Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Цитопротекторы в терапии сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Цитопротекторы в терапии сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца
" Л ' I — ;
2 7 /
НА ПРАВАХ РУКОПИСИ
Недошивин Александр Олегович
ЦИТОПРОТЕКТОРЫ В ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
14.00.06- Кардиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург - 2002
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте кардиологии МЗ РФ, г. Санкт-Петербург
Научный консультант: академик РАМН, заслуженный деятель науки
РФ, профессор В.А. Алмазов
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор САБойцов доктор медицинских наук, профессор Э.В.Земцовский доктор медицинских наук В.О.Константинов
Ведущее учреждение - Институт физиологии им.И.П.Павлова РАН
Защита состоится ССиэиЛ 2002 г. в /-? час. на заседании
диссертационного Совета Д.208.090.01. при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова (197089, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8) в зале заседаний Ученого Совета. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.
Автореферат разослан ^^^2002 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор Т.В. Антонова
рЧ/о 1чо о
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВ ' -атрио-вентрикулярный
АД -артериальное давление
АПФ - ангиотензин-превращающий фермент
ГБ -гипертоническая болезнь
ГКМП -гипертрофическая кардиомиопатия
ДКМП -дилатационная кардиомиопатия
ЖЭ -желудочковые экстрасистолы
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
ИПК - индекс потребления кислорода
ИТК - индекс транспорта кислорода
«ДО - конечный диастолический объем левого желудочка
КДР - конечный диастолический размер левого желудочка
КСО - конечный систолический объем левого желудочка
КТЭК - коэффициент тканевой экстракции кислорода
ПЭТ -позитронная эмиссионная томография
СИ - сердечный индекс
СН - сердечная недостаточность
СССУ -синдром слабости синусового узла
ТФН -толеран/ность к физической нагрузке
Т111Х -тест с шестиминутной ходьбой
УИ - ударный индекс
ФВ - фракция выброса левого желудочка
ФК - фосфокреатан
ФУ - фракция систолического укорочения передне-заднего размера
левого желудочка
ЧСС -частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиограмма
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ К началу XXI века сердечная недостаточность (СН) стала одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем (Беленков Ю.Н., 2001; Чазов Е.И., 2001). Несмотря на снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в индустриально-развитых странах, число больных, страдающих СН, и величина затрат на их лечение неуклонно растут (McMurray J.,1997; Brown А., Cleland J., 1998; McCullough P.et.al. 1999). Доказательство ведущей роли активации симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем в патогенезе СН вывело на лидирующие позиции в ее фармакотерапии ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и бета-адреноблокаторы (Мареев В.Ю.,2001; Моисеев B.C., 2001; Сторожаков Г.И., 2001; Garg R., Yusuf S.,1995; Lechat P. et al.,1998). Одновременно с поиском новых нейрогуморальных модуляторов (Ольбинская Л.И., Игнатенко С.Б., 2001; Шляхто Е.В., 2001) продолжаются попытки внедрения в практику лечения СН инотропных средств, однако, стимуляция ишемизированного миокарда, улучшая гемодинамику и качество жизни, приводит к возрастанию энергетических затрат, усилению гипоксии кардиомиоцитов и увеличению летальности (Терещенко С.Н.,1999; Packer M. et. al., 1991; Cohn J., 1992). В связи с этим сохраняет актуальность проблема поиска новых препаратов, безопасно улучшающих сократимость миокарда (Терещенко С.Н.,2001; Packer M.,1995). Поскольку, наряду с кардиосклерозом и уменьшением количества кардиомиоцитов, в снижении сократительной способности сердца при ИБС большое значение имеет гибернация миокарда (Беленков Ю.Н., 2001; Васюк Ю.А. и др., 2001; Саидова М.А. и др., 2001; Rahimtoola S.H., 1989; 1996), в коррекции дисфункции левого желудочка могут найти применение метаболические цитопротекторы, обеспечивающие эффективность работы кардиомиоцитов за счет воздействия на процессы образования, транспорта и утилизации энергии (Беленков Ю.Н., 2001; Lopaschuk G.D., 1998, Taegtmeyer H. et al, 1998; Ferrari R.,1999). Однако, несмотря на накопление определенного клинического опыта, место цитопротекторов в терапии СН не определено. Отечественные клинико-статистические и эпидемиологические исследования СН немногочисленны (Беленков Ю.Н. и др.,1997; Терещенко С.Н. и др.,1999; Фомин И.В. и др., 2000), поэтому качественная и количественная характеристика больных, у которых может быть эффективна цитопротективная терапия, нуждается в уточнении. Не определены
также мотивация врачей-кардиологов к ее назначению и позиция, занимаемая к настоящему времени препаратами этой группы, среди средств, применяемых при СН. Поскольку связь клинического эффекта и показателей сократимости миокарда нередко отсутствует (Агеев Ф.Т. и др.,1995; Lipicky R., Packer М.,1993; Packer М., 2001), актуальны разработка и внедрение методов оценки качества жизни и нагрузочных тестов для динамического контроля эффективности цитопротективной терапии СН.
Клинико-гемодинамические эффекты цитопротекторов исследованы преимущественно у больных с инфарктом миокарда (Руда М.Я. и др.,1987; Голиков А.П. и др., 1987; Перепеч Н.Б. и др., 1990; Семиголовский Н.Ю., 1998). Изучение эффективности цитопротекторов при СН ограничивалось либо небольшими группами больных ( Brottier L. et al.,1990; Ferraro S. et al., 1996), либо СН l-ll ф.к. по NVHA (Ольбинская Л.И., Голоколенова Г.М., 1990), и лишь относительно недавно были завершены более масштабные клинические исследования (Андрианов В.П. и др., 1996; Бойцов С.А. и др., 1998; Терещенко С.Н. и др., 1998), в том числе многоцентровое (Карпов P.C. и др., 2000). Тем не менее, оценка целесообразности цитопротективной терапии ИБС по-прежнему неоднозначна (Грацианский H.A., 2000), а рекомендации по ее применению у больных СН не разработаны.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
На основе изучения клинико-гемодинамических эффектов миокардиальных цитопротекторов, определения области их применения и методов динамического контроля клинической эффективности разработать принципы цитопротективной терапии сердечной недостаточности и рекомендации по ее назначению у больных ишемической болезнью сердца на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. С целью определения области применения миокардиальных цитопротекторов провести клинико-статистический анализ случаев оказания специализированной кардиологической стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи больным с хронической сердечной недостаточностью.
2. Проанализировать объем и номенклатуру лекарственной терапии, назначаемой больным с сердечной недостаточностью; оценить мотивацию врачей-кардиологов к назначению цитопротективной терапии; определить
позицию, занимаемую цитопротекторами среди лекарственных средств, применяемых у больных с сердечной недостаточностью на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения.
3. Разработать и апробировать методики динамического анализа качества жизни и толерантности к физической нагрузке на протяжении периода стационарного лечения с целью контроля клинической эффективности цитопротективной терапии у больных с сердечной недостаточностью.
4. Изучить влияние терапии триметазидином на клинический статус, сократительную функцию левого желудочка, толерантность к физической нагрузке, качество жизни, эффективность физической реабилитации у больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью.
5. Изучить влияние терапии милдронатом на клинико-гемодинамический статус, толерантность к физической нагрузке, качество жизни, состояние когнитивных функций, эффективность физической реабилитации у больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью.
6. Исследовать клинико-гемодинамические эффекты однократных и курсовых внутривенных капельных инфузий экзогенного фосфокреатина, с использованием различных дозировок и режимов применения, как компонента комбинированной медикаментозной терапии сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца.
7. Оценить эффективность применения нового отечественного цитопротектора крамизола с целью профилактики и лечения сердечной недостаточности у больных с инфарктом миокарда и хронической ишемической болезнью сердца.
8. Изучить противоишемическое и антиангинальное действие олифена, влияние препарата на клинический статус, состояние центральной гемодинамики и показатели транспорта кислорода у больных ишемической болезнью сердца.
9. Исследовать влияние терапии солкосерилом на клинико-гемодинамический статус, толерантность к физической нагрузке,' качество жизни, а также антиаритмический эффект и воздействие препарата на метаболические процессы в ишемизированном миокарде у больных с сердечной недостаточностью, осложняющей течение ишемической болезнью сердца.
10. Разработать рекомендации по применению и критерии прогнозирования эффекта цитопротекторов в составе комплексной медикаментозной терапии
сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах лечения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые дана клинико-статистическая характеристика сердечной недостаточности как области применения цитопротективной терапии, оценены мотивация врачей-кардиологов к назначению миокардиальных цитопротекторов и позиция, которую препараты этой группы занимают среди лекарственных средств, применяемых у больных с сердечной недостаточностью.
Обоснованы принципы оценки клинического эффекта цитопротективной терапии у больных с сердечной недостаточностью, основывающиеся на определении качества жизни и толерантности к физической нагрузке. Выявлены факторы, оказывающие значимое влияние на качество жизни больных с сердечной недостаточностью; выделены составляющие, вносящие наибольший вклад в его изменения, обусловленные терапией. Показано, что модифицированный тест с шестиминутной ходьбой, дополненный опросником Борга, является информативным и безопасным методом динамического контроля эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с сердечной недостаточностью на протяжении периода стационарного лечения.
Установлено, что применение триметазидина и милдроната в составе комбинированной терапии больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью, оказывает позитивное воздействие на клинический статус, сократительную функцию левого желудочка, толерантность к физической нагрузке, качество жизни и не сопровождается побочными эффектами. Впервые доказано положительное воздействие цитопротективной терапии триметазидином и милдронатом на эффективность физических тренировок, выполняемых на стационарном этапе реабилитации больных с сердечной недостаточностью.
Установлено, что курс инфузий экзогенного фосфокреатина у больных с сердечной недостаточностью сопровождается положительными клинико-гемодинамическими эффектами. Показано, что однократные внутривенные инфузии экзогенного фосфокреатина не оказывают воздействия на клинический статус и состояние сократительной функции левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью.
Впервые установлено, что у больных с инфарктом миокарда крамизол препятствует возникновению и прогрессированию сердечной недостаточности в
подостром периоде заболевания. Впервые показано, что применение крамизола способствует улучшению сократительной функции левого желудочка и клинического статуса больных с сердечной недостаточностью. Впервые установлено, что внутривенное капельное введение олифена у больных ишемической болезнью сердца сопровождается противоишемическим и антиангинальным действием.
