Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Церебральные сосудистые нарушения при болезни Паркинсона

у

На правах рукописи

САХАРОВСКАЯ Александра Анатольевна

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

004601520

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук Литвиненко Игорь Вячеславович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Лобзин Сергей Владимирович доктор медицинских наук профессор Клочева Елена Георгиевна

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени акад. И.П. Павлова» Росздрава

Защита состоится 17 мая 2010 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 в ФГОУ ВПО «Воеино-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны Российской Федерации

Авторефераг разослан 16 апреля 2010 г.

Учёный секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

ШАМРЕЙ Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание головного мозга, преимущественно связанное с гибелью нейронов черной субстанции и других структур мозга, проявляющееся сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя, постуральной неустойчивостью, а так же психическими и вегетативными расстройствами (Левин О.С., Федорова Н.В., 2006). Частота встречаемости болезни Паркинсона составляет от 40 до 187 случаев на 100 000 населения (Каменецкий В.К., 1995; Яхно H.H., 1995; Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн A.M., 2000; Шток В.Н., Иванова-Смоленская И.А., Левин О.С., 2002; Иллариошкин С.Н., 2003; Левин О.С., 2003; Jellinger К.А., 1997; Hughes Т.А. et al., 2000; Wolters Е.С., Laar Т. and Berendse, 2007).

Среди немоторных проявлений болезни Паркинсона особого внимания заслуживают расстройства когнитивных функций (Глозман Ж.М., 1994; Артемьев Д.В., Глозман Ж.М., 1995; Яхно H.H. и соавт., 1995; Захаров В.В., 1996, 2005; Литвиненко И.В., 2004; Дамулин И.В., 2005; Степкина Д.А., Захаров В.В., Яхно H.H., 2008; Aarsland D. et al., 2001). Так согласно ряду исследований риск развития деменции у пациентов с болезнью Паркисона в 6-10 раз выше, чем у лиц аналогичного возраста не страдающих этим заболеванием (Olanow C.W. et al., 2001; Aarsland D. et al., 2001). Развитие деменции сокращает продолжительность жизни пациентов примерно на 48%, способствует помещению их в специализированные учреждения по уходу и резко увеличивает нагрузку на медицинский персонал и родственников (Nussbaum М. et al., 1998; Schräg А. et al., 2000,2006; Aarsland D. et al., 2007). При 10 летнем проспективном наблюдении деменция развивается у 78% больных (Aarsla~d et al, 2003), а при 20-ти летнем исследовании процент увеличивается до 83% (Hely М.А. et al., 2008).

По результатам патоморфологического изучения мозга лишь примерно в трети случаев деменции при болезни Паркинсона была обнаружена изолированная патология, связанная с нейродегенеративным процессом, а именно тельца Леви в неокортикальных и лимбических отделах мозга. В остальных случаях наблюдали смешанную патологию, включающую альцгеймеровские и сосудистые изменения. В ряде других работ было показано, что кортикальные тельца Леви не всегда определяли формирование деменции у пациентов с болезнью Паркинсона (Jellinger К.А., 1997; Mastaglia F.L. et al., 2003; Emre M., 2003; Colosimo C. et al., 2003).

Вместе с тем не у всех больных деменция развивается спустя 10 и даже 20 лет от начала болезни. Оказывается при дебюте заболевания в молодом возрасте, например до 40 лет, риск развития деменции весьма низок и составляет около 15% при средней длительности заболевания 31,1 ±4,6 лет (от 26 до 40 лет) (Reid W.G.J. et al., 1989; Schräg A. et al., 1998; Foltynie T. et al., 2004). И наоборот начало болезни в более пожилом возрасте (после 60 лет) существенно увеличает процент больных с деменцией и сокращает сроки ее развития (Dubois В. et al., 1990; Selikhova М. et al., 2009). По данным многих исследований убедительно показано, что средний возраст больных, у которых болезнь осложнилась демен-

цией достоверно выше, чем у пациентов без деменции (Hughes Т.А. et al., 2000; Aarsland D. et al., 2007).

