Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Цитокины и адгезивные молекулы в патогенезе первичного хронического гломерулонефрита у детей

На правах рукописи

РГБ ОД

Батурина Татьяна Валериевна

2 6 ФЕВ 2002

ЦИТОКИНЫ И АДГЕЗИВНЫЕ МОЛЕКУЛЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ ПЕРВИЧНОГО ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ

14.00.09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2001

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Научного Центра здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Сергеева Т.В.

доктор медицинских наук, профессор Сенцова Т.Б.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кириллов В.И.

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент

РАМН Сухих Г.Т.

Ведущая орг анизация:

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «3~» ОЗ, 2002 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 в Научном центре здоровья детей РАМН по адресу:

119991, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра здоровья детей РАМН

Автореферат разослан «J> PZ, 200,3г.

h

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук О. П. Фомина

P-ÏÏ3. éSé.ïtrû.S'/'f-'tO

Общая характеристика работы

Актуальность темы. До настоящего времени хронический "ломерулонефрит остаётся одной из ведущих причин, приводящих к фонической почечной недостаточности.

Течение хронического гломерулонефрита зависит от разнообразных шмунопатологических и локальных клеточно-опосредованных реакций, ;пособствующих повреждению гломерулы. Инфильтрация гломерулы шмфоцитами, моноцитами и пролиферация резидентных гломерулярных -.¡г?ток составляют основу формирования пролиферативных вариантов фонического гломерулонефрита (мезангиопролиферативного

■ломерулонефрита, мезангиокапиллярного гломерулонефрита,

исстракапиллярного гломерулонефрита). Склероз гломерулы и интерстиция шределяет прогрессирование гломерулонефрита.

Нарушение нормальной экспрессии молекул клеточной адгезии на юверхности эндотелиальных клеток и их последующего взаимодействия с фотиворецепторами на моноцитах, лимфоцитах способствует развитию юнонуклеарной инфильтрации гломерулы. Цитокины моноцитов/макрофагов, '-лимфоцитов, собственно почечных клеток участвуют в механизмах развития [ регуляции этих процессов [Пальцев М.А. с соавт. 1995, Кйатига М. г а1. 1997, Соиэег W.G. ег а1.1993, 8сЬоск1тапп Н.О. & а!. 1999 и др.].

Стимуляция или ингибиция пролиферации мезангаальяых клеток зависят т преобладания действия провоспалительных цитокинов (фактора некроза пухоли-а, интерлейкина-1, интерлейкнна-б) [Ва11агс11е Р.\У. е! а1. 1994, [.акргеук Р. ег а1. 1995, Taniguchi У. с1 а1. 1999 и др.] или трансформирующего ¡актора роста-Р) (ТФР-РД который является потенциальным ингибитором оста мезангиальных клеток и стимулятором синтеза основных компонентов кстрацеллюлярного матрикса [йгатига М. й а1. 1997, ЗсЬосЫтапп Н.О. га!. 1999 и др.].

В настоящее время не вызывает сомнения, что основой развития :епролиферативных гломерулопатий является дисфункция Т-лимфоцитов

[ватт Е.Н. е! а1. 2000]. Выявлено, что выраженное повышение проницаемости гломерулярной базальной мембраны к альбумину сыворотки крови, свойственное нефротическому синдрому с минимальными изменениями и фокально-сегментарному гломерулосклерозу, способны вызывать лишь фактор некроза опухоли-а (ФНО-а) и интерлейкин-8 (ИЛ-8) [<3агш Е.Н. е! а1. 2000], а косвенным фактором, ответственным за протеинурию при нефротическом синдроме с минимальными изменениями, может являться ИЛ-2 [Неэкп 1.М. ег а1. 1991, Салп Е.Н. е1 а1. 2000]. Продемонстрировано, что дефицит противовоспалительного ИЛ-10 у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями способствует неадекватной секреции фактора васкулярной проницаемости [МагБитсЛо К. е1 а1.1995, Ма^ипкЛо К. ег а1. 1997].

Тем не менее, несмотря на большое количество экспериментальны? работ, в клинических условиях комплексные исследования цитокиновьга взаимодействий при хроническом гломерулонефрите (особенно у детей) крайш немногочисленны, а их результаты противоречивы. Ни в одной работе ш проводилась совокупная оценка синтеза, секреции, клиренса исследуемы? цитокинов и растворимой фракции молекул межклеточной адгезии-] (81САМ-1). Отдельно механизмы их клиренса исследованы также недостаточно

До настоящего времени мало изучено значение определения содержанш про- и противовоспалительных цитокинов, растворимых фракций адгезивньп молекул в сыворотке крови при различных морфологических вариантах клинических формах и стадиях хронического гломерулонефрита.

Недостаточно известно о влиянии отдельных лабораторных показателе! активности заболевания и функционального состояния почек на сывороточны концентрации цитокинов и адгезивных молекул.

Немногочисленны сведения об изменениях уровней про-противовоспалительных цитокинов, растворимых фракций адгезивных молеку под воздействием иммуносупрессивной терапии.

Цель работы: установить патогенетическое значени дровоспалительных и противовоспалительных цитокинов, а также молеку

межклеточной адгезии, по изменению их содержания в сыворотке крови, при разных формах и стадиях первичного хронического гломерулонефрита у детей. Задачи исследования:

1. Изучить содержание фактора некроза опухоли-а, ИЛ-6, ИЛ-2, ИЛ-10, трансформирующего фактора роста-Рь растворимой фракции молекул межклеточной адгезии-1 в сыворотке крови больных хроническим гломерулонефритом в зависимости от морфологического варианта, клинической формы, стадии заболевания.

2. Выявить наличие связи между изменением уровней данных цитокинов, растворимой фракции молекул межклеточной адгезии-1 и длительностью процесса, отдельными лабораторными показателями активности хронического гломерулонефрита, функциональным состоянием почек.

3. Оценить влияние стероидной терапии на изменения сывороточных концентраций фактора некроза опухоли-а, ИЛ-6, ИЛ-2, ИЛ-10, трансформирующего фактора роста-Рь растворимой фракции молекул межклеточной адгезии-1 при стеровдрезистешном и стероидчувствительном нефротическом синдроме хронического гломерулонефрита у детей.

Научная новизна

Впервые в отечественной педиатрии проведено комплексное исследование провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, молекул межклеточной адгезии и просклеротаческнх факторов роста при разных формах и в разных стадиях хронического гломерулонефрита, что позволило, впервые в клинических условиях, показать степень участия каждого из этих факторов в патогенезе отдельных форм гломерулонефрита.

Впервые в детской нефрологии выявлено максимальное повышение сывороточных уровней фактора некроза опухоли-а в сочетании с увеличением трансформирующего фактора роста-р! при наиболее неблагоприятном мезангиокапиллярном варианте гломерулонефрита, что объясняет

максимальную выраженность воспаления в сочетании со склонностью к прогрессированию, отличающие этот тип гломерулонефрита.

Впервые в детской нефрологии удалось показать, что одним из иммунологических факторов, отвечающих за прогрессирование фокально-сегментарного гломерулосклероза, является трансформирующий фактор роста-р! .

Впервые доказана специальная патогенетическая роль ИЛ-2 в развитии стероид чувствительного нефротического синдрома.

Получены косвенные доказательства экскреции ИЛ-6 с мочой, что делает определение этого цитокина только в сыворотке крови нецелесообразным для оценки активности хронического гломерулонефрита.

Впервые в детской нефрологии в клинических условиях доказано отсутствие прямого влияния стероидной терапии на уровень фактора некроза опухоли-а, ИЛ-6, ИЛ-2, ИЛ-10, трансформирующего фактора роста-рь растворимой фракции молекул межклеточной адгезии-1 в сыворотке крови больных хроническим гломерулонефритом, имеющих нефротический синдром.

Практическая ценность

Определение высоких уровней фактора некроза опухоли-а в сыворотке крови больных в активной стадии хронического гломерулонефрита обосновывает целесообразность разработки клинического применения растворимых рецепторов ФНО-а и моноклональных антител к этому фактору с целью снижения активности процесса.

Отсутствие нормализации сывороточных уровней фактора некроза опухоли-а, ИЛ-2, ИЛ-10, растворимой фракции молекул межклеточной адгезии-1 в стадии клинико-лабораторной ремиссии стероидчувствительногс нефротического синдрома даёт теоретическое обоснование длительны? поддерживающих курсов иммуносупрессивной терапии у этих больных дл$ профилактики рецидива заболевания.

Нарастание уровня трансформирующего фактора роста-)^ в сыворотк( крови, наблюдаемое при динамическом наблюдении за больными хроническиь

ломерулонсфритом, является прогностически неблагоприятным фактором, видетельствукмцим о прогрессировании гломерулонефрита.

