Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Цитокинотерапия в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области

На правах рукописи

КРУГЛЯКОВА ЕЛЕНА ПАВЛОВНА

ЦИТОКИНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОДОНТОГЕННЫМИ ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Специальность: 14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 Я Н В 2С ¡2

МОСКВА - 2011

005007023

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М.Сеченова

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Иванюшко Татьяна Петровна

Доктор медицинских наук, профессор

Дробышев Алексей Юрьевич

Доктор медицинских наук, профессор

Гунько Валерий Иосифович

Ведущая организация: ФГУ Центральный Научно-Исследовательский Институт Стоматологии и Челюстно-Лицевой Хирургии Росмедтехнологий

Защита состоится ЧЛ^ 2012

Диссертационного Совета Д.208.040.14 при

года на заседании Первом Московском

Государственном Медицинском Университете имени И.М.Сеченова по адресу:! 19991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского Государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова по адресу: 117218, г.Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета:

Доктор медицинских наук, профессор Платонова

Валентина Вениаминовна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области являются одной из самых тяжелых и распространенных патологий и могут быть причиной серьезных угрожающих жизни осложнений (флебит, абсцесс орбиты, медиастенит, сепсис). Актуальной остается проблема диагностики и лечения одонтогенных флегмон (Агапов B.C. и соавт., 1999; 2005; Бажанов Н. Н. и соавт., 1985, 1996, 2005; Дробышев А. Ю., 2004; Платонова В. В., 1999; Робустова Т.Г.1988, 1998, 2005; Сашкина Т. И. и соавт., 2010; Соловьев М. М, 2001; Царев В. Н., 1993; Царев В.Н., Ушаков Р. В., 1991,2004; Шаргородский А. Г., 1985, 1998, 2001; Acocella A. et all, 2007; Youssef О.Н., et all, 2008; Persac S,2008; Jarboui S.2009: Treasure T.2010).

Изучение роли иммунных механизмов показало, что воспалительные реакции обусловлены формированием вторичного иммунодефицитного состояния (Симонова A.B., 2001; Ярилин А. А., 1997,2010).

Включение в комплексное лечение одонтогенных флегмон иммунотропных препаратов показало важность применения иммунотерапии (Агапов B.C. соавт., 1999, 2005; Бажанов H.H. и соавт., 2005; Воложин A.B. и соавт., 1995; Дробышев А. Ю. и соавт.,1996; Платонова В.В.,1999; Цымбалов О.В.и соавт,2003; Дурново Е.А.,2003,2005)

В настоящее время большое внимание уделяется неспецифическим факторам защиты при воспалительных процессах, в том числе цитокинам (Ганковская JI. В., 1993; Кетлинский С. А. и соавт., 2008; Литвицкий П.Ф. и соавт., 2008; Ярилин А. А., 2010; Seabrook T.J.et all., 2005; Egles С. et all., 2010).

Про- и противовоспалительные цитокины обеспечивают развитие полноценной и адекватной воспалительной реакции в организме, являются факторами смены фаз воспалительного процесса (Кетлинский С.А., 2008; Ковальчук Л.В.и соавт., 2000, 2001; Маянский А.Н. и соавт., 2004; Серебренникова С.Н., 2008; Ярилин A.A., 1997, 2010; Freyer D.et al., 1999, Opal S.M., 1999; Choy E.H., 2001; Stockinger В. Et all., 2004)

3

Дисбаланс цитокинов обуславливает показания к проведению иммунотерапии, корригирующей их уровень. Перспективным является применение эндогенных биорегуляторов - цитокинов в качестве фармакологических средств (Ковальчук Л. В. и соавт., 1995, 2000, 2001; Ганковская Л. В., 1993).

Для восстановления баланса цитокинов был использован препарат суперлимф, как комплекс природных цитокинов и противомикробных пептидов. В его состав входят интерлейкины- ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, фактор некроза опухоли - альфа (ФНОа), фактор, ингибирующий миграцию макрофагов (МИФ), трансформирующий фактор роста бета-(ТФРр-1), а также противомикробные пептиды, подобные катионным противомикробным пептидам-протегринам (КовальчукЛ.В., Ганковская Л.В., 2004).

Суперлимф, усиливает фагоцитоз макрофагов, пролиферацию фибробластов и выработку ими коллагена, оказывает прямое антибактериальное действие (Ковальчук Л. В., Ганковская Л. В., 2004).

Механизмы, приводящие к развитию одонтогенных флегмон, до конца не изучены. Необходимо изучение роли локальных и системных иммунных механизмов в развитии одонтогенных флегмон, а также определение объективных тестов для назначения иммунотерапии.

В работе было проведено комплексное исследование системного иммунитета и локальных факторов защиты у больных с одонтогенными флегмонами. Исследование включало определение сывороточной тимической активности, популяций и субпопуляций лимфоцитов, про-и противовоспалительных цитокинов.

Цель исследования: Повышение эффективности лечения больных с одонтогенными флегмонами на основании изучения роли системного иммунитета, локальных факторов защиты и оценки возможности коррекции нарушений препаратами тактивин и суперлимф.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние системного иммунитета у больных с одонтогенными флегмонами в динамике для оценки тяжести течения заболевания, подбора иммунотерапии, оценки ее эффективности.

2. Изучить состояние локальных факторов защиты по уровню про - и противовоспалительных цитокинов для обоснования цитокинотерапии больных с одонтогенными флегмонами.

