Профилактика послеоперационных осложнений при геморроидэктомии

Иванова, Анастасия Александровна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика послеоперационных осложнений при геморроидэктомии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Иванова, Анастасия Александровна Ростов-на-Дону 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика послеоперационных осложнений при геморроидэктомии

005003082

Иванова Анастасия Александровна

Профилактика послеоперационных осложнений при геморроидэктомии

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Ростов-на-Дону 2011

005003082

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лазарев Игорь Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Благодарный Леонид Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Тотиков Валерий Зелимханович

Ведущая организация: ФГБУ «ГНЦ колопроктологии»

Минздравсоцразвития России

Защита состоится « Ж .» Ц&И'иирЯ 2011 г. в часов

на заседании диссертационного сове/а Д 208.082.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «

2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ю.В. Лукаш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Геморрой — одно из самых распространенных колопроктологических заболеваний, встречающееся у 10% взрослого населения (Воробьев Г.И.,2010). Геморроидальной болезнью наиболее часто страдают лица трудоспособного возраста, что, наряду с деликатностью и длительностью существования проблемы, обусловливает существенные экономические затраты на лечение (Богомазов Ю.К.,2007, Даценко Б.М.,2011).

Вопросы этиологии и патогенеза геморроя изучены достаточно хорошо и не вызывают особых разногласий среди специалистов. Бесспорно и то, что консервативные мероприятия и малоинвазивные способы лечения демонстрируют хорошие результаты при коррекции геморроя I-II, иногда и III стадий (Алиев С.А.,2009, Костарев И.В.,2010). Однако, при наличии хронического геморроя III-IV стадий, а также сочетании хронического геморроя с другими заболеваниями анального канала единственно радикальным методом лечения по-прежнему остается хирургическое удаление геморроидальных узлов (Благодарный Л.А.,2008, Наумов A.B.,2008)

Несмотря на то, что в настоящее время существует более 300 способов хирургических вмешательств при геморрое, наиболее часто для удаления геморроидальных узлов в нашей стране применяется операция Миллигана -Моргана в различных её модификациях (Жерлов Г.К, 2008, Щелыгин Ю.А.,2008). Но независимо от метода оперативного вмешательства у 34— 41% пациентов после операции возникает выраженный болевой синдром, у 2% - кровотечения, у 15-26% - дизурические расстройства. Гнойно-воспалительные осложнения развиваются у 2-6% оперированных больных. В отдаленные сроки после операции у 1-2% пациентов выявляется недостаточность анального сфинктера, а у 2-4% оперированных пациентов формируются стриктуры анального канала (Загрядский Е.А.,2009,Тян JI.B.,2008, Благодарный Л.А.,2006)

Еще большую проблему для хирургов представляет выбор оперативного вмешательства при наличии хронического геморроя с так называемым «циркулярным» расположением геморроидальных узлов, а также сочетании хронического геморроя с хронической анальной трещиной, интра- и транссфинктерными ректальными свищами, полипами анального канала, то есть те ситуации, когда патологический процесс занимает более 1/3 окружности анального канала.

Согласно данным литературных источников, количество больных с циркулярным расположением геморроидальных узлов среди пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, составляет порядком 10-12%, а частота встречаемости сочетанных геморрою заболеваний прямой кишки достигает 35% (Воробьев Г.И.,2006,Ortiz Н.,2007). Использование классических вариантов вмешательств не всегда применимо вследствие образования больших раневых поверхностей и дефектов в анальном канале,

что, несомненно, влечет за собой увеличение числа послеоперационных осложнений (Мадаминов А.М.,2009)

Несмотря на то, что большинство авторов рекомендуют выполнять одновременную коррекцию заболеваний анального канала, в литературе недостаточно работ, посвященных тактике оперативного лечения в данных ситуациях (Султанов Г.А.,2007, Баталов М.Ю, 2003,Хамошин А.В.,2003). Для лечения хронического комбинированного геморроя с циркулярным расположением геморроидальных узлов многими авторами рекомендована тактика поэтапного лечения, которая предусматривает первоначальное удаление наиболее увеличенных и кровоточащих геморроидальных узлов, а спустя год, после окончательной эпителизации и формирования рубцов в анальном канале выполняется иссечение оставшихся геморроидальных узлов. При лечении геморроя в комбинации с другими заболеваниями анального канала выполняют геморроидэктомию в сочетании с различными симультанными вмешательствами, чаще всего по типу клиновидного иссечения участка слизистой. Образование больших раневых дефектов в анальном канале, либо выраженный отек в зоне оставшихся геморроидальных узлов после «нерадикального» первого этапа является источником выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде (Тимербулатов В.М.,2007). Длительное заживление ран по типу вторичного натяжения нередко приводит к их инфицированию, формированию анальном канале грубых, болезненных и деформирующих анус рубцов, которые в позднем послеоперационном периоде могут привести к возникновению рубцового стеноза или неполной герметичности анального канала. Оставленные же с целью профилактики данных осложнений геморроидальные узлы доставляют пациентам физический и эмоциональный дискомфорт, неудовлетворенность результатами лечения, что сказывается на сроках реабилитации и качестве жизни пациентов (Костарев И.В.,2009,Сашо Е„2007).

Немаловажным условием для достижения хороших результатов хирургического лечения и профилактики послеоперационных осложнений является правильно выбранная тактика послеоперационного ведения больных (Костарев И.В,2010, Но У.Н.,2007). И, если местному лечению послеоперационных ран уделяется достаточно большое внимание, то коррекцию функции кишечника в послеоперационном периоде зачастую проводят без учета нарушения его биоценоза, которое изначально присутствует у 68-85 % больных и усугубляется после подготовки кишки к операции (Кушекбаева А.Е.,2008).

Таким образом, наличие разногласий и отсутствие четких рекомендаций по отношению к хирургической тактике у больных с хроническим комбинированным геморроем Ш-1У стадий, а также в сочетании хронического геморроя с другими заболеваниями анального канала являются руководством к поиску новых вариантов оперативного лечения и совершенствования методов послеоперационного ведения у данной сложной категории больных.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных хроническим комбинированным геморроем ПМУ стадий с циркулярным расположением геморроидальных узлов, а также в сочетании хронического комбинированного геморроя с другими заболеваниями анального канала путем разработки рациональных методов оперативного лечения и послеоперационного ведения больных.

Для выполнения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с хроническим комбинированным геморроем с циркулярным расположением геморроидальных узлов, а также больных с наличием хронического комбинированного геморроя в сочетании с другими заболеваниями анального канала (хроническая анальная трещина, интра- и транссфинктерные ректальные свищи, полипы ануса), оперированных с применением традиционных методик.

2. Разработать и обосновать способ геморроидэктомии с применением пластики анального канала, обеспечивающий радикальное лечение геморроя и сочетанных заболеваний анального канала, предотвращая при этом образование рубцового стеноза и недостаточности анального сфинктера.

3. Разработать рациональные методы ведения послеоперационного периода, направленные на профилактику ранних послеоперационных осложнений и ускорение процессов заживления ран анального канала.

4. Изучить выраженность и динамику болевого синдрома, наличие реактивного отека, нарушений мочеиспускания, кровотечений, сроки заживления ран у оперированных больных.

5. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов лечения и качества жизни у пациентов, оперированных с помощью традиционных методик и с применением разработанного способа радикальной геморроидэктомии.

6. Оценить эффективность предложенного комплексного лечения хронического комбинированного геморроя ПНУ стадий с циркулярным расположением геморроидальных узлов, а также сочетания хронического геморроя с другими заболеваниями анального канала.

Научная новизна исследования:

Впервые с целью хирургического лечения больных с хроническим комбинированным геморроем ПМУ стадий с циркулярным расположением геморроидальных узлов, а также при сочетании хронического комбинированного геморроя Ш-1У стадий с такими заболеваниями анального канала, как хроническая анальная трещина, полипы, интра- и транссфинктерные ректальные свищи разработан и внедрен в клиническую практику способ радикальной геморроидэктомии с применением пластики анального канала встречными кожными и слизистыми треугольными лоскутами. Научная новизна предложенного способа подтверждена патентом РФ на изобретение от№ 2419389 от 27.09.2011.

Впервые разработана схема комплексного лечения больных после геморроидэктомии, направленная на нормализацию функции и коррекции биоценоза кишечника с помощью жидких пробиотических препаратов и пищевых волокон.

Впервые дана сравнительная оценка течения раннего послеоперационного периода у больных, оперированных традиционными методами и с использованием пластики анального канала кожными и слизистыми треугольными лоскутами.

Впервые проведено исследование отдаленных результатов лечения и оценка качества жизни у больных с хроническим комбинированным геморроем Ш-1У стадии с циркулярным расположением геморроидальных узлов, а также с сочетанием хронического комбинированного геморроя с другими заболеваниями анального канала, оперированных традиционными методами и больных, оперированных предложенным способом радикальной геморроидэктомии.

Практическая значимость полученных результатов:

Разработанный способ радикальной геморроидэктомии позволяет добиться эффективного лечения больных с хроническим комбинированным геморроем Ш-1У стадий с циркулярным расположением геморроидальных узлов, а также при сочетании хронического комбинированного геморроя с другими заболеваниями анального канала.

Применение пластики анального канала встречными кожными и слизистыми треугольными лоскутами дает возможность уменьшить риск возникновения таких послеоперационных осложнений, как рубцовое сужение анального канала и недостаточность анального сфинктера, рецидив заболевания в области кожно-слизистых «мостиков», а также получить хороший косметический эффект.

Использование разработанной схемы послеоперационного ведения больных, направленное на нормализацию функции и коррекцию биоценоза кишечника на фоне местного противовоспалительного лечения ран позволяет улучшить результаты хирургического лечения геморроя.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Проблема профилактики осложнений после геморроидэктомии остается актуальной ввиду высокой частоты встречаемости больных с атипичным расположением геморроидальных узлов, а также с сочетанием хронического геморроя ПМУ стадий с другими заболеваниями анального канала, то есть тех ситуаций, когда применение традиционных методик не всегда позволяет добиться удовлетворительных результатов лечения.

Разработанный способ радикальной геморроидэктомии с применением пластики анального канала встречными кожными и слизистыми треугольными лоскутами позволяет одноэтапно выполнить удаление всех геморроидальных узлов, а также провести хирургическую коррекцию других сопутствующих заболеваний анального канала, способствуя при этом уменьшению ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Использование комплексного лечения в послеоперационном периоде, направленного на нормализацию функции и коррекцию состава нормальной микрофлоры кишечника, создает благоприятные условия для заживления аноректальных ран.

Предлагаемый способ хирургического вмешательства и схема послеоперационного ведения сокращают время лечения, сроки временной нетрудоспособности, социальной и трудовой реабилитации данной сложной категории больных, что имеет значительное социально-экономическое значение.

Апробация работы:

Результаты научных исследований доложены на заседаниях 64, 65 -й итоговых научных конференций молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета (2009, 2010 гг.), заседании Ростовского областного Научного общества хирургов (2010 г.), научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского Федерального Округа с международным участием (2011 г.)

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение № 2419389 от 27.09.2011.

Внедрение результатов работы в практику:

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения клиники РостГМУ, хирургическое отделение МЛПУЗ «Городская больница № 6» г. Ростов-на-Дону, хирургических отделений №1 и №2 МЛПУЗ ЦГБ г. Батайска. Основные положения диссертации, опубликованные в печати, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и выполнена на персональном компьютере, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (276 источников, в том числе 182 отечественных и 94 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 23 рисунками, 6 диаграммами и 27 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы клинического исследования В настоящей работе представлен анализ результатов хирургического лечения 98 пациентов с хроническим комбинированным геморроем III-IV стадии с «циркулярным» расположением геморроидальных узлов, а также сочетанием хронического комбинированного геморроя III-IV стадий с

другими заболеваниями анального канала, оперированных в хирургическом отделении РостГМУ в период с 2007 по август 2010 года.

Основную группу составили 47 пациентов (47,96%), которым выполнена операция - геморроидэктомия с использованием пластики анального канала встречными кожными и слизистыми треугольными лоскутами по разработанному способу (Патент РФ № 2419389). У 51 (52,04%) пациентов контрольной группы оперативное лечение выполнено по традиционной методике Миллигана-Моргана во II модификации НИИ Проктологии, а также в сочетании со стандартными вариантами оперативного вмешательства при наличии сопутствующих заболеваний анального канала.

Среди оперированных больных мужчин было 53 (54,08%), женщин 45 (45,92%). Средний возраст пациентов составил в основной группе 38,46±6,32 лет, в контрольной группе - 42,13±7,16 лет, наибольшее количество больных (30,61%) находилось в возрасте от 41 до 50 лет. Статистически значимых различий по возрастно-половому составу в исследуемых группах выявлено не было. Средняя продолжительность заболевания у пациентов основной группы составила 9,53±2,32 лет, у пациентов контрольной группы 7,96±3,16 лет (р>0,05).

Основным критерием отбора пациентов для данного исследования было наличие хронического комбинированного геморроя с «циркулярным» расположением геморроидальных узлов, а также наличие хронического геморроя и сопутствующих заболеваний анального канала, то есть такая ситуация, когда патологический процесс занимал более 1/3 окружности анального канала.

Характер сопутствующей патологии анального канала у пациентов, участвующих в нашем исследовании представлен в таблице 1.

Таблица 1

Сопутствующие заболевания анального канала

Патология Группа

Основная Контрольная

Абс. % Абс. %

Геморрой с циркулярным расположением геморроидальных узлов без сопутствующей патологии 21 44,68 24 47,06

Хроническая анальная трещина 14 29,79 11 21,58

Полин анального канала 4 8,51 6 11,75

Интрасфшисгерный свищ 7 14,89 8 15,69

Транссфинктерный свищ 1 2,13 2 3,92

Всего 47 100 51 100

Наиболее частым сопутствующим геморрою заболеванием анального канала была хроническая анальная трещина, выявленная у 14 (29,79%) пациентов в основной группе и у 11 (21,58%) в контрольной.

