Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Сочетанное применение Er:YAG и Nd:YAG лазеров для хирургического лечения радикулярных кист

На правах рукописи УДК: 716.8-002.182-089

4849782

Морозова Елена Анатольевна

СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ER:YAG И ND:YAG ЛАЗЕРОВ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАДИКУЛЯРНЫХ КИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ

14.01.14 - «Стоматология» (медицинские науки)

14.01.13 - «Лучевая диагностика, лучевая терапия» (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 июн 2011

Москва-2011

4849782

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России»

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Тарасенко Светлана Викторовна доктор медицинских наук, доцент Серова Наталья Сергеевна

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, Арутюнов Сергей Дарчоевич.

Доктор медицинских наук, профессор Аржанцев Андрей Павлович Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России»

Защита состоится «6» сентября 2011 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минсоцздравразвития РФ»; 127473, г. Москва, ул. Долгоруковская д. 4.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.ЮА.

Автореферат разослан «1» июня 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, д.м.н. профессор

Ю.А. Гиоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В хирургической стоматологии остается актуальной проблема лечения больных с радикулярными кистами челюстей. Среди опухолей и опухолепо-добных образований челюстей радикулярные кисты составляют 80-85% (Ленина С.А., Агапов B.C., 2004; Рыбаков П.А., 2006; Титова Н.В., 2006; Толстых A.B., 2008). На их долю приходится 40,6% операций амбулаторного приема (Лошкарев В.П., Баученкова Е.В., 1998; Толстых A.B., 2008; Аснина С.А. с соавт., 2010).

В литературе встречается немного работ, посвященных совершенствованию операции цистэктомии с использованием современного оборудования и инструментов (Камалдинов Э.Р., 2008; Толстых A.B., 2009). В связи с этим представляет интерес разработка и создание новой лазерной аппаратуры, применение которой обеспечивает ряд интраоперационных и послеоперационных преимуществ: снижение травматизации тканей во время операции, обеспечение гемостаза, ускорение процессов регенерации тканей, предотвращение иммунодепрессивного эффекта оперативного вмешательства.

Преимуществами эрбиевого лазера является возможность воздействия, как на твердые, так и мягкие ткани. Однако у пациентов с радикулярными кистами челюстей при использовании только эрбиевого лазера остается не полностью решенной проблема герметичности системы корневого канала зуба, имеющего сложное анатомическое строение: дополнительные латеральные каналы, разветвления, дельты, анастомозы, так как дентинные канальцы и дополнительные латеральные каналы остаются открытыми после лазерной обработки (W.Olivier, 2002).

Для решения этой проблемы возможно сочетанное использование эрбиевого и неодимового лазера. Под действием Er:YAG лазера в твердых и мягких тканях в результате селективной абляции происходит послойное рассечение тканей. Nd:YAG лазер, проникая максимально латерально на глуби-

ну 1000 мкм, вызывает неорганическое плавление дентина и запечатывание мелких латеральных каналов (эффект остекленения стенки канала).

По всей вероятности, последовательное применение сначала Er:YAG лазера, затем Nd:YAG лазера должно способствовать не только более тщательному удалению оболочки радикулярной кисты и ее фрагментов, но и снижению риска возникновения инфицирования периапикальной зоны из системы канала зуба, значит, профилактике рецидивов заболевания.

Для оценки преимуществ применения лазерного излучения может быть эффективна микрофокусная рентгенография (МФРГ), отличительной особенностью которой является повышенная разрешающая способность и получение прямого рентгеновского увеличения до 10-15 раз при сохранении резкости изображения. Это обеспечивает возможность интраоперационного выявления мелких и малоконтрастных деталей изображения (Васильев А.Ю., 2008; Потрахов H.H., 2009).

Следовательно, представляет интерес изучить возможности сочетанно-го применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров для хирургического лечения пациентов с радикулярными кистами челюстей с интра- и послеоперационным микрофокусным рентгенологическим контролем.

Цель исследования

Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с радикулярными кистами челюстей путем сочетанного применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров под контролем цифровой микрофокусной рентгенографии.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода и заживления раны после цистэктомии по показателям клинических методов исследования у больных с радикулярными кистами при традиционной методике и с применением хирургических лазерных технологий, с использованием и без использования остеопластического материала.

4

2. Изучить регенерацию костной ткани после цистэктомии по данным рентгенологического исследования в зависимости от способа лечения: традиционного и сочетанного применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров.

3. Определить диагностическую эффективность интраоперационной микрофокусной рентгенографии при хирургическом лечении пациентов с радикулярными кистами челюстей, а также в оценке регенерации костной ткани в послеоперационном периоде.

4. Разработать оптимальные режимы съемки интраоперационной и послеоперационной микрофокусной рентгенографии при лечении пациентов с радикулярными кистами челюстей.

5. Разработать новый способ хирургического лечения пациентов с радикулярными кистами челюстей с последовательным применением Er:YAG и Nd:YAG лазеров.

6. Исследовать методом сканирующей электронной микроскопии структуру поверхностей поперечных и продольных срезов резецированных корней зубов в зависимости от метода воздействия: с помощью физиодеспенсора, EnYAG-лазера, сочетанного применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров.

Научная новизна исследования

В результате проведенного исследования впервые:

- проведен сравнительный анализ эффективности сочетанного применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров и традиционного хирургического метода лечения у пациентов с радикулярными кистами челюстей;

- проведен сравнительный анализ регенерации костной ткани с помощью цифровой микрофокусной рентгенографии у пациентов с радикулярными кистами челюстей при разных методах лечения: традиционного и сочетанного применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров в динамике, с использованием и без использования остеопластического материала;

- разработан новый способ хирургического лечения пациентов с ради-кулярными кистами челюстей с последовательным применением Er:YAG и Nd:YAG лазеров;

- разработана методика и оптимальные режимы съемки интраопера-ционной микрофокусной рентгенографии при цистэктомии у пациентов с ра-дикулярными кистами челюстей, защищено патентом;

- усовершенствован алгоритм лучевого обследования больных с ради-кулярными кистами челюстей;

- с помощью сканирующей электронной микроскопии изучена структура поверхностей и продольных срезов резецированных корней зубов в зависимости от метода воздействия: вращающимся инструментом с помощью физиодиспенсера, излучением EnYAG-лазера, при сочетанном применении Er:YAG и Nd:YAG лазеров.

Практическая значимость работы

Разработанная методика сочетанного применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров в практической хирургической стоматологии будет способствовать повышению эффективности хирургического лечения пациентов с радику-лярными кистами челюстей по сравнению с традиционным лечением, т.к. при этом во время операций уменьшается травмирование тканей, обеспечивается гемостаз, в послеоперационном периоде снижается интенсивность болевого синдрома и выраженность коллатерального отека, сокращаются сроки заживления раны и восстановления костного дефекта. Применение Nd:YAG лазера, обеспечивая оплавление и запечатывание дентинных канальцев и мелких дополнительных латеральных каналов корней зубов, будет способствовать снижению риска возникновения инфицирования периапикальной зоны из системы канала зуба.

Разработанная методика интраоперационной микрофокусной рентгенографии позволит точнее определить локализацию, размер и форму радику-лярных кист, их взаимоотношение с нижнечелюстным каналом и менталь-

ным отверстием на нижней челюсти, с верхнечелюстной пазухой и полостью носа на верхней челюсти, что в конечном итоге также будет способствовать оптимальному планированию и повышению эффективности лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Сочетанное применение Er:YAG и Nd:YAG лазеров при операции цис-тэктомии у пациентов с радикулярными кистами челюстей способствует оптимизации течения послеоперационного периода за счет снижения выраженности болевого синдрома и коллатерального отека, сокращения сроков заживления операционной раны.

Сочетанное применение Er:YAG и Nd:YAG лазеров при операции цис-тэктомии у пациентов с радикулярными кистами, при использовании остео-пластического материала в большей степени способствует стимуляции репа-ративного остеогенеза костной ткани, чем при традиционном методе лечения.

Воздействие излучения Nd:YAG лазера на резецированную поверхность корня причинного зуба при цистэктомии у пациентов с радикулярными кистами челюстей вызывает неорганическое плавление и запечатывание латеральных каналов, что предотвращает проникновение инфекции из системы канала зуба и возникновение рецидива заболевания.

Микрофокусная рентгенография является эффективным способом ин-траоперационного контроля лечения радикулярных кист челюстей и оценки регенерации костной ткани в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов в практику

Материалы диссертации используются для проведения практических занятий и лекций у студентов стоматологического факультета и курсантов цикла тематического усовершенствования на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедре лучевой ди-

агностики и в практической работе Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.

