Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Цитокины и активность воспалительного процесса в печени при аутоиммунном перекресте аутоиммуного гепатита и первичного билиарного цирроза

На правах рукописи

ЕШАНУ Валентина Сергеевна

ЦИТОКИНЫ И АКТИВНОСТЬ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ПЕЧЕНИ ПРИ АУТОИММУННОМ ПЕРЕКРЕСТЕ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА И ПЕРВИЧНОГО БИЛИАРНОГО ЦИРРОЗА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

Научный руководитель: академик РАМН доктор медицинских наук, профессор ИВАШКИН

Владимир Трофимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КАЛИНИН

Андрей Викторович

доктор медицинских наук ПОТЕХИН

Николай Павлович

Ведущая организация:

Московский Государственный Стоматологический Университет.

Защита состоится 28 сентября 2005 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.008.01 при Главном военном клиническом госпитале имени академика H.H. Бурденко (105229, г. Москва, Госпитальная площадь, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко.

Автореферат разослан « 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Александров A.C.

2.ооЬ-Ч_

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние годы успехи в диагностике и лечении хронических заболеваний печени определяются идентификацией этиологических факторов. В то же время аутоиммунные заболевания, этиология и патогенез которых недостаточно изучены, составляют значительную долю среди хронических заболеваний печени. Отдельную группу составляют перекрестные синдромы (ПС), то есть сочетание признаков двух аутоиммунных заболеваний у одного пациента. Наиболее полно описан и изучен ПС аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза (АИГ7ПБЦ). Среди пациентов с аутоиммунным гепатитом, по данным зарубежных авторов, синдром перекреста встречается в 10% случаях [Лейшнер У., 2005]. В настоящий момент отсутствуют единые подходы к диагностике и терапии данного заболевания. Естественное прогрессирование этого заболевания до стадии цирроза печени с развитием осложнений (портальная гипертензия и печеночная недостаточность), диктует необходимость разработки надежных прогностических критериев, применяемых в практической медицине.

ПС - иммуннопатологическое заболевание. Непосредственное повреждение гепатоцитов и внутрипеченочных желчных протоков осуществляется Т-лимфоцитами, дифференцировку которых в Thl и Th2 и последующий тип иммунного ответа определяют цитокины [Лейшнер У., 2005; Хаитов P.M., 2000]. Цитокины представляют собой гормоноподобные белки, выполняющие функции медиаторов межклеточных взаимодействий в иммунном ответе. Согласно современным представлениям, в аутоиммунном повреждении печени ключевую роль играют следующие цитокины: IL-4, IL-10, IL-12, TNFa и IFNy [Mäher J.J., 1999].

Изучение содержания цитокинов в сыворотке крови при аутоиммунных заболеваниях печени способствовало значительному прогрессу в понимании патогенетической сути этих заболеваний. В работе Т.М. Царегородцевой и соавт. (2003) достаточно полно описан цитокиновый статус больных первичным билиарным циррозом. В работе показано, что при ПБЦ наиболее существенно возрастает концентрация IL-6, регулирующего пролиферацию эпителия желчных протоков, гепатоцитов, формирование фиброза.

У большинства больных ПБЦ увеличение содержание в крови цитокинов (ТТЧРа, 1Ь~4, \L-\2) коррелировало с повышением концентрации у-глобулинов, иммуноглобулинов М и О, титра антимитохондриальных антител [Голованова Е В, 2003]. При аутоиммунном гепатите повышен уровень 1Ь-4, 1Ь-2; уровень И-10 остается в пределах нормальных значений [Сга]а АЛ., 1999; Еею Иу1гаг N.. 2000].

Вместе с тем следует отметить, что число работ по изучению информативности цитокинового статуса у больных с аутоиммунными заболеваниями печени невелико. В доступных нам источниках литературы не рассматривалась возможность клинического приложения определения цитокинового профиля в качестве неинвазивного метода оценки активности воспалительного процесса в печени. Кроме того, отсутствуют работы, посвященные изучению цитокинового статуса и возможности его использования для контроля эффективности терапии и оценки жизненного прогноза больных ПС АИГ/ПБЦ.

Вышеизложенное определяет актуальность настоящего диссертационного исследования, посвященного изучению клинической информативности определения цитокинового профиля сыворотки крови больных с ПС аутоиммунных заболеваний печени (АИГ/ПБЦ).

Цель работы: обосновать клиническую информативность уровня цигокинов сыворотки крови и их изменений в сопоставлении с эффективностью лечения и прогнозом жизни у больных с синдромом перекреста аутоиммунных заболеваний печени. Задачи исследования:

1. Определить содержание основных провоспалительных цитокинов ТОТа, 1Ь-12 и ИТ^Гу и противовоспалительных цитокинов 1Ь-4, 1Г-10 в сыворотке крови больных с синдромом перекреста при аутоиммунных заболеваниях печени.

2. Изучить связь между показателями сывороточной концентрации цитокинов и основными клинико-морфологическими параметрами, характеризующими эффективность лечения и прогноз жизни у больных с синдромом перекреста при аутоиммунных заболеваниях печени.

3. Исследовать изменение сывороточной концентрации цитокинов на фоне терапии с включением в схему урсодезоксихолевой кислоты (УДХК).

4. На основе полученных результатов оценить клиническую значимость показателей сывороточной концентрации цитокинов при синдроме перекреста аутоиммунных заболеваний печени и дать рекомендации по их практическому использованию.

Научная новизна

1. В настоящей работе охарактеризовано содержание основных провоспалительных (1Ь-12, ЮТа, 1ЕЫу) и противовоспалительных (1Ь-4, 1Ь-10) цитокинов в сыворотке крови больных с синдромом аутоиммунного перекреста. Установлено достоверное повышение уровня 1Ь-12, ТЫБа, 1Шу у больных по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы.

2. Установлена достоверная связь сывороточной концентрации 11,-10, 1Ь-12, ТКПРа, 1Шу с основными клинико-лабораторными и морфологическими показателями пациентов с синдромом перекреста аутоиммунных заболеваний печени.

3. Выявлена тенденция к повышению уровня провоспалительных цитокинов у пациентов с доминированием признаков АИГ и противовоспалительных цитокинов у пациентов с доминированием признаков ПБЦ.

4. Охарактеризована динамика сывороточной концентрации цитокинов (1Ь-4,1Ь-10,1Ь-12, ТИБа, 1ЕМу) на фоне терапии. Практическая значимость

1. Показано, что оценка цитокинового профиля больных с синдромом аутоиммунного перекреста на основе определения концентрации 1Ь-10, 1Ь-12, ТОТа, ШЫу может служить дополнительным критерием для характеристики активности заболевания, контроля эффективности терапии и жизненного прогноза пациентов.

