Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ И ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОСТАЗА У ЖЕНЩИН С ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ (ВПГ I, II) ИНФЕКЦИЕЙ И УГРОЗОЙ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ

Первушина Елена Владимировна

На правах рукописи

ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ И ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОСТАЗА У ЖЕНЩИН С ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ (ВПГI, II) ИНФЕКЦИЕЙ И УГРОЗОЙ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2ГЧ

0 /л,\,

Челябинск 2009

003471650

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшеп профессионального образования «Челябинская государственная медицинска академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» н кафедре акушерства и гинекологии № 2 и кафедре микробиологии, вирусологии ] иммунологии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор

Долгушина Валентина Федоровна

Долгушин Илья Ильич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Медведев Борис Иванович Аклеев Александр Васильевич

Ведущая учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_25_»_июня_2009 года в «_»

часов на заседании диссертационного совета Д 208. 117.01 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан ___22мая__2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Казачкова Элла Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема невынашивания беременности в течение многих лет остается ктуальной, так как является наиболее частым гестационным осложнением и не шеет тенденции к снижению. Согласно современным данным до 80% всех потерь еременности приходится на первый триместр (Сидельникова В.М., 2000; Сухих '.Т., Ванько Л.В., 2003).

Установлено, что в основе ранних гестационных потерь помимо генетических 1ричин нередко имеют место иммунологические и тромбофилические нарушения, оторые чаще всего ассоциированы с герпетической (ВПГI, II) инфекцией. Вирусы ростого герпеса обладают прямым повреждающим действием на эндотелий осудов, приводят к запуску цитокинового каскада с преобладанием медиаторов ровоспалительного действия, которые также вызывают повреждение эндотелия. На юне чего развиваются тромбофилические нарушения. Наряду с этим иперпродукция провоспалительных цитокинов может приводить к выраженным оспалительным реакциям в эндометрии, что нарушает нормальные межклеточные заимодействия и может служить причиной неполноценной имплантации Сидельникова В.М., 2000; Макацария А.Д. и соавт., 2006; Долгушина Н.В., Макацария А.Д., 2004; Исаков В.А. и соавт., 2006; Ширшев С.В., 1999).

Таким образом, герпетическая инфекция, тромбофилические нарушения, еполноценная имплантация являются основными патогенетическими механизмами грожающего выкидыша на ранних сроках беременности.

Кроме этого, нарушение процессов инвазии трофобласта в первом триместре ведет к развитию поздних гестационных осложнений: плацентарной недостаточности, задержке развития плода, гестоза, преждевременным родам (Сидельникова В.М., 2000; Долгушина Н.В., Макацария А.Д., 2004; Радзинский В.Е., Запертова Е.Ю., 2006).

Вместе с тем нет работ, посвященных комплексному изучению цитокинового спектра и показателей гемостаза у женщин с различными формами герпесвирусной инфекцией и угрозой прерывания в первом триместре беременности. В этой связи приобретает особую ценность изучение в периферической крови продукции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов и показателей различных звеньев свертывающей системы у женщин с данной патологией, так как полученные сведения могут способствовать уточнению патогенетически значимых звеньев нарушений, ответственных за развитие угрозы прерывания.

Трудности курации беременных женщин с вирусной инфекцией связаны с невозможностью их этиотропного лечения, так как большинство противовирусных и иммунотропных препаратов противопоказаны в первом триместре беременности. Поэтому продолжается поиск путей оптимизации ведения беременности посредством воздействия на основные патогенетические механизмы развития нарушений процессов имплантации. В этой связи представляет интерес дипиридамол, который успешно используется в акушерской практике. Наряду с антиагрегантными свойствами, установлено, что этот препарат является индуктором интерферона, и, тем самым, повышает неспецифическую противовирусную

резистентность к вирусным инфекциям (Сидельникова В.М., Ходжаева З.С., Кирющенков П.А., Белоусов Д.М., 2005). Однако в современной литературе нет данных о влиянии дипиридамола на уровень цитокинов крови, в частности, у женщин с герпетической инфекцией и угрозой прерывания беременности.

Таким образом, представляет интерес изучение клинических особенностей течения беременности, иммунологических, гемостазиологических показателей у женщин с герпетической инфекцией и угрозой прерывания в первом триместре.

Цель исследования

Уточнить роль изменений уровней цитокинов, интерферонов, показателей гемостаза в патогенезе угрозы прерывания беременности в первом триместре у женщин с различными формами герпетической (ВПГ I, И) инфекции, определить возможность коррекции выявленных нарушений с помощью дипиридамола.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения беременности у женщин с разными формами герпетической инфекции (активная и латентная) и угрозой прерывания беременности в первом триместре;

2. Определить уровни провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, интерферонов в сыворотке крови у беременных с герпетической инфекцией и угрозой прерывания в первом триместре;

3. Изучить показатели сосудисто-тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев гемостаза, изменения в антикоагулянтной активности и системе фибринолиза у женщин с герпетической (ВПГ I, II) инфекцией и угрозой прерывания в первом триместре беременности;

4. Оценить влияние дипиридамола на течение беременности, цитокиновый профиль и показатели гемостаза у женщин с герпетической инфекцией и угрозой прерывания в первом триместре беременности.

Научная новизна

Расширены представления о патогенетической значимости нарушений цитокинового профиля и тромбофилических нарушений в развитии угрозы прерывания беременности у женщин с герпетической инфекцией.

Впервые определены особенности клинических проявлений беременности, ультразвуковых маркеров у женщин с угрозой прерывания беременности в первом триместре и герпетической инфекцией в зависимости от активности инфекционного процесса.

Впервые изучены уровни провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у беременных с герпетической инфекцией и угрозой прерывания в первом триместре.

Впервые установлено влияние дипиридамола на цитокиновый профиль крови, что свидетельствует об его иммунотропных свойствах.

Впервые выявлена высокая частота тромбофилических нарушений у женщин с герпетической инфекцией и угрозой прерывания беременности в первом триместре.

Установлено, что менее выраженные изменения гемостазиологических показателей имеют место в латентной стадии инфекционного процесса.

Впервые оценена клинико-иммунологическая эффективность дипиридамола в комплексной терапии угрозы прерывания беременности в первом триместре, ассоциированной с герпетической инфекцией. Установлено, что применение данного препарата приводит к нормализации сывороточных уровней цитокинов и интерферонов и показателей системы гемостаза.

Практическая значимость

Результаты проведенных клинико-иммунологических исследований обосновывают необходимость обследования женщин с угрозой прерывания беременности в первом триместре на наличие и определение активности ВПГ I, II -инфекции.

Для повышения эффективности лечения больных с угрозой прерывания беременности в первом триместре и герпетической инфекцией, как в активной, так и в латентной стадиях целесообразно использовать в комплексной терапии дипиридамол.

Положения, выносимые на защиту

1. У беременных с герпетической инфекцией частота угрозы прерывания, ее клинические проявления зависят от активности инфекционного процесса.

2. У женщин с герпетической инфекцией и угрозой прерывания беременности наблюдаются нарушения цитокинового профиля крови и показателей гемостаза, которые имеют однонаправленный характер, как в активной, так и в латентной стадиях, но наиболее выражены при активации инфекционного процесса.

