Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ЦИТОМОРФОМЕТРИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ РАННЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

4853547

На правах рукописи

Макаева Диана Абдуловна

ЦИТОМОРФОМЕТРИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ РАННЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2011

Москва 2011

4853547

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители:

- профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН

Д.М.Н., профессор И. М. Ордиянц

- заведующая кафедрой иммунологии, микробиологии и вирусологии ГОУ ВПО ГКА

д.м.н., профессор И. А. Василенко

Официальные оппоненты:

- профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ,

д.м.н., профессор Л. М. Каппушева

- профессор кафедры семейной медицины Первого МГМУ им.И.М.Сеченова

д.м.н., профессор К.Г. Серебренникова

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита диссертации состоится «_»_ 2011

года в _часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01. в

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117333, г.Москва, ул. Фотиевой, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан «_»_2011 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

ВВЕДЕНИЕ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема репродуктивных потерь продолжает оставаться одной из самых актуальных и социально значимых в современном акушерстве [Серов В.Н., 2004, 2008; Савельева Г.М., 2007]. Частота самопроизвольного прерывания беременности в России достаточно высока - от15 до 23% всех зарегистрированных беременностей, при этом около 80% репродуктивных потерь приходится на I триместр [Сидельникова В. М., 2007; Суханова Л.П., Скляр М.С., 2008; Гусева Е.В., 2008]. Стабильность частоты невынашивания беременности указывает на трудности, возникающие при ведении этой группы пациенток. С одной стороны, они обусловлены многофакторностью этиологии и патогенетических механизмов заболевания. С другой — несовершенством применяемых диагностических методик и отсутствием адекватного мониторинга осложнений, возникающих во время беременности [Репина М.А., 2008; Тирская Ю.И., 2009].

По обобщенным данным мировой литературы, среди причин репродуктивных потерь около 7% приходится на хромосомные аномалии, встречающиеся в 50 % выкидышей в I триместре [Carp H.J., 2008]. Эндокринные причины невынашивания беременности, среди которых ведущими являются недостаточность лютеиновой фазы фертильного цикла, гиперпролактинемия и дисфункция щитовидной железы, составляют 8 - 20 % случаев прерывания беременности [Сидельникова В. М., 2005]. Около 12-15 % женщин с невынашиванием беременности имеют анатомические особенности матки, которые в большинстве случаев сочетаются с нарушениями ее функционального состояния (аномалии развития матки, генитальный инфантилизм, истмико-цервикальная недостаточность, внутриматочные синехии). Одно из ведущих мест среди причин невынашивания занимают латентно и хронически протекающие инфекционно-воспалительные заболевания, а также нарушения рецепторной активности эндометрия у пациенток с большим паритетом и внутриматочными вмешательствами (в связи с развитием хронического эндометрита). Большое значение в изучении патогенеза ранних гестационных потерь уделяется выявлению иммунологических нарушений, обусловленых алло- и аутоиммунными механизмами. Однако у 20-40 % причины неудавшейся беременности остаются неизвестными [Агаджанова A.A., 2009].

В последние годы при обсуждении генеза большинства акушерских осложнений особое внимание уделяют нарушениям в системе свертывания крови - генетически детерминированным, приобретенным и комбинированным формам тромбофилии. По мнению ряда исследователей в структуре причин синдрома потери плода наследственные и приобретенные дефекты свертывания крови составляют от 45 до 75%

[Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2009]. Система гемостаза обеспечивает нормальную жизнедеятельность организма, его целостность, гемостатический гомеостаз. Одними из важнейших гемокоагуляционных факторов являются тромбоциты, играющие ведущую роль в запуске процесса тромбообразования. Их функциональные свойства оказывают непосредственное влияние на гемореологию, гемодинамику и проницаемость сосудов, опосредуют причинно-следственные отношения адаптационных изменений в системе гемостаза на разных сроках беременности.

Система гемостаза материнского организма, и, в первую очередь, тромбоцитарное звено, воздействует на функцию спиральных артериол, с помощью которых осуществляется кровоснабжение плаценты. Тромбоциты способствуют регуляции кровотока в спиральных артериолах путем взаимодействия их тромбоксангенерирующей системы и простациклингенерирующей системы эндотелия. Известно, что активация тромбоцитов в циркулирующей крови приводит к изменению дисковидной формы покоящихся клеток в сферообразную, свойственную клеткам с повышенной способностью к адгезии, образованию агрегатов и секреции биологически активных соединений, непосредственно участвующих или влияющих на гемостаз [Шитикова A.C., 2008; Шмаков Р.Г., 2009].

Углубленное исследование морфологического состояния позволяет установить функциональную полноценность клеток, в частности, степень их активации и прогнозировать возможные варианты развития процессов перестройки гемостаза. Компьютерная морфометрия (КФМ) является одним из современных и перспективных методов, позволяющих количественно оценить не только морфологические особенности тромбоцитов (размер, форму клетки, состояние грануломера), но и уровень их функциональной активности [Василенко И.А., 2005; White J.G., 2005]. Оценка гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов нашла применение в трансплантологии, нефрологии, хирургии, ревматологии, кардиологии и неврологии [Марьяновский Б.М., 2005; Степанов В.А., 2009; Валов А.Л., 2010].

Успешное применение метода КФМ и информативность его результатов в диагностике различных состояний и заболеваний, а также имеющиеся единичные исследования на ранних сроках беременности [Модина М.А., 2009; Чотчаева С.М., 2010], послужили основанием к использованию витальной компьютерной фазометрии клеток периферической крови, а именно, субпопуляций тромбоцитов для выявления изменений тромбоцитарного гемостаза, сопутствующих ранним репродуктивным потерям.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить прогнозирование и раннюю диагностику невынашивания на основе определения изменений интегральных морфометрических характеристик тромбоцитов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- изучить структурные особенности тромбоцитов периферической крови женщин с ранними репродуктивными потерями;

- выявить связь структурных особенностей тромбоцитов с изменениями показателей плазменного звена гемостаза;

- определить роль изменений гетерогенности тромбоцитов в нарушениях маточно-плацентарного кровотока;

- оценить значение структурных особенностей тромбоцитов в патогенезе морфофункциональных изменений хориона у женщин с ранними репродуктивными потерями

- разработать критерии прогнозирования ранних репродуктивных потерь на основании анализа полученных данных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Расширены представления о патогенезе невынашивания беременности в ранние сроки. Впервые реализован новый подход к изучению клеточного звена гемостаза при ранних потерях беременности. Выявлены корреляционные связи между морфометрическими параметрами циркулирующих тромбоцитов и параметрами плазменного звена гемостаза. Показано, что гетерогенность циркулирующей популяции тромбоцитов, вариабельность средних морфометрических показателей

тромбоцитов, а также их гиперфункция являются основными триггерами тромбозов и кровоизлияний в экстраэмбриональных структурах, способствующих снижению индекса пульсации в маточных, спиральных и радиальных артериях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработаны критерии и предложен алгоритм прогнозирования невынашивания ранней беременности на основании изучения морфофункционального состояния тромбоцитов. Этими критериями могут служить нарушения в системе гемостаза, связанные с развитием гиперкоагуляции; изменением гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов и гиперфункцией тромбоцитов (повышение активности).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Данные наших исследований могут быть использованы в родовспомогательных учреждениях, в перинатальных центрах и центрах планирования семьи, а также при обучении студентов медицинских вузов. Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов по предмету «акушерство и гинекология» (VI курс лечебного факультета). Основные результаты работы внедрены в практику врачей гинекологического отделения ГКБ №29 имени Баумана. Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.

