Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Цистоуретроанастомоз в лечении протяженной стриктуры задней уретры у мужчин

На правах рукописи УДК 616. 624 + 616.643 ] - 089: 519.2

МИТУСОВ ВАЛЕРИЙ ВИКТОРОВИЧ

ЦИСТОУРЕТРОАНАСТОМОЗ В ЛЕЧЕНИИ ПРОТЯЖЕННОЙ СТРИКТУРЫ ЗАДНЕЙ УРЕТРЫ У МУЖЧИН

14.00.40. - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена в Ростовском Государственном Медицинском Университете, Областной больнице №2 г. Ростова-на-Дону и Ростовском Городском Клинико-Диагностическом Центре (¿Здоровье».

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Коган Михаил Иосифович

Официальные оппоненты:

1. Яненко Элана Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научно-исследовательской работе НИИ Урологии МЗиСР Российской Федерации;

2. Аль-Шукри Салман Хасунович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова;

3. Петров Сергей Борисович, доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры урологии Военно-Медицинской Академии им. С.М. Кирова.

Ведущее учреждение: Санкт Петербургская Государственная Медицинская

Академия последипломного образования

Защита состоится « »_2005 года на заседании Диссертационного

совета Д 208.090.05 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. академика И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8) в зале Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Мясникова Марина Олеговна

7397

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Одной из сложных задач пластической и восстановительной урологии является проблема реконструкции мужского мочеиспускательного канала на уровне его мембранозно-простатического отдела после ранее перенесенных операций, что по данным статистики составляет от 2,5% до 8,5 % от общего числа приобретенных стриктур и облитераций уретры (В.П. Тараканов,1985; В.И. Русаков, 1987; 1991; В.В. Красулин и соавт. 2000; Н.Ф. Сергиенко и соавт., 2000; H.A. Лопаткин, А.Г. Мартов, 2002; О.И. Аполихин, A.B. Сивков, 2002; Abourachid et al.,1989, Nielsen, Nordling, 1990; С. Roehrborn, 1996).

Известно, что исход оперативного лечения стриктуры или облитерации задней уретры во многом зависит от полноценного и качественного анастомоза между резецированными концами мочеиспускательного канала Именно этот этап операции требует специального инструментария, который позволил бы с минимальной травматичностью и максимальной точностью наложить швы на проксимальный конец уретры. Исходя го этого, становится понятным, что формирование цистоуретроанастомоза является наиболее сложной в техническом отношении процедурой даже для врача высокой квалификации.

Не уменьшило сложности проблемы и появление современных оптических инструментов, так как они не всегда позволяют восстановить целостность анатомических структур и функциональность этой зоны и больные вынуждены постоянно бужироваться или остаются инвалидами с наружными мочепузырными свищами (A.B. Гринев, В Я. Симонов, 1987; A.A. Камалов, А.Г. Мартов и соавт., 1997; М.Ф.Трапезникова, В.В. Базаев и соавт., 1997, 2002; Kaisary, 1985; Nielsen et al ,1985; Buczynski, Pypno, 1986; Mebust, 1990; Melenka et al., 1990).

В одной из последних работ, посвященных сравнительному анализу результатов открытых и эндоскопических операций при облитерациях задней уретры у мужчин М.Ф. Трапезникова и соавт. (2004) утверждают, что

гас НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА {

эндоскопическая реканализация таких облитераций при трансректальном ультразвуковом контроле является высокоэффективной операцией, позволяющей восстановить проходимость мочеиспускательного канала при любой протяженности рубцовой обструкции. При этом справедливо указывая на то, что к серьезным недостаткам этих методик следует отнести: а/ -возможность выполнения вмешательства на тканях если ранее не производились пластические операции; б/ - необходимость использования высококлассной и дорогостоящей медицинской техники; и главное в/ -паллиативность вмешательства.

В доступной литературе нам не удалось встретить работ, посвященных исследованию уродинамики нижних мочевых путей у больных, которым сформировано новое пузырно-уретральное соустье. Данная проблема представляет интерес с тех позиций, что в процессе формирования цистоурегроанастомоза через промежностный доступ имеет место риск рассечения мышц, которые выполняют функцию уретрального сфинктера. Учитывая, что внутренний сфинктер, как правило, повреждается при выполнении чрезпузырной простатэкгомии, трансуретральной резекции (ТУР) или травматическом отрыве уретры от мочевого пузыря, необходимо понять, почему несмотря на такие функциональные повреждения, отдельные больные, перенесшие операцию по формированию цистоуретроанастомоза, в послеоперационном периоде удерживают мочу, что является крайне важным клинико-социальным аспектом, характеризующим качество жизни пациента после операции Способность удержания мочи пациентом после операции при выполненной реконструкции этой зоны, констатируется авторами с достаточным постоянством, но факторы, ответственные за восстановление удержания, пока не ясны (M. Sullivan, J. Hutcheson, S. Yalla, 1995).

Таким образом, несмотря на значительные успехи в восстановительной урологии мочеиспускательного канала, остается актуальной проблема инфравезикальной обструкции на уровне мембранозно-простатического

сегментов В первую очередь, это связано с техническими проблемами формирования цистоуретроанастомоза, что указывает на большую практическую значимость вопроса С другой стороны, не отработаны достаточно четкие показания и обоснования выполнения подобной операции, которая по своей сути является радикальной в отличие от эндоскопических вмешательств Не изучены параметры мочеиспускания у данной группы больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

Предлагаемое исследование включает в себя клиническую оценку причин, приводящих к образованию протяженных стриктур и облитераций задней уретры, а также результатов их хирургического лечения, при котором осуществлялось формирование цистоуретроанастомоза по известным стандартным и модифицированной методике, которая предусматривала воспроизведение «сфинктерного эффекта» в послеоперационном периоде, что во многом предопределяет качество жизни пациентов после оперативного вмешательства

Цель исследования:

Повысить эффективность лечения протяженных стриктур и облитераций задней уретры, требующих формирования цистоуретроанастомоза

Задачи исследования:

1 Дать клиническую оценку основным факторам, приводящим к возникновению протяженных облитераций задней уретры.

2. Усовершенствовать технику резекции задней уретры и формирования цистоуретроанастомоза.

3. На основании математического моделирования виртуальной микции, теоретически обосновать механизм возникновения «сфинктерного эффекта» при формировании цистоуретроанастомоза.

4. Разработать устройство, позволяющее с минимальной травматичностыо и высокой эффективностью производить прошивание шейки мочевого пузыря и детрузора.

5. С использованием медико-математического анализа разработать интраоперационные приемы хирургической техники, позволяющие профилактировать в послеоперационном периоде недержание мочи.

6 Изучиггь функцию нижних мочевых путей в послеоперационном периоде у больных после формирования модифицированного цистоуретроанастомоза

7 Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с цистоуретроанастомозом, который формировался по стандартным и модифицированной методикам при восстановленной проходимости мочеиспускательного канала.

Научная новизна исследования

1. Впервые представлены результаты оперативного лечения протяженных облитераций задней уретры путем резекции пораженных тканей и формирования цистоуретроанастомоза с «сфинктерным эффектом».

2 Установлены основные причины возникновения и прогрессирования протяженных стриктур и облитераций задней уретры, приводящих не только к серьезным анатомическим дефектам уретры, но и значительным функциональным расстройствам нижних и верхних мочевых путей

3 На основании медико-математического моделирования виртуальной микции доказано, что наложение продольно-глубинных швов на шейку мочевого пузыря и детрузор при формировании цистоуретроанастомоза, несмотря на имеющееся повреждение естественного замыкательного аппарата нижних мочевых путей, позволяет воспроизводить «сфинктерный эффект» после операции.

4. Впервые изучена функция нижних мочевых путей у больных после формирования цистоуретроанастомоза со «сфинктерным эффектом» в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

5 Впервые определены клинико-прогностические варианты рисков недержания мочи после резекции мочеиспускательного канала и формирования

цистоуретроанастомоза в зависимости от причины протяженной обструкции задней уретры.

Практическая значимость результатов исследования

1 При использовании стандартной техники резекции мембранозно-перепончатого отдела уретры при ее протяженной облитерации и формировании анастомоза «конец в конец» с шейкой мочевого пузыря имеется высокий риск рецидива обструкции и тотального недержания мочи.

2 Операцией выбора при протяженных стриктурах и облитерациях задней уретры с вовлечением в патологический процесс пузырно-уретрального сегмента является техника формирования цистоуретроанастомоза с «сфинктерным механизмом».

3. Разработан и внедрен в клиническую практику новый хирургический инструмент для формирования модифицированного цистоуретроанастомоза, обеспечивающий продольно-глубинное прошивание шейки мочевого пузыря и детрузора (Патент РФ № 2005421 от 15.01.94 г).

4. Разработан способ профилактики недержания мочи у мужчин при формировании цистоуретроанастомоза (Патент РФ № 2214793 от 27.10.2003).

5. Усовершенствована техника резекции задней уретры, позволившая снизить риск повреждения окружающих органов и рецидива стеноза мочеиспускательного канала.

6. Определены основные причины, приводящие к формированию протяженных стриктур и облитераций задней уретры и предложены меры профилактики по возникновению данного осложнения при оперативном лечении ДГПЖ и травматических стриктур уретры.

7 Определены степени рисков недержания мочи после резекции задней уретры и формирования цистоуретроанастомоза.

Основные положения, выносимые на защину

1 Протяженная инфравезикапьная обструкция на уровне пузырно-уретрального сегмента и простатического отдела уретры в 95,4% случаев

является осложнением ранее перенесенных операций по поводу ДГПЖ и травматических стриктур мочеиспускательного канала.

2. Использование обще1гринятых хирургических приемов по формированию цистоуретроанастомоза сопряжено с высокой степенью риска тотального недержания мочи и рецидива облитерации.

3. Тотальное недержание мочи после цистоуретроанастомоза можно предупредить путем использования определенных приемов хирургической техники.

4. Глубинно-продольное прошивание шейки мочевого пузыря и детрузора существенно уменьшает вероятность рецидива заболевания и обеспечивает воспроизведение «сфинктерного эффекта» после операции, несмотря на повреждения естественного замыкательного аппарата нижних мочевых путей

5. Формирование моделированной шейки мочевого пузыря с «сфинктерным механизмом» возможно при использовании специальных хирургических инструментов.

