Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Применение минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного перевязочного материала в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области

На правах рукописи

Просычева Ольга Олеговна

Применение минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного перевязочного материала в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области

14.01.14 - Стоматология (мед. науки) 03.02.03. - Микробиология (мед. науки)

5 ДЕК 2013

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

с "'< 2013

Москва-2013

005541810

005541810

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ДРОБЫШЕВ Алексей Юрьевич кандидат медицинских наук, доцент ИППОЛИТОВ Евгений Валерьевич Официальные оппоненты:

Тарасенко Светлана Викторовна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России», заведующая кафедрой факультетской хирургической стоматологии).

Балмасова Ирина Петровна - доктор медицинских наук, профессор (НИМСИ ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова», заведующая лабораторией патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний).

Ведущее учреждение:

ФГОУ ФПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России».

Защита состоится «»££2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д '208.041.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан ^ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Гиоева Юлия Александровна

Актуальность исследования

В настоящее время проблема ранней диагностики, рационального лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области остается одной из ведущих в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Это объясняется увеличением числа воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и изменением их клинического течения (Мовсесян Г.В., 2001; Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2003; Тимофеев A.A., 2004), повышением частоты встречаемости гипергического типа течения воспалительного процесса. Несмотря на применение современных фармакологических и физиотерапевтических средств, данная патология является причиной длительной нетрудоспособности пациентов, частота генерализации воспалительного процесса достигает 28%, что является основанием для поисков дополнительных методов лечения (Бажанов Н.Н, Козлов В.А., Робустова Т.Г., Максимовский Ю.М., 1997).

Общепринятым считается комплексный подход к лечению одонтогенных флегмон, включающий обязательное вскрытие гнойного очага с последующей антибактериальной терапией, местно — ежедневные перевязки и антисептическая обработка раны, по показаниям назначается симптоматическое, физиотерапевтическое лечение.

Местное применение лекарственных препаратов позволяет создать максимальную концентрацию активных веществ в ране, не оказывая при этом общего неблагоприятного воздействия на организм пациента. Для этого применяется обработка раневой поверхности различными лекарственными препаратами для ускорения очищения и стимулирования процессов регенерации (Поздний А.Ю., 2000; Крецу И.И., 2002), активно применяют протеолитические ферменты, антисептики, иммобилизированные ферменты (Савельев B.C. и соавт., 2002; Кошкин В.М. и соавт., 2004), сорбенты (Притыко А.Г., Кравец В.И., Кабисова Г.С. 2005), гидрофильные мазевые композиции (Тарасенко С.С. и др. 1999), которые обладают высокой биологической активностью и способствуют сокращению сроков лечения

пациентов. Перспективным является использование антимикробного нетканого перевязочного материала у пациентов с одонтогенными абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области с заданными свойствами для непосредственного воздействия на микрофлору раневой поверхности (Платонова В.В.,1999).

Микробиологический пейзаж одонтогенных флегмон меняется со временем. В настоящее время преобладают ассоциации грибково-бактериальной, условно-патогенной флоры, представители пародонтопатогенной группы. Актуальным для разработки наиболее перспективных методов лечения является исследование микробиологической обсемененности раны для выявления типичных возбудителей одонтогенных флегмон, оценки эффективности эмпирической общей антибактериальной терапии и местного воздействия перевязочного материала.

Развитие одонтогенных флегмон у пациентов сопровождается иммунодефицитным состоянием (Круглякова Е.П. 2011), что требует корригирующей терапии. Метод гипербарической оксигенации обладает неспецифическим иммуностимулирующим воздействием и актуален для лечения гнойно-воспалительных заболеваний (Антонова H.A., Коваль JI.A. 2000; Спицына В.И. 2002). Рекомендованные ранее для лечения одонтогенных флегмон терапевтические режимы гипербарической оксигенации часто служат причиной бароотитов и травм барабанной перепонки (Бажанов H.H. с соавт. 1981; Куракин A.B. 1982), что не соответствует современным критериям безопасности лечения. В литературе отмечено, что снижение физических параметров давления газов в барокамере до минимальных величин позволяет проводить курс лечения без выраженных побочных эффектов (Дубровская М.В., Мануков В.Ю. и др. 2010; Осташков К.В., Пенов В.В., Карпов JI.M. 2010). Целесообразно выделение данного режима терапии с названием минимизированная гипербарическая оксигенация.

Цели исследования

Повышение эффективности комплексного лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области путем применения минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного нетканого перевязочного материала.

