Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Психоэмоциональные расстройства и качество жизни у больных с неврологическими проявлениями постмастэктомического синдрома

Направахрукописи УДК: 618.19-006.6:616.8

КОЙЧАКАЕВА Аида Серажутдиновна

ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.13 - «Нервные болезни» 14.00.14 - «Онкология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской

Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Алексей Алексеевич Савин

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Леонид Зиновьевич Вельшер

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Андрей Васильевич Кочетков

доктор медицинских наук, профессор Дингир Дмитриевич Пак

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет МЗ РФ»

часов на

2004 г. в

Защита состоится

заседании диссертационного совета Д208.641.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ по адресу: 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

Почтовый адрес ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Т.Ю.Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В структуре онкологической заболеваемости женского населения России и стран СНГ рак молочной железы»с 1996 года занял первое место и прочно удерживает его (Двойрин В.В., Аксель Е.М.,1997; Летягин В.П. и соавт., 2000; Пинхосевич Е.Г. и соавт., 2000).

А.М.Боровиков с соавт. (2000) отмечают, что к настоящему времени в России живет более 2 миллионов людей, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, и считающихся. с точки зрения онкологов практически здоровыми. Однако, как свидетельствуют многочисленные публикации, пациенты, являясь по сути дела. излеченными от рака молочной железы, в большинстве своем по-прежнему не могут считаться здоровыми, т.к. стойкость возникших после радикального лечения функциональных нарушений верхней конечности нередко не позволяет им даже осуществлять полноценного самообслуживания (Mortimer P.S. et al., 1996; Paci E. et al., 1996).

Проблема изучения качества жизни, физической, социальной и психологической адаптации при раке становится тем острее, чем больше появляется у больных шансов на выздоровление в связи с отмечающимся в последнее время улучшением отдаленных результатов лечения онкологических больных. Это обстоятельство в большей мере относится к женщинам, перенесшим рак молочной железы. Неизбежные для большинства больных последствия радикального лечения, выражающиеся в возникновении физических и функциональных расстройств, вызывают негативные эмоции, сказывающиеся, естественно, на качестве жизни (Демин Е.В. и соавт., 1990; Асеев А.В., 1998).

Наиболее частым последствием радикального лечения рака молочной железы является постмастэктомический синдром. Он включает в себя такие проявления, как отек мягких тканей на стороне операции, ограничение амплитуды активных и пассивных движений конечности в плечевом суставе, снижение

мышечной силы, боль, нарушения чувствительности

:ие

расстройства в верхней конечности и т.д. Это во многом определяется послеоперационным нарушением функций сосудисто-нервного пучка (плечевое сплетение - подключичная артерия - подключичная вена), развитием скаленус-синдрома, которые усугубляют создавшиеся расстройства (Powell S. et al., 1990; Пасов В.В., Бардычев М.С., 1996; Стаханов М.Л., 2001; Шихкеримов Р.К., 2001). Все эти факторы приводят к снижению трудоспособности больных, большинство из которых сталкивается с целым рядом медицинских, социальных и психоэмоциональных проблем (Пантюшенко ТА, Бельтран М.О., 1990; Керимов А.Х., 1991), что отрицательно влияет на качество их жизни. Встает вопрос не только медицинской, но и социально-психологической реабилитации этого контингента больных.

Несмотря на проведение в последнее время исследований, посвященных реабилитации больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, практически, отсутствуют данные: о структуре психоэмоциональных нарушений, и качестве жизни пациентов, страдающих постмастэктомическим синдромом. Нет работ, посвященных анализу зависимости этих: расстройств от степени постмастэктомического отека и выраженности неврологических нарушений. Более того, коррекция неврологических, психоэмоциональных расстройств и качества жизни все еще, к сожалению, редко включается в комплекс реабилитационных мероприятий. Все вышеперечисленное делает настоящее исследование весьма актуальным.

Цель исследования.

Проанализировать структуру, выраженность и взаимосвязь психоэмоциональных расстройств и изменения качества жизни со степенью постмастэктомического отека и неврологическими нарушениями у больных, радикально леченных по поводу рака молочной железы, на этапах лечения и реабилитации и предложить методы комплексной терапии, включающие медикаментозную и психотерапевтическую коррекцию.

Задачи исследования

1. Определить частоту и уровень депрессии и тревожности у больных в ходе динамического наблюдения до, во время и после радикального лечения по поводу рака молочной железы.

2. Выявить изменения качества жизни на всех этапах лечения и реабилитации больных, радикально леченных по поводу рака молочной железы.

3. Определить, выраженность психоэмоциональных расстройств и изменение качества жизни в зависимости от времени, прошедшего с момента оперативного вмешательства.

4. Выявить зависимость психоэмоциональных расстройств и качества жизни от выраженности постмастэктомического отека и неврологических нарушений.

5. Предложить метод комплексной терапии; включающий медикаментозную и психотерапевтическую коррекцию.

Научная новизна работы

В данном исследовании впервые была произведена, оценка психоэмоциональных нарушений и качества жизни в зависимости от времени, прошедшего с момента оперативного вмешательства, во взаимосвязи их с выраженностью постмастэктомического отека и неврологическими нарушениями у больных, получивших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. Предложена схема комплексной терапии больных постмастэктомическим синдромом, включающая в себя наряду с терапией неврологических расстройств психотерапевтическую и медикаментозную коррекцию психоэмоциональных. нарушений, что улучшает качество жизни данного контингента больных.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований, установлено, что у больных постмастэктомическим синдромом отмечается ухудшение психоэмоционального статуса и снижение по большинству критериев качества жизни, что напрямую связано с выраженностью постмастэктомического отека и неврологических

нарушений у этих пациенток. Это помогло усовершенствовать схему лечебно-реабилитационных мероприятий данного контингента больных путем внедрения в нее методов медикаментозной и психотерапевтической коррекции, что значительно улучшает конечный результат.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У большинства больных с постмастэктомическим синдромом выявляются психоэмоциональные нарушения, влияющие на качество их жизни. Степень выраженности этих расстройств зависит как от времени, прошедшего после оперативного вмешательства, так и от клинической картины разнообразных вариантов постмастэктомического синдрома.

