Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Скрининговые программы и их роль в профилактике и ранней диагностике рака

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РГО ОМ им. академика Н.Н. ШОХИНА

> 1 ОПТ

На правах рукописи

КОМАРОВА Лодмила Егоровна

СКРИНИНГОВНЕ ПРОГОШШ И ИХ РОЛЬ

В ПРОФИЛАКТИКЕ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ РАКА

14.00.14- онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наун

Москва 1Э93г

/7 '1

/( Ч. Ч ? / (V -

Работа выполнена в Онкологическом научном центре Российской Академии медицинских наук /директор - академик Российской АНН, профессор Н.Н.Трапезников/.

Научный консультант - доктор медицинских наук, В.Н.Сагайдак

Официальные оппоненты: доктор биологических наук, Е.М.Апсель доктор медицинских наук, профессор Л.Е.Денисов доктор медицинских наук, Е.5.Странадко

Ведущее учревдение - Московский научно-исследовательский

онкологический институт им. П.Л. Герцена МЗ России.

Защита состоится •J? • -X 1993 г на заседании ■

специализированного ученого совета /Д.001.17.01/ при экологическом научной центре Российской АШ /115478, г.Москва, Каширское шоссе, доы 24/.

С диссег?ацией иото ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра Российской АМН

Авгорефг :ат разослан "jy /X 1993 г.'

Ученый секретарь специализированного ученого совета, кандидат медицинских наук

Ю.В.Шишкин

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Рост знаний в области рана, опыт, накопленный за последние десятилетия, позволили выделить в мировой стратегии противораковой борьбы четыре ведущих направления: профилактика, ранняя диагностика, лечение и борьба с болью. Мировое онкологическое сообщество сегодня возлагает наибольшие надевды на предупреждение рака. Второй по значимости и перспективности рассматривается проблема ранней диагностики рака. В проблеме ранней диагностики рака главным является выявление асимптомного рака путем массовых профилактических осмотров на-селенщ /скрининга/, /спех программ скрининга, направленных на раннее выявление опухолевых и предопухолевых заболеваний, зависит от мно гих факторов, таких, как биологические и клинические особенности опухолевого процесса, методов скринингу их чувствительность и специфичность, выбора критериев эффективности скрининга /снижение смертности, увеличение продолжительности жизни, сокращение числа случаев запущенного рака/ и, наконец, соотношение между стоимостью и эффективностью скрининга.

Мероприятия по ранней диагностика рака могут быть эффективны только в том случае, если они носят массовый характер, если этими мероприятиями охватывается значительная или большая часть населения. Любые мероприятия по ранней диагностике рака должны базироваться на методах, доступных,для массового применения и обладающих достаточной разрешающей способностью. Осуществление большого комплекса мероприятий противораковой борьбы находится в прямой зависимости от социальных условий и Факторов, действующих в обществе. Все массовые осмотры населения могут быть успешно реализованы только при условии, что их организация и проведение становятся национальной политикой государства и органов здравоохранения. Одной из сложнейших проблем массовых мероприятий по ценней диагностике рака является оценка эффективности дянных мероприятий.

В работе рассмотрены три основные скрининговые программы: цитологический скрининг рака вейки матки, скрининг рака молочной железы и скрининг рака желудка. Каждая из этих программ имеет свои особенности и требует индивидуального рассмотрения. Программы скрининга рака молочной железы и рака желудка следует отнести к чисто диагностическим. Что касается цитологического скрининга рака вейки матки, то этот вид скрининга, будучи диагностическим по форме, фактически является первичной профилактикой. Если скрининг рака молочной железы и рака желудка направлен на снижение смертности, то скрининг рака шейки матки направлен на снижение заболеваемости этой фермой рака.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной целью настоящего исследования является анализ ми.совых

' I' 1 < ■

осмотров населения с'целью выявления рака вейки матки, рака молочной железы и рака желудка, проводившихся в СССР и в развитых странах мира, и разработка рекомендаций для ерздания национальных прс.¿амм скрининга.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить директивные документы Минздрава СССР по проведению массовых осмог эв населения СССР с целью ранней диагностики рака

за период с 1945 года. Определить их роль и значимость в развитии онко логической службы и осуществлении противораковых программ.

2. Проанализировать и дать оценку результатам программ скрининга рака вейки матки, рака молочной железы и раха желудка, проводившихся в СССР за последние 30 лет.

3. Изучить методологию органзации и проведения программ скрининга рака вейки матки, рака молочной железы и рака желудка в различных странах мира.

4. Разработать рекомендации по проведению массовых мероприятии

среди населения Российской Федерации, направленных на профилактику и рантоэ диагностику отдельных форм рака.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Исследование, посвяцвнноэ анализу программ скрининга, превелик пихся в СССР в течение последних 40 лет проводится впервые, в диссертационной работе реаэны несколько актуальных проблем:

- проведенный налиэ директивных и методических документов Министерства Здравоохранения СССР, посвященных проблеме массовых осмотров населопил, показал, что наиболее эффективной государствен ной программой моано считать создание системы смотровых кабинетов поликлиник, что способствовало улучшению качества диагностики пред-спухалорнх гг5глгга:г,;Й н рака вейки ыатки;

- опереыз проведен углубленный анализ программ скрининга рака, вейки иаткч, рака молочной аелезы и рака аелудка, позволивший дать объективную оценку проводимых мероприятий, с точки зрения их научно -практической значимости, актуальности и эффективности;

- разработана методика определения ожидаемой эффективности цитологического скрининга рака аейки ыатки в зависимости от периодична т:1 охдата населения;

. - разработана методика расчета распределения больных раком ыежл* группой повышенного риска и остальным населением;

- впервые обоснована нецелесообразность концентрации скрикинго вых мероприятий только на группах повышенного риска.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ '

В реэульта.е углубленного анализа цитологического скрининга в СССР за 10 лет /1980-1989гг/ признано нецелесообразным проведение ежегодного цитологического скрининга. Исходя из сопоставления перио ди-шести скринингами охвата населения, а также имеющихся данных мирового опыта в.этой области, рекомендовано проведение цитологичесг«" •

скрининга не чаще, чем один раз в три года. Впервые рассмотрена проблема дубли .-рованйя взятия цитологических пазков и предложены мере приятия по устранению данной проблеш.

