Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Циркадианна организация гемокоагуляции и её коррекции у больных диабетической нефропатией

ргб од

1 а мар 1333

На правах рукописи

СМИРНОВА ЛЮДМИЛА ВЛАДИМИРОВНА

ЦИРКАДИАННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ И ЕЕ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ

14.00.03 - "Эндокринология"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1996 г.

Работа выполнена в Актюбинском государственном медицинском институте.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор P.M. Заславская

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук , профессор А. С. Аметов

доктор медицинских наук , профессор С. И. Рапопорт

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится и " ^^У 1996 г. в часов

на заседании диссертационного Совета (К.074.04.03) при Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, ул. Баррикадная д. 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО.

Реферат разослан " ё " 1996г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доцент

А.Б.Окулов.

Общая характеристика работу.

Актуальность проблемы.Сахарный диабет (СД) являясь широко распространенным заболеванием, приводит к ранней инвалидизации и смертности. Особенно тяжело протекает инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗД), который рано приводит к поражению внутренних органов, включая почки. Риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда увеличивается в 2 раза, патологии почек в 17 раз (Мазовецкий А.Г., Беликов В.К., 1987г.). Основными причинами смерти больных СД являются сердечнососудистые и цереброваскулярные заболевания (Sasaki А. et al.,1980), атеросклероз (65,9%), хроническая почечная недостаточность (6,7%), инфекции (11,1%) (Green A., Hougard Р., 1984).

При СД органы мочеполовой системы часто вовлекаются в патологический процесс.Большинство авторов связывало нарушения функции почек при СД с диабетической нефропатией (ДН)' (Балаболкин М.И., 1984). Нередко ДН определяет исход заболевания, приводя к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). Одним из важных патогенетических звеньев развития ДН является нарушение гемостаза (Смоленский B.C., 1982, Балуда В.П., Деянов И. и др. 1986, Сучкова Е.Н, 1967)

Несмотря на многочисленные исследования процесса гемокоагуляции у больных СД и ДН, ряд вопросов остается почти неизученным. Прежде всего это относится к временной организации гемостаза у больных СД и ДН. Между тем, разработка данного аспекта этой проблемы позволит глубже понять патогенез формирования нарушений гемостаза с оценкой степени риска тромбообразования при этой патологии в разное время суток и разработать наиболее рациональную терапию дезагрегантами и антикоагулянтами с учетом фактора времени.

Целыо работы явилось: изучение хроноструктуры циркадианных ритмов показателей гемокоагуляции и разработка нового варианта хронокоррекции дезагрегантом тренталом нарушений циркадианной организации гемостаза у больных ИЗД без клинико-лабораторных проявлений ДН и с ДН.

В задачи исследования входило:

1. Изучить хроноструктуру циркадианных ритмов показателей гемостаза и провести сравнительный анализ ее у больных ИЗД без клинико-лабораторных проявлений ДН.

2. Исследовать хронструктуру циркадианных ритмов показателей гемостаза и провести сравнительный анализ ее у больных ИЗД с ДН 1-3 стадии (латентной, пренефротической, нефротической).

3. Изучить сравнительную эффективность традиционного лечения и хронотерапии тренталом больных ИЗД средней степени тяжести без клинико-лабораторных проявлений ДН.

4. Провести оценку эффективности хронотерапии тренталом больных ДН 1-2 стадии.

Научная новизна.

Впервые было проведено изучение циркадианной организации гемокоагуляции у больных ИЗД различной степени тяжести без ДН и с клинико-лабораторными проявлениями ДН. Установлено значительное нарушение циркадианной организации гемостаза у больных ИЗД различной степени тяжести, а также у больных ИЗД с ДН различной выраженности. Обнаружено явление мезор- и амплитудной гиперкоагуляции у больных ИЗД с ДН и без таковой. Выявлен феномен внутреннего и внешнего десинхроноза системы гемостаза при этой патологии. Установлено , что традиционная терапия с включением трентала без учета временного фактора приводит к уменьшению среднесуточных значений и амплитуды ритмов показателей гемостаза, но не нормализует циркадианную организацию гемокоагуляции.

Хронотерапия тренталом больных ИЗД с ДН и без нее приводит к нормализации хроноструктуры циркадианных ритмов показателей гемостаза

у больных ИЗД средней степени тяжести и тенденции к нормализации хроноструктуры циркадианных ритмов показателей гемостаза у больных ДН 1-2 стадии.

Практическая ценность. На основе проведенных биоритмо-логических исследований гемостаза у больных ИЗД без клинико-лабораторных проявлений ДН и с таковой 1-3 стадии доказано извращение циркадианной структуры гемостаза. Разработан новый подход к лечению нарушений циркадианной организации гемокоагуляции с помощью метода хронотерапии тренталом больных ИЗД без ДН и с таковой (1-2 стадии). Доказано преимущество хронотерапии по сравнению с традиционной терапией тренталом на фоне инсулинотерапии больных ИЗД без ДН, а также с ДН 1-2 стадии.

Реализация полученных результатов. Разработанный нами метод

хронодиагностнки циркадианной организации гемокоагуляции и

хронотерапии тренталом больных ИЗД с ДН и без таковой внедрен в

практику эндокринологических отделений Городской клинической больницы

№ 1 (г. Актюбинск) и Уральской областной клинической больницы.

Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на

курсе эндокринологии Актюбинского медицинского института. Апробация работы. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции кафедры внутренних болезней № 1, № 2 с курсом эндокринологии, кафедры пропедевтики внутренних болезней, поликлинического обучения, терапии ФУВ, инфекционных и кожно-венерологических болезней Актюбинского государственного медицинского института, врачей городской больницы № 1 г. Актюбинска, октябрь, 1995 г.

Публикации : по материалам диссертации опубликовано 14 научных работ в центральных журналах и сборниках.

Структура н обьем диссертации: Диссертация изложена на страницах машинописи , включает введение , 5 глав ( обзор литературы, общая характеристика обследованных лиц и методы исследования , результаты собственных исследований), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы.Работа иллюстрирована таблицами, рисунками .

Список литературы содержит 207 работ, из них-126 отечественных и 81-зарубежных авторов.

Содержание работы.

Общая характеристика больных ч методов исследования.

Для решения поставленных задач были использованы методические приемы, позволяющие осуществить хронодиагностику нарушений гемокоагуляции у больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗД) и диабетической нефропатией (ДН), а также сравнительную оценку эффективности традиционной и хронотерапии больных ИЗД и ДН тренталом.

Реализация этой задачи осуществлялась путем изучения суточного профиля показателей гемостаза у 59 больных ИЗД без клинико-лабораторных проявлений нефропатии в стадии субкомпенсации , у 41 больного ДН до лечения; у 15 больных ИЗД средней степени тяжести после традиционного, в течение 2,5-3-х недельного курса лечения по достижении компенсации заболевания, у 15 больных ИЗД средней степени тяжести в стадии компенсации и у 31 больного ДН после хронотерапии тренталом .

Общая характеристика больных представлена в таблице № 1.

Таблица 1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.