Задачи исследования

1. Определить на основе клинико-лабораторного обследования пациентов объективные показания и противопоказания для включения в комплексное лечение минимизированной гипербарической оксигенации и применения антимикробного перевязочного материала.

2. Провести оценку эффективности комплексного лечения пациентов с применением минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного перевязочного материала в сравнении с традиционными методами лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

3. Изучить влияние минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного нетканого перевязочного материала на микробную обсемененность раневого отделяемого.

4. Разработать алгоритм применения минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного перевязочного материала для лечения пациентов с одонтогенными абсцессами и флегмонами.

Научная новизна исследования

Впервые при лечении пациентов с одонтогенными абсцессами и флегмонами в комплексном лечении применен метод минимизированной гипербарической оксигенации и доказана его клиническая эффективность.

Впервые при лечении пациентов с одонтогенными флегмонами в комплексном лечении разработан и применен антимикробный нетканый перевязочный материал с фурагином. На основании данных

микробиологических исследований доказана его антимикробная эффективность in vitro и в клинических условиях.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности минимизированной гипербарической оксигенации как в сочетании, так и без применения разработанного перевязочного нетканного материала с фурагином (технические условия 8397-006-00302190-2011, патент РФ №2012150117 от 23.11.2012 г.), а также и с традиционными методами лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Разработан алгоритм лечения пациентов с одонтогенными флегмонами гипергического течения, включающий применение минимизированной гипербарической оксигенации и предложенного антимикробного нетканого перевязочного материала с фурагином.

Практическая значимость исследования

Разработаны и внедрены в практическую деятельность алгоритм применения минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного перевязочного материала при лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

У пациентов с одонтогенными флегмонами гипергического типа течения подтверждена целесообразность применения минимизированной гипербарической оксигенации.

Применение минимизированной гипербарической оксигенации достоверно снижает риск баротравм у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, кроме того, оно является экономически эффективным, поскольку ведет к сокращению объема кислорода, используемого в процессе лечения.

У всех пациентов с флегмонами выявлена эффективность местного применения антимикробного нетканого перевязочного материала с фурагином.

Доказана эффективность комплексного лечения одонтогенных абсцессов и флегмон с включением методов минимизированной гипербарической оксигенации и/или антимикробного перевязочного материала, что позволяет сократить сроки лечения данной группы пациентов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного перевязочного материала являются методами выбора при комплексном лечении пациентов с одонтогенными абсцессами и флегмонами гипергического течения.

2. Применение минимизированной гипербарической оксигенации снижает вероятность баротравмы у пациентов рассматриваемых нозологий при сохранении эффективности лечения.

3. Сочетанное и раздельное применение методов минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного нетканого перевязочного материала с фурагином может быть рекомендовано для повышения эффективности комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области гипергического течения в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов работы

Данные результаты исследования используются для проведения лекций и практических занятий у студентов и курсантов циклов тематического усовершенствования на кафедре челюстно-лицевой хирургии;

микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова и в хирургическом отделении ЦС и ЧЛХ МГМСУ им. А.И. Евдокимова при лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Личный вклад автора

Автором лично проведено обследование 60 пациентов. В составе операционной бригады участвовала в хирургической операции по вскрытию гнойно-воспалительного очага, самостоятельно проводила различные этапы хирургического лечения, послеоперационное ведение пациентов. Автор

разработала алгоритм применения минимизированной гипербарической оксигенации в комплексном лечении пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области. Автором разработан и исследован антимикробный нетканый перевязочный материал для лечения пациентов с одонтогенными флегмонами. Автором проведен анализ клинико-лабораторных показателей у пациентов данной группы на этапах лечения и дана комплексная оценка выявленных параметров. Проведена систематизация и статистическая обработка полученных данных, проанализированы выявленные изменения. Доказана эффективность сочетанного применения минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного перевязочного материала в составе комплексного лечения пациентов с одонтогенными флегмонами гипергического течения. При участии и лично автором была проведена подготовка основных публикаций по выполненной работе на тему диссертации.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на XVI международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», С-Петербург, 2011 г., научно-практической конференции Студенческого научного общества стоматологического факультета, посвященной памяти академика РАМН профессора H.H. Бажанова «Стоматология XXI века - эстафета поколений», Москва, 2011 г., конференции «Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени — поиск инноваций», Москва, 2012 г., Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2012», Минск, 2012 г., XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», С-Петербург, 2012г., XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», С-Петербург, 2013 г., I Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века —

междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи», Москва, 2729 мая 2013 г.

