Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Клинико-морфологическое обоснование использования свободных слизистых лоскутов при уретропластиках у мужчин

. На правах рукописи

БЕЛОМЫТЦЕВ Сергей Викторович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СВОБОДНЫХ СЛИЗИСТЫХ ЛОСКУТОВ ПРИ УРЕТРОПЛАСТИКАХ У

МУЖЧИН

14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 НОЯ 2012

Москва - 2012

005054605

005054605

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образований «Российской медицинской академии последипломного образования» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор, заведующий кафедрой урологии и хирургической

андрологии РМАПО Лоран Олег Борисович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник урологического отделения ГБУЗ МО

им. М.Ф. Владимирского Базаев Владимир Викторович

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Минздравсоцразвития России Даренков Сергей Петрович

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «_»_2012г. В «_» часов на заседании диссертационного совета

Д 208.049.01 при ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского по адресу: 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина дом 61/2, корп. 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского Автореферат разослан «_»_2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Несмотря на совершенствование и внедрение новейших медицинских технологий в современную пластическую и реконструктивную хирургию, лечение протяженных стриктур уретры остается одной из наиболее сложных проблем, являясь предметом продолжающихся дискуссий и исследований. С 1950-60-х гг. формируются два основных принципа - выполнение анастомотической пластики при коротких стриктурах и заместительной пластики при протяженных стриктурах. Протяженность Рубцовых изменений как самого мочеиспускательного канала, так и окружающей ткани спонгиозного тела, лимитирует использование анастомотической пластики уретры конец в конец и диктует необходимость использования аугментационной пластики. Однако, вне зависимости от вида и свойств свободного лоскута, приживаемость последнего полностью зависит от характеристик питающего ложа. Следовательно, выбор ложа является основополагающим фактором успеха выполнения аугментационных пластик уретры.

В условиях имеющейся разрозненности данных и отсутствии доказательной базы с позиций морфологических исследований, все перечисленное объясняет необходимость проведения клинико-морфологической оценки приживления различных типов свободных лоскутов на различных типах питающего ложа.

Цель исследования: Оптимизация хирургического лечения пациентов с протяженными стриктурами уретры.

Задачи исследования:

1. Оценить стадийность процессов приживления свободных лоскутов.

2. Сравнить характеристики различных типов свободных лоскутов слизистой оболочки ротовой полости.

3. Сравнить эффективность приживления лоскутов в зависимости от типа питающего ложа.

4. Определить оптимальный тип уретропластики при протяженных стриктурах мочеиспускательного канала.

5. Выявить прогностические факторы рецидива стриктуры после уретропластики.

Научная новизна результатов исследования. Выполнен сравнительный анализ гистоморфологических характеристик лоскутов буккальной и лингвальной слизистой, а также впервые изучена приживляемость различных лоскутов в зависимости от типа питающего ложа. Выделены и охарактеризованы стадии приживления свободного слизистого лоскута. Выявлены прогностические факторы рецидива стриктуры в послеоперационном периоде. Вышеизложенные результаты проведенной работы могут быть полезны при выборе метода лечения, для прогнозирования его клинического течения, выборе тактики послеоперационного ведения и дальнейшего режима наблюдения.

Практическая значимость работы. Результаты данного исследования могут способствовать выбору оптимального материала для аугментационной пластики мочеиспускательного канала, а также выбору варианта оперативного вмешательства с учетом характеристик различных типов питающего ложа. Полученные данные позволят стандартизировать подходы к периоперациониому ведению больных данной нозологической единицы.

Внедрение в практику. Разработанные в диссертации положения внедрены в работу урологических отделений ГКБ им С.П.Боткина, в педагогический процесс на циклах усовершенствования врачей кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы.

Основные положения и материалы диссертации апробированы на следующих научно-практических конференциях: Десятой московской ассамблее

«Здоровье столицы» (2011г.); Научной конференции, посвященной 100-летию ГКБ имени С.П.Боткина (2011г.); Заседании Московского урологического общества (2011г.), на расширенном заседании кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России и врачей-урологов урологических отделений № 14, № 20, № 21, № 41 ГКБ им. С.П. Боткина 7 декабря 2011 года, на заседании Американского общества урологов (2012г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Аугментационная уретропластика с использованием свободных слизистых лоскутов является эффективным методом лечения пациентов с протяженными стриктурами уретры.

2. Оптимальным материалом для увеличительной пластики уретры является свободный слизистый лоскут с внутренней поверхности щеки.

3. Белочная оболочка полового члена должна использоваться в качестве питающего ложа при аугментационных пластиках. Показатель приживляемости слизистых лоскутов на белочной оболочке выше и составляет 93,4% для буккапьного и 88,9% для лингвального.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства науки и образования РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 69 отечественных и 109 иностранных источников. Работа содержит 12 таблиц и 48 рисунков.

