Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Течение и эффективность лечения туберкулеза легких у больных, страдающих шизофренией.

На правах рукописи

РГБ ОД

?е АВГ 2008

ШЕВЧУК Елена Юрьевна

ТЕЧЕНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Фтизиатрия - 14 00 26

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЭ445В21

Москва 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет (Ректор, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О О Янушевич)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Цыганков Борис Дмитриевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Свистунова Анна Семеновна доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Рос-здрава»

Защита состоится «28» октября 2008 г в 13 00 часов на заседании диссертационного совета Д 001 052 01 при ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (10764, г Москва, Яузская аллея, д 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан «_» ___2008 г

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Фирсова В А

О Шевчук Е, 2008

Актуальность проблемы

Серьезную проблему представляет туберкулез у больных с психическими заболеваниями, в том числе страдающих шизофренией Доля лиц с наличием психических расстройств составляет от 3,6 до 12,7% в разных регионах России (Нечаева О Б и соавт, 1993, 1997, 1998)

Сочетание туберкулеза и шизофрении у пациентов в геометрической прогрессии увеличивает необходимость четкого междисциплинарного взаимодействия, начиная с эпидемиологического мониторинга, своевременной диагностики, до тщательной выработки тактики и стратегии лечения, диспансерного наблюдения и проведения профилактических мероприятий распространения сочетания этих патологий (МассиноСВ, 1955, Рудой Н М., Чу баков ТЧ , 1996,Му-стафин Н К, Чубаков ТЧ„ Галиева РШ , 1997)

Раннее обнаружение туберкулеза у пациентов, страдающих шизофренией важно с эпидемиологических и социально-экономических позиций, поскольку несвоевременное выявление этого заболевания может явиться источником туберкулеза, который плохо будет поддаваться контролю в связи с клиническими особенностями течения шизофрении (Вартанян М Е ,1983, Погади И Н , 1988, Хоменко А Г, 1996)

Патогенез и формы туберкулеза легких у психически больных не отличаются от таковых у психически здоровых людей Однако своевременное выявление туберкулеза у пациентов затруднено отсутствием жалоб на здоровье, трудностью сбора анамнеза, стертыми клиническими симптомами, вследствии снижения общей реактивности организма Развитию туберкулеза у этих лиц способствует также некритическое отношение к своему здоровью, тесные контакты, длительное пребывание в психиатрических больницах Кроме того, проявления психического расстройства могут маскировать некоторые симптомы туберкулеза (Рудой Н М , Чубаков ТЧ, 1996) В литературе имеются единичные сведения о течении и лечении туберкулеза легких у больных, страдающих шизофрениеи (Рудой Н М , Чубаков ТЧ , 1991, 1996, Умняшкин, А А 1998), однако нет данных о выявлении, клинических проявлениях и современных методах лечения

Решение указанных задач является актуальным, поскольку открывает новые подходы к разработке критериев наблюдения и лечения больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией

Цель исследования

Изучение особенности течения и повышение эффективности лечения туберкулеза легких у больных, страдающих шизофренией

Задачи исследования

1 Изучить клинико-рентгенологические проявления и особенности течения туберкулеза легких у впервые выявленных и ранее леченных больных, страдающих шизофренией

2 Изучить частоту и характер лекарственной устойчивости МВТ у впервые выявленных и ранее леченных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией

3 Изучить эффективность стандартных и индивидуализированных режимов химиотерапии у впервые выявленных и ранее леченных больных, страдающих шизофренией

4 Изучить частоту и характер побочных реакций на противотуберкулезные и психотропные препараты у впервые выявленных и ранее леченных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией

5 Определить возможности оптимизации лечения впервые выявленных и ранее леченных больных туберкулезом, страдающих шизофренией в условиях психиатрического стационара

Научная новизна

Впервые изучены особенности течения и клинических проявлений туберкулеза легких у впервые выявленных и ранее леченных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией

Впервые изучена эффективность лечения и частота побочных реакций при стандартных и индивидуализированных режимах химиотерапии у впервые выявленных и ранее леченных больных туберкулезом легких, страдающих шизоф-рениеи

Практическая ценность

Проведенная работа позволила оценить эффективность химиотерапии у впервые выявленных и ранее леченных больных туберкулезом легких с наличием сопутствующего заболевания - шизофренией и определить критерии низкой эффективности лечения и тактику наблюдения за пациентами данной категории

Полученные данные позволяют разработать и внедрить в практику методы дифференцированной комплексной терапии пациентов, больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией

Положения, выносимые на защиту

1 У больных, страдающих шизофренией, туберкулез легких чаще выявляется при профилактическом медицинском осмотре методом флюорографического обследования органов грудной клетки, проводимых в условиях психиатрической больницы или специализированного диспансера

2 У впервые выявленных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, чаще диагностируются ограниченные процессы с меньшей частотой деструктивных изменений, но при наличии выраженных клинических проявлений, высокой частотой бактериовыделения с высоким уровнем первичной лекарственной устойчивости микобактерий

3 У ранее леченных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, чаще диагностируются распространенные формы с меньшей частотой деструктивных изменений, при наличии выраженных клинических проявлений, низкой частотой бактериовыделения и низким уровнем вторичной лекарственной устойчивости микобактерий

4 У впервые выявленных и ранее леченных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, при применении стандартных и индивидуализированных режимов химиотерапии отмечаются замедленные темпы прекращения бактериовыделения и закрытия каверн в легких

