Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Цереброваскулярные расстройства на фоне патологического климакса у женщин (клиника, патогенез, лечение)

2?' О 6 9?

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕВРОЛОГИИ

На правах рукописи

МАДЖИДОВА ЯКУТХОН НАБИЕВНА

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ РАССТРОЙСТВА НА ФОНЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО КЛИМАКСА У ЖЕНЩИН

(КЛИНИКА, ПАТОГЕНЕЗ, ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1992

Работа выполнена на кафедре невропатологии Ташкентского ордена Трудового Красного Знамени института 'усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Б. Г. Гафуров

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Д. Ф. Каримова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Д. Соловьева

доктор медицинских наук, профессор Д. К. Лунев

Ведущая организация — Российский Государственный медицинский университет

Защита состоится « » 1992 г. в « »

часов на заседании специализированного совета Д.001.06.01. по защите диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук при НИИ неврологии Российской Академии медицинских наук по адресу: 123367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ неврологии Российской Академии медицинских наук.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного

совета, кандидат медицинских наук И. А. СУЧКОВ А

. : —I

I ' ' ' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

• '4 1

т' т. I Актуальность темы исследования. Проблема церебро-васкуляр--И^З^А патологии на протяжении многих лет является самой актуальной проблемой клинической неврологии. Зто обусловлено не только пн-• рекой распространенности) сосудистых заболеваний нервной системы, тзиелой кнвалидизацигй больных и высокой летальностью прп мозговом инсульте (Е.В.Шмидт, 1985;ЛНиПлЯг. ,1985; Е.И.Гусев,1936; (¿.Нсугах^ 1989; В.Е.Смирнов, 1991),но н теп, что многие вопросы этиопатсгенёза, диагностика и леченая при нарупенаях ыоэ-гозога кровообращения остаются недостаточно разработанными. К таким вопросам,в частности, относится оценка роли синдрома вегетативной дистонии (СВД) как фактора, предрасполагающего к церебро-васкулярной патологии. Работы последних лет пеказызапт, что веге-татиЕная нервная система играет существенную роль а патогенезе нарушений мозгового кровообращения, однако конкретное значение СВД в реализации церебро-васкулярных- расстройств остается недостаточно ясным (А.М.Вейн с ссавт.,1991; В.Н.Миртовская, Н.Н.Лея-карева,1991; А.А.Шутзз, Л.В.Пустсханога',1991). На нал взгляд, в плане .оценки СВД как этиологического фактора ^церебрэ-заскулярноЯ патологии"ззлен не столько еналиэ этиологической значимости данного синдрома взебщз, сколько изучение отдельных клинических фапа СВД ка.1: фткторсз, споссбст.'гуж.усс развитию нерузениЯ 'нсзгоасгп

С эттес большое книманчо пппаяояает СВД,

•г-язгшкав^иЛ пр'г плтслсгичсскгч климаксе у ~скг;ан.

Мл. иг-4 с с у.; , з. ^«¿и результат "^иппчсс:^;-.: ^.г-Зо1? рп^г

..ч-п'-о.-.ч п.,-.. ,.т.. , .1 ,1 ,*■;--.-> - 1 г,'," л {/

• ■ ~ ----- ---- - >.-. А . ... ■-/

МЛ.ГСр*г<с::^л,1СС;9), п-:.:тс."у зг'игт'зст*. лрМтт"*!

чаЛни .1-.н1уг'ль!1Ы. В последние годи накоплен!! длпкэ, что н.з. фг/лв патслсгпчсс::сгз ул^изпса у г~:'.1:~::и обострится ига '.'-Пиццу.прзт то-то доугке заболесашя иегролсгкчэсксЯ а сстатической сфзры Ш.Е.Кпезгова,1905; 3. П. Сметали с с саз?., 1939). Однако вопроси

патогенеза этих ваболеваний,сопутствующих климаксу, разработаны недостаточно. Особо следует отметить актуальность проблемы клиники, патогенеза и лечения ЦВН при патологической климаксе. В литературе отсутствуют работы, посвященные комплексному: анализу данного вопроса, имеющего важное научное" я-практическое значение. Это послужило предпосылкой для- планирования -и. проведения настоящей работы.

Цель работы. Исследовать, чаетлту^ .особенности, клинической-картины, патогенез и разработать дифференциальные подходы к лечению ЦВН на фоне КС у женщин?

Задачи исследования:.. ^-Проанализировать-частоту и некоторые . клинические особенности сстрыучирушенийг мозгового кровообращения (ОНМК), возникшие у женщин климактерического возраста по материалам ретроспективного анализа (архивный материал).

2. Исследовать клинически» особенности доинсультных форм ЦВН у женщин с КС, а также провести анализ-состояния, неспецифических систем мезга, вегетативно-евдевдишого. и.-п.сихо-емоционального ста- . туса у данного контингента больных.

3. Проанализировать клинико-неврологические особенности острых нарушений мозгового кровообращения,возникших на фоне КС у женщин,

а также исследовать"бЬстояние вегетативной нервной системы, неспецифических систем мозга и психо-омоционального статуса у этих больных.

4. Разработать ка основе полученных данных принципы дифференцированной лечебной тактика при ЦВН у женщин с КС,-а также вопросы их профилактики.

Научная новизна. В работе впервые показано, что в климактерическом возрасте у женщин наблюдается пчк частоты острых нарушений иозгос^го кровообращения, которые отличаются существенной прогностической т£.:.,'стья, высоким процентом геморрагических форм и повторные нарушений мозгового кровообращения. Установлено,, что у женщин, страдающих КС,бо.«^е чел в 70£ случаев встречаатся доинсультные ферма ЦВН, Влериые дроиедсна кс.'.Шчекснгл оценка патогенеза 1[ВН при КС у одвди с ьешыьшш'ишеа ^тадгич^ского крсссксрреляцисннсго анализа. В&тагеш сссбсшюсти трукепий гсгетатйгноГ. реактивности и обеспечения деятельности, которые ледат б сснсзе развития СВД и приводят, к церебро-васкулярной недостаточности при КС. Показано,что ЦВН на фоне КС реализуется при рассогласовании вегетативного обеспечения различных форд? деятельности п патологической избыточней восходящей неспецифической активации мозга. Впервые установлено,что

к развитию ЦВН при КС у женщин предрасполагает определенный паттерн нарушения гонадотролной функции гипофиза.