По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения диссертации доложены: на Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010), на Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2010), 21st International Congress on Thrombosis (Milan, 2010), Международном конгрессе «Ранние сроки беременности» (Москва, 2011).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Основной причиной недостаточности инвазии внутрисосудистого цитотрофобласта являются: изменения гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов - снижение числа тромбоцитов покоя (до 45%), увеличение содержания клеток с низким (до 32%) и высоким уровнем активации (до 15%), при резком, практически в два раза, повышении числа дегенеративных тромбоцитов; вариабельность средних морфометрических показателей тромбоцитов связана с появлением в русле достоверно более высокого числа активированных тромбоцитов с характерным рельефом поверхности и наличием отростков-псевдоподий, а также их гиперфункцией (перепрофилирование морфофункционального состояния в сторону активации и реализации гиперкоагуляции).

2. Выявлена корреляционная связь между морфометрическими параметрами тромбоцитов и данными традиционных гемостазиологических исследований: положительная корреляционная связь между средними величинами диаметра, площади и периметра тромбоцитов и показателями АЧТВ; гетерогенностью циркулирующей популяции тромбоцитов и гемостазиологическими показателями (индексом и временем рекальцификации плазмы, с

величиной тромбированного времени). Отрицательная - между площадью клеток и протромбиновым индексом.

3. Гетерогенность циркулирующей популяции тромбоцитов, вариабельность средних морфометрических показателей тромбоцитов, а также их гиперфункция являются основными триггерами тромбозов и кровоизлияний, способствующих снижению индекса пульсации в маточных, спиральных и радиальных артериях, начиная с 6-8 недели беременности, и образованию микроабсцессов, некроза децидуальных клеток в париетальном эндометрии и ё.ЬаваПз, ведущих к выключению важных структурных компонентов в зоне анатомического контакта ворсин хориона и эндометрия.

4. Показатели компьютерной фазометрии тромбоцитов в сочетании с гемостазиограммой и ультразвуковой диагностикой маточно-плацентарного кровотока в 6-8 недель гестации могут служить прогностическими критериями нарушений первой волны инвазии цитотрофобласта и угрозы ранних репродуктивных потерь.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц и 9 рисунков. Указатель литературы включает 190 источников, из них 100 - на русском и 90 - на других языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Настоящее исследование выполнено в 2008-2011 гг. в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор В.Е. Радзинский).

Всего были обследованы 125 беременных в первом триместре, из них: 26 - с неосложненной беременностью в сроки 6-12 нед. (I группа), 35- с угрозой самопроизвольного аборта (II группа), 17 - со спонтанным абортом (III группа) и 47 - с неразвивающейся беременностью (IV группа).

Критерии включения в основные группы: возраст 18-45 лет; наличие абортов и репродуктивных потерь в анамнезе; отсутствие

гинекологических и экстрагенитальных заболеваний в острой и подострой стадиях.

Критерии исключения: пациентки с антифосфолипидным синдромом.

Программа исследования включала:

1. Общее клиническое исследование (проведено всем 125 пациенткам).

2. Витальная компьютерная фазометрия тромбоцитов (125 исследований).

3. Изучение состояния плазменного звена гемостаза (524 исследования).

4. Комплексное ультразвуковое и допплерометрическое исследования во время беременности (125 исследований)

5. Морфологическое исследование хориона (64 исследования).

6. Статистическая обработка полученных результатов.

Клиническую оценку состояния обследованных женщин проводили с помощью разработанной статистической карты. Из анамнеза анализировали жалобы, возраст в момент обследования, экстрагенитальные заболевания, перенесенные гинекологические заболевания и оперативные вмешательства. Изучали характер менструальной (возраст менархе, особенности менструального цикла и его нарушения) и репродуктивной функции (число беременностей, их течение, исход). При клиническом обследовании проводили общий осмотр, оценку состояния сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной, мочевыделительной и пищеварительной систем, состояния молочных желез.

Для изучения состояния клеточных звеньев гемостаза были проведены специальные исследования.

Витальная компьютерная фазометрия биообъектов. Для прижизненной оценки морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови использовали метод компьютерной динамической лазерной фазометрии, представляющей совокупность способов пробоподготовки, компьютерной системы анализа изображений, алгоритмов измерений и идентификации фазовых портретов клеток, методов статистической обработки данных (Василенко И.А. и др., 19952010; Тычинский В.П. и др., 1995). Важно учитывать, что параметры фазового изображения содержат информацию не только о пространственно-объемных характеристиках живой клетки, но и ее оптических свойствах, в частности, внутриклеточной анизотропии. Величина показателя преломления, измеряемая в каждой точке цитообъекта, непосредственно зависит от концентрации, химического состава, агрегатного состояния внутриклеточного вещества, наличия или отсутствия органелл и включений. Изменение любого из указанных условий находит отражение в характерных локальных трансформациях

фазового изображения клетки. Исследования проводили на базе отечественных компьютерных лазерных фазово-интерференционных микроскопов "Цитоскан" (МГИРЭА, Москва) и TomoLab (ВНИИОФИ, Москва) совместно с сотрудниками кафедры иммунологии, микробиологии и вирусологии ГОУ ВПО ГКА.

Определение количества тромбоцитов. Подсчет количества циркулирующих тромбоцитов в цельной крови производили с использованием гематологического автоматизированного счетчика Cobas Micros 18 (Roche).

Определение протромбинового индекса. Протромбиновое время определяли методом Квика. В пробирку вносили 0.1 мл испытуемой плазмы крови, 0.1 мл суспензии тромбопластина. Пробирку ставили в водяную баню при 37°С на 60 секунд. Затем приливали 0.1 мл 0.025 М хлорида кальция и включали секундомер. Отмечали время свертывания крови. Протромбиновый индекс вычисляли по формуле: (А/В)х100, где А -протромбиновое время плазмы крови, В - протромбиновое время исследуемого. Индекс выражали в процентах (%).

Определение количества фибриногена. Количество фибриногена определяли по Рутберг: к 1 мл плазмы крови добавляли 0.1 млм 5% раствора хлорида кальция и 0.1 мл раствора тромбина. Образовавшийся сгусток переносили на обеззоленный бумажный фильтр и просушивали другим фильтром до сухого состояния. Взвешивали сухой фибрин на торсионных весах, умножали на экспериментально установленный коэффициент 22,2. Единицы измерения г/л.

Комплексное ультразвуковое и допплерометрическое исследования проводились на ультразвуковом диагностическом сканере ALOKA SSD-2000 с трансабдоминальным и трансвагинальным датчиком с центральной частотой 3,5 и 5,0 мГц. Исследование кровотока в маточных, спиральных и радиальных артериях в первом триместре беременности проводилось путем использования импульсной допплерометрии. Оценка периферического сопротивления проводилась путем вычисления индексов резистентности и пульсации. Расчет данных показателей осуществлялся ультразвуковым прибором автоматически.