3. Включение дипиридамола в комплексную терапию беременных угрозы прерывания и ВПГ I, II - инфекцией повышает эффективность проводимого лечения, приводит к нормализации иммунологических и гемостазиологических показателей.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии, Челябинск, 2008; областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы герпесвирусных инфекций», Челябинск, 2008; Республиканской научно-практической конференции «Нерешенные вопросы охраны здоровья внутриутробного плода», Екатеринбург, 2008.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу женской консультации и гинекологических отделений МУЗ ГКБ № 8 города Челябинска, используются в педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии № 2, микробиологии, вирусологии и иммунологии Челябинской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы состоит из 184 источников (72отечественных и 112 зарубежных авторов). Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, включает 27 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами нами было проведено клинико-иммунологическое, гемостазиологическое обследование 160 беременных женщин, из них у 30 беременных имело место физиологическое течение гестационного процесса (контрольная, первая группа), а у 130 беременных была герпетическая инфекция и угроза прерывания в первом триместре беременности (основная группа).

Отбор больных для исследования осуществлялся в соответствии с критериями включения и исключения.

Критериями включения:

1. Герпетическая (ВПГ 1,11) инфекция;

2. Угроза прерывания беременности в первом триместре, несвязанная с

генетическими и анатомическими причинами;

3. Согласие на участие в исследовании, оформленное в письменном виде.

Критерии исключения:

1. Хронические инфекционные и системные аутоиммунные заболевания;

2. Наличие хламидийной, папилломавирусной, ВИЧ-инфекции, вирусного

гепатита у обследованных беременных женщин;

3. Экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации;

4. Артериальная гипертензия и ожирение;

5. Табакокурение и наркомания.

Для выявления герпесвирусной (ВПГ 1,11) инфекции кроме оценки анамнеза, клинических данных проводили дополнительное лабораторное исследование, которое включало: обнаружение антигена (непрямая реакция иммунофлюоресценции) и ДНК (метод полимеразной цепной реакции) вируса простого герпеса I, II типов в соскобах из уретры, цервикального канала, а также наличие специфических ^ М- и ^ в-антител в периферической крови к данному возбудителю методом иммуноферментного анализа.

Диагноз угрозы прерывания беременности основывался на клинических проявлениях (боли внизу живота тянущего характера, кровянистые и сукровичные выделения из половых путей), данных наружного и внутреннего акушерского исследования (повышение тонуса матки, укорочение и размягчение шейки) и результатах ультразвукового исследования (гипертонус миометрия, деформация плодного яйца, субхориальная гематома).

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на аппарате <Aloka SSD 3500» и «Logiq 7 pro» согласно приказа № 457 МЗ РФ от 28.12.2000 г. Ю совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике врожденных и гаследственных заболеваний».

В динамике беременности всем пациенткам проводилось оценка |)етоплацентарного комплекса, ультразвуковая фетометрия, допплерометрия, кардиотокография, исследовались показатели гемостаза.

Общелабораторные методы исследования у обследованных беременных женщин были проведены в полном объеме согласно приказа № 50 МЗ РФ от 10.02.2003 года «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».

Для исключения генитальной инфекции всем пациенткам проводилось микроскопическое исследование материала из заднего свода влагалища и цервикального канала для выявления гонореи и трихомониаза по общепринятым методикам и согласно приказу № 936 МЗ СССР «Об унификации лабораторных методоз исследования в диагностике гонореи и трихомониаза» от 12.07.1985 года. Определение количественного и качественного состава микрофлоры половых путей всем респондентам осуществлялось в соответствии с приказом № 535 МЗ СССР от 22.04.1985 года «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» и согласно методическим рекомендациям МЗ РФ «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передающимися половым путем» (Приказ № 286 от 07.12.93 г.).

Определение цитокинов IL-lp, IL-la, IL-2, IL-4, TNF-a,' рецепторного антогониста IL-1, IL-8, IL-10 и интерферонов (IFN-a, IFN-y) в сыворотке крови проводилось на сроках 6-9 недель беременности. Были использованы соответствующие тест-системы для иммуноферментного анализа, произведенные ТОО "Цитокин" (г. Санкт-Петербург).

Исследования системы гемостаза проводились с помощью полуавтоматического коагуломера DiaMed-CD-4 (Швейцария) на реактивах фирмы «Технология- Стандарт» (г.Барнаул), НПО «Ренам» (г. Москва) и включали в себя определение АПТВ, АВР, протромбинового времени, фибриногена, тромбинового времени, антитромбина III, определение фибринолитической активности методом лизиса эуглобулинов плазмы, XII- зависимый эуглобулиновый лизис, этаноловый тест.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistika for Windows 6.0».

Полученные результаты исследования были обработаны общепринятыми методами вариационной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±ш). При анализе количественных признаков оценка достоверности различий между группами проводилась с использованием непараметрического критерия Манн-Уитни. Оценка качественных показателей осуществлялась с помощью критерия х и точного критерия Фишера. Статистически достоверными считали различия между группами при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На основании проведенного исследования все 130 беременных с герпетической (ВПГ I, II) инфекцией и угрозой прерывания в первом триместре беременности (основная группа) в зависимости от характера течения инфекционного процесса были подразделены на вторую и третью группы (Долгушина В.Ф. и соавт., 2008). Последними установлено, что клинические проявления и иммунные особенности не зависят от локализации, а в большей степени зависят от активности герпетической (ВПГ I, II) инфекции.

Во вторую группу вошли 50 беременных женщин с угрозой прерывания в первом триместре и герпетической инфекцией в активной стадии. У них на момент обследования наблюдались либо клинические проявления герпетической инфекции, либо в периферической крови обнаруживались специфические ^ М, при этом всегда присутствовали 1ц О независимо от наличия или отсутствия ДНК ВПГ в цервикальном канале.

Третья группа включала в себя 80 беременных женщин с угрозой прерывания в первом триместре и герпетической инфекцией в латентной стадии, у которых отсутствовали клинические проявления заболевания, на момент исследования ^ М отсутствовали, но всегда выявлялись ^вв диагностических титрах.

Средний возраст женщин контрольной группы составил 25,5±1,5 лет, пациенток с угрозой прерывания беременности в первом триместре и герпесвирусной инфекцией в стадии активации - 27,0±2,5 лет и в латентной стадии - 29,2±4,3 лет. Различия в возрасте не являлись статистически значимыми, что позволяет говорить о сопоставимости женщин исследуемых групп по возрастному цензу. При этом во всех группах преобладали женщины раннего репродуктивного возраста.

При сравнительном анализе социального статуса у обследованных женщин выявлено достоверное различие по количеству домохозяек, они преобладали в контрольной группе. Кроме этого, было установлено, что значительно больше студенток наблюдалось среди беременных второй группы, чем в третьей группе - в 8 % и 3,75 % случаев соответственно (р<0,05).

Среди обследованных женщин всех групп превалировали первородящие. При этом в контрольной группе достоверно чаще были первородящие первобеременные по сравнению с основной группой. Напротив, среди беременных с герпетической инфекцией преобладали пациентки первородящие, но повторнобеременные. Анамнез у них в 35,4 % случаев был отягощен искусственными и самопроизвольными абортами. Статистически значимых различий в паритете между респондентами с активной и латентной стадиями инфекционного процесса не выявлено.