Впервые показано, что у больных с сердечной недостаточностью солкосерил оказывает специфическое антигипоксическое воздействие на ишемизированный миокард, сопровождающееся улучшением клинического статуса, сократительной функции левого желудочка, толерантности к физической нагрузке, качества жизни и антиаритмическим эффектом.
Выявлены признаки, позволяющие прогнозировать клинико-гемодинамические эффекты применения миокардиальных цитопротекгоров в терапии сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Выполнен кпинико-статистический анализ сердечной недостаточности, включающий определение объема, номенклатуры и доз лекарственной терапии, что будет способствовать улучшению планирования ресурсов здравоохранения и потребности в лекарственных средствах на этапах специализированной кардиологической стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи.
Апробированы и внедрены методики динамической оценки качества жизни и толерантности к физической нагрузке у больных с сердечной недостаточностью на стационарном и амбулаторном этапах лечения и реабилитации с целью динамического контроля эффективности лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. Проведена оценка психологического статуса с определением мишеней для психотерапевтического вмешательства в рамках реабилитационных мероприятий у больных с сердечной недостаточностью.
Даны рекомендации по эффективному и безопасному применению цитопротективной терапии триметазидином и милдронатом с целью оказания позитивного воздействия на клинический статус, сократительную функцию левого желудочка, толерантность к физической нагрузке, качество жизни и эффективность физических тренировок в составе комбинированной медикаментозной терапии больных с сердечной недостаточностью. Разработаны рекомендации по курсовому введению экзогенного фосфокреатина, выбору
дозового режима и длительности курса инфузий; показана возможность сокращения длительности стационарного лечения больных с тяжелой декомпенсированной сердечной недостаточностью, получающих лечение экзогенным фосфокреатином.
Установлена эффективность и безопасность применения нового отечественного цитопротектора крамизола у больных с инфарктом миокарда и хронической ишемической болезнью сердца с целью профилактики и лечения сердечной недостаточности и разработаны рекомендации по его применению у названных категорий больных. Выявлены антигипоксическое, антиангинальное и антиишемическое свойства олифена; показана целесообразность применения препарата у больных ишемической болезнью сердца с целью оказания противоишемического и антиангинального действия. Разработаны схемы дозовых режимов назначения солкосерила с целью оказания позитивного воздействия на клинический статус, сократительную функцию левого желудочка, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных с сердечной недостаточностью.
Разработаны критерии прогнозирования эффектов применения цитопротекторов в составе комбинированной медикаментозной терапии сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах лечения.
Внедрение результатов исследования в практику специализированных кардиологических отделений стационаров и кардиологических кабинетов амбулаторно-поликлинических учреждений позволит обеспечить улучшение планирования ресурсов здравоохранения, повышение качества оказания помощи больным с сердечной недостаточностью, сокращение длительности временной нетрудоспособности.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Высокая распространенность ишемической болезни сердца как основной причины развития сердечной недостаточности, наличие у большинства больных ангинозного синдрома, низкая частота случаев оперативного лечения обусловливают выраженную мотивацию врачей к назначению терапии, направленной на оптимизацию миокардиального метаболизма, и предполагают целесообразность применения цитопротекторов у значительной части больных с хронической сердечной недостаточностью.
2. Количественная оценка качества жизни больных с сердечной недостаточностью, включающая анализ его физической, психоэмоциональной и социально-экономической составляющих, может быть осуществлена в динамике на протяжении периода стационарного лечения и рекомендована к применению с целью контроля эффективности цитопротективной терапии. Психологический статус больных с сердечной недостаточностью характеризуется высоким уровнем тревожности, умеренной депрессией, повышенной напряженностью механизмов психологической защиты и оказывает значимое влияние на качество жизни.
3. Модифицированный тест с шестиминугной ходьбой, дополненный опросником Борга, представляет собой безопасный и информативный метод динамического контроля толерантности к физической нагрузке, эффективности лекарственной терапии и результатов физической реабилитации у больных с сердечной недостаточностью на протяжении периода стационарного лечения, и может быть рекомендован к применению с целью оценки эффективности цитопротективной терапии.
4. Применение триметазидина и милдроната в составе комбинированной терапии больных с сердечной недостаточностью оказывает позитивное воздействие на клинический статус, сократительную функцию левого желудочка, толерантность к физической нагрузке, качество жизни, состояние когнитивных функций и эффективность физических тренировок. Курсовое введение фосфокреатина сопровождается улучшением сократительной функци левого желудочка и сокращением длительности сроков стационарного лечения больных с сердечной недостаточностью. Однократное внутривенное капельное введение экзогенного фосфокреатина не оказывает воздействия на клиник-гемодинамический статус больных с сердечной недостаточностью.
5. Включение крамизола в состав комплексной терапии больных инфарктом миокарда препятствует возникновению и прогрессированию сердечной недостаточности. Лечение крамизолом больных с сердечной недостаточностью сопровождается позитивным клиническим эффектом и приводит к улучшению сократительной функции левого желудочка. Применение олифена у больных ишемической болезнью сердца сопровождается противоишемическим и антиангинапьным действием; не оказывает влияния на состояние сократительной функции левого желудочка и количество аритмий.
6. Применение солкосерила у больных с сердечной недостаточностью, оказывает позитивное воздействие на клинический статус, сократительную функцию левого желудочка, толерантность к физической нагрузке и качество жизни. У больных с желудочковой экстрасистолией высоких градаций в сочетании с нарушениями автоматической функции синусового узла и атрио-вентрикулярной проводимости солкосерил оказывает антиаритмическое действие.
7. Снижение функционального класса сердечной недостаточности, возрастание толерантности к физической нагрузке в пределах функционального класса и улучшение сократительной функции левого желудочка у больных, получающих терапию цитопротекторами, может быть прогнозировано с учетом наличия сопутствующей стенокардии, аневризмы левого желудочка, исходных значений фракции выброса и результатов теста с шестиминутной ходьбой.
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества кардиологов им. Г.Ф.Ланга (1999, 2000); IV Международном конгрессе по сердечной недостаточности (Иерусалим, 1996); VI Международной конференции по исследованию качества жизни (Барселона, 1999); Научно-практической конференции «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 1997, 2000); Научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 1997, 1998, 2000); Международной конференции «Хроническая сердечная недостаточность» (Оренбург, 1998); Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии» (Санкт-Петербург, 1999); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии» (Санкт-Петербург, 1999); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения акад. А.Л.Мясникова (Санкт-Петербург, 1999); Всероссийской научной конференции «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2000); IV Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2001); Всероссийской конференции «Кардиология - XXI век» (Санкт-Петербург, 2001); Школе Европейского общества кардиологов по сердечной недостаточности «Heart failure: from research to everyday practice» (Санкт-Петербург, 2001); Российском
национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000,2001); I и II ежегодных конференциях Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2000, 2001).
По материалам диссертации опубликовано 39 печатных работ. Результаты исследований использованы при составлении методических рекомендаций Минздрава РФ "Контроль состояния гемодинамики и кислородного обеспечения организма у больных с патологией системы кровообращения" (1992) и методических рекомендаций, изданных на региональном уровне "Применение неотона (экзогенного фосфокреатина) в лечении острого инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности" (1995); "Применение олифена в лечении больных ишемической болезнью сердца" (1995).
Результаты исследования внедрены в практику работы клиники НИИ кардиологии МЗ РФ, кардиологических отделений городских больниц №№ 2 и 3, кардиологического отдела Городского диагностического центра №1 г. Санкт-Петербурга. Основные положения диссертационного исследования используются в учебном процессе в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени акад. И.П.Павлова и НИИ кардиологии МЗ РФ СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 10 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем работы составляет 398 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 63 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель включает 342 литературных источника (94 российских и 248 зарубежных).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалом клинико-статистического исследования послужили 3782 случая оказания стационарной помощи в специализированной кардиологической клинике в течение одного календарного года, из них случаи СН составили 1608. У 727 больных была диагностирована СН I функционального класса по NYHA; у 555 -II; у 288 - III; и у 38 - IV. Исследовано также 300 случаев оказания специализированной амбулаторной помощи больным с СН; из них больных с СН I функционального класса было 54; 11-134, 111-102 и IV-10.
В клинические исследования было включено 749 человек. Из них 499 больных составили основные группы и 250 человек - контрольные. Из 499 больных, составивших основные группы, у 476 имела место СН и у 23 - острый
крупноочаговый инфаркт миокарда (ИМ). Больные с СН распределились по степени тяжести следующим образом: у 39 больных имела место СН I функционального класса, у 146 - II, у 243 - III и у 48 - IV. Из 250 человек, составивших контрольные группы, у 103 больных имела место СН ( у 2 - СН I функционального класса, у 31 - II, у 65 - III и у 5 - IV); у 77 - острый крупноочаговый ИМ; у 40 - ИБС, не осложненная СН; исследовано также 30 практически здоровых лиц в возрасте 42,5±7,3 года.
Исследования качества жизни и психоэмоционального статуса выполнены у 75 больных СН мужского пола, средний возраст 59,9±9,4 года. У 15 больных была диагностирована СН II, у 45 - III, у 15 - IV функционального класса по NYHA. С целью разработки методики применения модифицированного теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ) исследовано 82 больных мужского пола в возрасте 55,6+1,4 года; СН I функционального класса была диагностирована у 1, II - у 31, III
- у 42, IV - у 8 больных. Анализ результатов стационарных физических тренировок выполнен у 44 больных -26 мужчин и 18 женщин - возрасте 59,0+1,6 года, с признаками СН I функционального класса у 1, II - у 16, III - у 24 и IV у 3 пациентов.
Триметазидин по 60 мг в сутки, внутрь, применялся у 42 больных - 36 мужчин и 6 женщин - в возрасте 61,0+1,5 года, с фракцией выброса левого желудочка (ФВ) 34,1±2,0%. СН I функционального класса была диагностирована у 3, II-у 13, III - у 23 и IV - у 3 пациентов. Милдронатом по 750-1000 мг в сутки, внутрь, лечили 53 больных - 47 мужчин и 6 женщин, в возрасте 57±2 года, с ФВ 34,3±1,7%. У 1 больного была СН I функционального класса, у 22 - II, у 24 - III, и у 6 - IV. Внутривеные капельные инфузии экзогенного фосфокреатина (ФК) применялись у 53 больных мужского пола. По 6,0 г/сут экзогенный ФК был назначен у 22 больных (возраст 55,3±2,2 года), из которых у 2 пациетнов была СН II функционального класса, у 17 - III и у 3 - IV. По 3,0 г/сут - у 31 больного (возраст 56,2±2,1 года), из которых у 1 пациента была СН II функционального класса, у 25
- Ill и у 5 - IV. Эффективность крамизола в дозе 600 мг/сут, внутрь, изучена у 53 больных. Из них с целью профилактики развития СН при ИМ препарат применялся у 23 больных в возрасте 52,1±1,9 года; при лечении хронической СН -у 30 больных мужского пола в возрасте 57,0±2,0 года; у 7 пациентов была диагностирована СН II , у 22 - III и у 1 - IV функционального класса.