2. Установлено, что у больных с доминированием признаков АИГ имеется тенденция к повышению содержания провоспалительных цитокинов II.-12, ТОТа, 1Жу, а у больных с доминированием признаков ПБЦ имеется тенденция к повышению уровня противовоспалительных цитокинов 11.-4,1Ь-10; что позволяет выдвинуть предположение, что дисбаланс про- и

противовоспалительных цитокинов определяет вариант перекрестного синдрома (доминирование признаков АИГ или ПБЦ).

3. Установлено, что ИГА имеет достоверную связь с уровнем IFNy. Следовательно, уровень INFy может служить информативным критерием для косвенной оценки активности заболевания и эффективности терапии.

4. Полученные данные свидетельствуют о том, что оценка динамики сывороточных показателей IL-12, TNFa, IFNy служит информативным тестом для контроля эффективности терапии. У больных с положительной динамикой клинико-лабораторных показателей через 6 месяцев терапии отмечается существенное снижение сывороточной концентрации перечисленных цитокинов. Реализация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова. Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы проведена на научной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Материалы диссертационной работы доложены на X Всероссийской конференции «Гепатология сег одня» (март 2005 г., Москва). Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Синдром перекреста аутоиммунного гепатита с первичным билиарным циррозом (АИГ7ПБЦ) может протекать в двух вариантах-с доминированием гистологических признаков АИГ (1-й вариант) или ПБЦ (2-й вариант). При 1-м варианте ПС показано назначение комбинированной терапии (УДХК + преднизолон и/или азатиоприн), что позволяет достичь ремиссии у большинства больных. При 2-м варианте ПС показано назначение УДХК, что позволяет улучшить клиническую картину, снизить уровень маркеров холестаза, достичь снижения уровня индекса Мэйо.

2. Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови больных с синдромом перекреста аутоиммунных заболеваний печени (ПБЦ/АИГ) служит дополнительным информативным тестом для

оценки активности заболевания, эффективности терапии и жизненненного прогноза пациентов. Панель информативных тестов включает определение концентрации 1Ь-10, \L-\2, ШБа, 1Шу.

3. Уровень провоспалительных цитокинов (1Ъ-12, ШБа, 1Шу) достоверно выше у больных с перекрестным синдромом по сравнению с показателями здоровых лиц контрольной группы и пациентов с ПБЦ, что говорит о преобладании ТЬ1 звена иммунного ответа при ПС.

4. У пациентов с доминированием признаков АИГ (1-й вариант ПС) отмечена тенденция к более высокому уровню провоспалительных цитокинов (П.-12, ЮТа, 1Шу), что коррелирует с более высокой активностью заболевания.

5. Сывороточная концентрация 1Ь-12 и ТОТа у больных с ПС имеет достоверную прямую связь с уровнем сывороточного билирубина, что позволяет использовать эти показатели для оценки активности воспалительного процесса в печени, эффективности терапии. Сывороточная концентрация ЮТу имеет достоверную прямую связь с индексом гистологической активности, поэтому данную методику можно применять при наличии противопоказаний к проведению биопсии печени.

6. На фоне терапии отмечается существенное снижение уровня сывороточных трансаминаз, ЩФ, у-глобулинов, что сопровождается достоверным уменьшением уровня провоспалительных цитокинов 1Ь-12, ЮТа, 1Жу, поэтому оценка уровня провоспалительных цитокинов в динамике позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и включает: введение, 6 глав собственных наблюдений, выводы, практические рекомендации, список литературы из 107 источников (21 отечественных и 86 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 29 таблицами и 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

В исследование включено 20 больных с диагнозом синдрома аутоиммунного перекреста (аутоиммунный гепатит в сочетании с первичным билиарным циррозом), находившихся на обследовании и лечении в отделении гепатологии клиники пропедевтики внутренних

болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова (директор - академик РАМН профессор Ивашкин В Т.; заведующая отделением - кандидат медицинских наук Маевская М.В.) в период 2002-2005 гг

Группу обследованных больных с перекрестным синдромом составили 16 (80%) женщин и 4 (20%) мужчин в возрасте от 29 до 77 (средний возраст 55,25+11,8) лет.

В исследование не включались пациенты с признаками вирусного поражения печени, злоупотребляющие алкоголем и имеющие тяжелые сопутствующие заболевания различной природы.

Группу сравнения составили 20 пациентов с первичным билиарным циррозом (без признаков аутоиммунного гепатита). Контрольную группу составили 10 практически здоровых лиц.

Пациенты обследованы по единому плану, который в соответствии с задачами настоящего исследования предусматривал проведение:

■ физикального, рутинного лабораторного и стандартных инструментальных (ультрасонография органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия) исследований;

■ пункционной биопсии печени;

■ исследования содержания цитокинов 1Ь-4, 1Г-10, 1Ь-12, ТОТа, ШЫу в сыворотке крови.

Диагноз ПС аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза устанавливали на основании комплексного анализа данных физикального обследования, результатов лабораторного (повышение уровня маркеров холестаза, цитолиза и мезенхимального воспаления, выявления маркеров аутоиммунного поражения печени в диагностическом титре) и инструментального обследования.

Чрескожная слепая биопсия печени по Меп$*Ыш проведена у 15 (75%) больных ПС. Морфологическое исследование биоптатов печени проводилось в Централизованном патологоанатом и ческом отделении ММА им. И.М. Сеченова доктором медицинских наук, профессором В.Б. Золотаревским, при участии автора работы. Гистологическая картина оценивалась по критериям определения индекса гистологической активности (ИГА), предложенным Кпос1е11 (1981) и модифицированным Безше! и соавт. (1995), и индекса фиброза (ИФ) по ОеБП^ (1995), стадия ПБЦ оценивалась по системе 11ли1\^ (1978).

Концентрацию цитокинов IL-4, IL-10, IL-12, TNFa, IFNy в сыворотке крови больных ПС, пациентов с ПБЦ (группы сравнения) и пациентов контрольной группы определяли методом иммуноферментного анализа (ELISA). Для исследования концентрации цитокинов использовались коммерческие тест-наборы фирмы "Immunotech" (Франция).

Контрольную группу составили 10 практически здоровых лиц в возрасте от 24 до 50 (средний возраст 49,56±3,90) лет, из них 2 (20%) мужчин и 8 (80%) женщин, не имевших клинических признаков острых или хронических заболеваний любой природы. Всем пациентам контрольной группы проводились контроль общего, биохимического, иммунологического анализов крови, исследование маркеров вирусного поражения печени.

Группу сравнения составили 20 больных с диагнозом первичного бил парного цирроза в возрасте от 46 до 70 (средний возраст 54,5±6,99) лет. Диагноз первичного билиарного цирроза устанавливался на основании клинической картины (кожный зуд, желтуха, гиперпигментация), данных лабораторно-инструментального обследования (повышение уровня маркеров холестаза (ГГТ, ЩФ и ОБ), уровня IgM, выявление AMA в титре 1:40 и более) и данных морфологической картины печени.