Обнаружение параллельно высоких уровней фактора некроза опухоли-а и расформирующего фактора роста-р! в сыворотке крови может быть ¡спользовано для подтверждения диагноза мезангиокапиллярного ломерулонефрита.

Повышение сывороточного ИЛ-2 является маркером тероидчувствительного нефротическсго синдрома.

внедрение результате® работы в практику.

Основные положения диссертации обсуждены на Московском обществе ¡етских нефрологов (Москва, 2000 г.), юбилейной конференции, посвященной 5-тстию нефролотческого отделения НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (2000 г.), ¡тором Всероссийском съезде педиатров-нефрологов (Москва, 2000 г.), юнгрессе педиатров (Москва, 2001 г.).

Исследование уровней фактора некроза опухоли-а и трансформирующего )актора роста-р] в сыворотке крови детей с первичным хроническим ломерулонефритом внедрено в практическую деятельность нефрологического тделения НИИ педиатрии НЦЗД РАМН и рекомендуется для использования в [ефрологических отделениях областных клинических больниц.

Структура диссертации: диссертационная работа изложена на ------

траницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, лавы, посвященной материалам и методам исследования, двух глав о езультатах собственных наблюдений, заключения, выводов и практических юкомендаций. Список литературы включает 205 источников, в том числе 15

течественных и 190 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована--

аблицами и--------рисунками.

Содержание работы )бъем и методы исследования* Работа выполнена в нефрологическом ггделении (руководитель - д.м.н., профессор Сергеева Т.В.), в лаборатории

вирусологии и серологической диагностики (руководитель - д.м.н., профессор Сенцова Т.Б.) НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.

Уровни ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-2, ИЛ-10, ТФР-0ь зЮАМ-1 были изучены в сыворотке крови 59 детей с первичным хроническим гломерулонефритом, дети были в возрасте от 3 до 17 лет.

У 31 ребёнка с нефротической формой хронического гломерулонефрита в 11 случаях встречался стероидрезистентный нефротический синдром, в 20 -стероидчувствительный. Смешанная форма хронического гломерулонефрита отмечалась у 15 детей, из них: у 7 больных выявлялся стероидрезистентный нефротический синдром в сочетании с гематурией, у 5 - с гематурией и артериальной гипертензией, у 1 - с артериальной гипертензией; у 1 ребенка -стероидчувствительный нефротический синдром в сочетании с гематурией, у 1 - с артериальной гипертензией (АГ).

Все больные со стероидрезистентным нефротическим синдромом (24 ребенка) находились в активной стадии заболевания. Из 20 больных со стероид чувствительным нефротическим синдромом 8 детей находились в активной стадии, 14 - в стадии ремиссии.

Гематурическая форма хронического гломерулонефрита, представленная изолированным гематурическим синдромом в активной стадии, наблюдалась > 13 детей.

Сохранные парциальные функции почек отмечались у 33 больных, сниженные - у 25 (снижение СКФ по клиренсу эндогенного креатинина у 1 ребёнка, снижение функции осмотического концентрирования у 18 детей, сочетанное снижение обеих функций у 6). Хроническая почечна* недостаточность в начальной стадии выявлена у 1 больного.

Биопсия почки проведена 40 больным. По данным световой * электронной микроскопии, фокально-сегментарный гломерулосклеро: встречался в 15 биопсийных образцах, мезангиопролиферативный вариант - I 20 (без 1§А-депозитов - 16, с 1§А-депозитами - 4; с диффузной мезангиально{ пролиферацией - 18, с минимальной - 2), мезангикапиллярный вариант - в 5

Биопсия не проводилась 19 детям со стероидчувствительным нефротическим синдромом.

Контрольную группу составили 15 здоровых детей.

Для определения показателей ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-2, ИЛ-10, ТФР-ßi, sICAM-1 в сыворотке крови использовался метод твёрдофазного энзим-связанного иммуноферментного анализа (ELISA - enzyme-linked immunosorbent assay).

При постановке реакции использовались коммерческие наборы: "Human TNF-a EIA Kit", "IL-6 EIA Kit", "TGF-ßj ELISA" ("DRG International" USA), "IL-10 EIA Kit" ("PerSeptive Biosystems", USA), "human IL-2" (R&D Systems, USA), "sICAM-1" ("Endogen", USA). Результаты считывались на абсорбциометре MR-600 "Dynatech" (Германия).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики, корреляционного анализа, t-теста для определения достоверности различий в программе STATISTICA 5.0 на персональном компьютере.

Результаты исследований.

Для всех морфологических вариантов хронического гломерулонефрита оказалось характерным повышение уровня ФНО-а. Средние концентрации ФНО-а при фокально-сегментарном гломерулосклерозе (ФСГС) составили -18,47±6,70 пг/мл, при мезангиопролиферативном гломерулонефрите (МПГН) -17,49±6,05 пг/мл, при мезангиокапиллярном гломерулонефрите (МКГН) -26,60±8,99 пг/мл, значимо превышая нормальные значения (3,03±4,37 пг/мл, р<0,001). При мезангиокапиллярном гломерулонефрите содержание ФНО-а оказалось максимальным, достигая 26,60±8,99 пг/мл, что было достоверно выше (р<0,05), чем концентрации этого цитокина при мезангиопролиферативном гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе. Степень повышения ФНО-а зависела от характера морфологических изменений - выраженное повышение от 22 пг/мл до 41 пг/мл

чаще (у 80%) наблюдалось при мезангиокапиллярном гломерулонефрите по сравнению с фокально-сегментарным гломерулосклерозом и мезангиопролиферативным гломерулонефритом (40% и 30% соответственно).

Повышение содержания ФНО-а оказалось характерньш для всех клинических форм хронического гломерулонефрита. Средний уровень ФНО-а превышал нормальные значения при изолированном стероидрезистентном нефротическом синдроме (НС) - 19,28±7,69 пг/мл (р<0,001), при стероидрезистентном НС с гематурией - 20,47±9,20 пг/мл (р<0,01), при стероидрезистентном НС с гематурией и артериальной гипертензией - 19,10±7Д7 пг/мл (р<0,001), без достоверных различий межд> ними. Степень повышения ФНО-а не зависела от характера клинической формы.

В целом, в группе детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом средние концентрации ФНО-а (п=24) составили 19,6б±7,80 пг/мл превысив контрольные значения (р<0,001).

Таким образом, выявленное в нашей работе существенное повышение сывороточных уровней ФНО-а при всех морфологических вариантах t клинических формах хронического гломерулонефрита подтверждает данньк экспериментальных работ in vitro и in vivo, показывающие выраженньк провоспалительные возможности этого фактора. В экспериментальны? нефритах высокие концентрации циркулирующего ФНО-а оказывал* повреждающее действие на эндотелиальные и мезангиальные клетки гломерулярную базальную мембрану, пролонгируя и усугубляя активносп процесса [Donovan K.L. et al. 1995, FujinakaH. et al. 1997, Le Hir M. et al. 1998] Полученные показатели совпадают с результатами Suranyi M.G. et al. 1993 Kacprzyk F. et al. 1996, Futrakul N. et al. 2000, доложившими о повышенш ФНО-а в сыворотке крови при фокально-сегментарном гломерулосклерозе мезангиокапиллярном гломерулонефрите у больных со стероидрезистентньп нефротическим синдромом, но отличаются от результатов Bustos С. et al. 1994 Kacprzyk F. et al. 1996, Daniel V. et al. 1997, обнаруживших его нормальны

уровни при фокально-сегментарном гломерулосклерозе и мезангиопролиферативном гломерулонефрите.

При стероид чувствительном нефротическом синдроме в активной стадии выраженное повышение ФНО-а от 29 пг/мл до 54 пг/мл наблюдалось у большего числа больных (в 62,5%), чем при стероидрезистентном нефротическом синдроме в активной стадии (в 45,8%). В среднем при гтероидчувсгвительном НС в активной стадии ФНО-а оказался выше кормы (25,78±13,38 пг/мл, р<0,01), без значимых отличий со зтероидрезистенгным НС в активной стадии. Повышение сывороточных концентраций ФНО-а при стероидчувствительном НС соотносится с его гиперпродукцией in vitro периферическими моноцитами крови [Bustos С. 'Л al. 1994] и результатами экспериментальных работ Garin Е.Н. et al. 2000, показавших его способность повышать проницаемость гломерулярной эазалыюй мембраны к альбумину сыворотки. Найденные нами увеличенные концентрации ФНО-а в сыворотке крови больных в активной стадии л'ероидчувствительного НС согласуются с результатами Suranyx M.G. ît al. 1993, но противоречат результатам других авторов [Цыгин А.Н. : соавт. 1997, Bustos С. et al. 1994, Inaba S. et al. 1996, Daniel V. et al. 1997].

