Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональная эффективность использования этилметилгидроксипиридина сукцината в комплексной терапии больныххронической сердечной недостаочностью ишемического генеза

па правах рукописи

ЗАУГОЛЬНИКОВА ОЛЬГА ГЕОРГИЕВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭТИЛМЕТИЛГИДРОКСИПИРИДИНА СУКЦИНАТА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2007

003060545

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Малишевский Михаил Владимирович

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Шалаев Сергей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Челябинская государственная

медицинская академия Росздрава

Защита состоится «_» июня 2006 г в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208 101 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 625023, г Тюмень, у л Одесская, 54

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Фролова О И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа случаев хронической сердечной недостаточности (ХСН) во всех странах, независимо от политической и экономической ситуации В сравнении с Европейским исследованием Euro Heart Survey отечественные исследования (ЭПОХА-О-ХСН) показали, что распространенность клинически выраженной ХСН в российской популяции в 3-10 раз выше, чем на Западе, и составляет 5,5% (Беленков ЮН и соавт, 2003) Известно, что у 2/3 всех больных ХСН ассоциируется с ИБС (Агеев Ф Т и соавт , 2004)

Основными целями при лечении клинически выраженной ХСН являются (Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2007)

1) устранение симптомов ХСН,

2) замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов-мишеней (сосуды, мозг, почки),

3) улучшение качества жизни,

4) уменьшение госпитализаций (и расходов),

5) улучшение прогноза

По рекомендациям Европейского общества кардиологов любой вид лечения ХСН должен помочь достижению, как минимум, двух из пяти основных целей борьбы с болезнью

В настоящее время существует шесть основных групп фармацевтических препаратов для лечения ХСН (ингибиторы АПФ, Р-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к альдостерону, диуретики, сердечные гликозиды, АРА) Однако, стандартная терапия ХСН далеко не всегда позволяет полностью компенсировать сердечную недостаточность, которая является заключительным этапом единого сердечно-сосудистого континуума В связи с этим особый интерес вызывает новый класс лекарственных препаратов, обладающих цитопротективной активностью На сегодняшний день нет многоцентровых исследований, доказывающих эффективность применения цитопротекторов в лечении ХСН, хотя некоторые исследования в этой области запланированы (Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2007)

Перспективным может считаться новый отечественный цитопротектор этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексикор, ЭкоФармИнвест, Россия) Имеются убедительные доказательства его эффективности в лечении ишемической болезни сердца (Колтунова Т Ю , 2006) В немногочисленных исследованиях выявлено положительное влияние

этилметилгидроксипиридина сукцината при лечении больных с ХСН (Баженова Л Н и соавт , 2006, Савельева В В и соавт , 2006) Тем не менее, вопросы применения этилметилгидроксипиридина сукцината у больных с ХСН остаются открытыми С этих позиций оценка эффективности комплексной терапии с этилметилгидроксипиридина сукцинатом у больных с

ХСН позволит расширить представление о роли цитопротекторов в лечении больных с ХСН ишемического генеза Цель исследования

Оценить эффективность цитопротектора этилметилгидроксипиридина сукцината (мексикор) в составе комплексной терапии больных с ХСН ишемического генеза Злдлчи

1 Изучить клиническую эффективность комплексной терапии с этилметилгидроксипиридина сукцинатом у больных с ХСН на фоне ИБС с помощью теста 6-минутной ходьбы и шкалы оценки клинического состояния

2 У больных с ХСН исследовать эффективность влияния этилметилгидроксипиридина сукцината на качество жизни посредством опросника Миннесотского университета

3 Оценить влияние комплексной терапии с этилметилгидроксипиридина сукцинатом на показатели центральной гемодинамики больных с ХСН на фоне ИБС систолическую и диастолическую функции левого желудочка, диастолический резерв ЛЖ

4 Исследовать дисф\ нкнию сосудистого эндотелия у больных с ХСН ишемического генеза на фоне комплексной терапии с этилметилгидроксипиридина сукцинатом

5 Изучить влияние комплексной терапии с этилметилгидроксипиридина сукцинатом на структурное состояние сосудистой стенки больных с ХСН

Научная новшнл

Впервые проведена комплексная оценка влияния этилметилгидроксипиридина сукцината в >словиях трехмесячного наблюдения на клинико-инструментальные показатели больных с ХСН ишемического генеза Установлена положительная динамика клинического состояния больных с ХСН по ШОКС, учучшение их функционального класса по КУН А и повышение уровня качества жизни в результате трехмесячного лечения этилметилгидроксипиридина сукцинатом в составе комплексной терапии При этом эффективность лечения этилметилгидроксипиридина с\кцинатом не зависит ог половой принадлежности и индекса массы тела больных с ХСН

У больных с ХСН не выявпено влияния трехмесячного курса комплексной терапии с этилметилгидроксипиридина сукцинатом на морфометрические покамтели сердца, систолическую функцию ЛЖ, на параметры диастолической функции и эндотелиальной дисфункции При этом на первом месяце терапии обнаружено кратковременное положительное влияние на диастолическую функцию левого желудочка, диастолический резерв ЛЖ и функцию сосудистого эндотелия

Показано положительное влияние этилметилгидроксипиридина сукцината на структурное состояние сосудистой стенки через 3 месяца лечения, заключающееся в уменьшении толщины комплекса интима-медиа

Практическая значимость.

Анализ данных проведенного исследования позволил расширить представления о фармакологических свойствах этилметилгидроксипиридина сукцината и рекомендовать его использование в составе комплексной терапии для лечения бочьных с ХСН С целью уменьшения функционального класса ХСН, улучшения клинического состояния и повышения уровня качества жизни у больных с ХСН предложено включение этилметилгидроксипиридина сукцината в комплексною терапию в дозе 300 мг в сутки на три месяца

Наличие у этилметилгидроксипиридина сукцината ангиопротективного эффекта оправдывает необходимость назначения препарата больным с ХСН и позволяет рекомендовать его в качестве средства для системной защиты органов-мишеней - сосудов

Положения, выносимые на защиту:

1 Этилметилгидроксипиридина сукцинат в составе комплексной терапии способствует устранению большинства симптомов ХСН, что проявляется уменьшением функционального класса, увеличением дистанции в тесте 6-минутной ходьбы и улучшением клинического состояния по шкале В Ю Мареева

2 Включение этилметилгидроксипиридина сукцината в комплексную терапию приводит к улучшению качества жизни больных с ХСН по данным Миннесотского опросника

3 Комплексная терапия с этичметилгидроксипиридина сукцинатом способствует системной защите органов-мишеней у больных с ХСН, выражающейся в уменьшении толщины комплекса интима-медиа крупных сосудов