Диссертация апробирована на межкафедральном совещании сотрудников кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ, микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ 28 июня 2013 года.

Объём и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 47 рисунками, содержит 66 таблиц. Диссертация состоит из введения и четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, экспериментальная часть, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 136 наименований, среди которых 95 отечественных и 41 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 60 пациентов с диагнозом: одонтогенная флегмона, гипергический тип течения воспалительного процесса, различной локализации и распространенности без выраженной сопутствующей соматической патологии. Среди обследованных пациентов было 23 (38,3 %) женщины и 37 (61,7 %) мужчин в возрасте от 18 до 60 лет. Сформированы 4 количественно равные группы: 1 группа (контрольная) — пациенты, получавшие лечение «традиционным» методом; 2 группа - пациенты, которым проводилось комплексное лечение с применением минимизированной гипербарической оксигенации; 3 группа - пациенты, которым проводилось комплексное лечение с применением антимикробного перевязочного материала с фурагином; 4 группа - пациенты, которым проводилось комплексное лечение с применением оксигенации и разработанного перевязочного

материала. Наиболее часто встречалась флегмона поднижнечелюстной области - 45 случаев (75,0%) от общего количества пациентов, наименьшее количество - флегмона подчелюстного, подподбородочного пространств - 6 случаев (10%)(табл.1).

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от распространенности и

локализации гнойно-воспалительного очага (чел.)

—Группы Локализация 1 2 3 4

поднижнечелюстной области справа/слева 11(73,3%) 12(80,0%) 11(73,3%) 11(73,3%)

подчелюстного, крыло-челюстного, поджевательного пространств справа/слева 3(20,0%) 2(13,3%) 2(13,3%) 2(13,3%)

подчелюстного, подподбородочного пространств справа/слева 1(6,7%) 1(6,7%) 2(13,3%) 2(13,3%)

Всего 15(100,0%) 15(100,0%) 15(100,0%) 15(100,0%)

Все пациенты госпитализированы в хирургическое отделение ЦС и 4J1X МГМСУ в экстренном порядке. При госпитализации проводились клинико-лабораторные методы обследования: сбор жалоб, анамнеза; объективные методы обследования с определением локализации и распространенности гнойного очага, типа течения воспалительного процесса; дополнительные методы исследования — термометрия, рентгенологическое обследование: ортопантомография — для выявления одонтогенной причины, размеров очагов деструкции костной ткани, исключения травматического или иного характера воспаления; обзорная рентгенография органов грудной полости — для исключения замкнутых полостей в легких и острых воспалительных явлений; ЭКГ - для исключения острой сердечнососудистой патологии; лабораторные методы обследования: клинический анализ крови по «CITO», кровь на гепатиты, ВИЧ, RW, биохимический анализ крови, коагулограмма в динамике, консультация смежных специалистов — оториноларинголога.

Изучение динамики раневого процесса включало: вид и сроки экссудации, начало гранулирования раны. Лабораторный контроль показателей гомеостаза: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, лейкоцитарного индекса интоксикации; коагулограмма — для динамического контроля свертывающей системы крови; биохимические показатели крови — для контроля токсического действия воспалительного процесса и препаратов на внутренние органы. Термометрия проводилась дважды в день с начала госпитализации до выписки пациента.

Оценка болевого синдрома, учитывая острый характер боли и необходимость активного хирургического лечения, проводилась в динамике от момента госпитализации пациента до выписки с использованием цифровой рейтинговой шкалы (Numerical Rating Scale). Данная шкала предназначена для определения интенсивности боли и состоит из 11 пунктов от 0 до 10 в порядке возрастания болевых ощущений. Контроль выраженности болевых ощущений проводили каждые 2 часа, учитывая количество принимаемых пациентом анальгетиков, данные статистически обрабатывали и заносили в таблицу среднесуточные показатели.

Планиметрические методы исследования. Измерение площади воспалительного инфильтрата проводили по методу В.Я. Кушнира (1992): при помощи стерильного материала обрисовывали контур раны и воспалительного инфильтрата, затем переносили на имеющийся шаблон с нанесенной сеткой из параллельных линий с шагом 2 мм, после чего определяли площадь, при этом ошибка не превышает 0,5-1%. Величину относительного изменения вычисляли по формуле: AS=(So — St)x 100/Soxt, где So - начальная площадь раны, мм2; St - площадь раны в день измерения, мм2; t — число дней между первым и последующим измерениями.