6. Протяженность, локализация и причина образования протяженной стриктуры или облитерации задней уретры позволяют прогнозировать характер и степень недержания мочи после операции цистоуретроанастомоза при восстановленной анатомической целостности мочеиспускательного канала.

Связь с планом научных исследований Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний».

Апробация работы Результаты исследования доложены на: - Заседаниях Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 1995, 1996, 2000, 2001,2003);

- Пленумах правления Российского Общества Урологов (Курск, 1993; Пермь, 1994);

- конференции Всероссийского научного общества урологов 'Травмы органов мочеполовой системы". (Ростов-на-Дону, 1993);

- 1-й научной сессии Ростовского Государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 1996);

- VI Международном конгрессе урологов, посвященном 75-летию Харьковского института усовершенствования врачей (Харьков. 1998);

- научно-практической конференции «Ранения и закрытые повреждения органов мочеполовой системы», посвященной 70-летию Н.Ф. Сергиенко (Москва, ГВКГ им. Бурденко, 2001);

- научно-практической конференции, посвященной 80-летию МЛПУЗ городской больницы №1 им. H.A. Семашко (Ростов-на-Дону, 2002);

- научно-практической конференции «Современные проблемы урологии», посвященной 10-летию Республиканского урологического центра (Махачкала 2003);

- Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва 2003),

- 27-м Конгрессе Международного Общества Урологии (Гонолулу, Гавайи, 2004).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс отделегшя урологии Клиники РостГМУ, отделения хирургии Ростовского городского Клинико-Диагностического Центра «Здоровье», в урологических отделениях Ростовской областной больницы №2, урологическом отделении Медицинского Клинического Центра Южного Федерального Округа РФ, в урологических отделениях №1 и №2 Больницы скорой медицинской помощи №2 г Ростова-на-Дону, хирургическом отделении ГБ №1 им. Н А. Семашко г. Ростова-на-Дону.

Материалы работы используются в учебном процессе кафедры урологии ФПК и ППС РостГМУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, получено 2 патента РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 180 страницах машинописи, иллюстрированы 31 таблицей, 41 рисунком. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего источников: 97 отечественных и 56 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основу данного исследования составили 183 больных с протяженными облитерациями задней уретры, которые прошли обследование и были оперированы с формированием цистоуретроанастомоза в период с 1990 по 2003 год. У 75 пациентов (42%) цистоуретроанастомоз был сформирован с использованием наиболее распространенных приемов хирургической техники, а у 108 (58%) - глубинно-продольное прошивание шейки мочевого пузыря (модифицированный анастомоз).

Возраст больных колебался от 11 до 67 лет. Треть больных (33,3%), которым выполнена операция, была старше 60 лет, а 7,5% - составили молодые люди до 17 лет, что является важным аспектом при осуществлении операций на органах мочеполовой системы, как по техническим параметрам, так и с учетом последующей жизни больного.

Всем больным было проведено комплексное урологическое обследование, которое включало- сбор жалоб и анамнестических сведений, объективный осмотр больного, выполнение биохимических,

бактериологических, ультрасонографических, рентгенологических

исследований.

По непосредственной оценке самими пациентами тех причин, которые обусловили необходимость выполнения операции цистоуретроанастомоза, что установлено в процессе бесед и сбора анамнеза, выявлена следующая закономерность Так, больные до 55 лет основной причиной, которая вызвала необходимость проведения пластической операции, считали внешнюю механическую травму, приведшую к стриктуре или облитерации уретры. В то же время, пациенты старше 55 лет главной причиной своего заболевания считали врачебный фактор (ятрогению), причем в 85,3% случаев это было связано с ранее осуществленной чреспузырной простатэктомией (аденомэктомией).

Таблица 1.

Причины протяженной обструкции задней уретры (п = 183)

Клиническая причина Число и процент

Первичный травматический отрыв уретры от шейки мочевого пузыря 7 / 3,82 %

Чреспузырная простатэктомия (аденомэктомия) 65 / 35,5 %

ТУРДГПЖ 7 / 3,8 %

Открытые операции на уретре по поводу стриктур и облитераций 104/56,83%

Клинический анализ причин, которые обусловили необходимость восстановления пузырно-уретрального сегмента с этих позиций у 183 больных позволил установить, что только у 7 (3,8%) пациентов имело место первичное механическое воздействие, приведшее к отрыву уретры от шейки мочевого пузыря, что верифицировано при их поступлении в стационар после получения травмы.

Остальные больные - 176 человек (96,2%), у которых нами выполнялась операция по формированию нового пузырно-уретрального соустья, ранее уже

перенесли те или иные хирургические вмешательства Данные этого анализа с уточнением причин протяженной обструкции задней уретры представлены в таблице 1.

Анализ числа и характера операций, которые были перенесены больными, где в той или иной степени "создавался дефицит уретральной ткани", который в конечном итоге привел к необходимости выполнения цистоуретроанастомоза с целью восстановления проходимости уретры проведен у 111 пациентов Это были больные, у которых не было первоначального отрыва уретры от шейки мочевого пузыря (7 человек) и им не выполнялась чреспузырная простатэктомия (аденомэктомия) - 65 человек, где природа протяженной облитерации задней уретры была ясна изначально (таблица 2. и 3.).

Таблица 2.

Количество ранее перенесенных операций на уретре до формирования цистоуретроанастомоза

Число операций на уретре в анамнезе Число и процент

1 операция 29/26%

2 операции 48 / 43%

3 операции 19/17%

более 3-х операций 15 /14%

ВСЕГО 111/100%

У 173 человек, что составило 94,5% от общего числа пациентов, на протяжении многих месяцев деривация мочи осуществлялась посредством надлобкового мочепузырного свища, которое всегда сопровождается инфицированностью существенно влияло как на функциональное состояние органов мочевой и половой систем, так и на общие защитные реакции организма, вызывая вторичные осложнения (таблица 4.).

Таблица 3.

Характер ранее перенесенных операций на уретре до формирования цистоуретроанастомоза

Оперативные вмешательства Число и процент

Операция Соловова 34/30,6%

Резекция уретры 25/22,5%

Туннелизация по Фронштейну 13/11,7%

«Первичный шов» при травматическом разрыве уретры 8/7,3%

Характер операции неизвестен 31 /27,9%

ВСЕГО 111/100%

Таблица 4.

Осложнения стриктур и облшераций задней уретры

Урологические заболевания Число случаев

Хронический цистит 183(100%)

Камни мочевого пузыря 78 (42,6 %)

Хронический пиелонефрит (клинически и по данным рентгенологического и ультразвукового исследований) 98 (90,7%)

Хронический капькулезный пиелонефрит (клинически и по данным рентгенологического и ультразвукового исследований) 36(19,6%)

Коралловидный нефролитиаз 9 (4,9 %)

Хроническая почечная недостаточность 119 (65 %)

Двусторонний гидронефроз 18(9,8%)

Острый пиелонефрит в анамнезе, купированный консервативно 32(17,4%)

Экстренные операции в анамнезе по поводу острого пиелонефрита 18(9,8%)

Уретеролитотомия, пиелолитотомия (на фоне существующей стриктуры или облитерации уретры) 17 (15,7%)

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс при сохраненном пассаже мочи 6 (3,2 %)

В настоящее время, наиболее распространенными методами диагностики патологии уретры являются: инструментальное (диагностическое

бужирование), эндоскопическое, ультрасонографическое и рентгенологические исследования.

При диагностике протяженности и локализации обструкции уретры, мы, как и многие другие урологи, отдавали предпочтение рентгенологическому методу, который входит в перечень обязательного стандарта обследования пациента с данной патологией. Используя такие рентгенологические методики как восходящая уретроцистография, встречная цистоуретрография и микционная цистоуретрография были установлены локализация и протяженность обструкции уретры у больных (таблица 5.)

Таблица 5.

Локализация и протяженность стриктур и облитераций уретры

Протяженность Локализация

Шейка пузыря + простатический отдел (п = 30) Простатический отдел (п = 32) Простатический + перепончатый отделы (и = 62) Простатический + перепончатый + бульбочный отделы (п = 59)

4-5 см - 19 (10,2%) - 7 (3,7%)

6-7 см 30 (16,7%) 13 (7,4%) 53 (28,7%) 27(14,8%)

> 7 см - - 9 (4,6%) 25 (13,9%)

Мониторирование урофлоуметрических показателей у больных после операции осуществляли на уродинамическом комплексе «Ellips 4» фирмы «ANDROMEDA» (Германия).

Одной из задач, которая была поставлена в данном исследовании - это обоснование механизма возникновения «сфинктерного эффекта» при формировании модифицированного цистоуретроанастомоза. Однако, учитывая что непосредственное объективное наблюдение за процессом накопления мочи в мочевом пузыре и эффектом ее удержания за счет сформированных валиков из детрузора осуществить невозможно, данный вид исследования был осуществлен в виде медико-математического моделирования.

Планирование эксперимента и обработка данных получены и осуществлены на основе методики оптимального планирования, предложенной В.Г Потемкиным, как система инженерных и научных расчетов МАТЬАВ 5.x (МИФИ-1999).

Для обработки данных использовали статистические методы: получение средних значений и средне-квадратичных ошибок, Т-критерий Стъюдента, а также непараметрические критерии статистики (критерий Хи-квадрат) для сравнения малых выборок.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сама по себе, операция по формированию нового пузырно-уретрального соустья в связи с протяженной стриктурой или облитерацией задней уретры, если используется стандартная техника формирования анастомоза «конец в конец», сопряжена с высоким риском рецидива обструкции и тотального недержания мочи.

Особенно остро этот вопрос стоит у больных, где протяженная обструкция задней уретры была обусловлена перенесенной чрезнузырной аденомэктомией (простатэктомией) или ТУРП, а сама пластическая операция выполняется на фоне возможного поврежденного сфинктерного аппарата нижних мочевых путей.

Для практической реализации одной из задач исследования, которая заключалась в минимизации вероятности рецидива заболевания и профилактировании в послеоперационном периоде недержания мочи, осуществлено математическое моделирование состояния мочевого пузыря и пузырно-уретрального сегмента при виртуальной микции.

Полученные расчетные данные показали, что оптимальным функциональным просветом пузырпо-уретрального соустья должно быть отверстие диаметром 7-8 мм, которое должно быть выдержано и воспроизведено, когда в процессе выполнения операции при облитерации задней уретры формируется новое пузырно-уретральное соустье.