Личный вклад автора в выполнении исследования

Автор провела обследование и лечение 121 пациента с радикулярными кистами челюстей, из которых 87 включены в данное диссертационное исследование. Выполнила сравнительный анализ эффективности сочетанного применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров и традиционного метода лечения. Исследовала и проанализировала данные сканирующей электронной микроскопии структуры резецированных поверхностей корней зубов. Провела рентгенологическое исследование совместно с научным руководителем. Самостоятельно выполнила статистическую обработку результатов исследований.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и представлены на XIX Конгрессе Европейской ассоциации черепно-лицевых хирургов в сентябре 2008 года в Болонье (Италия), на XXXI Итоговой Конференции общества молодых ученых МГМСУ в марте 2009 года в Москве, на научно-практической конференции «ЛАЗЕРНАЯ МЕДИЦИНА XXI ВЕКА» в июне 2009 года в Москве, на XXXII Итоговой Конференции общества молодых ученых МГМСУ в марте 2010 года в Москве, на Ученом совете МГМСУ в мае 2010 года, на XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» в Санкт-Петербурге в мае 2010 года, на VII Конгрессе Балтийской ассоциации челюстно-лицевых хирургов в Риге (Латвия) в мае 2010 года, на XX Конгрессе Европейской ассоциации черепно-лицевых хирургов в Брюгге (Бельгия), сентябре 2010 года, на Юбилейном международном конгрессе «Лазерная стоматология» в Москве в сентябре 2010 года, на Первой международной научно-практической конфе-

ренции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине» в Санкт-Петербурге в ноябре 2010 года.

Работа апробирована 11 апреля 2011 г. на совместном заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО и кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ (протокол №13/82).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, а также получен патент на изобретение (№ 2412652 от 11.11.2009г.).

1. Тарасенко C.B., Царев В.Н., Дробышев А.Ю., Толстых A.B., Морозова Е.А., Савченко З.И., Тарасенко И.В. Применение хирургических лазерных технологий для лечения радикулярных кист челюстей. // Лазерная медицина. -2009.-№13(1).-С.42-47

2. Е.А. Морозова, И.В.Тарасенко, С.В.Тарасенко, АЛО. Дробышев. Анализ электронной микроскопии резецированных верхушек корней зубов // Лазерная медицина - 2010. - №14(3). - С.16 - 23.

3. Тарасенко С.В, Серова Н.С., Морозова Е.А., Петровская В.В., Тарасенко И.В. Интраоперационная микрофокусная рентгенография при хирургическом лечении радикулярных кист челюстей с применением ER:YAG и ND:YAG лазеров. Научно-практический рецензируемый журнал «Сибирский медицинский журнал» (Томск) - 2010. - №3(2). - С. 107.

4. Серова Н.С., Тарасенко C.B., Морозова Е,А., Петровская В.В., Дробышев А.Ю., Тарасенко И.В. Патент №241262652 на изобретение: « Способ интрао-перационной диагностики радикулярных кист челюстей» опуб.27.02.2011 Бюл. №6.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 171 страница машинописного текста. Диссертация состоит из введения и четырех глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 205 источников, из которых 157 отечественных и 48 иностранных авторов. Работа содержит 16 таблиц и 106 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для обоснования последовательного применения эрбиевого и неодимо-вого лазеров при резекции верхушки корня при цистэктомии проводили электронную микроскопию резецированных поверхностей корней.

Для решения поставленных клинических задач было обследовано и проведено хирургическое лечение 121 пациента с радикулярными кистами челюстей. По критериям включения, не включения и исключения отобраны для исследования 87 пациентов в возрасте от 21 до 63 лет, 55 женщин и 32 мужчины. У 56 пациентов были кисты верхней челюсти, у 31- нижней. Во всех случаях в патологический процесс было вовлечено не более трех зубов, размер кисты варьировал от 1,5 до 3 см. Кисты не распространялись на верхнечелюстную пазуху, полость носа, нижнечелюстной канал. Всем пациентам была показана операция цистэктомия с резекцией верхушек причинный зубов. В зависимости от способа лечения все пациенты методом случайной выборки были разделены на 4 группы исследования и имели одинаковую возможность лечения с использованием лазерных технологий или традиционным методом.

В 1 группу вошло 22 пациента, у которых цистэктомию проводили с помощью сочетанного применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров. Во 2 группу включены 18 пациентов, у которых операцию проводили Er: YAG и Nd:YAG лазерами с замещением послеоперационного костного дефекта остеопласти-

ю

ческим материалом «Остеоиласт К». В 3 группе у 21 пациента применяли традиционный способ операции цистэктомии. В 4 группу вошло 26 пациентов, у которых применяли традиционный способ цистэктомии и остеопла-стический материал «Остеопласт К».

При клиническом обследовании выявляли жалобы, проводили сбор анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективный осмотр, выявление сопутствующей патологии. Дополнительно проводили электроодонтодиагно-стику причинных и рядом стоящих зубов.

Современные методы лучевой диагностики применяли до лечения, во время и после операции (таб.1) С диагностической целью проводили (п=87; 100%) внутриротовую контактную рентгенографию (ВКР) и цифровую ортопантомографию (ОПТ). Дентальную объемную томографию (ДОТ) в 21,8% случаев (п=19) и мультиспиральная компьютерная тографию МСКТ в 17,2% случаев (п=15) выполняли дополнительно для более точного определения размера кисты и соотношения ее полости с важными анатомическими структурами: полостью носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом.

Таблица 1

Количественное соотношение проведенных методов лучевой диагностики

Метод Диагности- Интраоперационная микрофокусная рентгенография (п=23) Послеопераци-

лучевой ка и плани- онный

диагно- рование Перед Во время После период Всего

стики лечения цистэк- цистэк- цистэк- (п=87)

(п=87) томиеи томии томии

ВКР (РВГ) 87 - - - 256 343

опт 87 - - - 105 192

МФРГ - 23 31 23 92 169

дот 19 - - - 9 28

МСКТ 15 - - - 2 17

Общее 208 23 31 23 464 749

количество

Нами разработана методика и режимы съемки интраоперационной микрофокусной рентгенографии с помощью портативного микрофокусного

11

рентгендиагностического комплекса «Пардус-Стома» при операции цистэк-томии. При первом исследовании на цифровых микрофокусных рентгенограммах и денситограммах оценивали структуру кости, размеры кисты, расстояние до нижнечелюстного канала, ментального отверстия, верхнечелюстной пазухи и полости носа. При втором исследовании определяли размер и форму послеоперационного костного дефекта, состояние резецированных корней зубов, наличие мелких и малоконтрастных деталей (пломбировочный материал, грануляции, костные трабекулы), а также прилежание костного дефекта к важным анатомическим образованиям. Третью микрофокусную рентгенографию выполняли для оценки заполнения костного дефекта остео-пластическим материалом. Эффективность интраоперационной микрофокусной рентгенографии изучали на основании определения точности (Ас), чувствительности (Бе), специфичности (8р). В послеоперационном периоде с целью контроля регенерации костного дефекта через 1, 3, 6 и 12 месяцев выполняли: ОПГ (п=105); ВКР (п=256); МФРГ (п=92); ДОТ(п=9); МСКТ (п=2).

Экспериментальная часть работы включала в себя исследование структуры поверхностей резецированных зубов (экспериментальная модель операции резекции верхушки корня) после механического и лазерного воздействия. В ходе эксперимента исследовано 30 поперечных и 14 продольных срезов зубов с помощью сканирующей электронной микроскопии. Образцы методом случайной выборки были разделены на 5 групп (таб. 2). Проведенные нами исследования выявили значительные различия структуры дентина резецированной поверхности корня зуба в зависимости от способа воздействия. Так, при использовании физиодиспенсора происходит растрескивание и плавление ткани, местами трещины уходят вглубь, по всей поверхности виден спекшийся слабо прикрепленный (смазанный) слой, состоящий из фрагментов и агломератов опилок тканей, дентинные канальцы открыты.

Таблица 2

Распределение образцов по группам исследования в зависимости от способа воздействия.

№ группы № 1 №2 №3 №4 №5

№ 2а №26

Воздействие ЕгУАв ЕпУАв, Ег:УАС, Физио- Ег:УАС, Физио-

ГУ(1:УАС диспесер М.УАС диспенсер

Тип Попреч- Попереч- Попереч- Попереч- Продоль- Продоль-

поверхности ныи срез ный срез ный срез ный срез ный ный

разлом Разлом

Количество об-

разцов (Абс.) 7 9 6 8 7 7

Всего 44

При воздействии излучения эрбиевого лазера не происходит растрескивания и плавления дентина. На мелкобугристых структурах видны открытые ден-тинные канальцы. При воздействии неодимового лазера происходит значительное плавление дентина, имеющего сходство с каплями, покрытыми глазурью. В результате процесса рекристаллизации поверхность дентина плотная, плоская, дентинные канальцы запаяны, в дополнительных латеральных каналах присутствуют признаки остекленения стенки канала в результате частичного расплавления дентина.

Результаты клинических исследований и обсуждение.

Оценку течения послеоперационного периода проводили на 1, 3 и 5 сутки по трем основным показателям: выраженности послеоперационного болевого синдрома, коллатерального отека, срокам заживления послеоперационной раны.

В послеоперационном периоде интенсивность и длительность болевого синдрома оценивали по аналогово-визуальной шкале МЯБ (Вгеу1к Н. Е1 а1., 2008). Преимущества лазерных технологий характеризовались отсутствием или слабовыраженной болью у пациентов I и II групп, в то время как после традиционной цистэктомии в течение 3±0,5 суток были жалобы на боль

умеренной интенсивности, требующую приема обезболивающих препаратов (табл. 3).