В стадии ремиссии стероидчувствителыюго нефротического сипдрома увеличивалось число больных (57,1%) с умеренным повышением 1>НО-а (11,3-19 пг/мл) в сыворотке крови и уменьшалось число больных '42,9%) с выраженным повышением этого цитокина (22-32 пг/мл). Средний уровень ФНО-а в стадии ремиссии стероидчувствительного НС составил 20,58±6,60 пг/мл, превышая нормальные значения (р<0,001), но достоверно не этличаясь от уровня при стероидчувствительном НС в активной стадии.

ФНО-а при гематурической форме достиг 17,82±5,94 пг/мл, превысив контрольные значения (3,03±4,37 пг/мл, р<0,001 ), значимо не отличаясь от его средних концентраций при изолированном стероидрезистентном нефротическом синдроме, стероидрезистентном НС с гематурией, стероидрезистентном НС с гематурией и артериальной гипертензией. У

больных с гематурической формой хронического гломерулонефрига преобладало умеренное повышение ФНО-а от 11,7 пг/мл до 18,5 пг/мл (в 69,2%).

Повышение растворимой фракции молекул межклеточной адгезии-1 (з1САМ-1) в сыворотке крови выявлено у всех наблюдаемых нами пациентов с фокально-сегментарным гломерулосклерозом (18,85±5,44 нг/мл, р<0,001), мезангиопролиферативным гломерулонефритом (19,18±5,23 нг/мл, р<0,001), мезангиокапиллярным гломерулонефритом (17,22±7,42 нг/мл, р<0,01), что было значимо вьппе нормы (4,28±2,84 нг/мл), но без достоверных различий между морфологическими вариантами. Степень повышения зЮАМ-1 не зависела от характера морфологических изменений.

Повышение 51САМ-1 наблюдалось при всех клинических формах хронического гломерулонефрита. Средний уровень $1САМ-1 составил 19,18±5,64 нг/мл (р<0,001) при изолированном стероидрезистентном НС, 17,50±6,Ю нг/мл (р<0,01) - при стероидрезистентном НС с гематурией, 17,42±7,68 нг/мл (р<0,001) - при стероидрезистентном НС с гематурией и АГ, значимо превышая нормальные значения, без достоверных различий между ними. Степень повышения зЮАМ-1 зависела от характера клинической формы. Наиболее тяжёлая смешанная форма хронического гломерулонефрита сочеталась с максимальным увеличением б1САМ-1 в сыворотке крови, то есть при присоединении к стероид резистентному нефротическому синдрому гематурии и артериальной гипертензии наблюдалось наибольшее количество детей (66,6%) с её выраженным повышением от 21,6 нг/мл до 23,8 нг/мл.

В целом, в группе детей со стероидрезистентным НС средние концентрации зЮАМ-1 (п=24) составили 18,25±6,02 нг/мл, превысив контрольные значения (р<0,001).

При стероидчувствительном НС в активной стадии выраженное повышение 81САМ-1 от 23,8 нг/мл до 24,1 нг/мл наблюдалось у меньшего количества больных (в 37,5%), чем при стероидрезистентном НС в активной стадии (в 54,3%). В среднем б1САМ-1 в сыворотке крови оказался выше нормы

(18,42±4,67 нг/мл, р<0,001), без значимых отличий со стероид резистентным НС в активной стадии.

Средний уровень sICAM-1 в стадии ремиссии стероидчувствительного нефротического синдрома составил 20,6б±4,32 нг/мл, превышая нормальные значения (р<0,001) и достоверно не отличаясь от уровня при л-ероидчувствительном НС в активной стадии.

При гематурической форме хронического гломерулонефрита уровень з1САМ-1 в сыворотке крови достиг 20,42±4,70 нг/мл, превысив контрольные ¡начения (р<0,001) и достоверно не отличаясь от средних концентраций при азолированном стероидрезистентном НС, стероидрезистентном НС с

ематурией, стероидрезистентном НС с гематурией и артериальной тшертензией. У больных с гематурической формой хронического шомерулонефрита преобладало выраженное повышение sICAM-1 от Ю,4 нг/мл до 25,8 нг/мл (в 61,5%).

При хроническом гломерулонефрите повышенные уровни sICAM-1 в циркуляции могут отражать участие этой молекулы в подавлении адгезии шмфоцитов, моноцитов к эндотелию, быть следствием увеличенной жспрессии ICAM-1 на эндотелиальных, мезангиальных клетках или их «специфического протеолиза [Rothlein R. et al. 1991, Gearing A. J. H. :t al. 1993]. Усиление экспрессии ICAM-1 и секреции sICAM-1 вызывают тровоспалительные цитокины, в том числе ФНО-а [Pigott R. et al. 1992, Fortis С. ;t al. 1995]. Zahran M. et al. (2000) наблюдал увеличенное количество sICAM-1 в ;ыворотке крови детей со стероидрезистентным НС, но не выявил каких-либо юрреляций с активностью заболевания, гистологическими изменениями, таличием или отсутствием терапии. Наши данные совпадают с указанными результатами. Однако, Daniel V. et al. (1997), напротив, обнаружил уменьшение îICAM-1 в активной стадии как стероидчувствительного, так и ггероидрезистентного НС.

ТФР-Pi достоверно не отличался от нормальных значений '8,14±2,70 нг/мл) при фокально-сегментарном гломерулосклерозе

( 14,12± 15,79 нг/мл) и мезангиопролиферативном гломерулонефрите (13,18±9,03 нг/мл). Средние концентрации ТФР-fJj при мезангиокапиллярном гломерулонефрите (МКГН) превысили контрольные показатели (16,83±5,63 нг/мл, р<0,05), но достоверно не отличались от средних концентраций при фокально-сегментарном гломерулосклерозе (ФСГС) и мезангиопролиферативном гломерулонефрите (МПГН). У больных мезангиокапиллярным гломерулонефритом (в 80%) преобладало умеренное повышение ТФР-Pi от 11,95 нг/мл до 23,45 нг/мл. Интересно, что больные мезангиокапиллярным гломерулонефритом сочетали значимое увеличение ТФР-pi в сыворотке (16,83±5,63 нг/мл, р<0,05) с наиболее высокими значениями ФНО-а (2б,б±8,99 пг/мл, р<0,05).

Известно, что мезангиокапиллярный гломерулонефрит является одной из форм, при которых воспаление наиболее выражено, и, параллельно активной воспалительной реакции, как правило, идёт склерозирование почечной ткани. Вероятно, гиперпродукция ФНО-а запускает неадекватную гиперсекрецию ТФР-Зь которая приводит к его повышению в крови и способствует дистантному действию, тем самым усугубляя повреждение гломерулы с последующим быстрым прогрессированием при данном морфологическом варианте.

Постепенное нарастание просклсротичсского действия ТФР-Pi отражает прямая корреляция его уровней в сыворотке крови с длительностью заболевания при фокально-сегментарном гломерулосклерозе (г=+0,70, р=0,01), выявленная в нашем исследовании. Как известно, фокально-сегментарный гломерулосклероз относится к склерозирующим формам гломерулопатий, прогрессирующих до хронической почечной недостаточности. Установление нарастающей во времени концентрации этого фактора в крови подтверждает в условиях клиники его просклеротическое действие, установленное в пробах in vitro [Nakamura T. et al. 1992, Ziyadeh F.N. et al. 1994, Pawluczyk I.Z. et al. 1998] и в эксперименте [KitamuraM. et al. 1997, Mozes M.M. et al. 1999, Schiller B. et al. 1999, Schocklmann H.O. et al. 1999 и др.]. В то же

время, наблюдаемое в динамике повышение ТФР-Р1 может быть маркером продолжающегося склерозирования почечной ткани.

В наших наблюдениях не получено достоверных отличий от нормы (8,14±2,70 нг/мл) средних концентраций ТФР-р| при изолированном стероидрезистенггном НС (16,96±16,86 нг/мл), стероидрезистентном НС с гематурией (13,00±7,40 нг/мл), стероидрезистентном НС о гематурией и АГ (14,24±11,45 нг/мл), возможно, в связи с большой вариабельностью этого показателя при небольшом числе пациентов в каждой из групп.

В литературе практически отсутствуют сведения, касающиеся изучения показателей ТФР-р1 в сыворотке крови и его корреляций с лабораторными показателями активности процесса у больных хроническим гломерулонефритом. Мы нашли прямую корреляцию сывороточного ТФР-Р] с уровнем (г=+0,95, р<0,001) в крови детей с изолированным

стероидрезистентным НС, обусловленным фокально-сегментарным гломерулосклерозом. Большинством нефрологов разделяется точка зрения о том, что ^М-нефропатия может быть стадией, предшествующей развитию фокально-сегментарного гломерулосклероза, которая сочетается с отложением ^М на территории клубочков. Выявленный нами параллелизм между уровнем 1§М и ТФР-р! не только подтверждает участие ТФР-Р1 в процессе склерозирования почечной ткани при фокально-сегментарном гломерулосклерозе, но и косвенно указывает на то, что склерозирование соответствует участкам мезангиальной пролиферации, в которых и наблюдается отложение ^М. Мы предполагаем существование параллельных механизмов нарушения продукции IgM и ТФР-Рь обусловленное стимулирующим воздействием высоких концентраций ФНО-а. Стимулирующее влияние ФНО-а на синтез ТФР-Р1 и продукцию иммуноглобулинов (1д) доказано в работах Оотег-Оиеггего С. е1 а1. (1994), ЬЙатига М. ег а1. (1997), Ра\у1исгук I. Ъ. а а1. (1998).

