Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Цереброваскулярные нарушения при болезнях надпочечников и расстройствах гипоталамо-гипофизарно-надпочечникой системы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.45 + 616.831.4:616.831 КОТОВ Сергей Викторович

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ И РАССТРОЙСТВАХ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВОИ СИСТЕМЫ

14.C0.13 «Нервные болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА — 1992

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском институте

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор В. Я. Неретин доктор медицинских наук, профессор А. П. Калинин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л. Г. Ерохина доктор медицинских наук, профессор Н.В. Лебедева доктор медицинских наук, профессор А. К. Добржанская

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится «_»- 199 года

в «-» часов на заседании специализированного совета

(Д.084.14.03) при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117113, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета

Автореферат разослан «-»_ 199 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

П. X. Джанашш

УШЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ЛРОВЛЕШ. ПроСлема профилактики и лечения це-реброваскулярких заболеваний является наиболее аотуальной в современной.неврологии. Это обусловлено высотой распространенностью сосудистой патологии мозга в популяции, тем, что сосудистые поражния головного мозга являются второй-третьеп по частоте среди причин смерти населения е экономически развитых странах, нередко поражают ш молодого возраста, приводят к стойкой потере трудоспособности. Наблюдается тенденция к "омоложению" инсульта. Данная проблема вышла за рамки медицинской и Приобрела важное социально-экономическое значение.

Частыми этиологические факторами ;ереброваскулярной патологи!! по показателям обращаемости, летальности и смертности, являются атеросклероз. сосудов мозга и гипертоническая болезнь, особенно в отношении лиц пожилого и старческого возраста С Л. г. Epoxraia й соавт., 1981, 2. ¡1 Гусев, 1988, R В. Лебедева и соавт. , 1983. К. R Верещагин и соавт., 1990, и др. 3.

В последние- годи вопросам клиники, изучэнко патогенетических, механизмов, i,иго лам профилактики и лечения нарушений мозгового кровообращения, возникающих при атероешхерозе сосудов мозга и гипертонической болезни уделялось значительное внимание [К. О. Ианар-'йют и соавт., 1938, А.Е Колтовер и соавт. , 1988, Ы1 ЛоСгсова и соавт., 1988, -Д. К. Дудав и соавт., 1988, л. Г. Брохинз п соавт., 19901.

В ряду причин возншгавоюш нарушений мозгового кровообращения, особенно у лиц молодого .и среднего возраста, bäioö v.cc-то гзяиюиг aprepiiajibfflje гнпэртзпзни й органические изменения сосудов головного мозга, связанные с патолегкей эндокринной енстеш СЛ.IL Дебрзшекая, 1965, В.М. Прихожан, 1381, Б. -II А. Вухецз, 1385, И 0. Мзртшов и соазт., 1988J. Особое вниманио уделялось сахарному диабету, тиреотоксикозу, гипотиреозу, гипер-1Я1сул5Ш1!зму,. в то врет как роль нарушений гипоталамо -гипофи-гадою-кцяпочечнжовой еистемм в патогенезе цереброваскулярной патодопи отшчепа в едшшчнше работах.

}Ь изучены особенности кли"ики, течения и тактики лечения в&рушмй мозгового кровообращения у больных заболеваниями этой ciicTotOi. . Не ксеявдоаада взаишвдиянта гормональна нарушений и гвюцириуляцим. Недостаточно разработаны критерии оценки функ-цяоишгызого состояния атоП скстеш при сосудистых заболеваниях

мозга. В ряде работ отражены попытки применения гормонов гипофиза и надпочечников в лечении сосудистых заболеваний ыозга, полученные при этом'данные противоречивы, отмечены как положительные результаты, так и отсутствие. зОфекха. Применение этих препаратов не основывалось на сизяке состояния гилотадашгипо-физарио-надпочечниковои системы. Требует'дальнейшего изучения .' вопрос, являются ли органические и «йгнкцшнальные .нарушения этой системы фактором риска цереороваскулярных заболеваний.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Целью настоящей работы явилось 'изучение'некото- .. рьгх механизмов регулирующего воздейс^ЕИя гипоталаш-гшюфи-зарно-надгочечниковой системы на мозговую гемодинамику у боль- . пых нарушениями мозгового кровообращения и здороеых лиц. .

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ :

- Изучение некоторых патогенетических я клинических особенностей нарушений мозгового кровооОрасвния при заболеваниях . надпочечников и гигюталаш-гипофизарно-надпочечниковоЛ системы : болезни Ицекко -Кушнга, корткюстероие, первичном я вторичном альдостеронизке, феохрожцитоме, иадпочечщковой недостаточности.

- Изучение состояния гкпотаяаш- гипооизарнэ-цадпочэчншда-вой системы при некоторых фэрыах цэреОроваскуЛяркбй патодогш. • (начальные проявления недостаточности крсЕосваОжзикя 1^озга, ос- ; трые нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторная энце-фалоиахия) у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом,

•л оценка роди ее дисфункции в патогенезе изреОроваскуляриьк. расстройств. "'.

- Разработка рациональных путей оценки состояния зядокрии- . кой системы у больных цереброваскудярнкми расстройствами и методов лекарственной коррекции ее нарушений в комплексной гера-. яии цереброваскулярных заболеваний с использование« . горьюкоэ'' надпочечников й их антагонистов.

- Изучение некоторых региональных особенностей факгороа , риска, распространенности и роли патологии гшотзлаш-гизофи- '• зарно-надпочечкиковой системы в-мэниккозеиии цереброваскудар-ньк расстройств в Московской области. '■ "■ ' :' ■ ''

НАУЧНАЯ Н0353НА. Впервые с использованием сЬврс-мзниых' катодов исследования . гемодинамика, радко'даыункого' анализ.а .иоа-. ' цеитрации гормонов выявлен'ряд аакшомарностезкгсрьетааной регуляция мозговой и системной газдкнажки в норке и ври яарупе-

ниях мозгового кровообращения, на основании чего ссйормулировапа концепция о взаимосвязи гипотаиаш-гипосизарно-надпочечниковой систем.! и мозговой гемодинамики : церебральной кровоток находится под контролем этой гормональной системы, ее дисфункция при инсульте в значительной степени определяет состояние мозговой гемониркуляции. Впервые описаны клинические осооочшости и изучены некоторые язгогенети ноские жхаикгии цереоровнекулярнцх нарушений при болезни Киокко-Кушинга, кортнкостероме, первичном альдостеронизме, фгохромоцитоме и надпочечниковой недостаточности.

Дана характеристика функционально: 5 состояния гипотала-мо-гипофизарно-надпочечниковой системы у больных нарушениями шагового кровообращения, не имевших ногологически оформленной патологии данной эндокринной системы, при НППНКМ, ПНМК, инсульте, дисциркуляторной энцефалопатии. Разработаны методы оценки и коррекции состояния гипотаиамо-гипофмзарйо-надпочечниковой системы у больных цереброваскулярными заболеваниями. ВперЕые изучены некоторые региональные особенности цереброваскуляркой патологии в Московской области, особенности распространенности и заачииосги факторов.риска инсульта в популяции, удельный вес патологии гиготалаш-гипофизарно-надпочечниковой системы в развитии сосудистых мозговш расстройств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ заключается в том, что с позиции концепции о роли гипоталамо-гнпофизарао-надшчечниковоя снстсч/.ц а патогенезе цсрзброззасулярних заболеваний описани клинические особенности проявления и течения, а также диагностики некоторых форм нарушений мозгового кровообращения у лиц с патологией этой гормональной оси. Приведены конкретные рекомендации по тактике лечения сосудистых мозговых осложнений у больных заболеваниями данной гормональной системы. Разработаны критерии количественной оценки функционального состояния гипогалада-гипофигарно-надпочечниковой системы у больных нарушениями мозгового кровообращения, не имевших нозологически оформленной патологии данной системы. Предложены методы коррекции состояния данной системы у больных цереброваскулярными заболеваниями. Выявлены дополнительные факторы риска инсульта, связанные с дисфункцией гипогаламо-гипофизарно-надпочечаиковой оистемн. Сформулировано решающее правило для отбора групп риска тееульта при массовых профилактических осмотрах населения, реа-

лизовакное на персональных компьютерах 1Ш PC XT/AT.

ЖГШЕАЩИ К ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Б ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ По материала!.! проведенных исследований опубликовано 47 печатных научных работ. Издэны лекцгя, методические рекомендации Ш СССР, !-3 РС'ХСР, 2 гнфорыацданных письма для врачей Московской области. Разработанные положения и практические рекомендации включены в курсы лекций и практических занятий на циклах специализации и усовершенствования врачей ФУВ МОШКИ.

Основные поло;йэнкя работы долояены на VIII Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов <г. Москва, 193S), ка всесоюзных конференции и семинаре (г.Шсква, 1639, 1UQ0) па пленумах Правления Всесоюзного общества невропатологов (г. 2руизе, 1V89, г. Благовещенск, 1990), на всесоюзной конференции "Применение вычислительной техники в медицине", на VI Всероссийском съезде невропатологов (г. Иваново, 1990), на всероссийских конференциях (г. Горький, 1984, г. !«!осква, 1989), на заседаниях Московского областного научного общества невропатологов I Москва, 1 'J54, 1986, 1989), Московского областного научного общества ¿изиотерапевтой (Шсква, 19S6), Московского городского научного общества эндокринологов (Иоскез, 1990).

Полученные результаты используются для повышения качества профилактики, диагностика и лечения ц-греСроьаскудярных . заболеваний в МОНККЯ им. М. Ф. Владимирского, Домодедовской,- Видновс-кой, Орехово-Зуевской, Наро-Фоминской центральных районных больницах Московской области, а таюке для оценки функционалакого состояния школьников в ВИЙ школ ШО PCiCP. Разработанные программы для отбора"лиц в группы ряска инсульта экспонированы на выставках "Здргвоохранеше-SQ", "йкформаткка-вО"» "Кнформа-тика в .медицине - v<0".

ОЗЪЕИ РАБОТЫ "Я ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ МЕТОДЫ

Работа основана на результатах клинического, элеетрофизио-логического, рентгенологического и биохимического обследования 616 больных, в том числе 184 - болезнью Кценко-КуЕпнга, 13 -кортикостеромой, 22 - первичным альдоотерокизком, 24 - вторич-aw авдостерокизмом, 28 - феохрокоцитомой, 31 - кадпочечнкко-2o;i недостаточностью, 12™ - цереОралгньв! атеросклерозом, 131 -гипертонической болезнью, 33 - вегетативно-сосудистой дистони-<зП, 8 - системными каскулитамп.

Диагноз цереорогаскуляротго гайо.-.еааки устанавливался на

основании далоб Сольного, данных анамнеза, результатах объективного неврологического и электрофизиологического обследования, включавшего электроэнцефалографию, реоэнцефзлогр-чфию, электромиографпв, ультразвуковую эхо-энцефадоскопию и доппле-рографию. С целью объективной оценка состояния неврологического статуса у больных использовали балльную жалу Toronto, отллчаю-¡цуюся простотой и высокой информативность*! Для оценки снгтем-::сй гемзд!якшики использовали метод тетраполярной трансторакальной реографии. Объемные показателя мозгового кровотока исследовали методом тетраполярной реоэнцефажографии с применением лекарственной пробы. Рентгенографические исследование включало краниография, компьютерную томографию головного шага. Биохимическое исследование предусматривало коагулографив, исследование уровня сахара крови, электролитов плазмы, липядного состава крови. Гормональное исследование включало определение уровня АКТГ, кортизола, альдоегерона, ренина в плазме крови радиоим-муююм методсм, а также суточную экскрецию 17-Оке, 17-КС и ка-техолашнов с кочой.

