Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности выявления, клинического течения и эффективность лечения туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями, проживающих в психоневрологических интернатах.

На правах рукописи

БАРОНОВА Ольга Дмитриевна

ОСОБЕННОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ИНТЕРНАТАХ

14.00.26. - Фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2009

о 9 ДПР 2009

003466454

Работа выполнена на кафедре туберкулеза ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Новикова Татьяна Ивановна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Корнилова Зульфира Хусаиновна Доктор медицинских наук, профессор Сон Ирина Михайловна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»

Защита состоится 12 мая 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской Академии медицинских наук».

Адрес института: 10764, г.Москва, Яузская аллея, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор Фнрсова Вера Аркадьевна

Актуальность проблемы

За последние 5 лет в Российской Федерации отмечена тенденция к некоторой стабилизации показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза. Однако серьезной проблемой, влияющей на общую ситуацию, продолжает оставаться туберкулез в группах повышенного риска (Мишин В.Ю., 2006; Перельман М.И., 2007; Шилова М.В., 2008).

Одной из таких групп являются больные с психическими заболеваниями, количество которых в России из года в год увеличивается. Ежегодно в лечебные учреждения за психиатрической помощью обращается более 7,5 млн. человек, что превышает 5% населения страны. Рядом авторов описываются вспышки туберкулеза в психоневрологических интернатах, приводящие к скачкообразному росту заболеваемости туберкулезом среди психически больных (Эйсмонт Н.В., 2002; Зубова Е.Ю.,2007).

Среди впервые выявленных больных туберкулезом доля лиц с наличием психических расстройств составляет от 3,6 до 12,7% в разных регионах России (Нечаева О.П., 1998). Удельный вес лиц с психическими расстройствами в Ставропольском крае за период 2000-2008 гг. среди впервые выявленных больных туберкулезом составил 2,5 - 4%, среди больных с рецидивами 3,5% - 1%, что было обусловлено групповыми вспышками туберкулеза в психоневрологических интернатах края.

Изучение особенностей выявления и клинического течения туберкулеза легких, повышение эффективности лечения у лиц с психическими заболеваниями являются актуальными, поскольку способствуют определению действенных научно-практических мер по борьбе с туберкулезом не только среди данной категории больных, но и среди населения региона в целом.

Цель исследования

Определение особенностей выявления, клинического течения, а также оценка эффективности стандартизированной двухэтапной терапии у впервые выявленных больных туберкулезом, страдающих психическими заболеваниями.

Задачи исследования

1. Изучить медико-социальный статус впервые выявленных больных туберкулезом в сочетании с психическими заболеваниями с помощью анкетирования.

2. Разработать комплекс организационных мероприятий в психиатрических стационарных учреждениях Ставропольского края с целью своевременного выявления туберкулеза среди лиц с психическими заболеваниями.

3. Изучить особенности клинического течения туберкулеза легких у лиц с психическими заболеваниями.

4. Оценить эффективность стандартных режимов химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом с психическими заболеваниями в зависимости от лекарственной устойчивости МБТ и неустранимых побочных реакции.

Научная новизна

Впервые определен социальный портрет больного туберкулезом легких в сочетании с психическим заболеванием, характеризующийся низким образовательным уровнем, преимущественным проживанием в сельской местности, отсутствием семейных связей, высокой степенью социальной дезадаптации, связанной с длительным пребыванием в закрытых стационарных учреждениях, отсутствием трудовой занятости (3,5% работающих больных), наличием признаков стойкой утраты трудоспособности в 88,5% случаев вследствие психического заболевания.

Создана система организационных мероприятий в психиатрических учреждениях Ставропольского края с кратностью флюорографического обследования психически больных 1 раз в 6 месяцев и обязательным введением в штаты психоневрологических интернатов фтизиатра, что позволило снизить заболеваемость туберкулезом лиц, проживающих в стационарных учреждениях социальной защиты, за период 2002-2007 гг. в 7,7 раз (с 1075,0 случаев до 139,6 на 100 тыс. проживающих в психоневрологических интернатах).

Установлено, что туберкулез легких у больных с психическими заболеваниями протекает при отсутствии жалоб и выраженных клинических проявлений в 60,2% случаев, с низким уровнем бактерновыдеяешщ в связи с трудностью получения мокроты (27,4%), а также с низким уровнем деструктивных изменений (31,0'7о).

Показано, что эффективность двухлашюй стандартизованной химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом легких в сочетании с психическим заболеванием высокая и составила по показателю прекращения бактерновыделення 93,4%, по заживлению каверн 80,0%. Однако закрытие каверн происходит замедленно, что потребовало удлинения как интенсивной фазы лечения до 120-150 доз, так н всего курса химиотерапии до 10-12 месяцев.

Практическая значимость работы Внедренный комплекс противотуберкулезных мероприятий в психоневрологических интернатах позволил снизить заболеваемость и смертность от туберкулеза среди данной категории больных, а также изменить структуру клинических форм туберкулеза с преимущественным выявлением малых и ограниченных процессов. Даны рекомендации по использованию стандартизированных схем лечения больных с психическими заболеваниями, а также определены сроки их лечения.

Основные положения, выноси,мыс на защиту

1. Основными медико-социальными факторами, определяющими клиническое течение туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями, являются: мужской иол, проживание в сельской местности, низкий образовательный уровень, отсутствие семейных связей, высокая степень социальной дезадаптации, связанная с длительным пребыванием в закрытых стационарных учреждениях, низкая трудовая занятость, наличие признаков стойкой утраты трудоспособности в 88,5% случаев вследствие психического заболевания.

2. Внедрение комплекса организационных мероприятий в психиатрических учреждениях края в течение 2002-2007 годов позволило снизить показатель

заболеваемости в 7,7 раз с 1075,0 случаев на 100 тыс. проживающих в 2002 году до 139,6 на 100 тыс. в 2007 году, смертность с 689 случаев в 2002 году до 473 случаев в 2005 году на 100 тыс. соответственно. В 2006 - 2007 гг. случаев смерти проживающих в психоневрологических интернатах от прогрессирования туберкулеза не зарегистрировано. Организация своевременного выявления туберкулеза легких позволила изменить клиническую структуру форм туберкулеза у впервые выявленных больных с преобладанием малых, ограниченных процессов в 69,0% случаев.

