Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Цитилогическая и бактериоскопическая оценка пульпы в прогнозировании биологического метода лечения хронического фиброзного пульпита

КУМИРОВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ И БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПУЛЬПЫ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ БИОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ФИБРОЗНОГО ПУЛЬПИТА

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2003

КУМИРОВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ И БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПУЛЬПЫ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ БИОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ФИБРОЗНОГО ПУЛЬПИТА

14.00.21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2003

Работа выполнена в ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кунин Анатолий Абрамович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Губин Михаил Аркадьевич кандидат медицинских наук Орешкин Андрей Валерьевич

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «^С ^^(Л-^А^ 2003 года в . часов

на заседании диссертационного совета Д.208.000.01 при ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» по адресу: 394000, Россия, г.Воронеж, ул.Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»

Автореферат разослан «

Л 2003г.

Ученый секретарь

диссертационного совета — .г^ Струков М.А.

"Актуальность. ".•'!• •• J.,,.. ■

;......•• ■ 1 re '• '"}

Несмотря на достигнутые успехи в изучении этиологии и .патогенеза

кариозного процесса зубов, повсеместное проведение профилактических

осмотров; и плановой санации детского и работающего населения,

использование профилактических и лечебных зубных паст заболеваемость

кариесом остается достаточно высокой". Не имеет тенденции к снижению число

осложненных форм этого заболевания с поражением пульпы и. периодонта.

Пульпит и периодонтит, по мнению Е.В.Боровского (1999), являются

наиболее распространенной патологией, на чью долю приходится до 45 - 50%

всех стоматологических заболеваний у лиц в возрасте до 44 лет.

В структуре стоматологических заболеваний значительное место

занимает пульпит, процент которого от общего числа лиц, обращающихся за

стоматологической помощью, составляет 20 - 30% (А.Н.Бондаренко, 1994;

В.С.Иванов, Л.И.Урбанович, ВИБережной, 1990; А.А.Иванчикова, 1972;

Л.А.Цвых, 1980; В.Н.Чертыковцев, 1991). '

Основными причинами осложнений кариеса являются - поздняя

обращаемость больных и неадекватность проводимых дечебйых мероприятий.

Отсутствие полноценного патогенетического лечения кариозного процесса

приводит не только к изменению характера процесса в тканях зуба, но и к

развитию тяжелой одонтогенной воспалительной патологии челюстно-лицевой

'CRM. . .

области, требующей стационарного лечения (Н.Н.Бажанов, В.А.Козлов, Ю.М.Максимовский, Т.Г.Робустова, 1996; А.А.Кунин, Д.Г.Мясковский, 1982).

Известно, что основной причиной удаления зубов до недавнего времени считались пародонтиты. Однако А.Н.Пак (1990) своими исследованиями показал, что у 46 - 80% пациентов в возрасте 55 - 64 лет в зависимости от региона страны, зубы удаляются по поводу осложненного кариеса. По данным А.Н.Бондаренко, Т.В.Аксенова (1995); Е.В.Боровского (1999); Е.ЮКурочко (1986) у пациентов в возрасте от 35 до 44 лет при КПУ - 13 у каждого обследованного, отсутствуют 6,5 зубов. Данные обстоятельства существенно

влияют на качество жизни больного. Во-первых, ухудшение жевания влечет за собой развитие патологических процессов в системе желудочно-кишечного тракта и необходимость длительного гастроэнтерологического лечения. Во-вторых, отсутствие столь значительного количества зубов ведет к нарушениям эстетического и косметического характера, для коррекции которых,,: как правило, требуются определенные материальные затраты.

Таким образом, необходимость снижения числа осложненных форм кариеса определяет актуальность поиска наиболее оптимальных и информативных методов диагностики пульпитов, способствующих правильности выбора метода лечения этих заболеваний.

Анализ научных публикаций показал, что еще два столетия назад проблема лечения пульпита успешно разрабатывалась, но лишь в последние десятилетия предыдущего столетия прогресс науки способствовал тому, что на смену взглядам на пульпу, как на орган с пониженной жизнеспособностью, пришли 'новые оптимистические взгляды. Так было установлено, что пульпа зубов обладает пластическими и регенераторными свойствами, благодаря чему может' противостоять инфекции (А.Н.Бондаренко, Т.В.Аксенова, 1995; Е.В.Боровский, В.С.Иванов, Ю.М.Максимовский, Л.Н.Максимовская, 2001; М.А.Бурдули, 1990; А.С.Григорьян, 1965; С.Зельцер, ИБендер, 1991; А.А.Чумаков, Д.В.Комнов, 1990; А1азат А., Ти1ипои1и О., ВШа С., 2000).