5 У впервые выявленных и ранее леченных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, отмечается высокая частота побочных реакций, что связано не только с приемом противотуберкулезных препаратов, но и психотропных лекарств

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу фтизиатрического отделения Тульской областной психиатрической больницы им Н П Каменева, а также используются в преподавании на кафедре фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Апробация работы

Материалы исследования неоднократно заслушивались на врачебных конференциях Тульской областной психиатрической больницы № 1 им Н П Каменева, на VII Российском съезде фтизиатров «Туберкулез сегодня» (Москва, 2003 г), на Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболеваний» (Москва, 2004 г), на VIII Российском съезде фтизиатров «Туберкулез в России» (Москва, 2007 г), на XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2007 г)

Публикации

По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, на русском языке Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендации для внедрения в практику и списка литературы, который содержит 159 источников, в том числе 132 отечественных и 27 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 30 рисунками, 2 диаграммами и 9 клиническими наблюдениями

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Для выполнения задач, поставленных в исследовании, было включено 209 больных туберкулезом легких, из них 109 (52,2%) относились к категории впервые выявленных и 100 - к категории ранее леченных больных Из 209 больных туберкулезом легких 106 пациентов (50,7%) страдали шизофренией и лечились во фтизиатрическом отделении на базе ГУЗ «Тульская областная психиатрическая больница № 1 им Н П Каменева», а 103 (49,2%) - не имели сопутствующих психических заболеваний и лечились в стационаре противотуберкулезного диспансера Основным критерием отбора было прохождение стационарного лечения больных с 2000 по 2005 гг

Из 209 больных мужчин было - 173 (82,8%) и женщин - 36 (17,2%) Среди мужчин преобладали две возрастные группы 20-29 и 40-49 лет (на них приходилось 48,6±7,2%) Среди женщин наибольшей по численности была группа 3039 лет - 38,9±8,1%

Инфильтративный туберкулез легких был диагностирован у 85 больных, что составило 40,7±3,4% Диссеминированный туберкулез был выявлен у 40 человек (19,1±2,7%), фиброзно-кавернозный - у 28 (13,4±2,4%) Казеозная пневмония наблюдалась только у 10 больных (4,8±2,1%)

При профилактическом обследовании методом флюорографии были выявлены 136 человек (65,1%), при обращении - 73 (34,9%)

У 136 человек (65,1±3,1%) были диагностированы сопутствующие заболевания Шизофрения была у 106 пациентов (50,7±3,5%), ХНЗЛ - у 10 (4,8±1,5%), ИБС - у 6 (2,9±1,2%), заболевания центральной и периферической нервной системы (полинейропатии, энцефалопатии, эпилепсия) - у 5 (2,4±0,7%), гипертоническая болезнь - у 3 (1,4±0,8%), сахарный диабет - у 2 (1,0±0,7%), заболевания почек и мочевыделительной системы у 4 (1,9±0,9%)

При обследовании у 29 из 209 больных (13,9%) больных был выявлен плеврит, осложняющий течения туберкулеза легких Хроническое легочное сердце, как осложнение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, было установлено в 18 (8,6%) случаях Кровохарканье у 10 пациентов (4,8%) наблюдалось при фиброзно-кавернозном туберкулезе, у 2 (0,9%) - при казеозной пневмонии и у 3 (1,4%) - диссеминированном

Всем 209 больным в условиях стационара проводилось детальное ютинико-рентгенологическое и бактериологическое обследование Применялись как обязательные (рентгенологическое исследование, анализ мокроты на микобак-терии туберкулеза, анализ крови и мочи), так и дополнительные и факультативные методы (посев мокроты на питательные среды и определение лекарственной устойчивости, углубленное рентгенологическое исследование, бронхоскопия, исследование функции печени, почек, сердечно-сосудистой дыхательной и др систем)

Общее клиническое обследование больных включало в себя анамнез болезни и жизни больного, а также физикальные методы В анамнезе болезни большое внимание уделялось времени начала заболевания, первым симптомам, остроте начала заболевания, развитию симптоматики в динамике, жалобам больного на момент поступления Более детально выяснялось у ранее леченных больных давность течения процесса, длительность лечения противотуберкулезными препаратами При возможности учитывались данные устойчивости микобактерий, полученные на предыдущих этапах обследования

Всем впервые выявленным и ранее леченным больным туберкулезом легких в условиях стационара проводилась контролируемая химиотерапия в соответствии с Приказом МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 г

109 (52,2%) больных с впервые выявленным туберкулезом легких, основной и контрольной групп, начинали лечение в условиях стационара по I режиму химиотерапии комбинацией из четырех основных противотуберкулезных препаратов изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол При получении данных о лекарственной чувствительности МБТ режим химиотерапии изменялся и корригировался в соответствии с полученными данными

100 (47,8%) ранее леченным больным, противотуберкулезные препараты назначались с учетом данных о лекарственной чувствительности, режим химиотерапии был индивидуальным При отсутствии сведений о лекарственной чувствительности лечение назначалось по Нб режиму химиотерапии (назначались препараты первого ряда - изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и 2 препарата резерва канамицин и фторхинолон)

Больные со специфическим поражением бронхиального дерева получали дополнительно курсы ингаляций с 10% раствором изониазида Один курс включал в себя 30 процедур После каждого курса проводились контрольные ФБС с целью оценки динамики процесса