Обработка данных проводилась с применением статистической программы «Statistica V5.5A» для персонального компьютера. Использованы методы описательной статистики, сравнение средних величин с расчетом t-критерия Стьюдента, сравнение соответствующих показателей в разные сроки лечения с помощью статистики Уилкоксона, дисперсионный однофакторный анализ (с вычислением F-критерия Фишера) и простой регрессионный анализ, линейная модель (с вычислением коэффициента регрессии beta).

Результаты исследований и их обсуждение

В общей группе больных ПС АИГ/ПБЦ (п=20) при физикальном исследовании обнаружено следующее: астенический синдром различной степени выраженности выявлен у всех (100%) пациентов. В соответствии со шкалой оценки функционального статуса Zubrod-ECOG астенические проявления у 4 (20%) больных составляли 1 балл, у 14 (70%) больных - 2 балла, у 2 (10%) больных - 3 балла. Периодическое повышение температуры тела до субфебрильных

цифр наблюдалось у 9 (45%) больных. 14 (70%) пациентов исходно беспокоил кожный зуд. При осмотре у 8 (40%) пациентов отмечались гиперпигментация, ксантелазмы - у 10 (50%) пациентов, желтуха различной степени выраженности имела место у 10 (50%) больных, спленомегалия - у 12 (60%) больных. При анализе анамнестических данных установлено, что у 10 (50%) больных с ПС заболевание манифестировало астеническим синдромом. Появление кожного зуда различной интенсивности в начале заболевания отметили 6 (30%) пациентов, периодическое повышение температуры тела в начале заболевания выявлено у 2 (10%) пациентов, желтуха как первый признак хронического заболевания печени отмечена у 2 (10%) пациентов.

У всех пациентов исходно отмечался повышенный уровень сывороточных трансаминаз, маркеров холестаза и мезенхимального воспаления. В табл. 1 представлены основные биохимические и иммунологические показатели крови больных с ПС АИГ7ПБЦ.

Таблица 1.

Основные биохимические и иммунологические показатели крови больных с синдромом перекреста аутоиммунных

заболеваний печени (п=20)

Показатель Больные с ПС АИГ7ПБЦ, М±ш Норма

Альбумин, г/л 33,15±1,10 35-50

AJIT, ME 306,25±86,41 До 40

ACT, ME 358, 15±102,40 До 40

ГГТ, ME 469,85173,11 До 61

ЩФ, ME 468,85±54,52 До 92

Общий билирубин, мг/дл 2,93±0,74 0,03-1,0

у-глобулины, % 24,69±2,25 11-18

IgG, мг% 2064,00+172,00 622-1515

При подсчете индекса Мэйо, который используется для оценки жизненного прогноза пациентов с первичным билиарным циррозом, выявлено, что среднее его значение среди пациентов с перекрестным синдромом составило 6,5. Данное значение индекса Мэйо входит в диапазон от 5,9 до 7,8, когда показано выполнение трансплантации печени, при этом риск посттрансплантационных осложнений

меньше, чем риск развития осложнений при естественном течении заболевания.

Распределение больных ПС АИГ/ПБЦ по ИГА и стадиям ПБЦ, согласно результатам биопсии печени, представлено на рис.1. Преобладали больные с умеренной активностью воспалительного процесса в печени (ИГА=9-12 баллов) и II стадией (дуктулярной) ПБЦ._

13% А ¿аяг-Б

» В ИГА-44 баллов 01 стадия ПБЦ

40% шшт

ШШШШ^^^Ш ■ (! стадия ПБЦ

■ ИГА-9-12 баллов ЩШ^^Ш ВIII стадия ПБЦ

□ игА»13-1в баллов ^^^^^^^

^^^ 53%

Рис. 1. Распределение больных ПС АИГ/ПБЦ по индексу гистологической активности (А) и стадии ПБЦ (Б) согласно результатам биопсии печени (по Knodell, Ludwig, n=15).

Общая группа больных была разделена на 2 подгруппы в зависимости от варианта Г1С. У пациентов первой группы (п=10) доминировали гистологические признаки АИГ (выявлялись ступенчатые и мостовидные некрозы, мостовидный фиброз, гистологические признаки ПБЦ были выражены меньше). При этом отмечались иммунологические и серологические признаки ПБЦ: выявлялись антимитохондриальные антитела (AMA) в диагностическом титре 1:40 и более, антитела к гладкой мускулатуре (ATM) в титре 1:80 и более и антинуклеарные антитела (AHA) в титре 1:40 и более, отмечалось повышение уровня IgM в среднем в 2 раза от верхней границы нормы, умеренное повышение уровня у-глобулинов в среднем в 1,5 раза от верхней границы нормы, IgG - в 2 раза от верхней границы нормы. Доминирование признаков АИГ потребовало назначения комбинированной терапии УДХК в сочетании с преднизолоном и/или азатиоприном.

У пациентов второй группы (п=10) отмечались гистологические признаки ПБЦ при отсутствии серологических маркеров заболевания: AMA не определялись, при этом обнаруживались ATM и/или AHA в титре 1:80 и более. Уровень у-

глобулинов и TgG был повышен не более чем в 2 раза от верхней границы нормы. Пациенты второй группы получали монотерапию УДХК в дозе 15 мг/кг/сут.

При сравнительном анализе основных клинических характеристик больных с разными вариантами ПС АИГ/ПБЦ были выявлены существенные различия в картине болезни, а именно: у больных 1-й группы были достоверно более выражены астенический синдром, желтуха, спленомегалия, чаще отмечалась лихорадка по сравнению с пациентами 2-й группы, (р<0,05). В то же время гиперпигментация и ксантелазмы достоверно чаще выявлялись у пациентов второй группы (р<0,05). Больных этой группы чаще беспокоил кожный зуд, однако различия были недостоверны (рис. 2).

01-й вариант □ 2-й вариант

Рис. 2. Клиническая характеристика больных с разными вариантами ПС.

У пациентов с 1-м вариантом течения заболевания отмечался более выраженный цитолитический синдром, а так же более высокие значения уровня у-глобулинов и чем у пациентов со 2-м

вариантом течения заболевания, однако различия были недостоверны. Уровень маркеров холестаза существенно не отличался в сравниваемых группах (рис 3).

Рис. 3. Сравнительный анализ биохимических и иммунологических показателей у пациентов с разными вариантами синдрома перекреста аутоиммунных заболеваний печени.

При подсчете индекса Мэйо выявлено, что среднее его значение среди больных перекрестным синдромом с 1-м вариантом течения заболевания составил 6,8, что превышало значение индекса Мэйо среди больных перекрестным синдромом со 2-м вариантом течения заболевания, который составил 6,3 (р>0,05).