Выделение в процессе скрининга рака молочной келвзи групп по-виаенного риска и ограничение скрининга этьщи группами езщин приводит к отчуждению от скрининга значительной, если но болызой части женщин и больных ракой молочной железы среди всей популяции. Внедрение предложенных рекомендаций по совершинство0аниэ прогрели скрининга рака шейки матки и рака молочной гелезы будет способствовать повышению Эффективности проведших ыеропрвдтчй -к .сиигению вконсцичоских затрат.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ . .

Основные поло&ения диссертации и результаты проведанных ; следований были доложены на заседаниях Прсблешшй комиссии по организации противораковой борьбы / 12Э0г., 1991 г/, на УШ Республиканской научной конференции онкологов Молдовы /Кишинев, 1990г/, на Цездународ ш с>шо зиуме по вопросам противораковой борьбы в странах цонтрольной и посточной Европы /Венгрия, 1991 г/, на рабочем совещании стран членов ВОЗ по национальным противораковым программам /Женева, 1С01г/. на симпозиуме по скринингу г "ка молочной железы в Противораковой Центре Пиршшаа /Финляндия, 1992г/.

Диссертация была апробирована на совместной научней конференции отделений ОНЦ 1.ШН: опухолей молочных долез, абдоминальной онкологии, гинекологии, общей онклогии, онкологической статистики, научных «снов противораковых программ 30 июня 1993 гада.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения и выводы диссертации внедрены в практику работы онкологических учреждений экспериментальных территорий

/г.Пермь, Татарстан, Чувапия, Молдова/ а плане проводимого нами Демонстрационного проекта СНГ/ВОЗ по снияению смертности от ряда форм рака.

ОЪШ й СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 224 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, списка литература.

Работа иллюстрирована 40 таблицами. Указатель литературы содерзит 73 работ отечественных и 106 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Развитие онкологической службы, создание противораковых программ в СССР получили свое начало в 1945 году с Постановления Совета Народны* комиссаров СССР № 935 от 30.04.1945г.

"О мероприятиях по улучшению онкологической ломоци населению" и приказа по Наркоыздраву СССР № 323 от 24.05.19^

В своей работе мы рассмотрели программы иассовых осмотров населения с целью ранней диагностики рака, проводиваихся Министерством здравоохранения СССР, начиная с 1945 года. Приказы, инструкции, издаваемые за зтот период Министерством Здравоохранения СССР дали значительный толчок развитию онкологической слуабы и мероприятиям пе ранней диагностике рака. Был разработан рад документов о взаимодействии онкологической слугбы с общей лечебной сетью.

Приказом Министра здравоохранения СССР 13 10-м от 25 января 1956 г "О мероприятиях по улучшению онкологической помоги населению и усилению научных исследований в области онкологии* б отноаеним массовых профилактических осмотрев населения предусматривалось, что", «сновннш и наиболее эффективный средством борьбы с ракой является ранн^ выявление злокачественных новообразовании и предепухолев'ых состояний прежде всего путем массовых профилактических и индивидуальных осмотрев всех женщин старое 30 лет и всех музчин стерве 85 лет, диспансеризация и лечение выявленных больных... Профилактические еемвт ры проводить преимущественно комплексно для выявлений ряда заболеваний - рака и предепухолевых состояний, туберкулеза, гипертонии, трахомы, кожных, хирургических, гинекологических и других заболеваний не реже «днего раза в год".

Стремление в та время к комплексный осмотрам объясняется тем, >'то в послевоенные годы в стране была высока заболеваемость таким''' 1Ш'(«»киипми как трахома, малярия, туберкулез. Все это необходимо бчл®

выявить и лечить:

И все же комплексные осмотры развития не получили, так как каждая патология имеет свой специфику и имеет свои контингент« -возрастные, социальные, профессионал

Фактически приказ № 19 в том виде, в каком в нем предусматривались массовые осмотры населения, реализован не был. Но данный приказ послужил серьезным толчком в поисках методов массовых осмотров населения с целью ранней диагностики рака.

Одним из результатов таких поисков явилось предложение о создании в поликлиниках женских смотровых кабинетов. На смотровые кабинеты возлагалось выявление только определенной формы рака - рака шейки матки. Идея организации сиотроных кабинетов была поддержана онкологами и гинекологами.

Приказом Министерства здравоохранения СССР № 425 от 29 апреля 1976г "О мерах по дальнейшему улучшению и развитию онкологической помощи населению" предусматривались некоторые дополнительные меропри ятия к массовым осмотрам населения - "проведение массовых профилактических осмотров населения на выявление опухолевых и предопухолевых заболеваний, улучшив их качество за счет углубленного обследования в возрастных группах старше 40 лет и широкого использования цитолсгичес них, эндоскопических методов исследований и крупнокадровой флюорографии .

Этим приказом было утверждено лолозениз о смотровых кабинетах.

К моменту здания Приказа в стране имелась достаточно широкая сеть смотровых кабинетов. К 1970 году в СССР насчитывалось 5 тысяч смотровых кабинетов, а к 1977 году было развернуто II тысяч смотровых кабинетов.

Смотровые кабинеты католически были подчинены онкологическим диспансерам. Методическое подчинение смотровых кабинетов онкологи-

часким диспансерам являлось свидетельством того, что смотровой кабинет рассматривался как онкологическое подразделение поликлиники, основной и главной задачей которого является диагностика рака и предраковых заболеваний шейки матки.

