Оптимизация способов хирургического лечения больных при сочетании ректоцеле и геморроя

Журавлев, Андрей Вячеславович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация способов хирургического лечения больных при сочетании ректоцеле и геморроя

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Журавлев, Андрей Вячеславович Самара 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация способов хирургического лечения больных при сочетании ректоцеле и геморроя

На правах рукописи

604610478

Журавлев Андрей Вячеславович

ОПТИМИЗАЦИЯ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ СОЧЕТАНИИ РЕКТОЦЕЛЕ И ГЕМОРРОЯ

14.01.17 —Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ОПТ ад

Самара 2010

004610478

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жуков Борис Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Галкин Рудольф Александрович

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Тимербулатов Видь Мамилович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр колопроктологии Росмедтехнологий»

Защита состоится «^ 1^2010 года в М часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 ури ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, Самара, проспект Карла Маркса, д. 165 б).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, д. 171).

Автореферат разослан «_»_2010 года.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСИТКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

По данным разных авторов, распространенность ректоцеле значительно колеблется. A.M. Аминев (1971) среди всех проктологических заболеваний диагностировал эту патологию лишь у 3 - 7% больных. Некоторые исследователи ректоцеле выявляли у 15 - 43% женщин (Федоров В.Д., 1984; Воробьев Г.И., 2001; Куликовский В.Ф., Олейник Н.В., 2008).

Среди пациенток, страдающих ректоцеле, более чем в 57% встречается сочетание с хроническим внутренним геморроем (Жуков Б.Н. с соавт., 2008, 2009).

Точная диагностика степени ректоцеле и сопутствующей этому заболеванию иной аноректальной патологии (геморрой) определяют оптимальную хирургическую тактику в лечении больных.

Значительное число неудовлетворительных результатов лечения свидетельствует об отсутствии идеального способа коррекции этого заболевания (Воробьев Г.И. с соавт., 2004). Поэтому анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения и разработка новых способов диагностики и хирургического лечения ректоцеле являются весьма актуальными.

В 1993г. итальянский профессор A. Longo предложил способ лечения хронического внутреннего геморроя, заключающийся в резекции пролаби-рующего участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярнош отдела прямой кишки с наложением анастомоза циркулярным степлером из набора РРН - 01. В дальнейшем этот способ стал применяться для оперативного лечения ректоцеле (Чуприна C.B., 2006; Ahornare D.F. et al., 2001; Boccasanta P. et al., 2001, 2002, 2004; Scuderi G. et al, 2001; Nieminen K. et al, 2004). Этот метод лечения геморроя с успехом применяется во многих странах Европы, где имеется большой опыт такого рода вмешательств с хорошими результатами (Королик В.Ю, 2005; Ganio Е. et al, 2001; Dixon M.R. et al, 2003; Palimento D. et al, 2003; Basso L. et al, 2006; Lomanto D. et al, 2007; Slawik S. et al, 2007). Сравнительные исследования показали преимущества операции Лонго по сравнению с традиционными методами геморроидэктомии

(Королик В.Ю., 2005; Комяк К.Н., 2008; МеЫцап В.1 е1 а1., 2000; СагареН Е.А., 2001; вашо Е. е1 а!., 2001; РаИшеШо Э. а1, 2003; СЫк В. й а1., 2006).

Исходя из вышеизложенного, необходимо изучить отдаленные анатомические и функциональные результаты лечения больных ректоцеле при сочетании его с хроническим внутренним геморроем, разработать дифференцированный подход к выбору методики в зависимости не только от степени ректоцеле, но и наличия сопутствующей аноректальной патологии.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем за счет применения усовершенствованного способа циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки.

Задачи исследования

1. Обосновать необходимость включения в план обследования больных ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем дефеко-графии и трансректального ультразвукового исследования.

2. Усовершенствовать способ циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки для лечения больных ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем.

3. Изучить выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у больных страдающих ректоцеле и геморроем.

4. Изучить ближайшие результаты лечения у больных страдающих ректоцеле и геморроем.

5. Определить эффективность применения циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки в лечении больных ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем в отдаленном периоде с позиций доказательной медицины.

Научная новизна исследования

Впервые разработано техническое устройство для наложения кисетного шва при эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистально-

го отдела прямой кишки (Патент РФ на полезную модель № 94146 от 20 мая 2010 года).

Усовершенствован способ циркулярной эндоректальной резекции слизи-сто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки (удостоверение на рационализаторское предложение № 624 от 30 октября 2008 года).

Усовершенствован способ фиксации анального дилататора в анальном канале при операции Лонго (удостоверение на рационализаторское предложение № 625 от 30 ноября 2008 года).

Определены показания и противопоказания к усовершенствованному способу циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки в зависимости от степени ректоцеле и хронического геморроя.

Изучены частота и причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных, страдающих ректоцеле и хроническим внутренним геморроем.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования позволяют уточнить показания и противопоказания к усовершенствованному способу циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки при лечении пациентов страдающих ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем.

Циркулярная эндоректальная резекция слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки позволяет достоверно снизить интенсивность болевого синдрома, уменьшить количество после-операционных осложнений и сократить сроки социально-трудовой реабилитации по сравнению с традиционной передней леваторопластикой и закрытой геморрои-дэктомией.

Внедрение результатов работы

Способ циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки при лечении больных ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем внедрен в работу отделения колопроктологии клиник СамГМУ. Научные и практические рекоменда-

ции внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования представлены и обсуждены на 848-ом заседании Самарского областного научно - практического общества хирургов (Самара, 2008); 12-ом Международном Центрально-европейском конгрессе колопроктологов (Москва, 2008); региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине», посвященной 90-летию Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2009); Первом Международном конгрессе колорек-тальных хирургов Евроазиатских стран (Китай, 2009).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 5 научных работ, из них 1- в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Получен 1 Патент РФ на полезную модель, 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 139 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, который включает 204 источника (45 отечественных и 159 зарубежных). Работа иллюстрирована 28 рисунками и 38 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Введение в комплекс обследования дефекографии и трансректального ультразвукового исследования позволяют дифференцированно подойти к выбору способа оперативного лечения больных.

2. Усовершенствованный способ циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки является патогенетически обоснованной операцией при лечении больных, страдающих ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем.

3. Выполнение циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки сопровождается увеличением частоты хороших результатов в отдаленном периоде.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведен анализ хирургического лечения 140 пациенток страдающих ректоцеле и хроническим внутренним геморроем, находившихся на лечении в отделении колопроктологии клиники госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» за период 2003 по 2009 годы включительно.

Пациенты были распределены на 3 группы: I группа - 72 пациентки, страдающие ректоцеле 1-Ш степени при сочетании с хроническим внутренним геморроем И-1У стадии, которым в период с 2006 по 2009г. была выполнена трансанальная эндоректальная слизисто-подслизистая резекция дистального отдела прямой кишки; II группа - 28 женщин, у которых использовали традиционную методику хирургического лечения больных с ректоцеле, заключающуюся в трансперинеальной передней леваторопластике; III группа 40 больных, страдающих хроническим внутренним геморроем И-1Уст., которым была выполнена традиционная закрытая геморроидэктомия.

В нашей работе мы использовали классификацию ректоцеле, принятую в ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологий». В соответствии с классификацией по выраженности клинических проявлений различают три степени ректоцеле:

Первая степень определяется только при пальцевом исследовании прямой кишки как небольшой карман ее передней стенки.

Вторая степень характеризуется наличием выраженного кармана прямой кишки, доходящего до преддверия влагалища.

Третья степень отличается определяющимся в покое, но особенно выраженным при повышении внутрибрюшного давления выбуханием задней стенки влагалища за пределы половой щели.

В работе была применена классификация хронического геморроя, предложенная Г.И. Воробьевым с соавт. (2002).

Первая стадия клинически определяется выделением крови из заднего прохода без выпадения геморроидальных узлов.

Вторая стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без).

Третьей стадии присуще периодическое выпадение узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).

Четвертая стадия - постоянное выпадение геморроидальных узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки при незначительной физической нагрузке (с кровотечением или без него).

Возраст пациенток колебался от 24 до 80 лет, в среднем - 48,8±1,0. В I группе средний возраст был 49,2±1,5 лет, во второй 47,4±2,1, в третьей - 49,1±1,0. Статистически значимых различий по возрасту в исследуемых группах не выявлено. Следует отметить, что большая часть пациенток (92,1%) - лица трудоспособного возраста от 30 до 60 лет, что обусловливает большую социальную значимость изучаемой проблемы.

Распределение пациенток I и II групп по степени ректоцеле представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациенток! и II групп по степени ректоцеле

Степень ректоцеле I группа II группа Всего

Абс. число (%) Абс. число (%) Абс. число (%)

I степень 5 (7,0%) — 5 (5,0%)

II степень 42 (58,3%) 17(60,7%) 59 (59,0)

III степень 25 (34,7%) 11 (39,3%) 36 (36,0%)

Итого 72 (100,0%) 28 (100,0%) 100(100,0%)

В нашем исследовании у женщин I группы ректоцеле сочеталось с хроническим внутренним геморроем. Вторая стадия хронического внутреннего геморроя была диагностирована у 29(40,3%) больных, третья — у 38(52,8%) и четвертая стадия — у 5(6,9%) женщин.

Женщины, страдающие хроническим внутренним геморроем 2-4 стадии, составили III группу. Вторая стадия хронического внутреннего геморроя была диагностирована у 5(12,5%) пациенток, третья — у 27(67,5%) и четвертая стадия — у 8(20,0%) женщин.

В предоперационном периоде больные проходили комплексное обследование, включающее изучение жалоб и анамнеза заболевания. Всем пациент-

кам предлагалось самостоятельно заполнить вопросник со шкалой запоров Векснера, предложенной в 1996 году. Проводилось пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование, исследование ректальным зеркалом, ректороманоскопия (ректороманоскоп Кварц Ре-ВС-20 с осветителем ОС-150-01), дефекография, сфинкгерометрия (сфинктерометр Аминева), трансректальное ультразвуковое исследование (аппарат Logiq 7 expert).

Статистическое исследование проводилось с использованием пакета AtteStat для Microsoft Excell версия 12.0.3. Проверка данных на соответствие нормальному распределению проводилась одновыборочным тестом Колмогорова-Смирнова. Различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и более. Для описания выборочной совокупности данных использовались средние значения со стандартной ошибкой среднего показателя, для определения достоверности различий между значениями показателей в группах данных были использованы непараметрические критерии Манна-Уитни (для двух независимых групп) и Крускала-Уоллиса (для более двух независимых групп) с определением значимости этих различий.

