Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Цифровая микрофокусная рентгенография в стоматологии

На правах рукописи

НИКОЛАЕВ Дмитрий Викторович

ЦИФРОВАЯ МИКРОФОКУСНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

14 00 21 - «Стоматология» 14 00 19 - «Лучевая диагностика, лучевая терапия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003061470

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Сергей Дарчоевич член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Васильев Александр Юрьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна доктор медицинских наук, Троян Владимир Николаевич

Ведущее учреждение: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ) Рос-медтехнологий».

Защита состоится еЛд-суууоч^ ^А 2007 г в часов на заседании диссертационного совета Д208 041 03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» РОСЗДРАВА по адресу 127206 Москва, ул Долгоруковская, д 4, почтовый адрес 127473 Москва, ул Делегатская, д 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан О^ су0>\лЛ сууу^о^ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Шарагин Н В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Выбор оптимального метода лечения стоматологических заболеваний зависит от распространенности патологического процесса, правильной постановки диагноза и своевременности лечения В связи с этим ранняя и дифференциальная диагностика заболеваний и повреждений зубочелюстной системы, а также объективная оценка результатов лечения в ближайших и отдаленных периодах является актуальной проблемой в стоматологии (Арутюнов СД, 1998, Соловьев ММ, 2000, Трезубов ВН, 2000, Муковозов ИН, 2001)

Одним из основных методов инструментальной диагностики стоматологических заболеваний в настоящее время является рентгенологическое исследование Наиболее часто, в практической деятельности, используются методики стандартного рентгенологического исследования (Белякова Е В и со-авт, 1997), которые не позволяют детально характеризовать состояние костной ткани и мелкие анатомические детали твердых тканей зуба, костей челюстей столь необходимые для планирования тактики ведения пациентов со стоматологическими заболеваниями Последние годы очень актуально получение точной информации о состоянии костной ткани при подготовке пациентов к имплантации Поэтому требования к качеству и информативности рентгеновских снимков в современной стоматологии всегда будут занимать одно из главных мест при исследовании пациента (Чибисова М А , 2004)

Несмотря на внедрение в практику цифровых рентгенологических методик, например радиовизиография, существует ряд дополнительных, часто трудно выполнимых в повседневной работе условий для получения высокоинформативных изображений очага поражения

Последние годы, высоко внимание стоматологов к новой методике рентгенологического исследования цифровой микрофокусной рентгенографии (Васильев А Ю , 2005, Иванов С А , 1995, Петкевич Г В , 1997, Потрахов Н Н, 2005)

Однако работы, посвященные особенностям ее применения, немногочисленны и посвящены в основном травматическим повреждениям опорно-двигательного аппарата Все вышеуказанное и определило цель настоящего исследования

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики стоматологических заболеваний с использованием современных рентгенологических методов исследования

Задачи исследования

1 Изучить современные методы рентгеновского обследования в стоматологии, объем получаемой информации при диагностике стоматологических заболеваний по архивным данным и мнению практикующих врачей

2 Исследовать экспериментально необходимость в применении цифровой микрофокусной рентгенографии в стоматологии, оценив качество увеличенного изображения

3 Провести в эксперименте сравнительный анализ цифровой микрофокусной рентгенографии, дентальной радиовизиографии и работу портативной рентгеновской трубки

4 Разработать режимы увеличения при цифровой микрофокусной рентгенографии в стоматологической практике и оценить ее преимущества

Научная новизна исследования Проведенный анализ достаточности объема информации стандартного рентгенологического исследования пациентов, обратившихся по поводу заболеваний пародонта, кариеса и его осложнений, позволил установить искажения на рентгенограмме, которые явились причиной диагностической ошибки в определении тяжести заболевания у каждого пятого пациента с хроническим пародонтитом (ХП) У пациентов с осложнениями кариеса стандартное рентгенологическое исследование, в ряде случаев, не выявило погрешностей заполнения корневого канала эндодонтическим материалом,

дополнительных ответвлений корневого магистрального канала, скрытые кариозные полости при первичном обращении, в то время как, радиовизиогра-фия выявила указанные изменения у 13,6%, 5,1% и 11,9% пациентов, соответственно

Впервые проведенный опрос практикующих стоматологов об информативности стандартных рентгенологических методик выявил, что 92% врачей считают стандартное рентгенологическое исследование недостаточным для визуализации очага поражения

В ходе экспериментальной работы установлено, что рентгенограммы выполненные с помощью цифровой микрофокусной рентгенографии позволяют более детально визуализировать структуру костной ткани, слабо-рентгеноконтрастные вещества, превосходя радиовизиографическое исследование и стандартную рентгенографию

Практическая значимость работы Более 60% опрошенных стоматологов, не получают в результате стандартного рентгенологического исследования достаточный объем информации для планирования тактики лечения