При оценке общего состояния больных, используя для обследования дополнительные методики, были выявлены и другие сопутствующие заболевания, которые могли в той или иной степени осложнить ход оперативного вмешательства. В стационар для операции больные госпитализировались при наличии сопутствующей патологии в стадии ремиссии. Выявление у 2 (4,26%) пациентов основной и 1 (1,96%) контрольной группы полипов толстой кишки послужило необходимостью выполнения первым этапом операции - эндоскопической электроэксцизии полипов с последующей геморроидэктомией.

В стационаре все больные в основной и контрольной группах проходили обследование по стандартной схеме, согласно стандарту МЗ РФ № 253 от 10 апреля 2007 года. С целью объективной оценки состояния наружного и внутреннего сфинктеров в до- и послеоперационном периодах больным основной и контрольной групп выполнялась сфинктерометрия с помощью сфинктерометра Б 4401 (Германия).

Для изучения исходного состояния микрофлоры кишечника с целью назначения в послеоперационном периоде соответствующего лечения всем больным перед операцией проводилось микробиологическое исследование кала.

Оценка непоследственных результатов оперативного лечения у больных в основной и контрольной группах включала в себя:

1. Оценку ранних послеоперационных осложнений, к которым мы относили интенсивный болевой синдром, кровотечение, дизурические расстройства, гнойно-воспалительные изменения в области ран ануса, перианальной кожи.

2. Оценку интенсивности болевого синдрома после геморроидэктомии.

3. Оценку течения послеоперационного периода у больных с проводимой параллельно коррекцией биоценоза кишечника по разработанной схеме и больных, принимающих стандартное симтоматическое лечение.

4. Длительность пребывания больных в стационаре и сроки восстановления трудоспособности.

Объективизацию выраженности послеоперационного болевого синдрома осуществляли с использованием оригинальной анкеты, разработанной на основании Мак-Гилловского болевого опросника и визуально-аналоговой шкалы, адаптированной к специфике данной патологии. На каждого пациента оформлялась анкета, в которой предлагалось отметить не только интенсивность боли, но и ее характеристику, оценивая таким образом еще и сенсорный и эмоциональный компоненты. 1 ступень отражает субъективную оценку интенсивности боли пациентами. 2 ступень - сенсорная шкала, характеризующая боль в терминах механического и термического воздействия, 3 ступень отражает эмоциональную сторону в терминах напряжения, страха, гнева, либо вегетативных проявлениях. Такой подход к изучению боли позволял нам ее оценивать с учетом личностных особенностей пациентов. Интерпретация данных опросника проводилась следующим образом. Общая сумма баллов менее 17 свидетельствовала о

боли легкой степени. Боль средней степени констатировалась при сумме баллов от 17 до 31. Сильная боль - от 32 до 47 баллов. Нестерпимая боль -при общей сумме баллов более 47.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство всем пациентам выполнено с использованием спинномозговой анестезии. Хирургическое лечение пациентов контрольной группы осуществлялось по методикам, описанных в таблице 2. Выбор способа оперативного вмешательства осуществлялся в зависимости от характера сопутствующей патологии анального канала.

Таблица 2

Варианты оперативных вмешательств у пациентов контрольной группы

№ п/п Виды оперативных вмешательств Число больных %

1 Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во 2 модификации НИИ проктологии 24 47,07

2 Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во 2 модификации НИИ проктологии, иссечение хронической анальной трещины 1 1,96

3 Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во 2 модификации НИИ проктологии, иссечение хронической анальной трещины, дозированная боковая сфинктеротомия. 10 19,61

4 Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во 2 модификации НИИ проктологии, полипэктомия. 6 11,75

5 Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во 2 модификации НИИ проктологии, иссечение интрасфинктерного свища по Габриелю. 8 15,69

6 Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во 2 модификации НИИ проктологии, иссечение транссфинктерного свища в просвет кишки с низведением слизистой. 2 3,92

Во всех случаях у пациентов контрольной группы операцию заканчивали введением в прямую кишку газоотводной трубки, обернутой марлевой салфеткой, пропитанной мазью «Левомеколь».

При разработке собственного способа оперативного вмешательства нашей целью являлось радикальное удаление всех геморроидальных узлов, предотвращая при этом возникновение послеоперационных осложнений, в первую очередь таких, как рубцовый стеноз анального канала и недостаточность анального сфинктера. Данная цель осуществлялась путем выполнения операции с элементами пластики анального канала кожными и слизистыми треугольными лоскутами. Подобный прием использовался у всех пациентов основной группы.

Способ радикальной геморроидэктомии (патент РФ на изобретение от № 2419389 от 27.09.2011) осуществляли следующим образом:

Задний проход растягивали в трех точках, соответствующих расположению основных геморроидальных узлов на 3, 7, 11 часах условного циферблата зажимами Алиса 1, отводя кнаружи внутренние геморроидальные узлы. При наличии ассистента данные зажимы можно не использовать. Пальпаторно определяли пульсацию геморроидальной артерии в проекции ножки узла, расположенного на 3-х часах у.ц. Внутренний узел фиксировали зажимом Люэра. Ножку узла прошивали Z-образным швом с использованием нити Кетгут (0). Начиная от уровня перевязанной ножки основной геморроидальный узел отсекали от подслизистой основы прямой кишки с помощью электроскальпеля (Valleylab Е2100, США) в режиме монополярной коагуляции. Для обеспечения дополнительного гемостаза у проксимального края раны накладывали дополнительный кетгутовый Z-образный шов. В области кожно-слизистого перехода внутренний геморроидальный узел отсекался. С помощью электроскальпеля в режиме «резка» из кожи наружного геморроидального узла выкраивали треугольный лоскут, вершиной направленный в сторону анального канала. Кавернозную ткань наружного геморроидального узла удаляли в режиме электрокоагуляции со стороны удаленного внутреннего узла. Размер выкраиваемого кожного лоскута варьировал в зависимости от размера дефекта слизистой анального канала и составлял порядком 2,0 см в основании треугольника и 2,0 см - боковые стороны треугольника. Слизистую над дочерним геморроидальным узлом в проекции 5-6 часов условного циферблата отсепаровывали со стороны анодермы, кавернозную ткань удаляли электрокоагуляцией по ходу мобилизации слизистой. Выкроенный таким образом треугольный лоскут слизистой подтягивали и перемещали к анодерме. Далее подобным образом удаляли внутренний геморроидальный узел на 7 часах условного циферблата, выкраивая при этом кожный треугольный лоскут из наружного геморроидального узла. Встречные кожно-слизистые треугольные лоскуты укладывали и подшивали отдельными узловыми швами нитью Vicryl (3/0): вершина кожного лоскута к области перевязанной ножки внутреннего геморроидального узла, вершина слизистого лоскута - к анодерме, при этом фиксировали между собой 1-2 узловыми швами с захватом дна раны нитью Кетгут (2/0). Таким образом, выполняли пластику анального канала при удалении геморроидальных узлов, расположенных диффузно с 3-х до 8 часов условного циферблата, что соответствует фактически полуокружности анального канала.

При наличии внутренних геморроидальных узлов на 3 и 7 часах условного циферблата в сочетании с хронической анальной трещиной, параректальным свищем или полипом, геморроидальные узлы удаляли вышеописанным способом с выкраиванием из кожи наружного геморроидального узла треугольного лоскута. Хроническую анальную трещину, интрасфинктерный свищ, полип анального канала иссекали, слизистую прямой кишки проксимальнее удаленной трещины (полипа, свища), низводили в виде треугольного лоскута, фиксировали к анодерме. Вершины кожных лоскутов фиксировали у перевязанных ножек узлов, а

между лоскутами также накладывали одиночные узловые швы. Операцию заканчивали введением в просвет кишки ПВХ трубки с гемостатической губкой «Спонгостан».

Схематическое представление разработанного нами способа можно изобразить следующим образом, где на рисунке 1 представлен основной этап операции, а на рисунке 2 -завершающий этап.

11 час.

2 ...

3 час. " 2

7 час. — \

Рис.1.

На данной схеме представлено:

1 - Анальный канал;

2 - Кожный лоскут из наружного геморроидального узла;

3 - Лоскут из низведенной слизистой;

4 - Сопоставленные кожный и слизистый края;

5 - Узловые швы.

Всем больным в раннем послеоперационном периоде назначалось в плановом порядке внутримышечное введение 2-3 раза в день ненаркотических анальгетиков (Кеторол, Кетонал, Фломакс). При болевом синдроме, не купирующемся данными препаратами, назначался Трамадол 5%-2,0, либо Промедол 1% - 1,0 в/м однократно. Согласно данным проведенного исследования потребность во введении наркотических анальгетиков возникала в ряде случаев в первые сутки после оперативного вмешательства, реже — при удалении марлевого тампона из ануса у пациентов контрольной группы, еще реже - после первой дефекации. Через 4-5 суток после оперативного вмешательства большинство пациентов отказывались от внутримышечных анальгетиков, переходя на таблетированные их формы.

Начиная со вторых суток после операции пациентам основной группы мы рекомендовали прием жидких комплексных пробиотических препаратов Нормофлоринов (Нормофлорин Ь - 2 столовые ложки утром, Нормофлорин В - 2 столовые ложки вечером) в сочетании с препаратом Мукофальк (по 2 пакетика 2 раза в день -1 месяц, начиная со 2 суток после оперативного вмешательства). Данный режим приема препарата «Мукофальк» обеспечивал послабляющий эффект за счет увеличения объема кишечного содержимого, размягчения стула, а также физиологический смазки стенки кишечника и

11 час.

скольжения каловых масс. Через месяц пациенты переходили на пребиотическую дозу (2 пакетика в сутки) курсом от 2 до 3 месяцев. 24 пациента контрольной группы получали со второго дня оперативного вмешательства по 1 столовой ложке вазелинового масла на ночь, 27 пациентов употребляло со 2 суток после операции 15 мл препарата «Дюфалак» утром.

Мы отказались от профилактического введения антибактериальных препаратов, считая, что прием пребиотиков и пробиотических препаратов на фоне местного лечения ран ануса антисептиками оказывает достаточное противовоспалительное действие. Нарушение состава кишечной микрофлоры на фоне приема антибиотиков приводит к неконтролируемой дефекации (как в сторону запора, так и диареи), что наряду со снижением местной защиты оказывает неблагоприятное действие на течение раневого процесса в анальном канале. Местное лечение ран ануса начиналось на следующий день после операции. Перианальную область обрабатывали водным раствором Хлоргексидина, раны ануса со шприца промывали 3% раствором перекиси водорода. С помощью инсулинового шприца, предварительно сняв иглу, в анальный канал вводили поочередно масляный раствор Хлорофиллипта (1 мл) и мазь «Левосин» (1 мл). Пациентам основной группы введение в анальный канал лекарственных препаратов начинали после самостоятельного отхождения или рассасывания гемостатической губки.

На 3 сутки после оперативного вмешательства всем больным в обязательном порядке выполнялось пальцевое исследование анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки для профилактики образований сращений между узловыми швами, стриктурообразования, а также с целью выявления воспалительных и нагноительных изменений в области послеоперационных ран. После каждого акта дефекации пациенты самостоятельно проводили гигиену области ануса отваром ромашки, а вечером, начиная с 3 суток, мы рекомендовали использовать теплые марганцовые ванночки по 7-10 минут.

Статистический анализ полученных результатов:

Результаты исследований обрабатывались методом вариационной статистики на персональном компьютере HEWLETT-PACKARD с использованием операционной системы Windows ХР и пакета прикладных программ Microsoft office excel 2007 и «Statistica 6.0» для определения достоверности отличий между значениями изучаемых показателей при помощи критериев Стьюдента и Фишера, непараметрических критериев Вилкинсона-Манна-Уитни, а также методов корреляции.

Результаты собственных исследований

Время разработанной операции составляло 35-53 минуты (в среднем 43±4,2 мин).

Перед госпитализацией в хирургическое отделение всем больным, участвующим в нашей работе, проводилось микробиологическое исследование кала. Анализ результатов показал, что лишь у 23,4 % пациентов основной группы и 31,4% контрольной состояние биоценоза

11 Норма

ШI степень дисбактериоза

□ II степень дисбактериоза

□ III степень дисбактериоза

■ IV степень дисбактериоза

кишечника можно было считать нормальным. В большинстве же случаев у больных диагностировалась та или иная степень дисбактериоза кишечника (рис.3,4). -

Рис.3. Состояние биоценоза кишечника у пациентов основной группы исследования

Рис.4. Состояние биоценоза кишечника у пациентов контрольной группы исследования

□ Норма

□ I степень дисбактериоза

□ II степень дисбактериоза

□ III степень дисбактериоза

■ IV степень дисбактериоза

Согласно представленным диаграммам, накануне оперативного вмешательства в основной группе лишь 11 человек (23,4%) имели нормальные показатели кишечной микрофлоры. У 17 (36,2%) пациентов был выявлен дисбактериоз кишечника I степени, у 13 (27,7%) - дисбактериоз II степени. У 5 (10,6%) пациентов диагностирована III степень кишечного дисбактериоза и в 1 случае (2,1%) был выявлен дисбактериоз кишечника IV степени. В контрольной группе ситуация практически не отличалась: нормальный биоценоз кишечника был отмечен у 16 (31,4%) пациентов. У такого же числа больных (31,4%) выявлен дисбактериоз кишечника I степени. II степень дисбактериоза встречалась у 11 (21,6%) пациентов, III степень - у 8 (15,6%) больных. IV степени дисбактериоза среди пациентов контрольной группы выявлено не было. Таким образом, у 36 (76,6%) пациентов основной и 35 (68,6%) больных контрольной группы был выявлен дисбактериоз кишечника различной степени выраженности.

При выполнении сфинктерометрии в дооперационном периоде распределение уровня внутрианального давления у лиц женского и мужского пола в основной и контрольной группах представлены в виде графической иллюстрации на рисунках 5,6.

120 100 80 60 40 20 0

.............