Таблица 3

Распределение 87 пациентов (100%) в зависимости от степени выраженности болевого синдрома после цистэктомии в динамике

Группы исследования Степень выраженности болевого синдрома

Отсутствие боли Слабо выраженная Умеренно выраженная Сильно выраженная

I группа п(%) 1-й день 21 (24,1%) 1 (1,1%) - -

3-й день 22 (25,3%) - - -

5-й день 22 (25,3%) - - -

II группа п(%) 1-й день 13 (14,9%) 5 (5,7%) - -

3-й день 18(20,7%) - - -

5-й день 18 (20,7%) - - -

III группа п (%) 1-й день - 9(10,3%) 17(19,5%) -

3-й день 4 (4,6%) 14 (16,1%) 8 (9,2%) -

5-й день 22 (25,3%) 4 (4,6%) - -

IV группа п(%) 1-й день - 12 (13,8%) 9(10,3%) -

3-й день 8 (9,2%) 10(11,5%) 3 (3,4%) -

5-й день 21 (24,1%) - - -

По всей вероятности, отсутствие боли объясняется тем, что лазерное излучение не оказывает воздействия на нервные окончания, так как нервная ткань практически не содержит воды, основного хромофора для эрбиевого лазера. Кроме того, слабо выраженный коллатеральный отек не приводит к сдавлению нервных окончаний (табл. 4).

Отсутствие выраженного коллатерального отека при лазерной цистэктомии, вероятно, объясняется тем, что лазерное излучение вызывает противовоспалительный эффект, нормализует микроциркуляцию, понижает проницаемость сосудистых стенок, обладает фибринотромболитическим действием, стимулирует обмен веществ (Прохончуков A.A., Жижина H.A., 1996; Гук A.C., 1999; Black Р., 2003, 2004; Miller R.J., 2006; Рисованный С.И., Рисованная О.Н., 2005; Абасс Н., 2006, 2007).

Таблица 4

Распределение 87 пациентов (100%) в зависимости от выраженности послеоперационного коллатерального отека в динамике

Группы исследования Выраженность коллатерального отека

Отсутствие отека Слабо выраженный Умеренно выраженный Сильно выраженный

I группа п(%) 1-й день - 22 (25,3%) - -

3-й день 19(21,8%) 5 (5,7%) - -

5-й день 22 (25,3%) - - -

II группа п (%) 1-й день - 18(20,7%) - -

3-й день 14 (16,1%) 4 (4,6%) - -

5-й день 18(20,7%) - - -

III группа п(%) 1-й день - 15(17,2%) 11(12,6%) -

3-й день - 9 (10,3%) 17(19,5%) -

5-й день 19(21,8%) 7 (8%) - -

IV группа п(%) 1-й день - 16(18,4%) 5 (5,7%) -

3-й день - 10(11,5%) 11(12,6%) -

5-й день 17(19,5%) 4 (4,6%) - -

При использовании лазерных технологий эпителизацию наблюдали в более ранние сроки, на 5+0,5 сутки, в то время как при использовании традиционного способа на 8+0,5 сутки. В послеоперационном периоде наблюдали образование мягкого эластичного рубца без деформации при использовании лазерных технологий к 3 месяцам, при использовании традиционного метода - через 6 месяцев. По-видимому, это связано с тем, что процесс заживления лазерной раны происходит с активацией клеточных элементов системы мононуклеарных фагоцитов (макрофагов), с ранним формированием грануляционной ткани и развитием пролиферативной фазы воспаления, что обеспечивает асептический продуктивный характер воспалительной реакции с отсутствием нейтрофильной инфильтрации, характерной для «скальпель-ных» ран при традиционном методе разреза (Елисеенко В.И., 1983; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Лаптев П.И., 2003; Рисованный С.И., Рисован-

ная О.Н., Масычев В.И., 2005; Барер Г.М., Зуйков Ю.В., 2007; Тарасенко И.В., 2007,2010).

Всем пациентам (п=87; 100%) была выполнена ортопантомография и внутриротовая контактная рентгенография. Однако ортопантомография по сравнению с внутриконтактной рентгенографией бывает менее информативна при локализации кистозного образования во фронтальном отделе верхней челюсти. Дополнительно в 21,8% случаев (п=19) была проведена ДОТ и в МСКТ (п=15; 17,2%) для более точного определения размеров кистозного образования и его отношения к важным анатомическим образованиям. МФРГ трехкратно выполняли на интраоперационном этапе (п=23; 26,4%). Интраоперационно под контролем МФРГ было выявлено наличие остаточного пломбировочного материала у 6 (6,9%) пациентов, что позволило удалить его полностью. У 2 (2,3%) - диагностировано близкое расположение кисты к ментальному отверстию, у 7 (8%) - к полости носа, у 1 (1,1%) - к верхнечелюстной пазухе. Обнаружено, что ширина костной перемычки между кистозной полостью и важным анатомическим образованием составляла от 1,3 мм до 1,1 мм, это предопределило тактику бережного отношения к костной ткани при отделении оболочки кисты.

Анализ диагностической эффективности МФГР показал, что данный метод лучевой диагностики в ходе оперативного вмешательства при цистэк-томии имел высокие показатели: чувствительность (Sn=88,7%), специфичность (Sp= 84,3%), точность (Ас=86,9%), прогностичность положительного результата (PVP=87,3%), прогностичность отрицательного результата (PVN=86,9%). В послеоперационном периоде регенерация костных дефектов оценивалась по данным ВКР (РВГ), ОПТ, МФРГ через 1, 3, 6 и 12 месяцев. По данным лучевых методов исследования определяли различие показателей восстановления костной ткани. Выявлено, что регенерация костной ткани наиболее интенсивно протекала у пациентов после лазерной цистэктомии, у которых через 6 и 12 месяцев послеоперационный костный дефект был выполнен костными балками и не отличался по структуре от окружающей ко-

16

стной ткани. По данным МФКР не зависимо от размеров костного дефекта уже к концу 1 месяца определялось образование костных балок по периферии полости костного дефекта, к 3 месяцу отмечено усиление активности регенерации костной ткани. К 7 месяцам по данным денситографии плотность новообразованной костной ткани не отличалась от плотности кости вокруг послеоперационной области и составляла от 1 ВО до 200 у. ед. Анализ микрофокусных рентгенограмм с денситометрической характеристикой позволил выявить, что использование остеопластического материала сокращало процесс остеорегенерации еще на 1 месяц. Данные МФРГ были наиболее информативны и уже через месяц свидетельствовали о том, что процесс кос-теобразования начался, через 3 месяца между матриксом остеопластического материала выявлено равномерное распространение новообразованной костной ткани. По данным денситограммы плотность костной ткани через 12 месяцев составляла от 190 до 210 у. ед. При традиционном методе лечения у пациентов III группы на ранних сроках через 1и 3 месяца рентгенологическая картина характеризуется отсутствием костных балок или малым их количеством, через 6 и 12 месяцев костный дефект уменьшился в размере, но полного его восстановления не произошло. Денситограмма через 12 месяцев показывала значения плотности костной ткани в зоне костного дефекта от 180 до 190 у. ед. В IV группе при проведении цистэктомии традиционным методом с использованием остеопластического материала костный дефект на ранних сроках имел нечеткие контуры, к 6 месяцам определялось значительное его уменьшение, костный дефект заполнялся костными балками. Через 12 месяцев структура новообразованной костной ткани не отличалась от кости вокруг послеоперационной области. По данным денситографии плотность костной ткани составляла от 185 до 190 у. ед.

Полученные результаты не противоречат данным литературы. Экспериментально и клинически доказано, что энергия эрбиевого лазера при воздействии на кость и мягкие ткани активирует факторы роста, а, значит регенерацию (Толстых A.B., 2009; Тарасенко И.В., 2007, 2010; Рейханьян Ави,

17

2006). Усиление процессов регенерации костной ткани с использованием ос-теопластического материала «Остеопласт К» объясняется вероятно его выраженным остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами.

Экспериментально с помощью сканирующей электронной микроскопии доказаны преимущества применения лазерных технологий по сравнению с вращающимся инструментами.

Анализ данных клинического и лучевого методов исследования показал, что применение лазерных технологий при проведении операции цистэктомии способствует повышению эффективности хирургического лечения пациентов с радикулярными кистами челюстей, особенно в сочетании с остеопластиче-ским материалом «Остеопласт К».

ВЫВОДЫ

1. Сочетанное применение Er:YAG и Nd:YAG лазеров для хирургического лечения радикулярных кист челюстей способствует снижению интенсивности и длительности болевого синдрома на 3,0±0,5 дня, уменьшению коллатерального отека мягких тканей в послеоперационной области на 2,0±0,5 дня в сравнении с традиционным методом лечения. Сочетанное применение Er:YAG и Nd:YAG лазеров для хирургического лечения радикулярных кист челюстей стимулирует процессы регенерации тканей и ускоряет заживление послеоперационной раны на 2,0±0,5 дня.

2. Сочетанное применение Er:YAG и Nd:YAG лазеров для хирургического лечения пациентов с радикулярными кистами челюстей, особенно в сочетании с применением остеопластического материала «Остеопласт К», способствует ускорению регенерации костной ткани в зоне послеоперационного дефекта - через 6 месяцев определяется зрелая костная ткань.