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтических отделений стационарного и амбулаторного звена Тюменской больницы «ЗСМЦ Росздрава», в учебный процесс на кафедре факультетской терапии Тюменской государственной медицинскои академии

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на городской научно-практической конференции «Новые возможности метаболической цитопротекции в терапии ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии» (Москва, 31 октября 2005), на XII ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 24 ноября 2005), на XV Всемирном

конгрессе международного кардиологического доплеровского общества (Тюмень, 24-26 мая 2006) и на [ конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2006» (Москва, 6-8 декабря 2006) Апрбация диссертации состоялась 10 мая 2007 г на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской гос)дарственной медицинской академии

Публикации по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ

Объем п струшура диссертации

Диссертация изтожена на _ страницах машинописного текста,

состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и метолов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего

_ отечественных и _ зарубежных источников Работа содержит 50

таблиц и 22 рисунка

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Протокол исследования В настоящей работе проведено комплексное клинико-функциональное исследование у 63 больных с ХСН ишемического генеза Исследование носило характер открытого проспективного и проводилось на базе Тюменской больницы Западно-Сибирского медицинского центра Росздрава (главный врач Рыбалко H П ) В исследование включались больные в стабильном состоянии, исходно больные обеих групп получали одинаковое стандартное лечение (диуретики, ингибиторы АПФ, р-адреноблокаторы, ингибиторы альдостерона) в индивидуально подобранных дозах Эта схема лечения принималась за базовую терапию, которая не менялась на протяжении всего исследования Протокол исследования представлен на рис 1

Всем больным с ХСН проводилось исследование тест 6-минутной ходьбы оценка клинического состояния по LUOKC, оценка качества жизни с помощью Миннесотского опросника, эхокардиографическое исследование, допплер-ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ с антиортостатической нагрузочной пробой, исследование функции сосудистого эндотелия в пробах с реактивной гиперемией и нитроглицерином, измерение толщины комплекса «интима-медиа» сонных артерий И нору ментальные исследования были проведены в отделении ультразвуковых методов исследования Тюменской больницы ФГУ «ЗСМЦ» Росздрава (заведующая отделением Строкач В В )

Основную группу составил 51 больной с ХСН на фоне ИБС, 12 бопьных с ХСН ишемического генеза составили группу контроля Группа контроля была полностью сопоставима с основной группой по основным прогностическим признакам (возраст, клиника, степень тяжести и стаж

заболевания) Вольным основной группы в дополнение к стандартной терашш аобавлялся цитонро1екюр этилмегилгидроксипиридина сукцинаг (Мексикор ОкоФарм Инвест) в дозе 100 мг 3 раза в сутки курсом 3 месяца Больные контрольной группы получали стандартную терапию Каждый больной обсчедовался 1ри/кды - исходно на фоне базовой терапии, через 1 и 3 месяца после назначения лилметилгидроксипиридипа сукцина1а Больные группы контроля обследованы исходно и чсре! 3 месяца наблюдения

рис 1 Протокол исследования

Общая характеристика больных. Среди обследуемых нами больных с ХСН ишемического генеза было примерно одинаковое количество мужчин (53% ) и женщин (ATА ) Средний возраст больных 57,0 ± 7,6 лет Наибольшее количество больных приходилось на возраст 50-59 лет (53%), наименьшее -на вснраст 40-49 лет (lO'/i) В исследование включались больные с ХСН на фоне ИБС, сопутствующим диагнозом у 92ГА больных являлась артериальная гипс|иен!ия Критерии вн.иочения в исследование больные обоего иола в возрасте oi 40 цо 70 лет с наличием ХСН на фоне ИЬС, стенокардии

напряжения с I по Ш ФК, с СН IIA и НБ стадии по классификации Стражеско и Василенко, в пределах II-III ФК по NYHA, включались больные получающие стандартную терапию ХСН и давшие информированное согласие на участие в исследовании Критерии искиочеиия III сгадия ХСН и IV ФК по NYHA, декомпенсация ХСН IV ФК стенокардии, больные с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда, перенесенным менее 6 месяцев назад, острые заболевания и хронические в стадии обострения, онкопаголотияй, возникновение побочных эффекте, требующих отмены препарата, отказ больного от длительного наблюдения и приема препаратов

Средняя продолжительность ХСН к моменту исследования составила 6,3 ± 3,8 лет Примерно одинаковое количество больных было с Н IIA и с Н ИЬ стадиями (55'/ и 45'/! соответственно), преобладающее большинство (70,6'/) находились в пределах прогностически неблагоприятного III функционального класса

Методики исследования. Методы специального исследования включали в себя тест 6-минутнои ходьбы, оценку клиническою сосюяния, оценку качества жизни, эхокардиографическое исследование, допплер-ОхоКГ стресс-ОхоКГ с ант порт ост атической нагрузочной пробой, исследование функции сосудистого эндотелия в пробах с реактивпоп гиперемией и нитроглицерином, измерение юлщины комплекса «интима-медиа» сонных артерий

Функциональный класс больных определяли с помощью теста 6-мипутной ходьбы, соответствующей субмаксимальной нагрузке, клиническое состояние оценивалось по шкале ВЮ Мареева (2000 год), оценка качества жизни проводилась с помощью опросника Миннесогского университет, разработанного специально для больных с ХСН

Ьольным проводилось эхокарднографическое исследование но традиционной методике Измерялись следующие показатели конечный диастолическии и систолический размеры левого желудочка (ЛЖ), максимальный переднезадний размер левого предсердия, диастолическая толщина межжелудочкоион перегородки, диастолическая толщина зачнеи сгенки левого желудочка Конечный диастолическии и систолический объемы левою желудочка рассчитываются по формулам

Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчталн по формуле ММЛЖ = 1,04 х [ (КДР + МЖП + ЗСЛЖ)' - КДР' ] - 13,6 Формула для расчета относительной топщины стенок (ОТ С) 01С = (МЖП + ЗСЛЖ) / КДР

При дошыер-)хокардиографии изучался трансмитральный кровоток -диас!одическое наполнение левою желудочка из апикального доступа в четырехкамерной позиции в импульсном режиме Оценивались следующие параметры трансмитрального кровотока максимальная скорость раннего диастодического потока (пик С, м/с), максимальная скорость потока предсердной снсголы (пик А, м/с), отношение скоростей потоков раннего и позднего наполнения левого желудочка (E/A), время изоволюмического расслабления левого желудочка

Для определения диастолического резерва ЛЖ (Д E/A, 7с) использовалась стресс-Эхо-КГ с аптиортостатической нагрузочной пробой (АОНП), моделирующей гравитационно-гемодинамический стресс основным фактором которого является пассивная нагрузка объемом Данный вариант стресс-Э\о-КГ разработан на кафедре факультетской терапии Тюменской Государственной медицинской академии ( зав кафедрой д м н проф Малишевский MB) По данному изобретению «Способ определения степени тяжести ХСН у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» полечен патент № 2186519 от !0 августа 2002 года Для проведения теста используется специальный поворотный стол-кушетка (рис 2), который позволяет выполнять наклон головного конца вниз на 10°