При стероидчувствительном НС в активной стадии ТФР-р1 (11,04±11,33 нг/мл) оказался сравним с нормой, без достоверных различий с

уровнем ТФР-Р! при стероидрезистентном НС в активной стадии (15,13±12,94 нг/мл).

У детей в стадии ремиссии стероид чувствительного НС средние показатели ТФР-р! (11,20±10,10 нг/мл) сохранялись сравнимыми с нормой и достоверно не различались с его показателями в активной стадии.

Увеличенное, значимое по сравнению с нормой, содержание сывороточного ТФР-р! (14,21 ±8,32 нг/мл, р<0,05), выявленное нами только у детей с гематурической формой ХГН, представленной в наших исследованиях мезангиопролиферативным вариантом, подтверждает экспериментальные данные о связи ТФР-Р 1 с мезангиальной пролиферацией, а также может предполагать наличие связи мезангиальной пролиферации со вторичным гломерулосклерозом, описанной БЬосЫшапп Н.О. е! а1. (1999).

ИЛ-6 был снижен при всех морфологических вариантах хронического гломерулонефрита. В среднем при фокально-сегментарном гломерулосклерозе уровень ИЛ-6 составил 22,30±8,70 пг/мл (р<0,001), при мезангиопролиферативном гломерулонефрите - 20,43±11,44 пг/мл (р<0,001), при мезангиокапиллярном гломерулонефрите - 14,96±9,25 пг/мл (р<0,001), что было значимо ниже нормы (32,3± 1,59 пг/мл) без достоверных различий между вариантами. Степень снижения ИЛ-6 зависела от характера морфологических изменений - выраженное снижение от 7,4 пг/мл до 10 пг/мл преобладало при мезангиокапиллярном гломерулонефрите (у 80%), по сравнению с фокально-сегментарным гломерулосклерозом и мезангиопролиферативным гломерулонефритом (в 6,7% и 25% соответственно).

ИЛ-6 был снижен при всех клинических формах хронического гломерулонефрита. В среднем при изолированном стероидрезистентном нефротическом синдроме уровень ИЛ-6 составил 20,77±7,42 пг/мл (р<0,001), при стероидрезистентном НС с гематурией - 23,11±10,48 пг/мл (р<0,01), при стероидрезистентном НС с гематурией и АГ - 17,78±9Д4 пг/мл (р<0,001), что было значимо ниже нормы без различий между формами. Степень снижения ИЛ-6 зависела от характера клинической формы -

выраженное снижение от 7,4 пг/мл до 10 пг/мл преобладало при стероидрезистентном НС в сочетании с гематурией и АГ (у 50%).

В целом, при стероидрезистентном НС в активной стадии (п=24) среднее содержание ИЛ-6 было достоверно ниже контрольных значений 20,93±8,76 пг/мл (р<0,001). При этом более низкие средние значения ИЛ-б (15,73±6,72 пг/мл, р<0,05) отмечались при снижении функции почек по осмотическому концентрированию, чем при сохранной функции почек (25,44±6,71 пг/мл).

При стероидчувствителыюм НС в активной стадии превалировали более низкие показатели ИЛ-6 (умеренная степень снижения от 10,5 пг/мл до 19,5 пг/мл - в 75%) по сравнению с активной стадией стероидрезистентного НС (незначительная степень снижения от 21 пг/мл до 29 пг/мл - в 50%). В среднем ИЛ-б при стероидчувствительном НС в активной стадии оказался ниже нормы (19,89±8,48 пг/мл, р<0,001), без достоверных различий со стероидрезистентным НС в активной стадии.

В стадии ремиссии стероидчувствительного НС по сравнению с активной стадией преобладало незначительное снижение ИЛ-6 от 23 пг/мл до 26 пг/мл (в 57,1%). Средние показатели ИЛ-6 у детей в стадии ремиссии стероидчувствительного НС сохранялись ниже нормы (25,62±10,0 пг/мл, р<0,01), но достоверно увеличивались по сравнению с его активной стадией (р<0,05), что происходило за счёт снижения (на 28,6%) числа детей с низким уровнем ИЛ-6.

Средние концентрации ИЛ-6 при гематурической форме хронического гломерулонефрита составили 19,73±П;69 пг/мл и были значимо ниже контрольных значений (р<0,001), достоверно не отличаясь от его средних концентраций при изолированном стероидрезистентном НС, стероидрезистентном НС с гематурией, стероидрезистентном НС с 1-ематурией и артериальной гипертензией.

Таким образом, мы выявили сниженные уровни ИЛ-6 в активной стадии хронического гломерулонефрита у всех исследованных больных при

отсутствии достоверных различий между морфологическими вариантами и клиническими формами.

Более низкие значения этого цитокина, определяемые в активной стадии стероидрезистентного НС у детей со сниженной функцией почек по осмотическому концентрированию, подтверждают заключение Nakamura А. et al. (1995) о возможном влиянии канальцевой реабсорбции и экскреции ИЛ-6 с мочой на его сывороточные концентрации. Следовательно, низкие уровни ИЛ-6 при этом состоянии частично обусловлены потерями данного цитокина с мочой. Поэтому, несмотря на большое количество экспериментальных работ и исследований нефробиоптатов больных с пролиферативными вариантами хронического гломерулонефрита [Waldner R. et al. 1993, Ballardie F.W. et al. 1994, Hirata E. et al. 1994], демонстрирующих локальное промитотическое влияние ИЛ-6 на мезангиальные клетки, определение его сывороточных уровней не несёт никакой информации без одновременного измерения его концентраций в моче. Большинство авторов вообще не находят или видят сравнимые с контролем концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови больных с мезангиопролиферативным гломерулонефритом [Gordon С. et al. 1991, Hrvacevic R. et al. 1996, Kacprzyk F. et al. 1996], IgA-нефропатии [Hrvacevic R. et al. 1996, Kacprzyk F. et al. 1996, Wu Т.Н. et al. 1996, Maksic D. et al. 199B], мезангиокапиллярным гломерулонефритом (I типа) [Hrvacevic R. et al. 1996, Kacprzyk F. et al. 1996]. Сходные данные опубликованы у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями и фокально-сегментарным гломерулосклерозом [Kacprzyk F. et al. 1996].

При всех морфологических вариантах хронического гломерулонефрита ИЛ-10 в сыворотке крови был достоверно снижен по сравнению с нормальными значениями (17,08± 15,33 пг/мл), без различий между вариантами. Его уровень составил: при фокально-сегментарном гломерулосклерозе (ФСГС) - 3,83±2,03 пг/мл (р<0,01), при мезангиопролиферативном гломерулонефрите (МПГН) - 3,58±2,11 пг/мл (р<0,001), при мезангиокапиллярном гломерулонефрите (МКГН) -

3,48±0,79 пг/мл (р<0,05). Степень снижения ИЛ-10 не зависела от характера морфологических изменений.

При всех клинических формах хронического гломерулонефрита ИЛ-10 был достоверно снижен по сравнению с нормальными значениями, без различий между формами. Его уровень составил: при изолированном стероидрезистентном НС - 3,62±1,28 пг/мл (р<0,001), при стероидрезистентном НС с гематурией - 4,55±2,39 пг/мл (р<0,05), при стероидрезистентном НС с гематурией и АГ - 3,84±1,81 пг/мл (р<0,001). Степень снижения ИЛ-10 зависела от характера клинической формы, выраженное снижение от 2,6 пг/мл до 3,5 пг/мл преобладало при стероидрезистентном НС с гематурией и АГ (в 83,4%).

В целом, при стероидрезистентном НС в активной стадии (п=24) среднее содержание ИЛ-10 составило 3,97+1,79 пг/мл, что было достоверно ниже контрольных значений (р<0,01).

В активной стадии как стероидчув ствительного, так и стероидрезистентного НС в равном числе случаев (62,5% и 62,4%) превалировало выраженное снижение ИЛ-10, от 0,25 пг/мл до 3,4 пг/мл. Среднее содержание ИЛ-10 при стероидчувствительном НС в активной стадии оказалось ниже нормы (2,83±2,21 пг/мл, р<0,001), без достоверных различий со стероидрезистентным НС в активной стадии.