Однако до настоящего времени многие аспекты механизма влияния микробного фактора на кариозный процесс остаются неизвестными.

Благодаря исследованиям ряда ученых (Е.Н.Аничков-Платонов, 1896;

■ > Н.К.Бажанов, Е.ППашков, М.С.Култаев, 1985; В.М.Буров, ПТ.Максименко, 1975; М.Д.Жаворонкова, • 1996; Е.И.Журочко, 1988; С.А.Загородного, С.Е.Филищаш, 1988; В.С.Иванов, Л.И.Урбанович, ВЛХБережной, 1990; Л.М.Лукиных, Л.В.Шестопалова, 1999) определен качественный состав микрофлоры, находящейся в тканях пораженного зуба, а именно: стрептококки -- 36,5%, стафилококки - 28%, ацидофильные палочки - 16%, дифтероиды -9%. В остальных случаях определяются два вида ассоциаций: стрептококк +

стафилококк и стрептококк + ацидофильная палочка. Однако, литературные сведения о присутствии в тканях пораженного зуба дрожжеподобных грибов немногочисленны.

Необходимо отметить, что эти данные не меняли традиционную методику применения паст на основе сильнодействующих антибиотиков и кортикостероидов при биологическом методе лечения воспаленной пульпы. Отсутствие же эффекта от проводимого лечения, прогрессирование заболевания и развитие осложнений не связывали с наличием грибов рода Candida в очаге поражения.

Сохранение высокого уровня заболеваемости осложненными формами кариеса, отсутствие тенденций к положительному результату их лечения придает большое медицинское значение поискам методов объективного контроля за состоянием тканей зубов. Все это определило выбор темы данной работы.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко».

Целью исследования явилось повышение эффективности диагностики хронического фиброзного пульпита путем совершенствования микроскопической и микологической оценки пульпы. Задачи исследования:

1. Разработать диагностический клинико-лабораторный комплекс исследования зуба при хроническом фиброзном пульпите.

2. Разработать методику экспресс - бактериоскопии тканевых фрагментов пульпы зуба.

3. Изучить цитологическую характеристику хронического фиброзного пульпита.

4. Определить диагностическую значимость бактериоскопии пульпы - как объективного прижизненного метода контроля за состоянием пульпы в процессе ее лечения.

Научная новизна.

Модифицирован комплекс исследования зуба при хроническом фиброзном пульпите.

Впервые на основании изучения клинического материала определено место и подтверждена высокая диагностическая ценность бактериоскопии пульпы, находящейся в стадии хронического фиброзного воспаления. •

Использование бактериоскопии и цитологии пульпы в едином комплексе дало возможность выявить грибковый компонент воспаления и по характеру обнаруженных клеток определить природу патологического процесса.

Впервые определены свойства и морфологическая характеристика псевдомицелия Candida при локализации на пульпе зуба.

Использование данной методики позволило существенно повысить информативность как клинической, так и цитологической диагностики.

Практическая значимость.

Предлагаемый метод бактериоскопии пульпы позволяет охарактеризовать микробную флору, вызывающую воспаление, оценить качественный ее состав и определить состояние клеточных элементов пульпы.

Разработанные методические приемы позволяют обосновать выбор лекарственных препаратов при использовании биологического метода лечения пульпита, необходимость применения противогрибковых препаратов при наличии грибов рода Candida, а также прогнозировать результаты применяемых лечебных мероприятий.

Применение метода бактериоскопии пульпы в стоматологической практике улучшает качество лечения зубов с воспаленной пульпой и позволяет сохранить жизнедеятельность зуба.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую работу кафедры терапевтической стоматологии и терапевтического отделения ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко». Материалы и основные выводы диссертации включены в лекционные курсы и

используются при проведении практических занятий ^кафедре терапевтической стоматологии ВГМА. ........ г . | ( . !

Основные положения, выносимые на защиту. ,>„ (1 ,. ( .,.. }

1. Существующие ^методики . органосохраняющих; . методов лечения хронического фиброзного пульпита не учитывают,, присутствие грибов Candida, albicans в, микробных ассоциациях, находящихся тканях пораженного зуба, что приводит к безуспешности, проводимдх лечебных мероприятий и развитию осложнений данного заболевания., ,. ,, ,,, , ,,.,.