Однако, выполнения данного условия при проведении реконструктивной операции, чтобы получить полную реабилитацию в послеоперационном периоде, недостаточно. Это связано с тем, что в данной анатомической области локализуется сфинктерный аппарат мочевого пузыря, и который еще до осуществления пластической операции, зачастую, оказывается уже поврежденным в той или иной степени после перенесенных ранее операций на задней уретре, простатэктомии (аденомэктомии), ТУРП. Именно это обстоятельство во многом и определяет послеоперационное недержание мочи, несмотря на восстановленную анатомическую целостность и проходимость задней уретры и шейки мочевого пузыря. Это связано с тем, что при этом вновь созданное пузырно-уретральное соустье будет представлено зияющим отверстием необходимого функционального диаметра (7-8 мм), но мышечно-уретральный (наружный) сфинктер функционально не способен удержать тот или иной объем мочи в мочевом пузыре из-за предшествующего повреждения.

Исходя из этого, были сделаны следующие заключения:

1. Осуществите известное в современной урологии хирургическое воздействие на ранее разрушенный внутренний сфинктер шейки мочевого пузыря с целью сохранения его функциональной состоятельности не представляется возможным;

2 Сужение диаметра шейки мочевого пузыря менее чем на 7-8 мм, которое по существу является зоной формирования цистоуретроанастомоза, неприемлемо из-за риска возникновения обструкции;

3. Хирургическое укрепление мышечно-уретралытого (наружного) сфинктера невозможно из-за его повреждения при ранее перенесенных травмах и операциях.

Поэтому нами было предположено, что наиболее целесообразной точкой «хирургического воздействия» при операции цистоуретроанастомоза могла

стать стенка мочевого пузыря над вновь сформированным пузырно-уретральным соустьем.

С точки зрения восстановления полноты «сфинктерной функции» по удержанию мочи после ликвидации протяженной стриктуры задней уретры на фоне разрушенных естественных сфинктеров - стенка детрузора представлялась наиболее приемлемым «пластическим» материалом, который в силу своей анатомо-функциональной природы позволил бы воспроизводить «сфинктерный эффект» после операции.

Расчеты показали, что осуществи гь это можно за счет искусственных мышечных «валиков», сформированных из стенки детрузора, которые должны располагаться над зоной пузырно-уретрального соустья. Добиться формирования последних можно было за счет разработки новых технических приемов при операции на стенке мочевого пузыря.

С точки зрения механики, процесс формирования валика может быть разбит на два этапа:

1. первичное формирование тканевого уплотнения стенки мочевого пузыря;

2. перемещение уплотнения в пространстве.

Первый этап процесса характеризуется сложным взаимодействием сил, которые приводят к деформации материала (ткани мочевого пузыря), что в свою очередь, ведет к образованию уплотнения и формированию валика. На рисунке 1 это обозначено, как прохождение нити через места ее входа и выхода в ткани мочевого пузыря и уретры в точках 1,2,3 и 4, а вызываемые моменты сил, приводящие к этому эффекту, представлены, как силы Р1 и Р2, а схематичное их изображение, как пересекающиеся векторы сил, обозначает фиксированный узел лигатуры в момент формирования цистоуретроанастомоза. Следует отметить, что на рисунке характеризуется один мышечный валик, который формируется при наличии одной лигатуры. В

реальной клинической ситуации количество таких лигатур, проведенных через шейку мочевого пузыря, варьирует от 4 до 6.

Рис. 1. Формирование искусственного валика при продольном (угловом) проколе стенки мочевого пузыря и возникающие при этом моменты сил. Условные обозначения:

А - стенка мочевого пузыря (схематично в разрезе); Б - стенка уретры (схематично в разрезе)

Для оценки второго этапа - перемещения уплотнения в пространстве или исследования непосредственного процесса формирования «валика» (рис. 2), были приняты следующие допущения и обозначения:

1. Сектор стенки мочевого пузыря АС имеет форму полукруга.

2. При деформации стенки мочевого пузыря изменяется только её форма (площади секторов АС, АС', АС"равны).

3. Сила Р1 , действующая в момент затягивания лигатуры, стремится

К32

3

F2Jc 4

Б

повернуть полуокружность АС в положение АС', а сила Р2 -преобразовать полуокружность АС' в полуэллипс АС".

4. Точка А - место вхождения лигатуры продольного нгва, точка С - место выхода лигатуры на уровне просвета шейки

мочевого пузыря, точка В - место вхождения лигатуры в уретру со стороны слизистой оболочки.

5. АС - длина продольного прохождения лигатуры в толще стенки детрузора на уровне шейки мочевого пузыря,

СВ - расстояние между местом выкола иглы (выхода лигатуры) до поперечного сечения шейки мочевого пузыря (зона непосредственного формирования пузырно-уретрального соустья).

Рис. 2. Схема формирования «валика» Проведенные расчеты с использованием пакета математических программ МаЛ1аЬ и МаЛСа<1 установили, что конечное значение й (с точки

зрения математики) зависит от угла прокола а, что в клинической практике характеризуется глубиной выхода лигатуры в просвете мочевого пузыря от плоскостного сечения его шейки, который не должен превышать 2,5 см и, в то же время, для получения планируемого клинического эффекта, должен быть не менее 2,0 см. При этом, дальнейшее нагяжение нити (лигатуры), которое могло бы привести к увеличению с! невозможно, из-за того, что в реальной клинической практике - это ограничено анатомо-физиологическим диаметром шейки мочевого пузыря, которое не превышает 8-10 мм (рис 3)

Рис 3. График зависимости длины участка нити АСВ и еб влияние на величину <1

Проведенные математические расчеты, касающиеся структурной трансформации стенки мочевого пузыря при формировании цистоуретроанастомоза, предполагали возможность воспроизведения в послеоперационном периоде «сфинктерного эффекта» после операции, но только при определенной технике наложения швов на шейку мочевого пузыря Осуществить наложение такою шва, который бы проходил в толще детрузора

на определенной глубине и имел заданную протяженность (по расчетам 2-2,5 см), известным стандартным хирургическим инструментарием не представлялось возможным.

Эта задача осложнялась и тем, что таких швов обычно требуется от 4-х до 6-и, а формирующиеся при этом валики из стенки детрузора должны были бы быть максимально симметрично-идентичными. Только при этих условиях можно было бы ожидать воспроизведения «сфинктерного эффекта» у больного после пластической операции, которая, как правило, выполняется на фоне ранее поврежденных естественных сфинктеров.

Медико-технологическая задача наложения симметричного глубинно-продольного шва на шейку мочевого пузыря была решена за счет продольно-параллельного хода длинной прямой и полой иглы вдоль прямого бужа № 23 по шкале Шарьера. Данное обстоятельство послужило основанием для названия этого хирургического инструмента «буж-игла».

С его помощью можно накладывать продольные швы строго параллельно относительно как друг друга, так и просвета уретры, а предложенный способ формирования цистоуретроанастомоза зарегистрирован в качестве изобретения под названием "Устройство для наложения продольных швов на заднюю уретру

и шейку мочевого пузыря" (Патент РФ № 2005421 от 15.01.94.).

На рисунке 4 представлен хирургический инструмент «буж-игла»,

позволяющий прошивать шейку мочевого пузыря через промежностный хирургический доступ.

Работа с хирургическим инструментом "буж-игла" во время операции осуществлялась так, как это схематично представлено на рисунке 5.

Рис. 5. Схематичное изображение использования устройства "буж-игла" для наложения продольных швов на шейку мочевого пузыря через промежностную рану.

После иссечения рубцовых тканей и выделения центрального отрезка уретры или шейки мочевого пузыря прямой буж вводят в просвет мочевого пузыря по выбранному заранее радиусу (например 12 часов по циферблату) до соприкосновения направляющих с его стенкой - (рис 5, 1). Через отверстия в направляющих производится сквозной продольный прокол иглой шейки мочевого пузыря и уретры (если она сохранилась) до выхода жала иглы в просвет мочевого пузыря - (рис 5, 2) После этого, через просвет иглы проводится гибкий мандрен-проводник, на рабочем конце которого имеется ушко - (рис 5, 3). Мандрен-проводник извлекается через рану мочевого пузыря на переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы другой его конец оставался в промежностной ране В ушко мандрена вводится лигатура - (рис. 5, 4). Игла по мандрену извлекается, удаляется прямой буж, после чего осуществляется тракция мандрена через рану промежности так, чтобы один конец лигатуры вышел на промежность а второй - остался в просвете мочевого пузыря - (рис 5, 5) Конец лигатуры, который остался в просвете мочевого пузыря затем выводится через просвет уретры или шейки в промежностную рану с помощью зажима или другого инструмента - (рис 5, 6)

Наложение необходимого количества швов на шейку мочевого пузыря по другим радиусам осуществляется аналогично Как правило, накладывают швы в точках 2,4,6,8,10 и 12 часов по циферблату.

Целостность мочеиспускательного канала или пузырно-уретрального соусгья, восстанавливается после последовательного прошивания периферического отрезка уретры, наложенными на шейку лигатурами, обычной хирургической иглой Концы лигатур стягиваются и завязываются обычным узлом - блоки рисунка 5, 7 и 5, 8.

Проведенные теоретические расчеты показали: для того чтобы в послеоперационном периоде возник «сфинктерный эффект» после формирования цистоуретроанастомоза, должны быть сформированы мышечные валики, а осуществить это можно лишь при условии, что нить пройдет в толще

тканей мочевого пузыря на протяжении 2 - 2,5 см. В клиническом преломлении, для решения этого вопроса, требовалось обеспечить полноценный контроль выполнения данного условия во время операции.

Для этих целей на рабочем конце оливы инструмента «буж-игла» имеется специальная циркулярная риска, которая легко визуализируется и пальпируется хирургом во время операции.

На рисунке 6 схематично представлена методика контроля достаточного по длине продольного прохождения лигатуры в толще стенки мочевого пузыря и его шейки для образования мышечных валиков в процессе формирования цистоуретроанастомоза.

Рис. 6. Схема клинического контроля правильного использования инструмента «буж-игла» при формировании цистоуретроанастомоза с функциональными свойствами. Обозначения и пояснения приведены в тексте.