Практическая значимость работы. На .основании полученных данных о функциональном состоянии вегетативной и психо-вмоциопальной сфер, а также состояния неспецифических систем мозга разработана и апробирована схема дифференцированного лечения и профилактики ЦВН при КС у женщин. Показано, что дополнительное назначение,на фоне традиционной терапии, вегетотропных препаратов дела-сйгечебный аффект-при-ДВН на фоне ..КС более стойким и патогенетически обоснованным.

Реализация результатов исследования. Полученные данные представлены в виде методических рекомендаций: "Нарушения мозгового кровообращения на фоне патологического~климакса у женщин" (Ташкент,1991). Он исдользуется.в. лечебной работе в клиниках нервных болезней Ташкентского института усовершенствования врачей и Андижанского мед.института,-а "Также в учебном процессе по программе ангионеврологии на,кафедре. .нервных болезней ТашИУВ.

Положения выносимые на „защиту. ,-!.Климактерический синдром у женщин предрасполагает к развитию-как острых нарушений мозгового кровообращения, так а доинсультгак церебро-васяулярных расстройств.

2. В патогенезе развития нарушений мозгового кровообращения на фоне климактерического синдрома у женщин лежит формирование психо-вегетативного синдрома с выраженными нарушениями церебральных механизмов вегетативной регуляции.

3. Лечение 'и профилактика-церебро-васкулярных расстройств при патологическом климаксе у женщин требует включения в терапевтические схемы вегето-тропных и психотропных препаратов.

Публикации и апробация работы. По материалам работы опубликовано 8 печатных работ. Материалы диссертации доложены на заседании Ташкентского городского научного общества невропатологов (1989п), на конференции молодых ученых ТашИУВ (1991г.), на Всесоюзном рабочем совещании и конференции невропатологов Узбекистана "Патология.вегетативной нервной системы" (ТашкентД991г).Работа заслушана и рекомендована к защите на Совете терапевтического факультета ТашИУВ.

Объем и структура работы. Диссертация содержит 5 глав, 35 рисунков, 31 таблицу. Использованы 258 литературных источников, из них 196 отечественных и 62 иностранных.

ССЙйРЕШЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. Обследовано 110 больных, - . разделенных на 2 группы: 1-я -70 женщин - больше КС, 2-я- 40 б-оль-нык ОВДК, возникшим на фоне КС.Впоследствии,среди больных 1-й группы были ввделены лица с наличием признаков ЦВН (начальные проявления недостаточности кровооснабжения мозга- НПНКМ и дис-циркуляторная внцефалопатия -.да 1-й стадии - 51 женщина) и от-, сутствием этих признаков (19 человек). Возраст больных колебал- . ся от 42 до 59 лет, средний возраст составил 51 год. Контрольную группу составили 20 женщин того ще возраста с физиологическим течением климакса. Большинство из обследованных находились в постменопауэной фазе климактерия. Патологическое течение климакса устанавливалось согласно общепринятым критериям (Е.М.Вихля-ева, 1980).

Все бальные находились на стационарном лечении в клинике нервных болезней Ташкентского института усовершенствования врачей, на базе неврологических отделений 15-й клинической больницы г.Ташкента. Часть больных госпитализирована в плановом порадке с различными диагнозами, а часть -направлялась к нам из женконсуль-теций и госпитализирована в качестве тематических больных.Все больные были обследованы целенаправленно на предмет выявления . признаков ЦВН. Кроме того нами проработан архивный материал для изучения структуры неврологической заболеваемости вообще и це-ребро-васзсулярной патологии в частности у кенщин климактерического возраста. ......

Материалом для проведения ретроспективных наблюдений служили архивные истории болезней и журналы учета выписанных больных оа 3 года (1985-1939гг.) женских неврологических отделений нашей юшникл. Анализировалась общая структура неврологической заболеваемости на материале 4210 случаев и структура сосудистой неврологической заболеваемости на материале 1544 случаев.

Для решейкя поставленных задач были использованы следующие методы исследования:

1. Традиционное общеклиническое обследование и детальный шшнико-неврологический анализ с тщательным изучением преморбид-них особенностей больных.

2. Ан&злз наличия л семиологической структуры СВД с помощью стандартизированных 'вопросников и схем, разработанных во Всесоюзном научно-методическом центре вегетативной патологии под руко-

■т 5-

водством А.М.Вейна (1989). Анализировалась как качественная, так и количественная характеристика СВД з баллах.

3. Исследование состояния вегетативной нервной системы: вегетативного тонуса - с помощью таблицы, разработанной также зо Всесоюзном научно-методическом центре вегетативной патологии, в которую быта вкличены 50 интегративных показателей;вегетативной реактивности - путем анализа, глазосердечного рефлекса (Аншэра-Даньнни), вегетативного обеспечения деятельности в ходе осто-кли-но-статической пробы, а тахгае умственной и эмоциональной нагрузок.

4. Исследование содержания з сыворотке крови фоллнкулостиму-лируощего (2СГ) и лютеинезирующего (ЛГ) гормонов гипофиза радиоиммунным методом.

5. Регистрация фоновой 23Г, РЭГ с функциональными пробами с последующим качественным и количественным анализом полученных данных.

6. Злектрополиграфические исследования больных с параллельной регистрацией ЭЗГ, ЭКГ, и кояно-гальванического рефлекса - КГР (билатерально) б покоэ, умстве"ной деятельности л эмоционально-отрицательной ситуации. При этом анализировались показатели л-ритма ( «¿-индекс, частота и амплитуда ¿-ритма) и вегетативные параметры -частота сердечных сокращений (ЧСС) и КГР (проводилось измерение курвиметром длины огибающей записи КГР с обеих сторон на 100 см полиграммы). Тагсг.е исследовались скорость и последовательность угашекия электрознцефалографических (реакция десинхро-кизацпи — РД и неспецпфнчоский ответ - НО) ц вегетативных (КГ?) кс:.щснентоБ ориентировочной реакции (ОР) на повторное предъяэле-низ 1-го, 5-го, и 10-го идафферентных звуковых стимулои.