3. Особенности клинической картины впервые выявленного туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями характеризуются бессимптомным или стертым течением как в случае выявления малых и ограниченных форм туберкулеза, так у 55,6% больных с деструктивными формами туберкулеза. У данной категории больных наблюдаются достоверно низкие результаты бактериовыделения (27,4%) и низкая частота деструктивных изменений (31,0%).

4. Среди больных с психическими заболеваниями эффективность лечения впервые выявленного туберкулеза легких при использовании стандартизированной двухэтапной химиотерапии высокая, однако в связи с замедленными темпами закрытия полостей распада сроки химиотерапии должны быть длительными.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в работу и используются в преподавании на кафедре туберкулеза Ставропольской государственной медицинской академии и в деятельности Ставропольского краевого клинического противотуберкулезного диспансера и его 4 филиалов (Невин-номысского, Буденновского, Петровского, Георгиевского), а также Пятигорского и Кисловодского противотуберкулезных диспансеров.

Апробация работы Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании кафедры туберкулеза Ставропольской государственной медицинской

академии (Ставрополь, 2006г.); на заседании Краевой ассоциации фтизиатров (Ставрополь, 2007,2008гг.); на ежегодных совещаниях медицинских работников Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края (Ставрополь, 2001-2008гг.); на итоговом теоретическом тренинге в рамках проекта «Анализ, обработка и наглядное представление эпидемиологических данных о ВИЧ и других инфекциях у инфекционистов, работающих в области противодействия эпидемии ВИЧ» (Санкт-Петербург, 2008г.); на совместной научно-практической конференции кафедры туберкулеза Ставропольской государственной медицинской академии и Ставропольского краевого клинического противотуберкулезного диспансера (Ставрополь, 2008г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 работа в рецензируемом журнале.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и списка литературы, который содержит 195 источников, в том числе 134 отечественных и 61 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 48 рисунками и 6 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Для выполнения задач, поставленных в исследовании, было обследовано 240 взрослых больных впервые выявленным туберкулезом легких, поступивших на лечение в противотуберкулезные учреждения Ставропольского края за период с 2002-2007 гг. Основную группу составили 113 человек впервые выявленным туберкулезом легких в сочетании с психическим заболеванием. В группу сравнения включены 127 человек

впервые выявленным туберкулезом без психического заболевания. Основная группа была условно разделена по месту проживания на 2 подгруппы: 1а - 77 впервые выявленных больных туберкулезом легких и психическими заболеваниями, постоянно проживающих в психоневрологических интернатах (ПНИ), 16 - 36 впервые выявленных больных туберкулезом легких и психическими заболеваниями, проживавших вне интернатов.

Для медико-социальной оценки статуса изучаемых больных проведено анкетирование 240 человек с использованием Осфоддского опросника (Норвегия) по качеству жизни, адаптированного к нашему исследованию. Анкеты заполнялись путем собеседования с пациентом и его родственниками с дальнейшим уточнением полученных данных у медицинского персонала стационарных учреждений психиатрического профиля. Также использовались сведения, содержащиеся в соответственной медицинской документации: в карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного, в карте больного, проживающего в психоневрологическом интернате. Для формирования социального портрета больных в анкету были включены вопросы об образовательном и профессиональном уровне, социальном статусе, семейном положении, материальной обеспеченности, физической активности, вредных привычках, методах выявления туберкулеза.

Наблюдение за больными включало сбор анамнеза жизни и болезни пациента, клинический осмотр и физикальные методы обследования, оценку тяжести основного заболевания, а также сопутствующей патологии.

Всем 240 больным применялись как обязательные (многократное исследование мокроты, рентгенотомографическое исследование, туберкулиновые пробы, анализы крови, мочи), так и дополнительные методы обследования (компьютерная томография легких, фибробронхоскопия, исследование функций печени, сердечно-сосудистой, дыхательной систем).

Из 240 больных было 166 (69,2%) мужчин и 74 (30,8%) женщины.

Среди мужчин преобладали три возрастные группы: 30-39, 40-49 и 50-59 лет (на них приходится 74,1%). Среди женщин наибольшими по численности

были две ipyiirm: 40-49 и 50-59 лет - 44,6%. Следовательно, среди заболевших мужчин сочетанной патологией чаще встречались лица более молодого возраста, чем среди женщин. Липа с сочетанием туберкулеза легких и психическим заболеванием в возрасте до 19 лет не зарегистрированы.

Как среди женщин, так и среди мужчин высок удельный вес ннфильтратнвного и диссемшшрованного туберкулеза: инфильтративный туберкулез был диагностирован у 127 больных, что составило 52,9%, диссемшшрованный обнаружен у 53 больных, что составило 22%. У женщин очаговая форма туберкулеза встречалась в 1,6 раза чаще, чем среди мужчин (20,3% против 12,7%). Фнброзно-кавернозная форма туберкулеза выявлена только у мужчин в 4 случаях (2,4%).

При клиническом обследовании синдром интоксикации (фебрильная температура тела, слабость, потливость, снижение массы тела) и бронхо-легочные проявления заболевания (кашель сухой или с мокротой, боли в грудной клетке, кровохарканье) были установлены у 118 больных, что составило 49,2%.

Распад легочной ткани установлен у 103 исследуемых больных (42,9%). Преобладали небольшие размеры деструкции: до 2 см - у 72 больных (69,9%), до 4 см - у 2S больных (27,2%), более 4 см - у 3 больных (2,9%).

Бактериовыделение методом микроскопии установлено у 105 больных из 240 (в 43,8% случаев), посевом - у 101 больного (42,1%). У психически больных бактериовыделение обнаруживалось значительно реже - у 31 больного из 113 (27,4%). В группе сравнения бактериовыделение определялось в 2Д раза чаще - у 74 из 127 больных (58,3%), р<0,05.

Лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам определялась у 41 больного из 101, что составило 40,6%'. Лекарственная устойчивость к 1 препарату была выявлена у 23 (56,1%), к 2 и/или более препаратам - у 6 больных (14,6%). Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) отмечена у 12 больных (11,4%).

Бронхологичсское исследование проводили по показаниям 63 больным при упорном кашле, деструктивных формах туберкулеза. Туберкулез бронхов в виде инфильтративного процесса обнаружен у 14 больных (22,3%), неспецифические изменения в виде диффузного катарального или гнойного эндобронхита - у 37 больных (58,7%).