Дополнительно измеряли скорость заживления раны в сутки по формуле А.Е. Троица (1984): V = (So - St)/ N, где N - число дней лечения.

Микробиологическое исследование материала. Для объективной оценки динамики течения воспалительного процесса контроль

микробиологической обсемененности раневого отделяемого у пациентов с одонтогенными флегмонами проводился в момент госпитализации, на пятые и восьмые сутки от начала лечения, время доставки материала в лабораторию не превышало 12 часов от момента забора. Бактериологическое исследование осуществляли на базе кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ: в соответствии со стандартными методиками проводили посев и культивирование полученного материала, после исследования комплекса морфологических, тинкториальных, культуральных и биохимических признаков устанавливали вид выделенных микроорганизмов. Учет результатов роста колоний проводили на исследовательском стереомикроскопе Epics (Япония).

Традиционное лечение. Комплексное лечение включало: хирургическое вмешательство - вскрытие и дренирование гнойного очага (в первые 2 часа от момента госпитализации), послеоперационное местное ведение раны — ежедневные перевязки с применением стандартного перевязочного материала в группе контроля; общую антибактериальную, десенсибилизирующую, симптоматическую терапию, при необходимости дезинтоксикационную инфузионную терапию.

Методика проведения минимизированной гипербарической оксигенации. Сеансы минимизированной гипербарической оксигенации проводили с первого дня после вскрытия воспалительного очага до выписки пациента (максимально 10 сеансов) в одноместной отечественной барокамере типа БЛКС 3-01. Рабочей средой барокамеры является медицинский кислород, максимальное давление 3 ата. Режим минимизированной гипербарической оксигенации: давление на изопрессии 1,2-1,3 ата, экспозиция 40 минут, скорость компрессии и декомпрессии - 0,04 - 0,05ата/мин. Индивидуальная переносимость метода минимизированной гипербарической оксигенации пациентом, чувствительность к кислороду, оценивалась при проведении первого пробного сеанса длительностью на

изопрессии 20 минут, при давлении 1,2-1,3 ата, скорости компрессии и декомпрессии - 0,04 - 0,05 ата/мин.

Методика применения антимикробного перевязочного материала. При ежедневных перевязках в группах сравнения 3 и 4 после антисептической обработки послеоперационная раневая поверхность закрывалась сухим стерильным антимикробным нетканым перевязочным материалом, обработанном по разработанной методике фурагином, без применения мазевых и других композиций.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Исследование антимикробной активности нетканых перевязочных материалов с различными антибактериальными компонентами in vitro.

На базе Центрального научно-исследовательского института швейной промышленности разработаны нетканые материалы и модифицированы биоцидными препаратами для придания им антимикробных свойств. В нашем исследовании использовали 3 варианта нетканых материалов, обработанных методом погружения с последующим плюсованием фурагином, аргенцидом-2, катамином-АБ соответственно. Концентрация фурагина составляла 5г/л, аргенцида-2 и катамина-АБ - 2% от веса сухого образца.

Учет результатов проводили через 24 часа по величине зон задержки роста микроорганизмов в миллиметрах, измеряемых от края тест-образца до границы роста микроорганизмов вокруг образца. Полученные данные показали, что все штаммы проявляли умеренно выраженную чувствительность к повязкам, содержащим фурагин и аргенцид-2, но не катамин АБ. Диаметр зон торможения роста составил от 12 до 18 мм, в зависимости от типа обработки материала.

На рисунке 1 видны зоны торможения роста исследуемых бактериальных штаммов вокруг материалов с аргенцидом и фурагином и сплошной рост вокруг материала, содержащего катамин-АБ.

А. Б. В. Г.

Рисунок 1. Зоны торможения роста: А - Staphylococcus epidermidis; Б -Streptococcus sanguis; В - Escherichia coli; Г- Candida albicans

При сравнительной оценке зон торможения роста тест-штаммов

микроорганизмов с использованием критерия Манна-Уитни (р<0,05) установлено, что антимикробный перевязочный материал с фурагином является наиболее эффективным из исследованных в отношении возможных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (патент № 2012150117 от 23.11.2012г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате исследования терапевтических режимов гипербарической оксигенации выделен минимизированный режим для лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Для выбора параметров режима воздействия с сохранением терапевтических свойств гипербарического кислорода и снижения частоты негативного воздействия проведено исследование частоты встречаемости баротравмы среднего уха различной степени тяжести в зависимости от параметров заданных величин избыточного давления. Сеансы проводили в барокамерах типа БЛКС 3-01. Оценивали частоту встречаемости нарушения барофункции и/или баротравм различной степени тяжести при заданных величинах избыточного давления по данным анкетирования пациентов и осмотра ЛОР-врачом в динамике (до и после сеансов). Лечебные сеансы проводились на режимах: длительность изопрессии составляла 40 мин, скорость компрессии и декомпрессии - 0,04 -0,05 ата/мин, величина давления на изопрессии 1 группа - 2 ата; 2 группа -