Морфологическое исследование. Исследование хориона проводилось по стандартизированной схеме (А.П. Милованов,1999), которая включала макроскопический анализ, вырезку материала и гистологическое изучение в три этапа: полученные ткани фиксировали в нейтральном формалине, после соответствующей обработки и заливки в парафин получали срезы, окрашенные гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону, которые подвергались гистологическому изучению.

Полученные показатели обработаны методом вариационной математической статистики. Для создания базы данных и

математической обработки результатов использовался персональный компьютер. В качестве основного программного обеспечения выбран пакет программ для статистической обработки данных Statistica 8,0 компании StatSoft (США).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведенный клинико-статистический анализ подтвердил сопоставимость групп по основным анализируемым показателям и показал, что средний возраст обследованных женщин составил 27,6±0,39 лет, а основными факторами, предрасполагающими к невынашиванию ранней беременности, являются: предшествующие медицинские и самопроизвольные аборты; хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков, внутриматочные манипуляции.

Согласно современным представлениям, тромбоциты играют ведущую роль в запуске процесса тромбобразования. Проведенные исследования показали, что при угрозе, самопроизвольном прерывании и неразвивающейся беременности зарегистрировано достоверное снижение количества тромбоцитов по отношению к показателям при физиологической беременности (256,6 ± 16,4 х109 /л.; 207,7 ± 19,5 хЮ9 /л.; 197,2 ± 18,4 хЮ9 /л. и 270,8 ± 21,3 хЮ9 /л соответственно).

У большинства женщин с невынашиванием ранней беременности на момент обследования были обнаружены нарушения в системе гемостаза, свидетельствующие об увеличении потенциала свертывания крови (гиперкоагуляции). Данные гемостазиологических исследований суммированы в табл.1.

Таблица 1

Результаты гемостазиологических исследований периферической

крови беременных (М±5)

Группы Плазменное звено Тромбоцитарное звено

п АЧТВ, сек (30-40) Фибриноген, г/л (2-4) Протромбиновы й индекс, % (90-105) Агрегация тромбоцитов (АДФ),% (30-50)

Физиологическая беременность 26 32,5 ± 2,7 2,1 ±0,5 93,2 ±7,1 33,2 ±5,8

Угроза выкидыша 35 38,4 ±2,1 2,7 ± 0,2 99,3 ±4,1 39,5 ± 6,9

Неразвивающаяся беременность 47 27,1 ±2,1* 4,3 ±1,1* 107,3 ±8,1* 47,5 ±7,1*

Самопроизвольный выкидыш 17 26,3 ±2,2* 4,5 ±0,1* 109,4 ±6,2* 46,7 ±5,3*

*- достоверность различий по сравнению с группой «физиологическая беременность» (р<0,05)

Показателем активации внутреннего пути свертывания служит уменьшение величины АЧТВ. У пациенток с неразвивающейся беременностью выявлено снижение показателей АЧТВ в 1,2 раза. При угрозе прерывания беременности отмечается тенденция к увеличению уровня фибриногена по сравнению с аналогичным показателем при неосложненной беременности. В группе со спонтанным абортом и неразвивающейся беременностью количество фибриногена превышает показатели при неосложненной беременности в 1,5-2 раза. Протромбиновый индекс, характеризующий внешний путь свертывания, при неосложненной беременности составил 93,2±7,1% и достоверно увеличивался при невынашивании беременности в ранние сроки в 1,2 раза. Анализ агрегационной активности клеток, стимулированных АДФ, выявил достоверное увеличение агрегации тромбоцитов при невынашивании ранней беременности по сравнению с такими же показателями при физиологической.

Активация тромбоцитов приводит к изменению их формы из дисков в сферы - активированные клетки, с повышенной способностью к адгезии, образованию агрегатов и секреции биологически активных соединений, непосредственно участвующих или влияющих на гемостаз [Репина М А., 2008; Шитикова A.C., 2008]. Использованный нами в работе метод компьютерной морфометрии живых тромбоцитов является практически единственной возможностью оценить в режиме реального времени изменения структуры и функции этих клеток. Ретроспективный анализ литературы и полученная нами база данных фазово-интерференционных изображений клеток позволили выделить и идентифицировать 4 морфологических типа живых тромбоцитов, характеризующих ту или иную степень их активации. Основой для дискриминации структурно измененных клеток служили различные варианты их формы, характера рельефа поверхности, наличие псевдоподий, их количество и величина. Различные формы реальных фазовых портретов живых функционирующих тромбоцитов периферической крови, идентифицированных с помощью КФМ, приведены на рис.1.

Рис.1. Схема морфофункциональных типов тромбоцитов периферической крови: I - тромбоцит «покоя»; И - тромбоцит с низким уровнем активности; III - высоко активированный тромбоцит; IV - дегенеративно-измененные тромбоцит.

В условиях физиологической нормы [Василенко И.А., 2009; Гаспарян С.А., 2009] подавляющее большинство тромбоцитов было представлено плоскими, округлыми клетками с гладкой или складчатой поверхностью — «гладкие» и «рифленые» дискоциты, соответствующие I типу. Ко II морфологическому типу тромбоцитов были отнесены клетки округлой или неправильной формы с гладкой или складчатой поверхностью и 1-3 короткими (меньше диаметра клетки) отростками-псевдоподиями, являющимися выростами поверхностной мембраны -«эхиноциты» 1 класса. Клетки, имеющие около 2-5 длинных (больше диаметра клетки) отростков-«антенн», представляли III тип и отличались большим многообразием форм: от плоских дисков до клеток неправильной причудливой формы - «эхиноциты» 2 класса. Тромбоциты неправильной формы с неровной бугристой поверхностью, большим количеством отростков различной длины и многочисленными вакуолями были отнесены к IV морфологическому типу - дегенеративно-измененным клеткам.

В наших исследованиях у женщин с физиологическим течением беременности 56% тромбоцитов представлены клетками «покоя», 28% -тромбоцитами с низким уровнем активации (II тип). Количество клеток с длинными отростками-«антеннами» составляет 11%(Ш тип), а дегенеративно-измененных (IV тип) - всего 5%. У беременных с угрозой прерывания беременности на сроке гестации 8-12 недель процент тромбоцитов «покоя» составил 57%; около 26% клеток представлены эхиноцитами с короткими отростками (II тип); практически 12% относятся к III типу, а число дегенеративно-измененных клеток составили 5%. Для популяции тромбоцитов в условиях неразвивающейся беременности характерна следующая морфологическая картина: значительное уменьшение в циркуляции тромбоцитов «покоя» (до 45%) и высокое содержание активированных клеток (32% - тромбоцитов II типа; 14% - III типа) увеличение дегенеративно-измененных тромбоцитов IV типа до 9%), а в популяции тромбоцитов в условиях самопроизвольного прерывания беременности выявлено значительное уменьшение в циркуляции тромбоцитов «покоя» (до 46%) и высокое содержание активированных клеток (30% - тромбоцитов II типа; 15% - III типа) и также высокое содержание дегенеративно-измененных тромбоцитов IV типа до 9%).