7. Психологическое тестирование при помоо теста многостороннего исследования личности (;.!ИЛ) (<3.3.Березки с ссавт. ,1976).

3. Статистическая обработка полученных данных с использованием нелараметричесгсг;: критериев Еилкоксона-Мгниа-Уитни, точного мзтода йтаера, углового преобразователя йглера, статистического критерия Стьидэнта (Е.В.Гублер, Д.А.Ген:г:ш, 1574; Е.В.Гублеп, 1973). Кроме того," на персональном ко;лпьютере 2 Б.-.1 РС/£Г проведен кросскорреляциокный анализ псей совокупности полученных данных.

35 больных КС обследованы повторно после соответствующего курса лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.'

■■ Клинико-параклиническая характеристика доинйультных форм

церебро-васкулярных нарушений у больных КС.

Клиническая характеристика. У всех больных Г-й группы бьш диагностирован климактерический синдром, при оценке которого мы опира- • лксь на общепринятые критерии (Е.Л.Вихляева,1980; В.П.Сметник с соавт.,1983; М.Л.Крымская,1939). Ана^ха КС по степени тяжести показал, что у 27 больных имеет место легкая форма, у 34-х средней тяжести и в 9 случаях - тяжелая формы КС. Кроме-того, типичная форйагнаблюдалась у 7 больных, атипичная - у 30-ти, а осложненная-у 33 женщин.

Учитывая цели нашего исследования, все больные били подразделены на. 2 подгруппы- в зависимости от наличия или отсутствия признаков ЦВН. Так,' у 72,8% (51 женщина) больных КС обнаружены признаки ЦВН в виде НПНЖ:.(у 26 женщин) или ДЗ I ст. (в 25 случаях). У 19 больных КС признаки ЦЕН отсутствовали. При оценке наличия клинических признаков ЦВК ыы ориентировались на критерии,. ' классификации сосудистых поражений мозга Института неврологии .'"АМН СССР (Е.В.Шмидт, 1985). Признаки ЦВН обнаружены в основном у женщин с атипичной.,и осложненной формами КС, а причиной их в 20 случаях являлась артериальная гипертензия, иногда в сочетании с атеросклерозом, в 13 наблюдениях - артериальная гипертензия у больных'дебатировала с началом климакса, у 18-причиной ЦЗН явился СВД, имевший место в клинике КС. Оказалось, что наличие ЦВН -значительно усугубляет течение КС. В группе больных КС с наличием признаков ЦВН больше давность КС, преморбидный фон менее благоприятен. Основное заболевание, на фоне которого развивался КС, способствует ухудшения течения последнего и предрасполагает к развитию ня его фоне признаков ЦБК.

Особенности биоэлектрической активности мозга и церебральной гемодинамики.

Анализ фоновой 23Г, проведенный с использованием классификации Е.А.£ирмукской и В.С.Лосева (1934), показал, что у больных КС в структуре ЗЭГ имеют место три типа: I- организованный, Ш-десинхрошый, и 1У -дезорганизованный, с преобладанием ^-активности. Причем, патологические типы ЗЭГ у больных КС с наличием . признаков ЦВН встречались достоверно чаще, чем в контроле и в группе больных с отсутстз. ем таких признаков (Р^< 0,001) .

Визуальный анализ реограмм показал, что у больных КС с нали-

едем признаков ЦВН преобладает гипертонический тип РЭГ кривых, всех больных имели место признаки ангиодистонии.

Количественный анализ РЭГ особенностей церебральной гемо-тинакики показал, что у лиц с КС, особенно с наличием признаков LBH на его фоне, меньше величина пульсового кровенаполнения,имеются признаки нарушения эластичности и тонуса сосудистой стенки, Еыпе величина периферического сопротивления сосудов. В данные нитроглицериновой пробы свидетельствуют о том, что среди больных с наличием клинических признаков ЦВН преобладают лица с органическими поражениями сосудов мозга, в то время как в группе больные без признаков ЦБН в основном выявлены функциональные изменения сосудов мозга.

Таким образом, патологическое течение климакса сопровождаемся наличием патологических типов ЭЭГ и спределеннсйнедостаточ-ностью церебральной гемодинамики. Для больных КС характерно прогрессирующее ухудшение церебральной гемодинамики, что характеризуется развитием клинических признаков ЦВН.

Состояние вегетативной нервной системы и психоэмоциональные особенности. •

В клинической картине заболевания у подавляющего большинства больных имели место перманентные и пароксизыальные вегетативные расстройства. Перманентные нарушения,имевшие место у всех больных, проявлялись в виде гипергидроза, субфебрилитета, онемений в конечностях, головокружений, головных болей, лабильности пульса, артериального давления,сердцебиений,ощущения стеснения в груди,дискинезии. ШГГ, ыетеочувствительности, склонности к отекам, снижения работоспособности, нарушения сна, повышенной раздражительности,плаксивости, тревожности. Пароксизмальные нарушения, вдавленные у 67 больных КС, проявлялись превде всего "приливами" жара с бурным вегетативным сопровождением.

В большинстве случаев клиническая характеристика "прилива" жара с субъективным сопрововдением напоминало симптоматику смешанного вегетативного криза, с преимущественно симпатической 'направленностью вегетативных сдвигов. ,

Анализ данных анкеты и схемы для выявления и бальной оценки СЕД показал, что в количественном отношении средний балл в группе бальных КС достоверно выше,чем у лиц с физиологическим течением климакса (43,4 и 50,4 против 20,9 и 26,9 по данным анкеты и схемы соответственно, Р -С 0,005). Внутри группы больных

-а -

КС признаки СВД оказались достоверно более выраженным в случае наличия признаков ЦВН в клинической картине (45,04 и 52,1 против 41,а к 43;77Р <£ 0,05).

Анализ вегетативной реактивности по данным пробы Аншера-Дамг-ини обнаружил тенденцию к достоверно менее выраженному замедленна пульса в группе больных КС пр сравнению с контрольной (замедление пульса на 4,9$ при 6,2% в контроле, Р<Г 0,05) .Иными словами,выявлена тенденция к симпатической направленности вегетативной реактивности у больных КС. Различия внутри основной группы испытуемых были незначимыми.

