. 61-64 (соавт. Н.;Д. Рудой, В.А. Джохадзе).

6. Комплексное лечение больных туберкулезом легких,страдающих некоторыми психиче,сними'заболеваниями и пути его совершенствования // Сб, реф. НЙРи0КР,~1990.- № 19.- С.13.

7. Сочетание туберкулеза легких с наркоманией // Материалы 2-го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания,-Челябинск, 1991.- С. 153 (соавт. А.А.Асамбаев, ,Р-.ы1. Френкель и др.).

8.Туберкулез легких у больных, страдающих одновременно алкоголизмом и психическими заболеваниями // Пробл.туб .-1991.-№ 6.- С.48-49.

9.Туберкулез легких и шизофрения // Здравоохранение Кыргызстана.- 1991.- & Ь.- С.47-48 (соавт, А.А.Асамбаев, Р.Л.. Френкель).

10.Рецидивы туберкулеза легких у больных,' страдающих психическими заболеваниями // Пробл. ТУ6.--1991.-.Й 10.- С.44-45 (соавт. Н.1/1.Рудой).

11.Туберкулез легких у больных'с психическими забоЛева- ' ниями, наркоманией*и токсикоманией ■// Пробл. туб.- 1991.- № II.-С.37-40 (соавт. 1Ы.Рудой). -

12.Организация раннего выявления и профилактики туберкулеза у больных психическими заболеваниями:' Летодическйе рекомендации.- Бишкек,1991.- II с.

13. Лечение туберкулеза легких у больных,страдающих психическими заболеваниями // Сб. трудов Респ.. научно-произв. центра народной медицины,- Бишкек,1992.- Т.1.- С.

14.Туберкулез легких у болышх шизофренией // Материалы XI съезда фтизиатров- / Тезисы.- Петербург,1992.- С. (соавт. А.А.Асамбаев, Р..А.Френкель, Т.К.Кашенов) .

15. Туберкулез органов дыхания у детей и подростков, страдающих нервно-психическими заболеваниями // Материалы 1У съезда фтизиатров Казахстана / Тезисы .- Алма-Ата,1992.-

С. (принята в печать) ( соавт. Л.К.Комиссарова, А.А.

Сухенко).

16.Эпидемиологическая опасность больных туберкулезом, страдающих алкоголизмом, наркоманией и психическими заболеваниями / Материалы 1У съезда фтизиатров Казахстана / Тезисы.-Алма-Ата,1992 (принята в печать) ( соавт.'Р.Ш.Галиева, Н.К. Курманова и др.). - ^

17. Причины реактивации туберкулеза.легких и эффектив- . ¿юсть её лечения // Материалы 1У съезда'фтизиатров Казахстана/.-. Тезисы.-Алма-Ата, 1992 ( принята в печать) ( соавт. К.Р.(Дама--., тов,. Р.й.Френкель и-др.) .