Микрофокусная рентгенография позволяет детально изучить участки костной ткани направление костных балок, их толщину, количество и определить индивидуальность костного рисунка Данные исследования фрагментов костной ткани, оставшейся на удаленных, по показаниям, дентальных имплантатах сопоставлены с результатами их гистологического изучения На основании проведенных исследований разработана технология цифровой микрофокусной рентгенографии для нужд практической стоматологии Отработаны режимы съемки микрофокусным аппаратом Оптимальной оказалась рентгенография с 5-7 кратным прямым увеличением рентгеновского изображения, позволяющая детально характеризовать структуру костной ткани и анатомическую пропорциональность зубочелюстного аппарата

Основные положения, выносимые на защиту

1 Недостаточный объем информации для планирования тактики лечения стоматологических заболеваний после стандартного рентгенологического исследования

2 Большая диагностическая эффективность цифровой микрофокусной рентгенографии в сравнении с дентальной радиовизиографией и портативной рентгеновской трубкой

Личное участие автора Диссертантом лично осуществлен сбор и анализ архивного материала, обследовано 250 пациентов с различными стоматологическими заболеваниями

Автор самостоятельно проводил экспериментальные работы, в тч выполнял рентгенологические исследования костных фрагментов и скелетиро-ванных фантомов, с последующей статистической обработкой материала

Внедрение

Результаты работы внедрены и используются в учебном процессе кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС, а также на кафедре лучевой диагностики ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава»

Результаты практических исследований внедрены и используются в практической деятельности Лечебно-профилактического стоматологического центра МГМСУ, стоматологические поликлиники №5 и №7 Департамента здравоохранения Москвы

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XXVIII итоговой конференции «Общества молодых ученых МГМСУ» (- М , 2006), на юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ имени акад И П Павлова «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» (СПб , 2006), на XI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (- СПб , 2006), на XXIX итоговой конференции молодых уче-

ных, (- М, 2007), на совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС, кафедры госпитальной ортопедической стоматологии и лучевой диагностики МГМСУ (- М , 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в т.ч 1 работа в журнале из перечня ВАК Получен патент РФ № 2294694 от 10 03 2007

Диссертационное исследование выполнено по проблемам 30 00 «Стоматология» и 34 00 «Лучевая диагностика и лучевая терапия» входит в план НИР МГМСУ (№ государственной регистрации 01200411429) Тема диссертации утверждена на заседании ученого совета МГМСУ стоматологического факультета 13 09 2005 г, протокол №1

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы с результатами исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 102 отечественных источника и 42 зарубежных Работа иллюстрирована 4 таблицами, 24 рисунками

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Было проанализировано 250 случаев рентгенодиагностики у пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в Лечебно-профилактический стоматологический центр ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» Среди них было 137 женщин и 113 мужчин, средний возраст которых составил 43,7±7,4 года При рентгенологическом исследовании в 176 (70,4%) случаях обнаружен па-родонтит, в 118 (47,2%) - осложнения кариеса (пульпит), в 96 (38,4%) - кариес и в 35 (14%) - рентгенограмма выполнена в связи с планированием дентальной имплантации После проведенного рентгенологического исследования пациентам проводились реабилитационные мероприятия

На данном этапе исследования мы анализировали описание представленных рентгенограмм в сопоставлении с описанными для соответствующей патологии рентгенологическими признаками Кроме того, изучали не удовлетворительные исходы стоматологической терапии описанных пациентов, соотнося их с влиянием рентгенологического исследования на планирование и протокол лечения

Далее мы провели опрос 150 практикующих врачей-стоматологов по специально разработанной анкете-опроснику Средний возраст респондентов составил 39,б±4,3 года, стаж работы - 16,2±3,4 лет

Для изучения визуализационной способности цифровой микрофокусной рентгенографии, в рамках данной работы, мы решили оценить структуру костей лицевого скелета Особый интерес представляло исследование фрагментов костной ткани оставшихся на 12 дентальных имплантатах, удаленных по показаниям у 7 мужчин, средний возраст которых составил 43,7±5,4 года Исследование проведено на микрофокусном аппарате «Пардус-150» (Россия) с цифровой обработкой изображения с помощью системы (Коника) Режимы съемки 55±5 kV и экспозиция 60±10 mas «Пардус-150» состоит из микрофокусного источника излучения и специализированного штатива Источник излучения включает моноблок на основе рентгеновской трубки оригинальной конструкции и выносной микропроцессорный пульт управления Допустимая длительность работы с аппаратом не превышала 4 часов в неделю

Для объективизации проведенного исследования мы сопоставили полученные результаты исследования с гистологическим исследованием этих же костных фрагментов Гистологическое исследование проводилось в патоло-гоанатомическом отделении ГКБ №50 Департамента здравоохранения Москвы

Сравнительное исследование визуализирующих возможностей разных рентгенологических методов исследования состояло из двух экспериментов

Исследования были выполнены на трех рентгеновских аппаратах • цифровом микрофокусном аппарате «Пардус-150» (Россия),