Все 106 (50,7%) больных шизофренией при поступлении во фтизиатрическое отделение психиатрической больницы в обязательном порядке курировались штатным врачом психиатром, который назначал и контролировал специфическое лечение этих больных (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы) В наше исследование были взяты больные, у которых заболевание шизофренией было первичным

Эффективность химиотерапии оценивалась отдельно в каждой из наблюдаемых групп Учитывались частота и сроки купирования синдрома интоксикации, прекращения бактериовыделения (по методу микроскопии и по методу посева мокроты), рассасывание инфильтративных изменений и закрытие полостей распада в легких

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики, в том числе с определением критерия Стъю-дента

Результаты исследования и их обсуждение

В соответствии с задачами исследования 209 больных были разделены на две группы 1-ю (основную) группу составили 106 (53,4%) больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией 2-я группа (сравнения) состояла из 103 (46,6%) пациентов, страдающих туберкулезом, без сочетания с шизофренией

Среди наблюдаемых нами 106 больных 1 -й группы пациенты с впервые выявленными формами туберкулеза легких составил 67,9% (72 человека), остальные больные, ранее лечились противотуберкулезными препаратами, и были отнесены в категорию ранее леченных - 34,0% (36 человек) Во 2-й группе среди 103 пациентов больные с впервые выявленными формами туберкулеза легких составил — 66% (68 человек), а ранее леченные - 34% (35 человек)

У больных 1-й группы, страдающих шизофренией, туберкулез легких в 71,6% случаев (у 76 пациентов) выявлен при профилактическом медицинском осмотре методом флюорографического обследования легких, проводимых в условиях психиатрической больницы или специализированного диспансера, а в 28,3% (у 30 пациентов) при обращении к врачу с симптомами воспалительного брон-холегочного заболевания

В то время как у больных 2-й группы без сопутствующей шизофрении при профилактическом обследовании выявлено 58,3% (60) пациентов и при обращении к врачу - 41,7% (43)

Более высокий процент больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, выявленных при профилактических медицинских осмотрах обусловлен тем, что больные шизофренией относятся к группе повышенного риска заболевания туберкулезом и обследуются флюорографическим методом 2 раза в год

Распределение впервые выявленных больных в 1-й и во 2-й группах по клиническим формам туберкулеза легких представлено на рис 1 и 2

У впервые выявленных больных 1-й и 2-й группы наиболее часто выявлялся инфильтративный туберкулез легких, соответственно в 40,3±5,8% и 54,4±6,0% случаев Однако у впервые выявленных больных 1-й группы, страдающих шизофренией, чаще выявлялся очаговый туберкулез в 26,4±5,2% случаев и тубер-кулема - в 4,7±2,5%, что было, соответственно в 3 и 1,6 раза больше, чем у больных 2-й группы, без сопутствующей шизофрении (8,8±3,4% и 2,9%) (р<0,05) В тоже время у больных 1-й группы в 2,2 раза меньше было больных казеозной пневмонией, по сравнению с пациентами 2-й группы (соответственно 4,7±2,5% и 10,3±3,6%) (р<0,05) Диссеминированный и фиброзно-кавернозный туберкулез встречались в одинаковом проценте случаев (р>0,05)

Следовательно, у впервые выявленных больных, страдающих шизофренией, чаще диагностируются ограниченные формы туберкулеза легких, что связано с более своевременной их диагностикой, при регулярных профилактических медицинских осмотрах методом флюорографического обследования органов грудной клетки

Распределение впервые выявленных больных 1-й группы по клиническим формам туберкулеза легких

40,30%

ЕЗ диссеминированая -19,4% 0 очаговая - 26,4% В инфильтративная - 40,3% □ туберкулема - 4,7% В казеозная пневмания - 4,7% 0 фиброзно-кавернозная - 5,5%

Рис. 2

Распределение впервые выявленных больных 2-й группы по клиническим формам туберкулеза легких

8,80%

54,40%

Ндиссеминированная -19,1% Н очаговая - 8,8%

□ инфильтративная - 54,4% В туберкулема - 2,9%

□ казеозная пневмония -10,3% Ш фиброзно-кавернозная -4,4%

Распределение ранее леченных больных 1-й и 2-й группы по клиниче ским формам туберкулеза легких представлено на рис. 3 и 4.

Распределение ранее леченных больных 1-й группы по клиническим формам туберкулеза легких

26,50%

ЕО диссеминированная -11,8%

□ очаговая - -

И инфильтратиная - 38,2% В казеозная - -

□ туберкулема - 23,5%

□ фиброзно-кавернозный - 26,5%

Распределение ранее леченных больных 2-й группы по клиническим формам туберкулеза легких

22,80%

Рис. 4

□ диссеминированная -25,7% Шочаговая - -

О инфильтративная -17,1% В казеозная - -Ш туберкулема - 22,8% В фиброзно-кавернозный - 34,2%

Среди ранее леченных больных 1-й группы, страдающих шизофренией, преобладали пациенты с инфильтративным туберкулезом - 38,2±8,3%, что по сравнению с больными 2-й группы было 2,2 раза больше (17,1 ±6,3%) (р>0,05). Так же у больных 1-й группы в 2,2 раза меньше диагностировался диссеминиро-ванный туберкулез, по сравнению с пациентами 2-й группы, соответственно, 11,8±5,5% и 25,7±7,3% (р<0,05). Больные туберкулемой в 1-й и 2-й группе встре-

