Цереброваскулярные нарушения у больных с постмастэктомическим синдромом

Савин, Леонид Алексеевич

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Цереброваскулярные нарушения у больных с постмастэктомическим синдромом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Савин, Леонид Алексеевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Цереброваскулярные нарушения у больных с постмастэктомическим синдромом

О04604659

На правах рукописи УДК 618.19-006.6-089-06:616.8

САВИН Леонид Алексеевич

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.11 - «Нервные болезни» 14.01.12 - «Онкология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~ 3 мюн 2010

Москва - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Игорь Дмитриевич Стулин

Заслуженный врач РФ, лауреат государственных премий РФ, доктор медицинских наук, профессор Леонид Зиновьевич Велыпер

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Шмырев Доктор медицинских наук, профессор Дингир Дмитриевич Пак

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоите« «_» _2010 года в

заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при Г05 государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4, стр-е 7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_»_2010 год.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю. Хохлова

Общая характеристика работы Актуальность проблемы.

В настоящее время рак молочной железы вышел на первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин и составляет 65,5 на 100 тыс. женского населения. Прирост заболеваемости за 1996 - 2006 гг. составил 24,6%. Количество больных в России с диагнозом рак молочной железы на 2009 г 437 774 человека. Из них, 244 522 пациентов излечены и наблюдаются более 5 лет. (В .И. Чиссов с соавт., 2009).

Современные методы комбинированного лечения фактически позволяют излечить онкологическое заболевание, способствуя снижению смертности от данной патологии. Но за счет увеличения доли вылеченных больных в популяции повышается количество пациентов, страдающих от различных нарушений, обусловленных непосредственно перенесенным лечением, самым распространенным из которых является постмастэктомический синдром.

Постмастэктомический синдром (ПМЭС) - это комплекс функциональных и органических нарушений со стороны верхней конечности и прилежащих тканей, возникающих в ранние или отдаленные сроки после радикальной мастэктомии и, как правило, комбинированного или комплексного лечения.

В ранее проведенных научных исследованиях было показано, что в рамках постмастэктомического синдрома у больных может развиваться поражение плечевого нервного сплетения, развитие скаленус- синдрома (М.Л. Стаханов, Р.К. Шихкеримов 2001, A.C. Койчакаева 2004).

Было отмечено, что у больных, перенесших радикальное лечение рака молочной железы, в различные сроки послеоперационного периода выявлялись признаки недостаточности мозгового кровообращения, которых не было ранее до проведения комплексного лечения. У данных больных не отмечалось рецидива онкологической патологии, метастатического поражения нервной системы, способных спровоцировать развитие сходной клиники.

Изучение неврологических проявлений у больных с ПМЭС, определение роли и механизмов развития симптомов недостаточности мозгового кровообращения у этих пациентов, а тах же разработка методов диагностики, профилактики и лечения соответствующих неврологических расстройств является актуальной задачей, решение которой явилось поводом для данной научной работы.

Цель исследования Определить роль, место и выраженность неврологических расстройств, обусловленных развитием недостаточности мозгового кровообращения в группе симптомов постмастэктомического синдрома. Проанализировать возможные механизмы их развития и определить методы эффективного лечения.

Задачи исследования

1) Подробно оценить клиническую картину цереброваскулярных нарушений у больных с постмастэктомическим синдромом.

2) Выяснить обоснованность предположений о развитии цереброваскулярной недостаточности у больных с постмастэктомическим синдромом.

3) На основании комплексного обследования больных с ПМЭС определить основные причины развития цереброваскулярных нарушений.

4) Предложить адекватные методы лечения, направленные на коррекцию цереброваскулярных расстройств у данной категории больных.

Научная новизна

В настоящем исследовании впервые обосновано положение о возможности развития недостаточности мозгового кровообращения у значительного процента больных, перенесших радикальное лечение рака молочной железы. Впервые изучены и оценены этио-патогенетические аспекты цереброваскулярной недостаточности у данных пациентов. Сформулирована и предложена оригинальная концепция, оценивающая постмастэктомический синдром, как сложный нейроваскулярный симптомокомплекс, имеющий различные клинические формы. Предложена схема ранней диагностики, комплексной

терапии, разработана программа профилактики церебральных неврологических засстройств у пациентов с постмастэктомическим синдромом.

Практическая значимость На основании проведенных исследований обращено внимание на 1еобходимость выявления и коррекцию цереброваскулярных расстройств у юльных с постмастэктомическим синдромом. Установлено, что ;ереброваскулярные нарушения являются важным клиническим компонентом юстмастэктомического синдрома. Рекомендованы доступные методы линической и инструментальной диагностики цереброваскулярных нарушений, 'екомендовано включение в комплексное лечение постмастзктомических асстройств мероприятий по устранению гипертонуса передней лестничной [ышцы и улучшения кровотока в системе позвоночной артерии, для повышения ффективности лечебных мероприятий у данного контингента больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Цереброваскулярные расстройства, наряду с отёчным компонентом и вовлечением в процесс периферической нервной системы оказывают значительное влияние на состояние больных с постмастэктомическим синдромом.

2. Основной причиной цереброваскулярных нарушений у больных с постмастэктомическим синдромом является воздействие на первый сегмент позвоночной артерии, что определяет развитие недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базиллярном бассейне. Клинические проявления вертебрально-базилярной недостаточности подтверждаются данными инструментальных методов исследования.

3. Коррекция цереброваскулярных расстройств с помощью комплексного воздействия на переднюю лестничную мышцу и мероприятий, направленных на улучшение мозгового кровообращения, позволяет значительно улучшить состояние больных.

Личный вклад

Все разделы работы выполнены лично автором, за исключением спиральной KT ангиографии. Автор самостоятельно проводил клинический и инструментальный осмотр всех пациентов, включенных в настоящее исследование.

Внедрение в практику результатов исследования Предложенные в диссертационной работе методы изучения и устранения цереброваскулярных нарушений у больных с постмастэктомическим синдромом используются в клинической практике при лечении данных больных в ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО РЖД, Онкологическом диспансере №3 BAO г. Москвы, ГКБ №6 г. Москвы. Полученные данные используются при чтении лекций и проведении занятий на кафедре нервных болезней лечебного факультета и кафедре онкологии и лучевой терапии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 6 работ в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на ХШ международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». Украина, Крым, Ялта - Гурзуф 31 мая - 9 июня 2005 г.; Российской научно-практической конференции «Высокие технологии в диагностике и лечении рака молочной железы». 15 - 16 ноября 2007 г., г. Москва; международной конференции «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология». Украина, Крым, Ялта - Гурзуф 3-8 октября 2008 г.; международном конгрессе по онкохирургии, Краснодар 2008 г.; конференции «Достижения в диагностике, лечении и профилактике важнейших гематологических и онкологических заболеваний», ОАО Российские железные дороги, 11 апреля 2008 г., Третьей научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии восстановительной медицины», 25

- 26 октября 2007 г., Москва; Седьмом съезде онкологов России 29 - 30 октября 2009 г. Москва.; совместной конференции неврологов и онкологов BAO г. Москвы 12 ноября 2008 г., XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, 16 - 30 марта 2009 г., Москва; совместной конференции сотрудников кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ и кафедры онкологии и лучевой терапии ГОУ ВПО МГМСУ с сотрудниками неврологических отделений ГКБ №6 г. Москвы и онкологов ЦКБ №2 ОАО РЖД им. H.A. Семашко 31 марта 2010 г. Москва.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, указателей литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами, и 24 рисунком. Указатель литературы содержит 105 отечественных работ, и 40 зарубежных работ.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Всего было обследовано 85 больных, перенесших радикальное лечение рака молочной железы и предъявлявших жалобы на наличие цереброваскулярных расстройств.

Критерии включения: наличие у пациента в анамнезе факта радикального лечения рака молочной железы; наличие у пациента сформированного постмастэктомического синдрома в различные сроки послеоперационного периода; наличие у пациентов жалоб и клинических признаков недостаточности церебрального кровообращения; наличие у пациентов анамнестических данных о развитии наблюдавшихся цереброваскулярных расстройств после перенесенного радикального лечения рака молочной железы, или наличие данных об усугублении признаков цереброваскулярной недостаточности после перенесенного радикального лечения у пациентов, ранее страдавших хронической ишемией головного мозга.

