Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-морфологические и психоэмоциональные взаимосвязи при аутоиммунных заболеваниях печени

На правах рукописи

Марченко Наталья Валерьевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ ПРИ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 I : ^ 2015

Санкт-Петербург — 2015

005560525

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Барановский Андрей Юрьевич

Официальные оппоненты:

Голофеевский Вячеслав Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, профессор кафедры военно-полевой терапии;

Мехтиев Сабир Насрединович — доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры терапии госпитальной с курсом аллергологии и иммунологии имени академика М.В. Черноруцкого с клиникой.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет».

Зашита состоится «30 » апреля 2015 г. в «11» часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47) и на сайте www.szgmu.ru

Автореферат разослан «27» февраля 2015 г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность и степень разработанности темы исследования. Аутоиммунный гепатит (АИГ), первичный билиарный цирроз (ПБЦ) и первичный би-лиарный цирроз с признаками аутоиммунного гепатита [ПБЦ/(АИГ)] — часто встречающиеся формы аутоиммунных заболеваний печени (АИЗП) (Ивашкин В.Т., 2011; Лейшнер У., 2005). В последние годы отмечается рост заболеваемости данной патологией (Boberg K.M., 1998; Kim W.R., 2000; Myers R.P., 2009). Ранняя постановка диагноза АИЗП, адекватная оценка их активности определяет своевременное назначение терапии и обуславливает лучший прогноз для пациента. В настоящее время диагностика различных видов АИЗП основана на разработанных ведущими гепатологическими научными обществами (EASL, 2009; AASLD, 2010; IAIHG, 2011) комплексных диагностических критериев того или иного заболевания, включающих наряду с клиническими, анамнестическими, лабораторными данными и гистологические параметры. Большое значение в диагностически трудных случаях имеет детальная морфологическая оценка биоптатов печени и выявление отличительных гистологических признаков отдельных заболеваний.

До сих пор остаются неясными точные механизмы развития АИЗП. Открытым остается вопрос о роли провоспалительных цитокинов, в частности фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), в инициации и поддержании воспаления при различных их формах. Представленные в литературе данные скудны и противоречивы.

Исследования психологических особенностей пациентов с АИЗП преимущественно касаются изучения качества жизни и механизмов адапатации к болезни, в основном в предтрансплатационном периоде (Trzepacz Р., 1989; Nick-elR., 2002; Герасимова O.A., 2012; Райхельсон К.Л., 2014). В то же время, работы по оценке эмоционально-аффективной сферы пациентов с АИЗП довольно редки.

Цель исследования: изучить клинико-морфологические особенности и психоэмоциональные характеристики пациентов при аутоиммунном гепатите,

первичном билиарном циррозе и первичном билиарном циррозе с признаками аутоиммунного гепатита.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические и лабораторные данные при аутоиммунном гепатите, первичном билиарном циррозе и первичном билиарном циррозе с признаками аутоиммунного гепатита, и выявить взаимосвязи между гистологическими характеристиками и клинико-лабораторными особенностями течения заболеваний.

2. Уточнить морфологическую картину аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза, а также первичного билиарного цирроза с признаками аутоиммунного гепатита

3. Изучить роль фактора некроза опухоли-a при аутоиммунных заболеваниях печени.

4. Определить частоту полиморфизмов гена TNF-a у пациентов с различными аутоиммунными заболеваниями печени

5. Выявить особенности эмоционально-аффективной сферы пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени и их взаимосвязи с клинико-лабораторной и морфологической картинами и стадией заболевания.

Научная новизна. Уточнены клинико-лабораторные особенности различных АИЗП и выявлены новые ассоциации ряда показателей с некровоспали-тельной активностью в ткани печени и стадией фиброза. Получены новые, по сравнению с предшествующими, данные о морфологических характеристиках АИЗП. В том числе впервые описаны фиброз центральной вены, а также характер дистрофических изменений гепатоцитов при различных АИЗП и обосновано их применение как дифференциально-диагностических признаков. Уточнены критерии морфологической дифференциации различных АИЗП. Получены новые данные о роли ФНО-a в патогенезе АИЗП. Впервые определена частота встречаемости полиморфизмов -308 G/A и -238 G/A гена TNF-a в у пациентов с различными АИЗП, проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области и установлена роль генотипов -308 G/A и -238 G/A гена

TNF-a) как факторов риска развития различных АИЗП. Впервые исследована экспрессия ФНО-a в ткани печени при различных АИЗП, а также в сравнении с хроническим гепатитом С (ХГС). Впервые установлена взаимосвязь уровня экспрессии ФНО-a в ткани печени при АИЗП с клинико-лабораторными и морфологическими показателями активности патологического процесса. Получены новые данные о психоэмоциональных характеристиках пациентов с АИЗП и впервые описаны особенности эмоционально-аффективной сферы пациентов с различными АИЗП с зависимости от стадии заболевания.

Теоретическая и практическая значимость работы. Уточнены клинико-лабораторные, морфологические и психоэмоциональные особенности различных аутоиммунных заболеваний печени. Выявлены дополнительные отличительные морфологические признаки АИЗП, которые могут быть использованы при постановке диагноза. Определены клинико-морфологические взаимосвязи, а также их роль в оценке активности и стадии заболеваний. Получены новые данные о роли ФНО-a в развитии АИЗП, обогащающие представления о патогенезе данных заболеваний. Определена частота встречаемости полиморфизмов -308 G/A и -238 G/A гена TNF-a у пациентов с АИГ, ПБЦ, ПБЦ/(АИГ), проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области, а также их связь с риском развития АИЗП, что может быть использовано при определении групп риска развития данной патологии. Выявлены различия в экспрессии ФНО-a CD68+ тканевыми макрофагами между различными АИЗП, а также ХГС, которые позволяют улучшить дифференциальную диагностику. Установлены особенности эмоционально-аффективной сферы пациентов в зависимости от стадии заболевания.