• радиовизиографе «Trophy Radiology» (Франция),

• с использованием портативной дентальной R-трубки «Nomad» (США)

Рентгенограммы выполнялись, соблюдая методики рентгеновских исследований, правила укладок и технику безопасности, используя средства защиты (просвинцованные фартуки) Каждая рентгенограмма в эксперименте выполнена 5 раз в разные дни и разное время суток В некоторых экспериментах использовались позиционеры для анализа одного и того же участка в одной проекции

Эксперименты проводились на скелетированных фантомах нижней челюсти

Эксперимент JV?1

В лунку отсутствующего зуба 42 введен рентгеноконтрастный эндодон-тический материал, а лунка отсутствующего зуба 31 заполнена слабо-рентгеноконтрастным эндодонтическим материалом (невидимым на обычном радиовизиографе) Эксперимент №2

На угол скелетированного фантома нижней челюсти тонким инструментом нанесен жидкий рентгеноконтрастный эндодонтический материал в виде двух тонких линий длинной 5,0 мм, шириной 1,0 мм Одна линия с наружной стороны угла нижней челюсти, вторая с внутренней стороны угла нижней челюсти на определенно вымеренном расстоянии от краев угла нижней челюсти, таким образом, что при наложении одной линии на другую образуется их пересечение под прямым углом в одной точке ровно по центру линий

В завершающей части работы мы выявляли оптимальный режим увеличения при цифровой микрофокусной рентгенографии С этой целью мы провели серию рентгенограмм одного и того же скелетированного препарата нижней челюсти с разными режимами увеличения без увеличения, увеличение в 3, 5, 7 и 10 раз После получения рентгенограмм трем независимым рентгенологам было предложено охарактеризовать структуру костных эле-

ментов и геометрическую резкость всех рентгенограмм Полученные мнения были обобщены

Статистическая обработка результатов Была создана единая база в программе Microsoft Excel Статистический анализ осуществлялся в программе Statistica 6 Использовались следующие статистические методики вычисление средних величин, ошибки и достоверность Проводилось построение ящичковых диаграмм и гистограмм

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В анализируемых нами рентгенограммах пациентов с хроническим па-родонтитом (табл 1) у большинства пациентов была отмечена резорбция межальвеолярных перегородок - 97,2%, наличие костных карманов - 80,1%, у ряда пациентов атрофия альвеолярных отростков - 9,1%

Таблица 1

Исходное описание рентгенограмм у пациентов

Заболевания Рентгенологические симптомы Встречаемость в описании Диагностическая ценность

Хронический пародонтит, п=176 Резорбция межальвеолярных перегородок 171 (97,2%) Высокая

Костные карманы 141 (80,1%) Высокая

Атрофия альвеолярных отростков 16(9,1%) Очень высокая

Пришеечные отложения зубного камня 166 (94,3%) Высокая

Очаги остеопороза Не встречалось Очень высокая

Стабилизация процесса резорбции костной ткани Не встречалось Очень высокая

Осложнения кариеса (пульпит, хронический апикальный периодонтит), п=118 Расширение периодонтальной щели 106 (89,8%) Высокая

Разрежение костной ткани в области верхушки пораженного зуба 103 (87,3%) Высокая

Нечеткий рисунок костных балок 4 (3,4%) Средняя

Достаточное заполнение эндодонти-ческим материалом корневого канала после лечения 116(98,3%) Очень высокая

Ответвления корневого канала Не встречалось Очень высокая

Кариес, п=96 Скрытые кариозные полости 14(14,6%) Очень высокая

Подготовка к имплантации (п=35) Детальная характеристика костной ткани Резорбция костной ткани 3 (8,6%) Очень высокая

и

Однако такие симптомы, как очаги остеопороза и степень активности процессов резорбции ни в одном случае не встречались Вероятно, это связано с отсутствием возможности детальной визуализации костных структур и стандартизованных референсных значений между нормой и патологией при стандартном рентгенологическом исследовании

Для диагностики осложнений кариеса большое значение до лечения имеет определение состояние периодонтальной щели (расширение), что встречалось практически у 90% пациентов При этом состояние окружающей костной ткани, информация о которой необходима для планирования радикальных и отчасти консервативных методов лечения практически не встречалась Четкость рисунка костных балок была отражена лишь у 3,4% пациентов

Полноценное пломбирование корневого канала является главной характеристикой, определяющей исход эндодонтического лечения Контроль указанного параметра осуществляется только на основании рентгенологического исследования Практически у всех пациентов (98,3%) на рентгенограмме отмечено достаточное качественное заполнение эндодонтическим материалом корневого канала после лечения

В диагностике кариеса нет возможности визуализировать скрытые кариозные полости без дополнительных методов исследования В нашем исследовании на основании стандартного рентгенологического обследования скрытые кариозные полости были выявлены у 14,6% пациентов

Анализ ряда рентгенограмм пациентов, которым планировалось дентальная имплантация или оценивались результаты после ее проведения, выявил лишь у 3 (8,6%) пациентов резорбцию костной ткани Необходимо отметить, что стандартное рентгенологическое обследование не является адекватной и рекомендованной диагностической процедурой, поскольку потеря массы и плотности костной ткани является противопоказанием к проведению дентальной имплантации Незначительная потеря костной ткани, как правило, не визуализируется на стандартных рентгенограммах

Более детальных характеристик костной ткани не приводилось. К дальнейшему анализу данные пациенты не приглашались в связи с исходной, низкой информативностью рентгенологического метода исследования в подготовке пациентов к имплантации.

