Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:ЦИТОПАТОЛОГИЯ И ГИСТОМОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

004605635

На правах рукописи '

БАТОРОЕВ Юрий Климентьевич

ЦИТОПАТОЛОГИЯ И ГИСТОМОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

,1 о июн 2010

Москва-2010

004605635

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» и ГУЗ «Областной онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Иркутской области.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Шапиро Наум Абрамович Дворниченко Виктория Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Казанцева Ирина Александровна Туманов Владимир Павлович Лушников Евгений Федорович

Ведущая организация:

НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова (г. Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится « I (/bl'~Q/iiSL 2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 001.004.01/Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института морфологии человека РАМН по адресу: 117418, Москва, ул. Цюрупы, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института морфологии человека РАМН по адресу: 117418, Москва, ул. Цюрупы, д. 3

Автореферат разослан « I ^ » _2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Михайлова Л.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Получение достоверного морфологического диагноза перед нейрохирургическим вмешательством позволяет не только определить план лечения, объем операции, но и выбрать доступ для хирургического вмешательства (Меликян А.Г. и соавт., 1992), а в некоторых случаях вообще отказаться от операции в пользу лучевого лечения или гормоно(химио)терапии (Chandrasoma Р.Т. et al., 1989). Например, в настоящее время разработаны методы нехирургического лечения первичных лимфом головного мозга (агрессивная химиотерапия препаратами, проникающими через гематоэнцефалический барьер) и лучевая терапия; поэтому актуальной становится долечебная морфологическая диагностика опухоли, где особенно велика роль цитологического метода при исследовании материала стереотаксической биопсии или аспирационной пункции тонкой иглой под контролем KT (Губкин A.B., 2004; Namiki T.S. et al., 1988; Feiden W, Milutinovic S., 2002).

В этом плане одним из перспективных методов морфологической диагностики опухолей центральной и периферической нервной системы является цитологический (McMenemey W.H., 1960; Morris А. А., 1947), который был предложен еще в 1930 г. Г. Кушингом. Метод не только дополняет гистологическое исследование, но в некоторых ситуациях конкурирует с ним по диагностическим возможностям (Silverman J.F. et al., 1986.; Nguyen G.K., Johnson E.S., Mielke B.W., 1989). Особое значение методу цитологической диагностики придают в случае стереотаксической биопсии мозга или аспирационной пункции тонкой иглой через одиночное трефинационное отверстие в своде черепа (Ермолаев Ю.Ф., 1998; Moran C.J., et al., 1982; Silverman J.F., 1986). Однако первые серьезные работы, посвященные диагностическим биопсиям мозга (Adams J.H., Graham D., DoyleD., 1981; Sugita K.etal., 1975), опубликованы только в 1980-х годах после появления компьютерного томографа, когда нейрохирурги получили возможность направлять биопсийную иглу непосредственно в очаг поражения под контролем прибора. Одновременно появились работы по лечению неоперабельных глиом, для чего в ткань опухоли вводили источники короткофокусного излучения (брахитерапия) (Gleason С.А., Wise B.L., Feinstein В., 1978; Mundinger F. et al., 1980; Colombo F. et al., 1984;LunsfordL.D.etal., 1995). Это требовало установления гистологического типа опухоли и определения ее границ. К патоморфологу были предъявлены жесткие требования верификации диагноза в предельно короткие сроки (Colombo F. et al., 1982). Именно в таких диагностических ситуациях стали очевидны преимущества цитологического метода, которые заключаются в его простоте и доступности. Метод мало травматичен; с его помощью возможно получение диагностически значимого материала из труднодоступных или нежелательных для открытой биопсии локализаций; имеется возможность

срочного интраоперационного (в т.ч. неоднократного) исследования небольшого объема такого рыхлого материала, как мозговая ткань; отсутствуют артефакты замораживания (Burger P.C., 1985; Cahill Е.М., Hidvegi D.F., 1985). Это особенно важно, когда диагностика минимальных клинических проявлений заболевания не оправдывает травматическую диагностическую краниотомию (Munar С. et al, 1985), а объем взятого при стереотаксической пункции биоптата настолько мал, что полученные срезы бывают малоинформативны.

Самого серьезного внимания заслуживают вопросы цитоморфологической верификации этих опухолей, дифференциальной диагностики и правильной интерпретации цитологических данных, особенно, в связи с широким применением в комбинированном лечении высокоэффективных химиопрепаратов и средств таргетной терапии, а также с новейшими разработками в области лучевой терапии опухолей центральной нервной системы (гамма-нож и т. п.).

Указанные выше аспекты определяют возросший интерес к изучению вопросов цитологической диагностики опухолей центральной и периферической нервной системы.

Вместе с тем к началу этой работы ряд вопросов цитологической диагностики не был решен:

• отсутствовали объективные цитологические и морфометрические критерии дифференциальной диагностики ряда опухолей нарастающей степени злокачественности (менингиом, астроцитом, олигодендроглиом, эпендимом), а также между опухолями и опухолеподобными поражениями центральной нервной системы;

• не определена ценность клеточных и структурных диагностических признаков опухолей центральной нервной системы, а также митотического и пролиферативного индекса, гиперплазии сосудов, некрозов и других;

• отсутствовала характеристика цитологической картины редких форм опухолей центральной нервной системы;

• не проводился анализ ошибок цитологической диагностики опухолей центральной нервной системы;

• не были оценены возможности иммунофенотипирования для определения гистогенеза, тканеспецифичности и органоспецифичности опухолей центральной нервной системы в цитологических препаратах, а также определения экспрессии рецепторов стероидных гормонов в мазках менингиом;

• не изучена эффективность комплексного обследования неврологических больных с использованием цитологического метода на разных этапах диагностики.

• не установлены пределы цитологической диагностики опухолей ЦНС;

• не систематизированы цитологические признаки опухолей ЦНС (отсутствует цитологическая классификация опухолей ЦНС);

Цель исследования:

Провести сравнительное цитологическое и гистологическое исследование опухолей нервной системы, создать их цитологическую классификацию, разработать диагностические цитологические критерии этой группы опухолей и определить рациональный алгоритм ихклинико-морфалогической диагностики для использования в нейроморфологии и нейроонкологии.

Задачи исследования:

1. При сравнительном анализе результатов цитологического и гистологического исследования выявить критерии цитологической диагностики наиболее распространенных глиальных, нейрональных, эмбриональных, менингеальных, метастатических и других опухолей центральной и периферической нервной системы.

2. Определить воспроизводимость морфологических критериев и особенностей диагностики опухолей нервной системы в цитологических препаратах.

3. Определить диагностическую ценность цитологических признаков первичных и метастатических опухолей нервной системы.

4. Установить значение кариоморфометрии для определения степени дифференцировки (косвенно степени злокачественности) опухолей центральной нервной системы в пределах одной гистогенетической группы (астроцитомы, олигодендроглиомы, эпендимомы и менингиомы).

5. Разработать цитологические критерии диагностики редких опухолей нервной системы (плеоморфной ксантоастроцитомы, рабдоидной, хордоид-ной менингиомы, гемангиоперицитомы, мезенхимальной хондросаркомы оболочек мозга).

6. Предложить критерии дифференциальной диагностики первичных и метастатических опухолей нервной системы на основе иммуноцитохимического выявления маркеров тканеспецифичности и органоспецифичности, пролифера-тивной активности, а в ряде случаев также рецепторов стероидных гормонов.

8. Систематизировать типы опухолей центральной и периферической нервной системы в зависимости от их гистогенеза и локализации. Разработать рациональный алгоритм дифференциальной цитологической диагностики опухолей нервной системы.

9. На основании сопоставления результатов цитологического и гистологического исследования разработать и предложить для практической работы цитологическую классификацию опухолей нервной системы.

Научная новизна исследования

Впервые при использовании сравнительного анализа результатов цитологического и гистологического исследования установлены цито-гистологические параллели строения опухолей нервной системы.

Систематизированы типы опухолей нервной системы в зависимости от их гистогенеза, локализации и цитологических особенностей.

Разработаны цитологические критерии диагностики редких опухолей нервной системы.

Доказано, что для ряда опухолей нервной системы данные цитока-риоморфометрии являются объективным критерием определения степени дифференцировки (косвенно степени злокачественности) в пределах одной гистогенетической группы.

Иммуноцитохимическое определение маркеров органоспецифичности и тканеспецифичности, активности пролиферации, а в ряде случаев экспрессии рецепторов стероидных гормонов позволяет установить гистогенез, оценить степень дифференцировки опухоли, дифференцировать первичные и метастатические опухоли и обосновать выбор рациональной тактики послеоперационного лечения.

Разработан рациональный алгоритм цитологической диагностики опухолей нервной системы, основанный на цитологической, иммуноцитохи-мической и кариоморфометрической характеристике опухолей с учетом их гистологического строения и гистогенеза.

Предложена цитологическая классификация опухолей нервной системы, основанная на выявлении клеточных, структурных и функциональных особенностей различных новообразований.

Практическое значение

Разработан и предложен для работы цитологических лабораторий алгоритм диагностики наиболее сложных для верификации астроцитарных глиом, менингиом, редких и метастатических опухолей. Полученные с помощью морфометрии показатели площади ядра могут служить ориентиром для определения степени дифференцировки (косвенно степени злокачественности - G) астроцитом, олигодендроглиом, эпендимом, менингиом.

Внедрена в практическую работу цитологическая классификация опухолей нервной системы, предложен формализованный алгоритм макро-, микро-и цитологического исследования опухолей, что позволяет унифицировать совместную работу нейрохирурга и цитопатолога.

По результатам работы опубликованы цветные атласы: 1) Цитологическая диагностика опухолей нервной системы. - М. : Репроцентр, 2008. - 150 е.; 2) Цитологическая диагностика опухолей мягких тканей. -М.: Репроцентр, 2009.-216 с.

Реализация результатов

Результаты исследования используются в практической деятельности лабораторий клинической цитологии «Иркутский областной онкологический

диспансер», «Иркутская областная клиническая больница», Центральной клинической больницы № 1 ОАО «РЖД» (г. Москва), Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-пассажирский ОАО «РЖД».

Выводы и практические рекомендации работы внедрены в педагогический процесс при чтении лекций и проведении практических занятий в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей на цикле тематического усовершенствования «Цитоморфологическая диагностика опухолей нервной системы».

В 2001 г. в практическую деятельность отделения опухолей головы и шеи Иркутского областного онкологического диспансера внедрен метод срочной интраоперационной цитологической диагностики первичных и метастатических опухолей головного и спинного мозга, а также метод иммунофенотипи-рования цитологических препаратов, что позволяет обеспечить оптимальный выбор дальнейшего лечения.

Материалы работы размещены в виде лекции-презентации «Возможности цитологической диагностики опухолей ЦНС» на сайте Ассоциации клинических цитологов России.

Положения, выносимые на защиту:

1. Представлена цитологическая характеристика опухолей центральной и периферической нервной системы. Установлено, что цитологические признаки опухолей адекватно и объективно отражают гистологическое строение и степень дифференцировки различных опухолей нервной системы и позволяют с большой точностью верифицировать гистологическую форму опухоли.

2. На основании сравнительного анализа результатов цитологического и гистологического исследования установлена высокая точность, чувствительность и специфичность цитологического метода при диагностике опухолей нервной системы.

3. На основе цитологических критериев систематизированы типы опухолей центральной и периферической нервной системы в зависимости от их гистогенеза и локализации.

4. Разработан рациональный алгоритм дифференциальной цитологической диагностики опухолей центральной и периферической нервной системы, основанный на результатах цитологического, иммуноцитохимического и кариоморфометрического исследования с учетом гистогенеза опухолей.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 4-м Всесоюзном съезде специалистов по клинической лабораторной диагностике (Ивано-Франковск, 1991), XII Международном конгрессе цитологов (Мадрид, Испания, 1995), 1 съезде Ассоциации клинических цитологов России

(Воронеж, 1995), XXI Международном конгрессе патологоанатомов (Будапешт, Венгрия, 1996), XXII Международном конгрессе патологоанатомов (Ницца, Франция, 1998), заседании областного общества патологоанатомов (Иркутск, 1998), 3-м съезде Ассоциации клинических цитологов России (Самара, 1999), XIV Международном конгрессе цитологов (Амстердам, Нидерланды, 2001), 4-м съезде Ассоциации клинических цитологов России (Великий Новгород, 2001), Международной конференции «Физиопатология, иммунология и другие клинико-исследовательские аспекты рака» (Ханой, Вьетнам, 2002), 5-м съезде Ассоциации клинических цитологов России (Псков, 2003), XV Всемирном конгрессе цитологов (Сантьяго, Чили, 2004), Байкальском экономическом форуме (раздел «Медицина», Иркутск, 2004). 6-м съезде Ассоциации клинических цитологов России (Новосибирск, 2005), 6-м Российском съезде онкологов (Ростов-на-Дону, 2005), XVI Международном конгрессе цитологов (Ванкувер, Канада, 2007), 7-м съезде Ассоциации клинических цитологов России (Геленджик, 2007), ежегодной научно-практической конференции Иркутского государственного института усовершенствования врачей (Иркутск, 2008), Пленуме Ассоциации клинических цитологов России (Москва, Черноголовка, 2008), 3-м съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), 8-м съезде Ассоциации клинических цитологов России (Уфа, 2009).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 36 работ, из которых 10—в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация содержит введение, четыре главы, заключение, выводы, приложения, список литературы. Текст изложен на 311 страницах машинописи, иллюстрирован 32 таблицами, 1 диаграммой, 2 черно-белыми и 228 цветными микрофотографиями. Список литературы включает372 источника, из которых 58 - на русском и 314 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для выполнения поставленных задач проведен анализ клинико-морфологических данных 698 больных, обследованных и леченных в Иркутской областной клинической больнице, Дорожной клинической больнице на станции Иркутск пассажирский и в Иркутском областном онкологическом диспансере за период 1987-1996 гг., 1998-2001 гг., 2004-2009 гг. Материал получен при краниотомии, ламинэктомии, а также во время диагности-

ческих стереотаксических пункций, в т.ч. под контролем ультразвукового и КТ-исследования (61 наблюдение, из которых в 27 случаях выполняли АПТИ). У некоторых больных материал получали повторно на протяжении одной госпитализации или в течение нескольких лет при рецидивах, иногда неоднократных. В 14 случаях материал был получен во время патологоана-томических вскрытий.