Исследование эффектов инфузий олифена по 2 мл 7% раствора внутривенно выполнено у 49 больных мужского пола; признаки СН I функционального класса отмечались у 31 больного, II - у 18 больных. У 28 больных (возраст 52,5±1,5) была диагностирована стабильная стенокардия II-III функционального класса, у 21 больного (возраст 55,2+1,5 года) - прогрессирующая стенокардия напряжения и покоя. Эффекты лечения солкосерилом по 1000 мг в/в капельно 1 раз в день в течение 5-ти дней, по 170 мг в/м 1 раз в день в течение последующих 5-ти дней и по 200 мг внутрь 3 раза в день в течение последующих 20-ти дней исследованы у 48 больных - 41 мужчины и 7 женщин - в возрасте 58,1±1,9 года. У 2 больных была СН I функционального класса, у 21 - II, у 21 - III и у 4 - IV функционального класса; ФВ составляла 36,7±1,6%. С целью оценки антиаритмического эффекта солкосерил вводился внутривенно струйно, медленно, в дозе 20,0 мл ежедневно, в течение 7 дней.
Клинико-статистические исследования выполнены методом неселективного анализа медицинской документации всех больных, пролеченных в клинике НИИ кардиологии МЗ РФ в 1999 году, и методом анкетирования врачей-кардиологов амбулаторно-поликлинических лечебных учреждений Санкт-Петербурга. Клинические исследования выполнялись у больных, госпитализированных в клинику НИИ кардиологии МЗ РФ в период с 1991 по 2001 годы, в рамках двойного слепого плацебо-контролируемого исследования; открытого перекрестного исследования; открытых исследований в параллельных группах. Клинический статус больных оценивался в соответстви с классификацией СН по NYHA. Толерантность к физической нагрузке (ТФН) определяли с помощью теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ), дополненного оценкой субъективных ощущений по 11-балльной шкале Борга. Исследования центральной гемодинамики выполнялись методами эхокардиографии и интегральной реографии тела. Эхокардиографические исследования проводились на аппаратах RT 6800 «General Electric» и SSD-119 «Aloka». Объемы левого желудочка вычислялись в 20-режиме планиметрическим методом, в М-режиме - по формуле L.Teichholz. Потребление кислорода и выделение углекислого газа определялись путем газового анализа выдыхаемого воздуха с помощью газоанализатора "Spirolyt-2". Содержание гемоглобина в крови определялось гемоглобинцианидным методом на приборе КФК-2. Газовый состав крови исследовался по методу Аструпа с
помощью микроанализатора BMS-3 фирмы "Radiometer". Суточное мониторирование ЭКГ проводилось с помощью мониторных систем «Кардиотехника 4000» (ИНКАРТ) и «Medilog 4500». Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) проводилась на позитронном эмиссионном томографе "Ecat-Exact-47" фирмы "Siemens", с применением РФП 11С-бутирата натрия. Качество жизни оценивалось с помощью русской версии методики SF-36. Психоэмоциональный статус исследовался с помощью методики самооценки депрессии Зунга, шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, методики "Индекс жизненного стиля" - Plutchik-Kellerman LSI. Интеллектуально-мнестические функции оценивались с применением методики Векслера "шифровка". Исследование копинг-механизмов преодоления стресса выполнялось с помощью опросника E.Heim.
Статистический анализ результатов проводился с применением t-критерия, U-критерия Вилкоксона, критериев Вальда и Колмогорова-Смирнова, критерия х2, теста Wilcoxon-Mann-Whitney, непараметрического метода Kruskall-Wallis. Корреляционный анализ выполнялся методами линейного корреляционного и множественного регрессионного анализа, с применением критериев Стьюдента и Фишера, а также с помощью тестов Pearson и Spearman. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика сердечной недостаточности как области применения цитопротекторов. СН диагностирована у 42,5% госпитализированных; их распределение по диагнозу основного заболевания представлено на рис.1. ИБС была диагностирована в 66% случаев. Пациенты с I и II функциональными классами СН составляли 45% и 35%; с III и IV - 18% и 2%. Пациенты с ИБС составляли 68,8% больных с I классом СН, 67% - со II, 59,4 % - с III, 50% - с IV. У 58,5% больных СН была диагностирована стенокардия; у 67,5% - артериальная гипертензия. Ранее перенсли ИМ 31% больных. У 32,8% была мерцательная аритмия. Аневризма левого желудочка была диагностирована у 6,6% больных с СН, тромбоэмболия легочной артерии - у 1,7%. Больные с СН, перенесшие операции реваскуляризации миокарда, составляли 5,3%. Распределение случаев стенокардии, ИМ и оперативного лечения по классам СН представлено на рис.2.
I ИБС
66
□ ГБ 12.5
ПППС 11.1
□ впе 3.4
■ Миокардит 2.6
В дкмп 0.9
Е ГКМП 0,8
Рис.1 Распределение госпитализированных больных с СИ по диагнозу основного заболевания
CHI сншшш
:оу Ёп !!!•• ' Иг -------
0 ' В ИБС 77
1ГБ 12.3
ВППС 4
□впе 1
В Миокардит 4
I лшт
1.7
Рис.3 Распределение амбулаторных больных с СН по диагнозу основного заболевания
АШЧЖА Стенокардия
■ Стенокардия 6] 64 41 26 !
г ИМ в анамнезе 25 34 3] 34
□ АКШЧТКА 5 6 6 ' 3
□Дичретнки 97.4
■ Аитиагреганты 88,7
ВИАПФ i 88 ■
□ Бета-блогагоры ! 57 j
■ Штопротекторы i 40
ПГтичтмр пнкокпн i 35 !
Рис.2 Клиническая характеристика roen итал изиро ванных больных в зависимости от степени тяжести СН
Рис.4 Частота назначения амбулаторным больным с СН основных групп лекарственных средств
Распределение амбулаторных больных с СН по диагнозу основного заболевания представлено на рис.3. ИБС была зарегистрирована у 77% больных, гипертоническая болезнь (ГБ) - у 12,3% (артериальная гипертензия как сопутствующая патология - у 64,3%). Среди амбулаторных больных с СН преобладали пациенты со II и III функциональным классом - 44,7 % и 34 %, соответственно; больные с I классом СН составляли 18%, с IV - 3,3%. ИБС как основная причина развития СН превалировала при всех функциональных классах СН - 64,8% при I; 82,8 % - II; 75,5 % - III; 80 % - IV. У 70,3% амбулаторных больных с СН имела место стенокардия; 58% перенесли ИМ; у 30% была мерцательная аритмия. Больные, перенесшие операции реваскуляризации миокарда, составляли 9,3%. Стенокардией страдали 81,5% больных с СН I функционального класса, 67,9% - II; 72,5% - III; 20% - IV. Больные, перенесшие ИМ, составляли 68,5% пациентов с СН I, 71,6% - II, 43,1% - III и 60% - IV класса. Пациенты, перенесшие операции реваскуляризации миокарда, составляли 25,9%, 9,7% и 1% больных в I, II и III функциональном классах, соответственно.
Результаты анализа терапии, назначаемой больным с СН кардиологами поликлиник, представлены на рис.4. Диуретики были представлены фуросемидом (54,7% больных) и гидрохлортиазидом (42,7% больных) в дозах 39,7±0,7 мг и 21,1+0,8 мг в сутки и их комбинацией. Антиагреганты были назначены в 88,7% случаев; большинство больных получали аспирин в дозе 145,5+3,4 мг/сут. Ингибиторы АПФ были назначены 88% больных. Из них в 64,7% случаев был назначен эналаприл по 11,7±0,5 мг/сут; в 25,7% - каптоприл по 45,3±2,4 мг/сут; в 7,6% - периндоприл по 3,7±0,2 мг/сут; по 0,8% больных получали фозиноприл по 12,5+7,5 мг/сут и трандолаприл по 4 мг/сут. Бета-адреноблокаторы были назначены у 57% больных. Из них в 42,1% случаев был назначен атенолол в дозе 46,5+2,4 мг/сут; в 37,4% - метопролол по 44,5+2,7 мг/сут; в 14,6% - пропранолол по 30,4+3,1 мг/сут; по 2,3% больных получали бисопролол по 4,4±0,6 мг/сут и бетаксолол по 5,6±0,8 мг/сут; лишь 1,2% больных был назначен карведилол. Нитропрепараты, преимущественно ретардированные формы изосорбида-динитрата в суточной дозе 47,3+2,2 мг, были назначены в 54,6% случаев. Сердечные гликозиды были применены в 35% случаев, и были представлены дигоксином по 0,276±0,01 мг/сут. Блокаторы кальциевых каналов были назначены
в 25,3% случаев. Из них 48,7% больных получали нифедипин по 34,3±0,9 мг/сут; 34,2% - верапамил по 117,3±6,8 мг/сут; 17,1% - дилтиазем по 122,3±9,9 мг/сут.
