Цитологическая диагностика рака желудка и предшествующих поражений.

Никитина, Людмила Валериевна

Диссертации по медицине → Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Цитологическая диагностика рака желудка и предшествующих поражений.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Никитина, Людмила Валериевна Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Цитологическая диагностика рака желудка и предшествующих поражений.

На правах рукописи

НИКИТИНА Людмила Валериевна

ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА И

ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ

14.03.09 - клиническая лабораторная диагностика

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 МАП 20:2

Москва-2012

005016542

Работа выполнена на кафедре клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минзравсоцразвития России

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор Шабалова Ирина Петровна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Полонская Доктор медицинских наук,

Наталия Юрьевна ГБУЗ «Городская поликлиника № 117

Департамента здравоохранения г. Москвы», заведующая Централизованной межрайонной многопрофильной КДЛ

Шапиро Доктор медицинских наук, профессор,

Наум Абрамович Центральная клиническая больница № 1

ОАО «РЖД», руководитель цитологической лаборатории

Ведущая организация:

ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздравсоцразвития России, г. Санкт-Петербург

Защита состоится <.(fdk> г. в 10:00 на заседании

диссертационного совета Д 208.071.04 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минзравсоцразвития России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минзравсоцразвития России по адресу 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «"/ol & 12 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Луговская С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

По данным агентства по изучению рака IARC (International Agency for Research on Cancer) рак желудка (РЖ) по заболеваемости среди всей онкологической патологии занимает четвёртое место, а по смертности - второе (GLOBOCAN 2008, Lyon: IARC Press, 2008).

В нашей стране при высоком уровне заболеваемости только 510% новообразований желудка диагностируется на ранних стадиях. Удельный вес запущенных форм рака на протяжении многих лет составляет 22-25% без тенденции к снижению (Кашкин С.В, 2002; Тазалов В.А., Коваленко B.JL, 2006; Минздравсоцразвития РФ (Статистические материалы), 2011). Высокий уровень заболеваемости РЖ в России, преобладание случаев заболевания, выявленных в стадии распространенной опухоли, и как следствие неблагоприятные результаты лечения и прогноз определяют важность и необходимость своевременной диагностики РЖ. В связи с этим одним из важнейших направлений онкологической науки и практики является разработка концепции диагностики рака и этапов, предшествующих развитию злокачественных образований. Согласно Международной классификации опухолей желудка (WHO histological classification of gastric tumors, Lyon, 2000) к предшествующим поражениям (precursor lesions) относят хронический атрофический гастрит, кишечную метаплазию, интраэпителиальную неоплазию (дисплазию), аденомы, семейный аденоматозный полипоз, фовеолярную гиперплазию, синдром Пейтц-Егерса.

Гистологическое исследование считают «золотым стандартом» морфологической диагностики, однако и этот метод может давать ложноотрицательные результаты (Валенкевич JI.H., Яхонтова О.И, 2006; Черняховская Н.Е., Андреев В.Г., Черепянцев Д.П., Поваляев A.B., 2008).

Цитологическое исследование также является полноценным методом морфологической верификации диагноза, но его не всегда включают в стандарт обследования больных с заболеваниями желудка. Возможно, это связано с недостаточной информированностью о возможностях цитологической диагностики врачей, выполняющих эндоскопическое исследование.

Кроме того, существуют определенные ограничения цитологического метода, обусловленные способом получения материала, локализацией патологического очага, особенностями его гистологического строения, а также способностью врача-цитолога интерпретировать клеточный состав цитологического препарата.

Разработка и внедрение новых диагностических технологий позволяет улучшить качество морфологической диагностики (Петров C.B., Райхлин Н.Т., 2005; Шимчук С.Ф., 2005; Шапиро H.A., Шибанова А.И., Елеубаева Ж.Б., 2011; Волченко H.H., Славнова E.H., Сухарев С.С., 2011). Большое значение в диагностике рака и предшествующих поражений приобретают молекулярно-биологические исследования, активно изучаются молекулярные маркеры, играющие роль в канцерогенезе (эпидермальный фактор роста, c-met, k-sam, цитокератины, ki-ras, р53, Bcl-2, СОХ-2, EPO-R, beta-catenin, E-cadherin, c-erbB-2 (HER-2/neu), CEA) и возможности определения их экспрессии в гистологических препаратах (Slesak В., Harlozinska А., 1998; Limaye A. et al., 2003; Sereno M. et al., 2006). Прогностическая значимость экспрессии онкопротеина c-erbB-2 (Her-2/neu) y пациентов с заболеванием желудка неоднозначна, однако есть результаты исследований, которые показали эффективность таргетной терапии при гиперэкспрессии c-erbB-2 (Her-2/neu) (Hohler T. et al., 2010; Bang Y.J. et al., 2010; Albarello L., Pecciarini L., Doglioni C., 2011). Результаты определения CEA - раково-эмбрионального антигена (РЭА) на биоптатах показали их незначительную диагностическую значимость в диагностике рака желудка (Пасечников В.Д., Чуков С.З., Котелевец С.М., 2003).

Данных литературы по применению онкопротеинов c-erbB-2 (Her-2/neu) и CEA (РЭА) на цитологическом материале из слизистой оболочки желудка (СОЖ) в литературе мы не встретили. Возможно, это связано со сложностями выполнения иммуноцитохимических исследований на традиционных цитологических препаратах.

Перспективной технологией, позволяющей расширить возможности использования иммуноцитохимических реакций, является жидкостная цитология (ЖЦ). В силу распределения материала на предметном стекле в виде монослоя снижается количество неполноценных мазков, а также ложноотрицательных результатов цитологического исследования. (Poller D. N., Stelow Е. В., Yiangou С., 2008; Beerman H. et al., 2009).

Использование тонкослойных микропрепаратов для иммуноцитохимических исследований (ИЦХИ) обладает рядом преимуществ перед традиционными мазками. Однако в доступной литературе мы не нашли сведений о ЖЦ на материале гастробиопсий.

Одним из новых направлений в клинической цитологии является метод атомно-силовой микроскопии (ACM). АСМ позволяет изучить структуру и разнообразные свойства поверхностей с разрешением порядка нескольких нанометров за несколько минут. При использовании АСМ получают трёхмерное изображение клеток и макромолекул на их поверхности. Методом АСМ можно исследовать как рутинные цитологические мазки, так и жидкостные монослойные препараты (Кирпичников М.П., 2006; Яковлева В.А. с соавт., 2007; Chernoff D.A., 2008).

Другое направление, способное оптимизировать цитологическую диагностику - информационные технологии, позволяющие правильно решить диагностические задачи, благодаря использованию опыт и базу знаний в определенной области (Никитаев В.Г., Бердникович Е.Ю., 2007; Касоян К.Т., 2005; Джангирова Т.В., 2005; Toliva J., et al. 2006). Разработка этих направлений в применении к цитологической диагностике заболеваний желудка представляется весьма актуальной.

Цель исследования. Повышение эффективности цитологической диагностики рака желудка и предшествующих поражений на основе внедрения компьютерных программ, применения жидкостной цитологии, молекулярных технологий и атомно-силовой микроскопии.

Задачи исследования

1. Сопоставление результатов цитологического и гистологического исследований биопсийного материала, анализ причин ошибочно поставленных диагнозов.

2. Создание базы данных изображений цитологических препаратов при заболеваниях желудка.

3. Выделение цитологических признаков рака желудка и предшествующих поражений для создания компьютерной интерактивной программы.

4. Разработка технологических заданий и модулей для создания информационной системы поддержки принятия решений в цитологической диагностике поражений слизистой оболочки желудка.

5. Оценка диагностической эффективности применения разработанной компьютерной системы с привлечением специалистов с разным опытом работы в цитологии.

6. Изучение возможностей использования жидкостной цитологии и иммуноцитохимического методов на материале гастробиопсий.

7. Анализ результатов применения АСМ в дифференциальной диагностике заболеваний желудка.

Научная новизна

• На основе создания базы изображений и информационных модулей разработана компьютерная программа, обладающая свойствами интерактивного учебного пособия и компьютерного атласа по цитологической диагностике заболеваний желудка.

• Определена эффективность использования интерактивных программ в диагностике рака желудка и предшествующих поражений.

• Разработана методика приготовления препаратов методом жидкостной цитологии из материала со слизистой оболочки желудка.

• Выявлена целесообразность использования молекулярных маркёров на цитологическом материале из биоптата слизистой оболочки желудка.

• Установлена эффективность применения атомно-силовой микроскопии на материале гастробиопсий.

Основные положения, выносимые на защиту

• Совместное применение цитологического и гистологического исследований позволяет оптимизировать цитологическую диагностику поражений СОЖ.

• Информационная система поддержки принятия решения способна улучшить цитологическую диагностику заболеваний

желудка, может применяться для обучения и повышения профессиональных навыков врачей-цитологов.

• Применение иммуноцитохимического исследования и АСМ даёт дополнительную информацию при доброкачественных и злокачественных поражениях желудка.

Практическая значимость работы

• Цитологическое исследование мазков-отпечатков с биоптатов СОЖ позволяет получить дополнительную диагностическую информацию и повысить эффективность морфологического исследования при заболеваниях желудка. Эффективность исследования в выявлении рака желудка двумя морфологическими методами (гистологическим и цитологическим) с учетом повторных биопсий значительно повышается, на нашем материале она составила 97,9%.

• Разработанная интерактивная программа может использоваться как в обучении, так и в самостоятельной работе и диагностике, позволяет повысить эффективность цитологического исследования при заболеваниях желудка.

• Препараты, приготовленные методом жидкостной цитологии из биоптатов СОЖ, можно применять для ИЦХИ. Установлено значение определения с-егЬВ-2 (Her-2/neu) и СЕАСАМ6 (РЭА) на материале из слизистой оболочки желудка.

• Получена возможность дополнительной дифференциально-диагностической информации при применении метода АСМ.

Реализация результатов исследования

Результаты работы включены в материалы лекций, практических и семинарских занятий по теме «Цитологическая диагностика по материалу гастроскопии» на кафедре ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России (г. Москва), кафедру клинической лабораторной диагностики КГБОУ ДПО ИПКСЗ МЗ Хабаровского края (г. Хабаровск). Результаты исследований внедрены в практику работы ГБУЗ «КДЦ № 2 ДЗМ».