Через год пациенты с ХП, хроническим пульпитом, кариесом были приглашены на повторный осмотр. У 31 (17,6%) пациентов с ХП мы наблюдали прогрессирование заболевания (рисД).

17,60%

□ Стабилизация или улучшение ■ Прогрессированне ХП

Рис. 1. Исходы у пациентов с хроническим пародоптитои через год

Повторное рентгенологическое исследование у 29 (16,5% от общего числа) пациентов с ХП выявило значительное прогрессирование резорбции межальвеолярных перегородок, в среднем на 1/3 длины корня, вероятно связанное с тем, что стандартное рентгенологическое исследование, при первичном обращении, не позволило определить стадии костного ремоделиро-вания межальвеолярных перегородок, которое, в свою очередь, влияет на выбор тактики терапии.

Пародонтальный индекс (Р1) у данных пациентов вырос в среднем на 0,4 (рис. 2).

48

X

46

42

44

п

38

36

° Средство

34

Р1до лечения

П±го

~Г ±1 96 ЭО

Р1 через 12 мес

Рис. 2. Динамика пародонтального индекса у пациентов с прогрессировать»! хронического пародонтнта

То, у 16,5% пациентов с ХП стандартное рентгенологическое исследование потенциально служит причиной диагностической ошибки в определении степени тяжести заболевания

При повторном осмотре пациентов, причиной первичного обращения которых был кариес, мы выявили в 14 (14,6%) случаях жалобы на периодически возникающий дискомфорт и боли при естественных раздражителях Дополнительное обследование данных пациентов на радиовизиографе выявило скрытые кариозные полости, в основном в пришеечной области, не диагностированные ранее

Таким образом, практически у 15% пациентов с кариозным поражением стандартное рентгенологическое исследование не выявило скрытые кариозные полости, что явилось причиной неадекватного лечения данных пациентов

У 9 (7,6%) пациентов с осложнением кариеса через 12 месяцев после проведенного лечения были выявлены жалобы на болезненность в области леченого зуба, боли при накусывании (рис 3)

7,60%

□ УдовлешоритслI,мое состояние ■ Наличие жалоб

Рис. 3. Исходы лечения у пациентов с пульпитом

Дополнительное радиовизиографическое обследование у пациентов с осложнениями кариеса выявило у 16 (13,6%) разрежение костной ткани в пе-риапикальной области, а также дефекты пломбирования корневого канала (рис.4), а у 6 (5,1%) ответвления магистрального корневого канала.

Однако на этапах эндодонтического лечения, стандартное рентгенологическое исследование ни в одном случае не указало на не качественное пломбирование корневых каналов.

Таким образом, у 13,6% пациентов с осложнениями кариеса стандартное рентгенологическое исследование не указало на не адекватное заполнение корневого канала эндодонтическим материалом, в 5% случаях о наличии дополнительных ответвлений корневого канала, что, вероятно, послужило причиной возникновения хронического апикального периодонтита.

Анализируя приведенные данные можно констатировать, что в зависимости от патологии в среднем в 10% случаях не адекватная визуализация очага поражения при стандартном рентгенологическом обследовании является причиной недооценки тяжести заболевания или не качественного контроля проведенного лечения.

НсдопломАироикл Выоедениэ материал л за

верхушку

Рис. 4. Результаты дополнительного обследования пациев гов с неудовлетворительным эндодонтнчееким лечением

Результаты опроса практикующих стоматологов представлены на рис,5. Несмотря на большое количество респондентов (85,3%), которые считают удовлетворительными результаты проведенных рентгенологических исследований, большинство врачей - стоматологов (64%) не получают в результате исследования достаточный объем информации для планирования тактики лечения.

Очевидно, в связи с последним фактом, 92% врачей указали на необходимость дополнительного визуализирующего исследования очага поражения.

Таким образом, более 90% практикующих врачей-стоматологов, помимо стандартного рентгенологического исследования, нуждаются в дополнительной визуализации очага поражения.

Одним из перспективных рентгенологических методов исследования в стоматологической практике может служить цифровая микрофокусная рентгенография.