Рис 2 Поворотный стол-кушетка

После пятиминутного пребывания больного в горизонтальном положении в состоянии покоя проводят стандартное допплер-Эхо-КГ исследование Затем производят перегрузку сердца объемом, моделируемую путем пассивного наклона туловища вниз головой на 10 градусов На третьей минуте наклона повторно проводят допплер-ЭчоКГ исследование с регистрацией пика Е наг - максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ на высоте нагрузки (м/с), пик А наг - максимальная скорость позднего (предсердного) наполнения ЛЖ на высоте нагрузки, E/A наг - отношение скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ на высоте нагру зки

По результатам нагрузочной допплер-Эхо-КГ вычисляется диастолический резерв левою желудочка - Д E/A, % по формуле (Ф Г Агеев, 1994)

(E/A наг - E/A исх )

ДЕ/А ('/() =- х 100 '7<

E/A исх

Для оценки функции эндотелия использовались пробы с реактивной гиперемией и нитроглицерином которые характеризуют

эндотелийзависимую (ЭЗВД) и эндотелийнезависимую вазодилатацию (ЭНВД) соответственно Пробы проводились по стандартной методике, описанной Celermajer и соавторами с помощью аппарата SONOACE 6000С (фирма Medison, Ю Корея), оснащенного линейным датчиком с частотой 7 Мгц Пробы с реактивной гиперемией и нитроглицерином проводились 3-х кратно исходно до назначения этилчетилгидроксипиридина сукцината на

фоне стандартной терапии ХСН, после 1-месячного курса лечения данным препаратом и через 3 месяца от начала терапии

Измерение толщины комплекса «интима-медиа» (КИМ) в сонных артериях осуществляли с использованием датчика высокого разрешения 7 МГц по стандартному протоколу на протяжении 1 см от бифуркации по задней стенке общей сонной артерии (ОСА) как наиболее отдаленной от датчика Измерения производили в конце диастолы Толщину КИМ определяли как расстояние между первой и второй эхогенной линией лоцируемого сосуда согласно методике Р Pignoli и соавт (1988) В дальнейшем рассчитывали среднюю толщину КИМ как среднее из всех измерений

Методы статистического анализа. Статистический анализ полученного цифрового материала проводился на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatPIus, 2006) При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7 0 Полученные данные при правильном распределении представлены в виде М ± т, где М - средняя арифметическая величина, m -стандартная ошибка средней арифметической, при неправильном распределении в виде Me (р25-р75), где Me - медиана, (р25-р75) -интнрквартильный размах 25 перцентилей-75 перцентилей Распределение переменных определяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова и теста Шапиро-Уилкса (Бююль А , Цефель П , 2005) Сравнение средних величин при их нормальном распределении определяли с помощью критерия Стьюдента, при ненормальном использовали непараметрический критерий Вилкоксона Множественные сравнения проводили с помощью t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимали равным 0,05, при р < 0,05 принималась альтернативная гипотеза и различия считались статистически значимыми В ряде случаев для определения линейной связи количественных признаков применялся коэффициент корреляции Пирсона, при нелинейной связи - коэффициент ранговой корреляции Спирмена Полученные результаты обосновывались с позиций доказательной медицины, что и позволило сформулировать основные положения

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате проведенных исследований нами выявлено, что во время первого визита больные с Н НА и Н ПБ стадиями ХСН за 6 минут прошли дистанцию, не превышающую 300 метров, что соответствует прогностически неблагоприятному III функциональному классу (рис 3)

Через 1 месяц на фоне комплексной герапии с этилметилгидроксипиридина сукцинатом обследуемые больные достоверно улучшили результат теста 6-минутной ходьбы на 29%, подобные результаты получены при использовании этилметилгидроксипиридина сукцината в

течение ОДИОМССЯ чного курса лечения больных с ХСИ (Баженова Л.Н. и coa вт„ 2006). К концу трёхмесячного курса лечения эти л мети л ги дроке и п ир ид и на сукцинатом в составе комплексной терапии получена достоверная динамика изучаемых показателей", все больные улучшили свой результат более, чем на 40СЛ по сравнению с исходным уровнем и с группой контроля (рисунок 4), при лом у больных о Н ПА стадией результач оказался достоверно лучше, чем у больных с Н ПЬ (рис. 3).

- -О.О1

■ 1 и вилиг LD черен 1 мес И черв* 3 ыес.

Н2А

300 (2S0-J6O) 41D (310-425) 435 (390-480)

Н2Б

250 (230 -300) 375.5 (315-3S9) 405 (355-420)

Рис. 3. Динамика ТШХ на фоне комплексной терапии с эти л мет и л си дро ксипир н дн на сукцинатом у больных с ХСН в зависимости от стадии.

метры

450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

основная группа

контрольная группа

» |й визит н/з 3 глее.

Рис. 4. Динамика ТШХ у больных с ХСН на фоне комплексной терапии с чтилметилгидрокси пиридина сукцинатом в сравнении с группой контроля.

Увеличение толерантности больных с ХСН к фтнчсскон нагрузке можно объяснись особенностью фармакоди нам н ки

э ¡ ил метил гидроксипиридина сукцината, который способен активировать окисление глюкозы. цикл Кребса и цитохромную цепь митохондрий и

П -

тканях, что приводит к быстрому ресинтезу АТФ (Акимов А.Г,. Полумискон В.Ю., 2006; Голиков АЛ. и соавт., 2004),

0 20 40 60 во 100 120

%

■ ФК I □ ФК II » ФК ш

Рис. 5. Динамика функционального класса у больных с ХСН ни фоне комплексной терапии с этил метил гидроксмииридина сукцинатом.

I ¡а фоне комплексной терапии с тгшшетилгидроксшшршшна сукцинатом отмечается достоверная положительная динамика функционального класса сердечной недостаточности у больных с ХСН (рис. 5): через Я месяца лечения из 36 больных с ХСН в пределах ФК III осталась только одна больная, большинство больных перешли но второй функциональный класс, и более трети больных были отнесены к ФК I по ЫУНА.

I !аши исследования показали, что комплексная терапия с ■зтилметилгиароксипиридина сукцинатом оказывает положительное влияние на клиническое состояние больных с ХСН (рисунок 6).

Н2А Н26

Щйихэит 1 (4-5) 6 (6-6)

С! чере.1 Г нос г (1"3> 3 (2-3)

в через Э мкс. 1 (1-1) 1 (1-2)

Рис. 6: Динамика клинического состояния по ШОКС на фоне комплексной терапии с этилметилгидрокеи пиридина сукцинатом у больных с ХС11 в зависимости от стадии.