Так, риска имеющаяся на оливе бужа (ось в-в), располагается на равном расстоянии 2,5 см как от верхушки инструмента (точка В), так и его

направляющей (2), которая в процессе операции непосредственно соприкасается с шейкой мочевого пузыря ( 3 и ось с-с ). Ориентируясь на риску, нанесенную на оливу бужа и место выхода иглы (лигатуры) в просвете мочевого пузыря, что обозначено на схеме как точка А, оценивают расстояние прохождения лигатуры в толще стенки мочевою пузыря ( ось а^а ), оптимальной величиной которого, согласно расчетам, является величина 2 - 2,5 см, что в полной мере соответствует нормальным физиологическим параметрам шейки мочевого пузыря

Одной из задач данного исследования была задача по усовершенствованию техники резекции задней уретры при ее протяженной обструкции, чтобы свести до минимума вероятность такого осложнения, как рецидив заболевания, который встречается с достаточным постоянством при выполнении этой реконструктивной операции.

Так, по данным В.П.Тараканова (1985), С.М.Серебренникова (1986), В.И.Русакова (1987, 1991, 2000) В.В.Красулина и соавт. (2000), причины неудач и возникновение рецидива заболевания после выполнения операций на задней уретре по поводу ее протяженной облитерации, можно свести к двум основным факторам.

Первым и основным из них следует считать сложность хирургических манипуляций на центральном отрезке уретры, которая находится в прямой зависимости от глубины и ширины операционной раны, наличия или отсутствия специального инструментария для выполнения такой операции и профессионального опыта хирурга.

Вторым важнейшим фактором, который может обусловить неблагоприятный исход лечения - это дефицит уретральной ткани, который всегда возрастает после каждой ранее неудачно выполненной операции на задней уретре, чго в итоге обусловливает ишемию тканей анастомоза.

Бесспорно, что эти два фактора являются основными в развитии неблагоприятного исхода операции, который связан с некачественным

анастомозом между центральным и периферическим отрезками уретры. Недостаточная герметичность зоны анастомоза, риск мочевой инфильтрации тканей, которая возникает даже при частичной его несостоятельности, ведет к »

образованию мощного рубца в парауретральном пространстве и уретре, что, конечном итоге, приводит к рецидиву заболевания. '

Мы попытались отмоделировать и просчитать данную клиническую ситуацию, чтобы найти наиболее приемлемую технику наложения швов при формировании анастомоза, и тем самым, профилактировать причину самого распространенного и серьезного осложнения, такого как рецидив стриктуры или облитерации уретры При этом было установлено, что важное значение в профилактике данного осложнения принадлежит симметричности наложения швов на шейку мочевого пузыря или оставшийся проксимальный отрезок уретры.

Наиболее широко известные и применяющиеся в настоящее время хирургические приемы и инструменты для этих целей - модифицированные В.И.Русаковым (1962) бумеранговые иглы Н.В. Склифосовского, конусовидные или плексигласовые шарики (В.И Трусов, 1986), различные прошивающие аппараты и устройства, сквозное прошивание прямой иглой шейки мочевого пузыря по Э.А. Фракману (1949) и др, не позволяют циркулярно и симметрично наложить швы на проксимальную зону анастомоза

Возникающая асимметрия наложения швов на проксимальный отрезок уретры или шейку мочевого пузыря не зависит от технических возможностей хирурга, а обусловлена трудностью и невозможностью наложить их абсолютно точно со стороны просвета уретры на необходимой глубине от границы ее пересечения. Таким образом, уже на этом этапе операции создаются условия

*

для заведомой деформации уретры в зоне анастомоза, которой хирург пренебрегает ради возможности прошить центральный отрезок уретры с целью восстановления целостности мочеиспускательного канала и завершения операции (рис. 7.).

Рис. 7. Схема прохождения лигатур при прошивании шейки мочевого пузыря обычной иглой и формируемая плоскость анастомоза.

Условные обозначения: а - шейка мочевого пузыря; б - дистальный отрезок уретры;

Н - "высота" прохождения лигатур по длиннику дистального отрезка уретры; Ь - "высота" прохождения лигатур по длиннику проксимального отрезка уретры или шейки мочевого пузыря;

И - силы приложения к лигатурам при формировании анастомоза.

Из схемы видно, что расстояние прокола центрального отрезка уретры от ее дистального края каждый раз разное - Ы Ь3 ... / Ь6 и даже при

абсолютно равном расстоянии прошивания от уровня пересечения периферической уретры, когда Н1 = Н2 = ... = Н6, силы Р1, Р2 ... Р6, необходимые для сопоставления отрезков уретры и прилагаемые к лигатурам, будут разные - П Ф ¥2 Ф ... ф ¥6, что обязательно приведет к деформации тканей уретры в зоне анастомоза. Нарушение в сопоставлении однородных слоев уретры обусловливает высокую степень вероятности развития несостоятельности анастомоза и рецидива заболевания.

Разработанное устройство «буж-нгла» и технология глубинно-продольного прошивания шейки мочевого пузыря при формировании цистоуретроанастомоза полностью исключают вероятность такого состояния, как ассимметрия наложения швов на проксимальный отрезок анастомоза, что прежде всего связано с тем, игла всегда проходит соосно бужу и строго параллельно к его плоскости.

Математически разработанную хирургическую технологию формирования цистоуретроанастомоза с помощью инструмента «буж-игла» можно представить следующим образом (рис. 8.).

Рис. 8. Схема проведения лигатур через шейку мочевого пузыря инструментом "буж-игла" и формируемая плоскость анастомоза.

Условные обозначения: а - шейка мочевого пузыря; б - дистальный отрезок уретры;

Учитывая, что наложение швов на периферический отрезок уретры технически выполняется без особых проблем и всегда осуществляется под хорошим визуальным контролем - III = Н2 = ... = Н6, а силы Р, необходимые

для затягивания лигатур, становятся равны - Fl = F2 = ... = F6, из-за равенства длин лигатур 1 = h + Н , потому что hl = h2 = ... = h6 , исключается эффект деформации зоны анастомоза Это обстоятельство и сводит до минимума возможность проникновения мочи в иарауретральные ткани, тем самым устраняя возможность возникновения мочевой инфильтрации в зоне операции, что, в конечном итоге, профилактирует вероятность возникновения рецидива заболевания.

Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения при формировании цистоуретроанастомоза по стандартной н модифицированной методикам.

Как всякий раздел реконструктивно-восстановительной хирургии имеет свои особенности, которые обеспечивают успех дела, а именно к этому разделу урологии следует отнести операцию цистоуретроанастомоза, данное вмешательство не является исключением из этого общего правила. В связи с этим считаем необходимым остановиться на некоторых моментах, которые могут оказывать серьезное влияние на ее результат.

1. Оперативное лечение, направленное на формирование нового пузырно-уретрального соустья, должно выполняться не ранее 4-6 месяцев с момента последнего вмешательства на уретре или шейке мочевого пузыря Это обстоятельство связано с тем, что данный срок является минимальным для того, чтобы произошло завершение репаративных процессов в тканях зоны, где будет выполняться операция.

2. Длительно существующий надлобковый мочепузырный свищ приводит к тому, что такие больные поступают в стационар с явлениями щелочного цистша и вторичной инфекции мочевыводяших путей Преобладающей флорой у таких пациентов является E.Coli и грибы рода Candida

В работ ах ЭСГульянца, Л В Закруткиной (1983,а, 1983,6) убедительно было доказано цитостатическое влияние кислой мочи на раневую поверхность и цитолитическое влияние щелочной мочи на биологическую ткань. Поэтому,

обязательным считаем проведение на дооперационном этапе 10-14 дневного курса санации полости мочевого пузыря, для купирования или максимального уменьшения воспалительного процесса в нем и проведения терапии, направленной на нормализацию реакции мочи у больного.

Эта терапия заключалась в следующем. При поступлении у больных удаляли надлобковый катетер и заменяли его на дренажную силиконовую трубку, соответствующую №20-22 по шкале Шарьера. Такой дренаж, по нашему мнению, позволяет проводить более качественную санацию полости мочевого пузыря и адекватно отводить мочу, а также, как доказано R. Stark, D. Maki, 1984; M Ruutu et al, 1985; в связи с тем, что силикон является менее адгезивной химической субстанцией по сравнению с латексом по поддержанию «катетер ассоциированных инфекций» мочевыводящих путей.

Санацию мочевого пузыря перед операцией осуществляли 2-3 раза в день водным раствором фурациллина (1 : 5000); 20,0 мл 1% диоксидина, разведенного в 50,0 мл изотонического физиологического раствора, 50% водным раствором димексида и 0,02% водным раствором хлоргексидина. Одновременно больным назначали мясную диету, обильное питье, прием метионина по 0,5 г 3 раза в день в течении 7 дней, а при высоких показателях микробного числа в моче, назначали таблетированные антибактериальные препараты (фторхинолонового ряда), одновременно при этом придерживаясь принципа, что лучший способ купирования инфекции такого генеза -восстановление нормальной уродинамики мочевыводящих путей естественным путем.

Описанный комплекс консервативной терапии позволял за короткий временной промежуток максимально купировать воспалительные явления в мочевом пузыре и нормализовать реакцию мочи у больного.

Многолетний опыт лечения больных со стриктурами и облитерациями уретры позволяет нам утверждать, что только при соблюдении этих условий и отсутствии других общепринятых соматических противопоказаний - больной

считается подготовленным к выполнению реконструктивной операции на уретре.

Оценка эффективности разработанного способа по формированию нового пузырно-уретрального соустья предполагала проведение сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с протяженными стриктурами и облитерациями уретры, где ранее осуществляли операции цистоуретроанастомоза с использованием традиционных методик. Одним из принципиально важных аспектов при проведении такого анализа ставилась задача изучения вопроса не только восстановления целостности и проходимости мочеиспускательного канала на момент выписки, но и способность пациента удерживать мочу после перенесенной операции.

Для этих целей в качестве контрольной группы сравнения по оценке функционального состояния сфинктера мочевого пузыря и анатомической состоятельности вновь сформированного пузырно-уретрального соустья была взята группа, состоящая го 75 больных, у которых цистоуретроанастомоз формировали с использованием общепринятых стандартных методик наложения швов на шейку мочевого пузыря (табл. 6.).