2. Разработанная методика экспресс-бактериоскопии „ тканевых,, фрагментов пульпы зуба с использованием светового микроскопа позволяет установить характер воспалительного процесса, обнаружить, наличие ,рсевдомицелия гриба Candida albicans на пульпе зуба и определить его морфолошческую характеристику. .. , ,. : ч ;

3. Использование цитологического метода исследования; воспаленной пульпы на этапах ее лечения биологическим методом щ методом витальной ампутации служит для полноценной характеристики процесса и показаний к выбору метода лечения. , i

4. Клинико-лабораторный комплекс исследования зуба, вюпочаюпщй анамнез, определение индекса Федорова-Володкиной, индекса КПУ, визуальный осмотр причинного зуба, диагностическое препарирование, прицельное зондирование и дентоскопию, пульпоскопшо, бактериоскопию, бактериологию пульпы, электроодонтодиагностику^ рентгенографию, является высокоинформативным и открывает новые возможности диагностики и лечения хронического фиброзного пульпита.

Апробация работы. , гп»

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр терапевтической и хирургической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко (г.Воронеж, 16 октября,2003г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Структура и объем работы.

Основные положения диссертации изложены на 115 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырех глав, вы'в'одов,

¡Г ' I/ • ■■ V. ; • Ii. I, I ! I ' ' .-■

практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 14 рисунками. Указатель литературы содержит 235 источников, в том числе 164 работы отечественных и 71 работа'зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования.

Для исследования была взята группа из 140 больных в возрасте 21-40 лет, находившихся на лечении в стоматологической клинике' Воронежской государственной медицинской академии. Все больные явились" городскими жителями., Из них 110 (78,6%) - больные с хроническим фиброзным Пульпитом и 30 (21,4%) - больные с интактной пульпой зубов, находящиеся на ортопедическом лечении по поводу аномалий положения зубов и направленных для их депулышрования. •

При отборе больных для исследования обязательным условием являлось отсутствие сопутствующих заболеваний, таких' как гингивит, пародонтит, заболевание слизистой оболочки полости'рта и соматических заболеваний. Возраст отобранной группы больных определялся рекомендуемыми жизнесохраняющими методами лечения хронического фиброзного пульпита, в частности биологического метода и метода витальной ампутации пульпы.

При клинических и клинико-лабораторных исследованиях использовался модифицированный комплекс следующих методик: анамнез1 заболевания, определение индекса Федорова-Володкиной, индекса КПУ, виз^ал'ьйый осмотр причинного зуба, диагностическое препарирование, прицельное''зондирование и дентоскопия, пульпоскопия, бактериоскопия, бактериология пульпы, электроодонтодиагностика, рентгенография.'

■Ч"' ' •: .'.-а' !:1. ■• ' . .

ЧЬМ/ '(.'¡¡V, :;'.:<•!'.•>•(. 1 А/' I 1;И:;.

,чмп1 Существующие издавна класйгчески^. клинические л^етодь^диапгостик!! позволяют в больцпшстзве случаев распознать воспален^ п^л^пы. . ,

Первое, на что опирается врач э постановке диагноза - это характер жалоб больного. ... ... .. . • ,

Правильная оценка жадоб, больного и- изучение.анамнеза; в большинстве случаев позволяет -лишь- заподозрить, .у,

воспаления пульпы. ■ ••„. '-г

Валшыми критериями состояний-органов полости рта.при определении уровня здоровья является оценка срстоятр гаг^ергцо^^ ИНДексаКПУ- , '•" а . . .

" ::■.:.! ¡п ■■ ; •• '•••'- ;] I;:-л■;•

13 нашей работе. вср,м- взятым для: исследования болъньдо рценивалрр^

количество налета, окрашенного раствором Люголя, который найрсркя на

поверхность .шести нижних,:фронтальных зубов/ Оценка прода,врДилась по

поверхности в наибольшей степени покрытой налетом.по трехбалльной шкале.

Значения показателей зубов, суммировались и, делились на шесть (определение

индекса Федорова-Володкиной). Активность кариозного процесса определялась

индексом КПУ. Показатель наглядно отражает уровень.-подверженности

кариесу или резистентности к нему человека. Это один, из самых,применяемых

индексов в стоматологии, где К - количество кариозных, П - пломбированных,

У - удаленных зубов, а КПУ - их сумма у одного человека.