Критерии исключения: наличие признаков прогрессирования основного онкологического заболевания; наличие отдаленных метастазов рака молочной железы, в т.ч. с поражениями нервной системы; тяжелые формы артериальной гипертонии; наличие гемодинамически значимых атеросклеротических стенозов магистральных артерий головы и шеи; острый инфаркт миокарда в анамнезе, наличие нарушений сердечного ритма.

Группу контроля составили 30 женщин, осмотренных до оперативного вмешательства. Ретроспективно были проанализированы архивные материалы -амбулаторные карты и истории болезни 171 больной с постмастэктомическим синдромом, оперированных в ОАО ЦКБ РЖД №2 им. H.A. Семашко г. Москвы, и наблюдавшихся неврологами в динамике.

Все обследованные пациенты были женского пола. Возраст пациентов, варьировался от 31 до 72 лет. Средний возраст обследованных больных составил 53,55 ± 0,72 года.

Т.к. в исследование включались больные, перенесшие лечение по поводу двустороннего рака молочной железы, учитывалась стадия и перенесенное лечение по поводу каждого отдельного случая рака молочной железы.

Методы исследования

1. Клиническое обследование. Перед включением в настоящее исследование все пациенты проходили клинический осмотр онколога. Исключалось прогрессирование онкологической патологии. При неврологическом осмотре проводились позиционные пробы на выявление синдрома передней лестничной мышцы, синдрома малой грудной мышцы: пробы Ланге, Адсона, «позы офицера». При исследовании мышечной сферы особое внимание уделялось оценке тонуса мышц пояса верхних конечностей, наличие тригерных точек.

2. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Для исследования применялся УЗИ-аппарат «Сономед 325» (Россия). У пациентов проводилось исследование кровотока по магистральным артериям головы и шеи.

Дополнительно проводилось исследование кровотока позвоночных артериях при проведении функциональной пробы Ланге.

3. Ультразвуковое дуплексное сканирование. Для исследования применялся УЗИ-сканер «Бопотеё 400» (США). Исследование проводилось с целью оценки структурных изменений сосудистой стенки и окружающих тканей в области подключичного сосудисто-нервного пучка, магистральных сосудов шеи. Обращалось внимание на наличие стенозов и окклюзий артерий, в т.ч. при проведении функциональных проб.

4. Электроэнцефалография (ЭЭГ). Для исследования применялся аппарат «Нейрон-Спектр-4 ВПМ» фирмы «Нейрософт» (Россия). Электроэнцефалография выполнялась с целью подтверждения наличия изменений биоэлектрической активности головного мозга у пациентов с клиникой цереброваскулярных нарушений в рамках постмастэктомического синдрома. Пациентам, проходившим ЭЭГ обследование, проводилась фоновая запись ЭЭГ. Дополнительно применялись функциональные пробы: открывание и закрывание глаз, фотостимуляция с прогрессивным увеличением частоты стимула от 5 до 20 Гц, гипервентиляция в течении 3-х минут, функциональная проба Ланге.

5. Исследование акустических стволовых вызванных потенциалов головного мозга. Для исследования использовался аппарат «Нейрон-Спектр-4 ВПМ» фирмы «Нейрософт» (Россия). Исследование акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) является высокоинформативным методом изучения функционального состояния стволовых отделов головного мозга, отвечающих за рецепцию и анализ звуковой информации. Метод обладает высокой чувствительностью к функциональным нарушениям, обусловленным развитием ишемии ствола головного мозга. Оценивалась латентность основных пиков, соотношение их амплитуд, изменения межпиковых интервалов.

6. Рентгеновская спиральная КТ ангиография. Для исследования использовался спиральный компьютерный томограф «Philips Brilliance 16Р» (Нидерланды). Метод рентгеновской КТ ангиографии позволяет получить подробное изображение кровеносных сосудов и оценить характер кровотока. Проводился анализ полученных данных с применением специальных алгоритмов реконструкции изображений сосудов брахиоцефаяьной области. При выявлении признаков непрямолинейности хода сосудов, наличия сужения просвета того или иного участка сосудистого русла, происходила оценка выявленных изменений, их описание.

7. Исследование параметров системы гемостаза. Для исследования применялись лазерный анализатор агрегации тромбоцитов модель 220 LA фирмы «Биола» (Россия), аппарат «АКР - 2» фирмы «Комед» (Россия). Проводилось исследование феномена спонтанной агрегации тромбоцитов, с помощью фенантролинового теста определялось количество фибрин-мономерных комплексов, изучалась вязкость крови при высоких и низких скоростях сдвига (220 об сек"1 и 20 об сек"1).

Результаты проведенных исследований Результаты клинического обследования Всего в исследование было включено 85 женщин, перенесших радикальное лечение рака молочной железы, у которых в клинической картине постмастэктомического синдрома отмечались признаки недостаточности мозгового кровообращения. Общее количество эпизодов рака молочной железы у исследуемой группы составило 91 за счёт участия пациентов, перенесших двустороннюю радикальную мастэктомию. Распределение эпизодов рака молочной железы в зависимости от стадии заболевания представлено в таблице:

Стадия Число эпизодов %

1 14 15,38

2а 30 32,97

26 24 26,37

За 10 10,99

36 13 14,29

Итого 91 100

В большинстве случаев, пациенты, принявшие участие в исследовании, перенесли комбинированное лечение рака молочной железы (45 комбинированное лечение, 34 - комплексное, 12 - радикальное). У большинства пациентов лучевая терапия проводилась в послеоперационном периоде (55 -послеоперационная, 8 - предоперационная).

Основные нарушения, выявленные у пациентов, представлены в диаграмме.

| . - - ! ни

л*

//////// / / /

/ ^ /

О?- ¿¡Г

(Р*

.Л'

Из других клинических нарушений у пациентов преобладали: повышение тонуса передней лестничной мышцы - 58, положительная проба Ланге - 64, невропатическая боль - 26, депрессия - 22, вегетативная дисфункция - 85.

Подробное изучение отдельных проявлений недостаточности церебрального кровообращение представило следующие данные:

Синкопальные состояния и липотимии

Данные нарушения выявлялись у 17 обследованных пациентов. Больные указывали на наличие эпизодов плохого самочувствия, сопровождавшихся

эпизодами потери сознания, часто сочетаемые с чувством тошноты, развитием системного головокружения. Двенадцать пациентов из данной группы (70,6%), четко указывали на наличие связи между развитием эпизодов потери сознания с определенными движениями в шейном отделе позвоночника, поворотом головы в сторону проведенной операции или в противоположную сторону.

Сроки дебюта синкопальных состояний и липотимии после перенесенного противоопухолевого лечения.

Срок Абс. %

До 6 месяцев 2 11,76

6 месяцев - 1 год 6 35,3

Более 1 года 9 52,94

Чаще всего данные нарушения развивались у пациентов, спустя 1 год и более с момента радикального лечения (52,94%). Дебют синкопальных состояний по времени совпадал с манифестацией других проявлений постмастэктомического синдрома.

Инфаркты головного мозга и транзиторные ишемические атаки

У 6 больных (7,05% включенных в обследование), отмечались эпизоды нарушения мозгового кровообращения, развившихся у них в послеоперационном периоде. Средний возраст этих пациенток составил 57,83 года. Пациенты перенесли инфаркты головного мозга в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне, проявлявшиеся преимущественно сочетанием вестибулярного, атактического синдромов и зрительных нарушений.

Головная боль

Головная боль, отмечавшаяся у пациентов, носила тянущий характер. Пациенты указывали на преимущественную локализацию боли в затылочной области головы, усиление головной боли в ночные и утренние часы. У 46,15% до проведения радикального лечения рака молочной железы головная боль не отмечалась. У 53,85% пациентов эпизоды цефалгии отмечались до проведения радикального лечения рака молочной железы. Данные пациенты указывали на

усиление интенсивности головной боли после проведения радикального лечения рака молочной железы. Результаты исследования интенсивности головной боли с помощью визуальной аналоговой шкалы представлены в таблице (р<0,05):

Характеристика контингента Значение ВАШ

Пациенты, не страдавшие головной болью до проведения радикального лечения 6,4 ± 0,22

Пациенты, ранее страдавшие головной болью: интенсивность цефалгии до проведения радикального лечения 3,86 + 0,28

Пациенты, ранее страдавшие головной болью: интенсивность цефалгии после проведения радикального лечения 6,62 + 0,2

Результаты инструментальных методов исследования Ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головы и шеи

УЗДГ была выполнена у 46 пациентов, принявших участие в настоящем исследовании. Во время проведения исследования проводилась функциональная проба Ланге. Регистрировался кровоток по позвоночным артериям до проведения функциональной пробы и во время её выполнения.