чались в одинаковом проценте случаев, однако во 2-й группе число больных фиброзно-кавернозным туберкулезом было несколько выше, чем в 1 -й, соответственно 34,2±8,0% и 26,5±7,5% (р>0,05)

Таким образом, у больных шизофренией, ранее неэффективно леченных, преобладающей клинической формой является инфильтративный туберкулез, что также связано с более регулярным медицинским обследованием данной группы больных, находящихся под постоянным медицинским наблюдением в специализированных учреждениях

Распределение больных в наблюдаемых группах по распространенности процесса в легких представлены на рис 5 и 6

У впервые выявленных больных 1-й группы, страдающих шизофренией, поражение 1-2 сегментов легких было установлено в 33,3±5,5% случаев, 1-2 долей - в 50,0±5,9% и 3-5 долей - в 16,7±4,4% У больных 2-й группы, без сопутствующей шизофрении, соответственно 39,7±5,9%, 33,8±4,7% и 26,7±5,3% При этом поражение 3-5 долей легких у больных 1-й группы было в 1,6 раза меньше (р<0,05) (рис 5)

Аналогичная закономерность установлена и у ранее леченных больных 1-й группы, страдающих шизофренией, где поражение 3-5 долей легких установлено у 8,8±4,9% пациентов, а у больных 2-й группы, без сопутствующей шизофрении, - у 25,7±7,3%, что было в 2,9 раза меньше (р<0,05) (рис 6)

Следовательно, как у впервые выявленных, так и ранее леченных больных, страдающих шизофренией, процесс в легких локализуется преимущественно в пределах до 2 долей легких

Рис 5

Распределение больных по распространенности процесса с впервые выявленным туберкулезом легких в 1-й и 2-й группе

5(ШУо

50,00%1

45,00%- /

40,00%- ✓

35,00%- Ят

30,00%- /—

25,00%-

20,00%-

15,00%-

10,00%-

5,00%-

0,00%^

1-2 1-2 доли сегмента

□ 1 группа И 2 группа

0 1 группа В 2 группа

Распределение ранее леченных больных с различными формами туберкулеза легких в 1-й и 2-й группе по распространенности процесса

1-2 3-5

сегмента долей

Деструктивные изменения в легких у впервые выявленных больных 1-й группы, страдающих шизофренией, были выявлены у 21 из 72 пациентов (29,2±5,4%), а во 2-й группе, без сопутствующей шизофрении - у 29 из 68 (42,6±6,0%), что было в 1,5 раза меньше (р<0,05). При этом в 1-й группе каверны размером до 2 см в диаметре были диагностированы в 14,3% случаев, размером 2-4 см -52,4% и размером более 4 см - в 33,3%. В то время как во 2-й группе эти показатели составляли, соответственно: 55,2%, 27,6% и 17,2%.

Следовательно, у впервые выявленных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, хотя и реже наблюдаются деструктивные изменения в легких, но преобладают каверны больших размеров, по сравнению с больными, без сопутствующей шизофрении.

Аналогичная тенденция наблюдалась и у ранее леченных больных 1-й группы, по сравнению со 2-й, так деструктивные изменения у больных 1-й группы, страдающих шизофренией, были установлены у 18 из 34 пациентов (52,9±8,5%) и во 2-й группе, без сопутствующей шизофрении - у 22 из 35 (62,8±8,1%). В этих случаях в 1-й группе больные с размером каверн до 2 см составили 38,9%, 2-4 см - 50% и более 4 см - 11,1%, а у больных 2-й группы эти показатели были, соответственно 63,6% и 36,4%, пациентов с размером каверн более 4 см в диаметре не было.

Таким образом, у больных, страдающих шизофренией, соответственно диагностированным формам туберкулеза наблюдается менее распространенное поражение с меньшей частотой деструктивных изменений в легких, но с большими размерами каверн, что, по-видимому, связано не только с более своевремен-

ным выявлением специфического процесса в легких, но и с особенностями реактивности организма у больных с данным психическим заболеванием

При сопоставлении результатов микробиологического исследования МБТ методом посева у впервые выявленных больных 1-й группы, страдающих шизофренией, были обнаружены у 18 из 72 пациентов (25,0±5,1%), а у больных 2-й группы - у 34 из 68 (50,0±6,0%), что было в 2 раза больше (р<0,05)

Анализ частоты и характера устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам показал, что устойчивые штаммы были выявлены у впервые выявленных больных 1-й группы, страдающих шизофренией в 38,9% случаев (у 7 из 18 пациентов), из них у 11,1% была МЛУ МБТ Во 2-й группе больных, без сопутствующей шизофрении, устойчивые штаммы МБТ были установлены у 23,5% (у 8 из 34) пациентов и МЛУ в 2,9% случаев

Следовательно, у впервые выявленных больных, страдающих шизофренией, чаще выявляется бактериовыделение с высоким уровнем МЛУ МБТ, что определяет их большую эпидемиологическую опасность

У ранее леченных больных 1-й группы МБТ были обнаружены у 9 из 34 больных (26,5±7,6%), при этом у них лекарственная устойчивость МБТ была у 55,6% (5) пациентов и МЛУ - в 11,2% случаев У больных 2-й группы бактериовыделение было у 25 из 35 (71,4±7,6%) пациентов, что было в 2,7 раза больше по сравнению с 1-й группой (р<0,05) При этом у них лекарственная устойчивость выявлялась в 44% случаев (у 11 больных), а МЛУ у 16% (4) больных