3. Провести клинико-лабораторную оценку эффективности иммунотерапии препаратом тактивин у больных с одонтогенными флегмонами.

4. Провести сравнительный анализ клинических и лабораторных показателей применения цитокинотерапии препаратом суперлимф в лечении больных с одонтогенными флегмонами.

5. Определить эффективность способов иммунотерапии в комплексном лечении одонтогенных флегмон и разработать алгоритм их применения.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное исследование показателей популяций и субпопуляций лимфоцитов, сывороточной тимической активности, состава цитокинов у больных с одонтогенными флегмонами в динамике развития заболевания.

Впервые проведен сравнительный анализ изменений уровня цитокинов в периферической крови и локально в патологическом очаге у больных с одонтогенными флегмонами. Установлен дисбаланс в системе провоспалительных (ФНОа,) и противовоспалительных (ИЛ-10, ТФРр-1) цитокинов.

Впервые разработан, обоснован и внедрен в клиническую практику новый способ иммунотерапии одонтогенных флегмон, заключающийся в применении природного комплекса цитокинов - препарата суперлимф в виде суппозиторий.

Впервые установлено, что цитокинотерапия при лечении одонтогенных флегмон оказывает противовоспалительное действие и стимулирует

репаративные процессы в ране после хирургического лечения, восстанавливает дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов.

Впервые на основании клинических, иммунологических, цитологических методов исследования показана эффективность применения цитокинотерапии в лечении больных с одонтогенными флегмонами. Разработан алгоритм применения иммунотерапии препаратами тактивин и суперлимф в комплесном лечении одонтогенных флегмон.

Практическая значимость исследования.

Результаты клинико-лабораторных исследований стали основанием для включения иммунотерапии в комплексное лечение больных с одонтогенными флегмонами.

У больных с тяжелым течением и с нарушениями Т-клеточного звена иммунитета подтверждена целесообразность применения иммунотерапии препаратами тимического ряда - препаратом тактивин.

Рекомендовано включение в комплексное лечение одонтогенных флегмон метода цитокинотерапии препаратом суперлимф в виде суппозиторий.

Суперлимф нормализует дисбаланса цитокинов, что способствует купированию воспалительного процесса, ускорению репаративных процессов в ране, формированию рубца.

Научные положения, выносимые на защиту.

1. Одонтогенная флегмона развивается на фоне развившегося вторичного иммунодефицитного состояния, сниженных показателей клеточного иммунитета: количества популяций и субпопуляций лимфоцитов, сывороточной тимической активности, уровня про-и противовоспалительных цитокинов, что является обоснованием для применения иммунокорригирующих препаратов.

2. Ведущую роль в развитии одонтогенных флегмон играют неспецифические факторы защиты. Выявлен дисбаланс в системе цитокинов.

Установлено в сыворотке крови низкое содержание провоспалительного цитокина-ФНОа и полное отсутствие противовоспалительного цитокина-

ИЛ-10. Локально в патологическом очаге выявлено высокое содержание ФНОа и низкий уровень ИЛ-10 и ТФРр-1. Дисбаланс в системе цитокинов является показанием для применения цитокинотерапии. 3. Цитокинотерапия препаратом суперлимф является эффективным методом лечения одонтогенных флегмон, приводит к быстрому снятию симптомов воспаления, стимуляции репаративных процессов, нормализации показателей факторов защиты.

Апробация работы. Основные материалы диссертации были доложены: на научных конференциях кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (2000-2008); на научных конференциях кафедры иммунологии РГМУ (2000); на симпозиуме Российской Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (1998); на научных конференциях отдела молекулярной иммунологии НИИ Физико-Химический медицины (20002006), на научной конференции молодых ученых в Институте иммунологии МЗ РФ (2006).

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, факультетской хирургической стоматологии, кафедры детской стоматологии, НИЛ кафедры ГХС и ЧЛХ Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова, Лаборатории клинической иммунологии Института иммунологии 25 апреля 2011 года.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в клинике ЧЛХ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова при лечении одонтогенных флегмон. Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия студентов кафедры ГХС и ЧЛХ и кафедры иммунологии Российского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 231 источник, из них 135 отечественных и 96 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками, 3 графиками и 21 таблицей.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Комплексное исследование включало общее клиническое и лабораторное обследование 184 человек, из них 125 больных с одонтогенными флегмонами (ОФ) и 59 лиц контрольной группы. Больные с ОФ были госпитализированы по экстренным показаниям и находились на стационарном лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Больные были распределены по возрасту, полу, степени тяжести заболевания. При постановке диагноза использована классификация, в основу которой положена клиническая форма заболевания, предложенная А.И.Евдокимовым (1964) и Г.А.Васильевым (1972).

Возраст обследованных больных с ОФ составлял от 20 до 55 лет. В 51,2% случаев ОФ наблюдались у больных в возрастном периоде от 20 до 35 лет. По полу больные с ОФ распределялись следующим образом: 38 женщин (30,4%) и 87 мужчин (69,6%).

При поступлении всем больным проводили общеклиническое обследование: оценка общего статуса и характера местных изменений (температура, частота сердечных сокращений, частота дыхания, боль, дискомфорт в области поражения, размер отека, инфильтрата), соответствующих лабораторных показателей (количества лейкоцитов, абсолютное содержание лимфоцитов, показатель СОЭ).