Создание систем смотровых кабинетов понликлинин можно рассматривать как государственную программу ранней диагностики рака шейки матки. Создание системы смотровых кабинетов можно рассматривать как государственную программу потому, что э а прс эамма была подкреплена материально. В реализации этой программы постоянно участвовало от 10 до 15 тысяч акушерок. В смотровых кабинетах поликлиник ежегодно осматривалось от 30 до 40 млн. женщин и выявлялось около 10 тыс. больных раком шейки матки. Однако программа развертывания сети смотровых кабинетов не предусматривала изучения эффективности их деятельности, т.е. выяснения в какой мере смотровые кабинеты осуществляли вь. .вление рака шейки матки, в какой мере они влияли на раннюю диагностику рака пейки матки и, наконец, какова была стоимость этого мероприятия, т.е. насколько экономически рациональна была программа создания в - ране сети смотровых кабинетов поликлиник. Все эти вопросы оставались без от вета. '

В конце 60-х годов в СССР начала довольно интенсивно внедряться программа цито огических исследований соскобов из вейки матки, которая придавала проблеме рака вейки ыатки новый характер. Внедрение цито логических исследований соскобов из шейки матки превращало программу ранней диагнос. ,.ки рака вейки матки в программу профилактики рака шейки матки. Первая экспериментальная централизованная цитологическая лаборатория была создана Минздравом СССР,» кА««иине I августа 1968г. '

В 1986 г Приказом Министерства'здравоохранения СССР № 590 "0 мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней диагностики

и лечения злокачественных новообразований" было утверждено "Положен.«" о Централизованной цитологической лабсратории лечебно-профилактического учреждения". Собственно Приказом Министерства здравоохранения СССР № 590 от 25.04.8бг была завершена реорганизация программы массовых гинекологических осмотров женщин в смотровых кабинетах в программу массовых гинекологических осмотров с цитологическими обследованиями женщин.

В директивных документах Министерства здравоохранения СССР на протяжении всех 45 послевоенных лет иного внимания уделялось ранней диагностике рака молочной железы.

Ранняя диагностика рака молочной железы рассматривалась как одис из приоритетных направлений в ранней диагностике рака вообще. Физи-кальиоэ обследование молочных желез, всегда входило в программу комплексных профилактических осмотров.

В 1975 году Приказом Министерства здравоохранения СССР № 1082 от 03.12.1975г } проведении профилактических массовых флюорографических обследований женщин с целью раннего выявления рака молочной железы" было предусмотрено создание флиоро-машографических центров в стране.

Здесь мы сталкиваемся с явным отставанием ССССР в области внедрения новых методов раннэй диагностики рака. В развитых странах мира /США, Англия, Швеция/, уже с 1963 года проводилось маммвграфическчр обследование здоровых женщин, позволившее выявить значительное число нелальпируемых опухолей молочных "желез.

Внедрение ь СССР флюоромаммографии фактически затормозило развитие маммографии как метода уточняющей диагностики рака молочной железы и,"тем более, как метода массовых обследований генщин.

Понадобилось почта 15 лет, когда в 1989г решением Коллегии Минздрава СССР от 8 февраля 1989г было рекомендовано:

" - принять меры к повсеместному внедрению для диагностики злокачественных новообразований и предопухолевых заболеваний молочной железы высокоинформативного метода - маммографии вместо применяемой в настоящее время фшороивымографии".

Б 1977 году был издан Приказ Министерства здравоохранения СССР № 212 от 14.03 Л977г "Об организации Всесоюзного и республиканских центров по раннему.выявлению рака молочной железы". Однако, этот приказ не был обеспечен материально. Не были предусмотрены штаты маммографических кабинетов и было закуплено всего 4 маммографа фирмы "Сименс". Исходя из выделенного оборудования, эти центры были об речены на существование только как кабинеты уточняющей диагностики рака молочной железы. Идея создания маммологических центров массового обследования, будучи прогрессивной по сути, но не получив должного материального обеспечения, реализована не была.

В конечном счете несмотря на многолетнее стремление в СССР не была создана единая система массовых осмотров женщин на предмет раннего выявления рака молочной железы. Были организованы отделам элементы такой системы: индивидуальный осмотры силами терапевтов и хирургов, диспансеризация больных предопухолевыми заболеваниями силами хирургов, осмотр молочных желез при ежегодных осмотрах ¿»пределен ных профессиональных кснгингвнтов, осмотры молочных желез женщин, прохо дящих через смотровые кабинеты. Но эти элементы не были увязаны между собой. Все проводимые мероприятия давали огромную статистику проведенных осмотров, однако эта статистика не отвечала на главный вопрос - в какой мере данные мероприятия способствуют снижению смертности женщин от рака молочной железы, т.е. какова их эффективность.

В результате эффективность, стоимость, целесообразность всех проводимых мероприятий п» ранней диагностике рака молочной железы оставались не выявленными.

Массовые профилактические осмотры населения всегда были предме том особого внимания здравоохранения в СССР.

И, если эти осмотры не подвергались критическому анализу в той мере, э какой они того заслуживали, то только потому, что массовые профилактически© осмотры с самого начала служили материальным обоснованием утверждения об особом "профилактическом направлении советского здравоохранения",

■ В Российской Федерации профилактическими осмотрами охватывалось ежегодно 60 млн. человек или 90% населения, подлежащего осмотру. В 1990г в России было выявлено при массовых профилактических осмотрах 9,72 из числа всех учтенных больных раном.

ЦИТОЛОГИЧЕСКИИ СКРИНИНГ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ.

Проблемы ранней диагностики рака пейки матки всегда привлекали повышенное внимание как исследователей, так и практиков. Основная при чина такого внимания - ото особое положение рака шейки матки среди всех форм рана.

Поворотным пунктом в мировой практике в решении проблемы рака зейки матки явилось внедрение массовых цитологических обследований вейки матки - цитологического скрининга. Цитологический скрининг рака вейки матки - ото единственный вид скрининга, направленный на предупреждение заболевания раком. Основная задача цитологического скрининга - это выявление и лечение предопухолезых заболеваний и, главным образом, преинвазивного рака шейки матки, и их лечение.

Поэтому, в отличие от других видов скрининга при цитологическом скрининге рака нейки матки з качестве основного показателя эффективности в мире используется не смертность, а заболеваемость, т.е. э какой мере проводимый скрининг способствует снижению заболеваемости раком шейки матки. ,-

Исходя из указанных соображений, мы решили изучить;в какой мере

цитологический скрининг проводившийся в СССР, воздействовал на заболеваемость ракой щейки иатки.

Массовые цитологические обследования женщин в СССР начали внедряться в 70-х годах. В течение 10 лет по всей стране было развернуто 300 централизованных цитологических лабораторий. К 1980 году в РСФСР охват женщин цитологическими исследованиями достиг 43,ЗХ, на Украине 65-67%, в Белоруссии 83,3£, в Надавим 41,8%.