Нянчено ванне групп 1-я группа сред.тяж 2-я гр. срсд.тяж. 3-я гр. тяж. ст. без ДН 4-я гр. ДН Г ст. 5-я гр. ДН Ист. 6-я гр. ДН III ст. Всего

До лечени. после трад.лечен после хроноте рапии До лечен. после хроно терап ин до лечен. после хроноте рапии

Кол- во больных 14 30 15 15 15 17 17 14 14 10 100/ /61

м 8 17 8 9 8 9 9 7 7 4 53

ж 6 13 7 6 7 8 8 7 7 6 47

Длит-ть заболев» кия до 1 года от 1 г. до 5 л. — — от 5 до 10 лет. от 8 до12 лет. — от 10 до 15 лет. — от 12 до 20 лет.

Средний возраст. 22.2 ±2,8 28,2 ±3.2 26.2 ±3,4 23,8 ±3,2 36,6 ±2,2 38,8 ±2,3 - 46,6 ±2,4 — 53.2 ±3.4

Проведе но биотим-х 1260 2700 1350 1350 1350 1530 1530 1260 1260 900

нсслсдо-ванний Iсмокоаг улиции

14490

Данные обследования больных сравнивали с показателями суточного ритма параметров гемокоагуляции в группе здоровых лиц (Таблица №2).

Таблица 2

СУТОЧНЫЙ РИТМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ.

Показатели Мезор Амплитуда Акрофаза

(доверит, иптерв.) (доверит, интсрв.) (довериит. интерв.)

АКТ

А, V. 17.92(17.30- 18 53) 1 64(1.18-2.10) 15.10 (13.50 - 16 34)

МА, % 89.34 (88 27- 90 41) 8.11 (7.3 - 8 86) 16.18(15.18-17.13)

Т, мин 9.77(9.72 -9.83 ) 0 29 (0.17-0.40) 04.00(2.32-5.28)

ИНТ 2.06(2.04-2.07) 0 11 (0.09-0.12) 03.49 (2.36-4.52)

АТ Ш, V. 96.20 (94.96 - 97.44) 9.59(8.03 - 11.15) 03.53 (2.41 -4.53)

РКФМ,± 0.20 (0.15 -0.25) 0 35 (0.23 -0 47) 16.00(15.19- 1641)

ФГ. г/л 2.50 (2.47-2.53) 0 21 (0.19-0 23) 16.06(15 35- 16.37)

ТВ, с 24.19 (23.95 -24.43) 021 (0.19-0.23) 16.06(15.35 - 16.37)

ПВ, с 24.19(23.95 -24 43) 1.53(1.29- 1.77) 02.48 (1.55 - 3.45)

ПИ, % 79 00(78.27 - 79.73) 5 31 (4.83 - 5.79) 14.57(14.10- 15.47)

АФ, % 88 87 (87.56 - 90.18) 9.25 (8.30- 10.20) 17.27 (16.58 - 17.59)

ФА, мин 136.95 (135 45 - 138 45) 10 27(8.30- 12.24) 16.06 (15.34 - 16.33)

ГАТ

Ю'/ил, % 83.43 (82 09 - 84.77) 6 10(4 89 -7.31) 15 20(14.24- 16.11)

М'/мл, •/. 94.77(92.66-96 89) 1077(9 44 - 12.10) •5.25 (14.41 - 16.03)

ПАТ 1.15(1.14-1.15) 0 05 (0 04 - 0.06) 16.00(14.50- 17.13)

Все обследуемые больные страдали сахарным диабетом и диабетической нефропатией различной степени выраженности. В работе использованы случаи с типичными клинико-лабораторными показателями для каждой группы больных. Случаи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, могущими повлиять на показатели гемостаза из обследования были исключены. Не подвергались обследованию больные, страдающие уролитиазом, нефроптозом, стриктурой мочеточников, что приводит ко вторичному пиелонефриту, а также больные с заболеваниями органов кровообращения, дыхания, пищеварения. Возраст обследуемых колебался от 17 до 57 лет. Среди них было 53 мужчин и 47 женщин: ..Всем больным

проведено клииическое обследование, включающее изучение анамнеза, жалоб, данных осмотра, лабораторного, электрокардиографического, рентгенологического обследования, ультразвукового исследования почек, поджелудочной железы, печени, реовазографии нижних конечностей и осмотра глазного дна окулистом.

В диагностике ИЗД и ДН использовали традиционные методы исследования, включающие исследование гликемического и глюкозурического профиля, мочевого осадка, наличие протеинурии, скорость клубочковон фильтрации по Ребергу, скорость и суточный ритм клубочковой фильтрации по методу Дутца , исследовали также уровень холестерина, креатинина, остаточного азота и мочевины , общего белка и фракций в крови. ИЗД средней степени тяжести выявлен у 44 больных, тяжелой степени - у 15 больных; ДН латентной стадии - у 17, пренефротической стадии - у 14 , нефротической - у 10 больных.

При верификации диагноза ИЗД использованы критерии экспертов ВОЗ по сахарному диабету (1987), при выявлении стадии ДН использована классификация A.C. Ефимова (1989).

Все обследуемые больные были разделены на 6 групп. В I группу включены 14 больных ИЗД с длительностью заболевания до 1 года, 2-ю группу составили 30 больных ИЗД средней степени тяжести с длительностью заболевания от 1 года до 5-ти лет, 3-ю - составили 15 больных ИЗД тяжелой степени, в 4-ю группу вошло 17 больных ИЗД с ДН латентной стадии, в 5-ю группу - 14 больных с ДН пренефротической стадии, в 6-ю - 10 больных с ДН нефротической2-я группа больных ИЗД средней степени тяжести была разделена на 2 рандомизированные группы. Одна из них получала трентал по традиционной схеме: равными дозами по 100 мг. Зраза в день внутрь. Вторая получала трентал в соответствии с принципами хронотерапии: по 100 мг 1 раз в сутки в 22 часа. Выбор этого времени назначения трентала определялся установленным при первом обследовании больных ИЗД методом хронодиагностики усилением активности свертывающей системы крови в

поздние вечерние и ночные часы. 4-я и 5-я группы подверглись исследованию до лечения и после хронотерапии тренталом, который больные получали по 100 мг 1 раз вечером за 2-3 часа до максимального подъема степени агрегации тромбоцитов и показателей гемокоагуляцни.

Биоритмологические параметры гемостаза исследовались до и после 2,5-3 недельного курса лечения в условиях стационара. Период бодрствования был с 07.00 до 22.00 часов, период сна с 22.00 до 07.00 часов. Такое выделение периодов бодрствования и сна соответствует режиму терапевтического отделения больницы.

Обследования проводили 6 раз в сутки с 4-х часовыми интервалами: в 10, 14, 18, 22, 02, 06 часов у больных до лечения и после лечения по достижении компенсации. Выбор временного фактора, равного 24 часам был адекватен поставленной задаче. Всего проведено 14490 исследований суточного профиля показателей гемостаза у больных ИЗД, включая больных ДН.

Перед обследованием всех больных знакомили с местом и методикой предстоящих исследований. В лабораториии, где проводили забор крови поддерживалась температура воздуха около 20 градусов Цельсия. Все больные получали одинаковое питание стол № 9, а больные с выраженной стадией нефропатии - стол 9/7 по Певзнеру: 1-й завтрак в 9.00, 2-й завтрак в 11 .00 ,обед в 13.00, полдник в 16.00, ужин в 18.00. Калорийность диеты рассчитывалась индивидуально в зависимости от массы тела больного с учетом стационарного режима по 25-30 ккал/кг идеальной массы. Исследование и лечение проводили в эндокринологическом отделении городской клинической больницы № 1 г. Актюбинска.