Таким образом, у пациенток с невынашиванием ранней беременности на фоне резкого снижения числа тромбоцитов покоя (45%), увеличено содержание клеток с низким (32%) и высоким уровне активации (15%) при значительном, практически двукратном повышении процента дегенеративных тромбоцитов (9%). По-видимому, такое состояние можно квалифицировать как состояние напряжения с признаками декомпенсации. В табл.2 суммированы средние в популяции размерные показатели тромбоцитов периферической крови. Обращает внимание увеличение

средних по популяции значений диаметра (на 10% и более), периметра (на 8,5%) и площади (на 11%) циркулирующих тромбоцитов у женщин с физиологической беременностью. Является очевидным, что по сравнению с клетками женщин с физиологическим течением беременности, тромбоциты женщин с угрозой прерывания беременности достоверно отличаются большими значениями диаметра и площади (на 12 и 11%, соответственно), в то время как высота, периметр и объем клеток снижаются (на 17, 6 и 6%, соответственно). Вероятнее всего, это связано с появлением в кровеносном русле большего числа активированных тромбоцитов с характерным рельефом поверхности и наличием отростков-псевдоподий. При неразвивающейся беременности максимальные средние значения диаметра, периметра, площади и объема тромбоцитов увеличиваются на 19,2%; 15,9%; 39,1% и 44,4%, соответственно.

Таблица 2

Размерные параметры тромбоцитов периферической крови (М±т)

Группы п Диаметр (Э), мкм Периметр (Р), мкм Высота (Н), мкм Площадь (Б), мкм2 Объем (V), мкм3

Неосложненная беременность 26 2,9 + 0,8* 8,4 ±3,7 1,1710,4* 5,1 ±1,2* 1,7 ±0,2*

Угроза выкидыша 35 3,2 ± 1,2* 8,9 ±3,4* 1,0 ±0,4* 5,6 ±1,8* 1,5 ±0,7

Самопроизвольный выкидыш 17 3,9±0,1* 8,9±3,7 * 1,2±0,4 5,1±3,8 * 1,7±1,3

Неразвивающаяся беременность 47 3,45±1,2* 9,7±4,7 * 1,0±0,4 * 7,09 ±3,0* 2,46±1,8*

*- достоверность различий по сравнению с группой «физиологическая беременность» (р<0,05)

Полученные результаты демонстрируют, что в I триместре неосложненной беременности наблюдались вполне определенные адаптивные изменения системы гемостаза, заключающиеся в повышении коагуляционной способности крови; в изменении основных размерных параметров клеток (увеличении диаметра, периметра, площади и объема, но снижении их фазовой высоты); повышении уровня активационного статуса тромбоцитов. При самопроизвольном прерывании беременности происходят выраженные нарушения тромбоцитарного звена гемостаза,

которые проявлялись как в изменении морфологии клеток, так и в изменении их функциональной активности. При этом следует отметить, что у пациенток с неразвивающейся беременностью нарушения в системе гемостаза, как плазменного, так и тромбоцитарного звеньев носили более выраженный характер.

Полученные результаты имеют важное значение, поскольку точное знание адаптивных изменений системы гемостаза при невынашивании ранней беременности позволяет проводить более успешную диагностику возможных гемостазиологических осложнений в акушерстве, дифференцировать физиологическую гиперкоагуляцию и патологическую активацию гемостаза, проводить целенаправленную коррекцию выявленных дефектов.

В жизнедеятельности организма процесс тромбообразования может иметь как положительное, так и отрицательное значение. Известно, что именно тромбоциты играют важную роль в механизмах гемостаза, особенно в реализации первичного гемостаза. Установлено, что величины среднего диаметра и площади тромбоцитов достоверно и положительно коррелируют с показателями АЧТВ (г = 0,66, р<0,05 и г = 0,68 р<0,05). Для периметра клеток выявлена положительная корреляция с АЧТВ и временем рекальцификации плазмы (г = 0,44, р>0,05 и г = 0,37, р>0,05), для площади - с временем рекальцификации, протромбиновым временем, тромбиновым временем (г = 0,41; г = 0,39; г = о,52, соответственно, р>0,05).

_

шт. ^ шш. Щщ-——

Г

---- \

•——--—........ " дщшшш .

28 30 32

36 38 40 42 44 протромбиновое время

46 48 50 52 0

р<0,05

Рис. 2. Диаграмма структуры корреляционных связей (положительных) между параметрами КФМ тромбоцитов (] тип) периферической крови и данных коагулограммы (протромбиновое время).

Кроме того, установлена отрицательная взаимосвязь между величиной площади клеток и протромбиновым индексом (г=-0,39, р<0,05). Количество тромбоцитов покоя (I морфологический тип) положительно коррелирует с величиной протромбинового времени (г=0,42, р<0,05) (рис.2), а отрицательно - с показателями времени рекапьцификации плазмы и протромбиновым индексом (г = -0,45; г = - 0,42, р>0,05).

Для высоко активированных тромбоцитов (III морфологический тип) характерно наличие положительных корреляций с ПИ и временем рекальцификации плазмы (г = 0,48; г = 0,45, р>0,05), а отрицательных - с ПВ (г = -0,48, р>0,05). Клетки IV типа (дегенеративно-измененные тромбоциты) имеют отрицательные корреляционные связи с величиной АЧТВ (г = -0,45, р<0,05) (рис.3).

28 30 32 34 36 38 40 42 44 АЧГВсек

48 50 52 0

Рис. 3. Диаграмма структуры корреляционных связей (отрицательных) между параметрами КФМ тромбоцитов (IV тип) периферической крови и данных коагулограммы (АЧТВ).

Таким образом, суммируя полученные данные, можно заключить, что у обследованных женщин при невынашивании ранней беременности выявлены следующие нарушения в системе гемостаза:

- гиперкоагуляция: уменьшение АЧТВ, увеличение уровня фибриногена и протромбинового индекса, уменьшение константы коагуляции (Я+К), максимальной амплитуды тромбоэластограммы (Ма) и увеличение индекса тромбодинамического потенциала (ИТП);

- изменение гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов (изменение средних размерных показателей и структуры их распределения);

- гиперфункция тромбоцитов (повышение активности): повышение АДФ-стимулированной агрегационной активности, снижение тромбоцитов покоя, увеличение в популяции активированных и дегенеративных форм;

- наиболее выраженные нарушения гемостаза выявлены у пациенток с самопроизвольным прерыванием и неразвивающейся беременностью.

Использование компьютерной морфометрии в практическом акушерстве является целесообразным и оправданным, поскольку позволяет в рамках одного метода оперативно оценить индивидуальные изменения размерных показателей каждого тромбоцита, проанализировать структуру популяционного состава клеточного звена гемостаза, выявить уровень функциональной полноценности циркулирующих клеток и охарактеризовать возможные изменения показателей тромбоцитов в традиционных функциональных тромбоцитарных тестах.