Рак шейки маткии в СССР был выделен в статистических отчетах как отдельная форма рака с 1963 года. Сегодня мы имеем возможность изучить динамику заболеваемости ракой' шейки матки в СССР за 25-летний период с 1965 по 1989гг.

Мы сравнили динамику заболеваемости раком шейки матки в СССР до внедрения массовых цитологических исследований и после их внедрения.

С этой целью было выделено 2 десятилетних периода: первяй период - с 1965 по 1974 гг., когда в СССР не проводились массррце цитологические исследования женщин, и второй период - с 1930 пэ 19891.когда такие обследования получили в СССР широкое распространение. Динамика заболеваемости раком иейки матки в СССР за I Период / 1965-1974гг/ представлена в табл. I.

Таблица I

Различия в заболеваемости раком вейки матки в СССР в 1965 и 1974 гг.

Год число больных из 100 тыс. женщин Все возраста_

до 29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+ Обычн. Стандарт.х) ___лет__показ. показатель

1965 1,0 21,4 73,6 93,6 67,0 34,4 29,7 26,2

1974 0,5 12,3 39,8 76,0 72,4 36,8 24,1. 10,4

Различия -50,0 -42,6 -46,0 -18,8 +8,0 +6,9 -18,9 -26,0

в*_____________________________________________

х) - стандарт по Сеги

За первый 10-летний период с 1965 по 1974 гт заболеваемость раком иейки матки в двух возрастных группах до 29 лет и 30-39 лет снизилась практически в 2 раза. Одновременно отмечается некоторое повышенно заболеваемости - на 8,ОХ и 6,9% в возрастных группах 60-69 лет и 70 лет и старше. Общий обычный показатель заболеваемости за 10 лет снизился на 18,9% и стандартизованный показатель .- на 26,ОК.

Динамика заболеваемости во II периоде представлена в табл. 2.

Таблица 2

Различие в заболеваемости раком шейки матки в СССР в 1980 и 1989 гг.

Год число больных на 100 тыс. населения_Все возраста__

до 29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+ Обычн. Стандарт.х) лет_показ, показатель'

1980 0,6 11,2 26,8 55,1 73,0 40,1 21,2 16,2

1389 0,8 11,4 24,7 31,8 46,6 37,7 16,0 12,3

Р&эличия

8 X +33,3 +1,^ -7,9 -42,3-36,5 -6,0 -24,5 -24,1

х) - стандарт по Сеги

За-период с 1980 по 1989гг, т.е. после внедрения в СССР массовых 'цитологических исследований женщин, наиболее значительное снижение заболеваемости наблюдалось в возрастных группах 50-59 и 60-69 лет.

За 1-й :.Ю-летний период до знедрения г СССР массовых цитологических обследований женщин / 1965-1974гг/ заболеваемость раком шейки матки /станд- гизованные показатели/ снизилась яа 26,0% и за П-й Ю-детний период, т.е. период активного проведения в СССР массовых цитологических обследований женщин -/1980-1989гг-, заболеваемость раком вейчи матки снизилась '.'а 24,1Ж.

Приведенные данные показывают, что снижение заболевавиисти раком шейки матки наблюдалось в СССР и до внедрения общегосударственной программы цитологического скрининга. Причини здесь могут быть разные. Это эпидемиологические факторы, как например, улучшение условий жизни, быта, гигиены. Это может быть результатом внедрения системы смотровых кабинетов и, следовательно, выявлением и лечением предолухелеаых заболеваний шейкк матки.

Однако в любом случае можно сказать, что "чрокое внедрение такого дополнительного мероприятия как массовое цитологическое исследование, не оказало влияния на тенденции снижения заболеваемости раком шейки матки в СССР.

Мы решили сравнить снижение заболеваемости раком вейки матки, наблюдавшееся в СССР в период реализации программы массовых цитологических исследований женщин /1980-1909 гг-/ с аналогичными даннуи Швеции, Финляндии и Норвегии. Цитологические программы в Швеции и Финляндии проводятся в обцегосударственноы масштабе, начиная с 60-х годов. Норвегия в отличие от Швеции и Финляндии была избрана как страна, в которой цитологические исследования кенаин в общегосударст ценнои масштабе не прозодились, но снижение заболеваемости раком шейки матки наблюдалось. В таблице 3 представлено сравнение динамики заболе-ьаемости раком шейки матки в указанных странах и в СССР.

Таблица 3

Снижение заболеваемости раком вейки матки в СССР и в ряде стран. /Стандартизованные показатели, стандарт по Сеги

Отрана~й~пёрйоды Заболёваёйвсть~За(5олеБае- Снижениё~^а5олёзаёмоЕ?й~ учета заболеваемости в 1 периоде мость во П во П периоде в X к 1 пе

периоде риоду__

За весь В среднем" _________________________________„__период в году__

Швеция

1-1966-1970 П 1978-1982 43,8 19,1 -56,4 -4,3

П 1977-1981 34,7 9,6 -72,4 -6,0

II 1976-1982 45,1 32.5 -28,0 -'¿-,5

II 16,2 12,2 -24,1 -2,4

Как видно из таб. 3 в Швеции за 13 лет заболеваемость раком шейки матки снизилась на 56,4% или более, чем в 2 раза. В Финляндии & II лет заболеваемость снизилась на 72,4% или в 3,6 раза.

В СССР за 10 лет заболеваемость снизилась, на 24% или в 1,3 раза. Однако среднегодичные показатели снижения заболеваемости в СССР почти в 2 раза уступают среднегодичныы показателям снижения заболеваемости, наблюдаемым в Швеции, и в 2,5 раза - показателям снижения заболеваемости, наблюдаемый в Финляндии. В Норвегии, где не проводится общего, судгрственная программа массовых цитологических обследований женцин • / Таб. №3/, снижение заболеваемости раком шейки матки идентично сниже нкю заболеваемости, наблюдаемому в СССР в период проведения такой программы.

Фактически массовый цитологический скрининг рака шейки матки, проводившийся в СССР в течение 10 лет, и огромные материальные затраты, связанные с проведением этого скрининга, ожидаемого эффекта не дали.

Мы репили выяснить причины неэффективности цитологического скрининга в СССР и разработать рекомендации по его совершенствованию.