Таким образом, пациентов первой группы отличают: большая выраженность общих симптомов (лихорадка, желтуха), более выраженная спленомегалия, более выраженный синдром цитолиза, мезенхимального воспаления и активность воспалительного процесса в печени.

В табл. 2 представлены результаты исследования концентрации цитокинов в сыворотке крови больных разными вариантами ПС АИГ/ПБЦ.

Таблица 2.

Содержание цитокинов 1Ь-4,11-10,11-12, ПЧРа, ПЧГу в сыворотке крови больных ПС (п=20, пг/мл) в сравнении с контрольной группой (п=10, пг/мл) и группой больных ПБЦ

(п=2( 1, пг/мл)

Параметры пг/мл IL-4 IL-10 IL-12 TNFa INFy

Больные ПС АИГ/ПБЦ, М±т (п=20) 7,78+ 1,79 83,96+ 25,75 180,51± 62,3 22,50± 4,30 251,50± 214,60

Группа сравнения, М±т (п=20) 7,34+ 1,70 86Д1± 26,18 129,02± 30,7 18,52± 3,20 188,81± 20,52

Контрольная группа, М±т (п=10) 6,31 + 1,10 110,20+ 20,60 60,80± 18,62 3,057± 0,23 71,80±22,50

р (в сравнении с контролем) 0,56 0,49 0,00002 0,002 0,015

Как видно из данных, представленных в табл. 2, в обшей группе больных ПС значения концентрации 11.-4, 11,-10 перекреста достоверно не отличались от показателей контрольной группы. Значения концентрации провоспалительных цитокинов 11.-12, Т№а и ЮТу в группе больных были достоверно выше в сравнении с показателями контрольной группы.

Мы провели сравнительный анализ цитокинового профиля у больных с разными вариантами ПС (табл. 3).

Т аб л ицаЗ.

Содержание цитокинов в сыворотке крови больных с разными __вариантами ПС____

Показатель, пг/мл Пациенты с доминированием признаков АИГ (1-й вариант) (п=10) Пациенты с доминированием признаков ПБЦ (2-й вариант) (п=10) Р Контрольная группа (п=10)

IL-4. М±ш 7,46±9,32 9,00±6.92 0,68 6,31±1,10

IL-10, M±m 41,47±38,67 127,10±149,70 0.09 110,20±20,60

IL-12, M±m 187,40±58,28 173,63168,60 0,63 60,80+18,62

TNFa, M±m 27,95±26,70 17,07±3,50 0,21 3,057±0,23

IFNy. M±m 292.27±291,24 206,16±77,30 0,38 71,80±22,50

Как видно из данных, табл. 3, у пациентов с доминированием признаков АИГ выявлена тенденция к повышению уровня провоспалительных цитокинов, однако различия недостоверны.

При сравнении уровня цитокинов у больных с первым и вторым вариантами синдрома перекреста аутоиммунных заболеваний и показателей пациентов с ПБЦ выявлено достоверно более высокое содержание IL-12 в обеих группах по сравнению с группой сравнения. Уровень IL-10 был достоверно ниже в группе больных с первым вариантом ПС по сравнению с показателями пациентов с ПБЦ.

Нами изучены особенности клинической картины, основных лабораторных показателей и содержание цитокинов в сыворотке крови больных с ПС в зависимости от продолжительности заболевания, основных клинических проявлений и лабораторных показателей.

В факторном анализе установлены следующие статистически значимые связи:

• прямая достоверная связь между продолжительностью заболевания и выраженностью лихорадки, степенью кожного зуда, уровнем сывороточного билирубина, уровнем у-глобулинов, IgG; отмечена тенденция к повышению сывороточной концентрации ILIO, IL-12, TNFa по мере возрастания сроков заболевания;

• прямая связь между выраженностью астенического синдрома и выраженностью лихорадки, кожного зуда, степенью увеличения селезенки, уровнем сывороточного билирубина, концентрации у-глобулинов. альбумина, концентрации 1Ь-4 и ТОТа;

■ прямая связь между выраженностью лихорадки и степенью кожного зуда, увеличением селезенки, уровнем сывороточного билирубина, ГТТ, концентрацией у-глобулинов, 1§С, альбумина, концентрацией 11.-4 и Т№а;

■ прямая связь между степенью кожного зуда и степенью увеличения селезенки, уровнем сывороточного билирубина, концентрацией у-глобулинов, альбумина, концентрацией 11,-4 и ЮТа;

■ прямая связь между степенью увеличения селезенки и уровнем сывороточного билирубина, концентрации у-глобулинов,

альбумина, концентрации 1Ь-4 и Т№а.

Следующим этапом нашей работы была оценка клинической информативности цитокинового профиля. С этой целью нами проведен корреляционный анализ взаимосвязей между стандартными клинико-лабораторными и морфологическими характеристиками ПС, с одной стороны, и концентрацией цитокинов в сыворотке крови - с другой.

При этом проводилось сопоставление следующих показателей: клинических (выраженность астенического синдрома, лихорадки, желтухи, степень увеличения селезенки);

лабораторных (содержание альбумина, общего и прямого билирубина в сыворотке крови, активность сывороточных трансаминаз, ГТТ, ЩФ, концентрация ^М, в сыворотке крови); морфологических (ИГА);

концентрации цитокинов 1Ь-4, 1Ь-10, 1Ь-12, ТЫБа, 1Шу в сыворотке крови.

Ниже приводятся результаты корреляционного анализа связей показателей сывороточной концентрации цитокинов с основными клинико-лабораторными и морфологическими параметрами ПС.

1Ь-4.

Статистически значимых связей концентрации 1Ь-4 с основными клиническими, лабораторными и морфологическими показателями у больных ПС в общей группе и у пациентов с разными вариантами ПС не установлено. Таким образом, уровень 1Ь-4 в

сыворотке крови не имеет клинической значимости для оценки характера течения ПС.

IL-10.

В обшей группе больных ПС выявлена статистически значимая прямая связь концентрации IL-10 с физикальными параметрами и лабораторными показателями, характеризующими выраженность системного иммунно-воспалительного ответа' степенью увеличения селезенки, уровнем ГГТ, ЩФ, у-глобулинов и TgG.

IL-12.

Статистически значимых связей между уровнем IL-12 и основными клиническими признаками ПС не выявлено. Выявлена статистически значимая прямая связь между сывороточной концентрацией IL-12 и уровнем билирубина.

TNFo.