Воспалительные процессы у больных с ОФ в случаях располагались в одном, двух, трех, и более клетчаточных пространствах.

В зависимости от общего состояния больных с ОФ выделяли тяжесть течения заболевания, которую определяли по выраженности синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Показателями ССВР являлись: ЧСС (частота сердечных сокращений) более 90 ударов в 1 мин., ЧД( частота дыхания) более 20уд. в 1 мин., лейкоцитоз более 12 х 109 , температура более 38° С, СОЭ более 15 мм в час, лимфопения, и другие (Гостищев В.К., 2001).

В зависимости от выраженности ССВР выделяли: легкую степень, при которой отсутствовали признаки ССВР, среднюю степень, при наличии 1 или 2-х признаков ССВР и тяжелую степень, при наличии 3-х и более признаков ССВР.

У 21 больного с ОФ (16,8% от обследованных) была легкая степень тяжести заболевания, признаки ССВР отсутствовали, у 44 больных с ОФ (35,2% обследованных) была средняя степень, а у 60 больных (48,0% обследованных) была тяжелая степень, присутствовали признаки ССВР.

Всем больным после клинического обследования проводилось удаление причинного зуба, вскрытие флегмоны с ревизией клетчаточных пространств, назначение комплексной терапии.

Лабораторные методы исследования включали: иммунологические, иммуноферментные, цитологические.

Для диагностики нарушений системного иммунитета были использованы следующие методы: оценка сывороточной тимической активности с помощью азатиопринового теста (Bach Y.F.et all., 1973), оценка популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов (относительное и

абсолютное количество Т-лимфоцитов и их субпопуляций), В-лимфоцитов, натуральных киллеров с помощью моноклональных антител методом лазерной проточной цитометрии на цитометре Facs Calibus (USA), (Хаитов P.M. и соавт.,1995); оценка уровня цитокинов в сыворотке.

Исследование спектра цитокинов в сыворотке включало определение уровня фактора некроза опухоли - а (ФНОа), интерлейкина -10 (ИЛ-10), трансформирующего фактора роста - ß-1 (TOPß-l). В работе использовали коммерческие наборы Pro Con ФНО-а, Pro Con ИЛ-10, производства ТОО "Протеиновый контур" и ТОО "Цитокин" (Санкт-Петербург), ТФР ß-1 "Quintikin" (США) для постановки твердофазного иммуноферментного метода согласно рекомендуемым методикам. Учет результатов проводили с помощью спектрофотометра "Multiscan", измеряя оптическую плотность при длине волны 450 нм. Используя полученные данные, строили калибровочные кривые для соответствующих цитокинов.

Определение цитокинов, осуществляли в день поступления и на 7-е, 14-е сутки от начала лечения.

Для цитологических исследований образцы раневого содержимого наносили на обезжиренное предметное стекло, высушивали, фиксировали и окрашивали по Романовскому — Гимзе в модификации Е.К.Баландиной (Сандкаримова У.А. и соав.,1991). Подсчет количества клеток проводили в 10 полях зрения. Одновременно в мазках вели подсчет количества нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов, фибробластов.

В зависимости от метода лечения обследованные лица были разделены натри группы:

1-ая группа (основная): 74 человека - больные с ОФ, в комплексном лечение которых применяли препараты тактивин-32 человека и суперлимф-42 человека.

2-ая группа (сравнения): 51 человек - больные с ОФ, которым применяли традиционное комплексное лечение.

3-я группа (контрольная): включала 59 человек, практически здоровых лиц, в возрасте от 20 до 50 лет.

Больным основной группы назначалась иммунокорригирующая терапия препаратом тактивином с 1-х суток поступления больного в стационар, после проведения хирургического вмешательства.

Препарат тактивин использовали в виде 0,01% раствора во флаконах по 1 мл, с содержанием действующего вещества - 100 мкг, внутримышечно ежедневно в течение 5 дней (основной курс), затем по 1 инъекции через день (поддерживающий курс). Всего 10-11 инъекций.

Препарат суперлимф назначался с первых суток поступления больного в стационар в виде суппозиторий ректально ежедневно в течение 10 дней.

Больным группы сравнения проводили традиционное комплексное лечение включающее: вскрытие флегмоны, антибактериальную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию и детоксикационные мероприятия по показаниям.

Динамику течения раневого процесса прослеживали по срокам очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс, прекращения гнойного отделяемого, времени появления грануляций, наложении первично-отсроченных или вторичных швов. Регистрировали общее число нетрудоспособных дней.

Статистическая обработка результатов исследования.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием общепринятых, стандартных методов вариационной статистики (Бессмертный Б.С.,1967; Гланц С., 1999).

Результаты собственных исследований и обсуждение.

В настоящей работе было проведено исследование системного иммунитета и локальных факторов защиты у больных с одонтогенными флегмонами.

Изучение системного иммунитета включало исследование сывороточной тимической активности, содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов, уровня цитокинов в сыворотке.

Локально в очаге поражения изучен уровень про- и противовоспалительных цитокинов.

Результаты исследования популяционного состава лимфоцитов периферической крови у больных с одонтогенными флегмонами. Уровень популяций и субпопуляций лимфоцитов были исследован у 41 больного с одонтогенными флегмонами, из них у 16 больных с легкой степенью и у 25 больных со средней и тяжелой степенью.