Непосредственные результаты хирургического лечения протяженных стриктур и облитераций задней уретры у мужчин, где осуществлено формирование цистоуретроанастомоза в контрольной группе характеризовались следующим образом. В 5,3% случаев (4 пациента) на момент выписки мочеиспускание естественным путем не восстановилось, что было расценено как рецидив заболевания, а результат выполненной операции считали неудовлетворительным, что диктовало необходимость последующего лечения. У 21 больного (28%) несмотря на восстановленную анатомическую целостность мочеиспускательного канала, при выписке отмечено недержание мочи, что, бесспорно, резко снижало качество жизни бывших пациентов после операции, как в социальном, так и медицинском аспектеах сохраняя высокую

вероятность частых обострений хронического воспаления на любом уровне мочевыводящих путей.

Таблица 6. «

Причины протяженных стриктур и облитераций задней уретры, потребовавшие формирования цистоуретроанастомоза (п = 183).

Клиническая причина Техника формирования анастомоза

стандартная модифицирование я

После первичного травматического отрыва уретры от шейки мочевого пузыря 2 5

После чреспузырной простатэктомии (аденомэктомии) 27 38

После ТУР ДГПЖ - 7

После неэффективных операций на уретре по поводу стриктур и облитераций 46 58

Всего 75 108

Значительно лучшие результаты хирургического лечения больных аналогичного профиля, на момент выписки, были получены в основной группе, там где формирование нового пузырно-уретрального соустья осуществляли с помощью хирургического инструмента «буж - игла», и где на шейку мочевого пузыря были наложены продольно-глубинные швы.

Так, все 108 больных (100%) на момент выписки из стационара были избавлены от эпицистостомического дренажа с деривацией мочи по уретре. Тем не менее, у 3-х пациентов (2,7%) имело место недержание мочи, что в первую очередь было связано с большим количеством ранее перенесенных операций на задней уретре и серьезными деструктивными процессами органического характера в области шейки мочевого пузыря на момент выполнения пластической операции (табл. 7.)

Таблипа 7.

Непосредственные результаты лечения после операции формирования новою пузырно-уретрального соустья (п = 183).

Показатель Техника формт роваиия анастомоза

стандартная модифицированная

Количество пациентов 75 (100%) 108 (100%)

Отсутствие мочеиспускания естественным путем на момент выписки (рецидив заболевания) 4 (5,3%) -(0%)

Неудержание мочи при восстановленной проходимости уретры и отсутствии надлобкового моче-пузырного свища (на момент выписки) 21 (28%) 3 (2,7%)

Сравнительный анализ ближайших результатов лечения по формированию цистоуретроанастомоза при использовании стандартных методик прошивания шейки мочевого пузыря и ее продольном прошивании с помощью устройства «буж-игла», убедительно показывали эффективность новой методики. Это проявлялось тем, что рецидива заболевания вследствие технического формирования анастомоза при новой методике не наблюдали вовсе, тогда как в условиях формирования анастомоза известными стандартными методами, осложнение, в виде рецидива заболевания, было констатировано в 5,3%.

Еще более наглядной в процентном исчислении оказалась симптоматика по неудержанию мочи пациентами в ближайшем послеоперационном периоде При использовании стандартных методов такое клиническое состояние встретилось в 28%, а при использовании продольно-глубинного прошивания детрузора - всего в 2,7%. И хотя данный показатель, существенно определяющий качество жизни больного в отдаленном послеоперационном периоде, разнился в 10 раз, мы не могли его считать окончательным по следующим причинам:

ГОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С. Петербург

1 сохраняющийся отек тканей в области операции;

2 незавершенный процесс регенерации зоны анастомоза;

3. выраженное нарушение функционального состояния «

детрузора из-за многомесячного оттока мочи через

эпицистостомический дренаж.

Данные обстоятельства диктовали необходимость изучения отдаленных результатов лечения больных с протяженными стриктурами и облитерациями задней уретры, которым было сформировано новое пузырно-уретралыюе соустье. Такое изучение в первую очередь преследовало цель оценить способность бывших пациентов удерживать мочу и ее количество в мочевом пузыре, потому что техника операции и особенности формирования цистоуретроанастомоза предполагали воспроизведение «сфинктерного эффекта» за счет «запрограммированной» деформации стенки детрузора на уровне шейки мочевого пузыря.

Временной фактор выполнения разработанной операции (1992 - 2002 гг.) и возраст пациентов, треть из которых была старше 60 лет, которым выполняли операции по формированию нового пузырно-уретрального соустья в модифицированном варианте, позволил изучить данный вопрос у 40% (42 человека) бывших пациентов. Обследование и оценка отдаленных результатов лечения у мужчин проведена во временной промежуток от 2-х до 9-и лет с момента выполнения операции Помимо оценки проходимости уретры, важное внимание в эюм обследовагпга уделено изученшо вопроса по факту удержания мочи бывшими пациентами, который определяли в следующих градациях: отсутствие недержания мочи, частичное неудержание мочи при напряжении, частичное неудержание мочи в обыденной жизни, требующее использования одной или двух прокладок в день. Важным критерием по определению функционального состояния сфинктерного аппарата мочевого пузыря считали такой показатель, как контролируемый объем мочевого пузыря по накоплению мочи, не вызывающий социального дискомфорта.

л- •• , 1

Учитывая, что в основе формирования протяженных стриктур и облитераций задней уретры у мужчин лежат определенные клинические состояния, изучение отдаленных результатов хирургического лечения у пациентов с вновь сформированным пузырно-уретральным соустьем было осуществлено с учетом этих обстоятельств (табл. 8 ).

Таблица 8.

Количественная структура отдаленных результатов после цистоуретроанастомоза (модифицированная техника)

Клиническая причина Общее число Обследовано

После первичного травматического отрыва уретры от шейки мочевого пузыря 5 2

После чреспузырной простатэктомии (аденомэктомин) 38 17

После ТУР ДГПЖ 6 4

После неэффективных операций на уретре по поводу стриктур и облитераций 56 19

ВСЕГО 105 42 (40%)

Наилучшие результаты функционального характера в отдаленном послеоперационном периоде, были получены у пациентов, где первопричиной возникновения протяженной облитерации уретры были изначальный травматический отрыв уретры от шейки мочевого пузыря или неэффективные открытые операции на уретре. Так, контрольные уродинамические исследования в этой группе характеризовались достаточной емкостью мочевого пузыря - свыше 200 - 250,0 мл; высокой скоростью потока мочи как по максимальному (более 16 мл/сек), так и по усредненному (более 12 мл/сек) показателю, что укладывалось в нормативы здоровых людей. В 84% случаев полностью отсутствовали проявления недержания мочи, а бывшие пациенты считали себя абсолютно здоровыми людьми. У 16% имело место частичное неудержание мочи, проявляющееся только при избыточных физических нагрузках и при переполнении мочевого пузыря. Гигиеническими прокладками эти пациенты постоянно не пользуются.

Менее удовлетворительные результаты функционального характера, несмотря на имеющуюся целостность и хорошую проходимость уретры, были получены в группе, где причиной операции создания цистоуретроанастомоза <

явились облитерации после перенесенной ранее чрезпузырной простатэктомии (аденомэктомии). 4

Здесь только у 23,5% в отдаленном послеоперационном периоде не было недержания мочи, а в 47% констатировали частичное неудержание мочи при переполнении мочевого пузыря свыше 200,0 мл или в моменты напряжения мыпщ переднего брюшного пресса при физических нагрузках. Качество жизни остальных 29,4% бывших пациентов по возможности удержания мочи было еще хуже, что заставляло их использовать от 1 до 2-х прокладок в день. Хотя в момент обследования при активном ретроградном заполнении мочевого пузыря максимальная скорость потока мочи у пациентов колебалась в пределах 11-16 мл/сек, усредненный показатель потока мочи составлял 8,5 - 11 мл/сек, а скорость опорожнения мочевого пузыря, практически не отличалась от показателей условной нормы для лиц старше 60 лет. Нередко первая фаза опорожнения мочевого пузыря до достижения максимального потока мочи, была несколько удлиненной.

Еще менее оптимистические результаты функционального характера были получены в группе больных, у которых первопричиной протяженной инфравезикалыюй облитерации на уровне простатического отдела уретры была ТУР ДГПЖ, которая была явно выполнена с теми или иными отклонениями от принятых нормативов.

Изучение качества жизни больных этой группы в отдаленном послеоперационном периоде выявило, что ни один из них не считает себя

4

здоровым. Главным отрицательным фактором своего состояния они считают плохое удержание мочи при накоплении мочи в мочевом пузыре более 150,0 мл; что заставляет их постоянно использовать 1-2 прокладки в день. Полного недержания мочи не зафиксировано ни у одного пациента.

Данное обстоятельство следует связывать с тем, что выполненная ТУР ДГПЖ приводит к большому циркулярному дефекту мышечных структур шейки мочевого пузыря, который всегда формируется после иссечения Рубцовых тканей уже на этапе выполнения пластической операции, связанной с ликвидацией стриктуры или облитерации задней уретры. Этот тканевой дефект в области шейки мочевого пузыря является следствием технологии выполнения операции ТУР ДГПЖ, которая предполагает резецирование шейки с аденоматозными тканями и создание «воронки» в этой зоне Другим не менее важным неблагоприятным фактором, который влияет на воспроизведение «сфинктерного эффекта» при формировании пузырно-уретрального соустья, является и ранее оказанное энергетическое воздействие при выполнении ТУР на нервные окончания в области шейки пузыря, что полностью отсутствует, где пластическая операция выполняется по поводу возникшей обструкции в результате травмы механической природы

Анализ статистических и клинических данных, которые характеризовали функциональные результаты хирургического лечения протяженных стриктур и облитераций задней уретры у мужчин, для лечения которых потребовалось формировать новое пузырно-уретральное соустье, позволил нам разработать прогностические варианты вероятности возникновения недержания мочи после операции в зависимости от этиологической природы возникновения обструкции мочеиспускательного канала (табл 9.), а 1акже явился основой создания изобретения - «Способ лечения недержания мочи у мужчин».