Методология и методы исследования. Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне исследования случай-контроль. Использовались клинические, инструментальные, лабораторные, психологические, аналитические, статистические методы исследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническими признаками воспалительной активности при АИГ являются желтуха, гепато- и спленомегалия. Лабораторными признаками выраженного фиброза при АИГ является повышенный уровень сывороточного IgM.

2. Новым по сравнению с ранее описанным диагностическим морфологическим признаком АИЗП является фиброз стенок центральной вены. Дифференциально-диагностическими признаками ПБЦ/(АИГ) по сравнению с АИГ и ПБЦ могут являться дистрофические изменения гепатоцитов, а также лимфо-цитарная инфильтрация базальной мембраны протоков и внутриэпителиальные лимфоциты.

3. Выраженность экспрессии ФНО-а CD68+ макрофагами при АИГ отражает гистологическую активность, а при ПБЦ — интенсивность поражения желчных протоков. Оценка экспрессии ФНО-а CD68+ макрофагами в центролобу-лярной зоне имеет значение в сложных случаях в дифференциальной диагностике АИГ и ПБЦ.

4. Частота встречаемости полиморфизма -308G/A гена TNF-a при АИГ превышает популяционную. Носительство полиморфного варианта гена TNF-a -308 G/A повышает риск развития АИГ и ПБЦ; а носительство -238 G/A — риск развития ПБЦ/(АИГ).

5. Изменения психоэмоционального статуса при различных нозологических формах АИЗП сходны, характерен умеренный общий уровень невротичности, высокая личностная тревожность, незначительная выраженность депрессивного компонента. Имеется взаимосвязь между эмоционально-аффективной сферой и активностью воспаления и стадией заболевания при АИЗП.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов исследования определяется достаточным количеством пациентов, разделенных на однородные группы, использованием современные методы исследования и корректными методами статистической обработки полученных данных. Результаты исследования внедрены в учебный и научно- исследовательский процесс на кафедре гастроэнтерологии и диетологии ГБОУ ВПО

СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России, в лечебно-диагностическую работу СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31».

Результаты работы доложены на 12-м международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2010»; VI международном конгрессе «Психосоматическая медицина — 2011»; XI съезде Научного общества гастроэнтерологов России (2011); Всероссийской научно-практической конференции «Передовые медицинские технологии в клинике внутренних болезней» (2012); XVIII Ежегодном конгрессе «Гепатология сегодня» (2013); международном конкурсе молодых специалистов «Hepatology 360» (2013) — награждена дипломом; Всероссийской конференции, посвященной 155-летию кафедры патологической анатомии BMA им. С.М. Кирова (2014); международной конференции Азиатско-тихоокеанской ассоциации по изучению печени «APASL Liver Week» (2014). По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе: 4 статьи в рецензируемых журналах, входящих в перечень, определенный ВАК.

Личное участие автора в получении результатов. Осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения исследования: разработка цели, задач и методов исследования, отбор и обследование пациентов, оценка гистологического и иммуногистохимического материала (совместно с морфологами В.Е. Каревым и Д.Р. Смирновым), психологических методик (при консультативной помощи медицинского психолога Т.Г. Михайличенко), анализ полученных данных с их статистической обработкой.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 228 страницах, и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературных источников, включающего 32 отечественных и 313 зарубежных, иллюстрирована 26 таблицами и 38 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Группу исследования составили 49 пациентов с АИГ, 48 — с ПБЦ и 29 —

с ПБЦ/(АИГ). Две группы контроля включали 146 практически здоровых лиц, проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области и 10 пациентов с ХГС. Средний возраст пациентов с АИЗП был 41,0 ± 17,2 год, 95,2 % из них были женщины (п=120). Диагноз устанавливали на основании рекомендаций ведущих гепатологических ассоциаций: АИГ — с помощью упрощенной системы, рекомендуемой IAIHG (Hennes М.Е. и соавт., 2008); ПБЦ — на основании рекомендаций AASLD (2009), АИГ/ПБЦ — согласно критериям О. Chazouilleres и соавт. (1998).

Всем пациентам проведено комплексное обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективный осмотр, а также лабораторные (клинический и биохимический анализ крови) и инструментальные методики: ультрасонографию органов брюшной полости («Vivid 3» General Electric, США) и фиброэзофагогастродуоденоскопию («Olympus GIF Q20», Япония).

В сыворотке крови определяли: уровни иммуноглобулинов (Ig) М, G стандартным методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (Моно-РИД-G, М, «Микроген», Россия); специфичные аутоантитела [антинуклеарные (ANA), ан-тигладкомышечные (ASMA), антимитохондриальные (AMA), к пируватдекар-боксилазному комплексу (анти-РБС/АМА-М2 и М2-ЗЕ), к растворимому антигену печени (анти-SLA/LP)] — методом непрямой реакцией иммунофлюорес-ценции (нРИФ, EUROLine, Liver profile (IgG), EUROIMMUN, Германия); уровень фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-а) — методикой твердофазового иммуноферментного анализа сэндвич-типа («Альфа-ФНО-ИФА-БЭСТ», ЗАО «Вектор-Бест», Россия).