2. Наибольшая частота депрессии и высокого уровня личностной и реактивной тревожности отмечается в поздние сроки наблюдения за больными, леченными по поводу рака молочной железы, когда нарастают неврологические проявления постмастэктомического синдрома. С появлением и нарастанием степени, постмастэктомического отека и выраженности неврологических проявлений постмастэктомического синдрома пропорционально увеличивается частота депрессии и повышается уровень тревожности.

3. Подавляющее большинство показателей качества жизни снижается в раннем послеоперационном периоде в поздние сроки наблюдения, а также с нарастанием степени постмастэктомического отека.

4. При реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом в составе комплексной терапии должны проводиться, мероприятия по коррекции психоэмоциональных нарушений.

Внедрение результатов в практику

Полученные данные внедрены в практическую и учебную деятельность онкологической' клиники. ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ на базе ЦКБ им. НАСемашко МПС РФ. Им-также уделяется внимание при чтении лекций и

проведении семинарских занятий на кафедре нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Неврология - реабилитация, биомеханика» (г. Москва, 23-25 апреля 2003 года), конференции молодых ученых ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ (г. Москва, 12-16 апреля 2004 г.), VII международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (г. Сочи, 11-14 мая 2004 г.) и на совместном заседании кафедр нервных болезней и онкологии лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ (9 июня 2004 г.).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация- состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 233 источника (120 отечественных и 113 иностранных).

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 26 диаграммами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материалов и методов исследования

Для решения поставленных задач нами было обследовано 107 пациенток, получивших лечение по поводу рака молочной железы 1-^ стадий. Возраст больных колебался от 34 до 74 лет. Средний возраст составил 55,5+3,54 года. Женшин трудоспособного возраста было более половины (54,2%).

Большинство больных было прооперировано по поводу рака молочной железы ПБ стадии. 81,3% больных проводилась пред- и/или послеоперационная гамма-терапия методом дробного фракционирования дозы. Одна больная получила только лучевую терапию в связи с соматическим неблагополучием.

Оперативное вмешательство было выполнено: по Холстеду-Мейеру - 19 (17,92%), по Пейти - 26 (24,53%), по Пирогову - 4 (3,77%), по Маддену - 48 (45,28%) больным. Радикальная. секторальная резекция была произведена 9 больным (8,49%).

Для характеристики неврологических нарушений, возникших у больных раком молочной железы после радикального лечения, использовали следующие методы исследования: измерение окружности верхней конечности, определение объёма движений в плечевом суставе, клинико-неврологическое обследование, динамометрию. Всем больным постмастэктомическим синдромом было проведено комплексное обследование с целью исключения метастатического поражения нервных стволов плечевого и шейного сплетения.

Психоэмоциональный статус оценивался клинически и при помощи опросников: Шкалы Тревоги Спилбергера-Ханина и Опросника Депрессии Бека».

Шкала Тревоги Спилбергера-Ханина. предназначена для самооценки тревоги. Важным преимуществом данной шкалы является возможность различать два вида. тревоги - тревогу как черту личности (личностная - тревожность) и тревогу как преходящее клиническое состояние (реактивная тревожность). Шкала состоит из двух субшкал, раздельно оценивающих тревожность как состояние (пункты 1-20) и тревожность как устойчивую характеристику данного человека (пункты 21-40). Пункты первой шкалы ориентируют больного на описание своего состояния в данный момент, а пункты второй - на описание привычного самоощущения. По каждой из субшкал итоговый балл может варьировать от 20 до 80. Итоговый балл до 30 соответствует низкой тревожности, 31-45 — умеренной тревожности, 46 и более - высокой тревожности.

Опросник Депрессии Бека является одной из первых шкал, разработанной для количественной оценки депрессии. Шкала включает 21 категорию симптомов и жалоб, отобранных авторами из числа наиболее значимых для клинической картины депрессивного состояния. Важным преимуществом является чувствительность теста в отношении динамики депрессии, что делает возможным его применение для оценки эффективности проводимого лечения. Максимальный

балл по шкале соответствует 63, минимальный - нулю, в соответствии с улучшением состояния балл снижается. Интерпретация результатов производится в соответствии с установленными А.Т.Веск и соавторами значениями суммарного показателя ± стандартное отклонение: 11 ± 8 - «отсутствие депрессии»; 19 ± 10 -«легкая депрессия»; 26 ± 10 - «умеренная депрессия»; 30 ± 10 - «тяжелая депрессия».

Качество жизни оценивалось по общему опроснику MOS SF-36 (MOS 36-Item Shot-Form Health Survey), который относится к нозологически неспецифичным и наиболее используемым. Он состоит из 36 вопросов, которые объединены в 11 пунктов. Опросник позволяет рассчитать качество жизни респондента по 9 критериям: 8-ми основным (ФА-Физическая Активность, РФ-Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, Б-Боль, ОЗ-Общее здоровье, ЖС-Жизнеспособность, СА-Социальная активность, РЭ-Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, ПЗ-Психологическое здоровье) и 1-му дополнительному (СС-Сравнение Самочувствия) по шкале от 0 до 100 %. Кроме того, предусмотрены 2 суммарных измерения, которыми объединяются критерии: Суммарный Показатель Физического Здоровья - СПФЗ (включает шкалы ФА, РФ, Б, 03) и Суммарный Показатель Психологического Здоровья - СППЗ (включает шкалы ЖС, СА, РЭ, ПЗ).

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с проверкой значимости результатов по критерию Стьюдента с заданной вероятностью, равной 95%. Проведение статистической обработки материала. осуществлялось при помощи пакета статистических программ фирмы «Microsoft Excell».

Результаты клинико-неврологического обследования

Неврологический осмотр 56-ти больных до операции выявил только снижение сухожильных рефлексов верхней конечности на стороне опухоли у трети пациенток. Другие неврологические нарушения отсутствовали.