Все полученные результаты фиксировали в индивидуальных картах, заведенных на каждого больного, и в электронных таблицах. Рекомендованные ключевые показатели (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000) рассчитывали с помощью таблицы сопряженности.

Основные результаты исследования

Дефекография была выполнена у 65 пациенток I и II групп. Степень рек-тоцеле, установленная во время клинического осмотра, была подтверждена рентгенологическим исследованием. У всех пациенток I и II групп определялось выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища от 2,0 — до 8,0см. Из общего количества больных, которым была выполнена дефекография, большую часть составили пациентки со II степенью ректоце-ле — 38 (58,5%) женщин, у 22 (33,8%) диагностирована III степень заболевания и у 5 (7,7%) пациенток — I степень.

С целью оценки эхографической картины дивертикулообразного выпячивания передней стенки прямой кишки, а также морфо-функциональ-

ного состояния ректовагинальной перегородки и леваторов у 25 больных I группы и у 7 больных II группы до операции выполнялось трансректальное ультразвуковое исследование. При этом пролабирование передней стенки прямой кишки в сторону влагалища диагностировано у 23 (71,9%) женщин. Размеры выпячивания - от 10 - 40мм. У больных с III степенью ректоцеле отмечены наибольшие размеры выпячивания - 35,2±4,6мм. Толщина ректовагинальной перегородки без толщины стенок прямой кишки и влагалища - от 1,4 - 4,6мм. Толщина леваторов, в среднем - 14,4мм. Нами не были обнаружены какие - либо структурные изменения в мышцах, поднимающих задний проход.

Сфинктерометрия выполнена 34 пациенткам I и II групп. Показатели нормы (в граммах) считали по данным Г. И. Воробьева, 2002г. (тонус 387 ± 8,3; максимальная сила 563 ±11,2; волевое усилие 176 ± 8,0).

При анализе результатов сфинктерометрии было выявлено, что более выраженное снижение показателей определялось у пациенток с III степенью заболевания. Так, у больных с I степенью ректоцеле сниженные показатели активности сфинктерного аппарата прямой кишки выявлены у 2 (5,9%) больных, со II степенью - у 5 (14,7%) и с III степенью заболевания у - 9 (26,5%) пациенток.

Таким образом, имеет место функциональная недостаточность запира-тельного аппарата прямой кишки, обусловленная ее постоянным перерастяжением. Это приводит к морфо - функциональным изменениям мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки. Наиболее выраженные изменения прямой кишки и ректовагинальной перегородки отмечаются у больных с III степенью ректоцеле и длительным анамнезом заболевания.

Циркулярная эндоректальная резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки по методу Лонго для лечения больных с ректоцеле I—II степени в сочетании с хроническим внутренним геморроем 2-4 стадии выполнена у 47 (65,3%) пациенток I группы при помощи одного степлера.

Усовершенствованный способ циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки для лечения женщин с ректоцеле III степени в сочетании с хроническим вну-

тренним геморроем 2-4 стадии применен у 25 (34,7%) больных I группы. Отличие данного способа от стандартной операции Лонго заключается в том, что дополнительно на передней стенки прямой кишки накладывали один или два полукисетных шва в зависимости от степени ректоцеле.

Предложенный нами способ операции позволяет ликвидировать про-лабирующий сегмент стенки прямой кишки с одновременным лифтингом внутренних геморроидальных узлов с помощью одного сшивающего аппарата. На способ операции получено удостоверение на рационализаторское предложение № 624 от 30 октября 2008 года. При этой операции использовали усовершенствованный окончатыи аноскоп для наложения кисетного шва (Патент РФ на полезную модель № 94146 от 20 мая 2010г.) (рис. 1). Он предназначен для более удобного и равномерного наложения полукисетных швов (рис. 2).

Рис. 1 Устройство для наложения Рис.2 Наложение кисетного и

кисетного шва при эндоректалъной полукисетного шва по передней слизисто-подслизистой резекции полуокружности прямой кишки:

дисталъного отдела прямой кишки. 1 -Полукисетный, 2-Кисетный шов.

Трансперинеальная передняя леваторопластика выполнена 28 больным II группы. Закрытая геморроидэктомия выполнена у 40 больных III группы. Непосредственные результаты нами оценивались по следующим параметрам: количество интра- и послеоперационных осложнений, длительность операции, выраженность болевого синдрома и сроки восстановления медицинской и трудовой реабилитации.

При анализе результатов лечения установлено, что послеоперационные осложнения возникли у 27 (19,3%) из 140 больных (табл. 2).

Таблица 2

Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных страдающих ректоцеле и геморроем

Осложнения после операции I группа II группа III группа Итого

Осложнений не было 68 (94,4%) 18 (64,3%) 29 (67,5%) 115(82,1%)

Задержка мочеиспускания 2 (2,8%) 4 (14,3%) 5 (12,5%) 11(7,9%)

Кровотечение 1 (1,4%) 1 (3,6%) 3 (7,5%) 5 (3,6%)

Отек наружных геморроидальных узлов 1 (1,4%) 5 (17,9%) 3 (7,5%) 9 (6,4%)

Стриктура анального канала 0 0 2 (5,0%) 2(1,4%)

Всего 72 (100,0%) 28 (100,0%) 40 (100,0%) 140(100,0%)

р,. <0,05 (р=0,002) р,.3<0,05 (р=0,002)

Мы провели сравнительную оценку динамики и интенсивности болевого синдрома у больных после оперативного лечения, использовав шкалу интенсивности болевого синдрома, предложенную в 1999г. в МНИОИ им П.А. Герцена. Согласно этой шкале: 0 баллов - боли нет; 1 балл - слабая боль при движении; 2 балла - слабая боль в покое и умеренная при движении; 3 балла - умеренная боль в покое и сильная при движении; 4 балла -сильная боль в покое и очень сильная при движении.

Изучена выраженность болевого синдрома через 6 часов после оперативного вмешательства, после окончания действия спинальной или периду-ральной анестезии, а затем на 3-й, 7-е и 21-е сутки после операции (рис. 3-6).

45 40 35 i 30 о 25 • 20 15 10 5 0

■-lrpynal -2 группа •■ 3 группа

баллов

1балл 2балла Збалла 4 балла р1-2<0.05 р1-3<0.05

-1 группа -2 группа ■ 3 группа

0 1балл 2 балла Збалла 4 балла баллов р1-2<0,05 р1-3<0,05

Рис.3 Интенсивность болевого Рис.4 Интенсивность болевого

синдрома в исследуемых группах синдрома в исследуемых группах на

через 6 часов после операции. 3-й сутки после операции.

При анализе интенсивности болевого синдрома через 6 часов: 1- балл был отмечен у 46 (63,9%) больных I группы, в 10 (35,7%) случаях II, и у 5 (12,5%) пациенток III группы.

На 3-й сутки после операции, болевой синдром отсутствовал только у 25(34,7%) пациенток I группы, а 18(64,3%) женщин II группы предъявляли жалобы на слабую боль при движении, и 18(45,0%) больных III группы жаловались на слабую боль в покое и умеренную при движении.

На 7-е сутки после операции жалоб на болевой синдром не предъявляли лишь 52 (72,2%) пациентки I группы. Слабая боль при движении беспокоила 16(57,1 %) женщин II и 28(70,0%) больных III группы.

На 21-е сутки после операции 69(95,8%) пациенток I группы не отмечали ни какой боли, в то время как 18(64,3%) больных II и 23(57,5%) женщины III группы предъявляли жалобы на слабую боль при движении

\ \

-1 группа -2 группа ■ 3 группа

£ 50

8 40 I 30 20 10 0

"1 группа -Згруппа ■■ 3 группа

0 1балл 2 балла Збалла 4 балла баллов р1-2<0,05 р1-3<0.05

Рис.5 Интенсивность болевого синдрома в исследуемых группах на 7-е сутки после операции.

0баллов 1балл 2балла Збалла 4балла р1-2<0,05 р1-3<0,05

Рис. 6 Интенсивность болевого синдрома в исследуемых группах на 21-е сутки после операции.

Оценивая динамику болевого синдрома у больных в исследуемых группах, можно сделать вывод, что он более всего проявляется на 3-й сутки после операции. В дальнейшем к 7-м суткам после операции интенсивность резко снижается, в этот период уже происходит стихание воспалительных процессов в нижнеампулярном отделе прямой кишки и нормализуется акт дефекации.

В нашей работе мы провели сравнительный анализ продолжительности хирургических вмешательств, сроков пребывания в стационаре и времени восстановления трудоспособности.

Выполнение эндоректальной слизисто-подслизистой резекции дис-тального отдела прямой кишки позволяет снизить длительность операции. Средняя продолжительность операции в исследуемых группах составила в I группе 15,7 ± 0,4 мин, во II группе - 44,4 ± 0,1 мин, в III группе -32,6 ± 0,5 мин. Различия статистически значимы (р, 2<0,0001, р| 3<0,0001).

Пациентки, которым была выполнена циркулярная эндоректальная резекция слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки, выписывались из стационара под амбулаторное наблюдение колопроктолога в поликлинике по месту жительства на 3,3±0,1 сутки после операции. Женщины, перенесшие переднюю леваторопластику, выписывались на 13,3±0,2 сутки после операции, а пациентки после традиционной геморроидэктомии - на 7,2±0,2 день после оперативного вмешательства. Различия статистически значимы в исследуемых группах (р, 2<0,0001, р| 3<0,0001).

Сроки восстановления трудоспособности являлись важным критерием оценки травматичности всех сравниваемых методик лечения. Подавляющее число пациентов (90,3%) I группы вернулось к труду с ограничением физической нагрузке (подъем тяжести не более 5кг.) в срок до 6 суток, тогда как после традиционной леваторопластики у 24 (85,7%) пациенток, срок восстановления трудоспособности составил больше 20 дней. Большая часть женщин (55,0%), которым была выполнена классическая геморроидэктомия, вернулись к труду к 20 дню после оперативного вмешательства (р12< 0,0001, р,.3<0,0001).