Содержание работы

Материалы и методы. Для решения вышеописанных задач диссертационная работа была разделена на две части: экспериментальную и клиническую. Первая часть - экспериментальная работа, которая была посвящена сравнительной оценке приживляемости двух видов свободного лоскута на различных тканях, используемых в качестве питающего ложа. Вторая, клиническая, часть работы представляла собой проспективное исследование пациентов, перенесших аугментационную пластику мочеиспускательного канала по поводу стриктуры уретры с целью определения прогностических факторов рецидива стриктуры.

В экспериментальной части исследования 52 крысам выполнялся забор свободных лоскутов буккальной и лингвальной слизистой оболочки, после чего лоскуты были пересажены на различные типы питающего ложа - скелетную мышцу, подкожную жировую клетчатку и белочную оболочку полового члена. Забор пересаженных лоскутов осуществлялся с подлежащей основой для оценки перифокальных изменений питающего ложа. Для гистологического исследования использовался метод световой микроскопии и окраска гематоксилином и эозином.

Дизайн эксперимента. Таблица 1.

Вид лоскута Общее количество лоскутов Типы питающего ложа Сроки забора биологического материала

2 сутки 4 сутки 7 сутки 14 сутки

Лоскут слизистой щеки 78 Мясистая оболочка 5 7 9 6

Скелетная мышца 5 11 12 9

Жировая ткань 3 4 4 3

Лоскут слизистой языка 86 Мясистая оболочка 4 6 14 8

Скелетная мышца 4 8 16 9

Жировая ткань 4 4 5 4

В клиническую часть работы включены 41 пациент возрастом от 15 до 71 года, перенесшие увеличительные пластики мочеиспускательного канала с использованием слизистой оболочки ротовой полости в период с марта 2006 по май 2011 года. При невозможности выполнения одноэтапной пластики уретры выполненялись двухэтапные пластики - 1 этап - формирование уретральной площадки, 2 этап - тубуляризация уретры

Таблица 2.

Характеристика пациентов, включенных в клиническую часть работы.

Общее кол-во пациентов 41

Возраст

<35 16 39%

36-54 12 29,3%

>55 13 31,7%

Локализация стриктуры

Пенильный отдел 14 34,1%

Бульбозный отдел 21 51,2%

Множественные стриктуры 1 2,4%

Пануретральная стриктура 5 12,2%

Протяженность стриктуры 5см 1-22см

Наличие рецидивов

Рецидивный характер стриктуры 31 75,6%

Количество перенесенных 3,32 1-28

вмешательств

Сроки от предшествующего 11мес 2-148мес

вмешательства

Характер оперативного вмешательства

Dorsal onlay 18 43,9 %

Ventral onlay 6 14,6%

Lateral onlay 2 4,9%

Dorsal inlay 2 4,9%

Двухэтапная пластика: 1 этап — 13 31,8%

формирование уретральной площадки

Степень ннфравезикалыюй обструкции

Наличие цистостомы 15 36,6%

Максимальная скорость 4,25 мл/с 1,2-10,1 мл/с

мочеиспускания, <3тах

Средняя скорость мочеиспускания, <3ауе 2,46мл/с 0,8 - 7,0 мл/с

Статистическая обработка получаемых данных осуществлялась с помощью компьютерных программ MicrosoftExcel (Microsoftoffice 2003, USA), STATISTICA 6.0 для Windows (StatSoft, USA) и GraphPadPrismVersion 5,0 (USA, 2007). Нормальность распределения оценивалась с помощью критерия Шапиро-Уилка. В случае нормального распределения признаков данные представлялись в виде средних значений показателей (М) и среднеквадратических отклонений (SD). Оценка достоверности нормально распределенных признаков выполнена с помощью непарного критерия Стьюдента. Если распределение признаков отличалось от нормального, данные представлялись в виде медианы и интерквартильного размаха (Me (25% и 75% перцентиль)), значимость различий определялась по U-критерию Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р<0,05. Корреляционный анализ выполнен при помощи вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена [Медик В.А., 2001; Реброва О.Ю., 2002].

Результаты и обсуждение.

По результатам проведенного исследования, выявлено различие гистологического строения слизистых оболочек вентральной поверхности языка и внутренней поверхности щеки в промежуточной зоне. После тщательной обработки лоскутов с целью максимального удаления подлежащих тканей, толщина графтов, позволяющая избежать механических повреждений последнего составляла в среднем 0,5мм. При равной толщине забранных лоскутов (0,5мм по результатам измерения при микроскопии) выявлено, что подслизистая фиброзная основа лингвального лоскута выражена слабо, практически сразу под эпителием располагаются пучки поперечнополосатой мышцы, что, по нашему мнению, затрудняет приживляемость лоскута, так как питание путем диффузии недостаточно для миоцитов. Напротив, подслизистый слой буккального лоскута достаточно выражен и позволяет выполнить забор лоскута без подлежащего мышечного слоя и при этом сохранить кровеносные сосуды, расположенные в толще подслизистого слоя.