Аллели полиморфных вариантов гена TNF-a (-308G/A и -238G/A) определяли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с оценкой полиморфизма длины рестрикционных фрагментов.

Пункционная биопсия печени выполнена 119 (94,4 %) пациентам до назначения базисной терапии, в том числе: 44 (89,8 %) — с АИГ, 46 (95,8%) — с ПБЦ и 29 (100 %) — с ПБЦ/(АИГ). Для получения образца ткани использовали

набор Hepafix Luer Lock 17G/1,4 мм (B/BRAUN, Германия). Полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону или трихромом по Массону. Для унификации результатов выраженность некровос-палительной активности и определение стадии процесса во всех гистологических препаратах определялись по системе METAVIR (Bedossa Р. с соавт., 1996). Оценка стадии заболеваний протекающих с холестазом [ПБЦ/(АИГ) и ПБЦ] также проводилась по классификации Н. Popper и F. Schaffner (1970).

Оценку экспрессии CD68 и ФНО-а в непаренхиматозных клетках печени проводили иммуногистоморфометрическим методом с использованием мышиных моноклональных антитела к ФНО-а (DBS, США) и CD 68 (Novocastra Lab, Великобритания), системы визуализации En Vision (DAKO, Германия). Измерения осуществляли в центролобулярных и парабазальных отделах печеночных долек и портальных трактах (в 15 полях зрения).

Психологическое обследование проведено у 64 пациентов с АИЗП, из них 18 — с АИГ, 25 — с ПБЦ и 21 — с ПБЦ/(АИГ). Использовали методики: инте-гративный тест тревожности (ИТТ), опросник невротических расстройств симптоматический (ОНР-СИ) и методику В. Зунга по определению выраженности депрессии.

Статистическую обработку результатов выполняли при помощи пакета программ «Statsoft Statistica 10». Рассчитывали средние показатели (М), стандартное отклонение (SD); для оценки статистической значимости различий между выборками применяли t-критерий Стьюдента, ср - критерий Фишера, у 2-критерий Пирсона; для выявления зависимости между двумя величинами оценивали коэффициент корреляции Пирсона (г), коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г) или коэффициент ассоциации (ф). Посредством формирования таблиц сопряженности рассчитывали отношение шансов (ОШ, odds ratio).

Результаты собственных исследований

Данные анамнеза и клинические проявления. Средний возраст пациентов с АИГ составил 37,2±20,6 лет, с ПБЦ — 47,8±11,2 лет, с ПБЦ/(АИГ) — 45,0±9,5 лет. Уточнены возможные факторы риска развития различных видов

АИЗП. При АИГ достоверно чаще (р<0,05), чем при ПБЦ и ПБЩАИГ) в анамнезе имелись данные о перенесенных острых инфекционных заболеваниях [АИГ — 22,4 % (n=l 1), ПБЦ — 4,2 % (п=2), ПБЩАИГ) — 3,4 % (п=1)]. Наиболее часто сопутствующей патологией во всех групп явился аутоиммунный ти-реоидит [АИГ — 28,6 % (п=14), ПБЦ — 29,2 % (п=14), ПБЦ/(АИГ) — 55,2 % (п=16)]. Для АИГ было характерно наличие аутоиммунной тромбоцитопении (14,3 %), а для ПБЦ и ПБЦ/(ЛИГ) — проявлений синдрома Шегрена (16,7 % и 17,2 %, соответственно).

В клинической картине во всех группах ведущими явились жалобы на утомляемость (38,8-44,8 % пациентов). Для АИГ также были характерны арт-ралгии (22,4 %), а ПБЦ и ПБЦ/(АИГ) — кожный зуд (70,8 % и 72,4 %) и нарушения сна (35,4 % и 20,7 %, соответственно). Наличие желтухи наиболее характерно для АИЗП, протекающих с гепатитом [АИГ — 53,1 % (п=26) и ПБЩАИГ) — 55,2 % (п=16)], а кожный зуд и утомляемость — для холестати-ческих заболеваний [ПБЦ и ПБЩАИГ)]. При физикальном осмотре наиболее частыми симптомами явились: при АИГ желтуха (53,1 %), повышение температуры тела (26,5 %), гепатомегалии (38,8 %) и спленомегалия (28,6 %); при ПБЦ — ксантомы и ксантелазмы (10,4 %), сухость (31,3 %) и гиперпигментация кожных покровов (22,9 %), желтуха (35,4 %), гепатомегалия (43,8 %); при ПБЩАИГ) — дискомфорт в правом подреберье (31,0 %), гепатомегалия (65,5 %) и спленомегалия (41,4 % случаев). Сухость и гиперпигментация кожных покровов более характерны для пациентов с ПБЦ, в сравнении с АИГ (р<0,05).

Результаты лабораторных и инструментальных исследований. Выявлен более низкий (р<0,05) уровень гемоглобина при ПБЦ и ПБЩАИГ) в сравнении с АИГ (111,7±21,6 г/л, 113,9±19,4 г/л и 131,5±11,0 г/л, соответственно). Также для ПБЩАИГ) был характерен более высокий уровень СОЭ в сравнении с АИГ (41,1±15,3 мм/ч и 31,2±15,0 мм/ч, соответственно, р<0,05).