Таким образом, вероятно на риск развития деменции помимо нейродегене-ративного процесса, связанного с формированием телец Леви в кортикальных и лимбических отделах мозга, влияют и другие факторы.

Поражение церебральных сосудов, в рамках цереброваскулярной болезни, и болезнь Паркинсона - два наиболее часто встречаемых заболевания у лиц пожилого возраста. Заболевания сердечно-сосудистой системы в возрасте, характерном для развития болезни Паркинсона, а именно на шестом-седьмом десятилетии жизни, встречаются достаточно часто, что позволяет предположить возможное сосуществование двух патологий (Артемьев Д.В., Глозман Ж.М., 1995; Яхно H.H. и др., 1995; Литвиненко И.В., 2004; Rektor I. et al., 2008).

Согласно литературным данным встречаемость сосудистых изменений мозга при БП варьирует от 12 до 86% (FitzGerald P.M. and Jankovic J., 1989; Yarnanouchi H. and Nagura H., 1997; Winikates J. and Jankovic J., 1999; Dernirkiran M, Bozdemir H. and Sarica Y., 2001; Beyer M.K. et al„ 2005; Rampello L. et al., 2005). В большинстве рассматриваемых исследованиях цереброваску-лярная патология диагностировалась на выявлении структурных нейровизуали-зационных изменений, а именно на определении гиперинтенсивных сигналов от белого вещества головного мозга в Т2-ВИ магнитно-резонансной томографии. Патоморфологическая основа этих изменений представлена демиелиниза-цией, уменьшением количества глиальных клеток, преимущественно олигоден-дроцитов, аксональным повреждением, расширением периваскулярных пространств, периваскулярным отеком, множественными мелкими инфарктами, кистами и другчми изменениями (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997; Гайкова О.Н. с соает., 2007; Левин О.С., 2007; Трофимова A.B., 2010; Munoz D.G. et al., 1993; Brown W.R. et al., 2000). В исследоаниях К. Meguro с соавторами (1990), L. Pantoni и J.H. Garcia (1997) и W. Brown с коллегами (2007) было установлено, что причиной лейкоареоза (гиперинтенсивных изменений сигнала) является недостаточность кровоснабжения в глубинных отделах головного мозга как следствие сосудистой патологии.

Вместе с тем, взгляды на влияние цереброваскулярных изменений в клинической картине болезни Паркинсона достаточно противоречивы. В одних публикациях указывается негативное влияние на двигательные и когнитивные функции (Литвиненко И.В., 2006; Левин О.С., 2007, 2010; Piccini P.et al., 1995; Sohn Y.H. and Kim J.-S., 1998; Beyer M.K. et al., 2005; Sheardova K. et al., 2006; Devine M.E., et al., 2007; Rektor.I. et al., 2008), в других исследованиях такая связь отрицается (Papapetropoulos S., Gonzalez J. and Mash D.S., 2006; Derejko M. et al., 2006; Slawek J. et al., 2008,2010; Santangelo G. et al., 2010).

При этом у пациентов с БП на момент развития заболевания и на ранних его стадиях отмечается существенно более низкий риск развития сердечнососудистой патологии (Craig W.Y. et al., 1989; Fratiglioni L., Scigliano G. et al., 2006). Данные о риске развития инсультов и инфарктов при БП имеют так же противоречивый характер (Levine R.L. et al., 1992; Bodenmann P. et al., 2001; Korten A. et al., 2001; Mastaglia et al., 2002 Jellinger K.A., 2003).

Возможно имея первоначально низкий риск цереброваскулярной патологии по мере прогрессирования болезни Паркинсона ситуация меняется и появляются некоторые другие механизмы, способствующие формированию цереб-роваскулярных изменений.

Помимо влияния цереброваскулярных изменений на клиническую картину БП их наличие так же рассматривается как фактор риска формирования когнитивных нарушений у пациентов перенесших церебральную стимуляцию (БИаНапс! М.1. е\ а1., 2008).

Противоречивость взглядов влияния цереброваскулярной патологии на клинику и течение болезни Паркинсона может объясняться использованием различных нейровизуализационных критериев, отсутствием анализа выявленных изменений в зависимости от стадии заболевания, наличия деменции, а так же недостаточно полного изучения комплекса биохимических изменений крови и проявлений вегетативной дисфункции.