В стадии ремиссии стероидчувствительного НС, по сравнению с активной стадией, уменьшалось число пациентов (50%) с выраженным снижением ИЛ-10 от 2 пг/мл до 3,6 пг/мл, и увеличивалось число пациентов с умеренным (от 4,9 пг/мл до 6,2 пг/мл) и незначительным (от 12,5 пг/мл до 14,1 пг/мл) снижением (21,4% и 28,6% соответственно). Средние показатели ИЛ-10 у детей в стадии ремиссии стероидчувствительного НС сохранялись ниже нормы (5,69±4,22 пг/мл, р<0,05), но с тенденцией к повышению по сравнению с активной стадией.

Следует отметить выявленную нами позитивную корреляцию уровня ИЛ-10 с уровнем ФНО-а в сыворотке крови (г=+0,83, р<0,001) в стадии

ремиссии у стероидчувствнтельных иефротических больных (как при наличии, так и при отсутствии терапии), которая предполагает роль дефицита этого противовоспалительного цитокина в развитии стероидчувствительного НС, постулированную Ма^итоЬ) К. (1995).

В противном случае, в стадии ремиссии стероидчувствительного НС выявлялась бы их негативная корреляция, указывающая на возникновение обратной связи между ними, возможной лишь при достижении оптимальной продукции ИЛ-10, подавляющей гиперсекрецию ФНО-а. В первой фазе развития этого феномена ФНО-а стимулирует секрецию ИЛ-10. При недостаточной продукции ИЛ-10 это может продолжаться сколь угодно долго. Существование уникальной обратной связи ФНО-а с ИЛ-10 было описано Wanidworanum С. (1993).

Средние концентрации ИЛ-10 при гематурической форме хронического гломерулонефрита были значимо ниже контрольных значений (3,55±2,1 пг/мл, р<0,01), достоверно не отличаясь от его средних концентраций при изолированном стероид резисти ггном НС, стероидрезистентном НС с гематурией, стероидрезистентном НС с гематурией и артериальной гипертензией. У детей с гематурической формой хронического гломерулонефрита преобладало выраженное снижение ИЛ-10 от 1,3 пг/мл до 3,5 пг/мл (в 77%).

Нормальное содержание ИЛ-2 определялось при каждом морфологическом варианте ХГН (ФСГС - 43,92±37,97 пг/мл, МПГН -54,70±35,49 пг/мл, МКГН - 50,26±42,70 пг/мл), достоверно не отличаясь от его контрольных значений (33,4±1Д0 пг/мл), без значимых различий между вариантами.

ИЛ-2 был сравним с контрольными значениями при изолированном стероидрезистентном НС (50,24±46,15 пг/мл), стероидрезистентном НС с гематурией (52,76±41,02 пг/мл), стероидрезистентном НС с гематурией и артериальной гипертензией (28,86±17,72 пг/мл), без достоверных различий между ними.

В целом, при стероидрезистентном НС в активной стадии (п=24) среднее содержание ИЛ-2 составило 46,47139,44 пг/мл, достоверно не отличаясь от нормы. Нормальные и неопределяемые уровни ИЛ-2 в сыворотке больных фокально-сегментарным гломерулосклерозом при стероидрезистентном НС показали Бигап^ М.в. е1 а1. (1993), НиИоп Б.А. ег а1. (1994), что не расходится с нашими результатами.

В среднем ИЛ-2 оказался выше нормы (63,03±27,10 пг/мл, р<0,001) при стерондчувствительном НС в активной стадии (п=8), без достоверных различий со стероидрезистентным НС в активной стадии. При этом умеренное повышение ИЛ-2 от 62 пг/мл до 73,8 пг/мл отмечалось у 3 из 8 человек (37,5%), выраженное - от 98 пг/мл до 99 пг/мл - у 2 из 8 (25%).

В стадии ремиссии стероидчувствительного НС (п=14), по сравнению с его активной стадией, уменьшалось число больных (2 из 14 - 14,34%) с выраженным повышением ИЛ-2 (110-252 пг/мл), но увеличивалось число больных (8 из 14 - 57,2%) с умеренным повышением ИЛ-2 (от 62 пг/мл до 76,5 пг/мл). Средние показатели ИЛ-2 у детей в стадии ремиссии стероидчувствительного НС сохранялись выше нормы

(57Д5±25,45 пг/мл, р<0,001) и достоверно не различались с показателями в активной стадии.

ИЛ-2 в течение многих лет обсуждается как один из факторов, ответственных за нарушение проницаемости клубочковой гломерулярной базальной мембраны для белка, что и приводит к развитию НС [ватт Е.Н. 2000, Не$1ап ХМ. et а1. 1991]. Одновременное исследование нескольких цитокинов и при разных формах нефротического синдрома позволило нам установить, что ИЛ-2 участвует в развитии стероидчувствительного НС.

Большинство исследователей приводят данные об увеличенных уровнях растворимых рецепторов ИЛ-2 (зИЛ-2Р) при нефротическом синдроме с минимальными изменениями и фокально-сегментарном гломерулосклерозе, которые клинически проявляются стероидчувствительным и

стероидрезистентным НС в активной стадии [Цыгин А.Н. с соавт. 1997, Hulton S.A. et al. 1994, Daniel V. et al. 1997, Chnil S. et al. 2000 и др.].

Сведения о сывороточных уровнях ИЛ-2 при этих состояниях различны. Daniel V. et al. (1997) сообщает о повышении концентраций ИЛ-2 при активном стероидчувствительном НС, что соотносится с нашими данными, но отличается от данных Suranyi M.G. et al. (1993), Hulton S.A. et al. (1994), Neuhaus T.J. et al. (1995).

При гематурической форме хронического гломерулонефрита средние концентрации ИЛ-2 составили 54,33±34,91 пг/мл и не отличались от его контрольных значений и средних концентраций при изолированном стероидрезистентном НС, стероидрезистентном НС с гематурией, стероидрезистентном НС с гематурией и артериальной гипертензией.

Таким образом, в результате проведённых исследований нам удалось показать, что хроническому гломерулонефриту свойственно повышение в сыворотке крови провоспалительного ФНО-а, sICAM-1 и, напротив, - снижение ИЛ-6 и противовоспалительного ИЛ-10 (табл.1, табл.2).

Таблица 1

Уровни исследуемых цитокинов, sICAM-1 (M ± а) в сыворотке крови больных с различными морфологическими вариантами _ первичного хронического гломерулонефрита _

Морфологичес кие варианты ФНО-а (пг/мл) Ил-6 (пг/мл) Ил-2 (пг/мл) Ил-10 (пг/мл) ТФР-ß, (нг/мп) sICAM-1 (нг/мл)

ФСГС (п=15) 18,47 ±6,70*** 22,30 ±8,70*** 43,92 ±37,97 3,83 ±2,03** 14,12 ±15,79 18,85 ± 5,44***

МПГН (п=20) 17,49 ±6,05*** 20,43± 11,44*** 54,70 ± 35,49 3,58 ±2,11*** 13,18 ±9,03 19,18 ± 5,23***

МКГН(п=5) 26,60 ±8,99*** 14,96 ± 9,25*** 50,26 ±42,70 3,48 ±0,79* 16,83 ±5,63* 17,22 ± 7,42**

Здоровые дети

(п=15) 3,03 ±4,37 32,3 ±1,59 33,4 ± 1,20

(п=10) 8,14 ±2,70

(п=8) 17,08 ± 15,33

(п=7) 4,28 ±2,84

*Р < 0,05, сравнение с группой здоровых детей ** Р < 0,01, сравнение с труппой здоровых детей *** Р <0,001, сравнение с группой здоровых детей

Для большинства изученных показателей не обнаружено существенных различий между морфологическими вариантами, клиническими формами, а также стероид чувствительным и стероидрезистентным НС первичного хронического гломерулонефрита.

Присоединение к стероидрезистентному нефротическому синдрому гематурии, как и артериальной гипертензии, не оказывало влияния на содержание цитокинов и молекул межклеточной адгезии в сыворотке крови. Исключение составили уровни ФНО-а и ТФР-р! при мезангиокапиллярном гломерулонефрите (табл. 1), и концентрации ИЛ-2 при стероидчувствительном нефротическом синдроме (табл. 2).