Изучали суточную динамику следующих показателен:

1) Аутокоагуляционный тест(АКТ) по Berkarda et al.(1965), в модификации Л.З. Баркагана( 1972); Е.П. Иванова, (1980);

2) Антитромбин III (AT III) по таблице перевода показаний параметров индекса инактивации тромбопластина и тромбина (ИИТ) в АКТ в % содержания AT 1Г1 (по Б.Ф. Архипову, 1983);

3) Наличие фибриногена "В", (+ -), растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКФМ) по Каммайн и Л анонс, (1948);

4) Содержание фибриногена в плазме (ФГ), г/л по Рутбергу, (1961);

5) Тромбиновое время (ТВ), с. по Сирмаи, (1957);

6) Протромбмновое время (ПВ), с. по Квику, (1943);

7) Протромбииовый индекс (ПИ), % по Квику, (1943);

8) Фибрин-стабилизирующий фактор, % - активность фибринолигазы (АФ), по Сиггу и Дукерту в модификации В.П. Балуды и соавт., (1965);

9) Фибринолитическая активность (ФА) эуглобулинов плазмы, мин. по Ковальскому, (1959);

10) Гемолизат-агрегационный тест (ГAT) по JI.3. Баркагану, П.Ф. Архипову, В.М. Кучерскому, (1983).

Полученные данные по изучению суточной динамики показателей гемостаза до и после хронотерапии и традиционнго лечения были подвергнуты математической обработке с использованием программы "Косинор" на ЭВМ IBM AT и методом векторных отношений, предложенным старшим научным сотрудником Московского НИИ диагностики и хирургии Минздрава России, канд. биол. наук М.М. Тейблюмом.

Цнркадианная организация гемокоагуляции у больных инсулинзависимым сахарным диабетом средней степени тяжести с длительностью заболевания до 1 года.

Иследованы показатели гемостаза в динамике на протяжении суток у 14 больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗД) в возрасте от 19 до 25 лет , среди них мужчин было 8, женщин 6 .Давность заболевания составила от 2-х недель до 1 года. У всех больных при выявлении заболевания не наблюдалось кетоацидоза, в момент обследования все больные были компенсированы на фоне проводимой инсулинотерапии. Суточная доза инсулина колебалась от 16 до 26 ME (таблица 3).

Примечаи.: MC3op(midline estimating statistic ofdiythm)-cpcwiccyro4iibiii уровень показателя. Амплитуда-размах колебаний от среднесуточного уровня вверх и вниз. Акрофаза- время наибольшего значения показателя.

ТаблицаЗ

ЦИРКАДИАННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ИЗД СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ С ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДО 1 ГОДА.

I !:жа ¡а нм и Метр Амплщула Акрофаш

(лопернт. мни'рп.) (лощ-рн г.ищерн.) (довсринт. иитерп.)

АКТ

А, с/. 24 51 (22.43-26 60) 8 77 (6.73-10 82) 0.51 (0 06-1.32)

МА, % 96.79 (95 01-98.56) 7 11 (4.72-9 49) 1 12(0 18-1.53)

Т, мин 9.12 (8.92-9 32) 1.02(0X9-1 16) 12.59 (1225-13 37)

ИИТ 1.30(1.86-1 94) 0 12(0 1-0 15) 13.26 (12 37-14 08)

АТ III, % 82.01 (78.58-85.44) 10 57(7 77-13 37) 12 58 (12 04-1346)

РКФМ,± 0 774 (0 293-1 254) Ритм не ицктиарировал Ритм нс зарегистрирован

ФГ, г/л 4 23 (4.14-4.33) 0 41 (0 28-0.59) 0 28(0.57-1.02)

ТВ, с 17.25 (17.07-17.43) 1.33 (1.18-1.49) 13.06(12.28-13.53)

ПВ, с 17.02(16.83-17.21) 1.34 (1.13-1.56) 13.21 (12.32-14.(1)

НИ, % 111.51 (1 10 17-112 85) 8 16 (16 69-9 63) 01.00(0.23-1.34)

АФ, % 134.07(132.24-135.90) 18 52 (16 42-20 63) 23.23(22.26-0.14)

ФА, мин 170 86(169.01-172.71) 18 57(16.92-20 23) 01.41 (0.51-2.26)

ГАТ

105/мл, % 108.99(107.53-110 45) 3 53 (2.90^1.17) 00 31 (23 45-1 24)

107/мл, % 133.19(130.31-135.07) 12 49(8.74-16.24) 00.56(0 03-2.01)

ИАТ 1.23 (1.21-1.25) 0 07(0.05-0 09) 01 07(23 21-2.35)

У данной группы больных наблюдается мезор- и амплитудная гиперкоагуляция, а также феномен максимального усиления свертывающей активности крови в ночные часы суток, что отличает этих больных от практически здоровых. Это говорит об извращении циркадианной организации гемокоагуляции у больных ИЗД средней степени тяжести с длительностью заболевания до 1 года по данным А, МА, Т, а также ФГ, ТВ, ПИ, АФ и показателям ГАТ ( СК,МК) Полученные данные свидетельствуют о наличии внешнего и внутреннего десинхроноза системы гемостаза у данной категории больных.

Цпркадианиая организация гемокоагуляции у больных инсулинзависимым сахарным диабетом средней степени тяжести с длительностью заболевания от 1 года до 5-тн лет. Изучали ритм суточных

колебаний параметров гемокоагуляции у 30 больных этой группы. Возраст их составил от 17 до 40 лет. Среди них мужчин было 17, женщин 13.

Все больные к моменту исследования находились в стадии субкомпенсации при дозе инсулина от 32 до 44 МЕ в сутки, не наблюдалось дефицита массы тела, кетонурии; гликемия натощак колебалась от 6,8 до 7,2 ммоль/л.,глюкозурия 0%-0,5%.

Изучение хроноструктуры циркадианных ритмов показателей гемокоагуляции у этих больных позволило установить нарушение циркадианной организации гемокоагуляции (таблица4).

Таблица4

ЦИРКАДИАННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ИЗД СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ С ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОТ 1 ГОДА ДО 5-ТИ ЛЕТ

Показатели Мезор Амплитуда Акрофаза

(доверит, интерв.) (доверит, интерв.) (доверннт. интерв.)