С. проблемой недостаточной эффективности цитологического скрининга сталкиёаатся многие страна. В Швеции ежегодно, начиная с 1970 года, берётся среди женского населения около одного миллиона цитологических мазков, однако рак шейки матки встречается в значительном числе.случаев среди женщин," принимающих участие в скрининге. Так, з Стокгольме среди 300 000 женщин, проведних скрининг в 1967-1970гг и признанны* здо ровыми, у б на '0000 в течение 2 лет раззился рак вейки матки.

Огромное значение з реализации программы цитологического скрининга играет реализация программы в различных возрастных группах женщин.

В ряде развитых г,траи программы скрининга рака шейки матки имели незначительный эффект, как не бал достигнут полный охват женщин возрастной группы стараэ 40 лет, для которой риск заболеть раком нейт-

матки высок. Так, в Уэльсе /Англия/ 54* мазков были у женщин в возрасте до 35 лет, сред|< которых встречается только 15% заболеваний раком шейки матки и лишь 46% мазков было взято у женщин старше 35 лет, среди которых отмечается 85% заболеваний раком шейки матки.

В СССР за годы цитологического скрининга /1980-1989 гг/ заболеваемость раком шейки матки снизилась в возрастной группе 50-59 лет на 42,3* и в возрастной группе 60-69 лет на 36 5%.

В противоположность этому за годы, предшествующие цитологическому скринингу /1965-1974гг/ заболеваемость раком шейки матки в возрастной группе 50-59 лет снизил,ась на 18%, а в возрастной группе 60-69 лет - даже повысилась на 8%.

Приведенные различия в динамике заболеваемости в отдельных возрастных группах женщин трактрвать очень трудно. Возможно, что *олее широкий охват массовыми цитологическими обследованиями старших возраст ных групп женщин способствовал снижению заболеваемости раком шейки мат ки в этих возрастных группах в 1980-1989 гг.

В СССР с самого начала внедрения цитологическрго скрининга было установлено ежегодное взятие цитологического мазка из шейки матки. Основная причина такого положения состояла в том, что разработчики про граммы при определении периодичности скрининга исходили из периодичное ти, необходимой для раннего выявления рака, а практические работники, исходя из этих же соображений, оценивали эффективность скрининга по числу выявленн-'х ранних стадий рака вейки матки или снижени ю числя выявленных больных с далеко зашедшим раком вейки матки.

При подобной трактовке целей и задач цитологического скрининга речь, конечно, могла идти только о ежегодных массовых цитологических осмотрах.

Эффективность любой программы скрининга находится в тесной связи с дпумч принципиальными исходными факторами - это периодичность V

охват населения. ГГбэтому мы решили выяснить, какова роль каждого из этих факторов при их взаимодействии. С этой целью мы провели расчет ожидаемой эффективности цитологического скрининга рака шейки матки в зависимости от периодичности и охвата женского населения. Эти рас четы представлены э таблицо 4.

Таблица 4.

Снижение заболеваемости раком шейки матки в зависимости от периодичности и охвата жонцин цитологическим скринингом.

% охвата Снижение заболеваемости за 30 лег при периодичности

яонщин скрининга / в %/

скринингом ежегодно 4 2, раз в гэда ■ 1 раз в 3 года 1 раз в 5 лет 1 раз в 10 лет

100 93,3 92,5 91,4 83,9 64,2

90 84,0 83,2 82,3 75,5 ' 57,8

80 74,6 74,0 73,0 67,1 51,4

70 65,3 64,7 64,0 58,7- 44,9

60 56,0 55; 5 54,8 ■ 50,3 38,5

50 46,6 ' 46,2 . 45,7 41,9 32,1

•Из приведенной таблицы видно, что эффективность скрининга зависит не столько от периодичности, сколько от степени охвата женского населения скринингом. Проведение скрининга I раз в 5 лет снижает эффективность скрининга по сравнению с ежегодным на 9,4%/при ежегодно^ охвате 93,3% и при-периодичности I раз в 5 лет 83,9%/ снижение охвата скринингом женского населения со МОЙ1 до 80* населения - снижает эффективность скрининга на 18,7%. Охват скрининга 100% женщин I раз в 5 лет даст такой же эффект /83,9% снижения заболеваемости/,как и охват 90% женщин ежегодны*' скринингом /84,0 X снижения заболеваемости/ Проблема взятия мазкоз - это не только проблема периодичности,

ко и проблема предупреждения дублирования взятия иазков. Сокращение периода между скринингом с 5 до 3-х лет проведенных на севере Англии показало, что возросоие затраты в связи с проведением скрининга един раз в три года в сравнении с одним разом в 5 лет могут' быть компенсированы за счзт тщательного контроля за проведением лишних исследований. Систематизация скрининга, отказ от ненужных исследований не только экономически выгоден, но и позволяет повысить качество работы цитоло гическйх лабораторий.

В настоящее вреия в Российской Федерации мазки для цитологического исследования берутся на ФАП, а в сельских участковых больницах б районных больницах в смотровых кабинетах городских поликлиник в аенских консультациях. Эта приводит к значительному числу дублирования взятия мазков.

Сегодня для российского здравоохранения сокращение числа взятия мазков эа счет предупреадения дублирования является неотлсаной задачей цитологического скрининга. Сокращение дублирования взятия мазков мекет быть реализовано путем строгого пелицевого учета аенского населе ния. Не это практически невезыолно, ибо требует создания специальной нелицевой картотеки всего ленского населения и постоянного контроля ■>н возрастными изменениями населения и его миграцией. Организова тьэто дико более сложно, чем взятие мазков. Единственно возможный путь сегор нп -- эта привлечение саиих женщин к контролю за периодичностью обсле-цопания. Контроль самой женщиной за периодичностью взятия мазка позволит существенно сократить дублирование взятия мазков и перейти на 'Фехлетний интервал цитологического скрининга.

Внедрение самоконтроля женщин потребует определенных усилий со торены медицинского персонала - это разъяснения каждой женщине о нежности самоконтроля, издание определенных листовок, однако все это ьуцет безусловно оправдано.

Для оценки целесообразности и эффективности выделения среди населения определенной группы повышенного риска необходимо прежде всего выявить, каково можно ожидать соотноаениэ между числом выявленных больных в -^уппе повышенного риска и числом заболевших среди остального населения.