Результаты корреляционного анализа позволили установить наличие прямой статистически значимой связи содержания TNFa с физикальными и лабораторными параметрами ПС. Выявлена прямая связь между концентрацией TNFa в сыворотке крови и степенью астенического синдрома, выраженностью лихорадки, степенью увеличения селезенки и кожного зуда; так же отмечена достоверная прямая связь между сывороточной концентрацией TNFa и уровнем общего билирубина, у-глобулинов.

IFNy.

В результате корреляционного анализа установлена достоверная прямая связь между уровнем IFNy и ИГА (рис.4).

1 ...... . . — . -

1 г з

Сыворлтптная концентрация 1Г4- гшма пг мт

Рис. 4. Связь между сывороточной концентрацией 1Шу и ИГА у больных с ПС.

Таким образом, результаты проведенного статистического анализа свидетельствуют о наличии достоверной связи между сывороточной концентрацией цитокинов \L-12, Т№а, ПТ^у и рядом клинических и лабораторных показателей, которые

определяют особенности течения и жизненный прогноз при синдроме перекреста аутоиммунных заболеваний печени.

У всех пациентов основной группы исследовали динамику уровня цитокинов на фоне терапии. Доминирование признаков аутоиммунного гепатита (1-й вариант ПС) послужило основанием для назначения комбинированной терапии УДХК (15 мг/кг/сут) в сочетании с преднизолоном и/или азатиоприном (иммунодепрессанты назначались в стандартных дозах с постепенным снижением по схеме). Пациенты с превалированием признаков первичного билиарного цирроза (второй вариант ПС) получали монотерапию УДХК (15 мг/кг/сут). Период наблюдения составил 6 мес.

Через 6 мес. терапии у пациентов основной группы отмечена положительная динамика клинических и лабораторных показателей. Повторное морфологическое исследование ткани печени проведено у 3 пациентов, где отмечено снижение ИГА в среднем на 3 балла. Через 6 мес. терапии 6 (30%) больных отметили улучшение общего самочувствия и уменьшение астенического синдрома, у 14 (70%) пациентов существенного улучшения общего самочувствия не произошло. Периодический подъем температуры до субфебрильных цифр через 6 мес. от начала терапии отмечался лишь у 2 (10%) пациентов. Желтуха различной степени выраженности через 6 месяцев терапии сохранялась у 20% больных, у 50% пациентов сохранялась спленомегалия. Динамика клинических показателей на фоне терапии представлена на рис. 5._

% 100 -

во —Д—-

JttI Í.i^.IÍ

К i * ! 1 11 i 1 i i if 1 I t

Рис.5. Динамика клинических показателей у больных с ПС на фоне терапии (п=20)

Ш исходно

□ через 6 месяцев терапии_

При исследовании биохимических показателей крови спустя 6 мес. от начала терапии отмечена положительная динамика (табл. 4).

Таблица 4.

Динамика основных лабораторных показателей у больных с синдромом аутоиммунного перекреста на фоне терапии (п=20)

Показатель Исходно, М±ш Через 6 месяцев терапии, М±ш Р

Альбумин, г/л 33,15±1,10 36,0010,80 0,01

AJ1T, ME 306,25±86,41 94,35113,82 0,01

ACT, ME 358,15±102,40 114,30115,93 0,02

ГГТ, ME 469,85±73,11 295,70152,45 0,05

ЩФ, ME 468,85±54,52 310,90145,45 0,02

Общий билирубин, мг/дл 2,93±0,74 1,6210,26 0,09

у-глобулины, % 24,69±2,25 18,7811,39 0,02

IgM, мг% 339,001233,00 267,001198,00 0,09

IgG, мг% 2064,001172,00 1518,00192,00 0,006

Полная ремиссия заболевания (исчезновение клинических симптомов, снижение уровня сывороточных трансаминаз до значений, не превышающих нормальные показатели более чем в 2 раза, снижение уровня маркеров холестаза, нормализация маркеров мезенхимального воспаления) через 6 мес. терапии наблюдалась у 12 (60%) пациентов. Неполная ремиссия заболевания (улучшение клинических и лабораторных показателей на 50% в течение первых 2 мес. терапии с дальнейшим сохранением положительной динамики) отмечена у 7 (35%) пациентов. Одна пациентка оказалась резистентной к проводимой терапии.

При подсчете индекса Мэйо выявлено, что на фоне терапии среднее его значение у пациентов с перекрестным синдромом снизилось по сравнению с исходными данными с 6,5 до 4,85. Данное значение индекса Мэйо входит в диапазон значений (до 5,9), когда эффективно проведение патогенетической консервативной терапии, что отражает улучшение жизненного прогноза пациентов с ПС.

Пациенты с доминированием признаков АИГ (1-й вариант ПС, п=10) получали комбинированную терапию УДХК (15 мг/кг/сут) в сочетании с иммунодепрессантами (преднизолон и/или азатиоприн). На фоне терапии отмечена положительная динамика клинических и

лабораторных показателей. Через 6 мес. у 3 больных первой группы наблюдалось улучшение общего самочувствия и уменьшение астенического синдрома, у 7 пациентов существенного улучшения общего самочувствия не произошло. Периодический подъем температуры до субфебрильных цифр через 6 мес. от начала терапии сохранился у 2 пациентов. У 4 больных исчезла желтуха, у 2 -сохранялась иктеричность кожи и склер. 4 пациента отметили уменьшение интенсивности кожного зуда, у 2 - кожный зуд сохранился. У 2 пациентов уменьшились размеры селезенки, у 5 больных спленомегалия сохранилась.

При оценке динамики биохимических показателей крови на фоне терапии отмечено достоверное снижение уровня сывороточных трансаминаз, ЩФ по сравнению с исходными значениями, уровень ГГТ и ОБ также имел тенденцию к снижению (р>0,05). Достоверно снизился уровень у-глобулинов и по сравнению с исходными значениями (рис.6).

исходно

~й ГШ

И1 ШПт

через 6 мес. терапии

В'АЛТ

■ *АСТ

□ ГГТ

□ *ШФ

■ ОБ

■ 'ДО

Рис. 6. Динамика основных биохимических показателей у больных с 1-м вариантом ПС на фоне комбинированной терапии (* - различия достоверны, р<0,05)

У пациентов 1-й группы, у которых не достигнута полная ремиссия, заболевание манифестировало желтухой, выраженным астеническим синдромом и кожным зудом. У этих больных была исходно высокая биохимическая активность заболевания (повышение уровня сывороточных трансаминаз более чем в 10 раз от верхней границы нормы, у-глобулинов - более чем в 2 раза от верхней

границы нормы), уровень общего билирубина был выше чем в 4 раза от верхней границы нормы, по данным биопсии печени ИГА составил более 10 баллов, у 2 пациентов выявлены признаки ПБЦ II стадии, у 2 - признаки ПБЦ III стадии.