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедры клинической лабораторной диагностики ГБОУ

ДПО РМАПО Минздравсоцразвития, сотрудников ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена», ГКБ им. С.П. Боткина, ГУБЗ «Консультативно-диагностического центра № 2 ДЗМ», ГУ «Онкологического диспансера № 2» города Москвы 02.02.2012 г.

Результаты диссертации доложены на VIII съезде клинических цитологов России (г. Уфа, 2009 г.), Всероссийской конференции «Лабораторные технологии при организации медицинской помощи» (г. Москва, 26-27 мая 2010 г.), научно-практической конференции «Высокие технологии и модернизация в лабораторной медицине» (г. Москва, 29-30 марта 2011 г.), Евразийском форуме по диагностике злокачественных новообразований (г. Киев, 9-10 июня 2011 г.), IX всероссийском съезде клинических цитологов (г. Казань, 19-21 ноября 2011 г.).

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, изданных в отечественной (7) и зарубежной (1) печати, из них 1 работа в издании, рекомендуемом ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицы, иллюстрирована 37 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 321 источника литературы (143 отечественных и 173 зарубежных публикаций).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В работе использовали биопсийный материал, полученный при эндоскопическом исследовании от пациентов в КГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1» им. профессора С.И. Сергеева, г.Хабаровска, (главный врач С.С. Пудовиков); МУЗ «Центральная районная больница» г. Николаевска-на-Амуре (главный врач

Г.С. Абугов), ДВМОЦ ФМБА России, г. Николаевска-на-Амуре, (главный врач Г.Ю. Верёвкин); ГУБЗ «Консультативно-диагностического центра № 2 ДЗМ», г. Москвы, (главный врач Б.М. Прощенский); ГУ «Онкологического диспансера № 2», г. Москвы, (главный врач к.м.н. А.Ю. Федотов).

Работа выполнена на кафедре клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России (заведующий, д.м.н., профессор В.В, Долгов) (табл. 1).

Таблица 1

Разделы диссертационной работы

Раздел диссертационной (научной) работы Число пациентов Число исследований

Оценка эффективности цитологического исследования материала биопсии в диагностике рака желудка 574 745

Создание системы поддержки принятия решений при цитологической диагностике заболеваний желудка 186 1979

Метод ЖЦ и ИЦХИ 75 171

Метод АСМ в цитологической диагностике поражений желудка 30 900

Всего 865 3795

Атомно-силовую микроскопию проводили на базе ФГУ Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена. Работа по данному разделу выполнена в рамках Госконтракта № 16.513.11.3069 «Разработка научных основ исследования объёмной ультраструктуры клеток средствами АСМ для уточнения диагноза и выработки плана лечения на различных этапах развития рака и других патологических состояний».

Материал биопсии в морфологической диагностике

Для изучения информативности цитологического метода проведен ретроспективный анализ результатов 745 цитологических исследований отпечатков из материала, полученного при биопсии желудка у 574 пациентов. Мазки-отпечатки готовили из всех

фрагментов, полученных с помощью щипцовой биопсии при фиброгастродуоденоскопии (ФГДС); после высушивания на воздухе мазки окрашивали по методу Романовского-Гимзы. Цитологические препараты классифицировали как отрицательные, подозрительные, позитивные по наличию рака и неинформативные. Цитологический диагноз сравнивали с результатом гистологического исследования биоптатов.

Материал и методы для создания системы поддержки принятия решений по цитологической диагностике заболеваний

желудка

В основу создания компьютерной системы поддержки принятия решений (СППР) положены результаты цитологического и гистологического исследования материала, полученного при ФГДС с помощью щипцовой биопсии у 186 пациентов.

Микрофотографии цитологических препаратов получали с помощью программно-аппаратного комплекса, состоящего из компьютера и системы ввода изображений. Для каждого из 186 пациентов с различными поражениями желудка было введено в компьютер от 10 до 28 цитологических изображений при разном увеличении (табл. 2).

Каждое наблюдение отнесено к одному из 20 типов цитологического заключения, использованных в базе данных. Нозологические формы для базы были взяты с учетом существующей гистологической классификации ВОЗ.

Таблица 2

Доброкачественные и злокачественные поражения СОЖ, введенные в базу данных компьютерной информационной системы

Характер патологического процесса Число наблюдений Число изображений

Доброкачественные поражения 69 699

Предшествующие поражения 47 429

Злокачественные поражения 70 851

ВСЕГО 186 1979

Иммуноцитохимическое исследование на основе жидкостной цитологии

Сравнивали качество препаратов, приготовленных традиционным методом и методом ЖЦ, пригодность их для ИЦХИ. Материал для исследования был получен у 75 пациентов с помощью прицельной щипцовой биопсии. С биоптатов делали мазки-отпечатки на стекло для традиционного цитологического исследования. У 40 больных помимо биоптата брали соскобы щёткой. У 21 пациента материал со щетки наносили на предметное стекло для цитологического исследования (традиционный способ приготовления цитологических препаратов со щетки). У 19 пациентов полученный материал со щётки смывали в стабилизирующий раствор для ЖЦ. У 35 пациентов брали второй биоптат из того же патологического очага и помещали его в стабилизирующий раствор.

Для фиксации, хранения, транспортировки клеточного материала и приготовления монослойных препаратов методом ЖЦ использовали стабилизирующий раствор «CYTO-FAST Solution» фирмы HOSPITEX DIAGNOSTICS. Стабилизирующий раствор разливали в пробирки типа «Ependorff» по 0,8 мл на каждый образец. Монослойные цитологические препараты готовили с помощью цитоцентрифуги Cytospin 4. Клеточный материал в объеме 100 мкл помещали в камеру для образца и центрифугировали 5 минут при скорости вращения ротора 1000 об/мин. Для оценки адекватности полученного материала один монослойный препарат окрашивали по Папаниколау. Критерием отбора монослойных препаратов для проведения иммуноцитохимического исследования было наличие в каждом из них клеток эпителия желудка в достаточном количестве (минимум 100 клеток) и их монослойное расположение. При соответствии препаратов данным критериям на оставшихся неокрашенных стеклах проводили ИЦХИ.

Для ИЦХИ использовали готовые антитела c-erbB-2/HER2, СЕАСАМ6 (РЭА) и систему визуализации Super Sensitive PolymerHRP фирмы BIO CARE MEDICAL. ИЦХИ были проведены у 35 пациентов по соответствующему протоколу.

Метод атомно-силовой микроскопии в цитологической диагностике поражений желудка

Для АСМ использовали мазки-отпечатки с биоптатов слизистой оболочки желудка у 30 пациентов с различными поражениями желудка (гастрит, аденома и рак желудка), по 10 наблюдений каждой нозологической формы. Мазки окрашивали по методу Романовского-Гимзы.

Изображения для морфометрйческих исследований вводили в компьютер при помощи исследовательского комплекса «Интегра» производства ЗАО «НТ-МДТ», г. Зеленоград, Россия, состоящего из атомно-силового микроскопа и компьютера с программным обеспечением. Набор параметров для измерения (в нм) включал: высоту цитоплазмы, высоту ядра, отношение высоты ядра и высоты цитоплазмы, высоту ядрышка, отношение высоты ядрышка над ядром к высоте ядра.

В каждом наблюдении для получения достоверных статистических данных измеряли не менее 30 клеток СОЖ.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с помощью программы «Ехсе1-7.0». Полученные цифровые данные о поверхности клетки при АСМ обрабатывали с помощью программ, входящих в состав программного комплекса Интегра. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка эффективности цитологического исследования материала биопсии в выявления рака желудка

Несовпадение результатов цитологического и гистологического исследования биоптатов отмечено в 24,2% наблюдений, 36% из которых было связано с неинформативным гистологическим материалом (табл. 3). Если гистологическое заключение было положительным или отрицательным по злокачественному поражению, то в большинстве наблюдений его расценивали как окончательный морфологический диагноз. Если гистологический материал был неинформативным или отрицательным по раку при

цитологическом диагнозе РЖ, у части пациентов выполняли повторные гастроскопии.

Таблица 3

Сопоставление гистологического и цитологического исследований по раку желудка

Гистологическое заключение

<и § о и и в- а 5 я о § Отрицательно« Положительное Неинформативный материал Всего

Отрицательное 327 9 23 359

Положительно е 48 108 17 173

о ЕР И к Я а- £ Неинформативный материал 26 6 10 42

Всего 401 123 50 574

При повторной гастроскопии, выполненной у 21 из 82 пациентов с неинформативным материалом, у 11 человек диагностирован рак желудка, у 9 дано отрицательное по раку заключение и у одного получен неинформативный материал. Повторное исследование выполнено также у 21 из 48 пациентов с положительными по раку цитологическими заключениями и отрицательными гистологическими. У 12 из них выявлен рак, у 5 дано отрицательное по раку заключение, у 4 установлен цитологический диагноз рака.

Если гистологический диагноз, установленный при повторных гастробиопсиях, считать окончательным, то чувствительность цитологического исследования в выявлении РЖ при первичном однократном эндоскопическом исследовании составила 92,3%, специфичность - 87,2%, доля ложноположительных цитологических диагнозов - 12,8%, а доля ложноотрицательных - 7,7%, чувствительность гистологического метода в выявлении РЖ - 78%, доля ложноотрицательных результатов - 4,1%. При сочетании цитологического и гистологического исследования чувствительность повысилась до 92,5%, специфичность до 99,7%, эффективность выявления РЖ составила 97,9%.

Таким образом, цитологическое исследование отпечатков с биоптатов желудка позволяет повысить эффективность в выявлении РЖ. Морфологическое заключение о неинформативном материале

или «описательный» ответ гистолога, а также отрицательное по раку гистологическое заключение у больных с цитологическим диагнозом рака, подозрения на рак или дисплазии является показанием к повторному эндоскопическому исследованию с более тщательным выбором участков для биопсий.

Создание системы поддержки принятия решений при цитологической диагностике заболеваний желудка

На основании опыта работы и анализа литературы были выделены критерии изменений в клетках при различных патологических состояниях желудка. С учётом этих критериев разработан словарь морфологических признаков для составления компьютерной программы. Словарь включает 12 признаков опухолей и неопухолевых заболеваний желудка. Признаки отражают характеристику структур по форме и расположению клеток, тип клеток, размер и форму клеток и ядер, наличие или отсутствие атипии, фон препарата, наличие Helicobacter pylori.

На основе разработки технологических заданий и модулей были созданы следующие режимы СППР:

• Режим редактирования - добавления - удаления случаев заболеваний и изображений к ним.

• Режим просмотра информации по содержащимся в базе данных случаям заболеваний.