Таким образом, у ранее леченных больных туберкулезом ле1ких, страдающих шизофренией, наоборот был меньший процент бактериовыделителей, с более низкой частотой МЛУ, что в значительной мере связано с их длительным пребыванием в специализированных отделениях психиатрических больниц, белее регулярным лечением и меньшим числом перерывов и отрывов от лечения У впервые выявленных больных 1-й группы, страдающих шизофренией, при поступлении в стационар симптомы интоксикации были выявлены в 58,3% случаев (у 48 пациентов) Температурная реакция была выявлена у 18 человек (25%) Похудание (учитывалась потеря массы тела 5 кг и более) выявлено у 26 больных (36,1%) Во 2-й группе без сопутствующей шизофрении симптомы интоксикации наблюдались у 23 пациентов (33,8%), температурная реакция выявлена у 19 (27,9%) больных, похудание у 28 (41,2%) человек

Таким образом, среди впервые выявленных больных 1-й группы, страдающих шизофренией, симптомы интоксикации встречались значительно чаще, чем у пациентов 2-й группы

Клинические проявления туберкулеза легких среди ранее леченных больных 1-й группы, страдающих шизофренией, в виде кашля с мокротой встречались в 64,7% случаев Симптомы хронического легочного сердца у ранее леченных больных наблюдались у 12 (35,3%) пациентов 1-й группы Кровохарканье и легочное кровотечение среди ранее леченных больных наблюдалось у 2 (5,9%) пациентов в 1-й группе при фиброзно-кавернозном туберкулезе

Все больные предъявляли жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, периодически возникающие отеки нижних конечностей

Тогда как клинические проявления туберкулеза легких у ранее леченных больных во второй группе проявлялись кашлем с мокротой в 74,2% случаев Симптомы хронического легочного сердца в 4 (11,4%) случаях Кровохарканье и легочное кровотечение среди ранее леченных больных 2-й группы наблюдалось у 3 пациентов (8,6%) при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких

Среди ранее леченных больных 2-й группы туберкулез бронхов выявлен у 5 (14,2%) пациентов Неспецифическое поражение бронхов в виде локального гнойного бронхита выявлено у 11 (31,4%) больных 2-й группы

Таким образом, для ранее леченных больных с сопутствующим заболеванием шизофрения характерно наличие выраженных симптомов интоксикации и брон-холегочных проявлений

При оценке эффективности лечения основное внимание уделялось следующим объективным критериям динамике клинических проявлений заболевания, частоте и срокам прекращения бактериовыделения, а также срокам закрытия полостей распада Было обнаружено, что в процессе современной комплексной химиотерапии у подавляющею большинства больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, исчезли симптомы интоксикации и катаральные явления в легких, нормализовалась температура тела, произошло полное или частичное рассасывание инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани, а также закрытие или уменьшение размеров каверны

У впервые выявленных больных туберкулезом легких прекращение бактериовыделения через 2 месяца лечения в 1-й группе, страдающих шизофренией, методом микроскопии мокроты было установлено в 5,6% случаев (у 1 из 18 пациентов) и методом посева - в 11,1% (у 2 из 18 пациентов), а во 2-й группе, без сопутствующей шизофрении, - в 70,6% (у 24 из 34 пациентов), как по методу микроскопии так и посева (р<0,05)

У ранее леченных больных туберкулезом легких прекращение бактериовыделения через 2 месяца лечения в 1 -й группе, методом микроскопии было выявлено в 11,1% случаев (у 1 из 9 пациентов) и методом посева ни в одном случае, а во 2-й группе, без сопутствующей шизофрении, - в 28% (у 7 из 25 пациентов) и 16% (у 4 из 25 пациентов)

Следовательно, у больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, установлена очень низкая эффективность в течение 2 месяцев интенсивной фазы химиотерапии, что в значительной мере связано с высокой частотой побочных реакций, не только на противотуберкулезные препараты, но и на комбинацию лекарств для лечения шизофрении В этих случаях химиотерапию туберкулеза приходилось назначать последовательно и, большей частью, в интермит-тируюшем режиме

У впервые выявленных больных через 8 месяцев лечения прекращение бак-

териовыделения было достигнуто у пациентов 1-й группы, страдающих шизофренией, по микроскопии 88,9% (у 16 из 18 пациентов) и по посеву 66,7% (у 12 из 18 пациентов), а во 2-й группе, без сопутствующей шизофрении, уже через 6 месяцев лечение абациллирование наступило у всех 34 больных

У ранее леченных больных через 8 месяцев лечения в 1-й группе пациентов прекращение бактериовыделения было достигнуто у всех 9 пациентов и по методу микроскопии мокроты - в 88,9% (у 8 из 9 пациентов), а во 2-й группе пациентов, без сопутствующей шизофрении, как по методу микроскопии, так и по методу посева через 8 месяцев абациллированы были все 25 пациентов

Таким образом, эффективность лечения и темпы прекращения бактериовыделения как методом микроскопии, так и методом посева были ниже у больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией

Если рассматривать частоту и сроки закрытия каверн в легких, то у впервые выявленных и ранее леченных больных 1-й группы, страдающих шизофренией, через 2 месяца лечения каверны в ле: ких не закрылись ни у одного пациента Закрытие каверн в основном происходило на 6-8 месяце лечения

У впервые выявленных больных туберкулезом легких через 8 месяцев лечения пациентов 1-й группы, страдающих шизофренией, закрытие каверн удалось добиться в 42,9% случаев (у 9 из 21 пациента), в во 2-й группе, без сопутствующей шизофрении, — в 96,6% (у 28 из 29 пациентов), что было в 2,3 раза больше (р<0,05)