3. Цифровая микрофокусная рентгенография является методом выбора для интраоперационного рентгенологического контроля хирургического лечения радикулярных кист челюстей. Полученные данные микрофокусных рентгенограмм непосредственно в ходе операции позволяют изменять тактику хирургического вмешательства, контролировать целостность костных стенок

кистозной полости, что дает возможность значительно снизить риск интрао-перационных осложнений. Диагностическая эффективность микрофокусной рентгенографии на интраоперационном этапе цистэктомии: чувствительность (Sn=88,7%), специфичность (Sp= 84,3%), точность (Ас=86,9%).

4. Оптимальной методикой на интраоперационном этапе и для динамического контроля хирургического лечения радикулярных кист челюстей в послеоперационном этапе является микрофокусная рентгенография. Анализ микрофокусных рентгенограмм с денситометрической оценкой показал, что применение лазеров и остеопластического материала при цистэктомии свидетельствует об оптимальной плотности остеорегенерата, замещающего послеоперационный костный дефект: от 190 до 210 у. ед.

5. Разработан способ хирургического лечения пациентов с радикулярными кистами челюстей с последовательным применением Er:YAG и Nd:YAG лазеров, в котором режущие (скальпель), вращающиеся (бор, фреза) инструменты заменены на эрбиевый лазер, для оплавления дентина и запаивания открытых латеральных каналов резецированных поверхностей корней зубов применен неодимовый лазер.

6. При воздействии вращающегося инструмента на структуру поверхности среза корня зуба образуется смазанный слой и трещины. После воздействия эрбиевого лазера смазанный слой не образуется, поверхность однородная, с открытыми дентинными каналами. Воздействие неодимового лазера приводит к оплавлению дентина корня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика сочетанного применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров для хирургического лечения пациентов с радикулярными кистами челюстей заключается в использовании эрбиевого лазера в режиме абляции для проведения разреза, перфорации кости в проекции кисты, а при наличии узуры в костной ткани ее постепенное расширение до диаметра, резекции верхушек корней

зубов; бактерицидной обработке костного дефекта расфокусированным лазерным лучом. Использование неодимового лазера обеспечивает оплавление открытых латеральных канальцев резецированных поверхностей корней зубов.

2. Микрофокусная рентгенография рекомендована всем пациентам с радику-лярными кистами челюстей, особенно при их близком расположении к важным анатомическим структурам (верхнечелюстной пазухе, полости носа, нижнечелюстному каналу, ментальному отверстию), наличии инородных тел (пломбировочного материала) в области кисты, выявленных при проведении других методов лучевой диагностики.

3. Режимы съемки для портативного микрофокусного рентгендиагностиче-ского аппарата «Пардус-Стома» при постоянной силе тока (0,1мА) при проведении хирургического лечения радикулярных кист челюстей составляют 45-50 кВт, время экспозиции 0,2 сек. для женщин и 45-50 кВт, время экспозиции 0,3 сек. для мужчин; при заполнении костного дефекта остеопластиче-ским материалом для мужчин и женщин 55-60 кВт, время экспозиции 0,3 сек.

4. Оптимальным является трехкратное использование микрофокусной рентгенографии на интраоперационном этапе хирургического лечения радикулярных кист челюстей. Первое исследование на начальном этапе операции цистэктомии для определения формы, размера, локализации, наличия инородных тел в области кисты, отношения кисты к важным анатомическим структурам. Второе исследование необходимо выполнять во время проведения операции цистэктомии для оценки формы и размера послеоперационного костного дефекта и определения соотношения костного дефекта с важными анатомическими структурами. Третье исследование необходимо проводить для контроля заполнения костного дефекта остеопластическим материалом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тарасенко C.B., Толстых A.B., Морозова Е.А., Тарасенко И.В. Применение хирургических лазерных технологий в амбулаторной практике. // Сборник трудов VI Всероссийской конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии» (Москва, 10 - 13 февраля 2009 г.). - М., 2009. -С. 117-118.

2. Толстых A.B., Морозова Е.А. Использование хирургического лазера «Миллениум» для лечения радикулярных кист челюстей. // Труды XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 1630 марта 2009 года МГМСУ). - М., 2009. -С. 348-349.

3. Тарасенко C.B., Царев В.Н., Дробышев А.Ю., Толстых A.B., Морозова Е.А., Савченко З.И., Тарасенко И.В. Применение хирургических лазерных технологий для лечения радикулярных кист челюстей. // Лазерная медицина. - 2009. - №13(1). - С.42-47.

4. Тарасенко C.B., Морозова Е.А., Толстых A.B., Тарасенко И.В. Высокоинтенсивный лазер в хирургической стоматологии. // Материалы XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференций «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва 20-23 апреля 2009). М., 2009. -С. 208-210.

5. Тарасенко C.B., Царев В.Н., Савченко З.И., Толстых A.B., Морозова Е.А., Тарасенко И.В. Клинико-иммунологические параллели использования эрбиевого лазера при цистэктомии. // Материалы научно-практической конференции « ЛАЗЕРНАЯ МЕДИЦИНА XXI ВЕКА» (Москва 9-10 июня 2009 г. М., 2009. - С. 56-57.

6. Тарасенко C.B., Толстых A.B., Морозова Е.А., Евграфова А.О., Тарасенко И.В. Опыт применения хирургических лазерных технологий в амбулаторной практике. // Материалы научно-практической конференции « ЛАЗЕРНАЯ МЕДИЦИНА XXI ВЕКА» (Москва 9-10 июня 2009 г.) М., 2009. - С. 55-56. с

7. Тарасенко C.B., Толстых A.B., Морозова Е.А., Евграфова А.О., Тарасенко И.В. Опыт применения хирургических лазерных технологий в амбулаторной практике. // Материалы XI Ежегодного научного форума «Стоматология 2009» Инновации и перспективы в стоматологии и че-люстно-лицевой хирургии. ( Москва 2009 г.) - С. 316-317.

8. Тарасенко И.В., Морозова Е.А., Толстых A.B., Тарасенко C.B. Возможности применения высокоинтенсивного лазера в амбулаторной хирургической стоматологии // Сборник тезисов Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» 10-11 декабря 2009 (Санкт-Петербур 2009г.) - С. 223-224.

9. Тарасенко И.В., Морозова Е.А., Тарасенко C.B. Толстых A.B. Сочетан-ное применение Er:YAG и Nd:YAG лазеров для хирургического лечения радикулярных кист челюстей. XV международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов « Новые технологии в стоматологии». Россия, Санкт-Петербург, 17-19 мая 2010 г. С. - 191192.

10. Тарасенко И.В., Морозова Е.А., Дробышев А.Ю., Тарасенко C.B., Толстых A.B. Сочетанное применение Er:YAG и Nd:YAG лазеров у пациентов с радикулярными кистами челюстей // Материалы XV международной конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов « Новые технологии в стоматологии». Ижевск 7 октября 2010 г. С. - 165 -166.

11.Тарасенко И.В., Морозова Е.А., Тарасенко C.B., Евграфова А.О., Хур-хуров Б.Р., Толстых A.B., Лазарихина Н.М. Клинический опыт применения хирургических лазеров в амбулаторной стоматологической практике // Материалы XV международной конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов « Новые технологии в стоматологии». Ижевск 7 октября 2010 г. С. - 166 -169.

12. Тарасенко И.В., Морозова Е.А., Тарасенко C.B., Алексашина И.П., Ма-зур Л.Г. Хирургическое лечение радикулярных кист челюстей с помощью Er:YAG и Nd:YAG лазеров. // VII Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D-ТЕХНОЛОГИИ» - НОВОЕ РАЗВИТИЕ СТОМАТОЛОГИИ» 3D - «Думать. Действовать. Достигать». (Москва, февраль 2010 г.) - С. 115-116.

13.Тарасенко И.В., Морозова Е.А., Тарасенко C.B., Евграфова А.О., Хур-хуров Б.Р., Пахомова A.B., Лазарихина Н.М. Высокоинтенсивные лазерные технологии в амбулаторной хирургической стоматологии. // VII Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D-ТЕХНОЛОГИИ» - НОВОЕ РАЗВИТИЕ СТОМАТОЛОГИИ» 3D -«Думать. Действовать. Достигать». (Москва, февраль 2010 г.) - С. 116117.

14. Петровская В.В., Серова Н.С., Петрова Н.Г., Морозова Е.А. Микрофокусная рентгенография в изучении процессов регенерации костной ткани после цистэктомии. // VII Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «30-ТЕХНОЛОГИИ» - НОВОЕ РАЗВИТИЕ СТОМАТОЛОГИИ» 3D - «Думать. Действовать. Достигать». (Москва, февраль 2010 г.) - С. 96-97.