У большинства пациентов всех групп отмечалось повышение активности АЛТ [АИГ 48 (98,0 %), ПБЦ 43 (89,6%), ПБЩАИГ) 28 (96,6 %)] и ACT [АИГ 48 (98,0 %), ПБЦ 38 (79,2 %), ПБЩАИГ) 28 (96,6 %)]. При АИГ и ПБЩАИГ)

данные показатели были выше (р<0,05), чем в группе ПБЦ. При ПБЦ (46-95,8 %) и ПБЦ/(АИГ) (26-89,7 % случаев) чаще (р<0,05) выявлялось повышение активности ЩФ в сравнении с АИГ (34-69,4 %). При этом у большинства (77,6 %) пациентов с АИГ превалировало повышение AJIT над ЩФ, а при ПБЦ у 66,7 % пациентов отмечалась обратная картина (превалирование ЩФ над AJIT).

Иммунологический анализ не выявил достоверных различий между группами в уровне сывороточных IgM и IgG. При АИГ превалирует повышение IgG (IgG — 22,1 ±6,9 г/л, IgM — 5,4±5,7 г/л), при ПБЦ — IgM (IgG — 17,4±6,4 г/л, IgM — 7,1±3,3 г/л), а при ПБЦ/(АИГ) — возрастали оба класса иммуноглобулинов (IgG — 21,1±10,2 г/л, IgM — 7,1±2,4 г/л). Повышение у-глобулинов выявляли во всех группах, но при АИГ и ПБЩАИГ) отмечены более высокие их уровни, чем при ПБЦ (соответственно, 25,0±7,6 г/л, 18,5±4,1 г/л и 25,0±11,0 г/л). При этом различия в уровне у-глобулинов между группами АИГ и ПБЦ были статистически значимы (р<0,05).

ANA выявляли у большинства (85,7-93,1 %) пациентов во всех группах. При этом свечение ANA по типу «точек в ядре» (MND) чаще (р<0,05) выявлялось при ПБЦ (91,7 %) в сравнении с АИГ (63,3 %) и ПБЦ/(АИГ) (9,0 % случаев). При АИГ чаще, чем при ПБЦ и ПБЩАИГ) определялось сочетание ANA+ASMA (42,9 % против 8,3 % и 0 % случаев, р<0,05) и наличие ASMA (49,0% против 10,4% и 0% случаев, р<0,05), а также изолированное выявление ANA в сравнении с ПБЦ (40,8 % против 12,5 % случаев, р<0,05).

По данным ультрасонографии в группе ПБЩАИГ) чаще, чем при АИГ выявлена гепатомегалия (65,5 % против 38,8 % случаев, р<0,05). Выявляемость варикозно расширенных вен пищевода была сопоставима во всех группах (28,6-34,5 % случаев). При этом при АИГ расширение вен пищевода отмечались только в стадии цирроза, в то время как при ПБЦ — и на доцирротических стадиях.

При АИГ выявлена взаимосвязь выраженности некровоспалительной активности с наличием желтухи, гепатомегалии и спленомегалии (г=0,42, г=0,43 и г=0,47 соответственно, р<0,05), а стадии фиброза по МЕТ A VIR — с уровнем

IgM (r=0,86, p<0,05). При ПБЦ определена взаимосвязь стадии фиброза по МЕТА VIR с уровнем общего билирубина (i=0,62, р<0,05), а при ПБЩАИГ) — активности заболевания с желтухой и дискомфортом в правом подреберье (г=0,47 и г=0,46, р<0,05), а стадии фиброза по METAVIR с наличием и выраженностью гепатомегалии (г=0,46, г=0,65, р<0,05) и наличием кожного зуда (г=-0,56, р<0,05). Эти данные могут быть использованы при предварительной клинической оценке активности и стадии АИЗП.

Результаты морфологического исследования. В биоптатах ткани печени при ПБЦ выявлена меньшая некровоспалительная активность и более ранние стадии фиброза по METAVIR, в сравнении с группами АИГ и ПБЦ/(АИГ). Так, при АИГ в 54,5 % образцов наблюдали выраженную активность, а при ПБЦ превалировала умеренная активность некровоспаления (63,0 % случаев). При ПБЩАИГ) также чаще (58,6 % случаев) определяли выраженную активность процесса. При АИГ как в моноварианте (р<0,01), так и в сочетании с ПБЦ чаще имелась выраженная активность в сравнении с ПБЦ (р<0,05). В биоптатах при АИГ и ПБЩАИГ) чаще отмечали более продвинутые стадии фиброза. Так, при АИГ в 47,7 %, а при ПБЩАИГ) в 55,1 % случаев определяли стадии F3 или F4, в то время как ПБЦ в 65,2 % — стадии F0-F2. Оценка по классификации Н. Popper с соавт. (1970), показала при ПБЦ более ранние стадии заболевания, чем при ПБЩАИГ) (соответственно, I стадия — 19,6 % и 0 %, р<0,05, II стадия — 36,9 % и 41,4 %, III стадия — 26,1 % и 37,9 % и IV стадия — 17,4 % и 20,7 % случаев).

Определены отличительные особенности изучаемых заболеваний (табл. 1): для АИГ — отсутствие гранулем, реже встречающееся поражение желчных протоков и альтерации билиарного эпителия, отсутствие апоптоза холангиоци-тов, баллонная дистрофия гепатоцитов; для ПБЦ — единичные ступенчатые некрозы, наличие холестаза, в том числе внутриклеточного; для ПБЩАИГ) — лимфоцитарная инфильтрация базальной мембраны желчных протоков.