К<Ь' лУ кУ

/.V

-Давление ануса в покое (базовый тонус)

-Давление при волевом сокращении

Рис.5. Средние значения сфинктерометрии у пациентов женского пола основной и контрольной групп: у-шк-ала - уровень давления, мм.рт.ст., х-шкала - возраст

Как видно из графического отображения данных у большей части пациентов женского пола имелся базовый гипертонус сфинктерного аппарата прямой кишки накануне выполнения оперативного вмешательства, что вероятнее всего связано с компенсаторной реакцией запирательного аппарата прямой кишки при выпадении внутренних геморроидальных узлов, а также наличием у 16 пациенток в качестве сопутствующей патологии хронической анальной трещины, в 14 случаях которая сопровождалась спазмом наружного и внутреннего сфинктеров. С увеличением возраста пациентов показатели базового тонуса, а также сила произвольного сжатия уменьшались, однако не в одном случае недостаточности сфинктерного аппарата не наблюдалось.

160 140 120 100 80 60 40 20 0

❖ <ЪЧ

-Давление ануса в покое (базовый тонус)

Давление при

волевом

сокращении

Рис.6. Средние значения сфинктерометрии у пациентов мужского пола основной и контрольной групп: у-шкала - уровень давления, мм.рт.ст., х-шкала - возраст

Исходный уровень давления у пациентов мужского пола в основной и контрольной группах был несколько выше показателей давления у женщин, что коррелирует со значениями физиологической нормы между мужчинами и женщинами.

К наиболее характерным осложнениям раннего послеоперационного периода у больных после геморроидэктомии относят: выраженный болевой

синдром, кровотечения различной интенсивности из ран анального канала, дизурические расстройства, местные гнойно-воспалительные осложнения.

Характер и частота послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде, возникших у больных основной и контрольной групп представлены в таблице 3.

Таблица 3

Осложнения раннего послеоперационного периода

Послеоперационные осложнения Основная группа Контрольная группа Р

Абе. % Абе. %

Выраженный болевой синдром (нестерпимая 3 6,38 6 11,76 р>0.05

Обильное кровотечение 0 0 1 1,96

Необильные выделения крови при перевязке 2 4,26 7 13,73 р<0,05

Необильные выделения крови при дефекации 4 8,51 9 17,65 р>0.05

Дизурические расстройства 4 8,51 7 13,73 р>0.05

Гипертермия 3 6,38 4 7,84 р>0.05

Нагноение послеоперационных ран 0 1 1,96

Реактивный отек 3 6,38 12 23,53 р<0,05

ИТОГО 19 47

Такой высокий процент послеоперационных осложнений у пациентов как основной, так и контрольной групп объясняется наличием вышеперечисленных осложнений у одних и тех же пациентов. Общее же число осложнений выглядело следующим образом: у 7 (14,89%) пациентов основной группы и у 16 (31,37%) - контрольной.

На рисунке 7 отражена динамика болевого синдрома у пациентов основной и контрольной групп.

—Ш—Основная группа

Контрольная группа

Первые сутки Вторые сутки после после

операции операции

На момент выписки

Через месяц после операции

Рис.7. Сравнительная оценка болевого синдрома (в баллах) в динамике в основной и контрольной группах

Таким образом, интенсивность послеоперационной боли у пациентов контрольной группы превышала интенсивность болевого синдрома в основной.

Эпизоды кровотечения в послеоперационном периоде мы рассматривали при одномоментном выделении из ануса более 10 мл алой крови. Примесь крови в каловых массах после дефекации, а также наличие на салфетке перед перевязкой маленького пятна сукровичного отделяемого нами не учитывалось. Выделение незначительного количества алой крови во время первых перевязок наблюдалось у 2 (4,26%) пациентов основной и 7 (13,73%) контрольной групп. Примесь алой крови в виде капель во время первых актов дефекации отмечали 4 (8,51%) пациентов основной группы и 9 (17,65%) — контрольной. Данные эпизоды кровотечения уже прекращались на этапе перевязки и не требовали оперативного вмешательства. У 1 пациентки контрольной группы возникло более выраженное кровотечение, потребовавшее остановки в условиях операционной.

Достаточно частым осложнением при любом виде геморроидэктомии являются дизурические нарушения, характер которых у исследуемых больных представлен в таблице 4.

Таблица 4

Характеристика дизурических нарушений после геморроидэктомии

Вариант дизурических нарушений Основная группа (п-47) Контрольная группа (п=51)

Абс. % Абс. %

Рефлекторная задержка 3 6,38 7 13,73

мочеиспускания

Цистит 1 2,13 -

Итого 4 8,51% 7 13,73%

*р>0,05

Гипертермия в послеоперационном периоде (более 37,5С) наблюдалась у 3 (6,38%) пациентов основной и у 4 (7,84%) пациентов контрольной групп.

На течение раннего послеоперационного периода, как показывают проведенные нами исследования, влияют и способы ведения больных после операции. В таблице 5 представлена выраженность проявлений дисбактериоза кишечника у пациентов, принимающие различные схемы послеоперационного лечения, обследованных через 1 месяц после оперативного вмешательства.

Проведя сравнительный анализ между данными группами пациентов можно сделать вывод, что применение предложенной схемы коррекции биоценоза кишечника в раннем послеоперационном периоде приводит к нормализации стула у 91,49% пациентов.

Таблица 5

Проявления дисбактериоза кишечника и течение послеоперационного периода у пациентов с различными схемами

лечения

Жалобы, выявленные у исследуемых больных Основная группа (Принимающие «Нормофлорины» и «Мукофальк») (п=47) Контрольная группа (п=51)

Принимающие «Дюфалак» (п=26) Принимающие вазелиновое масло (п=25)

Абс. % Абс. % Абс. %

Ежедневный стул «мягкой» консистенции 43 91,49 21 80,77 19 76,0

Неустойчивый стул, чередование запора и поноса * 4 8,51 5 19,23 6 24,0

Примесь слизи, ненереваренной пиши в каловых массах 1 3,85 2 8,0

Периодические «схваткообразные» боли в животе 1 3,85 1 4,0

Чувство вздутия в животе * 1 2,13 3 11,54 2 8,0

Снижение аппетита 1 2,13 1 3,85 3 12,0

Дискомфорт во время акта дефекации через 3 недели после операции 3 6,38 6 23,08 5 20,0

*р>0,05

Сроки заживления ран после выполненных оперативных вмешательств у пациентов основной и контрольной групп также отличались. Наиболее выраженные различия констатировалась между пациентами с сочетанными геморрою заболеваниями анального канала, оперированных по традиционным и оригинальным методиками. В то время как в основной группе заживление ран изначально велось по типу первичного натяжения, после выполнения оперативного вмешательства у ряда пациентов контрольной группы в анусе оставлялся дефект, заживающий вторичным натяжением. Данные различия в динамике заживления послеоперационных ран представлены в таблице 6.

При сравнении послеоперационных ран на момент выписки у 25 (49,02%) пациентов контрольной группы отмечалось наличие дефекта перианальной кожи и анального канала линейного или округлого вида, диастаз 0,5 - 2 см, что обусловлено в 19 (37,26%) случаях выполнением симультантной операции Габриеля, в 6 (11,75%) - расширенной биопсии. В основной группе наличие дефектов кожи зафиксировано у 11 (23,40%), причём диастаз между краями ран был не более 0,2-0,Зсм, что связано со сроками рассасывания кетгута и незначительным расхождением краев раны.

Отсутствие диастаза, а также незначительное расхождение краев раны позволяет им быстрее эпителизироваться, что также является преимуществом предложенного способа оперативного лечения с использование пластики анального канала.

Таблица 6

Сроки заживления ран после оперативного вмешательства

Основная группа Контрольная группа

Сроки заживления, дни (п= 47) (п= =51)

Абс. % Абс. %

8-14 (2-я неделя) - .

15-21 (3-я неделя) 3 6,38 1 1,96

22-28 (4-я неделя) 32 68,09 23 45,10

29-35 (5-я неделя) 11 23,40 13 25,49

36-42 (6-я неделя) 1 2,13 8 15,69

43-49 (7-я неделя) - 4 7,84

50-56 (8-я неделя) - 2 3,92

более 56 дней - -

*р<0,05

Длительность пребывания в стационара после операции больных основной и контрольной групп существенно не отличалась и составляла 4,92±0,7 дня - в основной и 5,2±1,1 дней (р<0,05) в контрольной группах соответственно. Сроки нетрудоспособности, приходящиеся на амбулаторный этап лечения, в основной и контрольной группах отличались: 26,3±6,4 дней в основной группе и 34,7±7,6 в контрольной (р<0,05).

Оценивая отдаленные результаты разработанной методики оперативного лечения, следует отметить, что в срок до 3 месяцев нами обследовано 97 больных (98,99%), в срок от 3 до 6 месяцев - 92 (93,88%) больных, до 12 месяцев - 87(88,76%) больных, от 12 до 24 месяцев -46(46,94%) больных.

Контрольные осмотры пациентов в срок 3, 6 месяцев включали в себя оценку качества жизни после операции, а также выполнение пальцевого ректального исследования, сфинктерометрию и аноскопию. Всем пациентам в срок 12 месяцев после оперативного вмешательства было выполнено комплексное обследование, включающее, помимо оценки качества жизни, пальцевое исследование прямой кишки, сфинктерометрию, ректоскопию.

Результаты лечения оценивались нами не ранее чем через 12 месяцев как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошими результатами считали полное излечение больных. Удовлетворительные результаты мы констатировали при полном излечении больных, но отличающихся более длительным заживлением послеоперационных ран, образованием болезненного послеоперационного рубца, либо предъявлением жалоб на чувство дискомфорта в анусе, спустя месяц после оперативного вмешательства. В группу с неудовлетворительными результатами лечения были включены больные с рецидивом одного из заболеваний или

послеоперационными осложнениями, таким как рубцовый стеноз и недостаточность анального сфинктера.

Полученные результаты исследования больных через 12 месяцев после оперативного вмешательства представлены в таблице 7.

Таблица 7

Отдаленные результаты лечения

Результаты лечения (через 12 месяцев) Основная группа Контрольная группа

Абс. % Абс. %

Хорошие 37 84,09 18 41,86

Удовлетворительные 5 11,36 14 32,56

Неудовлетворительные 2 4,55 11 25,58

Итого 44 100 43 100

*р<0,05

Неудовлетворительные результаты лечения спустя год после выполнения оперативного вмешательства мы констатировали у 11 (25,58%) пациентов контрольной группы и 2 (4,55%) пациентов основной. Причины, позволяющие отнести пациентов к данной категории результатов лечения, представлены в таблице 8.

Таблица 8

Причины неудовлетворительных результатов лечения, выявленные

через 12 месяцев

Причины Основная группа Контрольная группа

Абс. % Абс. %

Наличие увеличенных геморроидальных узлов - 9 20,93

Рецидив хронического парапроктита 1 2,27 -

Рецидив хронической анальной трещины - -

Рецидив полипа ануса 1 2,27 -

Рубцовый стеноз ануса - 1 2,33

Недостаточность ануса - 1 2,33

Итого 44 100 43 100

*р<0,05

Качество жизни оценивалось на контрольном осмотре через 3 месяца после оперативного вмешательства. Оценка проводилась по 5-ти бальной шкале на вопросы анкеты среди пациентов основной и контрольной групп, а

также группой здоровых добровольцев (п=27 чел), у которых в результате комплексного обследования не было выявлено патологии прямой и толстой кишки. Результаты проведенного анкетирования представлены в таблице 9.

Таблица 9

Сравнительная оценка качества жизни

Вопросы Основная группа (п=47) Контрольная группа (п=50) Группа здоровых добровольцев (п=27)

Ваше общее самочувствие в настоящее время 4,7 4,5 4,6

Состояние физической работоспособности 4,1 4,0 4,4

Психическое здоровье 4,7 4,2 4,8

Эмоциональная сфера 4,7 3,9 4,6

Социальная роль 4,1 4,0 4,6

Энергичность 4,1 4,1 4,3

Физические нагрузки 4,0 3,8 4,7

Оценка акта дефекации 4,8 4,5 4,9

Общая оценка качества жизни 4,7 4,4 4,6

*р<0,05

При сравнении результатов тестирования существенных различий в оценке своего состояния среди оперированных и здоровых пациентов не наблюдалось. Факт того, что операция состоялась и закончилась восстановлением нормальной функции прямой кишки, благотворно сказывается на физическом и душевном состоянии пациентов. Однако, наиболее близкие значения к показателям группы здоровых добровольцев получены у пациентов основной группы.

ВЫВОДЫ

1. Применение традиционных оперативных вмешательств при лечении хронического комбинированного геморроя Ш-1У стадий с циркулярным расположением геморроидальных узлов, а также при сочетании хронического комбинированного геморроя Ш-1У стадий с другими заболеваниями анального канала приводит к неудовлетворительным результатам лечения у 25,58% больных.

геморроидальных узлов, а также провести хирургическую коррекцию других сопутствующих заболеваний анального канала.

3. Использование анальной гемостатической губки предпочтительнее применения марлевого мазевого тампона вследствие наименьшей травматизации при введении, наличием наряду с механическим -биологического компонента гемостаза, отсутствием чувства «распирания» в анусе после окончания действия анестезии, а также отсутствия необходимости ее удаления, что значительно снижает риск возникновения послеоперационных кровотечений и дизурических расстройств.

4. Послеоперационное ведение больных должно включать в себя, наряду с местным противовоспалительным лечением, комплекс мероприятий, направленных на нормализацию функции кишечника, в том числе за счет коррекции биоценоза.

5. Использование предложенного метода оперативного лечения исключает образование в анальном канале большой открытой раневой поверхности, снижает риск возникновения кровотечения в раннем послеоперационном периоде, уменьшает выраженность реактивного отека в перианальной области, интенсивность послеоперационного болевого синдрома, а, следовательно, появление дизурических расстройств.

6. Предложенный способ радикальной геморроидэктомии позволяет добиться эффективного лечения и снизить риск возникновения таких послеоперационных осложнений как рубцовое сужение анального канала и недостаточность анального сфинктера, рецидив заболевания в области кожно-слизистых «мостиков», а также получить хороший косметический эффект, достигая хороших и удовлетворительных результатов лечения в 95,45% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с наличием хронического комбинированного геморроя Ш-1У стадий с циркулярным расположением геморроидальных узлов, а также с сочетанием хронического комбинированного геморроя ПЫУ стадий с другими заболеваниями анального канала, когда патологический процесс занимает более 1/3 окружности анального канала, должны лечиться исключительно в специализированных колопроктологических центрах.