• Аналитическая система.

С помощью СППР можно осуществлять последовательный просмотр всех изображений из базы данных, поиск изображений по заданным параметрам (морфологическим признакам, нозологическим формам или по их комбинациям), просмотр результатов поиска по заданному набору признаков.

В СППР предусмотрен режим просмотра изображения с увеличением выбранного участка. Это удобно в случае, когда необходимо детально рассмотреть какой-то участок, объект или клетку (рис. 1).

Рис. 1. Окно просмотра изображения Рис. 2. Разметка выбранного с увеличением выбранного участка. признака.

Для решения проблемы распознавания и правильного толкования цитологических признаков нами был разработан графический модуль для нанесения разметки на изображения, поясняющей указанные признаки (рис. 2). При выборе в описании какого-либо клеточного элемента или критерия цитологической диагностики появляется значок, акцентирующий внимание на конкретном признаке изображения. В СППР разработана аналитическая система, которая позволяет производить поиск по всем нозологическим формам.

СППР позволяет рассчитать наличие морфологического признака для одной или нескольких нозологических форм, помогает проанализировать присутствие признака или группы признаков при доброкачественном, злокачественном или пограничном поражениях желудка. Результат выводится в виде таблицы, где частота признака представлена в процентах и отсортирована по убыванию: от самого частого при данной нозологической форме до редкого. В программу заложена функция, которая позволяет провести анализ по всем морфологическим критериям, которые есть в СППР.

В апробации разработанной нами программы участвовали 23 врача с различным стажем работы в клинической цитологии, проходившие обучение на курсах повышения квалификации на кафедре клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.

Для оценки эффективности работы компьютерной программы использовали цитологические препараты, изображения которых не присутствовали в базе данных (10 наблюдений).

Результаты цитологического исследования до и после работы с СППР оценивали в сравнении с экспертными цитологическими заключениями и референтными гистологическими диагнозами. Установлено, что программа способна помочь в установлении верного цитологического заключения (рис. 3).

В До программы □ После программы

Типы заключений

Рис.

3. Изменение цитологических заключений после работы с СППР: 1 - совпадение с экспертным заключением; 2 - неполное, неточное заключение; 3 - несовпадение с экспертным заключением; 4 - затруднение в постановке диагноза.

До работы с СППР в 108 наблюдениях из 230 результаты совпали с диагнозом эксперта, у 122 отмечено несовпадение результатов. После работы с программой число совпадений диагнозов увеличилось до 177 наблюдений, а число неправильных заключений уменьшилось до 53. До работы с СППР по 33 препаратам врачи затруднялись с постановкой цитологического диагноза, после -заключение было установлено во всех наблюдениях.

Таким образом, после работы с СППР результаты цитологического исследования улучшились на 61,3%, остались без динамики в 33,48% и ухудшение результата цитологической диагностики отмечено в 5,22% (р<0,001). Улучшение результатов исследования было максимальным при кишечной метаплазии и аденокарциноме: на 25,2% и 24,3% соответственно (р<0,0001). У врачей без опыта работы с материалом гастробиопсий или со стажем до 1 года диагностика улучшилась на 61,67%), у более опытных коллег на 45%, отрицательная динамика в цитологических заключениях отмечена в 5,83% и 3,1% соответственно (р<0,001).

Метод жидкостной цитологии и иммуноцитохимическое исследование

Нами было проанализировано качество цитологического материала, полученного с помощью отпечатков с биоптата и взятого эндоскопического щёткой (табл. 4).

Таблица 4

Сравнение качества цитологического материала со слизистой оболочки желудка, полученного различными методами

Метод получения цитологического препарата Неинформативный материал Информативный материал Всего

Традиционный метод - мазок со щётки на предметное стекло 20 1 21

Методы ЖЦ

- смыв со щётки в раствор «СуШвсгееп» 17 2 19

- смыв с биоптата в раствор «СуШБсгееп» 21 - 21

- гомогенизация биоптата в растворе «СуШвсгееп» - 35 35

Мазки-отпечатки с биоптата - 75 75

ВСЕГО 58 113 171

В 37 из 40 наблюдений материал, полученный с помощью щетки, был неинформативным: в цитологических препаратах присутствовали только клетки плоского эпителия обычного строения или с дегенеративными изменениями, кокковая флора, неизмененные эритроциты и единичные клетки покровно-ямочного эпителия. При традиционном приготовлении препаратов (материал со щетки переносили сразу на стекло) неинформативный материал был получен в 20 наблюдениях, при использовании ЖЦ (клеточный материал смывали со щетки в стабилизирующий раствор) - в 17. Цитологические препараты, полученные при помощи эндоскопической щетки и приготовленные как традиционным методом, так и методом ЖЦ, не отвечали искомым требованиям; достоверных различий между эффективностью методов не установлено (р>0,05). Мазки-отпечатки с биоптата оказались более информативными, чем соскобы взятые щеткой независимо от их дальнейшей обработки (р<0,001).

На следующем этапе работы предпринята попытка разработать оптимальный метод использования биоптата из СОЖ для ЖЦ. Было выбрано два возможных способа использования биоптата. У 21 пациента биоптат помещали в стабилизирующий раствор и с поверхности перед погружением в формалин смывали клетки с поверхности биоптата путём перемешивания, затем погружали в формалин для последующего гистологического исследования. У 35 пациентов биоптат помещали в стабилизирующий раствор и гомогенизировали его путем растирания. Далее из полученной суспензии готовили препараты методом ЖЦ.

При смыве клеточного материала с биоптата в стабилизирующий раствор во всех во всех наблюдениях был получен неинформативный материал. Во всех наблюдениях, в которых выполняли гомогенизацию биоптата, получен полноценный материал. Различие между двумя способами обработки биоптата статистически достоверное (р<0,001).Таким образом, препараты, приготовленные методом ЖЦ после гомогенизации биоптата, оказались наиболее пригодными для ИЦХИ.

В связи с тем, что удовлетворительные монослойные препараты удалось получить только при гомогенизации биоптата 35 пациентов, ИЦХИ проводили только у этих пациентов (рисунок 4, 5, табл. 5).

Рис.4. Аденокарцинома с участками слизистого рака. Мембраная экспрессия с-егЬВ-2 (Нег-2/пеи), хЮОО.

Рис.5. Тубуловорсинчатая аденома с малигнизацией. Клетки покровно-ямочного эпителия с положительной цитоплазменной реакцией на СЕАСАМ6-ИЦХ, хЮОО.

Таблица 5

Результаты иммуноцитохимического исследования цитологического материала из биоптата слизистой оболочки желудка

Гистология Цитология экспрессия с-егЬВ-2 (Нег-2/пеи) экспрессия СЕАСАМ6 Число наблюдений

- + + + ++ + - + ++ ++ +

Доброкачествен, поражения Доброкачествен, поражения 7 - 2 - 3 : 3 1 9

Предшествующ, поражения Предшествующие поражения с кишечной метаплазией 7 9 1 - 4. 3 8 2 17

Дисплазия, рак Дисплазия, рак 1 - 7 1 - - 1 8 ШШ 9

Всего 15 9 10 1 7 5 12 11 35

- нет экспрессии (отсутствие экспрессии или экспрессия в <5% клеток) + слабая экспрессия (экспрессия в 6-25% клеток) ++ умеренная экспрессия (экспрессия 26-75% клеток) +++ выраженная экспрессия (экспрессия в >75% клеток)

Исходя из полученных нами данных, порогом чувствительности экспрессии с-егЬВ-2 (Нег-2/пеи) в диагностике дисплазии и рака желудка можно считать наличие умеренной экспрессии, порогом чувствительности СЕАСАМ6 - выраженной экспрессии.

Следовательно, умеренная и выраженная экспрессия может рассматриваться как маркёр возможной тяжёлой дисплазии, рака или как начальный этап неопластического процесса.

Цитологическая диагностика поражений желудка методом атомно-силовой микроскопии

Проведены морфометрические измерения характеристик клеток покровно-ямочного эпителия (ПЯЭ) на изображениях цитологических препаратов мазков отпечатков с биоптата слизистой оболочки желудка, полученных методом АСМ в 30 наблюдениях: 10 -доброкачественных поражений желудка (хронический гастрит разной этиологии), (рис. 6), 10 - предшествующей патологии (аденома) (рис. 7) и 10 - злокачественных поражений (аденокарцинома, перстневидноклеточный рак) (рис. 8).

Рис. 6. Хронический гастрит. А - АСМ изображение. Б -Изображение с цитологического препарата, структура из клеток покровно-ямочного эпителия с дегенеративными изменениями. Окрашивание по Романовскому-Гимза, х 1000.

А.----

Рис. 7. Аденома желудка. А - АСМ изображение клеток. Б - Веерообразная структура из клеток, характерная для аденомы. Окрашивание по Романовскому-Гимза, х 1000.

Определён набор значений из 5 морфометрических характеристик для клеток при гастрите, аденоме и раке, даны количественные характеристики (таблица 6).

Таблица 6

Параметры клеток при раке желудка, полипе желудка и гастрите, полученные методом АСМ

Рис. 8. Перстневидноклеточный рак. А - АСМ изображение клетки перстневидноклеточного рака. Б - Клетки рака перстневидной формы. Окрашивание по Романовскому-Гимза, х 1000.

Вид Высота Высота Соотношение Высота Отношение

клетки цитоплазмы ядра над высоты ядра ядрышка высоты

над подложкой, и над ядрышка над

подложкой, нм цитоплазмы подложкой ядром к

нм высоте ядра над подложкой

Клетки

рака 395±12 736±15 2,49±0,07* 1196±22 0,73±0,03

желудка

Клетки аденомы 319±8 508±14 1,57±0,01 295±1 0,176±0,003

Клетки

при 243±4 470±5 2,08±0,02* - -

гастрите

*- р<0,05

При гастрите в клетках эпителия хорошо определялась сглаженность микрорельефа ядер, контуры ядра и цитоплазмы ровные. В клетках рака отмечали грубый микрорельеф поверхности

ядер, ядрышки хорошо просматривались в виде локальных возвышений над поверхностью ядра, ядерно-цитоплазменное соотношение было сдвинуто в сторону ядра, контуры ядра и цитоплазмы неровные. Для клеток рака по сравнению с нормальным эпителием СОЖ характерно статистически значимо увеличение соотношения высоты ядра и цитоплазмы. Данные поазатели могут служить объективным дополнительным критерием верификации раковых и доброкачественных клеток в дифференциальной диагностике поражений СОЖ.