6

Спустя 48 часов после пересадки, при гистологическом исследовании, пересаженный лоскут слизистой оболочки покрыт истонченным, подвергающимся атрофии эпителием. Вошедшие в состав лоскута поперечнополосатые мышечные волокна большей частью некротизированы. Подлежащая субэпителиальная ткань лоскута инфильтрирована нейтрофильными лейкоцитами, в ряде лоскутов наблюдается распространение инфильтрата на питающее ложе. Строма верхних слоев последнего отечна, с рассеянной воспалительной инфильтрацией. В 3 из 5 (60%) лоскутов буккальной слизистой пересаженных на белочную оболочку полового члена определяется активация фибробластов и эндотелиоцитов и в 1 (20%) буккальном лоскуте, пересаженном на скелетную мышцу. При других сочетаниях «лоскут-реципиент» признаков репаративных процессов не было выявлено. Указанные явления альтерации отмечаются во всех препаратах данного временного интервала, вне зависимости от характера ложа и лоскута.

При оценке лоскутов на 4-е сутки после трансплантации обращает на себя внимание изменение цвета лоскута - большая часть лоскутов приближается по цвету к ткани-реципиенту, температура лоскута соответствует таковой окружающей ткани. Сохраняется отечность ложа, отмечается отечность лоскута. При незначительной тракции за лоскут, последний достаточно легко отделяется от ложа. Часть лоскутов мало отличается от описанных на 2-е сутки. Подобные изменения более характерны для лоскутов, пересаженных на подкожно-жировую клетчатку.

Гистологически на 4 сутки определяется формирование капилляров в подслизистом слое лоскута, увеличение плотности капилляров в тканях ложа. Мышечная часть лоскутов большей частью некротизирована. Сохраняется воспалительная инфильтрация, выраженная фибробластическая реакция. На 7 сутки представляется возможным судить о жизнеспособности лоскута, в большинстве случаев воспалительная реакция отсутствует, эпителиальный слой восстанавливается и достигает исходной толщины, определяется хорошо выраженная капиллярная сеть в подслизистом слое. Указанные изменения

7

говорят о хорошем приживлении лоскута. В случае отторжения лоскута, при визуальной оценке лоскут атрофичен, бледен, покрыт фибрином. При микроскопии определяется выраженная атрофия не только эпителиального, но и подслизистого слоя лоскута, а также фибротические изменения или грануляционная ткань поверхностных отделов питающего ложа.

При заборе материала через две недели после трансплантации, в случае успешного приживления, отмечается значительная схожесть тканей графта с тканью-реципиентом - лоскут не гиперемирован, плотно фиксирован к подлежащей ткани, попытка отделения последнего требует значительной тракции и часто безуспешна. В случае гибели лоскута - на месте пересадки -рубцовая ткань, лоскут практически не визуализируется. Следует отметить большую роль, как ориентира нерассасывающихся нитей, которыми фиксирован лоскут. К 14 суткам прижившийся лоскут при гистологической оценке мало отличается от картины на 7 сутки исследования

Стадийность процессов взаимодействия различных лоскутов и типов питающего ложа одинакова и заключаются в некровоспалительных изменениях лоскута на 2-4 сутки, с последующим неоангиогенезом и приживлением лоскута или, напротив, атрофии лоскута и развитии грануляций. Однако интенсивность клеточного ответа, сроки указанных стадий и сам исход трансплантации различны. При пересадке лоскута на белочную оболочку, уже на 2 сутки отмечается активация эндотелиоцитов, а на жировой клетчатке на 4 сутки лоскут без признаков неоангиогенеза, с фибринозными наложениями.

Лучшие показатели приживляемости отмечены при пересадке лоскутов на белочную оболочку полового члена (буккальный лоскут - 93,4%, лингвальный -88,9%). Успешная имплантация на мышцу - 90,7% для буккального лоскута и 87,9% для лингвального. На жировой ткани гибель щечного лоскута - 19% и язычного-23,8%.

Таблица 3.

Приживляемость слизистых лоскутов на различных типах питающего ложа

Белочная оболочка Скелетная мышца Подкожно-жировая клетчатка

Буккальный лоскут 93,4% 90,7% 81%

Лингв альный лоскут 88,9% 87,9% 76,2%

По результатам проведенного экспериментального исследования выявлено, что процессы приживления последовательны и проходят все стадии неспецифического воспаления, и, рассматривая приживление лоскутов как последовательность этих процессов, можно выделить следующие стадии:

• Фаза атрофии. Фаза характеризуется выраженной атрофией эпителия пересаженного лоскута, некрозом большей части поперечно-полосатых мышечных волокон лоскута, а также некротическими изменениями питающей основы, преимущественно в области швов. Средняя продолжительность стадии составляет 2 суток.

• Фаза воспалительного отека. На фоне продолжающихся некротических изменений появляется инфильтрация лоскута нейтрофильными лейкоцитами с распространением инфильтрата на питающее ложе и отеком стромы верхних слоев последнего. Средняя продолжительность стадии составляет от 2 до 4 суток.

• Фаза реваскуляризации. Уменьшаются некровоспапительные процессы, снижается лейкоцитарная инфильтрация. В субэпителиалыюй основе лоскутов формируются кровеносные сосуды. Большая часть лоскутов вступает в стадию пролиферации к 7 суткам.