Для определения эффективности оперативного вмешательства у больных в исследуемых группах нами проанализированы отдаленные результаты ле-

чения. Сроки наблюдения — от 6 до 30 месяцев. До 6 месяцев результаты лечения были изучены у всех 140 пациенток, свыше 6 месяцев — у 115 (82,1%): у 60 (83,3%) больных I группы, у 24 (85,7%) — II группы и у 31 (77,5%) — III группы. Сменили место жительства и были исключены из исследования 25 (17,9%) женщин.

Результаты лечения оценивались по двум направлениям: анатомическому — отсутствие рецидива клинически при обследовании и по данным де-фекографии; функциональному — влиянию оперативного вмешательства на качество акта дефекации — шкала запоров.

Рецидивом ректоцеле мы считали любую его степень. Дефекография являлась дополнительным способом оценки анатомического эффекта операции. Диагностика хронического внутреннего геморроя после операции основывалась на данных осмотра прямой кишки пальцем, исследования ректальным зеркалом. В послеоперационном периоде особое внимание уделялось наличию или отсутствию внутренних геморроидальных узлов и их размерам.

Результаты лечения оценивались комплексно по следующим критериям: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Хорошие — это наличие самостоятельного опорожнения прямой кишки без ощущения неполного ее опорожнения, отсутствие болевого синдрома во время акта дефекации, отсутствие клинических, рентгенологических и ультразвуковых симптомов ректоцеле и хронического внутреннего геморроя.

Удовлетворительные — самостоятельное опорожнение прямой кишки на фоне корригирующей диеты без применения ручного пособия и очистительных клизм. По данным клинического и инструментальных обследований, возможно сохранение выпячивания прямой кишки в размере до 2-2,5см.

Неудовлетворительные — сохранение затрудненного опорожнения, использование ручного пособия при дефекации, отсутствие уменьшения размеров ректоцеле, выпадение геморроидальных узлов.

Оценка эффективности оперативного вмешательства в отдаленном периоде у больных исследуемых групп представлена в таблице 3.

Таблица 3

Оценка эффективности оперативного вмешательства в отдаленном периоде у больных исследуемых групп (п=115)

Результат I группа II группа III группа

Абс. число(%) Абс.число(%) Абс.число (%)

Хорошие 57 (95,0%) 15 (62,5%) 28 (90,3%)

Удовлетворительные 2 (3,3%) 5 (20,9%) 1 (3,2%)

Неудовлетворительные 1 (1,7%) 4 (16,7%) 2 (6,5%)

Итого 60 (100,0%) 24 (100,0%) 31 (100,0%)

Анализ результатов показал, что в I группе было получено больше хороших результатов (95,0%), по сравнению со II группой (62,5%).

Для объективизации оценки отдаленных результатов применены методы доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000; Шпигель A.C., 2004). Общее количество хороших результатов мы рассматривали как благоприятный исход лечения, а число удовлетворительных и неудовлетворительных результатов - как неблагоприятный.

Рецидив ректоцеле выявлен у 12 из 84 женщин I и II групп. В I группе рецидивов было 3 (5,0%). Во II группе рецидив заболевания был диагностирован у 9 (37,5%) женщин.

Результаты оперативного лечения больных I и II групп отражены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты оперативного лечения больных lull групп

Пациенты, составившие изучаемые группы Клинически значимый эффект (рецидив ректоцеле)

Есть Нет Всего

I группа 3(A) 57(B) 60

II группа 9(C) 15(D) 24

Всего 12 72 84

В соответствии с принципами доказательной медицины мы рассчитали критерии эффективности предлагаемого лечения:

У пациенток, которым была выполнена эндоректальная резекция слизи-сто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки, по сравнению с больными, перенесшими переднюю леваторопластику, число неблагоприятных исходов (ЧНИЛ) в I группе 5%, а во II группе (ЧНИК) 37,5%;

Разница в частоте неблагоприятных исходов (САР) составила 32,5%;

Снижение относительного риска (СОР) составило 86%;

Число больных, которых необходимо лечить с применением предлагаемого способа, чтобы добиться благоприятного исхода у одного пациента (ЧБНЛ), равно 3,07;

Отношение шансов 0,08.

Рецидив хронического внутреннего геморроя выявлен нами у 6 из 91 женщины I и III групп. В первой группе рецидивов было 3 (5,0%) из 60 оперированных. В III группе рецидив заболевания был диагностирован у 3 (9,6%) женщин из 31.

Результаты оперативного лечения больных I и III групп отражены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты оперативного лечения больных геморроем I и III групп

Пациенты, составившие Клинически значимый эффект (рецидив

изучаемые группы геморроя)

Есть Нет Всего

I группа 3(А) 57(В) 60

III группа 3(С) 28(D) 31

Всего 6 85 91

Критерии эффективности предлагаемого лечения:

У пациенток, которым была выполнена эндоректальная слизисто-под-слизистая резекция дистального отдела прямой кишки по сравнению с больными после закрытой геморроидэктомии число неблагоприятных исходов (ЧНИЛ) в I группе 5%, а в III группе (ЧНИК) 9,6%;

Разница в частоте неблагоприятных исходов (САР) составила 4,6%;

Снижение относительного риска (СОР) составило 47,0%;

Число больных, которых необходимо лечить с применением предлага-

емого способа, чтобы добиться благоприятного исхода у одного пациента (ЧБНЛ), равно 2,1;

Отношение шансов 0,48.

Оценивая отдаленные результаты оперативного вмешательства, мы выполнили дефекографию у 55 (55,0%) больных I и II групп, из них у 47 (65,3%) женщин после эндоректальной слизисто-подслизистой резекции дистального отдела прямой кишки и 8 (28,6%) пациенток после перенесенной передней леваторопластики. Сроки выполнения контрольной дефеко-графии от 6 до 18 мес. после операции. По данным дефекографии, рецидив заболевания выявлен у 3 пациенток I группы и у 6 женщин II группы, что соответствует полученным данным при клиническом исследовании. При выполнении дефекографии выполненной после операции, установлено, что в зоне расположения скрепок сохраняется эластичность кишки, а диаметр просвета кишки не изменяется. Следовательно, наличие циркулярного шва не влияет на изменение диаметра кишки и ее проходимость.

Нарушение акта дефекации во всех группах пациенток оценивали шкалой запоров Векснера. В соответствии с показателями этой шкалы выраженность обстипационного синдрома делится на 3 группы: слабая симптоматика (0-10 баллов); средняя (11-20 баллов); выраженная (21-30 баллов). В таблице 6 приведены средние показатели шкалы запоров по группам больным до и после оперативного вмешательства.

Таблица 6

Средние показатели шкалы запоров Векснера (1996) по группам больных до и после оперативного вмешательства

№ группы До операции После операции

I группа (п=72) 18,2±1,4 * 8,2±0,7

II группа (п=28) 23,5±1,6 ** 12,4+1,1

III группа (п=40) 14,5±1,3 *** 8,8+0,7

* р <0,05 в I группе ** р<0,05 во II группе *** р<0,05 в III группе

Умеренные симптомы проктогенного колостаза до операции выявлены у всех больных. Изучая отдаленные исходы оперативного лечения, мы видим, что результаты статистически значимы у больных во всех группах р<0,05.

Таким образом, применение способа циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки в лечении больных страдающих ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем, позволило улучшить результаты оперативного лечения, снизив число неблагоприятных исходов с 37,5% до 5,0% по сравнению больных I и II групп, а также с 9,6% до 5,0% при сравнении результатов лечения I и III групп.

ВЫВОДЫ

1. Больным ректоцеле при сочетании с аноректальной патологией в комплексное обследование необходимо включать дефекографию и трансректальное ультразвуковое исследование для установления степени выраженности ректоцеле и выявления стадии хронического внутреннего геморроя.

2. Усовершенствованный способ циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя прямой кишки заключается в дополнительном наложение одного или двух полукисетных швов по передней полуокружности прямой кишки при помощи предложенного устройства для наложения кисетного шва.

3. Выполнение циркулярной эндоректальной резекции дистального отдела прямой кишки позволяет достоверно снизить интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде. На 21-е сутки после операции у 95,8% больных I группы болевой синдром полностью отсутствовал, в то время как 64,3% больных II и 57,5% женщин III группы предъявляли жалобы на слабую боль при движении.

4. Циркулярная эндоректальная резекция слизисто-подслизистого слоя прямой кишки имеет преимущества перед традиционными способами оперативного лечения больных ректоцеле и геморроем: позволяет сократить время хирургического вмешательства до 15,7 ± 0,4 мин., снизить число послеоперационных осложнений до 5,6%, сократить время нахождения в стационаре до 3,3 ± 0,1 суток, уменьшить сроки трудовой реабилитации до 6 суток.

5. Результаты применения циркулярной эндоректальной резекции слизисто-

подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки при лечении больных страдающих ректоцеле и хроническим внутренним геморроем, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют о ее высокой эффективности. Частота рецидивов ректоцеле уменьшилась с 37,5% во II группе до 5% в I группе (снижение относительного риска 86%), а частота рецидива геморроя - с 9,6% в III группе до 5% в I группе (снижение относительного риска 47%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным, страдающим ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем, целесообразно проводить комплексную диагностику, включающую дефекографию, трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки, функциональное исследование запиратель-ного аппарата прямой кишки, которые позволяют нам, не только, установить степень заболевания, но и выявить сопутствующие изменения аноректальной области и анального канала.

2. Циркулярная эндоректальная резекция слизисто-подслизистого слоя прямой кишки может выполняться при лечении больных ректоцеле I - III степени в сочетании с хроническим внутренним геморроем 2-4 стадии.

3. При наличии у больных III степени ректоцеле показано дополнительное наложение одного или двух полукисетных швов по передней полуокружности прямой кишки, в зависимости от размера дивертикулообразного выпячивания передней стенки прямой кишки, при помощи усовершенствованного окончатого аноскопа.

4. Циркулярная эндоректальная резекция слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки должна выполняться только в специализированных колопроктологических отделениях.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении больных при сочетании ректоцеле и геморроя / Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, АА. Чернов, А.В. Шамин, А.В. Журавлев // Самарский медицинский журнал. - 2008.

- №3 (том 43). - С.21 - 23.

2. Little-invasive technologies in surgical treatment of patients with rectocele and hemorrhoid / B.N. Zhukov, V.R. Isaev, A.A. Chernov, A.V. Shamin, A.V. Zhuravlev // XII Central European congress of coloproctology-abstracts-Moscow, 2008. -NR 1/08, Volume 9. - P. 158.