Проведенные исследования и полученные при этом данные свидетельствуют о том, что разработанная и внедренная в клиническую практику новая технология формирования пузырно-уретрального соустья при протяженных стриктурах и облитерациях задней уретры у мужчин, предполагающая продольно-глубинное прошивание шейки мочевого пузыря, позволяет в 100% случаях восстанавливать проходимость уретры, что связано с надежностью наложения хирургического шва. При этом определешюе

расстояние (1,5 - 2,5 см) продольного прохождения лигатуры в толще стенки детрузора на заданной глубине (3-5 мм), позволяет непосредственно в момент формирования анастомоза осуществлять «запрограммированное» формирование тканевых валиков по числу лигатур, которые и воспроизводят «сфинктерный эффект» после операции, что во многом определяет качество жизни мужчин в последующем. Получение «сфинктерного эффекта» после выполнения операции цистоуретроанастомоза по разработанной методике, во многом зависит от исходной этиологической причины образования стриктуры или облитерации задней уретры.

Таблица 9.

Клинико-прогностические варианты, определяющие качество жизни пациентов после операции цистоуретроанастомоза

Качественные пока<атели После ранее перенесенных операций на задней уретре После чрезлузырной простатэктомии (аденомэктомии) После ТУР ДГПЖ

Отсутствие недержания мочи Вероятность до 85% Небольшая вероятность Малая вероятность

Частичное неудержание мочи при напряжении Может встречаться до 15% Встречается до 70% Встречается до 30%

Частичное неудержание мочи с использованием 12 прокладок в день Малая вероятность Встречается до 30% Встречается до 70%

Контролируемый объем мочевого пузыря не вызывающий социального дискомфорта До 250,0 мл До 150,0 мл До 200,0 мл

Бесспорно, что в современных условиях научно-технического развития и обеспечения урологических учреждений эндоскопической техникой, предлагаемая операция имеет серьезный недостаток - травматичиость и длительность исполнения. Однако, наличие таких ее преимуществ перед эндоскопическим вмешательством, как:

• четкое и надежное сопоставление в зоне анастомозирования здоровых резецированных тканей, включая слизистую оболочку;

• возможность проведения операции при грубых деформациях костного тазового кольца;

• после неоднократно возникающих рецидивов стриктур и облитераций задней уретры;

• дает возможность лечения после уже предпринятого ранее эндоскопического вмешательства, где не был получен желаемый результат,

позволяют рассматривать данный метод лечения протяженных стриктур и облитераций уретры, как современный метод терапии данной патологии.

Таким образом, представленные теоретические и научно-практические сведения показывают, что открытая операция цистоуретроанастомоза продолжает оставаться полноценной методикой по восстановлению проходимости задней уретры при ее протяженной облитерации на современном этапе развития урологической науки и практики, являясь альтернативным вариантом эндоскопических методов лечения данной патология у мужчин.

Целесообразность использования эндоскопического или открытого метода лечения по восстановлению проходимости задней уретры при ее обструкции, должна определяться с учетом целого ряда клинических факторов, которые могут оказывать существенное влияние на конечный результат лечения и в связи с этим, должна оцениваться строго индивидуально.

ВЫВОДЫ.

1. Протяженные облитерации и стриктуры задней уретры в 95,4% случаев являются следствием оперативных вмешательств, предпринятых по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (аденомэктомия, ТУРП) и травматических стриктур задней уретры (резекция уретры и др). 2 Оперативное лечение протяженных стриктур и облитераций задней урегры возможно путем резекции пораженного участка мочеиспускательного канала вплоть до шейки мочевого пузыря и формирования цистоуретроанастомоза.

Стандартная техника резекции мембранозно-простатической уретры и анастомоза «конец в конец» уретры с шейкой мочевого пузыря сопряжена с риском рецидива обструкции (5,3% случаев) и тотального недержания мочи (28% случаев).

3 Математически доказана возможность уменьшения числа осложнений при хирургическом лечении протяженной облитерации задней уретры, а именно, минимизация риска послеоперационного недержания мочи, если при формировании цистоуретроанастомоза особым образом моделировать шейку мочевого пузыря.

4 Особенности промежностного доступа для вмешательства на задней уретре и шейке мочевого пузыря диктуют необходимость разработки новых хирургических инструментов, отвечающих решению оперативных задач Авторский инструмент «буж-игла» обеспечивает продольно-глубинное и симметричное прошивание шейки мочевого пузыря, имеющее цель создание «сфинктерного механизма» после операции.

5. Технические усовершенствования отдельных этапов резекции задней уретры и цистоуретроанастомоза позволяют исключить рецидив обструкции уретры и снизить риск тотального недержания мочи в ближайшем послеоперационном периоде до 2,7% за счет образования симметричных мышечных валиков из стенки детрузора над вновь сформированным пузырно-уретральным соустьем.

6 Частичное недержание мочи легкой и умеренной степени ( 19% и 21% больных соответственно) имеет место в 01даленные сроки после операции в случаях, когда протяженная облитерация уретры является осложнением оперативного лечения ДГПЖ. Модифицированный цистоуретроанастомоз, сформированный в связи с рецидивной посттравматической облитерацией задней уретры осложняется частичным недержанием мочи легкой степени в 7% случаев.

7 Эффективность «сфинктерного механизма» при модифицированом цистоуретроанастомозе, находится в прямой зависимости от причины облитерации задней уретры (травма таза, ТУР ДГПЖ, чреспузырная простатэктомия), которая определяет риск недержания мочи у пациента I после операции

Практические рекомендации

1. Операции резекции задней уретры и формирования нового пузырно-уретрального соустья (цистоуретроанастомоз) при протяженных облитерациях и стриктурах мочеиспускательного канала относятся к разряду сложных хирургических вмешательств в реконструктивно восстановительной урологии Их выполнение целесообразно в урологических клиниках, где имеется опытный хирург-уролог, специализирующийся в этой области оперативной урологии.

2 С целью снижения риска интра- и послеоперационных осложнений целесообразно использовать следующие технические приемы выполнения резекции задней уретры и формирования цистоуретроанастомоза-

- а / иссечение рубцово-облитерированной задней уретры с максимальным сохранением кровоснабжения окружающих тканей мочеполовой диафрагмы и простаты;

- б / экономное иссечение рубцов в зоне шейки мочевого пузыря с максимальным сохранением мышечной ткани и создание внутреннего диаметра шейки не более 10 мм;

- в / мобилизация бульбозно-пенильной уретры в пределах (5-8 см) достаточных для наложения цистоуретроанастомоза;

- г / спатуляция дисталыюго отрезка уретры для обеспечения достаточного по внутреннему диаметру (8-10 мм) анастомоза;

- д / гофрирование ножек полового члена по длине с целью ликвидации

к

натяжения тканей после формирования цистоуретроанастомоза

3 Наиболее целесообразной техникой создания «сфинктерного эффекта» при цистоуретроанастомозе следует считать продольно-глубинное прошивание шейки мочевого пузыря, когда нить проходит в толще детрузора на протяжении 2,0 - 2,5 см, что позволяет сформировать тканевые мышечные валики над зоной соустья.

4. Простота и эффективность продольно-глубинного прошивания шейки мочевого пузыря при формировании цистоуретроанастомоза достигается путем использования специального хирургического инструмента «буж-игла».

5. Реконструктивно - восстановительная операция при протяженной облитерации задней уретры целесообразна не ранее 6 месяцев после развития облитерации.

6. Профилактика протяженных облитераций задней уретры заключается в технически точном исполнении энуклеации узлов при простатэктомии и соблюдении принципа «достаточности» электрокоагуляции тканей при ТУР гиперплазии простаты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Митусов В.В. Отдаленные результаты хирургического лечения облитераций задней уретры с формированием цистоуретроанасгомоза // Тезисы докладов 1-й научной сессии Ростовского Государственного медицинского университета. Ростов-на-Дону. 1996. С. 156.

2. Митусов В.В. Восстановление пузырно-уретрального сегмента после его ятрогенного повреждения (облитерации) // Современные проблемы урологии. Материалы научных трудов VI Международного конгресса урологов, посвященного 75-летию Харьковского института усовершенствования врачей. Харьков. 1998. С. 235-237.

3 Митусов В В. Цистоуретроанастомоз у мужчин - причины приводящие к операции // Материалы конференции «Мужское здоровье». Москва. 2003. С. 303.

4 Митусов В В Цистоуретроанастомоз как операция выбора при облитерациях задней уретры после вмешательств по поводу доброкачественной гиперплазии простаты // Материалы научно-практической конференции «Современные проблемы урологии». Махачкала 2003 С. 80-81.

5 Митусов В В Создание «сфинктерного эффекта» при хирургическом формировании пузырно-уретрального соустья на основании математического моделирования этой функции у мужчин (Сообщение 1) // Южно-Российский Медицинский журнал. 2004. № 1. С. 42 - 45.

6. Митусов В.В. Клинические результаты создания «сфинктерного эффекта» при хирургическом формировании пузырно-уретрального соустья (Сообщение II) // Южно-Российский Медицинский журнал. 2004. № 3 С 50 -52

7. Митусов В.В, Красулин В.В., Серебренников С М., Ширанов А.Б. Хирургическая техника создания цистоуретроанастомоза при стриктурах после аденомэктомии // Пленум Всероссийского научного общества урологов. Тезисы докладов. Курск. 1993. С. 126-128.

8 Митусов В В., Ширанов А Б, Трусов В.И. О правомочности понятия "рецидивная посттравматическая стриктура уретры" // Конференция Всероссийского научного общества урологов 'Травмы органов мочеполовой системы" Тезисы докладов Ростов-на-Дону. 1993. С. 49.

9. Митусов ВВ., Красулин В.В, Серебренников С М., Ширанов А Б Обоснование наложения продольного шва на шейку мочевого пузыря при цистоуретроанастомозе //Урология и нефрология. 1993. № 5 С 11-13.

10 Митусов ВВ, Красулин ВВ., Серебренников С.М, Ширанов А Б Хирургическое лечение склероза предстательной железы // Пленум Всероссийского общества урологов Тезисы докладов Пермь 1994. С 107

11 Митусов В В , Абоян И.А , Серебренников С М , Бакуров Е Д Хирургическое лечение ятрогенной инфравезикальной обструкции //

Ранения и закрытые повреждения органов мочеполовой системы. Материалы научно-практической конференции. Москва, ГВКГ им. Бурденко. 2001. С. 101-102 12МигусовВВ, АбоянИА, Серебренников СМ., Ширанов А.Б., Абоян В Э Восстановление пузырно-уретрального соустья с эффектом удержания мочи И Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной празднованию 80-летию Городской больницы №1 им. Н.А Семашко. Ростов-на-Дону. 2002 С. 67.