Таблица 1

Распределение больных с опухолями центральной и периферической нервной системы, обследованных цитологическими методами

Группа опухолей Количество больных кт- стереотаксическая биопсия Мазки-о операм мате тпечатки ионного эиала Аутопсийный материал

абс. % Биопсия + мазки-отпечатки АПТИ Плановое исследование Интраоперационное исследование

Астроглиальные 265 37.22 16 12 212 18 7

Олигодендроглиома 51 7,16 6 2 34 8 1

Эпендимома 60 8,43 3 54 2 1

Опухоли хориоидного сплетения 6 0,84 6

Эмбриональные опухоли 38 5.34 2 0 22 14 0

Опухоли мозговых оболочек 140 19,66 5 2 108 23 2

Гемангиобластома 14 1,97 10 4

Краниофарингиома 19 2,67 15 4

Аденома гипофиза 28 3,93 26 2

Опухоли черепно-мозго-выхи параспинальных нервов 45 6,32 0 0 36 8

Опухоли шишковидной железы 5 0,70 0 0 3 0 1

Редкие и прочие 41 5,76 1 8 20 12

Всего опухолей 712 100,00 30 27 546 95 0

Неопухолевые поражения 11 3 0 7 1

Итого: 723 33 27 553 96 14

Методы исследования

Во всех случаях проводили цитологическое исследование, в части случаев (93 наблюдения)-срочное интраоперационное исследование. С поверхности

фрагментов опухоли, удаленной во время нейрохирургической операции, после макроскопической характеристики приготавливали мазки-отпечатки на сухих обезжиренных предметных стеклах. Реже приготавливали мазки из соскоба, полученного с поверхности разреза опухоли. В некоторых случаях, при очень малых размерах биопсированных кусочков, исследуемый образец помещали между двумя предметными стеклами, получая таким образом «раздавленные» препараты по методике М. ТаказсЬазЫ [1968]. Из материала, полученного из опухолей головного мозга при диагностической дооперационной АПТИ под контролем КТ, приготавливали мазки аналогично мазкам крови. Во всех случаях стереотаксической пункции выполняли срочное цитологическое исследование для определения адекватности выполнения процедуры (информативность материала). В случаях диагностики опухолей периферической нервной системы материал получали с помощью АПТИ; после открытой биопсии и плановой хирургической операции приготавливали мазки-отпечатки. В 14 случаях материал получали во время аутопсии. У подавляющего большинства больных (684 наблюдения) диагноз был верифицирован гистологически. У 18 больных диагноз установлен только на основании цитологического исследования, т.к. АПТИ была единственной диагностической процедурой (материала для гистологического исследования не было).

Для окрашивания мазков-отпечатков азур-эозином по Паппенгейму препараты высушивали на воздухе; для окрашивания гематоксилин-эозином - немедленно фиксировали 96° этанолом; ИЦХ-исследование проводили на фиксированных в холодном ацетоне мазках, и лабораторный этап был аналогичен иммуногистохимическому исследованию, исключая депарафи-нирование. Использовали мазки-отпечатки, полученные из биопсийного и операционного материала, нанесенные на адгезивные стекла (БАКО), обработанные силаном. Для выявления иммунного окрашивания использовали стандартный пероксидазно-антипероксидазный метод. С помощью ШИК-реакции выявляли нейтральные гликозаминогликаны.

Для гистологического исследования кусочки опухоли брали из разных участков, включая периферию и капсулу (в среднем 6-8 кусочков). Кусочки ткани опухоли в течение суток фиксировали в 10%-м нейтральном формалине, проводили через батарею спиртов и заливали в парафин. Окрашивание гистологических срезов толщиной 5 мкм включало окрашивание гематоксилин-эозином по стандартному протоколу и пикрофуксином по Ван-Гизону.

Для иммуноморфологического исследования использовали серийные парафиновые срезы толщиной 5 мкм, которые инкубировали с различными антителами. Для выявления иммунного окрашивания использовался стандартный пероксидазно-антипероксидазный метод.

Методика микроскопического исследования. Окрашенные цитологические препараты исследовали в световом микроскопе при увеличениях хЮО, х200, х400 и при масляной иммерсии хЮОО. При увеличениях *100 и х200 отмечали наличие элементов периферической крови, клеток опухоли, их скопления, характер расположения, наличие структурных образований - сосочков, сосудов, тканевых фрагментов, менинготелиоматозных телец, псаммом. При малом увеличении (х 100) оценивали «клеточность» мазка -число клеток в цитологическом препарате: при увеличениях х400 и * 1 ООО оценивали детали строения ядер и цитоплазмы. Для этого использовали общепринятые критерии диагностики (признаки атипии). Полиморфизм ядер расценивали:

1) отсутствует (физиологический) при колебаниях площади ядра от 40 до 160 мкм2, при этом коэффициент вариации (СУ) значения площади ядра не превышал 20 %.

2) умеренный - при колебаниях площади ядра от 160 до 200 мкм2, коэффициента вариации площади ядра — от 20 до 40 %;

3) выраженный - при колебаниях площади ядра от 200 до 400 мкм2, коэффициента вариации площади ядра - от 40 до 60 %;

4) резко выраженный - при значениях площади ядра свыше 400 мкм2, коэффициента вариации площади ядра - свыше 60 %.

Кариометрическое исследование проводили с помощью системы анализа изображения. Кариометрия включала определение короткого (с/) и длинного (£>) диаметров ядра, а при наличии ядрышка - определение его диаметра. Площадь ядра вычисляли по формуле: £ = пЯг, где Я и /'-большой и малый радиусы соответственно. Площадь округлых ядер вычисляли по формуле: 5 = пК2. Если коэффициент элонгации больше 1,2 - применяли формулу овоида У= и!Шс1, где £> - большой диаметр, с1 - малый диаметр (Ташкэ К., 1980). В каждом случае исследовали по 30 ядер в гистологических и цитологических препаратах. С 2003 г. для этих целей использовали компьютерную программу анализа изображения, которая позволяла определять на экране монитора линейные показатели (в мкм) и значения площади (в мкм2) без соответствующего пересчета по формулам.

Для определения пролиферативной активности подсчитывали число митозов: в цитологических мазках-отпечатках - на 30 полей зрения при увеличении 1000 (объектив х 100, окуляр *Ю); в гистологических срезах - на 10 полей зрения при увеличении *400 (объектив *40, окуляр хЮ).

В исследовании оценена значимость цитологического метода исследования, где критерием достоверности служил результат гистологического исследования, проведенного на биопсированном и послеоперационном материале. Результаты цитологической диагностики оценивали с использованием

общепринятых в онкоморфологии стандартизованных тестов оценки метода (точности, чувствительности и специфичности). Расчет производился с помощью таблицы «латинского квадрата».

Таблица 2

Исходные данные для расчета тестов оценки изучаемого метода

Результат применения Результат применения референтного метода (гистологического)

изучаемого метода + -

+ Истинноположительные (А) Ложноположительные (В)

- Ложноотри цательные (С) Истинноотрицательные ................(D)

Сравнение надежности и обоснованности указанных диагностических методов проведено на основании современных тестов: точности, чувствительности, и специфичности.

• точность—способность метода дифференцировать искомое заболевание в общей группе больных с различными заболеваниями

Т = А + Д/А + С + В+Д х 100;

• чувствительность - способность метода выявить искомое заболевание из числа больных с данным заболеванием, т.е. диагностировать его когда оно естьЧ = А/А + С х Ю0;

• специфичность - способность метода исключить искомое заболевание в группе лиц, не страдающих данным заболеванием, т.е. способность давать отрицательный результат при отсутствии заболевания Сп = Д / Д + В х 100.

Оценка результатов проведена по морфологическим критериям последней классификации ВОЗ (2007). Набор материала осуществляли на протяжении более чем 20 лет. Как отмечено выше, в последовательно сменяющих друг друга ВОЗ-классификациях неоднократно проводились пересмотры и реклас-сификации (некоторые онконозологические формы упразднены, появились новые), поэтому оценку правильности установки диагноза проводили в соответствии с действующей на момент исследования классификацией. Пересмотр всех цитологических и гистологических микропрепаратов и реклассификация ранее включенных в исследование опухолей (712) проведены в 2009 г. В тексте диссертации онконозологические формы указаны в соответствии с ВОЗ-классификацией опухолей центральной нервной системы 2007 г.

Все цифровые данные подвергали математической обработке с использованием методов статистики - параметрической (критерий Стьюдента) и непараметрической (критерии Манна — Уитни и Вальда — Вольфовитца). Определяли следующие параметры: средняя арифметическая (М), среднее

квадратическое отклонение (о), коэффициент вариации (СУ), средняя ошибка средней арифметической (т), доверительные границы при степени вероятности безошибочного прогноза не менее 95 %; статистический анализ производили при помощи пакета программ 51а11$11са 6.

Знание точной локализации, характера роста опухоли, анамнестических данных (пол, возраст, длительность заболевания), а также учет начальных симптомов заболевания, особенно при интраоперационной диагностике, помогает ориентировать цитолога и патоморфолога на гистогенез и вариант опухоли.

При сравнении микроскопической картины цитологических и гистологических препаратов установлено, что в мазках сохраняются признаки, отражающие как клеточный состав, так и гистоархитектонику опухолей. В них яснее и отчетливее, чем в гистологических срезах, выявляются особенности морфологии клеток опухоли (длина и количество отростков, расположение и плотность волокон, структура хроматина, присутствие ядрышек и ВЦВ) и признаки атипии/анаплазии. Это позволяет в большинстве случаев определять не только гистогенез и гистотип опухоли, но также и степень ее злокачественности.

Основными критериями цитологической диагностики опухолей НС являются: количество клеток и характер их расположения; преобладающий фенотип клеток; характер цитоплазмы, ее отростков и ядер; пролифератив-ная активность (фигуры митозов, индекс пролиферации); формирование характерных тканевых структур (розетки, сосочки, псаммомы), признаки гиперплазии эндотелия и пролиферации сосудов (бифуркации, сосудистые почки, «гломерулоидные» структуры); признаки некроза (макрофаги, детрит); фон цитологического препарата (нейропиль, миелиновые волокна).

Цитологическими признаками астроглиальных опухолей (астроцитом и глиобластом) являются наличие клеток определенного фенотипа с характерными тинкториальными свойствами цитоплазмы, наличия отростков и фона мазка. В зависимости от преобладающего типа астроцитов, длины отростков и их количества, выделяют следующие варианты астроцитом: пилоцитарные, пиломиксоидные, фибриллярные, протоплазматические и гемистоцитарные. Опухоли с отграниченным типом роста из очень крупных, полиморфных астроцитов представлены плеоморной ксантоастроцитомой и субэпенди-мальной гигантоклеточной астроцитомой.

Цитологическая картина пшоцитарной астроцитомы представлена скудными мазками, в которых веретенообразные биполярные астроциты без атипии ядер расположены разрозненно или в малоклеточных скоплениях. Фоном препарата является нейропиль, отростки имеют очень большую протяженность, по ходу они постепенно истончаются и теряют способность к окрашиванию или наоборот, более интенсивно окрашиваются (розенталевская

13

дистрофия), имеют неравномерные, довольно значительные утолщения, приобретают волнистую или штопо-рообразную форму (рис. I).

Цитологическая картина тшомик-соидной астроцитомы отличается от пилоцитарной астроцитомы большей клеточностью и более крупными размерами более гиперхромных ядер. Среди клеток опухоли большое количество оксифильного внеклеточного матрикса.

Сопоставление с гистологической картиной показало, что в цитологических препаратах естественно не могут определяться такие признаки, как микрокистозное строение, периваскулярные инфильтраты и ангиоцентрические муфты.

Цитологическая картина плеоморфиой ксантоастроцитомы характеризовалась многочисленными крупными полиморфными клетками опухоли, среди которых много ксантомных (рис. 2). Ядра гиперхромные, часто многолопастные. Есть клетки типа ган-

Рис. 1. Пилоцитарная астроцитома мозжечка. Мазок-отпечаток. Длинные, неравномерно утолщенные, переплетающиеся отростки клеток опухоли, клеточные тела малозаметны. Азур-эозин. х200.

глиозных, примесь малых зрелых лимфоцитов (формируют периваскулярные муфты, видимые при гистологическом исследовании).

Довольно характерна цитологическая картина субэпендимальной гиган-токлеточной астроцитомы, в мазках

которой опухолевые астроциты боль- Рис.2.Плеоморфнаяксантоастроцито-„ , „ ма. Крупные клетки с вакуолизирован-

ших размеров, с матовой азурофильнои Ной цитоплазмой. Азур-эозин. х400.

окраской цитоплазмы. Эти клетки очень

напоминают тучные астроциты (гемистоциты); часть из них двухьядерные, некоторые многоядерные. Характерна ориентация продольной оси ядер, угол которой составляет около 45°.

Цитологическая картина фибриллярной астроцитомы выявляет умеренное число клеточных элементов. Преобладают астроциты фибриллярного типа, с множественными длинными, мало ветвящимися отростками (рис. 3). Могут быть вторичные изменения в виде розенталевской дистрофии. Фон состоит из многочисленных глиальных волокон.

Цитологическая картина протоплазматической астроцитомы характеризуется преобладанием протоплазматических астроцитов с хорошо различимой гомогенной цитоплазмой. Отростки тонкие, короткие, переплетающиеся, более отчетливо выявляются при иммунофенотипировании с антителами к глиальному фибриллярному кислому белку. Ядра четко контурированные, округлой или овоидной формы, расположены эксцентрически (рис. 4).