Таким образом, установление влияния сосудистого компонента на нейро-дегенеративнын процесс, в рамках болезни Паркинсона, поднимает вопрос о целесообразности изучения этого фактора патогенеза дая возможного предотвращения прогрессирования заболевания.

Цель исследования:

Установить роль церебральных сосудистых изменений в клинической картине болезни Паркинсона и выявить возможные механизмы их формирования.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости и степень выраженности очаговых и диффузных изменений белого вещества головного мозга у пациентов с болезнью Паркинсона и в контрольной группе с помощью магнитно-резонансной томографии.

2. Провести оценку двигательных, когнитивных и эмоциональных нарушений в исследуемой выборке больных.

3. В зависимости от стадии заболевания и наличия деменции оценить характер и выраженность изменений мозга по данным магнитно-резонансной томографии у пациентов с болезнью Паркинсона.

4. Применяя статистические методы анализа и прогнозирования установить вероятные сроки наступления деменции при наличии и отсутствии признаков цереброваскулярного поражения мозга у пациентов с болезнью Паркинсона.

5. Определить наиболее значимые факторы риска формирования цереброваскулярных нарушений при болезни Паркинсона.

6. Выделить основные патогенетические варианты развития цереброваскулярных изменений у пациентов с болезнью Паркинсона.

Научная новизна:

Установлено, что церебральные сосудистые нарушения являются часто наблюдаемыми сопутствующими изменениями при магнитно-резонансной томографии у пациентов с болезнью Паркинсона. Определено их негативное влияние, как на двигательные, так и на немоторные признаки болезни Паркинсона, среди которых большее значение имеет влияние на степень когнитивного де-

фицита. В зависимости от наличия и степени когнитивных нарушений определена большая выраженность гиперинтенсивньгх изменений у пациентов с болезнью Паркинсона и деменцией.

В зависимости от стадии заболевания установлена большая выраженность цереброваскулярных нарушений преимущественно на поздних стадиях болезни Паркинсона по сравнению с ранними.

С помощью статистических методов анализа и прогнозирования впервые показано, что при наличии признаков церебральной сосудистой патологии у пациентов с болезнью Паркинсона срок наступления деменции достоверно сокращается.

Определены наиболее значимые факторы риска формирования изменений белого вещества головного мозга при болезни Паркинсона, к которым относят гипергомоцистеинемию (как фактор, потенциально связанный с основным заболеванием), возраст старше 60 лет и наличие сопутствующих заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия (как факторы, не зависимые от болезни Паркинсона).

Практическая значимость:

Обосновано использование метода магнитно-резонансной томографии головного мозга в клинической практике не только с целью дифференциальной диагностики нозологической формы паркинсонизма, но и для выявления сопутствующей цереброваскулярной патологии при болезни Паркинсона, способной негативным образом влиять на клинику основного заболевания.

Установлены факторы риска формирования церебральных сосудистых нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона и представлены основные направления их профпактики и коррекции.

Положения, выносимые на защиту:

1. Церебральные сосудистые нарушения, выявляемые при болезни Паркинсона, имеют свои особенности, выражающиеся в различных патофизиологических механизмах их формирования, а так же в их различном влиянии на клиническую картину основного заболевания.

2. Церебральные изменения белого вещества влияют на клиническую картину болезни Паркинсона, а именно утяжеляют некоторые моторные симптомы заболевания, в первую очередь связанные с ходьбой, и вносят вклад в формирование и прогрессирование когнитивных нарушений.

3. Влияние сосудистого фактора на нейродегенеративный процесс характеризуется своим последовательным развитием на поздних стадиях заболевания под влиянием сопутствующих факторов сосудистого риска, как потенциально связанных с болезнью Паркинсона, так и не зависимых от основного заболевания.

Реализация результатов работы:

Научные положения, практические рекомендации внедрены в практическую работу клиники нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Основные результаты работы реализованы в учебном процессе кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии. Активно исполь-

зуются для преподавания на цикле нервных болезней слушателям факультетов подготовки врачей и факультетов последипломного образования.