Исходя из этих соображений, мы разработали формулу распределения больных между группой повышенного риска и остальным населением:

ахвх + (100-а) х « Р, где а- удельный вас (в %) группы риска среди всего населения; в - во сколько раз ожмдаеиая заболеваеиость раком в группе повышенного риска выше заболеваемости среди остального населения; х - ожидаемое число заболеваний раком на 1000 населения, не входящего в группу повышенного риска; Р ожидаемое число заболеваний раком на 100000 всего населения, включенного в исследование.

По этой формуле мы провели расчет соотношения ожидаемого числа

при

больных в группе повыаенного риска и среди остального населения ряалич ных соотновекиях группы повыаенного риска и остального населения. Результаты этих расчетов "оедста&пены в таблице 6.

Таблица » 6

Расчет ожидаемого числа больных раком молочной железы в группе повышенного риска и среди остального населения при различных соотношениях этих групп

Предполагаемое

Ожидаемое числе заболеваний в группе риска и

болеваемости в группе риска по отношению к остальному насе!г лению При группе риска равной 105! населения При группе риска равной 50% населения

Ожидаемое число в группе риска Ожидаемое число среди остального населения /только вХ, Ожидаемое число в группе риска Ожидаемое число среди остального населения /только в X/

абс. число %% ' абс. число Х%

в 2 раза 18 18,0 82,0 67 «7,С 33,0

в 5 раз 36 36,0 64,0 83 83,С -- 17,0

в 10 раз 53 53,0 47,0 91, 91,0 9,0

в 20 раз 69 69,0 31.0 95 95 Л 5,0

Проведенные расчеты показывают, что группа повышенного риска, составляющая 10% населения, не позволит сконцентрировать подавляющее ольшинство больных раком даже в том случае, если заболеваемость в этой группе будет в 20 раз выше, чем среди остального населения.

Наиболее реальна группа повышенного риска, составляющая 50Х населения при условии, что заболеваемость р ней будет в 5 р т выше, чем среди остального населения. В такой группе будет сконцентрировано 83* больных.

В коне .лом счете, выделение групп повышенного риска в ходе массовых осиотра: населения, несмотря на всю свею привлекательность, остается весьма проблематичным. Выделение среди населения группы госиленного риска требует каждый раз специального контрольного

)

исследования, которое включало бы:

1. Проведение осмотров всего населения в течение 3-.5 лет в зависимости от численности населения, включенного в;эксперимент;

2. Регистрации всех заболевших раком как в группе повышенного оиск* так и среди остального населения.

Основной проблемой скрининга РМЖ являете», проблема маммографии. Маммография привлекает внимание как исследователей, так и«практических работников своей разреиащей способностью, но с другой стороны, маммография создает определенные трудности в связи со значительной стоимостью маммографического обследования в условиях скрининга.

Благодаря техническому совершенствованию оборудования маммография показала свои возможности в выявлении ранних раков, опухоль нередко выявляется за 2-3 года до появления клинических признаков.

Однако, к настоящему времени эффективность маммографического скри нинга объективно доказана только для женщин возрастной группы 50-59 лет. Последнее существенно лимитирует возможности использования машографичеекггл скрининга в мероприятиях по снижению смертности о? Р№2.

Uu проанализировали возрастное распределение больных раком иолочной железы, зарегистрированных в России в 1992 году. Оказалось, что если маммографический скрининг проводить з возрастной группе '0-59 лет, то это мероприятие будет распространяться т«ько на 25,8% регистрируемых в России рольных РМЖ,

Несмотря на значительную разрешающую способность маммографии и ее безусловную ценность как метода скрининга РМЖ, несмотря на ограничен нче возможности физикального обследования молочных желез, фиэикаль-ное обследование остается основным в доминирующим методом скрининга РМЖ для nor являющего большинства стран и, в том числе, для России.

СКРИНИНГ РАКА ЖЕЛУДКА

В Советском Союзе и в РСФСР за последние десятилетия проводилось значительное число работ, наловленных на внедрение массовых осмотров населения с целью ранней диагностики рака желудка. Подобные исследования были организованы и во многих странах мира.

В 1990 г в Кембридже состоялось международное совещание эксперт тов Международного.Противоракового Союза по оценке скрининга основных форм рака. Касаясь скрининга рака желудка, совещание пришло "к \

выводу: "Имеющиеся японские данные дают возможность считать, что массовые обследования населения с целью ранней диагностики рака желудка могут снизить смертность от рака желудка. Однако проведение массовых обследований населения с целью ранней диагностики рака желудка_ не может быть рекомендовано для стран мирового сообщества, как предмет политики органов здравоохранения".

Данное заключение международного совещания было сформулировано м распространено ВОЗ в следующей форме:

"ВОЗ не рекомендует проводить скрининг рака иелудка, за исключением Японии".Данным заключением фактически не рекомендуется странам мирового сообщества использовать опыт Японии по ранней диагностике ракп желудка.

Проблема рака желудка остается для России одной из ведущих -• ■ проблем онкологии, и многие исследователи в нашей стране предпринимали и продолжают предпринимать усилия по совершенствованию диагностики рака желудка путем массовых осмотров наделения.

Последнее обстоятельство и побудило нас провести детальный анализ опыта Г онии по скринингу рака желудка и снижению в Японии смертности от этого заболеваю".,, на материале двух ..префектур Японии -Мияги и Хоккайдо, по которым мы располагали первичными данными.

Скрининг рака желудка в префектуре Миши осуществляется с 1960 г. Обследованию подвергались здоровые лица обоего пола в возрасте 40 лет и старые. К 1985-1986 гг охват обследованиями в префектуре достиг 19% населения. Фактически каждый 5-й житель в возрасте от 40 до 74 лет подвергался фотогас^рофлюорографическому обследованию. В среднем за 26 лет обследованию подвергалось ежегодно 15% указанной выше возрастной группы населения.

Удельный вес больных раком желудка, выявленных при скрининге из чис ла всех заболевших, нарастал из года в год, и к 1985-1989гг достиг 26,4%. И все же, в префектуре основная масса больных раком желудка - 73,6% даже в последние годы выявлялась при обращении.

Одним из основных критериев эффективности скрининга является частота выявления ранних форм рака. В префектуре Мияги за 27 лет при гастрофяюорографии было выявлено 2378 ранних раков желудка, что составило 50,7% всех выявленных при скрининге больных раком желудка.