У ранее леченных больных туберкулезом легких через 8 месяцев лечения в 1 -й группе, страдающих шизофренией закрытие каверн удалось добиться в 55,6% случаев (у 10 из 18 пациентов), в во 2-й группе, без сопутствующей шизофрении, - в 81,9% (у 18 из 22 пациентов), что было в 1,5 раза больше (р<0,05)

Таким образом, как у впервые выявленных, так и ранее леченных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, отмечаются замедленные темпы и более низкая эффективность по закрытию полостей распада в легких в сравнении с больными туберкулезом легких, не страдающих шизофренией

Побочные реакции на противотуберкулезные препараты у больных туберкулезом легких 1-й группы, страдающих шизофренией, и больных 2-й группы, без сопутствующей шизофрении, встречались в одинаковом проценте случаев, соответственно у 52,8% и у 53,4% пациентов Однако их частота и характер существенно разнились у впервые выявленных и ранее леченных больных

У впервые выявленных больных туберкулезом легких побочные реакции на основные противотуберкулезные препараты в 1-й группе пациентов, страдающих шизофренией, были установлены у 24 из 72 больных (33,3±5,6%) и во 2-й группе пациентов, без сопутствующей шизофрении, - у 26 из 68 (38,2±5,9%)

Аллергические побочные реакции у больных 1-й группы встречались в 50%, а у больных 2-й группы - в 30,8%, что было в 1,6 раза меньше (р<0,05)

В то же время токсико-аллергические реакции у больных 1-й группы встречались в 1,6 раза меньше, по сравнению с пациентами 2-й группы, соответственно

16,7% и 26,9% (р<0,05) Токсические побочные реакции как у больных 1-й, так и 2-й группы были примерно в одинаковом проценте случаев (33,3% и 42,3%) В основном все побочные реакции как у больных 1-й, так и 2-й группы были устранимыми патогенетическими методами лечения только у 2 пациентов 1-й группы и 3 - 2-й они были неустранимые, что требовало изменения режима химиотерапии

У ранее леченных больных туберкулезом легких побочные реакции в основном на резервные противотуберкулезные препараты были диагностированы в 1-й группе пациентов, страдающих шизофренией, у 32 из 34 пациентов (94,1 ±4,0%), а во 2-й группе - у 29 из 35 (85,2±6,0%) При этом у больных 1-й группы преобладали токсико-аллергические реакции в 28,1% случаев, по сравнению с пациентами 2-й группы в 6,7%, что было 4,2 раза больше (р<0,05) В тоже время аллергические и токсические реакции как у больных 1-й группы, так и 2-й встречались практически в одном проценте случаев, соответственно 62,5% и 9,4%, 86,2% и 6,7% Неустранимые побочные реакции у больных 1-й группы были у 11 пациентов 1-й группы и у 9 - 2-й

Следует отметить, что больные туберкулезом легких, страдающих шизофренией, дополнительно получали лекарства для лечения данного психического заболевания (антидепресанты, транквилизаторы и нейролептики) и при этом побочные реакции встречались в 70,8% случаев (у 75 из 106 больных)

Таким образом, у больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, частота побочных реакций на противотуберкулезные препараты существенно не отличалась, чем у больных без сопутствующей шизофрении Однако, при э гом у больных, страдающих шизофренией, преобладали аллергические и токсико-аллергические реакции, что во многом было связано с большой лекарственной нагрузкой при лечении данного психического заболевания

Выводы

1 У больных, страдающих шизофренией, туберкулез легких в 71,6% случаев выявлялся при профилактических медицинских осмотрах методом флюорографического обследования органов грудной клетки и в 28,3% - при обращении к врачу с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания в условиях психиатрической больницы или специализированного диспансера

2 У впервые выявленных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, преобладают ограниченные формы (очаговый туберкулез в 26,4% случаев и инфильтративный - в 40,3%) с распространенностью специфического процесса в пределах 1-2 доли, с наличием каверн у 29,2% и бактериовыделени-ем у 25,0% пациентов, при этом течение заболевания сопровождалось выраженным синдромом интоксикации и бронхолеточными проявлениями заболевания

3 У ранее леченных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, преобладают распространенные формы (инфильтративный туберкулез в 38,2% случаев и фиброзно-кавернозный - в 26,7%) с поражение 2-3 долей с

наличием каверн у 52,9% и бактериовыделением у 26,5% пациентов, при этом течение заболевания сопровождалось выраженным синдромом интоксикации и бронхолегочными проявлениями заболевания

4 У больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, первичная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза установлена у 38,9% и МЛУ - у 11,1% пациентов, а вторичная лекарственная устойчивость выявлена в 55,6% случаев и МЛУ - в 11,2%

5 У впервые выявленных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, применение стандартных режимов химиотерапии позволило через 8 месяцев лечения добиться прекращения бактериовыделения методом микроскопии в 88,9% случаев и методом посева в 66,7%, а закрытия каверн в легких у 42,9% пациентов

6 У ранее леченных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, применение индивидуализированных режимов химиотерапии позволило через 8 месяцев лечения добиться прекращения бактериовыделения методом микроскопии в 100% случаев и методом микроскопии в 88,9%, а закрытия каверн в легких у 55,6% пациентов