Назначение лекарственных веществ с целью позитивного влияния на энергетический обмен в миокарде рассматривалось как проявление мотивации врача к применению цитопротективной терапии и имело место в 62,7 % случаев. Чаще всего, в 40,8 % случаев, назначался рибоксин по 607,4±5,9 мг/сут; в 30,2% -триметазидин по 60,0±0,0 мг/сут; в 27,9% - милдронат по 574,3±14,2 мг/сут и в 1,1% - инфузии экзогенного ФК по 1000 и 2000 мг/сут. Собственно цитопротекшвная терапия, представленная триметазидином, милдронатом и инфузиями экзогенного ФК, была назначена у 40% больных. У больных с СН I функционального класса цитопротективная терапия милдронатом назначалась в 18,5% случаев, триметазидином - в 16,7%; среди пациентов с СН II класса триметазидин был назначен в 30,6%, милдронат - в 26,8%, экзогенный ФК -1,5% случаев. У больных с СН III класса триметазидин и милдронат назначались в 27,5%, экзогенный ФК - в 1,0% случаев. Больным с СН IV класса цитопротекторы не назначались. Рибоксин применялся у 27,8% больных с СН I функционального класса; 40,3% - II; 33,2 % - III и 40% - IV, т.е. при любой степени тяжести СН чаще, чем собственно цитопротекторы. Анализ продолжительности периодов лечения препаратами, назначаемыми с целью коррекции метаболизма в миокарде, представлен в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных с СН по продолжительности периодов терапии, назначаемой амбулаторно врачами-кардиологами с целью коррекции метаблизма
Постоянно >6 месяцев в году 3-6 месяцев в году 1-3 месяца в году < 1 месяца в году Эпизодически Всего
Триметазидин 7 (8,8%) 3 (3,7%) 26 (32,5%) 21 (26,2%) 17 (21,3%) 6 (7,5%) 80
Милдронат - 2 (2,7%) 14 (18,9%) 49 (66,2%) 5 (6,8%) 4 (5,4%) 74
Фосфо-креатин - - - - 3 (100%) - 3
Рибоксин - 2(1,8%) 21 (19,4%) 83 (76,9%) 2(1,8%) - 108
Всего 7 (2,6%) 7 (2,6%) 61 (23%) 153 (57,8%) 27 (10,2%) 10 (3,8%) 265
Таким образом, среди больных, получающих специализированную кардиологическую стационарную и амбулаторно-поликлиническую помощь, ИБС является основной причиной развития СН в 66-77% случаев; более чем у 50% больных с СН имеет место ангинозный синдром; доля пациентов с СН, подвергшихся операциям реваскуляризации миокарда, не превышает 10%. Мотивация к назначению больным с СН цитопротекторов выявлена в 62,7% случаев назначения лекарственной терапии кардиологами амбулаторно-поликлинических учренедений; среди препаратов, применяемых амбулаторно при лечении СН, собственно цитопротекторы занимают по частоте назначения 5-ое место (40% случаев) после диуретиков, антиагрегантов, ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов и нитратов, опережая сердечные гликозиды.
Толерантность к физической нагрузке и качество жизни как критерии эффективности терапии сердечной недостаточности. Для определения ТФН был выбран ТШХ, который традиционно учитывает только дистанцию, пройденную за 6 минут. В предложенной модификации ТШХ был дополнен балльной оценкой жалоб и динамической электрокардиографией; проведено сопоставление результатов, зарегистрированых у больных СН, получающих стандартную терапию, при госпитализации и перед выпиской (таблица 2).
Таблица 2.
Количественные показатели теста с 6-минутной ходьбой у больных с _СН П-1У ф.к. по ^НА (баллы, М±т)_
При поступлении в стационар Перед выпиской из стационара
Пройдено метров 242+11 299±14*
ЧСС исх., уд./мин. 79+1,9 79+1,8
ЧСС 6 мин, уд/мин. 82±2,4 85±2,4
ЧСС ВП, уд/мин. 78+2,7 77±1,6
Одышка 2,7 ±0,3 2,0 ±0,3*
Усталость 2,0 ±0,2 1,4 ±0,1*
Боль 1,0 ±0,2 0,6 ±0,1
Сердцебиение 1,6 ±0,2 1,3 ± 0,1
Сумма баллов 7,3 ±0,9 5,1 ±0,5*
Примечание: * - различие между результатами 1-й и 2-й проб достоверно (р<0,05).
Исходный ТШХ смогли выполнить не все пациенты; повторную пробу выполнили все; пройденная дистанция была достоверно больше, чем при исходном ТШХ; пациенты, не выполнившие исходный тест, смогли пройти от 82 до 238 м. При выполнении повторной пробы зарегистрировано уменьшение
интенсивности всех видов жалоб; сумма баллов по шкале Борга была достоверно меньше, чем при исходном ТШХ. По данным Холтеровского мониторирования, при выполнении ТШХ не было отмечено транзиторных ишемических изменений; количество экстрасистол возрастало и коррелировало с величиной дистанции (г=0,69; р<0,05) и выраженностью усталости (г=0,84; р<0,05); иных нарушений ритма не зарегистрировано. Величины ЧСС, определяемые врачом-исследователем на этапах ТШХ и рассчитанные по фрагментам записи ЭКГ, не различались. Таким образом, применение у больных с СН ТШХ в предложенной модификации, позволило выявить и количественно оценить прирост ТФН и улучшение ее субъективной переносимости в результате непродолжительного периода стационарного лечения, продемонстрировало информативность и безопасность теста как метода контроля эффективности терапии.
С целью исследования качества жизни как критерия эффективности лечения СН была разработана русская версия ЭР-Зб и выполнено динамическое исследование в сопоставлении со здоровыми лицами и больными ИБС без СН. Выявлено значительное снижение качества жизни больных СН по сравнению со здоровыми (таблица 3). Обнаружена корреляция показателя качества жизни по шкале физического функционирования и возраста больных (г= -0,353; р=0,017); показатели физического функционирования, ролевого функционирования, жизнеспособности, социального функционирования, влияния эмоционального статуса на ролевое функционирование коррелировали с функциональным классом СН (г=-0,401; -0,463; -0,433; -0,432 и -0,361, соответственно, р<0,01). Корреляция с величиной ФВ обнаружена только для показателя по шкале социального функционирования (г=0,353; р=0,022). Показатели качества жизни больных с СН, несмотря на объективно большую тяжесть состояния последних, было сопоставимо с данными, выявленными у пациентов со стабильной стенокардией; по сравнению с больными ИБС, осложненной пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией, качество жизни больных СН было значительно снижено (таблица 4).
При оценке психологического статуса у больных с СН обнаружены высокие уровни личностной и реактивной тревожности, умеренно выраженная депрессия. Тревога и депрессия, тесно сцепленные между собой (г=0,50; р<0,001), были свойственны больным более молодого возраста (г=-0,66; р<0,001); выявлена взаимосвязь степени депрессии и тревоги с тяжестью соматического состояния
(для депрессии г=0,63, р<0,05; для тревоги г=0,92, р<0,0001). Выявлено ухудшение когнитивных функций в виде снижения способности к концентрации внимания и кратковременной памяти: показатели по шкале Векслера составляли 6,5±0,4 балла при нормативных 10,0+3,0 балла (р<0,001) и были тем ниже, чем выше были функциональный класс СН (г= -0,61; р<0,001) и старше возраст больных (г=-0,48; р<0,05).
Таблица 3
Качество жизни больных с СН при поступленииии в стационар и через 4 недели _лечения, в сравнении со здоровыми (баллы, М±т) _
Шкала опросника БР-Зб Здоровые СН, при поступлении СН,перед выпиской
Физическое функционирование 96,0±21,2 36,4+3,9* 42,7±3,7**
Физически-ролевое функционирование 90,0+19,8 13,3+3,8* 22,2+5,1
Физическая боль 89,7±19,1 44,3±4,2* 59,4+4,7**
Общее здоровье 73,2±17,6 38,3±2,5* 46,4+2,7**
Жизненная сила 62,2+14,2 37,0±3,2* 49,8+3,4**
Социальное функционирование 85,0±18,8 55,0+4,2* 61,9±4,6
Эмоционально-ролевое функционирование 65,0+15,0 30,4+5,5* 40,0+5,8
Ментальное здоровье 63,3±14,5 49,2+3,0 60,5±2,5**
Примечание: * - отличие от показателей здоровых лиц достоверно (р<0,05) ** - отличие от показателей при поступлении достоверно (р<0,05)
Таблица 4
Показатели качества жизни больных ИБС с СН, стабильной стенокардией (СС) и пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией (ПТ) (баллы, М±т)
Шкала опросника ЭР-Зб СН СС ПТ
Физическое функционирование 36,4+3.9* 31,1+8,5 61,8+15,1
Физически-ролевое функционирование 13,3+3.8* 19,2±4,5 35,0+8,9
Физическая боль 44,3±4.2 32,7+8,9 48,7+11,2
Общее здоровье 38,3±2.5 31,0+8,1 49,2±11,9
Жизненная сила 37,0±3.2 38,9±9,8 40,2+9,8
Социальное функционирование 55,0±4.2 40,2±10,3 61,2±14,9
Эмоционально-ролевое функционирование 30,4±5.5* 35,9±9,0 53,0±12,7
Ментальное здоровье 49,2+3.0 50,0+10,2 42,0+10,2
Примечание: * - отличие от показателей больных с ПТ достоверно (р<0,05)
При повторном исследовании через 4 недели (таблица 3) выявлено улучшение физического функционирования, общего здоровья, жизнеспособности, психического здоровья. Динамика качества жизни коррелировала с результатами
ТШХ: увеличение дистанции сопровождалось ростом удовлетворенности способностью к физическому (г=0,61; р<0,01) и социальному (г=0,51; р<0,01) функционированию, увеличением «свободы от боли» (г=-0,56; р<0,01); уменьшение суммы баллов по Боргу коррелировало с повышением качества жизни по шкалам физического функционирования, боли, общего здоровья, жизненной силы, социального функционирования, эмоционально-ролевого функционирования и психического здоровья (г соответственно 0,61; 0,56; 0,60; 0,44; 0,57; 0,55; 0,61; р<0,01). Увеличение ФВ левого желудочка коррелировало с улучшением по шкале физического функционирования (г=0,46;р<0,05). Таким образом, количественная динамическая оценка качества жизни больных СН позволяет получать воспроизводимые и сопоставимые результаты с выделением составляющих, вносящих наибольший вклад в изменения, обусловленные лечением, и может быть рекомендована, в сочетании с ТШХ, как метод контроля эффективности медикаментозной терапии на протяжении периода стационарного лечения.
Эффекты лечения триметазидином. Анализ результатов открытого проспективного перекрестного исследования обнаружил достоверные различия клинических показателей, результатов ТШХ, ЭКГ и эхокардиографических данных, зарегистрированных после трехмесячных периодов терапии цитопротектором и контрольных периодов наблюдения. Исходно значения функционального класса СН составляли 2,90+0,10; через 3 месяца терапии триметазидином - 2,27+0,20 (р<0,05); после контрольного периода - 2,88+0,13. Результаты ТШХ составляли исходно 321±19 м, после лечения триметазидином - 375±20 м (р<0,02); по завершении контрольного периода - 303±17м.
По данным суточного мониторирования ЭКГ, представленным в таблице 5, транзиторные ишемические изменения конечной части желудочкового комплекса, которые исходно были отмечены у четвертой части больных, на фоне терапии триметазидином не регистрировались. Отмечено антиаритмическое действие триметазидина в отношении суправентрикулярных экстрасистол, желудочковых экстрасистол высоких градаций, пароксизмов желудочковой тахикардии.