Рис. 3. Фибриллярная астроцитома. Мазок-отпечаток. Астроциты с малозаметным протоплазматическим телом дают множественные длинные разнонаправленные отростки. Азур-эозин. х200.

Рис. 4. Протоплазматическая астроцитома лобной доли. Мазок-отпечаток. Умеренно полиморфные ядра астроцитов окружены узким ободком базофиль-ной цитоплазмы и широким слоем окси-фильной короны. Азур-эозин. х400.

Цитологическая картина гемисто-цитариой астроцитомы. Мазки многоклеточные. Клетки напоминают клетки протоплазматической астроцитомы, но имеют большие размеры. Цитоплазма обильная, полигонально-округлой формы, матово-азурофильная, контуры ее ровные, редкие отростки, толстые, короткие. Ядра смещены на периферию клетки, часто обнаруживают двухъядерные и многоядерные клетки, митозы, фрагменты кровеносных сосудов с гиперштазированным эндотелием.

Цитологическая картина анапластической астроцитомы. Мазки обычно многоклеточные, встречают фибриллярные, протоплазматические и геми-стоцитарные астроциты; чрезвычайно выражен полиморфизм (рис. 5, 6). Выражена атипия ядер, часто обнаруживают двухъядерные и многоядерные клетки. Митозов много, можно встретить 2—3 фигуры деления в одном поле зрения. Часто видны фрагменты кровеносных сосудов «гломерулоидной» конфигурации с гиперштазированным эндотелием. Фон мазка представлен нейропилем. Макрофаги и тканевый детрит не находят.

На основании проведенных кариоморфометрических исследований установлено увеличение площади ядра по мере нарастания степени злокачественности. Различия значений площади ядер клеток астроцитом перечисленных гистологических типов представлены в таблице 3.

Рис. 5. Глиобластома теменной доли, плеоморфный вариант. Мазок-отпечаток из материала, полученного во время операции. Многочисленные гигантские и многоядерные клетки, выраженный плеоморфизм. Азур-эозин. хбЗО.

Рис. б. Глиобластома теменной доли, племорфный вариант Гистологический препарат. Резко атипичные гигантские многоядерные клетки. Гематоксилин-эозин. х400.

Таблица 3

Достоверность различий площади ядер астроцитом

Вид Критерий Критерий Критерий

астроцитомы Стьюдента Вальда - Вольфовитца Манна -Уитни

1-2 -0,321152 0,751601 -0,31722 0,751076 0,15570 0,876270

1-3 1,486868 0,171219 -1,57467 0,115333 1,27802 0,201244

1-4 -2,55619 0,021137 -1,10195 0,270486 -2,52878 0,011446

2-3 0,994446 0,333187 0,31215 0,754929 1,003802 0,315475

2-4 -3,19097 0,003799 -1,72306 0,084880 -3,07409 0,002112

3-4 -2,77390 0,014187 -2,48256 0,013045 -2,74064 0,006132

Примечание: 1 - пилоцитарная астроцитома, 2 - протоплазматическая астроцитома, 3 - пиломиксоидная астроцитома, 4 - анапластическая астроцитома.

Цитологическая картина глиобластомы зависит от варианта и исследуемого участка; напоминает анапластическую астроцитому. Обязательно присутствуют митозы (рис. 7), делящиеся клетки хорошо выявляются при иммуноцитохимическом исследовании с антителами к белку К1-67 (рис. 8), также видны пролиферирующие сосуды (рис. 9, 10) и признаки некрозов -макрофаги, фрагменты некротизированной ткани (рис. 11, 12).

Классическая олигодендроглиома имеет характерную цитологическую картину, представленую клетками двух типов (рис. 13). Мелкие клетки (первый тип) с гиперхромным ядром имеют сходство с малыми лимфоцитами,

Рис. 7. Глиобластома головного мозга, плеоморфный вариант, у больного 45 лет. Мазок-отпечаток из материала, полученного во время операции. Митозы (горизонтальные стрелки), макрофаг(вер-тикапьная стрелка). Азур-эозин. х400.

Рис. 8. Глиобластома головного мозга, изоморфный вариант. Мазок-отпечаток Высокая пролиферативная активность клеток опухоли. Иммунофенотипи-рование с антителами к белку Ю-67 (хромоген-диаминобензидин), докра-ска гематоксилином. х400.

Рис. 9. Анапластическая астроцитома Мазок-отпечаток. Клубок из пролифе-рирующих сосудов «гломерулоидной» конфигурации. Азур-эозин. х400.

Рис. 10. Глиобластома) головного мозга, Гистологический препарат Выраженная пролиферация эндотелия со значительным сужением просвета сосуда (стрел-Гематоксилин-эозин. х200.

Рис. 12. Глиобластома головного мозга. Гистологический препарат. Мелкие, довольно мономорфные клетки, множество пролиферирующих сосудов, очаг некроза псевдопалисадного строения (стрелка). Гематоксилин-эозин. хЮО.

Рис. 11. Глиобластома головного мозга, изоморфный вариант. Мазок-отпечаток Мелкие клетки с базофильной цитоплазмой, «голые» ядра и макрофаги. Азур-эозин. х200.

-тШтт

Рис. 13. Олигодендроглиома головного мозга у больного . Мазок-отпечаток.. Обилие миелиновых волокон (стрелки). Азур-эозин. х400.

Рис. 14. Олигодендроглиома головного мозга. Клетки двух типов, метахрома-тически окрашивающийся нейропиль, калыдификат (стрелка). хЮОО.

более крупные клетки (второй тип) похожи на лимфобласты. Цитоплазма отсутствует или скудная. Такой двуклеточный состав опухолевых элементов особенно четко определяют в мазках (но не в гистологических препаратах), что является характерной особенностью цитологической картины олиго-дендроглиомы. Фоном является неравномерно распределенный нейропиль и миелиновые волокна, часто встречают кальцинаты (рис. 14).

Олигодендроглиома может быть составляющей бикомпонентной опухоли —олигоастроцитомы. В цитологических препаратах олигоастроцитома бывает представлена клетками двух популяций: олигодендроцитами и астроцитами, преимущественно протоплазматического типа.

Таблица 4

Данные кариоморфометрии олигодендроглиом

Площадь (Э, мкм ) Коэффициент вариации (СУ), % Оценка достоверности(р)

Нормальная олигодендроглия 114,3+14.01 16, 66

Олигодендроглиома в = II 137,11 ±10,96 22,61 р < 0,05

Олигодендроглиома в = III 346,08 ± 67,05 149,93 р< 0,001

Эпендимома. Согласно гистологической классификации ВОЗ (2007), выделена эпендимома низкой степени злокачественности, включающая субэпендимому и миксопапиллярный вариант, собственно эпендимому и анапластическую эпендимому. Собственно эпендимома в свою очередь разделена на следующие гистологические варианты: клеточно-отростчатая (классическая), папиллярная, светлоклеточная и таницитарная.

Субэпендгшома (9383/1) - редкая опухоль, цитологическая картина которой имеет сходство с картиной фибриллярной астроцитомы.

Миксопапиллярная эпеидимома (9394/1). Во всех 9 наблюдениях опухоль локализовалась в конском хвосте и макроскопически представляла собой дольчатую, очень рыхлую массу студенистой консистенции, серого цвета. Ее цитологическая картина, чрезвычайно характерна: бросаются в глаза округлые шаровидные оксифильные массы (от мелких, 15-20 мкм, до очень крупных, не вмещающихся в поле зрения при изучении с объективом х100), окруженные отростчатыми эпендимоцитами; последние имеют вытянутую эпителиоподобную форму с четкими длинными извитыми отростками; ядра овально-округлой формы, мономорфные, с нежно-зернистой структурой хроматина. Цитологическая картина миксопапиллярной эпендимомы напоминает аденокистозный рак слюнной железы (цилиндрому).

Собственно эпендимома (9391/3) - самая частая форма эпендимных опухолей. Цитологическая картина зависит от гистологического варианта опухоли. По сходству цитологической картины клеточно-отростчатый (35 наблюдений) и папиллярный (4 наблюдения) варианты объединены и условно названы «классическим». В папиллярном варианте эпендимомы клеточный состав и строение не отличаются от элементов клеточно-отростчатого варианта, но в препаратах находят крупные трехмерные папиллярные структуры, которые образованы тесно прилежащими друг к другу клетками опухоли; в центре структур иногда видна строма с расположенными в ней сосудами. В мазках «классического» варианта опухоли клетки напоминают цилиндрический эпителий, в некоторых полях зрения - реснитчатый бронхиальный эпителий. Особое сходство с эпителием придают отростки цитоплазмы и подобие щеточной каемки, хотя отдельные реснички различить не удается. Митозы, как правило, отсутствуют. Эпендимоциты опухоли расположены изолированно и в виде характерных скоплений, отражающих их строение (наличие папиллярных структур, истинных эпендимных и периваскулярных розеток). Обнаруживают классические (истинные) розетки в виде округлых структур из клеток опухоли с кольцевидным оксифильно окрашивающимся просветом в центре (рис. 15). Ядра расположены апикально, отростки клеток опухоли погружены в просвет розеток, что также хорошо видно при гистологическом исследовании (рис. 16). Цитологическая картина светлоклеточной эпендимомы мало отличается от таковой классического варианта эпендимомы, однако среди отростчатых клеток видны светлые клетки, цитоплазма которых заполнена мелкими светлыми вакуолями. В татщитарных эпендгшомах клетки имеют более вытянутую форму, отростки тянутся на большое расстояние, длина их может превышать сотни микрометров. Ядра овальные и вытянутые, коэффициент элонгации более 2,0. Такие эпендимоциты очень напоминают фибриллярные астроциты и различить их очень сложно. Значительные трудности, особенно при небольшом количестве материала, возникают

19

при исследовании гистологических препаратов - из-за отсутствия розеток и вытянутых клеток трудно провести дифференциальный диагноз с фибриллярной астроцитомой.

Рис. 15. Эпендимома спинного мозга. Мазок-отпечаток. Эпендимальная (истинная) розетка. Азур-эозин. Х200.

Рис. 16. Эпендимальная (истинная) розетка Гистологический препарат. Гематоксилин-эозин. х200.

Мазки анапластической эпендимомы (9392/3) многоклеточные, опухолевые эпендимоциты, как правило, безотростчатые, тесно прилежат друг к другу с признаками выраженной клеточной и ядерной атипии. Ядра гиперхромные, более крупные, чем в классической эпендимоме. Данные кариоморфометрии представлены в таблице 5.

Таблица 3

Данные кариоморфометрии

Площадь (S, мкмг) Коэффициент вариации (СУ), % Оценка достоверности (р)

Норм эпендима 76,5 ±5,9 7 14, 06

Эпендимомы G = I 112,3 + 15,8 20,8 р < 0,001

Эпендимомы G = II 145,15 ± 11,63 26,58 р < 0,01

эпендимомы G = III 183,15± 12,12 46,93 р С 0,01

Цитологическая картина опухолей сосудистого сплетения представлена мелкими группами кубических клеток, формирующих крупные папиллярные структуры. Если ядерная и клеточная атипия выражена значительно, то опухоль обозначают как «атипическая папиллома хориоидного сплетения». Диагноз «рак хориоидного сплетения» можно предположить при резко выраженной атипии большого числа изолированных клеток, высокой митотической активности и наличии признаков инфильтрации клеток опухоли в стержни сосочков; точный диагноз можно установить только при гистологическом

исследовании (полиморфизм клеток, многорядность, обширные некрозы). Цитоморфологическая картина папилломы и рака сосудистого сплетения напоминает аденокарциному, поэтому (особенно у пожилых больных) необходимо исключить метастатический рак.

Цитологическая картина эмбриональных опухолей. Медуллобластома имеет очень характерную цитологическую картину. Мазки всегда многоклеточные. Клетки медуллобластомы представлены т. н. «голыми» ядрами. Цитоплазма имеет вид узкого базофильного ободка на одном полюсе клетки, иногда можно видеть короткий истончающийся отросток. Из-за компактного тесного расположения клеток на смежных поверхностях образуются «фасетки», что обусловливает сходство с цитологической картиной мелкоклеточного рака легкого. Митозы многочисленные, часто атипические. Очень характерным признаком медуллобластомы являются классические розетки Хомера - Райта - овальные и кольцевидные структуры, образованные параллельно расположенными клетками опухоли, отростки которых формируют в просвете рыхлый фибриллярный матрикс, окруженный кольцом ядер (рис. 17). Такие же розетки видны в гистологических препаратах (рис. 18). При наличии очагов некроза в мазках видны макрофаги. Для цитологической картины медуллобластомы характерны также проявления аутофагии, когда в цитоплазме опухолевой клетки располагается другая клетка опухоли или пикнотично измененное ядро. Фоном мазка служит нейропиль с различной выраженностью зернистости и вакуолизации. Иногда в мазках медуллобластомы можно определить признаки нейрональной дифференцировки.

Рис. 17. Медуллобластома мозжечка. Две сливающиеся розетки с фибриллярным матриксом в центре. х400.

Рис.18. Медуллобластома мозжечка. Гистологический препарат. х400.

Цитологическая картина полушарной нейробластомы сходна с медулло-бластомой, мазки многоклеточные, клетки округлые, многие из них с «фасетками» на поверхности. Структура хроматина грубозернистая или светлая

мелкозернистая. Иногда можно обнаружить кровеносные сосуды небольшого калибра без пролиферации эндотелия. Большинство клеток опухоли расположено раздельно, но наблюдают специфические скопления - истинные розетки Хомера — Райта, с заметным волокнистым матриксом в центре. Митозы многочисленные, в т. ч. много атипических форм; выявляют также апоптозные тельца. Кариоморфометрические данные нейробластомы и медуллобластомы сопоставимы, статистически достоверная разница отсутствует.