Таблица 2

Уровни исследуемых цитокинов, »1САМ-1 (¡VI ± а) п сьшоротке крови больных с различными клиническими формами первичного хронического

Клинические синдромы ФНО-а (пг/мз) Ил-6 (пг/мл) Ил-2 (пг/мл) Ил-10 (пг/мп) ТФР-р, (нг/мл) в1САМ-1 (яг/мл)

•НСР (п=24) 19,66 ± 7,80*** 20,93 ±8,76*** 46,47 ±39,44 3,97 ± 1,79** 15,13 ±12,94 18,25 ±6,02***

изолир (п=11) 19,28 ±7,69*** 20,77 ±7,42*** 50,24 ±46,15 3,62 ±1,28*** 16,96 ±16,86 19,18 ± 5,64***

с гематурией (п=7) 20,47 ±9,20** 23,11 ± 10,48** 52,76 ±41,02 4,55 ±2,39* 13,00 ±7,40 17,50 ±6,10**

с гем, АГ (п=6) 19,10 ±7,17*** 17,78 ±9,14*** 28,86 ± 17,72 3,84± 1,81*** 14,24 ±11,45 17,42 ± 7,68***

•НСЧ (п=8) 25,78±13,38*** 19,89 ±8,48*** 63,03±27,10*** 2,83 ±2,21* 11,04 ±11,33 18,42 ± 4,67***

• Гематурия (п=13) 17,82 ± 5,94*** 19,73±11,69*** 54,33 ±34,91 ЗД5±2,10** 14,21 ±8,32* 20,42 ± 4,70***

•Здоровые дети

(п=15) 3,03 ± 4,37 32,3 ±1,59 33,4 ±1,20

(п=10) 8,14 ±2,70

(п=8) 17,08 ±15,33

(п=7) 4Д8 ± 2,84

* Р < 0,05, сравнение с группой здоровых детей

** Р < 0,01, сравнение с группой здоровых детей ♦** р < 0,001, сравнение с группой здоровых детей

НСР - стероидрезистешный нефротический сиццром НСЧ - стероидчувствигельный нефротический синдром

При мезангиокапиллярном гломерулонефрите концентрации ФНО-а оказались максимальными, значимо превышая его содержание при мезангиопролиферативном гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе (табл.3). Достоверное увеличение ТФР-Р 1 по сравнению с нормой, также наблюдалось только при мезангиокапиллярном гломерулонефрите (табл. 1).

Мы смогли проанализировать различия в сывороточных уровнях исследуемых цитокинов, растворимой фракции молекулы межклеточной адгезии-1 в активной стадии и в стадии ремиссии только у детей со стероидчувствительным нефротическим синдромом.

Таблица 3

Сравнение уровней исследуемых цитокинов, sICAM-1 (М ± о) меаду

морфологическими вариантами _ первичного хронического гломерулонефрита_

Морфологические варианты ФНО-а (пг/мл) Ил-6 (пг/мл) Ил-2 (пг/мл) Ия-10 (пг/мп) ТФР-ß, (нг/мл) sICAM-1 (нг/мл)

ФСГС (п=15) 18,47 ±6,70 22,30 ±8,70 43,92 ±37,97 3,83 ±2,03 14,12 ±15,79 18,85 ± 5,44

Р* = 0,66 = 0,61 = 0,40 = 0,73 = 0,82 = 0,86

рВ <0,05* = 0,13 = 0,76 = 0,71 = 0,71 = 0,60

МПГН (п=20) 17,49 ±6,05 20,43 ± 11,44 54,70 ±35,49 3,58 ±2,11 13,18 ±9,03 19,18 ±5,23

рс <0,05* = 0,33 = 0,81 = 0,91 = 0,39 = 0,49

МКГН (п=5) 26,60 ± 8,99 14,96 ± 9,25 50,2б± 42,70 3,48 ±0,79 16,83 ± 5,63 17,22 ± 7,42

А - значения Р при сравнении группы больных ФСГС с группой больных МПГН В - значения Р при сравнении группы больных ФСГС с группой больных МКГН С - значения Р при сравнении группы больных МПГН с группой больных МКГН

В стадии ремиссии стероидчувствительного нефротического синдрома уровень изученных цитокинов не менялся, а именно - ФНО-а, б1САМ-1, как и ИЛ-2 остались повышенными, а содержание ИЛ-10 - сниженным (табл.4).

ИЛ-б был также снижен по сравнению с контрольными значениями, но достоверно увеличивался по сравнению с активной стадией (табл.4).

Таблица4

Сравнение уровней исследуемых цитокинов, 81САМ-1 (М ± а) в активной _стадии и в стадии ремиссии стероидчувствитеньного НС_

Клинический синдром ФНО-а (пг/мл) Ил-6 (пг/мл) Ил-2 (пг/мл) Ил-10 (пг/мл) ТФР-& (нг/мл) slC AM-1 (нг/мя)

•НСЧ

активная ст (n~S) 25,78 ± 13^8 19,89 ± 8,48 63,03 ±27,10 2,83 ±2,21 11,04± 11,33 18,42 ± 4,67

Р = 0,15 <0,05* = 0,73 = 0,09 = 0,81 = 0,29

•НСЧ

ремиссия (п-14) 20,58 ± 6,60 25,62 ± 10,00 57,15± 25,45 5,6 9± 4,22 11,20 ±10,10 20,66 ± 4,32

НСЧ - стероидчувствительный нефротамеский синдром

Наиболее простое объяснение полученного факта заключается в том, что

в наблюдаемые нами ранние сроки ремиссии (в среднем от 2 до 3 месяцев), несмотря на разрешение клинико-лабораторных симптомов нефротического синдрома, нормализации уровня цитокинов ещё не происходит. Сохраняющиеся повышенные концентрации провоспалительных цитокинов и снижение противовоспалительного ИЛ-10 являются основой рецидивирующего течения нефротического синдрома и обоснованием необходимости длительных поддерживающих курсов иммуносупрессивной терапии в стадии клинико-лабораторной ремиссии.

Другим объяснением может быть представление о том, что выявленные нами нарушения в содержании цитокинов генетически детерминированы и не меняются существенно в зависимости от активности гломерулонефрита. С этих позиций дефект в генетическом контроле уровня цитокинов является ответственным за развитие рецидива нефротического синдрома.

Сопоставление содержания цитокинов среди стероидчувствительных больных в зависимости от частоты рецидивов НС, т.е. в группах с редкими рецидивами и у детей со стероидзависимым НС, не дало существенных различий ни в активной стадии, ни в стадии ремиссии.

Количество ФНО-а, ИЛ-2, ИЛ-10, ТФР-[3Ь 8ЮАМ-1 не зависело от функционального состояния почек детей в активной стадии стероидрезистентного и стадии ремиссии стероидчувствительного НС. Исключение составил ИЛ-6, более низкий уровень которого отмечался у больных со стероидрезистентиым нефротическим синдромом при сниженной функции почек по осмотическому концентрированию (15,73±6,72 пг/мл, р0,05), по сравнению с сохранной (25,44+: 6,71 пг/мл).

Длительность заболевания, объём протеинурии, количество а2-глобулинов не влияли на содержание исследуемых цитокинов, з!САМ-1 в сыворотке крови больных со стероидрезистентным НС, за исключением ИЛ-10, концентрации которого были более низкими при уровне а3-глобулинов более 20% по сравнению с его показателями при уровне а2-глобулинов менее 20% (табл.5).

Таблица 5

Сравнение уровней исследуемых цитокинов, яГСАМ-Л (М ± о) в сыворотке крови больных со стероидрезистентным НС ири различных значениях

аг-глобулииов

Уровни Ог~ глобулинов ФНО-а (пг/мл) Иж-б (пг/мл) Ип-2 (пг/мл') йл-10 (иг/мл) ТФР-Р, (нг/мл) г1САМ-1 (нг/мл)

- глобулины < 20% (п=12) 18,15 ±5,33 23,03 ± 8,39 50,09 ±43,64 4,79 ±2,11 13,15 ±7,78 17,62 ±6,75

Р ю,зз = 0,18 = 0,43 < 0,05 е = 0,73 = 0,53

аг - глобулины > 20% (п=П) 21,58 ± 10,33 17,91 ±9,09 37,07 ±31,65 3,20 ±0,92 17,02 ±18,19 18,52 ± 5,51

По видимому, а2-глобулин может являться клиренсовым белком для ИЛ-10, способствующим удалению данного цитокина из циркуляции.

Наличие или отсутствие терапии не приводило к изменениям значений ФНО-о, ИЛ-6, ИЛ-2, ИЛ-10, ТФР-рь ¡51САМ-1 как в активной стадии стероид резистентного и стероидчувствительного НС (табл. 6), так и в стадии ремиссии стероидчувствительного НС (табл.7).

Их уровни не менялись также и после б введений сверхвысоких доз мзтилпрсдннзолояа у 8 больных со стероидрезиетентным кефротичзским синдромом в активной стадии.