Диагноз заболевания гииоталаио-гипофизарно-надпочечиикоЕой системы устанавливался на основании жалоб больного, данных анамнеза, результатов объективного обследования it гормональных исследований, включающих большой и талый дексаметазоновые гесты, кошьютерноЯ томографии головного мозга и надпочевдиков, ультразвукового исследования органов брмиой полости, рентгенографии надпочечников в условиях пиевтретроперитонеума. дааг->;оз подеверадка при гистологическом исследовании ткани надпочечников. удаленной при оперативном выеватедьс-тве.

Статистическая обработка данных проводиласи на ЕС ЭВМ, персональных компьютерах IBM PC XT, Еравец-16 и ЕС-1841 с использованием пакета программ "ЬЬде1'ат-85", стандартных пакетов статистического и графичеекогого анализа информации.

Работа состоит ис "Введения", восьми глав, содержащих обзор литературы, описание использованных методов обследования, полученные результат!!, заключение, и "Выводов". Текст излолгн на 283 страницах машинописи. Список литературы включает 1Ô2 отечественных и 289 зарубежных источников. В "Приложении" приведены 22 таблицы и 14 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

I. Нарушения мозгового кровообращения у больных болезнью

Лданко-Кушинга и заболеваниями надпочечников

Под нашим наблюдением находилось 184 Сольных болезнью Иценко-Кушшга, находившихся в отделении хирургической эндокринологии МОНИКИ, 52 мужины и 132 жйн.дины в возрасте от 17 до 65 лет (.Ы: Д = 1:2,5). Абсолотное большинство составляли.лица ту-доспособного возраста - 182 человека, причем 61,96% больных были моложе 40 дет. Прогрессирующее течение отмечено у 104, тор-пидное -. у 65 больных. 15 обследованы в состоянии ремиссии. Срок катамнестичеекого наблюдения - 1 год - 9 лет. У 12 больных при КТ головного мозга была обнаружена микроаденома гипофиза, при КТ надпочечников обнаруживалась двусторонняя гиперплазия.

Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга СКПККМ) обнару>ккы у 44 больны/, 15 мужчин и 28 женщин. Средний возраст - 29,79+1,13 года, продолжительность заболевания -3,25+0,29 года. ^Характерными особенностями НГШКМ у больных болезнь» Ицекко-Кушинга являлись их раннее развитие, совпадающее с манифестацией основного заболевания, наличие полиморфных жалоб астенического плана, нарушение сна, значительная метеолабильность, указания на сезонное ухудшение состояния, в осенний и весенний периоды. При исследовании ЮГ выявлено, что амплитудные и объемные показатели мозгового кровотока были сохранены, временные и скоростные - сниданы (р<0,05.>, что свидетельствует о повышении тонуса сосудов артериального русла головного мозга без органических изменений сосудистой стенки, что подтверждалось и данными УЗДГ. Исследование системной гемодинамики позволило выявить у больных НГОШ артериальную гипертензию гиперки-' нетического типа, с возрастанием ударного объема до 141,8 мл, минутного объема кровообращения до 9,03 л/мин, шалости сокращения левого жяудочка до 6,25 Бт. (р<0,001). .

Острые нарувешя мозгового кровообращения наблюдались у 39 больных, ? мудчин и 32 женшн. Средний возраст - 39,64+1,3 года, средняя продолжительность заболевания 6,67+0,69 года. У 25 отмечены церебральные сосудистые кризы, провоцирующими факторами были физическая или эмоциональная перегрузки, смена метеоусловий и др. Период "предвестников", длившийся 12-24 часа, сменялся развернутой гартиной криза, в которой наряду с общемозговой симптоматикой преобладали психоэмоциональные нарушения. Транзиторные шемические приступы при болезни Иценко-Ку-шнга наблюдались у 4 больных, развивались в период резкого

подъема системного артериального давления и характеризовались сочетанием очаговой и психоэмоциональной симптоматики. Инсульт наблюдался у 10 больных (5,43%) при прогрессирующем течении болезни йценко-Кушшгга. Преобладала полушарная локализация инсульта, ишемичеегсий характер процесса наблюдался у 9. Несмотря на активную терапию лишь в 1 случае восстановление утраченных функций било значительным. У Сольных ОН!® отмечено снижение амплитудных, скоростных и объемных показателей реоэнцефалс-граммы, незначительное снил^ние линейьой скорости кровотока по магистральным артериям шеи позволяло исключить стенозируюшлй процесс. Определялась асимметрия кровенаполнения то данным ИГ со отданием на стороне инсульта на 25-40%. Системная гемодинамика была изменена в сторону гипокинезии вследствие существенного увеличения периферического сопротивления сосудов.

Дисциркуляторная энцефалопатия обнаружена у 101 больного, 29 мужчин и 7" женвд. Средний возраст - 39,41+1,23 года, средняя продолжительность заболевания - 6,55+0,КЗ года. В неврологическом статусе преобладали интеллектуально-мнеетические нарушения, эмоциональная неустойчивость. Выявлялись пирамидные нарушения в виде центральных парезов Ш и XII п. п. черепномоего-вьпе нервов, анизорефкексии, односторонних стопных и кистевых патологических знаков. ОСнаруикно снижение объемной скорости мозгового кровотока до 87,4% по отношению к должной, достоверное снижения реографичеекого индекса РЭГ, значительное снижение скорости кровенаполнение по сосудам всех калибров, затруднение венозного оттока из полости черепа. Изменения системной гемодинамики были аналогичны тем, что выявлялись у бочьных ОИЖ.

У всех обследованных Больных выявлено повышение содержания кортизола и экскреции 17-ОКС с мочой, более всего выраженное у больных дисциркуляторной энцефалопатией, а галке узеличенное содержание АКТГ в плазме кроги, отмечено увеличение концентрации альдостерона Iздесь и далее приведенные различия достоверны, за исключением оговоренных случаев). Существенная активация симпатического звена сиштатикоздренаповой системы была выявлена в начальных стадиях болезни Иценко-Кушшга, что приводило к облегчению констрикторных реакций мозговых и периферических сосудов. У больных ОНМК и дисциркуляторной энцефалопатией наблюдалась активация гормонального звена этой системы. Исследование коагулограммы и злектрокоагуяография выявляли умеренную гипер-

коагуляцию, угнетение процессов Фиоринолиза.

Лечебные мероприятия сияй комплексными, направленными на достижение ремиссии заболевания и на купирование сосудистых мозговых расстройств. 40 больным проводилось лечение парлоделом и перитолом, 112 - односторонняя адреналэктомия с последующим назначением парлодела и перитола, хлодитана, дистанционная гамма-терапия на гппоталамо-гиттофизарную зону. 12 больным выполнена двустороння адреиалляомия. В результате в 98 наблюдениях достигнута клиники-биохимическая ремиссия, в 41 - получен положительный результат, у 25 сольных не получено достаточного эффекта. Обобщая данные гормональных исследований, КТ-визуализа-ции головного мозга и надпочечников, послеоперационного катам-нестического наблюдения, можно считать, что у Сольных с микроаденомами гипофиза показано проведение лучевой терапии в сочетании с приемом парлодела и перитола,. что позволяет добиться ремиссии Oes хирургического вмешательства, при высоком уровне АКТГ без признаков микроаденомы гипофиза - комбинированное лечение парлоделом и хлодитаном е. последующей односторонней адре-налэктомией, при низких уровнях АКТГ - терапия хлодитаном с ад-ренэлзктомией через 3-4 мес., при узловой гиперплазии коры надпочечников - последовательная двусторонняя адреналэктомия. В лечении сосудистых мозговых расстройств у больных болезнью Иценко-Кушинга при НПН5М основное внимание уделялось коррекции сдвигов системной гемодинамики, для чего использовали бета-ад-реноблокаторы. Анаприлин назначался в дозе 40-120 мг с сутки в 4 приема, ьискен - по 5 ыг триады в день сроком на 3-4 недели. Купирование проявлений артериальной гипертекзии сопровождалось нормализацией состояния и ликвидацией субъективных проявленной НПНКМ. Больным ОКЖ назначали гипотензивные, сосудорасширяющие и противоотечиые препараты в сочетании.с улучсаюздмк реологические свойства крови и ноотропкьш средствами. С учетом активации перекнсного окисления жщпдоь при болезни йценко-Кушйпга назначали а^ь^-з-токоферол, глетаминзвуи кислоту, кркарбоксила-г-у. Больным-дисциркуляторной энцефалопатией проводились повторные курсы гипотензивней и сосудорасширяющей терапии. В кокалеко лечения включали ангиопрстектори.

В патогенезе цереброааскуляриых расстройств при Солегн;! Иценко-Куаинга основное место занимали сдвиги системной v. мозговой гемодинамики к дулиетаболичеекке взканенкя, гьаваиике

гормональным!! нарушениями, и про'¡схождении тя.телой артерналыюп гипортенгии имеют значение нарушение гипоталамическои регуляции сосудистого тонуса, усиление насосной функции миокарда, гипока-лиемия и гипернагркемия, повышающие восприимчивость гладкой мускулатуры сосудов к прессорнны эффектам, активация ренин-ан-гиотензин-альдостероновой и симпатоадренадовоя систем.

Наблюдались 13 больных коотикостеромой. 12 женщин и 1 мул-чина в возрасте от 22 до 51 года, средний возраст 35,61т2.35 года. Длительность заболевания от появления первых признаков до установки диагноза составляла от полугода до 3 лет. Проявления заболевания, обусловленные катаоол'*ческим действием- глкжо-кортикоидов, проявлялись в более ранние сроки и оыли более выражены. Чем у больных болезнью Шенко-Куштга. В неврологическом статусе доминировали радикулярный и амиотросри-чесгай синдрома, симптомы со стороны ДНС были невыразкени. У 2 больных при неврологическом осмотре изменений выявлено не оило, у 6 - субъективные проявления, у 2 больных (1/5) обнаружены изменения ингеллектуалъно-мЛестической функции, центральные парезы VII и XII пар черепно-мозговых нервов, анизореолексия.

У больных кортякостеромой выявлялось достоверное повышение концентрации чортизола в сыворотке крови до 326,6+25,3 нмоль/л, концентрация АИ'Г была нуче. чем у больных болезнью Шенко-Ку-шинга, увеличение концентрации альдостерона. При исследовании гемокоагуляиии обнаружено увеличение толерантности плазмы к гепарину, содержания фибриногена до 4,34+0,14 при норме 3,05+0,13 г/л, а также снижение Фиорлноллтичоскоя активности. Хеозниыра-лографнческое исследование выявило повышение тонуса сосудов малого калибра в обоих сосудистых бассейнах, признаки затруднения воцозного оттока из полости черепа оез снижения пульсового кровенаполнения. Реакция на нитроглицерин была сохранена. Исследование системной гемодинамики выявило сдвиг-в сторону гштергашэ-зии преимущественно вследствие тахикардии и умеренного возрастания ударного объема, аналогичный отмеченному при оолез-ни йценко-Кушинга Исследование ЭЭГ выявляло умеренные обшемозговые изменения в виде снижения индекса альфа-ритма, нарушения его зонального распределения.