В ряду диагностических методов1 важное место занимает визуальное

исследовате '' причинного- Зуба, которое позволяет определить' ^ его

анатошгческую принадлелснс5сть,: выявить нарушения е^о ' структуры,

месторасположение кариозной полости, ее размер. !/

• Для уЙаления'размягчешгого,тгментиравалного дентина и выявления

характера чувствительности: ткани зуба ; нами проводилось диагностическое

препарирование' кариозной полости. Одновременно с. визуальной оценкой

кариозной полости производилось тщательное ^зондирование- каждого "ее

участка - «прицельное зондирование». Это давало возможность определить

характер и структуру, размягченность и пигментированность дентина.

Для постановки диагноза одно из ведущих мест занимает пульпоскопия с помощью лупы или стоматоскопа при увеличении от 7 до 40 раз. Данное исследование дало возможность изучить все структурные нюансы поверхности пульпы, ее цвет и оценить состояние окружающих тканей.

Комплекс дополнительных методов . включал проведение электроодонтодиагностики с помощью аппарата ЭОМ-ОЗ, что позволяло судить о качественных и количественных нарушениях в пульпе зуба.

В первое посещение каждого больного, взятого для исследования, 'проводилась внутриротовая рентгенография, позволяющая определить состояние околоверхушечной ткани при пульпите. С помощью рентгенографии определялся размер и конфигурация пульпарной полости, определялась степень близости кариозной полости к пульпе и объем надпульпового слоя размягченного дентина.

Важным критерием в лабораторной диагностике явилось микроскопическое исследование. Этот метод считается самым простым и распространенным и, в то же время, ведущим методом обнаружения грибковых элементов и определения их особенностей в патологическом материале.

I' 1

Материалом для бактериоскопического и цитологического исследований служили резецированные стерильным стоматологическим экскаватором №1 участки пульпы или мазки-отпечатки. Массу тонким слоем распределяли на поверхности предметного стекла, высушивали, окрашивали 1%-ным водным . раствором метиленового синего в течение 30 секунд, смывали проточной . водой, высушивали и осматривали с помощью микроскопа под иммерсией при увеличении 7 х 90.

Эти же препараты служили для цитологической оценки воспаленной ткани пульпы, исследование проводилось при просматривании всего препарата в объективе 3, а затем в объективе 7 и иммерсии изучались участки с элементами, характеризующими воспаление. "

С целью выявления вида гриба проводилось бактериологическое исследование, которое не только подтверждало данные бактериоскопии, но и конкретизировало ранее полученные результаты.

Материалом для бактериологического исследования служила ткань коронковой части пульпы, которую брали . во время ампутации и непосредственно у кресла больного, помещали в пробирку с жидкой" средой Сабуро. Дальнейшее исследование проводилось по общепринятой схеме, то есть полученные культуры идентифицировали до вида по характеру роста на плотной среде, образованию хламидоспор и . типам филаментации. Идентификация проводилась согласно приказу Минздрава РФ № 535 от 22 апреля 1985г.

Статастический анализ результатов исследований проводили с использованием традиционных подходов математической статистики (Е.В.Гмурман, 1998; Г.Ф.Лакин, 1990) с использованием программного пакета Stadia.

Достоверность различий между показателями частоты оценивали посредством расчета критерия Стьюдента.

Результаты исследования и нх обсуждение.

Нами проведено исследование пульпы зуба у 140 пациентов с использованием комплекса клинико-анамнестических, клинических и клинико-лабораторных методов.

Течение любого заболевания характеризуется одним или группой симптомов, которые чаще всего беспокоят больных, изменяя качество их жизни. В этот период они обращаются к врачу с жалобами, которые отражают либо субъективные ощущения, либо клинические проявления болезни, а зачастую и то, и другое вместе.

В процессе исследования установлено, что только 22,7% больных (25 человек из 110) предъявляли жалобы на боль, а у 37,7% пациентов (41 больной

из 110) превалировали такие субъективные ощущения, как чувство неловкости, -дискомфорта в зубе и т.д. ; >" • •'

При. оценке анамнестических данных установлено, 'что продолжительность .клинических проявлений хронического фиброзного пульпита от момента их проявления до верификации диагноза у 69% больных 1 (29 человек из 42), ранее не обращавшихся за медицинской помощью, не • превышала 6 месяцев, а у 51,5% больных (35 человек из 68), получавших "-> лечение по поводу кариозного процесса зубов, длительность заболевания 1 составила 1 годи более (табл. 1). !