Для того, чтобы определить, в какой мере выявляемость ранних раков при скрининге может отразиться на общей ситуации выявления рака желудка мы провели расчет числа выявленных при скрининге ранних раков желудка по отношению ко всем заболевшим раком желудка в префектуре / Табл. 7/

Таблица № 7

Удельный вес выявленных при скрининге ранних раков желудка среди всех заболеваих раком желудка в префектуре Мияги

Годы Всего зарегистрировано в Из них выявлено при скрининк.

средней в год больных раком в среднем в год ранним раком

желудка желудка______

__;_абс. число %%

1960-1964 1020 II 1,0

13*55-1969 1100 47 4,3

1970-1974 1220 73 6,0

1975-1979 1358 112 8,3

1980-1984 1318 149 11,3

1985-1986 1268 208 16,4

В среднем эа весь 1214 100 8,2 период

В начальные годы гастрофлюорографического скрининга / 1960-1964/ ранние раки, выявленные при скрининге, составили только 1% по отношению ко всем заболевшим раком желуд.,,. в префектуре в эти годы.

В последние годы проведения скрининга /1985-1986гг/ ранние раки, выявленные при скрининге, уже составили 16,4% из числа всех зарегистри рованных больных раком желудка в префектуре. А в среднем за весь период ранние раки составили только 8,2% из числа всех зарегистрированных р префектуре больных раком желудка.

Скрининп, проводившийся в префектуре Хоккайдо уже в 1970 году давал возможность среди больных выявленных при скрининге в 40,5% диагностировать ранний рак желудка. Но, если говорить о динамике диагностики среди всех заболевших раком желудка в Японии за 15 лет с 1970 по 1985 гг, то более значительный прогресс имел место среди больных, самостоятельно обратившихся за медицинской помощью.

Центр диагностики рака префектуры Хоккайдо увеличил число гастр®-фотофлюорографических обследований здорового населения с 72,3 тыс. я 1970 году до 202,6 тыс. с 1985 года. Число ранних форы рака среди дельных, выявленных при скрининге, возросло с 39 случаев в 1970 году до 153,в 1985 году }ши на 114 случаев. За это же время число ранних '1-опм рака, выявленных в поликлиниках среди больных, обратившихся за модуцинсквй помощью, возросло с 372 в 1970 году до 1680 в 1985 году или 'п случаев.

:авенствующая роль в диагностике ранних форм рака желудка в префектуре как в 1970 г /90,5%/, так и в Ь85 г /91,6%/ принадлежали и пли клиникам. .

Анали- скрининга рака желудка в двух префектурах Японии и ана-.»иэ данных по Японии в ць..ом не дают оснований считать, что именно гкрининг рака желудка является той движущей силой, которая определяет снижение см е- - и ос.ги от рака желудка. В Японии при скрининге вы-

о

является только 8,2Х всех заболевших раком. Снижение смертности ь этой незначительной группе больных даже в 2 раза не может оказать влияния на смертность от рака желудка в стране. Надо полагать, что наблюдаемое в Японии снижение смертности от рака желудка и, особенно, вире, знное снижение вероятности умереть от рака желудка обусловлено не скринингом, а улучшением работы первичного медицинского звена.

Последнее показывает, что обращаемость населения за медицинской помоцью может служить основой для кардийьного улучшения диагностики и существенного снижения смертности от рака желудка.

В Советском Союзе мероприятия по ранней диагностике рака желудка включались в следулдао программы: массовых комплексных осмотров населения, целевых осмотров на рак, индивидуальных осмотров лиц, обращающихся за медицинской помощью и программы диспансеризации лиц, страдающих предопухолевыми заболеваниями.

Массовые обследования населения с целью ранней диагностики рака желудка носили, главным образом, характер"экспериментально-поисковой разработки методов массовых осмотров.

Сегодня представляет интерес выяснить, в какой мере эта направленность в разработке методов массовых осмотров населения оправдала себя с позиций охвата населения, выявляемости рака и, наконец, снижения смертности от рака желудка. С этой целью мы проанализировали четыре наиболее крупные работы по массовым обследованиям населения с • \льп ранней диагностики рака желудка, выполненные в Советском Союзе за последние 20 лет.

Во всех исследованиях на I этапе проводилось анкетирование населения. Основная масса анкетированных - от 71 до 95Я - на основании только анкетного опроса при- ааалась не подлежащей обследованию, т

исключались из скрининга. Нельзя признать ни теоретически ни клинически обоснованным рассматривать лиц не предъявивших желудочные жалобы при анкетировании, как не подлежащих дальнейшему обследованию при скрининге рака желудка. Если исходить из данных этих осмотров об охвате населения, то все анализированные нами массовые осмотры представляли собой не более, чем выборочные обследования отдельных груш населения.

Во все^ четырех анализированных нами исследованиях основным криц

терием эффекГивности осмотров являлось число выявленных больных раком желудка. Но когда осмотру подвергается какая-то выборочная часть насе ления, сталкиваются два потока населения - случайная выборка и группа лиц, имеющая желудочные жалобы.

Последняя группа приходит на осмотр не случайно, а в результате пропаганды осмотра и в этом случае создается искаженная «артина выяв• .'шемости рака.

Поэтому при массовых осмотрах выборочных групп населения даже значительная частота выявления больных раком желудка не может служить доказательством эффективности ни организационных, ни методических п<?)!ов проводимого осмотра.

Главная задача массовых осмотров населения с цеЛыо выявления любой формы рака является снижение смертности от искомой формы рака. •'Чта задача является также главной и при осмотрах, направленных на чмтрлэние рака желудка.

Отсюда, основным критерием эффективности проводимых осмотров пиртся степень воздействия осмотров ма смертность.

В анализируемых наыг профилакги«еских осмотрах населения, провдив в СССР, Э'. г критерий, не мог быть использован по двум причинам. Норное - осмотры не носкли-территориальный характер и не может быть

установлена ни исходная смертность от рака аелудка, ни сыертносп лос.-к проведения осмотров. И второе - число выявленных больных раком ж ел уд ва настолько незначительно, что дааэ при самых благоприятных результатах трудно с. дить.о степени влияния на смертность. Так, во всех чэтарох исследованиях было выявлена 54 больных раком яелудка.