1,5-1,6 ата; 3 группа — 1,2-1,3 ата, количество сеансов до 10. Оценку проводили по цифровой рейтинговой шкале боли, значимыми считались болевые ощущения более 3 баллов (табл. 2).

Таблица 2

Частота встречаемости баротравмы среднего уха при исследуемых режимах

давления гипербарического кислорода (количество случаев) (п=120)

исследования Количество 1 (п=40;100%) 2 (п=40;100%) 3 (п=40;100%)

случаев, чел./максимальный балл 17(7) 5(5) 1(4)

частота встречаемости, % 42,5 12,5 2,5

Проведённый анализ результатов исследования позволяет рекомендовать так называемый минимизированный режим проведения гипербарической оксигенации у пациентов с одонтогенными флегмонами с режимами давления на изопрессии 1,2-1,3 ата при длительности экспозиции 40 мин. и скоростью компрессии и декомпрессии - 0,04 - 0,05 ата/мин, количество сеансов до 10.

Сравнительная характеристика результатов клинико-лабораторного обследования и комплексного лечения пациентов с одонтогенными флегмонами. У пациентов с одонтогенными флегмонами выявлены различия по характеру и продолжительности болевого синдрома в зависимости от методов комплексного лечения. Интенсивность болевого синдрома была статистически достоверно ниже при включении в комплексное лечение пациентов с одонтогенными флегмонами метода минимизированной гипербарической оксигенации с третьих суток лечения. Местное применение антимикробного нетканого перевязочного материала с фурагином не оказывало влияния на интенсивность болевого синдрома у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. К восьмым суткам комплексного лечения пациентов интенсивность болевого синдрома по шкале боли снижалась до минимальных величин и

отличия по группам в зависимости от методов лечения отсутствовали. Данные представлены на рисунке 2.

Поступление 1 день 3 день 5 день 8 день

Дни

□ 1 группа В 2 группа РЗ группа Р4 группа]

Рисунок 2. Интенсивность болевого синдрома Клинико-лабораторная характеристика течения воспалительного процесса у пациентов с одонтогенными флегмонами, гипергическое течение, в зависимости от проводимого комплексного лечения.

У пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области выявлены различия в динамике изменения температуры тела в зависимости от методов комплексного лечения (рис. 3). Максимальный подъем температуры тела фиксировали на момент госпитализации пациента и в раннем послеоперационном периоде с планомерным снижением и нормализацией на 5-6 сутки послеоперационного лечения. Выявлено наличие статистически достоверной разницы в показателях термометрии между контрольной группой, получавшей традиционное лечение, и группами, в составе комплексного лечения, получавшими оксигенацию. Так у 2 группы температурные показатели были статистически достоверно ниже к 4 дню стационарного лечения, а у 4 группы - на 2, 3 и 4 дни (р<0,05). У всех пациентов вне зависимости от группы

исследования нормализация температуры тела происходила на 5-6 сутки стационарного лечения и дальнейшие данные характеризовали показатели нормы и не имеют статистически значимых отличий.

.............. ..................

■ПнВПНН

и ._—и

_

^ £

II I _____

-

-

_ X__

'¡: . !

Дни

[-*- 1 группа » 2 группа 3 группа 4 группа]

Рисунок 3. Динамика изменения температуры тела

При госпитализации лейкоцитоз отмечался у всех пациентов, вне зависимости от принадлежности к группе исследования, что свидетельствует об однородности выделенных групп. Показатели количества лейкоцитов периферической крови при госпитализации колебались от 6,7* 109/л до 24,8*109/л, статистически достоверного различия по группам не выявлено. Контрольные исследования на этапах лечения выявили тенденцию к нормализации показателей с течением времени, причем в 1 группе исследования (у пациентов, получавших традиционную терапию), лейкоцитоз сохранялся максимально длительное время, вплоть до выписки на амбулаторное долечивание. Во второй группе показатели нормализовались быстрее, статистически достоверные отличия фиксировались к 5 дню послеоперационного лечения. В третьей группе лейкоцитоз отмечали до 8 дня лечения, однако статистически достоверных отличий от контрольной группы не найдено (р>0,05), к 8 дню отмечено

количество лейкоцитов в пределах верхней границы нормы. В 4 группе статистически достоверная динамика нормализации показателей лейкоцитов отмечалась с 3 дня послеоперационного лечения (р<0,05), а нормализация показателя наступала к 5 суткам стационарного лечения.