2. При наличии хронического комбинированного геморроя Ш-1У стадий с циркулярным расположением геморроидальных узлов, а также при сочетании хронического комбинированного геморроя Ш-1У стадий с другими заболеваниями анального канала (хроническая анальная трещина, полипы ануса, интра- и транссфинктерные ректальные свищи) рекомендуется применение разработанного способа радикальной геморроидэктомии с использованием пластики анального канала встречными кожными и слизистыми треугольными лоскутами (Патент РФ на изобретение № 2419389 от 27.09.2011).

3. Для улучшения результатов хирургического лечения после выполнения оперативного вмешательства целесообразно использование местного

противовоспалительного лечения в сочетании с применением комплексных

пробиотических препаратов «Нормофлорины L и В» и препаратом

«Мукофальк».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иванова A.A., Черкасов Д.М. Возможности улучшения результатов лечения полных экстрасфинктерных ректальных свищей // Актуальные проблемы хирургии. Материалы ежегодной объединенной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней №2 и №4 ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, Ростов-на-Дону. -2007. -С.93-95

2. Иванова A.A., Лазарев И.А., Грошилин B.C., Хлиян Х.Е. Обоснование использования плазменного скальпеля СП-ЦПТ в лечении геморроя // Сборник статей IV конференции врачей общей практики ЮФО «Улучшение качества первичной медико-санитарной помощи - гарантия здоровья населения», Ростов-на-Дону. -2008. - С.103-106.

3. Иванова A.A., Грошилин В.С, Хлиян Х.Е. Возможность применения плазменного скальпеля СП-ЦПТ при лечении геморроя // Актуальные проблемы в лечении хирургических болезней. Материалы ежегодной объединенной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, Ростов-на-Дону. -2009. - С.69-71.

4. Черкасов Д.М., Татьянченко В.К., Иванова A.A. Внедрение индивидуального подхода в хирургическом лечении сложных ректальных свищей // Актуальные проблемы в лечении хирургических болезней. Материалы ежегодной объединенной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, Ростов-на-Дону.-2009. - С.91-93.

5. Обманов В.В., Иванова A.A., Васильева Е.К. Радикальное лечение хронического геморроя // 64-я Итоговая научная конференция молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета, посвященная 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ, Ростов-на-Дону. -2010. -С.292-293

6. Иванова A.A., Лазарев И.А, Масленников C.B., Мрыхин Г.А. Оценка эффективности дозированной пролонгированной дилятации анального канала при геморроидэктомии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Том XX. - №5. -2010. Приложение № 36 Материалы Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. -С. 51.

7. Иванова A.A., Лазарев И.А, Масленников C.B., Помазков A.A. Способ радикального лечения хронического геморроя // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Том XX. - №5. -2010. Приложение № 36 Материалы Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. - С. 51.

8. Иванова A.A., Лазарев И.А., Масленников C.B., Помазков А.А Улучшение результатов оперативного лечения больных хроническим геморроем // Сборник статей I конгресса врачей первичного звена здравоохранения юга России, VI конференции врачей общей практики юга России, Ростов-на-Дону. -2010.-С.112-114.

9. Черкасов М.Ф., Иванова А.А, Помазков A.A. Профилактика послеоперационных осложнений у больных хроническим комбинированным геморроем с «циркулярным» расположением геморроидальных узлов // Колопроктология -№2 (36) . - 2011. - С.ЗЗ-37.

Ю.Иванова A.A., Лазарев И.А, Масленников C.B., Помазков A.A., Грошилин B.C. Хирургическое лечение хронического геморроя //Новое в анестезиологии - реаниматологии и хирургии. Материалы научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского Федерального округа с международным участием, Владикавказ.-2011. -С. 60-61.

П.Иванова A.A., Лазарев И. А., Помазков A.A., Чернявский A.B., Масленников C.B. // Способ радикальной геморроидэктомии. Патент РФ на изобретение № 24193 89 от 27.05.2011.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л, Заказ № 2411. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Оглавление диссертации Иванова, Анастасия Александровна :: 2011 :: Ростов-на-Дону

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Распространенность геморроя, экскурс в историю.

1.2. Вопросы этиологии, патогенеза.

1.3. Консервативное лечение геморроя и малоинвазивные методики.

1.4. Хирургическое лечение геморроя.

1.5. Осложнения при геморроидэктомии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характериетика'клинических наблюдений.

2.2. Характеристика методов исследования.

2.3. Методика оценки ближайших и отдаленных результатов.

ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОЯ.

3.1. Предоперационная подготовка больных.

3.2. Хирургическое лечение больных контрольной группы.

3.3. Собственный способ радикальной геморроидэктомии.

3.4. Тактика послеоперационного ведения больных.

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

4.1. Общая характеристика оперированных больных.

4.2. Сравнительная оценка течения раннего послеоперационного периода.

4.3. Отдаленные результаты хирургического лечения геморроя.

4.4. Исследование качества жизни оперированных больных.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Иванова, Анастасия Александровна, автореферат

Актуальность проблемы. Геморрой — одно из самых распространенных колопроктологических заболеваний, встречающееся у 10% взрослого населения [25,45,122]. Геморроидальная болезнь наиболее часто поражает лиц трудоспособного возраста, что, наряду с деликатностью и длительностью существования проблемы, обусловливает существенные экономические затраты на лечение [17,175].

Вопросы этиологии и патогенеза геморроя изучены достаточно хорошо и не вызывают особых разногласий среди специалистов. Бесспорно и то, что консервативные мероприятия 4"'иV'-малойнвазивные способы лечения демонстрируют хорошие результаты при коррекции геморроя 1-Й, иногда и III стадий [28,37,84,1 Ю^^Г ОднакЬ^п^ геморроя

Ш-1У стадий, а также " сочетании 1 хронического геморроя с другими заболеваниями анального канала' единствённо1 радикальным методом лечения по-прежнему остается хирургическое удаление геморроидальных узлов [3,23,30,39.45,82,125,231;237]; : ■ - : "м

Несмотря на то,1 что в настоящее время существует более 300 способов хирургических вмешательств при геморрое, наиболее часто для удаления геморроидальных узлов в нашей стране применяется операция Миллигана -Моргана в различных её модификациях [25,46,66,154]. Но независимо от метода оперативного вмешатёльства у 34-41% пациентов после операции возникает выраженный болевой синдром, у 2% - кровотечения, у 15-26% -дизурические расстройства: Гнойно-воспалительные осложнения развиваются у 2-6%-оперированных больных. В отдаленные сроки после операции у 1-2% пациентов выявляется недостаточность анального сфинктера, а у 2-4% оперированных пациентов формируются стриктуры анального канала [75,88,102,121,275].

Еще большую проблему для хирургов представляет выбор оперативного вмешательства при наличии хроничёского геморроя с так называемым «циркулярным» расположением геморроидальных узлов, а также сочетании хронического геморроя с хронической анальной трещиной, интра- и транссфинктерными ректальными свищами, полипами анального канала, то есть те ситуации, когда патологический процесс занимает более 1/3 окружности анального канала.

Согласно данным литературных источников, количество больных с циркулярным расположением геморроидальных узлов среди пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, составляет порядка 10-12%, а частота встречаемости сочетанных геморрою заболеваний прямой кишки достигает 35% [43,56,118,203]. Использование классических вариантов вмешательств не всегда применимо 4 вследствие образования больших раневых поверхностей и дефектов в анальном' канале, что, несомненно, влечет за собой увеличение числа послеоперационных осложнений.

Несмотря' на то, что большинство авторов рекомендуют выполнять одновременную коррекцию ' заболеваний 'анального канала, в литературе недостаточно работ, посвященных тактике оперативного лечения в данных ситуациях [2,19,162,171]. ■ Для лечения хронического комбинированного геморроя с циркулярным расположением геморроидальных узлов многими авторами рекомендована тактика поэтапного лечения, которая предусматривает первоначальное удаление наиболее увеличенных и кровоточащих геморроидальных узлов, а спустя год, после окончательной эпителизации и формирования рубцов в анальном канале, выполняется иссечение оставшихся геморроидальных узлов. При лечении геморроя в комбинации с другими заболеваниями анального канала выполняют геморроидэктомию в сочетании с различными симультанными вмешательствами, чаще всего по типу клиновидного иссечения участка слизистой. Образование больших раневых дефектов в анальном канале, либо выраженный отек в зоне оставшихся геморроидальных узлов после «нерадикального» первого этапа является источником выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде. Длительное заживление ран по типу вторичного натяжения нередко приводит к их инфицированию, формированию в анальном канале грубых, болезненных и деформирующих анус рубцов, которые в позднем послеоперационном периоде могут привести к возникновению рубцового стеноза или неполной герметичности анального канала. Оставленные же с целью профилактики данных осложнений геморроидальные узлы доставляют пациентам физический и эмоциональный дискомфорт, неудовлетворенность результатами лечения, что сказывается на сроках реабилитации и качестве жизни пациентов [47,54,117,148,164].

Немаловажным условием для достижения хороших результатов хирургического лечения и профилактики послеоперационных осложнений является правильно выбранная- тактика послеоперационного ведения больных [110,121,223,250]. И, если местному лечению послеоперационных ран уделяется достаточно большое внимание, то коррекцию функции кишечника в послеоперационном периоде зачастую проводят без учета нарушения его биоценоза, которое изначально присутствует у 68-85 % больных и усугубляется после подготовки кишки к операции [123].

Таким образом, наличие разногласий и отсутствие четких рекомендаций по отношению к хирургической тактике у больных с хроническим комбинированным геморроем 111-1У стадий, а также при сочетании хронического геморроя с другими заболеваниями анального канала являются руководством к поиску новых вариантов оперативного лечения и совершенствованию методов послеоперационного ведения у данной сложной категории больных.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных хроническим комбинированным геморроем Ш-1У стадий с циркулярным расположением геморроидальных узлов, а также при сочетании хронического комбинированного геморроя с другими заболеваниями анального канала путем разработки рациональных методов оперативного лечения и послеоперационного ведения больных.

Для выполнения цели исследования были поставлены следующие задачи:

2. Разработать и обосновать способ геморроидэктомии с применением пластики анального канала, обеспечивающий радикальное лечение геморроя и сочетанных заболеванйй-; анального' -канала, предотвращая при этом образование рубцового стеноза и недостаточности анального сфинктера.

3. Разработать рациональные методы' ведения послеоперационного периода, направленные' на профилактику ранних послеоперационных осложнений и ускорение процессов заживления ран анального канала.

6. Оценить эффективность предложенного комплексного лечения хронического комбинированного геморроя Ш-1У стадий с циркулярным расположением геморроидальных узлов, а также сочетания хронического геморроя с другими заболеваниями анального канала.

Научная новизна исследования:

Впервые с целью хирургического лечения больных с хроническим комбинированным геморроем 1П-1У стадий с циркулярным расположением геморроидальных узлов, а также при сочетании хронического комбинированного геморроя Ш-1У стадий с такими заболеваниями анального канала, как хроническая анальная трещина, полипы, интра- и транссфинктерные ректальные свищи, разработан и внедрен в клиническую практику способ радикальной геморроидэктомии с применением пластики анального канала встречными кожными и слизистыми треугольными лоскутами. Научная новизна предложенного способа подтверждена патентом РФ на изобретение от № 2419389 от 27.05.2011.

Впервые разработана схема комплексного лечения больных после геморроидэктомии, направленная на нормализацию функции и коррекцию биоценоза кишечника с помощью жидких пробиотических препаратов и пищевых волокон.

Впервые дана сравнительная оценка течения раннего послеоперационного периода- у больных, оперированных традиционными методами и с использованием пластики- анального канала кожными и слизистыми треугольными лоскутами.

Впервые проведено исследование отдаленных результатов лечения и оценка качества жизни у больных 1 хроническим комбинированным геморроем Ш-1У стадии с циркулярным расположением геморроидальных узлов, а также при сочетании хронического комбинированного геморроя с другими заболеваниями анального канала, оперированных традиционными методами и больных, оперированных предложенным способом радикальной геморроидэктомии.

Практическая значимость полученных результатов:

Разработанный способ радикальной геморроидэктомии позволяет добиться эффективного лечения больных хроническим комбинированным геморроем Ш-1У стадий с циркулярным расположением геморроидальных узлов, а также при сочетании хронического комбинированного геморроя с другими заболеваниями анального канала.

Использование разработанной схемы послеоперационного ведения больных, направленной на нормализацию функции и коррекцию биоценоза кишечника на фоне местного противовоспалительного лечения ран, позволяет улучшить результаты хирургического лечения геморроя.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Проблема профилактики осложнений после геморроидэктомии остается актуальной ввиду высокой частоты встречаемости больных с атипичным расположением геморроидальных узлов, а также при сочетании хронического геморроя Ш-1У стадий с другими заболеваниями анального канала, то есть тех ситуаций,! когда-применение традиционных методик не всегда позволяет добиться удовлетворительных результатов лечения.

Разработанный способ радикальной геморроидэктомии с применением пластики анального канала встречными кожными и слизистыми треугольными лоскутами позволяет одноэтапно выполнить удаление всех геморроидальных узлов, а также провести хирургическую коррекцию других сопутствующих заболеваний анального канала, способствуя при этом уменьшению числа ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Апробация работы:

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение № 2419389 от 27.05.2011. .

Внедрение результатов работы в практику:

Основные результаты , работы, внедрены в клиническую практику хирургического отделения клиники РостГМУ, хирургического отделения МЛПУЗ «Городская больница № 6» г. Ростов-на-Дону, хирургических отделений №1 и №2 МЛПУЗ ЦГБ г. Батайска. Основные положения диссертации, опубликованные в печати, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и выполнена на персональном компьютере, состоит из введения,

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика послеоперационных осложнений при геморроидэктомии"

ВЫВОДЫ

2. Разработанный способ радикальной геморроидэктомии с использованием пластики анального канала встречными кожными и слизистыми треугольными лоскутами позволяет одноэтапно выполнить удаление всех геморроидальных узлов; а также провести хирургическую коррекцию других сопутствующих заболеваний анального канала.