Наблюдение и лечение больных туберкулезом в сочетании с психическими заболеваниями проводили в условиях туберкулезных отделений психиатрических больниц, где психиатр совместно с фтизиатром обсуждал и назначал комплексное противотуберкулезное, психотропное и патогенетическое лечение. Основная группа больных в зависимости от клинических форм психических заболевании разделена на 3 подгруппы: 1-я -больные с шизофренией (61 чел. - 54,0%); 2-я - 29 больных с органическими заболеваниями головного мозга (25,7%); 3-я - 23 больных с умственной отсталостью (20,3%). Психические заболевания предшествовали развитию туберкулеза легких. Продолжительность психического заболевания менее 10 лет отмечалась у 38 больных (33,6%), более 10 лет - у 75 больных (66,4%).

Всем больным с впервые выявленным туберкулезом легких проводилась контролируемая химиотерапия в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 109 от 21.03.2003г., приложение 6. При назначении стандартных режимов учитывались активность заболевания, распространенность туберкулезного процесса в легких, характер бактериовыделения, данные лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Большинство больных обеих групп 197 (82,1%) из 240 лечились по стандартным режимам. Получали лечение согласно 1 и 3 режимам химиотерапии 163 (67,9%) пациента. По разным причинам выбыли из исследования 5 (2,1%) больных. Оставшимся 38 больным (15,8%) не удалось провести лечение по стандартным режимам в связи с непереносимостью противотуберкулезных препаратов и неустранимостью токсико-аллергических реакций. Поэтому сформировались две группы пациентов; 197 больных,

удовлетворительно переносивших и полностью завершивших стандартный курс химиотерапии; 38 больных, которым в первый месяц лечения схема химиотерапии была изменена на индивидуально переносимую.

Эффективность лечения оценивалась отдельно для группы больных с сочетанием туберкулеза н психических заболеваний в сравнении с группой больных туберкулезом без психических заболеваний, а также для групп, получавших лечение по стандартной и индивидуальной схеме химиотерапии. Оценка проводилась через 2, 4, б, 8 месяцев лечения по следующим критериям: клиническое улучшение (исчезновение симптомов интоксикации, бронхо-легочных проявлений, физнкальных изменений); нормализация общего анализа крови; восстановление индекса массы тела; частота прекращения бактериовыделения по методу микроскопии и по методу посева мокроты; закрытие полостей распада и рассасывание инфильтративных изменений.

Собранная информация обрабатывалась с использованием стандартных пакетов статистических программ (SPSS). Результаты исследования подвергнуты статистической обработке по методам, описанным в книге С.А.Гланца «Медико-бнологическая статистика», 1993г., перевод издательства «Практика».

Результаты собственных исследований и нх обсуждение

Результаты проведенного анкетирования больных с сочетанием психического заболевания и туберкулеза легких, выявленных в крае в течение 2002-2007 годов, подтверждают существенную роль социального статуса в возникновении туберкулеза легких. Установлено, что наиболее значимыми факторами являются мужской пол, низкий образовательный уровень, отсутствие трудовой занятости вследствие стойкой утраты трудоспособности, отсутствие семьи, особенности образа жизни (недостаточная физическая активность, злоупотребление алкоголем, табакокурение), низкая материальная обеспеченность.

Организация своевременного выявления туберкулеза в Ставропольском крае является приоритетной задачей системы здравоохранения. С целью улучшения эпидемической ситуации среди лиц, проживающих в интернатах для психически больных, приняты нормативные документы, в соответствии с которыми флюорографическое обследование данной категории больных проводится с кратностью 1 раз в б месяцев. Организованы флюорокарготеки на проживающих в стационарных учреждений социальной защиты, введены в штатное расписание ПНИ фтизиатры, осуществляющие динамическое наблюдение диспансерных групп, лиц с остаточными изменениями перенесенного туберкулеза. Ежегодно лицам до 30 лет выполняется тубсркулинодиагностика с помощью пробы Манту с 2 ТЕ, по ее результатам проводится химиопрофнлактнка. Системно выполняется бактерпоскопнческое и бактериологическое обследование нетранспортабельных, а также лиц с кашлем и субфебрилитетом. С 2ООО года ежеквартально проводится обучение медицинского персонала ПНН но актуальным вопросам фтизиатрии.

В период за 2002-2007 гг. в Ставропольском крае увеличился охват населения профилактическими флюорофафическими осмотрами, в том числе лиц, проживающих в психоневрологических интернатах, что отражено на рис.1.

Рисунок 1

Охват флюорофафическими осмотрами в 2003-2007 гг.

; 120,0% ............................

■!1

,соо/ 99,0% 100,0% 100,0%

О,¿70 . _

73 2%...........74,8%...........69,5%,.......^4,5%

63,2%

74,5%

Ставрополь скийкрай

Рэссийсхая ! Федерация[

58.8"

57.8% 52,8%

: 40,0% | 20,0% | 0,0%

. пни

Ставрополь схогокрая

2003 2004 2005 2006 2007

Качество этих осмотров характеризует удельный вес больных, выявленных активно при массовых осмотрах, отраженный на рис.2.

Рисунок 2

Удельный вес впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания при флюорографических осмотрах в 2003-2007 гг.

120,0% 100 0% ™й'~ Российская 100 0% 88'2% 91'7% - 87'5% - 85 7%......... ; Федерация

-«--Ставрополь

5°,0% ~ 58,5%.....57,8% 60,1% 62,2% 63,3% кРай

: 60,0% - В—пни

лппо, 52,8% 53,5% 53,4% 55,6% 57,2% Ставрополь

4U,U/o •■— ------- ■ —..... .........- - скогокрая

20,0% - -.........................- -------------- -------------

0,0%

2003 2004 2005 2006 2007

Системно проводимые профилактические осмотры лучевым, бактериоскопическим и бактериологическим методом, а также обучение медицинского персонала интернатов распознаванию клинических проявлений туберкулеза в промежутках между плановыми осмотрами психически больных позволили достигнуть практически 100% активного выявления новых случаев туберкулеза легких в психоневрологических интернатах.

Значительно изменилась клиническая структура туберкулеза у больных с психическими заболеваниями, проживающими в интернатах. Среди больных с сочетанием туберкулеза и психическими заболеваниями, проживающими в интернатах, в структуре клинических форм туберкулеза высок процент-очаговых форм туберкулеза, выявляемых в 2,5 раза чаще, чем в группе сравнения (24,7±4,9% и 10,2±2,7%\ соответственно, p<0,0J). Преобладающей является инфильтративная форма, но она одинаково часто встречается во всех группах. Распределение больных в группах по клиническим формам представлено на рис.3.