При анализе динамики изменения лейкоцитарного индекса интоксикации выявлено, что у пациентов 1 группы индекс интоксикации нормализовался только к 8 дню послеоперационного лечения, в группах 2, 3 и 4 - к 5 дню. При выписке из стационара у пациентов всех групп данный показатель был в пределах нормы. Статистически значимые отличия у пациентов 4 группы относительно контрольной 1 группы зафиксированы на 3 день, во 2 и 4 группах — на 5 сутки, что указывает на системное дезинтоксикационное и иммуностимурирующее влияние минимизированной гипербарической оксигенации.

Клинические проявления течения раневого процесса характеризуются видимыми местными признаками: гиперемия кожных покровов, коллатеральный отек мягких тканей, экссудация, сроки гранулирования и эпителизации, которые можно оценить в динамике (табл. 3).

Таблица 3.

Характеристика течения раневого процесса

Группы 1(п=15) 2(п=15) 3(п=15) 4(п=15)

СИМПТОМЫ

наличие гиперемии кожи, сут 2,0±0,15 1,5±0,19* 1,7±0,19 1,4±0,16*

наличие отека, сут 3,0±0,20 2,3±0,16* 2,7±0,21* 2,3±0,15*

общая экссудация, сут 7,3±0,22 5,5±0,27* 6,0±0,18* 5,33±0,16*

гнойная экссудация, сут 5,2±0,20 4,2±0,24* 4,5±0,19* 4,0±0,20*

Начало гранулирования, сут 5,9±0,21 4,5±0,27* 4,9±0,23* 4,2±0,17*

эпителизация, сут 18,0±0,28 15,4±0,32* 16,4±0,24* 14,3±0,23*

Примечание: * - различие показателей статистически достоверно (р<0,05).

Местные признаки воспаления максимально длительное время сохранялись в 1 группе исследования, получавшей традиционное лечение. Применение методов минимизированной гипербарической оксигенации и

антимикробного перевязочного материала изолированно (2 и 3 группы) и в комбинации (4 группа) статистически достоверно (р<0,05) сокращает сроки течения воспалительного процесса по сравнению с 1 группой. Отмечено уменьшение перифокального воспаления, усиление репаративных процессов у пациентов во 2-4 группах, в сравнении с 1, о чем свидетельствует сокращение сроков появления грануляций в послеоперационной ране и ее эпителизации.

Планиметрические методы исследования отражают совокупность процессов раневой контракции, гранулирования и краевой эпителизации и помогают объективно оценить клинические показатели течения раневого процесса. Измерение площади послеоперационной раны и воспалительного инфильтрата по методу В.Я. Кушнира выявило, что в процессе лечения у всех четырех групп последовательно происходило уменьшение данного параметра с течением времени. При госпитализации вне зависимости от групповой принадлежности пациентов размеры инфильтрата колебались в пределах 56-82см2. На основании измерения площади послеоперационной раны и воспалительного инфильтрата были выявлены статистически достоверные отличия (р<0,05) в динамике течения воспалительного процесса в зависимости от проводимого лечения. При нормальном течении заживления среднесуточное уменьшение площади раны составляет 4%. В контрольной 1 группе, где проводилось традиционное лечение, средняя относительная скорость уменьшения раны и инфильтрата составляет от 3% в первые сутки лечения до 4,2% на 5 день и только к 8 дню наблюдения увеличивается до 7,6%. Во 2, 3 и 4 группах - от 2% в первые сутки наблюдения до 7,5% на 5 день послеоперационного ведения соответственно, причем в 4 группе отмечается статистически значимая разница в показателях с 3 дня лечения. Таким образом, по данным планиметрического мониторинга было установлено, что в 4 клинической группе имеется максимально выраженное ускорение заживления послеоперационной раны.

Микробиологическое исследование раневого отделяемого

проводилось у пациентов, включённых в исследование, в первые сутки при вскрытии гнойного очага, на пятые и восьмые сутки стационарного лечения. Таким образом, всего выполнено 180 бактериологических исследований на разных этапах лечения у всех групп пациентов, выявлен широкий спектр возбудителей одонтогенных флегмон.