Цитоморфологическая характеристика менингиом

Материал представлен 115 наблюдениями. Все исследованные менин-гиомы с учетом классификации ВОЗ (2007) по степени злокачественности (G) разделены натри группы-типические, атипические и злокачественные. Типические менингиомы (82 наблюдения) в свою очередь разделены на 8 вариантов. К атипическим менингиомам (22 наблюдения) отнесены собственно атипическая менингиома (т.е. с выраженным полиморфизмом, митозами, некрозами), хордоидная и светлоклеточная. В злокачественные менингиомы (11 наблюдений) включены три варианта- папиллярная, рабдоидная и анапла-стическая (с резко выраженным полиморфизмом, высокой пролиферативной активностью, множественными некрозами).

С учетом классификации ВОЗ (2007) группатипических менингиом была разделена на менинготелиоматозные, фиброзные, переходные (смешанные), псаммоматозные, ангиоматозные, секреторные и прочие.

Цитологическая картина менинготелиаматозной менингиомы характеризуется большим количеством клеток полигональной формы без четких границ. Характерны концентрические структуры - менинготелиоматозные тельца (рис. 19). Некоторые клетки с нечетко окрашивающимися цитоплаз-матическими отростками. В ядрах округлой и овальной формы встречают продольную борозду, придающую ядру вид «кофейного зерна» и ВЦВ. Митозы, как правило, не видны. Диаметры и площадь ядер, измеренные в цитологических препаратах достоверно превышают диаметры и площадь ядер клеток менинготелия неизмененных оболочек. Мазки фиброзной менингиомы характеризуются меньшей клеточностью, чем мазки менинготелиоматозной менингиомы. Преобладающим типом клеток являются фибробластоподобные арахноидэндотелиоциты с вытянутым ядром, ориентированы по одной оси, лежат в синцитии. Во многих клетках, особенно в изолированных, хорошо видны длинные извитые цитоплазматические отростки. В цитологических препаратах переходной менингиомы четко видны два компонента: клеточные элементы менинготелиоматозной и фиброзной менингиомы (рис. 20). Концентрические структуры из клеток эпителиоидной формы окружены по периферии вытянутыми фибробластоподобными клетками. Цитологическая картина псам-моматозной менингиомы очень характерна: среди полигональных клеток с ве-22

зикулярным ядром и нечеткими контурами цитоплазмы находится множество менингиальных песчинок (псаммом), которые малоотличимы от псаммозных телец в гистологических препаратах (рис. 21, 22). В мазках ангиоматозной менингиомы очень мало типичных клеток менинготелия, преобладают клетки с гиперхромными умеренно полиморфными ядрами. Много «голых» ядер, клеток эндотелия, мелких и даже крупных сосудов линейной формы, нередко с бифуркацией. Эндотелий сосудов не пролиферирует. Цитологическая картина секреторной менингиомы мало отличается от менинготелиоматозной менингиомы. Наиболее характерным признаком секреторной менингиомы являются крупные шаровидные цитоплазматические включения. Они дают положительную ШИК-реакцию; при иммуноцитохимическом исследовании реагируют с антителами к РЭА раково-эмбриональному антигену.

Рис. 21. Псаммоматозная менингиома оболочек головного мозга. Мазок-отпечаток. Слоистое псаммомное тельце (стрелка). Гематоксилин-эозин. х400.

Рис. 22. Псаммоматозная менингиома оболочек головного мозга. Тот же случай. Гистологический препарат (№ 14138/08). Гематоксилин-эозин. х400.

Рис. 20. Переходная менингиома оболочек головного мозга. Гистологический препарат. Вытянутые фибробластопо-добные клетки опухоли (горизонтальная стрелка) окружают менинготелиома-тозное тельце (диагональная стрелка). Гематоксилин-эозин. х400.

Рис.19. Менингиома, менинготелиома-тозный вариант Мономорфные клетки с овально-округлыми ядрами, менинготе-лиоматозные тельца (стрелки). х400.

Данные сравнительного изучения кариоморфометрических показателей всех вариантов типической менингиомы и клеток нормальной мозговой оболочки, полученные при исследовании цитологических и гистологических препаратов показали, что средние значения площади ядер всех вариантов типической менингиомы, полученные при цитокариоморфометрии, достоверно превышают таковые в неизмененных мозговых оболочках. Проведенное параллельное цитологическое и гистологическое исследование типической менингиомы позволило сделать ряд выводов: а) точность цитологического метода в диагностике типической менингиомы составила 88,5 %, чувствительность — 94,3 %, специфичность — 63,3 % (положительные — 70 случаев, ложноположительные - 4, ложноотрицательные - 4 и отрицательные - 7); б) если при исследовании срезов опухоли возможно и необходимо выделять гистологические варианты опухолей, то при исследовании мазков не всегда удается достоверно определить вариант опухоли, однако практически всегда можно определить ее принадлежность к типическому варианту. По преобладанию клеточных элементов в мазках и наличию характерных структур в большинстве случаев (94 %) можно правильно предположить гистологический вариант опухоли. Не вызывает особых затруднений цитологическая диагностика чисто менинготелиоматозных, фиброзных и псаммоматозных вариантов. Вместе с тем в большинстве случаев опухоли имеют неоднородный тканевый и тем более клеточный состав. Как правило, поскольку в структуре одной и той же опухоли обнаруживают фрагменты большинства гистологических вариантов типической менингиомы, при гистологическом исследовании вариант опухоли верифицируют по преобладающему компоненту; в) очень ценным диагностическим признаком менингиомы, в т.ч. типической, является наличие ВЦВ. При сходной микроскопической картине они помогают отличить менингиому от прочих опухолей - гемангиоперици-томы, невриномы и эпендимомы. Особенно это относится к цитологическим препаратам.

Критериями цитологической диагностики типической менингиомы являются наличие менинготелиальных клеток (с эпителио/эндотелиоподобной конфигурацией, без четких границ цитоплазмы, но с хорошо видимыми отростками цитоплазмы, смещенными к периферии овальными ядрами).

Согласно класификации ВОЗ (2007), в группу атипических включены хордоидная, светлоклеточная менингиомы, а также, собственно атипическая менингиома. Для хордоидной менингиомы характерно обилие оксифильного внеклеточного матрикса, «оплетающего» отдельные клетки тонкими тяжами и формирующего обширные поля между скоплениями клеток. Цитоплазма широкая, полигональная, с «шиловидными» отростками. Выражен полиморфизм ядер. Цитологическая картина светлоклеточной менингиомы отличается от большинства вариантов типических менингиом 24

наличием большого количества клеток с вакуолизированной цитоплазмой. При цитологическом исследовании собственно атипических менингиом отмечена высокая клеточность, - среднее число клеток в скоплениях превышает 250 в поле зрения малого увеличения микроскопа (х 100). Отличительной особенностью препаратов атипической менингиомы является выраженный полиморфизм клеток и особенно ядер. Ядра гиперхромные, с неровными контурами, очень характерно наличие ядрышек и крупных ВЦВ. Во всех случаях атипической менингиомы удавалось обнаружить два митоза и более в 30 полях зрения при увеличении *1000. Гистологическое исследование 22 атипических менингиом показало, что 16 имели строение менингиом различного типа, с участками высокой клеточности, выраженным полиморфизмом ядер, т. е. были собственно атипическими; они отличались от типических следующими признаками: более выраженным ядерным полиморфизмом - 18 случаев; наличием хорошо заметных выступающих ядрышек («макроядрышек») - 17 случаев; наличием мелких фокусов некроза - 18 случаев; наличием участков из плотно расположенных мелких клеток — 14 случаев; наличием митозов — во всех 22 случаях более 4 митозов в 10 полях зрения при большом увеличении микроскопа (4/10 ПЗБУ) (окуляр *10, объектив х40). Сравнение кариоморфометрических данных атипической менингиомы, полученных в цитологических препаратах, показывает достоверное увеличение площади ядра по сравнению с типической менингиомой. Кроме того, обращает на себя внимание достоверная разница коэффициентов вариации площади ядер типической (31,5 %) и атипической (49,2 %) менингиомы (Р < 0,05).Точность цитологической диагностики атипической менингиомы составила 72,7 %, чувствительность - 77,6 %, специфичность - 50 % (положительные —14 случаев, ложноположительные — 2, ложноотрицательные - 4, отрицательные — 2).

Цитологическая картина анапластической.ш«шгшмы. Клетки расположены в скоплениях, ядра гиперхромные, крупные и мелкие. Контуры ядерной оболочки неровные, характерны крупные ядрышки. В мазках всегда находят макрофаги, светлые пенистые и нагруженные гемосидерином. В этих же случаях встречали митозы, в т.ч. атипические (> 3-4 в одном мазке). Клетки анапластической менингиомы отличаются от прочих большими размерами, большим ядерным полиморфизмом. В этом убеждают цитокариометрические данные, которые показывают достоверное отличие площади ядра анапластической менингиомы от других типов, а также самый большой коэффициент вариации площади ядер (70,7 %).

При цитологическом исследовании папиллярной менингиомы выраженный полиморфизм ядер и митозы отсутствовали; в то же время отмечено наличие большого числа хорошо различимых объемных трехмерных сосочковых структур с характерной аранжировкой клеток. Эти сосочки

25

хорошо видны при исследовании гистологических препаратов. Диаметр их разный и число клеток по радиусу поперечного среза сосочка от 6-8 до 10-12 клеток.

Рабдоидная менингиома. В мазках преобладают одно-, и двуядерные клетки рабдоидного фенотипа с цитоплазматическими включениями (рис. 23). Иммуноцитохимически реакция на десмин отрицательная, обнаружена сильная экспрессия виментина и антигена эпителиальных мембран. При гистологическом исследовании рабдоидной менингиомы обнаружено сходство клеток опухоли с клетками миогенной природы - рабдомиобластами. В окрашенных гематоксилином-эозином гистологических препаратах в широкой эозинофильной цитоплазме хорошо видны гиалиновые включения (рис. 24). Ядра крупные, овально-округлой формы, везикулярные. Во всех вышеуказанных случаях злокачественной менингиомы отсутствовали признаки, характерные для прочих вариантов менингиомы - концентрические структуры, псаммомные тельца.

Рис. 23. Рабдоидная менингиома крыла клиновидной кости. Эксцентрически расположенные ядра, интенсивно базо-фильная цитоплазма. х1000.

Рис. 24. Рабдоидная менингиома крыла клиновидной кости. Тот же случай. Гистологический препарат Включения промежуточных филаментов в цитоплазме (стрелки), аналогичные базо-фильным агрегатам в цитологических мазках. Гематоксилин-эозин. х400.

Обязательным признаком злокачественной менингиомы (анапластиче-ская, папиллярная и рабдоидная) являются упомянутые выше некрозы. Очаги некроза могут быть различной формы и величины. В папиллярных структурах некрозы округло-овальной формы, площадь их колеблется от 3540 до 9800 мкм2. Большинство некрозов, обнаруживаемых в злокачественной ме-нингиоме, имеют размеры, не превышающие указанные. Общими критериями цитологической диагностики злокачественных менингиом помимо указанных выше для каждой являются признаки некроза - детрит и макрофаги.

Точность цитологической диагностики злокачественной менингиомы составила 80 %, чувствительность - 100 %, специфичность - 50 % (поло-

жительные - 6 случаев, ложноположительные - 2, ложноотрицательные - 1, отрицательные - 2).

Как показывает анализ результатов сравнительной кариоморфометрии цитологических и гистологических препаратов, имеется достоверная разница между средними значениями площади ядер нормального арахноидэн-дотелия, типических, атипических и анапластических менингиом, которую демонстрирует таблица 6.

Таблица 6

Данные сравнительной кариометрии клеток нормальных оболочек мозга и менингиом

й гист (мкм) с1 гист (мкм) 0 цитол (мкм) с1 цитол (мкм) Б гист (мкм2) Б цитол (мкм2)

Нормальные оболочки 7,3 4,6 11,9 8,1 44,4 76,5

средняя арифметическая (М) 0,27 0,16 0,17 0,12 1,9 1,7

средн. кеадр. отип. (<г) 1,49 0,87 1,6 1,18 10,7 6,55

коэффициент вариации (С\/) 20,4 18,8 13,8 14,5 24,2 8,5

Типическая менингиома 10,7 7,5 14,09 10,6 59,7 112,3

средняя арифметическая (М) 0,14 0,13 0,14 0,11 2,13 2,14

средн. кеадр. откл. (и) 2,34 2,12 2,24 1,98 35,2 35,5

Оценка достоверности (Р) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

коэффициент вариации (С\/) 21,7 28,2 15,9 18,6 59,1 31, 6

Атипическая менингиома 11.6 7,16 14,3 10,6 69,4 124,02

средняя арифметическая (М) 0,2 0,16 0,2 0,2 3,3 4,2

средн. кеадр. откл. (а) 3,6 2,4 3,3 2,9 47,7 61,05

Оценка достоверности (Р) <0,001 >0,1 >0,1 >0,1 <0,01 <0,01

коэффициент вариации (СУ) 31,6 33,7 23,2 27,3 68,7 49,2

Анапластическая менингиома 13,8 8,1 16,9 12,6 89,5 181,6

средняя арифметическая (М) 0,28 0,19 0,48 0,36 3,1 11.7

средн. кеадр. откл. (и) 3,07 2,15 5,28 3,9 34,2 128,4

Оценка достоверности (Р) 22,3 26,4 31,2 31,4 38,2 70,7

коэффициент вариации (С\/) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Из таблицы 6 видно, что наиболее информативными морфометрическими показателями являются площадь ядер и коэффициент вариации, полученные при измерении в цитологических препаратах.

Цитологическая и гистологическая кщттамезенхимальных немениготе-лиальных опухолей оболочек в принципе не отличается от морфологической характеристики аналогичных опухолей других локализаций.