Допплеровские показатели кровотока по позвоночной артерии на стороне

радикального лечения, до проведения функциональных проб

V систолическая см/сек V диастолическая см/сек V средняя см/сек ы Р1

Значение 34,57+1,53 15,97+0,85 23,65+1,15 0,55+0,01 0,84+0,02

Допплеровские показатели кровотока по позвоночной артерии на стороне радикального лечения при проведении пробы Ланге.

V систолическая см/сек V диастолическая см/сек V средняя си/сек ш Р1

Значение 25,52+1,56 11,28+0,5 16,82+0,93 0,66+0,02 0,99+0,03

Проведение позиционной пробы Ланге выявлялось снижение ЛСК по позвоночной артерии на стороне радикального лечения (р<0,05), увеличение значения пульсационного индекса и индекса периферического сопротивления. У 73,92% пациентов при проведении позиционной пробы, направленной на выявление гипертонии передней лестничной мышцы, отмечались признаки гемодинамически значимой экстравазальной компрессии позвоночной артерии на стороне радикального лечения. У 18 пациентов (39,13%) выявлены УЗ признаки венозной дисциркуляции по венам позвоночного сплетения.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов.

Исследование выполнено у 18 пациентов с целью оценки структурных изменений сосудистой стенки и окружающих тканей. У 7 пациенток определялось увеличение комплекса Intima media в области истока позвоночной артерии на стороне операции более 1 мм. Все пациенты, с данными изменениями, ранее перенесли лучевую терапию. У всех пациентов, перенесших лучевую терапию, при проведении сканирования, были выявлены признаки фиброза мягких тканей в области подключичного сосудисто-нервного пучка. Признаки наличия экстравазальной компрессии подключичной и позвоночной артерий на стороне радикального лечения были выявлены у 10 пациенток. Во всех случаях она выявлялась в области межлестничного промежутка, степень компрессии варьировалась во время проведения сканирования и зависела от положения головы обследуемой, степени напряжения мышц надплечья на стороне проведенного радикального лечения. У 5 пациенток выявлены признаки наличия затруднения кровотока по подключичной вене, сходные с таковыми, при развитии синдрома Педжета-Шретгера - тромбозе подключичной вены.

Электроэнцефалография Исследование выполнено у 30 пациентов. У 28 больных (93,3% от всех пациентов прошедших ЭЭГ обследование) были выявлены признаки дезорганизации корковой ритмики в фоновой записи. При проведении функциональной пробы Ланге у 20 больных (66,6%) выявлялись изменения

картины ЭЭГ. У 14 пациентов (46,6%) определялось развитие или усиление признаков дезорганизации корковой ритмики. У 3 пациентов (10%) выявлялась медленоволновая дельта активность в фоновой записи локализованная в центральных отведениях. При проведении пробы Ланге у семи пациентов (23,3% обследованных) выявлялось наличие медленоволновой дельта активности, в центральных отведениях. У двух пациенток (6,6% обследованных) в фоновой записи была выявлена эпилептическая активность в виде комплексов спайк + медленная волна в теменных отведениях на стороне радикального лечения.

Исследование акустических стволовых вызванных потенциалов

Исследование АСВП было проведено у 21 пациентки. У 16 больных (72,72%) было выявлено наличие патологических изменений ответов ВП. Отмечались признаки нарушения генерации и проведения нервного импульса на понто-мезенцефальном уровне. У 9 пациентов (56,25%) признаки понто-мезенцефальной дисфункции носили двусторонний характер. В то время как у 7 пациентов (43,75%) выявленные изменения носили односторонний характер, и определялись при проведении звуковой стимуляции со стороны выполненного радикального лечения.

головного мозга

1к■ СЪ-ЛГ 2к:Сг-М1

АСВП у здоровых лиц.

АСВП у пациентки с

постмастэктомическим синдромом.

Рентгеновская спиральная КТ ангиография.

Исследование было проведено у б пациенток. У трёх больных определялись признаки экстравазальной компрессии подключичной артерии в области межлестничного промежутка на стороне проведенного радикального лечения. У четырёх пациентов при анализе полученных изображений выявлялись признаки наличия экстравазальной компрессии позвоночной артерии в области ее истока на стороне проведенного радикального лечения. В двух случаях на стороне радикального лечения был выявлен сочетанный стеноз подключичной и позвоночной артерий. У одной пациентки выявлялась патологическая извитость позвоночной артерии в сегменте V! на стороне мастэктомии. Примеры полученных исследований представлены на рисунках:

Исследование показателей системы гемостаза

Изучение спонтанной агрегации тромбоцитов, количества растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и вязкости цельной крови проведено у 43 пациентов. У 80% больных с постмастэктомическим синдромом выявлялся феномен спонтанной агрегации тромбоцитов. Средний размер агрегатов составил 1,51+0,02 относительных единиц, что достоверно превышает величину данного

Экстравазальная компрессия

подключичной артерии на стороне мастэктомии

Сочетанная экстравазальная

компрессия подключичной и позвоночной артерий.

показателя у здоровых лиц. Количественное определение РФМК было достоверно выше, чем у здоровых лиц. Исследование вязкости цельной крови указывало на наличие синдрома гипервязкости. Полученные результаты исследования

состояния системы гемостаза представлены в таблице:

Лабораторный тест М+т Больные с ПМЭС п=43 Нормальные показатели п=30 Р

Спонтанная агрегация тромбоцитов отн.ед. 1,51+0,02 1,0±0 ; <0,05

Фенантролиновый тест *10"2 г/л 8,08+0,18 3,38+0,02 <0,05

Вязкость цельной крови спз При 220 об с"1 При 20 об с"1 5,03+0,03 6,94+0,02 4,4+0,02 5,03+0,03 <0,05 <0,05

Проведенное лечение и его результаты Всем пациентам, проводилось лечение, направленное на коррекцию выявленных клинических нарушений. Основные направления лечения цереброваскулярных расстройств были следующие^

1. Мероприятия, направленные на снижение повышенного тонуса передней лестничной мышцы

: а) Фармакотерапия миорелаксирующими средствами центрального действия (Таб. Мидокалм, Сирдалуд, Баклофен)

б) Постизометрическая релаксация передней лестничной мышцы

в) Новокаиновые блокады и аппликации Р-ра Димексида + р-ра Новокаина

г) Трансдермальные терапевтические системы (Версатис)

д) Фотоматричная терапия

2. Улучшение церебрального кровообращения и венозного оттока

а) Фармакотерапия (Вазобрал, Эскузан 20, Детралекс,' Кавинтон, Стугерон, Циннаризин)

б) Фотоматричная терапия

3. Коррекция нарушений в системы гемостаза (Аспирин, Трентал,

Гирудовен-гель, Фотоматричная терапия)

4. Симптоматическое лечение отдельных проявлений цереброваскулярной недостаточности

а) Снижение интенсивности головокружения (Бетасерк, Циннаризин)

б) Снижение интенсивности цефалгического синдрома (НПВС, Вазобрал).

На фоне проводимого лечения у пациентов отмечалась положительная динамика: снижение интенсивности вестибулярного синдрома, частичный регресс атактических нарушений; снижение интенсивности головной боли, снижение показателя уровня депрессии по данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Достигалось снижение тонуса передней лестничной мышцы. Динамика отдельных проявлений представлена в диаграмме:

Ь До проведения лечения

! После проведения лечения

Таким образом, в клинике постмастэктомического синдрома цереброваскулярные расстройства занимают важное место; их наличие и клинические проявления следует учитывать при ведении подобных пациентов.

Выводы

вертебрально-базилярном сосудистом бассейне. Церебральные проявления являются важным компонентом постмастэктомического синдрома.

2. Клиническое обследование и данные инструментальных методов позволили установить, что в основе вертебрально-базилярной недостаточности лежит воздействие на сегмент VI позвоночной артерии в результате развития скаленус синдрома и рубцовых изменений, вследствие комплексного лечения рака молочной железы.

3. Данные ультразвуковой допплерографии указывают на снижение линейной скорости кровотока в позвоночной артерии на стороне операции. Эти изменения усугубляются при проведении функциональных проб Адсона и Ланге. Дуплексное сканирование указывает на наличие структурных постлучевых поражений стенок подключичной артерии и компрессию подключичной вены Рубцовыми тканями. У 40% больных выявлены признаки дисциркуляции по венам позвоночных сплетений.