15. Тарасенко C.B., Пахомова A.B., Морозова Е.А., Савченко 3. И., Тарасенко И.В. Использование хирургических лазерных технологий для лечения радикулярных кист челюстей. // Сборник трудов Республикан-

ской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2010». (Минск, 6 мая 2010 года) - С. 219-224

16.Тарасенко C.B., Морозова Е.А., Евграфова А.О., Хурхуров Б.Р., Штрунова JI.H. Современные возможности клинического применения лазерных технологий в амбулаторной хирургической стоматологии. // Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2010». (Минск, 6 мая 2010 года)-С. 113- 115

17. Тарасенко И., Хурхуров Б., Морозова Е., Евграфова А., Тарасенко С. Мультилазерная концепция в хирургической стоматологии. // Материалы VII Конгресса Балтийской ассоциации челюстно-лицевых хирургов. Рига, Латвия, 20-22 мая, 2010. - Р. - 67-68

18. Морозова Е.А. Клинико- рентгенологическое обоснование сочетанно-го применения Er:YAG и Nd.'YAG-лазеров для лечения радикулярных кист челюстей. // Материалы первой научно-практической конференции молодых ученых «Иновационная наука - эффективная практика». Москва2010. (14 мая).-С. 109-111.

19. Морозова Е.А., Серова Н.С., Петровская В.В., Тарасенко С.В, Тарасенко И.В. Лечение радикулярных кист челюстей с интраоперацион-ным микрофокусным рентгенологическим контролем и с использованием Er:YAG и Nd:YAG лазеров. // Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -2010». Москва 2010.( 25-28 мая). - С. 308 - 30

20. И.В. Тарасенко, Е.А.Морозова, С.В.Тарасенко. Опыт применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров для лечения радикулярных кист челюстей. // Труды X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Издательство Саратовского медицинского университета им. В.И. Разумовского 2010. (Саратов 26 -28 мая). - С. 137139

21.Тарасенко C.B., Пиямов Р.Р., Морозова Е.А., Тарасенко И.В., Мазур Л.Г. Применение эрбиевого и неодимового лазеров у пациентов с ради-кулярными кистами челюстей с интраоперационным микрофокусным контролем. // Материалы XX Конгресса Европейской ассоциации черепно-лицевых хирургов Брюгги, Бельгия сентябрь 14-17, 2010. -Р.- 1173.

22. Е.А.Морозова, И.В.Тарасенко, С.В.Тарасенко, А.Ю. Дробышев. Анализ электронной микроскопии резецированных верхушек корней зубов // Лазерная медицина. - 2010. - №14(3). - С.16 - 23.

23.Тарасенко С.В, Серова Н.С., Морозова Е.А., Петровская В.В., Тарасенко И.В. Интраоиерациониая микрофокусная рентгенография при хирургическом лечении радикулярных кист челюстей с применением ER:YAG и ND:YAG лазеров. Научно-практический рецензируемый журнал «Сибирский медицинский журнал» (Томск) 2010. - №3(2). - С. 107.

24. Морозова Е.А., Васильев A.B., Тарасенко И.В., Серова Н.С., Тарасен-ко C.B., Петровская В.В. Микрофокусная рентгенография для контроля лечения радикулярных кист челюстей с применением лазерных технологий. Сборник трудов Первой международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине». - СПб.: Изд-во Политех. Унта, 2010.- С. 197-202

25. Морозова Е.А., Тарасенко И.В., Пахомова A.B., Тарасенко C.B., Савченко З.И., Евстифеева О.В. Лазерные технологии в лечении радикулярных кист челюстей. Сборник трудов Первой международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине». - СПб.: Изд-во Политех. Ун-та, 2010. С. - 202- 209

26.Серова Н.С., Тарасенко C.B., Морозова Е,А., Петровская В.В., Дробышев А.Ю., Тарасенко И.В. Патент №241262652 на изобретение: «Способ интраоперационной диагностики радикулярных кист челюстей» опуб.27.02.2011 Бюл.№6

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 623. Тираж 100 экз.

Актуальность исследования

В хирургической стоматологии остается актуальной проблема лечения больных с радикулярными кистами челюстей. Среди опухолей и опухолеподобных образований челюстей радикулярные кисты составляют 8085% (Аснина С.А., Агапов B.C., 2004; Рыбаков П.А., 2006; Титова Н.В., 2006; Толстых A.B., 2008). На их долю приходится 40,6% операций амбулаторного приема (Лошкарев В.П., Баученкова Е.В., 1998; Толстых A.B., 2008; Аснина С.А. с соавт., 2010).

В литературе встречается немного работ, посвященных совершенствованию операции цистэктомии с использованием современного оборудования и инструментов (Камалдинов Э.Р., 2008; Толстых A.B., 2009). В связи с этим представляет интерес разработка и создание новой лазерной аппаратуры, применение которой обеспечивает ряд интраоперационных и послеоперационных преимуществ: снижение травматизации тканей во время операции, обеспечение гемостаза, ускорение процессов регенерации тканей, предотвращение иммунодепрессивного эффекта оперативного вмешательства.

Преимуществами эрбиевого лазера является возможность воздействия, как на твердые, так и мягкие ткани. Однако у пациентов с радикулярными кистами челюстей при использовании только эрбиевого лазера остается не полностью решенной проблема герметичности системы корневого канала зуба, имеющего сложное анатомическое строение: дополнительные латеральные каналы, разветвления, дельты, анастомозы, так как дентинные канальцы и дополнительные каналы остаются открытыми после лазерной обработки (W.Olivier, 2002).

Для решения этой проблемы возможно сочетанное использование эрбиевого и неодимового лазера. Под действием Er:YAG лазера в твердых и мягких тканях в результате селективной абляции происходит послойное рассечение тканей. Nd:YAG лазер, проникая максимально латерально на глубину 1000 мкм, вызывает неорганическое плавление дентина и 5 запечатывание мелких латеральных каналов (эффект остекленения стенки канала).

По всей вероятности, последовательное применение сначала Er:YAG лазера, затем Nd:YAG лазера должно способствовать не только более тщательному удалению оболочки радикулярной кисты и ее фрагментов, но и снижению риска возникновения инфицирования периапикальной зоны из системы канала зуба, значит, профилактике рецидивов заболевания.

Для оценки преимуществ применения лазерного излучения может быть эффективна микрофокусная рентгенография (МФРГ), отличительной особенностью которой является повышенная разрешающая способность и получение прямого рентгеновского увеличения до 10-15 раз при сохранении резкости изображения. Это обеспечивает возможность интраоперационного выявления мелких и малоконтрастных деталей изображения (Васильев А.Ю. и соавт., 2008; Потрахов H.H., 2009).

Следовательно, представляет интерес изучить возможности сочетанного применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров для хирургического лечения пациентов радикулярными кистами челюстей с интра- и послеоперационным микрофокусным рентгенологическим контролем.

Цель исследования

Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с радикулярными кистами челюстей путем сочетанного применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров под контролем цифровой микрофокусной рентгенографии.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода и заживления раны после цистэктомии по показателям клинических методов исследования у больных с радикулярными кистами при традиционной методике и с применением хирургических лазерных технологий, с использованием и без использования остеопластического материала.

2. Изучить регенерацию костной ткани после цистэктомии по данным рентгенологического исследования в зависимости от способа лечения: традиционного и сочетанного применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров.

3. Определить диагностическую эффективность интраоперационной микрофокусной рентгенографии при хирургическом лечении пациентов с радикулярными кистами челюстей, а также в оценке регенерации костной ткани в послеоперационном периоде.

4. Разработать оптимальные режимы съемки интраоперационной № послеоперационной микрофокусной рентгенографии при лечении пациентов с радикулярными кистами челюстей.

5. Разработать новый способ хирургического лечения пациентов с радикулярными кистами челюстей с последовательным применением Er:YAG и Nd:YAG лазеров.

6. Исследовать методом сканирующей электронной микроскопии структуру поверхностей поперечных и продольных срезов резецированных корней зубов в зависимости от метода воздействия: с помощью физиодеспенсора, EnYAG-лазера, сочетанного применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров.

Научная новизна исследования

В результате проведенного исследования впервые: проведен сравнительный анализ эффективности сочетанного применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров и традиционного хирургического метода лечения у пациентов с радикулярными кистами челюстей;

- проведен сравнительный анализ регенерации костной ткани с помощью цифровой микрофокусной рентгенографии у пациентов с радикулярными кистами челюстей при разных методах лечения: традиционного и сочетанного применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров в динамике, с использованием и без использования остеопластического материала; разработан новый способ хирургического лечения пациентов с радикулярными кистами челюстей с последовательным применением Er:YAG и Nd:YAG лазеров; разработана методика и оптимальные режимы съемки интраоперационной микрофокусной рентгенографии при цистэктомии у пациентов с радикулярными кистами челюстей, защищено патентом;

- усовершенствован алгоритм лучевого обследования больных с радикулярными кистами челюстей;

- с помощью сканирующей электронной микроскопии изучена структура поверхностей и продольных срезов резецированных корней зубов в зависимости от метода воздействия: вращающимся инструментом с помощью физиодиспенсера, излучением ErYAG-лазера, при1 сочетанном применении Er:YAG и Nd:YAG лазеров.

Практическая значимость работы

Разработанная методика сочетанного применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров в практической хирургической стоматологии будет способствовать повышению эффективности хирургического лечения пациентов с радикулярными кистами челюстей по сравнению с традиционным лечением, т.к. при этом во время операций уменьшается травмирование тканей, обеспечивается гемостаз, в послеоперационном периоде снижается интенсивность болевого синдрома и выраженность коллатерального отека, сокращаются сроки заживления раны и восстановления костного дефекта. Применение Nd:YAG лазера, обеспечивая оплавление и запечатывание дентинных канальцев и мелких дополнительных латеральных каналов корней зубов, будет способствовать снижению риска возникновения инфицирования периапикальной зоны из системы канала зуба.