Например, цитологическая картина гемангиоперицитомы своеобразна и ее трудно принять за другую опухоль. Как правило, мазки клеточные, клетки образуют скопления, цитоплазма отсутствует или скудная. Ядра овально-округлой формы, без ядрышек, с мелкозернистой нежной структурой хроматина и ровными контурами ядерной оболочки. В цитологических препаратах мезенхимальнойхондросаркомы обращает на себя внимание большое количество межуточного оксифильного вещества, которое хорошо выявляется по Май - Грюнвальду—Гимзе. Кроме того, выраженный клеточный полиморфизм сочетался с наличием элементов, имевших хондроидную дифференци-ровку. Во всех случаях мезенхимальной хондросаркомы отмечали «грязный» фон мазка, обилие детрита. Характерной была аутофагия. Отмечен высокий пролиферативный индекс Кь67. Цитологический диагноз фибросаркомы мозговых оболочек очень сложен, необходимо знать все клинические данные, особенности локализации, кровоснабжения, цвета, консистенции опухоли. Цитологическая диагностика саркомы Юинга оболочек мозга не отличалась от таковой при обычной соматической локализации. Цитологическая картина первичной меланомы в одном случае интерпретирована ошибочно, хотя, помимо довольно характерной цитологической картины, имелись клетки, содержащие бурые или темно-сине-черные гранулы пигмента. В 2-х случаях установлен правильный диагноз (табл. 7).

Таблица 7

Сопоставление результатов цитологической и гистологической верификации менингеальной опухоли

Цитологический диагноз

Окончательный диагноз | Всего ТМ АтМ ЗлМ ГП Са Ме Опухоль неясного гистогенеза, метастаз и тд

Типическая менингиома (ТМ) 82 70 2 1 1 8

Атипическая менингиома (АтМ) 22 3 14 2 3

Злокачественная менингиома (ЗлМ) 11 2 1 3 5

Гемангиоперицитома (ГП) 14 1 12 1

Саркома (Са) 6 3 3

Гемангиобластома 1 1

Меланома (Ме) 3 2 1

Очень своеобразна цитологическая картина гемангиобласпюмы. В мазках, полученных из солидного компонента опухоли, видны изолированные комплексы клеток, округлой формы, с крупными ядрами, расположенными эксцентрически на периферии. Размеры клеток опухоли колеблются в широких пределах. В зернистой цитоплазме многочисленные мелкие светлые вакуоли, придающие клеткам пенистый вид; очень часто встречаются оранжевые кристаллы гематоидина и зерна гемосидерина. Кроме клеток опухоли в цитологическом препарате можно обнаружить нежные фрагменты сосудов с пролиферирую-щим эндотелием, к которым вплотную примыкают мелкие вакуолизированные клетки - субстрат опухоли (рис. 25), которые в гистологических срезах располагаются между сосудами (рис. 26). Пролиферация сосудов, полиморфизм клеток, ядер и митозы не являются признаками злокачественности.

Рис. 25. Гемангиобластома головного мозга.. Скопление клеток реактивной астроглии, окруженное сосудами. К сосудам примыкают малозаметные клетки со светлой вакуолизированной цитоплазмой (стрелки) - субстрат опухоли. хбЗО.

Рис. 26. Гемангиобластома головного мозга. Тот же случай. Гистологический препарат (N2 33005/94). Гематоксилин-эозин. х400.

Цитологическая картина различных морфофенотипических вариантов аденомы гипофиза (эозинофильной, базофильной, хромофобной) напоминает картину соматического карциноида - большое число клеток, как правило, располагающихся изолированно, реже в виде мелких скоплений, изредка формирующих ацинарные структуры. Характерен двухкомпонентный состав - среди мелких лимфоцитоподобных клеток с плохо различимой цитоплазмой расположены крупные одно- и двухъядерные клетки с широкой базофильной цитоплазмой. Мелкие клетки первого типа часто имеют вид «голых» ядер. Клетки второго типа довольно крупные, округлые, с хорошо очерченной базофильной цитоплазмой имеют характерное для нейроэндокринных опухолей АПУД-системы строение хроматина ядер в виде «соли-и-перца».

Многие клетки из-за треугольной формы цитоплазмы и своеобразного рисунка хроматина напоминают плазматические клетки, поэтому их называют «плазмоцитоидными». В ядрах иногда видны крупные ВЦВ. Отчетливая эозинофильная или базофильная зернистость в цитоплазме клеток аденомы встречаются редко. В 2 атипических аденомах отмечена повышенная клеточ-ность мазка, появление сосудов, выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, гиперхромия и неровные контуры ядер, наличие многоядерных форм и гигантских клеток. Дифференциальный диагноз включает круглоклеточные опухоли из окружающих структур: из вещества мозга -олигодендроглиому, из шишковидной железы -герминому, из оболочек мозга-некоторые варианты менингиомы, из остатков в кармане Ратке — краниофарингиомы.

Мазки краниофарингиомы представлены скоплениями плоского эпителия различного вида - от мелкого кубического до плоского ороговевающего, кристаллами холестерина и ксантомными клетками. Очень часто находят кальцинаты, реже - элементы неспецифического гранулематозного воспаления (макрофаги и клетки инородных тел). В случае внутрижелудочковой папиллярной краниофарингиомы ошибочно диагностирована типическая менингиома. При ретроспективном пересмотре цитологических препаратов не удалось установить достоверных признаков отличия адамантинозного и папиллярного вариантов краниофарингиомы.

Цитологическая картина опухолей эпифиза. В многоклеточных мазках пинеоцитомы и опухоли шишковидной железы промежуточной степени злокачественности обычно видны мелкие округлые клетки с гиперхром-ными ядрами. Фон мазка составляет нежный фибриллярный матрикс, часто определяются кальцификаты. Мазки пинеобластомы также многоклеточные, ядра гиперхромные, с неправильным контуром; цитоплазма скудная; видны истинные розетки и розеткоподобные структуры.

Цитологическая картина 2-х случаев герминомы (семиномы), была неотличима от своего гонадного аналога, - представлена клетками двух типов, что является важным диагностическим признаком этой опухоли. Преобладали округлые клетки с грубым хроматином ядра и вакуолизированной цитоплазмой, которые дали положительную ШИК-реакцию. Между крупными клетками расположены лимфоциты. Многоклеточный мазок в целом напоминает мазок при лимфоме, с которой в первую очередь и надо проводить дифференциальную диагностику.

Независимо от локализации, цитологическая картина шванномы краниального и периферического нерва однотипна. Она характеризуется скудным клеточным составом, поэтому из материала лучше приготавливать «раздавленные» препараты, - так видны тканевые фрагменты, окруженные ок-сифильным внеклеточным матриксом; редко можно найти тельца Верокая.

Для шванномы слухового нерва очень характерен выраженный полиморфизм клеток опухоли, который не является признаком злокачественности. Гистологически представляет собой солидную опухоль, часто с кистозным компонентом, сочетает фасцикулярное и ретикулярное строение с ритмическими стуктурами. Дифференциальный диагноз краниальной шванномы следует проводить с опухолями мостомозжечкового угла—фиброзной менингиомой и пилоцитарной астроцитомой. В мазках из шванномы периферического нерва на кровянистом фоне чаще видны крупные тканевые фрагменты - клочки из клеток опухоли, редко - мелкие скопления клеток опухоли. Межклеточные границы неразличимы, ядра клеток имеют округло-овальную форму, иногда вытянутую сигарообразную конфигурацию с закругленными краями. Очень редко в крупных тканевых фрагментах можно наблюдать ритмические структуры.

При исследовании опухолей периферических нервов для правильной оценки степени злокачественности насторожить цитопатолога должен полиморфизм в сочетании с митозами. При АПТИ злокачественных опухолей периферического нерва (5 случаев) в отличие от шванном был получен многоклеточный материал. Были видны митозы, в том числе и атипические, а также детрит и макрофаги (косвенные признаки некроза). Цитологический диагноз был сформулирован следующим образом: «злокачественная опухоль периферического нерва» (без дальнейшей детализации), потому что при цитологическом исследовании уверенно различить шванному, нейрофиброму и периневрому практически невозможно.

Цитологическая картина опухоли ганглия симпатического ствола (РИЕТ) в обоих случаях (АПТИ под контролем КТ) довольно однотипная и представлена диффузно распределенными округлыми клетками, в цитоплазме которых при большом увеличении видны крупные, «сливные» озера гликогена, выявляемые ШИК-реакцией. Также депозиты гликогена, капли липидов и примитивные межклеточные соединения видны при электронной микроскопии. Гистологически опухоли представляли собой солидные мелко/ круглоклеточные саркомы. Иммуноморфологическое исследование показало экспрессию СВ99, виментина, протеина 8-100, антигена эпителиальных мембран, нейрофиламентов.

Цитологическая картина хорд омы (5 случаев) чрезвычайно характерна Мазки из материала АПТИ или отпечатков ткани опухоли дают характерное интенсивное фоновое сиренево-фиолетовое окрашивание азур-эозином из-за большого количества метахроматически окрашивающегося внеклеточного матрикса. В нем расположены очень характерные «физалиформные» клетки опухоли с широкой вакуолизированной цитоплазмой, крупными ядрами. Дифференциальную диагностику при локализации на основании черепа

необходимо проводить с хондросаркомой и базально располагающейся хор-доидной менингиомой.

Цитологическая картина первичной лимфомы ЦНС (8 случаев) не отличается от таковой лимфомы соматической локализации, в основном это крупноклеточная В-клеточная лимфома с примесью макрофагов. К сожалению, такой важный морфологический признак как ангиотропизм, в цитологических препаратах найти удается крайне редко. Цитологическая картина спинальной эпидуральной лимфомы бывает представлена монотонной популяцией из малых лимфоцитов. Иногда в ЦНС локализуется плазмоцитома\ цитологическая диагностика опухоли обычно не представляет трудностей.

Цитологическая характеристика псевдоопухолевых процессов (11 случаев) встречала специфические особенности. Цитологическая картина лейкоэнцефалопатии не совсем обычная: обращало на себя внимание обилие макрофагов и олигодендроцитов. Среди них астроциты в скоплениях и поодиночке, лимфоциты, клубки сосудов, эндотелий которых без признаков пролиферации. Цитологическая картина интерпретирована в одном случае как олигодендроглиома, в другом - как неинформативный материал, который получен из очага астроглиальной реакции. При гистологическом исследовании обнаружены очаги демиелинизации с выраженной макрофагальной реакцией, периваскулярные муфты лимфоцитов, реактивные астроциты и астроциты Крейтцфельдта. Иммуноморфологическое исследование (С068) убедительно продемонстрировало наличие большого числа макрофагов, а окрашивание на миелин - очаги демиелинизации.

При цитологическом исследовании абсцесса мозга, этиология которого была различной, морфологическая характеристика - однотипной, при цитологическом исследовании - картина подострого/хронического неспецифического воспаления.

Во всех случаях сосудистых мальформаций поражение расценено как опухоль, располагающаяся в больших полушариях. Цитологическая картина в случаях кавернозной ангиомы неспецифическая - в мазках выявлены клетки астроглии, глиофибриллярный матрикс, кровь; правильный диагноз по мазкам-отпечаткам установить не удалось. В случаях микромальформации в мазках-отпечатках на фоне нейропиля были видны линейно ориентированные сосуды большего или меньшего калибра с признаками гиперплазии: в сосудах отмечено появление гломерулоидных «почек» и бифуркаций. Кроме того, в цитоплазме эндотелиоцитов были отложения большого количества гемосиде-рина (рис. 27), который при гистологическом исследовании располагался как в макрофагах, так и в цитоплазме эндотелиоцитов (рис. 28). При цитологическом исследовании такого материала рекомендуется описательное заключение с предположительным указанием на заболевание.

Рис. 27. Сосудистая мальформация. Тот же препарат. Цитоплазма эндотелия нагружена гемосидерином (стрелки). х400.

Рис. 28. Сосудистая мальформация. Цитоплазма эндотелия нагружена гемосидерином (вертикальная стрелка). Скопления гемосидерина в макрофагах (горизонтальная стрелка). хЮО.

Проведен анализ 27 случаев цитологической диагностики метастатических опухолей: рака легкого - 5, молочной железы - 5, почки — 4, желудка - 3, толстой кишки - 3, щитовидной железы — 2, эндометрия - 1, меланомы - 3, хондросаркомы таза -1. В 26 наблюдениях метастазы были в полости черепа, в одном случае - спинальный метастаз рака молочной железы.

Метастазы рака желудка сохраняют признаки образование слизи; рака молочной железы - внутрицитоплазматические слизеподобной глобулы, плоскоклеточного рака демонстрируют ороговение, меланомы - выработку меланина. «Голые» ядра клеток колоректального рака имеют сходство с «голыми» ядрами изоморфноклеточной глиобластомы. Для элементов мелкоклеточного рака легкого характерны конгруэнтные поверхности ядер — т.н. «фасетки», метастазов рака почки - наличие светлых липидсодержащих клеток. При дифференциальной диагностике метастатического рака следует максимально использовать все резервы стандартной цитологической диагностики с помощью обзорных окрасок, и лишь затем подключать иммуноцитохимические методы, которые помогают в определении первичной локализации злокачественной опухоли. Используя избирательную панель моноклональных антител, можно установить первичную локализацию в 90 %.