Рисунок 3

Клинические формы туберкулеза в исследуемых группах

1 -а группа

Группа сравнения

10,2%

« диссеминированная ш очаговая

инфильтративная к туберкулемы

(15,6%) (24,7%) (51,9%) (1,3%)

8 фиброзно-кавернозная (2,8%) экссудативный плеврит (4,7%) другие формы (4,0%)

к диссеминированная к очаговая

инфильтративная в туберкулемы

(29,1%) (10,2%) (72,2%)

(2,8%)

* фиброзно-кавернозная (0,0%)

• экссудативный плеврит (5,2%) другие формы (1,3%)

Среди больных, проживающих в интернатах, в 2 раза реже выявляются диссеминированные процессы, чем среди больных туберкулезом без психического заболевания (15,6+4,1% и 29,1±4,0%, соответственно, р<0,05). Случаев фиброзно-кавернозного туберкулеза за 5 лет наблюдения не было выявлено. Остальные клинические формы туберкулеза (экссудативный плеврит, туберкулемы и другие) отмечались примерно в одинаковом проценте случаев (р>0,05).

Рентгенологическое обследование больных показало, что в основной группе у больных с психическими заболеваниями протяженность процесса была меньше: поражение 1-2 сегментов установлено у 54,9% больных и встречалось достоверно чаще, чем в группе сравнения (44,1%), р<0,05. Поражение 3-5 долей отмечено у больных основной группы в 2 раза реже (8,9% больных и 18,1% больных, соответственно, р<0,05). Деструктивные изменения в легких у больных основной группы по сравнению со 2-й группой определялись в 1,7 раза реже: полость распада была у 35 больных основной группы (31,0±7,8%) и у 68 больных во 2-й группе (53,5+6,7%), р<0,05.

Таким образом, анализ клннико-рентгенологических проявлений впервые выявленного туберкулеза легких свидетельствует, что у больных, страдающих психическими заболеваниями, преимущественно выявляются малые формы туберкулеза с бессимптомным и малосимптомным течением заболевания, ограниченной протяженности и небольшим размером каверн, что связано с регулярным прохождением флюоро)рафического обследования легких и постоянным медицинским наблюдением за данной категорией пациентов.

У больных основной группы бактериовыделеиие методом микроскопии 11 посева установлено в 2 раза реже, чем у больных группы сравнения: соответственно у 31 из 113 (27,4±4,3%) и у 74 из 127 (58,3±4,6%), р<0,01. Это обусловлено как большей частотой малых клинических форм туберкулеза, так и сложностью сбора мокроты из-за относительной сухости слизистых дыхательных путей, сниженного кашлевого рефлекса на фоне приема нейролептиков, при том, что в основной группе в связи с постоянным контролем медицинского персонала в психиатрическом стационаре или интернате были лучшие возможности микробиологического обследования, чем в группе сравнения.

Лекарственно-устойчивые штаммы МБТ к противотуберкулезным препаратам у больных обеих групп обнаруживались в приблизительно одинаковом проценте случаев (соответственно 36,6 и 42,3%; р>0,05). Чаще всего первичная лекарственная устойчивость МБТ определялась к стрептомицину (Б) (45,4%), к изониазиду (Н) (9,1%), этамбутолу (Е) (9,1%), а также к следующим комбинациям противотуберкулезных препаратов: Н+Б (9,1%), Н+5+Е (9,1%). Первичная множественная лекарственная устойчивость МБТ к изониазиду и рцфампицмну наблюдалась в основной группев 1,8 раза реже, чем в группе сравнения (18,2% и 33,2% случаев, р<0,05). Тенденцию сохранения чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам среди больных с психическими заболеваниями можно объяснить длительностью пребывания в психиатрических стационарных учреждениях,

меньшим контактом с окружающей средой и незначительным числом лиц из пенитенциарной системы.

Клинические проявления туберкулеза легких в основной группе больных были менее выражены. Симптомы туберкулезной интоксикации в виде слабости, недомогания, потливости, повышения температуры до фебрильных цифр, снижения аппетита в основной группе встречались реже - у 45 из 113 больных (39,8±4,6%) против 81 из ¡27 больных группы сравнения (63,8±4,3%), р<0,001. Это соответствовало результатам объективного обследования: физикальиые изменения в виде ослабления дыхания в проекции пораженного участка легкого, наличие локальных хрипов, особенно при деструктивных процессах, определялись у 40 пациентов основной группы (35,4±4,4%) и у 81 пациента фунпы сопоставления (63,0±4,3%), р<0,001. У 18 больных основной группы даже с распространенными деструктивными процессами выявлено преобладание малосимптомного течения заболевания: у 10 из них (55,6%) отмечалось подострое начало в виде субфсбрильной температуры и малопродуктивного кашля. Катаральные явления в легких прослушивались только у половины больных.

Изменения показателей периферической крови в основной группе были незначительными. Ускоренная СОЭ у больных основной фушш определялась достоверно реже: у 58 больных (51,3+4,7%) основной фуипы и 99 больных в группе сравнения (78,0±3,7%), р<0,001. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево за счет палочкоядерных форм с лимфопеиией выявлен у 12 больных основной фунньг и 29 пациентов в фуипе сравнения (10,6±3,4% и 22,8+3,7%; соответственно, р<0,05). У больных основной фупны лейкопения встречалась в 3,1 раза чаще: соответственно у 11 больных (9,7+2,8%) и 4 больных (3,1+1,5%), р<0,05.

Изменения в бронхах регистрировались одинаково часто в обеих фунпах: у 82,3% больных в основной группе и 80,4% больных в группе сравнения. Туберкулез бронхов преимущественно в ннфильтративной форме встречался соответственно 29,4±11,0% и 19,6+3,5% (р>0,05).

Изучение характера сопутствующей патологии показало, что у больных основной группы кроме психического заболевания выявлялись достоверно чаще другие сопутствующие заболевания: у 74,3% пациентов против 58,3% в группе сравнения, р<0,05. Среди больных с сочетанием туберкулеза легких и психическим заболеванием в структуре сопутствующей патологии чаще встречались болезни органов пищеварения (соответственно 8,0+2,6% и 3,9+1,7%, р>0,05), атеросклероз (соответственно 7,1 ±2,4% и 4,0±1,7%, р>0,05), хронические гепатиты (9,7±2,8% и 6,3±2,2%; р>0,05). Наибольшие различия определялись по количеству случаев перенесенной черепно-мозговой травмы, которая встречалась в анамнезе в 13 раз чаще в основной группе: соответственно 10.6+2,8% и 0,8+0,8%, р<0,05.