Анализ эхокардиографических данных выявил возрастание ФВ после курса терапии триметазидином от 34,1±2,0% до 38,1±1,8% (р<0,05) в сравнении с контролем - 34,2±2,0%.
Таблица 5
Результаты суточного мониторирования ЭКГ после 3-месячного лечения
Исходно Триметазидин Контроль
ЧСС днем, уд/мин 82,1+4,5 78,5+2,8 71,3±4,5
ЧСС ночью, уд/мин 67,6+3,5 66±2,5 61,6±2,5
Одиночные СЭ, за сутки 88,2±20,9 1,0 36,9±8,7* 0,69 92,3±25,4 0,82
Парные СЭ, за сутки 2,47±1,46 0,47 1,9±1,04 0,53 2,61±1,98 0,51
Одиночные ЖЭ, за сутки 1432,4±732,9 1,0 1099,5±378,9 0,93 1913,2+804,3 1,0
ЖЭ выскоих градаций, за сутки 83,7±27,6 0,84 20,6±16,8* 0,60 43,8±24,5 0,81
Пароксизмы СТ, за сутки 2,0±1,2 0,15 3,6±2,9 0,15 3,6±1,5 0,15
Пароксизмы ЖТ, всего за сутки 2,0+1,76 0,23 - - 2,2+0.64 0,25
Эпизоды депрессии БТ, за сутки 4,2+0,64 0,25 - - 2,0+1,4 0,21
Примечание: * - различие с контролем достоверно, (р<0,05)
Таблица 6
Сопоставление показателей качества жизни больных с СН после 3-месячного лечения триметазидином и контрольного периода наблюдения (баллы, М±т)
Показатель по шкале опросника БР-36 Исходно Триметазидин Контроль
Физическое функционирование 55,3±5,4 63,4±3,5* 47,6±3,0
Физически-ролевое функционирование 20,0±6,4 31,6±9,3* 11,8±5,3
Физическая боль 56,6±4,7 67,4±4,9* 53,2±3,5
Общее здоровье 39,7±2,7 46,6±2,6 39,4±3,0
Жизненная сила 53,3±3,3 58,2±2,7 50,9±3,8
Социальное функционирование 59,8±4,8 69,9±4,9* 57,8±4,7
Эмоционально-ролевое функционирование 29,8±7,2 49,1±8,9* 29,2±7,9
Ментальное здоровье 63,8±2,5 66,1±2,4* 58,5±2,5
Примечание: * - различие с контролем достоверно, (р<0,05)
Сопоставление показателей качества жизни, зарегистрированных после лечения триметазидином и контрольного периода наблюдения, выявило положительную динамику по 6 шкалам (таблица 6).
Оценка влияния терапии триметазидином на эффективность физических тренировок выполнялась на стационарном этапе физической реабилитации больных с СН. По завершении курса занятий дозированной ходьбой больные, получавшие триметазидин, были способны пройти за одну тренировку в
непрерывном режиме дистанцию, равную 1738+218м со скоростью 49±3 шаг/мин; заключительная тренировка продолжалась 43±5,5 мин. Пациенты контрольной группы к концу курса тренировок проходили за одно занятие 1543±260 м; скорость ходьбы была ниже - 43±1 шаг/мин (р<0,05); достигнутая длительность занятия составляла 33±5,8 мин. У больных, получавших триметазидин, при проведении ТШХ перед выпиской увеличивались величина дистанции, скорость ходьбы, субъективная переносимость нагрузки; у больных контрольной группы -величина дистанции (таблица 7).
Таблица 7
Результаты теста с шестиминутной ходьбой, зарегистрированные у больных с СН, получавших терапию триметазидином, и в контрольной группе до и
Показатель Триметазидин ТШХисх. ТШХвып. Контроль ТШХисх. ТШХвып.
Дистанция, м 332+22 389+18 * 376±16 425±22*
Скорость, шаг/мин 47±1 52+1 * 49+1 51±1
Сумма баллов 5,7±1,0 3,8+0,9* 5,5+1,1 5,3±1,7
Примечание: * - отличие показателя от его исходной величины достоверно (р<0,05)
Результат исходного ТШХ >450м был отмечен у 9% и 17%; 300-450м - у 50% и 70%; <300м - у 41% и 13% пациентов основной и контрольной групп, соответственно. После курса тренировок у пациентов, леченных триметазидином, результат >450м был отмечен в 22%, 300-450м - в 67%, <300м - в 11 % случаев; у пациентов контрольной группы - соответственно в 43%, 48% и 9% случаев.
Эффекты лечения милдронатом. После 4-недельного лечения милдронатом в дозе 1000 мг в сутки у 59,3% больных было диагностировано снижение функционального класса СН на 1 градацию; у 18,5% отмечалось улучшение в пределах одного функционального класса. В контрольной группе снижение функционального класса на 1 градацию было диагностировано у 30% больных; улучшение в пределах функционального класса - у 35%. Таким образом, позитивный клинический эффект был зарегистрирован у 77,8% больных, получавших милдронат, и у 65 % больных, составлявших контрольную группу.
У больных, получавших милдронат, было зарегистрировано уменьшение КСО левого желудочка; ФВ и ФУ возрастали и к концу периода наблюдения были достоверно выше, чем у больных контрольной группы (таблица 8).
Таблица 8
Динамика эхокардиографических показателей у больных СН, получавших терапию милдронатом перорально по 1000 мг/сут в течение 4-х недель, и в __контрольной группе (М±т)_
Милдронат Контроль
Исходно Через 4 недели Исходно Через 4 недели
КДО, мл 242+10 245+12 251+14 230±11
КСО, мл 159+9 136+9* 165±12 144±8*
ФВ, % 34,3±1,6 44,2±1,8* ** 35,5±2,1 37,3±1,7
ФУ, % 16,8+0,8 22,2+1,1* ** 17,3+1,6 18,6±1,0
Примечание: * - отличие от исходных значений достоверно (р<0,05) ** - отличие от показателя в контрольной группе достоверно (р<0,05)
После лечения милдронатом дистанция ТШХ увеличилась от 245+17 до 332+22 м (р<0,05); у больных контрольной группы - не изменилась: 214+37 м и 235+29 м (р>0,05). Суммы баллов по шкале Борга уменьшилась у больных, леченных милдронатом, от 8,1+1,3 до 4,5+0,9 (р<0,05) и не изменились у больных контрольной группы - 7,8±1,3 и 6,2+0,8 (р>0,05). На фоне терапии милдронатом были выявлены улучшение когнитивных функций и позитивные изменения качества жизни по 5 шкалам; у больных контрольной группы - по 2 (таблица 9).
Таблица 9
Качество жизни больных с СН до и после 4-недельного курса лечения
милдронатом в дозе 1000 мг/сут и в контрольной группе, (баллы, М±т)
Милдронат Контроль
Шкала опросника БР-Зб Исходно Через 4 недели Исходно Через 4 недели
Физическое функционирование 45,0±6,5 47,7±5,8 35,2±6,5 41,2+8,1
Физически-ролевое функционирование 20,0±6,7 30,0±9,7* 15,8+6,2 22,1+9,2
Физическая боль 43,2±7,8 55,6±7,8* 41,9±6,2 62,3±11,2*
Общее здоровье 34,3+4,3 42,1+4,0* 43,5+5,6 49,8±6,1
Жизненная сила 45,3±4,6 53,7±5,1* 33,7±4,1 49,1±5,9*
Социальное функционирование 60,8±5,2 65,8+6,3 53,9±10,3 66,2+13,1
Эмоционально-ролевое функционирование 40,4+10,5 40,0±10,0 26,3±4,5 37,3±10,9
Ментальное здоровье 53,3+5,1 63,2+4,3* 42,5+5,3 55,3±10,3
* - отличие от исходных показателей достоверно (р<0,05)
Оценка влияния терапии милдронатом на эффективность физических тренировок показала, что после курса занятий дозированной ходьбой больные, получавшие милдронат, были способны пройти за одну тренировку большее расстояние и с большей скоростью, чем больные контрольной группы, а заключительное занятие продолжалось в среднем на 10 мин дольше (таблица 10). При проведении ТШХ перед выпиской, у больных, леченных милдронатом, увеличивались результат пробы и скорость ходьбы, а у больных контрольной группы - только результат (таблица 11). В группе больных, получавших милдронат, возросли доли пациентов с результатами ТШХ >450м и 300-450м до 38% и 62%, соответственно; результатов <300м зарегистрировано не было.
Таблица 10
Результаты курса занятий тренирующей ходьбой у больных с СН,
получавших терапию милдронатом, и в контрольной группе (М±т)
Показатели Милдронат Контроль
Количество занятий 10+1 9±1
Длительность занятия, мин. 43+5,6 33±5,8
Скорость ходьбы, шаг/ мин. 59±4 * 43±1
Освоенная дистанция, м 1848+189 1543±260
Примечание: * - различие показателя у больных основной и контрольной групп достоверно (р<0,001)
Таблица 11
Результаты ТШХ, зарегистрированные у больных с СН, получавших терапию милдронатом, и в контрольной группе до и после стационарного курса
физических тренировок (М±т)
Показатель Милдронат ТШХисх. ТШХвып. Контроль ТШХисх. ТШХвып.
Дистанция, м 386±20 430±13 * 376±16 425+22 *
Скорость,шаг/мин 50±1 56+1*" 49±1 51±1
Сумма баллов 7,8±1,5 5,5±1,3 5,5±1,3 5,3±1,7
Примечание: * - отличие показателя от его исходной величины достоверно (р<0,02); ** - различие показателя у больных основной и контрольной групп достоверно (р<0,008)
Клинико-гемодинамические эффекты экзогенного фосфокреатина.
Обнаружено, что однократное внутривенное капельное введение 3,0 и 6,0 г. экзогенного ФК не сопровождается изменениями клинических данных, показателей гемодинамики и транспорта кислорода. При анализе эффектов 5-дневного лечения ФК по 6,0 г/сут у 73% больных было выявлено улучшение
клинического статуса, не позволявшее, однако, диагностировать снижение функционального класса СН и не сопровождавшееся значимыми изменениями гемодинамики и транспорта кислорода. При исследовании эффектов 10-дневного курса лечения экзогенным ФК в дозе 3,0 г/сут у 64,5% больных основной и 65% больных контрольной групппы была выявлена положительная клиническая динамика; снижение функционального класса СН на 1 градацию зарегистрировано у 22,5% больных основной и 20% больных контрольной группы. У больных, получавших экзогенный ФК, зарегистрировано снижение КДО и КСО (таблица 12); у больных контрольной группы значимых изменений объемов левого желудочка отмечено не было. Аналогичные различия между группами были зарегистрированы в отношении динамики величин ФВ и ФУ, которые возрастали только у больных, получавших ФК. Внутривенное капельное введение ФК в дозе 3,0 г/сут в течение 10-ти дней не сопровождалось изменениями ИПК и ИТК; КТЭК в обеих фуппах больных имел тенденцию к снижению. Ретроспективный анализ длительности стационарного лечения показал, что пациенты, получавшие экзогенный ФК в течение 5 дней по 6,0 г/сут, находились в стационаре 32,2±2,4 дня; в течение 10 дней по 3,0 г/сут - 26,8+1,7 дня (р<0,05); больные контрольной группы - 32,0+1,6 дня.