13 Митусов ВВ, АбоянИА, Серебренников С.М., Ширанов А.Б. Способ лечения недержания мочи у мужчин // Изобретения Полезные модели. Москва 2003. ФИПС. 30 (Пч.). С. 303.

14 Митусов ВВ, Абоян И.А. Цистоуретроанастомоз при протяженных облитерациях и стриктурах задней уретры у мужчин // Урология. 2005. №3. С.

15. Красулин В.В., Серебренников С.М., Митусов В В., Ширанов А Б. Клинико-тактические аспекты оперативного лечения стриктур уретры после аденомэктомии // Пленум Всероссийского научного общества урологов. Тезисы докладов. Курск. 1993. С. 102-103.

16 Красулин ВВ., Митусов ВВ., Серебренников С.М., Ширанов А.Б. Устройство для наложения продольных швов на заднюю уретру и шейку мочевого пузыря // Официальный бюллетень «Изобретения». Москва. 1994. №1. С. 20.

17 Абоян И.А, Митусов В.В. Уродинамика нижних мочевых путей после формирования уретроцистоанастомоза // Материалы конференции «Мужское здоровье» Москва 2003. С. 101

18 Aboyan LA, Mitusov VV, Grachev SV, Pavlov SV) Cystourethroanastomosis in perineal access' technique and reasons stimulating its fulfillment // 2004 BJU INTERNATIONAL. 94 Supplement 2 UP-3 03 P. 163-309

19 Серебренников С М, КрасулинВВ., Терентьев Ю В , Митусов В.В Наш опыт ранней хирургической коррекции облитерации шейки мочевого пузыря после чрезпузырной аденомэктомии // И-й съезд ассоциации урологов Допа. Тезисы докладов Ростов-на-Дону 1996 С 113.

Изобретения по теме диссертации

1. Патент РФ № 2005421 "Устройство для наложения продольных швов на заднюю уретру и шейку мочевого пузыря" Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений 15 января 1994г. Авторы изобретения' Красулин В.В , Митусов В.В , Серебренников С М, Ширанов А.Б.

2. Патент РФ № 2214793 «Способ лечения недержания мочи у мужчин». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 октября 2003 г. Авторы изобретения: Митусов В.В., Абоян И.А.; Серебренников С.М.; Ширанов А Б.

Кандидатская диссертация на тему: «Патогенетические аспекты, диагностика и оценка хирургического лечения стриктур уретры воспалительного происхождения», защищена в декабре 1989 года, в Киевском НИИ урологии и нефрологии

Печать цифровая Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,9 уч -изд -л.

Заказ №464 Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел. 247-34-88

РНБ Русский фонд

2006-4 7897

«-8 564

Актуальность темы.

Одной из сложных задач пластической и восстановительной урологии является проблема реконструкции мужского мочеиспускательного канала на уровне мембранозно-простатического отделов. Такая клиническая ситуация возникает, как правило, после предпринятого ранее хирургического вмешательства по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, контрактуры шейки мочевого пузыря, посттравматической облитерации заднего отдела уретры. В клинической урологии данное состояние квалифицируется как ятрогенная облитерация задней уретры, что составляет от 2,5% до 8,5 % приобретенных стриктур и облитераций уретры (В.П. Тараканов, 1985; В.И. Русаков, 1987; 1991; В.В. Красулин и соавт. 2000; Н.Ф. Сергиенко и со-авт., 2000; Н.А. Лопаткин, А.Г. Мартов, 2002; О.И. Аполихин, А.В. Сивков, 2002; Abourachid et al.,1989; Nielsen, Nordling, 1990; Z.E. Dobrowolski et. al., 2001).

Об актуальности данной проблемы можно судить по заключению дискуссии «Стриктуры уретры у детей и взрослых», которая состоялась на страницах журнала «Урология и нефрология» в 1990-93 годах, где было отмечено, что несмотря на достигнутые успехи в лечении больных, остаются нерешенными многие вопросы. Одним из них является разработка специального инструментария и техники операций на мочеиспускательном канале при протяженных и высоких обструкциях.

Хорошо известно, что исход оперативного лечения стриктуры или облитерации задней уретры во многом зависит от полноценного и качественного анастомоза между резецированными концами мочеиспускательного канала. Именно этот этап операции требует специального инструментария, который позволил бы с минимальной травматичностью и максимальной точностью наложить швы на проксимальный конец уретры. При этом, сложность манипуляции находится в прямой зависимости от ширины и глубины про-межностной раны. Исходя из этого, становится понятным, что формирование цистоуретроанастомоза является наиболее сложной в техническом отношении процедурой даже для врача высокой квалификации.

Не уменьшило сложности проблемы и появление современных оптических инструментов, так как они не всегда позволяют восстановить целостность анатомических структур и функциональность этой зоны и больные вынуждены постоянно бужироваться или остаются инвалидами с наружными мочепузырными свищами (А.В. Гринев, В.Я. Симонов, 1987; Kaisary, 1985; Nielsen etal.,1985; Buczynski, Pypno, 1986; Mebust, 1990; Melenka et al., 1990).

Освещая проблему эндоскопических методов лечения протяженной обструкции задней уретры, нельзя не остановиться на работах А.А. Камало-ва, А.Г. Мартова и соавт., 1997; М.Ф.Трапезниковой, В.В. Базаева и соавт., 1997, 2002; где осуществлен принципиально новый подход в лечении этой патологии. По предложенным методикам прооперировано немалое количество больных, однако принцип эндоскопической туннелизации рубцовой ткани с перспективой эпителизации сформированного канала далеко не всегда удается клинически реализовать. На наш взгляд, это, прежде всего, обусловлено временным несовпадением процессов репарации соединительной ткани ложа и регенераторными свойствами уротелия.

Правда, в одной из последних работ, посвященных сравнительному анализу результатов открытых и эндоскопических операций при облитерациях задней уретры у мужчин М.Ф. Трапезникова и соавт. (2004) утверждают, что эндоскопическая реканализация таких облитераций при трансректальном ультразвуковом контроле является высокоэффективной операцией, позволяющей восстановить проходимость мочеиспускательного канала при любой протяженности рубцовой обструкции. Справедливо указывая на то, что несмотря на многочисленные преимущества рекомендуемого вмешательства, все же остается высоким процент отдаленных осложнений.

К другим серьезным недостаткам этих методик следует отнести: а/ -возможность выполнения вмешательства на тканях если ранее не производились пластические операции; б/ - необходимость использования высококлассной и дорогостоящей медицинской техники; и главное, в/ - паллиатив-ность вмешательства.

Предложенные методы лечения бесспорно являются серьезным успехом в лечении протяженных облитераций задней уретры. Тем не менее, по мнению М.Ф. Трапезниковой, В.В. Базаева, С.Б. Уренкова (2004) до настоящего времени не разработана техника операции, отвечающая основным требованиям эффективности, безопастности и экономичности, позволяющая ликвидировать протяженную обструкцию задней уретры у мужчин.

В доступной литературе нам не удалось встретить работ, посвященных исследованию уродинамики нижних мочевых путей у больных, которым сформировано новое пузырно-уретральное соустье. Данная проблема представляет интерес с тех позиций, что в процессе формирования цистоуретроа-настомоза через промежностный доступ имеет место риск рассечения мышц, которые выполняют функцию уретрального сфинктера. Учитывая, что внутренний сфинктер, как правило, повреждается при выполнении чрезпузырной простатэктомии, трансуретральной резекции (ТУР) или травматическом отрыве уретры от мочевого пузыря, необходимо понять, почему несмотря на такие функциональные повреждения, отдельные больные, перенесшие операцию по формированию цистоуретроанастомоза в послеоперационном периоде удерживают мочу, что является крайне важным клинико-социальным аспектом, характеризующим качество жизни пациента после операции.

Другой предпосылкой, заставившей нас обратить внимание на данный вопрос, послужили и наработки Медицинского Центра Западного Роксбери, Массачусетского Института технологий, Гарвардской программы в урологии по изучению внутриоперационных факторов, направленных на способность удерживать мочу при реконструкции зоны пузырно-уретралыюго сегмента.

Способность удержания мочи пациентом после операции при выполненной реконструкции этой зоны, констатируется авторами с достаточным постоянством, но факторы, ответственные за восстановление удержания, пока не ясны (М. Sullivan, J. Hutcheson, S. Yalla, 1995).

Таким образом, несмотря на значительные успехи в восстановительной урологии мочеиспускательного канала, остается актуальной проблема инфравезикальной обструкции на уровне мембранозно-простатического сегментов. В первую очередь это связано с техническими проблемами формирования цистоуретроанастомоза, что указывает на большую практическую значимость вопроса. С другой стороны, не отработаны достаточно четкие показания и обоснования выполнения подобной операции, которая по своей сути является радикальной в отличие от эндоскопических вмешательств. Не изучены параметры мочеиспускания у данной группы больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

Предлагаемое исследование включает в себя клиническую оценку причин, приводящих к образованию протяженных стриктур и облитераций задней уретры, а также результатов их хирургического лечения, которое предусматривает формирование цистоуретроанастомоза по известным стандартным и модифицированной методике, предусматривающей воспроизведение «сфинктерного эффекта» в отдаленном послеоперационном периоде, что во многом предопределяет качество жизни пациентов после оперативного вмешательства.

Эти направления относятся к актуальным задачам современной урологии и хирургии уретры, в частности.

Цель и задачи исследования.

Целью работы является повышение эффективности лечения протяженных стриктур и облитераций задней уретры, требующих формирования цистоуретроанастомоза.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать клиническую оценку основным факторам, приводящим к возникновению протяженных облитераций задней уретры.

2. Усовершенствовать технику резекции задней уретры и формирования цистоуретроанастомоза.

3. На основании математического моделирования виртуальной микции, теоретически обосновать механизм возникновения «сфинктерного эффекта» при формировании цистоуретроанастомоза.

4. Разработать устройство, позволяющее с минимальной травматичностью и высокой эффективностью производить прошивание шейки мочевого пузыря и детрузора.

5. С использованием медико-математического анализа разработать ин-траоперационные приемы хирургической техники, позволяющие про-филактировать в послеоперационном периоде недержание мочи.