Таблица 1 — Частота встречаемости морфологических признаков при АИЗП

Морфологический признак АИГ, п(%) ПБЦ, п(%) ПБЩАИГ), п(%)

N=44 N=46 N=29

Некровоспалительная активность паренхимы печени

Единичные ступенчатые некрозы 13 (29,5) 34 (73,9) * 9(31,0) **

Обширные ступенчатые некрозы 28 (63,5) 12 (26,1) * 19 (65,5) **

Повреждение пограничной пластинки портального тракта 18 (40,9) 9 (19,6) 9(31,0)

Некротические изменения печеночной дольки 42 (95,5) 44 (95,7) 29 (100,0)

«Розеткобразование» 4(9,1) 8 (17,4) 1 0,4)

Гранулемы 0(0) 8(17,4) *** 8 (27,6) ***

Пролиферация клеток Купфера: 34 (77,3) 38 (82,6) 26 (89,7)

Характер морфологических изменений гепатоцитов

Жировая дистрофия 10 (22,7) 13 (28,3) 1 (3,4)**

Белковая дистрофия 40 (90,9) 46(100,0) 29 (100,0)

- зернистая 29 (65,9) 36 (78,3) 26 (89,7)*

- гидропическая 34 (77,3) 40 (87,0) 21 (72,4)

- баллонная 8 (18,2)** 0(0) 1 (3,4)

Поражение сосудов при АИЗП

Пролиферация эндотелия артерий 38 (86,4) 42(91,3) 19 (65,5)

Пролиферация медии артерий 17(38,6) 14 (30,4) 10 (34,5)

Субэндотелиальная лимфоцитар-ная инфильтрация артерий 6(13,6) 5 (10,9) 8 (27,6)

Фиброз центральных вен 19(43,2) 22 (47,8) 11 (37,9)

Инфильтрация стенок центральных вен 38 (86,4) 29 (63,0) 19 (65,5)

Поражение желчных протоков

Поражение мелких протоков 26 (59,1) 46 (100,0)* 25 (86,2)*

Поражение более крупных желчных протоков 22 (50,0) 34 (73,9) 25 (86,2)*

Альтерация бшшарного эпителия 26 (59,1) 44 (95,7)* 26 (89,7)*

Дуктопения 10 (22,7) 28 (60,9)* 14 (48,3)

Холестаз 12 (27,3)** 35 (76,1) 13 (44,8)**

Признаки альтерации билиарного эпителия

Дистрофия (вакуолизация) билиарного эпителия 13 (29,5) 21 (45,7) 20 (69,0)*

Внутриэпителиальные лимфоциты 22 (50,0) 30 (65,2) 26 (89,7) )

Продолжение таблицы 1

Морфологический признак АИГ, п(%) ПБЦ, п (%) ПБЩАИГ), п (%)

N=44 N=46 N=29

Признаки альтерации билиарного эпителия

Нейтрофильные лейкоциты 4(9,1) 2 (4,3) 4(13,8)

Апоптоз холангиоцитов 0(0) 12(26,1)* 10 (34,5)*

Десквамация эпителия 7(15,9) 29 (63,0)* 19(65,5)*

Нарушение базальной мембраны 20 (45,5) 34 (73,9) 25 (86,2)*

протоков

Разволокнение базальной 9 (20,5) 21 (45,7) 18 (62,1)*

мембраны протоков

Лимфоцитарная инфильтрация базальной мембраны протоков 9 (20,5) 21 (45,7) 21 (72,4) * **

Разрушение базальной мембраны 4(9,1) 15 (32,6) 11 (37,9)*

протоков

Примечание — Достоверные различия: * р<0,05 в сравнении с АИГ, ** р<0,05 в сравнении с ПБЦ, *** р<0,01 в сравнении с АИГ

Выявлен новый морфологический признак АИЗП — фиброз стенок центральной вены (рисунок 1). Установлены отличительные морфологические признаки ПБЦ/(АИГ): от АИГ — чаще выявляемая зернистая дистрофия гепа-тоцитов и поражение преимущественно крупных желчных протоков; от ПБЦ — реже выявляемая жировая дистрофия гепатоцитов.

Рисунок 1 — Фиброз стенки центральной вены при ПБЦ. Окраска трихромом по Массону, увеличение х 400

Результаты исследования фактора некроза опухоли-а. Сывороточный уровень ФНО-а определяли у 11 пациентов с ПБЦ, 10 — с АИГ и 10 —с ХГС. Ни в одном случае не выявлено его повышения выше референтных значений (6 пг/мл).

При АИГ наибольшая экспрессия ФНО-а СБ68+макрофагами выявлена в портальных трактах, а при ПБЦ — в парабазальной зоне (табл. 2). Кроме того, экспрессия ФНО-а тканевыми макрофагами в центролобулярной зоне была выше при АИГ в сравнении с ПБЦ. Показан более высокий уровень экспрессии ФНО-а СБ68+макрофагами в парабазальной и центролобулярной зонах при ХГС в сравнении с АИГ.

Таблица 2 — Экспрессия ФНО-а СБ68+макрофагами печени (% ФНО-а позитивных клеток от СБ68+ макрофагов печени)

АИГ ПБЦ ХГС

Зона (m±SD) (m±SD) (m±SD)

N=12 N=12 N=10

парабазальная 0,26±1,07**** 0,62±2,35** 1,75±1,89

центролобулярная 0,57±1,58*,*** 0,10±0,63**** 1,89±2,44

портальных трактов 1,12±3,37 0,34±1,15*** 1,23±1,65

Среднее значение 0,65±2,25**** 0,35±1,56**** 1,62±2,03

Примечание — Достоверные различия: * р<0,05 в сравнении с ПБЦ, ** р<0,01 в сравнении с ХГС, *** р<0,005 в сравнении с ХГС, **** р<0,0001 в сравнении с ХГС

При ПБЦ установлены взаимосвязи между экспрессией ФНО-а макрофагами портальной зоны с уровнем общего билирубина (i=-0,82, р<0,05), который является маркером поздних стадий, и с наличием кожного зуда (г=-0,52, р<0,05). Также обнаружены взаимосвязи уровня средней экспрессии ФНО-а макрофагами с пролиферацией эпителия желчных протоков (г=0,76, р<0,05) и экспрессии ФНО-а макрофагами центральной зоны с выявлением дискомплек-сации печеночных балок (г=0,73, р<0,05). При АИГ экспрессия ФНО-а макрофагами портальной зоны взаимосвязана с активностью по МЕТА VIR (г=0,72, р<0,05), повышением уровня ACT (г=0,77, р<0,05), а также пролиферацией эпителия желчных протоков при ПБЦ (г=0,76, р<0,05).