Считаете ли Вы необходимым проведение дополнительного обследование для визуализации пораженной зоны

Получаете ли Вы в результате рентгенологического исследования ответы на свои клинические вопросы необходимые для планирования тактики лечения

Удовлетворены ли Вы результатами проведенного рентгенологического

исследования

36

92

85,3

64

14,7

50

100

I ада оНет |

Рис 5. Результаты опроса практикующих врачен-стоматологов

150

В ряде исследований, было показано, что микрофокусная рентгенография в сочетании с цифровыми технологиями визуализации рентгеновского изображения является перспективной методикой для оценки патологических процессов в костной ткани и дает возможность, например, охарактеризовать взаимоотношение отдельных костных балок, что не выявляется при традиционной рентгенографии

В рамках данной работы для изучения визуализационых возможностей мы исследовали 12 фрагментов костной ткани оставшихся на удаленных им-плантатах у 7 пациентов, в сопоставлении с гистологическим исследованием этих же костных фрагментов

Мы использовали 20-и кратное увеличение рентгеновских снимков Было проведено исследование, как отдельных фрагментов, так и имплантата, окруженного тонким слоем костной ткани

На цифровой микрофокусной рентгенограмме фрагментов кости (рис 6), видно, что костная ткань плотная, коллагеновая, мало участков просветле-

ния, трабекулярный рисунок как бы сдавлен (рис. 6 А, Б). В то время как, костная ткань вокруг имплантата лишена костных балок, нет трабекулярной структуры рис. 6 В, Г).

в г

Рис. 6. Прицельная рентгене грамма, выполненная цифровым мккрофокускым аппаратом: Л, Б — участки костной ткани, К, Г- имплантата с костной тканью

При гистологическом исследовании фрагментов кости были обнаружены те же изменения, что и были выявлены при цифровой микрофокусной рентгенографии (табл. 2).

Таблица 2

Результаты исследований костных фрагментов при цифровой микрофокушой _рентгенографии и гистологическом исследовании__

Метод исследования Цифровая микрофокусная рентгенография Гистологическое исследование

Отсутствие трабекулярного рисунка 12(100%) 12(100%)

СДавлеше костных балок 11 (91.7%) И (91,7%)+

Очаги резорбции Ш (83,3%) 1) (91.7%)*

* - р>0,05

Как видно из табл. 2, гистологи также обнаружили отсутствие трабеку-

лярного рисунка, сдавление костных балок и очаги резорбции в тех же фрагментах кости, что и при цифровой микрофокусной рентгенографии.

Таким образом, цифровал микрофокусная рентгенография позволяет детально визуализировать структуру костной ткани, что подтверждается сравнением результатов данного исследования с результатами гистологического исследования,

В ходе эксперимента № 1, установлено, что на цифровом микрофокусном аппарате (рис, 7) отчетливо виден трабекулярный рисунок костной тка-ии, форма и положение межальвеолярных перегородок, определяется эндодонтический материал, выстилающий лунку зуба 42, а на дне лунки зуба 31 обнаруживается слабо-реитгеноконтрастный материал. На ради о в и з и о г р а м м е (рис. 7Б) виден костный рисунок, эндодонтический материал, выстилающий только лунку зуба 42.

А Б в

Рис. 7. Прицельная рентгенограмма фронтального отдача фантома нижней чел теш с поеденным тдолонтнческим материалом о лунки отсутствующи* эубов 31,42, выполненная: А - цифровым мпкрофокуеным аппаратом, 1> - радновтиографом, И - портативной дентальной К-ч рубкой

11а рентгенограмме, полученной при использовании цифровой микрофо-кусиой рентгенографии с прямым оптимальным увеличением (рис.7А), репт-генеконтрастный эндодонтический материал, помещенный в лунку отсутствующего зуба 42, отчетливо виден, как и при обычной радиовизиографии. В то время как, слабо-рентгеноконтрастный эндодонтический материал, практически невидимый при обычной радиовизиографии, помещенный в лунку отсутствующего зуба 31, виден па всем своем протяжении.

На рентгенограмме, выполненной портативной дентальной Я-трубкой (рис. 7В) определяется архитектоника трабекулярного рисунка костной ткани, расположение нижнечелюстного канала, ментальных отверстий, а так же эндодонтический материал только в лунке зуба 42.

Но, несмотря на определение на рентгенограмме анатомических образований, рентгеновский снимок сделан с геометрическими искажениями по ширине.

При эксперименте №2, на прицельной микрофокусной рентгенограмме (рис. 8 А) отчетливо виден трабекулярный рисунок костной ткани, расположение нижнечелюстного канала и эндодонтический материал, нанесенный крестообразно.

л б в

Рис. 8. Прицельная рентгенограмма угла скелет рока» ной нижней челюсти, выполненная: А — цифровым мккрофокусным аппаратом, Б — радио вншо графом, В - портативной дентальной R-трубкой

На радиовизиограмме (рис. 8 Б) слабо виден костный рисунок, практически не определяется эндодонтический материал, нанесенный крестообразна рентгеновском снимке с помощью портативной дентальной R-трубки (рис, & В) слабо виден трабекулярный рисунок костной ткани, определяется расположение нижнечелюстного канала, практически невиден эндодонтический материал, нанесенный крестообразно.