Исследование вегетативного обеспечения деятельности по данным орто-клино-статической пробы показало, что в группе больных КС при ортостатической пробе отмечается извращенная реакция артериального давления (АД) с падением как систолического (в среднем на 11-13мм.рт.ст.), так и диастолического (в среднем на 6,34 мм. рт.ст.) АД, в то время как в контровьной труппе эти показатели не выходили за границы.нормы. Аналогичная динамика выявлена и со стороны ЧСС. По реакт-ивности АД и ЧСС выявлены достоверные различия.

Таким образом, у больных КС при ортостатической пробе выявлены признаки недостаточности вегетативного обеспечения деятель-ности.Бнутри группы больных КС эти нарушения были более выражены в случае наличия признаков ЦВп. Достоверные различия выявлены при сравнении степени реактивности АД в ортостатической пробе. Так, у больных с наличием признаков ЦВН падение АД наблюдалось на 13,47ми.рт.ст.,а у больных с отсутствием признаков ЦВН- на 8,27 (Р<0,01).

Результаты исследования структуры личности больных КС с по- ' мощью теста МИЛ показали достоверный, по сравнению с контрольной группой.подъем усредненного профиля личности по шкалам "невротической триады" (ипохондрии, тревоги и истерии){Р<0,005) и по отдельным психотическим шкалам - по С-й (параной) и 8-й (шизоиднос-ти)(Р<0,05), что свидетельствует о наличии у больных тревожно-йпсхондрического синдрома с явлениями соматизации тревоги,аути-зации личности со своеобразным модусом мышления и поведения.-" Внутри основной группы, у бальных с наличием признаков ЦВН по' сравнен!» с больными с отсутствием таковых, профиль структуры личности по вышеназванным шкалам, в особенности по 2-й и 8-й, был достоверно (Р < 0,05) выше.

ч -9 -

Состояние нейро-зндокр'инной регуляции у больных КС

Результаты исследования в сыворотке крови лютеинезирувщего (ЛГ) и фолликулостимул^гирующего ($СГ) гормонов гипофиза радиоиммунным методом показали, что количественные показатели содержания з крови ЗСГ и ЛГ как в контрольной группе, так и в группе женщин КС не выходят за границы нормального содержания этих гормонов, обычно наблюдаемого в постменопаузе. Однако у больных КС по сравнения с контрольной группой оказался выше уровень £СГ (79,51 ЫЕ/мл; против 64,43) и ниже уровень ЛГ (26,73 против 34,91, Р<0,05), так что индекс ЛГ/53СГ равнялся соответственно 0,34 и 0,54. Как известно, снижение индекса ЛГ/ФСГ характерно для наиболее тяжелых форм КС (З.П.Сметник с соавт.,1988 и др.).При сравнении эти показателей внутри группы больных КС в зависимости от наличия или отсутствия признаков ЦЕН оказалось, что индекс ЛГ/5СГ достоверно меньпе в группе больных с наличием ЦЕН (0,25 против 0,41, ?<С0,01),т.е. наблюдается более Енрат.оннсл разгзща мезду ссдерякшеа п сюсротяе ЗСГ и ЛГ. "¡.таи словаки нарушение гонадотрспно" функции гипофиза оказалось более зцрзгхпным з группе больных КС с наличием ЦВН. Нами проведен корреляционный анализ выраженности СЗД в баллах и чодеряания в крови указанных гормонов гипофиза. Выявлена тесная достоверная отрицательная корреляция ме~ду величиной СВД и индекса ЛГ/?СГ ('-'= -0,-39, ?< 0,01), что свидетельствует о патологической взаимосвязи :/:./ду сеге-'тативнс-дистсническимн и нейроэндокринными нэрушенилаи КС.

Кягяняо-паратайшгозскат характеристика ОН'Гу. на фоне КС

Анализ архивного материала женского сосудистого отделения напей клиники показал, что за три последних года было госпитализировано 723 яенщии по поводу 01Ш из которых 42,8/' (303 человек) были лица климактерического возраста, больные з возрасте до 40 лет составили 0,02$ (2 человека) и старше 60 лет (413 больных ) -57,Изучение структуры клинических форм ОНЖ показало, что з климактерическом возрасте ведущим этиологическим фактором развития заболевания является артериальная гипертензкя (156 больных -60,Ю, а такие факторы, как атеросклероз, системные заскулиты, сахарный диабет, сосудистые мальформации играют меньшую роль. У денцин старше 60 лет на первом месте среди причин Са'пК был атеросклероз- (234-больных - 75,955). Среди женщин климактерического возраста чаче наблюдались ШШ - 93-случаез (31,3 %), малые инсульты №1-79 случаев - (25,ЗЙ) и геморрагические инсульты -31 случай ( 25, 3% ),

реяе - ишемические инсульты - 50 случаев- ( 16,22 ). В группе старше

60 лет преобладала частота ищеыических инсультов (232-55,555), МИ- 88-18$; ПНМК и геморрагический инсульт встре*йлись реже (51- 11$ и-47-10$ соответственно). В климактерическом возрасте оказалась выше тенденция к повторным нарушениям мозгового кровообращения. Они-наблюдались у 49 (15,9$) больные, тогда как у женщин старше 60 лет повторные- ОНМК наблюдались у 6,3$ бальных.

Клинико-неврологические особенности ОНМК на фоне КС.

Данные анамнеза больных ОНЖ, возникшего на фоне КС свидетельствуют, чиа у 6. больных (15$) ОНЖ. развилось до одного года после начала климакса, у 17 (42,5$) - в промежутке от I года до 3-х лет, у 12-ти (30$) - от 3-х до 6 лет и у 4-х женщин (10$)-от 6 до 10 лет. ОНМК у всех больных наступало на фоне патологического течения климакса, большинство из них находились в фазе постменопаузы. До развития инсульта у всех больных наблюдалась атипичная или осложненная формы КС, причем у 20 больных (50$) средней тяжести и у другой половины - тяжелая формы КС, который в большинстве случаев протекал с ярко выраженными обменно-эндо-кринными расстройствами.