3. Использование анальной гемостатической губки предпочтительнее применения марлевого мазевого тампона вследствие наименьшей травматизации при " введении, наличия наряду с механическим, биологического компонента гемостаза, отсутствия чувства «распирания» в анусе после окончания действия анестезии, а также отсутствия необходимости ее удаления, что значительно снижает риск возникновения послеоперационных кровотечений и дизурических расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с наличием хронического комбинированного геморроя Ш-1У стадий с циркулярным расположением геморроидальных узлов, а также с сочетанием хронического комбинированного геморроя Ш-ГУ стадий с другими заболеваниями анального канала, когда патологический процесс занимает более 1/3 окружности анального канала, должны лечиться исключительно в специализированных колопроктологических центрах.

3. Для улучшения результатов хирургического лечения после выполнения оперативного вмешательства целесообразно использование местного противовоспалительного лечения в сочетании с применением комплексных пробиотических препаратов «Нормофлорины Ь и В» и препаратом «Мукофальк».

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Иванова, Анастасия Александровна

1. Акимжанова И.Ю., Шептунов Ю.М. Критерии оценки качества жизни больных после операций на прямой кишке//Актуальные проблемы колопроктологии: IV Всероссийская конференция с международным участием: Тез. докл.- Иркутск, 1999.-С. 428-429.

2. Акопян Э. Б. Модификация способов лечения хронического геморроя, анальной трещины и свищей прямой кишки/ Э. Б. Акопян, Г. М. Геворкян// Сборник научных трудов, поев. 25-летию регион, мед. центра. «Армения».- Ереван, 1995.- С. 221-129.1. У ' '

3. Александров В.Б. Оригинальная методика геморроидэктомии с применением механического шва. / Александров В.Б., Сухов Б.С. и др. // Проблемы реабилитации проктологических больных. Минск, 1998.-С.35-36.

4. Александров В.Б. Закрытый метод геморроидэктомии с применением механического шва / Александров В.Б., Гаджиев Г.И., Богомазов Ю.К., Зорин С.А. // Актуальные вопросы колопроктологии. Ростов н/Д, 2001.-С. 125.

5. Алиев С.А., Ахмедова Э.В. Эволюция методов лечения острого тромбоза геморроидальных узлов / Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2009,-2, 117-121

6. Алиев С.А., Султанов Г.А., Алиев Э.С. Острый геморроидальный тромбоз: сущность понятия, корректность обозначения и унификация терминологии. Альтернативные подходы к хирургическому лечению//Вестн. хир.-2005.-№ З.-С. 79-84.

7. Аминев А. М. Учебное пособие по проктологии.- М.: Медицина, 1977.192 с.

8. Аминев А. М. Руководство по проктологии: В 4 т.- Куйбышев: Книжное изд-во, 1979.- Т. 4.- 571 с.

9. Ан В.К. Неотложная помощь при остром геморрое//Международный хирургический конгресс. Актуальные проблемы современной хирургии: Труды конгресса.-М., 2003,.-С. 243.

10. Ан В.К., Ривкин B.JI. Неотложная проктология.-М.: ИД Медпрактика-М, 2003.-144 с.

11. Ан В. К. Хирургическое лечение геморроя с профузным кровотечением/ В. К. Ан, Е. М. Николина, А. А. Осминин// Анналы хирургии.- 1996.- № 3.- С. 71-73. . , ,

12. Ан В.К. Стриктуры анального канала и выбор метода их хирургического лечения: Автореф.- дис.канд.мед.наук. М., 1996.-23с.

13. Арсений И. А. Криохирургическое лечение осложненного хронического геморроя.- М., 1997.- 56 с.

14. Аскерханов Р.П. Хирургическое лечение осложненного и сочетанного геморроя/ Р. П. Аскерханов, М. 3. Загидов// Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1989.- № 1.- С. 24- 26.

15. Ачкасов С.И. Запоры при аномалиях развития и положения толстой кишки у взрослых / СИ. Ачкасов, К.Н. Саламов, JI.JI. Капуллер // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2000. №2. -С. 58-63.

16. Баевский P.M. Проблемы здоровья и нормы: точка зрения физиолога /P.M. Баевский // Клиническая медицина. 2000. - № 4. - С. 59-64.

17. Баринов Е.Х. Случай смерти от геморроидального кровотечения / Баринов Е.Х., Бураго Ю.И., Каукаль В.Г.//Суд. мед. эксперт. -1996. -Т. 39,.V 4. -С.49

18. Баталов М. Ю. Хирургическая тактика и восстановительное лечение при сочетании острого парапроктита и геморроя: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Уфа, 1996.- С.21

19. Баталов М.Ю., Меньшиков A.M., Ахметов И.Х., Куляпин A.B., Биганяков Р.Я., Туйсин С.Р. Наша тактика оперативного лечения анальной трещины с параректальными свищами. Актуальные вопросы колопроктологии. Самара, 2003, С. 27-28.

20. Бебезов Х.С. Геморрой у беременных и родильниц/ Бебезов Х.С.,1

21. Мадаминов A.M., Рафибеков Э.Д.// матер. 5 конгресса евразийского общества гастроэнтерологов. Бишкек, 2001. -С.87-90

22. Бебезов Х.С. Дифференциальная диагностика геморроя/ Бебезов Х.С., Мадаминов A.M., Рафибеков Э.Д.// Хирургическая эндокринология. Сб.1. V , ( ,научных статей КГМА.- Бишкек, 2002. Т.2, С. 143-147

23. Благодарный JI.A. Бесшовная геморроидэктомия. / Благодарный Л.А.,Шелыгин Ю.А., Хмылов Л.М., Саттаева В.Х. // Колопроктология.2006.-№3(17).- С.8-12.1 ,

24. Благодарный Л.А. Дифференцированный подход к выбору метода лечения хронического геморроя / Л.А. Благодарный, В.П. Судаков, М.Г. Быстрое //Актуальные проблемы колопроктологии (Москва). М., 2005. -С. 43.

25. Благодарный Л.А. Как улучшить результаты хирургического лечения геморроя / Л.А. Благодарный // Consilium medicum. 2006. - №14. - С. 4952.

26. Благодарный Л.А. Клинико-патогенетическое обоснование современных способов лечения геморроя: Автореф. дис. д-ра.мед.наук.- М., 1999.-46с.

27. Благодарный Л.А. Непосредственные и отдаленные результаты склерозируюшего лечения геморроя / Благодарный Л.А., Шелыгин Ю.А., Костарев И.В. //Анналы хирургии. -2008-, 3 (май), С.76-80

28. Благодарный Л.А. Роль консервативной терапии в лечении геморроя / Л.А. Благодарный // Consilium-Medicum. 2006. - Т. 8, № 7. - С. 45.

29. Богомазов Ю.К. Геморроидэктомия с применением отечественного сшивающего аппарата УДО-38. / Богомазов Ю.К., Гаджиев Г.И., Туманов

30. А.Б. // Неотложная и специализированная хирургическая помощь. М.,1 '•2007. С. 38-39.

31. Борисов М. Ф. Вопросы патогенеза, клиники и лечения геморроя: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Смоленск, 1982.- 24 с.

32. Брякин М. И. Осложненный геморрой у беременных/ М. И. Брякин, Н.В. Мун// Хирургия.- 1968.- № 12.- С. 94- 97.

33. Быстрое М. Г. Сочетанные заболевания в общей проктологии/ М. Г. Быстрое, А. А. Желтовская, Н. В. Тунгусова// Материалы конф. врачей-проктологов.- 1995.- С. 236- 237

34. Бутковский П. Подробное и основательное наставление распознать и лечить геморроидальную болезнь во всех видах, изменениях и сопряжениях / П. Бутковский. СПб., 1830. - 57 с.

35. Бухман П.И. Прения по докладам о геморрое / П.И. Бухман //I съезд хирургов Северо-Кавказского края (Ростов-на-Дону). Ростов-на-Дону, 1926.-С. 256-270.

36. Ванин А.И., Седова Т.Н., Дудник B.C., Логачева А.И. К вопросу об удалении полипов толстой кишки // Проблемы колопроктол. 2000. -Вып. 17.- С.275.

37. Васильев C.B. Хирургическое лечение острого геморроя с использованием аппаратноконтролируемой биполярной коагуляции. / Васильев СВ., Иткин И.М., Комяк К.Н. // Колопроктология.- 2005.-№4(14).- С.3-6. .

38. Вовк Е.И. Геморрой: неотложная помощь, стратегия лечения, профилактика/ Вовк И.Е//РМЖ. -2001.-Т.9, №20.С.10-12

39. Воробьев Г.И. Амбулаторные хирургические вмешательства у больных с проктологическими заболеваниями / Г.И. Воробьев, А.Д. Турутин //Хирургия. 2001. - № 1. - С. 74.

40. Воробьв Г.И. Геморрой / Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А.// Руководство для практикующих врачей. -М., 2010

41. Воробьёв Г.И. Геморрой / Г.И. Воробьев, Л.Д. Благодарный,Ю.А. Шелыгин. М. : «Митра-Пресс», 2002. - 198 с.

42. Воробьев Г.И. Геморрой: современная тактика лечения /Воробьев Г.И., Благодарный Л. А., Шелыгин Ю.А.//Общая колопроктология. М.: Медицина, 2006.

43. Воробьёв Г.И. Геморрой: современная тактика лечения / Г.И. Воробьев,Л.Д. Благодарный, Ю.А. Шелыгин // Consilium medicum. 2000. - Т. 2,№4.-с. 25.

44. Воробьев Г.И. Выбор метода лечения геморроя / Г.И. Воробьев,JI.A. Благодарный // Хирургия. 2000. - № 8. - С. 13.

45. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии / Г.И. Воробьева. Ростов-на-Дону : «Феникс», 2001. - С. 78-99.

46. Воробьев Г. И. Особенности течения раневого процесса после!геморроидэктомии с иссечением хронической анальной трещины/ Г. И. Воробьев, Ю. А. Шелыгин, Л. А. Благодарный// Тезисы Всерос. научной конф., поев. 130-летию со дня рождения Наполкова Н.И.-2001.

47. Воробьев Г.И. Преимущества трансанальной микрохирургии в лечении новообразований прямой кишки / Воробьев Г.И., Царьков П.В., Сорокин Е.В. // Проблемы колопроктологии: Республ. сб. науч. тр. М., 2002.-Вып. 18. -С.322-330.

48. Воробьев Г.И. Применение операции Лонго в ГНЦ колопроктологии /Г.И. Воробьев, A.M. Кузьминов, Л.Л. Капуллер // V Всероссийская конференция с международным участием : Тезисы докладов (Ростов-на-Дону). Ростов-на-Дону, 2001.-С. 39.1.< I

49. Воробьёв Г.И. Фармакотерапия геморроя: алгоритм выбора препарата /Г.И. Воробьев, Л.Д. Благодарный, Ю.А. Шелыгин //Consilium medicum. -2001.-Т. 3, №11.-с. 25.

50. Воробьев Г.И. Циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки при лечении геморроя. /Воробьев Г.И., Кузьминов A.M., Чубаров Ю.Ю., Королик В.Ю.//Колопроктология, М., 2003, №3(5), с. 21-24

51. Гайнутдинов Ф.М Дифференцированные методы лечения геморроя. /Гайнутдинов Ф.М., Куляпин A.B., Меньшиков A.M. и др.

52. Международный хирургический конгресс. Актуальные проблемы современной хирургии: Труды конгресса.-М., 2003.-С. 240.

53. Гайнутдинов Ф. М. Одномоментная операция при геморрое, сочетающемся с трещиной заднего прохода/ Ф. М. Гайнутдинов, В. М. Тимербулатов// Клиническая хирургия.- 1992.- № 2.- С. 45- 47.

54. Гайнутдинов Ф. М. Комплексные методы диагностики и хирургическая тактика при сочетанных заболеваниях толстой кишки: Дис. д-ра мед. наук.-Уфа, 1997.-487 с.

55. Гайнутдинов Ф. М. Сочетанные заболевания анального канала/ Ф. М. Гайнутдинов, В. М. Тимербулатов, И. JI. Шенбергер// Здравоохранение Башкортостана.- 1992.- № 1.- С. 57-59.

56. Гейниц A.B. Лазеры в хирургическом лечении геморроя / Гейниц А.В, Елисова ТТ.//Лазерная медицина, -2009, Т13, №2 С31-35

57. Генри М. Колопроктология и тазовое дно / М. Генри, М. Свош. М. Медицина, 1988. - С. 98-117, 459

58. Гиппократ. О геморроидах / Гиппократ // Избранные книги. М, 1936. -С. 601-607.

59. Гланц. С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М., 1999. -290с.

60. Голдин В.А. Компрессионный метод в комплексном лечении геморроя / Голдин В.А., Алфаззаман М.// Вестник Российского университета дружбы народов. Медицина, -2001, 3, 104-106

61. Голдин В.А. Использование компрессионного метода послехирургического лечения геморроя/ Голдин В.А., Деденков O.A., Алфаззаман М. // Вестник хирургии, -2002, Т. 161, №5 С.92-93

62. Гришин И.Н. Способ хирургического лечения сложных параректальных свищей/ И. Н. Гришин, В. И. Есин, Р. Ф. Силищев//Актуальные вопросы хирургии: тезисы докладов, поев. 90-летию со дня рождения проф. Богатова А.И.- Астрахань, 1998.- С. 205207.

63. Даценко Б.М. Геморрой / Даценко Б.М., Даценко А.Б Харьков, 2011 г

64. Даценко Б.М. Местная профилактика гнойно-воспалительных осложнений после геморроидэктомии и иссечении анальных трещин. /Даценко Б.М., Лапунов H.A., Махмудов А.Х. // Актуальные проблемы проктологии.- СПб., 1993.- С.90-91.

65. Дацун Б.М. Аноректальные нейрогломус в онтогенезе и при геморрое: Автореф. дис. д-ра мед. наук.- Киев, 1987.- 30 с.

66. Дацун Б.М. О структурных изменениях кавернозных сосудистых образований прямой кишки при геморрое// Морфология.- Киев, 1982.-Вып. 8.- С. 79- 80.

67. Дацун И.Г. Роль гломусных шунтов аноректальных кавернозных телец в механизме развития геморроя / И.Г. Дацун, Е.П. Мельман // Архив патологии. 1992. - Т, 54, № 8. - С. 28-31.