При изучении менструальной функции в группах обследованных женщин разницы в среднем возрасте менархе не установлено. Практически.одинаково часто во всех группах у них имело место позднее менархе. Что касается нарушений менструальной функции в анамнезе, то. они выявлялись только у пациентов основной группы. При этом нарушения менструального цикла достоверно чаще наблюдались у женщин при активации герпетической инфекции по сравнению с пациентками в латентной стадии - в 30 % и 12,5 % случаев соответственно (р<0,05).

При изучении особенностей половой функции у обследованных женщин различий в начале половой жизни, склонности к промискуитету, половой жизни вне брака между женщинами контрольной и основной групп не выявлено. Вместе с тем раннее начало половой жизни отмечалось достоверно чаще у женщин в активной стадии ВПГ I, II - инфекции по сравнению с больными в латентной стадии - в 60 % и 35 % случаев соответственно (р<0,05). Внебрачные половые связи, склонность к промискуитету достоверно чаще регистрировались у респондентов в стадии активации по сравнению с беременными в латентной стадии инфекционного процесса.

Акушерский анамнез у женщин контрольной группы был отягощен только искусственными абортами. Они наблюдались у них практически в одном и том же проценте случаев, как и у больных с герпетической инфекцией в целом. Однако достоверно чаще искусственные аборты имели место в анамнезе у пациенток при активации ВПГ I, II - инфекции по сравнению с женщинами, у которых герпетическая инфекция была в латентной стадии - в 20 % и 5 % случаев соответственно (р<0,05).

Чаще всего акушерский анамнез у женщин с герпетической инфекцией и угрозой прерывания беременности был отягощен самопроизвольными выкидышами. При этом они также чаще регистрировались у женщин второй группы по сравнению с пациентками третьей группы - в 40 % и 15 % случаев соответственно (р<0,05). Что касается преждевременных родов, то они наблюдались в анамнезе только у женщин с активной стадией герпетической инфекции. Бесплодие в анамнезе также установлено у женщин основной группы, при этом достоверно чаще оно отмечалось у больных при активации герпетической инфекции по сравнению с респондентами в латентной стадии инфекционного процесса - в 36 % и 8,75 % случаев соответственно (р<0,05).

Гинекологический анамнез был также более отягощенным у женщин основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы: воспалительные заболевания верхнего и нижнего отдела репродуктивного тракта, ИППП, эктопия шейки матки достоверно чаще имели место у пациентов основной группы. Необходимо отметить, что эти заболевания, а также опухоли и опухолевидные образования яичников значительно превалировали у больных с активной стадией инфекционного процесса по сравнению с беременными, у которых ВПГ I, II -инфекция была в латентной стадии.

При анализе экстрагенитальной патологии обследованных женщин установлено, что только заболевания мочевыводящих путей и органов кроветворения достоверно чаще имели место у женщин основной группы по сравнению с пациентками контрольной группы. При изучении характера соматической патологии имелись более значимые различия: заболевания сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов кроветворения и заболевания мочевыводящих путей достоверно чаще отмечались у больных второй группы по сравнению с пациентками третьей группы.

Одной из задач исследования являлось изучение особенностей клиники угрозы прерывания беременности у женщин с герпетической инфекцией в зависимости от активности инфекционного процесса.

При анализе клинических проявлений угрозы прерывания беременности установлено, что больные в активной стадии герпетической инфекции несколько чаще по сравнению с пациентами в латентной стадии отмечали боли внизу живота -в 100 % и 87,5 % случаев соответственно. Различий в характере болевого синдрома при данном осложнении беременности в изучаемых группах больных выявлено не было.

Из особенностей клиники угрозы прерывания беременности в первом триместре у женщин с герпетической инфекцией в зависимости от стадии инфекционного процесса установлено, что у больных при активации инфекционного процесса достоверно чаще регистрировались кровянистые выделения из половых путей по сравнению с пациентами в латентной стадии - в 20 % и 8,75% случаев соответственно (р<0,05).

При анализе данных объективного исследования беременных женщин с герпетической инфекцией установлено, что повышение тонуса матки несколько чаще отмечалось у больных в активной стадии по сравнению с респондентами с латентной стадией инфекционного процесса - в 100 % и 85,7 % случаев соответственно. Что касается укорочения и «размягчения» шейки матки, то они имели место только при активации ВПГ I, II - инфекции.

Что касается ультразвуковых маркеров угрозы прерывания беременности, то гипертонус миометрия выявлялся практически одинаково часто, а деформация плодного яйца и субхориальная гематома встречались только у больных с активной стадией герпетической инфекции. Необходимо отметить, что низкая плацентация наблюдалась достоверно чаще при активации ВПГ I, II - инфекции по сравнению как с латентной стадией, так и с группой контроля.

При обследовании всех беременных женщин с герпетической инфекцией особое внимание было уделено инфекционной патологии нижнего отдела репродуктивного тракта. При этом в активной стадии ВПГ I, II - инфекции достоверно чаще встречались кольпит, хронический цервицит, сочетание кольпита и хронического цервицита по сравнению с пациентками в латентной стадии инфекционного процесса. Статистически значимых различий среди беременных основной группы по бактериальному вагинозу и патологической обсемененности влагалища не выявлено.

При анализе микробного пейзажа установлено, что ассоциации микроорганизмов чаще имели место у женщин в активной стадии герпетической инфекции по сравнению с пациентами с латентной стадией инфекционного процесса - в 80 % и 37,5 % случаев соответственно (р<0,05). Что касается таких условно-патогенных микроорганизмов, как Enterococcus spp., Staphilococcus epidermidis, Staphilococcus aureus, Corinebacterium spp., Mobiluncus spp., Escherihia coli, Candida spp., Ureaplasma urealiticum, Virus herpes simplex type I, II, то они также достоверно чаще регистрировались при активации герпетической инфекции.

При изучении сывороточных уровней цитокинов у женщин с герпетической инфекцией и угрозой прерывания в первом триместре беременности выявлено статистически значимое повышение уровней провоспалительных (IL-lß, IL-la, IL-2, TNF-a, рецепторного антогониста IL-1, IL-8) цитокинов и интерферонов (IFN-a, IFN-y), при одновременном достоверном понижении концентраций

противовоспалительных (1Ь-4, 1Ь-10) цитокинов по сравнению с аналогичными показателями у беременных группы контроля. При этом необходимо отметить, что у пациенток с угрозой прерывания беременности в первом триместре, как в активной, так и в латентной стадиях ВПГ I, II - инфекции изменения в показателях иммунитета имели однонаправленный характер и наиболее выражены у обследованных пациенток с инфекцией в стадии активации (табл. 1).

Таблица 1.