Клиническая характеристика форм ОНЖ показала:что у 19 (45,2$)-больных имеё$? место ишемический инсульт, в 7 случаях (16,6$) - геморрагический, в8 (19$) - МИ и у 8 больных (19$)-ПНЫК. Повторные нарушения мозгового кровообращения наблюдались у 15 больных (37,5$ случаев). Из них у 9 (22,5$) б.сльных наблюдался второй по счету, у 5 (12,5$) - третий, у1 больной - четвертый случай ОНМК.

Таким-образом, проведенные нами клинические исследования подтвердили данные ретроспективного анализа и показали значительную частоту ОНКК при КС, тенденцию к преобладанию геморрагических форм, повторным ОНМК,большей значимости артериальной гипертензии как этиологического фактора. Причем,нами, выявлено, что этиологически значимой является в равной степени как гипертоническая болезнь, имевшая место преморбидно, так и артериальная гипертензия, впервые выявленная на фоне КС.

Состояние вегетативной и псгосо-змоциональной сфер у больных ОНМК на фоне КС.

Состояние вегетативной нервной системы и психо-эмоциональ-ные особенности у боль.;ых ОНЖ на фоне КС изучалось в раннем

восстановительном периоде инсульта, т.е. на фоне полного регресса общемозговых симптомов, стабилизации гемодинамических показателей и очаговой неврологической симптоматики.

У всех обследованных больных имели место перманентные и парок-сизмальные вегетативные расстройства. Пароксизмальные нарушения проявлялись в виде "приливов" жара, а также, у определенной части больных, ^виде вегетативных кризов симпато-адреналсшого или смешанного характера.

Анализ балльной оценки выраженности СВД показал, что средний балл по данным анкеты равен 34,5, а по данным схемы 43,3, что достоверно. (Р 0,005) выше, чем в контрольной группе и также достоверно (Р <£ 0,05) ниже чем в группе больных КС с признаками ЦЕН.

Анализ показателей вегетативного тонуса у больных ОНМК показал, что превалирует тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы над парасимпатическим (64,5$ и 35,5% соответственно). Исследование вегетативной реактивности показывает, что у больных имеет место нормальная вегетативная реактивность, поскольку замедление пульса при глазосердечном рефлексе происходит на 6,7%, что приближается к данным контрольной группы. Что касается данных орто-клино-статической пробы, то они разнонаправдены. У части больных (14 чел.) в ортостатической пробе наблюдается падение АД более чем на 15 мм.рт.ст., что свидетельствует о недостаточности вегетативного обеспечения деятельности. В эту группу вошли больные, длительно страдавшие гипертонической болезнью и в данном случае,по-видимому, имеет место сниженная реактивность сосудов на нагрузку. У другой части больных ДД посыпалось более чем на 15 км.рт.ст., что свидетельствует об избыточности вегетативного обеспечения деятельности.

Исследование состояния психо-эмоциональной сферы по методике МИЛ свидетельствует, что ведущие пики профили базируются на правых, психотических шкалах, в частности на Q-й и 6-й. Третий, небольшой пик располагается на первой шкала (ипохондрии).. Уровень подъема по этим шкалам достоверно (Р 0,05) выше, чем в-, контрольной группе и; в тоже время, значительна ниже, чем у больных с до-инсультными формами ЦВН на фоне КС, причем по шкале ипохондрии различия достоверны. Полученные данные свидетельствуют, что в структуре личности больНых ОНМК по сравнению с доинсультными формами ЦБН на фоне КС несколько ниже уровень тревоги и депрессии. В -цетгом изменения можно трактовать, как склонность к фиксации на своих

соматических ощущениях и аутизации личности,' к своейбразному модусу мышления и поведения.

Таким образом,.из нашего исследования вытекает, что СВД предшествует развитию • ОЙМК и сопутствует ему в да4ьнейшем у женщин с патологическим клйм&ксом. 'Вместе с тем выраженность СВД в баллах оказалась существенно меньшей в группе лиц 'перенесших ОНМК. У больных втой группы также менее выражены нарушения .вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности, г?иже уровень тревоги по тесту МИЛ. Иными словами, при сохранности'прямой пропорциональной зависимости между выраженностью вегетативных расстройств и уровнем тревоги у лиц с.доинсультными формами ЦВН, этот баланс у женщин, перенесших ОНШ на фоне КС, формируется на более низком уровне.-Очевидно, это являемся отражением формирования патологических психо-органических расстройств,, связанных с церебральным дефектом. В литературе имеются данные р том, -что при развитии органического поражения мозга психо-в.егеТативный синдром несколько регрессирует Ш.Г.Айрапетянц, А.'М^'Вейн, 1982; А.М.Вейн с соавт., 1991). Следовательно, эти данные це противоречат установленному факту развития патологического пс^псо-вёгетативного синдрома при климактерических расстройствах у*енщин.

Состояние,неспецифических систем мозга у женщин

страдающих доинсультными формами ЦВН на фоне КС.

Состояние неспецифичёских систем мозга изучалось нами на основании анализа влектроэнцефалографических и вегетативных показателей электрополиграымы, зарегистрированной в различных функциональных состояниях мозга.

Анализ параметров «¿-ритма в группах больных в различных функциональных состояниях (расслабленное бодрствование, умственная и отрицательно-эмоциональная нагрузки) и при предъявлении неспецифических звуковых стимулов отображены в табл. I и2. Из представленных данных видно, что при моделировании активного функционального состояния путем предъявления различных нагрузок, являния десинхронизации- «¿-ритма наиболее выражены у бальных КС, имеющих • признаки ЦВН, как по сравнению с группой больных, не имеющих признаки ЦВН, так и с контрольной группой, что по ряду показателей достоверно (Р < 0,05) (табл.1). Количественные характеристики РД на ЗЗГ по степени депрессии л-ритма на предъявление звуковых стимулов (1-го, 5-го, 10-го) свидетельствуют, что имеется в целом более выраженная дескихронизацяя «¿-ритма у больных КС по срав-

Динаиика показателей <*-*ригм8 (М±/>г) в различных функциональных состояниях в бодрствовании в контрольной группе и у больных КС о наличной и отсутствием признаков ц В Н

Клиническая группа 1 Расслабленное , Умственная 1 бодрствование | нвгрузка Эмоционально-отрицательная нагрузка

! ^ч1НдекС|Аиплитуда1часто1а и-ивдекс (Амплитуда 1Частота | 0 а {¡ритма в ^-ритма { в % и-ритма и-ритма 8 " мкВ в ГЦ 1 ! в ыкВ 1 а Гц «¡-индекс Амплитуда в % ¿¿.-ритма в МКВ ¡Частота 1 <*-ритыа 1 а Гц

Контрольная группа 54,1*7,77 47,1*4,9 9^0,66 3^9 ^,55 10^50 33,7^43^3^7 Ж»?