Анализ частоты встречаемости полиморфных вариантов

-308 G/A и -238 G/A гена TNF-a выявил, что у пациентов с АИГ чаще наблюдался полиморфизм -308 G/A гена TNF-a (0,364 против 0,103 в группе контроля, р<0,05). Кроме того, носительство генотипа -308 G/A в исследуемой популяции взаимосвязано с риском развития как АИЗП в целом (0111=2,409, 95 % ДИ=0,934-6,215), так и моноварианта АИГ (01И=4,990, 95 % ДИ=1,307-19,052) и ПБЦ (0111=3,493, 95 % ДИ=0,974-12,523). Фактором риска развития ПБЩАИГ) явился генотип -238 G/A (0111=4,063, 95 % ДИ=1,099-15,023).

При АИГ носительство генотипа -308 G/A гена TNF-a было взаимосвязано с уровнем СОЭ (г=-0,83, р<0,05) и выявлением ANA (ф=-0,67, р<0,05). При ПБЦ носительство данного генотипа взаимосвязано с менее выраженной некровос-палительной активностью (i=-0,76, р<0,05) и более высокими значениями ЩФ (ф=0,66, р<0,05), а генотип -238 G/A определял редкое выявление типа свечения MND (ф=

-0,67, р<0,05). Таким образом, показана роль полиморфных вариантов гена TNF-a как факторов риска развития АИЗП и факторов, определяющих их течение, для пациентов в изучаемом регионе.

Результаты психологического исследования. При всех АИЗП выявлен умеренный общий уровень невротичности (при АИГ — 5,7±1,6, при ПБЦ — 5,9±2,4, при ПБЦ/(АИГ) — 5,8±1,7 стенов). При АИГ и ПБЦ/(АИГ) неврозопо-добные расстройства нарастали по мере прогрессии заболевания, а при ПБЦ отмечалась противоположная картина. Высокий уровень невротичности выявлен у пациентов с АИГ в стадии цирроза и с ПБЦ на доцирротических стадиях (6,6±1,3 и 6,1±2,7 стена, соответственно). При этом в группе АИГ выявлены различия между показателями на доцирротических стадиях и при циррозе (4,7±1,2 и 6,6±1,3 стенов, соответственно, р<0,05). При ПБЦ/(АИГ) отмечался умеренный уровень невротичности в независимости от стадии заболевания. Доминирующими расстройствами невротического круга у всех пациентов, как на цирротической, так и доцирротической стадиях, явились астенические и диссомнические. При АИГ показана взаимосвязь стадии заболевания с общим уровнем невротичности (г=0,61, р<0,05) и активности заболевания с показате-

лями по шкалам тревожно-фобические расстройства и расстройства сна (г=0,79, г=0,62, соответственно, р<0,05).

У пациентов с АИГ и ПБЦ/(АИГ) депрессивного компонента (методика В. Зунга) не выявлено [46,1±11,7 балла для АИГ и 49,7±8,7 балла для ПБЦ/(АИГ)]. При ПБЦ общий уровень депрессии составил — 53,3±11,8 балла, что соответствует минимальной депрессии. Оценка уровня депрессии в зависимости от стадии заболевания показала, что при АИГ в доцирротических стадиях депрессивный фон не определялся (44,0±10,3 балла), а в стадии цирроза имелись признаки минимальной депрессии (51,1±11,8 балла). При ПБЦ вне зависимости от стадии отмечался минимальный уровень депрессии (51,1-54,8±13,3-3,1 балла). Выявлены различия (р<0,05) общего уровня депрессии в доцирротических стадиях между данными группами. Для АИГ/ПБЦ было характерно отсутствие депрессивного фона в доцирротических стадиях (45,7±7,2 балла) и минимальный уровень депрессии (53,4±8,6 балла) в стадии цирроза (р<0,05).