Разработанная методика интраоперационной микрофокусной рентгенографии позволит точнее определить локализацию, размер и форму радикулярных кист, их взаимоотношение с нижнечелюстным каналом и ментальным отверстием на нижней челюсти, с верхнечелюстной пазухой и 8 полостью носа на верхней челюсти, что в конечном итоге также будет способствовать оптимальному планированию и повышению эффективности лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Сочетанное применение ЕпУАв и К<5:УАО лазеров при операции цистэктомии у пациентов с радикулярными кистами челюстей способствует оптимизации течения послеоперационного периода за счет снижения выраженности болевого синдрома и коллатерального отека, сокращения сроков заживления операционной раны.

Сочетанное применение ЕггУАв и КёгУАв лазеров при операции цистэктомии у пациентов с радикулярными кистами, при использовании остеопластического материала в большей степени способствует стимуляции репаративного остеогенеза костной ткани, чем при традиционном методе лечения.

Воздействие излучения Кс1:УАС лазера на резецированную поверхность корня причинного зуба при цистэктомии у пациентов с радикулярными кистами челюстей вызывает неорганическое плавление и запечатывание латеральных каналов, что предотвращает проникновение инфекции из системы канала зуба и возникновение рецидива заболевания.

Микрофокусная рентгенография является эффективным способом интраоперационного контроля лечения радикулярных кист челюстей и оценки регенерации костной ткани в послеоперационном периоде.

Апробация работ

Материалы диссертации доложены и представлены на научных конференциях и научных обществах:

1. XIX Конгрессе Европейской ассоциации черепно-лицевых хирургов (Болонья Италия сентябрь 2008 г.);

2. XXXI Итоговой Конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, март 2009 г.);

3. Научно-практической конференции «ЛАЗЕРНАЯ МЕДИЦИНА XXI ВЕКА» (Москва, июнь 2009 г.);

4. XXXII Итоговой Конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, март 2010 г.);

5. Ученом совете МГМСУ, (май, 2010 г.);

6. XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, май 2010г.);

7. VII Конгрессе Балтийской ассоциации челюстно-лицевых хирургов (Рига, Латвия, май 2010 г.);

8. XX Конгрессе Европейской ассоциации черепно-лицевых хирургов (Брюгге, Бельгия, сентябрь 2010 г.);

9. Юбилейном международном конгрессе «Лазерная стоматология» (Москва, сентябрь 2010 г.);

10. Первой международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине» (Санкт-Петербург, ноябрь 2010 г.).

Внедрение результатов в практику

Материалы диссертации используются для проведения практических занятий и лекций у студентов стоматологического факультета и курсантов цикла тематического усовершенствования на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедре лучевой диагностики и в практической работе Центра стоматологии и челюстнолицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.

Личный вклад автора в выполнении исследования

Автор провела обследование и лечение 121 пациента с радикулярными кистами челюстей, из которых 87 включены в данное диссертационное исследование. Выполнила сравнительный анализ эффективности сочетанного применения ЕпУАв и Мс1:УАО лазеров и традиционного метода лечения.

Исследовала и проанализировала данные сканирующей электронной

10 микроскопии структуры резецированных поверхностей корней зубов. Провела рентгенологическое исследование совместно с научным руководителем. Самостоятельно выполнила статистическую обработку результатов исследований.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, а также получен патент на изобретение (№ 2412652 от 11.11.2009г.) по использованию микрофокусного рентгенодиагностического аппарата для интраоперационной диагностики радикулярных Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 171 странице машинописного текста. Диссертация состоит из введения и четырех глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 205 источников, из которых 157 отечественных и 48 иностранных авторов. Работа содержит 16 таблиц и 106 рисунков.

ГЛАВА IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Радикулярные кисты челюстей относят к числу наиболее часто встречаемых патологических процессов в челюстных костях. Из числа периапикальных деструктивных процессов на долю околокорневых кист приходится 6 - 25,9 % и 5 — 11 % среди всех стоматологических заболеваний (Галецкий Д.В., 2004; Толстых A.B., 2009; Аснина С.А., 2010). в 7-15% случаев, наблюдаются рецидивы и воспалительные осложнения (Околот .Т.Ф. 1968; Филатов Г.Н., 1978, Безруков В.М., 2002; Васильев А.Ю. и соавт., 2008).

Применение традиционных методов хирургического лечения радикулярных кист челюстей не исключает возможности развития рецидивов и осложнений: свищеобразования, повторного роста, нагноения кисты. Это связано с сохранением бактериальных колоний в сложной системе разветвления корневого канала зуба, имеющих дополнительные латеральные каналы, дельты, анастомозы.

Следовательно, вопросы диагностики и лечения не теряют своей актуальности. Успех лечения определяет современная диагностика, адекватное хирургическое лечение.

Хирургическое лечение пациентов с радикулярными кистами челюстей направлено на: сохранение зубов, расположенных в зоне кисты, восстановление их функций, ускорение процессов регенерации костной ткани (Кузьминых И.А., 2008; Толстых A.B., 2009; Аснина С.А., 2010). Основной метод хирургического лечения радикулярных кист челюстей цистэктомия с одномоментной резекцией верхушки корня предложен еще в 1882 г. Partsch С., с тех пор усовершенствование методики проводилось в основном за счет применения различных биокомпозиционных материалов для замещения послеоперационных костных дефектов (Шишкова Н.В., 2005; Никитин A.A., Заусова О.В., Титова Н.В., 2007; Кузьминых И.А., 2008; Смешко Н.В., 2009). Значительно меньше работ посвящено усовершенствованию техники операции и режущим и вращающимся инструментам (Камалдинов Э.Р., 2008; Толстых A.B., 2009).

С этой целью представляет интерес лазерных систем последних поколений, которые находят все более широкое применение в хирургической стоматологии. Авторы отмечают преимущество применения хирургических лазеров по сравнению с традиционными методами. Так, преимуществами эрбиевого лазера является возможность воздействия, как на твердые, так и мягкие ткани. Кроме того, применение Er: YAG лазера снижает травматичность во время операции, обеспечивает надежный гемостаз, стимулирует процессы регенерации тканей (W. Olivier, 2002; Толстых A.B., 2009).

Однако у пациентов с радикулярными кистами челюстей при использовании только эрбиевого лазера остается не полностью решенной* проблема герметичности системы корневого канала зуба, имеющего сложное анатомическое строение: дополнительные латеральные каналы, разветвления, дельты, анастомозы, так как дентинные канальцы и дополнительные латеральные каналы остаются открытыми после лазерной обработки (W. Olivier, 2002).

Эту проблему по всей вероятности можно решить путем применения неодимового лазера, т.к. его лазерное излучение оказывает бактерицидное действие на микрофлору дентинных канальцев, частично расплавляет дентин, поверхность которого становится плотной, глазурованной. Это способствует уменьшению проницаемости стенок корневого канала (Степанов А.Н., 2003; Спокойный Л.Б., Махоня Д.В ., 2009). При лечении пародонтита в результате воздействия неодимового лазера на корень зуба происходит запаивание неровностей и лакун поврежденного цемента корня зуба с одномоментной стерилизацией (Лобанов A.A., Кирилова В.П., Трунин Д.А., 2008; Goncalves F, Zanetti AL, Zanetti RV, Martelli FS et al., 2010).

В связи с этим целесообразно изучить эфективность сочетанного применения Er: YAG и Nd:YAG лазеров при проведении цистэктомии и провести сравнительный анализ с традиционным методом лечения.

Осложнения хирургического лечения зачастую бывают обусловлены не точной лучевой диагностикой, это связано с недостаточностью объема информации стандартного рентгенологического исследования. С этой целью представляет интерес изучить диагностические возможности микрофокусной рентгенографии, отличительной особенностью которой является возможность получения резких увеличенных рентгеновских изображений объектов при сохранении качества и информативности рентгенограммы, что позволяет выявлять мелкие и малоконтрастные детали изображения.

В рамках данной работы было проведено обследование и лечение 87 пациентов с радикулярными кистами челюстей в возрасте от 21 до 63 лет. У всех пациентов была диагностирована радикулярная киста различной локализации, в полость которой обращено не более трех корней зубов, изолированная от таких важных анатомических образований, как верхнечелюстная пазуха, полость носа, нижнечелюстной канал. Всем пациентам была показана операция цистэктомия.

В зависимости от применяемого хирургического способа лечения, пациенты случайным образом были рандомизированы на 4 группы исследования. У пациентов I группы операцию цистэктомию проводили с помощью сочетанного применения ЕпУАв и Кс1:УАО лазеров. У пациентов II группы кроме лазеров применяли остеопластический материал «Остеопласт К» для заполнения послеоперационного костного дефекта. Пациентам III группы цистэктомию проводили традиционным методом. У пациентов VI группы при традиционном методе хирургического лечения «Остеопластом К» заполняли послеоперационный костный дефект. Всем пациентам в послеоперационном периоде назначали антибактериальную, десенсебилизирующую терапию.