68. Диденко В.В. Особенности течения и лечения осложненных форм геморроя у лиц пожилого возраста /Диденко В.В., Петров В.П., Лазарев Г.В., Каршиев Р.Д. //Проблемы колопроктологии.-М.,2000.-Вып.7.-С.64-67

69. Дубинкин В.А. Опыт применения детралекса в профилактике и лечении геморроя/ Дубинкин В.А., Росолыциков И.М., Ищенко В.Н.// Сб.конф. «Актуальные проблемы колопроктологии». Иркутск, 1999 - С. 108-109

70. Дульцев Ю. В. Лечение недостаточности анального сфинктера: Автореф. дис. д-ра мед. наук.- М., 1981.- 43 с.

71. Дульцев Ю. В. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде после геморроидэктомии с восстановлением слизистой анального канала/ Ю. В. Дульцев, Т. И. Мартынова, Р. Г. Каланов// Проблемы проктологии.-М., 1986.-С. 23-27.I

72. Дульцев Ю. В. Причина и профилактика типичных осложнений наиболее распространенных оперативных вмешательств при общепроктологических заболеваниях// Проблемы проктологии: тезисы докладов II Всесоюзн. конф.- Ереван, 1981.- С. 25- 26.I

73. Дульцев Ю. В. Лечение хронического геморроя методом электрокоагуляции аппаратом «WD-11»/ Ю. В. Дульцев, Л. А. Борисова, Ю. Г. Куревлев// Клинический вестник.- 1995.- № 4.- С. 60.

74. Егиев В.Н. Первый опыт применения аппарата LIGASURE при оперативном лечении геморроя / В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, В.В. Сергеев, Е.П. Сакеев // Актуальные проблемы современной хирургии М., 2003.-С. 245t V .

75. Енин В. М. Применение инфракрасного коагулятора в лечении геморроя/ В. М. Енин, М. Нейфилд, А. В. Китяев// Военно-мед. журнал.- 2000.- Т. 321, № 1,- С. 70.

76. Ерышев В. В. Лечение сложных прямокишечных свищей/ В. В. Ерышев, Р. П. Бачев, Г. А. Серопян// Актуальные вопросы колопроктологии: тезисы докладов.- Н. Новгород, 1995.- С. 223.

77. Ефименко H.A., Чернеховская Н.Е., Федорова Т.А. Микроциркуляция и способы ее коррекции. -М., 2002. -С. 14-17, 82-87.

78. Жерлов Г.К. Хирургическое лечение геморроя / Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Карпович A.B. // Хирургия. -2008. №9. - С. 19-24

79. Жуков Б.Н. Лазерные технологии в медицине / Б.Н. Жуков, H.A. Лысов В.И. Анисимов. Самара, 2001. - 87 с.

80. Жуков Б.Н. Тромбоз геморроидальных узлов / Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, A.A. Сухобоков // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10, № 8-9. -С. 35.

81. Загрядский Е.А. Малоинвазивные комбинированные методы лечения хронического геморроя / Е.А. Загрядский // Актуальные проблемы колопроктологии (Москва). М., 2005. - С. 77.

82. Загрядский Е.А. Лидирования геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии в амбулаторном лечении хронического геморроя / Е.А. Загрядский // Актуальные проблемы колопроктологии (Москва). М., 2005. - С. 75.

83. Залкидсон, О.Б. 18 случаев операции почечуя по Митчелю / О.Б. Залкидсон // Русский врач. 1908. - Т. 7, № 3. - С. 90.

84. Захаров А.Ю., Иткин И.М., Долгицер Г.Л., Васильев C.B. Опыт лечения осложненных анаэробных парапроктитов. Актуальные вопросы колопроктологии. Уфа, 2007, С. 47-48.

85. Игнатьев В.Ф. Оценка течения послеоперационного периода после хирургических вмешательств у больных парапроктитом и геморроем: Автореф. дис.канд.мед.наук.- М., 1988.- 21 с.

86. Ильканич А.Я. Геморроидальная болезнь: тактика поэтапного лечения / А.Я. Ильканич, В.В. Дарвин, В.В. Ждановский, П.Н. Колмаков // Актуальные проблемы колопроктологии (Москва). М., 2005. - С. 86.

87. Ильканич А.Я. Клиническая оценка геморроидэктомии сшивающими аппаратами / Ильканич А.Я. // Росс. Журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. 1999. - Т9, №5. С. 161-166

88. Исмаилов H.H. Этнические особенности различных форм геморроя/ Вестник Кыргызско-Российского славянского университета, 9 (2009), № 1, С.159-161■ 1

89. Каланов Р. Г. Оценка методов геморроидэктомии без оставления культи»сосудистой ножки: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 1988.- 24 с.

90. Канаметов М. X. Шовное лигирование терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии в лечении геморроя // автореф. дис. . канд. мед. наук/М. X. Канаметов. -М., 2003.-24 с.

91. Капуллер, JI.J1. Кавернозные структуры прямой кишки и их роль в возникновении геморроя / JI.J1 Капуллер // Автореф. дис. д-ра мед. наук.-М., 1974.-25 с.

92. Каппуллер JI. Л. Возрастные изменения каверзной ткани стенки прямой кишки//Архив патологии.- 1981.- № 7.- С. 45- 50.

93. Карашуров Е. С. Атипичное течение острого геморроидального тромбоза /Е. С. Карашуров, В. С.Голубченко, А. В. Ванюков, М. Ю. Грачев //Хирургия, -2006. -№3. -С. 69.

94. Кечеруков А.И. 30-летний опыт лечения геморроидальной болезни / Кечеруков А.И., Чернов А.И., Тихомиров A.C. //Проблемы колопроктологии.-М., 1998.-Вып. 16.-С. 56-59.

95. Кечеруков А. И. непосредственные и отдаленные осложнения после геморроидэктомии// Проблемы проктологии; тезисы докладов.- 1981.- С. 49- 50.

96. Кожин Д.Г. Подготовка больных острым тромбозом геморроидальных узлов к отсроченной операции / Кожин Д.Г., Клявин Ю.А., Алекперов Э.Э. и др. //Проблемы колопроктологии.-М., 2002.-Вып. 18.-С. 99-102.

97. Козубенко М. Ю. Оперативное лечение геморроя аппаратами для круговых анастомозов: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Харьков, 1991.-17 с.

98. Коровкина Е. А. Амбулаторное лечение хронического геморроя электронным аппаратом «WD-11»// Материалы научно-практ. конф.- М., 1994.-С. 81-82.

99. Юб.Коплатадзе A.M. Особенности микроциркуляции в слизистой оболочке анального канала при геморрое, осложненном кровотечением и анемией, у больных, оперированных в различные сроки./ Коплатадзе A.M., Назаров

100. B.А., Белоусова C.B., Болквадзе Э.Э., Егоркин М.А., Кожин Д.Г. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 18 (2008), 1 (январь), С. 52-55

101. Коплатадзе А.М Тактика лечения больных геморроем, осложненным кровотечением и постгеморрагической анемией / Коплатадзе A.M., Проценко В.М., Болквадзе Э.Э., Кожин Д.Г., Шмаков В.А., Белоусова

102. C. В .//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 17 (2007), 6 (ноябрь), С. 41-47

103. Кузьминов А.М Первый опыт применения операции Лонго в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ / Кузьминов A.M., Чубаров Ю.Ю., Королик В.Ю.//Актуальные вопросы колопроктологии; 5-Всероссийская конференция с международным участием. Ростов-на-Дону, 2001,С. 39

104. Костарев И.В., Благодарный Л.А., Фролов С.А. Отдаленные результаты после различных вариантов склерозирующего лечения геморроя детергентами // Колопроктология. 2008. - Т.4, № 26. С. 4-9

105. ПО.Костарев И.В. Результаты склерозирующего лечения геморроя у больных с высоким хирургическим риском / Костарев И.В., Благодарный

106. Л.А., Фролов С.А. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,> ; . • .* <колопроктологии, 20 (2010), 1, 82-87

107. Крупаткин А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови /Крупаткин А.И. // Руководство для врачей. -М., 2005. -С. 19.

108. Крячко A.A. Геморроидэктомия с использованием ультразвукового скальпеля / A.A. Крячко, В.Е. Беденко, E.H. Простаков // Актуальные вопросы колопроктологии (Москва). М., 2005. - С. 92.1. I,

109. Кузин М.И. Хирургические болезни. -М.: Медицина, 2002. -672 с.

110. Кузьминов A.M. Отдаленные результаты лечения геморроя методом циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки / A.M. Кузьминов, В.Ю. Королик // Актуальные проблемы колопроктологии (Москва). -М., 2005. С. 55.

111. Кулагин В. А. Показания к лечению геморроя различными способами в свете оценки результатов/ В. А. Кулагин, В. Ю. Катульский, М. 3. Гогения// Хирургия желудка и кишечника: тезисы докладов.-Смоленск,1995.- С. 124- 127.

112. Кулжабаев Т. Сочетание геморроя и анальной трещины. Диагностика и лечение/ Т.Кулжабаев // Сб. «Актуальные проблемы колопроктологии»

113. Волгоград. 1997. - С.74-77.і

114. Куликовский В. і Д. Профилактика гнойных осложнений при геморроидэктомии//1 Белорусский межд. конгресс хирургов.- Витебск,1996.-С. 226-228.

115. Курбонов K.M. Ошибки и осложнения в лечении геморроя / K.M. Курбонов, Д.К. Мухаббатов, Н.М. Даминова // Хирургия. 2001. - №3.-С.43-45.

116. Кушекбаева А.Е. Дисбактериоз кишечника: вопросы диагностики и лечения / А.Е. Кушекбаева, Ш.Б. Алиева, А.Т. Ибраева // Актуальныевопросы колопроктологии. Алматы, 2008. -С Л 34-135

117. Лонго А. Лечение геморроя иссечением слизистой оболочки и выпадающих геморроидальных узлов при помощи аппарата кругового шва: новый метод/А. Лонго//Материалы VI Всемирного конгресса по эндоскопической хирургии. -Рим, Италия, 1998. -С. 777-784.

118. Лощинин К.В Циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки при хроническом геморрое / Лощинин К.В., Карамышев A.C.// Кремлевская медицина. Клинический вестник, (2009), 2 (апрель), 89-92 ' !

119. Лохвицкий C.B. Компрессионная геморроидэктомия / СВ. Лохвицкий, Б. А. Бегежонов // Актуальные проблемы современной хирургии (Москва).-М., 2003.-С 242.

120. Лукьянов Л. М. К лечению острого геморроя в поликлинике/ Л. М. Лукьянов, Т. А. Зубкова, А. Л. Лукьянов// Сборник научных трудов.-Владимир, 1999.- С 54- 55.

121. Лукьянов Л. М. Некоторые данные по лечению хронического геморроя в условиях общехирургического приема/ Л. М. Лукьянов, Т. А.Зубкова, А. Л. Лукьянов// Сборник научных трудов Владимирский мед. ин-т.-Владимир, 1999.- С 55- 57.

122. Магомедов М.Г. Электрохирургический асептический способ лечения геморроя / М.Г. Магомедов // Актуальные проблемы современной хирургии (Москва). М., 2003. - С 249.

123. Мадаминов А.М Лечение ран анального канала после операциигеморроидэктомии /Мадаминов A.M., Тойчуев P.M., Исмаилов H.H.// Вестник Кыргызско-Российского славянского университета, 9 (2009), 1, 157-159

124. Мадаминов A.m., Ы.А. Бектенов, Айтбаев и др. Модифицированный метод геморроидэктомии // Сб. «Актуальные проблемы колопроктологии. Алматы, 2008. - С. 140-143

125. Малев В. В. Хирургическое лечение геморроя/ В. В. Мал ев, В. В. Белоусов, П. Н. Анищенко// Сборник научных трудов.- Ханты- Мансийск, 1998.-С. 75-76.

126. Мельман Е. П. Функциональная морфология прямой кишки и структурные основы патогенеза геморроя/Е. П. Мельман, И. Г. Дацун. -М.: Медицина, 1986. -176 с.

127. Мкртумян В.Г. Хирургическое лечение геморроя с выпадением слизистой анального канала: Автореф. дис.канд.мед.наук.-Самарканд, 1989.-25 с.

128. Мухаббатов Д.К. Выбор метода лечения геморроя: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Душанбе, 2000. -50 с.

129. Мухашаврия Г.А. Подход к проблеме предотвращения рецидива геморроидальной болезни / Г.А. Мухашавриа, М.А. Карабаки // Сб. Проблемы колопроктологии . -М., 2002 \Вып.18. С. 164-167

130. Наумов А.В Использование современных технологий для оптимизации хирургического лечения геморроидальной болезни / Наумов A.B., Куликовский В.Ф., Олейник Н.В. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 7 (2008), 4 (зима), 1047-1050

131. Нацвилишвили Г. А. Сравнительная характеристика хирургических методов лечения геморроя: Автореф. дис.канд.мед.наук.- М., 1986.- 19с.

132. Назаров Л. У. Хирургическая тактика при сочетанных проктологических заболеваниях/ Л. У. Назаров, Р. В. Оргусян// Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1978.- № 10.- С. 84- 87.

133. Ненахов В.А. Опыт лечения геморроя / В.А. Ненахов, В.Е. Ветелкина, А.Е. Моисеева // Актуальные вопросы колопроктологии (Ростов-на

134. Дону).- Ростов-на-Дону, 2001. С. 35..

135. Нычкин С.Г. Электрорадиохирургическая геморроидэктомия новое направление в проктологии. / Нычкин С.Г., Кузьминов A.M. // Проблемы колопроктологии.- М., 2000,- С. 153

136. Нычкин С.Г. Электрохирургия в проктологии. Первый опыт применения аппарата сургитрон / С.Г. Нычкин // Международный медицинскийжурнал.-2000. № 9-10. С. 570-572.,

137. Орлова Л.П. Лечение больных острым геморроем, осложненным кровотечением: ультразвуковой метод исследования в оценке эффективности новых лекарственных препаратов. / Орлова Л.П., Зарезаев O.A. // Consilium medicum.- 2005.- Т.7Б, №6Б,- С.511-514.

138. Осипова H.A. Аналгезия в хирургии и интенсивной терапии: снижение потребности в наркотиках. Возможно ли это? / H.A. Осипова, В.В.