Таблица 12
Показатели гемодинамики и транспорта кислорода у больных с СН, получавших
ФК в дозе 3,0 г/сут в течение 10-ти дней, и в контрольной группе (М+ 5)
ФК Контроль
Показатель Исходно 10-е сутки Исходно 10-е сутки
ЧСС, уд/мин 79±17 75±18 75±10 77±18
КДО, мл 237±58 225±56* 245+57 238±54
КСО, мл 152+44 139+52* 158+50 146+42
ФВ, % 35,9±7,9 39,2+11,0* 36,3±9,3 38,7+9,1
ФУ, % 17,7+4,4 19,9+6,3* 18,0±4,8 19,2±5,0
УИ, мл/кв.м 32±13 32±12 30±11 35±13
СИ, л/мин/кв.м 2,38+0,78 2,31±0,70 2,25±0,80 2,70+1,00
ОПС, дин.с/см5 1880±969 175091528 2005±819 1662+652*
АЛЖ, кГм/мин/кв.м 3,06±1,20 2,83±1,0 2,71±0,90 3,09±1,30
ОСВ, мл/с 250±128 268±105 252±79 269+85
ИПК, мл/мин/кв.м 151+40 154+47 103±24 103+43
ИТК, мл/мин/кв.м 200±72 212±92 202±82 259+116
КТЭК, % 59±23 43±32 63+29 45+21
Примечание: * - отличие от исходных значений достоверно (р<0,05)
Крамизол как средство профилактики и лечения сердечной недостаточности у больных ИБС. В ходе оценки эффективности крамизола как средства профилактики СН у больных крупноочаговым ИМ обнаружено, что на 21-е сутки признаки СН у больных, леченных крамизолом в дозе 600 мг/сут, выявлялись вдвое реже, чем у больных, получавших только традиционную терапию; к окончанию лечения в стационаре у больных, получавших крамизол, признаки СН не отмечались, в то время как у больных контрольной группы выявлялись в 11% случаев.
Таблица 13
Динамика эхокардиографических показателей у больных ИМ, получавших и не
получавших крамизол, на этапах стационарной фазы реабилитации (М±т)
Гр. Время от начала заболевания, сутки
1-е 3-й 7-е 14-е 21-е 28-е
КДО,мл 1 170±9,7 173+8,6 178±10,3 198+9,6 182+8,2 171±7,5**
2 161±6,4* 171+6,6 180±6,7 185+7,0 186+6,4 192±7,2
КСО, мл 1 88,4±8,5 94,3±7,4 99,2+6,2 99,8±8,8 92,5+5,9 79,4±7,1** *
2 77,9+3,7 82,3±5,4 86,4±5,3 87,6+4,6 88,9±4,5 93,5±4,8
ФВ,% 1 49,2±1,9 46,5±2,0** 45,9±1,9** 50,3+2,0 50,0+1,8 54,1±2,4*
2 52,4+1,4 52,8±1,3 51,0±1,7 54,2±1,6 54,0±1,7 52,8±1,5
ФУ,% 1 26,1±1,4 24,1±1,2** 24,3±1,2** 26,9+1,2 27,8+1,4 29,5±1,6*
2 27,6+0,8 27,9±08 27,7±1,1 28,6±1,0 29,4+1,1 28,2+1,0
Группа 1 - крамизол; группа 2 - контроль; * - отличие от показателя в 7-е сутки ИМ достоверно(р<0,05); ** - различие между группами достоверно (р<0,05)
«ДО и КСО левого желудочка (таблица 13) и у больных, получавших крамизол, и у больных, входивших в контрольную группу, увеличивались к 14-м -21-м суткам ИМ. Однако, в дальнейшем у больных контрольной группы КДО и КСО продолжали возрастать, а у больных, получавших крамизол, снижались. К моменту выписки у больных контрольной группы значения КДО и КСО были больше, чем в 1-е сутки ИМ, а у больных, леченных крамизолом, различия ме>еду значениями этих показателей в 1-е и 28-е сутки заболевания были незначимы. На заключительном этапе наблюдения КДО и КСО у больных, получавших крамизол, были достоверно меньше, чем у больных контрольной группы. На 3-й и 7-е сутки ИМ значения ФВ и ФУ у больных, получавших крамизол, были меньше, чем у больных контрольной группы, однако с 14-х суток ИМ различия между группами по величинам ФВ и ФУ становились недостоверными. В подостром периоде ИМ у
больных, получавших только базисную терапию, не изменялись, а у больных, леченных крамизолом, увеличение ФВ и ФУ от 7-х к 28-м суткам ИМ было достоверным.
Таблица 14
Показатели центральной гемодинамики (М±т) и кислородного обеспечения cprQüH3MC(M±w) у белL-:iL.:x СН, полу io^Lui'x :срзг.*иссл и плацебо.
Показатель Группа Исходно ! 14-й день I 21-й день
КДО, мл 1 242±11 238+11 I 240±16
2 ! 249+13 238+12 231±10
КСО, мл i 1 ! 148+8 137+10 133±12
2 ! '63-9 147+9 143+8*
ФВ, % 1 39,2+1,6 43,2+2,6 45,3+2,7* **
i 2 36,5±2,2 38,7+2,0 1 37,5+1,6
ФУ, % I 1 19,9±0,9 22,2+1,5 j 23,4±1,6* **
! 2 18,3+1,7 , 19,2+1,1 18,7+1,1
ИТК,мл/мин/м^ ! 1 ] 224±88 232+99 200+57
2 202±78 259±109 274+120
ИПК.мл/мин/м2 1 132+42 130±43 131±42
2 103+24 104+43 99±18
КТЭК, % 1 69±33 63±38 69±32
2 63+25 43±17 44±19
Примечание: группа 1 - крамизол; группа 2 - плацебо; * - отличие от исходных значений достоверно, (р<0,05); ** - различие между больными, получавшими крамизол и плацебо, достоверно (р<0,05)
У больных с хронической СН, получавших крамизол по 600 мг/сут в рамках двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, в 41% случаев отмечалось снижение функционального класса на 1 градацию; в 35% -возрастание ТФН в пределах функционального класса. Среди больных, получавших плацебо, у 25% было диагностировано снижение функционального класса СН на 1 градацию и у 35% - улучшение в пределах функционального класса. Таким образом, позитивный клинический эффект был зарегистрирован у 76% больных, леченных крамизолом, и у 60% больных, получавших плацебо. У больных, получавших крамизол, в отличие от больных, получавших плацебо (таблица 14), величины ФВ и ФУ возрастали к концу периода наблюдения. Различия по величинам этих показателей на 21-е сутки были достоверны. Достоверных различий в величинах показателей ИТК, ИПК и КТЭК,
зарегистрированных на 3-х этапах наблюдения, между больными, леченными крамизолом и получавшими плацебо, зарегистрировано не было. В период наблюдения за больными не было отмечено побочных эффектов терапии крамизолом.
Эффекты лечения олифеном. Исследование кпинико-гемодинамических эффектов олифена выполнялось у больных ИБС, проявлявшейся ангинозным синдромом различной степени тяжести и СН 1-11 функционального класса. Переносимость физических нагрузок исходно лимитировалась в большей степени стенокардией, нежели СН. После курса инфузий олифена по 2 мл 7% раствора в течение 6 дней, изменений клинических проявлений СН выявлено не было; увеличение ТФН было обусловлено снижением частоты и тяжести приступов стенокардии. Уменьшение числа ангинозных приступов за сутки наблюдалось в 73,5% случаев (подгруппа А); в 22,4% - клинического эффекта не было (подгруппа В); у 1 больного стенокардия прогрессировала и у 1 на 3-й сутки лечения развился ИМ. В целом, после инфузий олифена отмечалось уменьшение числа ангинозных приступов с 5,4±0,6 до 2,6+0,4 за сутки (р<0,001). У больных подгруппы А число приступов сократилось с 5,5±0,7 до 2,0±0,5 за сутки (р<0,001), у больных подгруппы В - с 5,7+1,1 до 4,0+1,1. По данным суточного мониторирования ЭКГ, лечение олифеном приводило к уменьшению количества эпизодов депрессии сегмента ЭТ за сутки от 4,0+0,4 до 2,5+0,3 (р<0,001), их средние длительность и глубина оставались неизменными. Несмотря на значимый клинический эффект, показатели гемодинамики после лечения олифеном не изменялись, в том числе при раздельном анализе в подгруппах А и В. Показатели кислородного обеспечения организма на фоне лечения олифеном также не изменялись, однако значения ИПК и КТЭК имели тенденцию к уменьшению, наиболее выраженную у больных без клинического улучшения. У больных, получавших олифен, имели место побочных эффекты: острый флебит в месте инфузии у 6% больных и аллергическая реакция в виде гиперемии ладоней и кожного зуда у 4% больных.