Выводы

1. Эффективность морфологической диагностики рака и предшествующих поражений желудка при сочетании гистологического и цитологического исследования с учетом повторных биопсий составила 97,9%. Расхождение результатов двух морфологических методов при первичном обследовании больных выявлено в 24,2% наблюдений. Установлено, что 36% несовпадений связано с неинформативным гистологическим материалом, 4,1% с ложноотрицательным по раку гистологическим заключением.

2. Разработанная компьютерная система поддержки принятия решений обладает свойствами интерактивного учебно-диагностического пособия и компьютерного атласа по цитологической диагностике заболеваний желудка.

3. Использование системы поддержки принятия решения позволяет выделять основные морфологические признаки при доброкачественном, злокачественном или пограничных состояниях, рассчитывать вероятность верификации патологического процесса по выбранным признакам, осуществлять поиск изображений по заданным параметрам, правильно интерпретировать признаки или их сочетание.

4. Установлена эффективность использования системы поддержки принятия решений в цитологической диагностике рака и предшествующих поражений желудка. В 61,3% наблюдений (р<0,001) диагноз изменился на правильный или был уточнен характер патологического процесса; изменение диагноза на неправильный отмечено лишь в 5,22% (р<0,001). Улучшение

результатов исследования было максимальным при кишечной метаплазии и аденокарциноме: на 25,2% и 24,3% соответственно (р<0,0001).

5. Приготовление препаратов для иммуноцитохимического исследования методом жидкостной цитологии после гомогенизации биоптата в стабилизирующем растворе позволяет получить материал с максимальной по сравнению с другими методами диагностической информативностью (р<0,001).

6. Выявлена высокая информативность определения молекулярных онкомаркёров при иммуноцитохимическом исследовании клеточного биопсийного материала слизистой оболочки желудка: умеренная или выраженная экспрессия с-егЬВ-2 (Нег-2/пеи) при аденокарциноме и тяжелой дисплазии и менее специфичная экспрессия СЕАСАМ6, отмеченная как при раке желудка, так и при выраженной пролиферации эпителия и других предшествующих поражениях.

7. Метод атомно-силовой микроскопии позволяет получить дополнительную дифференциально-диагностическую морфометрическую информацию. Для клеток рака, по сравнению с нормальным покровно-ямочным эпителием, характерно статистически значимое увеличение соотношения высоты ядра и цитоплазмы (р<0,05).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Информационная система в цитологической диагностике поражений органов пищеварительной системы / И.П. Шабалова, Т.В. Джангирова, Л.В Никитина, В.Г. Никитаев, Е.Ю. Бердникович, А.Н. Проничев, Н.С. Таврина // Сборник научных трудов. - Научная сессия МИФИ-2007. Том-1., С. 273.

2. Интерактивная информационная система в цитологической диагностике заболеваний желудка, толстой и прямой кишки / И.П. Шабалова, Т.В. Джангирова, К.Т. Касоян, С.Г. Дзуцева, Л.В. Никитина // Новости клинической цитологии. - 2009. -т. 13 №3-4. - С. 56.

3. Interactive computerized systems in cytopathlogy: teaching and practice / I. Shabalova, V. Dolgov, N. Petrovichev, V. Nekitajev, E. Berdnikovich, A. Pronichev, T. Dzangirova, K. Kasojan, L. Nikitina, S. Dzutseva // Acta Cytologica. - 2010. - Vol. 54 -№ 3.. p. 527.

4. Рак желудка: факторы риска, диагностики рака и предшествующих поражений / JI.B. Никитина // Дальневосточный медицинский журнал.- 2010. - №1. -С. 122-127.

5. Жидкостная цитология с использованием молекулярных исследований / И.П. Шабалова, Г.Н. Минкина, Т.В. Джангирова, О.Ю. Шипулина, Е.С. Суховская, Л.В. Никитина, Д.О. Козлов //Евразийский форум по диагностике злокачественных новообразований: Тезисы докладов. - Киев, 2011. - С. 17

6. Оценка методов приготовления цитологических препаратов из гастробиопсийного материала / В.И. Зюкина, H.A. Грановская, A.B. Борисов, Л.В. Никитина // Новости клинической цитологии России: 2011. - т. 15, №1-2-С .58-59.

7. Жидкостная цитология: возможности, ограничения, перспективы / И.П. Шабалова, К.Т. Касоян, Т.В. Джангирова, Е.В. Суховская, Л.В. Никитина, Д.О. Козлов // Новости клинической цитологии России:, 2011. -.15 №1-2. - С. 76-77.

8. Значение цитологического исследования материала биопсии для выявления рака желудка / И.П. Шабалова, Л.В. Никитина // Лаборатория. - 2011. - №4. - С. 6-8.

Список сокращений

АСМ атомно-силовая микроскопия

ЖЦ жидкостная цитология

ПЯЭ покровно-ямочный эпителий

РЖ рак желудка

РЭА раково-эмбриональный антиген

СОЖ слизистая оболочка желудка

СППР система поддержки принятия решений

ФГДС фиброгастродуоденоскопия

IARC International Agency for Research on Cancer

Подписано в печать: 11.04.2012 Объем: 1,0 усл. п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 100 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д. 6, стр. 1 (495) 978-43-34; www.reglet.ru

Оглавление диссертации Никитина, Людмила Валериевна :: 2012 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология.

1.2. Факторы риска развития рака желудка.

1.3. Классификация поражений желудка.

1.4. Предшествующие поражения слизистой оболочки желудка.

1.5. Методы диагностики предшествующих поражений и рака желудка.

1.5.1. Эндоскопические методы исследования.

1.5.1.1 Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).

1.5.1.2 Эндоскопическая ультрасонография.

1.5.1.3 Флуоресцентная эндоскопия.

1.5.1.4 Диагностическая лапароскопия.

1.5.2 Рентгенологические методы исследования.

1.5.3 Компьютерная томография.

1.5.4. Морфологические методы диагностики.

1.5.4.1 .Гистологическое исследование.

1.5.4.2. Цитологическое исследование. Жидкостная цитология основных поражений желудка.

1.5.4.3 Морфометрические исследования.

1.5.4.4 Метод атомно-силовой микроскопии в цитологии.

1.5.5 Молекулярно-биологические исследования.

1.5.5.1 Иммуноцитохимическое исследование.

1.5.5.2 Молекулярно-генетические исследования.

1.5.5.3 Иммунологические методы исследование при поражениях желудка.

1.6. Информационные технологии в медицине.

Введение диссертации по теме "Клиническая лабораторная диагностика", Никитина, Людмила Валериевна, автореферат

В нашей стране при высоком уровне заболеваемости только 5-10% новообразований желудка диагностируется на ранних стадиях. Удельный вес запущенных форм рака на протяжении многих лет составляет 22-25% без тенденции к снижению [20, 37, 43, 72, 74, 85, 143]. Высокий уровень заболеваемости РЖ в России, преобладание случаев заболевания, выявленных в стадии распространенной опухоли, и как следствие неблагоприятные результаты лечения и прогноз определяют важность и необходимость своевременной диагностики РЖ. В связи с этим одним из важнейших направлений онкологической науки и практики является разработка концепции диагностики рака и этапов, предшествующих развитию злокачественных образований. Согласно гистологической классификации опухолей пищеварительной системы ВОЗ (Lyon, 2000) к предшествующим поражениям (precursor lesions) относят хронический атрофический гастрит, кишечную метаплазию, интраэпителиальную неоплазию (дисплазию), аденомы, семейный аденоматозный полипоз, фовеолярную гиперплазию, синдром Пейтц-Егерса [5, 11,38,92, 143].

Гистологическое исследование считают «золотым стандартом» морфологической диагностики, однако и этот метод может давать ложноотрицательные результаты [74, 85, 92, 109, 118].

Цитологическое исследование также является полноценным методом морфологической верификации диагноза, но его не всегда включают в стандарт обследования больных с заболеваниями желудка. Возможно, это связано с недостаточной информированностью врачей, выполняющих эндоскопическое исследование о возможностях цитологической диагностики.

Грамотное использование цитологических методов, разработка и внедрение новых диагностических технологий позволяет улучшить качество морфологической диагностики [21, 42, 63, 80, 85, 100, 114, 168, 182, 203, 208]. Большое значение в диагностике рака и предшествующих поражений приобретают молекулярно-биологические исследования, активно изучаются молекулярные маркеры, играющие роль в канцерогенезе (эпидермальный фактор роста, c-met, k-sam, цитокератины, ki-ras, р53, Bcl-2, СОХ-2, EPO-R, beta-catenin, E-cadherin, c-erbB-2 (HER-2/neu), CEA) и возможности определения их экспрессии в гистологических препаратах [5, 45, 77, 128, 163, 166, 180, 197]. Прогностическая значимость экспрессии онкопротеина c-erbB-2 (Her-2/neu) у пациентов с заболеванием желудка неоднозначна, однако есть результаты исследований, которые показали эффективность таргетной терапии при гиперэкспрессии c-erbB-2 (Her-2/neu) [93, 95, 99]. Результаты определения CEA - раково-эмбрионального антигена (РЭА) в биоптатах показали их незначительную диагностическую значимость в диагностике рака желудка [51, 61,224].

Данных литературы по применению онкопротеинов c-erbB-2 (Her-2/neu) и CEA (РЭА) в цитологическом материале из слизистой оболочки желудка (СОЖ) в литературе мы не встретили. Возможно, это связано со сложностями выполнения иммуноцитохимических исследований на традиционных цитологических препаратах.

Перспективной технологией, позволяющей расширить возможности использования иммуноцитохимических реакций, является жидкостная цитология (ЖЦ). При распределении материала на предметном стекле в виде монослоя снижается количество неполноценных мазков, а также ложноотрицательных результатов цитологического исследования. [82, 101]. Использование тонкослойных микропрепаратов для иммуноцитохимических исследований (ИЦХИ) обладает рядом преимуществ перед традиционными мазками [13, 70, 90]. Однако в доступной литературе мы не нашли сведений о ЖЦ на материале гастробиопсий.

Важное направление, способное оптимизировать цитологическую диагностику информационные технологии, позволяющие правильно решить диагностические задачи, благодаря использованию опыта и базы знаний в определенной области [8, 19, 23, 36, 57, 58, 59, 97, 214].

Разработка новых направлений в применении к цитологической диагностике заболеваний желудка представляется весьма актуальной.