В течение первого месяца герани и более выраженная динамика по ШОКС отмечается у больных с II 11Б - улучшение показателя по шкале на М)%, что соответствует литературным данным (Баженова Л.Н. и соавт., 2006). Через 3 месяца лечения лилметлгпдрокешшридшт сукцинатом в составе комплексной терапии выявлено устранение большинства симптомов у больных с ХС11, что отразилось в уменьшении баллов по шкале Б.Ю. Марееиа на К0'/< но сравнению с исходным уровнем у больных с II ПА

и н ив;

Улучшение клинического статуса больных с ХСН на фоне комплексной терапии с угплметилгилрокслпиридина сукцинатом можно объяснить влиянием препарата на основные звенья единого кардиологического континуу ма: его антиишемическнй »ффекг появляется в увеличении толерантности к физической нагрузке, урежепин »риалов стенокардии и уменьшении потребности в нитроглицерине tКолту нова I (О., 2006), Кроме того, уменьшая число свободных радикалов, этилме гил гидщке и пиридина сукцинаг восстанавливас! чувстшпелыкмль к нщрат^м (Михин В.II. и соав.. 2003), тормозит атерогенез я тромбогенез, формализует липндный (С'ернон Jl.II. н соавт . 2004) н углеводный виды обмена, а также потенцирует действие антиги перте нзнвных препаратов (Хлебодаров Ф.1-1. и соавг., 21X15),

I lojryчениые н нашем исследовании данные свидетельствую ! о том. что комплексная терапия с нилметплгидроксппирпдина сукплнатом оказывает достоверное положительное влияние на качество жизни больных с ХСН в течение трёхмесячного курса терапии в сравнении с группой контроля (рисунок 7).

so

50

ло

баллы 30 20 10

Н2А Н2Б

■ 1ивюит 56 (50-72) 60 (60-69)

ичороз ) мое. 45 (36-54) 53 (35-58)

»чврозЗмос. 34 (26-42) ЗВ (22-40)

Рис, 7, Динамика качества жлши но Миннесотскому опроснику на фоне комплексной терапии с ">тилметилгпдрокеипнридпна сукцинатом у больных с 11 НА h H МБ.

Через 1 месяц после добавления •зтидметнлгидроксипиридина еукцината к стандартной терапии больных с ХСН количество баллов.

набранных 11о Миннештскому опроснику, достоверно уменьшилось у больных с Н IIA (на 24%) и ¡1 ПК (па 1(1%). Через 3 месяца комплексной терапии с этил метил гидрокси пиридина сукцинатом наблюдается статистически значимое улучшение качества жизни у больных с Н ИЛ (43%) п Н 111) (39%) по Сравнению с исходным уровнем н с результатами второго визита. При зтом у больных с 1! IIA прослеживается более выраженная положительная динамика качества жизни через I и 3 месяца терапии по сравненвдо с больными с ¡1 ПБ (рис. 7).

Полученные н нашем исследовании данные свидетельствуют о том, что комплексная терапия с этил метил гидрокси пиридина сукцинатом оказывает достоверное положительное влияние на качество жизни больных с ХСН и шем и чес кого генеза в течение трёхмесячного курса терапии в сравнении с группой контроля (рис. 8).

60 50 40

баллы 30 20 10

■-----— р.(;.и', -

N 1 И ВИЗИТ

t3 ч/зЗ мес.

основная группа

контрольная группа

Рис. X. Динамика качества жизни у больных с ХСН на фоне комплексной терапии с этилметилгидроксипнридина сукцинатом в сравнении с группой контроля.

11оскольк> качество жизни больного сердечной недостаточностью страдает в большой степени из-за ограничений его физических возможностей 11 "ендлнн Г.1£. к соавт., 2000), улучшение качества жизни больных с ХСН на фоне комплексной терапии с этилмегилгидрокешшрндина сукцинатом можно связать с повышением толерантности больных к физической нагрузке и уменьшением функционального класса ХСН. Также в литературе приводятся данные о позитивном влиянии этил метил гидроксипнридина сукцинита па психоэмоциональный статус больных,, ¡сопровождающееся улучшением пам яг и и сна, уменьшением головокружения и слуховых расстройств (Серпов Л.11. н соавт., 2004; Шаланюва МЛ. и соавт, 2006).

Наиболее выраженную динамику на фоне комплексной терапии с мети л гид роке и пир и дина сукцинатом через ! и 3 месяца лечения претерпеваю) показатели клинического состояния по ШОКС (80%^ Днепшцня 6-минутной ходьбы при добавлении эти л метил ги дрокеши риди н а

сукцината к стандартной терапии больных ХСН через 3 месяца увеличивается практически в два раза (рис. 9). Наименьшая динамика (40% за 3 месяца лечения эти л мсти лги дроке и пиридин а су к ЦИ нагом в составе комплексной терапии) наблюдается при изучении качества жизии.

tuu ШОК 1С« TU1X ШОВ ос

Рис. 9. Процент прироста клинических показателей через I и 3 месяца комплексной терапии с этияметилгидроксипиридина сукцинатом у больных с

ХСН иш« ми чес кого генеза.

В наше исследование вошли больные с диастол и чес кой сердечной недостаточностью (по критериям Vasan R.S., Levy D„ 2000), о чём свидетельствует сохранная фракции выброса левого желудочка (67,5% [60,079,0]) при клинически выраженной ХСН и нарушении диастол и ческой функции левого желудочка (ЩА=0,8 [0,6-0,9]; IVRT ПО мс [95-120]) со снижением диастол и чес ко го резерва до плюс 14,4% (при норме минус 16, (Клевцова Т.Н., 2003)).

Таблица !