3. Сочетанное хирургическое лечение больных при ректоцеле и геморрое / Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, А.А. Чернов, А.В. Журавлев // Колопроктология.

- 2009.-№ 1(27).-С.18-20.

4. Современный подход в хирургическом лечении больных с ректоцеле / Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, А.А. Чернов, А.В. Журавлев // Материалы I съезда колопроктологов СНГ,- Ташкент, 2009. - С. 298 - 299.

5. Little-invasive technologies in surgical treatment of patients with simultaneous rectocele and hemorrhoid / B.N. Zhukov, V.R. Isaev, A.A. Chernov, A.V. Zhuravlev // Congress of Eurasian colorectal technologies association -collection of papers. - China, Guanghou, 2009. - P. 93 - 94.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

1. Патент РФ на полезную модель № 94146 от 20.05.2010 «Устройство для наложения кисетного шва при эндоректальной слизисто-подслизистой резекции дистального отдела прямой кишки» / Жуков Б.Н., Чернов А.А., Журавлев А.В.; заявители и патентообладатели Жуков Б.Н., Чернов А.А., Журавлев А.В. Заявка №2010102583/22 от 26.01.2010; приоритет от 26.01.2010г. (Россия). Опубликовано 20.05.2010. Бюллетень №14.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Модификация резекции слизисто-подслизистой дистального отдела прямой кишки для хирургического лечения пациентов с хроническим внутренним геморроем и ректоцеле. Удостоверение на рационализаторское

предложение № 624 от 30 октября 2008г., выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета (Журавлев A.B., Чернов А.А). 2. Способ фиксации анального дилататора в анальном канале при операции Лонго. Удостоверение на рационализаторское предложение № 625 от 30 ноября 2008г., выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета (Журавлев A.B., Чернов А.А).

Подписано в печать 06.09.2010 г. Формат 60x80/16. Объем 1,0 усл. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 948 Отпечатано в типографии ООО «ЦПР» 443013, г. Самара, Московское шоссе, 3.

Оглавление диссертации Журавлев, Андрей Вячеславович :: 2010 :: Самара

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Клиническая картина и диагностика ректоцеле.

1.2 Консервативное лечение больных ректоцеле.

1.3 Хирургическое лечение больных ректоцеле.

1.4 Хирургическое лечение больных геморроем.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Характеристика клинических наблюдений.

2.2 Характеристика методов исследования.

2.3 Статистические методы исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ.

3.1 Клиническая картина ректоцеле и геморроя.

3.2 Результаты инструментальных методов диагностики больных с ректоцеле и геморроем.

Глава 4. МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ.

4.1 Предоперационная подготовка.

4.2 Циркулярная эндоректальная резекция слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки по методу А. Лонго.

4.3 Техника модифицированной эндоректальной циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки по методу А. Лонго.

4.4 Трансперинеальная передняя леваторопластика.

4.5 Закрытая геморроидэктомия.

4.6 Послеоперационный период, осложнения во время операции и в раннем послеоперационном периоде в исследуемых группах.

4.7 Сравнительная оценка динамики и интенсивности болевого синдрома в исследуемых группах.

4.8 Сравнительный анализ продолжительности оперативного вмешательства и длительности нахождения в стационаре в исследуемых группах.

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СТРАДАЮЩИХ РЕКТОЦЕЛЕ И ХРОНИЧЕСКИМ ВНУТРЕННИМ ГЕМОРРОЕМ.

5.1 Анатомические результаты.

5.2 Анализ данных дефекографии в послеоперационном периоде.

5.3 Влияние оперативного вмешательства на функцию дефекации.

5.4 Анализ данных морфологического исследования.

5.5 Оценка отдаленных результатов операции у больных ректоцеле и геморроем.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Журавлев, Андрей Вячеславович, автореферат

По данным разных авторов, распространенность ректоцеле значительно колеблется. A.M. Аминев (1971) среди всех проктологических заболеваний диагностировал эту патологию лишь у 3 — 7% больных. Некоторые исследователи эту болезнь выявляют у 15 — 43% женщин [Федоров В.Д., 1984; Воробьев Г.И., 2001; Куликовский В.Ф., Олейник Н.В., 2008].

В настоящее время предложено значительное число способов и модификаций хирургического лечения ректоцеле. Все они направлены на ликвидацию дивертикулообразного выпячивания передней стенки кишки во влагалище и укрепление ректовагинальной перегородки. Проводимые операции по поводу ректоцеле не всегда дают положительный эффект [Дульцев Ю.В. с соавт., 1989; Boccasanta P. et al., 2001]. Значительное число неудовлетворительных результатов лечения свидетельствует об отсутствии «совершенного» способа коррекции этого заболевания [Воробьев Г.И. с соавт., 2004]. Поэтому анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения и разработка новых способов диагностики и хирургического лечения ректоцеле являются весьма актуальными.

Точная диагностика степени ректоцеле и сопутствующей этому заболеванию иной аноректальной патологии (геморрой), определяют оптимальную хирургическую тактику в лечении больных.

В 1993г. итальянский профессор A. Longo предложил способ лечения хронического внутреннего геморроя, заключающийся в резекции пролабирующего участка слизисто - подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с наложением анастомоза циркулярным степлером из набора РРН -01, далее этот метод стал применяться для оперативного лечения ректоцеле [Altomare D.F. et al., 2001; Boccasanta P. et al., 2001, 2002, 2004; Scuderi G. et al., 2001; Nieminen K. et al., 2004]. Этот метод лечения геморроя с успехом применяется во многих странах Европы, где имеется большой опыт такого рода вмешательств с хорошими результатами [Королик В.Ю., 2005;

Ganio E. et al., 2001; Dixon M.R. et al., 2003; Palimento D. et al., 2003; Basso L. et al., 2006; Lomanto D. et al., 2007; Slawik S. et al., 2007]. Сравнительные исследования показали преимущества операции Лонго по сравнению с традиционными методами геморроидэктомии [Королик В.Ю., 2005; Комяк К.Н., 2008; Mehigan B.J. et al., 2000; Carapeti E.A., 2001; Ganio E. et al., 2001; Palimento D. et al., 2003; Chik B. et al., 2006].

Часто ректоцеле протекает под маской различных заболеваний прямой кишки и их осложнений. В подавляющем большинстве работ констатируются факты сочетания болезней прямой кишки и промежности, подчеркивается важность их выявления, изучения и комбинированного лечения. Однако недостаточно известно, как часто встречаются те или иные варианты сочетанных проктологических заболеваний, какова между ними взаимосвязь, каковы критерии определения основного заболевания, а также выбора необходимой при этом тактики лечения [Дрыга А.В., 2008].

Исходя из вышеизложенного, необходимо изучить отдаленные анатомические и функциональные результаты лечения больных ректоцеле I при сочетании его с хроническим внутренним геморроем, разработать дифференцированный подход в выборе методики в зависимости не только от степени ректоцеле, но и наличия сопутствующей аноректальной патологии.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Обосновать необходимость включения в план обследования больных ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем дефекографии и трансректального ультразвукового исследования.

3. Изучить и сравнить выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у больных страдающих ректоцеле и геморроем.

4. Изучить ближайшие результаты лечения у больных страдающих ректоцеле и геморроем.

Научная новизна исследования

Впервые разработано техническое устройство для наложения кисетного шва при эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки (Патент РФ на полезную модель № 94146 от 20 мая 2010 года).

Усовершенствован способ циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки (Удостоверение на рационализаторское предложение № 624, выданное 30 октября 2008 года).

Усовершенствован способ фиксации анального дилататора в анальном канале при операции Лонго (Удостоверение на рационализаторское предложение № 625 от 30 ноября 2008 года).

Изучены частота и причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных страдающих ректоцеле и хроническим внутренним геморроем.

Практическая значимость

Циркулярная эндоректальная резекция слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки позволяет достоверно снизить интенсивность болевого синдрома, уменьшить количество послеоперационных осложнений и сократить сроки социально-трудовой реабилитации по сравнению с традиционной передней леваторопластикой и закрытой геморроидэктомией.

Внедрение результатов работы Способ циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки при лечении больных ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем внедрен в работу отделения колопроктологии клиник СамГМУ. Научные и практические рекомендации внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы Основные положения диссертационного исследования представлены и обсуждены на 848-ом заседании Самарского областного научно -практического общества хирургов (Самара, 2008); 12-ом Международном Центрально-европейском конгрессе колопроктологов (Москва, 2008); региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые — медицине», посвященной 90-летию Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2009); Первом Международном конгрессе колоректальных хирургов Евроазиатских стран (Китай, 2009).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 5 научных работ из них 1- в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Получен 1 Патент РФ на полезную модель, 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 139 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, который включает 204 источника (45отечественных и 159 зарубежных). Работа иллюстрирована 28 рисунками и 38 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация способов хирургического лечения больных при сочетании ректоцеле и геморроя"

Выводы

3. Выполнение циркулярной эндоректальной резекции дистального отдела прямой кишки позволяет достоверно снизить интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде. На 21-е сутки после операции 95,8% больных I группы, не отмечали ни какой боли, в то время как 64,3% больных II и 57,5% женщин III группы предъявляли жалобы на слабую боль при движении.

5. Результаты применения циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки при лечении больных страдающих ректоцеле и хроническим внутренним геморроем, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют о ее высокой эффективности. Частота рецидивов ректоцеле уменьшилась с 37,5% во II группе до 5% в I группе (снижение относительного риска 86%), а частота рецидива геморроя - с 9,6% в III группе до 5% в I группе (снижение относительного риска 47%).

Практические рекомендации

1. Всем больным, страдающим ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем, целесообразно проводить комплексную диагностику, включающую дефекографию, трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки, функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки, которые позволяют нам, не только, установить степень заболевания, но и выявить сопутствующие изменения аноректальной области и анального канала.

3. При наличии у больных III степени ректоцеле показано дополнительное наложение одного или двух полукисетных швов по передней полуокружности прямой кишки в зависимости от размера дивертикулообразного выпячивания передней стенки прямой кишки, при помощи усовершенствованного окончатого аноскопа.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Журавлев, Андрей Вячеславович

1. Абдуллаев, М.Ш. Клиника, диагностика и лечение ректоцеле: дисс. к.м.н. / М.Ш. Абдуллаев. Алма-Ата, 1989.

2. Аминев, A.M. Руководство по проктологии / A.M. Аминев // -Куйбышев, Книжное издание, 1971, Т. 4. С. 388 - 460.