АКТ

л, •/. 23.31 (21.32-25.30) 4.65 (4.38^1.920 01.47(1.18-2.25)

МА, */. 98.86 (97.37-100.34) 3.84 (3.3M.37) 01.28 (0.23-2.09)

Т, мин 8.94 (8 68-9.21) 0.64 (0.47-0.80) 15.03(14.13-16.13)

иит 1.87(1.84-1.89) 0.09(0 07-0.11) 14.56 (14 13-15 43)

AT III, •/. 79 20 (76 61-81.79) 7 79 (6.05-9.52) 15.13(14.21-16.09)

РКФМ,± 0 91 (0.53-1.30) 0.29(0.10-0.47) 01.16 (22.36-2.60)

ФГ, г/л 4 33 (4 23-4 43) 0.36 (0.33-0.40) 00.09 (23.43-0 3)

ТВ, с 17.06(16 67-17.45) 1.36(1.17-1.54) 14.07(13.27-14 44)

ПВ, с 17.13 (16.93-17.34) 1.32 (1.12-1.53) 14 44 (13.49-15.36)

ПИ, % 118.58 (116.65-120.50) 4.70(3.89-5.51) 00.04 (22.34-1.09)

АФ, •/. 144 56(142.71-146 40) 17.01 (15.28-18.73) 21 47(21.30-22.07)

ФА, мин 171.86(169.80-173 91) 23 07 (20.12-26 03) 23.03 (22.22-23.46)

ГАТ

10VM,-|, % 111.51 (109.95-1 13.07) 3.83 (1.59-6.07) 00.01 (21.45-00.59)

107/мл, •/. 138.62 (136.18-141.07) 17.97(15.08-20.85) 23.27 (22.33-00.11)

ПАТ 1.24 (1.22-1 26) 0.11 (0.10-0.13) 22.51 (22.02-23 40)

Из представленных , для больных ИЗД средней степени тяжести с более

продолжительным течением заболевания было характерно дальнейшее ухудшение хроноструктуры циркадианной ритмики показателей гемокоагуляции, что характеризовалось усилением мезор-гиперкоагуляции, уменьшением или увеличением амплитуды ряда показателей свертывающей

системы крови и фазовым сдвигом максимальных значений большинства изучаемых параметров на поздние вечерние и ночные часы суток по данным А,МА, РКФМ, ФГ, ПИ, АФ, ФА, показателям ГАТ, а таких показателей как АТШ, ИИТ, Т, ПВ, ТВ - на дневные часы.

Циркадианпая организация гемокоагуляции у больных пнсулннзавнсимым сахарным диабетом тяжелой степепн. Исследовали показатели гемостаза у 15 больных ИЗД тяжелой степени. Возраст их составил от 22 до 42 лет. Среди них мужчин было 8 ,женщин 9. У всех больных этой группы клинико-лабораторных признаков диабетической нефропатии не обнаруживалось (уровень клубочковой фильтрации от 68 до 110 мл./мин., ритм ее не изменен). Однако, в анамнезе имели место лабильность течения диабета, частые кетоацидотические и гипогликемические состояния. К моменту обследования больные были компенсированы на фоне суточной дозы инсулина от 54 до 64 МЕ. Гликемия натощак колебалась от 6,2 до 7,8 ммоль/л.Глюкозурия 0%-0,5%

Анализ биоритмологических данных по изучению показателей свертывающей системы крови показал, что у этих больных выявлялось прогрессирующее ухудшение хроноструктуры циркадианных ритмов параметров гемокоагуляции (таблица 5).

Таблица 5

ЦИРКАДИАННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ _У БОЛЬНЫХ ИЗД ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ._

Показатели

Мезор (доверит, интсрв.)

Амплитуда (доверит, интерв.)

Акрофаза (довериит. интерв.)

АКТ А, •/. МА, •/. Т, мин ПИТ

23.18(21.63-24.72) 99.01 (97.93-100.09) 8.86(8.64-9.07) 1.87(1.84-1.90)

5 94 (4.53-7.35) 4.33 (2.95-5.71) 1.11 (0 80-1.41) 0 12(0.09-0.15)

00.58(0.23-1.26) 01.24(0.48-2 02) 13.08(2.30-13 42) 13.13 (12.41-13 46)

ат га, •/.

79.10(76 27-81.93)

11.26(8 71-13.82)

13.10(12.38-13.42)

РКФМ,±

0.75(0.33-1.17)

0.23(0 02-0 45)

01.39(23.36-7 07)

ФГ, г/л

4.18 (4.04-4.32)

0 41 (0.27-0.56)

01.17(0.08-2.50)

ТВ, с

17.20(16.97-17.43)

1 37(0.99-1.75)

13.50(13.16-14.24)

ПВ, с

17.09(16 84-17.34)

I 50(1 07-1.92)

13.36 (12.59-14.12)

пц •/. III 20(109.70-112.70) 2.29(6.54-12.04) 01 35(1.00-2 08)

АФ, •/. 133.93 (132.50-135.36) 14.79 (12 19-17.39) 0 32 (23.60-0.59)

ФА, мин 173 77(170,41-177.12) 20.11 (15 31-24.92) 0.32 (0 07-0 58)

ГАТ

Ю'/мл, % 109.57(108.57-110 56) 4 30 (3.58-5 03) 0.42 (0.02-1.25)

107/мл, '/• 134 59(132.44-136.74) 14.38 (11 46-17.31) 01.18(0 38-2 03)

ИАТ 1.22 (1 21-1 24) 0 08 (0.05-0 11) 01.26 (0 32-2 34)

У этой группы больных наблюдались значительные нарушения хроноструктуры циркадианных ритмов показателей гемостаза, что проявлялось выраженной гиперкоагуляцией в ночные часы суток(по данным А, МА, РКФМ, ФГ, ПИ, показателям ГАТ) и угнетением противосвертывающей активности (по данным AT III, ФА, ИИТ) на пртяжении суток. Преимущественно имела место мезор- гипер-коагуляция. Однако, амплитуда колебаний большинства параметров гемостаза, уменьшилась, что могло свидетельствовать об истощении адаптационных способностей системы гемостаза у данной категории больных.

Влияние традиционной терапии тренталом больных инсулинзависимым сахарным диабетом неосложнснного течения на хроноструктуру циркадианных ритмов показателей гемокоагуляции. У 15 больных инсулинзависимым сахарным диабетом средней степени тяжести с длительностью заболевания от 1 года до 5-ти лет (2-я группа) проводилось изучение циркадианной организации гемокоагуляции после окончания курса традиционного лечения с включением дезагреганта трентала. Лечение включало диету ( стол N 9 по Певзнеру), интенсифицированную инсулинотерапию, витаминотерапию препаратами группы В, С, а также тренталом традиционно по 100 мг. 3 раза в день.

Исследования показали,что после проведения курса этой терапии , по достижении компенсации сахарного диабета отмечалась тенденция к уменьшению мезор- и амплитудной гиперкоагуляции без существенного изменения фазовых сдвигов максимальных значений изучаемых показателе^ Таблица 6).

п

Таблица 6

ЦИРКАДИАННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ИЗД СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПОСЛЕ

ТРАДИ ЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРЕНТАЛОМ.

Показатели Мезор (доверит, интервал) Амилшуда (донериг. ИНГ с [ж ;1.1) Акрофаза (довериит. интервал)

АКТ А, V. МА, % T, мии иит 21.76 (19.92-23 60) 97.70 (96 22-99.18) 9.24 (9.04-9 44) 1 92 (1 90-1 94) 3 81 (3 43-4.19) 3 12 (2.42-3 82) 0 51(0 39-0 63) 0 08 (0 06-0 09) 1 26(0 52-2.19) 1 56 (0 25-2 46) 14 44(13 22-16 21) 14 11 (12.60-15.17)

AT III, % 82 50 (81 49-85 51) 6 70 (5 16-8 24) 14.06 (12.55-15.12)

РКФМ, ± 0 53 (0 20-0 87) 0 18 (0 03-0 34) 1 1 1 (23 32-3 28)

ФГ, г/л 4.1 1 (3.96-4.25) 0 32 (0.27-0 .36) 0.08 (23.44-00 27)

ТВ, с 17.37 (17.03-17.70) 1 17(0.98-1 37) 12.39 (11.54-13.28)