При такси числа выявленных больных невозможно даже судить о плтилотнеП выаиваеыости.

Анализ японских материалов показал, что путем скрининга в Японии пнлвлязтсл только 8,22 всех регистрируемых больных раком яелудка. Основная иасса - 91,8% бальных раком аелудка и 9I.6SÍ ранних Форм рака палуд::а сиявляэтся в Японии d ыэдицннских учреждениях среди обращающихся за 1?зд'!Ц!!нспзй псаоцьо.

Успэхи Ппокии э диагностика рака аелудка и в снижении смертности от раяа вздудка достигнута главный образом за счет хорошо постаял«!'-ноП лолквяииюгэсваИ пскоци населению.

В сзязи с сыазсказаннш! следует согласиться с рекомендацией 003 о иецздесосбразностя цассовых осмотров населения с целью ранней диагностики pasa аелудка а различных странах креме Японии. И в уело сиях России в настоящее пеня следует считать наиболее рациональным сосредоточить все усилия на совершенствовании диагностики рака желудка среди лиц, сбрадездихсл эа поликлинической помощью.

ВЫВОДЫ

1. Создание в СССР системы смотр *ых кабинетов поликлиник с целью массовых осмотров неорганизованных контингентов женского населения модно рассматривать как единственную проводившуюся в СССР государственную программу борьбы против рака, получившую материальное и кадровое обеспечение. ' .

2. Основным критерием эффективности массовых цитологических исследований женщин является снижение заболеваемости раком вейки матки, что принципиально отличает данный вид скрининга от скрининговых программ других форм рака.

3. Снижение заболеваемости раком шейки матки, наблюдаваееся в СССР в течение десятилетия /1980-1989гг/ проводившихся в СССР массовых ежегодных цитологических обследований кенцин, не отличалось от снижения заболеваемости, наблюдавшегося в период, предшествующий внедрению массовых цитологических обследований яенцин /19б5-1974гг/.

4. Проводившаяся в СССР и продолжающаяся проводиться в России практика ежегодных цитологических обследований генцин с целью снижения заболеваемости раком шейки матки не оправдывает себя ни с точки зрения эффективности данного скрининга, ни с экономических соображений, и не соответствует мировому опыту. Учитывая .иыещиеся данные мирового опыта по организации цитологического скрининга рака вейки мпт«и, следует считать наиболее целесообразным проведение цитологического скрининга не чаще, чем один раз " 3 года.

5. В целях достижения максимальной эффективности и экономичности цитологического'скрининга рана вейки, матки наиболее приоритетным, следует рассматривать > лсимальный охват женщин цитологическим скринингом, даже если увеличение охвата населения скринингом приводит

к увеличению интервала между раундам« скрининга.

6. Число ежегодно заболевающих раком молочной »елези в РСФСР возросло за 20 лет с 1970 по 1989 гг на 118,8% и..число умирающих ежегодно от рака молочной железы возросло за этот период на 130,1%. Отсутствие существенного различия между отношением числа заболевших и умирающих от р- ча молочной железы можно рассматривать как свидетельство неэффективности проводившихся мероприятий по улучшению диагности ки и лечения рака молочной железы.

7. Выделение в процессе скрининга рака молочной железы групп повышении го риска и ограничение скрининга эткыи группами женщин приводит к исключению из скрининга значительной, если не большей, части заболе-веэдих ракеы молочной железы среди всей обследуемой группы.

8. Наиболее с$$е::т::е!:ца сядем скрининга рака молочной железы является маммографический скрининг. Однако,в настоящее время объективно до казана эффективность маммографического скрининга только в возрастной группе аенцин 50-59 лет.

9. Массовые осмотры населения в СССР с целью ранней диагностики рака желудка но иыели характера государственной программы и проводились выборочно по схеме: анкетирование и дальнейшее дообследование контингента, отобранного путем анкетирования. Использование анкетирования как метода ->тбора лиц, предъявляющих желудочные жалобы, для обследования с целью ранней диагностики рака желудка исключает возможность выявления асиыптомного рака желудка - главной чел и скрининга рана желудка.

10. Анализ данных Японии.по скринингу рака желудка показал, что основная масса больных раком желудка /91,8%/ и ранних форм рака желудка /91,6%/ выявляются в Японии среди лиц, обращающихся за ме-; цинской помощью в поликлинические учреждения. Успехи Японии в диагностике рака желудка достигнуты в основном за счет хорошо организованной П1 .«клинической помощи населению.

11. Следует придерживаться рекомендации ВОЗ о нецелесообразности проведения как в развитых /кроме Японии/, так и в развивающихся странах массовых осмотров населения с целью ранней диагностики рака желудка.

НАУЧНЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цитологический скрининг рака шейки иатки // Вестник Всесоюзного онкологического научного центра - 1992, №4 с 43-49.

2. Эффективность программ скрининга рака шейки латки в различных стран нах мира// Тез.докл. Республ. конф, онкологов - Киргизии, г.Фрунзе - 1989, с 17-18

3. Некоторые аспекты скрининга рака молочной железы// Тез.докл. УШ Респ. конф. онкологов Молдавии - Кишинев. 1990г, с 82-84

4. Демонстрационный проект СССР // ВОЗ по снижению смертности от ряда форм рака// Тез.докл. УШ съезда онкологов УССР - Донецн, 1990, с 76-78.

5. Проблема скрининга рака молочной железы //Тез.симлоз. Орел, 1993, с 55-56.

6. Демонстрационный проект СССР/ВОЗ по снижению смертности от рака молочной железы и рака шейки матки на избранных территориях СССР//Тез.Всесоюзного симпозиума. г.Кострома, 1991, с 41-42

7. Онкологическая служба и онкологическая помощь населению в СССР"// Обзорная информация Медицина и здравоохранение Москва, 1989, 1-25

. Организация противораковой борьбы в СССР// Я..Швейцария, 1986,с17--

9. Organisation оf cancer control In the VSHH// Ärch.Oeechwuletforcli 1989.59.hoft.3, 229-231.

10. Научные основы организации противораковой борьбы в исследованиях стран социалистического содружества // Сборник научных статей. Ленинград, 1986 с 9-18