Таблица! 1

Длительность заболевания у больных с хроническим фиброзным

пульпитом

Длительность заболевания Число больных (основная группа) Всего

Нелечешше зубы Ранее леченые зубы

кол-во Р±Р(%) кол-во Р±р (%) кол-во Р±р (%)

До 6 месяцев 29 69,0±7,2 10 14,7±4,3 39 35,5±4,6

6-12 месяц. 12 28,6+7,1 23 33,8+5,8 35 31,8±4,5

1 год и более 1 2,4±2,3 35 51,5±6,1 36 32,7±4,5

Итого 42 38,2±4,7 (100) 68 61,8±4,7 (100) 110 100

Наши наблюдения показали, что наиболее часто хроническим фиброзным пульпитом поражаются моляры (40,9%), причем преимущественно моляры нижней челюсти (55,5%). Для верхней челюсти более характерно поражение премоляров, которые по данным наших исследований составили 40% пораженных зубов верхней челюсти (Рис. 1).

резцы клыки премоляры моляры

□ Зубы верхней челюсти И Зубы нижней челюсти (

Рис. 1 Частота поражения хроническим фиброзным пульпитом зубов верхней и нижней челюсти

Отсутствие строго специфической симптоматики, особенно в зубах ранее леченшлх по поводу кариеса, а также длительно сохраняющееся вполне удовлетворительным состояние зуба, нередко затрудняют своевременное распознавание болезни. В современных условиях с учетом достижений медицинской науки и техники при обследовании больных с хроническими формами пульпита используется большой комплекс диагностических мероприятий. Каждый метод обладает различной степенью информативности, и только применение их в комплексе позволяет составить достаточно полную характеристику заболевания.

В нашей работе выбор и последовательность использования диагностических приемов Определялись внешней характеристикой причинного зуба: наличие кариозной полости, наличие пломбы и ее качество, наличие искусственной коронки.

Цифровые показатели наших исследований представлены диаграммой (Рис. 2)

□ Вариант А □Вариант В

□ Варианте

□ ВариантД

Рис. 2 Распределение зубов с хроническим фиброзным > пульпитом по внешним признакам

• Вариант А - процентное содержание зубов с наличием кариозной полости,

ранее не лечившиеся (42 человека из 110-38,2±4,6%). в Вариант В - процентное содержание зубов, ранее лечившихся по поводу кариеса, но с отсутствием пломбировочного материала (21 больной га 110 -19,1±3,8%).

• Вариант С - процентное содержание зубов с наличием пломбы в кариозной полости различной степени качества (38 человек из 110 - 34,5±4,5%).

• Вариант Д - процентное содержание зубов под искусственной коронкой, ранее лечившихся по поводу кариеса (9 больных из 110 - 8,2±2,6%).

При изучении клиники хронического фиброзного пульпита была прослежена взаимосвязь значения индекса КПУ с течением кариозного процесса на примере наших больных, что отражено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по значениям КПУ

Значение КПУ ДО 6 (компенсированная форма кариеса) от 7 до 9 (субкомпенсирован. 'форма кариеса) свыше 9 (декомпенсирован. форма кариеса) Всего

Кол-во больных 15 10,7±2,6% 74 52,9±4,2% 51 36,4±4,1% 140 100%

Определение уровня КПУ у обследованных больных основной и сравнительной групп показало, что характерным является высокое значение этого индекса, у 81,4% больных оно превышало 6, а при оценке уровня гигиены полости рта в 90,7% случаев нами установлены удовлетворительные и неудовлетворительные показатели (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных по уровням гигиенического состояния полости рта

Гигиеническое состояние полости рта хорошее удовлетв. неудовлет. Плохое очень плохое Всего больных

Кол-во 11 48 62 17 2 140

больных 7,9±2,3% 34,3±4,0% 44,3±4,2% 12,1±2,8% 1,4±1,0% 100%

Использование классических клинических методов диагностики позволило определить, что у подавляющего большинства больных с наличием кариозной полости имеет место большое количество размягченного дентина,

пигментированного в различные оттенки коричневого цвета с преобладанием темных тонов. В ранее леченых зубах при дентоскопии определялось меньшее количество размягченного дентина светлых тонов коричневого цвета.

Прицельное зондирование обнаруживало боль в отдельных участках или точках дна кариозной полости либо резкую чувствительность в проекции рогов пульпы.

При обследовании зубов с дефектами пломбировочного материала в кариозной полости у 34,5% больных (38 из 110) после диагностического препарирования удавалось обнаружить перфорированное дно и болезненную при зондировании пульпу различных оттенков ¡фасного цвета, либо интактное дно с незначительной чувствительностью пульпы при ее прицельном зондировании. Таким образом, полученные результаты коррелируют с данными как отечественных, так и зарубежных авторов.