Большинство больных получило химиотерапию но стандартным первому и третьему режимам. В качестве критериев эффективности лечения оценивались исчезновение клинических и гематологических признаков туберкулезного воспаления, восстановление индекса массы тела, регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза - частичное или полное рассасывание ннфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани, а также частота и сроки прекращения бактериовыделения, выявленного с помощью микроскопии и посева мокроты, а также закрытия полостей распада.

Анализ полученных данных свидетельствует, что исчезновение симптомов интоксикации по окончании интенсивной фазы лечения у 39 из 45 (86,7%) больных основной группы и 70 из 81 (86,4%) больного группы сравнения. Более детальный анализ выявил, что в основной группе исчезновение клинических признаков интоксикации и катаральных явлений в легких происходило в более ранние сроки: в первые 2 месяца у 18 из 45 больных (соответственно 40,0±4,6% и 28,4±4,2%; р<0,05 ). Различия в сроках исчезновения симптомов интоксикации связаны с более благоприятной клинической структурой форм туберкулеза в основной группе, и с большей частотой малых форм туберкулеза без деструктивных изменении.

Улучшение показателей общего анализа крови на фоне химиотерапии было сопоставимо в обеих группах, однако к концу 4 месяцу лечения показатель СОЭ восстанавливался только у половины больных: у 53,4% в

основной группе и 59,6% в группе сравнения. В основном, нормализация показателей общего анализа крови в исследуемых группах происходила к 6 месяцу химиотерапии.

Среди больных с сочетанием туберкулеза легких и психическими заболеваниями дефицит индекса массы тела на момент выявления туберкулеза не имел достоверных различий - у 50,4+4,7% и у 48,8±4,4%, соответственно, р>0,05. На фоне лечения в основной группе удельный вес лиц с недостаточностью питания оставался выше, чем в группе сравнения. После 6 месяцев лечения в завершающей фазе недостаточность питания в основной группе определялась в 3,2 раза чаще: у 17,7±3,6% против 5,5+2,0% в группе сравнения, р<0,05, что объясняется особенностями психического статуса больных основной группы, где депрессивные состояния сопровождались отказами от приема пищи.

Частота и сроки прекращения бактериовыделения в наблюдаемых группах всеми методами представлены на рис. 4.

Рисунок 4

Частота и сроки прекращения бактериовыделения

100% 30% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

□ 1-я группа а 2-я группа

Установлено, что прекращение бактериовыделения всеми методами ко 2, 4, 6 месяцу химиотерапии достоверно не отличалось. Эффективность лечения по прекращению бактериовыделения всеми методами была высокой и к концу 10 месяца наблюдения составила 93,4% в основной группе и 87,3% в группе сравнения.

На фоне проводимой химиотерапии на всех этапах наблюдения в основной группе заживление деструктивных изменений в легких происходило медленнее, чем в группе сравнения, что отражено на рис.5.

Рисунок 5

Частота и сроки заживления каверн в легких

90% -

□ 1-я группа ЕЗ 2-я группа

У больных основной группы каверны в легких закрылись через 2 месяца интенсивного лечения в 11,4±5,4% случаев (у 4 из 35 больных), а у пациентов группы сравнения в 22,1±1,6% (у 15 из 68 больных; р<0,05). Через 6 месяцев химиотерапии удалось добиться закрытия каверн в легких у 54,3+8,4% больных основной группы и у 70,6±5,5% больных группы сравнения, р>0,05. После 10 месяцев наблюдения эффективность лечения по закрытию деструктивных изменений была одинаково высокой в обеих группах: у больных соответственно 80,0+6,8% и 76,5+6,1%, р>0,05.

Таким образом, у больных впервые выявленным туберкулезом легких в сочетании с психическими заболеваниями имеют место замедленные темпы рспаративных процессов в легочной ткани, закрытия каверн особенно до 4 месяца лечения, что вызвало необходимость удлинения сроков лечения, модификации режимов химиотерапии. Так интенсивная фаза лечения пролонгирована до 4 месяцев, в фазе продолжения использованы 3 химиопрепарата (рифампицин, изониазид, пиразпнамид), а также пролонгированы сроки лечения до 10-12 месяцев, что позволило в итоге добиваться высокой эффективности лечения. У больных с множественной лекарственной устойчивостью длительность лечения составляла 24 и более месяцев.

При анализе частоты и характера побочных реакций у больных впервые выявленным туберкулезом легких в наблюдаемых группах установлено, что в основной группе у 26 из 113 (23,0±4,0) больных были выявлены клиническими лабораторными методами различные проявления побочные реакции на противотуберкулезные препараты. В группе сравнения непереносимость противотуберкулезных препаратов отмечена у 12 больных из 127 (9,5±2,6%) -в 2,5 раза реже, чем в основной группе (р<0,001). Анализ клинических проявлений побочных реакций на противотуберкулезные препараты, данные лабораторных исследований, а также применение метода отмены и последовательного назначения химиопрепаратов позволили установить, что в основной группе у II больных из 16 (68,8%) отмечался нейротоксический эффект на прием изониазида в первые 1-3 недели лечения по стандартному режиму, что требовало его отмены. Анализ этих случаев свидетельствует, что больным с последствиями черепно-мозговой травмы, судорожным синдромом, с выраженной клиникой слуховых и зрительных галлюцинаций назначение изониазида надо проводить с осторожностью после консультации и обследования у невропатолога. У остальных больных наблюдались случаи токсического гепатита с повышенными трансаминазами, гастрит с дисиептическими явлениями на прием рифампицина в сочетании с пиразинамидом и изониазидом. Выделить преобладающую роль одного из препаратов в возникновении тех или иных побочных реакций часто не

представлялось возможным. Поэтому таким больным осуществлялась индивидуальный подбор хпмиопрепаратов.

В группе сравнения преобладали токсические реакции на рпфампицин в виде диспептичсскнх нарушений, повышение билирубина, аланиновой и аспарагиновой трансфераз.