Цитокнны и иптерфероны крови у обследованных женщин

Показатели, пг/мл Стат. показатели Контрольная группа (n=30) Женщины с герпесвирусной (ВПГ I, II) инфекцией и угрозой прерывания беременности в первом триместре

Активная стадия (п=50) Латентная стадия (п=80)

Первая группа Вторая группа Третья группа

IL-lot M±m P 18,48±1,64 24,97±2,19 P i<0,05 25,82±2,21 Pi<0,05

IL-Iß M±m P 9,48±0,66 10,61 ±0,74 р ¡<0,05 10,07±0,59 Pi <0,05

Рецепторный антагонист IL-1 Mim P 35,84±2,89 72,85±5,61 р,<0,05 56,24±3,45 Pi. Р2<0,05

IL-2 M±m P 4,25±0,25 114,42±1,49 р,<0,05 24,22±],89 Pi. Р 2<0,05

IL-4 M±m P 3,41±0,25 1,51±0,28 р,<0,05 1,41±0,28 Pi. р ,<0,05

IL-8 M±m P 7,39±0,27 216,88±0,49 р,<0,05 117,50±0,35 р,.р3<0,05

IL-10 M±m P 16,66±1,02 2,47±0,26 р,<0,05 1,96±0,38 р,.р2<0,05

TNF-a Mim P I,4±0,22 1,63±0,25 1,6±0,25 р /<0,05

IFN-a Mim P 6,37±0,30 17,35±0,33 р,<0,05 9,44i0,31 р, рг<0,05

IFN-y M±m P 68,13±2,47 152,90±2,49 р i<0,05 95,01±2,69 Р.. р 2<0,05

Примечание к табл. 1-2. рг различия статистически значимы с показателями у женщин с физиологически протекающей беременностью;

р2 - различия статистически значимы с показателями беременных женщин с герпетической (ВПГ I, И) инфекцией в стадии обострения.

У женщин с герпетической инфекцией и угрозой прерывания беременности в первом триместре в 79,23 % случаев имеют место тромбофилические нарушения, при этом у 100 % женщин они регистрируются в активной стадии ВПГ I, II -инфекции и в 66,25 % случаев - в ее латентной стадии.

При исследовании показателей гемостазиограммы было отмечено то, что у женщин с угрозой прерывания беременности в первом триместре и герпесвирусной инфекцией наблюдались изолированные и комбинированные формы нарушений системы гемостаза. При изолированных нарушениях гиперкоагуляционные сдвиги имели место только в одном из звеньев системы гемостаза: сосудисто-тромбоцитарном, или прокоагуляционном, или антикоагулянтном либо в системе фибринолиза, а при комбинированных нарушениях - наблюдались изменения в различных звеньях гемостаза одновременно.

При изучении свертывающей системы крови у женщин с герпетической инфекцией было отмечено, что в 36,15 % случаев наблюдались изолированные и в 43,08 % случаев комбинированные формы нарушений гемостаза.

Изолированные формы нарушений гемостаза встречались во всех исследуемых группах. Что касается первой группы, то у этих женщин имела место гиперагрегация тромбоцитов только в 10 % случаев. При этом у пациентов третьей группы изолированные формы наблюдались достоверно чаще по сравнению с беременными второй группы - в 43,75 % и 24 % соответственно (р<0,05). При анализе изолированных нарушений гемостаза у больных с герпетической инфекцией ни в одном случае не было выявлено изменений в антикоагулянтной активности. В основном это были нарушения в сосудисто-тромбоцитарном и прокоагулянтном звеньях, а также в системе фибринолиза. Необходимо отметить, что только изменения в системе фибринолиза встречались достоверно чаще у респондентов в латентной стадии герпетической инфекции по сравнению с беременными в активной стадии инфекционного процесса.

Обращает на себя внимание, что комбинированные формы нарушений свертывающей системы наблюдались только у женщин основной группы, они достоверно чаще отмечались у респондентов при активации герпесвирусной инфекции по сравнению с больными в латентной стадии - в 76 % и 22,5 % случаев соответственно (р<0,05). Это свидетельствует о наличие глубоких нарушений в системе гемостаза у беременных женщин с герпесвирусной (ВПГ 1,11) инфекцией и угрозой прерывания в первом триместре, которые более выражены в ее активной стадии.

При анализе комбинированных нарушений гемостаза чаще встречались те варианты, когда были изменены показатели одновременно в сосудисто-тромбоцитарном, прокоагулянтном звеньях и системе фибринолиза, причем такой вариант комбинированных нарушений достоверно чаще имел место в активной стадии ВПГ I, II - инфекции по сравнению с латентной - в 40 % и 1,25 % случаев соответственно (р<0,05). Также достоверно чаще у женщин второй группы встречались сочетания изменений в сосудисто-тромбоцитарном звене и системе фибринолиза, в прокоагулянтном звене и системе фибринолиза. Частота других вариантов комбинированных нарушений не зависела от активности инфекционного процесса (табл. 2).

Таблица 2.

Изолированные и комбинированные нарушения гемостаза у женщин с герпесвнрусной (ВИГ I, II) инфекцией и угрозой прерывания беременности в

первом триместре

Формы Стат. Контрол. Женщины с герпесвнрусной (ВПГ 1,11)

нарушении пока- группа инфекцией и угрозой прерывания

зат. (п=30) беременности в первом триместре

Всего Активная Латентная

(п=130) стадия . стадия

(п=50) (п=80)

Первая Вторая Третья

группа группа группа

Изолированные п 3 47 12 35

% 10% 36,15% 24% 43,75%

Р Р1<0,05 р,<0,05 рьр2<0,05

Комбинированные п - 56 38 18

% 43,08% 76% 22,5%

Р р2<0,05

Более подробно проанализированы изменения сосудисто-тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев гемостаза, а также фибринолитическая активность, так как они чаще всего встречались у обследованных женщин.

Средние значения спонтанной агрегации тромбоцитов у пациенток основной группы были достоверно выше по сравнению с аналогичными показателями у беременных группы контроля - 3,81±1,05 % и 1,84±0,12 % соответственно (р<0,05), при этом статистических различий по данному показателю гемостазиограммы среди пациентов второй и третьей групп не выявлено. При стимуляции агрегации тромбоцитов различными индукторами (АДФ, адреналин, коллаген) имеет место достоверное повышение данных показателей гемостазиограммы у больных основной группы по сравнению с беременными первой группы. При этом достоверно чаще индуцированная агрегация тромбоцитов с АДФ и адреналином встречалась у пациентов в активной стадии герпесвнрусной инфекции по сравнению с респондентами в латентной стадии инфекционного процесса. При стимуляции агрегации тромбоцитов коллагеном достоверных различий между беременными второй и третьей групп не установлено.

Что касается показателей прокоагулянтного звена гемостаза, то уровень фибриногена у женщин основной группы был достоверно выше по сравнению с беременными контрольной группы - 5,48±0,92 г/л и 3,82±0,14 г/л соответственно (р<0,05). При этом у пациенток второй группы концентрация фибриногена в периферической крови отмечалась достоверно выше по сравнению с больными третьей группы - 6,58±1,6г/л и 4,38±0,04 г/л соответственно (р<0,05).

При этом в активной стадии ВПГ I, II - инфекции также достоверно чаще повышались уровни РФМК И АВР по сравнению с пациентками в латентной стадии инфекционного процесса и беременными с физиологическим течением гестационного процесса. Статистически значимых различий по другим показателям

прокоагулянтного звена гемостаза (протромбиновое время, АЧТВ, тромбиновое время) среди обследованных беременных женщин не выявлено.

При изучении системы фибринолиза установлено, что у женщин с герпетической инфекцией отмечается достоверно значимое повышение времени эуглобулинового и XII-а зависимого фибринолиза по сравнению с беременными группы контроля. При этом достоверно чаще удлинение времени фибринолиза имело место у пациенток при активации ВПГ I, II - инфекции по сравнению с больными, у которых герпетическая инфекция была в латентной стадии.