Величина постмастэктомического отека зависела от, времени, прошедшего со дня операции. Наименьшая величина отека- 1,39 ± 0,21 см (Р<0,05) отмечалась у больных, обратившихся в течение первых трех месяцев со дня операции. В сроки от трех месяцев до года средние показатели отека составили 2,46 ± 0,51 см (Р<0,05), а после годового рубежа достигли самых высоких цифр - 6,68 ± 0,33 см' (Р<0,05). Отсюда становится очевидным, что постмастэктомический отек является динамическим патологическим процессом, прогрессирующим без своевременно начатой терапии.

По выраженности отека 107 пациенток распределились следующим образом: 0 ст. - 37 (34,58%), 1 ст. - 31 (28,97%), 2 ст. - 6 (5,61%), 3 ст. - 8 (7,48%), 4 ст. - 25 (23,36%) больных.

Клиническая симптоматика поражения нервных стволов- плечевого сплетения, выявленная при исследовании неврологического статуса у пациенток, представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Частота симптомов поражения нервных стволов плечевого сплетения.

Клинические признаки Количество больных

абс.. %

Боль 47 43,92

Парестезии. 26 24,3

Гипестезия 94 87,85

Мышечные гипотрофии - 20 18,69

Парез 24 22,43

Наиболее частой локализацией боли была внутренняя поверхность верхней конечности, подмышечная область, надплечье, иногда боль иррадиировала в латеральные отделы шеи и под лопатку. Она носила тупой, ноющий, распирающий или жгучий характер. Нередко пациентки жаловались на чувство тяжести в руке, усиливающееся к концу дня.

Чувствительные нарушения больных характеризовались парестезиями (онемением, ощущением «ползания мурашек» или покалывания) у 26 больных (243%) и снижением болевой и температурной чувствительности преимущественно в ульнарной зоне руки, что отмечалось у 94 больных (87,85%).

Двигательные расстройства больных, характеризовались; повышенной утомляемостью руки, затруднением и даже потерей тонких профессиональных навыков, а также снижением мышечной силы. Это сопровождалось гипотонией и реже гипотрофией- мышц, особенно группы гипотенора. Среди 107 обследованных пациенток у 24 (22,43%) выявлено снижение мышечной силы руки на стороне операции. Явления легкого пареза определялись у 16 (66,66%), умеренного - у 4 (16,67%), глубокого - у 4 (16,67%) больных.

У 37 больных (34,58%) был диагностирован синдром передней лестничной мышцы (скаленус-синдром).

У 60,75% больных было выявлено ограничение активных и пассивных движений в суставе, которое было отнесено к проявлениям плечелопаточного периартроза.

Таким образом, практически у всех обследованных. женщин после радикального лечения рака молочной железы в той или иной степени выявлялись нарушения со стороны плечевого сосудисто-нервного пучка, на. стороне мастэктомии.

Результаты оценки психоэмоционального статуса

При изучении частоты депрессивного синдрома у больных раком молочной железы в различные сроки относительно операции выяснилось, что она постепенно снижалась (от 40,9% больных в дооперационном периоде до 3,7% в периоде от 3-х мес. до 1 года). Однако после прохождения годового «рубежа» частота депрессии резко возросла, составив 44,62% (диагр. 1). Таким образом, четко выражена тенденция к первоначальному снижению депрессии в послеоперационный период и резкому ухудшению состояния в позднем сроке наблюдения.

Следует отметить, что высокий уровень депрессии был более присущ поздним послеоперационным срокам:

При оценке влияния степени отека верхней конечности на появление депрессии выяснилось, что частота выявления депрессии увеличивалась соответственно нарастанию степени отека от 1-й до 4-й, достигая своих максимальных значений (43,18%) в группе больных с 4-й степенью постмастэктомического отека (табл. 2).

Таблица 2.

Частота депрессии в зависимости от степени постмастэктомического отека.

Клинический признак Степень отека Всего

Ост. 1 ст. 2 ст. 3 ст. 4 ст.

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Депрессия 15 34,09 2 4,55 4 9,09 4 9,09 19 43,18 44 100

Следует отметить, что депрессия среди пациенток с 0-й степенью постмастэктомического отека в первую очередь была связана не с самим отеком, а с фактом перенесенной травматичной операции, осознанием тяжести заболевания, неопределенностью прогноза, тревогой за дальнейшую судьбу и т.д.

Из 47-ми пациенток с болевым синдромом у 30 (63,83%) выявилась депрессия. Более половины больных с парезом верхней конечности (54,16%) и половина больных с гипотрофией верхней конечности также страдали депрессией.

При оценке частоты депрессии в зависимости от интенсивности болевого синдрома выявилась четкая нелинейно возрастающая корреляционная зависимость встречаемости депрессии от болевого синдрома: число случаев депрессии увеличивалось пропорционально нарастанию степени болевого синдрома - от 6,66% при интенсивности боли в 1 балл до 56,67% при интенсивности боли в 4 балла (диагр. 2).

Диаграмма 2. Частота депрессии в зависимости от интенсивности болевого синдрома

1 балл 2 балла. 3 балла 4 балла боль

Зависимость частоты депрессии от степени выраженности двигательных нарушений демонстрировала резкое прямо пропорциональное возрастание выявляемости депрессии соответственно нарастанию степени пареза верхней

конечности -3).

от 15,38% при легком парезе до 61,54% при глубоком парезе (табл.

Таблица 3

Частота депрессии в зависимости от степени двигательных расстройств.

Клинический признак Двигательные расстройства. Всего

Легкий парез : Умеренный парез Глубокий парез

абс. абс. % абс. % абс. %

Депрессия 2 15,38 3 23,08; 8 61,54 13 100

При оценке уровня личностной тревожности выяснилось, что среди больных, имеющих большой «послеоперационный стаж» (более 1 года), основную массу составляли пациентки с высоким уровнем личностной тревожности (81,81%), в то время как в более ранние послеоперационные сроки (до 3-х мес. после операции, от 3-х мес. до 1 года после операции) они составляли меньше половины - 38,63% и 47,36% соответственно, т.е. кратковременное снижение уровня тревожности в послеоперационный период сменялось значительным ухудшением самочувствия пациенток в поздние сроки наблюдения.