Как представлено в таблице 1 у больных с одонтогенными флегмонами в исследуемых группах отмечался лейкоцитоз и снижение общего количества лимфоцитов, а также снижение содержания в относительных и абсолютных значениях: СОЗ+лимфоцитов (Т-лимфоциты), С04+лимфоцитов (Т-хелперы), СД8+лимфоцитов (Т-цитотоксические), СО 19+лимфоцитов (В-лимфоциты) и С016+лимфоцитов (естественные киллеры). При этом как относительные, так и абсолютные значения лимфоцитов у больных с одонтогенными флегмонами были достоверно снижены (Р<0,05), по отношению к показателям в контрольной группе.

Выявлена взаимосвязь уровня популяций и субпопуляций лимфоцитов с тяжестью течения заболевания (Таблица 1.). У больных со средней и тяжелой степенью тяжести преобладали лица со сниженным уровнем лимфоцитов.

Таблица 1.

Содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов

у больных с одонтогенными флегмонами (относительные показатели)

Относительные значения Норма** Контрольная группа п=15 Больные с ОФ, легкая степень п=16 Больные с ОФ, средняя и тяжелая степень п=25

Лейкоциты 4000-9000 тыс 7,2±0,4 11,9±0,7 11,4±0,8

Лимфоциты 19-37 29,0±2,2 21,4±1,2 20,7±1,6

Т-лимфоциты СБЗ+л 55-80 68,7±2,5 65,0±2,1 60,1±1,5*

Т-хелперы СБ4+Л 31-49 43,8±3,1 38,3±2,0 34,4±1,3*

Т-цитотоксические СБ8+л 19-37 31,9±2,6 26,6±1,3 23,7+1,2*

В-лимфоциты 5-19 11,7±1,9 7,6±1,0 8,2±1,1

С019+л

Естественные киллеры СШб+л 6-20 15,1±1,8 6,3±0,4* 7,3+0,9*

Нулевые лимфоциты До5 4,5±1,9 20,0±1,84* 24,4±2,3*

Сй4+л/ СБ8+л 1,2-2,5 1,4±0,1 1,5±0,1 1,6±0,09

Примечание: * - знаком отмечены величины достоверно отличающиеся (Р<0,05) от показателей в контрольной группе; ** - знаком отмечены данные Лаборатории клинической иммунологии ГНЦ Института Иммунологии .

У больных с ОФ легкой степени отмечалось снижение относительного уровня Т-лимфоцитов у 50% больных, Т-хелперов у 56% больных, Т-цитотоксических лимфоцитов у 44% больных, В-лимфоцитов у 69% больных, естественных киллеров у 88% больных.

У больных со средне-тяжелой степенью тяжести выявлено низкое содержание популяций Т-лимфоцитов у 84% больных, В-лимфоцитов у 64% больных, естественных киллеров у 80% больных, Т-хелперов у 88% больных, Т-цитотоксических у 80% больных.

На фоне сниженного содержания основных популяций и субпопуляций отмечается резкое повышение нулевых лимфоцитов у 92% обследованных, что является признаком нарушения дифференцировки лимфоцитов, возникающим при воспалительном процессе.

Проведенный анализ значений популяционного состава лимфоцитов у -••■■ 21 больного с ОФ (8 больных с легкой степенью и 13 больных со средней и тяжелой степенью) в динамике на 1-е и 14 -е сутки после общепринятого комплексного лечения флегмоны показал, что у больных с ОФ после проводимого комплексного лечения на 14 сутки низкие показателями Т-лимфоцитов и Т-хелперов нормализовались только у 53,3% обследованных (8 больных).

Снижение показателей Т-клеточного звена иммунитета у больных с ОФ можно расценивать как показание к назначению иммунокоррекции.

Результаты исследования сывороточной тимической активности у больных с одонтогенными флегмонами.

Исследования сывороточной тимической активности (СТА) у 57 больных с ОФ показали, что они протекают на фоне сниженной функциональной активности тимуса (таблица 2). СТА была снижена у 78,9% больных (45 из 57 обследованных), а у 21,1% больных показатели были в пределах нормы (12 из 57 обследованных).

Рассмотрение показателей СТА с учетом возраста обследованных (рис.1) показало, что в 1-ой возрастной группе (от 20 до 35 лет) из 32 обследованных больных с ОФ у 30 больных показатели СТА были снижены (93,8% обследованных), у 2-х больных они были в пределах нормы (6,2% обследованных). Во П-ой возрастной группе (от 36 до 55 лет) из 25 обследованных больных с ОФ показатели СТА были снижены у 15 больных (60,0% обследованных), а у 10 больных были в пределах нормы (40,0% обследованных).

У больных с одонтогенными флегмонами с разной степенью тяжести показатели СТА были снижены во всех исследуемых группах. Достоверных различий между группами (р>0,05) не выявлено.

Рисунок 1.

Сывороточная тимическая активность у больных с одонтогенными флегмонами и здоровых лиц в зависимости от возраста.

4 -3,8±0,7

здоровые больные лица с ОФ

В таблице 2 представлены измененные показатели СТА при разных

степенях тяжести. Как видно из таблицы,, при • утяжелении процесса

возрастает число лиц со сниженными показателями СТА.

,. Таблица 2.

Показатели СТА у больных с одонтогенными флегмонами с разной степенью тяжести.