Таблица б

С^мзвхгвде урвшгей юссдадуеыыж цтшш, з!САМ4 (М ±«)в сыворотке крови больных в аютзжкой стадии стедокдрезнстентксга и етероидчувстеититиого НС яри наличии шш отеутетегж _____________________________________ _ _ стероидной терашо;_____________________________________________________

Терапия | ФНО-а I (пг/мл) Ил-б (пг/мл) Ил-2 (пгНт) Ия-10 (пгЛал) ТФР-р! (нг/мл)_ 81САМ-1 __(г!Г/Мл)___

НСР (активная стадия)

терапия"+" (п=16) 20,77 ±6,89 20,42 ± 7,75 36,64 ±32,89 4,33 ± 1,94 12,85 ±7,97 18,42 ±6,15

Р =0,31 = 0,68 = 0,10 = 0,17 = 0,25 = 0,85

терапия"-" (п=8) 17,11 ±9,67 22,10 ±1135 64,90 ±46,14 3,26 ± 1,27 19,69 ± ¡9,60 17,91 ±6,14

НСЧ (активная стадия)

терапия"+" (п=4) 21,75 ± 8,72 15,00 ±4,38 58,70 ± 16,62 1,«8±1,81 14,54 ± 10,65 19,90 ±4,89

Р | =0,31 = 0,10 = 0,81 = 0,20 = 0,62 = 0,46

терзпиа"-" (п=4) | 32,25± 17,08 19,75 ± 2,40 64,00 ±39,94 3,92 ±233 10,15 ±13Д4 17,07 ±5,36

НСР - стерондэезистентаый нефротнческкй синдром НСЧ - стероидчувстЕИтельный нвфротаческнй сндцршш

Таблица 7

Сравнение уровней исследуемых цэтокинев, &1САМ-1 (М ± с) в сыворотке

крогш бшшньш в етадша ргшкижи стероЕД^уветеотельЕого НС шгра _ наличии или отсутствии стероидной терапии____________

Терапия | Ил-6 (пг/мл) Ил-2 (пг/мл) Ил-10 (11Г/д2Л) ТФР-р, (нг/мя) 81САМ-1 (нг/мл)

НСЧ (ремиссия) !

тератом"+" (п=7) ( 19,54 ±6,38 22,17 ± 12,95 61,42 ± 29,52 5,15 ±3,53 11,98 ±10,93 20,39 ± 4,64

Р =0.58 = 0,27 = 0,60 = 0,65 = 0,82 = 0,83

терапия"-" (п=7) 21,61 ± 12,95 28,57 ±6,10 53,50 ±23,15 6,24 ±5,06 10,64 ±¡032 20,93 ± 4,32

НСЧ - стероидчувствительный нефротаческый сшщроы

Выводы

1. Хронический гломерулонефрит сопровождается повышением ФНО-а, б1САМ-1 в сочетании с низким уровнем Ил-10 в сыворотке крови, что подтверждает участие про- и противовоспалительных цитокинов и молекул межклеточной адгезии в патогенезе хронического гломерулонефрита, независимо от морфологических и клиннко-лабораторных проявлений,

2. Неблагоприятное течение мезангиокапиллярного гломерулонефрита обусловлено максимальной продукцией ФНО-а с параллельным повышением ТФР-рь

Прогрессирование фокально-сегментарного гломерулосклероза поддерживается нарастанием продукции ТФР-Д] по мере течения болезни.

3. Увеличенное содержание циркулирующего ТФР-^ у детей с гематурическим синдромом при мезангиопролиферативном гломерулонефрите, а также зависимость между уровнем ТФР-р] и ^М при фокально-сегментарном гломерулосклерозе может являться прогностическим критерием связи мезангиальной пролиферации с вторичным гломерулосклерозом.

4. При развитии клинико-лабораторной ремиссии стероидчувствительного нефротического синдрома не наступает нормализации сыЕороточных уровней ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-2, ИЛ-10, з1САМ-1, что является основанием для назначения поддерживающих курсов стероидной терапии в этой стадии.

5. Повышение ИЛ-2 свойственно стероидчувствигельному нефротическому синдрому и не выявляется при других формах нефротического синдрома, что подтверждает разные механизмы развития этих форм заболевания.

6. Совпадение сниженного уровня ИЛ-6 в крови с нарушением канальцевой функции почек по осмотическому концентрированию косвенно свидетельствует об экскреции ИЛ-6 с мочой и делает его изолированное определение в крови больных хроническим гломерулонефритом неинформативным.

Уровни ФНО-а, ИЛ-2, ИЛ-10, ТФР-р>ь зЮАМ-1 в сыворотке крови не зависят от степени протеинурии и функционального состояния почек.

7. Не обнаружено непосредственного прямого влияния стероидов, применяемых перорально или в виде пульс-терапии, на сывороточные концентрации ФНО-а, ИЛ-б, ИЛ-2, ИЛ-10, ТФР-р,, бЮАМ»! как у стероидчувствительных, так и у стероидрезиетентных больных.

Праететшше рекомендации

1. При идиопатическом яефротичеоком синдроме у детей целесообразно определение ИЛ-2 в сыворотке крови дои прогнозирования эффекта кортакосгерондной терапии.

2. При стероидрезистентиом нефротическом синдроме с целью разграничения мезангиокапиялярного гломерулонефрита и фокально-сегментарного гломерулосклероза, а таете с прогностической целью рекомендуется одновременное определение ФНО-а, ТФР-р1 и

3. С целью Еывлешш прогрессировать: фокально-сегментарного гломерулосклероза рекомендуется исследование ТФР-р1 в динамике.

4. Дня суждения об устойчивости клинике-лабораторной ремиссии кефроткчеокого сивдрома можно рекомендовать исследования в крови ФНО-а, ИЛ-2, Ил-10, йСАМ-1.

Синеок работ, шЕуйщдашанныз та теие диссертация

1. Гломерулярное воспаление и интерлейкин-10 (обзор литературы). // Нефрология и диализ, 2000. - Т.2. - КаЗ. - е.146-149. (еоазт. Сергеева Т.В.).

2. Уровни Ил-10, Ил-8 в крови детей с различными взрнант&ш стеровдчувствктельного нефротшеского синдрома первичного хронического гломерулонефрита. //Нефрология и диализ, 2000. - Т.2. - №3. -с.163-165. (соавт. Сенцова Т.Е., Сергеева Т.В.).

3. Факторы прогрессирования гломерулонефрита у детей. //Российски! педиатрический журнал, 2000. - №5. - с.20-22. (соавт. Сергеева Т.В.. Цышн А.Н., Чумакова О.В. и др.).

4. Уровни интерлейкина-1 и интерлейкина-2 при первичном хроническом гломерулонефрите у детей. //Тез. докладов II съезда педиатров-нефрологов России, Москва, 2000. - с.70. (соавт. Сергеева Т.В., Цыгин А.Н., Сенцова Т.Б.).

5. Уровни интерлейкина-10, интерлейкииа-В в крови у детей с разлитыми вариантами стероидчувстаителшого нефротическсго синдрома первичного хронического гломерулонефрита. //Тез. докладов II съезда педиатров-

нефрологов России, Москва, 2000. - с.70. (соавт. Сергеева Т.В., Цыган А.Н., Сенцова Т.Б.).

6. Научные достижения в области детской нефрологии. //Российски! педиатрический журнал, 2001. - >63. - с.56-60. (соавт. Сергеева Т.В.).

7. Serum interleukin-1 beta (IL-iß), IL-2 in children with primary chronic glomerulonephritis. //Pediatric Nephrology, 2001. - ¥.16. - №8. - P.282 (abstrakt), (co-auth. Sergeeva T.V., Sentsova T.B., Tsygin A.N.).

До настоящего времени хронический гломерулонефрит (ХГН) остаётся одной из ведущих причин, приводящих к конечной стадии хронической почечной недостаточности.

Течение хронического гломерулонефрита зависит от разнообразных иммунопатологических и локальных клеточно-опосредованных реакций, способствующих повреждению гломерулы. Инфильтрация гломерулы лимфоцитами, моноцитами и пролиферация резидентных гломерулярных клеток составляют основу формирования пролиферативных вариантов ХГН (мезангиопролиферативного гломерулонефрита, мезангиокапиллярного гломерулонефрита, экстракапиллярного гломерулонефрита). Склероз гломерулы и интерстиция определяет прогрессирование гломерулонефрита.

Нарушение нормальной экспрессии молекул клеточной адгезии на поверхности эндотелиальных клеток и их последующего взаимодействия с противорецепторами на моноцитах, лимфоцитах способствует развитию мононуклеарной инфильтрации гломерулы. Доказательства тесной связи выраженной гломерулярной экспрессии молекул межклеточной адгезии-1 (ICAM-1) на мезангиальных, эндотелиальных клетках с инфильтрацией моноцитами, лимфоцитами, диффузной мезангиальной пролиферацией продемонстрированы: в экспериментальных моделях гломерулонефритов, IgA-нефропагии, липид-индуцированного гломерулярного повреждения [58, 68, 73, 79, 123, 155, 188, 199]; при непосредственных исследованиях биоптатов больных

IgA-нефропатией [17, 103, 121, 131, 136, 141, 172, 184, 189, 200], мезангиопролиферативным ГН (без IgA-депозитов) [105, 189], мезангиокапиллярным ГН (I типа) [38, 140], экстракапиллярным гломерулонефритом [23, 145].