При 0-1 степенях постмастэктомического отека у больных преобладала умеренная личностная тревожность (56,1%), в то время как при 2-4 степенях начинал превалировать высокий уровень личностной тревожности (78,2%), т.е. увеличение отека смещало степень пропорциональности между высокой и умеренной тревожностью до почти четырехкратного перевеса в сторону высокой тревожности.

При изучении влияния неврологических нарушений на уровень личностной тревожности оказалось, что среди пациенток с болевым синдромом, парезом и гипотрофиями мышц верхней конечности значительную массу составляли больные с высоким уровнем личностной тревожности - 70,21%, 79,16% и 80% соответственно.

Низкий и умеренный уровни личностной тревожности встречались только при слабой интенсивности болевого синдрома (1-2 балла). У всех пациенток, страдающих выраженным болевым синдромом (3-4 балла), регистрировался только высокий уровень личностной тревожности.

Среди пациенток с парезом верхней конечности не было ни одного случая низкой личностной тревожности, умеренная тревожность отмечалась только при легком парезе. У всех больных с проявлениями умеренного и глубокого пареза верхней конечности выявлялся высокий уровень личностной тревожности.

До операции большой процент больных Имел высокий уровень реактивной тревожности (79,54%). В ослеоперационный период этот процент постепенно снижался, достигнув двукратного уменьшения в срок от 3-х мес. до 1-го года (36,84%). Однако в дальнейшем он вновь стал повышаться, составив в поздние сроки наблюдения 59,09%.

При 0-1 степенях постмастэктомического отека у больных несколько преобладала умеренная реактивная тревожность, в то время как при 2-4 степенях отмечалось нарастание удельного веса пациенток с высоким уровнем реактивной; тревожности.

Среди пациенток с болевым синдромом, парезом и гипотрофией верхней конечности преобладающую массу составляли больные с высоким уровнем реактивной тревожности - 63,82%, 54,16% и 70% соответственно.

Среди пациенток, испытывающих боль, не было ни одной с низким уровнем тревожности. Умеренная реактивная тревожность встречалась только при низкой интенсивности болевого синдрома- 1-2 балла (70,59% и 29,41% соответственно). Все пациентки, страдающие выраженным болевым синдромом (3-4 балла), имели высокий уровень реактивной тревожности.

Низкий уровень тревожности отмечался только у больных с легким парезом верхней конечности. При умеренном парезе встречались умеренный и высокий уровни тревожности. Пациенткам с глубоким парезом был однозначно присущ высокий уровень реактивной тревожности.

Результаты оценки качества жизни

Анализ качества жизни в зависимости от времени относительно операции позволил проследить тенденцию к его снижению по большинству тестируемых показателей с увеличением срока наблюдения (диагр. 3).

Диаграмма 3. Оценка качества жизни в зависимости от времени относительно операции

ФА РФ Б 03 ЖС СА РЭ ПЗ

□ До операции ЯДо 3-х мес. после операции

□ 3 мес -1 год после операции □ Более 1 года после операции

С увеличением степени постмастэктомического отека отмечалась тенденция к ухудшению по большинству тестируемых критериев (диагр. 4).

Диаграмма 4. Оценка качества жизни в зависимости от степени постмастэктомического отека

ФА РФ Б 03 ЖС СА РЭ- ПЗ □ Ост. И1ст. □2ст. 03 ст. М4ст.

Размер постмастэктомического отека отрицательно сказывался как на физическом, так и на психологическом состоянии пациента. Особо надо отметить роль болевого фактора, имевшего неравномерную диаграмму. С увеличением

размера отека до 2-3 степеней болевой синдром нарастал, т.к. преобладали симптомы «раздражения». К 4-й степени происходило снижение болевой чувствительности (начинают преобладать симптомы «выпадения»), и пациентка лучше оценивала свое состояние по данному критерию, т. к. боль ее практически не беспокоила или отмечалась в меньшей степени выраженности.

Результаты оценки Суммарных Показателей качества жизни в зависимости от степени отека демонстрировали постепенное их снижение с нарастанием выраженности отека, достигающее минимума при 3-4 степенях (диагр. 5). При этом 0-я степень характеризовалась более высоким значением Суммарного Показателя Физического Здоровья, чем Психического Здоровья (64,76% и 61,8% соответственно), затем ко 2-й степени они практически сравнивались (53,09% и 53,44% соответственно), и к 4-й степени Суммарный Показатель Психического Здоровья. начинал превышать Суммарный Показатель Физического Здоровья (51,27% и 48,84% соответственно).

Диаграмма 5. Суммарные показатели качества жизни в зависимости от степени постмастэктомического отека:

0 1 2. 3 4 степень отека -

□ СПФЗ- ВСППЗ-

Комплексное лечение больных постмастэктомическим синдромом

Лечение проводилось всем пациенткам с постмастэктомическим синдромом. Оно было дифференцированным и зависело от степени постмастэктомического отека и признаков наличия или отсутствия спазма передней лестничной мышцы. Во время сна и отдыха пораженной конечности придавалось возвышенное положение. При нулевой, первой и второй степенях отёка проводились лечебная физкультура, массаж пораженной конечности,

светодиодная фотоматричная терапия. При третьей-и четвертой степенях одновременно назначалась медикаментозная терапия. Пациенткам, у которых определялись признаки-компрессии нервных стволов плечевого сплетения в межлестничном промежутке, проводилось лечебное воздействие на переднюю лестничную мышцу. Вышеописанный комплекс лечебных мероприятий будет в дальнейшем именоваться «базовой» терапией.

Наряду с «базовой» терапией проводилась медикаментозная (психотропная) терапия и/или психотерапевтическая коррекция.

Светодиодная фотоматричная терапия проводилась с использованием аппарата «Фотоматрикс», который является источником излучения, близкого по своим физическим характеристикам к низкоинтенсивному лазерному излучению. Курс светотерапии состоял из 10 ежедневных сеансов. Во время сеанса световое воздействие осуществляли на кожу плеча и предплечья, область плечевого сустава и шейно-плечевого нервного сплетения. Продолжительность воздействия на одно поле составляла от 20 до 40 минут.

Фотоматричная терапия не проводилось больным, получившим радикальное лечение по поводу рака молочной железы 4 степени.