• Фаза регенерации. В эту стадию восстанавливается эпителиальный слой лоскута, в подслизистой основе происходит развитие грануляционной ткани. Наибольшая активность регенеративных процессов отмечается с 7 суток.

Стадийность процессов взаимодействия различных лоскутов и типов питающего ложа не зависит от характера ложа и лоскута. Интенсивность клеточного ответа, сроки указанных стадий и сам исход имплантации различны и зависят как от лоскута, так и от питающего ложа. Морфологические признаки, характерные для каждой из стадий приживления лоскута, определяются при гистологическом исследовании сразу после пересадки лоскута, однако пик развития определенной стадии зависят от вида лоскута и питающего ложа. По полученным данным некровоспалительные изменения буккального лоскута сменяются пролиферативными процессами в более ранние сроки, чем в лингвальном лоскуте. При анализе указанных стадий в зависимости от типа подлежащей основы выявлено значительно более раннее развитие пролиферативных и регенеративных процессов на белочной оболочке полового члена и выраженность процессов альтерации и экссудации на подкожно-жировой клетчатке.

Рис.1. Стадийность процессов приживления буккального лоскута на белочной оболочке полового члена (БО), скелетной мышце (СМ), подкожно-жировой клетчатке (ПЖК).

Рис.2. Стадийность процессов приживления лингвального лоскута на белочной оболочке полового члена (БО), скелетной мышце (СМ), подкожно-жировой клетчатке (ПЖК).

По полученным данным, буккальная слизистая имеет оптимальные анатомические характеристики для аугментационной уретропластики. Наличие тонкого подслизистого слоя лингвальной слизистой приводит к неминуемому забору лоскута с подлежащей мышечной тканью, что затрудняет приживляемость лоскута, так как питание путем диффузии недостаточно для миоцитов. В качестве питающего ложа лучшие показатели приживляемости отмечены у белочной оболочки полового члена. Использование подкожно-жировой клетчатки как подлежащей основы для свободных лоскутов нежелательно при заместительных пластиках уретры.

Результаты клинической части

В исследование включен 41 пациент. Всем пациентам аугментация мочеиспускательного канала выполнялась лоскутом слизистой оболочки внутренней поверхности щеки. Только в одном случае, у пациента с пануретральной стриктурой протяженностью 22см, потребовалось дополнительное использование лингвального графта.

Продолжительность наблюдения варьировала от 1 месяца до 64, медиана наблюдения составила 35 месяцев.

В послеоперационном периоде всем пациентам выполнялась урофлоуметрия в сроки 3, 6, 9, 12 месяцев, затем каждые 6 месяцев. Значения Qmax на различных сроках наблюдения указаны на рисунке.

Отмечено достоверное снижение показателей максимальной скорости потока мочи с увеличением времени, прошедшего с момента операции (г=-0,432, р=0,026). Кроме того выявлена корреляция данного снижения с протяженностью стриктуры (г=-0,312, р=0,046) и количеством предшествующих оперативных вмешательств на уретре (г=-0,345, р=0,028)

Критерием успеха уретропластики считали удовлетворительное качество мочеиспускания (Qmax> 15 ml/s), отсутствие остаточной мочи, отсутствие рецидива стриктуры по данным ретроградной уретрографии и отсутствие дополнительных вмешательств.

Согласно указанным критериям в раннем послеоперационном периоде эффективность уретропластики составила 92,7%. При наблюдении в течение 12 месяцев 87,8% пациентов не имели рецидива стриктуры. К 36 месяцам после операции процент успешного лечения составил 83%, а к 48 месяцам - 78,1%.

Для выяснения, какие же прогностические параметры стриктур уретры в изучаемой группе пациентов имели статистически значимую корреляционную связь с эффективностью лечения, проведён однофакторный анализ зависимости показателя максимальной скорости потока мочи (Qmax) после операции от других клинических параметров.

Статистически значимая корреляционная связь послеоперационного уровня Qmax выявлена с такими параметрами, как этиология стриктуры, рецидивный характер заболевания, наличие цистостомы в дооперационном периоде и срок дренирования, а также сроки удаления уретрального катетера после операции. Такие же параметры, как возраст пациента, протяженность и локализация стриктуры, а также вид перенесенной уретропластики не проявили статистически значимой корреляции с уровнем послеоперационного Qmax.

Таблица 4

Одиофакторный анализ зависимости максимальной скорости мочеиспускания от других клинических параметров стриктуры уретры.

Фактор

Коэффициент корреляции Пирсона (г), р

Возраст пациента (годы)

Локализация стриктуры

Этиология стриктуры

Наличие цистостомы

0,0884 р=0,583

-0,145 р=0,366

-0,315 р=0,045

-0,348 р=0,026

Срок дренирования цистостомои

-0367 р=0,046

Рецидивный характер

Протяженность стриктуры

Вид уретропластики

-0,458 р~0,021

0,060 р=0,611

0,027 р=0,869

Сроки удаления уретрального катетера

0,352 р-0,024

По полученным данным выявлена достоверная (р=0,021) отрицательная корреляционная связь между максимальной скоростью потока мочи в послеоперационном периоде и числом перенесенных оперативных вмешательств на мочеиспускательном канале.