Цель исследования

Повышение эффективности цитологической диагностики рака желудка и предшествующих поражений на основе внедрения компьютерных программ, применения жидкостной цитологии, молекулярных технологий и атомно-силовой микроскопии.

Задачи исследования

1. Сопоставление результатов цитологического и гистологического г исследований биопсийного материала, анализ причин ошибочно поставленных диагнозов.

2. Создание базы данных изображений цитологических препаратов при заболеваниях желудка.

5. Оценка диагностической эффективности применения разработанной компьютерной системы с привлечением специалистов с разным опытом работы в цитологической диагностике заболеваний желудка.

6. Анализ результатов применения жидкостной цитологии и иммуноцитохимических исследований на материале гастробиопсий.

7. Изучение возможностей применения АСМ в дифференциальной диагностике заболеваний желудка.

Научная новизна

- На основе создания базы изображений и информационных модулей разработана компьютерная программа, обладающая свойствами интерактивного учебного пособия и компьютерного атласа по цитологической диагностике заболеваний желудка.

- Определена эффективность использования интерактивных программ в диагностике рака желудка и предшествующих поражений.

- Разработана методика приготовления препаратов методом жидкостной цитологии из материала со слизистой оболочки желудка.

- Выявлена целесообразность использования молекулярных маркеров на цитологическом материале из биоптата слизистой оболочки желудка.

- Установлены морфометрические параметры, позволяющие получить дополнительную информацию за счет применения атомно-силовой микроскопии цитологических отпечатков с биоптатов, полученных при гастроскопии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Совместное применение цитологического и гистологического исследований позволяет оптимизировать диагностику поражений СОЖ.

2. Информационная система поддержки принятия решения способна улучшить цитологическую диагностику заболеваний желудка, может использоваться для обучения и повышения профессиональных навыков врачей-цитологов.

3. Применение иммуноцитохимического исследования и АСМ даёт дополнительную информацию при доброкачественных и злокачественных поражениях желудка.

Практическая значимость работы

- Цитологическое исследование отпечатков с биоптатов СОЖ позволяет получить дополнительную диагностическую информацию и повысить эффективность морфологического исследования при заболеваниях желудка. Эффективность исследования в выявлении рака желудка двумя морфологическими методами (гистологическим и цитологическим) с учетом повторных биопсий значительно повышается, на нашем материале она составила 97,9%.

- Разработанная интерактивная программа может использоваться как в обучении специалистов, так и в самостоятельной работе, диагностике, позволяет повысить эффективность цитологического исследования при заболеваниях желудка.

- Препараты, приготовленные методом жидкостной цитологии из биоптатов СОЖ, можно применять для ИЦХИ. Установлено значение определения с-егЬВ-2 (Her-2/neu) и СЕАСАМ6 (РЭА) в материале из слизистой оболочки желудка.

Получена возможность дополнительной дифференциально-диагностической информации при применении метода АСМ.

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедры клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития, сотрудников ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена», ГКБ им. С.П. Боткина, ГУБЗ «Консультативно-диагностического центра № 2 ДЗМ», ГУ «Онкологического диспансера № 2» города Москвы 02.02.2012 г.

Результаты диссертации доложены на УШ съезде клинических цитологов России (г. Уфа, 2009 г.), 17 Международном конгрессе по цитологии (г. Эдинбург, 16-20 мая 2010 г.), Всероссийской конференции «Лабораторные технологии при организации медицинской помощи» (г. Москва, 26-27 мая 2010 г.), научно-практической конференции «Высокие технологии и модернизация в лабораторной медицине» (г. Москва, 29-30 марта. 2011 г.), Евразийском форуме по диагностике злокачественных новообразований (г. Киев, 9-10 июня 2011 г.), IX всероссийском съезде клинических цитологов (г. Казань, 19-21 ноября 2011 г.), 37 Европейском конгрессе по цитологии (г. Дубровник-Цавтат, 2012).

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, изданных в отечественной (10) и зарубежной (2) печати, из них 4 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, иллюстрирована 82 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 225 источника литературы (89 отечественных и 136 зарубежных публикаций).

Заключение диссертационного исследования на тему "Цитологическая диагностика рака желудка и предшествующих поражений."

Результаты работы включены в материалы лекций, практических и семинарских занятий по теме «Цитологическая диагностика по материалу гастроскопию) на кафедре ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России (г. Москва) и на кафедре клинической лабораторной диагностики КГБОУ ДПО ИПКСЗ МЗ Хабаровского края (г. Хабаровск). Результаты исследований внедрены в практику работы клинико-диагностической лаборатории ГБУЗ «КДЦ № 2 ДЗМ» (г. Москва).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гистологическое исследование биоптатов необходимо выполнять в сочетании с цитологическим исследованием. Цитологическое исследование повышает эффективность морфологической диагностики поражений слизистой оболочки желудка. Положительное по раку или дисплазии цитологическое заключение необходимо учитывать при разработке тактики дальнейшего обследования или лечения.

2. Систему поддержки принятия решений в цитологической диагностике поражений желудка целесообразно использовать в практической работе для помощи врачу в интерпретации материала цитологических препаратов, при обучении врачей на курсах повышения квалификации, дистанционном обучении, самообучении, а также при проведении телеконсультаций.

3. Для проведения иммуноцитохимического исследования целесообразно использовать препараты, приготовленные методом жидкостной цитологии после гомогенизации биоптата слизистой оболочки желудка.

4. Применение метода атомно-силовой микроскопии позволяет получить дополнительные объективные данные для уточнения доброкачественного и злокачественного характера поражения слизистой оболочки желудка.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Никитина, Людмила Валериевна

1. Авдалян A.M., Климачев В.В., Лазарев А.Ф. Микроспектрофотометрические дифференциально-диагностические критерии оценки дисплазии слизистой оболочки и неинвазивной карциномы желудка // Вопросы онкологии. 2005. - Т.51, №4. -С.450-454.

2. Автандилов Г. Г. Морфометрическое и плоидометрическое исследование пролиферативной активности клеток аденом желудка по гастробиоптатам // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2007.-Т. 17, №3.- С. 24-28.

3. Автандилов Г. Г. Гистоплоидометрическая диагностика новообразований желудка по гастробиоптатам // Новые гистоцитологические диагностические технологии. Кн. 4 М.: Медицина, 2008.

4. Агамова К.А. Цитологические классификации дисплазий и рака легкого и желудка: Методические рекомендации. М.: 1995. - 14 с.

5. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника Издательство «Триад-Х».: Москва, 1988496 с.

6. Баев В. Е., Язвенные формы рака желудка: диагностика и результаты лечения. М.: Медицина, 2007. - 147 с.

7. Батч X. Поиск антигенов, повреждающих ДНК и опасных для человека: некоторые итоги исследований по этиологии рака // Вопросы онкологии. 2004. - Т. 50, № 3. - С. 261-265.

8. Беляева О.П., Белоусов С.Ю. Цитологический и сравнительный морфометрический анализ структур при экзофитных образованияхслизистой оболочки желудка в мазках-отпечатках биоптатов // Новости клинической цитологии России.- 2011. Том. 15, № 1-2. - С. 13-16.

9. Ю.Валенкевич J1.H., Яхонтова О.И. Болезни органов пищеварения: Руководство по гастроэнтерологии для врачей. СПб.: ДЕАН - СПб, 2006.- 656 с.

10. П.Василенко И.В., Сургай H.H. К вопросу об этиологии и патогенезе диффузного и кишечного типов рака желудка // Вопросы онкологии. -2003. Т. 49. - № 2. - С. 239-244.

11. Вашакмадзе JI.A., Чайка A.B. Рецидивы рака желудка (патогенез и диагностика) //Российский онкологический журнал.- 2004. №4. -С.46-50.

12. Волченко H.H., Савостикова М.В. Атлас цитологической и иммуноцитохимической диагностики опухоли. -М-ва.: М, 2010.- 235с.

13. Волченко H.H., Славнова E.H., Сухарев С.С. и др. Атомно-силовая микроскопия в онкоцитологии // Российский онкологический журнал.-2011.- № 5.- С.12-17.

14. Галахин А. Е. Рентгеновская компьютерная томография. Руководство для врачей, учебное пособие для системы послевузовского образования врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 136 с.

15. Галимов О.В. Эндоскопия в диагностике и лечении полипов желудка //Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2008. - Т. 167.- № 5. - С. 65-67.

16. Данилова И. А. Комплексное изучение основных морфологических форм рака желудка в связи с показателями их прогностической оценки // Архив патологии. -2009. Т.71. - № 5. - С.27-31.

17. Денисенко А.Н. Оптическая когерентная томография в диагностике новообразований желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2006. - 25 с.

18. Джангирова Т.В. Цитологическая диагностика опухолей и неопухолевых заболеваний молочной железы с использованием компьютерных изображений и морфометрии: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. Москва, 2005. - 191с.

19. Дзуцева С.Г. Интерактивная информационная программа в цитологической диагностике заболеваний толстой и прямой кишок// Клиническая лабораторная диагностика.- 2010.- № 11.- С.26-30.

20. Димидова В. Н. Трансабдоминальная сонография в диагностике предраковой и опухолевой патологий желудка: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Москва, - 2009. - 29

21. Дудкин К.Н. Специализированные информационные системы для анализа изображений в физиологических исследованиях // Российский физиологический журнал им. И. М. Сеченова. -2010. -Т.96. № 3.- С.325-334.

22. Евтушенко В. А. Характеристика воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка у больных с дисплазией II-III степени и раком желудка //Клиническая медицина. -2008. Т.86. - №11. - С. 48-53.

23. Жаров А. А. Роль хронической язвы в развитии рака желудка: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2009. - 25 с.

24. Жданов Д. Д. Теломеразная активность и ее связь с экспрессией транскрипционных вариантов гена Н8Р90а и гена каталитической субъединицы теломеразы при опухолевых заболеваниях желудка и кишечника // Молекулярная медицина. -2009. -№ 6. С.37-41.

25. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. М.: Медпрактика-М, 2003.-105 с.

26. Использование цитологического исследования при гастробиопсии: Методические рекомендации под редакцией / Лукиной Т.А., Чистяковой О.В. и др.-Москва, 1987- 18 с.

27. Калагина Л. С. Клиническое значение определения показателей гастрина в сыворотке крови // Клиническая лабораторная диагностика. -2011. №1. - С.12-14.

28. Каракешишева М. Б. Морфо-функциональные особенности слизистой оболочки желудка и биохимический состав слизи при предраковых изменениях и раке желудка: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2008.-25 с.