Воздействие на компрессионный фактор передней лестничной мышцьи

1) Лечение аппликациями димексида с новокаином.

2) Постизометрическая релаксация передней лестничной мышцы.

3) Использование препаратов с миорелаксирующим действием.

Коррекция психоэмоциональных нарушений,

1) Медикаментозная терапия. Состояла в назначении при необходимости анксиолитиков и/или антидепрессантов. Анксиолитики назначались при выраженной тревожности. Предпочтение было отдано грандаксину (тофизопаму), который назначался по 50 мг 3 раза в день в течение 1-2 недель. Для снятия депрессивного синдрома использовался паксил (пароксетин) - антидепрессант сбалансированного действия из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, который назначался по 20 мг 1 раз в сутки в течение 10-16 недель.

2) Психотерапия: Пациенткам проводилась психотерапевтическая методика релаксации (расслабления), которая очень эффективна в использовании. для десенсибилизации больных в отношении ситуаций, вызывающих сильные отрицательные эмоции, для изменения общих установок личности. В основе этой методики лежит работа с образами. Число сеансов с нашими больными колебалось от 3 до 10 в зависимости от эффективности психотерапии. Сеансы проводились в индивидуальном порядке.

На первом этапе лечения 59 пациентов с признаками постмастэктомического синдрома были подвергнуты «базовой» терапии.

На втором. этапе (после проведения «базовой» терапии) пациенты были разделены на 4 группы:

1) группа, получившая только «базовую» терапию (контрольная группа - 13 пациенток);

2) группа, подвергшаяся воздействию «базовой» и медикаментозной (психотропной) терапии (15 пациенток);

3) группа, получившая «базовую» терапию и психотерапию (15 пациенток);

4) группа, подвергшаяся совместному комбинированному воздействию: «базовой», медикаментозной (психотропной) терапии Л и психотерапии (16 пациенток).

Значимых различий между группами не было.

На третьем этапе исследования к той: группе пациентов, которая подверглась «базовой» и медикаментозной (психотропной) терапии, была применена дополнительно психотерапия, а к той группе пациентов, которая подверглась «базовой» терапии и психотерапии, была применена дополнительно медикаментозная (психотропная) терапия.

В конечном счете, 46 из 59 пациентов прошли полную комплексную терапию в различной последовательности.

Результаты комплексного лечения больных постмастэктомическим

синдромом.

Клинико-неврологическая динамика у наших пациенток до и после лечения представлена на диаграмме 6.

Диаграмма 6. Динамика клинико-неврологических показателей на фоне лечения

боль парестезии гипестезия гипотрофии парез □До лечения П После лечения

После комплексного лечения значительно уменьшилось количество женщин с неврологическими симптомами и субъективными нарушениями. При этом 74,5% больных отмечали к окончанию курса полное исчезновение болей и чувства тяжести в руке, восстановление чувствительности кожи и увеличение объёма пассивных и активных движений в плечевом суставе. 88% больных отмечали полное или почти полное восстановление силы мышц руки, восстановилась способность длительного выполнения рукой бытовых физических нагрузок. В случаях, когда клинико-неврологические расстройства полностью не купировались, степень их выраженности значительно снижалась. Значительно хуже поддавались лечению трофические нарушения и потеря всех видов чувствительности в зоне иннервации медиального кожного нерва плеча.

У женщин с клинически выраженным отёком был достигнут местный дегидратационный эффект.

В результате лечения у больных постмастэктомическим синдромом увеличился объём движений в плечевом суставе на стороне операции.

Изменение уровня депрессии под воздействием терапии. После

проведения терапии сравнительный анализ исходной и полученной статистической информации показал, что имеется тенденция к снижению уровня депрессии во всех четырех группах (табл. 4).

Таблица 4.

Динамика уровня депрессии на фоне различных видов терапии.

Степень отека. Уровень депрессии, баллы

До лечения После лечения

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа:

0 20,13 19,1 18,2 17,1 16,1

1 18 17,2 16,3 15,2 14,4

2 23,6 22,3 21,24 20 18,9

3 26 24,7 23,4 22,1 20,8

4 28 26,7 25,3 23,7 22,5

Заслуживает внимания тот факт, что применение только «базовой» терапии без психотропного воздействия (1-я группа). уже вызвало снижение уровня депрессии в среднем на 5%. Вероятно, это связано с уменьшением проявлений постмастэктомического синдрома в ходе «базовой» терапии, что положительно сказывается на психоэмоциональной сфере пациентов. Во 2-й группе больных, получивших «базовую» и медикаментозную (психотропную) терапию, улучшение отмечалось в среднем на 10%. В 3-й группе пациенток, которые получили «базовое» лечение и психотерапию, интегральный показатель уровня депрессии снизился в среднем на 15%. Наилучшие результаты были получены у больных, вошедших в 4-ю группу. Они получили комплексную терапию: «базовую», медикаментозную (психотропную) и психотерапию. У этих пациентов интегральный показатель уровня депрессии уменьшился в среднем на 20%.

Изменение уровня тревожности под воздействием терапии. Проведенная сравнительная оценка исходных и полученных после лечения данных выявила отчетливую тенденцию к снижению уровня как личностной, так и реактивной тревожности во всех четырех группах. Кроме того, полученные

интегральные величины случайных параметров априорно соответствовали-по величине и тенденции динамике уровня депрессии у пациентов при аналогичных лечебных мероприятиях.

Изменение показателей качества жизни под воздействием терапии. На первом этапе исследования в результате применения «базовой» терапии по всем показателям качества жизни для всех степеней отека было получено улучшение, причем все тенденции изменения показателей в зависимости от степени отека. сохранили свою форму. Однако интегральная оценка по всем показателям демонстрировала пропорциональное увеличение математического ожидания каждой случайной величины по каждому фактору в среднем на 10%.

На втором этапе лечения в результате применения- «базовой» и медикаментозной (психотропной) терапии (2-я группа) по всем показателям для всех степеней отека также было получено улучшение, но величина показателей возросла в среднем на 15% по сравнению с первоначальными значениями. Аналогичные характеристики и тенденции имели данные, полученные для «базовой» и психотерапии (3-я группа), с единственным отличием, что все показатели в среднем улучшились на 20%. В 4-й группе, получившей комплексное воздействие, показатели возросли в среднем на 25%.