3. Аминева, В.А. К вопросу о ректоцеле / В.А. Аминева // Материалы науч. конференции врачей клиник Куйбышевского мед. ин-та. 1968. -С. 228 -231.

4. Баяхчиянц, А.Ю. Тактика лечения ректоцеле с сочетанными заболеваниями прямой кишки и мочеполовой сферы: автореферат канд. дисс. / А.Ю. Баяхчиянц. Ереван, 1992.

5. Берек, Д. Гинекология по Эмилю Новаку / Д. Берек, И. Адаши, П. Хиллард // Пер. с англ. М. Практика, 2002. - 896с.

6. Большев, Л. Н. Таблицы математической статистики / Л.Н. Болынев, Н.В. Смирнов //- М.: Наука, 1983. 416с.

7. Буянова, С.Н. К патогенезу опущения и выпадения внутренних половых органов. / С.Н. Буянова, М.Н. Иоселиани, В.Ф. Куликов, Т.Ю. Смольнова // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов. — 1998. — №1. — С. 77 79.

8. Бююль, A. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей/ А.Бююль, П. Цефаль // Пер. с нем. СПб.: ООО "ДиаСофтЮП", 2001. -608с.

9. Василевская, Л.Н. Гинекология / Л.Н. Василевская, В.И. Грищенко, Н.В. Кобзева, В.П. Юровская. М.: «Медицина», 1985.

10. Воробьев, Г.И. Основы колопроктологии / Г.И. Воробьев // Ростов-на - Дону: «Феникс», 2001. - С. 203 - 209.

11. Воробьев, Г.И. Геморрой / Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, JI.A. Благодарный // М.: Митра - Пресс, 2002. - 192с.

12. Воробьев, Г.И. Применение операции Лонго в ГНЦ Колопроктологии. 5-ая Всероссийская конференция с международным участием / Г.И. Воробьев, A.M. Кузьминов, Ю.Ю. Чубаров, Л.Л. Капуллер, В.Ю. Королик // Тезисы докладов. Ростов-на-Дону, 2001. С. 39.

13. Воробьев, Г.И. Основы колопроктологии / Г.И. Воробьев //. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - С. 193 - 208.

14. Воробьев, Г.И. Трансанальная эндоректальная пластика ректоцеле / Г.И. Воробьев, A.M. Кузьминов, Л.П. Орлова, И.В. Зароднюк, О.Ю. Фоменко, С.В. Чуприна // Проблемы колопроктологии. 2006. -№ 19. - С.49 - 57.

15. Гланц, С.А. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ./ С.А. Гланц // М.: Практика, 1999. - 459с.

16. Глебова, H.H. Методы хирургического лечения опущения и выпадения матки и стенок влагалища / H.H. Глебова // Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции акушерство и гинекологии. Уфа, 1989. - С.58 - 62.

17. Дрыга, A.B. Совершенствование диагностики и хирургического лечения ректоцеле у женщин: дисс. д.м.н. / A.B. Дрыга.- Челябинск, 2008.

18. Дульцев, Ю.В. Особенности диагностики и лечения ректоцеле / М.Ш. Абдуллаев, Ю.В. Дульцев, К.Н. Саламов, А.Ю. Титов // Акушерство и гинекология. 1990. -№ 2. - С. 65 - 67.

19. Жуков, Б.Н. Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении больных при сочетании ректоцеле и геморроя / Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, A.A. Чернов, A.B. Шамин, A.B. Журавлев // Самарский медицинский журнал. 2008. - №3 (том 43). - С.21 - 23.

20. Жуков, Б.Н. Сочетанное хирургическое лечение больных при ректоцеле и геморрое / Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, A.A. Чернов, A.B. Журавлев // Колопроктология. 2009. - № 1(27). - С. 18 - 20.

21. Жуков, Б.Н. Современный подход в хирургическом лечении больных с ректоцеле / Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, A.A. Чернов, A.B. Журавлев // Материалы I съезда колопроктологов СНГ.- Ташкент, 2009. С. 298 -299.

22. Зароднюк, И.В. Возможности модифицированной ирригоскопии в исследовании больных запорами: метод, рекомендации / И.В. Зароднюк и соавт. М. 1998.-С. 14.

23. Зароднюк, И.В. Рентгенологическая дефекография в обследовании колопроктологических больных / И.В. Зароднюк // Радиология -практика. 2004. - №2. - С. 26 - 30.

24. Кольченко, И.И. Оптимизация лечения функционального запора на основе критериев прогноза: дисс. к.м.н. / И.И. Кольченко.- М., 2002.

25. Королик, В.Ю. Циркулярная резекция.слизисто подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки при лечении хронического геморроя: дисс. к.м.н. / В.Ю. Королик.- М., 2005.

26. Куликовский, В.Ф. Тазовый пролапс / В.Ф. Куликовский, Н.В. Олейник. Белгород, 2004. - 298с.

27. Куликовский, В.Ф. Тазовый пролапс у женщин / В.Ф. Куликовский, Н.В. Олейник. Москва: «ГЭОТАР - Медиа», 2008. - С. 42 - 52; 87 -106.

28. Лакин, Г.Ф. Биометрия: Учеб. пособие для биол. спец. вузов-^l-e изд. перераб. и доп. // Г.Ф. Лакин // М.: Высш.шк., 1990. - 352с.

29. Мудров, A.A. Хирургическое лечение ректоцеле перинеально-анальным доступом: дисс. к.м.н. / A.A. Мудров.- М., 2003.

30. Олейник, Н.В. Анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения ректоцеле и пути их устранения / Н.В. Олейник, В.Ф. Куликовский, Г.И. Федоров // Хирургия. 2004. -№4.-С. 27-29.

31. Переверзев, A.C. Клиническая урогинекология / A.C. Переверзев //Харьков, 2000. С. 360.

32. Подмаренкова, Л.Ф. Электромиографические исследования в хирургической проктологии: материалы Всесоюзной конференции хирургов / Ю.В. Дульцев, Л.Ф. Подмаренкова, A.A. Туликова // Уфа, 1976.-С. 113.

33. Попов, A.A. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин / A.A. Попов, М.Р. Рамазанов, О.С. Славутская // Эндоскопическая хирургия. 2002. - № 6. - С. 15.

34. Рамазанов, М.Р. Комбинированный метод хирургического лечения ректоцеле при опущении и выпадении женских половых органов: автореферат канд. дисс. / М.Р. Рамазанов. М, 2002.

35. Смирнов, М.А. Применение метода биологической обратной связипуть к успеху в реабилитации пациентов с недержанием мочи / М.А. Смирнов, Т.В. Паршина // Биол. Обратная связь. 2000. - №2. - С. 10-17.

36. Углов, Б.А. Основы статистического анализа и математического моделирования в медико-биологических исследованиях / Б.А. Углов, Г.П. Котельников, М.В. Углова // Самара: Изд. СамГМУ, 1994. 68с.

37. Федоров, В.Д., Проктология / В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев // М.:Медицина, 1984. С. 131 - 136.

38. Федоров, В.Д. Клиническая оперативная колопроктология / Г.И. Воробьев, В.Л. Ривкин, В.Д. Федоров //. М., 1994. - С. 363 - 367.

39. Чуприна, С.В. Трансанальный эндоректальный метод лечения ректоцеле: автореферат канд. дисс./ С.В. Чуприна. Москва, 2006.

40. Эктов, В.Н. Применение ультразвука в диагностике и лечении парапроктита / В.Н. Эктов, А.И. Наливкин, Р.В. Попов // Актуальные проблемы колопроктологии: тезисы докладов, Ростов-на-Дону, 2001. -С.88.

41. Agachan, F. A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients / F. Agachan, T. Chen, J. Pfeifer, P. Reissman , S.D. Wexner // Dis. Colon Rectum. 1996. - Vol. 39 - №6. -P.681 - 685.

42. Alsever, J.D. Lumbosacral plexophaty after gynecologin surgery- case report and review of the literature / J.D. Alsever // Am. J. Obstet. gynecol. 1996. -№6. - P. 114- 184.

43. Altman, D. A three-year prospective assessment of rectocele repair using porcine xenograft / D. Altman, J. Zetterstrom, A. Mellgren, et al. // Obstet. Gynecol. 2006. - Vol. 107. - №1. - P. 59 - 65.

44. Altomare, D.F. Treatment of external anal mucosal prolapse with circular stapler: an easy and effective new surgical technique / D. F. Altomare, M. Rinaldi, N. Palasciano // Dis. Colon Rectum. 1999. - Vol. 42. - P. 1102-1105.

45. Altomare, D.F. Combined perineal and endorectal repair of rectocele by circular stapler (PPH 01) / D.F. Altomare, M. Rinaldi, A. Veglia // In : 8-th Biennial Congress of the European Council of Coloproctology. Prague. -2001. -№150. P. 75.

46. Altomare, D.F. Combined perineal and endorectal repair of rectocele by circular stapler. A novel surgical technique / D.F. Altomare, M. Rinaldi, A. Veglia, et al. // Dis. Colon Rectum. 2001. - Vol. 45. - № 11. - P. 1549 -1552.

47. Anthuber, C. Morphological and functional pelvic floor disorders from the gynecological viewpoint / C. Anthuber, A. Lienemann // Radiologe. 2000. - Bd. 40. -№5. - P. 437 - 445.

48. Arnold, M.W. Rectocele repair/ Four years experience / M.W. Arnold, P.S. Aguilar, W.R. Stewart // Dis. Colon Rectum. 1990. N933 (8). - P. 684 -687.

49. Ay abaca, S.M. Anal continence after rectocele repair / S.M. Ayabaca, A.P. Zbar, M. Pescatori // Dis. Colon Rectum. 2002. - Vol. 45: - №1. - P. 63 - 69.

50. Ayav, A. Long-term results of transanal repair of rectocele using linear stapler / A. Ayav, L. Bresler, L. Brunaud, P. Boissel // Dis. Colon Rectum. -2004. Vol. 47. - №6.-P. 889 - 894.

51. Baessler, K. Obstructed defecation caused by a cystourethrocele and mobile posterior vaginal wall: a case report / K. Baessler, B. Schuessler // Int.

52. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2001. - Vol. 12. - №5. - P. 349 - 351.

53. Bartram, C. Radiologic evaluation of anorectal disorders / C. Bartram // Gastroenterol. Clin. North. Am. 2001. - Vol. 30. - №1. - P. 55 - 75.