Солкосерил в терапии сердечной недостаточности. При оценке эффектов лечения солкосерилом у 52,6 % больных было диагностировано снижение функционального класса СН на 1 градацию; у 31,6% отмечалось улучшение в пределах одного функционального класса. В контрольной группе
снижение функционального класса на 1 градацию было диагностировано у 30% больных; улучшение в пределах функционального класса - у 35%. Таким образом, позитивный клинический эффект терапии был зарегистрирован у 84,2% больных, леченных солкосерилом и у 65 % пациентов контрольной группы. При выполнении ТШХ после лечения солкосерилом отмечено увеличение дистанции с 265±25м до 312+21 м (р<0,05); у больных контрольной группы результаты ТШХ не изменялись и составили 214±37м и 235:Ь29м (р>0,05). У больных, получивших курс лечения солкосерилом, достоверно уменьшались значения КДО и КСО; соответственно от 257+13 мл и 179+12 мл исходно до 223±12 мл и 137±10 мл к концу периода наблюдения (р<0,05). Изменения КДО в контрольной группе были статистически незначимы, уменьшение КСО было достоверным, но менее выраженным, чем в основной группе. Величины ФВ и ФУ после лечения солкосерилом возрастали, соответственно от 32,4+1,5% до 39,6+2,4% (р<0,05) и от 16,2+0,8% до 20,3±1,3% (р<0,05); в контрольной группе достоверных изменений этих показателей выявлено не было. Качество жизни достоверно улучшилось на фоне терапии солкосерилом по 4 шкалам - влиянию физического состояния на ролевое функционирование, физической боли, эмоционально-ролевого функционирования и ментального здоровья, в то время как у больных контрольной группы положительная динамика была зарегистрирована только по 2 шкалам - физической боли и жизненной силы. В ходе оценки антиаритмического эффекта солкосерила у больных СН, осложненной ЖЭ Н-1У градаций по В.1_о\от1 и сопутствующими СССУ и АВ-блокадой, исключавшими возможность назначения антиаритмических препаратов, обнаружено, что при повторном мониторировании ЭКГ количество экстрасистол в среднем уменьшилось на 1/3; количество парных и групповых ЖЭ уменьшилось почти в 2 раза.
Количественная оценка воздействия солкосерила на метаболизм ишемизированного миокарда методом ПЭТ была выполнена в ходе 14 исследований. В нормально перфузируемых сегментах при повторной ПЭТ у 3 из 7 больных не было выявлено изменений метаболизма после лечения солкосерилом, у 4 больных обнаружено незначительное диффузное увеличение скорости метаболизма. В гипоперфузируемых сегментах позитивные изменения метаболизма при отсутствии положительной динамики перфузии были отмечены у всех 7 больных: у 4 скорость утилизации жирной кислоты возросла на 19-60%
(в среднем на 35%) и у 3 - на 4-19%. Определялось уменьшение видимых размеров зон ишемических изменений за счет частичного восстановления метаболизма в прилежащих к постинфарктным ишемизированных участках.
Прогнозирование эффектов цитопротективной терапии. С целью выявления признаков, позволяющих прогнозировать эффект терапии цитопротекторами, был проведен многофакторный анализ результатов. В базу данных были включены пациенты, получавшие терапию препаратами, применение которых сопровождалось наиболее выраженным положительным воздействием на клинический статус, сократительную функцию сердца, ТФН и качество жизни - триметазидином, милдронатом, крамизолом и солкосерилом. Результат лечения оценивался по 3 конечным точкам: снижению функционального класса СН; возрастанию ТФН по данным ТШХ независимо от динамики функционального класса; увеличению ФВ левого желудочка. В перечень признаков, исходно характеризующих больного с СН, вошли: возраст; функциональный класс СН; результат ТШХ (м); сумма баллов по Боргу при выполнении ТШХ; значения КДР (мм) и ФВ (%) левого желудочка; ИМ и операция АКШ в анамнезе; сопутствующая стенокардия; сахарный диабет; артериальная гипертензия; аневризма левого желудочка. Для проверки гипотез в отношении номинальных признаков использовался непараметрический критерий %*. Уровень значимости (вероятность ошибочного отказа от нулевой гипотезы) а=0,05, критерий двухсторонний, критическое значение критерия х2 - 3,84. Для пар «снижение функционального класса СН - наличие стенокардии», «снижение функционального класса СН - наличие аневризмы левого желудочка», «повышение ТФН - наличие стенокардии», «повышение ТФН - наличие аневризмы левого желудочка» значения критерия х2 были выше критического уровня и составляли соответственно 11,4; 9,9; 4,48; 4,78. Проверка гипотез в отношении порядковых признаков была проведена с использованием медианного критерия. Для пары «возрастание ФВ - исходная величина ФВ» значение критерия %2 было выше критического уровня и составляло 13,9. При допустимом принятии а=0,1, статистически значимыми становились пары «повышение ТФН - результат исходного ТШХ» и «возрастание ФВ - сумма баллов по Боргу при исходном ТШХ».
выводы
1.Ишемическая болезнь сердца является причиной развития сердечной недостаточности у 66% больных, получающих специализированную кардиологическую лечебную помощь в стационаре, и у 77% больных, лечащихся амбулаторно; соответственно у 58,5% и 70,3% стационарных и амбулаторных больных с сердечной недостаточностью диагностируется ангинозный синдром; доля больных с сердечной недостаточностью, подвергшихся операциям реваскуляризации миокарда, не превышает 10%; перечисленные факты предполагают целесообразность применения цитопротекторов у значительной части больных с хронической сердечной недостаточностью.
2. Мотивация к назначению цитопротекгивной терапии выявляется в 62,7% случаев ведения больных с сердечной недостаточностью кардиологами амбулаторно-поликлинических учреждений; собственно цитопротекторы назначаются при лечении амбулаторных больных с сердечной недостаточностью в 40% случаев.
3.Качество жизни больных с сердечной недостаточностью подлежит количественной оценке на протяжении периода стационарного лечения и может применяться как критерий эффективности цитопротективной терапии с выделением физической, психоэмоциональной и социально-экономической составляющих, вносящих наибольший вклад в изменения, обусловленные лечением. Модифицированный тест с шестиминутной ходьбой, дополненный опросником Борга, представляет собой информативный и безопасный метод динамического количественного контроля толерантности к физической нагрузке с целью оценки эффективности цитопротективной терапии у больных с сердечной недостаточностью.
4.Лечение триметазидином в течение трех месяцев в дозе 60 мг в сутки и милдронатом в течение четырех недель в дозе 1000мг в сутки в составе комбинированной терапии оказывает позитивное воздействие на клинический статус, сократительную функцию левого желудочка, толерантность к физической нагрузке и качество жизни; терапия триметазидином сопровождается противоишемическим и антиаритмическим эффектами; милдронат способствует улучшению когнитивных функций у больных с сердечной недостаточностью.
5.Применение курса тренирующей ходьбы на стационарном этапе реабилитации больных с сердечной недостаточностью сопровождается
увеличением толерантности к физической нагрузке. Эффективность физических тренировок возрастает при одновременном назначении терапии триметазидином в дозе 60 мг в сутки или милдронатом в дозе 750 мг в сутки.
6.Инфузии экзогенного фосфокреатина по 3,0 г в сутки в течение 10 дней, сопровождаются улучшением сократительной функции левого желудочка и уменьшением длительности стационарного лечения больных с сердечной недостаточностью. Однократное введение экзогенного фосфокреатина в дозах 3,0 г и 6,0 г не оказывает воздействия на состояние кардиогемодинамики и клинический статус больных с сердечной недостаточностью.
7. Применение крамизола у больных инфарктом миокарда в дозе 600 мг в сутки, начиная со 2-й недели заболевания, препятствует возникновению и прогрессированию сердечной недостаточности в подостром периоде. Лечение крамизолом больных с сердечной недостаточностью в дозе 600 мг в сутки, в течение трех недель, способствует улучшению сократительной функции левого желудочка и сопровождается позитивным клиническим эффектом.
8.Внутривенное капельное введение олифена по 2 мл 7% раствора, в течение 6 дней, у больных ишемической болезнью сердца, проявляющейся стенокардией и умеренной сердечной недостаточностью, сопровождается антигипоксическим, противоишемическим и антиангинальным действием; не оказывает влияния на состояние сократительной функции левого желудочка.
9. Курсовое применение у больных с сердечной недостаточностью солкосерила по 1000 мг в сутки внутривенно капельно в течение 5-ти дней; по 170 мг в сутки внутримышечно в течение последующих 5-ти дней и по 600 мг в сутки внутрь в течение последующих 20-ти дней оказывает позитивное воздействие на метаболизм миокарда, клинический статус, сократительную функцию левого желудочка, толерантность к физической нагрузке, качество жизни и сопровождается антиаритмическим эффектом.
10.В результате лечения цитопротекторами снижение функционального класса сердечной недостаточности более вероятно у больных с сопутствующей стенокардией и менее вероятно при наличии аневризмы левого желудочка. Возрастание толерантности к физической нагрузке в пределах функционального класса более вероятно у больных с сопутствующей стенокардией и результатом теста с 6-минутной ходьбой меньшим или равным 274м; менее вероятно у больных с аневризмой левого желудочка. Возрастание фракции выброса левого
желудочка более вероятно у пациентов с ее исходными значениями ниже или
равными 36% и у больных, набравших при тесте с 6-минутной ходьбой более 4,5
баллов в сумме по шкале Борга.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
• При планировании ресурсов здравоохранения в масштабах кардиологических отделений, стационаров и кабинетов следует учитывать, что больные с сердечной недостаточностью составляют до 40% от общего числа пациентов.
• Количественное определение качества жизни в динамике рекомендуется с целью оценки эффекта терапии больных с сердечной недостаточностью. Предпочтительно применение методов, позволяющих выделить физическую, психоэмоциональную и социально-экономическую составляющие, в частности, SF-36. Для динамического контроля толерантности к физической нагрузке рекомендуется тест с 6-минутной ходьбой, дополненный опросником Борга.
• Лечение триметазидином следует осуществлять в дозе 60 мг/сут в составе комбинированной медикаментозной терапии; применение триметазидина должно быть длительным. Милдронат следует назначать курсами по 1000 мг/сут в течение 4-х недель.
• Целесообразно включение больных с сердечной недостаточностью в программы физической реабилитации с применением тренирующей ходьбы на стационарном этапе лечения; для повышения эффективности тренировок рекомендуется назначение триметазидина ло 60 мг/сут или милдроната по 750 мг/сут.
• Экзогенный фосфокреатин рекомендуется применять в случаях развития рефрактерности к терапии, а также при наличии противопоказаний к применению традиционных лекарственных средств. Не рекомендуется однократное введение препарата в дозах 3,0 или 6,0 г. При сопоставлении 5- и 10-дневных курсов внутривенных капельных инфузий с общей курсовой дозой 30 г, предпочтительно назначение 3,0 г/сут в течение 10 дней, что приводит к сокращению длительности стационарного лечения в среднем на 5 дней.
• У больных инфарктом миокарда с целью профилактики возникновения и прогрессирования сердечной недостаточности рекомендуется применение крамизола по 600 мг/сут в течение 3-х недель, начиная со 2-й недели
заболевания. У больных с хронической сердечной недостаточностью, терапию крамизолом целесообразно проводить в дозе 600 мг/сут, курсами по 3 недели.