Пациенты с доминированием признаков ПБЦ (2-й вариант ПС, п=10) получали монотерапию УДХК в дозе 15 мг/кг/сут. Через 6 мес. терапии в этой группе больных отмечена положительная динамика клинических и лабораторных показателей. На фоне лечения у 7 больных второй группы улучшилось общее самочувствие и уменьшился астенический синдром, у 3 пациентов значительного улучшения общего самочувствия не произошло. Лихорадки через 6 мес. от начала терапии не отмечалась ни у одного пациента второй группы. У 2 больных желтуха исчезла, у 2 - сохранялась иктеричность кожи и склер. У 7 пациентов уменьшилась интенсивность кожного зуда, у 1 больного кожный зуд сохранился.

При оценке динамики биохимических показателей крови на фоне монотерапии зарегистрировано значительное снижение уровня сывороточных трансаминаз, маркеров цитолиза, уровня у-глобулинов и IgG по сравнению с исходными значениями (р>0,05) (рис.7). Так же отмечено достоверное повышение уровня сывороточного альбумина по сравнению с исходными значениями.

Рис. 7. Динамика основных биохимических показателей у больных с 2-м вариантом ПС на фоне терапии

Через 6 мес. терапии индекс Мэйо у пациентов обеих групп достоверно снизился и входил в диапазон значений, когда показано проведение консервативной терапии, что отражает улучшение прогноза жизни у таких пациентов (табл. 5).

Таблица 5.

Динамика индекса Мэйо у больных с разными вариантами

ПС на фоне терапии

Значения индекса Мэйо Комби нированная терапия (УДХК+П/А) Монотерапия УДХК

Исходно 6,8 6,3

Через 6 месяцев 4,7 5,0

терапии

Таким образом, у 70% больных с 1-м вариантом ПС АИГУПБЦ на фоне комбинированной терапии достигнута полная ремиссия заболевания. У пациентов с 2-м вариантом ПС АИГ7ПБЦ на фоне монотерапии УДХК зафиксировано улучшение клинико-лабораторных показателей, достигнуто снижение индекса Мэйо. Полная ремиссия заболевания отмечена у 50% пациентов.

До начала терапии в группе больных с синдромом аутоиммунного перекреста отмечалось достоверное повышение уровня провоспалительных цитокинов 1Ь-12, ТОТа и по

сравнению с показателями контрольной группы, уровень противовоспалительных цитокинов достоверно не отличался от показателей контрольной группы.

Через 6 мес. терапии уровень провоспалительных цитокинов 11,-12, ТОРа. достоверно снизился (р<0,05). Уровень 1Шу через 6 мес. лечения нормализовался и достоверно не отличался от показателей контрольной группы.

Спустя 6 месяцев терапии отмечалось достоверное повышение уровня 1Ь-4 по сравнению с исходными показателями, уровень 1Ь-10 так же имел тенденцию к повышению, однако различия с исходными показателями недостоверны (рис, 8).

И-4

И-10

И-12

Т^а

■ исходно а через в месяцев терапии

Рис. 8. Динамика сывороточной концентрации цитокинов на фоне терапии у пациентов с ПС АИГ/ПБЦ (п=20).

Снижение сывороточной концентрации провоспалительных цитокинов можно объяснить подавлением секреторной активности сенсибилизированных Т-лимфоцитов на фоне терапии.

На фоне комбинированной терапии у пациентов с доминированием признаков АИГ (1-й вариант, п=10) отмечалось достоверное повышение уровня противовоспалительных цитокинов (1Ь-4, 1Ь-10) и достоверное снижение уровня провоспалительных цитокинов (1Ь-12, ТЫРа и 1РЫу). Динамика уровня сывороточной концентрации цитокинов на фоне комбинированной терапии у пациентов с 1-м вариантом ПС представлена на рис. 9.

Рис. 9. Динамика сывороточной концентрации цитокинов на фоне терапии у пациентов с доминированием признаков АИГ

На фоне монотерапии УДХК у пациентов с доминированием признаков ПБЦ (2-й вариант, п=10) отмечалось достоверное повышение уровня 1Ь-4 и достоверное снижение уровня ЮТа по

сравнению с исходными значениями. Уровень остальных провоспаггительных цитокинов также имел тенденцию к снижению (р>0,05). Динамика уровня сывороточной концентрации цитокинов на фоне монотерапии у пациентов с 2-м вариантом ПС представлена на рис. 10.

Рис. 10. Динамика сывороточной концентрации цитокинов на фоне монотерапии УДХК у пациентов с доминированием признаков ПБЦ.

Таким образом, уменьшение уровня провоспалительных цитокинов на фоне терапии сопровождалось достоверным уменьшением уровня основных биохимических показателей, отражающих активность заболевания (сывороточных трансаминаз, маркеров мезенхимального воспаления).

В результате проведенной работы нами охарактеризовано содержание основных про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных ПС; выявлена статистически значимая связь концентрации цитокинов с основными клиническими, лабораторными и морфологическими характеристиками ПС; прослежена достоверная положительная динамика концентрации цитокинов на фоне лечения. Полученные данные, несмотря на ограниченный объем исследований, свидетельствуют о клинической информативности определения сывороточной концентрации цитокинов 1Ь- 4, 1Ь-10, 1Ь-12, ШРа, ШИу и целесообразности использования данных показателей для дополнительной характеристики особенностей различных вариантов ПС АИГ/ПБЦ, степени активности воспалительного процесса в печени и эффективности терапии.

выводы

1. Синдром перекреста аутоиммунного гепатита с первичным билиарным циррозом (АИГ7ПБЦ) может протекать в двух вариантах: с доминированием гистологических признаков аутоиммунного гепатита (1-й вариант) или первичного билиарного цирроза (2-й вариант). У больных с 1 вариантом более выраженная лихорадка, желтуха, синдром цитолиза, мезенхимального воспаления и активность воспалительного процесса в печени.

2. Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови больных с синдромом перекреста аутоиммунных заболеваний печени (ПБЦ/АИГ) позволяет оценить активность заболевания, эффективность терапии и жизненный прогноз пациентов. Панель информативных тестов включает определение концентрации 1Ы0,1Ь-12, ТОТа, 1РЫу.

3. Уровень провоспалительных цитокинов (1Ь-12, ТЖгх, 1Шу) достоверно выше у больных с перекрестным синдромом по сравнению с показателями здоровых лиц контрольной группы и пациентов с ПБЦ, что отражает более высокую активность иммунокомпетентных клеток при ПС. Уровень И-10 ниже у больных с перекрестным синдромом по сравнению с показателями здоровых лиц (р>0,05) и практически не отличается от показателей пациентов с ПБЦ, что говорит о преобладании ТЫ звена иммунного ответа при ПС. Уровень II- 4 у пациентов с ПС существенно не отличается от показателей контрольной группы здоровых лиц и больных с ПБЦ.