Система гемостаза материнского организма, и в первую очередь тромбоцитарное звено, воздействует на функцию спиральных артериол, с помощью которых осуществляется кровоснабжение ворсин хориона. Кроме того, при формировании плацентарного кровотока спиральные артерии образуют псевдоэпителиальную подстилку, что ведет к обнажению коллагена субэндотелиальных структур - агониста агрегации и адгезии тромбоцитов [Радзинский В.Е., 2004- 2009; Кириченко А.К., 2005].

ИР МА в группе с угрозой прерывания беременности характеризовался постепенным снижением от 0,85±0,23 в 5-6 нед. до 0,71 ±0,93 в 11-12 нед. и достоверным снижением ИП МА по сравнению с контрольной группой с 1,28±0,07 до 0,96±0,012 в 11-12 нед. ИР РА снижался на протяжении первого триместра гестации от 0,67±0,02 в сроки 5-6 нед. до 0,59±0,02 в 11-12 нед. ИП РА также постепенно снижался в данной группе от 1,12±0,02 в 5-6 нед. до 0,84±0,02 в 11-12 нед. и статистически достоверно (р<0,05) отличался от того же показателя контрольной группе. ИР СА существенно не изменялся, колеблясь между 0,58±0,02 в 5-6 нед. и 0,59±0,03 в 11-12нед. Изменение ИП СА характеризовалось более постепенным снижением показателей от 0,84±0,07 в 5-6 нед. до 0,67±0,04 в 11-12 нед.

В группе с самопроизвольным прерыванием беременности отмечалось снижение периферического сосудистого сопротивления в динамике всего первого триместра беременности. ИР МА у пациенток данной группы снижался от 0,83 ±0,08 в 5-6 нед. до 0,66±0,04 в 11-12 нед. ИП МА у пациенток данной группы также характеризовался постепенным снижением от 1,52±0,075 в 5-6 нед. до 0,57±0,04 в 11-12 недель. На протяжении первого триместра беременности ИР и ИП в радиальных артериях постепенно снижались: ИР - от 0,64±0,06 в 5-6 нед. до 0,47±0,05 в

11-12 недель. При исследовании кровотока в спиральных артериях сохранялись основные закономерности изменения периферического сосудистого сопротивления. ИР изменялся в данной группе сосудов от 0,59±0,04 в 5-6 нед. до 0,38±0,04 в 12 недель.

У 80,95% пациенток с неразвивающейся беременностью нами было зарегистрировано отсутствие протодиастолической инцизуры в МА, что свидетельствовало о патологическом течении беременности, а отсутствие диастолического компонента у 47,8% также характеризовало осложненное течение первого триместра беременности. Таким образом, проведенное исследование выявило нарушения маточно-плацентарного кровотока на протяжении первого триместра беременности у женщин с ранними репродуктивными потерями.

Для исхода беременности в функциональной системе мать-плацента-плод особую значимость имеет контакт ворсин плаценты с d.basalis, поскольку структурное взаимодействие фетоплацентарных тканей и клеток с маткой определяет успешность и полноту важнейших процессов имплантации [Милованов А.П. 2005]. Гистологическому изучению было подвергнуто 64 соскоба, полученного при выскабливании стенок полости матки по поводу спонтанного аборта (17) и неразвивающейся беременности (47). Фрагменты гравидарного эндометрия с участками обратного развития I и II стадии выявлены у 17(36,2%) пациенток с неразвивающейся беременность и у 30(63,8%) - II и III стадии, в то время как при спонтанном аборте у 9(52,9%) и 8(47,06%) соответственно. У каждой второй пациентки со спонтанным абортом и неразвивающейся беременностью определялись клубки спиральных артерий с утолщенными стенками за счет фибриноидного набухания. Фибриновые тромбы в их просветах встречались у 37(78,7%) при неразвивающейся беременности и у 12(70,6%) - при спонтанном аборте. Децидуальная ткань с кровоизлияниями, распадом и множественными очагами гнойного воспаления в 1,5-2 раза чаще встречались при неразвивающейся беременности (65,95% и 74,5% - при неразвивающейся беременности; 29,4% и 58,8% - при спонтанном аборте).

Лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы в три раза чаще встречалась при неразвивающейся беременности, по сравнению с спонтанным абортом (70,2% и 29,4% соответственно). В определяемых ворсинах хориона гидропическая дистрофия стромы выявлена у 27(57,4%) пациенток с неразвивающейся беременностью и у 10(58,8%) - со спонтанным абортом, фиброз - у 27(57,4%) и у 7(41,2%) соответственно, в то время как отек ворсин хориона был более выражен при спонтанном аборте (58,8% и 27,7% соответственно). Ворсины хориона мелкие, «замурованы» в массы фибриноида, большая часть аваскуляризирована, отдельные облитерированы или с эксцентрическим расположением сосудов. Нарушенный ангиогенез ворсин хориона являлся наиболее

часто встречающимся проявлением и 72,3% при неразвивающейся беременности и 76,5% - при спонтанном аборте.

Таким образом, морфологические исследования демонстрируют сложные структурные изменения хориона и децидуальной ткани, которые сводятся к тромбозу спиральных артерий, расстройству микроциркуляции, выраженному фибриноидному пропитыванию. При неразвивающейся беременности имели место гистологические признаки париетального и базального децидуита (у 33 пациенток из 47), который усугубил представленные выше реологические нарушения, приводящие к неадекватной децидуализации эндометрия и недостаточной гестационной перестройке спиральных артерий в маточно-плацентарные у каждой второй пациентки с потерей ранней беременности.

Суммируя полученные данные, можно заключить, что у обследованных женщин при невынашивании ранней беременности выявлены следующие нарушения в системе гемостаза: гетерогенность циркулирующей популяции тромбоцитов (снижение содержания тромбоцитов «покоя», повышение высокоактивированных и дегенеративно-измененных форм ), коррелирующие со снижением индекса пульсации в маточных, спиральных и радиальных артериях, начиная с 6-8 недели беременности, что является причиной образования микроабсцессов, некроза децидуальных клеток, кровоизлияний и тромбозов в париетальный эндометрий и (З-ЬаваПэ и выключения важных структурных компонентов в зоне анатомического контакта ворсин хориона и эндометрия.

ВЫВОДЫ.

1. Ведущим звеном в патогенезе ранних репродуктивных потерь являются нарушения тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза. Особенностями морфофункционального состояния тромбоцитов при невынашивании ранней беременности являются: увеличение периметра тромбоцитов более чем на 9%; снижение их фазовой высоты более чем на 17%; повышение количества активированных и дегенеративно-измененных форм в циркулирующем пуле клеток более 30% и 10%, соответственно.

2. Установлены достоверные корреляционные связи между морфометрическими параметрами циркулирующих тромбоцитов и показателями коагулограммы: для диаметра и площади тромбоцита выявлены положительные корреляции с показателями АЧТВ (г = 0,66, р<0,05 и г = 0,68 р<0,05) и временем рекальцификации плазмы (г = 0,44, р>0,05 и г = 0,37, р>0,05) и отрицательная - между величиной площади клеток и протромбиновым индексом (г=-0,39, р>0,05).