Для пациентов всех групп характерен повышенный уровень общей личностной тревожности (методика ИТТ), как на доцирротических стадиях, так и на стадии цирроза (АИГ — 7,6±1,3 и 7,4±1,3, ПБЦ — 8,0±1,1 и 7,3±2,4, ПБЦ/(АИГ) — 7,3±1,1 и 7,1±1,4, соответственно). При этом не выявлено достоверных различий ни в зависимости от стадии заболевания, ни между группами. Общий показатель ситуативной тревоги во всех группах в стадии цирроза превышал нормативные значения (АИГ — 6,5±1,8, ПБЦ — 6,8±1,6 и ПБЦ/(АИГ) — 6,8±1,6 станайна), а на доцирротических стадиях находился в пределах нормы (АИГ — 4,3±1,9, ПБЦ — 5,6±2,8 и ПБЦ/(АИГ) — 4,9±2,5 станайна). При АИГ выявлены взаимосвязи стадии заболевания со шкалой эмоционального дискомфорта ситуативной тревоги (1=0,61, р<0,05), а его активности — с астеническим компонентом ситуативной тревоги (1=0,60, р<0,05). При ПБЦ/(АИГ) выявлена взаимосвязь стадии заболевания с фобическим компонентом как личностной тревожности, так и ситуативной тревоги (г=0,52,1=0,53, р<0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенная в исследовании оценка клинических, лабораторных и морфологических признаков позволила выявить морфологические дифференциально-диагностические критерии отдельных АИЗП, а также наличие клинико-морфологических взаимосвязей позволяющих проводить предварительную клиническую оценку некровоспалительной активности и стадии заболевания. Полученные при психологическом исследовании данные об особенностях эмоционально-аффективной сферы пациентов с различными АИЗП могут быть использованы в практической деятельности клиницистов при работе с данными пациентами. Таким образом, в результате работы достигнута поставленная цель и решены задачи исследования.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-лабораторными признаками некровоспалительной активности в ткани печени при АИГ являются наличие желтухи, гепато- и спленомегалии, а повышенный уровень сывороточного ^М отражает более продвинутые стадии фиброза.

2. Дополнительным морфологическим признаком аутоиммунных поражений печени является фиброз стенок центральной вены. Дифференциально-диагностическим признаком ПБЩАИГ) по сравнению с моновариантами может служить характер дистрофических изменений гепатоцитов: по сравнению с АИГ — чаще выявляемая зернистая дистрофия гепатоцитов, а по сравнению с ПБЦ — реже выявляемая жировая дистрофия гепатоцитов, а также лимфоци-тарная инфильтрация базальной мембраны протоков и внутриэпителиальные лимфоциты.

3. Выраженность экспрессии ФНО-а СБ68+ макрофагами при АИГ отражает гистологическую активность, а при ПБЦ — интенсивность поражения желчных протоков. Оценка экспрессии ФНО-а СБ68+ макрофагами в центролобу-лярной зоне имеет значение в сложных случаях в дифференциальной диагностике АИГ и ПБЦ.

4. У пациентов с АИГ, проживающих на территории Санкт-Петербурга и

Ленинградской области, достоверно чаще, чем в популяции выявляется полиморфизм -308G/A гена TNF-a. Носительство полиморфного варианта гена ФНО-а -308 G/A почти в 5 раз повышает риск развития АИГ и в 3,5 раза — ПБЦ. При ПБЦ наличие -308 G/A ассоциировано с меньшей активностью нек-ровоспалительного процесса в печени. Носительство -238 G/A более чем в 4 раза повышает риск развития ПБЦ/(АИГ). Наличие полиморфных вариантов гена ФНО-а -308 G/A и -238 G/A не влияет на выраженность экспрессии данного цитокина в ткани печени.

5. У пациентов с различными формами АИЗП изменения в психоэмоциональной сфере схожи: характерен умеренный общий уровень невротичности, высокая личностная тревожность, незначительная выраженность депрессивного компонента. Прогрессирование заболевания при АИГ отражается на общем уровне невротичности и эмоционального дискомфорта ситуативной тревоги. При ПБЦ — на выявлении психастенических расстройств и эмоционального дискомфорта ситуативной тревога, а при ПБЦ/(АИГ) — на фобический компонент как личностной тревожности, так и ситуативной тревоги. Активность нек-ровоспалительного процесса в печени имеет влияние на эмоционально-аффективную сферу пациентов только при АИГ (обусловливает наличие тре-вожно-фобических, соматовегетативных расстройств, аффективную напряженность и расстройства сна, а также астенический компонент ситуативной тревоги).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группах риска развития АИЗП целесообразно проводить генетическое исследование для выявления полиморфных вариантов -308G/A и -238 G/A гена TNF-a, в качестве дополнительного критерия принадлежности к данной группе.

2. Оценка активности АИГ должна строиться на клинических признаках: гепатомегалия, спленомегалия и желтуха, которые свидетельствуют о выраженном некровоспалительном процессе в ткани печени.

3. При морфологической диагностике АИЗП необходимо оценить характерные признаки: поражение центральной вены, характер дистрофических измене-

ний гепатоцитов, наличие лимфоцитарной инфильтрации базальной мембраны желчных протоков и внутриэпителиальных лимфоцитов.

4. В сложных дифференциально-диагностических случаях для разграничения между АИГ и ПБЦ рекомендовано выполнять иммунногистохимическое исследование биоптатов печени с оценкой уровня экспрессии ФНО-а CD68+ тканевыми макрофагами.

5. Комплексное психологическое обследование эмоционально-аффективной сферы пациентов с АИЗП целесообразно проводить уже на доцирротических стадиях с учетом наличия признаков тревоги и депрессии для своевременного назначения консультации медицинского психолога.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Целесообразно продолжать изучение клинико-морфологических взаимосвязей при АИЗП и исследование роли ФНО-а при АИЗП, в частности определение других мутаций гена TNF-a. Учитывая выявленные изменения в психоэмоциональной сфере пациентов, важной представляется разработка психокор-ректирующих мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Барановский, А. Ю. HLA-антигены I и II класса при аутоиммунных заболеваниях печени в Северо-Западном регионе России / А. Ю. Барановский, У. А. Мительглик, К. Л. Райхельсон, Н. В. Марченко, А. С. Зубарева, О. А. Герасимова, Н. В. Семенов // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. — 2010. — Т.2, № 4. — С. 55-58.