6. Изучить функцию нижних мочевых путей в послеоперационном периоде у больных после формирования модифицированного цистоуретроанастомоза.

7. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с цистоуретроанастомозом, который формировался по стандартным и модифицированной методикам при восстановленной проходимости мочеиспускательного канала.

Научная новизна исследования.

Новизна проведенного исследования может быть сформулирована в следующих положениях:

1. Впервые представлены результаты оперативного лечения протяженных облитераций задней уретры путем резекции пораженных тканей и формирования цистоуретроанастомоза с «сфинктерным эффектом».

2. Установлены основные причины возникновения и прогрессирования протяженных стриктур и облитераций задней уретры, приводящих не только к серьезным анатомическим дефектам уретры, но и значительным функциональным расстройствам нижних и верхних мочевых путей.

3. На основании медико-математического моделирования виртуальной микции, доказано, что наложение продольно-глубинных швов на шейку мочевого пузыря и детрузор при формировании цистоуретроанастомоза, несмотря на имеющееся повреждение естественного замыкательного аппарата нижних мочевых путей, позволяет воспроизводить «сфинктер-ный эффект» после операции.

4. Впервые изучена функция нижних мочевых путей у больных после формирования цистоуретроанастомоза со «сфинктерным эффектом» в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

5. Впервые определены клипико-прогностические варианты рисков недержания мочи после резекции мочеиспускательного канала и формирования цистоуретроанастомоза в зависимости от причины протяженной обструкции задней уретры.

Практическая значимость результатов исследования:

1. При использовании стандартной техники резекции мембранозно-перепончатого отдела уретры при ее протяженной облитерации и формировании анастомоза «конец в конец» с шейкой мочевого пузыря имеется высокий риск рецидива обструкции и тотального недержания мочи.

2. Операцией выбора при протяженных стриктурах и облитерациях задней уретры с вовлечением в патологический процесс пузырно-уретрального сегмента является техника формирования цистоуретроанастомоза со «сфинктерным эффектом».

3. Разработан и внедрен в клиническую практику новый хирургический инструмент для формирования модифицированного цистоуретроанастомоза, обеспечивающий продольно-глубинное прошивание шейки мочевого пузыря и детрузора (Патент РФ № 2005421 от 15.01.94 г).

4. Разработан способ профилактики недержания мочи у мужчин при формировании цистоуретроанастомоза (Патент РФ № 2214793 от 27.10.2003).

5. Усовершенствована техника резекции задней уретры, позволившая снизить риск повреждения окружающих органов и рецидива стеноза мочеиспускательного канала.

6. Определены основные причины приводящие к формированию протяженных стриктур и облитераций задней уретры и предложены меры профилактики по возникновению данного осложнения при оперативном лечении ДГПЖ и травматических стриктур уретры.

7. Определены степени рисков недержания мочи после резекции задней уретры и формирования цистоуретроанастомоза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Протяженная инфравезикальная обструкция на уровне пузырно-уретрального сегмента и простатического отдела уретры в 95,4% случаев является осложнением ранее перенесенных операций по поводу ДГПЖ и травматических стриктур мочеиспускательного канала.

2. Использование общепринятых хирургических приемов по формированию цистоуретроанастомоза сопряжено с высокой степенью риска тотального недержания мочи и рецидива облитерации.

3. Тотальное недержание мочи после цистоуретроанастомоза можно предупредить путем использования определенных приемов хирургической техники.

4. Глубинно-продольное прошивание шейки мочевого пузыря и детрузора существенно уменьшает вероятность рецидива заболевания и обеспечивает воспроизведение «сфинктерного эффекта» после операции, несмотря на повреждения естественного замыкательного аппарата нижних мочевых путей.

5. Формирование моделированной шейки мочевого пузыря с «сфинктер-ным механизмом» возможно при использовании специальных хирургических инструментов.

6. Протяженность, локализация и причина образования протяженной стриктуры или облитерации задней уретры позволяют прогнозировать характер и степень недержания мочи после операции цистоуретроанастомоза при восстановленной анатомической целостности мочеиспускательного канала.

Апробация работы:

Результаты исследования доложены на:

Заседаниях Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 1995, 1996, 2000, 2001,2003);

Пленумах правления Российского Общества Урологов (Курск, 1993; Пермь, 1994); конференции Всероссийского научного общества урологов "Травмы органов мочеполовой системы". (Ростов-на-Дону, 1993);

1-й научной сессии Ростовского Государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 1996);

VI Международном конгрессе урологов, посвященном 75-летию Харьковского института усовершенствования врачей (Харьков. 1998); научно-практической конференции «Ранения и закрытые повреждения органов мочеполовой системы», посвященной 70-летию II.Ф. Сергиенко (Москва, ГВКГ им. Бурденко, 2001); научно-практической конференции, посвященной 80-летию МЛПУЗ городской больницы №1 им. Н.А. Семашко (Ростов-на-Дону, 2002); научно-практической конференции «Современные проблемы урологии», посвященной 10-летию Республиканского урологического центра (Махачкала. 2003);

Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва. 2003),

- 27-м Конгрессе Международного Общества Урологии (Гонолулу,

Гавайи, 2004).

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения урологии Клиники РостГМУ, отделения хирургии Ростовско го городского Клинико-Диагностического Центра «Здоровье», в урологических отделениях Ростовской областной больницы №2, урологическом отделении Медицинского Клинического Центра Южного Федерального Округа РФ, в урологических отделениях №1 и №2 Больницы скорой медицинской помощи №2 г. Ростова-на-Дону, хирургическом отделении ГБ №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону.

Материалы работы используются в учебном процессе кафедры урологии ФПК и ППС РостГМУ.

Публикация статей в центральной и местной печати (21 статья), выступления с докладами на конференциях, издание информационного письма, получено 2 патента РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации:

Материалы диссертации изложены на 180 страницах машинописи, иллюстрированы 31 таблицей, 41 рисунком. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего источников: 97 отечественных и 64 иностранных.

выводы

1. Протяженные облитерации и стриктуры задней уретры в 95,4% случаев являются следствием оперативных вмешательств, предпринятых по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (аденомэктомия, ТУРП) и травматических стриктур задней уретры (резекция уретры и др-)

2. Оперативное лечение протяженных стриктур и облитераций задней уретры возможно путем резекции пораженного участка мочеиспускательного канала вплоть до шейки мочевого пузыря и формирования цистоуретроанастомоза. Стандартная техника резекции мембранозно-простатической уретры и анастомоза «конец в конец» уретры с шейкой мочевого пузыря сопряжена с риском рецидива обструкции (5,3% случаев) и тотального недержания мочи (28% случаев).

3. Математически доказана возможность уменьшения числа осложнений при хирургическом лечении протяженной облитерации задней уретры, а именно, минимизация риска послеоперационного недержания мочи, если при формировании цистоуретроанастомоза особым образом моделировать шейку мочевого пузыря.

4. Особенности промежностного доступа для вмешательства на задней уретре и шейке мочевого пузыря диктуют необходимость разработки новых хирургических инструментов, отвечающих решению оперативных задач. Авторский инструмент «буж-игла» обеспечивает продольно-глубинное и симметричное прошивание шейки мочевого пузыря, имеющее цель создание «сфинктерного механизма» после операции.

5. Технические усовершенствования отдельных этапов резекции задней уретры и цистоуретроанастомоза позволяют исключить рецидив обструкции уретры и снизить риск тотального недержания мочи в ближайшем послеоперационном периоде до 2,7% за счет образования симметричных мышечных валиков из стенки детрузора над вновь сформированным пузырно-уретральным соустьем.

6. Частичное недержание мочи легкой и умеренной степени ( 19% и 21% больных соответственно) имеет место в отдаленные сроки после операции в случаях, когда протяженная облитерация уретры является осложнением оперативного лечения ДГПЖ. Модифицированный цистоуретроанасто-моз, сформированный в связи с рецидивной посттравматической облитерацией задней уретры осложняется частичным недержанием мочи легкой степени в 7% случаев.

7. Эффективность «сфинктерного механизма» при модифицированом цис-тоуретроанастомозе, находится в прямой зависимости от причины облитерации задней уретры (травма таза, ТУР ДГПЖ, чреспузырная проста-тэктомия), которая определяет риск недержания мочи у пациента после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операции резекции задней уретры и формирования нового пузырно-уретрального соустья (цистоуретроанастомоз) при протяженных облитерациях и стриктурах мочеиспускательного канала относятся к разряду сложных хирургических вмешательств в реконструктивно - восстановительной урологии. Их выполнение целесообразно в урологических клиниках, где имеется опытный хирург-уролог, специализирующийся в этой области оперативной урологии.

2. С целью снижения риска интра- и послеоперационных осложнений целесообразно использовать следующие технические приемы выполнения резекции задней уретры и формирования цистоуретроанастомоза:

- а / иссечение рубцово-облитерированной задней уретры с максимальным сохранением кровоснабжения окружающих тканей мочеполо-■ вой диафрагмы и простаты;

- б / экономное иссечение рубцов в зоне шейки мочевого пузыря с максимальным сохранением мышечной ткани и создание внутреннего диаметра шейки не более 10 мм;

- в / мобилизация бульбозно-пенильной уретры в пределах (5 — 8 см) достаточных для наложения цистоуретроанастомоза;

- г / спатуляция дистального отрезка уретры для обеспечения достаточного по внутреннему диаметру (8-10 мм) анастомоза;

- д / гофрирование ножек полового члена по длине с целью ликвидации натяжения тканей после формирования цистоуретроанастомоза.

3. Наиболее целесообразной техникой создания «сфинктерного эффекта» при цистоуретроанастомозе следует считать продольно-глубинное прошивание шейки мочевого пузыря, когда нить проходит в толще детрузора на протяжении 2,0 - 2,5 см, что позволяет сформировать тканевые мышечные валики над зоной соустья.

4. Простота и эффективность продольно-глубинного прошивания шейки мочевого пузыря при формировании цистоуретроанастомоза достигается путем использования специального хирургического инструмента «буж-игла».

5. Реконструктивно - восстановительная операция при протяженной облитерации задней уретры целесообразна не ранее 6 месяцев после развития облитерации.

6. Профилактика протяженных облитераций задней уретры заключается в технически точном исполнении энуклеации узлов при простатэктомии и соблюдении принципа «достаточности» электрокоагуляции тканей при 9

ТУР гиперплазии простаты.