Критерием эффективности этих способов лечения были результаты клинических, рентгенологических, электронно-микроскопических методов исследования.

Следует отметить, что у 53 (61,0%) из 87 (100%) пациентов с радикулярными кистами челюстей отмечено бессимптомное течение

135 заболевания. У 34 пациентов (39,0%) были выявлены жалобы на периодические ноющие боли в челюсти, отечность околочелюстных тканей, боль в причинных зубах, гиперемию десны в проекции радикулярной кисты, повышение температуры тела до 38°С. У 11 пациентов (12,5%) наблюдали нагноение радикулярной кисты.

При клиническом обследовании у 53 пациентов (61,0%) при осмотре не выявлено видимых изменений слизистой оболочки рта и выбухания альвеолярного отростка челюстных костей. У 5 пациентов (5,7%) отмечено выбухание в области альвеолярного отростка в проекции радикулярной кисты. У 31 пациента (35,6%) наблюдали подвижность причинных зубов 1-П степени, у 23 пациентов (26,4%) изменение цвета зубов. Лихорадка от 37,5°С до 38,0 °С выявлена у 4 пациентов (4,6%), у 9 пациентов (10,3%) до 37,5 °С. Наличие свищевого хода выявлено в 13 случаях (14,9%), из них у (п=11; 12,6%) пациентов на слизистой оболочке, у (п=2; 2,3%)-- на коже лица. У 7 пациентов со свищевым ходом выявлен рецидив после ранее проведенного хирургического лечения.

Жизнеспособность пульпы зубов, корни которых рентегенологически проецировались в полость кисты, в неясных случаях определяли по данным ЭОД. По результатам ЭОД выявлен 31 зуб, вовлеченный в процесс (дополнительно к причинному зубу) у 27 пациентов (31,%), поэтому эти зубы наряду с причинными подготовили к операции.

Анализ результатов клинических методов исследования свидетельствует о позитивном действии лазерного излучения, т.к. интенсивность болевого синдрома и коллатерального отека были ниже, чем при традиционном лечении и купировались в более короткие сроки - на 2,0+0,5 дней.

При проведении цистэктомии с помощью эрбиевого и неодимового лазеров отмечали уменьшение кровотечения и хорошую визуализацию операционного поля. В послеоперационном периоде у пациентов I и II групп, которым цистэктомию проводили с помощью лазеров, боль была слабовыраженная на протяжении 1,0±0,5 суток, а в большинстве случаев

136 отмечали отсутствие боли. Противоположную картину наблюдали в группах у пациентов которым цистэктомию проводили традиционным методом, послеоперационный период протекал с выраженным болевым синдромом, при этом в течение 3,0±0,5 суток требовался прием обезболивающих препаратов, следует отметить, что интенсивность боли у пациентов VI группы, где традиционная цистэктомия проводилась в сочетании с остеопластическим материалом, была менее выражена.

Так у 21 пациента (24,1%) I группы, которым цистэктомию проводили с помощью эрбиевого и неодимового лазеров болевой синдром на протяжении первых суток отсутствовал. Отсутствие боли также отмечено у 13 пациентов (14,9%) II группы, после лазерной цистэктомии с применением остеопластического материала. На 3-е и 5-е сутки« после лазерной цистэктомии у всех пациентов I и II группы боли не было. Это, по всей вероятности, объясняется тем, что лазерного воздействия на нервные окончания не происходит, так как нервная ткань содержит мало воды - основного хромофора для эрбиевого лазера. Оптическая энергия поглощается клеточной жидкостью, а не нервными окончаниями, в результате не происходит стрессорного воздействия на нервные.клетки.

Следует отметить, что на 1-е сутки у всех пациентов III группы (п=26;

29,9%) и у пациентов VI группы (п=21; 24,1%), которым цистэктомию проводили традиционном методом и в сочетании с остеопластическим материалом, болевые ощущения были различной интенсивности и варьировали от слабовыраженных до умеренно выраженных. В 1П группе у пациентов при цистэктомии проведенной традиционным методом, умеренно выраженная боль была у 17 пациентов (19,5%), а слабовыраженная у 9 пациентов (10,3%). В то же время в^1 группе, при традиционной цистэктомии в сочетании с остеопластическим материалом, слабовыраженная боль была у

12 пациентов (13,8%), умерено выраженный болевой синдромом отмечался у 9 пациентов (10,3%). На 3-й сутки в 1П группе умеренная боль сохранялась у 8 пациентов (9,2%), слабовыраженная у (п=14; 16,1%) и только у 4 пациентов

137

4,6%) боль отсутствовала. В то же время у пациентов VI группы умеренно выраженная боль была у 3 пациентов (3,4%), слабовыраженная — у 10 пациентов (11,5%), а отсутствие боли отмечено у 8 пациентов (9,2%). На 5-е сутки у пациентов III группы с традиционным методом слабовыраженная боль сохранялась у 4 пациентов (4,6%), в те же сроки в VI группе болевой синдром отсутствовал. Вероятно, менее выраженный болевой синдром у пациентов VI группы, где цистэктомию проводили традиционным методом с применением остеолпастического материала, связан с применением остеопластического материала и его свойствами. Материал «Остеопласт К» на основе костного не деминерализованного коллагена, насыщенный гликозаминогликанами, не токсичный, полностью совместимый материал, обладающий; механической прочностью, хорошей биосовместимостью и биоэнертностью, оказывает выраженное противовоспалительное действие (Гусов Т.Ю., 2006).

Выраженность коллатерального отека в послеоперационном периоде в зависимости от метода лечения также отличалась в зависимости от метода лечения. В группах, при проведении цистэктомии с помощью лазеров, коллатеральный отек был незначительный и сохранялся в течении 3,0±0,5 суток. При традиционной цистэктомии отек мягких тканей наблюдали на протяжении 5,0±0,5 суток с различной выраженностью, менее выраженный коллатеральный отек отмечен у пациентов с сочетанием остеопластического материала «Остеопласт К».

При проведении- лазерной цистэктомии слабо выраженный коллатеральный отек наблюдали у всех пациентов (п=22; 25,3%) I группы и также у всех пациентов (п=18; 20,7%) II группы в течение 1-х суток. На 3-е сутки имелась тенденция к снижению выраженности коллатерального отека, слабо выраженный отек мягких тканей отмечен только у 5 пациентов (5,7%) I группы и у 4 пациентов (4,6%) II группы. На 5-е сутки у пациентов I и II группы отека мягких тканей не наблюдали. Отсутствие выраженного коллатерального отека> и болевого синдрома при лазерной цистэктомии, вероятно, объясняется тем, что лазерное излучение вызывает выраженный

138 противовоспалительный эффект, нормализует циркуляцию, понижает проницаемость сосудистых стенок, обладает фибринотромболитическим свойством, стимулирует обмен веществ, регенерацию тканей и повышает содержание в них кислорода, ускоряет заживление ран (Прохончуков A.A., Жижина H.A., 1996; Гук A.C., 1999; Black Р., 2003, 2004; Miller R.J., 2006; Рисованный С.И., Рисованная О.Н., 2005; Абасс Н., 2006, 2007). Кроме того, морфология заживления лазерной раны отличается от скальпельной тем, что фаза воспаления сокращается, не наблюдается выраженной нейтрофильной инфильтрации (Тарасенко И.В., 2009).

При проведении традиционной цистэктомии на 1-е сутки у 11 пациентов (12,6%) Ш группы отек мягких тканей был умеренно выраженный, слабо выраженный - у 15 пациентов (17,2%). В VI группе, при традиционном методе с использованием остеопластического материала, пациентов с умеренно выраженным отеком было меньше, а это всего 5 пациентов- (5,7%), слабо выраженный коллатеральный отек наблюдали — у 16 пациентов^ 18,4%). На 3-е сутки отмечали увеличение коллатерального отека как в III так и в VI группе, так у пациентов III группы умеренно выраженный отек наблюдали у большего числа пациентов (п=17; 19,5%), слабо выраженный - у 9 пациентов (10,3%). В VI группе, при сочетании традиционного метода с остеопластическим материалом, умеренно выраженный отек тканей был у 11 пациентов (12,6%), а слабо выраженный - у 10 пациентов (11,5%). На 5-е сутки незначительный отек мягких тканей наблюдали лишь у 7 пациентов (8,0%) III группы и у 4 пациентов (4,6%) VI группы.

Выявлены достоверные различия по срокам заживления операционной раны в зависимости от способа лечения. Заживление послеоперационной раны у пациентов при использовании лазерных технологий отмечали на более ранних сроках, на 5,0±0,5 сутки, в то время заживление раны после традиционного метода на 7,0±0,5 сутки.

При оценке течения раневого процесса большое значение имеет характер самой раны и стадии заживления, включающие: I — фазу воспаления; II —

139 фазу регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; Ш — фазу реорганизации рубца и эпителизации. Клиническая картина процесса заживления является основой для его диагностики. К числу объективных можно отнести температуру тела, к местным симптомам — гиперемию, отечность и инфильтрацию тканей в области раны, количество и характер отделяемого (Кузин М. И., Костюченок Б.М., 1990).