7 У впервые выявленных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, побочные реакции на основные противотуберкулезные препараты установлены у 33,5% пациентов, при этом в 50% случаев выявляются аллергические реакции, в 33,3% - токсические и в 16,7% - токсико-аллергические

8 У ранее леченных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, побочные реакции на резервные противотуберкулезные препараты установлены у 94,1% пациентов, при этом в 62,5% выявляются аллергические реакции, в 28,1 % - токсико-аллергические и в 9,4% - токсические

Практические рекомендации

1 Разработанные клинико-рентгенологические критерии особенностей течения туберкулеза легких у больных, страдающих шизофрениеи, могут быть рекомендованы в туберкулезных отделениях психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров

2 Больные туберкулезом легких, страдающие шизофренией, могут получать комплексное лечение, включающее использование стандартных и индивидуализированных режимов химиотерапии туберкулеза и комбинации лекарств для лечения шизофрении одновременно

Список

научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Шевчук Е Ю , Мишин В Ю , Цыганков Б Д Течение туберкулеза легких у больных страдающих шизофренией // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России» -М -2007 -С 415-416

2 Мишин В Ю , О Г Комиссарова, Наумова А Н , Кононец А С , Голубева J1 И , Хорошилова Н Е , Мякишева ТВ , Садовский А И, Нагорная Е Д, Шевчук Е Ю Эффективность НБ стандартного режима химиотерапии при лечении больных с рецидивами туберкулеза легких // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулезв России» -М -2007 -С 441

3 Мишин В10, Цыганков Б Д, Шевчук Е Ю Течение туберкулеза легких у больных шизофренией // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник научных трудов -2007 - С 169

4 Мишин В Ю , Кононец А С , Мохирева Л В , Комисарова О Г, Наумова А Н , Мякишева Т В, Голубева Л И, Хорошилова Н Е , Садовский А И , Нагорная Е Д, Шевчук Е Ю Эффективность 116 стандартного режима химиотерапии при лечении больных рецидивами туберкулеза легких // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник научных трудов -2007 -С 168

5 Мишин В Ю, Кононец А С , Комисарова О Г, Наумова А Н, Мякишева ТВ , Голубева Л И, Хорошилова Н Е, Садовский А И, Шевчук ЕЮ// Эффективность Пб стандартного режима химиотерапии при лечении впервые выявленных больных туберкулезом легких // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник научных трудов - 2007 - С 169

6 Мишин В Ю , Шевчук Е Ю , Цыганков Б Д, Лосев Л В Течение и эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией //Пробл туб и болезней легких -2008 -№6 -С 6-10

Актуальность проблемы

Серьезную проблему представляет туберкулез у больных с психическими заболеваниями, в том числе страдающих шизофренией. Доля лиц с наличием психических расстройств составляет от 3,6% до 12,7% в разных регионах России (Нечаева О.Б. и соавт., 1993, 1997, 1998).

Сочетание туберкулеза и шизофрении у пациентов в геометрической прогрессии увеличивает необходимость четкого междисциплинарного взаимодействия, начиная с эпидемиологического мониторинга, своевременной диагностики, до тщательной выработки тактики и стратегии лечения, диспансерного наблюдения и проведения профилактических мероприятий распространения сочетания этих патологий (Массино C.B., 1955; Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч., 1996; Мустафин Н.К, Чубаков Т.Ч„ Галиева Р.Ш., 1997).

Раннее обнаружение туберкулеза у пациентов, страдающих шизофренией важно с эпидемиологических и социально-экономических позиций, поскольку несвоевременное выявление этого заболевания может явиться источником туберкулеза, который плохо будет поддаваться контролю в связи с клиническими особенностями течения шизофрении (Вартанян М.Е.,1983; Погади И.Н.,1988; Хоменко А.Г., 1996).

Патогенез и формы туберкулеза легких у психически больных не отличаются от таковых у психически здоровых людей. Однако своевременное выявление туберкулеза у пациентов затруднено отсутствием жалоб на здоровье, трудностью сбора анамнеза, стертыми клиническими симптомами вследствии снижения общей реактивности организма. Развитию туберкулеза у этих лиц способствует также некритическое отношение к своему здоровью, тесные контакты, длительное пребывание в психиатрических больницах. Кроме того, проявления психического расстройства могут маскировать некоторые симптомы туберкулеза (Рудой

H.М., Чубаков Т.Ч., 1996). В литературе имеются единичные сведения о течении и лечении туберкулеза легких у больных, страдающих шизофренией (Рудой Н. М., Чубаков Т.Ч., 1991, 1996; Умняшкин, A.A. 1998)., однако нет данных о выявлении, клинических проявлениях и современных методах лечения.

Решение указанных задач является актуальным, поскольку открывает новые подходы к разработке критериев наблюдения и лечения больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией.

Цель исследования

Изучение особенности течения и повышение эффективности лечения туберкулеза легких у больных, страдающих шизофренией.

Задачи исследования

I. Изучить клинико-рентгенологические проявления и особенности течения туберкулеза легких у впервые выявленных и ранее леченных больных, страдающих шизофренией.

2. Изучить частоту и характер лекарственной устойчивости МВТ у впервые выявленных и ранее леченных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией.

3. Изучить эффективность стандартных и индивидуализированных режимов химиотерапии у впервые выявленных и ранее леченных больных, страдающих шизофренией.

4. Изучить частоту и характер побочных реакций на противотуберкулезные и психотропные препараты у впервые выявленных и ранее леченных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией.