139. Петрова, В.А. Береснев // Методические рекомендации. М., 2000. - С. 34.. .ч.лиц старших возрастных групп. / Петров В.П., Диденко В.В.//Актуальные проблемы колопроктологии.- Н.Новгород, 1995.- С.72-73.

140. Половинкин В.В. Хирургическое лечение геморроя / В.В. Половинкин, Ю.П. Савченко, В.И. Хмелин // Хирургия. 2002.- №5.- С.54-59

141. Простаков E.H. Пред-и послеоперационное лечение осложненного геморроя препаратом Бализ-2 / Простаков E.H., Савченко Ю.П.,

142. Самородский A.B. //Проблемы колопроктологии.-М., 2000.-Вып. 17.-С. 174-177.

143. Ривкин B.JI. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. /Ривкин В.Л., Дульцев Ю.В., Капуллер Л.Л. // М.: Медицина, 1994.-239с.

144. Ривкин В.Л. Геморрой. Запоры. / Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л.// М.: Медпрактика, 2000.- 150с.

145. Ривкин В.Л. Руководство по колопроктологии. / Ривкин В.Л., Файн С.Н.

146. Бронштейн А. // М.: Медпрактика, 2004.- С.45-85.i |

147. Рыжих А.Н. Хирургия; прямой кишки /Рыжих А.Н. // М.- 1956.- 392с.

148. Савченко О.П. Эволюция технологии геморроидэктомии Milligan-Morgan/ О.П. Савченко, В.В. Половинкин // Проблемы колопроктологии (Москва).-M., 2000.-С. 182-185.

149. Савченко Ю.П. Современные технологии оперативного лечения геморроя / Ю.П. Савченко., В.В. Половинкин, В.И. Хмелик // Хирургия. -2002 -№8. -С.53-57

150. Сажин В.П. Оперативное лечение хронического геморроя / В.П. Сажин,П.А. Госткин, Д.А. Сяткин // Актуальные проблемы современной хирургии, труды конгресса (Москва).-М.,2003. С. 244.1 I

151. Сажин В.П. Электрохирургические технологии при геморроидэктомии /

152. B.П. Сажин, П.А. Госткин, Д.А. Сяткин // Хирургия. -2005.- №8.- С.76-79

153. Собирова М.У. Неотложная геморроидэктомия у больных острым тромбозом геморроидальных узлов / Собирова М.У.Якубов Ф.Р., Бабаджанов Б.Р. //Международный хирургический конгресс. Актуальные проблемы современной хирургии: Труды.-М., 2003.-С. 243.

154. Соболева С.Н. Аппаратноконтролируемая биполярная электрокоагуляция в лечении хронического комбинированного геморроя /

155. C.Н. Соболева, СВ. Васильев, И.М. Иткин, Б.В. Джапаридзе // Колопроктология. 2004. - Т. 10, № 4. - С. 17-20

156. Соболева С.Н. Сравнительная характеристика хирургических методов лечения хронического геморроя. Дисс. к.м.н. -СПб., 2004.

157. Субботин М.С. Лечение геморроя насильственным растяжением заднего прохода и прямой кишки. / Субботин М.С. // Доклад 3-му съезду рус.врачей в память Н.И.Пирогова.- Харьков, 1898.- 14с.

158. Султанов Г.А., Гумматов А.Ф., Алиев Э.А., Аббасов А.Г. Иссечение анальной фистулы с закрытием внутреннего отверстия: функциональные и манометрические результаты. Актуальные вопросы колопроктологии. Уфа. 2007, С. 106.

159. Тимербулатов В.М. Геморроидэктомия с использованием генератора для электролигирования сосудов LigaSure. / Тимербулатов В.М., Мехдиев.'¡I . . .

160. Д.И., Фаязов P.P. и др.- Колопроктология.- 2003.-№4(6).- С.3-51. -.1 , . , .

161. Тимербулатов В.М Особенности уро динамики и урологические осложнения у больных после оперативного лечения заболеваний прямой кишки / Тимербулатов В.М., Каримов А.А., Павлов В.Н., Насибуллин И.М. // Проблемы экспертизы в медицине, (2007), 1, С.41-43

162. Титов А.Ю. Оптимизация консервативного лечения больных геморроем с использованием полусинтетического диосмина / А.Ю. Титов, Л.П. Орлова, О.А. Зарезаев // Consilium Medicum. 2005. - № 2. - С. 62-64.

163. Титов А.Ю. Современные подходы к лечению геморроя. Препарейшен

164. Эйч для лечения геморроидальной болезни / А.Ю. Титов // Диагностика илечение геморроя (Москва). М., 2000. - С. 59-64.

165. Турутин А. Д. Развитие амбулаторной проктологической помощи. /Турутин А.Д. // Актуальные проблемы колопроктологии.- М.- 1998.-Вып. 16.-С.109-112

166. Тян Л.В. Комплексное склерозирующее лечение хронического геморроя /Л.В. Тян, Н.В. Мун // Актуальные вопросы колопроктологии: Сб. трудов науч.-практ. Конф. Алматы, 2008. -С. 194-200

167. Федоров В.Д. Проктология / Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. // М.: Медицина, 1984,- 383 с. Федоров В. Д. Сравнительная оценка геморроидэктомии в свете отдаленных результатов/ В. Д. Федоров, Ю. М. Милитарев, Н. Н.Протасевич// Хирургия.- 1977.- С. 127-131.

168. Фролов А.П. Комплексное лечение острого геморроя в условиях общехирургического отделения / Фролов А.П. Миронов В.И. //Международный хирургический конгресс. Актуальные проблемы современной хирургии: Труды.-М., 2003.-С. 242.

169. Хамошин А. В. Симультанные операции в колопроктологии/ А. В.Хамошин, С. А. Гаврина, С. С. Томаева// Материалы научно-практ.конф.- Минск, 2003.- С. 181- 182.

170. Хмылов J1.M. Сравнительная характеристика течения раневого процесса и послеоперационного периода у больных, перенесших геморроидэктомию ультразвуковым скальпелем и традиционными способами. / Хмылов Л.М., Титов А.Ю., Капуллер Л.Л. и др. //

171. Колопроктология.- 2004,- №2(8).- С. 14-20.t

172. Циммерман Я.С. О сущности понятия "дисбактериоз (дисбиоз) кишечника" и правомерности использования этого термина / Я.С. Циммермен // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. - № 1. - С. 81 -84.

173. Цыбиков E.H. Хирургическая тактика при ОТГУ /Цыбиков E.H., Жигаев Т.Ф., Даваацырен Н. и др. //Международный хирургический конгресс. Актуальные проблемы современной хирургии: Труды.-М., 2003.-С. 247.

174. Чеминава Р.В. Клинико-экономическая оценка современных медицинских технологий в диагностике и лечении больных с острой абдоминальной хирургической патологией.: Автореф. дис.д-ра мед.наук.- СПб., 2006.- 41с.

175. Шафик А. Геморроидальное подслизистое сплетение: анатомия и роль при геморрое/ А. Шафик, М. Мохи Эл-Дин// Актуальные проблемыколопроктологии: материалы конф.- Н. Новгород, 1995.- С. 310- 311.

176. Шелыгин Ю.А. Выбор способа геморроидэктомии при хроническом геморрое. / Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., Хмылов Л.М. //Колопроктология.- 2003.- №1(3).- С.3-9

177. Шенбергер И. Л. О применении и эффективности новокаиново5,.; i ■; .спиртовых инъекций при геморрое/ И. Л. Шенбергер, Ф. М. Гайнутдинов//1.Л . ; ! ■ . ' .

178. Сборник научных трудов.- Уфа, 1997.- С. 97.

179. Яицкий Н.А. Сравнительная характеристика хирургических методов лечения хронического геморроя / Н.Д. Яицкий, СВ. Васильев //Актуальные проблемы современной хирургии, труды конгресса (Москва). -М, 2003. -С. 247.

180. Abramowitz, L. Recommendations for the treatment of hemorrhoidal disease in clinical practice / L. Abramowitz, P. Godeberge // Gynecology Obstetric Fertile. -2001. -Vol. 29, № 12. -P. 942-951.

181. Acheson A.G. Management of haemorrhoids / A.G Acheson, J.H. Scholefield // BMJ 2008 Feb; Vol.l6-P.380-383. Review. No abstract available.

182. Alexandrov V. Original method of hemorroidectomy with stapled suture. /Alexandrov V., Suchov B., Tichonov E., Vinogradov V. // Central European Congress of Coloproctology and Viscerosynthesis 5 .- Brno, 1999/- P. 185.

183. Allan A. Prospective, randomized study of urgent haemorrhoidectomy compared with non-operative treatment in the management of prolapsed thrombosed internal haemorrhoids. / A.Allan A.J. Samad, A. Mellon,

184. T.Marshall // Colorectal. Dis. -2006 Jan; Vol8, №1 -P.41-45i

185. Altomare D.F. Treatment of external and mucosal prolapse with circular stapler: an easy and effective new surgical technique. / Altomare D.F., Rinaldi M., Palasciano N. // Dis. Colon Rectum.- 1999.- Vol.42.- P.I 105.

186. Andrew B.T. Randomized trial comparing haemorrhoidectomy with the scissor dissection Milligan-Morgan operation. / Andrew B.T., Layer G.T., Jackson B.T., Nicholls R. // Dis. Colon Rectum.- 1993.- Vol.36, N6,- P.580-583.

187. Armstrong D.N. Harmonic scalpel hemorrhoidectomy. / Armstrong D.N., Ambrose W.I., Schertzer M.E. // Dis. Colon Rectum.- 2002.- Vol.45.- P.354-359.

188. Arumugam P.J. Randomized clinical trial of Ligasure versus haemorrhoidectomy. / Arumugam P.J. // Br.J.Surg,- 2002.- Vol.89, N6.-P.154-157.

189. Ascarpio A. Outpatient treatment of haemorrhoids with a combined technique. Results and complications in 2850 cases. / Ascarpio A. // Coloproctology, 1992,1. Vol.14, N2.-P.68-72.

190. Barow B. Diatermy haemorrhoidectomy without pedlicle ligature// Coloproctology.- 1994.-Vol. 16.-P. 120.

191. Bassi R. Trattamento chirurgico delle hemorroiditermocoagulazione e tecniche tradizionali / R. Bassi, G. Bergami // Minerva Chin. 1997. - Vol. 52, №4.-P. 387-391.

192. Beattie G.C. Follow-up confirms sustained benefit of circumferential stapledanoplasty in the management of prolapsing hemorrhoids / G.C. Beattie, M.A.1.adon // British Journal Surgery. 2001. - Vol. 88. - P. 850-852.

193. Carapeti E.A. Prospective randomized multicentre trial comparing stapled with open haemorrhoidectomy / E.A. Carapeti // British Journal Surgery. -2001.-Vol. 88.-P. 669-674.

194. Cazemier M. Elastic band ligation of hemorrhoids: flexible gastroscope or rigit proctoscope? / Cazemier M., Felt-Bersma R.J. Cuesta M.A // World J. Gastroenterol 2007. Jan 28: Vol.13, №4, P.585-587

195. Chand M. The management of haemorrhoids / M.Chand, G.F. Nash, N.Dabbas// Br. J. Hosp. Med. (Lond.) 2008 Jan; Vol. 69, № 1 - P 35-40

196. Chauhan A. Randomized controlled trial to asses the role of raised anal pressures in the pathogenesis of symptomatic early haemorrhoids / A.Chauhan, S. Thomas, P.K. Bishnoi, N.S. Hadke // Dig. Surg. -2007. Vol.24, №1 P.28-32

197. Chen C.W. Modified Longo's stapled hemorrhoidopexy with additional traction sutures for the treatment of residual prolapsed piles / C.W.Chen, J.C. Kang, C.C. Wu et al. // Int. J. Colorectal Dis. 2008 Mar; Vol.23, №3 P.237-241.

198. Christoforidis D., Pieh M.C., Madoff R.D., Mellgre A.F. Treatment of transsphincteric anal fistulas by endorectal advancement flap or collagen fistula plug: a comparative study. Dis. Colon Rectum, 2009, Jan; 52 (1): 18-22.

199. Chung C.C. Stapled hemorrhoidopexy vs. Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy: na randomized trial/C.C.Chung et al.//Dis. Colon Rectum. -2005. -V.48, № 6. -P^ 1213-1219.

200. Chung Y. C, Wu H. J.//Dis. Colon. Rectum. -2003. -Vol. 46, №1.-P. 87-92.

201. Chung C.C. Stapled hemorrhoidopexy vs. Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy: na randomized trial/C.C.Chung et al.//Dis. Colon Rectum.-2005. -V.48, № 6. -P. 1213-1219.i .i . .

202. Cormann M. Haemorrhoids. / Cormann M. // Anus & rectum surgery.-Philadelphia, 1994.- P.54-115.

203. Corno F. Complication, of the surgical treatment of haemorrhoids and it's therapy. / Corno F., Muratore A., Mistrangelo M. // Ann-Ital-Chir.- 1995.-Vol.66, N6.-P.813-816.

204. Dixon M.R. Stapled haemorrhoidectomy : a review of our early experience /

205. M.R. Dixon,M.J. Stamos, S.R. Grant et al // American Surgery. 2003. - Vol.i. i .69, № 10. -P. 862-865.

206. Dreznik Z. Harmonic scalpel hemorrhoidectomy: preliminary results of anew alternative method/ Z. Dreznik, I. Vishna, E. Ramadan// XIX BiennialCongress 14- 18 IV Abstract book.- Osaca, 2002.- p. 310.

207. El Nakeeb A.M Rubber band ligation for 750 cases of symptomatic hemorrhoids out of 2200 cases / El Nakeeb A.M., Fikry A.A., Omar W.H. et al. // World J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 14, N 42. - P. 6525-6530.