Количество тромбоцитов покоя (I морфологический тип) положительно коррелирует с величиной протромбинового времени (г=0,42, р>0,05), а отрицательно - с показателями времени рекальцификации плазмы и протромбиновым индексом (г = -0,45; г = - 0,42, р>0,05). Для высоко активированных тромбоцитов (III морфологический тип) характерно наличие положительных корреляций с ПИ и временем рекальцификации плазмы (г = 0,48; г = 0,45, р>0,05), а отрицательных - с ПВ (г = -0,48, р>0,05). Клетки IV типа (дегенеративно-измененные тромбоциты) имеют отрицательные корреляционные связи с величиной АЧТВ (г = -0,45, р>0,05).

3. Нарушения в плазменном и тромбоцитарном звеньях гемостаза, проявляющиеся гиперкоагуляцией; изменением гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов; их гиперфункцией, являются причиной снижения периферического сосудистого сопротивления в маточных, спиральных и радиальных артериях при ранних репродуктивных потерях.

4. Гетерогенность циркулирующей популяции тромбоцитов, вариабельность средних морфометрических показателей тромбоцитов, а также их гиперфункция являются основными триггерами тромбозов и кровоизлияний с образованием микроабсцессов, некроза децидуальных клеток в париетальный эндометрий и d.basalis, ведущих к выключению важных структурных компонентов в зоне анатомического контакта ворсин хориона и эндометрия.

5. Высокая степень выраженности изменений показателей морфофункционального состояния тромбоцитов (снижение числа тромбоцитов покоя (до 45%), увеличение содержания клеток с низким (до 32%) и высоким уровнем активации (до 15%), повышение в два раза количества дегенеративных тромбоцитов; наличие крупных клеток, отличающихся большим диаметром, периметром и площадью, но низкой фазовой высотой) периферической крови является прогностически неблагоприятным критерием исхода беременности в ранние сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Раннее начало половой жизни, нарушения менструального цикла, осложнения во время беременности (спонтанные аборты и неразвивающиеся беременности), многочисленные аборты и их осложнения, предпочтение ВМК и спермицидов для контрацепции,

внутриматочные вмешательства, а также высокая частота сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и большое количество перенесенных гинекологических заболеваний способствуют срыву адаптации защитных сил организма, поддержанию хронизации воспаления и связанных с этим нарушений репродуктивной функции.

У всех женщин с ранними репродуктивными потерями имеют место гемостазиологические нарушения, которые необходимо учитывать при планировании беременности. В качестве диагностических критериев в оценке гемостазиологических нарушений при угрозе ранних репродуктивных потерь могут быть использованы морфометрические параметры тромбоцитов. Включение метода витальной компьютерной фазометрии клеток крови в комплексное клинико-лабораторное обследование женщин на ранних сроках гестации повысит эффективность своевременной диагностики невынашивания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кузьмина Н.В., Оразмурадов A.A., Князев С.А., Гордеев А.Н., Макаева Д.А. и др. Новые перинатальные факторы риска и их оценка // Вестник Российского университета дружбы народов. -2008., - N 5. - С. 14-18.

2. Оразмурадов A.A., Князев С.А., Гордеев А.Н., Макаева Д.А. и др. Факторы риска многоплодной беременности (бихориальная биамниотическая двойня) // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2008., - N 5. - С. 14-18.

3. Виноградская Ю.Б., Макаева Д.А., Стрижова Т.В., Ордиянц Е.Г. Компьютерная морфометрия клеток крови при физиологическом и патологическом течении беременности в ранние сроки // Журн. Лечебное дело. Специальный выпуск. 2009- с. 88-89

4. Quality of hemostasis in women with missed abortion and miscarriages: the role of molecular and genetic thrombophylia factors I. Vasilenko, I. Ordijants, O. Vasina, D. Makaeva, T. Strizhova, M. Nalgieva // J. Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis. - 2010. - №37, Suppl.l- A.81.

5. Стрижова T.B., Васина O.H., Ордиянц И.М., Василенко И.А., Макаева Д.А. Особенности морфометрии тромбоцитов у женщин с ранними потерями беременности //Вестник Российского университета дружбы народов. - 2010., - N 6. - С. 98-105.

6. Апресян C.B., Виноградская Ю.Б., Васина О.H., Макаева Д.А., Буренкова И.А. Характеристика морфофункционального состояния лимфоцитов при физиологической беременности и угрозе ее прерывания в 1 триместре //Материалы Всероссийской конференции с международным участием « Охрана репродуктивного здоровья -будущее России»,- Белгород. -2010., с. 13-16

7. Апресян C.B., Виноградская Ю.Б., Васина О.Н., Макаева Д.А., Буренкова И.А. Характеристика морфофункционального состояния тромбоцитов при физиологической беременности и угрозе ее прерывания в I триместре //Материалы Всероссийской конференции с международным участием « Охрана репродуктивного здоровья -будущее России».- Белгород. -2010., с. 10-13

8. Апресян C.B., Виноградская Ю.Б., Васина О.Н., Макаева Д.А., Буренкова И.А. Морфофункционального состояния лимфоцитов и тромбоцитов периферической крови практически здоровых женщин фертильного возраста. //Материалы Всероссийской конференции с международным участием « Охрана репродуктивного здоровья -будущее России».- Белгород.-2010., с. 99-101

ЦИТОМОРФОМЕТРИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ РАННЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Макаева Диана Абдуловна (Россия)

Работа посвящена улучшению репродуктивного здоровья женщин с угрозой невынашивания ранней беременности на основе определения прогностической значимости изменений интегральных морфометрических характеристик тромбоцитов.

Основной причиной недостаточности инвазии внутрисосудистого цитотрофобласта являются: изменения гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов - снижение числа тромбоцитов покоя, увеличение содержания клеток с низким и высоким уровнем активации, при резком, практически в два раза, повышении количества дегенеративных тромбоцитов; вариабельность средних морфометрических показателей тромбоцитов связана с появлением в русле достоверно высокого числа активированных тромбоцитов с характерным рельефом поверхности и наличием отростков-псевдоподий, а также их гиперфункцией (перепрофилирование морфофункционального состояния в сторону активации и реализации гиперкоагуляции).

Определение показателей компьютерной фазометрии тромбоцитов в сочетании с гемостазиограммой и ультразвуковой оценкой маточно-плацентарного кровотока в 6-8 недель гестации могут служить прогностическими критериями нарушений первой волны инвазии цитотрофобласта и угрозы ранних репродуктивных потерь.

Cytomorphometric prediction of miscarriage of early pregnancy.

Makaeva Diana (Russia)

Work is devoted to improvement of reproductive health of women with miscarriage threat of early pregnancy on the basis of definition of the prognostic importance of changes integrated morphometric characteristics of platelets.

Principal cause of insufficiency of an invasion of intravascular cytotrophoblast are changes of heterogenity of circulating population of platelets - depression of number of platelets of the rest, augmentation of the maintenance of the cells with low and high level of activation, at sharp, practically twice, rising of quantity of degenerate platelets; variability of average morphometric indicators of the platelets is bound to occurrence in the tideway of authentically high number of the activated platelets with the special characteristic relief of a surface and presence of processes, and also their hyperfunction ( reshaping morphofunctional conditions towards an activation and realization of hypercoagulation).