29. Кашин С. В. Скрининг и тактика ведения больных ранним раком желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2011. Т. 21. - № 2. - С.43-49.

30. Кашкин C.B., Надежкин A.C., Иваников И.О. Атрофия, метаплазия, дисплазия факторы риска развития рака желудка: обратимы ли эти изменения слизистой оболочки // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2006. - № 2. - С. 13-17.

31. Кирпичников М.П. // В мире науки. 2006. - № 9. - С. 82-85. 40.Клюкина Л.Б. Цитоморфологическая характеристика дисплазииэпителия слизистой оболочки желудка: Методические рекомендации.- Минск., 1994. 15 с.

32. Кокосадзе Н. В. MALT-лимфома желудка: морфоиммунологические основы диагноза на материале гастробиопсий // Иммунология гемопоэза.- 2007. Т.4. - № 1.-С.6-33.

33. Кологривова E.H., Шишков A.A. и др. Результаты выявления маркеров герпесвирусов у пациентов с предраковыми заболеваниями легких и желудка // Вопросы онкологии. 2003. - Т.49. - № 2. - С. 156-159.

34. Котелевец С. М. Хронический атрофический гастрит и проблема скрининга предраковых изменений слизистой оболочки желудка: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Москва, 2007- 29 с.

35. Креймер В. Д. Атрофический гастрит как предраковое состояние желудка: новый взгляд на старую проблему // Клиническая медицина. -2011. Т.89. - №1. - С.34-37.

36. Лазарев А. Ф. Экспрессия KI-67 и Р53 при дисплазии и раке желудка // Архив патологии. 2006. - Т.68. - № 3. - С.6-10.

37. Лазарев А. Ф. Многофакторный анализ при формировании групп риска рака желудка. Архив патологии. 2007. - Т. 69. - № 4. - С.4- 8.

38. Лазебник Л.Б., Хомерики СТ., Морозов И.А. и др. Сравнительное изучение эффективности различных методов диагностики хеликобактерной инфекции // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. - № 1. - С. 165.

39. Луд А. Н. Значение молекулярно-биологических маркеров при раке желудка: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2010. - 24 с.

40. Маев И. В. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка в практике гастроэнтеролога: современный взгляд на проблему // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. - Т.16. - № 4. - С.38-48.

41. Махотина М. С. Ультразвуковая томография в комплексной дооперационной лучевой диагностике распространенности рака желудка: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2008. - 25 с.

42. Методологические принципы организации цитологических и гистологических исследований: Пособие для врачей / М.Г.Рыбакова, В.Л.Эмануэль и др. СПбГМУ, 2001. - 74 с.

43. Миханов В. А. Сравнительная оценка информативности цитологического и гистологического исследований гастробиоптатов в диагностике предопухолевых процессов и рака желудка: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Барнаул, 2010. - 25 с.

44. Мозговой С. И., Алгоритм определения типа кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка с помощью комбинированных гистохимических методов // Архив патологии. -2009. Т.71. - № 4. - С. 4647.

45. Москвина JI. В. Современные представления о молекулярных механизмах прогрессии рака желудка // Архив патологии. 2010. - Т.72. -№ 4. - С.58-61.

46. Никитаев В.Г, Бердникович Е.Ю. Экспертная система в цитологической диагностике // Сборник научных трудов. Научная сессия МИФИ., 2005. -Т.1. С.309-310.

47. Никитаев В.Г., Цека О.С., Бердникович Е.Ю. Компьютерные системы в цитологической диагностике: концептуальное построение и клиническая практика // Сборник научных трудов. Научная сессия МИФИ., 2006. -Т.1. С.270-272.

48. Пасечников В. Д. Доказательства Н. Pylori ассоциированного желудочного канцерогенеза и разработка стратегий профилактики рака желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Т. 16. - № 5. - С.82-90.

49. Полонская Н.Ю., Егорова О.В. Основы цитологической диагностики и микроскопическая техника. М.: Медицина, 2005. - 160 с.

50. Портной JL М. Лучевая диагностика и, прежде всего, традиционное рентгенологическое исследование один из радикальных путей улучшения диагностики желудка // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2006. - № 2. - С.4-20.

51. Портной Л. М. Почему лучевое исследование необходимо в диагностике "современного" рака желудка // Вестник рентгенологии и радиологии. -2007. № 4. - С.4-12.

52. Радченко C.B. Поддержки принятия врачебных решений // Информационные технологии в здравоохранении. 2002. - № 13-14. - С. 31-32.

53. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека / Под ред. С.В.Петрова, Н.Т. Райхлина. Казань.: РИЦ "Титул", 2004. -456 с.

54. Руководство по цитологической диагностике опухолей человека / Под ред. А.С.Петровой, М.П.Птохова. М.: Медицина, 1976. - 304 с.

55. Социально значимые заболевания населения России в 2010 году. М.: Минздравсоцразвития РФ, 2011. - 66 с.

56. Терновой С. К. Компьютерная томография: Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. -М., 2009. 42 с.

57. Трофимов Д. Н. Опухолевая патология желудка в общей врачебной практике: Учебное пособие. для системы послевузовского профессионального образования врачей. НГМА, Ниж.Новгород, 2007. -80 с.

58. Турмагамбетова A.C. Гены и белки, связанные с возникновением злокачественных опухолей в желудочно-кишечном тракте // Материалы международной конференции "Генетика в России и мире" М., 2006. -С.201.

59. Хрыков Г. Н. Роль опухолевых маркеров в диагностике метастазов рака желудка и толстой кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2007. - 26 с.

60. Цуканов А. С. Молекулярно-генетическое исследование наследственной предрасположенности к раку желудка: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Москва, 2008. 24 с.

61. Черноусов А. Ф. Ранний рак желудка // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 2006. - № 7. - С.4-9.

62. Шабалова И. П. Интерактивные программы и молекулярные исследования для оптимизации цитологической диагностики: Дис. д-ра мед. наук. Москва, 2002. - 227с.

63. Шабалова И.П., Минкина Г.Н., Чепурная Ю.Ю., Амелюшкина В.А. Опыт применения жидкостной цитологии в диагностике поражений шейки матки // Лаборатория. 2003. - №4. - С.6-7.

64. Шабалова И.П., Касоян К.Т., Джангирова Т.В. Новые технологии для обучения цитологической диагностике // Справочник заведующего КДЛ. -2010.-№7.-С.32-36.

65. Шапиро H.A. Цитологическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и кишки /H.A. Шапиро, А.И. Шибанова, Ж.Б. Елеубаева М. -Алматы, 2011.-240 с.

66. Шапошников A.B. Предраковые заболевания желудка// Клиническая медицина. 2007. -№ 2. - С.4-9.

67. Шойхет Я.Н., Лазарев А.Ф. Роль курения в развитии рака желудка // Тюменский медицинский журнал. 2005. - № 3. - С.31-32.

68. Юрченко A.A., Делекторская В.В. и др. Особенности экспрессии белка пш23 и содержание основных компонентов системы активации плазминогена в опухолях желудка // Клиническая лабораторная диагностика. 2005. - № 9. - С. 25-26.

69. Яковлева В.А., Лисицин Ф.В., Маныкин A.A., Канышева Т.А. // Новости клинической цитологии России. 2007. - № 1-2. - С.35-37.

70. Abulafia О., Pezzullo J.C., Shere D.V. Performance of ThinPrep liguid-based cervical cytology in comparison with conventionally prepared Papanicolaousmears: a guantitative survey // Gynecologic Oncology. 2003. - Vol. 90. - № l.-P. 137- 144.

71. Alakus H, Afriani N, Warnecke-Eberz U, Bollschweiler E, Fetzner U, Drebber U. Clinical impact of MMP and TIMP gene polymorphisms in gastric cancer // World J Surg. 2010. - Dec;34(12). - P. 2853-2859.

72. A1-Awadhi H, John R, Al-Marzooqi F, Vincze A, Branicki F Sequential alterations in gastric biopsies and tumor tissues support the multistep process of carcinogenesis // Histol Histopathol. 2011. - Sep;26(9) - P. 1153-1164.

73. Albarello L, Pecciarini L, Doglioni C. HER2 testing in gastric cancer // Adv. Anat. Pathol. 2011. -18(1). - P. 53-59.

74. Angeletti Cesar. Application of proteomic technologies to cytologic specimens //Acta Cytologica. 2003. - № 4, V. 47. - P. 535-544.

75. Arrington AK, Dahlberg PS, Davydova J. ERBB2 suppression decreases cell growth via apoptosis in gastrointestinal adenocarcinomas // Surgery. 2009. -Aug; 146(2). -P. 213-219.

76. Baak JP. Artificial intelligence systems (expert systems) as diagnostic consultants for the cytologic and histologic diagnosis of cancer // J Cancer Res Clin Oncol. 1988. -114(3). - P. 325-34.

77. Balko JA, Tao LC. An expert system for teaching cytopathologic diagnosis of lung cancers // Anal Quant Cytol Histol. 1994. - Oct; 16(5). - P. 321-331.

78. Balthazar EJ., Siegel S.E., Megibow AJ. CT in pacients with scrrhous carcinoma of the GL tract: imeging finding and value for tumor detection and staging // American Journal Roentgenology 2005- V.186. - № 4.- P. 839-845

79. Bartels PH, Weber JE, Duckstein L. Machine learning in quantitative histopathology.// Anal Quant Cytol Histol. 1988. - Aug; 10(4). - P. 299-306.

80. Beerman H., E.B.L. van Dorstb, V. Kuenen-Boumeester Superior performance of liquid-based versus conventional cytology in apopulation-based cervical cancer screening program // Gynecologic Oncology. 112 (2009).-P. 572-576.

81. Bir F, Calli-Demirkan N, Tufan A.C, Akbulut M Apoptotic cell death and its relationship to gastric carcinogenesis // World J Gastroenterol. 2007. - Jun 21;13(23).-P. 3183-3188.

82. Bisschops R Confocal laser endomicroscopy: finally ready to change clinical practice? // Gastrointest Endosc. 2011.- Oct;74(4). - P. 781-783.

83. Brenner H., Arudt V., Bode G. Risk of gastric cancer among smokers infected with H.pylori // Int.Journal Cancer. 2002. - 98. - P. 446-449.