У пациентов, которым цистэктомию проводили с помощью лазеров, в послеоперационном периоде отмечали незначительную отечность в области послеоперационной раны в течение 3-х суток, гиперемии и инфильтрации не наблюдали, на 5-е сутки отмечена эпителизация операционной раны. На 10-е сутки послеоперационный рубец был розово-красного цвета, слегка отечный. Через месяц послеоперационный рубец был бледно-розового цвета и слегка« возвышался над окружающими тканями, через 3 месяца послеоперационный рубец был мягкий, эластичный, едва отличимый от окружающих тканей.

При проведении традиционной цистэктомии на 1, 3-е сутки отмечали незначительную гиперемию и отечность слизистой оболочки в области послеоперационной раны, на 5-е сутки гиперемии и отечности не было отмечено, эпителизацию наблюдали на 7-е сутки. На 10-е сутки послеоперационный рубец был красного цвета, умеренно отечный. Через 1 месяц рубец красно-розового цвета, возвышался над окружающими тканями. Через 3 месяца рубец был бледно-розового цвета, слегка возвышался над слизистой оболочкой, через шесть месяцев представлял собой розово-белесоватую полоску тканей, по структуре схожую с окружающими тканями.

Скорее всего, различия в сроках заживления послеоперационной раны связаны с тем, что оперативное вмешательство было проведено различными инструментами. Лазерная рана заживает в более короткие сроки, что отмечено в работах ряда авторов (Барер Г.М., Зуйков Ю.В., 2007; Тарасенко C.B.,

Лазарихина Н.М., 2007; Толстых А.В., 2009; Тарасенко И.В., 2007, 2010;

Goncalves F, Zanetti AL, Zanetti RV, Martelli FS et al., 2010). По-видимому, это связано с тем, что процесс заживления лазерной раны происходит с активацией

140 клеточных элементов системы мононуклеарных фагоцитов (макрофагов), с ранним формированием грануляционной ткани и развитием пролиферативной фазы воспаления, что обеспечивает асептический продуктивный характер воспалительной реакции с отсутствием нейтрофильной инфильтрации, характерной для «скальпельных» ран при традиционном методе разреза (Елисеенко В.И., 1983; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Лаптев П.И., 2003).

В послеоперационном периоде при использовании лазеров образование мягкого эластичного рубца проходило в наименьшие сроки без рубцовой деформации, что обусловливало хороший эстетический результат.

Лучевые методы исследования являются неотъемлемой частью в диагностике, планировании и оценке регенерации костной ткани после хирургического лечения радикулярных кист челюстей (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 1999; Воробьев Ю.И., Максимовский Ю.М., 1999; Васильев А.Ю., 2008). Лучевое обследование пациентов с радикулярными кистами челюстей включало в себя: диагностику и планирование цистэктомии, интраоперационный и послеоперационный контроль лечения с использованием современных методов лучевой диагностики.

Во все периоды хирургического лечения пациентов с радикулярными кистами челюстей проведено: ОПГ (п=192); ВКР (п=343); МФРГ (п=169); ДОТ(п=28); МСКТ (п=17).

В независимости от метода цистэктомии для диагностики и планирования лечения всем пациентам (п=87; 100%) выполняли ортопантомографию и внутриротовую контактную рентгенографию с целью опеределения очага деструкции костной ткани, состояния зубов, прилегающих к патологическому очагу, и планирования операции. Дополнительно в 21,8% случаев (п=19) была проведена дентальная объемная томография и мультиспиральная компьютерная томография (п=15; 17,2%) для более точного определения размеров кистозного образования и его отношения к важным анатомическим образованиям: полости носа, верхнечелюстной пазухе, нижнечелюстному каналу. Микрофокусную рентгенографию выполняли на интраоперационном этапе (п=23; 26,4%) трехкратно.

В послеоперационном периоде операции цистэктомии лучевые методы диагностики выполняли с целью контроля лечения пациентов с радикулярными кистами челюстей в через 1мес., 3 мес., 6 мес. и 12 месяцев: ОПГ (п=105), ВКР (п=256), МФРГ (п=92), ДОТ(п=9), МСКТ (п=2).

Ортопантомография (п=87; 100%) при диагностике и планировании операции цистэктомии позволила определить локализацию кистозного образования, отношение к близлежащим анатомическим образованиям, однако оценить форму, размеры кисты, степень резорбции края альвеолярного отростка у корня «причинного» зуба, состояние канала корня зуба во фронтальных отделах верхней и нижней челюстей было затруднительно из-за неудовлетворительной визуализации и увеличения структуры в среднем на 30,0%. В этих случаях внутриконтактная рентгенография была более информативна.

В послеоперационном периоде лечения радикулярных кист челюстей ОПТ (п=105) и ВКР (п=256) выполняли для оценки регенерации костной ткани.

ДОТ при планировании операции цистэктомии выполняли в 21,8% случаев (п=19), в послеоперационном периоде лечения радикулярных кист челюстей в 10,3% случаев (п=9).

При планировании цистэктомии МСКТ выполнена в 17,2% случаев (п=15), в послеоперационном периоде — в 2,3% случаев (п=2).

Высокотехнологичные методы лучевой диагностики МСКТ и ДОТ позволили точно оценить форму, размер и особенности локализации кисты язычная, щечная, небная) на верхней и нижней челюсти в области планируемой цистэктомии, определить топографию важных анатомических образований (полости носа, верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстного канала, ментального отверстия) и отношение к ним кисты, а также плотность костной ткани в области кисты. Результаты нашего исследования показали

142 после цистэктомии с применением лазерной технологии через 6 месяцев и 12 месяцев был выполнен костными балками и не отличался по структуре от окружающей ткани. Сроки регенерации зависели от размеров кистозной полости. По данным МФКР не зависимо от размеров костного дефекта уже в 1 месяц определялось образование костных балок по периферии полости костного дефекта, через Змесяца отмечено усиление активности регенерации костной ткани. Через 6 и 12 месяцев по данным микрофокусной рентгенографии костная ткань послеоперационной области не отличалась от окружающих тканей, плотность новообразованной кости по данным денситограмм составляла графика и от 180 до 200 у. ед. Данные клинических и рентгенологических исследований в I группе, показали что проведение цистэктомии с сочетанным применением эрбиевого и неодимового лазеров приводит к полному востановлению костной ткани в области дефекта.

Во II группе у пациентов, которым проводили операцию при помощи эрбиевого и неодимового лазеров с использованием остеопластического материала достигался наилучший эффект уже через 6 месяцев, костный дефект был полностью выполнен новообразованной костной тканью, которая была не различима ни от остеопластического материала, ни от окружающей структуры костной ткани. По данным ВКР было затруднительно определить процесс костеобразования, данные микрофокусной рентгенографии были наиболее информативны и уже в 1 месяц на микрофокусной рентгенограмме определялся процесс костеобразования, в 3 месяца между матриксом отсеопластического материала выявлено равномерное распространение новообразованной костной ткани. По данным денситограммы плотность костной ткани в 12 месяцев составляла от 190 до 210 у. ед.

При традиционном методе лечения у пациентов III группы на ранних сроках через 1и 3 месяца характеризуется отсутствием костных балок или малым их количеством, через 6 и 12 месяцев костный дефект уменьшается в размере, но полного восстановления костной ткани не происходит. По данным

ВКР и МФРГ, не зависимо от размера кистозной полости, в области

146

Усиление процессов регенерации костной ткани с использованием остеопластического материала «Остеопласт К» объясняется его выраженным остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами.

Проведенные нами исследования по изучению структуры дентина резецированной поверхности корня зуба после воздействия на него физиодеспенсора и высокоинтенсивных ЁпУАС и Кс1:УАО лазеров, с помощью сканирующего электронного микроскопа, показали значительные изменения структуры дентина резецированной поверхности корня зуба в зависимости от вида воздействия. Так при использовании физиодеспенсора происходит растрескивание и плавление ткани, местами трещины уходят вглубь тканей, по всей поверхности спекшийся слабо прикрепленный слой, состоящий из фрагментов и агломератов опилок тканей. При воздействии эрбиевого лазера не происходит растрескивания и плавления дентина, на мелкобугристых структурах открытые'дентинные канальцы. При воздействии неодимового лазера происходит значительное плавление дентина, имеющего сходство с каплями покрытыми глазурью. В результате процесса рекристаллизации поверхность дентина плотная, плоская, дентинные канальцы запаяны, в дополнительных латеральных каналах присутствуют признаки остекленения стенки канала в результате частичного расплавления дентина.

В результате воздействия неодимового лазера происходит процесс рекристализации дентина, который уменьшает проницаемость дентинных канальцев и мелких дополнительных латеральных каналов, чего не происходит при воздействии на ткань дентина твердосплавного бора.

Наилучшие результаты получены у пациентов, у которых применяли лазерные технологии хирургического лечения радикулярных кист челюстей с использованием остеопластического материала «Остеопласт К». Удобство клинического применения, атравматичность, обезболивающий и гемостатический эффект, регенерирующее действие позволяет сократить время оперативного вмешательства, сроки заживления раны, уменьшить прием обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде. анатомическими структурами. Третье исследование необходимо проводить для контроля заполнения костного дефекта остеопластическим материалом.