4. Спиральная компьютерная ангиография верифицирует мышечную компрессию подключичной и позвоночной артерии у пациенток с «церебральными жалобами».

5. Результаты электроэнцефалографии и исследования акустических стволовых вызванных потенциалов указывают на вовлечение в патологический процесс стволовых образований головного мозга.

6. В патогенезе сосудистых церебральных расстройств определённое значение имеет активация процесса постоянного внутрисосудистого свёртывания крови, и возникновение синдрома гипервязкости.

7. Комплексная терапия, направленная на релаксацию передней лестничной мышцы и улучшение кровотока в системе позвоночной артерии, позволяет отчётливо улучшить состояние больных, снижая выраженность «церебральных жалоб» и неврологических симптомов.

Практические рекомендации

1. Все больные, страдающие постмастэктомическим синдромом, нуждаются в систематическом осмотре невролога.

2. Цереброваскулярные расстройства являются важным клиническим проявлением постмастэктомического синдрома, наряду с отёчным и нейропатическим компонентами; они влияют на состояние больных и требуют соответствующей коррекции.

3. Наряду с клиническим обследованием, скрининговым методом для диагностики компрессии подключичной и позвоночной артерий является проведение ультразвуковой допплерографии с позиционными пробами, провоцирующими напряжение передней лестничной мышцы. Данная методика доступна в большинстве амбулаторных и стационарных учреждений.

4. Подобные больные должны динамически наблюдаться специалистами мультидисциплинарной бригады, в состав которой входят онколог, невролог, психотерапевт (психиатр), реабилитолог.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Р.К. Шихкеримов, A.A. Савин, М.Л. Стаханов, Л.З. Вельшер, В.В. Кузнецов, Л.А. Савин. Применение светодиодных фотоматричных систем для коррекции неврологических нарушений у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы .//В кн. Новые Информационные Технологии в медицине, биологии, фармакологии, экологии. Украина, Крым. Ялта Гурзуф. 2005 г. с. 151-152.

2. Р.К. Шихкеримов, A.A. Савин, Л.З. Вельшер, М.Л. Стаханов, A.C. Юнусова, Л.А. Савин. Взгляд невролога на проблему постмастэктомического синдрома//В кн. Неврология длинною в жизнь (под редакцией профессора И.Д. Стулина). 2006г., с. 179-181.

3. И.Д. Стулин, Л.З. Вельшер, Л.А. Савин, Р.К. Шихкеримов, A.B. Шапкина, М.В. Сулейманова, Г.А, Лисичкина, М.Л. Стаханов.

Вертебробазилярная недостаточность как следствие постмастэктомического синдрома и ее лечение//Альманах клинической медицины. Том XIII. Москва 2006. с. 27-28. (Бюллетень ВАК №4, 2005 г.).

4. Вельшер JI.3., Стаханов M.JL, Стулин И.Д., Савин A.A., Савин Л.А.. Стражев C.B., Шихкеримов Р.К., Койчакаева A.C., Лочан Н.В., Лысейко Н.В., Антонюк М.В. Постмастэктомический синдром - как проблема на стыке онкологии и неврологии// Сб. научн. тр. Научно-практической конференции «Достижения в диагностике, лечении и профилактике важнейших гематологических и онкологических заболеваний», посвященной 110-летию со дня рождения Академика АМН СССР И.А. Кассирского/ЦКБ №2 им. H.A. Семашко 11 апреля 2008 г. Москва, 2008., с. 95-97.

5. Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Калинин М.Р., Стулин И.Д., Савин A.A., Стражев C.B., Савин Л.А. Рак молочной железы. Соматические расстройства после радикального лечения и возможности их коррекции//Сб. научн. пр. сетевой научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии»/ Воронеж, Издательство «Истоки», 2008., с. 171-173.

6. Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Стулин И.Д., Савин A.A., Савин Л.А.. Стражев C.B., Шихкеримов Р.К., Койчакаева A.C., Лочан Н.В., Лысейко Н.В., Антонюк М.В. Постмастэктомический синдром как мультидисциплинарная проблема/7 Онкохирургия №1, 2008 г., с.90.

7. Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Стулин И.Д., Савин A.A., Савин Л.А.. Стражев C.B., Шихкеримов Р.К. Цереброваскулярные нарушения у пациентов с постмастэктомическим синдромом и возможности их коррекции//В сборнике трудов Российской научно-практической конференции «Высокие технологии в диагностике и лечении рака молочной железы» 15-16 ноября 2007 г. Москва., с.76-77.

8. И.Д. Стулин, A.A. Савин, Л.З. Велынер, М.Л. Стаханов, JI.A. Савин. Р.К. Шихкеримов, Г.И. Стулин. Постмастэктомические нарушения как причина вертебро-базилярной недостаточности у молодых женщин//Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Спецвыпуск 2007. Инсульт, приложение к журналу Материалы II Российского Международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт»/Санкт-Петербург. 17-20 сентября 2007 г., с. 369370.

9. Р.К. Шихкеримов, A.A. Савин, Л.З. Велыиер, М.Л. Стаханов, И.Д. Стулин, Л.А. Савин. C.B. Стражев. Биомеханические нарушения у женщин, перенесших радикальную мастэктомию, методы их коррекции//Мануальная терапия №4 (32) - 2008., с. 41-46.

Ю.Р.К.Шихкеримов, Л.З.Вельшер, М.Л.Стаханов, И-Д.Стулин, Л.А.Савин, А.С.Койчакаева, А.А.Савин, М.В.Антонюк. Комплексное лечение постмастэктомических расстройств с применением квантовых технологий, лекарственной и мануальной терапии//Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия, нейрохимия и нейрофармакология/Труды международной конференции. Украина Крым Ялта Гурзуф 3-8 октября 2008 г., с. 33 - 35.

11.Л.А. Савин. Компьютерная томография и ультразвуковая диагностика нейроваскулярных расстройств у больных с постмастэктомическим синдромом// XXXI Итоговая конференция молодых ученых. Труды конференции. 16-30 марта 2009 года., с. 295-296.

12.Велыдер Л.З., Стаханов М.Л., Стулин И.Д., Савин A.A., Савин Л.А.. С.В.Стражев, Шихкеримов Р.К., Койчакаева A.C., Лочан Н.В., Лысейко Н.В., Антонюк М.В., Новый подход к реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом - проблема на стыке онкологии и неврологии//Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Новые методы в лечении онкологических заболеваний»

Выпуск 2./Издательство Саратовского медицинского университета, 2008 г., с.,31.

13.Р.К. Шихкеримов, A.A. Савин, И.Д. Стулин, JI.3. Велынер, М.Л. Стаханов, C.B. Стражев, JI.A. Савин. Н.В. Лочан, М.В. Антонюк. Неврологические расстройства у женщин после мастэктомии//Клиническая геронтология. Том 14, №8 2008., с. 15-19.

Н.Савин Л.А.. Стулин И.Д., Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Шихкеримов Р.К., Стражев C.B., Антонюк М.В., Лочан Н.В., Лысенко Н.В., Лисичкина Г.А., Савин A.A., Карандеева Т.В. Влияние лучевой терапии на развитие цереброваскулярных нарушений у женщин, перенесших радикальную мастэктомию//Научно-практическая конференция «Совершенствование оказания помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями». 5-7 октября 2009 г. Москва., с. 27 - 28.

15.Велыпер Л.З, Стаханов М.Л., Савин А.А, Стулин И.Д., Стражев C.B., Савин Л.А. Нейроваскулярные нарушения у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы//В кн. «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа»ЛЛ1 съезд онкологов России. Том II. Москва 2009. с. 217-218.

16.А.Н. Селезнев, И.Д. Стулин, Н.В. Шелестина, A.A. Савин, Г.Н. Змиевской, Л.А. Савин. Р.К. Шихкеримов. Комплексоны и гепарин в коррекции нейропсихологических нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии// Клиническая геронтология. Том 15, №10 - 11, 2009 с. 13-16.

17.Селезнев А.Н., Шелестина Н.В., Савин A.A., Змиевской Г.Н., Савин Л.А. Применение фотофореза ксидифон - и гепаринсодержащих мазей с помощью отечественной светодиодной фотоматричной установки красного света свечения для коррекции сосудистых когнитивных

нарушениМВестник новых медицинских технологий №1. Тематический выпуск: «Избранные технологии диагностики и лечения»/Тула, 2009 г. С. 64 - 67.

Заказ № 287. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Савин, Леонид Алексеевич :: 2010 :: Москва

Введение.стр.