84. Capelle LG, Haringsma J, de Vries AC, Steyerberg EW, Biermann K Narrow band imaging for the detection of gastric intestinal metaplasia and dysplasia during surveillance endoscopy // Dig Dis Sci. 2010. - Dec;55(12). - P. 34423448.

85. Chan F.K.L., Leung W.K. Peptic ulcer disease // Lancet. 2002. - V.360. -P. 933-941.

86. Chan-Hang W., Lin Shiu-Ru., Yu Fang-Jung Development of a high-throughput membrane-array method for molecular diagnosis of circuloting rumor cells in patients with gastric cancer // Int.J.Cancer 2006. - 119. - № 2. - P. 373-379.

87. Chen JG, Xia JC, Liang XT, Pan K, Wang W, Lv L, Zhao JJ, Wang QJ Intratumoral expression of IL-17 and its prognostic role in gastric adenocarcinoma patients // Int J Biol Sci. 2011. - Jan 11;7(1). - P. 53-60.

88. Choi MK, Kim GH Diagnosis and treatment of gastric MALT lymphoma // Korean J Gastroenterol. 2011. - May 25;57(5). - P. 272-280.

89. Chuang CH, Yang HB, Sheu SM, Hung KH, Wu JJ, Cheng HC, Chang WL Helicobacter pylori with stronger intensity of CagA phosphorylation lead to an increased risk of gastric intestinal metaplasia and cancer // BMC Microbiol. -2011.- May 27;11:121.

90. Clement G., Bosman F.T., Fontolliet G., Benhattar J. Monoallelic methylation of the APC promoter is altered in normal gastric mucosa associated with neoplastic lesions // Cancer Research. 2004. - № 19. - V. 64. -P. 6867-6873.

91. CLOBOCAN 2000: cancer incidence, mortality and prevalence worldwide (revsion 1.0 IARS Cancer Base №5) Lyon: IARS Press, 2001.(Ferlay J., Bray F., Pisani P., Parkin D.M.).

92. Colagar AH, Chaichi MJ, Khadjvand T. Fourier transform infrared microspectroscopy as a diagnostic tool for distinguishing between normal and malignant human gastric tissue // J Biosci. 2011. - Sep;36(4). - P. 669-677.

93. Correa P, Piazuelo MB, Wilson KT.Pathology of gastric intestinal metaplasia: clinical implications // Am J Gastroenterol. 2010. - Mar; 105(3). P. 493-498.

94. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process // Cancer Res. 1992. -52. - 6735-6740.

95. D. N. Poller, E. B. Stelow and C. YiangouThyroid FNAC cytology: can we do it better? // Cytopathology. 2008. - 19. - P. 4-10.

96. Dombral FT, Price AB, Thompson H The British Society of Gastroenterology early gastric cancer/dysplasia survey an interim report // Gut. 3115, 1990.

97. Dirschmid K, StolteM. "Gastric lesions in patients with autoimmune metaplastic atrophic gastritis // Am J Surg Pathol. 2011. - Aug;35(8). -1244.

98. Dixon M.F. Prospects for intervention in gastric carcinogenesis: reversibility of gastric atrophy and intestinal metaplasia // Gut. 2001. - 49. -P. 2-4.

99. EI-Omar E.M., Oien K., Murray L.S. Increased prevalence of precancerous changes in relatives of gastric cancer patients // Gastroenterology. 2000. -118.-P. 22-30.

100. FarinhaP., Randy D. Helicobacter pylori and MALT Lymphoma //Gastroenterology. 2005. - №6. - 128. - P. 1579-1605.

101. Fernando S.S.E., Nakamura K. Japanese technique of early gastric cancer diagnosis // J.Gastroenterol. 1986.- Vol.81,№9. - P.757-763.

102. Farns worth A. Liquid-based cytology: an Australian experience // Cytopathology. 2003. - V.14. - P. 48-52.

103. Genta RM, Kinsey RS, Singhal A, Suterwala S. Gastric foveolar metaplasia and gastric heterotopia in the duodenum: no evidence of an etiologic role for Helicobacter pylori // Hum Pathol. 2010. - Nov;41(l 1). - P. 1593-1600.

104. Gillen D. Effect of H. pylori eradication on precancerous lesions // Gut -2005.-54.-P.1510.

105. Goncalves AR, Carneiro AJ, Martins I, de Faria PA, Ferreira MA, de Mello EL, Fogaca H.S Prognostic significance of p53 protein expression in early gastric cancer.// Pathol Oncol Res. 2011. - Jun;17(2). - P. 349-355.

106. Gong C., Mere R., Bravo J.C. K-ras mutations predict prognression of preneoplastic gastric lesions // Cancer. 2000. -V. 8 - P. 167-171.

107. Graanen M.E., Dekker W., Blok P. The trends in gastric carcinoma: changing patterns of type and location // American .Gastroenterology 2002.-Vol.87-P.572-579.

108. Graham AR, Paplanus SH, Bartels PH. A diagnostic expert system for colonic lesions // Am J Clin Pathol. 1990. - Oct;94 (4 Suppl 1). - P. 15-18.

109. Halm U., Tannapfel A., Breitung B. et al. Apoptosis and cell proliferation in the metaplasia-dysplasia-carcinoma // Hepatogastroenterology 2000.-Vol. 47 - № 34.- P. 962-966.

110. Han K., Penra D.A. Association between Helicobacter pylori infection and gastrointestinal malignancy //UptoDate 2005. - 3. - P. 301-305.

111. Hanson H.A., Sharma V.K., Raufman J.P. Changing trends in gastric carcinoma at a University Medical cancer. A Twelve-year Retrospective analysis //Gastroenterology. 2001. - Vol.32 - № 1 - P 37-40.

112. Hanson L. E. Risk of stomach cancer in patients with peptic ulcer disease // World J. Surgery. 2002. - Vol. 24. - P. 315-320.

113. HardtP/D/etal. Tumor M2-PK: A promising Tumor Marker in the Diagnosis of Gastrointestinol Cancer // Abstract of Digestive Diseases Week, 2000.

114. Herrera-Goepfert R., Reyes E., Hernandez-Avila M. Epstein-Barr virus-associated gastric carcinoma in Mexico: analysis of 135 consecutive gastrectomies in two hospitals // Mod. Pathology. 1999. -Vol. 1 - P. 873878.

115. Holloway H. C., Nlcogossian A. E., Stewart D. F. First International Telemedicine / Disaster Medicine Conference: Proceedings. (NASA Publication NP-107). — Washington, 1993.

116. Houghton J., C.Wang T. Helicobacter pylori and gastric cancer: a new paradigm for inflammation-associated epithelial cancers // Gastroenterology.-2005. -№ 6. V.128 - P. 1567-1578.

117. Houldsworth J., Ladanyi M et al. Gene amplification in gastric and esophageal adenocarcinomas // Cancer Research 1990 - Vol. 50- p 64176422.

118. LARS. World Healht Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System / editors S.R. Hamilton and L.A. Aaltonen //IARS Press: Lyon 2000.

119. Ichihara F., Kono K., Takahashi A. Increased populations of regulatory T cells in peripheral blood and tumor-infiltrating lymphocytes in patients with gastric and esophageal cancers // Clin. Cancer Research. 2003. - Vol.9. - P. 4404-4408.

120. Jing-Fang Z., Yuan-Ping Z., Hao Feng-Yun DNA ploidy analysis and expression of MMP-9, TIMP-2 and E-cadherin in gastric carcinoma // World J. Gastroenterology. 2005.- 11. - № 36. - P. 5592-5600.

121. Kazuhico U., Takashi I., Hidetaka M. Increased expression of interleukin-12 and cyclooxygenase-2 in human gastric cancer. A possible role in tumor progression //Cancer Research. 2006. - 9. - № 2-3. - P. 3256-3260.

122. Kelly PJ, Lauwers GY. Clinical guidelines: Consensus for the management of patients with gastric polyps // Rev Gastroenterol Hepatol. 2011. - Jan;8(l). -P. 7-8.

123. Kim BS, Cho SW, Min SK, Lee BH. Differences in prognostic factors between early and advanced gastric cancer // Hepatogastroenterology. 2011. -May-Jun;58(107-108). - P. 1032-1040.

124. Kim H, Eun JW, Lee H, Nam SW. Gene expression changes in patient-matched gastric normal mucosa, adenomas, and carcinomas // Exp Mol Pathol. 2011. - Apr;90(2). P. 201 -209.

125. Kinjo T, Taniguchi H, Kushima R, Sekine S, Oda I, Saka M, Gotoda T, Kinjo F, Fujita J, Shimoda T. Histologic and immunohistochemical analyses of a-fetoprotein—producing cancer of the stomach // Am J Surg Pathol. 2012. -Jan;36(l). - P. 56-65.

126. Lacame F, Houry S, Huguier M. Stomach cancer after partial gastrectomy for benign ulcer disease. A critical analysis of epidemiological reports // Hepatogastroenterology. 1992. - 39. - P. 4-6.

127. Lauwers G.Y., Shimizu M., Correa P. Evaluation of gastric biopsies for neoplasia: differences between Japanese and Western pathologists //American J. Surgical Pathology. 1999. - Vol. 23.- P. 511-518.

128. Lee HL, Kwon OW, Lee KN, Jun DW, Eun CS, Lee OY, Jeon YC, Han DS, Paik SS. Endoscopic histologic diagnosis of gastric GI submucosal tumors via the endoscopic submucosal dissection technique // Gastrointest Endosc. -2011. Sep;74(3). P. 693-695.

129. Li CQ, Li YQ. Endomicroscopy of intestinal metaplasia and gastric cancer // Gastroenterol Clin North Am. 2010. - Dec;39(4). - P. 785-796.

130. Liote H, Seroussi B, Bouaud J, Voiriot G, Mayaud C. PneumoDoc: a computer-based decision-making system for drug-related pulmonary disease // Rev Pneumol Clin. 2007. - Jun;63(3). - P. 193-201.

131. Lui P., Zhang X.Y., Shao Y., Zhang D.F. Microsatellite instability in gastric cancer and pre-cancerous lesions // World Journal Gastroenterology. 2005. -11 (31). P. 4904-4907.

132. Lv SX, Gan JH, Wang CC, Luo EP, Huang XP, Xie Y, Huang Y. Biopsy from the base of gastric ulcer may find gastric cancer earlier // Med Hypotheses. -2011. Feb;76(2). - P. 249-250.

133. Lynch H., Grady W., Suriano G., Humtsman D. Gastric cancer. New genetic developments // Journal Surg. Oncology. 2005. - № 3 -P. 116-133.