0,05 . 0,005 0,005 0,05 0,005 0,05

Больные КС 46,6*8,2 39,8*4,52 10,7*0,44 .11^62^7 35,7^39

Больные КС о признаками ЦВЕ 41*8*5,96 35,^2,99 10,8*0,33 ^4*5,94 28^26 11,2^71 25,9+5^7 32,6*2,78 1Шгг

Р < 0,05 0,05 - ■. ., 0,01 0,05... 0,05 . 0,05 . 0,05 -

Больные КС бег пранаков ЦВН 51,4*9,44 43,8*6,06 X0.6t0.55 ^6^35^09 11,2*^54 30,^67 38,8^01 -----——-—-—д ' • —------—

Примечание: в скобках приводится процент о'тклонэни'й йГ'Исаодаых г,

данных в состоянии расслабленного бодрствования ;: ; ■< <.

- та -

нению с контрольной группой (Р ^ 0,005), причем наиболее выраженная в случае наличия признаков ЦВН (Р<£ 0,05) (табл.2).

Мы проанализировали и реактивность вегетативных параметров (ЧСС и КГР) в изученных функциональных состояниях и также выявили различия в сравниваемых группах. Эти данные позволили проанализировать характер вегетативного обеспечения умственной и эмоциональной деятельности. Полученные данные свидетельствуют о том, что у лиц, страдающих КС, по, сравнению с контрольной группой имеются призн§ки патологической избыточности вегетативного обеспечения етих форм деятельности, особенно в случае наличия признаков ЦВН в клинической картине. Это диссоциирует с данными орто-клино-статической пробы, результаты которой выявили,наоборот, признаки недостаточности вегетативного обеспечения деятельности. Указанную пробу можно рассматривать как модель физической деятельности. Иными словами при КС, особенно при ЦВН на этом фоне вйявлена диссоциация медцу вегетативным обеспечением умственной, эмоциональной и физической деятельности.

Результаты анализа ОР на звуковую стимуляцию показали, что при сохранности одинаковой 'последовательности угашения компонентов ОР во всех группах наблюдается Замедленность угашения их в груше больных КС, по сравнению с контрольной (Р<£0,05), что в особенности касается КГР, Внутри группы больных КС значимые различия (Р<0,05) выявлены в степени угашения КГР, для угашения которого потребовалось достоверно большее число стимулов в группе больных, имеющих признаки ЦВН (табл.2).

Таким образом, сопоставление электроэнцефалографических и вегетативных показателей в различных функциональных состояниях и при предъявлении неспецифических звуковых стимулов, свидетельствуют о неодинаковом характере тонуса и реактивности неспецифических систем мозга (активирующих и синхронизирующих) в обследованных группах больных. Указания на преобладание явлений десинхро-низации -¡ритма в различных функциональных состояниях при неспецифической звуковой стимуляции, превалирования процессов вегетативной активации при этом, замедление угашения компонентов ОР, у больных КС и, в особенности, с наличием ЦВН на его фоне, свидетельствует об относительном превалировании у них тонуса и реактив-•ности активирующих систем ретикулярной формации.

Дниагша злекгрополиграфаческпх показателзй при наопецифи-чзсвой звуковой сшцуляции я котрольной группа и у больных КО с налцчиэа и огсугсгвиаы клинических признаков 1Щ

Полиграф) часкиа похазаголи ¡Скоромь угаиакия коипонанмя ОР. (Ц1^ 1 на звуковую сиыуляцав ! { ¿-индекс {\1±/п )при повюрних ппедъязле-1 ниях звукового сгинула в % 1

Группы обследован- НИХ Н 0 р Д. " . КГР . 1-й сяшул 5-й сгиаул' 10-й сишуд

Конгрольная группа 6,211,15 5,410,83 7,1±1,55 I8.2t6.52 С-62) " 44,5±9,49 (-13,5) 52,^8,32 (-3,5) •

0,05 - 0,05 - 0,005 0,05

Болыша КС 7,811,39 6,4+0,81 9,3±1,23 - И,514,86 " С-66,6) 3016,49 (-33) 42,918,35

. Р< 0,05 » 0,05 - 0,05 0,05

Болыша КС баз признаков ЦоН 7,3*1,80 9,212,31 16,915,68 < (-65,1) 34,817,91 ( 29,8) 48,719,64 (-5,1)

Прииочепаи: в скобках -процанг огклонвивй ог фоновых данных

РД »рэсяция дзспнхронвзвции; НО - ивспецицический огваг; ИГР - ио^но-ральнаЕИчаскиа рефлекс.

- к -

Состояние неспецифических систем мозга у'больных перенесших ОНМК на фоне КС.

Злектрополиграфическш- исследования проводились в раннем восстановительном периоде инсульта.

Анализ динамики ^-ритыа в различных функциональных состояниях у больных ОНМК и в контрольной группе выявил определенные особенности, заключающиеся в том,что при моделировании активного функционального состояния мозга путем предъявления нагрузок (умственной, отрицательно-эмоциональной) десинхронизация ¿¿-ритма более выражена у больных на фоне КС по сравнению с контрольной группой. При сопоставлении se этих показателей у больных ОНУК на фоне КС с показателями в группе пациентов с доипсультншц формами ЦЕН на фоне КС, обращает на себя внимание менее выраженная десин-хрслпзацпя л-ритма при моделировании активного функционального со-стсднил в группе больных СШДС на фокс КС. Это подтверждает ц характер реактивности л-ритма на звуковую стимуляцию у болыпхс СНМК на фене КС. Так, при предъявлении звуковой стимуляции степень chkâs-.шîh с<-актишостн в этой' группе более выр&кена, чем в контроле. (Р<0,05), но менее-дыразена, чем в группе пациентов с доинсульт-luzzi формами ЦБН, что по ряду'прказателеП имеет достовернме разли- _ чия. .