Вследствие сравнительно небольшого расстояния «трубка-пленка» и резко расходящегося пучка рентгеновского излучения элементы структуры

объекта, находящиеся дальше от пленки, увеличиваются в большей степени, чем элементы этой же кости, расположенные ближе к пленке В результате удается на увеличенных рентгенограммах уменьшить суммацию теней изображения различных анатомических структур и более детально оценить их состояние

На прицельной микрофокусной рентгенограмме (рис 8 А) линия, нанесенная с внутренней поверхности угла тела нижней челюсти, больше в размере, чем линия, нанесенная с наружной поверхности, так как тубус был направлен со стороны внутренней поверхности, а наружная поверхность была ближе к регистрирующей системе

Таким образом, в ходе экспериментальной работы установлено, что рентгенограммы выполненные с помощью цифровой микрофокусной рентгенографии позволяют более детально визуализировать структуру костной ткани, слабо-рентгеноконтрастные вещества, превосходя радиовизиографиче-ское исследование и стандартное рентгенографическое

Разработка режима увеличения съемки на цифровой микрофокусной рентгенографии проводилась на склетированном фантоме нижней челюсти На рентгенограммах по мере повышения степени увеличения (рис 9, табл 3) четко прослеживается количество костных элементов (костных балок), направления отдельных костных балок, их толщина, величина и расстояние между ними

Таблица 3

Сравнение результатов исследования скелетировапных фантомов нижней челюсти

при различных режимах увеличения

Параметры увеличения х1 *3 х5 х7 хЮ

Количество костных элементов Малое 4 44+ 44+ 4444

Структура костных элементов Трудно определяется Не четкая 44+ 44+ 4+44

Геометрическая резкость 444 44-+ 44+ 44+ Искажена

Однако при режиме без увеличения, костные элементы практически не определяются В режиме трехкратного увеличения, структура костных элементов нечеткая, что затрудняет оценку последних В режиме десятикратного увеличения отмечается геометрическая нерезкость представленного фан-

тома нижней челюсти, при сохранении высокой степени визуализации костных элементов.

[3 Г

Рис. 9. Микрофокусная рентгенография скелетнрованиого препарата нижней челюсти с прямым многократным увеличением: Л — без увеличения - х1, Б - х3, В - х7, Г— х10, но мере повышении степени увеличения

Режим увеличения в 5 или 7 раз оказывается самым оптимальным, поскольку при сохранении высокой степени визуализации костных элементов сохраняется геометрическая резкость объекта.

Таким образом, оптимальным режимом является увеличение в 5-7 раз, позволяющий детально характеризовать структуру костной ткани и пропорциональность морфологических образований костной ткани верхней и нижней челюстей.

ВЫВОДЫ

Стандартное рентгенологическое исследование, не всегда, отражает полный объем информации о состоянии объекта исследования, что привело к возникновению хронического периодонтита у 13,6% пациентов леченных по поводу осложнений кариеса, прогрессированию хронического пародонтита у 16,5% пациентов, не полному лечению кариеса у 14,6%

Большинство респондентов - врачей-стоматологов считают, что стандартное рентгенологическое исследование не позволяет получить полный объем информации об очаге поражения, и в 92% нуждается в дополнительных визуализирующих методах исследования Характеристики костной структуры, полученные при исследовании костных фрагментов с помощью цифровой микрофокусной рентгенографии, соответствуют характеристикам тех же фрагментов, выявленных в результате гистологического исследования, что позволяет утверждать о высокой визуализационной способности цифровой микрофокусной рентгенографии

Сравнительное экспериментальное исследование визуализационных возможностей цифровой микрофокусной рентгенографии, радиовизио-графии и стандартного рентгенологического исследования со слабо-рентгеноконтрастным материалом выявило, преимущество микрофокусной цифровой рентгенографии, позволяющей определить нанесенные рентгеноконтрастные и слабо-рентгеноконтрастные «метки» Режим увеличения в 5-7 раз при микрофокусной цифровой рентгенографии является оптимальным

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При планировании врачебной тактики лечения заболеваний пародонта, кариеса и его осложнений в современной стоматологической практике, использование только стандартной методики рентгенологического ис-

следования не всегда является достаточным для детального исследования очага поражения,

2 Цифровая микрофокусная рентгенография, в связи с высокой степенью визуализации, позволяет детально характеризовать структуру костной ткани, увидеть слабо-рентгеноконтрастные объекты исследования

3 Оптимальным режимом цифровой микрофокусной рентгенографии является увеличение в 5-7 раз, поскольку позволяет визуализировать структуру костных элементов при сохранении геометрической резкости

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Николаев Д.В., Васильев А.Ю., Арутюнов С.Д., Смирнова В.А. Цифровая дентальная микрофокусная рентгенография- точность в диагностике//ж. «Кафедра». - М., - том 5. - №1 - 2006. - С. 62-63.