Наиболее важным уточняющим методом диагностики пульпита является пульпоскопия, которая позволяет с достаточной степенью точности определить характер и границы поражения. Данные пульпоскопии являются основополагающими при проведении органосохраняющих методов лечения осложненного кариозного процесса зубов. Полученные результаты демонстрирует таблица 4.

Таблица 4

Результаты пульпоскопии зубов при хроническом фиброзном пульпите

Цвет пульпы Количество зубов ' Характер Количество зубов

кол-во Р+Р(%) ! П0ВерХН°СТИ ; пульпы кол-во Р±р (%)

Красный 41 37,3±4,6 | Бугристая 76 69,1+4,6

Темно-красный 56 50,9±4,8 ! Пятнистая 5 28 . 25,5±4,2

Бордовый 10 9,1±2,7 | Изъязвленная 6 5,4±2,2

Серый 3 2,7±1,1 < \

ВСЕГО 110 100 ВСЕГО к 110 100

Из таблицы 4 следует, что у,41 из 110 (3.7,3%) борных: основной группы пульпа зуба имела красный цвет. Это говорит о том, Ч1 pro сепаративные возможности пульпы сохранены и этим больным показан биологический метод лечения хронического фиброзного пульпита. У 56 из 110 больных (50,9%) цвет пульпы был темно-красным, у 10 пациентов основной группы (9,1%) бордовым, у 3 человек (2,7%) диагностировалась серая пульпа. Более чем у половины больных хроническим фиброзным пульпитом (76 из 110 - 69,1%) пульпоскопически определен бугристый характер поверхности пульпы, 28 ' пациентов (25,5%) имели пятнистую поверхность, а'у 6 (5,4%)' поверхность пульпы характеризовалась наличием изъязвлении. ,i: Результаты' пульпоскопии ' у ¿ЗЯтых для исследования больных, ■'Мсшочающие анализ цвета й характера поверхности пульпы показали,'"что только 37,3% из них показан биологический метод лечения''хронического фиброзного пульпита. '

I mi При обследовании зубов ранее леченых по поводу кариеса с наличием полноценной пломбы или искусственной коронки дополнительные.1 методы ; исследования предшествовали клиническим. Так как наищ нррдедования были .направлены на повышение, эффективности пулыюсохранявдщщ методов лечения хронического фиброзного пульпита, для изучения была взята группа больных с нормальным состоянием периапикальных тканей или с

незначительным расширением периодонтальной щели. Эти .больные составили

•(/¡и-.' . 7■ i< ■ :г • •">-'•!

19% всех больных основной группы.

На рентгенограммах больных группы сравнения периодонтальных изменений в области зубов с аномалиями положения не отмечалось.

В комплекс обследования больных основной группы входила электроодонтодиагностика. Результаты исследований показали снижение элёктровозбудимости тканей зуба до 30 - 60 мкА.

Для осмотра препаратов пульпы, окрашенных 1% водным" раствором метиленого синего, использовался обычный световой микроскоп, что давало возможность использования ¡этого метода в условиях поликлинической лаборатории в присутствии пациента. В ходе наших исследований всем 140

ольным было проведено цитологическое и бактериоскопическое исследование ульпы.

Проведенные цитологические исследования позволили определить меньшение количества основных клеток пульпы - фибробластов до 8-10 в оле зрения и обнаружить клетки, способные к.фагоцитарной деятельности.

Так как материалом для грггологического исследования служили «зецированные в процессе лечения участки пульпы, то приготовленные (отологические препараты давали возможность увидеть наличие основного [ризнака хронического фиброзного пульпита - разрастание волокнистой оединительной ткани, утолщение волокон пульпы (рис. 3).

Рис. 3 Соскоб с поверхности пульпы зуба, находящейся в стадии хронического фиброзного воспаления. Фибробласты, единичные элементы воспаления (лимфоциты, нейгрофилы, лейкоциты) и элементы Candida albicans. Окраска мегаленовым синим. Увеличение X 200.

Микроскопические препараты, приготовленные одним и тем же методом, использовались для проведения двух методов диагностики: цитологического и эактериоскопического. Применение этих методов в едином диагностическом комплексе давало необходимую информацию о состоянии изучаемой ткани, позволяло сопоставлять полученные результаты.