Глава I. Обзор литературы.стр.

Глава II. Общая характеристика проведенных исследований.стр.

Глава III. Клиника цереброваскулярных расстройств у больных с постмастэктомическим синдромом.стр.

Глава IV. Коррекция цереброваскулярных расстройств у больных с постмастэктомическим синдромом.стр.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Савин, Леонид Алексеевич, автореферат

В настоящее время рак молочной железы вышел на первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин и составляет 65,5 на 100 тыс. женского населения. Прирост заболеваемости за 1996 — 2006 гг. составил 24,6%. Количество больных в России на 2009 г 437 774 человека. Из них 244 522 пациентов излечены и наблюдаются более 5 лет. (В.И. Чиссов с соавт. 2009 г.).

Современные методы комбинированного лечения фактически позволяют излечить онкологическое заболевание, таким образом, способствуя снижению смертности от данной патологии. В то же время, за счет увеличения доли вылеченных больных, в популяции повышается количество пациентов, страдающих от различных нарушений, обусловленных непосредственно перенесенным лечением, самым распространенным из которых является постмастэктомический синдром.

Постмастэктомический синдром - это комплекс функциональных и органических нарушений со стороны верхней конечности и прилежащих тканей, возникающих в ранние или отдаленные сроки после радикальной мастэктомии и, как правило, комбинированного или комплексного лечения.

Основные работы, посвященные диагностике и лечению неврологических нарушений постмастэктомического синдрома, преимущественно касались нарушений иннервации верхней конечности на стороне проведенного оперативного лечения, изменений качества жизни и оценки уровня тревоги и депрессии у больных с постмастэктомическим синдромом. (JI.3. Вельшер 1999 г., Р.К. Шихкеримов 2001 г., M.J1. Стаханов 2001 г., A.C. Койчакаева 2004 г.). Было показано, что в рамках постмастэктомического синдрома у больных может развиваться поражение плечевого нервного сплетения, развитие скаленус-синдрома вследствие непосредственного травматического повреждения во время оперативного лечения, проведения лучевой терапии, развития рубцовых процессов и т.д.

В то же время отмечалось, что у больных, перенесших радикальное лечение рака молочной железы, в различные сроки послеоперационного периода отмечались признаки недостаточности мозгового кровообращения, которых не было до проведения комплексного лечения. У данных больных не отмечалось рецидива онкологической патологии, метастатического поражения нервной системы, способного спровоцировать развитие сходной клиники.

Таким образом, изучение неврологических проявлений у пациентов с ПМЭС, определение роли и механизмов развития признаков недостаточности мозгового кровообращения при исключении метастатического генеза церебральных симптомов, а так же разработка методов диагностики, в т.ч. ранней диагностики, профилактики и лечения соответствующих неврологических расстройств у данных пациентов является актуальной задачей, решение которой явилось поводом для данной научной работы.

Цель исследования

Определить роль, место и выраженность неврологических расстройств, обусловленных развитием недостаточности мозгового кровообращения в группе симптомов постмастэктомического синдрома. Проанализировать возможные механизмы их развития и определить методы их эффективного лечения.

Задачи исследования

3) На основании комплексного обследования больных с постмастэктомическим синдромом определить основные причины развития цереброваскулярных нарушений.

Научная новизна работы

Положения, выносимые на защиту:

1. Цереброваскулярные расстройства, наряду с отёчным компонентом и вовлечением в процесс периферической. нервной системы оказывают значительное влияние на состояние больных с постмастэктомическим синдромом.

Практическая значимость работы

На основании проведенных исследований обращено внимание на необходимость выявления и коррекцию цереброваскулярных расстройств у больных с постмастэктомическим синдромом. Установлено, что цереброваскулярные нарушения в большинстве случаев являются важным клиническим компонентом данного состояния. Рекомендованы доступные методы клинической и инструментальной диагностики цереброваскулярных нарушений. Включение в комплексное лечение постмастэктомических расстройств мероприятий по устранению гипертонуса передней лестничной мышцы и улучшения кровотока в системе позвоночной артерии, способствуют повышению эффективности лечебных мероприятий у данного контингента больных.

Внедрение в практику результатов исследования

Предложенные в диссертационной работе методы изучения и устранения цереброваскулярных нарушений у больных с постмастэктомическим синдромом используются в клинической практике при лечении данного контингента больных в ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО РЖД, Онкологическом диспансере №3 BAO г. Москвы, ГКБ №6 г. Москвы, и кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. А также, полученные данные используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедре нервных болезней лечебного факультета и кафедре онкологии и лучевой терапии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Апробации работы и публикации

Материалы диссертации доложены на XIII международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». Украина, Крым, Ялта - Гурзуф 31 мая — 9 июня 2005 г.; Российской научно-практической конференции «Высокие технологии в диагностике и лечении рака молочной железы». 15-16 ноября

2007 г., г. Москва; международной конференции «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология». Украина, Крым, Ялта - Гурзуф 3-8 октября

2008 г.; международном конгрессе по онкохирургии, Краснодар 2008 г.; конференции «Достижения в диагностике, лечении и профилактике важнейших гематологических и онкологических заболеваний», ОАО Российские железные дороги, 11 апреля 2008 г., Третьей научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии восстановительной медицины», 25 - 26 октября 2007 г., Москва; Седьмом съезде онкологов России 29 - 30 октября 2009 г. Москва.; совместной конференции неврологов и онкологов BAO г. Москвы 12 ноября 2008 г., XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, 16-30 марта 2009 г., Москва; совместной конференции сотрудников кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ и кафедры онкологии и лучевой терапии ГОУ ВПО МГМСУ с сотрудниками неврологических отделений ГКБ №6 г. Москвы и онкологов ЦКБ №2 ОАО РЖД им. H.A. Семашко 31 марта 2010 г. Москва.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, указателей литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами, и 23 рисунком. Указатель литературы содержит 105 отечественных работ, и 40 зарубежных работ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Цереброваскулярные нарушения у больных с постмастэктомическим синдромом"

Выводы

1. Динамическое обследование пациентов с постмастэктомическим синдромом у большинства из них выявило цереброваскулярные нарушения, обусловленные развитием недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне. Церебральные проявления являются важным компонентом постмастэктомического синдрома.

7. Комплексная терапия, направленная на релаксацию передней лестничной мышцы и улучшение кровотока в системе позвоночной артерии позволяет отчётливо улучшить состояние больных, снижая выраженность «церебральных жалоб» и неврологических симптомов.

Практические рекомендации

1. Все больные, страдающие постмастэктомическим синдромом, требуют систематического осмотра невролога.

2. Цереброваскулярные расстройства являются важным клиническим проявлением постмастэктомического синдрома наряду с отёчным и нейропатическим компонентами, влияющим на состояние больных, и требующее соответствующей коррекции.

4. Подобные больные должны получать лечение мультидисциплинарной бригадой, в состав которой входят онколог, невролог, психотерапевт (психиатр), реабилитолог.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Савин, Леонид Алексеевич

1. Акимов A.A. Разработка и внедрение методов комплексной медицинской реабилитации больных, радикально леченных по поводу рака молочной железы//Дисс. докт.мед.наук. -М., 1990. 511 с.

2. Акимов A.A., Сигаев В.В., Саакян Э.С., Чубаров Г.В. Лечение функциональных нарушений в период после радикальной мастэктомии//Казанский медицинский журнал. 1989. - Т.70, №6. - с. 424-425.

3. Алясова A.B., Кирсанов М.Ю. Неврологические аспекты постмастэктомического синдрома.//Идеи И.М. Сеченова и биомедицинские проблемы. Н.Новгород: Издательство НГМА, 2006, - с. 89-96.

4. Алясова A.B. Беляков K.M. К вопросу восстановительной терапии больных с постмастэктомическим синдромом//Нижегородский медицинский журнал. Приложение к НМЖ. Озонотерапия. Нижний Новгород. - 2005. - с. 87 - 88.

5. Антонов И.П., Л.С. Гиткина. «Вертебрально-базилярные инсульты». // Беларусь, 1977. - 240 с.

6. Апалков Н.П., Мерабишвили В.М., Церковный Г.Ф., Преображенская М.Н. Заболеваемость населения СССР злокачественными новообразованиями за период с 1970 по 1982 г.//Вопросы онкологии. -1982.-№10.-с. 26-27.

7. Артамонова Т.И. Социально-трудовая реабилитация больных раком молочной железы//Дисс. канд.мед.наук. М., 1994 - 166 с.