2 Николаев Д В , Арутюнов С Д , Васильев А Ю , Степанов А Г , Маев И В , Дапакян В Ф , Арутюнов Д С , Пашенян Г А «Цефалостат» Патент РФ № 2294694 от 10 03 2007 Официальный бюллетень «Изобретения Полезные модели» -М,-№18 -2006 -С 14

3 Николаев ДВ Преимущества цифровой микрофокусной рентгенографии с прямым многократным увеличением в диагностике стоматологических заболеваний Сб научных трудов XXVIII итоговой конференции «Общества молодых ученых МГМСУ» - М , - 2006 - С 232-233

4 Николаев Д В , Смирнова В А Результаты цифровой микрофокусной рентгенографии в эксперименте на скелетированном фантоме верхней и нижней челюсти, в том числе с использованием современных рентгено-контрастных и слабо рентгеноконтрастных эндодонтических материалов Сб науч трудов юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ имени акад И П Павлова «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» - СПб , — 2006 — С 178-179

5 Николаев Д В , Смирнова В А , Буланова И Н Микрофокусная рентгенография в оценке структуры костной ткани (экспериментальное исследование) Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов — М , - 2007 - С 340-341

Заказ № 104/07/07 Подписано в печать 31 07 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 лшм с/г ги, е-тай т/о@с/г ги

Актуальность проблемы

Выбор оптимального метода лечения стоматологических заболеваний зависит от распространенности патологического процесса, правильной постановки диагноза и своевременности лечения. В связи с этим ранняя и дифференциальная диагностика заболеваний и повреждений зубочелюстной системы, а также объективная оценка результатов лечения в ближайших и отдаленных периодах является актуальной проблемой в стоматологии (Арутюнов С.Д., 1998; Соловьев М.М., 2000; Трезубов В.Н., 2000; Муковозов И.Н., 2001).

Одним из основных методов инструментальной диагностики стоматологических заболеваний в настоящее время является рентгенологическое исследование. Наиболее часто, в практической деятельности, используются методики стандартного рентгенологического исследования (Белякова Е.В. и соавт., 1997), которые не позволяют детально характеризовать состояние костной ткани и мелкие анатомические детали твердых тканей зуба, костей челюстей столь необходимые для планирования тактики ведения пациентов со стоматологическими заболеваниями. Последние годы очень актуально получение точной информации о состоянии костной ткани при подготовке пациентов к имплантации. Поэтому требования к качеству и информативности рентгеновских снимков в современной стоматологии всегда будут занимать одно из главных мест при исследовании пациента (Чибисова М.А., 2004).

Несмотря на внедрение в практику цифровых рентгенологических методик, например радиовизиография, существует ряд дополнительных, часто трудно выполнимых в повседневной работе условий для получения высокоинформативных изображений очага поражения.

Последние годы, высоко внимание стоматологов к новой методике рентгенологического исследования цифровой микрофокусной рентгенографии (Васильев А.Ю., 2005, Иванов С.А., 1995, Петкевич Г.В., 1997, Потрахов Н.Н., 2005).

Однако работы, посвященные особенностям ее применения, немногочисленны и посвящены в основном травматическим повреждениям опорно-двигательного аппарата. Все вышеуказанное и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики стоматологических заболеваний с использованием современных рентгенологических методов исследования.

Задачи исследования

1. Изучить современные методы рентгеновского обследования в стоматологии, объем получаемой информации при диагностике стоматологических заболеваний по архивным данным и мнению практикующих врачей.

2. Исследовать экспериментально необходимость в применении цифровой микрофокусной рентгенографии в стоматологии, оценив качество увеличенного изображения.

3. Провести в эксперименте сравнительный анализ цифровой микрофокусной рентгенографии, дентальной радиовизиографии и работу портативной рентгеновской трубки.

4. Разработать режимы увеличения при цифровой микрофокусной рентгенографии в стоматологической практике и оценить ее преимущества.

Научная новизна исследования

Проведенный анализ достаточности объема информации стандартного, рентгенологического исследования пациентов, обратившихся по поводу заболеваний пародонта, кариеса и его осложнений; позволил установить искажения на рентгенограмме, которые явились причиной диагностической ошибки в определении тяжести заболевания у каждого пятого пациента с хроническим пародонтитом (ХП). У пациентов с осложнениями кариеса стандартное рентгенологическое исследование, в ряде случаев, не выявило погрешностей заполнения корневого канала эндодонтическим материалом, дополнительных ответвлений корневого магистрального канала, скрытые кариозные полости при первичном обращении, в то время как, радиовизиография выявила указанные изменения у 13,6%, 5,1% и 11,9% пациентов, соответственно.

Впервые проведенный опрос практикующих стоматологов об информативности стандартных рентгенологических методик выявил, что 92% врачей считают стандартное рентгенологическое исследование недостаточным для визуализации очага поражения.