Проведена сравнительная оценка эффективности лечения по показателям прекращения бактерновыделения и заживлению деструктивных изменений среди больных, получавших лечение по стандартным и индивидуальным режимам. Установлено, что на всех этапах химиотерапии у больных из группы отклонений наблюдались значительно более низкие результаты лечения по показателю прекращения бактерновыделения. Так после 2-х месяцев лечения по индивидуальному режиму прекращение бактерновыделения отмечено только в 9,1% случаев против 32,9% (р<0,05) при назначении стандартных режимов. К б месяцу лечения прекращение бактерновыделения имело место у 54,5% больных из группы отклонений и 89,4% больных, получающих лечение по стандартным режимам, р<0,05. После 10 месяцев лечения продолжали выделять микобактерий туберкулеза соответственно 18,2% и 9,6% больных, р>0,05.

Через 2 месяца лечения по индивидуальной схеме заживление деструктивных изменений установлено только у 6,7% больных группы отклонений, в то время как на фоне стандартного лечения заживление каверн отмечено у 20,5% больных, р<0,05. К 6-ти месяцам лечения заживление каверн, отмечалось у 53,3±12,9% и 67,0±5,0%, соответственно р>0,05. В группе отклонений деструктивные изменения сохранялись к 10 месяцу наблюдения у 33,3% больных, среди больных, получавших стандартную химиотерапию у 20,5%, р<0,05.

В ходе наблюдения установлено, что плохая переносимость ПТП, вследствие которой приходилось изменять комбинацию препаратов, уменьшать количество препаратов в интенсивной фазе до 3-х, сопровождалась клинико-рентгенологическимп признаками обострения процесса в легких у 4 больных из 38 (10,5%). Среди больных, получавших стандартную химиотерапию, случаев обострение процесса не установлено.

Таким образом, при вынужденном отказе от стандартной химиотерапии на начальных этапах эффективность лечения значительно снижается как по результатам прекращения бактериовыделення, гак и по срокам заживления полостей распада, значительно увеличивается риск обострения процесса, с приобретением признаков хронического, волнообразного течения заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Социальный статус больных с впервые выявленным туберкулезом легких и психическими заболеваниями неудовлетворительный, что документируется низким уровнем образования (высшее - 6,2%, среднее - 51,3%), отсутствием семьи у 68,2%, отсутствием трудовой занятости, стойкой утратой трудоспособности по психическому заболеванию у 88,5% больных, отсутствием средств к существованию у 66,6%, низким уровнем физической активности у 16,8% больных.

2. Организация противотуберкулезной помощи больным и психоневрологических интернатах Ставропольского края обеспечила своевременное выявление туберкулеза у психических больных в 69% случаев преобладанием малых и ограниченных форм туберкулеза, низкой частотой бактериовыделення (27,4%) и деструктивных изменений в легких (31,0%).

3. Обучение медицинского персонала психиатрических учреждений к распознаванию клинических проявлений туберкулеза позволяет выявлять новые случаи заболевания в промежутках между флюорографическими осмотрами 1 раз в 6 месяцев и добиваться почти 100% активного выявления туберкулеза.

4. Клиническое течение туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями отличается подострым началом заболевания, слабовыраженными проявлениями интоксикации (у 60,2% больных), отсутствием бронхо-легочных симптомов и физикальных изменений (64,6%).

5. Первичная лекарственная устойчивость МВТ к стрептомицину составила 45,4%. Первичная множественная лекарственная устойчивость у больных

туберкулезом в сочетании с психическими заболеваниями отмечалась в 1,8 раза реже, чем у больных без психических заболеваний (соответственно 18,2% и 33,3%).

6. У впервые выявленных больных туберкулезом легких, страдающих психическими заболеваниями, применение стандартных режимов химиотерапии позволило через 10-12 месяцев лечения добиться прекращения бактсриовыделения в 93,4% случаев, закрытия каверн у 80% больных.

7. Неустранимые побочные реакции на противотуберкулезные препараты возникали у больных туберкулезом легких с психическими заболеваниями в 2,5 раза чаще, чем у больных без психических заболевании, что требовало назначение индивидуального режима химиотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременного выявления туберкулеза легких больным психическими заболеваниями рекомендуется проводить профилактические флюорографические осмотры 1 раз в б месяцев.

2. Необходимо проводить обучение медицинского персонала психиатрических стационарных учреждений вопросам фтизиатрии с целью своевременного выявления туберкулеза у психически больных в промежутках между профилактическими флюорографическими осмотрами.

3. Назначение нзониазнда впервые выявленным больным туберкулезом легких с последствиями черепно-мозговой травмы, судорожным синдромом, выраженной клиникой слуховых и зрительных галлюцинаций должно быть согласовано с невропатологами.

4. Впервые выявленным больным с деструктивными формами туберкулеза на фоне психических заболевании в связи с замедленной динамикой репаративных процессов, заживления каверн интенсивную фазу необходимо пролонгировать до 4 месяцев, в фазе продолжения использовать не менее 3 противотуберкулезных препаратов с общо'! длительностью основного курса лечения до 10-12 месяцев, для больных с множественной лекарственной устойчивостью до 18-24 месяцев.

Публикации но теме диссертации

1. Новикова Т.Н., Баронова О.Д. Туберкулез и хронические психические заболевания Н Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М.: Издательство БИНОМ, 2003. - С.239.

2. Новикова Т.И., Баронова О.Д., Григорьев А.Н. Организация противотуберкулезных мероприятий в психоневрологических интернатах Ставропольского края // Материалы четвертой научно-практической конференции фтизиатров Дагестана. - Махачкала, 2006. - С. 105-107.

3. Баронова О.Д., Новикова Т.И., Поморцева Т.В. Эффективность химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом с хроническими психическими заболеваниями // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М.:000 «Идея», 2007. - С.429.

4. Баронова О.Д., Новикова Т.И. Туберкулез и хронические психические заболевания в сочетании с соматической патологией // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М.:000 «Идея», 2007. - С.397.

5. Поморцева Т.В., Баронова О.Д. Сроки лечения деструктивных форм туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями // Материалы XV итоговой (межрегиональной) конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь: Издательство СГМА, 2007. - С.456.

6. Поморцева T.D., Баронова О.Д. Эффективность лечения туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями // Материалы XV итоговой (межрегиональной) конференции студентов и молодых ученых. -Ставрополь: Издательство СГМА, 2007. - С.457.