134. Maehata Y, Hirahashi M, Aishima S, Kishimoto J, Oda Y. Significance of dysadherin and E-cadherin expression in differentiated-type gastric carcinoma with submucosal invasion .// Hum Pathol. 2011. - Apr;42(4). - P. 558-567.

135. Matalka II, Al-Omari FA, Al-Jarrah MA, Kanaan FM. An intelligent decision support system for quantitative assessment of gastric atrophy // J Clin Pathol. 2011. - Apr;64(4). - P. 330-337.

136. Merchant J.L. Inalammation, atrophy, gastric cancer: connecteng the molecular pots // Gastroenterology. 2005. - № 1. - V. 129 - P. 1079-1082.

137. Nagler AK, Aslanian HR, Siddiqui UD. Endoscopic ultrasound and gastric lesions // J Clin Gastroenterol. 2011. - Mar;45(3). - P. 215-221.

138. Nakashima Y, Yao T, Maehara Y, Tsuneyoshi M. Nuclear atypia grading score is a useful prognostic factor in papillary gastric adenocarcinoma // Histopathology.- 2011. Nov;59(5). - P. 841-849.

139. Padmavathy F, Siddaraju N, Sistla SC. Distinction of intestinal and diffuse types of gastric adenocarcinoma on brush cytology // Acta Cytol. -2011. -55(2).-P. 187-192.

140. Parkin D.M. Global cancer statistics in the year 2000 //Lancet oncology. -2001.-V. 2, Sept.-P. 533-543.

141. Radovanovic D, Knezevic M, Canovic D, Acimovic L. Correlation between p53 expression and clinical-pathological characteristics of gastric cancer // Vojnosanit Pregl. 2011. - 0ct;68(10). - P. 832-836.

142. Raftopoulos SC, Kumarasinghe P, de Boer B, Iacobelli J, Kontorinis N, Fermoyle S, Olynyk J, Forrest C, Ee HC, Yusoff IF. Gastric intraepithelial neoplasia in a Western population // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012. -Jan;24(l). - P. 48-54.

143. Rocco A., Staibano S., Ottini L. Is there a link between enviromental factors and a genetic predisposition to cancer? A lesson from a famillial cluster ofgastric cancers //European Journal of Cancer. -2003. 39 (11)6. - P. 16191624.

144. Ross JS. Point: Fluorescence in situ hybridization is the preferred approach over immunohistochemistry for determining HER2 status // Clin Chem. -2011. Jul;57(7). - P. 980-982.

145. RozenP. Cancer of the gastrointestinal tract: early detection or early prevention? // Europen Journal Cancer Prev. 2004. - Vol. 13 - P. 71-75.

146. Ryu KJ, Jung SR, Choi JS, Jang YJ, Kim JH, Park SS Laparoscopic resection of small gastric submucosal tumors // Surg Endosc. -2011. Jan;25(l).- P. 271277.

147. S.Tsugane, S.Sasazuki Diet and the risk of gastric cancer: review of epidemiological evidence // Gastric Cancer. 2007. - № 10. - P. 75-83.

148. Satoshi Tanida, Takashi Jon, Keisuke Iton et al. The mechanism of cleavage of EGFR ligands induced by inflammatory cytokines in gastric cancer cells // Gastroenterology. 2004. -127. - P. 559-569.

149. Schlemper R.J., Riddell R.H., Kato Y., et al. The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia // Gut. 2000.- Vol. 47. - P. 251-255.

150. Sekikawa A., Fukui H., Fukii Sh. et al. REG I protein may function as a trophic and/or anti-apoptotic factor in the development of gastric cancer // Gastroenterlogy. 2005. -№3, 128. P. 642-653.

151. Shay J.M., Wright W.E. Telomerase activity in human cancer // Current Opin Oncology. 1996. -8. - P. 66-71.

152. Shay J.M., Wright W.E. Telomerase therapeutics for cancer. Challenges and new directions // Nature Rev.Drug Discovery. 2006 (5). - № 7. - P.574-584.

153. Shin Nieh, Su-Feng Chen et al. Detection of the human telomerase RNA component by in situ hybridization in cells from body fluids //Acta cytological. 2005.- Vol. 49. №1. - P. 31-37.

154. Sibele I.Meireles, Elier B.Cresto, Alex F. Carvalho et al. Molecular classifers for gastric cancer and nonmalignant diseases of the gasrric mucosa // Cancer Research. 2004. - № 4. - V.64. - P. 1255-1265.

155. Simone A, Casadei A, De Vergori E, Morgagni P, Saragoni L, Ricci E. Rescue endoscopy to identify site of gastric dysplasia or carcinoma found at random biopsies // Dig Liver Dis. 2011. - Sep;43(9). P. 721-725.

156. Sipponen P. // J. Clin. Gastroenterol. 2001. - Vol. 32 - P. 196-202.

157. Suarez C., Yasutake T.,Naramura S. et al Prognostic significance of cytosolic pS2 protein content in gastric cancer // Int J. Biol. Markers. 2001. -Jan-Mar; 16(1).-P. 37-44.

158. Sugai T, Habano W, Endoh M, Konishi Y, Akasaka R, Toyota M, Yamano H, Koeda K, Wakabayashi G, Suzuki K. Molecular analysis of gastric differentiated-type intramucosal and submucosal cancers // Int J Cancer. -2010.- Dec 1;127(11). -P. 2500-2509.

159. Sun P, Ben Q, Tu S, Dong W, Qi X, Wu Y. Serum interleukin-33 levels in patients with gastric cancer // Dig Dis Sci. 2011. - Dec;56(12). P. 3596-601.

160. Takaishishi S., G. Cui., Frederick D.M. et al. Synergistic inhibitory effects of gastrin and histamine receptor antagnosts on Helicobacter-induced gastric cancer // Gastroenterlogy. 2005. -№ 7,128. - P. 1965-1983.

161. Takuji G. Endoscopic resection of early gastric cancer // Cancer. 2007. -V.10. -№ 11(1).-P.l-11.

162. TamaiS. Expert systems and automatic diagnostic systems in histopathology-a review // Rinsho Byori. 1999. - Feb;47(2). - P. 126-131.

163. TeradaT. Malignant transformation of foveolar hyperplastic polyp of the stomach: a histopathological study // Med Oncol. 2011. - Dec;28(4). - P. 941-944.

164. The Eurohepygast Study Group. Risk factors for atrophic chronic gastritis in a Europen population: results of the Eurohegast stydy // Gut. 2002. - Vol. 50. - P. 779-785.

165. Vandenbergh J., Dupont P., Fischler B. et al. Regional Brain Activiation During Proximal Stomach Distention in Humans: A positron Emission Tomography Study //Gastroenterology. 2005. - № 3. - V. 128. - P. 564-573.

166. Vannella L, Sbrozzi-Vanni A, Lahner E, Bordi C, Pilozzi E, Corleto VD, Osborn JF, Delle Fave G, Annibale B. Development of type I gastric carcinoid in patients with chronic atrophic gastritis // Aliment Pharmacol Ther. -2011. -Jun;33(12). -1361-1369.

167. Vieth M, Kushima R, Mukaisho K, Sakai R, Kasami T, Hattori T. Immunohistochemical analysis of pyloric gland adenomas using a series of

168. Mucin 2, Mucin 5AC, Mucin 6, CD10, Ki67 and p53 // Virchows Arch. -2010. Nov;457(5). P. 529-536.

169. Wang W., Luo H.S., Yu B.P. Expression of NF-kappaB and human telomerase reverse transcriptase in gastric cancer and precfncerous lesions // World Journal Gastroenterology. 2005. - 10 (2). - P. 177-181.

170. Watabe H., Mitsuhina T., Yamaji Y. et al. Predicting the development of gastric cancer from combing Helicobacter pylori antibodies and serum pepsinogen status:a prospective endoscopic cohort study // Gut. 2005. - 54. -764-768.

171. Wolberg WH, Mangasarian OL. Computer-designed expert systems for breast cytology diagnosis // Anal Quant Cytol Histol. 1993. - Feb; 15(1). - P. 67-74.

172. Woodward K, GangarosaLM, Hunt HV. Gastric inflammatory fibroid polype // J Pathol Microbiol. -2011. Jul-Sep;54(3). - P. 622-623.

173. Xu JD, Furuya T, Cao XX, Liu XL, Li QQ, Wang WJ, Xu JW, Xu ZD, Sasaki K, Liu XP. Loss of BCL2L10 protein expression as prognostic predictor for poor clinical outcome in gastric carcinoma // Histopathology. -2010. -Dec;57(6).-P. 814-824.

174. Yan C, Zhu ZG, Yan M, Zhang H, Pan ZL, Chen J, Xiang M, Chen MM Clinicopathological characteristics and computed tomography features of mucinous gastric carcinoma // J Int Med Res. 2011. -39(1). - 291-301.

175. Yang J, Wei X, Fan H, Chen J. Clinical significance of the expression of DNA methytransferase proteins in gastric cancer // Mol Med Report. -2011. -Nov-Dec;4(6). P. 1139-1143.

176. Yang-Chang C., Yung W., Jing-Yan Li H.pylori stimulates proliferation of gastric cancer cells through activating mitogen-activated protein kinase cascade // World ^Gastroenterology 2006. - V. 12 - № 37 - P. 5972-5977.

177. Yashiro M, Qiu H, Hasegawa T, Hirakawa K. An EGFR inhibitor enhances the efficacy of SN38, an active metabolite of irinotecan, in SN38-refractory gastric carcinoma cells // Br J Cancer.- 2011. Nov 8;105(10). - P. 1522-32.

178. Yu C.D., Xu S.H., Mou H.Z. Gene expressin profile differences in gastric cancer, pericancerous epithelium and normal gastric mucosa by gene chip // World Journal Gastroenterology. 2005. - 11 (16). - P. 2390-2397.

179. Zhao HM, Zhang S, Gao F. Expression of carcinoembryonic antigen receptor in digestive organs // Gastroenterol. 2010. - Aug; 13(8). - P. 608-611.

180. Zheng Y, Wang L, Zhang XY. Expression of p53, c-erbB-2 and Ki67 in intestinal metaplasia and gastric carcinoma // World J Gastroenterol. 2010. -Jan 21; 16(3). - P. 339-344.

181. ZhuangX.Q., Lin S.R. Research of Helicobacter pylori infection in precancerous gastric lesions // World J. Gastroenterology. 2000. - V. 6 - P. 428-429.