8. Асеев A.B. Качество жизни женщин, больных раком молочнойжелезы и меланомой кожи//Дисс. докт.мед.наук. СПб., 1998. - 345 с.

9. Асеев A.B. Отдаленные результаты лечения и реабилитации больных раком молочной железы в условиях областного онкологического диспансера//Дисс.канд.мед.наук. СПб., 1993. - 169 с.

10. Асеев A.B. Психологические проблемы, связанные с раком молочной железы: Обзор/ЛСлиническая медицина. 1993. - №3. - с.ЗО - 34.

11. Аскерханов Г., Акавова У. Синдром верхней грудной апертуры.// Махачкала, 2005. - 112 с.

12. Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы. М.: Медицина, 1985. - 266 с.

13. Баркаган З.С. Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза//М.: «Ньюдиамед АО»,- 1999, - 224 с.

14. Беляков K.M., Кирсанов М.Ю., Алясова A.B. Особенности неврологических нарушений у больных с постмастэктомическим синдромом.//Российский онкологический журнал. №1.- 2007. с. 13-15.

15. Беляков K.M. Дисметаболические полиневропатии: клинико-электронейромиографические критерии диагностики, патогенез, новые методы восстановительной терапии//Автореферат Дисс. .д.м.н., Нижний Новгород, - 2009. - 46 с.

16. Беляков K.M. Паранеопластические полиневропатии у больных раком молочной железы/К.М. Беляков, A.B. Алясова, A.B. Густов//Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, Казань, 21-24 мая 2001. с. 125.

17. Беляков K.M. Особенности течения паранеопластических полиневропатий у больных раком молочной железы/К.М. Беляков, A.B. Алясова, A.B. Густов//Десятая конференция «Нейроиммунол огия»: тезисы докладов, Санкт-Петербург, 2001. с. 24 - 26.

18. Беляков K.M. Особенности повреждения плечевого сплетения у больных раком молочной железы после мастэктомии//Сборник материалов I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине, Тула, 2002. с. 18-19.

19. Беляков K.M. Алясова A.B. Клинико-электронейромиографическая характеристика повреждений плечевого сплетения после мастэктомии//Материалы Третьей Международной научно-практическойконференции «Здоровье и образование в XXI веке». Москва, 2002. с. 104.

20. Беляков K.M., Алясова A.B. Неврологические проявления постмастэктомического синдрома у больных раком молочной железы/ТМатериалы международной научно-практической конференции «Дни науки 2005», Днепропетровск, 2005. - с. 26 - 28.

21. Беляков K.M., Алясова A.B., Кирсанов М.Ю. Особенности неврологических нарушений у больных раком молочной железы после мастэктомии//Нижегородский медицинских журнал. 2006. - №3. - с. 13 -16.

22. Блинов H.H., Демин Е.В., Чулкова В.А. О качестве жизни онкологических больных после радикального лечения/ЛВопросы онкологии. 1989. - Т.35, №6. - с. 643 - 648.

23. Бокарев И.Н., Щепотин Б.М., Ена Я.М. Внутрисосудистое свёртывание крови//Киев «Здоровья», 1989. - 240 с.

24. Болезни нервной системы./Издание четверное, переработанное и дополненное./Под редакцией H.H. Яхно.// Медицина., М., 2007. Том II -с. 314-315.

25. Буйлин В.А. Применение полупроводниковых терапевтических лазеров в лечении и профилактике последствий поражения ионизирующей радиацией: Информационно-методический сборник»// М., 2000.- 24 с.

26. Буйлин В.А., Ларюшин А.И., Никитина M.JI. Свето-лазерная терапия. Руководство для врачей//Тверь «Триада», 2004. - 256 с.

27. B.JI. Голубев, A.M. Вейн. Неврологические синдромы: руководство для врачей/ 2-е изд., доп. и перераб.//М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 736 с.

28. Вавилов М.П. Кусевич М.Н., Гойденко B.C. Концепция сдавления верхней апертуры грудной клетки в мануальной диагностике и лечении пострадиационно-мастэктомического синдрома//Рефлексология. — М. -2005. №4 (8).- с. 5-8.

29. Вавилов М.П. Кусевич М.Н., Кажаев Е.В. Мартыненко A.B., Суслина E.H. Постмастэктомический синдром (принципы диагностики, профилактики и лечения)/Методичекие рекомендации Минздрава РФ./М. -2005.-20 с.

30. Вавилов М.П. Кусевич М.Н., Кижаев Е.В. Пострадиационно-мастэктомический синдром (о правомочности уточнения терминологии)//Российские медицинские вести. М. - т.Х. - 2005. - №3. -с. 67-69.

31. Вавилов М.П., Гойденко B.C. Кусевич М.Н. Мануальная диагностика сдавления верхней апертуры грудной клекти у больных после радикального лечения рака молочной железы//Рефлексология. М. -2007. - №3-4 (15-16). - с. 14 - 24.

32. Велыиер JI.3. Комплексная терапия функциональных нарушений верхней конечности у больных, радикально леченных по поводу рака молочной железы//Дисс. .канд.мед.наук. М., 1981. - 202 с.

33. Ганцев Ш.Х. Онкология. Учебник для студентов медицинских вузов./2-e издание, исправленное и дополненное//Медицинское информационное агентство. М. 2006. - с. 224 - 258.

34. Герасименко В.Н., Грушина Т.И., Лев С.Г. Выбор оптимального режима пневматической компрессии при лечении больных с постмастэктомическим отеком верхней конечности//Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физультуры. — 1988. №6. - С. 54-55.

35. Герасименко В.Н., Грушина Т.И., Лев С.Г. Комплекс восстановительных мероприятий при постмастэктомическом отеке//Вопросы онкологии. 1990. - Т.36, №12. - с. 1479 - 1485.

36. Герасименко В.Н., Летягин В.П., Иванов В.М. и др. Роль пластических операций в восстановительном лечении женщин после мастэктомии по поводу рака молочной железы//Вопросы онкологии. 1983. - Т. 29, №10. -с. 12-15.

37. Гнатышак А.И., Стернюк Ю.М. Реабилитация больных раком молочной железы//Метод. Рекомендации. Львов, 1981. - 23 с.

38. Гойдеко B.C., Вавилов М.П., Кусевич М.Н. Использование дуплексного сканирования для диагностики синдрома сдавления верхней апертуры грудной стенки (тезисы доклада)//В сб.: Материалы

39. Международного юбилейного конгресса «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке. М. 2006. - с. 11.

40. Грушина Т.И. Лечебная физкультура при постмастэктомических отёках//Советская медицина. 1991. - №4. - с. 93 - 94.

41. Грушина Т.И. Реабилитация в онкологии: физиотерапия. Руководство для врачей.// Москва. Издательская группа "Гэотар-Медиа". 2006.- 239 с.

42. Грушина Т.И. Восстановительное лечение больных раком молочной железы/Клиническая маммология. Современное состояние проблемы/Под ред. Е.Б. Камповой-Полевой, С.С. Чистякова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -512 с.

43. Дадашаева М.Н. Неврологические аспекты вертеброгенного головокружения//М.: «Аир-Арт», 2004. 32 с.

44. Демидов В.П., Качанов И.П. Современные принципы реабилитации при раке молочной железы: Обзор//Советская медицина. 1988. - №10. -с. 67-70.

45. Довгалюк А.З. Рак молочной железы этиология, клиника, диагностика, лечение, вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации.// СПб., 2001.-204 с.

46. Зиновьева Г.А., Бабанина Л.П. Синдром позвоночной артерии при вертеброгенной патологии шейного отдела позвоночника.// Вестник ВолГМУ, №1-2006.

47. Камчатнов П.Р, Чугунов A.B., Умарова Х.Я. Вертебрально-базилярная недостаточность вопросы диагностики и лечения.// Consilium-medicum. Том 07/N 2/2005.

48. Камчатнов П.Р. Чугунов A.B., Ли В.А., Радыш Б.Б. Ветребрально-базилярная недостаточность: возможности лечения//СопзШит medicum, -2008,-Т. 10, №7. - с.49 - 52.

49. Керимов А.Х. с соавт. Постмастэктомический синдром и некоторые способы его предуплеждения//Метод. Рекомендации. М., 1991. - 28 с.

50. Кирсанов М.Ю. Немедикаментозная коррекция постмастэктомического синдрома.//Материалы X Российского онкологического конгресса. М., 2006. — с. 173 — 174.