54. Bartram, C. Dynamic evaluation of the anorectum / C. Bartham // Radiol. Clin. North. Am. 2003. - Vol.41. - №2. - P. 425 - 441.

55. Basso, L. Experience of 3711 stapled haemorrhoidectomy operations / L. Basso, G. Cavallaro, A. Polistena // Br. J. Surg. 2006. - Vol. 93. - P. 226-230.

56. Beer-Gabel, M. Dynamic transperineal ultrasound in the diagnosis of pelvic floor disorders: pilot study / M.Beer-Gabel, M. Teshler, N. Barzilai, et al. // Dis. Colon Rectum. 2002. - Vol. 45. - №2. - P. 239 - 245.

57. Beer-Gabel, M. Dynamic transperineal ultrasound vs. defecography in patients with evacuatory difficulty: pilot study / M. Beer-Gabel, M. Teshler, E. Schechtman, A.P. Zbar // Int. J. Colorectal Dis. 2004. - Vol. 19. - №1. -P. 60 - 67.

58. Ben Amna, M. Impact of rectal prolapse and rectocele on TVT results / M. Ben Amna, P. Grise, F. Michot, L. Sibert // Prog. Urol. 2003. - Vol. 13.- №3. -P. 453 -458.

59. Bent, A.E. Transvaginal electrical stimulation in the treatment of the genuine stress incontinence and detrusor instability / A.E. Bent, P.K. Sand, D.R. Ostergard, L.P. Brubaker // Int. Urogynecol. J. 1993. - Vol. 4. - P. 9- 13.

60. Block, J.R. Transrectal repair of rectocele using obliterative suture / J.R.Block // Dis. Colon Rectum. 1986. - J.929. - P. 707 - 711.

61. Boccasanta, P. Which surgiral approach for rectocele? A multicentric reportfrom Italian coloproctologists / P. Boccasanta, G. Calabro, E. Ganio, M. Trompetto, M. Venturi // Tech. Coloproctol. 2001. - №5 (3). - P. 149 -156.

62. Boccasanta, P. Selection criteria and long-term results of surgery in symptomatic rcctocele / P. Boccasanta, U. Cioffi, M. De Simone, M. Strinna, M. Venturi // Minerva Chir. 2002. -N957 (2). - P. 157 - 163.

63. Bolog, N. Dynamic MR imaging of outlet obstruction / N. Bolog, D. Weishaupt // Rom. J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 14. - №3. - P. 293 -302.

64. Bonner, C. Transanal staplermucosectomy for symptomatic rectocele with outlet obstruction / C. Bonner, P. Prohm // Zentralbl Chir. 2004. - Bd. 129. -№3.-S. 205 -207.

65. Busse, R.F. Interactive fast spin-echo imaging / R.F.Busse, S.J. Riederer, J.G. Fletcher, et al. // Magn. Reson. Med. 2000. - Vol. 44. - №3. - P. 339 -348.

66. Caputo, R.M. Intravaginal electrical stimulation in the treatment of urinary incontinence / R.M. Caputo, J.T. Benson, E. McClellan // J. Reproduct. Med. 1993.-Vol. 38.-P. 32-46.

67. Carapeti, E.A. Prospective randomized multicentre trial comparing stapled with open haemorrhoidectomy / E.A. Carapeti // Br. J. Surg. 2001. - Vol. 88.-P. 669-674.

68. Chen, B.N. Collagen metabolism and tuenover in women with stress urinary incontinence and pelvic prolapse / B.N. Chen, Y. Wen, H. Li, M.L. Polan // Int. Urogynecol. Pelvic Floor Dysfunct. 2002. - №13. - P. 80 - 87.

69. Chik, B. Urinary retention after haemorrhoidectomy / B. Chik, W.L. Law, H.K. Choi // Asian J. Surg. 2006. - Vol. 29(4). - P. 233 - 237.

70. Corman, M.L. Colon and rectal surgery / M.L. Corman. 1992.

71. Cortes, E. Clinical examination and dynamic magnetic resonance imaging in vaginal vault prolapse / E. Cortes, W.M. Reid, K. Singh, L. Berger // Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 103. - №1. - P. 41 - 46.

72. Crepin, G. Dynamic MRI in the preoperative management of genital prolapse. A prospective study / G. Crepin, Y. Robert, P. Mestdagh, M. Cosson // Bull. Acad. Natl. Med. 2004. - Vol. 188. - №5. - P. 781 - 790.

73. Cundiff, G.W. Evaluation and treatment of women with rectocele: focus on associated defecatory and sexual dysfunction / G.W. Cundiff, D. Fenner // Obstet. Gynecol. 2004,-Vol. 104. - №6. - P. 1403 - 1421.

74. Curi, L.A. Diagnostic value of defecography / L.A. Curi, M. Maurizi // Acta Gastroenterol. Latinoam. 2001. - Vol. 31. - №4. - P. 313 - 317.

75. Curi, L.A. Most frequent causes of constipationin our environment / L.A. Curi, G. Maldonado, T. Genoud // Acta Gastroenterol. Latinoam. -2003. Vol.33. - №1. - P. 23 - 27.

76. Dell, J.R. PelviSoft BioMesh augmentation of rectocele repair: the initial clinical experience in 35 patients / J.R. Dell, K.R. O'Kelley // Int.

77. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2005. - Vol. 16. - №1. - P. 44 - 47.

78. Deval, B. New physiological, diagnostic and therapeutic concepts in the "management of rectoceles in women / B. Deval, A. Rafii, S. Poilpot, et al. // Gynecol. Obstet. Fertil. 2002. - Vol. 30. - №3. - P. 180 - 194.

79. Deval, B. For anterior levator plasty in the treatment of rectoceles in women / B.Deval, A. Rafii // Gynecol. Obstet. Fertil. 2003. - Vol. 31. - №11. - P. 971-973.

80. Dietz, H.P. Ultrasound in the quantification of female pelvic organ prolapse / H.P. Dietz, B.T. Haylen, J. Broome // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. -Vol.18.-P. 511-514.

81. Dietz, H.P. Which bowel symptoms are most strongly associated with a true rectocele? / H.P. Dietz, A. Korda // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 45. - №6. P. 505 - 508.

82. Dietz, H.P. Which women are most affect by delivery — related changes in pelvic organ mobility? / H.P. Dietz, A.B. Steensma // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003. - Vol.111. - P. 15-18.

83. Dixon, M.R. Stapled haemorrhoidectomy: a review of our early experience / M.R. Dixon, M.J. Stamos, et al. // Am. Surg. 2003. - Vol. 69 (10). - P. 862-865.

84. DeLancey, J.O. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy / J.O. DeLancey // Am. J. Obstet. Gynecol. 1992.-Vol. 166.-P. 1717 - 1724.

85. Delancey, J.O. Structural anatomy of the posterior pelvic compartment as it relales to rectocele / J.O. Delancey // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1999. -№180. -P. 815 823.

86. Delancey, J.O. The appearance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal delivery / J.O. Delancey // Obstet.

87. Gynecol. 2003. - N91 (1). - P.46 - 53.

88. Dodi, G. Bleeding, incontinence, pain and constipation after STARR transanal double stapling rectotomy for obstructed defecation / G. Binda, G. Dodi, G. Milito, M. Pescatori, R. Pietroletti // Tech. Coloproctol. 2003. -№7(30).-P. 148 153.

89. Dohke, M. Fast magnetic resonance imaging of pelvic organ prolapse / M. Dohke, D.G. Mitchell, S.P. Vasavada // Tech. Urol. 2001. - Vol. 7. -№2. - P. 133 - 138.

90. Dvorkin, L.S. Open-magnet MR defaecography compared with evacuation proctography in the diagnosis and management of patients with rectal intussusception / L.S. Dvorkin, F. Hetzer, S.M. Scott, et al. // Colorectal Dis. 2004. - Vol. 6. - №1. -P. 45 - 53.

91. Etlik, O. The role of the MR-fluoroscopy in the diagnosis and staging of the pelvic organ prolapse / O. Etlik, H. Arslan, O. Odabasi, et al. // Eur. J. Radiol. 2005. - Vol. 53.-№l.-P. 136 - 141.

92. Felt-Bersma, R.J. Rectal prolapse, rectal intussusceptions, rectocele, and solitary rectal ulcer syndrome / R.J. Felt-Bersma, M.A. Cuesta // Gastroenterol. Clin. North. Am. 2001. - Vol. 30. - P. 199 - 222.

93. Fielding, J.R. MR imaging of pelvic floor continence mechanisms in the supine and sinning position / J.R. Fielding, D.J. Griffiths, E. Versi, et al. // A.J.R.- 1998.-Vol.171.-P. 1607- 1608.

94. Fielding, J.R. Practical MR imaging of female pelvic floor weakness / J.R. Fielding // Radiographics. 2002. - Vol. 22. - №2. - P. 295 - 304.

95. Fischer, F. Functional results after transvaginal, transperineal and transrectal correction of a symptomatic rectocele / F. Fischer, S. Farke, O. Schwandner,et al. // Zentralbl Chir. 2005. - Bd. 130. - №5. - S. 400 - 404.

96. Fleshman, J.W. Outpatient protocol for biofeedback therapy of pelvic floor outlet obstruction / R. Carney, Z. Dreznik, J.W. Fleshman, R. Fry, I. Kodner, K.Meyer // Dis. Colon Rectum. 1992. -№35. - P. 1 - 7.

97. Fucini, C. Electromyography of the pelvic flooor musculature in the assessment of obstructed defecation symptoms / C. Fucini, O. Ronchi, C.Elbetti // Dis. Colon Rectum. 2001. - Jv. 944(8). - P. 1168 - 1175.

98. Ganio, E. Prospective randomized multicentre trial comparing stapled with open haemorroidectomy / E. Ganio, D.F. Altomare, F. Gabrielli et al. // Br. J. Surg.-2001.-Vol. 88.-P. 669-674.

99. Glavind, K. A prospective study of the discrete fascial defect rectocele repair / K. Glavind, H. Madsen // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000. - Vol. 79. -P. 145- 147.

100. Goei, R. Defecography: principles of technique and interpretation / R. Goei // Radiologe. 1993. - Vol. 33. - №6. - P. - 356 - 360.

101. Goh, V. Dynamic MR imaging of the pelvic floor in asymptomatic subjects / V. Goh, S. Halligan, J.C. Healy, et al. // J. Rentgenol. 2000. - № 174(3). -P. 661 - 666.