Одной из задач нашего исследования явилось изучение влияния дипиридамола на течение беременности, цитокиновый профиль и интерфероны крови, а также на показатели гемостаза у женщин с герпетической (ВПГ 1,11) инфекцией и угрозой прерывания беременности в первом триместре.

Для выполнения этой задачи было проведено краткосрочное, проспективное, простое «слепое», рандомизированное исследование дипиридамола. План исследования соответствовал положениям Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (BMA) последнего пересмотра (Эдинбург, Шотландия, октябрь 2000 года) с учетом разъясняющего примечания к параграфу 29, внесенного Генеральной Ассамблеей BMA (Вашингтон, 2002 год) и был одобрен этическим комитетом ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

В исследование было включено 100 беременных женщин с герпетической инфекцией и угрозой прерывания в первом триместре. Все больные дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

В соответствии с целью и задачами исследования женщины по принципу динамической рандомизации (Двойрин В.В., Клименков A.A., 1985) были разделены на две группы. В первую группу вошли 45 беременных женщин с ВПГ 1,11 -инфекцией в стадии активации. Вторую группу составили 55 беременных женщин с ВПГ 1,11 - инфекцией в латентной стадии. Обе группы были сопоставимы по возрасту, структуре экстрагенительной патологии, исследование у всех пациенток проводились на 6-8 неделях гестации.

Первая и вторая группы были дополнительно разделены на две подгруппы: пациентки обеих подгрупп получали базисную терапию, которая включала в себя гормональную поддержку, спазмолитики, седативные препараты, витамины; при этом только пациенткам первой подгруппы назначали энтерадьно дипиридамол в дозе 75 мг/сут в течение трех недель.

Оценка эффективности предложенной нами терапии проводилась через 3 недели после лечения и включала клиническое и ультразвуковое обследование, исследование цитокинового профиля крови и интерферонов, а также системы гемостаза.

При анализе клинической эффективности проводимой терапии установлено, что у больных первой подгруппы в активной стадии герпетической инфекции после трехнедельного курса терапии достоверно реже сохранялись боли внизу живота, тонизирование матки по сравнению с пациентами второй подгруппы, которые не принимали дипиридамол. Что касается больных с латентной стадией герпетической инфекции, то у женщин, получавших только базисную терапию, в 10% случаев

сохранялись симптомы угрозы прерывания беременности, а у больных, принимавших дипиридамол, через три недели они полностью исчезали (табл. 3).

Таблица 3.

Клинические и ультразвуковые критерии угрозы прерывания беременности у

обследованных женщин

Критерии угрозы Угроза прерывания беременности в первом триместре и герпесвирусная (ВПГ 1,11) инфекция(п=100)

прерывания беременности Активная стадия (п=45) Первая группа Латентная стадия (п=55) Вторая группа

До терапии После терапии До терапии После терапии

Первая подгруппа Вторая подгруппа Первая подгруппа Вторая подгруппа Первая подгруппа Вторая подгруппа Первая подгруппа Вторая подгруппа

Базисная терапия и дипиридамол (п=25) Базисная терапия (п=20) Базисная терапия и дипиридамол (п=25) Базисная терапия (п=20) Базисная терапия и дипиридамол (п=35) Базисная терапия (п=20) Базисная терапия и дипиридамол (п=35) Базисная терапия (п=20)

Жалобы: - боли внизу живота, %; п=25 100% п=20 100% п=2 8% р,<0,05 п=4 20 % р2<0,05 п-30 85,7 % п-15 75% - п=2 10% Рз<0,05

- сукровичные выделения из половых путей, %; п=4 16% п=5 25% п=1 2,86 % р,<0,05 п=2 10% 0

Данные объективного исследования: - повышение тонуса матки, %; п=25 100 % п=20 100% п=2 8% Р)<0,05 п=4 20% р2<0,05 п-30 85,7 % п=15 75% - п=2 10% р,<0,05

- укорочение и размягчение шейки матки, %, п-1 4% п~1 5%

Данные УЗИ: - гипертонус миометрия, %, п=20 80% п=17 85% п=2 8% р,<0,05 п-4 20 % р2<0,05 п=30 85,7 % п»15 75 % - п=2 10% [>,<0,0 5

- деформация плодного яйца, п=3 12% п=2 10% - - - - -

- субхоряальная гематома, %; >1=1 4% п=2 10% - - - - -

Примечание, р, - различия статистически значимы с показателями беременных женщин с герпетической (ВПГI, II) инфекцией в стадии обострения до терапии дипиридамолом;

р2- различия статистически значимы с показателями беременных женщин с герпетической (ВПГ I, II) инфекцией в стадии обострения после базисной терапии и терапии дипиридамолом;

р5 - различия статистически значимы с показателями беременных женщин с герпетической (ВПГ I, II) инфекцией в латентной стадии после базисной терапии и терапии дипиридамолом.

При изучении данных объективного исследования беременных женщин с герпетической инфекцией установлено, что у больных первой подгруппы в активной стадии герпетической инфекции после трехнедельного курса терапии дипиридамолом отмечалось достоверное понижение тонуса матки по сравнению с респондентами, получавшими только базисную терапию, - в 8 % и 20 % случаев соответственно (р<0,05). Что касается латентной стадии ВПГ I, II инфекции, то у пациентов первой подгруппы, принимавших как базисную терапию, так и дипиридамол, тонизирования матки не установлено. Напротив, у больных, получавших только базисную терапию, повышение тонуса матки сохранялось в 10 % случаев. Укорочения и размягчения шейки матки у беременных при активации ВПГ I, II - инфекции, получавших базисную терапию и трехнедельный курс дипиридамола, не наблюдалось.

После проведенного лечения, включавшего только базисную терапию, гипертонус миометрия по данным ультразвукового исследования наблюдался у 20% женщин в активной стадии герпесвирусной инфекции и у 10 % женщин в латентной стадии. При этом у пациенток, принимавших базисную терапию и дипиридамол, гипертонус миометрия у беременных в латентной стадии не регистрировался и сохранялся только у 8 % респондентов при активации ВПГ I, II - инфекции (р<0,05).

После лечения у обследованных женщин, принимавших дипиридамол, выявлено достоверно значимое понижение уровней провоспалительных (1Ь-1(3, 1Ь-1а, 1Ь-2, ТХР-а, рецепторного антогониста 1Ь-1, 1Ь-8) цитокинов и интерферонов (№N-0, №N-7) по сравнению с пациентками, получавшими только базисную терапию. Наряду с этим концентрация противовоспалительных (1Ь-4, 1Ь-10) цитокинов у женщин с герпетической (ВПГ 1,11) инфекцией и угрозой прерывания в первом триместре беременности при сочетании базисной терапии и дипиридамола была достоверно выше, чем аналогичные показатели у беременных, использующих только базисную терапию (табл. 4).

Таблица 4.