Удаление кортикостероыы приводило к регрессу проявлений синдрома Купмнга : снижении веса, стабилизации артериального давления, увеличению мышечной силы, уменьшению или полному

лрекракению корескорых оолек. Церебральные вазодилятаторы и но-отропы назначались лишь в период предоперационной подготовки для предуреждения мозгоеых осложнений артериальной гипертензии.

Больных первичным альдостеронизмом наолюдалось 32, 23 женщины и 9 мужчин, в возраоте от 23 до 59 лет, средний возраст -£9,5+1,3 года Длительность заболевания по данным анамнеза - от 1 до 10 лет. Заподозрить первичный альдостеронизы у этих Сольных позволяли жалобы на головные соли, общую и, преимущественно. мьшечную слабость вплоть до полной обездвиженности, эпизоды падения из-за пароксизмов мышечной слабости. Провоцирующими Факторами были нарушения водно-солевого режима. £ неврологической клинике подобные проявления рассматривают как гипокалиеми-чэскую миоплегию, многие вопросы патогенеза которой могут быть сняты при проведении дифференциальной диагностики с первичным альдостеронизмом. НПНКМ при первичном осмотре были зарегистрированы у 10 больных, в течение года у 7 из них развились церебральные сосудистые кривы, ^рагстерныш чертами НПНКМ были : возникновение головных болей, диффузных или затылочной локализации. тупых, распиразспих, головокружения, чаще несистемного характера. мыкэчная слабость, иногда приводивши к падений, неадекватная Физической нагрузке в сочетании с повышением показателей артериального давления. При двусторонней гиперплазии коры надпочечников эти явления обнаруживались во второй половине дня, у больных аз, имевших альдостерокпродуцкругаую аденому, -в утренние часы, что южет указывать на автономный характер секреции альдостерона.

Частым проявлением были церебральные сосудистые кризы, Ноблюдаакиеся каш у 7 больных. Провоцкруюлими факторами были психоэмоциональная перегрузка, физическая работа, смона погоды, прием тназидовых диуретиков, назначенных для купирования артериальной гипертензии, в 1 случае - гастроэнтерит, сопровождавшийся диареей к электролитным дисбалансом. Криз развивался внезапно, на фоне удовлетворительного самочувствия, при повьшнии показателей артериального давления до 170-200/100 -КО ¡.м рт. ст. .Характерно сочетание обкешзговой симптоматики с выраженными психоэмоциональными изменениями. Данные проявления, как и скудная очаговая симптоматика, регрессировали в течение 12-24 часов под воздействием гипотензивных, калийсберегаших диуретиков и препаратов калия. Применение салуретиков типа фуросемида

или пгпогиазила должно оыть резко ограничено при данной нозологической Форме и допустимо в условиях мониторинга концентрации калия в плазме и Форменных элементах кров».

Трое болышх перенесли «атомический инсульт полуиарной локализации в период до постановки диагноза синдрома Конна, у них сохранялись проявления спастического гемипареза. Ведущими в клинической картине острого периода инсульта были обврмозговыэ симптомы в виде нарушения сознания, резкой головной боли, ме-шшгеальных знаков. У одной из больных повторный геморрагический инсульт полуиариой локализации, четвертый яо счету, возникши в период предоперационной лодго—>вки, явился причиной смерти. 5 больных погибли от геморрагического инсульта той же локализации в период 1-4 года после удаления надпочечт-ка на фоне резко вырамэнной некупирующэйся артериальной гипертензии. Это монет быть аргументом в пользу тотальной адреиалзктоши у таких больных при неэффективности лекарственной терапии.

Исследование уровня гормонов плазмы выявляло увеличение концентрации альдостеропа до 1127,5+126,7 х 0,001 нмоль/л при низкой, иногда нулевой активности ренина. Наблюдалось" снимание уровня калия в плазме до 4,0+0,3 ммоль/л, увеличение натрия до 141,1+11,2 г.галь/л. Одновременно обнаружена ретенция натрия : суточный натрийурез состплял лишь 104,6+5,6 ммоль при норме 150-220 мшль/сутки. Результаты исследования биохимической коа-гуяограммы свидетельствовали об умеренной гиперкоагуляции по даннш таких показателей, как толерантность плазмы к гепарину, тршбиновое время, протромбиновый индекс, при .одновременное снижении фибринолитической активноега крови. Картина РЭГ характеризовалась симметричным повышением тонуса сосудов среднего и мелкого калибра, снижением скорости медленного кровенаполнения и возрастание« дикротического индекса, признаками затруднения венозного оттока из полости черепа Географический индекс был снижен <р<0,01). Системная гемодинамика была умеренно изменена в сторону гипергаиезии вследствие возрастания ударного и минутного обтемов сердца, что можно объяснить гшерволемией в ое-зультате задержки воды и ионов натрия. Электрическая активность головного мозга характеризовалась выраженными нарушениями ооше-мовгового харастера, преобладанием на ЗЗГ полиморфной медленной активности тета-диапазона еьюокой амплитуды (90-100 мкв).

Мзтоцом лечения первичного альцостерашшма является угале-

аке альдостеронпродударунжей аденомы коры надпочечника, при двусторонней гиперплазии коры операция приносит лииь временный эффект. Отметим, что использование визуализирующих методов (КТ надпочечников, ультразвуковое скепниропание, ангиография) но ноьооАлли достоверно диц ф^реншровать аденому и двустороннюю диффузную гиперплазию иадпочечников. лииь катамиестическое наблюдение за больными в послеоперационном периоде в течение не менее 1 года позволяло убедиться в правильности диагноза Всем наблюдавшимся больным проведена односторонняя адреналэктомия, при этом в течение первой недели после опеоативного вмешательства наступало улучшение состояния, въгралавкееся в нормализации показателей артериального давления и гомеостаза, возрастании до нормальных показателей конпентоации калия в крови, восстановлении удельного веса и кислотности мочи. Яри исследовании РЭГ через 6 мес.-3 года обнаруживались изменения тонуса сосудов головного мозга в сторону нормализации : возрастание реогра<й1ческого индекса, максимальной скорости быстрого и средней скорости медленного кровенаполнения, значительное снижение лнкротнческого индекса.' У 6 больных после 2-3 месячного периода стабилизации состояния вновь было отмечено повышение показателей артериального давления, снижение .уровня ионов калия в крови. появлялись приступы слабости, что сьщо обусловлено продолжавшейся гиперсекрецией адьдостерона единственным гиперплазиро-ванпым надпочечником. Однако, назначение препаратов калия и ве-роширона позволяло стабилизировать состояние.

Ведувдм в патогенезе наруиений мозгового, кровообращения у этих больных является гиперпродукция альдостерона и вызываемые е;о потеря ионов калия и задержка ионов натрия и воды, что приводит к изменению возбудимости гдацкомшечной мускулатуры сосудов, ее гиперплазии и повышен'.;» реакции на вазоконетрикторкке агенты.

Йаблвдалось 24 больных вторичны,! аладоегерокизмом, 1С муз1-чин и 14 ханшин в возрасте от 14 до 66 лет, средний возраст -40,38 + 2,75 лет. Причиной развития этого синдрома были : у 5 больных - стеноз почечной артерии, верифицированный при ангиография, у б - гипертоническая болезнь, у 7 - хронический глоне-рулонефрнт. у 6 - хронический пиелонефрит. Регистрировалась стойкая артериальная гипертензия с показателя!,и 160-200/100-140 мм рт. ст., слабо поддающаяся коррекции гипотензивными средства-

ми.

У 5 Сольных молодого возраста (средний возраст - 'd0,?5 + 4,22) обнаружены проявления НПНКМ. Острые нарушения мозгового кровообращения наблюдались у 10 Сольных (средний возраст -33,95 + 2,05 лет). У 6 из них зарегистрированы церебральные сосудистые кризы гипокинетического типа. Ишемический инсульт наблюдался у -1 больных, 3 мужчин и 1 хенвпны. У 3 больных процесс локализовался в каротидном бассейне, у 1 - в системе пертеб-рально-базилярнмх артерий. Течение инсульта было тяа.елым, с формированием стойких остаточных явлений в виде гемипареза, ге-мигипестезии, речевых нарушений. Один больной скончался. Дис-tn*T'!-/7f"opira опцсфалопсяия выявлена у 0 болышх, средний возраст - 44,11 + 5,61 лет.

Выявлена актиьаши. шнесшокостигеоняноП {повышенно концентрации агьзостерона в плазме крови до вГ',1 + 19.3 х 0.001 нмоль/л) и глшокоотикоидноЛ Функции надпочечников. Активность ренина плазмы была достоверно выпе, чем у сольных первичным альдостеронизмом: 3,36+0,21 нг/мл/час по ер. с l,7S-t0.13 пг/мл/ час. Повыаенымн оказались цифры суточной экскреции катехолами-нов с мочой. Завегистрирована ретенция натрия в организме, суточный натрилурез составлял ¿2,6 + я,5 при норме 150 -220 множь /сутки, однако концентр.-"«м кадия б плазме крови существенно изменена не била. Отмечен сдвиг в сторону гиперкоагуляции. По-газатели сердечного выброса были сшшэни, периферическое сопротивление сосудов значительно превышало нормальные показатели (р <0,01). При сохранном процентном показателе мозговой фракции минутного объема кровообращения, мозговой кровоток был достоверно снижен. Наблюдалось уменьшение мзкеималоной скорости быстрого кровенаполнения и средней скорости медленного кровенаполнения, наиболее был изменен дикротический индекс, что мо/ет свидетельствовать о нарушении в гоне артерио-венозного перею-ка, сЧЧективностъ терапии цер&броваскуларщгх нарушений была невелика, препаратом выбора оказался капотен.

Патогенетическими механизмами иереброваскулярных ¡.осс-тройсть у больных вторичным альдостеронизмом были гнпопер^узил мезга вследствие снижения сердечного выброса и повышения тонуса сосудов артериального русла головного мозга в сочетании с увеличенным количеством циркулирующих прессорных агентов и пенилв-нием компенсационных сосоокостей сердечко-сосудистой сйзтод«. а

также гиперкоагуляцик.

Обследовано 2S больных феохромоцитомой, 21 же каина и 7 мужчин в возрасте от 20 до 64 лет. Средний Еозраст - 42,9+1,6 лет. При клиническом неврологическом обследовании у 2 больных не было выявлено признаков патологии нервной системы. У 26 отмечены признаки иереброваскулярной патологии.

Основной формой нарушения мозгового кровообращения бьш церебральные сосудистые кризы, имеющие особое течение и клиническую картину, так называемые феохромоцитомные кризы. Клиническая картина развивалась в течение от нескольких секунд до 530 минут без "предшественников". В первые минуты возникали немотивированная тревога, страх, тахикардия, резкая головная боль, достигающая значительной интенсивности, нередко сопровождалась тоыногой и рвотой. У 2/3 больных возникал обильный ди-фузный гипергидроз, больше виражэнный на голове и верхней половине туловища, крупноамплитудное ознобоподобное дрогшие, резкая мышечная слабость вплоть до прострации, когда больные но могли передвигаться. У 3 больных во время криза возникала фо-гопп;т« ""^"^"lüvn квадрантная или гемианопсия,

у i в ньрпод криза возникали генерализованные эпилептирорнныв припадки тонико-клонических судорог. У 1 больной течение криза осложнилось развитием обширного инфаркта теt/екно-гатилочной области. что к явилось причиной смерти. Бескризовое течение фгох-ромоцетомы набладалось у 7 больных, при зтом на фоке стабильной артериальной гипертензии выявлялась рассеянная микросимптоматика, снижение памяти и интеллекта.