Степень тяжести ОФ Показатели СТА (1о§2 СТА)

Возрастные группы I группа II группа

(от 20 до 35 лет) (от 36 до 55 лет)

Здоровые лица 3,8 ±0,7 3,0 ± 0,2

п = 20 п=12

Легкая (Без признаков 2,1 ±0,2* 2,7 ±0,1

ССВР) п= 10 п=6

Средняя 2,1 ±0,18* : 2,0 ± 0,25*

(ССВР 1 уровень) п — 11 п = 7

Тяжелая (ССВР 2уровень) 1,6 ±0,2* 1,8 ±0,15*

п= 12 п= 11

Недостаточная выработка факторов тимуса в. молодом возрасте может свидетельствовать о сниженной общей резистентности организма. Этим больным показана иммунотерапия препаратами, корригирующими Т-клеточное звено иммунитета.

Проведенный анализ значений СТА у 25 больных с ОФ в динамике на 7-е и 14 -е сутки после общепринятого комплексного лечения показал, что показатели СТА не нормализовались, а у больных с изначально нормальными показателями уровень СТА понизился.

Снижение нормальных показателей у больных с ОФ можно расценивать как прогноз неблагоприятного течения и возможных осложнений. Следовательно, всем больным с одонтогенными флегмонами показано проведение иммунокоррекции.

Определение содержания цитокинов в сыворотке крови, слюне и раневом экссудате у больных с одонтогенными флегмонами.

У больных с ОФ в сыворотке крови и слюне выявлено незначительное повышение уровня провоспапительного цитокина -ФНОа, в то время как в

раневом экссудате его уровень был повышен в 9 раз по - сравнению с показателями в сыворотке (Таблица 3).

Противовоспалительный цитокин - ИЛ-10 у больных в сыворотке крови отсутствовал, в слюне отмечалось незначительное содержание его — 1,2±0,2 пкг/мл, а в раневом экссудате отмечены высокие показатели-56,6±4,4 пкг/мл. Учитывая выраженность воспалительного процесса при одонтогенных флегмонах, выработка противовоспалительных цитокинов, в том числе ИЛ-10 является явно недостаточной.

Уровень противовоспалительного цитокина - ТФРр.1 в сыворотке крови больных был снижен, по сравнению со здоровыми лицами (Р>0,05). В раневом экссудате уровень ТФРр., был вЮ-12 раз ниже, чем в сыворотке крови(Р<0,05). ... .

Полученные данные свидетельствуют о том, что в развитии гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО важную роль играет макрофагальное звено иммунитета и система провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Показатели цитокинов в ране более точно отражают нарушения местных защитных механизмов.

Таблица 3.

Показатели цитокинов у больных с одонтогенными флегмонами и в контрольной группе (здоровые лица) в сыворотке, слюне и раневом экссудате.

Показатели Контрольная группа (здоровые лица) (п = 10) Больные с ОФ (п=15)

Цитокины пкг/мл. сыворотка | слюна сыворотка слюна Рана

ФНОа 0 0 6,5±0,98 3,3±0,9 58,5±7,5*

ИЛ-10 0 0 0 1,2±0,2 56,6±4,4*

ТФРр., 2403,5±42,5 - 1646,5±24,7 - 139,3±7,5*

Примечание: * - знаком отмечены различия (р<0,05) в показателях сыворотки, слюны и раневом экссудате.

В таблице 4 представлены показатели про- и противовоспалительных цитокинов: ФНОа, ИЛ-10 и ТФРр.1 в динамике течения раневого процесса у

15 больных с ОФ (5 больных с легким течением и 10 больных со средним и тяжелым течением), которым проведено традиционное комплексное лечение.

После проведенного традиционного лечения на 7 - е сутки отмечено достоверное снижение провоспалительного цитокина ФНОа в сыворотке крови и раневом содержимом.

Параллельно наблюдалось снижение противовоспалительного цитокина - ИЛ-10 на 7-е сутки в ране. Причиной этого может быть постепенное уменьшение воспалительного инфильтрата, поскольку данные цитокины участвуют в локальных процессах.

Показатели ТФРр.1 у этих больных динамично повышались в эти сроки, как в сыворотке, так и в раневом экссудате. Высокие показатели ТФРр.1 на 7-е, а особенно на 14-е сутки в сыворотке свидетельствуют о заинтересованности его в процессах репарации.

Таблица 4.

Показатели цитокинов в динамике течения раневого процесса у больных с одонтогенными флегмонами (п = 15).

Цитокины пкг/мл. Сутки Сыворотка Рана

1-е сутки 6,5±0,98 58,5±7,5

ФНОа 7-е сутки 1,8±0,1* 18,7±2,2*

14-е сутки 0,9±0,17* -

1-е сутки 0 56,6±4,4

ИЛ-10 7-е сутки 0 2,6±0,4*

14-е сутки 0 -

1-е сутки 1646,5±24,7 139,3±7,5

ТФРр., 7-е сутки 1921,3±26,2 384,3±20,4*

14-е сутки 2567,0±25,2* 174,0±4,7

Примечание: * - знаком отмечены различия (Р<0,05) с исходными показателями.

Таким образом, выявлен дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов локально в ране, после вскрытия флегмоны. Уровень прововоспалительного цитокина- ФНОа в раневом экссудате на 7-е сутки в 7-10 раз превышал уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-10. Следовательно, с этим у больных с ОФ обосновано применение иммунотропного препарата суперлимф, содержащего комплекс природных

цитокинов и противомикробных пептидов, для возможности влияния на дисбаланс цитокинов местно в ране.