О St.aureus CD Str.sanguis □ Corynebacterium spp

И G. Albicans Ш Acinetobacter spp Ei Прочие

Рисунок 4. Количественное распределение штаммов микроорганизмов

Из проведенного обследования видно, что у пациентов выделены представители облигатной и факультативной анаэробной микрофлоры, аэробные бактерии, штаммы пародонтопатогенных микроорганизмов, выделены также единичные представители кишечной флоры. В ходе исследования было выделено и идентифицировано более 100 штаммов микроорганизмов, количественное распределение которых представлено на рисунке 4.

Выявлен широкий спектр возбудителей одонтогенных флегмон, обычно в виде ассоциаций, насчитывающих от 2 до 7 видов. Количественная обсемененность при этом варьировалась от 4,2 до 7,1 lg КОЕ/мл. В контрольной группе исследования отмечено нарастание микробной

обсемененности материала на 5-е сутки и сохранение высокой обсемененности на 8-е сутки. В группе сравнения выявлено последовательное снижение микробной обсемененности исследуемого материала с выделением к 8-м суткам единичных колоний, присутствовали случаи полной деконтаминации. Наиболее частыми возбудителями являлись ассоциации Streptococcus sanguis, Staphylococcus aureus, Peptostreptococcus anaerobius, Corynebacterium spp. Выявлено, что в группе исследования с применением минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного перевязочного материала к 5-м суткам лечения микробиологический пейзаж представлен преимущественно аэробной микрофлорой, наиболее выражена динамика снижения частоты встречаемости числа микроорганизмов в ассоциациях и максимальное количество случаев деконтаминации — 6 пациентов в группе (40%). Данное наблюдение свидетельствует о синергичном эффекте совместного применения общей антибактериальной терапии, антимикробного перевязочного материала и минимизированной гипербарической оксигенации.

ВЫВОДЫ

1. На основании данных клинико-лабораторного и рентгенологического обследования пациентов доказано, что всем пациентам с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области гипергического течения рекомендовано использование минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного перевязочного материала с фурагином в комплексной терапии для сокращения времени лечения и ускорения реабилитации пациентов. Противопоказания к применению этого метода аналогичны ранее установленным для гипербарической оксигенации и применению антимикробного перевязочного материала (наличие замкнутых полостей, индивидуальная непереносимость и др.).

2. Доказана эффективность комплексного лечения пациентов с одонтогенными абсцессами и флегмонами гипергического течения с

применением минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного нетканого перевязочного материала с фурагином изолированно и в комбинации относительно традиционного метода лечения по следующим показателям: сокращение интенсивности болевого синдрома (с 3 суток лечения на 15,6%, с 5 суток - на 31,3%), периода гипертермии (со 2 суток), ускорение очищения (на 2±0,38 суток) и начала эпителизации (на 1,7±0,38 суток) раны, укорочение сроков эпителизации (на 3,7±0,51 суток) раны.

3. Изучение микробиологической обсемененности раневого отделяемого показало статистически достоверное снижение обсемененности раневого отделяемого в динамике (редукция обсемененности к 8 дню составила 86% во 2, 88% в 3, 93% в 4 группе соответственно, в контрольной 1 группе — 76%), ускорение сроков деконтаминации в группах сравнения относительно контрольной группы, получавшей традиционное лечение. Применение минимизированной гипербарической оксигенации ведет к статистически достоверному (р<0,05) уменьшению количества анаэробной флоры относительно группы контроля.

4. Разработанный нами алгоритм лечения пациентов с одонтогенными флегмонами гипергического течения, включающий применение минимизированной гипербарической оксигенации и предложенный антимикробный нетканый перевязочный материал с фурагином показали высокую эффективность по данным клинико-лабораторного исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с одонтогенными флегмонами гипергического типа течения рекомендовано использование минимизированной гипербарической оксигенации в составе комплексного лечения с предложенными нами режимами: лечебные сеансы с длительностью изопрессии 40 мин, скоростью компрессии и декомпрессии — 0,04 - 0,05 ата/мин, величиной давления на изопрессии 1,2-1,3 ата, количеством сеансов до 10.

2. Рекомендовано использовать предложенный нами минимизированный режим гипербарической оксигенации для снижения частоты баротравм.