Иммуноморфологическому исследованию подвергнуто 18 астроглиаль-ных опухолей, 12 менингиом (9 типических, 2 атипических и 1 анапласти-ческая), 6 метастазов в головной мозг (из легких - 2, молочной железы - 1, толстой кишки - 2, почек - 1), 2 аденомы гипофиза. Проведено изучение гормонорецепторного статуса менингиом, пролиферативной активности с применением антител к белку Ю-67 (клон М1В-1), экспрессии ГФКБ и протеина 8-100, цитокератина, ЭМА, раково-эмбрионального антигена, виментина, С045, С099, хромогранина. Оценку степени экспрессии рецепторов половых гормонов проводили по шкале, предложенной Н. НаШ (1994) (табл. 8)

Таблица 8

Оценка пролиферативной активности с применением антител к белку К1-67 (клон М1В-1)

Типическая Атипическая Анапластическая

менингиома менингиома менингиома

(»- = 9) = 2) (П-- = 1)

цитологи- гистологи- цитологи- гистологи- цитологи- гистологи-

ческое ческое ческое ческое ческое ческое

исследова- исследова- исследова- исследова- исследова- исследова-

ние ние ние ние ние ние

3,4 % 3,9 % 6,5 % 5.2 % 12,3% 11,6%

г= 0,92

Результаты исследования: при окрашивании мазков менингиом различной степени злокачественности экспрессия эстрогеновых рецепторов (ЭР) не обнаружена, выраженная экспрессия прогестроновых рецепторов (ПР) найдена в клетках типической менингиомы (9 наблюдений) (рис. 29); слабо выраженная экспрессия в клетках атипической менингиомы (2 наблюдения) и отсутствовала в клетках анапла-стической менингиомы (1 наблюдение). Оценка экспрессии прогестероновых рецепторов приведена в таблице 9.

Таблица 9

Степень выраженности экспрессии прогестероновых рецепторов в ядрах клеток менингиом различной степени злокачественности в цитологических и гистологических препаратах

Срок исследования Типическая менингиома (п = 9) Атипическая менингиома (п = 2) Анапластическая менингиома

цитологии- ческое исследование гистологическое исследование цитологии- ческое исследование гистологическое исследование цитояогии- ческое исследование гистологическое исследование

1-й день выраженная экспрессия (4) выраженная экспрессия (3,4) спабовыра- женная экспрессия (1) слабовы раженная экспрессия (1) отсутствует (0) отсутствует (0)

7-й день выраженная экспрессия (3) слабовыра- женная экспрессия (1) отсутствует (0)

14-й день отсутствует (0) отсутствует (0) отсутствует (0)

•"V ' ■

^ £4,.* --г

Рис. 29. Менингиома. Иммунофеноти-пирование с антителами к рецепторам прогестерона Положительное окрашивание ядер клеток опухоли (стрелки). х200.

Взаимосвязь результатов цитологической и гистологической оценки про-лиферативной активности оценена с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Обнаружена линейная зависимость-0,67± 1,62 х X, где Х-результат цитологического исследования (г = 0,92 ± 0,001, Р = 0,007). Полученные результаты дают основание предполагать, что и в мазках возможна стандартизация оценки пролиферативной активности. Окрашивание препаратов с целью дифференциальной диагностики показало, что во всех астроглиальных опухолях, независимо от гистологического типа и степени злокачественности, положительная реакция с антителами к ГФКБ и очаговая положительная реакция на виментин и протеин 8-100. Окрашивание на коллаген IV типа оценить крайне сложно из-за неравномерного распределения его по препарату во внеклеточном пространстве. Алгоритм дифференциальной диагностики между первичными опухолями ЦНС включал использование ГФКБ, хромогранина, протеина 8-100, синаптофизина и нейрофиламентов. Выявлена одновременная выраженная диффузная экспрессия ЭМА (рис. 30), виментина и протеина 8-100 в 6 типических менингиомах, слабая очаговая экспрессия этих же антигенов в одной атипической менингиоме и отсутствие ее в анапластической менингиоме. Особые трудности вызывала дифференциальная диагностика анапластических вариантов астроцитомы и менингиомы, на что указывают также 8. КоЬа]азЫ е1 а1. (1993). Надежным дифференциально-диагностическим признаком оказалась экспрессия ГФКБ в астроцитомах (рис. 31).

... .п" ■ -'

Рис. 30. Менингиома Менинготелио-матозное тельце (стрелка). Иммунофе-нотипирование с антителами к антигену эпителиальных мембран. х200.

Рис. 31. Протоплазматическая астро-цитома. Мазок-отпечаток Опухолевые астроциты звездчатой формы; голые неокрашенные ядра без цитоплазмы - олигодендроциты (стрелки). Имму-нофенотипирование с антитетами к глиальному фибриллярному кислому белку (хромоген-диаминобензидин), докраска гематоксилином. х400.

С целью дифференциальной диагностики первичных и метастатических опухолей ЦНС в панель антител включали маркеры эпителиальной и мезенхи-

мальной дифференцировки (цитокератины, антиген эпителиальных мембран, виментин, коллаген IV типа), а также общий лейкоцитарный антиген CD45. Чтобы отличить метастазы колоректального рака от изоморфноклеточного варианта глиобластомы («голые» ядра клеток этих опухолей в мазках имеют очень сильное сходство), достаточно применить антитела к ГФКБ и цитокератинам.

Для верификации метастаза плоскоклеточного рака (из легкого) применяли цитокератины, для мелкоклеточного рака легкого - цитокератины в сочетании с хромогранином и синаптофизи-ном. Уточнить нейроэктодермальную природу эктракраниального метастаза медуллобластомы в лимоузел помогло выявление хромогранина и синапто-физина (рис. 32). С целью исключения первичной лимфомы мозга использовали антитела к OJIA. Диагностировать метастазы рака молочной железы помогло выявление ПР, экспрессию которых обнаружили как в клетках метастатических очагов, так и в клетках первичной опухоли. Клетки метастаза рака почки экспрессировали как цитокератины, так и виментин.

Установлено, что метод ИЦХ-исследования позволяет установить гистогенез первичной опухоли ЦНС и дифференцировать первичную или метастатическую природу опухоли. Хорошо выявляются белки, расположенные в ядре, цитоплазме и клеточной мембране. Окрашивание ядер при выявлении белков пролиферативной активности (Ki-67) в мазках оценить легко и предложенный метод подсчета окрашенных ядер в 500 клетках сопоставим с гистологическим, позволяя адекватно оценить пролиферативную активность.

На основании проведенного исследования предлагается следующий алгоритм цитологической диагностики опухолей центральной нервной системы, который приведен в схеме (рис. 33).

Алгоритм включает в себя последовательное поэтапное решение следующих вопросов:

• опухоль или не опухоль;

• определение клеточного субстрата опухоли и фенотип клеток опухоли: астроцитарный, олигодендроглиальный, эпендимальный, нейрональный, менингеальный, нейроэндокринный, мезенхимальный и пр.;

• определение наличия или отсутствия полиморфизма клеток и ядер;

Рис. 32. Метастаз медуллобластомы мозжечка в паховый лимфоузел у больного 32 лет. Мазок (№ 2653/07) из материала, полученного при АПТИ. Положительная реакция в клетках опухоли. Иммунофенотипирование с антителами к синаптофизину (хромоген-диаминобензидин), докраска гематоксилином. хЮОО.

Алгоритм цитологической диагностики опухолей НС

Опухоль

Определение клеточного фенотипа:

- Астроцитарный-——

- Олигодендроглий

- Эпендимальный

- Нейронапьный

- Менингеальный -Нейроэндокринный

- Мезенхимальный

Оценка полиморфизма ядер и клеток

Оценка

пролиферации сосудов

- Реактивный глиоз

- Демиелинизирующее поражение

- Воспаление

Оценка пролиферативной активности

Поиск признаков некроза

Рис. 33. Алгоритм цитологической диагностики опухолей НС.

• определение пролиферативной активности — количество митозов, индекс пролиферации;

• поиск признаков гиперплазии сосудов и пролиферации эндотелия, характеризующихся появлением «гломерулоидных» клубков сосудов;

• поиск признаков некроза, которые могут проявляться наличием некротических масс (абсолютный признак) и макрофагов;

• кариоморфометрия;

• иммунофенотипирование.

Нами было установлено большинство диагностически значимых для морфологической диагностики опухолей ЦНС структурных признаков, определяющихся при цитологическом исследовании, к которым относятся:

1) розетки (нейробластома, медуллобластома, эпендимома);

2) сосочки (эпендимома, опухоли хориоидного сплетения);

3) концентрические менинготелиоматозные тельца (менингиома);

4) псаммомы (опухоли хориоидного сплетения, менингиома);

5) нормальные и пролиферирующие сосуды (астроцитома, глиобластома, менингиома, сосудистая мальформация).

Однако и у цитологического метода есть ограничения, и поэтому гистологический метод имеет определенные преимущества перед цитологическим, которые проявляются в возможностях:

- оценки типа некрозов («географический», характерный только для опухоли, или ишемический);

- выявления особенностей гистоархитектоники - наличия или отсутствия сосочковых и «ангиоцентрических» структур, периваскулярного типа строения, инвазии капсулы, клеточного типа и глубины инфильтратов;

- стандартизованной оценки пролиферативной активности (подсчет митотического индекса и индекса мечения (labeling index).

В заключении хотим еще раз подчеркнуть достоинства цитологического метода при диагностике опухолей ЦНС:

а) возможность исследования минимального объема биопсированного материала, даже очень рыхлой консистенции, особенно при получении из функционально значимых структур ЦНС;

б) дооперационное исследования материала, полученного при еще более щадящей, чем биопсия процедуре — тонкоигольной аспирационной пункции патологического очага (иногда и неоднократной);

в) предельно короткие сроки окраски материала, в зависимости от методики - от 15-20 секунд до 2-3 мин.;

г) качество окрашенных цитологических препаратов, полученных во время интраоперационного исследования не уступает препаратам для планового исследования;

д) в сравнении с экспресс-морфологическим исследованием замороженных срезов опухолей ЦНС позволяет лучше рассмотреть детали ядра и клетки, что делает возможным более точно установить диагноз во время интраоперационного исследования некоторых нозологических форм (лимфомы ЦНС, метастатические опухоли).

е) на полученных цитологических мазках возможно проведение всех типов дополнительных морфологических исследований, включая молекулярно-биологические.

Показатель специфичности метода в наших исследованиях составил в среднем 76,5 %.

Анализ цитологической картины и разработка дифференциально-диагностических критериев отдельных форм опухолей позволили улучшить диагностику астроглиальных опухолей в 3,2 раза, других глиальных опухолей -в 2,7 раза, эмбриональных опухолей - в 1,5 раза, менингеальных - в 2,3 раза.

ВЫВОДЫ

1. На основании комплексного морфологического изучения опухолей центральной и периферической нервной системы (цитологического, гистологического, иммуноморфологического, кариоморфометрического) установлено, что цитологическая картина в основном отражает гистологические и гисто-генетические особенности опухолей, необходимые для их цитологической диагностики. 38

2. Основным принципом цитологической диагностики опухолей нервной системы является определение направленности дифференцировки клеток опухоли в мазке, основывающееся на количестве и преобладающем типе клеток; цитоморфологических особенностях ядра и цитоплазмы; наличии специфических структур (розеток, сосочков, концентрических телец, псам-мом, фрагментов сосудов и других), признаков пролиферативной активности опухоли (атипия клеток, митозы), характеристике фона мазка.

3. Кариоморфометрическое исследование позволяет объективно оценить степень дифференцировки клеток опухоли на основе достоверного увеличения площади ядра, что отражает нарастание атипии клеток в пределах одной гистогенетической группы опухолей нервной системы (астроцитом, олигоден-дроглиом, эпендимом, менннгиом).

4. Иммуноцитохимическое определение органоспецифичности и тканеспе-цифичности опухоли позволяют установить ее гистогенез, оценить первичную или метастатическую природу новообразования. При глиальных и менинге-альных опухолях исследование в мазке индекса пролиферативной активности Кл-67 дает возможность уточнить степень дифференцировки опухоли (доказана высокая корреляция этого показателя с результатами его параллельного имму-ногистохимического выявления; г=0,92). При менингиоме оценка в мазке экспрессии рецепторов стероидных гормонов в ряде случаев помогает обосновать направленность предоперационной и послеоперационной терапии.

5. Критериями цитологической диагностики астроцитом являются наличие в мазке клеток с особыми тинкториальными свойствами цитоплазмы, характерных цитоплазматических отростков и фона мазка, представленного нейропилем. Для астроцитом низкой степени злокачественности на фоне слабо выраженных признаков клеточной атипии характерны сосуды линейной формы, для астроцитом высокой степени злокачественности и гаиобластом -умеренно выраженные признаки атипии клеток опухоли, клубки гиперплазированных сосудов гломеруловдной конфигурации, что отражает один из ключевых факторов агрессии астроглиальных опухолей (неоангиогенез).

6. Критериями цитологической диагностики олигодендропшом являются наличие в мазке двух типов клеток: мелких лимфоцитоподобных и крупных клеток опухоли, округлой формы, с характерной светлой цитоплазмой на фоне многочисленных миелиновых волокон, причудливой сети из переплетающихся сосудов и кальцинатов.

7. Цитологическая диагностика эпендимом основывается на обнаружении в мазке эпителиоидных клеток опухоли с характерной отростчашй цитоплазмой, формирующихся истинных эпендимальных розеток и розеткоподобных структур.

8. Критериями цитологической диагностики эмбриональных опухолей (ме-дуллобластома и полушарная нейробластома) являются многоклеточность мазка, розетки из клеток опухоли в центре которых виден фибриллярный матрикс

(розетки Хомера-Райта), наличие структур, напоминающих апоптозные тельца, многочисленных скоплений «голых» ядер с конгруэнтными поверхностями.

9. Критериями цитологической диагностики менингиом является обнаружение зпителиодных клеток опухоли с нечеткими контурами цитоплазмы, концентрические структуры (псаммомные тельца). Нарастание полиморфизма и атипии клеток и ядер, наличие крупных ядрышек, цитогошматических включений указывают на более выраженную степень анаплазии менингиомы.

10. Цитологическая диагностика ряда редких опухолей нервной системы основана на выявлении характерных цитоморфологических признаков и позволяет проводить дифференциальную диагностику между ними и новообразованиями основных групп этой локализации. Критериями цитологической диагностики плеоморфной ксантоастроцитомы является наличие гангаиозоподобных клеток, резкий полиморфизм ксантомных клеток опухоли; хордоидной менингиомы - наличие внеклеточного матрикса; рабдоидной менингиомы - рабдоидных клеток с характерными гиалиновыми включениями в цитоплазме; мезенхимальной хондросаркомы - обилие атипического хондроидного матрикса, признаки ауто-фагии клеток опухоли; гемангиоперицитомы - скопления округло-овальных ядер с нежной мелкозернистой структурой хроматина на «чистом» фоне.