ПВ, с 17.52(17.22-17 83) 1.06(0.92-1.20) 12,44(11.50-13 39)

ПИ, % 116.22(114.14-118.31) 3.70(3.27-4.13) 0.11 (22 48-1.15)

АФ, % 141.00 (138.47-143 53) 15 67(13.72-17.61) 21.17(20.48-21.37)

ФА, мин 162.79(158.54-167 04) 20.56(16 50-24,62) 22 58 (22.27-23.34)

ГАТ Ю'/мл, •/. 107/мл, % иа'Т 109 66(105.33-1 13 98) 132.23 (125.98-138.49) 1.23(1.20-1.25) 2.17(1.15-3.19) 16.53 (15.25-17.81) 0.11 (0 09-0 13) 22.28 (18 41-0 27) 22.54(22.18-23.17) 22.23 (22.08-22.37)

Таким образом под влиянием традиционного лечения с использованием

дезагреганта трентала по 100 мг 3 раза в сутки без учета хроноструктуры циркадианного ритма гемокоагуляции ИЗД средней степени тяжести наступает уменьшение признаков мезор- и амплитудной гиперкоагуляции, по данным большинства изучаемых параметров гемостаза. Однако фазовых сдвигов ритма параметров гемокоагуляции не наступает. Остаются признаки гиперкоагуляции в ночные часы суток по данным А, МА, РКФМ, ФГ, ПИ, ФА, показателей ГАТ. А также остается феномен внутреннего и внешнего десинхроноза показателей системы гемостаза. Клинико-лабораторное улучшение отмечается на 21 сутки. Это положение может служить основанием для пересмотра тактики лечения больных дезагрегантами с учетом временного фактора, смещая введение этих препаратов преимущественно на поздние вечерние часы. Такая тактика хронотерапии

носит превентивный характер, способствуя предупреждению максимальной активности свертывающей системы крови в ночные часы суток.

Хроноструктура циркадианных ритмов показателен гемокоагуляции у больных диабетической нефропатией 1 стадии. Изучен суточный профиль гемостаза у 17 больных ИЗД тяжелой степени осложненным ДН 1 стадии . Возраст их составил от 36 до 41 года. Среди этих больных было 9 мужчин и 8 женщин. Биоритмологические исследования показателей свертывающей системы крови позволили установить выраженные нарушения циркадианной организации гемостаза у этой группы больных (таблица 7).

Таблица 7

ЦИРКАДИАННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ _УБОЛЬНЫХ ДН 1 СТАДИИ._

Показатели Мезор Амплитуда Акрофаза

(доверит, интерв.) (доверит, интерв.) (доверит.интерв.)

I 2 3 4

АКТ

А.% 23.30 (22.39-24.22) 5.31 (4.48-6.14) 00.44(23.59-1.33)

МА, % 100.24 (99.34-101.13) 2.43 (1.33-3.54) 23.44(22.25-1.59)

Т, мин 8.59 (8.35-8.83) 1.45(1.27-1.63) 12.41(12.08-13.15)

иит 1.87(1.84-1.90) 0.17(0.15-0.20) 12.30(11.55-13.13)

АТ Ш, % 80.66(76.60-84.71) 14.51 (11.12-17.89) 12.34(11.54-13.23)

РКФМ,± 0.94(0 55-1.32) 0.31 (0.09-0.53) 01.05 (23.41-2.33)

ФГ, г/л 4 21 (4.10-4.32) 0.45 (0.33-0.58) 00.25(23.43-1.19)

ТВ, с 17.00(16.76-17.24) 1.44(1.26-1.62) 13.16(12.51-13.43)

ИВ, с 16.93(16.67-17.19) 1.48(1.25-1.71) 13.01 (12.23-13.53)

ПИ, % 112.18(110.60-113.75) 8.84 (7.21-10.47) 00.56 (0.23-1.29)

АФ, % 135.95(131.30-140.60) 13.80(10.79-16.82) 0.15(23.25-0.58)

ФА, мин 170.46(165.10-175.82) 20.94(16.83-25.06) 0.04 (23.26-0.40)

ГАТ

Ю'/мл, */• 110.63 (107.18-114.08) 3.34(1.51-5.16) 00.15(23.36-2 42)

Ю'/мл, % 137.63(131.52-143.73) 12.21 (8.71-15.70) 00.34(23.60-1.19)

ИАТ 1.24(1.22-1.26) 0 06 (0.03-0.09) 00.34(23.05-1.27)

Анализ приведенных данных свидетельствует о нарушении

хроноструктуры циркадианных ритмов показателей гемостаза у больных диабетической нефропатией 1 стадии. Это проявилось выраженной гиперкоагуляцией по данным почти всех показателей гемостаза с их максимальным значением в ночные часы. Ряд показателей гемостаза

обнаруживал как мезор - так и амплитудную гиперкоагуляцию( по данным А, Т, ИИТ, AT III, ФГ, ПИ, АФ, ФА). Другие параметры гемокоагуляции обнаруживали мезор-гиперкоагуляцию наряду с уменьшением амплитуды ритма (МА, агрегация тромбоцитов на субпороговую концентрацию гемолизата).

Цпркадманная организации гемокоагуляции у больных диабетической нефропатиен 2 стадии. Изучение циркадианных ритмов параметров гемостаза проводили у 17 больных, страдающих ИЗД тяжелой степени, осложненным ДН 2 стадии. Возраст больных колебался от 35 до 42 лет. Среди них мужчин было 9, женщин 8 . Исследования показали, что у больных этой группы наблюдается прогрессирующее ухудшение хроноструктуры циркадианных ритмов параметров гемостаза, проявляющееся выраженной гиперкоагуляцией с развитием внутреннего и внешнего десинхроноза (таблица 8).

Таблица 8

ЦИРКАДИАННЫЕ РИТМЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ИЗД ОСЛОЖНЕННЫМ НЕФРОПАТИЕЙ 2 СТАДИИ._

Показатели Мезор Амплитуда Акрофаза

(доверит, интерв.) (доверит, интерв.) (доверит, интерв.)

1 2 3 4

АКТ

А. V. 33.499 (25.188-41.810) Ритм нс зарстстрирован Ритм нс зарегистрирован

МЛ. % 86.774 (81.542-92.006) Ритм нс зарегистрирован Ритм не зарегистрирован

Т, мин 7.345 (6 875-7.815) Ритм не зарегистрирован Ритм не зарегистрирован

ИИТ 1.69(1.62-1.77) 0 19 (0 10-0 29) 23.09(22 08-0.59)

AT III, % 71 95 (67.94-75 97) 5 51 (3 86-7.16) 12 45(11.06-14 16)

РКФМ, ± 1.55 (1.48-1,61) 065 (041-0.71) 22.55 (21 41-0.11)

ФГ, г/л 3 86 (3.35-4.38) 0 61 (0.44-0.78) ' 22 10 (21.32-23.33)

ТВ, сек 16.786 (16.194-17.377) Ритм не зарегистрирован Ритм не зарегистрирован

ПВ, с 16.893(16.377-17.409) Ритм не зарегистрирован Ритм не зарегистрирован

ПИ, % 112.92(106.09-119.74) 749 (3 13-11.85) 22.52 (21.42-0 07)

АФ, % 105.38(94.86-115.90) 9 88(4 94-14 81) 22.57 (21.36-0.03)