Апробация работы:

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 150-летию кафедры душевных и нервных болезней ВМедА им. С.М. Кирова и 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), на Первом Национальном конгрессе «Болезнь Паркинсона и расстройства движения» (г. Москва, 2008 г.), на XII конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (г. Мадрид, Испания, 2008 г.), на Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» посвященной 85-летию со дня рождения B.C. Лобзина (г. Санкт-Петербург, 2009 г), на III Украинской научно-практической конференции с международным участием «Экстрапирамидные заболевания и возраст» (г. Киев, 2009 г.), на XIII конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (г. Флоренция, Италия, 2009 г.), на IX Международной конференции по болезни Альцгей-мера и болезни Паркинсона (г. Прага, Чехия, 2009 г.).

По теме диссертационного исследования опубликовано 18 печатных работ, в том числе: за рубежом - 4, в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций - 3.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Основной материал изложен Нл 173 страницах машинописного текст*, содержит 17 рисунков, 12 таблиц. Список литературы содержит 327 источников, из них на русском языке 87, на иностранном - 240.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами обследован 191 человек, из них - 141 больных паркинсонизмом, которые обратились в клинику нервных болезней Военно-медицинской академии и 50 человек составили контрольную группу. Средний возраст пациентов с паркинсонизмом составил 65,3±8,7 лет (минимальный 45 лет, максимальный 79 лет). Продолжительность болезни составила от 1 года до 16 лет (в среднем 6,2±3,7 лет). Диагноз болезни Паркинсона выставлялся в соответствии с критериям Британского банка мозга «Диагностика идиопатической болезни Паркинсона» (Hughes et al., 1992). Диагноз сосудистого пакринсонизма исключали в соответствии с критериями О.С. Левина (Левин О.С., 2002). Диагностика де-менции осуществлялась на основании критериев «Деменция вследствие болезни Паркинсона», разработанных Emre М. с коллегами в 2007 году (Ешге М. et al., 2007).

Контрольную группу составили 50 человек без выраженной неврологической патологии при отсутствии психических и эндокринных заболеваний. Средний возраст контрольной группы составлял 65,3±5,6 лет и достоверно не отличался от возраста больных с первичным паркинсонизмом.

Клинико-неврологическое обследование

Клинико-неврологическое обследование проводилось согласно стандартному неврологическому осмотру (Михайленко А.А., 2001; Скоромец А.А., Ско-ромец Т.А., 2002), кроме этого для количественной оценки выраженности симптомов и тяжести заболевания применялись следующие шкалы: шкала Хен и Яра (Hoehn М.М. and Yahr H.D., 1967), унифицированная рейтинговая шкала оценки болезни Паркинсона (УШОБП) 1 (Мышление, поведение, настроение), II («Повседневная активность»), III («Моторные функции») части (Martinez-Martin J., et al., 1994) и IV («Осложнения терапии»). Оценка по УШОБП производилась в периоде «включения»; шкала оценки «застываний при ходьбе», оценивающая эпизодические нарушения ходьбы (Giladi N. с соавт., 2000). Все пациенты с БП были разделены на две группы: пациенты начальных стадий (до 2,5 стадии по Хен и Яру включительно) и пациенты поздних стадий заболевания (с 3-тьей стадии по Хен и Яру).

Общее состояние когнитивных функций и различные когнитивные функции в отдельности оценивались по следующим шкалам: 1) Общая оценка состояния когнитивных функций оценивалась по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE), (Folstein М. et al., 1975). 2) Исследование регуляторных функций проводилось с помощью теста «Батарея исследования лобной дисфункции» (FAB) (Dubous В. et al., 2000). 3) Для оценки зрительно-пространственных нарушений нами использовался тест рисования часов (Sunderland Т. et al., 1989).

Наличие эмоциональных нарушений определяли посредством заполнения опросника депрессии Бэка (Beck А., 1967) пациентом. Наличие депрессии определяли при бальном уровне равном более 15 баллам.