11. Разработанная цитологическая классификация опухолей нервной системы, внедренная в практическую работу цитопатологов, обеспечивает возможность совершенствования и более широкого использования цитологического метода в нейроонкоморфологии. Выработанный патогенетически обоснованный алгоритм дифференциальной цитологической диагностики опухолей нервной системы, основанный на цитоморфологических, морфометрических и иммуно-цитохимических критериях, позволяет не только оценить природу опухоли (доброкачественная, злокачественная), но в значительном числе наблюдений также уточнить ее гистогенез, гистологическую форму и степень дифференцировки.

12. Цитологический метод диагностики опухолей нервной системы обладает высокой точностью (85 %) и позволяет правильно диагностировать 88,9 % астроцитарных опухолей, 86,7 % олигодендроглиом, 88,4 % эпендимом, 92,2 % менингиом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно применение цитологического метода в качестве самостоятельного или дополнительного при срочном морфологическом исследовании как во время операций, так и во время стереотаксических биопсий.

2. Желательно использовать цитологический метод в качестве дополнительного к плановому гистологическому исследованию.

3. Для объективного уточнения степени злокачественности астроцитом, эпендимом и менингиом необходима кариометрия с вычислением площади ядер и коэффициента вариации.

4. При совместной работе нейрохирурга и патогистолога использовать разработанный бланк-направление для формализованного патоморфологического заключения. Лицевая сторона заполняется нейрохирургом (со шкалой Симпсона), обратная - патогистологом (с объективными морфологическими критериями).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Батороев Ю.К. Цитологическая диагностика злокачественной мелкоклеточной торакапульмональной опухоли (Askin's tumor) // Матер. II съезда Ассоциации клинических цитологов России // Новости клинической цитологии России. - 1997. — Т. 3, № 3. - С. 134.

2. Батороев Ю.К. Особенности цитоморфологической диагностики ме-нингиом // Матер, докл. III съезда Ассоциации клинических цитологов России // Новости клинической цитологии России. — 1999. - Т. 5, № 1-2. - С. 34.

3. Batoroev Y.K., Kyslitsina L.Y., Raevskay L.Y. Malignant small cell tumor of thoracopulmonary region (Askin tumor) in an adult diagnosed by needle aspiration biopsy U Abstracts of XIV International Congress Of International Academy Of Cytology-Amsterdam, 2001.-P. 57.

4. Батороев Ю.К., Кислицина Л.Ю. Методика иммунофенотипирования в цитологических мазках: значение для диагностики. // Матер. IV съезда Ассоциации клинических цитологов России // Новости клинической цитологии России. - 2001. - Т. 5, № 1-2. - С. 74.

5. Батороев Ю.К. Менингиома орбиты // В сб. Актуальные вопросы онкологии. - Иркутск. - 2002. - С. 28-30.

6. Батороев Ю.К. Интраорбитальная краниофациальная менингиома - проблемы и ошибки диагностики и лечения // Новости клинической цитологии России. - 2002. - № 1-2. - С. 27-28.

7. Батороев Ю.К. Опухоли мягких тканей: пересмотр классификации ВОЗ (1994), новые нозологические единицы, современные методы диагностики, клинико-морфологические подходы в работе практического онколога // В сб.: Актуальные вопросы онкологии. - Иркутск, 2002. - С. 16-17.

8. Batoroev Y.K. Extracranial meningioma//Abstracts of28-th European Congress Of Cytology. - Antwerpen, 2002. - P. 78.

9. Batoroev Y. Peripheral neuroepitheliomas diagnosed by FNAC (fine needle aspiration cytology) // Abstracts of International Conference «Physiopathology, Immunology, and Other Clinical/ Research Aspects of Cancer». - Hanoi, 2002. - P. 120.

10. Батороев Ю.К. Роль иммуноморфологических методов в дифференциальной диагностике менингиом и выборе тактике лечения // В сб.: Актуальные вопросы онкологии. — Иркутск, 2002. - С. 65-67.

11. Каня О.Н., Батороев Ю.К., Кислицина Л.Ю. Цитоморфологическая диагностика хордомы позвоночника // Матер. V съезда Ассоциации клинических цитологов России // Новости клинической цитологии России. — 2003. — Т. 7, № 1-2. — С. 56.

12. Батороев К.Ю., Батороев Ю.К., Малов А.Н., Шевченко Е.В. Цифровая обработка морфологических микроизображений и анализ содержания ДНК в менингиомах различной степени злокачественности // В сб. : Актуальные вопросы онкологии. - Иркутск, 2003. - С. 65-67.

13. Батороев Ю.К. Гистологическая классификация опухолей мягких тканей -ВОЗ, 1994 // Новости клинической цитологии России. - 2003. - № 1-2. - С. 26-27.

14. Batoroev Y К., Petrov S. Primary orbital meningioma diagnosed by fine needle aspiration cytology //Abstracts of XIV International Congress Of Cytology. -Santjago, Chile, 2004. - P. 191.

15. Батороев Ю.К. Оптимизация преемственности в послеоперационном лечении больных менингиомами // Матер. Байкальского экономического форума (раздел «Медицина»). - Иркутск, 2004. - С. 65-66.

16. Батороев Ю.К., Батороев К.Ю. Компьютерный анализ результатов имму-ногистохимического изучения пролиферативной активности менингиом // Матер. VI съезда Ассоциации клинических цитологов России // Новости клинической цитологии России. - 2005. - № 3-4. - С. 48.

17. Батороев Ю. К., Батороев К. Ю. Иммуногистохимическое определение пролиферативной активности менингиом с помощью системы анализа изображения // В сб.: Актуальные вопросы онкологии. - Владивосток, 2005. - С. 22-23.

18. Nguyen G.K., Batoroev Y.K. Cytopathology of Endobronchial Metastases //Abstracts of 31-th European Congress Of Cytology. - Paris, 2005. - P. 322-323.

19. Батороев Ю.К. Значение оценки митотической активности опухолей // Труды VI Российского съезда онкологов. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 264

20. Батороев Ю.К. Цитологический диагноз, его конструкция и формулировка заключений // Матер. VI съезда Ассоциации клинических цитологов России // Новости клинической цитологии России. - 2005. ~№ 3—4. — С. 49.

21. Batoroev Y.K., Nguyen G.K. Rhabdoid meningioma diagnosed by imprint cytology //Acta Cytol. - 2005. - Jul-Aug, N 49 (4). - P. 464-465.

22. Batoroev Y.K. Aspiration cytology of 11 cases extraskeletal Ewings sarcomas // Abstracts of XVI International Congress Of Cytology. - Vancouver, Canada. -2007. -P. 154.

23. Батороев Ю.К. Цитологическая диагностика опухолей ЦНС (обзор) // Новости клинической цитологии России. — 2007. — № 3-4. - С. 25-29.

24. Batoroev Y.K. FNA cytology of primitive neuroectodermal tumors // Abstracts of XVI European Congress Of Patology. - Istanbul, Turkey, 2007. - P. 104.

25. Батороев Ю.К. Особенности цитологической диагностики менингиом // Новости клинической цитологии России. - 2007. - № 3-4. - С. 19-22.

26. Батороев Ю.К. Особенности цитологической диагностики опухолей ЦНС II Матер. VII съезда Ассоциации клинических цитологов России // Новости клинической цитологии России. - 2007. - № 3-4. - С. 53.

27. Батороев Ю.К., Сороковиков В.А., Кислицина Л.Ю., Каня О.Н. Цитологическая диагностика хордомы позвоночник // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - № 5. — С. 4J-44

28. Батороев Ю.К., Дворниченко B.B. Возможности цитологической диагностики опухолей центральной нервной системы //Архив патологии. -

2008.-№4.-С. 26-30.

29. Батороев Ю.К., Дворниченко В.В. Цитологическая диагностика экстракраниального метастаза медуллобластомы в паховый лимфоузел // Сибирский онкологический журнал. - 2008. 5 (29). - С. 75-77.

30. Батороев Ю.К., Шапиро H.A., Дворниченко В.В. Цитологическая диагностика опухолей нервной системы. - М.: Репроцентр, 2008. -150 с.

31. Батороев Ю.К. О новых нозологических формах ВОЗ - классификации опухолей центральной нервной системы (четвертое переиздание, 2007) // Сибирский медицинский журнал. - 2009. — JVs 1. — С. 5-12.

32. Батороев Ю.К., Ермолаев Ю.Ф., Сороковнков В.А. Дифференцированные подходы к послеоперационному лечению больных менингномам // Неврологический вестник. - 2009. - Т. XLI, вып. 1. - С. 74-78.

33. Батороев Ю.К. Цитологическая диагностика опухолей центральной нервной системы: возможности и границы применения // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 2. - С. 5-9.

34. Батороев Ю.К. Применение моноклональиых антител в цитологической диагностике опухолей ЦНС: результаты исследования 36 первичных и метастатических опухолей // Сибирский медицинский журнал. - 2009. — №7.-С. 224-226.

35. Батороев Ю.К. Результаты компьютерной кариоморфометрии в определении степени злокачественности опухолей ЦНС на примере эпендимой и менингиом (анализ 112 случаев) //Сибирский медицинский журнал.-

2009.-JVs 5.-С. 24-26.

36. Батороев Ю.К. Цитоморфологнческая диагностика первичных лимфатических опухолей центральной нервной системы // Клиническая лабораторная диагностика. -2010. -№ 1. - С. 32-35.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЦНС - центральная нервная система

KT - компьютерная томография

МРТ - магнито-резонасная томография

ВЦВ - внутрицитоплазматические включения

ГФКБ - глиальный фибриллярный кислый белок

ЭМА - эпителиальный мембранный антиген

МИ - митотический индекс

ИМ - индекс мечения

ПР - прогестероновые рецепторы

РЭА - раково-змбриональный антиген

ОЛА - общий лейкоцитарный антиген АЛТИ - аспирационная пункция тонкой иглой

Подписано в печать 01.02.2010. Бумага офсетная. Формат 60x841/16. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,0 Тираж 100 экз. Заказ 1/45.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. 46-69-26 E-mail: igmvpress@yandex.ru

Получение достоверного морфологического диагноза перед нейрохирургическим вмешательством позволяет не только определить план лечения, объем операции, но и выбрать доступ [29], а в некоторых случаях вообще отказаться от операции в пользу лучевого лечения или гормоно(химио)терапии [327].

В этом плане одним из перспективных методов морфологической диагностики опухолей центральной и периферической нервной системы является цитологический [141, 231, 248, 303], который был предложен в 1930 году Г. Кушингом. Он не только дополняет гистологический, но в некоторых ситуациях конкурирует с ним по диагностическим возможностям [123, 260, 361]. Особое значение методу цитологической диагностики придается в случае сте-реотаксической биопсии мозга или аспирационной пункции тонкой иглой через одиночное трефинационное отверстие в своде черепа [51, 61, 313, 327]. Однако первые серьезные работы, посвященные диагностическим биопсиям мозга [66, 328], опубликованы только в 1980-х годах после появления компьютерных томографов, когда нейрохирурги получили возможность направлять биопсийную иглу непосредственно в очаг поражения под контролем приборов. Одновременно появились работы по лечению неоперабельных глиом, для чего в ткань опухоли вводили источники короткофокусного излучения (бра-хитерапия) [162, 230, 330]. Это требовало установления гистологического типа опухоли и определения ее границ. К патоморфологу предъявили жесткие требования верификации диагноза в предельно короткие сроки. Именно в таких диагностических ситуациях стали очевидны преимущества цитологического метода, которые заключаются в его простоте и доступности. Метод мало травматичен; с его помощью возможно получение диагностически значимого материала из труднодоступных или нежелательных для открытой биопсии мест; имеется возможность срочного интраоперационного (в т.ч. неоднократного) исследования малого объема такого рыхлого материала, как мозговая ткань; отсутствуют артефакты замораживания. Это особенно важно, когда диагностика минимальных клинических проявлений заболевания не оправдывает травматическую диагностическую краниотомию [110], а объем взятого при стереотаксической пункции биоптата настолько мал, что полученные срезы бывают малоинформативны.

Самого серьезного внимания заслуживают вопросы цитоморфологиче-ской верификации этих опухолей, дифференциальной диагностики и правильной интерпретации цитологических данных, особенно, в связи с широким применением в комбинированном лечении высокоэффективных химиопрепа-ратов и средств таргетной терапии, а также с новейшими разработками в лучевой терапии опухолей центральной нервной системы (гамма-нож и т.п.).

Указанные выше аспекты определяют возросший интерес к изучению вопросов цитологической диагностики опухолей центральной и периферической нервной системы.

Вместе с тем к началу данной работы не был решен целый ряд вопросов цитологической диагностики:

• отсутствовали объективные цитологические и морфометрические критерии дифференциальной диагностики ряда опухолей нарастающей степени злокачественности (менингиом, астроцитом, олигодендроглиом, эпендимом), а также между опухолями и опухолеподобными поражениями центральной нервной системы;

• не оценена информативность клеточных и структурных диагностических признаков опухолей центральной нервной системы, а также митотиче-ского и пролиферативного индекса, гиперплазии сосудов, некрозов и других;

• отсутствовала характеристика цитологической картины редких форм опухолей центральной нервной системы;

• не проводился анализ ошибок цитологической диагностики опухолей центральной нервной системы;

• не было исследований по оценке возможностей цитологического метода в диагностике опухолей нервной системы;

• не были оценены возможности иммунофенотипирования для определения гистогенеза, тканеспецифичности и органоспецифичности опухолей центральной нервной системы в цитологических мазках, а также определения экспрессии рецепторов стероидных гормонов в мазках менингиом;

• не изучена эффективность комплексного обследования неврологических больных с использованием цитологического метода на разных этапах диагностики.