В ходе экспериментальной работы установлено, что рентгенограммы выполненные с помощью цифровой микрофокусной рентгенографии позволяют более детально визуализировать структуру костной ткани, слабо-рентгеноконтрастные вещества, превосходя радиовизиографическое исследование и стандартную рентгенографию.

Практическая значимость работы Более 60% опрошенных стоматологов, не получают в результате стандартного рентгенологического исследования достаточный объем информации для планирования тактики лечения.

Микрофокусная рентгенография позволяет детально изучить участки костной ткани: направление костных балок, их толщину, количество и определить индивидуальность костного рисунка. Данные исследования фрагментов костной ткани, оставшейся на удаленных, по показаниям, дентальных имплантатах сопоставлены с результатами их гистологического изучения. На основании проведенных исследований разработана технология цифровой микрофокусной рентгенографии для нужд практической стоматологии. Отработаны режимы съемки микрофокусным аппаратом. Оптимальной оказалась рентгенография с 5-7 кратным прямым увеличением рентгеновского изображения, позволяющая детально характеризовать структуру костной ткани и анатомическую пропорциональность зубочелюстного аппарата.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Недостаточный объем информации для планирования тактики лечения стоматологических заболеваний после стандартного рентгенологического исследования.

2. Большая диагностическая эффективность цифровой микрофокусной рентгенографии в сравнении с дентальной радиовизиографией и портативной рентгеновской трубкой.

Личное участие автора Диссертантом лично осуществлен сбор и анализ архивного материала, обследовано 250 пациентов с различными стоматологическими заболеваниями.

Автор самостоятельно проводил экспериментальные работы, в т.ч. выполнял рентгенологические исследования костных фрагментов и скелетированных фантомов, с последующей статистической обработкой материала.

Внедрение

Результаты работы внедрены и используются в учебном процессе кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС, а также на кафедре лучевой диагностики ГОУ ВПО <<МГМСУ Росздрава».

Результаты практических исследований внедрены и используются в практической деятельности Лечебно-профилактического стоматологического центра МГМСУ, стоматологические поликлиники №5 и №7 Департамента здравоохранения Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на ХХУШ итоговой конференции «Общества молодых ученых МГМСУ» (- М., 2006); на юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» (-СПб., 2006); на XI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (- СПб., 2006); на ХХГХ итоговой конференции молодых ученых, (- М., 2007); на совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС, кафедры госпитальной ортопедической стоматологии и лучевой диагностики МГМСУ (- М., 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в т.ч. 1 работа в журнале из перечня ВАК. Получен патент РФ № 2294694 от 10.03.2007.

Диссертационное исследование выполнено по проблемам 30.00 «Стоматология» и 34.00 «Лучевая диагностика и лучевая терапия» входит в план НИР МГМСУ (№ государственной регистрации 01200411429). Тема диссертации утверждена на заседании ученого совета МГМСУ стоматологического факультета 13.09.2005 г., протокол №1.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы с результатами исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 102 отечественных источника и 42 зарубежных. Работа иллюстрирована 4 таблицами, 24 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Стандартное рентгенологическое исследование, не всегда, отражает полный объем информации о состоянии объекта исследования, что привело к возникновению хронического периодонтита у 13,6% пациентов леченных по поводу осложнений кариеса; прогрессированию хронического пародонтита у 16,5% пациентов; не полному лечению кариеса у 14,6%.

2. Большинство респондентов — врачей-стоматологов считают, что стандартное рентгенологическое исследование не позволяет получить полный объем информации об очаге поражения, и в 92% нуждается в дополнительных визуализирующих методах исследования.

3. Характеристики костной структуры, полученные при исследовании костных фрагментов с помощью цифровой микрофокусной рентгенографии, соответствуют характеристикам тех же фрагментов, выявленных в результате гистологического исследования, что позволяет утверждать о высокой визуализационной способности цифровой микрофокусной рентгенографии.

4. Сравнительное экспериментальное исследование визуализационных возможностей цифровой микрофокусной рентгенографии, радиовизиографии и стандартного рентгенологического исследования со слабо- рентгеноконтрастным материалом выявило, преимущество микрофокусной цифровой рентгенографии, позволяющей определить нанесенные рентгеноконтрастные и слабо-рентгеноконтрастные «метки».

5. Режим увеличения в 5-7 раз при микрофокусной цифровой рентгенографии является оптимальным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании врачебной тактики лечения заболеваний пародонта, кариеса и его осложнений в современной стоматологической практике, использование только стандартной методики рентгенологического исследования не всегда является достаточным для детального исследования очага поражения;

2. Цифровая микрофокусная рентгенография, в связи с высокой степенью визуализации, позволяет детально характеризовать структуру костной ткани, увидеть слабо-рентгеноконтрастные объекты исследования.

3. Оптимальным режимом цифровой микрофокусной рентгенографии является увеличение в 5-7 раз, поскольку позволяет визуализировать структуру костных элементов при сохранении геометрической резкости.