Результаты ЭхоКГ у больных с ХСН на фоне комплексной терапии с этилметилгидроксипиридина сукцинатом в сравнении с группой контроля

показатель контрольная группа осилилJ.4 группа Pi..

tj Ш отит 21 череч 3 месяца 3) ] 11 ам.шт 4) через 3 месяца

Ли. мм 36.0 (3.4.5-30.01 33.5 (32,5-35,0) 34.5 (32-37) 35.0 (32,5-35.5) 0,424 0.893

ЛП, мм 37.0 (35-4)) 34.0 (36-43) 40 (37-41) 37.5 (35.543.0) 0.813 0.Й34

ПЖ. мм 27,5 (24.5-29.1)) 27.0 (24.5-28,0) 28 (25-30) 29 (27-31) 0,285 0.173

МЖП. мм !5,5(15-!7) 16,0(15-17) 15(14-16) 16(14-16) U.2 94 0,345

ЗСЛЖ. мм 13.0(12-13) 13,0(13,0-13,5) 12(11-13) Щ> (12-13) о.ззз 0.423

К ДР. мм 52,5 (50-56) 53,5(51-5«) 44 (47-53) 51 (46-54.5) 0.091 0.347

КС!1, им 35.5 (33-39.5) 36,5(14.5-37.5) 30 (24-36) 30.5 (27,5-36,5) 0,110 0.249

К ДО. мл 132,5(1182-154.0) 138,5(123,8-153,7) ! 12.8 (102,4-1.35.3) Щ.В (99,0-139.11 0.062 0.345

кео. мл 52.7(41.1-67.11 56,3(49,2-60,1) 35 (20.2-46,7) 36.6 (234-56,3) 0.131 0.249

ММЛЖ, ер 403.1(353.0-432.6) 443.5 (37,5.5-440.0) 350.5 [304.8-385.4) 37.3.5 (294,4-409.2) 0,155 0.345

отс 0.54 (0,52-0.56> (1,56 (0,52-0,59) 0.55 (0,52-0,59) 0.56 (0.54-0.61) 0.515 0.917

УО, мл щи (71ДЩЗ) 82.8 (69,2-94.8) 80,2(67.1-86.2) 73.0 (57,6-87,2) 0.790 0,917

... 61,5 (55,5-64.5) 61.5 (5$,0-66.5) 61.5 (60-79) 63 (56,0-70.5) U.4I5 0.600

По результатам последних эпидемиологических исследований ЭПОХА О-ХСН и 1МРК()УКМЕЫТ-Н1: диастол и ческой сердечной недостаточностью страдает ди КЗ'/! больных е ХСН. Нарушение диастол и чес кой функции у обследованных нами больных связано с концентрической гипертрофией (Д.В. Преображенский и соавт- 2003) миокарда левого желудочка (ММЛЖ 350 г, ОТС 0,55), которую можно свягаать с высокой частотой встречаемости артериальной гипертензйм среди наблюдаемых нами больных (92%);, Полученные нами результаты исследования показали, что комплексная терапия с этил метил ги дроке и пиридина су к штатом не оказывает влияния на морфометрические показатели сердца и систолическую функцию левого желудочка больных с диастол и ческой ХСН (табл. 1).

■ исходно £ УЯТ -.■ > мн

■ |¥ДТ V. 3 мь.

,10 (№18) м <во.1Ю)

50

Гр ЫНсТрОЛИ

-10

в 1 ЕМ иоодио

■ 1ЕА мк < '. Е - А 44 Л мм

ОйИОЙК»ПГррт1ПЛ группа чонгррпя

-Ut-15--1.il

1-15 ■ ,16) ,гЛ-!.6"И>1

Рис. 10. Динамика времени лзоволюмическото расслабления (IV КТ) н диастоличеекого резерва (Л И/А> левого желудочка у больных с ХСН на фоне комплексной терапии с этилметилгидроксипнридина сукцинатом в сравнении с группой контроля

Через I месяц после добавления зтилметилгидрокси пиридина сукцината к стандартной терапии больных с ХСП (рис. 10) наблюдается кратковременное улучшение диастол и ческой функции левого желудочка в виде статистически значимого уменьшения времени изоволюмического расслабления -Л Ж и достоверного увеличения диастол и чес кого резерва. Этот факт подтверждают исследования В.8. Савельевой и соавт. у больных с хронической ИБС (2006). Через 3 месяца лечения эти л м ет ил г и дро к сип и р и дина сукцинатом в составе комплексной терапии не выявлено достоверных различий изучаемых показателей диастол ич ее кой функции в сравнении с исходным уровнем (табл. 2) И С группой контроля.

В связи с отсутствием динамики показателей диастол ической дисфу нкции на фоне трёхмесячного приёма эти л метил ги дро кс и п и р иди на сукцината в составе комплексной терапии больных ХСН, улучшение клинических показателей можно обосновать его системным цнтоиротсктивным эффектом. Известно, что у больных с ХСН разливаются

ГИПОкеичеекие и метаболические изменения в периферических тканях, в том числе в скелетной мускулатуре. 11оэтому толерантность к физической нагрузке является мульти фактор и ал ьн ой и пс всегда зависит; от нарушения диаетолм ческой функции ЛЖ(Сумин Д.И. и соавт., 2006).

Таблица 2

Динамика показателей транс митральною кровотока с использованием AOl II I у больных с ХСН на фоне комплексной Терапии с

i [okü fcl LC:ii. 1 ii JtLL IN I 'iL'pO 1 МССЯЦ ■ iopC4 Я месяца Г. ■ Г. ,

IVKT до ил .. mc 110 (95-12U) 8(Ц80-Ю0) 40(85-105) 0.017 0.500 0.465

IVKT -uai.. mc 100(904)01 00 isa НИ)) 90(80-100) 0.912 0.116 1,000

Пик ii m> itar.. с м/с Ш)(44.5-54.1) 5«.U Ш.9-Ы),8 > 52.5(47.2-6)0.9) 0.462 0.401 11.273

Пик Ii -nur., см/с 51.4 (44,8-68. 11 55.)(43.6-5B.lj 52.9 (46.'J-59, П 0.333 0345 0,176

i In k А до миг., см/с 60.4 (52.5-70.2) (57.8-64,2) 62.6 <56.4-78J) UM 17 Ü.069 0.465

Пик А -наг.. eWc 60.4 (SS.4-7.iJ) dS.S (56.5 7(1,7) 64.5 (56,8-70,9) 0.0.37 0.176 0.073

I7A ДО mui . 0.& 10.6-0.9) 0.8 (0,7-0,4 l 0,8(0,7-1.1) 0,345 0.401 0.109

E/A - нагручка 0,К(0.7-!,()| Щ (0,7-1.0) 0.8(0.7-1.0) 0.799 0.866 0.673

и г п.1: лй и;и .. мс 245 (210-2У0: 2.\S (230-270) 245 (21 5-245) 0.959 0,4 л 2 0,418

1УГ п Г uai.. мс 2501235-260) 225(220-290) 255(220-2X5) 0.610 0.ЫЖ 0.735

\ I;/A, 'с -И4.41-2.У-+25») -8,2 HS - -l-')t +8.51-2.9- +15.5i 0.04J 0.465 0.593

У больных с ХСН на фоне ИЫ\ вошедших в наше исследование при первом визите выявлено нарушение структурно-функционального состояния сосудистой стенки и виде утолщения комплекса интима-медиа сонных артерий более I мм (предиктор неблагоприятного прогноза у больных с ХСН) и снижения эндотелиЙзависимой вазодилатации.