Все вышеизложенное и определило цель работы: выявить основные закономерности структурных и фунциональных изменений при сравнительном цитологическом и гистологическом исследовании большинства известных опухолей нервной системы и на этой основе создать рациональный алгоритм диагностики и цитологическую классификацию для использования в нейро-морфологии и нейроонкологии.

Для реализации поставленной цели последовательно решались следующие задачи:

1. При сравнительном анализе результатов цитологического и гистологического исследования выявить критерии цитологической диагностики наиболее распространенных глиальных, нейрональных, эмбриональных, менинге-альных, метастатических и прочих опухолей центральной и периферической нервной системы.

2. Определить информативность и диагностическую ценность цитологических признаков первичных и метастатических опухолей нервной системы.

3. Систематизировать типы опухолей центральной и периферической нервной системы в зависимости от их гистогенеза и локализации.

4. Разработать цитологические критерии диагностики редких опухолей нервной системы (плеоморфной ксантоастроцитомы, рабдоидной, хордоидной и метапластической менингиомы, гемангиоперицитомы, мезенхимальной хондросаркомы оболочек мозга, полушарной нейробластомы, хордомы).

5. Установить значение цитокариоморфометрии для определения степени злокачественности опухолей центральной нервной системы в пределах одной гистогенетической группы (астроцитом, олигодендроглиом, эпендимом и ме-нингиом).

6. Предложить способ дифференциальной диагностики первичных и метастатических опухолей нервной системы на основе иммуноцитохимического выявления маркеров ткане- и органоспецифичности, пролиферативной активности, а также рецепторов стероидных гормонов.

7. Провести анализ причин неправильной цитологической диагностики и разработать меры для их предупреждения.

8. Разработать рациональный алгоритм цитологической диагностики опухолей нервной системы.

9. На основании всей совокупности результатов гистологического и цитологического исследования разработать и предложить в практику работы па-тологоанатомических отделений цитологическую классификацию опухолей нервной системы.

Научная новизна

Впервые с использованием сравнительного анализа цитологического и гистологического методов исследования определены цитологические критерии, характерные для опухолей центральной и периферической нервной системы. Систематизированы типы опухолей нервной системы в зависимости от их гистогенеза и локализации.

Разработаны цитологические критерии диагностики редких опухолей нервной системы.

Доказано, что данные цитокариоморфометрии являются объективным критерием определения степени злокачественности ряда опухолей нервной системы нарастающей степени злокачественности в пределах одной гистоге-нетической группы.

Новыми являются данные о том, что иммуноцитохимическое выявление маркеров органо- и тканеспецифичности, активности пролиферации и экспрессии рецепторов стероидных гормонов позволяет устанавливать гистогенез, уточнять степень злокачественности, дифференцировать первичные и метастатические опухоли, определять стратегию и тактику послеоперационного лечения.

Приоритетным является разработанный алгоритм цитологической диагностики опухолей нервной системы, основанный на определении гистогенеза опухоли, ее гистотипа, иммуноцитохимической и морфометрической характеристики.

Предложена цитологическая классификация опухолей нервной системы, основанная на выявлении клеточных, структурных и функциональных особенностей.

По результатам работы опубликованы атласы: 1) Цитологическая диагностика опухолей нервной системы. - М.: Репроцентр М, 2008. - 150 е.; 2) Цитологическая диагностика опухолей мягких тканей. — М.: Репроцентр М, 2009. -216 с.

Практическое значение

Разработан и предложен в практику патологанатомических отделений алгоритм диагностики самых многочисленных и сложных для верификации аст-роцитарных глиом, менингиом, редких и метастатических опухолей. Полученные с помощью морфометрии показатели площади ядра могут служить ориентиром для определения степени злокачественности (G) астроцитом, оли-годендроглиом, эпендимом и менингиом.

Разработанные и внедренные в практическую работу классификация опухолей нервной системы и бланк-направление для патоморфологического исследования менингеальных опухолей определяют порядок протоколирования операции, описания макро- и микропрепарата, что является алгоритмом протоколирования операции и описания макро- и микропрепарата, а также существенно упростил описание, формулировку заключения и является элементов стандартизации совместной работы нейрохирурга и патоморфолога.

Реализация результатов

Результаты исследования используются в практической деятельности лабораторий клинической цитологии ГУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер», ГУЗ «Иркутская областная клиническая больница», Центральной клинической больницы № 1 ОАО «РЖД» (г. Москва), Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-пассажирский ОАО «РЖД».

Научные достижения работы внедрены в педагогический процесс при чтении лекций и проведении практических занятий в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей на цикле тематического усовершенствования «Цитоморфологическая диагностика опухолей нервной системы».

В 2001 году при нашем непосредственном участии в практическую деятельность отделения опухолей головы и шеи Иркутского областного онкологического диспансера внедрен метод срочной интраоперационной цитологической диагностики первичных и метастатических опухолей головного и спинного мозга, а также метод иммунофенотипирования цитологических мазков, что позволяет обеспечить оптимальный выбор дальнейшего лечения.

Материалы работы размещены в виде лекции-презентации «Возможности цитологической диагностики опухолей ЦНС» на сайте Ассоциации клинических цитологов России.

Положения, выносимые на защиту:

1. На основании сравнительного анализа результатов цитологического и гистологического исследования установлена высокая точность, чувствительность и специфичность цитологического метода.

2. Морфологические признаки, выявляемые в цитологических препаратах, адекватно и объективно отражают структуру и гистоархитектонику опухолей нервной системы.

3. Цитокариоморфометрия на окрашенных цитологических препаратах позволяет уточнить степень злокачественности опухолей центральной нервной системы (в пределах одной гистогенетической группы).

4. Иммуноцитохимическое исследование позволяет осуществлять дифференциальную диагностику опухолей нервной системы, определять пролифера-тивную активность и экспрессию рецепторов стероидных гормонов.

5. Разработанный алгоритм и цитологическая классификация оптимизируют процесс диагностики опухолей нервной системы.

6. Параллельное цитологическое и гистологическое исследование позволяет существенно улучшить результаты морфологической диагностики опухолей нервной системы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на 4-м Всесоюзном съезде специалистов по клинической лабораторной диагностике (Ивано-Франковск, 1991); на XII Международном конгрессе цитологов (Мадрид, Испания, 1995); на I съезде Ассоциации клинических цитологов России (Воронеж, 1995); на XXI Международном конгрессе патологоанатомов (Будапешт, Венгрия, 1996); на XXII Международном конгрессе патологоанатомов (Ницца, Франция, 1998); на заседании областного общества патологоанатомов (Иркутск, 1998); на 3-м съезде Ассоциации клинических цитологов России (Самара, 1999); на XIV Международном конгрессе цитологов (Амстердам, Нидерланды, 2001); на 4-м съезде Ассоциации клинических цитологов России (Великий Новгород, 2001); на Международной конференции «Физиопатология, иммунология и другие клинико-исследовательские аспекты рака» (Ханой, Вьетнам, 2002); на 5-м съезде Ассоциации клинических цитологов России (Псков,

2003); на XV Всемирном конгрессе цитологов (Сантьяго, Чили, 2004); на Байкальском экономическом форуме (раздел «Медицина», Иркутск,

2004); на 6-м съезде Ассоциации клинических цитологов России (Новосибирск, 2005); на 6-м Российском съезде онкологов (Ростов-на-Дону, 2005); на XVI Международном конгрессе цитологов (Ванкувер, Канада, 2007); на 7-м съезде Ассоциации клинических цитологов России (Геленджик, 2007); на ежегодной научно-практической конференции Иркутского государственного института усовершенствования врачей (Иркутск, 2008); на Пленуме Ассоциации клинических цитологов России (Москва, Черноголовка, 2008); на 3-м съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009); на 8-м съезде Ассоциации клинических цитологов России (Уфа, 2009).

Структура и объем диссертации

Диссертация содержит введение, четыре главы, заключение, выводы, приложения, список литературы. Текст изложен на 310 страницах машинописи, иллюстрирован 32 таблицами, 1 диаграммой, 2 черно-белыми и 228 цветными микрофотографиями. Список литературы включает 372 источника, из которых 58 на русском языке и 314 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. На основании комплексного морфологического изучения опухолей центральной и периферической нервной системы (цитологического, гистологического, иммуноморфологического, кариоморфометрического) установлено, что цитологическая картина в основном отражает гистологические и гисто-генетические особенности опухолей, необходимые для их цитологической диагностики.

2. Основным принципом цитологической диагностики опухолей нервной системы является определение направленности дифференцировки клеток опухоли в мазке, основывающееся на количестве и преобладающем типе клеток; цитоморфологических особенностях ядра и цитоплазмы; наличии специфических структур (розеток, сосочков, концентрических телец, псаммом, фрагментов сосудов и других), признаков пролиферативной активности опухоли (атипия клеток, митозы), характеристике фона мазка.

3. Кариоморфометрическое исследование позволяет объективно оценить степень дифференцировки клеток опухоли на основе достоверного увеличения площади ядра, что отражает нарастание атипии клеток в пределах одной гистогенетической группы опухолей нервной системы (астроцитом, олигоден-дроглиом, эпендимом, менингиом).

4. Иммуноцитохимическое определение органоспецифичности и тка-неспе-цифичности опухоли позволяют установить ее гистогенез, оценить первичную или метастатическую природу новообразования. При глиальных и менинге-альных опухолях исследование в мазке индекса пролиферативной активности КЬ-67 дает возможность уточнить степень дифференцировки опухоли (доказана высокая корреляция этого показателя с результатами его параллельного иммуногистохимического выявления; г = 0,92). При менингиоме оценка в мазке экспрессии рецепторов стероидных гормонов в ряде случаев помогает обосновать направленность предоперационной и послеоперационной терапии.

5. Критериями цитологической диагностики астроцитом являются наличие в мазке клеток с особыми тинкториальными свойствами цитоплазмы, характерных цитоплазматических отростков и фона мазка, представленного нейропилем. Для астроцитом низкой степени злокачественности на фоне слабо выраженных признаков клеточной атипии характерны сосуды линейной формы, для астроцитом высокой степени злокачественности и глиобластом -умеренно выраженные признаки атипии клеток опухоли, клубки гиперплази-рованных сосудов гломерулоидной конфигурации, что отражает один из ключевых факторов агрессии астроглиальных опухолей (неоангиогенез).

6. Критериями цитологической диагностики олигодендроглиом являются наличие в мазке двух типов клеток: мелких лимфоцитоподобных и крупных клеток опухоли, округлой формы, с характерной светлой цитоплазмой на фоне многочисленных миелиновых волокон, причудливой сети из переплетающихся сосудов и кальцинатов.

7. Цитологическая диагностика эпендимом основывается на обнаружении в мазке эпителиоидных клеток опухоли с характерной отростчатой цитоплазмой, формирующихся истинных эпендимальных розеток и розеткоподоб-ных структур.

8. Критериями цитологической диагностики эмбриональных опухолей (ме-дуллобластома и полушарная нейробластома) являются многоклеточность мазка, розетки из клеток опухоли в центре которых виден фибриллярный мат-рикс (розетки Хомера-Райта), наличие структур, напоминающих апоптозные тельца, многочисленных скоплений «голых» ядер с конгруэнтными поверхностями.

9. Критериями цитологической диагностики менингиом является обнаружение эпителиодных клеток опухоли с нечеткими контурами цитоплазмы, концентрические структуры (псаммомные тельца). Нарастание полиморфизма и атипии клеток и ядер, наличие крупных ядрышек, цитоплазматических включений указывают на более выраженную степень анаплазии менингиомы.

10. Цитологическая диагностика ряда редких опухолей нервной системы основана на выявлении характерных цитоморфологических признаков и позволяет проводить дифференциальную диагностику между ними и новообразованиями основных групп этой локализации. Критериями цитологической диагностики плеоморфной ксантоастроцитомы является наличие ганглиозо-подобных клеток, резкий полиморфизм ксантомных клеток опухоли; хордо-идной менингиомы - наличие внеклеточного матрикса; рабдоидной менингиомы - рабдоидных клеток с характерными гиалиновыми включениями в цитоплазме; мезенхимальной хондросаркомы - обилие атипического хондроид-ного матрикса, признаки аутофагии клеток опухоли; гемангиоперицитомы -скопления округло-овальных ядер с нежной мелкозернистой структурой хроматина на «чистом» фоне.

11. Разработанная цитологическая классификация опухолей нервной системы, внедренная в практическую работу цитопатологов, обеспечивает возможность совершенствования и более широкого использования цитологического метода в нейроонкоморфологии. Выработанный патогенетически обоснованный алгоритм дифференциальной цитологической диагностики опухолей нервной системы, основанный на цитоморфологических, морфомет-рических и иммуноцитохимических критериях, позволяет не только оценить природу опухоли (доброкачественная, злокачественная), но в значительном числе наблюдений также уточнить ее гистогенез, гистологическую форму и степень дифференцировки.

12. Цитологический метод диагностики опухолей нервной системы обладает высокой точностью (85 %) и позволяет правильно диагностировать 88.9% астроцитарных опухолей, 86,7 % олигодендроглиом, 88,4 % эпендимом, 92,2 % менингиом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую достоверность цитологического метода, целесообразно применение его в качестве самостоятельного или дополнительного при срочном морфологическом исследовании как во время операций, так и во время стереотаксических биопсий.

2. Учитывая прекрасную детализацию клеточных структур, желательно использовать цитологический метод в качестве дополнительного к плановому гистологическому исследованию.

3. Для объективного уточнения степени злокачественности астроцитом, эпендимом и менингиом необходима кариометрия с вычислением площади ядер и коэффициента вариации.

4. Для совместной работе нейрохирурга и патогистолога использовать разработанный бланк-направление (приложение 2) для формализованного па-томорфологического заключения. Лицевая сторона заполняется нейрохирургом (со шкалой Симпсона), обратная - патогистологом (с объективными морфологическими критериями).