ФА, мин 138.810(130 49-147.270) Ритм нс зарегистрирован Ритм не зарегистрирован

ГАТ

Ю'/мл, % 444.571 (295.340-593.803) 1'тн не зарегистрирован Ритм не зарегистрирован

107/мл, % 610.893 (487.505-734 281) Ритм нс зарегистрирован Ритм нс зарегистрирован

| HAT 1 1.52(136-168) [ 0.1» (0 05-0 3») | 22 31 (21 21-2.18)

Из представленных в таблице 8 данных видно, что у больных с ДН 2 стадии отмечаются значительные нарушения циркадианной организации гемокоагуляции с развитием преимущественно внешнего и, в меньшей степени, внутреннего десинхроноза. Было обнаружено разнонаправленное изменение ряда параметров гемостаза, свидетельствующее о развитии ДВС-синдрома, что подтверждает снижение уровня А, МА, ФГ, АФ, ФА по сравнению с уровнем этих показателей у больных ДН 1 стадии. Одновременно отмечалась мезор-гииеркоагуляцня, по данным среднесуточных значений А, Т, ИИТ, ПВ, ТВ, ПИ и показателей ГАТ.Следует отметить резко выраженную активацию тромбоцитарного звена гемостаза. Значительные нарушения хроноструктуры процесса гемокоагуляции проявились отсутствием закономерных циркадианных ритмов таких показателей, как А, МА, Т, ПВ,ТВ, агрегации тромбоцитов на субпороговые и максимальные концентрации гемолизата.

Циркаднанная организация гемокоагуляции у больных диабетической нефропатней 3 стадии.Группа представлена 10 больными, со средним возрастом 53,2+_3,4 года, из них мужчин было 4 , женщин- 6 . Анализ динамики суточных ритмов параметров гемостаза показал , что с прогрессированием стадии диабетической нефропатии нарастает нарушение циркадианной организации гемокоагуляции(таблица 9).

Таблица 9

ЦИРКАДНАННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ _У БОЛЬНЫХ ДН 3 СТАДИИ._

Показатели Мсзор Амплитуда Акрофаза

(довсрит.интервал) (доверит, интервал) (доверит.интервал)

1 2 3 4

АКТ

А, •/. 30.37 (21.65-39.09) 7.78(1.38-14.18) 22.55 (20 12-5.49)

МА, •/. 75.92 (65.29-86.54) 10.67(6.34-15.00) 0.44 (22.47-3.47)

T, мин 7.50 (7.09-7.91) 1.00 (0.39-1.60) 12.39(9.30-15.13)

ИИТ 1.72(1.67-1.76) 0.14 (0.06-0 22) 18.32(14.16-20.58)

АТШ, V. 89.97(80.06-99.88) 5.21 (1.73-8 69) 16.18(12.46-20.07)

РКФМ,± 1.52 (1.49-1.56) 0 44 (0.31-0.57) 01.07 (22.34-3.43)

ФГ, г/л 2 85 (2 35-3 35) 0 35 (0 274) 44) 00 04 (22.48-2 15)

ТВ, сек 20 90 (18 85-22 95) 1 14 (0 06-2 21) 16 30(11 59-21 21)

ПВ, сек 20 833 (18 566-32 10(1) Ршм не 1аре| исфщюнал Ри*1 м не зарегистрирован

ГШ, % 86 25 (75 25-97 25) 4 91 (0 62-9 20) 09 15 (5 42-10 36)

АФ, V. 100.75 (93 42-108 08) 7 42 (0 12-14 52) 01 50 (22 01-5 48)

ФА, мни 134 32 (131 15-137 48) 9 111 |5 62-12 58) 02 01 (0 (15-6 35)

ГАТ 103/мл, % Ю'/мл, % ИАТ 688 700 (512 065-865 345) 958 40 (744 98-1171 82) 1.47(1.14-1 81) Гшм ис 1.фс| исфиронам 137 49(27 11-247 64) (1 21 (0 02-0 41) IV! м не -1а|нл иарирошш 01 05 (23 02-4 30) 0 21 (23 27-10 60)

Это проявляется гиперкоагуляцией, особенно выраженной в ночные часы суток, по данным А, ИИТ, РКФМ и агрегации тромбоцитов на субпороговые и максимальные концентрации гемолизата , а также ИАТ. В то же время выявляются признаки ДВС-синдрома, проявляющиеся феноменом "ножниц", о чем свидетельствует рост А, при снижении МА. Обращает на себя внимание прогрессирующее снижение ФГ по мере нарастания степени ДН , а также уменьшение АФ, что может говорить о коагулопатии потребления. Особого внимания заслуживает резкая активация тромбоцитарного звена гемостаза по мере нарастания стадии ДН. Отмечено отсутствие закономерного суточного ритма ПВ и агрегации тромбоцитов на субпороговые концентрации гемолизата эритроцитов. Ряд показателей обнаруживали не только мезор-, но и амплитудную гиперкоагуляцию. Это относится к агрегации тромбоцитов на максимальные концентрации гемолизата, ИАТ, А. Однако, другие показатели характеризовались уменьшением амплитуды ритма( ФА, АФ, ПИ). Эти разнонаправленные изменения характеристик ритмов показателей гемостаза свидетельствовали о напряженном функционировании системы гемокоагуляции и развитии ДВС-синдрома у больных ДН.

Влияние хронотерапии тренталом больных инсулинзависимым сахарным диабетом средней степени тяжести, нсосложнснного течения на хроноструктуру гемостаза. В данную группу вошли 15 больных, их средний возраст составил 28,2±3,2 лет. Больные кроме диеты, получали

интенсифицированную инсулинотерапию, витамины фуппы В, С, лечебную гимнастику и трентал по 100 мг в 22 часа.

Таблица 10

СУТОЧНЫЙ РИТМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ИЗД СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПОСЛЕ

ХРОНОТЕРАП т ТРЕНТАЛОМ.

Показатели Меюр Амплитуда Акрофаза

(доверит, интервал) (доверит, интервал) (довсрит.интсрнал)

1 2 3 4

АКТ

А, % 19.63 (19.02-20.25) 2.67(2.27-3.08) 00.27 (23.11-1.28)

MA, V. 98.24 (97-26-99.23) 3 29 (1.84-4.74) 01.10(23.58-2.17)

Т, мин 9.51 (9.42-9.61) 0 66 (0.52-0.79) 12.16 (11.16-13 39)

ИИТ 2 01 (1.96-2 05) 0.11 (0 09-0.13) 11.35 (8.24-15.05)

AT Ш, % 90 40(88.96-91 84) 9.93(8 15-11.77) 12.25(11.47-13 01)

РКФМ,± 0.47 (0.1-0.63) 0.93 02.58

ФГ, г/л 3 73 (3.62-3 83) 0 30(0.19-0.42) 00 23 (23 25-1.35)

ТВ, с 17.99(17.70-18.27) 1.02(0 66-1.38) 13.30(12,31-15 00)

ПВ, с 18,28 (17.95-18 61) 1.21 (1.02-1.39) 13 20(12 34-14.00)

ПИ, % 105.57(104.30-106.83) 5.41 (3 93-6 89) 01 13(0.07-2 07)

АФ, •/. 122 11 (114.56-129.66) 13.39 (10.44-16 33) 23.44 (22 37-0.54)

ФА, мин 148.60(138.28-158 92) 7.81 (3.99-11.64) 0.58(22.52-2 32)

ГАТ

Ю'/мл, % 94.17(85.45-102 88) 4.68 (2.25-7.11) 23 00 (20 45-0 08)

107/мл, % 109.32(98 24-120 40) 7.68 (3.75-11.60) 00.27 (22.44-2.57)

ИАТ 1.15(1.14-1.17) 0 04(0.01-0.06) 01.58(23 32-5.15)

Из таблицы 10 видно, что отмечаются положительные сдвиги в

хроноструктуре процесса гемокоагуляции. Наблюдалось уменьшение среднесуточных значений РКФМ, ФГ, ПИ,АФ,ФА, показателей ГАТ, а также уменьшение амплитуды основных показателей гемостаза. Это свидетельствует об уменьшении признаков десинхроноза после ХТ. Отмечается также снижение побочных эффектов, которые наблюдались в 1% случаев, сокращение сроков лечения до 19 суток и уменьшение суточных ( в 2,9 раза) и курсовых (в 3,4 раза) доз трентала.