Произведена оценка влияния типа оперативного вмешательства на пиковую скорость мочеиспускания после операции. По результатам проведенного однофакторного анализа не выявлено статистически достоверной разницы (р=0,869) между цифрами максимальной скорости потока мочи у пациентов, перенесших различные виды оперативного вмешательства. Цифрами на графике обозначено: 1- dorsal onlay, 2 - ventral onlay, 3 - формирование уретральной площадки, 4 - тубуляризация уретры, 5 - lateral onlay, 6 - dorsal inlay.

Рис.З. Зависимость От ах в послеоперационном периоде от типа перенесенных вмешательств на уретре

По результатам проведенного однофакторного корреляционного анализа Пирсона также не выявлено зависимости между результатами аугментационной уретропластики и протяженностью стриктуры

Как и следовало ожидать, по полученным данным отмечено прогрессивное снижение максимальной скорости потока мочи с течением времени. В нашей работе процент эффективных уретропластик снижался с 92,7% до 78,1% в течение 4 лет наблюдения.

25

15

20

ю

Q max, ml/s

5

0 -

Рис.4. Зависимость показателя максимальной скорости мочеиспускания, зависимости от срока наблюдения

в

Схожий темп снижения показателей потоковой скорости отмечают в своих работах A.Mundy, G.Jordan, J.McAninch. Большой мета-анализ представлен C.R.Chapple, включивший литературные данные с 1985г. По данным указанного исследования, на большом числе пациентов показаны цифры успешных уретропластик, которые мы считаем сопоставимыми с результатами собственных исследований

Влияние возраста пациента на эффективность уретропластики оценивалось многими исследователями. Некоторые из работ указывали на большую частоту успеха у молодых пациентов в сравнении с более старшей группой [Holm-Nielsen А, Schultz А, 1984], однако большинство работ не выявили достоверной разницы в успешности лечения в различных возрастных группах [AlbersP, FichtnerJ, 1996]. В нашей работе включенные в исследование больные были разделены на 3 группы - 1 группа - пациенты до 35 лет (16 человек), 2 группа - от 36 до 55 лет (12 человек) и 3 группа - пациенты старше 55 лет (13 человек). При сравнении указанных групп статистически достоверной разницы в цифрах максимальной скорости потока мочи выявлено не было.

Согласно полученным результатам, не отмечено достоверного различия в эффективности увеличительной уретропластики при локализации стриктуры в пенильном или бульбозном отделе уретры. Следует отметить, что полноценно сравнивать успешность выполнения реконструктивных операций на различных отделах мочеиспускательного канала не совсем корректно, так как при операциях на пенильном и бульбозном отделах уретры.выполнялись различные типы оперативных пособий. Данным сравнением мы лишь хотели подчеркну ть актуальность использования слизистых лоскутов для реконструкции указанных отделов мочеиспускательного канала.

Ожидаемым результатом явилось худшее качество мочеиспускания в послеоперационном периоде у пациентов с рецидивным характером заболевания. Снижение показателей урофлоуметрии было пропорционально числу перенесенных пациентом оперативных вмешательств на мочеиспускательном канале. Подавляющее количество предшествовавших

15

вмешательств - внутренние оптические уретротомии. Закономерно, что каждое последующее вмешательство приводит к усугублению рубцовых изменений. Еще в 1880г. 01йе1 писал: «...так как рубец никакими средствами не может быть превращен в нормальную ткань, то глубокий разрез каллезной стриктуры неизбежно осложняет ее неизлечимым рубцом». Формирование протяженного грубого рубца с формированием спонгиофиброза ведет к ухудшению микроциркуляции в зоне стриктуры и, соответственно, к ухудшению приживляемости слизистого графта.

По результатам проведенного однофакторного анализа не выявлено корреляции между результатами аугментационной уретропластики и протяженностью стриктуры. Полученные данные можно объяснить тем, что пациенты с различной протяженностью стриктуры были подвергнуты различным оперативным пособиям, эффективность которых при правильно подобранных показаниях схожа. Выполнить сравнительный анализ в зависимости от протяженности стриктуры внутри группы с определенным типом оперативного пособия не представляется возможным из-за малой выборки пациентов.