Цитокины и интерфероны крови у обследованных женщин до и после терапии

дипиридамолом

Показатели, пг/мл Стат л ока зате ли Контрол. группа (п-30) Первая группа Угроза прерывания беременности в первом триместре и герпесвирусная (ВПГ 1,11) инфекция

Активная стадия (п=45) Вторая группа Латентная стадия (п=55) Третья группа

До терапии После терапии До терапии После терапии

Первая подгруппа Вторая подгруппа Первая подгруппа Вторая подгруппа Первая подгруппа Вторая подгруппа Первая подгруппа Вторая подгруппа

Базисная терапия и дипиридамол (п=25) Базисная терапия (п=20) Базисная терапия и дипиридамол (п-25) Базисная терапия (п=20) Базисная терапия и дипиридамол (п=Э5) Базисная терапия (л=20) Базисная терапия и дипиридамол (п=35) Базисная терапия (п=20)

1Ь1а М±т 18,48± 1,64 24,97± 2,19 Р1<0,05 25,06± 2,46 18,07±1Д р2<0,05 23,22± 2,5 р4<0,05 25,82^2,21 р,<0,05 25,<56± 2,2 18,62*1,2 р3<0,05 24,82± 2,08 о,<0,05

Показатели, пг/мл Стат пока зате ли Контрол. группа (п=30) Первая группа Угроза прерывания беременности в первом триместре и герпес вирусная (ВПГ 1,11) инфекция

Активная стадия (п=45) Вторая группа Латентная стадия(п=55) Третья группа

До терапии После терапии До терапии После терапии

Первая подгруппа Вторая подгруппа Первая подгруппа Вторая юдгруппа Первая подгруппа Вторая подгруппа Первая подгруппа Вторая подгруппа

Базисная терапия и дипири-дамол (п=25) Базисная терапия (п-20) Базисная терапия и дилири-дамол (п=25) Базисная терапия (п-20) Базисная терапия и дипири-дамол (п=35) Базисная терапия (п-20) Базисная терапия и дипири-дамол (л=35) Базисная терапия (п=20)

1Ь-1|5 М±ш 9,48±0,66 10,61± 0,74 Р1<0,05 11,22± 0,6 7,61 ±0,4 р2<0,05 11,0±0,8 р<<0,05 Ю,07±0,59 Р|, Р2«>,05 10,22± 0,4 7,07±0,5 Рз<0,05 9,8±0,2 р;<0,05

Рецеп-торный антагонист 1Ь-1 М±ш 35,84± 2,89 72,85± 5,61 Р)<0,05 73,25± 5,5 30,05± 2,61 Рг<0,05 68,08± 4,8 Р4<0,05 56,24±3,45 Рь Р2<0,05 56,65± 3,6 35,04±2,4 рз<0,05 50,02±3,2 р5<0,05

11.-2 M±m 4,25 ±0,25 114,42± 1,49 Р[<0,05 112,5± 1,3 4,02±1,1 Р2<0,05 80,2±1,2 Р4<0,05 24,22±1,89 р,, р2<0,05 24,4± 1,8 4,29±1,7 рз<0,05 20,4±1,6 Р5<0,05

1Ь8 М±т 7,39±0,27 216,88± 0,49 Р1<0,05 212,6± 0,3 6,88±0,42 Рз<0,05 200±0,4 р4<0,05 117,50± 0,35 Рь Р2<0,05 118,2± 0,28 6,5±0,28 р,<0,05 92±0,2 р5<0,05

ТГчТ-ос Шт 1,4*0,22 1,63±0,25 1,62± 0,22 0,63±0,22 Р2<0,05 1,58± 0,18 р4<0,05 1,6±0,25 р,<0,05 1,6± 0,26 0,6±0,22 рз<0,05 1,4±0,2 р;<0,05

1Ь-4 М±т 3,41 ±0,25 1,51±0,28 р,<0,05 1,48± 0,2 3,51±0,32 р2<0,05 1,52± 0,22 Р«<0,05 1,41±0,28 Р1<0,05 1,42± 0,26 3,41*0,30 рз<0,05 1,52±0,22 Р5<0,05

1Ь-10 М±т 16,66± 1,02 2,47±0,26 р,<0,05 2,24± 0,2 16,45± 1,25 р,<0,05 4,56± 0,22 р4<0,05 1,96±0,38 Рь Рг<0,05 1,94± 0,28 15,98± 1,35 Рз<0,05 2,6±0,26 Рз<0,05

ГЖ-а М±т б,37±0,30 17,35± 0,33 р, <0,05 18,20* 0,3 5,35±0,30 р2<0,05 15,2±0,3 Р4<0,05 9,44 ±0,31 Рь Р2<0,05 9,62± 0,3 6,4±0,30 рз<0,05 8,32±0,3 р5<0,05

М±т 63,13± 2,47 152,90± 2,49 Р1<0,05 150,7± 2,5 72,70± 2,41 Р2<0,05 130,5± 2,2 р4<0,05 95,01 ±2,69 Рь р2<0,05 92,2± 2,6 65,01 ± 2,60 рэ<0,05 80,2±2,4 р;<0,05

Примечание. р,- различия статистически значимы с показателями у женщин с физиологически протекающей беременностью;

р2 - различия статистически значимы с показателями беременных женщин с герпетической (ВПГ 1,11) инфекцией в стадии обострения до терапии дипиридамолом;

Рз - различия статистически значимы с показателями беременных женщин с герпетической (ВПГ 1,11) инфекцией в латентной стадии до терапии дипиридамолом;

р4 - различия статистически значимы с показателями беременных женщин с герпетической (ВПГ 1,11) инфекцией в стадии обострения после базисной терапии и терапии дипиридамолом;

р5 - различия статистически значимы с показателями беременных женщин с герпетической (ВПГ 1,11) инфекцией в латентной стадии после базисной терапии и терапии дипиридамолом.

Поскольку в патогенезе угрозы прерывания беременности одну го ведущих ролей занимают тромбофилические нарушения, мы посчитали необходимым изучить влияние дипиридамола и на показатели системы гемостаза у женщин с герпесвирусной (ВПГ I, II) инфекцией и угрозой прерывания беременности в первом триместре. При оценке влияния дипиридамола на показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза было установлено достоверно значимое понижение

уровней индуцированной агрегации тромбоцитов (с АДФ, коллагеном, адреналином) у женщин основной группы в активной стадии герпесвирусной инфекцией и получавших комплексную терапию с дипиридамолом по сравнению с контрольной группой и с пациентами до лечения, а также по сравнению с больными, получавшими только базисную терапию. Что касается латентной стадии, то здесь данные значения гемостазиограммы у пациентов, получавших как базисную терапию, так и комплексную в сочетании с дипиридамолом имели тенденцию к снижению и приближались к таковым у группы контроля. Нами также выявлено достоверное снижение уровней фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов у пациенток получавших комплексную терапию угрозы прерывания беременности в сочетании с дипиридамолом по сравнению с больными до лечения и женщинами, принимавших только базисную терапию.

Таким образом, использование дипиридамола в комплексной терапии беременных с герпетической инфекцией и угрозой прерывания в первом триместре позволило улучшить показатели гемостаза и нормализовать цитокиновый и интерфероновый статус.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частым осложнением в первом триместре беременности у женщин с герпетической инфекцией является угроза прерывания, которая отмечается в активной стадии в 100% случаев, в латентной стадии - в 87,5 % случаев.