4. Сывороточная концентрация 1Ь-12 и ПЧРа у больных с ПС имеет достоверную прямую связь с уровнем сывороточного билирубина, что позволяет использовать эти показатели для оценки жизненного прогноза пациентов. Сывороточная концентрация ШЫу имеет достоверную прямую связь с индексом гистологической активности, поэтому данную методику можно применять при наличии противопоказаний к проведению биопсии печени. Уровень сывороточной концентрация 1Ь-10 коррелирует с выраженностью синдрома мезенхимального воспаления (уровнем у-глобулинов) и синдрома холестаза (уровнем ГГТ и ЩФ). Достоверной связи между уровнем 1Ь-4 и клинико-лабораторными и морфологическими показателями пациентов с ПС не выявлено.

5. При сравнении цитокинового профиля у больных с разными вариантами перекрестного синдрома достоверных различий не выявлено. У пациентов с доминированием признаков АИГ отмечена тенденция к более высокому уровню провоспалительных цитокинов (IL-12, TNFa, IFNy), что коррелирует с более высокой активностью заболевания.

6. На фоне терапии отмечается существенное снижение уровня сывороточных трансаминаз, ЩФ, у-глобулинов, IgG, что сопровождается достоверным уменьшением уровня провоспалительных цитокинов IL-12, TNFa, IFNy, поэтому исследование уровня цитокинов позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При доминировании признаков АИГ показано назначение комбинированной терапии (УДХК + преднизолон и/или азатиоприн), что позволяет достичь ремиссии у 60% больных. При доминировании признаков ПБЦ показано назначение УДХК, что позволяет улучшить клиническую картину, снизить уровень маркеров холестаза, достичь снижения уровня индекса Мэйо.

2. Уровень IFNy служит дополнительным критерием активности воспалительного процесса в печени, что можно учитывать при невозможности проведения биопсии печени у пациентов с ПС, так как индекс гистологической активности имеет достоверную прямую связь с уровнем сывороточной концентрации IFNy.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цитокины и их биологические эффекты при некоторых болезнях печени// Клин персп. гастроэнтерол. и гепатол. - 2004. -№5. -С.11-16.

2. Динамика сывороточной концентрации цитокинов у больных с синдромом перекреста аутоиммунных заболеваний печени на фоне терапии с использованием урсодезоксихолевой кислоты (УДХК)// Рос. журн. гастроэнтеролю., гепатол. и колопрокгол. - 2005. - №1 (приложение 24). - С. 65 (соавт.: Широкова E.H., Маевская М.В., Серова А.Г., Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б., Ивашкин В.Т.).

3. Особенности цитокинового профиля больных с разными вариантами синдрома перекреста аутоиммунных заболеваний

печени// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2005. -№1 (приложение 24). -С. 65 (соавт.: Широкова E.H., Маевская М.В., Серова А.Г., Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б., Ивашкин В.Т.).

4. Цитокиновый профиль больных с синдромом перекреста аутоиммунных заболеваний печени// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2005. -№1 (приложение 24). - С. 65 (соавт.: Широкова E.H., Маевская М.В., Серова А.Г., Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б., Ивашкин В.Т.).

5. Динамика клинико-лабораторных показателей у больных с синдромом перекреста аутоиммунных заболеваний печени на фоне терапии урсодезоксихолевой кислотой (УДХК)// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2005. - №1 (приложение 24). - С. 81 (соавт.: Широкова E.H., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т.).

6. Клинико-лабораторная характеристика больных с разными вариантами синдрома перекреста аутоиммунных заболеваний печени на фоне терапии урсодезоксихолевой кислотой (УДХК). // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2005. - №1 (приложение 24). - С. 81 (соавт.: Широкова E.H., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т.).

7. Клиника и лечение аутоиммунного перекреста аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол., сдана в печать (соавт.: Широкова E.H., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б., Ивашкин В.Т.).

8. Цитокиновый профиль и его динамика при синдроме перекреста аутоиммунных заболеваний печени на фоне терапии урсосаном//Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол., сдана в печать (соавт.: Широкова E.H., Маевская М.В., Серова А.Г., Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б., Ивашкин В Т ).

Отпечатано в ООО «Компания Спутники-» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 28.07.05 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,69 Печать авторефератов (095) 730-47-74,778-45-60

»14334

РНБ Русский фонд

2006-4 9523

До настоящего времени в изучении этиологии, патогенеза и течения аутоиммунных заболеваний печени остается много вопросов. Синдром перекреста («overlap» syndrom) аутоиммунных заболеваний печени - одна из малоизученных и сложных в диагностическом и лечебном аспекте проблем.

Термин перекрестный синдром (ПС) означает сочетание у одного пациента признаков двух различных аутоиммунных поражений печени. Среди пациентов с аутоиммунным гепатитом по данным зарубежных авторов синдром перекреста встречается в 10% случаях [10J. По России такая статистика отсутствует.

Наиболее полно описаны клинические варианты синдрома перекреста, включающие аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз и аутоиммунный гепатит и первичный склерозирующий холангит [5, 10].

Целью терапии при синдроме перекреста (в частности, при сочетании аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза) служит достижение стойкой ремиссии и улучшение жизненного прогноза пациентов.

Синдром перекреста аутоиммунных заболеваний печени иммуннопатологическое заболевание. По современным представлениям ведущая роль в развитии аутоиммунных заболеваний печени принадлежит дефекту иммунорегуляции, что ведет к образованию клонов лимфоцитов, которые сенсибилизированы к аутоантигенам гепатоцитов и/или холангиоцитов, и оказывают тем самым повреждающее воздействие [5, 10]. Важную роль в контроле степени воспаления и фиброза ткани печени играют цитокины. Цитокины являются биологически активными медиаторами, регулирующими межклеточные взаимодействия и принимают непосредственное участие в развитии иммунного ответа, которые формируют реакцию повреждения, воспаления и последующей регенерации печени. Представляется актуальным исследование корреляции уровня цитокиНОв сыворотки крови с различными клиническими, лабораторными и гистологическими показателями, отражающими эффективность лечения и улучшение жизненного прогноза у больных с ПС.

По поводу терапии различных клинических вариантов синдрома перекреста аутоиммунных заболеваний печени в литературе существуют противоречивые данные. Большинство авторов отмечает, что наряду с использованием иммуносупрессантов (преднизолон, азатиоприн и др.), эффективна комбинированная терапия с включением в схему урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), что улучшает жизненный прогноз. Актуальным представляется изучение динамики цитокинового профиля на фоне терапии с включением в схему УДХК.

Вышеизложенное определяет актуальность изучения цитокинового профиля сыворотки крови больных с синдромом перекреста аутоиммунных заболеваний печени и служит предпосылкой для постановки цели и основных задач настоящего исследования.