Обнаружено увеличение суточной экскреции катехсламинов с мочой: адреналина до 506,1+3,9 нмоль/сутки, норалреяалкна до 3203,7+12.9 нмоль/сутки (р<0,001), значительное повышение активности ренина плазмы - до 6,7+0,4 нг/мл/час (р<0,01). Этим, очевидно, объясняется факт, что у этих больных было гарегисгро-вано наиболее высокое среднее динамическое артериальное давление - 133,9+2,2 мм рт. ст. . во время же кризов систолическое артериальное давление у части больных повышалось до цифр вше 300 мм рт. ст. Ударный объем превшая показатели контрольной группы. хотя отличав было и недостоверно. Вследствие учайзакй пульса и умеренного повышения ударного сб-ьема сердечней выброс, был повызэн, значительно была увеличена иоедость сокращения левого жэлудочка (р<0,01). Исследование РЗГ, проводившееся в цея;ризо-

сом периоде, не выявляло существешюго отклонения от контроль-пых величин, наблюдалось, однако, умеренное повышение тонуса артериол головного мозга. Отмечено значительное возрастание концентрации фибриногена, повышение толерантности плазмы к гепарину, снижение Фибринолитической активности. ЭЭГ 20 больных имели изменения. У 5 регистрировали "плоскую ЭЭГ" с отсутствием альфа-ритма и усилением низкочастотной бета-активности. У 15 картина ЭЭГ характеризовалась дезорганизацией и нарушением частотной коррекции альоа-ритма. Размахи колебаний частоты альфа-ритма были в пределах от 8 до 12 Гц. Характерным было наличие билатерально-синхронных высокоамлит^даых разрядов (120-150 мкв) альфа-воли или бета-колебаний амлитудой более 30-40 мкв. Наблюдались синхронные симметричные всшляки тета-активное?а с частотой 5-7 Гц, амплитудой 40-70 мкв, а таю© колебаний диапазона 14-30 Гц, преимущественко локализованные в лобных или центральных отведениях.

Все больные были подвергнуты хирургическому вмешательству. 25 была произведена односторонняя адреналэктомия на стороне локализаций опухоли, 1 больному - поэтапная двусторонняя адреиа-лэктомия в связи с наличием врожденной двусторонней феохромоци-томы, 1 Сольной - удаление фэохромоцитомы органа Цукеркандля. При гистологическом исследовании ткани удаленных надпочечников в 5 случаях обнаружена картина малигнизированной феохромоблас-томы, причем у 3 Сольных в течение года возник рецидив заболевания с возобновлением предшествующей клинической картины, в ости/шишл ¿шл стойкий положительный эффект, у О

больных можно было говорить о полном выздоровлении, у 13 больных - значительное улучшение.

Патогенетический механизм переброваскулярных расстройств у больных феохромопитомой заключается в гиперпродукиин катехола-ыияов, тганыэ оуяоли, что приводило к возникновению артериальной гипертензии с тахикардией, увеличением ударного объема сердца, повышением периферического сопротивления сосудов. Увеличение объемной скорости выброса отставало от мощности сокра-пгэния миокарда левого желудочка, что можно объяснить конфликтом между повыиением сердечного выброса и тонуса периферических сосудов. Не выявлено значительных изменений количественных показателей мозгового кровотока, что может служить объяснением преобладания общемозговых нарушений при феохромоцитомних кризах.

;1од нашим наблюдением находились '¿\ Сольных первичной над-почечниковой недостаточностью, 8 мукчин и 13 зкеишн, в возрасте от 26 до 52 лет. Средний возраст - 40,0 + 1,7 лет. Больные жаловались на общую и мыиечную слабость, на головные соли, неустойчивость и фотопсии, восникаюше при перемене поломэкия тела, снижение умственной работоспособности Показатели артериального давления были снижены.. В неврологическом статусе обнаруживались выраженные проявления астении, эмоциональной неустойчивости, сннление памяти. внимания, затруднение при осмыслении семантических структур. У 2 больных выявлен спастический гешшарев со снижением силы до 3 -4 баллов, у 3 - проксимальные амотрофки мышц плечевого пояса и бедер со снижением силы в них, у 6 - неустойчивость в позе Ромберга, интендионное дрожание при выполнении координаторных проб, у 2 - адиадохокмнез. Сипкопаяьше состояния при переходе из- горизонтального в вертикальное подожни наблюдались у 3. Случая развития аддисонического криза наблюдался у 1 больной.

Явления вторичной надпочечниковой недостаточности отмечены у больных рассеянным склерозом, получавших глшокортикоиды при самостоятельной отмене, была вырадаяы у 10 пациентов, 7 мудчий и 3 жеккин, в возрасте от. 21 до 36 лет, средний возраст £б. 72 И,41 года. Отмечалась диффузная головная боль, головокружение несистемного характера При подтеме вз постели возникали предобморочные состояния, солроЕоадакжся потемнением в тла-зах, появлением фотосий, звоном в голове. Кратковременная потеря сознания возникала у 3 сольных. Одновременно в неврологической статусе наблюдалось нарастание . очаговой симптоматики, свойственной для основного заболевшая.

Результаты гормональных исследований характеризовались снижением глюкокортикоидной и кщералокортикоидной функции кори при относительной сохранности функции симпатоадреналовой систе-, ш. у сольных первичной надпочечниковой недостаточностью вдвое была повыпена концентрация АКТГ в плазме крови, с вторичной -резкое снижение данного показателя (р<0,01). Наблюдалось сниле-кие сердечного выброса вследствие уменьшения частоты сердечных сокращений и ударного объема сердца, возрастание периферического сопротивления сосудов, «ощюсть сокращения левого хелудочка также была снижена, в чем проявлялся - дефицит ■ адаптационного действия глюкокортикоидов на сердечно-сосудистую систем. Шб-

людался дефицит мозгового кровотока по объемным и амплитудным показателям РЭГ. Географические кривые отражали гипотонию сосу-доэ артериального и венозного отделов русла головного мозга.

Лечение цереброваскулярных расстройств у больных надночеч-никовой недостаточностью включаю заместите ль куй терапии глюко-кортикоидами. Для коррекции гипокинетического типа гемодинамики назначались малые дозы сердечных гликозидов, рибоксин, ЛТФ, ко-кариокенл<лза, витамины группы Б, аскорбиновая кислота, назначались повторные курсы ноогропила Ведуким патогенетическим механизмом цереброваскулярных расстройств при надпочечннковой недостаточности является дефицит глюко- и минералокортикоидов, приводящий к выраженным гемодиламическим нарушениям в виде снижения иощюсти сокращения левого мэлудочка, сердечного выброса. Тонус сосудов артериального русла головного мозга понижен вследствие уменьшения количества прессориых эффектов кортикос-тероидов, что, однако, не приводит к компенсации кровотока, количественные его показатели сшшаны, что может служить основой развития цереброваскулярной патологии.

Обследование оолькых с патологией гипоталаш-гипофизар-но-иадпочечшжовой системы позволило выявить у большинства из них церебровяскулярные расстройства Изменения общего и церебрального кровотока чащА были однонаправленными. Можно замочить, что воздействие гипоталада-гипофизарно-надпочечникоБой системы па мозговую гемодинамику осуществляется посредством об-щегемодинамических сдвигов, а так»» влиянием на тонус мозговых сосудов и гемокоагуляцим. Это позволяет объяснить малую частоту транзиторных ииемических приступов и инсульта и преобладание Дисцкркуляторной энцефалопатии в структуре цереброваскулярной патологии у данной группы больных.

II. Состояние гипоталаио-гипофизарно-надпочечниковой системы у больных цереброваскулярными нарушениями при гипертонической блезни и атеросклерозе

Для выяснения соотношения состояния гипоталамо-гипофиаарно -надпочечниковой системы и мозгоеой гемодинамики при наруы-нпях мозгового кровообращения обследовано 304 больных некоторыми формами цереброваскулярных расстройств. Исходно у этих больных не было обнаружено эндокринного заболевания, поэтому функциональные изменения гипогаламо-гипофизарнсс-иадлочечниковой системы модно было рассттривать как следствие общего сосудистого

заболевания и нарушения мозгового кровообращения.

У 43 больных, 20 мужчин и 23 женщины, в возрасте от 28 до 52 лет, наблюдались НПНКМ. Причиной развития у 21 послудила вегетативно-сосудистая дистония, у 10 - церебральный атеросклероз, у 12 - гипертоническая болезнь. Средний возраст - 35,51+2, 16 года. У 2/3 больных обнаружена картина ангиопатии сосудов сетчатки. На оЗГ наблюдались легкие обнвмозговые изменения в вид* снижения индекса и нарушения зонального распределения альфа-ритма, увеличение числа быстрых волн, у больных атеросклерозом - уплощение кривых. У больных вегетативно-сосудистой дисто-нией снижение мозгового кровотока выявлено не было, сдвиг системной гемодинамики в сторону гиперкинезии. Результаты исследования концентрации «КТГ в глазме крови не отличались достоверно от показателя контрольной группы, наличие умеренного повышения глвкокортикоидной функции коры надпочечников (326,7+14, 9 нмоль/л, р>0,05) свидетельствовало об активации этого звена. Концентрация альдостерена также была повышена до 332,2+12,6 х 0,001 нмоль/л. Достоверно повышена экскреция катехоламинов, адреналин - 60,17+2,3, норадреналин - 287,2+10,1 нмоль/сут.

У 36 наблюдались ПШК, церебральные сосудистые кризы - у 20, транзяторные шемические приступы - у 16. Мужчин было 17, женщин - 19, средний возраст - 39,86+1,17 года. У.9 выявлена картина ангдосклероза, у 7 - ангиопатии сосудов сетчатки. Злектроэнцефалографическое обследование, проведенное в 1-7 сутки от -момента развития цереброваскулячркого расстройства, не выявляло очаговых изменений. Наблюдалась обшая дезорганизация ритмов, усиление быстрой активности Оетз-диапазона с наличием заостренной медленной активности, билатеральносинхронная активность тета-диапазона,, свидетельствующая о дисфункция мезодиэн-цефальных структур. Выявлялось снижение мозгового кровотока по данным амплитудных и объемных показателей РЭГ, повышение тонуса сосудов преимущественно мелкого калибра, признаки ангиосклеро-за. Системная гемодинамика была эу- и гипокинетического типа. В биохимической коагулограмме зарегистрировано снижение фибри-нолитической активности крови. Концентрация кортизола з плазме крови была 559,6+21,3 пюль/л (p<0,01J, концентрация альдссте-роиа - 515,8+ 22,4 х0,001 нмояь/л. У больных гипертонической болезнью зарегистрированы повышенные уровни активности ренина плазмы. Суточная экскреция адреналина с мочой превышала показа-

' - -

тели контрольной группы втрое, достигая »313,1+5,2 нмоль/сут. Экскреция норадреиалина составляла 374,8+15,9 нмоль /сут.

Ивемический инсульт был диагностирован у 116 Сольных, 59 мулчин И 57 мэнщич, Поражение каротидного бассейна установлено у 70, зертебрально-базилярного бассейна - у 46. Средний возраст

- 57,17+1,64 года. Причинами развития инсульта у 39 больных был церебральный атеросклероз, у 23 - сочетание церебрального атеросклероза с гипертопической болезнью и артериальными гипертен-зиами другого генеза, у 44 - гипертоническая болезнь, у 2 - вегетативно-сосудистая дистония, у 8 - системные васкулиты головного мозга.

Нарушение сознания при поступлении зарегистрировано у 29 больных. Средняя балльная оценка выраженности очаговой симптоматики составляла 20,01+1,81 балла. Стволовая симптоматика отмечена у 67 больных, причем у 21 больного данные проявления были расценены как признаки вторичного стволового синдрома. Как легкое течение заболевания расцэнено у 4, среднетя'лелое - у 59, тяжелое - у 53. Умерли 20, причем, в течение 1 недели от момента развития заболевания - 17, 2 недели - 2, 3 недели - 1. Причиной смерти был ишемический инсульт, еопрововдавшийся отеком вещества я оболочек головного мозга с вклинением миндалин моз-анчка в большое затылочное отверстие, в 1 случае - сочетанная церебро-иардиальная патология.

В результате проведенного лечения состояние у 96 больных улучалось. К концу 4 недели от начала заболевания средняя оценка выраженности локальной симптоматики уменьшилась до 10,43 +1,31 балла, регресс суммарной балльной оценки неврологического статуса был тагае существенен - до 2£,86+4,21 балла. Подчеркнем высокую эффективность применения лреднизолона в лечении инсуль-тап, вызванного системными васкулитаии.

Диагноз геморрагического инсульта был установлен у 40 больных, 14 мугичин и 26 женщин, в возрасте от 18 до 80 лет, средний возраст - 56,1+4,09 года Субарахзюидальное кровоизлияние отмечено у 17, паренхиматозно-субарахноидальная геморрагия

- у 23. Причинами инсульта у 22 сольных была- гипертоническая болезнь, у 18 - атеросклероз, сопровождаться симптоматическими артериальная! гапертензиями. Средняя балльная оценка степени нарушения сознания была 37,5+6,1 балла, оценка выраженности очаговой симптоматики составляла 27,71+4,1.2 балла. Стволовая

симптоматика отмочена с 23 случаях, оалльная оценка ее выраженности составила 3, ОНО, 74. У 4 Сольных течение заболевания было расценено как среднетямзлое. у остальных хз 36 - как тяжелое. Суммарная балльная оценка неврологического статуса 77,05+3,29. Из 40 Сольных геморрагическим инсультом умерли 14, выжили 26. Причиной смерти было обширное кровоизлияние в области подкорковых узлов и белого вещества полушарий головного мозга с отеком его вещества и дислокацией стволовых структур, в 5 случаях - с прорывом крови в желудочковую систему.

В результате проведенного лечения состояние у 26 больных улучшилось. К 28 дню средняя оценка состояния сознания составила 5,02+3,33 балла (р<0,01). оценка выраженности очагоЕоя симптоматики составила 15,15+3,42 балла. Суммарная балльная оценка неврологического статуса составила 29,25+7,76 балла (р<0,05).

При исследовании гормонального статуса у Сольных инсультом в 1-3 сутки от начала заболевания наблюдалось двойное превышение концентрации кортизола в плазме крови по сравнению с данни-ми контрольной группы. Этот показатель у больных геморрагическим инсультом был выше (р <0,05). При сравнении данных исследования кортизола в 1-3 сутки болезни у ыюмвпнх и укзраих в • дальнейшем, выявлено, что у последних активация глюкокортикоад-пого звена была выше (р <0,01). Отмечена существенная активизация минералокортикоидиой функция коры надпочечников. У впос-ледствие умерших больных степень повышения минералзкортикоидной Функции коры надпочечников была меньшей, чем у вьгашдах. При исследовании уровней суточной экскреции катехоламипов с мочой у больных инсультом в 1- 3 дни от начала заболевания выявлено десятикратное повышение. При сравнении этих показателей у выживших и умерших впоследствие больных обнаружено, что у последних степень агаивашш симпатикоадрена-овой системы была боль-щей, причем преимущественно вследствие активации ее гормонального звена.

Для оцепи; роли активации отдельных звеньев гипоталаыо-гп-пофизарио-надпочечниковой системы бил проведен корреляционный анализ показателей гормональных исследований и выраженности сиштомов инсульта В группе больных ишешческпм инсультом значимая корреляция для суммарной балльной оценки, являющейся объективным отражением тяжести инсульта, получена с уровнем кортизола в плазма крови (г-0,6201, здесь и далее р<0,05). Эти

данные подтверждают полодазниэ о параллелизма активации глюко-кортикоидной фуккшш и тяжести ишемического инсульта. Достоверных корреляций между вираяенностыа неврологического дефицита и уровнем альдостеронз в' плазме крови не получено, направленность корреляций Сила отрицательной, что может служить косвенным подтвэрдденкем правильности использования гемодилкции при иае-ыическом инсульте. Получены г.сложтельныэ корреляции м?жду ш-ратонность» у Сольных стволовой симптоматики и уровнями экскреции адреналина и норадреналина с мочой (г=0,4053, г=0,289 соответственно). Можно думать, что степень активации симпатико-аяреналовой системы нарастала параллельно степени поражения вегетативных структур ствола мозга.

У больных геморрагическим инсультом получена достоверная страдательная взаимосвязь суммарной балльной оценки неврологического статуса и концентрации альдостерона в плазме крови (г«-0,Е1?3), однонаправленные корреляции меньшей силы получены и для степени нарушения сознания, выраженности очаговой полушар-ноЛ симшшзтжя, выраженности стволовой симптоматики, что можно интерпретировать, как указание на снижение объема внутрисо-судистоЯ жидкости при геморрагическом инсульте. Обнаружены по-ложтодыше коредяяцил между концентрацией корткзола в плазме крова л выраганностьи очаговых симптомов. ' Наибольшая аютгааиия глтжориэшаюй- Функции обнаруживалась при вентршсулярных ге-даррагкях* что объясняется непосредственный патогенным воздействием на г;ДО"ала;г,:чесга1е регуллторные структуры дна ill желудочка. Отрицательная взаимосвязь обнаружена между степенью нарушения сознания и концентрацией кортизола i г= -0,2593). В стяогкпки тсатоко^амишз отметки обратную корреляцию с выраженностью очаговой симптоматики (г»-0,3б45 для адреналина,. -0,3507 для корзлреяалша).

При ис«¡«¡звания э динамик» обнаружено постепенное снижение актившссг тары и мозгового гекзства надпочечников по мере нормализации сбгаго состояния и регресса стЕоговкх и полугарных нарушений, при атом наЭлвдалссъ лркЬлияенке к нормальным величинам постоя миноралоиорагтэидисй Функции кори дздпочзчников, в сроки 1,5- 3 жсяца от мэкёита развития инсульта, одна» норма-¡задаи № исхудало, Ахтиваииа сйШ1а?га<оазреиалогс.1 системы обнаруживали, у Сольных, пэродесятах инсульт 6-12 шсяцеэ' тому назад.

Наблюдалось 69 больных дисшркуляторноЯ энцефалопатией 1-И стадии, 36 мужчин и 33 женщины, средний возраст 58,55+1,47 года. Основным сосудистым заболеванием у 33 больных был атеросклероз, у 36 - гипертоническая болезнь. На ЭЭГ обнаруживалась дезорганизация альфа-ритма, преобладание ритмов дельта- и тета-диапазона, снижение реакции на функциональные пробы. Амплитудные и объемные показатели мозгового кровотока были снижены. Системная гемодинамика отличалась снижением сердечного выброса и мощности сокращения левого желудочка, повышением показателей периферического сопротивления сосудов. Еыявлено возрастание концентрации фибриногена в крови до 3,26+0,23 г/л, повышение степени тромботеста, снижение фибринолитической активности крови. Средние показатели концентрации АКГР в плазме крови ке отличались от контрольной группы, однако, у больных с декомпенсированной сосудистой недостаточностью наблюдалось по-вьшение до 36,18 нмоль/л. При исследовании концентрации корги-зола в плазме крови этот показатель составил 351,3+19,7 ныоль/л, но у больных в состоянии декомпенсации отмечено повы-шенир большей степени - до 846,2-1107,4 нмоль/л. Активность ренина плазмы, исследованная у в Сольных, составляла 4,13+0,36 нг /ыл/час, что близко к результатам, полученным у больных вазоре-налыгай гипертензкей. Концентрация альдостерона в плазме крови •составляла 560,9+23,4 >;0,001 нмоль/ л (р<0,01). Суточная экскреция адреналина составляла 110,2+5,4 нмоль/сут., норадрэкади-на - 640,4+15,6 нмоль/суг. (р<0,01). Зарегистрированные данные свидетельствуют о выраженных нарушениях нейромедиаторного обмена моноаминов у больных хронической сосудистой мозговой недостаточностью, что иожт значительно повышать констрикторные рек-ции сосудов, измененных ангиосклерозом.

Таким образом, при обследовании бс _ьных цереброваскулярны-ми нарушениям, не имевших нозологически оформленной патологии гппогаламо-гнпофизарно-надпочечи'лсоЕой системы выявлены значительные изменения ее функционального состояния. Изменения были менее выражены при Ш1НКМ, прогрессировали по мере усугубления цереброваскулярных расстройств и достигали максимальной выраженности при инсульте.

О распространенности цереброваскулярных заболеваний в Московской области ыожж судить по показателю заболеваемости по обрадземости, который составил 12,87+3,12 на 1 тысячу населе-

ния. Сравнивая его с показателями Моспзы, Ленинграда, Узку, Тбилиси, Иркутска, можно отметить, что этот показатель для Московской области был несколько ниже, особенно в сравнении с регионами Закавказья и Сибири. Частота ОЯЫК составляет в области 2,47+ 0.32, данный показатель был средним, отставая от цифр, характерных для мегаполисов, и более соответствуя данным европейской провинции. Выли госпитализированы 477. больных, 80 % составили больные инсультом, больные ПНКК - 20Х. 22,81 - лица с церебральными геморрагиями, 77,2% - больные ишеыичеегаш инсультом. Таким образом, соотношение геморрагического инсульта к иземичзскому оказалось 1:4, что справедливо и для большинства других регионов. Дифференцированная терапии инсульта проводилась 50-66,77. больных. В сельских районах в стационар направлялось бельке больных инсультом (1,12 +0, 03 на 1 тыс. населения), чем в урбанизированных (0,85+0,07) (р<0,05). В районах с преимущественно городским населением соотношение больных геморрагическим к ишемическим инсультом было 1:5,5, в районах с сельским населением количество больных геморрагическим инсультом возрастало, изменяя соотношение до 1: 2,5. Это мокко объяснить оторванностью сельского населения от язчебцо-профилактических- учреждений, в связи с чем число Сольных с неконтролируемой гипертензией было вмве, чс-м в городах. Летальность при инсульте составила £6,4+2,5%, от геморрагического инсульта - 58,6 +3,62, среди больных квеиичесюм инсультом была 16,8+1,3%. Средний возраст ушрких был 59,8+ 0,6 лгт.

О келья изучения региональны:« особенностей факторов риска инсульта в Московской области было ■ обследовано 350 лиц, 241 мужчина и 149 ггащин. В 1 группу включены 237 Сольных инсультом, 553 ига у 219 - ивемяческий инсульт, локализация в каротид-ком бассейне он,йчека в 177 случаях, в хертебрально-базяляриси бассейне - в 42 случаях; 13 - геморрагический иясуль?, субарах-коидалык» кровоизлияние - у 9, паре^тетозио-субграшадаль-ное - у 9. Вз 2 группу вкяючеки 153 пацкеяга, у которкх т выявлено признаков ¡шщэгося или перенесенного глсуигз.

Артериальная гияертекзия отшчеяа у 170 больных 1 группы (71,732), притек г;г;;ер7о;;;;';-:'С1гая болезнь - у 136, артеросияеро-ткчеекая гипертепзия - у 26, почочлзя гяпертекзяй - у 8./ Во 2 группе сна обнаружена у 20 (13,072). 3 1 грукпо 1 стада гаг,ар-теязин ебкаррзгяа у 23 Солыяа (15,10Х), 2 стсд;тс - у 91

- -

(33,42), 3 стадия - у 43 (18.14Х), во 2 группе 1 стадия - у 15 (9.8Z), 2 - у S (3,277.), 3 же стадия не обнаружена вовсе. Таким образом, относительно Солее неблагоприятное течение артериальная птертйнзми било обнаружена у существенно большего числа лиц i rp>lüiti ь период, предшествующий развитию инсульта. Подобное распределение в группах отмечено и для других фшстороа, связанных с наличием гшертензии. Данные о распространенности атеросклероза сосудов головного мозга свидетельствуй' о более значимой его роли как фактора риска инсульта у мужчин, чем у .женщин. Сходные данные получены и в отношении коронарного атеросклероза. Учитывалось возниклоtenue ГПЕ,К в зертебрашю-бази-лярном и каротндном бассейнах. У больных 1 группы lH-íffi отмечены ь 47,26.?. Перебрал?.ные сосудисто.- зпизоды в ыфт^брально-бази-лярном бассейне отмечены у 43, в карст ид ¡to»! - у 63. У мужчин они наблюдались в 49.65Х, у л»ними - в- 43,62% случаев. Достоверно чипе церебральные дисгеыии наблюдались у ыукчнн в каротндном бассейне - в 32.87Х, в 23,4л - у ;<енвын, что можно расценить как проявление большей вырашшости атеросклероза сосудоч головного мозга у мужчин.

• .При исследовании наследственной огягощенности выявлено, что среди больных 1 группы имек.щда неблагоприятны наследственность било 33,98%, тогда во 2 группе - 9.8Х. У 42 дольних инсультом имелись кроши® родственники, етр:»дайаде ранним атеросклерозом, ослоаашвшодся инфарктом миокарда, у 33 - отрадабю-щие гипертонической болезнью, у 17 - перенесйне инсульт. Среди мужчин больных, имеющих наследственную отмгощринссть было больше (44,37%), чем среди женщин (35%), по инсульту - 9,8621 и 3,19 X соответственно. Для оценки роли избила веса иепольйо&ади процентное отношение истинного ьеса к идеальному. У лиц 1 группы этот показатель составил 113,2.8 +1,4?;, тогда как во 2 группе - 102,17+1,59 % (р<0,001). Не игиш .далось суиьстьенних колебаний в отдельных возрастных группах. Уровень глюкозы крови у лиц 1 ГРУППЫ СОСТаВИЛ С,83»0,35, у ЛИЦ 2 ГРУППЫ - 5, 1б»0,13 МьЛГш/ л (р<С,С5). Шратйнный различие было у лип >'¡0 лчт и etu¡мм, ь 1 группе - 6,36+0,2«, во 2 - 5,00(0,29 (р<0, 001).

Многомерный статистический анализ (¡четоров риска инсульта был проведен на КС ЭВМ с помощью пакета прыачди.« программ "КЕДОТАТ-&5". Шлучетме дашш позьолти со&дн.ь щъ программы для отбора группы риска по. нноудну ; ааюаитерьыи, учшыанелш

3 факторов риска инсульта, и консультативная программа для врача, учитывающая Ю факторов риска. При проверке Функционирования программ на контрольной выборке правильно классифицированы 88,3X-94,8Z случаев. '

С целью оценки исходного, предшествующего развитию церебральной сосудистой катастрофы, состояния гипотапамо-гипофизарно -надпачечниковой системы у больных инсультом (1 группа) и лиц, не имеющих признаков цереброваскулярной патологии (2 группа) нами были использованы результаты, полученные при проведении регрессионного анализа Выявлено, что у больных 1 группы наблюдались достоверно большие уровня кортизола, чем у лиц 2 группы, причем это превышение, в среднем составляющее около 30£, с возрастом увеличивалось, достигая максимума у.лиц 75 лет и старке, аналогичные данные получены и в отношении альдостерокз. Обнаружено,' что экскреция адреналина у больных 1 группы была достоверно выае, составляя 177,4Z от показателей, полученых для лиц 2 группы, еще более выраженные различия получены в отношении ¡¡орадрензлина (все р<0,С5). Шжно заключить, что повышенная активность гттоталамогилофпзарно-надпочечниковой системы является значимым фактором риска возникновения и усугубления цереброваскулярной патологии, что может привести к развитию инсульта

III. О взаимосвязи мозговой гемодинамики и гипоталамо-гипо-

фпзарно-надпочечниковой системы. Для оценки взаимосвязи мозговой гемодинамики и гипоталамо- " гипофнзарно-надпочечниковой системы использовачи методы парных корреляций Пирсона, корреляции Спирмена и Кендэлла, результаты регрессионного анализа. Обнаружена обратная корреляционная зависимость ме«ду концентрацией АКТГ в плазме крови и объемной скоростью нозгового кровотока (г=-0,6055), а тагае реографичес-ким индексом ( г=-0,4620, здесь и далее р<0,05), между уровнем АКГГ и максимальной скоростью быстрого кровенаполнения, а также средней скоростью медленного кровенаполнения. Выявлена прямая взаимосвязь с величинами дикротического индекса.. Отмечена положительная связь между уровнем кортизола в плазме крови и величиной мозговой фракции минутного' объема кровообращения (г=0,3569), дпкротическим индексом (г=0,2023), и обратная - с макс, скоростью быстрого кровенаполнения (г =-0, 2590). Тагом образом, выявлялась прямая, количественная "взаимосвязь между тонусом мозговых сосудов и уровнем кортизола и волнообразное

изменение показателен соъемкои скорости мозгового кровотока по мере нарастания концентрации кортизола. Выявили прямую взаимосвязь со средним динамическим давлением (г=0,б068) и мощностью сокращения левого желудочка 1-г =0,4098). Обнаружена обратная взаимосвязь между концентрацией альдостерона в крови и величиной мозговой фракции минутного объема кровообращения 0,3919, коэф. Спирмена =-0,4353), положительные корреляции с дикротическим индексом 1козф. Спирмена » 0,5109, козф. Кендэлла

- 0,3957), положительные корреляции с ударным объемом, минутным объемом кровообращения, а также сердечным индексом (коэффициенты ранговых корреляций в пределах О, 4624-0,6133). Прямая связь выявлена и с мощностью сокращения левого желудочка (коэф. Спирмена - 0,5408, коэф. Кендэлла - 0,5445). Меньшее влияние альдостерона отмечено в отношении периферического сопротивления сосудов. У адреналина (по данным суточной экскреции с мочой) наиболее тесные взаимосвязи наблюдались с показателями сердечного выброса и мощности сокращения левого желудочка (г, коэффициенты Спирмена и Кс-ндзлла в пределах 0,4044-0,5201), в отношении "орадреналика такие взаимосвязи обнаружены с показателями среднего динамического давления и периферического сопротивления сосудов (коэффициенты 0,3829-0,7662). В отношении системы мозгового кровотока обнаружено тоническое воздействие адреналина на все отделы артериального русла головного мозга. В отношении норадреналина подобная взаимосвязь была достоверна лишь с дикротическим индексом.

С цель» выявления линейной взаимосвязи между результатами гормональных и некоторых других лабораторно-биохимических исследований, а также формы этой взаимосвязи, нами был проведен регрессионный анализ показателей, мэвду которыми были обнаружены наиболее весомые корреляционные связи. Выявлено, что можно обнаружить линейную зависимость между концентрацией кортизола и процентным содержанием нейтрофильных гранулоцитов: К •14,411*Ш - 269,211, где К - концентрация кортизола в плазме крови, N5 - процентное содержание нейтрофильных гранулоцитов (палочкоядерные+сегментоядерные) в периферической крови (р<0,05) Взаимосвязь была выявлена между концентрацией кортизола и средним динамическим давлением : К = 500*58,565 - 3634,232, где ЯЗВ

- среднее динамическс 5 давление (р<0,05). При проведении регрессионного анализа между концентрацией альдостерона и ионов

кадия в плазме крови, получено уравнеки" вида : А » 1391, 072 -Ка*197,836, где А - концентрация альдостерона в плазме крови, Ка - концентрация ионов калия в плазме крови у данного больного (р<0,05). Результат регрессионного анализа показателей суточной экскреции адреналина с мочой и индекса напряжения можно описать уравнением вида : М - 0,593*Ш - 32,332, где М - су точная экскреция адреналина с мочой, Ь'( - значение индекса напряжения у данного больного (р<0.05). Для корадреналина наилучшие результаты регрессионного анализа получены в отношении систолического артериального давления : Ке4 - 30,055* ЗЛО -4253.35, где Кай - уровень экскреции норадрекалина с суточной мочой, ЗАО - значение систолического артериального давления у данного больного (р<0,05). Следует отметить, что при решении вышеприведенных уравнений но следует воспринимать полученные результаты как конкретное значение уровня того или иного гормона у данного пациента, а,- скорее, как его паттерн. Отметим, что данные результаты получены на значительной, ко подобранной группе лиц - больных страдавших артериальными гипертензиямк, имеющих цереброваскулярные расстройства.

IV. Заключение

Обобщая полученные данные, можно сформулировать концепцию взаимодействия гипоталаш-гипофизарно-надпочечниковой системы и мозговой гемодинамики. Церебральная гемоциркуляция испытывает постоянное регулирующее влияние гшоталамо-гйпофизарно-надло-чечииковой система. Регулирующее действие ее гормонов заключается в одновременном воздействии на системный и мозговой кровоток в виде повышения сердечного выброса и церебральной перфузии и тонуса периферических сосудов и сосудов. Выраженность зтих эффектов зависит от концентрации гормонов в крови.

Различные отделы данной гормональной системы оказывают воздействие на нозгову» гемодинамику, изменяя синтез и высво-. бохдекие кортккостероилов и катехоламинов. Кортико-гипоталами-ческое звено, модулирующее секрецию АКТГ. реагирует возрастанием активности ¡¡а дефицит мозгового кровотока, что приводит к замыканию "порочного круга" в патологических условиях дефицита церебральной перфузии и поддержания артериальной гкпертензии, что демонстрируют результаты обследования больных НПЕКМ. Значительную роль приобретает активация гипоталаш-гияофязарного звена у больных иксультсм, в особенности, при непосредственном

Бездействии патологического процесса на мздиобаэальшм образования, контролирующие высвобождение АКГГ и симпатоадреналовую систему. При этом гормональные сдвиги, проявляющиеся гипергликемией, дисзлектролитными нарушениями, патологией энергообмена, перегрузкой сердечно-сосудистой системы, способствуют дальнейшему ухудшению состояния и определяют танатогенез, данные изменения реализуются посредством надпочечникового звена. Другой механизм воздействия гипоталамо-гипофизарного звена на мозговую гемодинамику заключен в совместном высвобождении в ответ на стресс АКТГ и родственных пептидов, дериватов проопкомеланокор-тина, которые редуцируют мозговую гемоциркуляцию, что иллюстрируют наблюдения над больными надпочечникозой недостаточностью.

Механизмы воздействия на гемодинамику у гормонов коры и мозгового вещества надочечников различны. Кортизол повышает сократительную способность миокарда, увеличивает объем циркулирующей жидкости, вызывая гипокалиеми», повышает тонус гладкомы-шечных клеток сосудов, потенцирует инотропное действие катехо-ламинов. Модулируя состояние системной гемодинамики, кортизол регулирует артериальный приток к веществу головного моага, оказывает непосредственное воздействие на церебральную гемодинами-■ ку, вызывая повышение тонуса артерий мозга. Действие альдосте-рона реализуется через изменение водно-солевого обмена. Увеличение объема циркулирующей жидкости приводит к возрастании мощности сокращения левого желудочка и сердечного выброса, изнывай эффект обнаружен в отношении периферического сопротивления сосудов. В системе мозгового кровообращения наибольший эффект альдостерон оказывает на тонус сосудов малого калибра в виде его повышения. Действие катехолашшов такав направлено на повышение сердечного выброса, что более свойственно адреналину, н увеличение периферического сопротивления сосудов, этот эффект более присущ корадреналину. Обнаружено гипертоническое воздействие адреналина на все отделы артериального русла головного мозга и норадреналина - на сосуды малого калибра

ВЫВОДЫ

1. Среди 312 больных молодого и среднего возраста, страдающих заболеваниями надпочечников и болезнью Иценко-Кушинга, це-реброваскулярные расстройства выявлены у 98,4'С, что свидетель-' ствует о роли патологии птоталаш-гипофизарко-надочэчниковой системы как фактора риска.цереброваскулярных расстройств.

- СУ -

2. Переброваск/лярвш нарушения обнаружены у всех, страда-ших болезнью Иценко-Кушинга, характерными особенностями их являются манифестация на ранних этапах заболевания, пароксигмаль-ное течение, выраааниые метеотропность и сезонность. Острые нарушения мозгового кровообращения (преходящие, ишемический и геморрагический инсульт) возникают при прогрессирующем течении основного заболевания у 21,2% больных. В патогенезе неребровас-кудярных расстройеть при данной патологии основное значение имеют повышение сердечного выброса до 7,43+0,25 л/мин и мощности сокращения миокарда до 5,89+0,14 Вт, гиперкоагуляция и гипо-калиемия, вызванные увеличением концентрации кортчзола до 533,4+9,8 нмоль/л.

3. У всех больных кортиксстероюй обнаруживается стойкая тяжелая артериальная гипертензия, синдром стероидной миоиатии и радикулярный синдрои вследствие катаболического действия повы-сепнпго уровня кортизола.до 926,9+16,4 нмоль/л.

4. Идущими в патогенезе сосудистых- мозговых расстройств яри первичном альдостеронизме является гемодинамические нарушения вследствие гиггерпродукции альдостерона до 1127,5+16,9x0.001 нмоль /я. У больных же вторичным альдостеронизмом наблюдается резкое.повышение периферического сопротивления сосудов до 2341,7 +29,7 дин, снижение объемной скорости мозгового кровотока до 45,8+1,5 мл/мин в результате гиперпродукции ренина н альдостерона и окскреции катехоламинов.

5. Механизмом острых нарушений мозгового кровообращения при фёохрсмоцитоме ЯЕЛяется гиперпродукция тканью опухоли адреналина до ШоД+3,9 и норадреналина до 3208,7+12,9 нмоль/сут, что приводит к возникновению травзиторной гипертензии с увеличением сердечного выброса, повышением перифзрического сопротивления сосудоа и скжэнкем перфузии мозга.

6. У всех обследованных больных болезнью йденко-Кушнга, кортикостеромой, первичным и вторичным альдостеронизмом, феох-ромоцитоиой обнаружены гиперфпбриногекемия п снижение фибрино-дктйчтекоЛ активности вследствие имеющейся гиперкортизо.темии, что следует учитывать при выборе рациональной' терапии.

7. При нздпочечнмтазсй недостаточности причинам церебро-васкулярнш расстройств является спдаеняз сС-ытюй скорости мозгового кровотока до <1,8Н, 3 т/тп, иокяосгк сокракеииа миокарда до Г., 06+0,22 В?, обкэд и рогпокаркал шютояия» вследс-

твие дефицита глюко- и минералокортикоидов.

О. У больных с нарушениями мозгового кровообращения при атеросклерозе сосудов мозга и гипертонической болезни, не имевших, в отличие от группы больных с эндокринными заболеваниями, нозологичееки оформленной патологии гиноталамо-гипофизарно-над-почечниковой системы, выявлено изменение ее функционального состояния.

9. У больных начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при атеросклерозе и гипертонической болезни обнаружено повышение- уровня кортизола до 326,7+14,9 нмоль/л и альдостерона до 332,2+12,6*0,001 нмоль/л в плазме крови и возрастание суточной экскреции катехоламинов с мочой, что потенцирует констриеторные реакции сосудов мозга. У больных преходящими нарушениями мозгового кровообращения отмечено повышение уровня кортизола до 559,6+21,3 нмоль/л, активация ренин-ангю-тензин-альдостероновой системы, увеличение суточной экскреции адреналина до 36,1+5,2, иорздреналина - до 374,8+15,9 нмоль/сут. Это является фактором, ухудшаювдм мозговой кровоток вследствие нарушения гемодинамики и гемокоагуляции.

• • 10. При ишемическом инсульте (в 1-3 сутки) обнаружено возрастание уровня кортизола в крови до 581,9+19,3, при геморрагическом - до 677,7+43,6 нмоль/л. Наблюдается прямая зависимость ■между исходом инсульта и степенью активации глюкокортикоидной функции. Увеличение концентрации альдостерона отмечено в одинаковой степени при ишемическом и геморрагическом инсульте. Экскреция адреналина возрастает до 290,5+67,9, норадреналина - до 899,9+271,7 нмоль/ сут._

11. У 237 больных, перенесших инсульт, по данным, предшествующим его развитию, выявлено увеличение глюко- и минерало-кортикоидной функции,- активация симп^го-адреналовой системы вдвое по сравнению с группой здоровых. Повышенная активность гипотапаш-гипофизарно-надпочечииковой системы является фактором риска инсульта при атеросклерозе сосудов мозга и гипертонической болезни.

12. регулирующее действие гормонов гипоталамо-гинофизарно-надпочечниковой системы на церебральную гемодинамику заключается в параллельном воздействии на системный и мозговой кровоток в виде повышения сер? чного выброса, церебральной перфузии, тонуса периферических сосудов и артерий мозга и зависит от кон-

центращи гормонов,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным, страдающем артериальной гипертензией в сочетании с гипергликемчей на фоне избыточного веса, показано исследование уровня АКТГ и кортизола крови для выявления эндогенного гиперкортицизма.

2. У больных болезнью Иценко-Куганга при наличии микроаденомы гипофиза не показано нейрохирургическое лечение, предпочтительно проведение лучевой герани« а сочетании с длительным приемом парлодела и перитола.

2. В целях профилактики развития ОШХ у больных болезнью Иценко-Еушинга необходимо включать в комплекс лечения вазоак-тивную и ноогропкуи терапию.

4. Всем больным молодого возраста, страдающим артериальной гипертензией показано проведение визуализации надпочечников (КТ, УЗЯ) для раннего выявления гиперплазии коры надпочечников, кортикостерокы, альдостерош, феохромоиитомы и контроль за уровнем калия в крови для выявления больных первичньм альдосте-ронизмом.

5. В лечении сосудистых мозговых расстройств у больных первичным альдостерокизмом противопоказано применение салурети-ков, следует использовать препараты осмотического действия, проводить мониторинг уровня калия в крови.

6. В лечении нарушений мозгового кровообращения при вторичном альдостеронизме показано использование капотена в дозе 25-100 мг в сутки.

7. Вольным системными васкулиташ, осложнившимися .развитием шзмкческого инсульта, показано кероральное назначение пред-ниэолона в дозе 0,5-1 мг на кг массы тела по «иркадной альтер-, нирутаэй схеые.

8. Больным молодого и среднего возраста в остром периоде инсульта показано парентеральное назначение транквилизаторов Оевзодиазепкнозого ряда для снимания активности гипоталамичес-кого звена гипотзламо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

9. Больным геморрагическим и шемическим инсультом при средкетядалом и тяж лом течении в "возрасте до 60 лет с целью дегидратации и для поддержания гемодинамики показано назначение глгоокортикоидов (внутривенно, 3 -4 раза в сутки, 5-7 дней).

10. Обследование больных заболеваниями гипоталамо-гипофи-

зарно-надпочечниковэй системы должно быть направлено на выявление и профилактическое лечение цереброваекулярных расстройств. Исследование данной системы у болышх нарушениями мозгового кровообращения при атеросклерозе, гипертонической болезни, симптоматических гипертензиях необходимо для своевременной коррекции ее состояния и назначения патогенетической терапии.

сисок раю?, опубликованных по таш диссертации

1. Неретш В. Я , Калинин А. П.. Котов О. В. Нарушения мозгового кровообращения при заболеваниях гшюталаш-гшюфкзар-но-надпочечникавой систем« // Еурнан "Клиническая медицина", 198?, т. 65, N 8.СМ7-24

2. Шретин в. Я , Кирьяков в. А. , Котов С. Е , Хобоз Ы. д.

О влияния алкоголя на мозгову» гемодинамику // йурнал "Советская медицина", 1367, К 5.С. 61-62

а Ко-ретин В. Я., Котов С. В., Шдчакова Г. С. Гормональная регуляция мозгового кровотока // Куриал кевроватсл. и психиатр. т С. С. Корсакова, 1990,т. 90,вып. 7,С. 41-44

^ Катов С. а , Кзлоыеер Э. К., ЬЬлчатава Г. С., лолод О. Д , Ячьшка Е.Е. Церебральные нарушения при болезни Ицэнко-Кувинга // Еурная "Советская медицина",1990,N 1, С. 57-60

5. Калинин А. П., Шретин Е. Я., Котов С. В. Ггагаталамо-ги-пофнзарао-надпочечнитая система и цереСроваскуляркая патология: современное состояние проблемы И Курим невропатол. к психиатр. ем. С. С, Корсакова, 1991, т. 91, вш. 1,с.134-13а

6. Шретин В. Я , Котов С. Е , Абакумова л Я., Цшлакова Г. а Раннее прогнозирование исхода инсульта // Дурная "Советская шдицпна", 1991 К 1, С. 71-73

7. Кератин В. Я , Калинин А. П., Котов С. В. Клшкка, диагностика и лечение карусешй мозгового кровообращения при заболеваниях пшоталаш-гияофмаарно-кадттчниковай системы // ш-тодические рекомендации Ю РСЗСР, и , 1988

8. Шретин Е Я , Калинин А. В., Котов С. К Применение гот>-шнон надпочечников и их антагонистов ь лачеши цероброваскуляр-нда заболевший // И:!4ормацио;;ше пясью для врачей Шск. обл. 11.1989

9. Ефуни О. К , Шретин Е Я , Бобрьаева В. С., Лксельрод К 11, Сафроноиа О. Г., & ое С. Е Лрсфесвовамьт-долтоствш требования к врачу-пшербаристу по разделу "Заболевания нервной

системы" // Методические рекомендации М? СССР, М. ,1989

10. Неретии В. Я., Котов С. В., Абакумова Л. Я , Цыыакова Г. Ю. Принципы формирования диспансерных групп для профилактики инсульта // Информационное письмо для врачей Шск. обл. М. ,1990

11. Неретин В.Я. , Котов C.B. , Калинин А.П., Агаев Р. А. Пе-реброваскулярные расстройства, горюны гипофиза и надпочечников // Лекция. М., 1992, 34 С.

12. Котов С. R, .Лобов М.А. Шребро-кардиальные нарушения у больных с инфарктом мозга /У Научно-практическая конф. молодых ученых И спец. здравоохр. toc к. обх И , 1981, С. 66-67

13. Неретин В. Я , Кирьяков В. Л., .Какурина Т. Е , Левантовс-кая О. М., йотов С. В. Преходящие нарукения мозгового кровообращения у лиц молодого возраста с хронической почечной недостаточность» // Сравнительно-ъоэраетии! аспекты нервных и психических заболеваний, г, Свердловск, 1982, С. 93-89

14. Сапфирова Е А., Ш ретин а Я., Калинин А. П., Котов С. В., Цогоева 3. Е Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга при эндокринной патологии // Сосудистые заболевания нервной системы. 1983, С. 158-160

15. Веретпн Е Я., Котов С. Е , Сапфирова Е А. О генезе неврологических изменений при болезни йценш-Кушинга и синдроме Кушяга // Вопросы эндокринологии. М., 1983, п. 35-39

1С. Калинин А. П , Богатырев О. П., Гютов С. В., Цогоева 3, II, Сапфирова В. А. Клинико-элекурофнзиологические сопоставления при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга у больных с патологией >алез внутренней секреции // Соматогенные нарушения мозгового кровообращения. М., 1984, С. 104-106 ,

17. Котов.С.Ъ. Варианты сосудистых мозговых нарупэний при болезни йценко-Кузвтага а Таи же, С. 117-122

18. Богатырев 0. II, Молчанова Г. С., Котов С. Е Церебро-вас-куляркке нарупения при болезни Иценко-Кукинга // Эндокринология и экдокркнопзтки : развитие, проблемы, перспективы, г. Ульяновск, 1S84.C.51-52

19. Еотоз C.B. Вгрукения централь кой и мозговой гемодинамики при болезни ¿Лденко-Куюшга // Вэпроеи эадо!фюгологин. М., 1Q84, С. 47-51 - ' -,

"0. Котов 0. В. 1йруЕ9н;;я системной и мозговой гемодинамжи у больных неврозам» // Изеьжкиэ эффективности использования досткжитя науки в практике здрааоохраинпа. M. ,1985, С. 33

21. Керетик В. Я , Гилинскаа Н. Ю., Котов С. В. Использование импульсного магнитного поля у больных с преходявдин нарушениями мозгового кровообращения // Физические методы лечения заболеваний. нервной системы, г. Ташкент, 1985, С. 235-237

22. Котов C.B. , Лобов М. А., Карзанов В. К , $еденко Л. П.

К вопросу о поражении сердца при ишемическом инсульте // Карди-омиопатии и некоторые другие заболевания миокарда. М. ,1985,0.110-112

■ 23. Котов C.B. К вопросу о лечении и профилактике нарушений мозгового кровообращения у больных болезнью Иценко-Кушинга // Вопросы эндокринологии. 1,1 ,1986,0.37-43

24. Калинин А. П. , йеретии Б. Я , Котов С. Е , Молчанова Г. С., Сапфирова Е А. СО особенностях течения сосудистых мозговых нарушений при болезни Иценко-Кушинга // Сосудистые заболевания нервной системы. Я, 1086, С. 59-6Î

25. Калинин A. IL , Богатырев О. П., Тишенииа Р. С., Федорович КХ Е , Молчанова Г. С., лазарджш в. Г., Колоыеер 3. К , Котов С. В.,Андрусенко А. Б. Болезнь Иценко-Кушинга: методы исследования, лабораторная диагностика, методы лечения У/ MPS, 1987, paâfl. IX, публ. N1149

■26. Котов С. а Применение многофакторного анализа для оценки мозговой гемодинамики // Повышение эффективности ис~ Польз, достих. науки в практике здравоохр. Тез. докл. U., 1987, С. 29-30

27. Неретин В. Я , Кирьяков В. А. , Лобов М. А., Котов С. В. Организация и совершенствование лечебно-диагностических исследований при заболеваниях нервной системы в Московской области // 8-ой Всес.съезд невропатол. .психиатр, и наркол.Тезисы докл. М., 1938,Т. 1,0.207-209

28. Котов C.B. Роль гипотавамо-гишфизарно-надпочечниковой системы в регуляции мозгового кровообращения // Вопросы эндокринологии. il ,1988,С. 21-23

29. Неретш В. Я , Котов С. В. Качество оказания неврологической помощи больным цереброваскулярными заболеваниями в Московской области // Вопросы качества психиатр, .неврол. и нарколог, помощи. М. ,1989,0.151-153

30. Агафонов Б. Е , Котов С. В., Штапов А. Г. К вопросу автоматизации методов исследования мозговой гемодинамики // Физиология,патофизиология,фармакология мозгового кровообраще-

- as -

¡Ш. Тог. докл. г. Тбилиси, 1989, с. 6

31. Неретин В Я. Котов C.B. Комплекс иэинвазивных методик для оценки гемодинамики // Проблемы создания и применения приборов и комплексов" для психофизиологических исслед. Tea. докл. ¡1,1339, а 69

32. Агафонов & В., Котов С. В,, Пэтапов А. Г. Применение ав-тоиатизироватюго способа оценки шаговой и системной гемодияа-штг для BtSopa тактики лечения цереброваскулярнюс заболеваний // Актуальные проблеет неврологии. Тез. докл. г. Фрунзе,19В9,С. 3-4

33. Неретия В. Я , Котов C.B. Коррекция состояния гипотала->,'о-г^^^^.г1рцо-иадт:очоч1:йтвоЯ системы при нарушениях мозгового кровообращения // Там za,С. 141-144

Ci. Кйтез С. Е роль гипоталаш-гетофизарно-надпочечникопьк карусекий в патогенезе цэреброваскулярных расстройств П Вопросы андокринологии. U. ,1989,С.. 46-50.

35. Котов С. а., Потапов' А. Г., Сафроноза О. Г. мозговая и системная геыодииашка у лиц, подвергшихся воздействию неболь-вш доз шнизирувдегоизлученгаг // Современные проблеш профессиональной патологии. M ,1989, С. 107-111

S5. ЛЗбов !£ А., Котов C.B., Сафронова О. Г., Молчанова Г. С. йтрбарнчзская овзкгекшш как горректор гешдинамических на-pycsmsâ у нэзрояэгическах- больных ft Адаптация и дизадаптация в патологгаи !i, 18S9, С. 84-87 \

37, Котов C.B., Абакумова Л Я,, Ёиринских ЕВ. Факторы, рясга юзгобого :я.'судага // 6-ой Всеросе, съезд певропатол. Тез, лоаа. ÎL ,1020,?. 1,0.137^133 . • ■'. . ;'

S3. ,йгаоэ С. а. Ппютаяамо-гйпоф!®аряо-надпочечниковая сис- ' sëMa'a Ц9ребровгс1?угар::ая патология // ЬЬтеряащ Пленума правл. Есес. науч. об-sa sscp.a, иауч. советапо кевр. АШ1 СССР. г. Бдагове-г;05Юй,ШО,С.Б5 ' '

S3. Еэрзткя à à,:- Нотоз С. а Абакушва ЛЯ., Лобов Ы. А., ' Цгаязковз Г. Я. Элвдешологйз' цзреброкардиалькых нарушений в ас-козской обхатал //Ля5р?онич5?ская болезнь и сосудистые заболе-ггжя ?шга Тез. -дам. г. £эр;в, 1990,. С. 235-226 . . АО. "отоз С. Е В. Я , Колчатша Г. С. О геиезе пск-

хичешах méssœrt i^îï-.болезни • йдаико-Куякига •// Актуальные ярсблс-ш ■ согшокгт&хрш .и ясжссоматккя. Тег. док. т. Ч-згабкнск, .Î28-120'•• • - : ' •• :■.>'. " ■ ' 'л. ' Абйкукоза' Л Я., йогов C.B., Вультин В. П., Бугнясшй'Б.

- 36 - '

Д. Комплекс программ для профилактики и диагностики церебровас-кулярнык заболеваний // Информатика в медицине.Тез. докл.. Ы , 1990,с. 7-8

42. Неретин Е Я., Котов С. Е , Абакумова X Я., Цыплакова Г. й Изучение эпидемиологии инсульта с использованием статистической обработки данных на ЭВМ // Там я».С..135-136

43. Котов С. Е , Абакумова Л. Я., Цыплакова Г. КХ , Бутылкина Е. Д. Система для профилактики цереброваскулярных заболеваний /J Применение вычислительной техники в медицине. Тез. докл. И,, 1990, С. 127

44. Котов C.B., Козлова Л В., Кузнецова А. Е Эффективность коррекции состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочачникоаой системы при инсульте // Вопросы эндокринологии. & ,1800, С. 67-70

45. Абакумова JL Я., Цыллакова Г. И , Бутылкина Е. Д., Котов С. Е Использование ЭЩ для профилактики инсульта // Повышение эффективности профилактики, диагностики' и лечения заболевший нервной системы. Д ,1991, С. 27-29

46. Котов С. В., Гдлоыэер Э. К. Нарушения иоагового кровообращения при артериальных гипертеизия-х иадпочечникового гекеза .//'Там же, С.60-65 . •

47. Абакумова Л.Я , Вулигии ЕЕ ,. Еутылкита Е.Д., Щшдако-ва Г. KL, Жукова И.И. , Котов С. Е , Рябцева А. А. Кошьнтериь» программы для формирования групп риска развития ряда отологических заболеваний, инсульта и глаукомы // Цедиципскке микрокомпьютерные системы. Тез. дою. г. Ростов-на-Дону, 1G91, С. 3-4 .

Подписано в печать:30.12.92. Объём 2,15 п.л. Зак. ^(?5 Тир. ISO Сергиево-Посадская типография Упрполиграфивдата Мособлясполкома.