Влияние хронотерапии тренталом на хроноструктуру показателей гемокоагуляции больных диабетической нефропатией I стадии. Исследование суточного профиля гемостаза проведено у 17 больных ДН I ст.

Средний возраст больных составил 38,8±2,3 г. Среди них было 9 мужчин, 8 женщин. Больные, кроме диеты, инсулина,витаминов группы В, С,лечебной гимнастики, получали трентал в суточной дозе 100 мг 1 раз в сутки за 2-3 часа до максимального подъема степени агрегации тромбоцитов в ГАТ. Анализ динамики хроноструктуры гемостаза после хронотерапии тренталом позволил установить положительные сдвиги в суточном профиле ряда параметров (таблица 11).

Таблица 11

СУТОЧНЫЙ РИТМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ДН 1 СТАДИИ ПОСЛЕ ХРОНОТЕРАПИИ ТРЕНТАЛОМ.

Показатели Мезор Амплитуда Акрофаза

(доверит, интервал) (доверит, интервал) (доверит, интервал)

1 2 3 4

АКТ

А, •/. 18.33 (17.84-18 83) 2 52 (1.54-3.50) 0047(23.51-1.37)

МА, % 95.24(93 45-97.04) 3 89 (1-6.25) 00 54 (23.09-2.07)

Т, мин 9.65(9.53-9.78) 0 44 (0.27-0 60) 13.04(1.42-14 40)

ШП- 2.02(1.99-2.06) 0 10(0 07-0.12) 13.11 (12.09-14.47)

АТ га, % 93.32 (89.85-96.78) 9.11 (6.75-11.48) 13.06(12.07-14.38)

РКФМ, ± 0 21 (0 05-0 04) 0 07 05 23

ФГ, г/л 3.33 (3.22-3 45) 0.13 (0 05-0 21) 01 13 (22.57-4 09)

ТВ, с 19.05 (18.41-1968) 1 05 (0 72-1.38) 12.50 (1201-13 38)

ПВ, с 18.91 (18 34-1948) 1 16(0 66-1 67) 12 30(10.53-14.12)

пи, •/• 100 08 (97.41-102.74) 5 24 (2.92-7 55) 01.03 (0.01-1.59)

АФ, % 12.32(105 90-118 73) 1047(7.92-13 03) 00.05 (22 08-2 50)

ФА, мни 140.64 (128 37-152 90) 10 09 (4.34-15 84) 23.11 (18.54-1.21)

ГАТ

103/мл, % 7.20 (74.35-80.04) 6 67 (4,58-8 76) 20.47(19.33-22.28)

107/ил, •/. 84.09(80.01-88.17) 6.63 (3.47-9.78) 20.38(19.35-21.55)

ИАТ 1.118(1.103-1.132) ритм нс зарегистрирован ритм не зарегистрирован

Наблюдалось уменьшение среднесуточных значений таких показателей как А, МА, РКФМ, ФГ, ПИ, АФ, показателей ГАТ, увеличение ФА,

уменьшение амплитуды ряда показателей, а также смещение акрофазы ритма агрегации тромбоцитов на субпороговые концентрации гемолизата с ночных на вечерние часы.

Влнянис хропотерапии трснталом на хроноструктуру гемостаза у больных инсулннзавнсимым сахарным диабетом тяжелой степени, осложненным диабетической иефропатией II стадии.В данную группу вошли 14 больных, средний возраст их составил 46,6±2,4года. Среди них было 7 мужчин, 7 женщин. Больные, кроме диеты, инсулина, гипотензивных, получали трентал в суточной дозе 100 мг внутрь 1 раз в сутки в 22 часа -Анализ полученных данных методом векторных отношений позволил выявить уменьшение среднесуточных значений таких показателей как А, РКФМ, ФГ, АФ, показателей ГАТ, уменьшение амплитуды ряда параметров, а также появление ритма МА, ТВ, ПВ, агрегации тромбоцитов на субпороговые и максимальные концентрации гемолизата, который не был зарегистрирован до лечения(таблица 12).

Таблица 12

РИТМ СУТОЧНЫХ КОЛЕБАНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА ПОСЛЕ ХРОНОТЕРАПИИ ТРЕНТАЛОМ

БОЛЬН] ЫХ ИЗД, ОСЛО/ КНЕННЫМ ДН 2 СТАДИИ.

Показатели Мезор (доверит, кнтерв.) Амплитуда (доверит, интерв.) Акрофаза (доверит, интерв.)

1 2 3 4

АКТ А.% МА,'/. Т, мин ШП- 16.978 (16.363-17.593) 90.97(89.32-92.61) 9.756 (9.675-9.837) 2.09 (2.06-2.11) ритм не зарегистрировал 1.80 (0.04-3.55) ритм не зарегистрирован 0.04 (0.01-0.07) ритм не зарегистрирован 13.11 (9 06-19.06) ритм не зарегистрирован 12.52(10.47-16.19)

АТ ш, % 98.53 (96.26-100.81) 4.02(1.08-6 97) 12.50(10.51-16.00)

РКФМ,± 0.19(0.04-0.37) 0.05 1001

ФГ, г/л 2.84(12.80-2.87) 0.19(0.11-0.28) 22.51 (22.07-23.49)

ТВ, с 22.29(22.11-22.47) 1.06 (0.88-1.24) 12.07(11.25-1248)

ПВ, с 22.21 (22.03-22.39) 1.06(0.82-1.30) 11.58(11.07-12.58)

ПИ, •/. 85.54 (84.75-86 34) 3.43 (1.96-4.89) 23.51 (22.25-1.12)

АФ, % 96.33 (93.30-99.361) 9.67 (7.08-12.26) 21.48 (20 48-22.41)

ФА, мин 135.22(131.44-139.00) 4.90(2.16-7.65) 16.27(12.32-18.57)

ГАТ Ю'/мл, •/. Ю7/мл, •/. ИАТ 82.30 (79 87-84.73) 92.69 (89.44-95.64) 1.126(1.114-1.139) 4 16(2 61-5.71) 4.38(2.01-6.74) ритм не зарегистрирован 19.36(17.41-21.39) 20.15(17.45-22.16) риш не зарегистрирован

Таким образом, в результате хронотерапии тренталом больных ДН наблюдается уменьшение амплитуды большинства показателей и фазовый сдвиг ритмов РКФМ, ПВ, ФА на утренние и дневные часы, а акрофаз ритма агрегации тромбоцитов на субпороговые и максимальные концентрации гемолизата - на более ранние вечерние часы суток, а также уменьшение среднесуточных значений этих показателей. Следовательно, уменьшаются признаки десинхроноза циркадианного ритма гемокоагуляции, что приводит к улучшению микроциркуляции клубочкового аппарата почек , прпятствует внутрисосудистому тромбообразованию и может замедлять процесс развития ДН и прогрессировать ХПН.