Основная группа Группа контролн

Рис. I I. Динамика толщины КИМ ОСА у больных с ХСН на фоне комплексной терапии с этил метилгидрокеипиридина сукцинатом в сравнении с группой контроля.

Через | месяца комплексной терапии с тыметилгидрокеппнрпднма сукци патом наблюдается достоверное уменьшение толщины КИМ (рис. 11).

Полученные нами результаты исследования показали, что исходно на фоне стандартной терапии преобладающее большинство больных с XCII имело эидотелиадьиую дисфункцию, между основной и контрольной группой статистически значимых раишчий 03 В Д не было. Через I месяц комплексной терапии с л илм ети л гид ро й&и ийр и д Н На еукцнпаюм у больных с ХСН выявлено времен КОС улучшение функции сосудистого эндотелия, что проявилось достоверным увеличением прироста диаметра плечевой артерии н пробе с реактивной гиперемией более 10'/; (рис. 12).Подобные результаты получены I! исследования влияния двухмесячного курса лилметилгидрокс«пиридина сукцнната на ТШД больных с И1>С (Kg л ту шва I Ю.. 2006) и у больных с артериальной гииертензией через I месяц терапии с этнлметшн идрокснннридина сукцинатом (Хлебодаров Ф.К.. 2005). 'Этот факт можно обосновать агиоксидантпыми свойствами muiMe iTiJH идроксиниридииа сукцината. который, подавляя активность свободных радикалов, способствует устранению их инактивирующего влияния на NO, восстанавливая тем самым нормальную! функцию сосудистого эндотелия (Голиков Л.11. и соавт2003).

осноцнаягруппа группа контроле

!'нс. 12. Динамика ')ЗВД \ больных с ХСН на фоне комплексной терапии с >тилметилгидроксипиридина сукшшатом и сранненни с руппой контроля.

Через 3 месяца лечения л шшетнлгндрокенпирнднна сукци натом в составе комплексной терапии у большинства больных вновь появляются признаки зндотелиальной дисфункции,

С современных позиций Х('! 1 является заключительным этаном единого кардиологического континуума и непрерывно прогрессирующим заболеванием с однозначно плохим прогнозом. Поэтому трудно ожидать стойкого эффекла от терапии Штгопротекторамй у больных с хронической сердечной недостаточностью.

выводы

1 Включение этилметилгидроксипиридина сукцината (300мг в сутки курсом 3 месяца) в комплексную терапию больных ХСН оказывает благоприятное влияние на клиническую картину ХСН, что выражается в увеличении количества пройденных метров по результатам теста 6-минутной ходьбы и положительной динамике клинического состояния

2 Добавление этилметилгидроксипиридина сукцината на 3 месяца к стандартной терапии больных с ХСН повышает уровень качества жизни на 40%

3 У больных с ХСН трехмесячный курс комплексной терапии с этилметилгидроксипиридина сукцинатом не влияет на морфометрические показатели сердца, систолическую функцию ЛЖ, на параметры диастолической функции и эндотелиальной дисфункции При этом на первом месяце терапии наблюдается кратковременный положительный эффект в виде уменьшения времени изоволюмического расслабления левого желудочка и достоверного увеличения диастолического резерва левого желудочка, а также временного улучшения функции сосудистого эндотелия

4 Этилметилгидроксипиридина сукцинат в составе комплексной терапии больных с ХСН способствует уменьшению толщины комплекса интима-медиа сосудов после трехмесячного курса терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) С целью улучшения клинического течения заболевания, уменьшения функционального класса и повышения уровня качества жизни больных с ХСН целесообразно включение в комппексную терапию этилметилгидроксипиридина сукцината (мексикора) в дозе 300 мг в сутки курсом 3 месяца всем больным независимо от пола, тяжести состояния и массы тела

2) Учитывая агниопротективный эффект этилметилгидрокси-иридина сукцината (мексикора), больным с ХСН ишемического генеза рекомендован трехмесячный курс препарата 300 мг в сутки в составе комплексной терапии для защиты сосудов - органов мишеней ХСН

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Малишевский М В, Заугольникова О Г Роль цитопротекторов в лечении хронической сердечной недостаточности // Тезисы докладов XII ежегодной научно-практическои конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» -Тюмень, 2005 - с 7677

2 Цирятьева А В , Малишевский М В , Заугольникова О Г , Белова Н В , Клевцова Т В Медикаментозная коррекция диастолической сердечной недостаточности //Медицинская наука и образование Урала -2004 -№3-4 -с 103

3 Зыбина Н В , Бахарева О Е , Сардыко С Е , Заугольникова О Г , Цирятьева А В Малишевский М В Первые результаты изучения распространенноеги хронической сердечной недостаточности в г Тюмени // Тезисы докладов XII ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» -Тюмень, 2005 - с 44-45

4 Цирятьева А В , Малишевский VI В , Заугольникова О Г, Кулягина Н В , Клевцова Т В Влияние аторвастатина на эндотелиальную дисфункцию у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью // Тезисы докладов XII ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» -Тюмень, 2005 - 127-128

5 Заугольникова О Г Цитопротектор мексикор в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности // Сборник тезисов докладов «I Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока» - Новосибирск, 2005 -с 900-903

6 Зыбина Н В , Акбашева Д Н , Заитханова X 3 , Заугольникова О Г , Малишевский М В Ассоциированная патология хроническая сердечная недостаточность и язвенно-воспалительные поражения гастродуоденальной юны // Научные труды ученых Уральского федерального округа «Теоретические и практические вопросы восстановления и сохранения здоровья человека» - Москва, 2005 - с 20-25

7 Цирятьева А В , Малишевский М В , Заугольникова О Г, Белова Н В , Клевцова Т В , Строкач В В Возможности коррекции диастолической сердечной недостаточности аторвастатином // Материалы IV терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» -Тюмень, 2005 -с 81

8 Цирятьева А В , Малишевский М В Заугольникова О Г Кулягина I I В , Клевцова Т В , Зыбина Н В , Строкач В В Оценка эффективности использования аторвастатина у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью с позиции качества жизни // Актуальные проблемы медицинской науки технологий и профессионального образования Том второй - Челябинск, 2005 -с 243-245

9 Заугольникова О Г , Малишевский М В , Кулягина Н В , Клевцова Т В , Цирятьева А В Зыбина Н В Перспективы использования синтетических аншоксндангов в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности Н Омский научный вестник - 2006 - № б (41) -с 210-214

10 Зыбииа НВ, Пуртова ЮС, Хосровян НГ, Заугольникова ОГ, Коваленко И А , Клевцова Г В Шарипов В А , Кулягина Н В , Мачишевский М В Рочь постинфарктного кардиосклероза в этиологии хронической сердечной недостаточности в случайной выборке взрослого населения г Тюмени // Омский нау чный вестник - 2006 -№6(41) - с 205-209