7. Баронова О.Д., Акинина С.А. Социальные факторы риска возникновения туберкулеза легких на фоне психических заболеваний // Материалы 12 ежегодной Недели медицины Ставрополья. - 17-19 сентября 2008 года. -Ставрополь.-С.124-127.

Одинец B.C., Баронова О.Д., Новикова Т.Н. Особенности выявления, клиники и лечения туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009.- № 3.-С.34-37.

Сдано в набор 24.03.2009 г. Подписано в печать 25.03.2009 г. Формат 60х84'/|б. Бумага типогр. №1. Печать офсетная. Усл.-печ. л. 1,5. Уч.-изд. л 1,4. Заказ №142. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «Апрель» 25.03.2009 г.

В настоящее время туберкулез является одной из самых актуальных проблем здравоохранения в мире и в Российской Федерации. Начиная с 90-х годов XX века, в России произошло ухудшение эпидемической ситуации. Основной причиной смерти от инфекционных и паразитарных заболеваний сегодня, как и в начале XX века, является туберкулез (Перельман М.И.,2002; Белиловский Е.М. и соавт.,2003; Левашев Ю.Н.,2003; Ерохин В.В.,2006; Шилова М.В.,2007; Скрябин С.А.,2008).

Наименьший показатель заболеваемости туберкулезом, равный 34,0 на 100 тыс. населения, в Российской Федерации был зарегистрирован в 1991 году (Магнитский В.А. и соавт.,1991). С 1992 года начался рост заболеваемости и смертности населения от туберкулеза, увеличения числа бактериовыделителей среди впервые выявленных больных (Пунга В.В. и соавт.,1999; Капков Л.П.,2002; Ерохин В.В. и соавт.,2006).

Рост заболеваемости населения сопровождался утяжелением клинической структуры туберкулеза с реверсией распространенных, генерализованных, остропрогрессирующих процессов и снижением эффективности лечебных мероприятий (Галицкий Л.А. и соавт.,2000; Карачунский М.А.,2001; Мишин В.Ю. и соавт.,2002; Баласанянц Г.С. и соавт.,2003).

Серьезной проблемой, влияющей на общую ситуацию, продолжает оставаться туберкулез в группах повышенного риска (Чуканова В.П. и соавт., 2002; Батыров Ф.А. и соавт.,2003; Задремайлова Т.А. и соавт.,2004, Перельман М.И., 2007).

Одной из таких групп являются лица с хроническими психическими расстройствами, количество которых в РФ из года в год увеличивается. Ежегодно в лечебные учреждения России за психиатрической помощью обращается более 7,5 млн. человек, что превышает 5% населения страны. Ежегодный рост инвалидизации вследствие психических расстройств — 4%. (Материалы I Национального конгресса по социальной психиатрии, 2005).

Доля лиц с психическими расстройствами в Ставропольском крае в 2000-2007 году, также как в России, среди впервые выявленных больных туберкулезом увеличилась с 2,5% до 4%, среди больных с рецидивами - с 3,4% до 7%. Изучение особенностей течения туберкулеза легких и разработка методов своевременной диагностики туберкулеза у лиц с психическими заболеваниями являются актуальными, поскольку будут способствовать определению действенных научно-практических мер по борьбе с туберкулезом не только среди данной категории больных, но и среди населения региона в целом.

В настоящее время химиотерапия туберкулеза проводится согласно концепции двухэтапного лечения больных туберкулезом по стандартным режимам (Приказ МЗ РФ № 109, 2003; Enarson D.a. et al.,2000; Treatment of tuberculosis,2003).

Эффективность стандартизованных двухэтапных режимов среди лиц с психическими заболеваниями мало изучена (Эйсмонт Н.В., 2002; Зубова ЕЛО.,2008, Мишин В.Ю. и соавт.,2008, Шевчук Е.Ю., 2008). Исследования причин и частоты отклонений от стандартных режимов химиотерапии, влияние лекарственной резистентности на эффективность лечения данной категории больных носили фрагментарный хараткер. Необходимость решения этих вопросов является актуальной задачей современной фтизиатрии, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Целью исследования является определение социального статуса, особенностей выявления и клинического течения туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом, страдающих психическим заболеванием, а также оценка эффективности стандартизированной двухэтапной химиотерапии среди данной категории больных.

Задачи исследования

1. Изучить медико-социальный статус впервые выявленных больных туберкулезом в сочетании с психическими заболеваниями с помощью анкетирования.

2. Разработать комплекс организационных мероприятий в психиатрических стационарных учреждениях Ставропольского края с целью своевременного выявления туберкулеза среди лиц с психическими заболеваниями.

3. Изучить особенности клинического течения туберкулеза легких у лиц с психическими заболеваниями.

4. Оценить эффективность стандартных режимов химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом с психическими заболеваниями в зависимости от лекарственной устойчивости МБТ и неустранимых побочных реакций.

Научная новизна Впервые определен социальный портрет больного туберкулезом легких в сочетании с психическим заболеванием, характеризующийся низким образовательным уровнем, преимущественным проживанием в сельской местности, отсутствием семейных связей, высокой степенью социальной дезадаптации, связанной с длительным пребыванием в закрытых стационарных учреждениях, практическим отсутствием трудовой занятости, наличием признаков стойкой утраты трудоспособности вследствие психического заболевания.

Создана система организационных мероприятий в психиатрических учреждениях с кратностью флюорографического обследования психически больных 1 раз в 6 месяцев и обязательным введением в штаты психоневрологических интернатов фтизиатра, системным бактериоскопическим и бактериологическим обследованием, проведением туберкулинодиагностики с 2 ТЕ лицам до 30 лет, назначением превентивного лечения по показаниям.

Установлено, что туберкулез легких у больных с психическими заболеваниями протекает при отсутствии жалоб и выраженных клинических проявлений в 60,2% случаев, с низким уровнем бактериовыделения в связи с трудностью получения мокроты, а также с низким уровнем деструктивных изменений.

Показано, что среди больных с психическими заболеваниями эффективность лечения впервые выявленного туберкулеза легких высокая при использовании стандартизированной двухэтапной химиотерапии, однако в связи с замедленными темпами прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада сроки химиотерапии должны быть более длительными.