Анализ динамики'вегетативных параметров (ЧСС, КГР) показал в данной группе избыточность вегетативного обеспечения умственной и эмоциональной деятельности, по сравнению с контролем.

Результаты анализа скорости и последовательности угашения компонентов ОР на индифферентные звуковые стимулы показали незначительное замедление скорости и извращение последовательности з группе больных ОНМК, по сравнению с контролем.

Таким оброзем, полиграфические исследования в группе больных, перенесших ОНМК на фоне КС выявили те же тенденции, что и у больных с донисультаыми проявлениями ЦВН на фоне патологического климакса. Вместе с тем в группе больных, перенесших ОНЫК, признаки избыточности восходящей неспецифической активации ыозга оказались менее выраженными, чем у лиц,страдаютих доинсультными формами ЦВН. Зто, в совокупности с приведенными выпэ данными исследования состояния вегетативной нервной системы, свидетельствует о меньшей выраженности психоаеге'тативного синдрома при' ОНМК на фоне КС. Однако наличие его, даже после перенесенного инсульта, является, на нал взглед, одной из причин значительной частоты повторных нарушений

мозгового кровообращения при КС.

Патогенез церебро-васкулярных расстройств на фоне КС у женщин

Нами проведен кросскорреляционный анализ между всеми исследованными вегетативными, электрофизиологическими и психологическими показателями в контрольной группе и трех основных группах больных,который выявил,- что церебро-васкулярные -нарушения при КС тесно связаны с выраженностью СВД, симпатической направленностью вегетативного тонуса, нарушениями вегетативной реактивности и обеспечения деятельности, с патологической избыточностью- восходящей неспецифической активации мозга и формированием тревожно-депрессивных и ипохондрических сдвигов в психоэмоциональной сфере.

На основании результатов исследования вегетативной нервной системы, функционального состояния ее сегментарного и надсегмен-тарного отделов, психо-эмоциональной сферы, а также нейро-эндо-кринной регуляции можно представить патогенез церебро-васкуляр-ных расстройств на фоне КС у женщин следующим образом. Инволюционные процессы в организме, с которыми тесно связано развитие климакса в силу ряда причин могут привести к патологическому его течении, т.е. формированию КС. Возникший КС сопровождается значительно более выраженными, чем при физиологическом течении климакса нейро-эндокринными и психо-эмоциональными расстройствами, дисфункцией деятельности как сегментарного, так и надсегментар-ного отделов вегетативной нервной системы. По нашим данным,нейро-эндокринные нарушения характеризуются,прежде всего, нарушениями гонадотропной функции гипофиза с увеличением продукции КГ и снижением индекса ЛГ/^СГ. Основу психо-эмоциональных расстройств составляют,превде всего, тревожно-депрессивные,ипохондрические сдвиги,комплекс психо-патологических изменений с аутизацией личности. Дисфункция сегментарного отдела вегетативной нервной системы характеризуется,прежде всего, дисбалансом вегетативного тонуса с яркой симпатической его направленностью. Основу .нарушений деятельности надсегментарного отдела ВНО составляют нарушения вегетативного обеспечения деятельности разнонаправленного характера в отношении физической и умственной деятельности, а также патологическая избыточность восходящей неспецифической активации мозга. Совокупность указанных факторов приводит к дестабилизации защитио-компенсаторных механизмов организма,нарушения нормальных

- 1В -

процессов адаптации к условиям внутренней и внешней среды. Результатом всего этого является формирование ярко выраженного синдрома вегетативной дистонии. Касаясь конкретно патогенеза церебро-вас-кулярных расстройств при КС следует особо отметить роль СВД. В последние годы проблеме взаимоотношений между СВД и церебровас-кулярнсй патологии уделяется много вникания однако, результаты этих исследований не дают возможности для однозначного решения этой проблемы (Е.И.Гусев, 1983; С.К.Кайшибаев с соавт.,1991; А.А.11утов, Л.В.Пустоханова,1991).

Из данных математического анализа вытекает, что клинические признаки ЦВН при КС отсутствуют при развитии психо-вегетативного синдрома с наличием правильных и тесных взаимоотношений между вегетативными показателями и показателями деятельности неспецифических систем мозга, реализующих состояние мозгового гомеостаза. Иными словами, развитию ЦВН на фоне КС препятствует относительная сохранность мозгового гомеостаза.

Особенности лечебной тактики и вопросы профилактики

церебро-васкулярных нарушений на фоне КС у женщин._

Учитывая полученные нами данные о клинических особенностях., а также роли психо-вегетативного синдрома в патогенезе церебро-васкулярных расстройств на фоне КС у женщин,мы пришли к мнению, что для более успешного лечения указанных форм церебро-васкуляр-ной патологии необходима более дифференцированная лечебная тактика. Учитывая выраженность СВД с симпатической направленностью вегетативных сдвигов,роль психо-эмоциональных расстройств в патогенезе ЦВН на фоне КС, развитие нарушение вегетативного обеспечения деятельности, мы считаем, что этим больным,наряду с вазоактивными препаратами,нейрометаболиками, препаратами воздействующими на ге-мореологические показатели крови,необходимо дополнительное назначение вегетотропных и психотропных средств. В качестве этих препаратов мы использовали Лг-адреноблок^тор пирроксан в индивидуально подобранных дозировках^ _Э~адреноблокатор анаприлин по 20мг х Зр. в день, амитриптилин в дозе 0,025 х 2 р. в день и транквилизатор тазепам. Ыы провели курс лечения по общепринятой методике с добавлением вышеуказанных препаратов 35 нашим больным,страдающим доин-сультными формами ЦВН на фоне КС. Вегетотропные и психотропные про-, параты бальные получали наряду с церебральными вазодилататорами, акткйгрегантани и средствами,воздействующими на церебральный метаболизм (каЕютон,трентал,ноотропил в обычных дозировках).

После 3-х недельного курса лечения по вышеуказанной методике были проведены повторные клинические исследования, исследование с помощью схем и анкет на выявление СВД и полиграфилеские исследования в различных функциональных состояниях в бодрствовании, а такле повторные РЗГ-исследования.