Выводы:

1 .У больных ИЗД без клинико-лабораторных проявлений ДН уже на ранних стадиях развития заболевания определяется нарушение циркадианной организации процесса гемокоагуляции с явлениями внешней и внутренней десинхронизации суточных ритмов основных параметров гемостаза и развитием мезор- и амплитудной гиперкоагуляции с ее нарастанием в поздние вечерние и ночные часы суток.

2.При осложнении ИЗД развитием ДН 1-3 стадии наблюдается дальнейшее прогрессирование нарушений хроноструктуры циркадианных ритмов показателей гемостаза с формированием мезор- и амплитудной гиперкоагуляции с ее максимумом в поздние вечерние и ночные часы суток и феноменом внутреннего и внешнего десинхроноза .

3.Традиционная терапия тренталом на фоне базисной терапии приводит к уменьшению среднесуточного значения и амплитуды ритма большинства показателей гемостаза, но без изменении акрофазы этих ритмов.

4.Хронотерапия тренталом больных ИЗД с ДН и без таковой приводит к нормализации хроноструктуры циркадианных ритмов показателей гемостаза у больных ИЗД средней степени тяжести и тенденции к нормализации циркадианных ритмов основных параметров гемостаза у больных ДН 1-2

стадии с уменьшением признаков внутреннего и внешнего десинхроноза, что препятствует внутрисосудистому тромбообразованию и может замедлять процесс развития и прогрессирования ХПН.

5.Хронотерапия тренталом является более совершенным методом лечения больных ИЗД без и с ДН, чем традиционная терапия , так как позволяет получить клинико-лабораторный эффект в более короткий срок при использовании меньших суточных и курсовых доз препарата.

Практические рекомендации:

1.В целях более полного представления о нарушении хроноструктуры процесса гемокоагуляции у больных ИЗД без и с ДН рекомендуется определение показателей гемокоагуляции 2 раза утром и вечером.

2.Рекомендуется хронотерапия тренталом больных ИЗД по 100 мг. вечером ' в 22 часа однократно.

3.Рекомендуется хронотерапия тренталом больных ДН 1 и 2 стадии по 100 мг.вечером в 22 часа однократно.

Списо1ГработТопу^ по теме диссертации:

1.Суточный ритм некоторых показателей гемостаза у больных сахарным диабетом.//Тезисы III Всесоюзной конференции по хронобиологии и хрономедицине 26-29.9.1990 -с.298, Ташкент./ соавт.Е.У.Тулемисов,-М.Сазонова/.

2.Суточные колебания некоторых показателей реовазографии сосудов нижних конечностей у больных сахарным диабетом.// Тезисы III Всесоюзной конференции по хронобиологии и хроно-медицине 26-29.9.1999 -с.237,Ташкент./соавт. Е.Г.Перепелкин, Е.У.Тулемисов и др./.

3.Циркадианный ритм системы гемостаза у больных сахарным диабетом I типа.//Тезисы 29-й научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава АкГМИ.Актюбинск. 1991 -с.160-162./-соавт.Е.У.Тулемисов,Е.Г.Перепелкин/.

4.Суточная динамика показателей функционального состояния сосудов,процессов метаболизма больных сахарным диабетом в сочетании с ишемической болезнью сердца//Актуальные вопросы ревматологии и кардиологии.Тем.сборн. Актюбинск. 1991 -с.160-162/соавт.

Е.У. Тулемисов, Л.И.Штыкова/.

5.Состояние агрегационной функции тромбоцитов в течение суток у больных сахарным диабетом в сочетании с ИБС/ /Актуальные вопросы ревматологии и кардиологии. Тем. сборн. Актюбинск. 1991-е. 164-166/соавт.Е. У.'Тулемисов, Л.М.Шапошникова/.

6.Хронотерапия нарушений циркадианного ритма системы гемостаза у больных с различной терапевтической патологией.//Сборник трудов Всемирного конгресса патофизиологов.Москва 1991 -с.279/ соавт. Р.М.Заславская., Е.Г.Перепелкин и др./

7.0 возможности использования аутокоагуляционного теста в изучении суточного ритма гемокоагуляции у больных сахарным диабетом.Материалы 5 межвузовской конференции молодых ученых: "Актуальные проблемы в здравоохранении.Актюбинск.1991 -с.48-49.

8.Хронострукгура показателей гемостаза и реовазографии нижних конечностей у больных диабетическими нефропатиями/ /Тезисы 30 научно-практической конференции. Актюбинск. 1991 -с.50.

9.Влияние аспирина и трентала на хроноструктуру циркадианного ритма гемокоагуляции больных сахарным диабетом с ангиопатия-ми./ЯРоссийский национальный конгресс "Человек и лекарство". 12-16.4.1992 Москва.с. 180.Тез.докл./соавт. Р.М.Заславская,Е.У .Тулемисов/.

10.Суточный ритм некоторых показателей гемостаза у больных сахарным диабетом, осложненным нефропатиями.//Вопросы теории и практики современной медицины и образования. Межвузовский тематич.сборн.Актюбинск. 1994 -с.90-91/соавт. Е.У. Тулемисов.

11 .Циркадный ритм коагулирующих свойств крови у больных сахарным диабетом./ Материалы I конгресса диабетологов Центральной Азии.Алматы.1994 -с.50.

12.Хронокоррекция тренталом и аспирином показателей гемостаза у больных сахарным диабетом с нефропатией.//Н Российский национальный конгресс "Человек ■ и лекарство". Москва. 1995,-с.307./соавт.Р.М.Заславская,Е.У.Тулемисов/.

13.Изучение показателей микроциркуляции на фоне хронотерапии ангиопротекторами больных сахарным диабетом, осложненным ангиопатиями./ II Российский национальный конгресс "Человек и лекарство".Москва. 1995 .с.307./соавт.Р.М.Заславская,Е.У.Тулемисов.

14.Эффективность традиционной и хронотерапии тренталом у больных сахарным диабетом I типа с нефропатиями в сравнительном аспекте .// Актуальные вопросы патологии в медицине. Актюбинск. 1995.- с.43-44./соавт.Е.У.Тулемисов/.

Список сокращений:

ГКС - гемолизат-калыщевая смесь А - свертывающая активность на 2-ой минуте

инкубации гемолизат-калыдаевой смеси

МА - максимальная свертывающая

активность Т - время достижения МА

ИИТ - индекс инактивации

тромбопластина СК(10*7) - субпороговая концентрация МК(10*7)- максимальная концентрация ИАТ - индекс агрегации тромбоцитов

055(02)2 Ротапринт ИКИ РАН

Москва, 117810, Профсоюзная, 84/32

Подписано к печати ¿3. ОЪ.ЭС

Заказ /<§•/

Формат 70x108/32 Тираж 100

-/- уч.-изд.л