Практическое значение

Проведенный комплекс противотуберкулезных мероприятий в стационарных психиатрических учреждениях Ставропольского края позволил снизить заболеваемость и смертность среди данной категории больных и изменить структуру клинических форм туберкулеза с преимущественным выявлением малых и ограниченных форм туберкулеза. Даны рекомендации по использованию стандартизированных схем лечения больных с психическими заболеваниями, а также определены сроки их лечения.

Внедрение в практику

Результаты исследования нашли применение в работе Ставропольского краевого клинического противотуберкулезного диспансера, туберкулезных отделений Ставропольских краевых психиатрических больниц № 1 и 2, стационарных учреждений Министерства труда и социальной защиты Ставропольского края.

Материалы работы используются в лекциях и на практических занятиях кафедры туберкулеза Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными медико-социальными факторами, определяющими клиническое течение туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями, являются: мужской пол, проживание в сельской местности, низкий образовательный уровень, отсутствие семейных связей, высокая степень социальной дезадаптации, связанная с длительным пребыванием в закрытых стационарных учреждениях, низкая трудовая занятость, наличие признаков стойкой утраты трудоспособности в 88,5% случаев вследствие психического заболевания.

2. Внедрение организационных мероприятий в психиатрических учреждениях края позволило в течение 2002-2007 годов снизить заболеваемость и смертность от туберкулеза среди больных психическими заболеваниями. Так, показатель заболеваемости снизился в 7,7 раз с 1075,0 случаев на 100 тыс. проживающих в ПНИ в 2002 году до 139,6 на 100 тыс. в 2007 году, смертность с 689 случаев в 2002 году до 473 случаев в 2005 году на 100 тыс. соответственно. В 2006 - 2007 годах случаев смерти проживающих в ПНИ от прогрессирования туберкулеза не зарегистрировано. Организация своевременного выявления туберкулеза легких позволила изменить клиническую структуру форм туберкулеза у впервые выявленных больных с преобладанием малых, ограниченных форм в 69,0% случаев.

3. Особенности клинической картины впервые выявленного туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями характеризуются стертым, малосимптомным течением как в случае выявления малых и ограниченных форм туберкулеза, так у более половины больных с деструктивными формами туберкулеза. У данной категории больных наблюдаются нерезко выраженные изменения показателей общего анализа крови, достоверно низкие положительные результаты бактериоскопического и микробиологического исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ).

4. Доказано, что эффективность двухэтапной стандартизованной химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом легких в сочетании с психическим заболеванием высокая и составила по показателю прекращения бактериовыделения 93,4%, по заживлению каверн 80,0%. Однако прекращение бактериовыделения и закрытие каверн замедленно, что потребовало удлинения как интенсивной фазы лечения до 120-150 доз, так и всего курса химиотерапии до 1012 месяцев.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании кафедры туберкулеза Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006г.); на заседании Краевой ассоциации фтизиатров (Ставрополь, 2007, 2008 гг.); на ежегодных совещаниях медицинских работников Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края (Ставрополь, 2001-2008 гг.); на итоговом теоретическом тренинге в рамках проекта «Анализ, обработка и наглядное представление эпидемиологических данных о ВИЧ и других инфекциях у инфекционистов, работающих в области противодействия эпидемии ВИЧ» (Санкт-Петербург, 2008г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 работа в рецензируемом журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и списка литературы, который содержит 195 источников, в том числе 134 отечественных и 61 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 48 рисунками и 6 клиническими наблюдениями.

157 ВЫВОДЫ

1. Социальный статус больных с впервые выявленным туберкулезом легких и психическими заболеваниями неудовлетворительный, что документируется низким уровнем образования (высшее - 6,2%, среднее - 51,3%), отсутствием семьи у 68,2%, отсутствием трудовой занятости, стойкой утратой трудоспособности по психическому заболеванию у 88,5% больных, отсутствием средств к существованию у 66,6%, низким уровнем физической активности у 16,8% больных.

2. Организация противотуберкулезной помощи больным в психоневрологических интернатах Ставропольского края обеспечила своевременное выявление туберкулеза у психических больных в 69% случаев преобладанием малых и ограниченных форм туберкулеза, низкой частотой бактериовыделения (27,4%) и деструктивных изменений в легких (31,0%).

3. Обучение медицинского персонала психиатрических учреждений с целью распознаванию клинических проявлений туберкулеза позволяет выявлять новые случаи заболевания в промежутках между флюорографическими осмотрами 1 раз в 6 месяцев и добиваться почти 100% активного выявления туберкулеза.

4. Клиническое течение туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями отличается подострым началом заболевания, слабовыраженными проявлениями интоксикации (у 60,2% больных), отсутствием бронхо-легочных симптомов и физикальных изменений (64,6%).

5. Первичная лекарственная устойчивость МБТ к стрептомицину среди всех больных, включенных в исследование, составила 45,4%. Первичная множественная лекарственная устойчивость у больных туберкулезом в сочетании с психическими заболеваниями отмечалась в 1,8 раза реже, чем у больных без психических заболеваний (соответственно 18,2% и 33,3%).

6. У впервые выявленных больных туберкулезом легких, страдающих психическими заболеваниями, применение стандартных режимов химиотерапии позволило через 10-12 месяцев лечения добиться прекращения бактериовыделения в 93,4% случаев, закрытия каверн у 80% больных.

7. Неустранимые побочные реакции на противотуберкулезные препараты возникали у больных туберкулезом легких с психическими заболеваниями в 2,5 раза чаще, чем у больных без психических заболеваний, что требовало назначение индивидуального режима химиотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременного выявления туберкулеза легких больным психическими заболеваниями рекомендуется проводить профилактические флюорографические осмотры 1 раз в 6 месяцев.

2. Необходимо проводить обучение медицинского персонала психиатрических стационарных учреждений вопросам фтизиатрии с целью своевременного выявления туберкулеза у психически больных в промежутках между профилактическими флюорографическими осмотрами.

3. Назначение изониазида впервые выявленным больным туберкулезом легких с последствиями черепно-мозговой травмы, судорожным синдромом, с выраженной клиникой слуховых и зрительных галлюцинаций должно быть согласовано с невропатологами.

4. Впервые выявленным больным с деструктивными формами туберкулеза на фоне психических заболеваний в связи с замедленной динамикой репаративных процессов, заживления каверн интенсивную фазу необходимо пролонгировать до 4 месяцев, в фазе продолжения использовать не менее 3 ПТП с общей длительностью основного курса лечения до 12 месяцев, для больных с множественной лекарственной устойчивостью до 18-24 месяцев.

160