Эффективность применения препарата тактивин у больных с одонтогенными флегмонами.

Больным с ОФ, которым в комплексную медикаментозную терапию включили препарат тактивин (основная группа), состояла из 32 пациентов, из них 8 больных с легкой степенью и 24 больных со средней и тяжелой степенью. Группу сравнения составили 25 больных с ОФ, из них 8 больных с легкой степенью и 17 больных со средней и тяжелой степенью, получающих традиционное комплексное лечение.

Проведение анализа результатов лечения 32 больных с ОФ, которым в комплексную медикаментозную терапию включили препарат тактивин, показало его клиническую эффективность (таблица 5).

Таблица 5.

Показатели клинической эффективности иммунотерапии у больных с

одонтогенными < тегмонами.

Показатели Группа сравнения п=25 Основная группа тактивин п=32 Основная группа суперлимф п=42

1. Сроки отторжения некротических тканей 5-7 сутки 4-6 сутки 2-3 сутки

2.Смена гнойного отделяемого на серозное 8-10 сутки 7-8 сутки 5-7 сутки

3.Сроки появления Грануляций 10-15 сутки 8-14 сутки 5-7 сутки

4.Сроки эпителизации от краев раны 13-18 сутки 12-14 сутки 10-14 сутки

Примечание: * - значения, достоверно отличающиеся от группы сравнения, р<0,05.

В группе больных, леченых с применением препарата тактивин (основная группа), по сравнению с группой сравнения, отмечалось значительное улучшение общего самочувствия уже со 2-3 дня, понижалась температура тела, нормализовались частота сердечных сокращений и частота дыхания на 1-3 дня раньше, чем в группе сравнения. Число лейкоцитов было увеличено у всех пациентов при поступлении и нормализовалось к моменту выписки больных.

В основной группе сроки прекращения гнойного отделяемого, купирования отека и уменьшение инфильтрата были на 1-2 дня меньше, чем в группе сравнения. Кроме этого раньше на 1-3 дня происходило активное отторжение некротических тканей, появление первых грануляций и наступление эпителизации (таблица 5).

После окончания курса тактивина в основной группе исходно сниженный уровень Т-лимфоцитов и Т-хелперов повысился у 70,0% больных. Средний показатель достигал нормальных значений (Р<0,05). После лечения содержание нулевых-лимфоцитов в данной группе нормализовалось. В группе сравнения восстановление исходно сниженных показателей Т-лимфоцитов и Т-хелперов было у 53,3% больных.

В группе сравнения показали СТА нормализовались в 1-й возрастной группе у 50,0% больных с ОФ, а. во 2-й возрастной группе у 66,7% больных.

После проведения лечения тактивином (основная группа) происходило повышение низких показателей СТА до нормы на 7- сутки у всех больных в 1 и 2-й возрастных группах (рис.2).

Рисунок 2.

Показатели СТА после лечения тактивином.

Применение тактивина в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами показало его клиническую эффективность, при этом сократились сроки стационарного лечения с 21,3+3,0 суток до 18,2±2,2 суток.

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что использование тактивина у больных с ОФ является эффективным.

Показатели эффективности применения цитокинотерапии препаратом суперлимф в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами.

В комплексном лечении 42 больных с одонтогенными флегмонами наряду с традиционным, использовалась цитокинотерапия препаратом суперлимф.

Под воздействием препарата суперлимф наблюдалось более благоприятное течении раневого процесса, чем у больных группы сравнения.

Как видно из таблицы 5, в группе больных, леченых с применением препарата суперлимф (основная группа), отмечалось значительное улучшение самочувствия уже со 2-3 дня, уменьшался отек и инфильтрат, в ране происходило активное отторжение некротических тканей, в более короткие сроки гнойный экссудат менялся на серозный, быстрее появлялись первые грануляции и признаки эпителизация раны.

Показатели цитокинов у больных с ОФ после применения препарата суперлимф представлены в таблице 6.

В группе больных, принимавших препарат суперлимф, в сыворотке крови на 7-е сутки было снижение ФНОа в 1,5- 3,5 раза, а на 14-сутки было снижение в среднем в 4 раза. Достоверных отличий по данным показателям с группой сравнения не выявлено (р>0,05), что может свидетельствовать о том, что несмотря на системное введение препарата он оказывает локальное воздействие на очаг воспаления. В раневом экссудате в группе сравнения у больных уровень провоспалительного цитокина ФНОа снижался на 7-е сутки в среднем в 3,5 раза, а у больных основной группы выявлены достоверные отличия от группы сравнения (р < 0,05). К 7-м суткам выявлено существенное снижение ФНОа, его уровень снижался в среднем в 21 раз и интервал колебался в пределах от 10-ти до 40 раз.

Как видно из таблицы 6 в сыворотке крови больных с ОФ противовоспалительный цитокин ИЛ-10 отсутствовал в обеих исследуемых

группах в указанные сроки наблюдения. Полученные данные могут свидетельствовать о его локальной функции, в очаге воспаления.

В раневом экссудате в группе сравнения высокий уровень ИЛ-10 понижался к 7-м суткам в 4-30 раз, а в основной группе больных, только в 1,4- 7 раз. Иными словами уровень ИЛ-10 в группе больных, принимавших суперлимф, на 7-е сутки в ране оставался высоким, превышая показатели в группе сравнения в 4,2 раза.