Тридцати больным группы сравнения бактериоскопически подтверждена стерильность пульпы, а цитодиагностика этих же препаратов фиксировала ее интактНое состояние.

При изучении 110 препаратов пульпы зубов с хроническим фиброзным воспалением было обнаружено наличие кокковой флоры и в 19,1% случаях

(21 больной из 110) ¡выявлены элементы дрожжеподобных грибов Candida.

Результаты бактериоскопии пульпы больных основной группы

прослежены в таблице 5. ..>,;ч

■I4 Таблица f

Результаты бактериоскопии пульпы с хроническим фиброзным воспалением

Кол-во препарата с наличием Candida albicans Стадии роста псевдомицелия Итого

молодой зрелый старый дегенерат.

Одно поле зрения 3 14,3±7,6% _ _ _ 3 14,3±7,6%

2-3 поля зрения 8 38,1±10,6% 10 47,6±10,8% __ _ 18 85,7±7,6%

ВСЕГО 11 52,4±10,8% 10 47,6±10,8% — — 21 100%

На основании изучения этих препаратов определены стадии роста псевдомицелия Candida. В ходе исследований у 8 из 21 больных (38,1%) наблюдались единичные (0 - 3) элементы гриба в 2 - 3 полях зрения. В 14,3% препаратах (3 из 21) определялось только одно, поле зрения с наличием элементов Candida albicans.

Рис. 4 Соскоб с поверхности пульпы зуба с хроническим фиброзным воспалением. Псевдомицелий Candida albicans, несколько элементов разной степени зрелости. Окраска метиленовым синим. Увеличение X 630.

Во всех указанных случаях имел место тонкий, молодой псевдомицелий, ,' - - ■ ' ч /

с хорошей фиксацией красителя. При изучении 10. препаратов из 21 (47,6%)

' . ' " • I

обнаружен зрелый, хорошо окрашенный псев"домицелий (рис;4).

Обнаруженный, псевдомицелий характеризуется «элегантностью» строения. Он тонкий, молодой*'; rio : степени ' зрелости, единичный по распространенности, но, тем не.^менее, с хорошей фиксацией красителя. Характеризуя количественную сторону находок, а это,v'b 14,3% случаев, единичные элементы, по' нашему мнению, нельзя отнести к носительству. Интактная пульпа стерильна, поэтому обнаружение элементов гриба Candida albicans свидетельствует о патологическом процессе, который 1 усугубляет хроническое воспаление пульпы, и приводит к осложнениям или отрицательным результатам биологического метода лечения по традиционной методикам.

Для подтверждения полученных данных и определения вида гриба был проведен комплекс культуралыюго микологического исследования. С этой целью у 33,5% больных (47 из 110) основной группы производился забор патологического материала, которым являлись резецированные в процессе лечения участки^пульпы. Дальнейший посев, культивирование, анализ полученных колоний и их идентификация проводилась в бактериологической лаборатории по общепринятой методике.

Использование в диагностике хронического фиброзного пульпита бактериологического метода исследования позволило установить, что у 44,7% больных (21 из 47) выделенные микроорганизмы являются дрожжеподобными грибами Candida albicans.

Это подтверждается наличием псевдомицелия, на концах нитей которого расположены хдамидоспоры и способностью этих грибов ферментировать и ассимилировать углеводы (рис. 5,6).

Zu

iOiPuc. 5 Нити псевдомицелия и хламвдоспоры гриба Candida albicans, выделенного из пульпы с хроническим фиброзным воспалением. ; • Окраска по Граму. Иммерсия. . .

л- f t

'Li,*, t '. v : : : : К 9 с ^

ч * i4». *% Jf"

<<V У ""Ч. л > %

-X - J>l К.

" 1 S-V,

t^ < у с* <_ >-

V > л >$4

"3 ' А- /V

Рис.6 Определение биохимических свойств гриба 'Candida albicans, выделенного с пульпы зуба в стадии хронического фиброзного воспаления, по характеру сбраживания Сахаров. Активизация роста гриба в пробирках с глюкозой и мальтозой. /

Эти результаты коррелируют с таковыми, полученными при бактериоскопическом .. исследовании, что ' подтверждает высокую информативность этого метода.

Таким образом, результаты наших исследований показали, что только совокупность всех сведений, полученных при проведении комплекса исследований с учетом^ клинической картины заболевания, может обеспечить точность диагностики, а.лечебная тактика (консервативная или хирургическая) при хроническом фиброзном пульпите определяется строго индивидуально с

уче±сл1 продолжительности заболевания, возраста больного и общего состояния организма.