102. Goh, J.T. How could management of rectoceles beoptimized? / J.T. Goh, J.J. Tjandra, M.P. Carey // ANZ J Surg. 2002. - Vol. 72. - №12. - P. 896 -901.

103. Graul, E. An alternative approach to the repair of cystoceles and rectoceles / E. Graul, B. Hurst // Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 97 (4, suppl. 1) S. 48.

104. Halligan, S. Ultrasound diagnosis of enterocele / S. Hallighan // Dis. Colon Rectum. 2000. - Vol. 43. - №12. - P. 1683 - 1688.

105. Hendrix, S.L. Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative: gravity and gravidity / S.L. Hendrix, A. Clark, I. Nygaard, et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002.-Vol. 186. - №6.-P. 1160 - 1166.

106. Heriot, A.G. Functional and physiological outcome following transanal repair of rectocele / A.G. Heriot, A. Skull, D. Kumar // Br. J. Surg. 2004.

107. Vol. 91. №10. -P. 1340 - 1344.

108. Ho, Y.H. Clinical and physiologic effects of biofeedback in outlet obstruction constipation / Y.H. Ho, M. Tan, H.S. Goh // Dis. Colon Rectum. 1996. -№39. -P. 520-524.

109. Hutchinson, R. Scintigraphic defecography: quantitative and dynamic assessment of anorectal function / K.I. Deen, E.A. Grant, L.K. Harding, R. Hutchinson, D.Kumar, A.B. Mostafa, N.B. Smith // Dis. Colon Rectum. -1993. №36(12). -P.l 132- 1138.

110. Healy, J.C. Patterns of prolapse in women with symptoms of pelvic floor weakness: assessment with MR imaging / J.C. Healy, S. Hallighan, R.H. Reznek, S. Watson, R.K.S. Phillips, P. Armstrong // Radiology. 1997. -Vol. 203.-P. 77-81.

111. Hussain, S.M. Anal sphincter complex: endoanal MR imaging of normal anatomy / S.M. Hussain, J. Stoker, J.S. Lameris // Radiology. 1995. - Vol. 197.-P. 671-677.

112. Jackson, S. Changes in metabolism of collagen in genitourinary prolapse / S. Jackson, N. Avery, J. Tarlton, S. Eckford , P. Abrams, A. Bailey // Lancet.- 1996,- №7(347). P. 1658 1661.

113. Jenkins, V.R. 2nd Uterosacral ligament fixation for vaginal vault prolapse / V.R. Jenkins//Am. J. Obstet. Gynecol. 1997.-Vol. 177.-P. 1337 - 1343.

114. Johansson, C. Association between rcctocele and paradoxical sphincter response / A. Dolk, I. Holmstrom, C. Johansson, A. Mellgren, B.Y. Nilsson // Dis. Colon Rectum. 1992. - J.35. - P. 503 - 509.

115. Kavimbe, B.M. Outlet obstruction constipation managed by biofeedback / N.R. Binnie, N. Clare, B.M. Kavimbe, M. Papachrysostomou // Git. 1991. -N32. - P.75 - 79.

116. Kenton, K. The anatomic and functional variability of rectoceles in women / K. Kenton, S. Shott, L. Brubaker // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct.- 1999.-Vol.10.-P. 96-99.

117. Khubchandani, I.T. Endorectal repair of rectocele revisited /

118. T Khubchandani, J.P. Clancy, L. Rosen L, et al // Br. J. Surg. 1997. - Vol. 84.-№1.-P. 89-91.

119. Klutke, C. The anatomy of stress incontinence: magnetic resonance imaging of the female bladder neck and urethra / C. Klutke, J. Golomb, Z. Barbaric, S.Raz// J. Urol. 1990. -Vol. 143. -P. 563-566.

120. Lau, C.W. Prognostic significance of rectocele, intussusception, and abdominal perineal descent in biofeedback treatment for constipated patients with paradoxical puborectalis contraction /C.W. Lau // Dis. Colon Rectum. -2000. №43 (4). - P. 478 - 482.

121. Lechaux, J.P. Transperineal repair of rectocele with prosthetic mesh. A prospective study / J.P. Lechaux, D. Lechaux, P. Bataille, I.Bars // Ann. Chir. 2004. - Vol. 129. -№4.-P. 211-217.

122. Lehur, P.A. Surgical treatment of anterior rectoceles in women. The peritoneal vaginal approach / P.A. Lehur, X. Kahn, A. Hamy // Ann. Chir.- 2000. Vol. 125. - P. 782 - 786.

123. Liberman, H. Evaluation and outcome of the delorme procedure in the treatment of rectal outlet obstruction / H. Liberman, C. Hughes, A. Dippolito // Dis. Colon Rectum. 2000. - Vol. 43. - №2. - P. 188 - 192.

124. Lienemann, A. Dinamic MR colpocystorectography assessing pelvic floor descent / A. Lienemann, C. Anthuber, A. Baron, et al. // Eur. Radiol. 1997. -Vol.7.-P. 1309-1317.

125. Lienemann, A. Functional MRI of the pelvic floor. The methods and reference values / A.Lienemann, D. Sprenger, U. Janssen, et al. // Radiologe.- 2000. Bd. 40. - №5. - S. 458 - 464.

126. Liu, B.H. Role of pelvicography and colpocystodefecography in diagnosis of outlet obstructive constipation / B.H. Liu, S.W. Fang, W.D. Tong , et al. //1.t. J. Colorectal Dis. 2005. - Vol. 20. - №4. - P. 317 - 320.

127. Lomanto, D. Stapled haemorrhoidopexy for prolapsed haemorrhoids: short-and long-term experience / D. Lomanto, A.N. Katara // Asian J. Surg. -2007. Vol. 30(1). - P. 29 - 33.

128. MacLennan, A.H. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender age, parity and mode of delivery / A.H. MacLennan, A.W. Taylor, D.H. Wilson, D. Wilson // B.J.O.G. 2000. - Vol. 107. - P. 1460- 1470.

129. Maria, G. Anterior rectocele due to obstructed defecation relieved by botulinum toxin / G.Maria, G. Brisinda, A.R. Bentivoglio // Surgery. 2001. -Vol. 129. -№5.-P. 524-529.

130. Maria, G. Botulinum neurotoxin and other treatments for fissure-in-ano and pelvic floor disorders. / G.Maria, G. Sganga, I.M. Civello, G.Brisinda // Br. J. Surg. 2002. - Vol. 89. - №8. - P. 950 - 961.

131. Marinkovic, S.P. Incontinence and voiding difficulties associated with prolapsed / S.P. Marinkovic, S.L. Stanton // J. Urol. 2004. - Vol. 171.-№3.-P. 1021 - 1028.

132. Marinkovic, S.P. Triple compartment prolapse: sacrocolpopexy with anterior and posterior mesh extensions / S.P.Marinkovic, S.L. Stanton // В JOG. -2003. Vol. 110. -№3.-P. 323 - 326.

133. Mathur, P. Stapled mucosectomy for rectocele repair: a preliminary report / P. Mathur, K.H. Ng, F. Seow-Choen // Dis. Colon Rectum. 2004. - Vol. 47. -№11.-P. 1978 - 1980.

134. Mehigan, B.J. Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: randomised controlled trial / B.J. Mehigan,

135. J.R. Monson, J.E. Hartley // Lancet. 2000. - Vol. 355. - P. 782 - 785.

136. Meschia, M. Prevalence of anal incontinence in women with symptoms of urinary incontinence and genital prolapsed/ M. Meschia, A. Buonaguidi, P. Pifarotti, et al. // Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 100. - №4. - P. 719 - 723.

137. Mellgren, A. Results of rectocele repair. A prospective study / A. Mellgren // Dis. Colon Rectum. 1995. - №38 (1). P. 7 - 13.

138. Mellgren, A. Rectocele in associated with paradoxical anal sphincter reaction / A. Mellgren, A. Lopez, I. Shultz, B. Anzen // Int. J. Colorectal Dis. 1998.-Vol. 13.-P. 13- 16.

139. Meyer, S. Subjective and objective effects of intravaginal electrical myostimulation and biofeedback in patients with genuine stress incontinence / S. Meyer // Br. J. Urol. 1992. - Vol. 69. - P. 584 - 588.

140. Mibu, R. A simplified defaecography procedure for the assessment of faecal incontinence or obstructed defaecation / R. Mibu, M. Hotokezaka, T. Kai et al. // Int. J. Colorectal Dis. 2001. - Vol. 3. - №5. - P. 328 - 333.

141. Miklos, J.R. Levatorplasty release and reconstruction of rectovaginal septum using allogenic dermal graft / J.R.Miklos, N. Kohli, R. Moore // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2002. - Vol. 13. - №1. - P. 44 - 46.

142. Nguyen, J.K. Current concepts in the diagnosis and surgical repair of anterior vaginal prolapse due to paravaginal defects / J.K. Nguyen // Obstet. Gynecol. Surv. 2001. -Vol.56. -P. 239-246.

143. Nieminen, K. Transanal or vaginal approach to rectocele repair: a prospective, randomised pilot study / P.K. Heinonen, K.M. Hiltunen, J. Laitinen, K. Nieminen, J. Oksala // Dis. Colon Rectum. 2004. - №47 (10).-P. 1636- 1642.

144. Nincheri, K.M. The solitary recta ulcer today. A review of the literature / K.M. Nincheri, F. Renzi, K.C. Kroning, P. Prospery, A. Giovane, F. Pampaloni, L.M. Pernice // Minerva Chir. 1998. - Vol.53. - P. 919 -934.

145. Norton, P.A. Genitourinary prolapse and joint hypermobility in women /

146. P.A. Norton, J.E. Baker, H.C! Sharp, J.C. Warensky// Am. J. Obstet. Gynecol. -1995.- Vol. 85,- №8. P. 225.

147. Oberwalder, M. Meta — analysis to determine the incidence of obstetric anal sphincter damage / M. Oberwalder, J. Connor, S.D. Wexner // Br. J. Surg. -2003. Vol. 90. - P. 1333 - 1337.

148. Okamoto, N. Enterocele associated with rectocele revealed by dynamic pelvic CT / N. Okamoto, K. Maeda, R. Kato, et al. // Abdom. Imaging. -2005.-Vol. 7.-№4.- P. 18-22.

149. Palimento, D. Stapled and open haemorrhoidectomy: randomized controlled trial of early results / D. Palimento, M. Picchio., et al. // World. J. Surg. -2003. Vol. 27(2). - P. 203 - 207.