51. Кирсанов М.Ю. Рефлекторная терапия при восстановлении функции верхней конечности у больных раком молочной железы в послеоперационном периоде (клинико-нейрофизиологическая характеристика). //Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 2008.-21 с.

52. Козлов C.B. Комплексная диагностика и комплексное лечение постмастэктомического синдрома//Дисс. канд.мед.наук. М., 1988. -144 с.

53. Койчакаева А.С. Психоэмоциональные расстройства и качество жизни у больных с неврологическими проявлениями постмастэктомического синдрома и методы их коррекции.// Дисс. канд. мед. наук. М., 2004. -140 с.

54. Комплексная терапия постмастэктомического отёка после радикального лечения рака молочной железы./Методические рекомендации//М. 1980. - 9 с.

55. Коробов A.M., Коробов В.А., Лесная В.А. Фотоматричные аппараты Коробова серии Барва//Харьков ИНН «Контраст», 2008. - 176 с.

56. Купченко Л.Г. Трудоспособность и функциональные нарушений у больных, радикально оперированных по поводу рака молочной железы//Автореф. Дисс.канд.мед.наук. -М., 1980. -20 с.

57. Кусевич М.Н. Диагностика и лечение пострадиационно-мастэктомического синдрома//Автореферат дисс.канд. мед. наук. М., -2007.-24 с.

58. Летягин В.П., Высоцкая И.В., Легков А.А., Погодина Е.М. Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы. -М., 1997. с. 8 - 13, 233 - 236, 254.

59. Летягин В.П., Керимов P.A., Иванов В.Н., Крылова М.О. Современные проблемы течения, лечения и прогноза рака молочной железы: Научный обзор.-М., 1989.-65 с.

60. Летягин В.П., Легков A.A., Рожков Н.И., Хайленко В.А. Актуальные проблемы маммологии/Материалы симпозиума, посвященного 10-летию Московского городского маммологического диспансера. М., 2000. - с. 3 -4.

61. Мерабишвилли В.М., Преображенская М.Н. Современные тенденции заболеваемости населения СССР злокачественными новообразованиями и смертности от них//Сборник тезисов докладов 3-го Всесоюзного съезда онкологов. Ташкент: Медицина, 1979. - с. 344 - 345.

62. Михеева Д.Н., Кирсанов М.Ю., Алясова A.B. Психологические нарушения у больных раком молочной железы.//Гуманизм и духовность в образовании: Научные труды Третьей Международной научной конференции. Н. Новгород, 2005. - с. 173 - 178.

63. Мументалер М. Бассетти К., Дэтвайлер К. Дифференциальный диагноз в неврологии. Руководство по оценке, классификации и дифференциальной диагностике неврологических симптомов./ Перевод с немецкого.//МЕДпресс-информ. М., 2009.- 359 с.

64. Мументалер М., Маттле X. Неврология./ Перевод с немецкого. Под ред. О.С. Левина.//Медпресс-информ. М., 2007. - 917 с.

65. Н.В. Верещагин. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения//АМН СССР. М.: Медицина, 1980.-312 с.

66. Низкоинтенсивная лазерная терапия. Сборник трудов./Под общей редакцией C.B. Москвина, В.А. Буйлина//ТОО «Фирма «Техника». -М., -2000, 724 с.

67. Островцев Л. Д. Влияние распространенности процесса на прогноз при раке молочной железы//Хирургия. 1983. - №11. - с. 40 - 43.

68. Пак Д.Д. Органосохраняющие и функционально щадящие методы лечения больных раком молочной железы//Дисс. докт.мед.наук. М., 1998.-569 с.

69. Пасов В.В., Бардычев М.С. Лучевые повреждения плечевого сплетения или метастазы//Проблемы диагностики. 1996. - Т. 41, №6. - с. 64 - 66.

70. Патогенетическая терапия при синдроме позвоночной артерии (новые методы лечения/Методическое пособие. Под редакцией В.А. Карлова//М.: ММСИ, 1997. 80 с.

71. Пономарев В.А. Оценка функционального состояния верхней конечности и некоторые вопросы реабилитации после оперативного лечения рака молочной железы//Автореф. Дисс.канд.мед.наук. М., 1979.-28 с.

72. Практическая маммология./Под ред. М.И. Давыдова и В.П. Летягина//М.: Практическая медицина, 2007. 272 с.

73. Пронин В.И., Лакин K.M., Филатов В.Н. с соавт. Комплексная терапия отека верхней конечности после мастэктомии/УХирургия. 1986. - №1. -с. 96 - 99.

74. Пронин В.И., Розанов Ю.Л., Велынер Л.З. Мастэктомия и ее последствия. М., Медицина, 1985. - 96 с.

75. Пронин В.И., Розанов Ю.Л., Велынер Л.З., Акимов A.A. Постмастэктомический отек верхней конечности//Тезисы докладов 1-й Всесоюзной конференции «Клиническая лимфология» 24 25 октября 1985 г. -М.; Подольск. 1985.-е. 188 - 189.

76. Расстригин С.Н. Новые подходы к клинической оценке, диагностике и лечению синдрома передней лестничной мышцы//Автореферат дисс. канд.мед.наук. М. - 2005 г. - 23 с.

77. Расстригин С.Н. Характеристика чувствительности проб Танноци и Эдсона в диагностике синдрома передней лестничной мышцы//Журнал «Мануальная медицина» , 2004, - №2. - с. 27.

78. Савин A.A., Шихкеримов Р.К., Шапкина A.B. с соавт. Отечественные аппараты на основе свотодиодов в неврологии//Сборник трудов IX Всероссийского съезда неврологов. Ярославль, 2006. — с. 604.

79. Селезнёв А.Н. Изменения нервной системы у больных со скаленус-синдромом до и после операции.//Дисс. канд. мед. наук. М., 1974 г. -159 с.

80. Селезнёв А.Н., Савин A.A., Стулин И.Д., Козлов С.А. Скаленус-синдром и методы его патогенетической терапии./Пособие для врачей неврологов//М.: «Медицина». 1997. - 58 с.

81. Слоним A.A. Осложнения оперативного лечения рака молочной железы у женщин//Дисс.канд.мед.наук. М., 1988. - 149 с.

82. Стаханов M.JI. Постмастэктомический синдром — классификация, диагностика, лечение, профилактика.//Автореферат дисс. док. мед. наук. М,-2001.-44 с.

83. Стренюк Ю.М. Реабилитация больных раком молочной железы//Дисс.канд.мед.наук. Львов, 1980. - 108 с.

84. Трапезников H.H., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России//Статистический сборник. М., 1999. - 190 с.

85. Трофимова О.П., Кондратьева А.П. Роль лучевой терапии в комплексном лечении больных раком молочной железы/Клиническая маммология. Современное состояние проблемы. Под ред. Е.Б. Камповой-Полевой, С.С. Чистякова. -М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.

86. Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника/ЯСазань: Медицина, 2006 520 с.

87. Цейликман Э.Г., Пономарев В.А. Трудоспособность женщин после лечения по поводу рака молочной железы//Вопросы онкологии. 1977. -Т. 23, №Ю, с. 97-100.

88. Чиссов В.И., Старинский В.В., Раменник Л.В. Основные показатели состояния специализированной онкологической помощи населению России в 1996 году. М., 1997. - Т.1. - 202 с.

89. Чиссов В.И., Старинский В.В., Мамонтов A.C., Данилова Т.В. Алгоритмы выявления онкологических заболеваний у населения Российской Федерации/Методические рекомендации//М.: 2009. 22 с.

90. Чулкова В.А.//Ранняя диагностика рака молочной железы. Л., 1980. -с. 131-142.

91. Шапкина A.B. Фотоматричная терапия в реабилитации больных с заболеваниями нервной системы//Автореферат дисс. канд. мед. наук. -М.-2006.-27 с.

92. Шарапов И.Н. Клинические и ультрасонографические сопоставления у пациентов с болевыми синдромами шейного остеохондроза//Автореферат дисс. канд.мед.наук. М. - 2005. - 23 с.

93. Шеремет Н.В. Изменение микроциркуляции у больных раком молочной железы в процессе хирургического лечения//Сборник научныхтрудов конференции «Лечение и реабилитация онкологических больных». Кишинев, 1988. - с. 99 - 103.

94. Шеремет Н.В. Основные факторы раннего развития послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы/Ддравоохранение. Кишинев, 1988. - №6. - с. 19-21.