На. третьем этапе исследования к той группе пациентов, которая подверглась медикаментозной (психотропной) терапии, была применена дополнительно психотерапия,. а к той группе пациентов, которая подверглась психотерапии, была применена дополнительно медикаментозная (психотропная) терапия. При этом во всех группах показатели случайных величин возросли в среднем на 25%, причем этот показатель существенно не отличался для всех трех подгрупп.

Полученные величины Суммарных Показателей Физического и Психического Здоровья соответствовали по величине и тенденции динамике отдельных показателей качества жизни при аналогичных лечебных мероприятиях, т. е. показатели возросли в среднем на 10%, 15%, 20% и 25% у пациентов 1-й, 2-й, 3-й и 4-й групп соответственно (табл. 5).

Таблица 5.

Динамика суммарных показателей качества жизни на фоне терапии.

Качество- Вид лечения Степень отека

жизни 0 1 2 3: 4

- До лечения. 64,8 61,7 53,1. 47,4 48,4

* £ 1 группа $ 71,2 68. 58,4 52,1 53,3

»а § о я &> о 3" о. К ' о 2 группа 74,5 71 61,1 54,5 55,7

Я. п Ч 5 ГО © 3 группа1 77,7 74,1 63,7 56,8- 58,2.

о е 4 группа; 80,6 77,1 66,3 59,2 60,5

)К Я: 2-О . К ¡4 3 а о ■ ? Ля- о До лечения •: 61,8 61,4 53,4 50,5 51,3

а* 2' 3 и 1 группа 68 67,5 58,8 55,5 56,4

2 группа 71,1 70,5 61,5 58.- 59

5 « 5 « а 3 группа 74,2 73,6 64,1 60,6 61,5

4 группа 77,2 76,7 66,8 63,1 64

выводы

1. Обследование больных с постмастэктомическим; синдромом выявило у большинства из них наличие психоэмоциональных нарушений, влияющих на качество жизни. Их выраженность зависит как от времени, прошедшего после оперативного вмешательства, так и от особенностей клинической" картины постмастэктомического синдрома.

2. При изучении частоты встречаемости депрессии у больных с постмастэктомическим синдромом выявляется следующая динамика: постепенное снижение после операции до минимального. значения 3,7% в сроке от 3-х месяцев до 1 года с последующим резким возрастанием в поздние сроки наблюдения (до 44,62%), причем наиболее высокий уровень депрессии регистрируется в этот период гораздо чаще..

3. Основную массу больных в поздние послеоперационные сроки (более 1 года после оперативного вмешательства) и с развившимся постмастэктомическим синдромом составляют пациенты с высоким уровнем личностной и реактивной

тревожности (81,81% и 59,09% соответственно).

4. Выявлена четкая зависимость психоэмоциональных расстройств от выраженности постмастэктомического синдрома и, прежде всего, его отечного компонента: с нарастанием степени отека увеличивается частота депрессии и повышается уровень тревожности.

5. С появлением и нарастанием степени выраженности неврологических проявлений постмастэктомического синдрома (двигательных нарушений, боли) пропорционально увеличивается частота депрессии и повышается уровень тревожности.

6. Все показатели качества жизни снижаются в раннем послеоперационном периоде и в поздние сроки наблюдения. Подавляющее большинство показателей качества жизни снижается с увеличением степени отека.

7. Проведение реабилитационных мероприятий без психотропного воздействия улучшает психоэмоциональное состояние в среднем на 5%, а показатели качества жизни - на 10%, что свидетельствует о благотворном влиянии самого факта работы с данным контингентом пациентов. В свою очередь, комплексное восстановительное лечение с применением медикаментозной (психотропной) терапии и психотерапии приводит к снижению уровня депрессии и тревожности у больных постмастэктомическим синдромом в среднем на 20% и повышению показателей качества жизни в среднем на 25%, причем совокупный эффект от их совместного или поочередного воздействия в любой последовательности не влияет на конечный результат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Все пациентки, прошедшие радикальное лечение по поводу рака молочной железы, должны обследоваться неврологом на предмет, выявления неврологических нарушений верхней конечности на стороне мастэктомии.

Рекомендуется оценивать психоэмоциональный статус больных и показатели качества жизни, которые претерпевают значительные изменения у данного контингента пациенток.

Полученные в результате комплексного обследования данные позволят

проводить полноценную, личностно ориентированную реабилитацию больных постмастэктомическим синдромом с учетом выраженности постмастэктомического отека неврологических нарушений и психоэмоциональных расстройств. При этом в состав бригады специалистов по возможности, должны входить: онколог, невролог, клинический психолог и/или психотерапевт.

В ходе проведения реабилитационных мероприятий: наряду с динамикой различных, объективных и субъективных показателей необходимо учитывать и изменения показателей качества жизни, улучшение которых должно быть конечной целью любой лечебной программы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Юнусова А.С., Савин А.А., Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Шихкеримов Р.К., Рейнальдо Перес Ловелле. Нейропсихологические аспекты реабилитации больных с неврологическими проявлениями постмастэктомического синдрома // Сборник работ научно-практической конференции; «Неврология - реабилитация, биомеханика», Москва, 23-25 апреля 2003 г.-М, 2003.-С. 142-143.

2. Шихкеримов Р.К., Савин А.А., Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Юнусова А.С., Рейнальдо Перес Ловелле.. Реабилитация больных с неврологическими проявлениями постмастэктомического синдрома // Сборник работ научно-практической конференции «Неврология - реабилитация, биомеханика», Москва, 23-25 апреля 2003 г.- М, 2003.- С. 140-141.

3. Савин А.А., Вельшер Л.З., Шихкеримов Р.К., Стаханов М.Л., Юнусова А.С., Рейнальдо Перес Ловелле, Чочуа ГА, Зверев М.П. Неврологические, психоэмоциональные расстройства и качество жизни у больных постмастэктомическим. синдромом // Юбилейный альманах научных трудов «Современные научные направления в неврологии».- М., 2003 .-С. 50-51.

4. Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Савин А.А., Юнусова А.С., Шихкеримов Р.К., Рейнальдо Перес Ловелле. Реабилитация больных постмастэктомическим синдромом // Материалы-Российской научно-практической конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН «Новые диагностические и лечебные технологии в

онкологии», Томск, 11-12 сентября 2003 г.- Томск, 2003.- С. 60.

5. Велыпер Л.З., Савин А.А., Стаханов М.Л., Юнусова А.С., Шихкеримов Р.К. Неврологические, психоэмоциональные расстройства. и качество жизни при постмастэктомическом синдроме // Материалы - первой научно-практической -конференции по актуальным вопросам; онкологии, посвященной 100-летию онкологического центра МПС России и 30-летию кафедры онкологии МГМСУ, 30 сентября-1 октября 2003 г.- М., 2003.-С. 48-50.

6. Юнусова А.С., Шихкеримов Р.К. Психоэмоциональные расстройства и ' качество жизни? больных с неврологическими проявлениями постмастэктомического синдрома // Сборник работ Ш. конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 20-24 января 2004 г.- М.: НИЦ ММА им. И.М.Сеченова, 2004- С. 180.

7. Шихкеримов Р.К., Савин АА, Стулин И.Д., Вельшер Л.З., Стаханов МЛ, Перепелица В.Н., Койчакаева А.С. Особенности регионарного кровообращения и микроциркуляции у больных после радикального лечения рака молочной железы// Материалы научно-практической конференции «Методы, исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике», Санкт-Петербург, январь 2004 г.- СПб., 2004.- С. 56-58.

8. Койчакаева А.С, Савин АА, Велыпер Л.З., Стаханов:М.Л.,.Шихкеримов Р.К. Качество жизни больных постмастэктомическим синдромом // Паллиативная медицина и реабилитация (Сборник научных работ VI конгресса с международным участием- «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», Турция, 24-30 апреля 2004 г.). - М., 2004.-№ 2- СИ.

9. Савин А. А., Шихкеримов Р. К., Вельшер Л.З., Стаханов МЛ., Кузнецов В. В., Койчакаева А.С. Психоэмоциональные нарушения и их коррекция у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы // Труды VII международной конференции Ассоциации восстановительной медицины (АСВОМЕД) «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, май 2004 г.- Сочи, 2004.- С. 601-603.

Заказ №163. Объем 1 п.л. Твраж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

H 3475

Актуальность проблемы

Наиболее частым последствием радикального лечения рака молочной железы является постмастэктомический синдром. Он включает в себя такие проявления, как отек мягких тканей на стороне операции, ограничение амплитуды активных и пассивных движений конечности в плечевом суставе, снижение мышечной силы, нарушение чувствительности, вегетативно-трофические расстройства верхней конечности. Это во многом определяется послеоперационным нарушением функций плечевого нервного сплетения, которое усугубляет создавшиеся расстройства [88, 119, 202]. Все эти факторы приводят к снижению трудоспособности больных, большинство из которых сталкивается с целым рядом медицинских, социальных и психоэмоциональных проблем [3, 57, 87], что отрицательно влияет на качество их жизни. Встает вопрос не только медицинской, но и социально-психологической реабилитации этого контингента больных.

В структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения России и стран СНГ рак молочной железы в 1996 году вышел на первое место и прочно удерживает его [5, 48, 66, 89, 103].

А.М.Боровиков с соавт. (2000) отмечают, что к настоящему времени в России живет более 2 миллионов людей, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы и считающихся практически здоровыми [25]. Однако, как свидетельствуют многочисленные публикации, пациенты, являясь по сути дела излеченными от рака молочной железы, в большинстве своем по-прежнему не могут считаться здоровыми, т. к. стойкость возникших после радикального лечения функциональных нарушений верхней конечности нередко не позволяет им даже осуществлять полноценного самообслуживания [188, 197].

Проблема изучения качества жизни, физической, социальной и психологической адаптации при раке становится тем острее, чем больше появляется у больных шансов на выздоровление в связи с отмечающимся в последнее время улучшением отдаленных результатов лечения онкологических больных [160, 190, 212]. Это обстоятельство в большей мере относится к женщинам, перенесшим рак молочной железы. Неизбежные для большинства больных последствия радикального лечения, выражающиеся в виде физических и функциональных расстройств, вызывают негативные эмоции, сказывающиеся, естественно, на качестве жизни [53, 54]. В своей фундаментальной работе Е.В.Демин (1990) подчеркивает, что значительную долю в структуре поздних нарушений при раке молочной железы занимают постмастэктомические анатомо-функциональные расстройства и душевные переживания, которые, усиливаясь в послегоспитальном периоде, требуют активного вмешательства. Реализация последнего задерживается в связи с отсутствием системы поддержки больных раком молочной железы, что снижает их качество жизни [52].

По данным А.В.Асеева (1998) у больных раком молочной железы на всех этапах лечения происходит монотонное глобальное снижение качества жизни, которое сохраняется на низком уровне длительное время. Обобщая данные, автор считает главными его причинами ранние и поздние послеоперационные осложнения, профилактика и лечение которых лежит в основе повышения качества жизни этих больных [12].

Несмотря на появившиеся в последнее время работы, посвященные реабилитации больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, практически отсутствуют данные о пациентах, страдающих постмастэктомическим синдромом, с точки зрения оценки их психоэмоционального статуса и качества жизни в зависимости от степени постмастэктомического отека и выраженности неврологических нарушений, что делает настоящее исследование чрезвычайно актуальным.

Цель исследования

Определить выраженность и взаимосвязь психоэмоциональных расстройств и качества жизни со степенью постмастэктомического отека и неврологическими нарушениями у больных, радикально леченных по поводу рака молочной железы, на этапах лечения и реабилитации и предложить методы комплексной терапии, включающие медикаментозную и психотерапевтическую коррекцию.

Задачи исследования

1. Определить частоту и уровень депрессии и тревожности у больных в ходе динамического наблюдения до, во время и после радикального лечения по поводу рака молочной железы.

2. Выявить изменения качества жизни на всех этапах лечения и реабилитации больных, радикально леченных по поводу рака молочной железы.