150. Pannu, H.K. Computed tomography evaluation of pelvic organ prolapse / E.K. Fishman, R. Genadry, H.S. Kaufman, H.K. Pannu // Techniques and applications J. Comput. Assist. Tomogr. 2003. - Vol. 27(5). - P.779 - 785.

151. Parker, M.C. Repair of rectocoele using Marlex mesh / M.C.Parker, R.K. Phillips // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1993. - Vol. 75. - №3. - P. 193 -194.

152. Parks, A.G. Sphinter denervation in anorectal incontinence and rectal prolapse / A.G. Parks // GuJr. 1977. - № 18(4). - P. 656 - 665.

153. Pernice, L.M. Early and late (ten years) experience with circular stapler haemorrhoidectomy / L.M. Pernice, B. Bartalucci, L. Bencini, et al.// Dis. Colon Rectum. 2001. -№44. -P. 836 - 841.

154. Pescatori, M. A new grading of rectal internal mucosal prolapse and its correlation with diagnosis and treatment / M. Pescatori, C. Quandamcardo // Int. J. Colorectal Dis. 1999. - Vol. 14. - P. 245 - 249.

155. Peters, W.A. Rectal prolapse in women with other defects of pelvic floor support / W.A. Peters, M.R. Smith, C.W. Drescher // Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 184. - №7.-P. 1488 - 1494.

156. Pollak, J. Rectocele Repair: The Gynecologic Approach / J.Pollak, G.W. Davila // Clinics in colon and rectal surgery. 2003. - Vol. 16. - №1.1. P. 61-69.

157. Pollak, J.T. Urogynecological and reconstructive pelvic surgery in women aged 80 and older / J.T. Pollak, G.W. Davila, S.L. Kopica, J.J. Ciocon // Am. Geriatr. Soc. 2004. - Vol. 52. - №5. - P. 851 - 852.

158. Rodriguez, L.V. Diagnostic imaging of pelvic floor / L.V. Rodriguez, S.Raz // Curr. Opin. Urol. 2001. - Vol. 11. - P. 423 - 428.

159. Roman, H. Long-term outcomes of transanal rectocele repair / H. Roman, F. Michot // Dis. Colon Rectum. 2005. - Vol. 48. - №3. - P. 510 - 517.

160. Rovner, E.S. Pelvic organ prolapse: a review / E.S. Rovner // Ostomy Wound Manage. 2000. - Vol. 46. - № 12. - P. 24 - 37.

161. Rovner, E.S. Posterior vaginal wall prolapse: transvaginal repair of pelvic floor relaxation, rectocele, and perineal laxity /E.S. Rovner,

162. D.A. Ginsberg // Tech. Urol. 2001.- Vol. 7. - № 2. - P. 161 - 168.

163. Rutman, M.P. Repair of vaginal vault prolapse and pelvic floor relaxation using polypropylene mesh / M.P. Rutman, D.Y. Deng, L.V. Rodriguez, S. Raz // Neurourol. Urodyn. 2005. - Vol. 24. - №7. - P. 654 - 658.

164. Savoye-Collet, C. Defecography in symptomatic older women living at home / C.Savoye-Collet, G. Savoye, E.Koning , et al // Age Ageing. 2003. -Vol. 32. -№3.-P. 347-350.

165. Savoye-Collet, C. Defecographic disorders in anal incontinent women: relation to symptoms and anal endosonographic patterns / J.N. Dacher,

166. E. Koning, C. Savoye-Collet, G. Savoye // Scand. J. Gastroenterol. 2005. -№40 (2).-P. 141 - 146.

167. Scudcri, G. Use of mechanical staplers Tor the solution of proctological problems. Our experience with 122 patients / D. Battaglino, V. Casolino, D. Celi, R. Danek, M. Dramissino, G. Scuderi // Chir. ltal. 2001. - №5360.. P. 835 - 839.

168. Shafik, A. On the pathogenesis of rectocele- the concept of the rectovaginal pressure gradient / I. Ahmed, O. El-Sibai, A. Shafik, A.A. Shafik, // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2003. -N914 (5). -P. 310 - 315.

169. Slawik, S. A prospective evaluation of stapled haemirrhoidopexy rectal mucosectomy in the management of 3rd and 4th degree haemorrhoids / S. Slawik, N. Kenefick, G.L. Greenslade // Colorectal Dis. - 2007. - May. 9(4).-P. 352-356.

170. Sloots, C.E. Rectocele repair improves evacution and prolapse complaints independent of anorectal function and colonic transit time / R.J. Felt-Bersma, C.E. Sloots, A.J. Van DerMeulen // Colorectal Dis. 2003.- № 18. -P. 342 - 348.

171. Snooks, S.J. Injury to innervation of pelvic floor sphincter musculature in childbirth / S.J. Snooks // Lancet. 1984. - № 11(4). - P. 546 - 550.

172. StatSoft. Электронный учебник по статистике. М.: StatSoft, Inc. WEB: http://www.statsoft.ru/home/textbook/default.htm, 2001.

173. Strohbeln, K. Magnetic resonance imaging of the levator ani with anatomiccorrelation / K. Strohbeln, J.H. Ellis, J.A. Strohbeln, J.O. Delancey // Obstet. Gynecol. 1996. - vol.87. - P. 277 - 285.

174. Strohbeln, K. Normal pelvic floor anatomy / K. Strohbeln // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 1998. - Vol.25. - P. 683 - 696.

175. Sullivan, E.S. Transrectal perineal repair. An adjunct to improved after anorectal surgery / C.E. Hardwick, G.H. Leaverton, E.S. Sullivan // Dis. Colon Rectum. 1968. -№11.-P. 106- 114.

176. Sullivan, E.S. Total pelvic mesh repair a ten-year experience / C.J. Longaker, P.V. Lee, E.S. Sullivan // Dis. Colon Rectum. 2001. -Vol.44 (6).-P. 857- 863.

177. Tan, I.L. Female pelvis floor: endovaginal MR imaging of normal anatomy / I.L. Tan, J. Stoker, A.W. Zwamborn, J.J. Calame, J.S. Lameris // Radiology. 1998. - Vol.206. - P. 777 - 783.

178. Taylor, G.M. Vault prolapse and rectocele assessment of repair using sacrocolpopexy with mesh interposition / G.M. Taylor, P. Ballard, J.V. Jarvis //B.J.O.G. 2001. - Vol. 108.-№7.-P. 775 - 776.

179. Thompson, J.R. Incidence of occult rectal prolapse in patients with clinical rectoceles and defecatory dysfunction / J.R. Thompson, A.H. Chen, P.D. Pettit, M.D. Bridges // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 187. -№6. - P. 1494 - 1499.

180. Thornton, M.J. Laparoscopic or Transanal Repair of Rectocele? A Retrospective Matched Cohort Study / M.J. Thornton, A. Lam, D.W. King // Dis. Colon Rectum. 2005. - Vol. 48. - №3. - P. 233 - 236.

181. Torricelli, P. Magnetic resonance imaging in evaluating functional disorders of female pelvic floor / P. Torricelli, A. Pecchi, A. Caruso Lombardi et al. // Radiol. Med (Torino). 2002. - Vol. 103. - №5-6. - P. 488 - 500.

182. Tsiaoussis, J. Pathophisiology and treatment of anterior rectal mucosal prolapsed syndrome / J. Tsiaoussis, E. Chrysos, M. Glynos, J. S. Vassilakis, E. Xynos // Br. J. Surg. 1998. - Vol. 85. - P. 341 - 344.

183. Turin, R. MR Imaging in Posthysterectomy Vaginal Prolapse / R. Turin,

184. M. Taupitz et al. // International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction. 2000. - Vol. 11. - № 2. - P. 87 - 92.

185. Unlig, B.E. The Modified Delorme operation / E.S. Sullivan, B.E. Unlig // Dis. Colon Rectum. 1979. - №22. - P. 513 - 521.

186. Van Dam, J.H. Fecal continence after rectocele repair: a prospective study / J.H. Van Dam, W.M. Huisman, W.C. Hop, W.R. Schouten // Int. J. Colorectal Dis. 2000. - Vol. 15. - P. 54 - 57.

187. Van Dam, J.H. Analysis of patients with poor outcome of rectocele repair / J.H. Van Dam, W.C. Hop, W.R. Schouten// Dis. Colon Rectum. 2000. -Vol. 43.-№11.-P. 1556- 1560.

188. Vermeulen, J. Anterolateral rectopexy for correction of rectocele leads to good anatomical but poor functional results / J.F. Lange, A.C. Sikkenk, J. Vermeulen // Tech. Coloproctol. 2005. - №9 (1). - P. 35 - 41.

189. Wang, Y. Comparative study between dynamic MRI and pelvic organography in diagnosis of pelvic floor disorders / Y.Wang, S.G. Gong, W.G. Zhang, et al. // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2005. - Vol. 8. - №3. - P. 206-209.

190. Weber, A.M. Posterior vaginal prolapse and bowel function / A.M. Weber, M.D. Walters, L.A. Ballard, D.L. Booher, M. R. Piedmonte // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998.-Vol. 179(6.Pt.l).-P. 1446- 1449.

191. Wexner, S.D. Prospective assessment of biofeedback for the treatment of paradoxical puborectalis contraction / J.D. Cheape, S. Heymen, D.G. Jagelman, J.M.N. Jorge, S.D. Wexner // Dis. Colon Rectum. 1992. -N.935. -P. 145 - 150.

192. Woods, R. Anal sphincter tears in patients with rectal prolapse and fecal incontinence / R. Woods, F. Voyvodic, A.C. Schloithe, M.R. Sage, D.A. Wattchow // Colorectal Dis. 2003. - Vol. 5. - P. 544 - 548.

193. Wyman, J.F. Comprehensive assessment and management of urinary incontinence by continence nurse specialist / J.F. Wyman // Nurs. Pract. Forum. 1994. - №5. -P. 177- 185.

194. Yoshioka, K. Physiologic and anatomic assessment of patients with rectocele / K. Hioki, Y. Matsui, M. Sakaguchi, O. Takada, O. Yamada, M. Yamamoto, K. Yoshioka // Dis. Colon Rectum. 1991. -№34. -P. 704 -708.

195. Zbar, A.P. Rectoanal inhibition and rectocele: physiology versus categorization / A.P. Zbar, M. Beer-Gabel, M. Aslam // Int. J. Colorectal Dis. 2001. - Vol. 16. - №5. -P. 307 - 312.