95. Шихкеримов Р.К. Неврологические нарушения у больных после радикального лечения рака молочной железы и методы их коррекции.// Дисс. канд. мед. наук. М., 2001. 158 с.

96. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Руководство для врачей и научных работников./Под редакцией А.Н. Беловой, О.Н. Шепетовой// Антидор. М. 2002. - 440 с.

97. Шумилина М.В., Бузиашвили Ю.И., Бокерия Л.А. О ключевых моментах ультразвуковой диагностики брахиоцефальной системы.// Нейродиагностика и высокие биомедицинские технологии №3, 2007. -с. 8-17.

98. Щипакин В.Л., Кощеев А.Ю., Метелкина Л.П. с соавт. Первый случай скаленус-синдрома, верифицированного с помощью мультиспиральной КТ ангиографии//Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - Т. 1, - №1, - 2007. - с. 50 - 55.

99. Astin J.A., Anton-Culver Н., Schwartz С.Е., Shapiro D.H. et al. Sense of control and adjustment to breast concer: the importance of balancing control coping styles//Behav. Med. 1999. - Vol. 25, #3. - p. 101 - 109.

100. Bard M. Summary of the Informal Discussion of Function States: Quality of Life//Cancer. 1984. - Vol. 53 (Suppl. 10). - p. 2327.

101. Bradley N., Davis L., Chow E. Symptom distress in patients attending an outpatient palliative radiotherapy clinic.//J Pain Symptom manage 2005; 30: 123-131.

102. Broeckel J.A., Jacobsen P.B., Balducci L., Horton J., Lyman G.H. Quality of life after adjuvant chemotherapy for breast cancer//Breast Cancer Res. Treat. -2000 Jul. Vol. 62, #2. - p. 141 - 150.

103. Carrol S. Psychological response and survival in breast cancer//Lancet. -2000.-Vol. 355.-p. 406.

104. Chen Y.H., Qiu J.Y. Seventy-eight women with early breast cancer.//Zhong Guo Lin Chuang Yi Yao Yan Jiu 2006; 160: p. 18-19.

105. Clark B., Sitzia J. Harlow W. Incidence and risk of arm edema following treatment for breast cancer: a three-year follow-up study.// QJM 98: 2005. p. 343 - 348.

106. Dini D., Del Mastro L., Gozza A. et al. The role of pneumatic compression in the treatment of postmastectomy lymphedema. A randomized phase III study.//Annals of Oncology 9: 1998. p. 187 - 190.

107. Fang Z.Q., Luo S.Q., Hong X.P. et al. Comparison of outcomes of breast conservation operation and modified radical operation for breast cancer.//J Guangdong Med Col 2006; 24, p. 140 - 141.

108. Fisher B., Costantini J., Redmond N. Conservative surgery for management of invasive and noninvasive carcinoma of the breast: NSABP trials (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project)//World J. Surg. 1994. - Vol. 18, #1.-p. 63 -69.

109. Gebsky V, Lagleva M., Keech A. et al. Survival effects of postmastectomy adjuvant radiation therapy using biologically equivalent doses: a clinical perspective.//! Nati Cancer Inst 2006; 98 p. 26 - 38.

110. Goudas L.C., Bioch R., Gialeli-Goudas M. et al. The epidemiology of cancer pain.// Cancer Incest 2005; 23: 182 190.

111. Haines T.P., Sinnamon P. Early arm swelling after breast surgery: changes on both sides.//Breast Cancer Res Treat: 101. 2007. p. 105 - 112.

112. Hansen N., Morrow M. Breast Disease//Medic. Clin. North. Amer. J. -1998. Vol. 82, #2. - p. 184 - 192.

113. Hayes S., Cornish B., Newman B. Comparison of methods to diagnose lymphedema among breast cancer survivors: 6-month follow-up.//Breast Cancer Res Treat 89: 2005. p. 221 - 226.

114. HOANG P., FORD D.J., BURKE F.D. Pos Mastecotmy pain after Brachial plexus palsy: metastasis or radiation neuritis?// Journal of Hand Surgery (British and European Volume), 1986.- Vol. 11, No. 3, 441-443.

115. J. van den Beuken-van Everdingen M.H., J.M. de Rijke, Kessels A.G. et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years.//Annals of Oncology: 2007.

116. Jarlbaek L., Andersen M., Hallas J. et al. Use of opioids in a Danish population-based cohort of cancer patients.//J Pain Symptom Manage 2005; 29: 336-343.

117. Jian Luo, Yan Sun et al. The results of cancer pain and quality of life: investigation in 789 cases of cancer patients//J. Psycho-Oncology (Abstracts of the 3th World Congress, October 2-6, 1996, New York, USA). New York, 1996.-p. 33.

118. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention// Lancet. 2006;367:1618-1625.

119. Kudel I, Edwards RR, Kozachik S, Block BM, Agarwal S, Heinberg LJ, Haythornthwaite J, Raja SN. Predictors and consequences of multipleypersistent postmastectomy pains// J Pain Symptom Manage. 2007;34 6:619627.

120. Macdonald G., Paltiel C., Olivotto A., Tyldesley S. A comparative analysis of radiotherapy use and patient outcome in males and females with breast cancer.//Annals of Oncology 16: 2005, p. 1442- 1448.

121. Macdonald L, Bruce J, Scott NW et al. Long-term Follow-up of Breast Cancer Survivors with Post-mastectomy Pain Syndrome// British Journal of Cancer. 2005 January 31; 92(2): 225-230

122. McCready D., Holloway C., Shelley W. et al. Surgical management of early stage invasive breast cancer: a practice guideline.//Can J Surg 2005; 48 p. 185- 194.

123. Morrell R.M., Halyard M.Y., Schild S.E. et al. Breast cancer-related lymphedema.//Mayo Clin Proc 80: 2005. p. 1480 - 1484.

124. Morris T., Greer S., White P. Psychological and social adjustment to mastectomy//Cancer. 1977. - Vol. 40. - p. 2381 - 2387.

125. NN Antonenkova, IV Zalutsky and AG Zhukovets. Plastic surgery for patients with postmastectomy syndrome//Symposium Mammographicum 2002. York, UK. 17-19 July 2002.

126. O'Higgins N. European guidelines for quality assurance in the surgical management of mammorgaphiccaly detected lesions//Europ. J. Surg. Oncol. -1998. Vol. 24, #4. - p. 354 - 359.

127. P.E. Stevens, S.L. Dibble C., Miaskowski PREVALENCE, CHARACTERISTICS, AND IMPACT OF POSTMASTECTOMY PAIN SYNDROME: AN INVESTIGATION OF WOMEN'S EXPERIENCES//Pain. 1995.-Vol. 61.-p. 61-68.

128. Poleshuck EL, Katz J, Andrus CH, Hogan LA, Jung BF, Kulick DI, Dworkin RH. Risk factors for chronic pain following breast cancer surgery: a prospective study// J Pain. 2006;7 9:626-634.

129. Portenoy R. Development and testing of a neuropathic pain screening questionnaire: ID Pain// Curr Med Res Opin. 2006;22 8:1555-1565.

130. Portenoy R. Development and testing of a neuropathic pain screening questionnaire: ID Pain// Curr Med Res Opin. 2006;22 8:1555-1565.

131. Savitz S.I., Caplan L.R.//N. Eng. J. Med. 2005. - Vol 352, #25. - P. 2618 -2626.

132. Stevens, P., Dibble, S., & Miaskowski, C. Prevalence, characteristics and impact of post-mastectomy pain syndrome: An investigation of women's experiences. Pain, 1995 61, p. 61-68.

133. Stohbuecker B., Mayer H., Evers G. et al. Pain prevalence in hospitalized patients in a German university teaching hospital.//J Pain Symptom Manage 2005; 29:498-506.

134. Tay K.Y., U-King-M., Trivedi R.A., et al.// Eur. Radiol. 2005. - Vol. 15, #7.-P. 1329- 1343.

135. Truong P.T., Olivotto I.A., Whealan T.J. et al. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 16. Locoregional pastmastectomy radiotherapy.//CMAJ 2004; 170: 1263- 1273.

136. Vilholm OJ, Cold S, Rasmussen L and Sindrup SH. The Postmastectomy Pain Syndrome: An Epidemiological Study on the Prevalence of Chronic Pain After Surgery for Breast Cancer// British Journal of Cancer. 2008 August 19; 99(4): 604-610.

137. Yang S.H., Yang K.H., Li Y.P. ea al. Breast conservation therapy for stage I or stage II breast cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials.//Annals of oncology. 2008.