Согласно полученным нами данным, важным прогностическим фактором успешного выполнения уретропластики является этиология стриктуры. Превалируют травматические и ятрогенные стриктуры, которые подразумевают под собой значительное повреждение уретры и, часто, парауретральных тканей. Это неминуемо приводит к формированию выраженного рубца, вовлекающего подслизистый слой и спонгиозное тело. В отличие от указанных этиологических факторов, воспалительные стриктуры редко приводят к распространенному рубцовому процессу глубже слизистого и подслизистого слоя уретры. Описанный в литературе патогенез воспалительных стриктур с формированием микроабсцессов в железах Литтре и последующим выраженным спонгиофиброзом, более характерен для гонококковой инфекции. В нашей работе лишь у 2 пациентов были получены анамнестические данные о перенесенном гонококковом уретрите. Причиной остальных воспалительных

16

стриктур был неспецифический уретрит. Закономерно, что при гистологическом исследовании фрагментов воспалительных стриктур были выявлены картина пролиферативного хронического воспаления с выраженной очаговой лимфоплазмоцитарной и лейкоцитарной инфильтрацией, пролиферацией гладкомышечных элементов, в отличие от выраженных фибротических изменений, встречающихся при травматических и ятрогенных стриктурах.

Именно эти указанные морфологические особенности стриктур различной этиологии мы считаем причиной полученных различий в цифрах максимальной скорости потока мочи в послеоперационном периоде.

Также выявлено значимое влияние наличия цистостомического дренажа до операции на восстановление удовлетворительного качества мочеиспускания в послеоперационном периоде. На догоспитальном этапе у 15 пациентов мочевой пузырь был дренирован цистостомой. Средний срок дренирования составил 5,3 месяца (от 1 до 18 месяцев). Средний показатель С>тах в группе больных с наличием цистостомического дренажа составил 19,3 мл/сек, а в группе пациентов без цистостомы - 23,2 мл/сек. Наличие дренажа ведет к хроническому инфицированию нижних мочевых путей, что может приводить к усугублению течения рубцового процесса в пораженном отделе уретры. Однако более значимым представляется влияние цистостомы на некоторое снижение контрактильности мочевого пузыря. Наличие цистостомы является фактором, негативно влияющим на качество мочеиспускания после операции (р=0,026). По полученным данным можно судить о нецелесообразности дооперационного дренирования мочевого пузыря цистостомой (при отсутствии облигатных показаний).

Выводы:

1. Приживление свободного лоскута проходит определенные стадии вне зависимости от типа лоскута и питающего ложа. Стадии приживления лоскута выделены на основании преобладающих процессов неспецифического воспаления и включают стадию атрофии, стадию воспалительного отека, реваскуляризации и регенерации.

2. Лоскут слизистой оболочки щеки имеет лучшие показатели для трансплантации, чем лингвальный лоскут (93,4 vs 88,9 соответственно). Это обусловлено большей толщиной подслизистого слоя, позволяющего выполнить забор лоскута без подлежащего мышечного слоя и при этом сохранить кровеносные сосуды, расположенные в толще подслизистого слоя.

3. Оптимальным местом для пересадки свободных слизистых лоскутов является белочная оболочка кавернозных тел полового члена, при сравнении со скелетной мышцей и подкожной жировой клетчаткой (93,4% vs 90,7% vs 81%). Белочная оболочка имеет развитую микроциркуляторную сеть и высокую реактивность, что приводит к ускорению процессов приживления лоскутов.

4. При протяженных стриктурах уретры (более 2 см) пациентам показано выполнение аугментационной пластики уретры с использованием буккальной слизистой оболочки по типу dorsal onlay (основой лоскута служит белочная оболочка кавернозного тела). Эффективность данной операции составляет 78,1% .

5. Важными прогностическими факторами, влияющими на рецидив стриктуры, являются этиология стриктуры, ятрогенный характер заболевания, частота рецидивов, наличие цистостомы, сроки удаления уретрального катетера в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации:

1. Пациентам с протяженной стриктурой уретры при показаниях к аугментационной уретропластике следует отдавать предпочтение свободному лоскуту слизистой оболочки щеки.

2. Для замещения протяженных участков уретры и дефиците размеров буккального лоскута следует использовать лингвальный лоскут.

3. Перфорация свободного лоскута нецелесообразна, так как приводит к повреждению подслизистой капиллярной сети и ухудшает приживляемость лоскута.

4. Необходима тщательная фиксация лоскута к питающему ложу абсорбирующимися нитями (моно- или полифиламентными) из расчета 1 шов на 1 см2.

5. Выполнение перикатетерной уретрограммы должно быть введено в рутинную практику послеоперационного ведения больных со стриктурой уретры, что позволит сократить сроки дренирования мочевого пузыря уретральным катетером.

6. Использованию непрерывного шва при анастомозировании лоскута с краями уретральной площадки следует отдавать предпочтение, в отличие от узловых швов, формирующих узлы в просвет неоуретры.

7. Целесообразно использование увеличительной лупы (х2,5-3,5), микрохирургических атравматичных инструментов, атравматичного шовного материала 4-0 или 5-0.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лоран О.Б., Велиев Е.И., Котов C.B., Беломытцев C.B. Выбор оптимального свободного лоскута для заместительной уретропластики при протяженных стриктурах уретры // Урология. - 2011. - №4. - С.11-16.

2. Котов C.B., Беломытцев C.B. Применение слизистой полости рта при протяженной стриктуре уретры // Урология. - 2011. - №4. - С.78-82.