3. Определить выраженность психоэмоциональных расстройств и изменение качества жизни в зависимости от времени, прошедшего после оперативного вмешательства.

4. Выявить зависимость психоэмоциональных расстройств и качества жизни от выраженности постмастэктомического отека и неврологических нарушений.

5. Предложить методы комплексной терапии, включающие медикаментозную и психотерапевтическую коррекцию.

Научная новизна работы

В данном исследовании впервые была произведена оценка психоэмоциональных нарушений и качества жизни в зависимости от времени, прошедшего с момента оперативного вмешательства, во взаимосвязи их с выраженностью постмастэктомического отека и неврологическими нарушениями у больных, получивших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. Предложена схема комплексной терапии больных постмастэктомическим синдромом, включающая в себя наряду с терапией неврологических расстройств психотерапевтическую и медикаментозную коррекцию психоэмоциональных нарушений, что улучшает качество жизни данного контингента больных.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований установлено, что у больных постмастэктомическим синдромом отмечается ухудшение психоэмоционального статуса и снижение по большинству критериев качества жизни, что напрямую связано с выраженностью постмастэктомического отека и неврологических нарушений у этих пациентов. Это помогло усовершенствовать схему лечебно-реабилитационных мероприятий данного контингента больных путем внедрения в нее методов медикаментозной и психотерапевтической коррекции, что значительно улучшает конечный результат.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У большинства больных с постмастэктомическим синдромом выявляются психоэмоциональные нарушения, влияющие на качество их жизни. Степень выраженности этих расстройств зависит как от времени, прошедшего после оперативного вмешательства, так и от клинической картины разнообразных вариантов постмастэктомического синдрома.

2. Наибольшая частота депрессии и высокого уровня личностной и реактивной тревожности отмечается в поздние сроки наблюдения за больными, леченными по поводу рака молочной железы, когда нарастают неврологические проявления постмастэктомического синдрома.

3. С появлением и нарастанием степени постмастэктомического отека и выраженности неврологических проявлений постмастэктомического синдрома пропорционально увеличивается частота депрессии и повышается уровень тревожности.

4. Подавляющее большинство показателей качества жизни снижается в раннем послеоперационном периоде, в поздние сроки наблюдения, а также с нарастанием степени постмастэктомического отека.

5. Проведение реабилитационных мероприятий без психотропного воздействия улучшает психоэмоциональное состояние и показатели качества жизни больных постмастэктомическим синдромом, что в значительной степени связано с уменьшением неврологических проявлений постмастэктомического синдрома. Наилучшие результаты достигаются при проведении комплексного восстановительного лечения, включающего коррекцию психоэмоциональных расстройств, причем последовательность медикаментозного и психотерапевтического воздействия не влияет на конечный результат.

Внедрение результатов в практику

Полученные в результате исследования данные внедрены в практическую и учебную деятельность онкологической клиники ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ на базе ЦКБ им. Н.А.Семашко МПС РФ. Им также уделяется внимание при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедре нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Неврология - реабилитация, биомеханика» (г. Москва, 23-25 апреля 2003 года), секции «Неврология и психиатрия» конференции молодых ученых ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ (г. Москва, 12-16 апреля 2004 г.), VII международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (г. Сочи, 11-14 мая 2004 г.) и на совместном заседании кафедр нервных болезней и онкологии лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ (9 июня 2004 г.).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 233 источника (120 отечественных и 113 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. При изучении частоты встречаемости депрессии у больных с постмастэктомическим синдромом выявляется ее постепенное снижение после операции до минимального значения 3,7% в сроке от 3-х месяцев до года с последующим резким возрастанием в поздние сроки наблюдения (до 44,62%), причем наиболее высокий уровень депрессии регистрируется в этот период гораздо чаще.

2. Основную массу больных в поздние послеоперационные сроки (более года после оперативного вмешательства) и с развившимся постмастэктомическим синдромом составляют пациенты с высоким уровнем личностной и реактивной тревожности (81,81% и 59,09% соответственно).

3. Выявлена четкая зависимость психоэмоциональных расстройств от выраженности постмастэктомического синдрома и, прежде всего, его отечного компонента: с нарастанием степени отека увеличивается частота депрессии и повышается уровень тревожности.

4. С появлением и нарастанием степени выраженности неврологических проявлений постмастэктомического синдрома (двигательных нарушений, боли) пропорционально увеличивается частота депрессии и повышается уровень тревожности.

5. Все показатели качества жизни снижаются в раннем послеоперационном периоде и в поздние сроки наблюдения. Подавляющее большинство показателей качества жизни снижается с увеличением степени отека.

6. Проведение реабилитационных мероприятий без психотропного воздействия улучшает психоэмоциональное состояние в среднем на 5%, а показатели качества жизни - на 10%, что свидетельствует о благотворном влиянии самого факта работы с данным контингентом пациентов. В свою очередь, комплексное восстановительное лечение с применением медикаментозной (психотропной) терапии и психотерапии приводит к снижению уровня депрессии и тревожности у больных постмастэктомическим синдромом в среднем на 20% и повышению показателей качества жизни в среднем на 25%, причем совокупный эффект от их совместного или поочередного воздействия в любой последовательности не влияет на конечный результат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Все пациенты, прошедшие радикальное лечение по поводу рака молочной железы, должны обследоваться неврологом на предмет выявления неврологических нарушений верхней конечности на стороне мастэктомии.

Крайне необходима оценка психоэмоционального статуса больных и измерение показателей качества жизни, которые претерпевают значительные изменения у данного контингента пациентов.

Полученные в результате комплексного обследования данные позволят проводить полноценную, личностно ориентированную реабилитацию больных постмастэктомическим синдромом с учетом выраженности постмастэктомического отека, неврологических нарушений и психоэмоциональных расстройств. При этом в состав бригады специалистов по возможности должны входить: онколог, невролог, клинический психолог и/или психотерапевт.

В ходе проведения реабилитационных мероприятий наряду с динамикой различных объективных и субъективных показателей необходимо учитывать и изменения показателей качества жизни, улучшение которых должно быть конечной целью любой лечебной программы.