3. Пациентам с одонтогенными флегмонами рекомендовано использование предложенного нами антимикробного нетканого перевязочного материала с фурагином (патент № 2012150117 от 23.11.2012 г.) в составе комплексного лечения с первых суток до полной эпителизации раны.

4. Рекомендовано использовать разработанный нами алгоритм лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области для сокращения времени лечения и ускорения реабилитации пациентов.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воробьев Г.Ф., Просычева О.О. Комплексное лечение больных с флегмонами челюстно-лицевой области с применением минимизированной гипербарической оксигенации // «Вопросы гипербарической медицины». -М., 2010.-№ 1-2. С. 56-58.

2. Дробышев А.Ю., Просычева О.О., Царев В.Н. Исследование свойств антимикробных перевязочных материалов для применения в хирургической стоматологии // Материалы XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» 16-18 мая 2011 г. СПб, 2011. С. 144-145.

3. Дробышев А.Ю., Просычева О.О. Комплексное лечение пациентов с одонтогенными флегмонами с применением минимизированной гипербарической оксигенации // Сборник трудов научно-практической конференции Студенческого научного общества стоматологического факультета, посвященный памяти академика РАМН, профессора Николая Николаевича Бажанова «Стоматология XXI века - эстафета поколений». М„ 2011.С. 45-46.

4. Дробышев А.Ю., Просычева О.О. Комбинированный метод лечения пациентов с одонтогенными флегмонами // БГМУ: 90 лет в авангарде медицинской науки и практики: сборник научных трудов. Белоруссия, Минск, 2011. - Том 2. С. 98.

5. Ипполитов Е.В., Просычева О.О., Тарадайко И.В. Обоснование выбора антимикробного перевязочного материала для применения в стоматологии // «Стоматолог». -М., 2011. -№ 8. С. 41-44.

6. Воробьев Г.Ф., Дробышев А.Ю., Просычева О.О. Выбор режима гипербарической оксигенации при комплексном лечении одонтогенных флегмон // «Вопросы гипербарической медицины». — М., 2011. — № 3-4. С. 25-27.

7. Воробьев Г.Ф., Просычева О.О. Особенности выбора режима гипербарической оксигенации в комплексном лечении одонтогенных флегмон // «Стоматолог». - М., 2012. - № 2. С. 16-18.

8. Просычева О.О. Клиническое обоснование минимизированного режима гипербарической оксигенации при лечении одонтогенных флегмон // Сборник материалов конференции «Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени — поиск инноваций». М., 2012. С. 143-144.

9. Воробьев Г.Ф., Дробышев А.Ю., Просычева О.О. Современные аспекты в лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области // Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2012». Белоруссия, Минск, 2012. С. 88-91.

10. Воробьев Г.Ф., Дробышев А.Ю., Просычева О.О. Современный алгоритм лечения пациентов с одонтогенными флегмонами // XVII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». СПб., 2012. С. 143-144.

11. Воробьев Г.Ф., Дробышев А.Ю., Просычева О.О. Оптимальный режим гипербарической оксигенации при лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // XVII Международная

конференция челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». СПб., 2012. С. 144.

12. Дробышев А.Ю., Просычева О.О. Современный патогенетический подход к лечению пациентов с одонтогенными флегмонами, включающий применение антибактериального перевязочного материала и гипербарической оксигенации (клинический пример) // «Стоматология». -М„ 2012,-№2. С. 31-34.

13. Дробышев А.Ю., Ипполитов Е.В., Просычева О.О., Царев В.Н. Опыт применения минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного перевязочного материала при лечении пациентов с одонтогенными флегмонами // «Стоматология для всех». — М., 2012. - № 4. С. 36-42.

14. Лопандина С.К., Дробышев А.Ю., Просычева О.О., Подгаевская Т.А., Козинда З.Ю., Ерофеев О.О., Морева Т.В. Патент на изобретение Многослойный антимикробный нетканый материал № 2012150117 от 23.11.2012.

15. Дробышев А.Ю., Просычева О.О. Инновационные технологии для местного лечения гнойных ран челюстно-лицевой области // XVIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». СПб., 2013. С. 128-129.

16. Дробышев А.Ю., Ипполитов Е.В., Просычева О.О., Царев В.Н. Проведение испытаний in vitro и испытаний в клинических условиях многослойных антимикробных нетканых материалов, используемых в послеоперационном периоде у пациентов с опухолями челюстно-лицевой области // Материалы I Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века - междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи». - Том «Опухоли головы и шеи». - М., 2013. С. 145.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 350. Тираж 100 экз.