Цитокины моноцитов/макрофагов, Т-лимфоцитов, собственно почечных клеток участвуют в механизмах развития и регуляции вышеописанных процессов [1, 3, 4, 27, 42, 93, 134, 168].

Стимуляция или ингибиция пролиферации мезангиальных клеток зависят от преобладания действия провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6) или трансформирующего фактора роста-(3| (ТФР-(3|), который является потенциальным ингибитором роста мезангиальных клеток и стимулятором синтеза основных компонентов экстрацеллюлярного матрикса [93, 168]. In vivo показано формирование гломеругосклероза и накопление коллагена I, III типа у мышей с трансгенной экспрессией TOP-(3t [82, 120], повышение внутригломерулярной экспрессии этого фактора в экспериментально-индуцированных нефритах [138], снижение увеличенного матриксного синтеза и экспрессии ТФР-(3| при применении терапии, блокирующей его в антитимоцитарном ГН (анти-ТЬу-ГН) [29, 30].

Отсутствие доказательств иммунокомплексного (ИК) повреждения гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) при непролиферативных гломерулопатиях (нефротическом синдроме с минимальными изменениями и фокально-сегментарном гломерулосклерозе) привело к усиленному исследованию роли Т-лимфоцитов, как основных источников факторов, способных повышать гломерулярную проницаемость к белкам плазмы.

В настоящее время не вызывает сомнения, что основой развития данных заболеваний является дисфункция Т-лимфоцитов [62, 163].

Выявлено, что выраженное повышение проницаемости ГБМ к альбумину сыворотки крови, свойственное для этих состояний, способны вызывать лишь ФНО-а и ИЛ-8 [62], а косвенным фактором, ответственным за протеинурию при нефротическом синдроме с минимальными изменениями (НСМИ), может являться ИЛ-2 [62, 72]. Продемонстрировано, что дефицит противовоспалительного ИЛ-10 у больных НСМИ способствует неадекватной секреции фактора васкулярной проницаемости [111, 112, 115].

Тем не менее, несмотря на большое количество экспериментальных работ, в клинических условиях комплексные исследования цитокиновых взаимодействий при ХГН (особенно у детей) крайне немногочисленны, а их результаты противоречивы. Ни в одной работе не проводилась совокупная оценка синтеза, секреции, клиренса исследуемых цитокинов и растворимой фракции молекул межклеточной адгезии-1 (sICAM-1). Отдельно механизмы их клиренса исследованы также недостаточно.

До настоящего времени мало изучено значение определения содержания про- и противовоспалительных цитокинов, растворимых фракций адгезивных молекул в сыворотке крови при различных морфологических вариантах, клинических формах и стадиях хронического гломерулонефрита.

Недостаточно известно о влиянии отдельных лабораторных показателей активности заболевания и функционального состояния почек на сывороточные концентрации цитокинов и адгезивных молекул.

Немногочисленны сведения об изменениях уровней про- и противовоспалительных цитокинов, растворимых фракций адгезивных молекул под воздействием иммуносупрессивной терапии.

Цель работы: установить патогенетическое значение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, а также молекул межклеточной адгезии по изменению их содержания в сыворотке крови при разных формах и стадиях первичного ХГН.

Задачи исследования: 1. Изучить содержание ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-2, ИЛ-10, ТФР-[3,, sICAM-1 в сыворотке крови больных ХГН в зависимости от морфологического варианта, клинической формы и стадии заболевания.

2. Выявить наличие связи между изменением уровней данных цитокинов, sICAM-1 и длительностью процесса, отдельными лабораторными показателями активности ХГН, функциональным состоянием почек.

3. Оценить влияние стероидной терапии на изменения сывороточных концентраций ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-2, ИЛ-10, ТФР-Р,, sICAM-1 при стероид-резистентном и стероидчувствительном нефротическом синдроме ХГН.

Научная новизна

Впервые в отечественной педиатрии проведено исследование про-воспалительных и противовоспалительных цитокинов, молекул межклеточной адгезии и просклеротических факторов роста при разных формах и в разных стадиях хронического гломерулонефрита.

Впервые в клинических условиях удалось показать степень участия каждого из этих факторов в патогенезе отдельных форм гломерулонефрита.

Впервые в детской нефрологии выявлено максимальное повышение сывороточных уровней ФНО-а в сочетании с увеличением ТФР-(3| при наиболее неблагоприятном мезангиокапиллярном варианте гломерупонеф-рита, что объясняет максимальную выраженность воспаления в сочетании со склонностью к прогрессированию, отличающие этот тип гломерулонефрита.

Впервые доказана специальная патогенетическая роль ИЛ-2 в развитии стероидчувствительного нефротического синдрома.

Впервые в детской нефрологии удалось показать, что одним из факторов, отвечающих за прогрессирование ФСГС, является ТФР-Р|

Получены косвенные доказательства потери ИЛ-6 с мочой, что делает определение этого цитокина нецелесообразным для оценки активности хронического гломерулонефрита.

Впервые в детской нефрологии в клинических условиях доказано отсутствие прямого влияния стероидной терапии на уровень ФНО-а, ИЛ-6,

ИЛ-2, ИЛ-10, ТФР-Pi sICAM-1 в сыворотке крови больных хроническим гломерулонефритом, имеющих нефротический синдром.

Практическая значимость

Определение высоких уровней ФНО-а в сыворотке крови больных в активной стадии хронического гломерулонефрита обосновывает целесообразность разработки клинического применения растворимых рецепторов ФНО-а и моноклональных антител к этому фактору с целью снижения активности процесса.

Отсутствие нормализации сывороточных уровней ФНО-а, ИЛ-2, ИЛ-10, slCAM-1 в стадии клинико-лабораторной ремиссии стероидчувст-вительного нефротического синдрома даёт теоретическое обоснование длительных поддерживающих курсов иммуносупрессивной терапии у этих больных для профилактики рецидива.

Нарастание уровня ТФР-(3| является прогностически неблагоприятным фактором, свидетельствующим о прогрессировании гломерулонефрита.

Обнаружение параллельно высоких уровней ФНО-а и ТФР-(3| может быть использовано для подтверждения диагноза мезангикапиллярного гломерулонефрита.

Повышение ИЛ-2 является маркером стероидчувствительного нефротического синдрома.

ВЫВОДЫ

1. Хронический гломерулонефрит сопровождается повышением ФНО-а, sICAM-1 в сочетании с низким уровнем Ил-10 в сыворотке крови, что подтверждает участие про- и противовоспалительных цитокинов и молекул межклеточной адгезии в патогенезе ХГН, независимо от морфологических и клинико-лабораторных проявлений.

2. Неблагоприятное течение мезангиокапиллярного ГН обусловлено максимальной продукцией ФНО-а с параллельным повышением ТФР-р,.

Прогрессирование ФСГС поддерживается нарастанием продукции ТФР- р| по мере течения болезни.

3. Увеличенное содержание циркулирующего ТФР-Pi у детей с гематурическим синдромом при мезангиопролиферативном ГН, а также зависимость между уровнем ТФР-Pi и IgM при ФСГС может являться предиктором связи мезангиальной пролиферации с вторичным гломерулосклерозом.

4. При развитии клинико-лабораторной ремиссии стероидчувствительного НС не наступает нормализации сывороточных уровней ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-2, ИЛ-10, sICAM-1, что является основанием для назначения поддерживающих курсов стероидной терапии в этой стадии.

5. Повышение ИЛ-2 свойственно стероидчувствительному НС и не выявляется при других формах НС, что подтверждает разные механизмы развития этих форм заболевания.

6. Совпадение сниженного уровня ИЛ-6 в крови с нарушением канальцевой функции почек по осмотическому концентрированию косвенно свидетельствует о потере ИЛ-6 с мочой и делает его изолированное определение в крови больных ХГН неинформативным. Уровни ФНО-а, ИЛ-2, ИЛ-10, ТФР-рь sICAM-1 в сыворотке крови не зависят от степени протеинурии и функционального состояния почек.

Не обнаружено непосредственного прямого влияния стероидов, применяемых перорально или в виде пульс-терапии, на сывороточные концентрации ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-2, ИЛ-10, ТФР-(3,, sICAM-1 как у стероидчувствительных, так и у стероидрезистентных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При идиопатическом нефротическом синдроме у детей целесообразно определение ИЛ-2 в сыворотке крови для прогнозирования эффекта кортикостероидной терапии.

При стероидрезистентном НС с целью разграничения мезангиокапиллярного ГН и ФСГС, а также с прогностической целью рекомендуется одновременное определение ФНО-а, ТФР-Рi и IgM. С целью вывления прогрессирования ФСГС рекомендуется исследование ТФР-Pi в динамике.

Для суждения об устойчивости клинико-лабораторной ремиссии НС можно рекомендовать исследования в крови ФНО-а, ИЛ-2, Ил-10, sICAM-1.