2. Клинические проявления и наличие ультразвуковых маркеров угрозы прерывания беременности у женщин с герпетической инфекцией в первом триместре зависят от активности инфекционного процесса. У беременных с активацией ВПГ I, II - инфекции достоверно чаще наблюдаются кровянистые выделения из половых путей и структурные изменения шейки матки по сравнению с женщинами с латентной стадией инфекционного процесса. Деформация плодного яйца и субхориальная гематома регистрируются только у больных в активной стадии ВПГ I, II - инфекции. Кроме этого при активации герпетической инфекции чаще имеет место низкая плацентация.

3. У женщин с герпетической инфекцией и угрозой прерывания беременности в первом триместре по сравнению с пациентками контрольной группы наблюдается повышение уровней интерлейкина-1а, интерлейкина-1|3, рецепторного антагониста интерлейкина-1, интерлейкина-2, интерлейкина-8, фактора некроза опухапи-а, интерферона-а, интерферона-у. Наиболее высокие уровни провоспалительных цитокинов и интерферонов отмечаются у беременных с герпетической инфекцией в активной стадии по сравнению с латентной.

4. У женщин с герпетической инфекцией и угрозой прерывания беременности в цервом триместре в 79,23 % случаев имеют место тромбофилические нарушения, при этом у 100 % женщин они регистрируются в активной стадии ВПГ I, II - инфекции и в 66,25 % случаев - в ее латентной стадии.

5. Включение дипиридамола в комплексную терапию женщин с герпетической инфекцией и угрозой прерывания в первом триместре беременности улучшает

показатели гемостаза и нормализует цитокиновый и интерфероновый статус, что свидетельствует не только об его антиагрегантных, но и иммунотропных свойствах.

6. Своевременная диагностика активности герпетической инфекции, выявление нарушений гемостаза и цитокинового профиля у женщин с угрозой прерывания в первом триместре беременности, коррекция выявленных нарушений с использованием дипиридамола позволяет обеспечить благоприятный исход беременности для матери и плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщин с угрозой прерывания беременности в первом триместре необходимо обследовать на наличие герпетической (ВПГ I, II) инфекции, уточнение степени ее активности, исследование цитокинового профиля крови и показателей различных звеньев гемостаза.

2. В комплексную терапию больных с герпетической инфекцией и угрозой прерывания беременности в первом триместре показано включение дипиридамола, обладающего антиагрегантными и иммуномодулирующими свойствами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Первушина Е.В. Цитокиновый профиль у женщин с угрозой прерывания беременности в первом триместре / Е.В. Первушина, В.Ф. Долгушина, И.И. Долгушин // Материалы VI итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии. -Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2008.-С. 101-104.

2. Тупиков В.А. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у беременных с хронической герпетической (ВПГ I, II) инфекцией / В.А. Тупиков, Д.Н. Гафурова, Н.М. Эрлихман, Е.В. Первушина // Уральский медицинский журнал. - 2008. -№ 2. - С. 60-64.

3. Гафурова Д.Н. Изменения системы гемостаза у беременных женщин с хронической герпетической (ВПГ I, II) инфекцией / Д.Н. Гафурова, Н.К. Вереина, В.А. Тупиков, Н.В. Уразова, Е.В. Первушина // Уральский медицинский журнал.-2008. -№2.-С. 68-71.

4. Долгушина В.Ф. Тромбофилические нарушения, ассоциированные с герпесвирусной инфекцией, у женщин с угрозой прерывания беременности в первом триместре / В.Ф. Долгушина, Е.В. Первушина, Д.Н. Гафурова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М. - 2008. - С. 77.

5. Долгушина В.Ф. Влияние дипиридамола на цитокиновый профиль и интерфероны крови у женщин герпесвирусной (ВПГ I, II) инфекцией и угрозой прерывания беременности в первом триместре / В.Ф. Долгушина, И.И. Долгушин, Е.В. Первушина, Д.Н. Гафурова // Уральский медицинский журнал. - 2009. -№ 3. - С. 12-17.

6. Первушина Е.В. Влияние дипиридамола на клиническую картину угрозы прерывания беременности у женщин герпесвирусной (ВПГ I, II) инфекцией в первом триместре / Е.В. Первушина, Д.Н. Гафурова, С.А. Востренкова // Всероссийская научно-практическая конференция «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья». - М. - 2009. - С . 204-205.

На правах рукописи

Первушина Елена Владимировна

ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ И ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОСТАЗА У ЖЕНЩИН С ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ (ВПГ I, II) ИНФЕКЦИЕЙ И УГРОЗОЙ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ

14.00.02 - акушерство и гинекология 14.00.37 - аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 2009

Подписано в печать 14.05.09 г. Заказ № 0614 Формат 60x84 1/16 Усл.печ.л.18,3 Тираж 100 экз. Уч.-изд.л. 19,5 ООО «Фотохудожник» 454091, г. Челябинск, ул. Свободы, 155/1

Актуальность проблемы

Проблема невынашивания беременности в течение многих лет остается актуальной, так как является наиболее частым гестационным осложнением и не имеет тенденции к снижению. Согласно современным данным до 80% всех потерь беременности приходится на первый триместр (Сидельникова В.М., 2000; Сухих Г.Т., Ванько JI.B. 2003).

Установлено, что в основе ранних гестационных потерь помимо генетических причин нередко имеют место иммунологические и тромбофилические нарушения, которые чаще всего ассоциированы с герпетической (ВПГ I, II) инфекцией. Вирусы простого герпеса обладают прямым повреждающим действием на эндотелий сосудов, или приводят к запуску цитокинового каскада с преобладанием медиаторов провоспалительного действия, которые также вызывают повреждение эндотелия (Долгушина Н.В., Макацария А.Д. 2004; Исаков В.А. и соавт. 2006; Радзинский В.Е., Запертова Е.Ю. 2006).

На фоне измененного эндотелия развиваются тромбофилические нарушения. Наряду с этим гиперпродукция провоспалительных цитокинов может приводить к выраженным воспалительным реакциям в эндометрии, что нарушает нормальные межклеточные взаимодействия и может служить причиной неполноценной имплантации (Ширшев С.В. 1999; Сухих Г.Т., Ванько Л.В. 2003).

Таким образом, герпетическая инфекция, тромбофилические нарушения, неполноценная имплантация являются основными патогенетическими механизмами угрожающего выкидыша на ранних сроках беременности.

Кроме этого, нарушение процессов инвазии трофобласта в первом триместре ведет к развитию поздних гестационных осложнений: плацентарной недостаточности, задержке развития плода, гестоза, преждевременным родам

Сидельникова В.М. 2000; Долгушина Н.В., Макацария А.Д. 2004; Радзинский В.Е., Запертова Е.Ю. 2006).

Вместе с тем нет работ, посвященных комплексному изучению цитокинового спектра и показателей гемостаза у женщин с различными формами герпесвирусной инфекции и угрозой прерывания в первом триместре беременности. В этой связи приобретает особую ценность изучение в периферической крови продукции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов и показателей различных звеньев свертывающей системы у женщин с данной патологией, так как полученные сведения могут способствовать уточнению патогенетически значимых звеньев нарушений, ответственных за развитие угрозы прерывания.

Трудности курации беременных женщин с вирусной инфекцией связаны с невозможностью их этиотропного лечения, так как большинство противовирусных и иммунотропных препаратов противопоказаны в первом триместре беременности. Поэтому продолжается поиск путей оптимизации ведения беременности посредством воздействия на основные патогенетические механизмы развития нарушений процессов имплантации.