• Внутривенное капельное введение олифена по 2 мл 7% раствора у больных ишемической болезнью сердца может быть рекомендовано с целью оказания противоишемического и антиангинального эффектов, однако сопровождается побочными эффектами в виде острого флебита и аллергической реакции, которые прекращаются на 2-е сутки после отмены препарата.
• Лечение солкосерилом по 1000 мг/сут внутривенно капельно в течение 5-ти дней, по 170 мг/сут внутримышечно в течение последующих 5-ти дней и по 600 мг/сут внутрь в течение последующих 20-ти дней рекомендовано больным с декомпенсированной сердечной недостаточностью, в случаях рефракгерности к терапии и при наличии противопоказаний к применению традиционных лекарственных средств. Амбулаторно предпочтительно курсовое назначение лекарственной формы для перорального применения по 600 мг/сут.
• При решении вопроса о целесообразности назначения больным с сердечной недостаточностью цитопротекторов рекомендуется прогнозирование эффекта терапии с учетом наличия стенокардии, аневризмы левого желудочка, исходных значений фракции выброса и результатов теста с шестиминутной ходьбой.
СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Олифен в терапии ишемической болезни сердца - первые результаты и перспективы клинического применения // Международные медицинские обзоры. - 1993. - №4. - С.328-333 (соавт. И.Е.Михайлова, Н.Б.Перепеч, А.Э.Кутузова и др.)
2. Профилактика и лечение сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда с помощью экзогенного фосфокреатина II Клиническая медицина. -1993. - №1. - С. 19-22 (соавт. Н.Б.Перепеч, А.Э.Кутузова)
3. Prevention of congestive heart failure after acute myocardial infarction with exogenous phosphocreatine // J.Heart Failure. - 1995. - V.2. - N1. - P.447 (соавт. Перепеч Н.Б.)
4. Опыт применения олифена в комплексной терапии стенокадии // Кардиология. - 1995. - №7. - С.29-31 (соавт. Н.Б.Перепеч, А.Э.Кутузова, И.Е.Михайлова и ДР-)
5. Exogenous phosphocreatine in teratment of congestive heart failure // J. Heart Failure. -1996. - V.3. - N.1. - P.213 (соавт. Перепеч H.6.)
6. Информативность показателей, характеризующих систолическую функцию левого желудочка в остром периоде инфаркта миокарда, для прогноза развития сердечной недостаточности в постинфарктном периоде // Кардиология. - 1996. - №12. - С.26-31 (соавт.И.Е.Михайлова, А.Э.Кутузова, Н.Б.Перепеч и др.)
7. Применение неотона (экзогенного фосфокреатина) в комплексной терапии сердечной недостаточности II Клиническая медицина. - 1996. - №9. - С.45-48 (соавт. Н.Б.Перепеч)
8. Лечение хронической сердечной недостаточности с применением экзогенного фосфокреатина (неотона) // Актуальные вопросы патогенеза и терапии сердечной недостаточности. Сборник статей. - Санкт-Петербург, 1996. - С.ЗЗ-38 (соавт. Н.Б.Перепеч)
9. Применение солкосерила в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности И Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов: Материалы научно-практической конференции. - Санкт-Петербург. -1997. - С. 100 (соавт.Н.Б.Перепеч, А.Э.Кутузова)
10. Эффективность курсового лечения милдронатом хронической сердечной недостаточности // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов: Материалы научно-практической конференции. - Санкт-Петербург. -1997. - С.47 (соавт.Н.Б.Перепеч, А.Э.Кутузова, Н.Н.Петрова)
И.Милдронат в терапии хронической сердечной недостаточности II Хроническая сердечная недостаточность: Материалы международной конференции. -Оренбург, 1998. - С.111-112 (соавт.Н.Б.Перепеч, А.Э.Кутузова)
12.Неотон (экзогенный фосфокреатин) в терапии хронической сердечной недостаточности // Хроническая сердечная недостаточность: Материалы международной конференции. - Оренбург, 1998. - С.118-119 (соавт.Н.Б.Перепеч, А.Э.Кутузова)
13. Влияние особенностей психологической защиты на психическое состояние в условиях витальной угрозы // Обозрение психиатрии и медицинской
психологии им.В.М.Бехтерева. - 1999. - №3. - С.53-55 (соавт. А.Э.Кутузова, Н.Н.Петрова, И.А.Васильева)
14. Применение цитопротектора крамизола для профилактики и лечения сердечной недостаточности у больных ИБС // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию акад.А.Л.Мясникова. - Санкт-Петербург, 1999. - С.145 (соавт. Н.Б.Перепеч)
15. Comparing of health status of patients with chronic conditions using the Russian version of the SF-36 health survey // Quality of Life Research. - 1999. - V.8. - N.7. - P.624 (соавт. С.Ю.Варшавский, Н.Н.Петрова, Б.Гандек и др.)
16. Quality of life in congestive heart failure: assessment with the Russian version of the SF-36 health survey // Quality of Life Research. - 1999. - V.8. - N.7. - P.624 (соавт. С.Ю.Варшавский)
17. Quality of life survey in assessment of treatment efficacy in heart failure // Quality of Life Research. - 1999. - V.8. - N.7. - P.561 (соавт. Н.Н.Петрова, А.Э.Кутузова)
18.Крамизол как средство профилактики и лечения сердечной недостаточности // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии: Материалы всероссийской научной конференции. - Санкт-Петербург. - 1999. -С.158 (соавт.Н.Б.Перепеч, А.Э.Кутузова)
19. Применение милдроната в комплексной терапии сердечной недостаточности // Клиническая медицина. - 1999. - №3. -С.41-43. (соавт. А.Э.Кутузова, Н.Б.Перепеч)
20. Качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью. Эффект лечения милдронатом // Терапевтический архив. - 1999. - №8. - С. 10-12. (соавт. Н.Н.Петрова, А.Э.Кутузова, Н.Б.Перепеч)
21. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. -2000. - Т.1. - №4. - С.148-151. (соавт. А.Э.Кутузова, Н.Н.Петрова, С.Ю.Варшавский и др.)
22. Нарушения когнитивных функций у больных с хронической сердечной недостаточностью: эффект лечения цитопротекторами // Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний: Материалы научно-практической конференции. - Санкт-Петербург. - 2000. - С.128-129 (соавт. А.Э.Кутузова, Н.Н.Петрова)
23. Оценка клинико-гемодинамического эффекта солкосерила у больных с хронической сердечной недостаточностью И Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний: Материалы научно-практической конференции. - Санкт-Петербург. - 2000. - С.129-130 (соавт. А.Э.Кутузова, Н.Б.Перепеч)
24. Применение цитопротекторов в терапии хронической сердечной недостаточности у больных ИБС // Актуальные проблемы кардиологии: Сборник статей. - Саратов, 2000. - С.108-111. - (соавт. А.Э.Кутузова, Н.Б.Перепеч)
25. Опыт лечения цитопротекторами больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью // Кардиология, основанная на доказательствах: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2000. - С.217 (соавт. А.Э.Кутузова, Н.Б.Перепеч)
26. Применение теста с 6-минутной ходьбой и опросника Борга для оценки толерантности к физической нагрузке у больных с хронической сердечной недостаточностью II Кардиология, основанная на доказательствах: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2000. - С.231 (соавт. А.Э.Кутузова, Н.Б.Перепеч)
27. Прогнозирование сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда, на основе оценки систолической функции левого желудочка в остром периоде заболевания // Сердечная недостаточность. - 2000. - Т.1. -№3. - С.101-104 (соавт. И.Е.Михайлова, А.Э.Кутузова, Н.Б.Перепеч и др.)
28. Применение солкосерила в терапии ИБС, осложненной хронической застойной сердечной недостаточностью // Vita Medical Journal. - 2000. - №1. - Р.36-38 (соавт. А.Э.Кутузова, Н.Б.Перепеч)
29. Количественная оценка результатов физических тренировок у больных с хронической сердечной недостаточностью на стационарном этапе реабилитации // Мир медицины. - 2000. - №№ 11-12. - С. 15-16 (соавт. А.Э.Кутузова, Н.Н.Петрова, Н.Б.Перепеч)
30. Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью: физические тренировки на стационарном этапе Н Проблемы реабилитации. -2000. - №2. - С. 102-105 (соавт. А.Э.Кутузова, Н.Б.Перепеч)
31. Применение пробы с 6-минутной ходьбой для оценки состояния больных с хронической сердечной недостаточностью II Клиническая медицина. - 2000. -№12. - С.31-33. (соавт. А.Э.Кутузова, Н.Б.Перепеч)
32. Влияние терапии милдронатом на эффективность физических тренировок на стационарном этапе реабилитации больных с сердечной недостаточностью // Проблемы реабилитации. - 2001. - №1. - С.83-86. (соавт. А.Э.Кутузова, С.Л.Иванова, Н.Н.Петрова и др.)
33. Применение теста с шестиминутной ходьбой в лечебной физкультуре у больных ишемической болезнью сердца// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2001. - №3. - С.22-24 (соавт. А.Э.Кутузова, Т.А.Евдокимова, Л.А.Заровкина и др.)
34.Солкосерил при лечении желудочковой экстрасистолии у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. - 2001. - №5. - С.56-57. (соавт. Ю.В.Шубик, Л.В.Чирейкин, Б.А.Татарский и др.)
35.Характеристика лекарственных средств, назначаемых врачами-кардиологами амбулаторно-поликлинических учреждений больным с хронической сердечной недостаточностью II Материалы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. - Москва, 2001. — С.4 (соавт. А.Э.Кутузова, Н.Б.Перепеч)
36. Динамическая электрокардиография в оценке результатов теста с шестиминутной ходьбой у больных с застойной сердечной недостаточностью // Материалы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. - Москва, 2001. - С.5 (соавт. А.Э.Кутузова, И.В.Нестерова)
37. Вариабельность ритма сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью, получавших лечение триметазидином // Кардиология-ХХ1 век: Материалы всероссийской научной конференции. - Санкт-Петербург, 2001. - С.165 (соавт. И.В.Нестерова, Ю.Г.Свешников, А.Э.Кутузова)
38. Сердечная недостаточность в практике врачей-кардиологов специализированного стационара и амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга // Сердечная недостаточность. - 2002. - Т.З. - №2. - С.65-68. (соавт. А.Б.Вайнштейн, А.Э. Кутузова, И.В .Нестерова и др.)
ЗЭ.Триметазидин в терапии больных с хронической сердечной недостаточностью, осложняющей ишемическую болезнь сердца // Кардиология. - 2002. - №3. -С.12-15 (соавт. А.Э.Кутузова, И.В.Нестерова, И.Е.Михайлова и др.)