11 Малишевский М В , Заугольникова О Г , Кулягина Н В , Клевцова Т В Зыбииа Н В , Цирятьева А В Строкач В В Цитопротектор мексикор в лечении диастолической сердечной недостаточности // Сборник тезисов XV Всемирного Конгресса Международного кардиологического допплеровского общества совместно со Всероссийской научно-практической Конференцией по сердечной ресинхронизирующей Терапии и Кардиоверсии-дефнбрилляции -Тюмень, 2006 - с 93

12 Зыбииа НВ, Заугольникова О Г, Цирятьева АВ, Клевцова ТВ, Кулягина Н В , Малишевский М В Распространенность хронической сердечной недостаточности в I Тюмени // Сборник тезисов XV Всемирного Конгресса Международного кардиологического допплеровского общества совместно со Всероссийской научно-практической Конференцией по сердечной ресинхронизирующей Терапии и Кардиоверсии-дефибрилляции - Тюмень, 2006 - с 74

13 Заугольникова О Г, Зыбииа НВ, Коваленко И А, Строкач ВВ, Малишевский М В Цитопротектор мексикор в комплексной терапии больных хронической сердечной недостаточностью // Материалы 1 Национального конгресса терапевтов - Москва, 2006 - с 70

14 Зыбииа Н В , Заугольникова О Г , Коваленко И А , Шарипов В А , Малишевский М В Распространенность хронической сердечной недостаточности в городе Тюмени // Материалы I Национального конгресса терапевтов - Москва, 2006 - с 73

15 Коваленко И А , Зыбииа Н В , Заугольникова О Г , Малишевский М В Клинические и функциональные аспекты использования карведилола в лечении больных с хроническом сердечной недостаоочностью Ч Материалы I Национального конгресса терапевтов - Москва, 2006 - с 98

16 Заугольникова О Г, Зыбина Н В , Коваленко И А , Малишевский М В , Кулягина Н В , Строкач В В Структурно-функционалыюге состояние крупных сосудов у больных с ХСН // Тезисы докладов I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2006» — Москва, 2006 - с 50

17 Зыбина НВ, Заугольникова ОГ, Коваленко НА, Клевцова ТВ, Шарипов В А , Кулягина Н В , Малишевский М В Реальная практика распространенность и лечение ХСН в г Тюмени // Тезисы докладов 1 конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2006» - Москва, 2006 - с 9

18 Цирятьева А В , Малишевский М В , Заугольникова О Г., Кулягина Н В , Клевцова Т В , Зыбина Н В , Строкам В В Динамика качества жизни на фоне использования аторвастатина в составе базисной терапии у пациентов с диастолической СН // Тезисы докладов I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2006» — Москва, 2006 — с 9

19 Коваленко И А , Зыбина Н В , Заугольникова О Г, Цирятьева А В , Строкач В В, Кулягина Н В, Малишевский М В Клинико-функциональные аспекты применения карведилола в лечении больных с ХСН коронарогенной этиологии // Тезисы докладов I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2006» — Москва, 2006 - с 49-50

20 Заугольникова О Г, Малишевский М В , Зыбина Н В , Цирятьева А В , Коваленко И А, Кулягина Н В, Строкач В В Структурно-функциональное состояние сосудистой стенки у больных с ХСН ишемического генеза // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней традиционные и психосоматические подходы» Выпуск 2 -Челябинск, 2007 - с 58-60

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АОНП - антиортостатическая нагрузочная проба

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ДСН - диастолическая сердечная недостаточность

ЖК - жирные кислоты

ИМТ - индекс массы тела

кж - качество жизни

КИМ - комплекс интима-медиа

лж - левый желудочек

ммлж - масса миокарда левого желудочка

ОСА - общая сонная артерия

отс - относительная толщина стенок

ПРГ - проба с реактивной гиперемией

СЖК - свободные жирные кислоты

СН - сердечная недостаточность

тшх - тест шестиминутной ходьбы

ФВ - фракция выброса

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

шоке - шкала оценки клинического состояния

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭНВД - эндотелийнезависимая вазодилатация

ЭхоКГ - эхокардиография

1УЯТ - время изоволюмического расслабления

ЗАУГОЛЬНИКОВА ОЛЬГА ГЕОРГИЕВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭТИЛМЕТИЛГИДРОКСИПИРИДИНА СУКЦИНАТА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

14 00 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22 05 2007 Формат 60x84/16 Печ л 1,0 Печать ризограф Тираж 100 экз Зак №399

Типография «Печатник» Тюмень, ул Республики, 148 корп 1/2 Тел (3452) 20-51-13, тел /факс (3452) 32-13-86

Актуальность исследования.

Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа случаев хронической сердечной недостаточности (ХСН) во всех странах, независимо от политической и экономической ситуации. В сравнении с Европейским исследованием Euro Heart Survey отечественные исследования (ЭПОХА-О-ХСН) показали, что распространённость клинически выраженной ХСН в российской популяции в 3-10 раз выше, чем на Западе, и составляет 7% (Беленков Ю.Н. и соавт., 2003; ЭПОХА-ХСН, госпитальный этап, 2006). Известно, что у 2/3 всех больных ХСН ассоциируется с ИБС (Агеев Ф.Т. и соавт., 2004).

Основными целями при лечении клинически выраженной ХСН являются (Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2006):

1) устранение симптомов ХСН;

2) замедление прогрессирования болезни путём защиты сердца и других органов-мишеней (сосуды, мозг, почки);

3) улучшение качества жизни;

4) уменьшение госпитализаций (и расходов);

5) улучшение прогноза.

По рекомендациям Европейского общества кардиологов любой вид лечения ХСН должен помочь достижению, как минимум, двух любых из пяти основных целей борьбы с болезнью.

В настоящее время существует шесть основных групп фармацевтических препаратов для лечения ХСН (ингибиторы АПФ, [3-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к альдостерону, диуретики, сердечные гликозиды, АРА). Однако, стандартная терапия ХСН далеко не всегда позволяет полностью компенсировать сердечную недостаточность, которая является заключительным этапом единого сердечно-сосудистого континуума. В связи с этим особый интерес вызывает новый класс лекарственных препаратов, обладающих цитопротективной активностью. До сих пор нет многоцентровых исследований, доказывающих эффективность применения цитопротекторов в лечении ХСН, хотя некоторые исследования в этой области запланированы (Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2006).