Definition of computer flow cytometry of platelets indicators in a combination with coagulation and an ultrasonic estimation of an uteroplacental blood flow in 6-8 weeks gestation can serve a prognostic criteria of the disturbances of the first wave of invasion of a cytotrophoblast and the threat of early reproductive losses.

Заказ №49-Р/08/2011 Подписано в печать 01.08.2011 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 ! i V}) www. cfr. ru; e-mail; info@cfr. rn

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема репродуктивных потерь продолжает оставаться одной из самых актуальных и социально значимых в современном акушерстве [Серов В.Н., 2004, 2008; Савельева Г.М., 2007; Yang С .J., 2006]. Частота самопроизвольного прерывания беременности в России достаточно высока — от15 до 23% всех зарегистрированных беременностей, при этом около 80% репродуктивных потерь приходится на I триместр [Сидельникова В. М., 2007; Суханова Л.П., Скляр М.С., 2008; Гусева Е.В., 2008]. Стабильность частоты невынашивания беременности указывает на трудности, возникающие при ведении этой группы пациенток. С одной стороны, они обусловлены многофакторностью этиологии и патогенетических механизмов заболевания [Porter T.F., 2005; Matsumoto H., 2006; Christiasen O.B., 2008]. С другой — несовершенством применяемых диагностических методик и отсутствием адекватного мониторинга осложнений, возникающих во время беременности [Puscheck Е.Е., 2007; Tuckerman Е., 2007; Репина М.А., 2008; Тирская Ю.И., 2009].

По обобщенным данным мировой литературы, среди причин репродуктивных потерь около 7% приходится на хромосомные аномалии, встречающиеся в 50% выкидышей в I триместре [Carp H.J., 2008; Escudero T., 2008]. Эндокринные причины [Murphy V.E., 2006] невынашивания беременности среди которых ведущими являются недостаточность лютеиновой фазы фертильного цикла, гиперпролактинемия и дисфункция щитовидной железы составляют 8—20% случаев прерывания беременности [Сидельникова В.М., 2005; Dodd J. M. et al., 2006; Cocksedge К.A., 2008]. Около 12-15 % женщин с невынашиванием беременности имеют анатомические особенности матки, которые в большинстве случаев сочетаются с нарушениями ее функционального состояния (аномалии развития матки, генитальный инфантилизм, истмико-цервикальная недостаточность, внутриматочные синехии) [Кирющенков П.А., 2010; Мельникова С.Е., 2006; Сумеди Т.Н., 2005]. Одно из ведущих мест, среди причин невынашивания, занимают латентно и хронически протекающие инфекционно-воспалительные заболевания [Спирина Ю.В., 2007; Боровкова JI.B., 2006], а также нарушения рецепторной активности эндометрия у пациенток с большим паритетом и внутриматочными вмешательствами (в связи с развитием хронического эндометрита) [Кулаков В.И., 2005; Рудакова Е.Б., 2006; Новиков А. И., 2008]. Большое значение в изучении патогенеза ранних гестационных потерь уделяется выявлению иммунологических нарушений [Salamonsen L.A., 2007; Хохлов П.П., 2007], обусловленных алло- и аутоиммунными механизмами [Kwak-Kim J.Y., 2005; Радзинский В.Е., 2004 -2009; Демидова Е.М., 2006; Elami-Suzin М., 2007]. Однако у 20-40% причины неудавшейся беременности остаются неизвестными [Rahnama F.,2006; Choi Y.K., 2008; Агаджанова A.A., 2009].

В последние годы при обсуждении генеза большинства акушерских осложнений особое внимание уделяют нарушениям в системе свертывания крови - генетически детерминированным, приобретенным и комбинированным формам тромбофилии[Керчелаева С.Б., 2005; Quenby S., 2005; Рудакова Е.Б., 2006; Доброхотова Ю.Э., 2006]. По мнению ряда исследователей в структуре причин синдрома потери плода наследственные и приобретенные дефекты свертывания крови составляют от 45 до 75% [Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2009; Bick R.L., 2005]. Система гемостаза обеспечивает нормальную жизнедеятельность организма, его целостность, гемостатический гомеостаз. Одними из важнейших гемокоагуляционных факторов являются тромбоциты, играющие ведущую роль в запуске процесса тромбообразования. Их функциональные свойства оказывают непосредственное влияние на гемореологию, гемодинамику и проницаемость сосудов, опосредуют причинно-следственные отношения адаптационных изменений в системе гемостаза на разных сроках беременности [Segal Н.С., 2005; Peerschke E.I., 2008].

Система гемостаза материнского организма, и, в первую очередь, тромбоцитарное звено, воздействует на функцию спиральных артериол, с помощью которых осуществляется кровоснабжение плаценты. Тромбоциты способствуют регуляции кровотока в спиральных артериолах путем взаимодействия их тромбоксангенерирующей системы и простациклингенерирующей системы эндотелия [Кирющенков П.А., 2010; Сердюк Г.В., 2006; Папаян Л.П., 2004].

Известно, что активация тромбоцитов в циркулирующей крови приводит к изменению дисковидной формы покоящихся клеток в сферообразную, свойственную клеткам с повышенной способностью к адгезии, образованию агрегатов и секреции биологически активных соединений, непосредственно участвующих или влияющих на гемостаз [Шитикова A.C., 2008; Шмаков Р.Г., 2003, 2009;].

Углубленное исследование морфологического состояния позволяет установить функциональную полноценность клеток, в частности, степень их активации и прогнозировать возможные варианты развития процессов перестройки гемостаза. Компьютерная морфометрия (КФМ) является одним из современных и перспективных методов, позволяющих количественно оценить не только морфологические особенности тромбоцитов (размер, форму клетки, состояние грануломера), но и уровень их функциональной активности [Василенко И.А., 2005-2009; Кардашова 3.3., 2008; Гаспарян С.А., 2009]. Оценка гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов нашла применение в трансплантологии, нефрологии, хирургии, ревматологии, кардиологии и неврологии [Марьяновский Б.М., 2005; Степанов В.А., 2009; Валов АЛ., 2010].

Успешное применение метода КФМ, информативность его результатов в диагностике различных состояний и заболеваний, а также имеющиеся единичные исследования на ранних сроках беременности [Модина М.А., 2009; Чотчаева С.М., 2010; Щербакова Е.О., 2010], послужили основанием к использованию витальной компьютерной фазометрии клеток периферической крови, а именно, субпопуляций тромбоцитов для выявления изменений тромбоцитарного гемостаза, сопутствующих ранним репродуктивным потерям.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить прогнозирование и раннюю диагностику невынашивания на основе определения изменений интегральных морфометрических характеристик тромбоцитов. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- изучить структурные особенности тромбоцитов периферической крови женщин с ранними репродуктивными потерями;

- выявить связь структурных особенностей тромбоцитов с изменениями показателей плазменного звена гемостаза;

- определить роль изменений гетерогенности тромбоцитов в нарушениях маточно-плацентарного кровотока;

- оценить значение структурных особенностей тромбоцитов в патогенезе морфофункциональных изменений хориона у женщин с ранними репродуктивными потерями