2. Михайличенко, Т. Г. Клинико-психологические аспекты аутоиммунных заболеваний печени в стадии цирроза / Т. Г. Михайличенко, О. А. Герасимова, К. Л. Райхельсон, Д. П. Петров, Н. В. Марченко // Материалы 12-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2010» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2010. — № 2-3. — С. М61.

3. Михайличенко, Т. Г. Структура эмоциональных нарушений у женщин с аутоиммунными заболеваниями печени в стадии цирроза / Т. Г. Михайличенко, К. Л. Райхельсон, Н. В. Марченко, О. А. Герасимова // Материалы VI Междуна-

родного конгресса «Психосоматическая медицина-2011» // Профилактическая и клиническая медицина. — 2011. — № 2 (39). — С. 257-259.

4. Райхельсон, К. Л. Распространенность HLA-антигенов I и II класса у пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени в Северо-Западном регионе / К. Л. Райхельсон, У. А. Мительглик, Н. В. Марченко, А. С. Зубарева // Тезисы докладов ХХХУП сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии, XI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. —М., 2011. — С. 77-78.

5. Марченко, Н. В. Фактор некроза опухоли альфа при аутоиммунном гепатите и первичном билиарном циррозе / Н. В. Марченко, К. Л. Райхельсон, В. Е. Карев, Д. Р. Смирнов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Передовые медицинские технологии в клинике внутренних болезней». — СПб., 2012. — С. 137.

6. Райхельсон, К. Л. Морфологическая дифференциальная диагностика аутоиммунных заболеваний печени в клинической практике / К. Л. Райхельсон, В. Е. Карев, Н. В. Марченко, Н. В. Семенов, Д. Р. Смирнов, С. П. Троцюк, А. Ю. Барановский // Профилактическая и клиническая медицина. — 2013. — № 2 (47). — С. 43-49.

7. Марченко, Н. В. Фактор некроза опухоли альфа у пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени и хроническим гепатитом С / Н. В. Марченко, К. Л. Райхельсон, В. Е. Карев, Д. Р. Смирнов, А. А. Борисов // Материалы XVIII Ежегодного конгресса «Гепатология сегодня». — СПб., 2013. — С. 22.

8. Райхельсон, К. Л. Дифференциальная диагностика аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза и перекрестного синдрома / К. Л. Райхельсон, Н. В. Марченко, В. Е. Карев, А. Ю. Барановский // Док-тор.Ру. — 2013. — № 9 (87). — С. 61-68.

9. Марченко, Н. В. Особенности поражения желчных протоков при различных аутоиммунных заболеваниях печени / Н. В. Марченко, В. Е. Карев, К. Л. Райхельсон, С. П. Троцюк // Актуальные вопросы патологической анатомии в мирное и военное время: сб. тр. Всероссийской конференции, посвященной 155-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской акаде-

мии им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург, Россия. — СПб.: ВМедА, 2014. — С. 149-151.

10. Барановский, А. Ю. Роль фактора некроза опухоли альфа в развитии аутоиммунной патологии печени: нерешенная проблема / А. Ю. Барановский, Н. В. Марченко, У. А. Мительглик, К. Л. Райхельсон // Практическая медицина. — 2014. — № 1 (77). — С. 15-19.

11. Марченко, Н. В. Выраженность тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени на разных стадиях заболевания / Н. В. Марченко, Т. Г. Михайличенко, К. Л. Райхельсон, А. Ю. Барановский // Врач. — 2014. — № 7. — С. 24-27.

12. Palgova, L. К. Comparative analysis of expression and gene polymorphisms TNF-alpha in autoimmune liver diseases and chronic hepatitis С / L. К. Palgova, N. V. Marchenko, V. E. Karev, K. L. Raikhelson, A. Yu. Baranovsky // 23rd Annual Conference of APASL. Brisbane, Australia / Hepatol. Int. —2014, —№ 8.— P.S16.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИГ — аутоиммунный гепатит

АИЗП — аутоиммунные заболевания печени

AJ1T — аланиновая трансаминаза

ACT — аспартатная трансаминаза

ГГТ — у-глутамилтрансфераза

ИТТ — интегративный тест тревожности

ОНР-СИ — опросник невротических расстройств симптоматический

ОШ — отношение шансов

ПБЦ — первичный билиарный цирроз

ПБЦ/(АИГ) — первичный билиарный цирроз с признаками аутоиммунного гепатита

СОЭ — скорость оседания эритроцитов ФНО-а — фактор некроза опухоли-а ЩФ — щелочная фосфатаза Антитела:

ANA — антинуклеарные

анти-РБС/АМА-М2 -к пируватдекарбоксилазному комплексу анти-М2-ЗЕ -к основному эпитопу антимитохондриальных антител 2 типа анти-SLA/LP -к растворимому антигену печени и поджелудочной железы АМА — антимитохондриальные ASMA -к гладким мышцам AASLD — American Association for the Study of Liver Diseases (Американская Ассоциация по Изучению Печени) АМА — антимитохондриальные антитела ASMA - антитела к гладким мышцам

EASL — European Association for the Study of the Liver (Европейская Ассоциация по Изучению Печени)

IAIHG — International Autoimmune Hepatitis Group (Международная группа по аутоиммунному гепатиту)

Ig — иммуноглобулин M — средние показатели

MND — Multiple Nuclear Dots (множественные точки в ядре)

SD — стандартное отклонение

TNF-a (ген) — Tumor Necrosis Factor-alpha

Подписано в печать 24.02.2015 Формат 60x84 '/i6 Цифровая Печ. л. 1.1 Тираж 100 Заказ № 38/02 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайт: falconprint.ru)