Результаты наяих исследований,проведенных после лечения показали существенное восстановление параметров мозгового гсмео-стаза, регресс признаков СВД, улучшение показателей церебральной гемодинамики, значительный регресс субъективны-: и объективных проявлений ЦВН,

Таким образом дополнительное назначение¿¿¿гЗ-одреноблокатороз, антвдепрессантов и транквилизаторов при лечении ЦВН на фоне КС способствует не только клиническому улучшению состояния больных; но и нормализации психо-вегетатиЕных показателей; Это7на наш взгляд,является залогом более стойкого лечебного эффекта и служит профилактикой развития более тяжелых форм церебро-васкуляр-ной патологии. '

В Ы ВОД Ы

Ш Г* Г ,. . »

В климактерическом возрасте у кенщин наблюдается значительное увеличение частоты острых нарушений мозгового кровообращения и доинсультных форм церебро-васкулярных расстройств. 0К.ТК, возшнсше на фоне КС отличаются некоторым преобладанием геморрагических форм инсульта, острых гипертонических 3!!цефало-патий, имеется тенденция к повторные нарушениям мозгового кровообращения. • - ■2. При диагностике долкеультных проявлений церебро-васкулярной недостаточности у больных, страдающих КС, помимо общепринятых клинических критериев, необходимо -учитывать данные фонозого 2ЭГ и Р1Г. Биоэлектрическая активность мозга при развитии ЦЕН на фснэ КС характеризуется преобладанием дезорганизованных и де-синхронкнх кривых, а на РЗГ - признаков ангиодистонип и сосудистого гипертонуса.

3. па фоне КС формируется ярко внпа-зеь-ныЯ СВД с преицусестзенно симпатической направленностью перманентных и парсксизмальных проявлений,преобладанием симпатической направленности вегетативного тонуса и реактивности. Указанные вегетативные нарушения значительно более выралены у лиц с признаками ЦЕН на фоне КС.

Баяно отметить, что и после перенесенного инсульта на фоне КС более чем в половине случаев в клинической картине заболевания сохраняется стойкий СВД, что является одной из предпосылок повторных нарушений мозгового кровообращения.

4. При церебро-васкулярной патологии на фоне КС развивается су- . щественное нарушение различных форм вегетативного обеспечения деятельнности (физической и умственной). Они носят разнонаправленный характер и максимально выражены у больных с НПНМК

и да на фоне КС.

5. СЕД при КС сопровождается патологической избыточностью восходящей неспецифичсской активации мозга с максимальной выраженностью этих изменений в случае наличия клинических проявлений дошсультных форм ЦВН, а также у больных, перенесших ОНМК на фоне патологического климакса.

6. КС характеризуется выраженными-психо-эмоциснальными расстройствами' тревожно-ипохондрической направленности,которые сущест- . в еншг превалируют при наличии клинических проявлений доинсульт-шга форм ЦЕН.

7. ЦВН на фоне КС 'формируется у больных с выраженными нарушениями гонадотрошшй функции гипофиза: в виде повышения продукции $СГ и уменьшения индекса ЛГ/ШСГ.

8. Патогенез развития церебро-васкулярной недостаточности при КС имеет мультнфакториальную природу. Конечные звенья патогенеза, по данным математического корреляционного анализа,связаны с ' • формированием психо-вегетативного синдрома с существенными нарушениями вегетативного обеспечения деятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая высокий риск развития церебро-васкулярной патологии на фоне КС у кенщин.все больные страдающие КС в ходе диспансерного наблюдения должны обязательно осматриваться невропатологом на предмет выявления ранних доинсультных форм ЦВН, а также для оценки наличия и выраженности сопутствующего СЗД.

2. При лечении как дошсультных форм ЦВН на фоне КС, так и ОНЖ, помимо общепринятых вазоактивных, антиагрегатных.антикоагулянт-ных средств и нейрометаболиков необходимо назначение препаратов, направленных на коррекцию имеющегося СВД. С этой целью рекомен-

дуется назначение ¿¿и^-адреноблокаторов (пирроксан и анапри-лин), антидепрессантов (амитриптилин) и транквилизаторов в индивидуально подобранных дозировках.

3. Для профилактики развития ЦВН на фоне КС у женщин все больные с патологическим климаксом должны получать наряду с общепринятыми лечебными мероприятиями также и препараты нейромета-болического ряда, церебральные вазоактивные средства, аС и ^-адреноблокаторы, антидепрессанты и транквилизаторы. При индивидуальном подборе терапевтической схемы с применением вышеуказанных средств необходимо учитывать выраженность психо-вегетативного синдрома.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Климактерический период и структура неврологической заболеваемости у женщин //Мед.журн.Узбекистана- 1989.-М-С. 13-15.

2. Некоторые психо-вегетативные соотношения при церебро-васкулярных расстройствах у женщин на фоне климакса //Актуальные вопросы ангиоиеврологии. Сб.науьтр.-Ташкент,1989.-С.45-48.

3. Роль некоторых психологических методов исследования в диагностике и изучении патогенеза начальных форм недостаточности кровоснабжения мозга // Матер.научно-практ. конфер..посвященной 30-летию ГНБ № 15-Ташкент,1990.-С.122-125.

4. Клинико-патогенетические особенности острых нарушений мозгового кровообращения при патологическом климаксе у женщин /Дез.докл.конфер. "Молодые ученые-практическому здравоохранению".-Ташкент, 1990.-С.13-14.

5. Синдром вегетативной дистонии на фоне патологического климакса у женщин и церебро-васкулярная недостаточность /Дез.докл.

Всесоюзн.рабоч.совещ.и конфер.по патологии вегетативной нервной системы.-Ташкент, 1991.-С.90.

6. Некоторые клинические особенности острых нарушений мозгового кровообращения у женщин в зависимости от наличия или отсутствия синдрома вегетативной дистоний в преморбидном периоде /Дез.докл.Всесоюз.рабоч.совещ.и конференц.по патологии вегетативной нервной системы.- Ташкент, 1991-С.24.

7. Клинико-патогенетические особенности острых нарушений мозгового кровообращения на фоне патологического климакса у женщин

//Мед.журн.Узбекистана.-1990.-№ 9.-С.27-29.

в. Нарушения мозгового кровообращения на фоне патологического климакса у женщин. Методические рекомендации.-Ташкент,1991.-12С.