Показатели ТФРр.1 в сыворотке крови в обеих группах больных на 7-е сутки повысились на 15-40% и достоверно не отличались между собой (р>0,05).

В дальнейшем в сыворотке крови на 14-сутки уровень ТФРр_, в сравниваемых группах имел достоверные различия. В группе сравнения данный показатель повышался относительно исходного уровня в 1,57 раза, а в основной группе больных, принимавших препарат суперлимф, отмечалось снижение его по отношению к исходному уровню на 20-40%, в среднем в 1,4 раза, и достоверно отличался от группы сравнения (р < 0,05).

Результаты определения в раневом экссудате трансформирующего фактора роста - ТФРр., свидетельствуют об эффективности препарата суперлимф на локальном уровне. Показатели ТФРР_! после проведенного лечения на 7-е сутки в обеих группах повышался в среднем в 3 раза, а в дальнейшем, к 14 - м суткам, уровень данного цитокина в этих группах достоверно отличался (р < 0,05). В группе сравнения отмечалось снижение показателя, по отношению к 7-м суткам в 2-3 раза, а в основной группе больных, принимавших препарат суперлимф, он оставался стабильно высоким.

Таблица 6.

Показатели цитокинов у больных с одонтогенными флегмонами после применения

препарата суперлимф.

Группа сравнения (п=15) Основная группа (п=30)

Показатели к £ Сыворотка Рана ' Сыворотка Рана

1-е 6,5±0,9 58,5±7,5 • 5,4±0,3 62,6+3,2

7-е 1,8±0,1* 18,7±2,2* 2,4±0,1* 3,4±0,3* **

ФНОа 14-е 0,9±0,1* - 1,8±0,16* -

ИЛ-10 1-е 0 56,6±4,4 0 57,6±4,2

7-е 0 2,6±0,4* 0 11,0±0,4* **

14-е 0 - 0 -

ТФРр., 1-е 1646,5±24,7 139,3±7,5 1468,0+43,6 142,5±6,1

7-е " 1921,8±26,2 384,3±20,4* 1908,5±54,2 484,5±21,2*

14-е 2567,0±25,2* 174,0±4,7* 1064,5±54,2* *♦ 509,3±13,0* *

Применение:*- знаком отмечены изменения (р < 0,05) по отношению к исходным показателям; **- отличия (р < 0,05) между контрольной группой и группой, принимавшей препарат суперлимф.

Увеличение ТФРр.| в ране свидетельствует об активации процессов репарации, а снижение его в сыворотке крови, это признак, свидетельствующий об иммуносупрессии на системном уровне.

Применение цитокинотерапии препаратом суперлимф приводило к динамичному течению первой фазы раневого процесса, ускоряло сроки заживления и оказывало иммуномодулирующий эффект локально в зоне воспаления.

Результаты цитологического исследования раны у больных с одонтогенными флегмонами после лечения препаратом суперлимф.

Результаты цитологического исследования раны у больных с ОФ (п=16) представлены в таблице 7. Как видно из таблицы, в ране после вскрытия флегмоны обнаружено множество разрушенных лейкоцитов, незначительное содержание сохранных лейкоцитов, детрита, микрофлоры, эритроцитов.

На 7-е сутки после традиционного комплексного лечения цитологическая картина характеризовалась полиморфизмом клеточных элементов: повысилось в 2 раза содержание сохранных лейкоцитов и уменьшилось в 6 раз число лейкоцитов разрушенных. В полях зрения обнаруживались макрофаги, малые лимфоциты, моноциты, фибробласты.

Таблица 7.

Цитологические показатели раны у больных с одонтогенными флегмонами.

Элементы Цитограммы в % и баллах Группа сравнения (п=7) Основная группа (п=9)

1-е сутки 7-е сутки 1-е сутки 7-е сутки

Нейтрофилы: 25,6+2,5 12,7±1,5 24,7±3,2 13,3±1,0

Разрушенные 18,6+1,8 2,9±0,85 18,5±0,7 2,4±0,25

Сохранные 5,6±0,6 10,0±0,9 6,2±0,9 11,0±0,6

Лимфоциты 0,6±0,2 1,1±0,2 0,7±0,1 3,3±0,2*

Макрофаги 0,3±0,05 1,7±0,25 0,26±0,05 1,6±0,15

Фибробласты 0 0,56±0,1 0 1,2±0,1*

Детрит +++ - +++ -

Микрофлора +++ + +++ +

Примечание: * - знаком отмечены отличия в контрольной и группе, принимавшей препарат суперлимф (р<0,05).

В группе сравнения на 7-е сутки только у 3 из 7 обследованных больных в поле зрения имелись фибробласты.

На 7-е сутки после лечения препаратом суперлимф в полях зрения наблюдался полиморфизм клеток. Малые лимфоциты и фибробласты достоверно превышали показатели в контроле (р < 0,05).

Таким образом, у больных с ОФ отмечалось существенное отличие цитологической картины в двух исследуемых группах. В основной группе в 2 раза увеличилось количество лимфоцитов и фибробластов, ускорение репаративных процессов, в отличие от группы сравнения, где изменения выражены менее интенсивно, что, по-видимому, указывает на истощение защитных механизмов

ВЫВОДЫ

1. Одонтогенная флегмона развивается на фоне иммунодефицитного состояния, характеризующегося нарушением количественных показателей Т-клеточного иммунитета и низкой функциональной активностью тимуса. При утяжелении процесса число лиц со сниженными показателями СТА, Т-лимфоцитов и Т-хелперов возрастает.