Нужно отметить, что для успешности проведения консервативных методов лечения воспаленной пульпы имеют важное значение такие аспекты как стерильность в работе врача, соответствие оборудования и инструментария для выявления особенностей пульпы, наличие лечебных, прокладочных и пломбировочных материалов, обладающих свойствами потенцировать регенераторную способность пульпы.

Объясняя неудачи биологического лечения пульпита можно сделать вывод о том, что они зависят в основном от двух причин. Первое - это скудность методов диагностики, не раскрывающих в комплексе состояние ткани пульпы. И второе - наличие микотического компонента воспаления.

Полученные в нашей работе результаты прогнозируют рекомендации по внесению в состав применяемых паст при лечении хронического фиброзного пульпита противогрибковых препаратов, выбор которых в настоящее, время достаточно велик. Это такие препараты как нистатин, леворин, низорал, дифлюкан и другие в различных лекарственных формах.

Фактические данные нашего исследования позволили придти к следующим выводам. ; • ,,

Выводы ,,

1. Разработан и использован на практике высокоинформативный комплекс исследования зуба при хроническом фиброзном пульпите^ включающий анамнез заболевания, определение индекса Федорова-Володкиной, индекса КПУ, визуальный осмотр причинного зуба, .диагностическое препарирование, прицельное зондирование и дентоскопию, пульпоскопию, бактериоскопию, бактериологию пульпы, электроодонтодиагностику, рентгенографию.

2. Использование на клиническом стоматологическом приеме методики бактериоскопии пульпы позволяет быстро и с достаточной степенью

. точности провести цитологическую h микологическую, оценку пульпы.

, Разработанная методика. экспресс-бактериоскопии мазков-отпечатков или

, соскобов с поверхности пульпы предусматривает распределение материала • кна . предметном стекле, высушивание, окрашивание 1%-ным водным раствором метиленового синего, повторное .высушивание и осмотр с . ..помощью светового микроскопа под иммерсией (увеличение 7x90).

3. Бактериоскопическое исследование, проводимое по разработанной .методике, позволило в 19,1% случаев (21 больной из 110)

... обнаружить на поверхности пульпы элементы гриба Candida и определить

формы его псевдомицелия: молодые и зрелые,* что указывало !на

'-¡И"' ' ■ .• . .'.-.•;•••!;.•■ >;,.•>,,.,„■.,... ...........

значительную степень активности этих микроорганизмов. " '•>l J

4. Цитологически были обнаружены изменения структуры коллагеновых волокон и клеточного состава пульпы: утолщение пучков "коллагеновых волокон, уменьшение количества'фибробластов до 8 -10 в поле зрения.,

5. Полученные в ходе цитологического и клинического исследований результаты позволяют планировать выбор метода и объема лечения хронического фиброзного пульпита. Это, но нашему мнению^ обеспечит своевременность и адекватность проводимых лечебных мероприятий, что в свбю очередь определяет стабильность и надежность., результатов применяемых методик.

Практические рекомендации

' "1. ! При лечении • хронического фиброзного пульпита для. определения : показаний к биологическому методу лечения в комплексе диагностических

* ' мероприятий необходимо ; использовать. бактериоскопический - метод, который прост, непродолжителен по исполнению, доступен для овладения врачами-стоматологами общей лечебной сети. • . , • м !

2. В случае выявления в кариозной полости грибковой флоры лечение зубов с хроническим фиброзным пульпитйм должно предусматривать включение (extempore) в лечебного пасту противогрибковых препаратов. ■*••■■

3. При консервативном лечении хронического фиброзного пульпита с наличием грибкового компонента воспаления антисептическую обработку в процессе препарирования кариозной полости и последующие лечебные мероприятия рекомендуется проводить без использования антибиотиков.

4. При лечении глубокого кариеса и пульпита экстирпационным методом необходимо учитывать наличие грибковой микрофлоры в препарируемом дентине коронки и корня зуба.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Кумирова O.A. Результаты микологического исследования пульпы зуба у больных хроническим фиброзным пульпитом // «Новое в теории и практике стоматологии»: Сб. науч. тр. - Ставрополь - 2003. - С.84-88.

2. Кумирова O.A. Роль грибов рода Candida при хроническом фиброзном пульпите // Консилиум. - 2003. - №4. - С. 14.

3. Кумирова O.A. Бактериоскопия - объективный прижизненный метод контроля за состоянием пульпы в процессе ее лечения // Консилиум. -2003,- №4. - С.23.