В этой связи представляет интерес препарат дипиридамол, который успешно используется в акушерской практике. Наряду с антиагрегантными свойствами, установлено, что этот препарат является индуктором интерферона, и, тем самым, повышает неспецифическую противовирусную резистентность к вирусным инфекциям (Сидельникова В.М., Кирющенков П.А., Ходжаева З.С., Слукина Т.В. 1999; Лоуренс Д.Р. 2002; Кирющенков П.А., Белоусов Д.М. 2005). Однако в современной литературе нет данных о влиянии дипиридамола на уровень цитокинов крови у женщин с герпетической инфекцией и угрозой прерывания беременности.

В связи с этим, представляет интерес изучение клинических особенностей течения беременности, иммунологических, гемостазиологических показателей у женщин с герпетической инфекцией и угрозой прерывания в первом триместре.

Цель исследования

Уточнить роль изменений уровней цитокинов, интерферонов, показателей гемостаза в патогенезе угрозы прерывания беременности в первом триместре у женщин с различными формами герпетической (ВПГ I, II) инфекции, определить возможность коррекции выявленных нарушений с помощью дипиридамола.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения беременности у женщин с разными формами герпетической инфекции (активная и латентная) и угрозой прерывания беременности в первом триместре;

2. Определить уровни провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, интерферонов в сыворотке крови у беременных с герпетической инфекцией и угрозой прерывания в первом триместре;

3. Изучить показатели сосудисто-тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев гемостаза, изменения в антикоагулянтной активности и системе фибринолиза у женщин с герпетической (ВПГ I, II) инфекцией и угрозой прерывания в первом триместре беременности;

4. Оценить влияние дипиридамола на течение беременности, цитокиновый профиль и показатели гемостаза у женщин с герпетической инфекцией и угрозой прерывания в первом триместре беременности.

Научная новизна

Расширены представления о патогенетической значимости нарушений цитокинового профиля и тромбофилических нарушений в развитии угрозы прерывания беременности у женщин с герпетической инфекцией.

Впервые определены особенности клинических проявлений беременности, ультразвуковых маркеров у женщин с герпетической инфекцией и угрозой прерывания в первом триместре в зависимости от активности инфекционного процесса.

Впервые изучены уровни провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у беременных с герпетической инфекцией и угрозой прерывания в первом триместре.

Впервые установлено влияние дипиридамола на цитокиновый профиль крови, что свидетельствует об его иммунотропных свойствах.

Впервые выявлена высокая частота тромбофилических нарушений у женщин с герпетической инфекцией и угрозой прерывания беременности в первом триместре. Установлено, что менее выраженные изменения гемостазиологических показателей имеют место в латентной стадии инфекционного процесса.

Впервые оценена клинико-иммунологическая эффективность дипиридамола в комплексной терапии угрозы прерывания беременности в первом триместре, ассоциированной с герпетической инфекцией. Установлено, что применение данного препарата приводит к нормализации сывороточных уровней цитокинов и интерферонов и показателей системы гемостаза.

Практическая значимость

Результаты проведенных клинико-иммунологических исследований обосновывают необходимость обследования женщин с угрозой прерывания беременности в первом триместре на наличие и определение активности ВПГ I, II - инфекции.

Для повышения эффективности лечения больных с угрозой прерывания беременности в первом триместре и герпетической инфекцией, как в активной, так и в латентной стадиях целесообразно использовать в комплексной терапии дипиридамол.

Положения, выносимые на защиту

1. У беременных с герпетической инфекцией частота угрозы прерывания, ее клинические проявления зависят от активности инфекционного процесса.

2. У женщин с герпетической инфекцией и угрозой прерывания беременности наблюдаются нарушения цитокинового профиля крови и показателей гемостаза, которые имеют однонаправленный характер, как в активной, так и в латентной стадиях, но наиболее выражены при активации инфекционного процесса.

3. Включение дипиридамола в комплексную терапию беременных угрозы прерывания и ВПГ I, II - инфекцией повышает эффективность проводимого лечения, приводит к нормализации иммунологических и гемостазиологических показателей.

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии, Челябинск, 2008; областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы герпесвирусных инфекций», Челябинск, 2008; Республиканской научно-практической конференции «Нерешенные вопросы охраны здоровья внутриутробного плода», Екатеринбург, 2008.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу женской консультации и гинекологических отделений МУЗ ГКБ № 8 города Челябинска, используются в педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии № 2, микробиологии, вирусологии и иммунологии Челябинской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы состоит из 184 источников (72отечественных и 112 зарубежных авторов). Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, включает 26 таблиц.

выводы

1. Наиболее частым осложнением в первом триместре беременности у женщин с герпетической инфекцией является угроза прерывания, которая отмечается в активной стадии в 100% случаев, в латентной стадии — в 87,5 % случаев.

2. Клинические проявления и наличие ультразвуковых маркеров угрозы прерывания беременности у женщин с герпетической инфекцией в первом триместре зависят от активности инфекционного процесса. У беременных с активацией ВПГ I, II - инфекции достоверно чаще наблюдаются кровянистые выделения из половых путей и структурные изменения шейки матки по сравнению с женщинами с латентной стадией инфекционного процесса. Деформация плодного яйца и субхориальная гематома регистрируются только у больных в активной стадии ВПГ I, II -инфекции. Кроме этого при активации герпетической инфекции чаще имеет место низкая плацентация.

3. У женщин с герпетической инфекцией и угрозой прерывания беременности в первом триместре по сравнению с пациентками контрольной группы наблюдается повышение уровней интерлейкина-1а, интерлейкина-1 (3, рецепторного антагониста интерлейкина-1, интерлейкина-2, интерлейкина-8, фактора некроза опухали-а, интерферона-а, интерферона-у. Наиболее высокие уровни провоспалительных цитокинов и интерферонов отмечаются у беременных с герпетической инфекцией в активной стадии по сравнению с латентной.

4. У женщин с герпетической инфекцией и угрозой прерывания беременности в первом триместре в 79,23 % случаев имеют место тромбофилические нарушения, при этом у 100 % женщин они регистрируются в активной стадии ВПГ I, II - инфекции и в 66,25 % случаев - в ее латентной стадии.

5. Включение дипиридамола в комплексную терапию женщин с герпетической инфекцией и угрозой прерывания в первом триместре беременности улучшает показатели гемостаза и нормализует цитокиновый и интерфероновый статус, что свидетельствует не только об его антиагрегантных, но и иммунотропных свойствах.

6. Своевременная диагностика активности герпетической инфекции, выявление нарушений гемостаза и цитокинового профиля у женщин с угрозой прерывания в первом триместре беременности, коррекция выявленных нарушений с использованием дипиридамола позволяет обеспечить благоприятный исход беременности для матери и плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Женщин с угрозой прерывания беременности в первом триместре необходимо обследовать на наличие герпетической (ВПГ I, II) инфекции, уточнение степени ее активности, исследование цитокинового профиля крови и показателей различных звеньев гемостаза.

2. В комплексную терапию больных с герпетической инфекцией и угрозой прерывания беременности в первом триместре показано включение дипиридамола, обладающего антиагрегантными и иммуномодулирующими свойствами.