2. При лечении больных с одонтогенными флегмонами традиционными методами сохраняются низкие показатели клеточного иммунитета, что является основанием для применения препаратов тимического ряда.

3. Применение тактивина при одонтогенных флегмонах приводит к высокой клинической эффективности и положительной динамике иммунологических показателей: повышается исходно сниженный уровень СТА у всех больных

в 1 и 2-й возрастных группах и содержание популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов у 70,0% больных.

4. При одонтогенной флегмоне в воспалительном инфильтрате выявлен дисбаланс в системе цитокинов. Уровень провоспалительного цитокина -ФНОа был повышен в 9 раз по - сравнению с показателями в сыворотке. Отмечены низкие показатели противовоспалительных цитокинов - ИЛ-10 и ТФРр_1. Уровень ТФРр_1 в ране был ниже показателя в сыворотке в 10-12 раз.

5. Цитокинотерапия препаратом суперлимф является эффективным методом лечения одонтогенных флегмон.

Под действием препарата Суперлимф в ране снижался уровень провоспалительного цитокина ФНОа в 21 раз, уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-10 повышался в 4,2 раза, а уровень ТФРр.1 в ране оставался высоким в течение 14 дней.

6. В результате иммунотерапии нормализуются показатели системного иммунитета и локальных факторов защиты. Алгоритм применения иммунотерапии препаратами тактивин и суперлимф, состоит в возможности применения каждого из препаратов или их сочетания с 1-х суток заболевания при любой степени тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для определения состояния системного клеточного иммунитета у больных с одонтогенными флегмонами рекомендуется определение сывороточной тимической активности, содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов, уровня про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке больных.

2. При лечении ОФ рекомендуется применение тактивина в дозе 100 мкг во флаконе по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 5 дней (основной курс), затем 1 инъекцию в неделю (поддерживающий курс). Всего 10-11 инъекций.

3. В комплексное лечение одонтогенных флегмон рекомендуется включить метод цитокинотерапии препаратом суперлимф в виде

24

суппозиторий в течение 10 дней для снятия симптомов воспаления, стимуляции репаративных процессов, нормализации измененных факторов защиты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. КругляковаЕ.П.,БажановН.Н.,АрионВ.Я.,СысоеваО.П. «Такгивин в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области».//М.:Стоматология№2/1996,с.31-33

2. БажановН.Н.,ИванюшкоТ.П.,КругляковаЕ.П.«Изучение неспецифически факторов защиты и иммунотерапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области».Материалы 14-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии».//С-Петербург,12-14мая2009.-с.32.

3. БажановН.Н.,АрионВ.Я.,ИванюшкоТ.П.,СысоеваО.П.,КругляковаЕ.П. «Тимикоподобная активность в слюне человека»Сборник трудов 2-го национального конгресса РААКИ.//М.,1998-с.366.

4.БалыкинР.А.,ТерАсатуровГ.П.,ИванюшкоТ.П.,СмирновА.В.,КругляковаЕ.П «Изучение роли факторов врожденного иммунитета в этиологии и патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области».Материалы 16-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». // С-Петерб.2011.-С.88.

5.БажановН.Н.,АрионВ.Я.,ИванюшкоТ.П.,СысоеваО.Б.,МосквинаС.Н.,Кругля коваЕ.П. «Использование тактивина в комплексном лечении флегмон ЧЛО». П Сб. науч. работ «ММСИ-75 лет». М.,1997.-с.231-232 .

6. АрионВ.Я.,МосквинаС.Н.,СысоеваО.Б.,ИванюшкоТ.П.,КругляковаЕ.П. «Обнаружение тимикоподобной активности в слюне человека». // Тезисы докладов в сб. трудов 3-й международ, симп. «Неинвазивные методы диагностики».М., 1997.-c.58.

7.БажановН.Н.,ИванюшкоТ.П.,ГанковскаяЛ.В.,ГанковскаяО.А.,ЛобковА.А.К ругляковаЕ.П. « Исследование иммунного статуса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области».Материалы 12-

ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». //С-Петерб.2007.-с.34.

8.Тер-АсатуровГ.П.,ИванюшкоТ.П.,КругляковаЕ.П. « Комплексное лечение раневого процесса у больных с флегмонами челюстно-лицевой области». Материалы 11-го ежегодного научного форума «Стоматология 2009». Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.//М.,декабрь 2009 г.- с.317-319.

9.БажановН.Н.,ИванюшкоТ.П.,КассинВ.Ю.,ГанковскаяЛ.В.,КругляковаЕ.П. « Применение локальной цитокинотерапии в лечении острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области».Материалы 9-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. //С-Петербург.2004. - с. 43.

Ю.Тер-АсатуровГ.П.,ИванюшкоТ.П.,ГанковскаяЛ.В.,КругляковаЕ.П. «Роль неспецифических факторов защиты и иммунотерапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области». Материалы 21-ой и 22-ой Всероссийских научно-практических конференций.// М., 2009.-c.213-214.

Подписано в печать: 21.12.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 732 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Проспект Вернадского д (495) 363-78-90; www.reglet.ru