3. Лоран О.Б., Велиев Е.И., Котов C.B., Беломытцев C.B. Результаты применения слизистой оболочки щеки при аугментационных пластиках уретры // Лечебное дело. - 2012. - №2. - С.93-98.

4. Беломытцев C.B., Лоран О.Б., Велиев Е.И., Живов A.B. Морфологические особенности буккального и лингвального лоскутов // Материалы пленума правления российского общества урологов. - Москва. - 2010. - С.118.

5. Лоран О.Б., Велиев Е.И., Живов A.B., Беломытцев C.B., Котов С.В Морфологические особенности стриктур уретры // Материалы пленума правления российского общества урологов. - Москва. - 2010. - С.163.

6. Беломытцев С.В, Лоран О.Б, Велиев Е.И., Живов A.B. Выбор оптимального питающего ложа для буккального и лингвального лоскутов при аугментационной уретропластике // Материалы пленума правления российского общества урологов. - Москва. - 2010. - С.119.

7. Лоран О.Б, Велиев Е.И, Котов С.В, Беломытцев С.В. Морфологические особенности свободных слизистых лоскутов при уретропластике. // Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице / Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 100-летию Городской клинической больницы имени С.П. Боткина. - Москва. - 2010. - С.107.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ДИ - доверительный интервал

ПСА - простатический специфический антиген

ОШ - относительный шанс

СО - стандартная ошибка

СР - соотношение рисков

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

УЗИ - ультразвуковое исследование

Ртах - максимальная скорость мочеиспускания

()а\'е — средняя скорость мочеиспускания

АА — аугментированный анастомоз

ВХО - склерозирующий баланопостит (лихен склероз)

Несмотря на совершенствование и внедрение новейших медицинских технологий в современную пластическую и реконструктивную хирургию, лечение протяженных стриктур уретры остается одной из наиболее сложных проблем, являясь предметом продолжающихся дискуссий и исследований. Недаром проблеме лечения стриктур уретры регулярно посвящаются работы ведущих специалистов: Лорана О.Б., Когана М.И., Даренкова С.П., Трапезниковой М.Ф., Красулина В.В. и других.

С 1950-60-х гг. формируются два основных принципа - выполнение анастомотической пластики при коротких стриктурах и заместительной пластики при протяженных стриктурах. Доля успешного лечения выше, если при выявлении стриктуры сразу выполняется уретропластика. Тем не менее многие, если не большинство, урологов уверены в целесообразности так называемой «реконструктивной лестницы», предполагающей начинать лечение стриктур уретры с малоинвазивных манипуляций (бужирование, внутренняя уретротомия), и только при неэффективности последних -выполнение уретропластики (Bullock TL, Brandes SB, 2007). Распространенностью подобного мнения объясняется большое число пациентов с рецидивным характером стриктуры уретры, при которых выполнение реконструктивных операций технически сложнее и обречено на меньший процент успешного лечения. Это объясняется увеличением степени спонгиофиброза, зачастую ростом протяженности стриктуры и инфицированием мочевых путей.

Протяженность рубцовых изменений как самого мочеиспускательного канала, так и окружающей ткани спонгиозного тела, лимитирует использование анастомотической пластики уретры конец в конец и диктует необходимость использования аугментационной пластики.

Выбор оптимального лоскута для увеличительной или заместительной пластики по-прежнему остается актуальным вопросом (RaoMP, AcharyaRL, 2007). На сегодняшний день лоскут слизистой оболочки щеки является наиболее распространенным лоскутом для выполнения аугментационной и заместительной пластики уретры, что обусловлено строением подслизистого слоя, богатого кровеносными сосудами, хорошей растяжимостью, адаптацией к влажной среде, а также значительной устойчивостью эпителия слизистой щеки к гипоксии и, как следствие этого, наименьшее рубцевание. В тоже время достаточно широкое распространение в последние годы получил и лингвальный лоскут, еще более доступный и имеющий схожие характеристики.

Однако, вне зависимости от вида и свойств свободного лоскута, приживаемость последнего полностью зависит от характеристик питающего ложа. Следовательно, выбор ложа является основополагающим фактором успеха выполнения аугментационных пластик уретры.

Полиэтиологичность и многофакторность данной нозологии объясняет широкий выбор оперативных вмешательств и отсутствие однозначного подхода к лечению больных данной категории. Отсутствуют данные о приживляемости свободных лоскутов в зависимости от типа ложа реципиента. Отсутствие четких рекомендаций по ведению данной группы больных часто приводит к тому, что выбор оперативного пособия в большей степени обусловлен навыками оперирующего хирурга.