Цель настоящей работы: обосновать клиническую информативность уровня цитокинов сыворотки крови и их изменений в сопоставлении с эффективностью лечения и прогнозом жизни у больных с синдромом перекреста аутоиммунных заболеваний печени.

Задачи исследования:

1. Определить содержание основных провоспалительных цитокинов TNFa, IL-12 и IFNy и противовоспалительных цитокинов IL-4, IL-10 в сыворотке крови больных с синдромом перекреста при аутоиммунных заболеваниях печени.

2. Изучить связь между показателями сывороточной концентрации цитокинов и основными клинико-морфологическими параметрами, характеризующими эффективность лечения и прогноз жизни у больных с синдромом перекреста при аутоиммунных заболеваниях печени.

3. Исследовать изменение сывороточной концентрации цитокинов на фоне терапии с включением в схему УДХК.

4. На основе полученных результатов оценить клиническую значимость показателей сывороточной концентрации цитокинов при синдроме перекреста аутоиммунных заболеваний печени и дать рекомендации по их практическому использованию.

Научная новизна

1. Охарактеризовано содержание основных провоспалительных (1L-12, TNFa, IFNy) и противовоспалительных (IL-4, IL-10) цитокинов в сыворотке крови больных с синдромом аутоиммунного перекреста. Установлено достоверное повышение уровня IL-12, TNFa, IFNy у больных по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы.

2. Установлена достоверная связь сывороточной концентрации IL-10, IL-12, TNFa, IFNy с основными клинико-лабораторными и морфологическими показателями пациентов с синдромом перекреста аутоиммунных заболеваний печени.

3. Выявлена тенденция к повышению уровня провоспалительных цитокинов у пациентов с доминированием признаков АИГ и противовоспалительных цитокинов у пациентов с доминированием признаков ПБЦ.

4. Охарактеризована динамика сывороточной концентрации цитокинов (IL-4, IL-10, IL-12, TNFa, IFNy) на фоне терапии.

Практическая значимость

1. Показано, что оценка цитокинового профиля больных с синдромом аутоиммунного перекреста на основе определения концентрации IL-10, IL-12, TNFa, IFNy может служить дополнительным критерием для характеристики активности заболевания, контроля эффективности терапии и жизненного прогноза пациентов.

2. Уставлено, что у больных с доминированием признаков АИГ имеется тенденция к повышению содержания провоспалительных цитокинов IL-12, TNFa, IFNy, а у больных с доминированием признаков ПБЦ имеется тенденция к повышению уровня противоспалительных цитокинов IL-4, IL-10, что позволяет выдвинуть предположение, что дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов определяет вариант перекрестного синдрома (доминирование признаков АИГ или ПБЦ).

3. Установлено, что ИГА имеет достоверную связь с уровнем IFNy. Следовательно, уровень IFNy может служить информативным критерием для косвенной оценки активности заболевания и эффективности терапии.

4. Полученные данные свидетельствуют о том, что оценка динамики сывороточных показателей IL-12, TNFa, IFNy служит информативным тестом для контроля эффективности терапии. У больных с положительной динамикой клинико-лабораторных показателей через 6 месяцев терапии отмечается существенное снижение сывороточной концентрации перечисленных цитокинов.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х Василенко ММА им. И.М. Сеченова (директор -академик РАМН проф. Ивашкин В.Т.).

11

Выводы.

1. Синдром перекреста аутоиммунного гепатита с первичным билиарным циррозом (АИГ/ПБЦ) может протекать в двух вариантах: с доминированием гистологических признаков аутоиммунного гепатита (1-й вариант) или первичного билиарного цирроза (2-й вариант). У больных с 1-ым вариантом отмечается более выраженная лихорадка, желтуха, синдром цитолиза, мезенхимального воспаления и активность воспалительного процесса в печени.

2. Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови больных с синдромом перекреста аутоиммунных заболеваний печени (ПБЦ/АИГ) позволяет оценить активность заболевания, эффективность терапии и жизненный прогноз пациентов. Панель информативных тестов включает определение концентрации IL-10. IL-12, TNFa, IFNy.

3. Уровень провоспалительных цитокинов (IL-12, TNFa, IFNy) достоверно выше у больных с перекрестным синдромом по сравнению с показателями здоровых лиц контрольной группы и пациентов с ПБЦ, что отражает более высокую активность иммунокомпетентных клеток при перекрестном синдроме (ПС). Уровень IL-10 ниже у больных с перекрестным синдромом по сравнению с показателями здоровых лиц (р>0,05) и практически не отличается от показателей пациентов с ПБЦ, что говорит о преобладании Thl звена иммунного ответа при ПС. Уровень IL- 4 у пациентов с ПС существенно не отличается от показателей контрольной группы здоровых лиц и больных с ПБЦ. , , • .

4. Сывороточная концентрация IL-12 и TNFa у больных с ПС имеет достоверную прямую связь с уровнем сывороточного билирубина, что позволяет использовать эти показатели для оценки жизненного прогноза пациентов. Сывороточная концентрация IFNy имеет достоверную прямую связь с индексом гистологической активности, поэтому данную методику можно применять при наличии противопоказаний к проведению биопсии печени. Уровень сывороточной концентрация IL-10 коррелирует с выраженностью синдрома мезенхимального воспаления (уровнем у-глобулинов) и синдрома холестаза (уровнем ГГТ и ЩФ). Достоверной связи между уровнем IL-4 и клинико-лабораторными и морфологическими показателями пациентов с ПС не выявлено.

5. При сравнении цитокинового профиля у больных с разными вариантами перекрестного синдрома достоверных различий не выявлено. У пациентов с доминированием признаков АИГ отмечена тенденция к более высокому уровню провоспалительных цитокинов (IL-12, TNFa, IFNy), что коррелирует с более высокой активностью заболевания.

6. На фоне терапии отмечается существенное снижение уровня сывороточных трансаминаз, ЩФ, у-глобулинов, IgG, что сопровождается достоверным уменьшением уровня провоспалительных цитокинов IL-12, TNFa, IFNy, поэтому исследование уровня цитокинов в динамике позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

Практические рекомендации.

1. При доминировании признаков АИГ показано назначение комбинированной терапии (УДХК + преднизолон и/или азатиоприн), что позволяет достичь ремиссии у 70% больных. При доминировании признаков ПБЦ показано назначение УДХК, что позволяет улучшить клиническую картину, снизить уровень маркеров холестаза, достичь снижения уровня индекса Мэйо.

2. Уровень IFNy служит дополнительным критерием активности воспалительного процесса в печени, что можно учитывать при невозможности проведения биопсии печени у пациентов с ПС, так как индекс гистологической активности имеет достоверную прямую связь с уровнем сывороточной концентрации IFNy.

142