Перспективным может считаться новый отечественный цитопротектор этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексикор, ЭкоФармИнвест, Россия). На сегодняшний день доказана его эффективность в лечении ИБС (Голиков А.П., Давыдов Б.В., 2005; Колтунова Т.Ю., 2006). В немногочисленных исследованиях выявлено положительное влияние этилметилгидроксипиридина сукцината при лечении больных с ХСН (Баженова Л.Н. и соавт., 2006; Савельева В.В. и соавт., 2006). Тем не менее, вопросы применения этилметилгидроксипиридина сукцината у больных с ХСН остаются открытыми. С этих позиций оценка эффективности комплексной терапии с этилметилгидроксипиридина сукцинатом у больных с ХСН позволит расширить представление о роли цитопротекторов в лечении больных с ХСН ишемического генеза.

Цель исследования.

Оценить эффективность цитопротектора этилметилгидроксипиридина сукцината (мексикор) в составе комплексной терапии больных с ХСН ишемического генеза. Задачи:

1. Изучить клиническую эффективность комплексной терапии с этилметилгидроксипиридина сукцинатом у больных с ХСН на фоне ИБС с помощью теста 6-минутной ходьбы и шкалы оценки клинического состояния.

2. У больных с ХСН исследовать эффективность влияния этилметилгидроксипиридина сукцината на качество жизни посредством опросника Миннесотского университета.

3. Оценить влияние комплексной терапии с этилметилгидроксипиридина сукцинатом на показатели центральной гемодинамики больных с ХСН на фоне ИБС: систолическую и диастолическую функции левого желудочка, диастолический резерв ЛЖ.

4. Исследовать дисфункцию сосудистого эндотелия у больных с ХСН ишемического генеза на фоне комплексной терапии с этилметилгидроксипиридина сукцинатом.

5. Изучить влияние комплексной терапии с этилметилгидроксипиридина сукцинатом на структурное состояние сосудистой стенки больных с ХСН ишемического генеза.

Научная новизна.

Впервые проведена комплексная оценка влияния этилметилгидроксипиридина сукцината в условиях трёхмесячного наблюдения на клинико-инструментальные показатели больных с ХСН ишемического генеза. Установлена положительная динамика клинического состояния больных с ХСН по ШОКС, улучшение их функционального класса по NYHA и повышение уровня качества жизни в результате трёхмесячного лечения этилметилгидроксипиридина сукцинатом в составе комплексной терапии. При этом эффективность лечения этилметилгидроксипиридина сукцинатом не зависит от половой принадлежности и индекса массы тела больных с ХСН.

У больных с ХСН не выявлено влияния трёхмесячного курса комплексной терапии с этилметилгидроксипиридина сукцинатом на морфометрические показатели сердца, систолическую функцию ЛЖ, на параметры диастолической функции и эндотелиальной дисфункции. При этом на первом месяце терапии обнаружено кратковременное положительное влияние на показатели диастолической функции левого желудочка, на диастолический резерв ЛЖ и функцию сосудистого эндотелия.

Показано положительное влияние этилметилгидроксипиридина сукцината на структурное состояние сосудистой стенки больных с ХСН ишемического генеза через 3 месяца лечения, заключающееся в уменьшении толщины комплекса интима-медиа. Практическая значимость.

Анализ данных проведённого исследования позволил расширить представления о фармакологических свойствах этилметилгидроксипиридина сукцината и рекомендовать его использование в составе комплексной терапии для лечения больных с ХСН. С целью уменьшения функционального класса ХСН, улучшения клинического состояния и повышения уровня качества жизни у больных с ХСН ишемического генеза предложено включение этилметилгидроксипиридина сукцината в комплексную терапию в дозе 300 мг в сутки курсом три месяца.

Наличие у этилметилгидроксипиридина сукцината ангиопротективного эффекта оправдывает необходимость назначения препарата больным с ХСН ишемического генеза и позволяет рекомендовать его в качестве средства для системной защиты сосудов - органов-мишеней ХСН. Положения, выносимые на защиту:

1. Этилметилгидроксипиридина сукцинат в составе комплексной терапии способствует устранению большинства симптомов ХСН, что проявляется уменьшением функционального класса, увеличением дистанции в тесте 6-минутной ходьбы и улучшением клинического состояния по шкале В.Ю. Мареева.

2. Включение этилметилгидроксипиридина сукцината в комплексную терапию приводит к улучшению качества жизни больных с ХСН по данным Миннесотского опросника.

3. Комплексная терапия с этилметилгидроксипиридина сукцинатом способствует системной защите органов-мишеней у больных с ХСН ишемического генеза, выражающейся в уменьшении толщины комплекса интима-медиа крупных сосудов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтических отделений стационарного и амбулаторного -звена Тюменской больницы «ЗападноСибирский Медицинский Центр Росздрава», в учебный процесс на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на городской научно-практической конференции «Новые возможности метаболической цитопротекции в терапии ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии» (Москва, 31 октября 2005), на XII ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 24 ноября 2005), на XV Всемирном конгрессе международного кардиологического доплеровского общества (Тюмень, 24-26 мая 2006) и на I конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2006» (Москва, 6-8 декабря 2006). Апробация диссертации состоялась 10 мая 2007 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации но теме диссертации: по теме диссертации опубликовано 20 научных работ.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 116 отечественных и 94 зарубежных источника. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 51 таблицу и 15 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Включение этилметилгидроксипиридина сукцината (300мг в сутки курсом 3 месяца) в комплексную терапию больных ХСН оказывает благоприятное влияние на клиническую картину ХСН, что выражается в увеличении количества пройденных метров по результатам теста 6-минутной ходьбы и положительной динамике клинического состояния.

2. Добавление этилметилгидроксипиридина сукцината на 3 месяца к стандартной терапии больных с ХСН повышает уровень качества жизни на 40%.

3. У больных с ХСН трёхмесячный курс комплексной терапии с этилметилгидроксипиридина сукцинатом не влияет на морфометрические показатели сердца, систолическую функцию ЛЖ, на параметры диастолической функции и эндотелиальной дисфункции. При этом на первом месяце терапии наблюдается кратковременный положительный эффект в виде уменьшения времени изоволюмического расслабления левого желудочка и достоверного увеличения диастолического резерва левого желудочка, а также временного улучшения функции сосудистого эндотелия.

4. Этилметилгидроксипиридина сукцинат в составе комплексной терапии больных с ХСН способствует уменьшению толщины комплекса интима-медиа сосудов после трехмесячного курса терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) С целью улучшения клинического течения заболевания, уменьшения функционального класса и повышения уровня качества жизни больных с ХСН целесообразно включение в комплексную терапию этилметилгидроксипиридина сукцината в дозе 300 мг в сутки курсом 3 месяца всем больным независимо от пола, тяжести состояния и массы тела.

2) Учитывая агниопротективный эффект этилметилгидроксипиридина сукцината, больным с ХСН ишемического генеза рекомендован трёхмесячный курс препарата 300 мг в сутки в составе комплексной терапии для защиты сосудов - органов-мишеней ХСН.

110