- разработать критерии прогнозирования ранних репродуктивных потерь на основании анализа полученных данных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Расширены представления о патогенезе невынашивания беременности в ранние сроки. Впервые реализован новый подход к изучению клеточного звена гемостаза при ранних потерях беременности. Выявлены корреляционные связи между морфометрическими параметрами циркулирующих тромбоцитов и параметрами плазменного звена гемостаза. Показано, что гетерогенность циркулирующей популяции тромбоцитов, вариабельность средних морфометрических показателей тромбоцитов, а также их гиперфункция являются основными триггерами тромбозов и кровоизлияний в экстраэмбриональных структурах, способствующих снижению индекса пульсации в маточных, спиральных и радиальных артериях. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработаны критерии и предложен алгоритм прогнозирования невынашивания ранней беременности на основании изучения морфофункционального состояния тромбоцитов. Этими критериями могут служить нарушения в системе гемостаза, связанные с развитием гиперкоагуляции; изменением гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов и гиперфункцией тромбоцитов (повышение активности).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Данные наших исследований могут быть использованы в родовспомогательных учреждениях, в перинатальных центрах и центрах планирования семьи, а также при обучении студентов медицинских вузов. Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов по предмету «акушерство и гинекология» (VI курс лечебного факультета). Основные результаты работы внедрены в практику врачей перинатального центра и гинекологического отделения ГКБ №29 Н.Э. имени Баумана. Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.

По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения диссертации доложены: на Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010), на Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2010), 21st International Congress on Thrombosis (Milan, 2010), Международном конгрессе «Ранние сроки беременности» (Москва, 2011).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Основной причиной недостаточности инвазии внутрисосудистого цитотрофобласта являются: изменения гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов - снижение числа тромбоцитов покоя (до 45%), увеличение содержания клеток с низким (до 32%) и высоким уровнем активации (до 15%), при резком, практически в два раза, повышении числа дегенеративных тромбоцитов; вариабельность средних морфометрических показателей тромбоцитов связана с появлением в русле достоверно более высокого числа активированных тромбоцитов с характерным рельефом поверхности и наличием отростков-псевдоподий, а также их гиперфункцией (перепрофилирование морфофункционального состояния в сторону активации и реализации гиперкоагуляции).

2. Выявлена корреляционная связь между морфометрическими параметрами тромбоцитов и данными традиционных гемостазиологических исследований: положительная корреляционная связь между средними величинами диаметра, площади и периметра тромбоцитов и показателями АЧТВ; гетерогенностью циркулирующей популяции тромбоцитов и гемостазиологическими показателями (индексом и временем рекальцификации плазмы, с величиной тромбированного времени). Отрицательная - между площадью клеток и протромбиновым индексом.

3. Гетерогенность циркулирующей популяции тромбоцитов, вариабельность средних морфометрических показателей тромбоцитов, а также их гиперфункция являются основными триггерами тромбозов и кровоизлияний, способствующих снижению индекса пульсации в маточных, спиральных и радиальных артериях, начиная с 6-8 недели беременности, и образованию микроабсцессов, некроза децидуальных клеток в париетальном эндометрии и d.basalis, ведущих к выключению важных структурных компонентов в зоне анатомического контакта ворсин хориона и эндометрия.

4. Показатели компьютерной фазометрии тромбоцитов в сочетании с гемостазиограммой и ультразвуковой диагностикой маточно-плацентарного кровотока в 6-8 недель гестации могут служить прогностическими критериями нарушений первой волны инвазии цитотрофобласта и угрозы ранних репродуктивных потерь.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц и 9 рисунков. Указатель литературы включает 190 источников, из них 100 - на русском и 90 - на других языках.

ВЫВОДЫ.

1. Ведущим звеном в патогенезе ранних репродуктивных потерь являются нарушения тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза. Особенностями морфофункционального состояния тромбоцитов при невынашивании ранней беременности являются: увеличение периметра тромбоцитов более чем на 9%; снижение их фазовой высоты более чем на 17%; повышение количества активированных и дегенеративно-измененных форм в циркулирующем пуле клеток более 30% и 10%, соответственно.

2. Установлены достоверные корреляционные связи между морфометрическими параметрами циркулирующих тромбоцитов и показателями коагулограммы: для диаметра и площади тромбоцита выявлены положительные корреляции с показателями АЧТВ (г = 0,66, р<0,05 и г = 0,68 р<0,05) и временем рекальцификации плазмы (г = 0,44, р>0,05 и г = 0,37, р>0,05) и отрицательная - между величиной площади клеток и протромбиновым индексом (г=-0,39, р>0,05). Количество тромбоцитов покоя (I морфологический тип) положительно коррелирует с величиной протромбинового времени (г=0,42, р>0,05), а отрицательно - с показателями времени рекальцификации плазмы и протромбиновым индексом (г = -0,45; г = - 0,42, р>0,05). Для высоко активированных тромбоцитов (III морфологический тип) характерно наличие положительных корреляций с ПИ и временем рекальцификации плазмы (г = 0,48; г = 0,45, р>0,05), а отрицательных - с ПВ (г = -0,48, р>0,05). Клетки IV типа (дегенеративно-измененные тромбоциты) имеют отрицательные корреляционные связи с величиной АЧТВ (г = -0,45, р>0,05).

3. Нарушения в плазменном и тромбоцитарном звеньях гемостаза, проявляющиеся гиперкоагуляцией; изменением гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов; их гиперфункцией, являются причиной снижения периферического сосудистого сопротивления в маточных, спиральных и радиальных артериях при ранних репродуктивных потерях.

4. Гетерогенность циркулирующей популяции тромбоцитов, вариабельность средних морфометрических показателей тромбоцитов, а также их гиперфункция являются основными триггерами тромбозов и кровоизлияний с образованием микроабсцессов, некроза децидуальных клеток в париетальный эндометрий и ё.ЬазаНз, ведущих к выключению важных структурных компонентов в зоне анатомического контакта ворсин хориона и эндометрия.

5. Высокая степень выраженности изменений показателей морфофункционального состояния тромбоцитов (снижение числа тромбоцитов покоя (до 45%), увеличение содержания клеток с низким (до 32%) и высоким уровнем активации (до 15%), повышение в два раза количества дегенеративных тромбоцитов; наличие крупных клеток, отличающихся большим диаметром, периметром и площадью, но низкой фазовой высотой) периферической крови является прогностически неблагоприятным критерием исхода беременности в ранние сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Раннее начало половой жизни, нарушения менструального цикла, осложнения во время беременности (спонтанные аборты и неразвивающиеся беременности), многочисленные аборты и их осложнения, предпочтение ВМК и спермицидов для контрацепции, внутриматочные вмешательства, а также высокая частота сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и большое количество перенесенных гинекологических заболеваний способствуют срыву адаптации защитных сил организма, поддержанию хронизации воспаления и связанных с этим нарушений репродуктивной функции.

У всех женщин с ранними репродуктивными потерями имеют место гемостазиологические нарушения, которые необходимо учитывать при планировании беременности. В качестве диагностических критериев в оценке гемостазиологических нарушений при угрозе ранних репродуктивных потерь могут быть использованы морфометрические параметры тромбоцитов. Включение метода витальной компьютерной фазометрии клеток крови в комплексное клинико-лабораторное обследование женщин на ранних сроках гестации повысит эффективность своевременной диагностики невынашивания.