В условиях имеющейся разрозненности данных и отсутствии доказательной базы с позиций морфологических исследований, все перечисленное объясняет необходимость проведения клинико-морфологической оценки приживления различных типов свободных лоскутов на различных типах питающего ложа.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оптимизация хирургического лечения пациентов с протяженными стриктурами уретры.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. оценить стадийность процессов приживления свободных лоскутов

2. сравнить характеристики различных типов свободных лоскутов слизистой оболочки ротовой полости

3. сравнить эффективность приживления лоскутов в зависимости от типа питающего ложа

4. определить оптимальный тип уретропластики при протяженных стриктурах мочеиспускательного канала

5. выявить прогностические факторы рецидива стриктуры после уретропластики

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выполнен сравнительный анализ гистоморфологических характеристик лоскутов буккальной и лингвальной слизистой, а также впервые изучена приживляемость различных лоскутов в зависимости от типа питающего ложа. Выделены и охарактеризованы стадии приживления свободного слизистого лоскута. Выявлены прогностические факторы рецидива стриктуры в послеоперационном периоде. Вышеизложенные результаты проведенной работы могут быть полезны при выборе метода лечения, для прогнозирования его клинического течения, выборе тактики послеоперационного ведения и дальнейшего режима наблюдения.

ПЛАНИРУЕМЫЕ ВИДЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинический, экспериментальный, гистоморфологический, статистический.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Результаты планируемого исследования могут способствовать выбору оптимального материала для аугментационной пластики мочеиспускательного канала, а также выбору варианта оперативного вмешательства с учетом характеристик различных типов питающего ложа. Полученные данные позволят стандартизировать подходы к периоперационному ведению больных данной нозологической единицы.

БАЗА ПРОВЕДЕНИЯ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Кафедра урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО), урологические отделения ГКБ им. С.П.Боткина.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Фрагменты работы включены в лекционный материал для курсантов, ординаторов и аспирантов кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования, предложенный протокол ведения больных используется в лечении данной категории больных в урологических отделениях ГКБ им. С.П.Боткина.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась на совместном заседании кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» и сотрудников ГКБ имени С.П.Боткина.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ НА:

1. Десятой московской ассамблее «Здоровье столицы», доклад: «Аугментационная уретропластика: экспериментальная модель», Москва, 2011.

2. Научной конференции, посвященной 100-летию ГКБ имени С.П.Боткина, Москва, 2011.

3. Заседании московского урологического общества, апрель 2011 года.

4. Ежегодном конгрессе Американского общества урологов, США, Атланта, 2012.

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 7 научных работах, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 131 листе машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 69 отечественных и 109 иностранных источников. Работа содержит 12 таблиц, 48 рисунков.

Выводы:

1. Приживление свободного лоскута проходит определенные стадии вне зависимости от типа лоскута и питающего ложа. Стадии приживления лоскута выделены на основании преобладающих процессов неспецифического воспаления и включают стадию атрофии, стадию воспалительного отека, реваскуляризации и регенерации

2. Лоскут слизистой оболочки щеки имеет лучшие показатели для трансплантации, чем лингвальный лоскут (93,4% vs 88,9%) соответственно). Это обусловлено большей толщиной подслизистого слоя, позволяющего выполнить забор лоскута без подлежащего мышечного слоя и при этом сохранить кровеносные сосуды, расположенные в толще подслизистого слоя.

3. Оптимальным местом для пересадки свободных слизистых лоскутов является белочная оболочка кавернозных тел полового члена, при сравнении со скелетной мышцей и подкожной жировой клетчаткой (93,4% vs 90,7%) vs 81% соответственно). Белочная оболочка имеет развитую микроциркуляторную сеть и высокую реактивность, что приводит к ускорению процессов приживления лоскутов.

4. При протяженных стриктурах уретры (более 2 см) пациентам показано выполнение аугментационной пластики уретры с использованием буккальной слизистой оболочки по типу dorsal onlay (основой лоскута служит белочная оболочка кавернозного тела). Эффективность данных операций составляет 78,1% .

5. Важными прогностическими факторами, влияющими на рецидив стриктуры, являются этиология стриктуры, ятрогенный характер заболевания, частота рецидивов, наличие цистостомы, сроки удаления уретрального катетера в послеоперационном периоде

Практические рекомендации:

1. Пациентам с протяженной стриктурой уретры при показаниях к аугментационной уретропластике следует отдавать предпочтение свободному лоскуту слизистой оболочки щеки

2. Для замещения протяженных участков уретры и дефиците размеров буккального лоскута следует использовать лингвальный лоскут

3. Перфорация свободного лоскута нецелесообразна, так как приводит к повреждению подслизистой капиллярной сети и ухудшает приживляемость лоскута

4. Необходима тщательная фиксация лоскута к питающему ложу абсорбирующимися нитями (моно- или полифиламентными) из расчета 1 шов на 1 см2

5. Выполнение перикатетерной уретрограммы должно быть введено в рутинную практику послеоперационного ведения больных со стриктурой уретры, что позволит сократить сроки дренирования мочевого пузыря уретральным катетером

6. Использованию непрерывного шва при анастомозировании лоскута с краями уретральной площадки следует отдавать предпочтение, в отличие от узловых швов, формирующих узлы в просвет неоуретры

7. Целесообразно использование увеличительной лупы (х2,5-3,5), микрохирургических атравматичных инструментов, атравматичного шовного материала 4-0 или 5-0