5. Определить возможности оптимизации лечения впервые выявленных, и ранее леченных больных туберкулезом, страдающих шизофренией в условиях психиатрического стационара.

Научная новизна

Впервые изучены особенности течения и клинических проявлений туберкулеза легких у впервые выявленных и ранее леченных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией.

Впервые изучена эффективность лечения и частота побочных реакций при стандартных и индивидуализированных режимах химиотерапии у впервые выявленных и ранее леченных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией.

Практическая ценность

Проведенная работа позволила оценить эффективность химиотерапии у впервые выявленных и ранее леченных больных туберкулезом легких с наличием сопутствующего заболевания — шизофренией и определить критерии низкой эффективности лечения и тактику наблюдения за пациентами данной категории.

Полученные данные позволяют разработать и внедрить в практику методы дифференцированной комплексной терапии пациентов, больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных, страдающих шизофренией, туберкулез легких чаще выявляется при профилактическом медицинском осмотре методом флюорографического обследования органов грудной клетки, проводимых в условиях психиатрической больницы или специализированного диспансера.

2. У впервые выявленных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, чаще диагностируются ограниченные процессы с меньшей частотой деструктивных изменений, но при наличии выраженных клинических проявлений, высокой частотой бактериовыделения с высоким уровнем первичной лекарственной устойчивости микобактерий.

3. У ранее леченных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, чаще диагностируются распространенные формы с меньшей частотой деструктивных изменений, при наличии выраженных клинических проявлений, низкой частотой бактериовыделения и низким уровнем вторичной лекарственной устойчивости микобактерий.

4. У впервые выявленных и ранее леченных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, при применении стандартных и индивидуализированных режимов химиотерапии отмечаются более замедленные темпы прекращения бактериовыделения и закрытия каверн в легких.

5. У впервые выявленных и ранее леченных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, отмечается высокая частота побочных реакций, что связано не только с приемом противотуберкулезных препаратов, но и психотропных лекарств.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу фтизиатрического отделения Тульской областной психиатрической больницы им. Н.П. Каменева, а также используются в преподавании на кафедре фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация работы

Материалы исследования неоднократно заслушивались на врачебных конференциях Тульской Областной психиатрической больницы №1 им. Н.П. Каменева; на VII Российском съезде фтизиатров «Туберкулез - сегодня» (Москва, 2003 г.); на Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболеваний» (Москва, 2004 г.); на VIII Российском съезде фтизиатров «Туберкулез в

России» (Москва, 2007 г.); на XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2007 г.).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендации для внедрения в практику и списка литературы, который содержит 159 источников, в том числе 132 отечественных и 27 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 30 рисунками, 2 диаграммами и 9 клиническими наблюдениями.

выводы

1. У больных, страдающих шизофренией, туберкулез легких в 71,6% случаев выявлялся при профилактических медицинских осмотрах методом флюорографического обследования органов грудной клетки и в 28,3% -при обращении к врачу с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания в условиях психиатрической больницы или специализированного диспансера.

2. У впервые выявленных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, преобладает ограниченные формы (очаговый туберкулез в 26,4% случаев и инфильтративный - в 40,3%) с распространенностью специфического процесса в пределах 1-2 доли, с наличием каверн у 29,2% и бактериовыделением у 25,0% пациентов, при этом течение заболевания сопровождалось выраженным синдромом интоксикации и бронхолегочными проявлениями заболевания.

3. У ранее леченных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, преобладают распространенные формы (инфильтративный туберкулез в 38,2% случаев и фиброзно-кавернозный - в 26,7%) с поражение 2-3 долей с наличием каверн у 52,9% и бактериовыделением у 26,5% пациентов, при этом течение заболевания сопровождалось выраженным синдромом интоксикации и бронхолегочными проявлениями заболевания.

4. У больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, первичная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза установлена у 38,9% и МЛУ - у 11,1% пациентов, а вторичная лекарственная устойчивость выявлена в 55,6% случаев и МЛУ - в 11,2%.

5. У впервые выявленных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, применение стандартных режимов химиотерапии позволило через 8 месяцев лечения добиться прекращения бактериовыделения методом микроскопии в 88,9% случаев и методом посева в 66,7%, а закрытия каверн в легких у 42,9% пациентов.

6. У ранее леченных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, применение индивидуализированных режимов химиотерапии позволило через 8 месяцев лечения добиться прекращения бактериовыделения методом микроскопии в 100% случаев и методом посева в 88,9%, а закрытия каверн в легких у 55,6% пациентов

7. У впервые выявленных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, побочные реакции на основные противотуберкулезные препараты установлены у 33,3% пациентов, при этом в 50% случаев выявляются аллергические реакции, в 33,3% — токсические и в 16,7% -токсико-аллергические.

8. У ранее леченных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией, побочные реакции на резервные противотуберкулезные препараты установлены у 94,1% пациентов, при этом в 62,5% выявляются аллергические реакции, в 28,1% - токсико-аллергические и в 9,4% -токсические.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Разработанные клинико-рентгенологические критерии особенностей течения туберкулеза легких у больных, страдающих шизофренией, могут быть рекомендованы в туберкулезных отделениях психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров.

2. Больные туберкулезом легких, страдающие шизофренией, могут получать комплексное лечение, включающее использование стандартных и индивидуализированных режимов химиотерапии туберкулеза и комбинации лекарств для лечения шизофрении одновременно.