208. Fergussonn LA. Closed haemorrhoidectomy. / Fergussonn LA., Heaton I.R. Dis.Colon Rectum.- 1959.- Vol.2.- P.176-179.

209. Filingeri V. Considerazioni sulla hemorroidectomia sottomucosa secondo Parks modificata. / Filingeri V., Rosati R., Cortese F. et al. // Minerva Chir.-1993.- Vol.48 N23-24.- P.1407-1410

210. Franklin E. J., Seetharam S., Lowney J. Horgan P. C.//Dis. Colon. Rectum. -2003. -Vbl. 46, № 10. -P. 1380-1383.

211. Franklin E.J. Randomized clinical trial of Ligasure trade mark versus conventional diathermy , in hemorrhoidectomy. / Franklin E.J., Seetharam SLowney J., Horgan P.G, // Dis. Colon Rectum.- 2003.- Vol.46, N10.- P.1380-1383.

212. Gabriel W.B. The principle and practice of rectal surgery. / Gabriel W.B. -London: Lewis, 1949.- 508p.

213. Ganio E. Long-term outcome of a multicentre randomized clinical trial of stapled haemorrhoidopexy versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy / E.Ganio D.F. Altomare, Milito G et. al // Br. J. Surg.-2007 Aug. Vol. 94 №8 -P.1033-1037

214. Garvenda M. Surgical therapy of advenced haemorrhoidal disease is anambulatory surgery intervention possible. / Garvenda M., Wolter M. //Chirurg,- 1996.- Bd.67, N9.- S.940-943.

215. Godeberge P. Атлас по геморрою / Godeberge P., Kontou J.F. // M.: Сервье.- 48c.

216. Goligher J.S. Surgery of the anus, rectum and colon. / Goligher J.S.- London, 1975.

217. Hamadani A., Haigh P.I., Liu I.L., Abbas M.A. . Who is at risk for developing chronic anal fistula or recurrent anal sepsis after initial perianal abscess? Dis. Colon Rectum, 2009, Feb; 52(2): 217-21.

218. Himpson R.C., Cohen C.R., Sibbons P., Phillips R.K. An experimentally successful new sphincter-conserving treatment for anal fistula. Dis. Colon Rectum, 2009, Apr; 52(4): 602-8.

219. Ho Y.H. Open compared with closed haemorrhoidectomy: meta-analisis of randomized controlled trials. / Y.H. Ho, P.G. Buettner // Tech Coloproctol. -2007 Jun; Vol. 11, №2 P. 135-143.

220. Hoff S.D. Ambulatory surgical haemorrhoidectomy and solution to postoperative urinary retention? / Hoff S.D., Bailey H.R., Butts D.R. //

221. Dis.Colon Rectum.- 1994.- Vol.37, N12.-P. 1242-1244.! > i , i

222. Jayne D. G., Botterill I., Ambrose N. S. et al.//Brit. J. Surg. -2002. -Vol. 89,, 11! ;i . i ■ 11. "i ■ . : . i . . . i4. -P. 428-432. .1. J. !>:

223. Jiang Z.M. The impact of micronized purified flavonoid fraction on the treatment of acute hemorrhoidal episodes /Jiang Z.M., Cao J.D. //Curr. Med. Res. Opin.-2006.-№ 22 (6).-P. 1141-1147.

224. Johnson D.B. Circumferential mucosectomy with stapled proctopexy is a safe, effective for the treatment of symptomatic prolapsing hemorrhoids in the elderly / D.B. Johnson, M.R. DiSiena, R.D. Fanelli // Surgery Endoscopies. -2003.-P. 23.

225. Kairaluoma M. Day-case stapled (circular) vs. diathermy haemorrhoidectomy a randomized, controlled trial evaluating surgical and functional outcome /M. Kairaluoma, K. Nuorva, I. Kellokumpu // Dis. Colon Rectum. 2003. -Vol. 46, № l.-p. 93-99.

226. Kirsch J.J. Haemorrhoidektomien nach Longo und Milligan-Morgan. Prospektive Vergleichs studie mit 300 Patienten / J.J. Kirsch, G. Staude, A. Herold // Chirurgie. 2001. - Vol. 72, № 2. - P. 180-185

227. Kwok S.Y. A double-blind, randomized trial comparing Ligasure and Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy/S.Y.Kwok et al.//Dis. Colon Rectum. -2005. -V.48, № 2. -P. 344-348.

228. Latteri M. La terapia chirurgica delle emorroidi secondo Milligan-Morgan. Revisione casistica su 366 casi. / Latteri M., Grassi N., Salanitro L. et al. // Minerva Chir.- 1991.-Vol.46, N21.-P.I 119-1121.

229. Leong A.F. Performing internal sphincterotomy with other anorectal procedures. / Leong A.F., Husain M.J., Seow-Choen F. // Dis.Colon Rectum.-1994.-Vol.37, NIL-P.I 130-1132.

230. Longo A. Stapled anopexy and stapled haemorrhoidectomy : two opposite concepts and procedures / A. Longo // Dis. Colon Rectum. 2002. - Vol. 45,№4.-P. 571-572.

231. Longo A. Treatment of haemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorhoidal prolapse with a, circular suturing device: a new procedure//6th Wordl Congress of Endoscopic Surgery.-Rome, 1998.-P. 777-784.

232. Lontini J. 25 years experience with the high-friquency transistorized loop with special referince to haemorrhoidectomy without suture. / Lontini J., Leveroni J., Taure C. // Coloproctology.- 1990.- Vol.12, N4.- P.239-249.

233. Mathai V. Randomized controlled trial of lateral internal sphincterotomy with haemorrhoidectomy. / Mathai V., Ong B.C., Ho Y.H. // Br. J. Surg.- 1996.-Vol.83 ,N3 .-P.3 80-3 82.

234. Mattana C. Stapled haemorrhoidopexy and Milligan-Morgan haemorrhoidectomy in the cure of fourth-degree hemorrhoids: long-term evaluation and clinical result / C. Mattana, C.Coco, A.Manno et al.// Dis. Colon Rectum. 2007 Nov; Vol.50, №11 P. 1770-1775

235. Mazier W.P. Haemorrhoids, fissures, and pruritus ani. / Mazier W.P. //Surg.Clin.North.Am.- 1994.- Vol.74, N6.- P. 1277-1292.

236. Mehigan BJ. Stapling procedure for hemorrhoids versus Milligan Morgan haemorrhoidectomy : randomized trial / BJ. Mehigan, J.R. Monson, J.E. Hartley //Lancet.-2000.-P. 355.

237. Milligan E.T. Surgical anatomy of the anal canal and operative treatment ofhaemorrhoids. / Milligan E.T., Morgan G.N., Jones L.E., Officer R. // Lancet-1937.-Vol.2.- P.I 119-1124.

238. Milito G. L'interente di Parks nel trattamento chirurgico delle haemorrhoidi resultati a distanza. / Milito G., Cesca D., Pisani F. // Rev. Ital.Coloproct-1988.- Vol.7, №3.- P.165-170.

239. Morgado P. J. Haemorrhoidectomy in the mineteus still a good operation. /Morgado P. J. // Coloproctology.- 1993.- Vol. 15, N6.- P.330-332.

240. Morgan C. Haemorrhoids and their surgical treatment. / Morgan C. // Surg.-j

241. Clin. N.Am.- 1955.- Vol.35, N5.- P.1457-1464.

242. Nelson R.S. Risk,of late jbleeding following hemorrhoidal banding in patients on antithrombotic prophylaxis /Nelson R.S., Ewing B.M., Ternent C. et al. // Am. J. Surg. 2008. - Vol. 196, N 6. - P. 994-999.

243. Ortiz H. Stapled haemorrhoidopexy versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy / Ortiz H.// Ann. Surg.-2007 Jan; Vol. 245, №1 P. 155156

244. Ozer M.T. A comparison of different hemorrhoidectomy procedures/M.T.Ozer et al.//Saudi Med. J. -2008. -V. 29, № 9. -P. 1264-1269.

245. Parkin S.R. Liver abscess after haemorrhoidectomy: report of two cases. /Parkin S.R., Molinelli B., Dailey T.H. // Dis. Colon Rectum.- 1994.- Vol. 37,N2.-P. 185-189.

246. Parks AG. The surgical treatment of haemorrgoids. / Parks AG. // Brit. Surg.-1956.-Vol.43.-P.37-46.

247. Patel N., O'Connor T. Suture haemorrhoidectomy: a day-only alternative. /Patel N. // Aust.N-ZJ.Surg.- 1996,- Vol.66, N12.- P.830-831.

248. Pavlidis T. Modern stapled Longo procedure vs. conventional Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: a randomized controlled trial / T. Pavlidis, B. Papaziogas, A. Souparis et al // Internal Journal Colorectal Dis. 2002. - Vol. 17, №1.-P. 50-53.

249. Peng B.C. Randomized trial of rubber band ligation vs. stapled haemorrhoidectomy for prolapsed piles /B.C. Peng, D.G. Jayne, Y.H. Ho. // Dis.Colon Rectum. 2003. - Vol. 46, № 3. - P. 291-297.

250. Pernice L.M. Early.and late (ten years). eperience with circular stapler hemorrhoidectomy. / Pernice L.M., Bartalucci B., Bencini L. // Dis Colon• : i I .

251. Rectum.-2001.-Vol.44.-P.836-841

252. Pescatori M. PPH stapled haemorrhoidectomy a cautionary note / M. Pescatori // Dis. Colon Rectum. - 2003. - Vol. 46, № 1. - P. 131

253. Pescatori M. Postoperative complications after procedure for prolapsedhemorrhoids (PPH) and stapled transanal rectal resection (STARR) procedures/i

254. M. Pescatori, G Gagliardi // Tech Coloproctol. 2008 Mar; Vol.12, №2 - P.7-19.i " i •

255. Rais Neto J.A. Open versus semi-open haemorrhoidectomy: a random trial. /Rais Neto J.A., Quilici F.A., Cordeiro F. // Int.Surg.- 1992.- Vol.77, N2.-P.84-90.

256. Ramadan E. Harmonic scalpel hemorrhoidectomy: preliminary results of a new alternative method/E.Ramadan, T.Vishne, Z.Dreznik//Tech. Coloproctol. -2002. -V.6, № 2. -P. 89-92.

257. Ricci M.P Ligation and infrared photocoagulation for the outpatient treatment of disease / Ricci M.P., Matos D., Saad S.S. // Acta Cir. Bras. 2008. - Vol. 23,1. N1.-P. 102- 106.

258. Roig J.V., Jordan J., Garsia-Armengol J., Esclapez P., Solana A. Changes in anorectal morphologic and functional parameters after fistula-in-ano surgery. Dis. Colon Rectum, 2009, Aug; 52(8): 1462-9.

259. Rosa G. Submucosal reconstructive haemorrhoidectomy (A.G.Parks operation). / Rosa G., Lolli P., Pecinelli D. et al. // Ann.Ital.Chir.- 1995.-Vol.66, N6.- P.805-808.

260. Rosen L. Outcome of delayed hemorrhage following surgical haemorrhoidectomy. / Rosen L., Sipe P., Stasik J.J. // Dis.Colon Rectum.1993.- Vol.36, N8.- P.746-747.

261. Selvagy F. Surgery and haemorrhoids. / Selvagy F. // Coloproctology.- 1991.-Vol.13, N3.-P. 155-162

262. Seon Choen F. Prospective randomized study of radical versus piles haemorrhoidectomy for symptomatic large circum differential prolapsed piles. / Seon Choen F., Low H.C. // Br.J.Surg.- 1995.- Vol.82, N2.- P.188-189.

263. Singer M.A. Early experience with stapled haemorrhoidectomy in the United States /М.А. Singer, J.R. Cintron, J.W. Fleshman et al // Dis Colon Rectum. -2002. -Vol. 45, №3.-P. 360-367.

264. Solovyev O.L Application of СТАР for the benign anorectal disease: hemorrhoids sclerotherapy with ultrasound influence / Solovyev O.L. et al. // Proktologia supplement. 2006. - Vol. 1. - P. 82-83.

265. Sutherland L.M. A systematic review of stapled haemorrhoidectomy / L.M. Sutherland, A.K. Burchard, K. Matsuda et al // Archive Surgery. 2002. - Vol. 137, № 12. -P. 1395-1406.

266. Tuscano D. Trattamento chirrurgico delle hemorroidi al IV stadio: il ruolo delle tecniche anatomiche. / Tuscano D., Catarci M., Zaraca F. et al. // G.Chir.1994.-Vol.15, N4.-P. 174-182.

267. Trudel J.L. Ferguson's method of closed haemorrhoidectomy. / Trudel J.L.158 J

268. Ann.Chir.- 1994.- Vol.46, N6.- P^T364.

269. Wang J.Y. Prospective, randomized, controlled trial of Starion vs. Ligasure hemorrhoidectomy for prolapsed hemorrhoids/J.Y.Wang et al.//Dis. Colon Rectum. -2007. -V.50, № 8. -P. 1146-1151.

270. Wasserman Y. Physician's Fee Reference 1993. / Wasserman Y. // West Al-lis Wis.: Medical Publishers, Ltd.- 1993.- P.520-522.

271. Whitehead. The surgical treatment of hemorrhoids. / Whitehead. // Brit. MedJ.- 1882.- Vol.14, N1101.- P. 148-150.

272. Wilson M.S. Objective comprasion of stapled anopexy and open haemorrhoidectomy : a randomized, controlled trial /M.S. Wilson, V. Pope, H.E. Doan et al // Dis.Colon Rectum. 2002. - Vol. 45, № 11. - P. 1437-1444.

273. Wong L.Y .Rectali perforation: a life-threatening complication of stapled haemorrhoidectomy: report of case / L.Y. Wong, J.K. Jiang, 'S.C. Chang,J.K. Lin // Dis. Colon Rectum.: 2003. Vol. 46, № 1. - P. 116-117.

274. Zetterrstrom J.P. Perineal body measurement improves evaluation of anterior sphincter lesions during endoanal ultrasonography. / Zetterrstrom J.P., Mellgren

275. A., Madoff R.D. et al. // Dis.Colon Rectum.- 1998.-Vol.41, N6.-P.705-713..

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика послеоперационных осложнений при геморроидэктомии

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика послеоперационных осложнений при геморроидэктомии

Оглавление диссертации Иванова, Анастасия Александровна :: 2011 :: Ростов-на-Дону

Введение диссертации по теме "Хирургия", Иванова, Анастасия Александровна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика послеоперационных осложнений при геморроидэктомии"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Иванова, Анастасия Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций