Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Цереброваскулярные нарушения и нейродегенеративные изменения на поздних стадиях рассеянного склероза
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.13
Оглавление диссертации Кольяк, Елена Викторовна :: 2009 :: Москва
ОГЛАВЛЕНИЕ.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, ТЕЧЕНИЕ PC
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
2.1 Организация исследования.
2.2 Методы исследования.
2.3 Статистическая обработка данных.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1 Факторы риска цереброваскулярных нарушений.
3.2 Неврологический и нейропсихологический статус.
3.3 Оценка перфузии мозга.
3.4 Показатели церебральной гемодинамики.
3.5 Результаты изучения состояния системы гемостаза и реологических свойств крови.
3.6 Данные МРТ головного мозга у больных PC и их связь с показателями однофотонной эмиссионной томографии сосудов мозга.
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Кольяк, Елена Викторовна, автореферат
Рассеянный склероз (PC) относится к наиболее часто встречающемуся поражению ЦНС из группы демиелинизирующих заболеваний. Это хроническое аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, возникающее преимущественно в молодом возрасте и в большинстве случаев приводящее к инвалидности пациента [3].
Впервые клиническую картину рассеянного склероза описали французские ученые Крювелъе и Красеелл в 1835 году. Ими были обнаружены островки, разбросанные по спинному мозгу, стволу мозга, мозжечку и иногда по большим полушариям. Первое подробное описание рассеянного склероза принадлежит известному французскому невропатологу Жану Мартену Шарко (1856 год), считавшего наиболее характерными симптомами заболевания наличие нистагма (подергивание глазных яблок), усиливающееся при приближении к цели дрожание и скандированную (прерывистую) речь ("триада Шарко"). Шарко связал наблюдаемые симптомы болезни с обнаруженными ранее, а именно при вскрытиях - «коричневыми пятнами» в центральной нервной системе - и дал заболеванию название: «sclerose en plaques», что значит «затвердевшие места». Детальное микроскопическое описание поражений мозга при рассеянном склерозе принадлежит Джемсу Даусону (1916 г.). Известный американский невропатолог Джон Куртцке в 1955 году установил, что при рассеянном склерозе встречаются 685 симптомов, однако, он не выявил ни одного симптома специфического именно для этого заболевания. Значительный вклад в изучение патогенеза и клинических проявлений рассеянного склероза внесли отечественные неврологи - А.77. Зинченко, Р.К. Шамрей, В.И. Головкин, Д. А. Марков и др.
Несмотря на двух вековую историю изучения PC, механизмы развития PC до сих пор до конца неизвестны. В настоящее время наибольшее распространение получила теория мультифакторной этиологии PC - развитие патологического процесса у восприимчивого человека под воздействием внешних факторов действие внешнего триггера при наличии мультигенной предрасположенности) [18, 25, 77]. Наиболее обоснованными механизмом поражения ткани при PC считается аутоиммунное воспаление и нейродегенерация [1, 76]. Новый очаг аутоиммунной демиелинизации начинается всегда вокруг мелких сосудов, что предполагает большое значение сосудистого компонента. Исторически, одной из первых теорий патогенеза PC была именно сосудистая. Она основывалась на данных паталогоанатомических исследований T.Putnem (1933г.), согласно которым участки демиелинизации обычно прослеживаются вдоль вен, нередко закупоренных сгустками крови, а в толще бляшки PC встречаются изменения просвета мелких сосудов с тромбированием и микрогеморрагиями. Впоследствии многочисленные исследования подтвердили определенную взаимосвязь изменений системы гемостаза с течением PC [1,53]. Решающее значение в регуляции проникновения воспалительных клеток и цитокинов в ткань мозга имеет состояние стенки мелких сосудов, активность адгезии и агрегации, проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) [39]. Возникающие при этом реологические и гемокоагуляционные нарушения, как правило, трактуются как последствия локального воспаления, иммунных реакций и формирования астроглиального рубца на месте демиелинизации, дегенерации олигодендроцитов и нервных волокон [51].
Клинический полиморфизм PC и разнообразие морфологических изменений указывают на возможность участия многих механизмов поражения ткани мозга при разных формах и стадиях PC. Электронно-микроскопическое и гистохимическое исследование очагов демиелинизации и неизмененного белого вещества мозга у больных с разными типами течения и степенью активности PC (по данным прижизненной стереотаксической биопсии и исследования аутопсийного материала) недавно позволили выдвинуть предположение о наличии, по крайней мере, пяти вариантов изменений при PC, различающихся степенью выраженности демиелинизации, преобладанием клеточного и/или гуморального механизмов повреждения ткани, степенью повреждения олигодендроцитов, наличием репаративных процессов в очагах, что предполагает разные механизмы развития этих нарушений [39]. Для всех стадий PC характерно сочетание воспалительного демиелинизирующего процесса с аутоиммунными механизмами развития и нейродегенеративного процесса, причем механизмы развития последнего точно неясны. Нейродегенеративные изменения могут выявляться не только непосредственно в очагах (в демиелинизированных аксонах и миелинообразующих олигодендроцитах), но и в нервных волокнах с относительно сохранным миелином, в нейронах и глиальных клетках в отдалении от очагов демиелинизации [38]. Принято считать, что именно эти дегенеративные изменения лежат в основе прогрессирования необратимых нарушений, приводящих к стойкой инвалидизации [77].
Особый период в течении PC наступает в возрасте 45-55 лет, когда у многих больных ремитирующее течение заболевания сменяется на прогрессирование со стойким накоплением неврологического дефицита. Оценить выраженность нейродегенеративного компонента возможно по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), в том числе при использовании переноса намагниченности, и магнитно-резонансной спектроскопии (МРС). Помимо МРТ, выраженность нейродегенеративного процесса можно оценить клинически по тяжести когнитивных нарушений [59].
Важным представляется то, что далеко не всегда выявляемые при КТ и МРТ-исследованиях изменения мозговой ткани сопровождаются клиническими проявлениями. Это ставит под сомнение их изолированную диагностическую значимость, и требует совместного анализа с клинической картиной, данными инструментального исследования сердечно-сосудистой системы. Гипотезой нашего исследования явилось предположение, , что в генезе нейродегенеративных изменений при PC в возрасте 45-55 лет могут принимать участие и сосудистые нарушения, не зависимо от наличия патологической аутоиммунной демиелинизации. Показано, что у больных старше 45 лет с достоверным диагнозом PC при МРТ обнаруживаются множественные неспецифические очаги, не имеющие клинического значения. Количество их пропорционально возрасту и увеличивается при наличии гипертонической болезни, ожирении или диабете [20].
Для объективизации нарушений микроциркуляции при заболеваниях нервной системы используются различные методы, одним из наиболее информативных среди которых является однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT Brain) с использование радиофармацевтических препаратов. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) является высокоинформативным методом функциональной нейровизуализации и имеет высокий диагностический потенциал при некоторых неврологических заболеваниях. ОФЭКТ головного мозга обладает высокой информативностью при дифференциальной диагностике различных видов деменций в нейропсихиатрической практике; при эпилепсии, нейротравмах, нейродегенеративных и некоторых наследственных заболеваниях головного мозга. Метод используется для оценки состояния перфузии головного мозга при инсульте, транзиторной ишемии головного мозга, эпилепсии, мигрени, деменции, опухолях.
Методы лучевой диагностики обладают безусловным преимуществом в исследованиях мозгового кровообращения: ультразвуковые - для оценки морфологии крупных церебральных сосудов и кровотока в них, радионуклидные - для исследования тканевой перфузии мозга и его функционального перфузионного резерва. В последние годы возросло значение магнитно - резонансной томографии для диагностики цереброваскулярной патологии. Не все клинические проявления сосудистых заболеваний головного мозга имеют свое морфологическое отображение при использовании ангиографии, рентгеновской компьютерной и магнитно - резонансной томографии. Такие методы исследования мозгового кровотока, как цереброангиография, транскраниальная допплерография позволяют оценить кровоток только в крупных сосудах, не отображая состояние кровотока на уровне микроциркуляции. Это подтверждается данными сочетанного применения цереброангиографии и позитронно - эмиссионной томографии (ПЭТ), выявивших низкую корреляцию частоты выявления стенозов интракраниальных сосудов и наличия зон гипоксии и гипометаболизма, выявленных по данным ПЭТ. Однако нередко нарушения мозгового кровотока связаны именно с патологией микрососудистого русла.
ОФЭКТ головного мозга позволяет получить трехмерное изображение перфузии и метаболического статуса ткани головного мозга. Эта информация зачастую дополняет данные о структурно - морфологических изменениях ткани головного мозга, полученных при компьютерно - томографическом и/или магнитно-резонансном исследовании. Благодаря возможности прямой визуализации мозговой перфузии, ОФЭКТ является одним из ведущих методов исследования при сосудистых заболеваниях головного мозга, при помощи которого эффективно распознаются ранние стадии мозговой ишемии. Кроме того, показано, что уровень перфузии головного мозга прямо пропорционален уровню его метаболизма, что также повышает диагностическую значимость метода.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) дает возможность получения информации относительно разных аспектов функционирования головного мозга, в частности, метаболической активности клеток, перфузии мозговой ткани, ее васкуляризации, и др. [64, 112]. Неинвазивность исследования и получаемая с его помощью оценка изменений мозгового кровоснабжения сделали этот метод наиболее информативным для выявления разной церебральной патологии и достоверного прогнозирования ее течения в связи с терапией. Так, многоочаговое асимметричное снижение кровотока, выявляемое по результатам ОФЭКТ у больных с сосудистым поражением головного мозга, может являться основой для дифференциальной диагностики сосудистых нарушений и болезни Альцгеймера, для которой характерна гипоперфузия височно-теменных областей [72,124]. Возможно также выявление зон снижения кровотока в различных отделах мозга после перенесенных инсультов, в том числе и в «немых» очагах, не проявляющихся неврологическим дефицитом [72, 110]. Выявляемое с помощью ОФЭКТ место снижения перфузии при разных заболеваниях может служит основой для выбора эффективного лечения[48, 112, 117]. При PC подобных исследований ранее не проводилось.
Перспективным направлением в возможности коррекции нейродегенеративных изменений на поздних стадиях PC может оказаться использование комбинированных препаратов. Этим достигается оптимальное сочетание фармакокинетики и фармакодинамики; использование более низких дозировок и уменьшение побочных эффектов; влияние на разные этапы патобиохимического каскада.
В виде «исследовательского зонда» мы решили использовать сосудисто-метаболический препарат фезам. Он хорошо себя зарекомендовал при сосудистых заболевания головного мозга. Фезам содержит 400 мг пирацетама и 25 мг блокатора кальциевых каналов циннаризина. Данная комбинация позволила к свойствам пирацетама добавить свойства циннаризина, который повышает устойчивость тканей к гипоксии. Оба компонента взаимно потенцируют действие друг друга при уменьшении количества побочных эффектов. Наиболее эффективно использование препарата у пациентов с нарушением когнитивных и других корковых функций (афазия, акалькулия, апраксия) и астеническим синдромом [61].
Целью данного исследования явилось изучение и оценка вклада сосудистой патологии в развитии нейродегенеративных изменений у больных PC среднего и пожилого возраста с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, а также предварительная оценка возможности коррекции выявленных нарушений. Задачи исследования:
1.Провести комплексное нейропсихологическое, томографическое, неврологическое обследование больных PC в возрасте 45-55 лет с указанием на сосудистую патологию в анамнезе.
2. На основе проведенного комплексного обследования выявить степень нейродегенеративных изменений и тяжесть сосудистой патологии у этих больных.
3. Выявить наиболее информативные критерии участия сосудистого компонента в генезе нейродегенеративного процесса при PC. Оценить связь между выявленной сосудистой патологией и нейродегенеративными изменениями и ее участие в патогенезе вышеуказанных изменений. 4.0ценить прогностическую значимость патологии сосудистой системы у больных PC для развития стойких неврологических нарушений.
Научная новизна:
Впервые при обследовании больных PC была использована функциональная нейровизуализация с применением однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ). В группе больных PC в возрасте старше' 45 лет выявлены изменения, типичные для проявлений сосудистой энцефалопатии (дисциркуляторной энцефалопатии). Исследование перфузии коры головного мозга с использованием метода ОФЭКТ выявило очаговые нарушения микроциркуляции мозга у всех больных в группе PC с отягощенным сосудистым анамнезом. Нарушения перфузии чаще локализовались в теменно-височных долях и реже - в лобно-затылочных. Степень снижения перфузии в очагах достигала 30-60%. В среднем на первичной SPECT-томограмме больных PC было выявлено 3,34±0,41 таких очагов отчетливой гипоперфузии (от 2 до 6 на томограмму). Среднее число зон отчетливой гипоперфузии у больных PC было даже несколько больше, чем у больных с установленным диагнозом сосудистой энцефалопатии того же возраста, что указывает на существенные проблемы в кровоснабжении мозга у больных PC без указаний на сосудистую энцефалопатию в анамнезе. Впервые в этой возрастной группе больных PC выявлена прямая связь между количеством в мозге больных PC зон гипоперфузии по данным ОФЭКТ и показателями, характеризующими атрофию мозга больных PC по данным МРТ. Проведение курса сосудисто-метаболического лечения приводит к уменьшению выраженности этих изменений у 50% больных PC, но при сосудистой энцефалопатии эффект более значимый, что указывает на комплексный патогенез нарушений микроциркуляции у больных PC в возрасте старше 45 лет. Ранее подобных исследований на таких выборках больных не проводилось.
Заключение диссертационного исследования на тему "Цереброваскулярные нарушения и нейродегенеративные изменения на поздних стадиях рассеянного склероза"
ВЫВОДЫ
1. Данные клинико-нейропсихологического и реологического обследования показали, что у больных PC в возрасте старше 45 лет, особенно с отягощенным сосудистым анамнезом, постепенное нарастание неврологического дефицита может быть связано не только с аутоиммунными воспалением и демиелинизацией, но и с недостаточностью кровообращения мозга, как у пациентов того же возраста с установленным диагнозом сосудистой (дисциркуляторной) энцефалопатии.
2. Выраженность диффузной атрофии мозга по данным МРТ у больных PC в возрасте старше 45 лет может быть обусловлена не только основным заболеванием, но и параллельно развивающейся недостаточностью перфузии мозга (по данным ОФЭКТ) из-за цереброваскулярных нарушений.
3. В проведении комплексного лечения больных PC в возрасте старше 45 лет, особенно при наличии в анамнезе сосудистого компонента, целесообразно более активное включение в комплексное лечение сосудисто-метаболических препаратов. Требует дополнительного уточнения целесообразность активной иммуносупрессии и иммуномодуляции при постепенном нарастании неврологических нарушений у больных PC в этом возрасте, связанном, в том числе, и с диффузной атрофией мозга.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При ведении больных PC в возрасте 45 лет необходимо более внимательно оценивать клинико-анамнестические признаки сосудистого поражения мозга. При необходимости более активно исследовать показатели гемостаза и данные УЗДГ МАГ с соотвествующими коррегирующими рекомендациями.
2. У больных PC в возрасте старше 45 лет при постепенном нарастании неврологических нарушений и признаками диффузной атрофии по данным МРТ необходимо дополнительно индивидуально оценивать целесообразность активного патогенетического лечения PC и использованием иммуносупрессии и иммуномодуляции
3. У больных PC в возрасте 45 лет позитивная динамика ряда клинических нарушений, в том числе нейропсихологических, может быть достигнута на фоне комплексного лечения, включающего сосудисто-метаболические препараты.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Кольяк, Елена Викторовна
1. Adams С., Poston R., Buk S. Inflammatory vasculitis in multiple sclerosis// J. Neurol. Sci.- 1985. Vol.69. - P.269-283.
2. Aggett P.J., Favier A. Zinc. Internat. J. Vit. Nutr. Res. 1993. 63. 301 307.
3. Amato M, Zipoli V. Clinical management of cognitive impairment in multiple sclerosis: a rewie of current evidence. Int MS J 2003; 10: 73-83.
4. Arnez J.G., Dock-Bregeon A.C., Moras D. Glycyl-tRNA synthetase uses a negatively charged pit for specific recogniti on and activation of glycine // J-Mol-Biol. 1999. Mar 12: 286 (5), P. 1449 1459.
5. Arous E., Baum P., Cutler B. The ischemic exercise testis patients with peripheral vascular discuses // Arch. Surg. — 1984. Vol. 119. - № 7. - P. 730738.
6. Backman L, Ginovart N, Dixon R et al. Age-related cognitive deficits mediated hv changes in the striatai dopamine system. Am J Psychiat 2000; I 57: 635-7.
7. Bada Т., Black K.L., Ikezaki K. et al. Intracarotid infusion of leukotriene C4 selectivily increases blood-brain permeability after focal ischemia in rats // J. CBF and Metabolism. 1991. - Vol. 11, № 4. - P. 638-644.
8. Bargert B, Camplair P, Bourdette D. Cog nitive dysfunction in multiple sclerosis: nat ural history, pathophysiology and manage ment. CNS Drugs 2002; 16: 445-55.
9. Benedict RH. Integrating cognitive func tion screening and assessment into the rou tine care of multiple sclerosis patients. CNS Spectr 2005; 10: 384-91.
10. Bradbury M.W., Transport B. of Iron in the Blood-Brain-Cerebrospinal Fluid Sistem//J. Of Neurochemistry.-1997.-Vol.69.-P.443-454.
11. Bushke H, Grober E. Genuine memory deficit in age associated memory impaiment. DevNeuropsychol 1986; 2: 287-307.
12. Canella B, Raine CS. The adhesion molecule and cytokine profile of multiple sclerosis lesions. Ann Neurol 1995, 37: 424-435
13. Caplan R.L.//Cerebrovascular ischemia // Medorion 1996 P 99-108
14. Chan P.N. Future targets and cascades for neuroprotective strategies. // Stroke 2004; 35(Suppl I): 11: 2748—2750.
15. Dyment DA, Yee IM, Ebers GC, et al. Multiple sclerosis in stepsiblings: recurrence risk and ascertainment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006, 77: 258-259
16. Fazekas F.,Offenbacher H., Fuchs S., et al. Criteria for an increased specificity of MRI interpretation in elderly subjects with suspected multiple sclerosis. Neurology 1988; 38: 1822-1825
17. Farkas E., de Vos R.A., Donka G. et al. Age-related microvascular degeneration in the human cerebral periventricular white-matter. Acta Neuropathol 2006; 111: 150—157.
18. Fazekas F.,Offenbacher H., Fuchs S. et al. Criteria for an increased specificity of MRI interpretation in elderly subjects with suspected multiple sclerosis. Neurology 1988; 38: 1822—1825.
19. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State: a practical guidefor grading the mental state of patients for me clinician. J Psych Res 1975; 12: 189-98.
20. Gambi G.D., Beaumont B. et. al. В — mode ultrasound imases of the carotid artery wall: correlation of ultrasound with histology measurements // Atherosclerosis. 1993. - Vol. 102. - P. 163-173.
21. GAMES; Transatlantic Multiple Sclerosis Genetics Cooperative, J. Neuroimmunol. 2003; 143: 39-46
22. Gauthier S. Results of a 6-month randomized placebo-controlled study with Cerebrolysin in AlzheimerVs disease. Eur J Neurol 1999; 6 (suppl. 3): 28.
23. Geisler M, Sliwinski M, Coyle P et al. The effects of amantadine and pemoline on cog nitive functioning in multiple sclerosis. Arch Neurol 1996; 53: 185-8.
24. Hachinski V., Iadecola C., Peterson R.C. et al. NINDS and Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards // Stroke. 2006; 37: 2220-2241.
25. Hachinski V., Iadecola C., Peterson R.C. et al. NINDS and Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards // Stroke. 2006; 37: 2220-2241.
26. Hatanaka Y., Suwkl K., Kawasaki Y. et al. A role of peroxides in Ca2+ ionophore-induced apoptosis in cultured rat cortical neurons // Biochem. biophys. Res. Commun. 1996. - Vol. 227, N 2. - P. 513-518.
27. He Y., Trong P.S., Lee Т., Leong S.K., Shi C.Y., Wong P.T., Yuan S.Y., Watt F. //Brain Res. 1996 Sep 30; 735(1): 149-153.
28. Henning В., ToborecM., McClain С .J. Antiatherogenic properties of zinc: implications in endothelial cell metabolism. Nutrition. 1996. 12. P. 711-717.
29. J Neuroimmunol 2003; GAMES; Transatlantic Multiple Sclerosis Genetics Cooperative. J Neuroimmunol 2003; 143: 39—46.
30. Lassmann H. The pathology of MS// J. Neurol. 2005. - Vol. 238. - Suppl.l. -P.513.
31. Law M., Saindane A.M., Ge Y. et al. Microvascular abnormality in relapsing-remitting multiple sclerosis: perfusion MR imaging findings in normal-appearing white matter// Radiology. 2004 - Vol.231, N3. - P. 645-652.
32. McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol 2001;50:121-127
33. Nocentini U, Pasqualetti P, Bonavita S. Cognitive dysfunction in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. Mult Scler 2006; 12: 77-87.
34. Pirko I, Lucchinetti CF, Sriram S, Bakshi R. Gray matter involvement in multiple sclerosis. Neurology 2007, 68: 634-642
35. Pittock SJ, Lucchinetti CF. The pathology of MS: new insights and potential clinical applications. Neurologist 2007, 13: 45-56
36. Reinprecht K., Hutter-Paier В., Crailsheim K., Windisch M. Influence of BDNF and FCS on viability and programmed cell death (PCD) of developing cortical chicken neurons in vitro. //J. Neural. Transm. -1998. -Vol.53 (Suppl.). -P.373-384
37. Sandsted H.H. Zink deficiency. A public Health problem? // Am .J.Dis.Child //1991.-Vol. 145.-P.853-859.
38. Schoepp D. D., Sacaan A. I. Metabotrohic Glutamate receptors and neuronal degenerative disorders //Neurobiol. Aging. 1994. - Vol. 15, N 2. - P. 261263.
39. Schurr A., Changaris D.G., West C.A., Rigor B.M. Glutamine protects neuronal function against hypoxie in vitro. In: Mechanisms of cerebral ischemia and stroke (ed by G. Sonijen). — N.Y.; L.: Plenum Press, 1999. — P. 423-425.
40. ShawP.J., Smith N.M., Ince P.G., Bates D. Chronic periphlebitis retinae in multiple sclerosis. A histopathological study. J Neurol Sci 1987; 77: 152.
41. Stoll G., Jander S., Schroeter M. Inflammation and glial responses in ischemic brain lesions // Progr. in Neurobiol. 1995. - Vol. 46. - P. 607-636.
42. Shaw PJ, Smith NM, Ince PG, Bates D. Chronic periphlebitis retinae in multiple sclerosis. A histopathological study. J Neurol Sci 1987, 77: 152
43. Smith F.W., Sharp P.F., Gemmell H. et al. Technetium labelled HM-PAO studies in patient with cerebrivascular diseases. Anon. The 72nd scientific assembly and annual meeting of the RSNA 1986.
44. Thompson A.J., Polman C.H., Miller D.H. et al. Primary progressive multiple sclerosis//Brain. 1997.-№ 120. - P. 1085-1096.
45. Uspenskaia O., Liebetrau M., Herms J et al. Aging is associated with increased collagen type IV accumulation in the basal lamina of human cerebral microvessels. BMC Neuroscience 2004; 24: 37—43.
46. Vanderlocht J, Helling N, Hendriks JJ, Stinissen P. Current trends in multiple sclerosis research: an update on pathogenic concepts. Acta Neurol Belg 2006, 106:180-190
47. Vorstrup S., Andersen A., Suhier M. Hemodilucion increases cerebral blood from in acute ischemic stroke // Stroke. 1989. - Vol. 20. № 7. p. 884-889.
48. Washington R, Burton J, Todd RF, et al. Expression of immunologically relevant endothelial cell activation antigens on isolated central nervous system microvessels from patients with multiple sclerosis. Ann Neurol 1994, 35: 8997
49. Waters С. M. Mechanisms of neuronal cell death. An overview // Mol. Chem. Neuropathol. 1996. - Vol. 28, N 1-3. -P. 145-151.
50. Zumkeller M, Heissler HE, Dietz H. On the effect of calcium antagonists on cerebral blood flow in rats. A comparison of nimodipine and flunarizine. Neurosurg Rev. 1997; 20: 259-268
51. Алексеева Т.Г., Бойко A.H., Гусев Е.И. Спектр нейропсихологических изменений при рассеянном склерозе. Журн неврол и психиат 2000; 11:15—20.
52. Алексеева Т.Г., Бойко А.Н, Батышева Т.Г. и др. Когнитивные и эмоциоанально личностные нарушения при рассеянном склерозе.
53. Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Гусев Е.И. Спектр нейропсихологических изменений при рассеянном склерозе. Журнал невреврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2000, 11: 15-20
54. Булдакова Н.Ф., Мугутдинова Б.Т. , Овчаров В.В.,.Ениколопова Е.В, Рыбалко Н.Ю., Бойко А.Н. Диагностика и лечение когнитивных нарушений при рассеянном склерозе. Consilium Medicum Том 9 / № 8/ 2007 Неврология/Ревматология.
55. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии. Г: Интер-Весы 1993.
56. Верещагин Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. М.: Медицина, 1980. - 312с.
57. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. // Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии // Москва М. 1997 стр. 5
58. Виберс Д.О., Фейгин B.J1, Браун Р.Д.//Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. Пер. с англ. М., 1999 672 с.
59. Виленский Б.С. // Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб, 1999 -336с.
60. Волошин П.В. Диагностика, немедикаментозные методы лечения и профилактики начальных проявлений неполноценности кровоснабжения головного мозга. М.: 1984. - С.63-65.
61. Гаврилов O.K. Теория системы регуляции агрегатного состояния крови. Системная регуляция агрегатного состояния крови в норме и при патологии. -М.: Медицина. 1982. С.З - 5.
62. ГаннушкинаИ.В., Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия. М. 1987.-227с.
63. Гринев Б.В., Гектин А.В., Демин А.В. и др. Специализированная для диагностики головного мозга томографическая гаммакамера ОФЕКТ-3. Наука та шновацп 2005; 2: 75—79.
64. Грицюк А.И., Амосова Е.Н., Грицюк И.А. Практическая гемостазиология. -К: Здоровья, 1994.-256 с.
65. Громова О.А., Кудрин А.В. Нейрохимия макро-и микроэлементов. Новые подходы к фармакотерапии. Москва, Алев-В, 2001, 300 с.
66. Гундаров И.А., Оганов Р.Г., Жуковский Г.С. и соавт. Моделирование тонуса сосудов головы и его значение для прогнозирования смертности в популяционных исследованиях // Тер. архив. 1990. - № 8. - С. 119-124.
67. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания М., Миклош, 2004: 8-24
68. Гусев ЕИ, Бойко АН. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения. М, «Губернская медицина», 2001
69. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Ишемия головного мозга. М., Медицина, 2001,328 с.
70. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь мозга // Актовая речь. М. Российский государственный медицинский университет. 1992. -33 с.
71. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Патогенетическое лечение рассеянного склероза. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. Под ред. Е.И. Гусева, И.А. Завалишина, А.Н. Бойко. М.: Миклош, 2004. с. 356-384
72. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: достижения десятилетия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. Т. 107. № S4. С. 4-13.
73. Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А., Быкова О.В. Современная эпидемиология рассеянного склероза / Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. Под ред. Е.И. Гусева, И.А. Завалишина, А.Н. Бойко. М.: Миклош, 2004. с. 8-29.
74. Гусев Е.И., Бойко А.Н., Силуянова В.А. и соавт. Варианты течения и прогноз при рассеянном склерозе Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. Под ред. Е.И. Гусева, И.А. Завалишина, А.Н. Бойко. М.: Миклош, 2004. с. 158-180.
75. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания М: Миклош 2004; 8—24.
76. Дамулин И.В. Сосудистая деменция // Неврол. журн. 1999; 4: 4—11.
77. Дельва В.А., Висельский И.Ш. Значение исследования молекулярно-клеточных и тканевых механизмов системы гомеостаза придисциркуляторной энцефалопатии атеросклеротического генеза // Сосудистые заболевания головного мозга. — Харьков 1883ю С. 30 - 31.
78. Дзизинский А.А., Щепотин Ю.Б. Реактивность сосудов и гипертоническая болезнь // Кардиология. 1980. - №6. - С. 109-116.
79. Емельяненко В.М. Диагностика доклинической стадии ишемической болезни сердца у военнослужащих. Автореферат. Диссерт. докт. мед. наук. 1994.-С. 36.
80. Еременко М. От клинических исследований к совершенствованию клинической практики. HefipoNews 2008: 2(7). (http://neuro.health-ua.com/article/82.html)
81. Ерохина Л.Г., Стаховская Л.В., Сарычева Т.В. Синдром транзиторной глобальной амнезии // Журнал невропатология и психиатрия. — 1987. № 9.-С. 1194-1197.
82. Захаров В.В., Дамулин И.В., Яхно Н.Н. Медикаментозная терапия деменции. Клин, фармакол. и тер. 1994; 3 (4): 69-75.
83. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Синдром умеренно когнитивных расстройств в пожилом и старческом возрасте. Рус. мед. журн. 2004; 10: 573-6.
84. Карлов ВА. Рассеянный склероз. В: Терапия нервных болезней. Москва, Медицина. 1987: 247-266
85. Кухтевич И.И., Животощук B.C., Морозова О.А. Некоторые аспекты патогенеза ишемических инсультов // Журнал невропатология и психиатрия. 1988. - № 1. - С. 9-12.
86. Левин О.С. Клинико-магнитнорезонансно-томографическое исследование дисциркуляторной энцефалопатии с когнитивными нарушениями. Дисс. канд.мед наук. М.: 1996.
87. Левин О.С., Голубева Л.В. Гетерогенность умеренного когнитивного расстройства: диагностические и терапевтические аспекты //Консилиум. 2006; 12: 106-110.
88. Левин О.С. Подходы к диагностике и лечению когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии //Журнал "Трудный пациент" 2008; 11
89. Макаров А.Ю., Тотолян Н.А., Мусихина А.О. и др. Первично-прогредиентная форма рассеянного склероза/Шеврологический журнал. — 2003.-№ 5. -С.36-41.
90. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). Женева: ВОЗ, 1995; с. 317.
91. Мотавкин П.А., Черток В.М. Борьба с нарушениями мозгового кровообращения. -М,: Знание, 1986. 64 с.
92. Мотавкин П.А., Черток В.М. Гистофизиология сосудистых механизмов мозгового кровообращения. М. Медицина. 1980. - 200 С.
93. Мчедлишвили Г.И. Регуляция мозгового кровообращения. Тбилиси: Мецниереба, 1980, 154 с.
94. Ощепкова Е.В. Гипертоническая энцефалопатия. Укр мед часопис 2007; 2: 58: 85—89.
95. Преображенская И.С. Ноотропные препараты в гериатрической практике. РМЖ. 2004; 5 (12): 256-61.
96. Радионуклидная диагностика для практических врачей. Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. Томск 2004.
97. Райцес B.C. Нейрофизиологические основы действия микроэлементов М.; Медицина. 1981-е.-13 6.
98. Рассеянный склероз. Под ред. И.Д.Столярова, Б.А.Осетровой. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2002.
99. Скворцова В.И. Артериальная гипертония и цереброваскулярные нарушения // Consilium Medicum Том 07/N 2/2005г. стр. 22-26
100. Скоромец А.А., Сорокоумов В.А. и др. Изменения сердечнососудистой системы и мозговые инсульты. // СПб врачебные ведомости, 1997, 16, стр. 45-48.
101. Суслина З.А., Танашян М.М., Иоонова В.Г. Кавинтон в лечении больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения — новые аспекты действия. Лечение нервных болезней 2002; 3: 14—19.
102. Томпсон А.Дж. и др. Рассеянный склероз. Клинические аспекты и спорные вопросы С.-П., 2001. - 421с.
103. Тунян Ю.С. Микроциркуляторные нарушения у больных с сосудистой патологией мозга: литературный обзор // Журнал невропатология и психиатрия. — 1981. № 9. - С. 1316-1319.
104. Ширах В.В., Бурдуковская H.JI. и соавт. Варианты клинического течения дисциркуляторной энцефалопатии и значение некоторых факторов риска // Журнал невропатология и психиатрия. 1993. - №3. - с. 18-23.
105. Шмид Т.Е. Когнитивные нарушения и попытки их коррекции при рассеянном склерозе. Журн. Неврол. и психиатр. 2005; 9: 54-6.
106. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. — М. Медицина, 1976. 284 С.
107. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. М.: Медицина, 2003.
108. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Преображенская И.С., Мхитарян З.А. Болезнь Альцгеймера и деменция с тельцами Леви: некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения. РМЖ 2003; 11: 10: 567—570.
109. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Легкие когнитивные расстройства в пожилом возрасте. Неврол. журн. 2004; 9 (1): 4-8.
110. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения. Неврол. журн. 2001; 6 (3): 10.
111. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Когнитивные нарушения //Неврологический журнал, 2001; 3: 10-18.