Исследования вегетативной дисфункции оценивали с помощью диагностики нарушений регуляции артериального давления путем определения посту-ральной гипотензии. Наличие постуральной гипотензии определяли проведением ортостатической пробы.

Оценка биохимических показателей крови, характеризующих риск развития сердечно-сосудистых заболеваний

Для оценки сердечно-сосудистых факторов риска всем пациентам определялся уровень глюкозы (ммоль/л), холестерина (ммоль/л), а так же уровень го-моцистеина плазмы крови (мкмоль/л). Уровень гомоцистеина определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Состояние гипергомоци-стеинемии было диагностировано при его уровне более 13,5 мкмоль/л. Гипер-холестеринемия устанавлилась при уровне общего холестерина крови более 5,2 ммоль/л.

Учитывался анамнез по наличию цереброваскулярных факторов риска, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет.

Оценка данных магнитно-резонансной томографии головного мозга

Магнитно-резонансную томографию проводили на томографе Magnetom Symphony фирмы Siemens с напряженностью магнитного поля в 1,5 Т с градиентами 40мТл/м., программное обеспечение Syngo 2002В с последующей оцен-

кой снимков в Т2, Т1 и FLAIR режимах по нейровизуализационной рейтинговой шкале (Scheltens Р. et al., 1993). Представленная шкала оценивает изменения белого вещества головного мозга учитывая количество, число и локализацию очагов. В зависимости от степени выраженности церебральных сосудистых нарушений все пациенты с БП были разделены на две группы. Первую группу составили пациенты с отсутствием или минимальными проявлениями сосудистых нарушений, где сумма баллов по рейтинговой шкале нейровизуапи-зации не превышала 7 баллов. Во вторую грУппУ вошли пациенты с БП и умеренными или выраженными сосудистыми церебральными изменениями, где количество баллов по рейтинговой шкале нейровизуапизации составило более 7. Данный бальный уровень (7 баллов) дифференциальной градации сосудистых изменений белого вещества мозга, по данным статистического анализа, оказался границей раздела, за которой следовали достоверные различия (cutoff) и был определен нами в ходе настоящего исследования.

Методы статистической обработки полученных результатов

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались с использованием программной системы STAT1STICA for Windows (версия 6.0). Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов х2, х^ с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров, в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA.

Анализ выживаемости в соответствии с целями и задачами исследования проводился нами на основе подходов к оценке функции выживания (где конечной .."очкой служит деменция) называемой множительной оценкой, впервые предложенной Капланом и Мейером (1958). В модуле «Анализ выживаемости» системы Statstica for Windows были выявлены критерии для цензурированных данных: обобщенный (Геханом) критерий Вилкоксона, F-критерий Кокса, логарифмический ранговый критерий, а также обобщенный Пето (Peto R-и Peto J.) критерий Вилкоксона.

Отношения рисков для исследуемых показателей, а также их доверительные интервалы рассчитывались с использованием пакета прикладных программ WINPEPI.

Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ встречаемости цереброваскулярных нарушений у обследованных групп пациентов

Цереброваскулярные нарушения были обнаружены у 117 из 141 пациентов с БП. На основании разделения пациентов с БП в зависимости от степени выраженности цереброваскулярных нарушений было выделено две группы пациентов: первую группу составили 66 пациентов с отсутствием или минимальными проявлениями сосудистых нарушений; во вторую группу вошли 75 пациентов с БП и умеренными или выраженными сосудистыми церебральными изме-

нениями. Пациенты второй группы с умеренными или выраженными сосудистыми церебральными нарушениями были старше, с большей степенью тяжести по шкале Хен и Яра по сравнению с группой пациентов, где сосудистые нарушения отсутствовали или степень их выраженности была минимальной. Рассмотрев клинические особенности обследованных групп, было обнаружено, что у пациентов второй группы также отмечалась большая сумма баллов по шкале UPDRS III, отражающей двигательные нарушения (р<0,001), по шкале FOG, оценивающей эпизодические нарушения ходьбы (р<0,001) и худшие результаты по шкалам, оценивающим когнитивную функцию: шкале MMSE (р<0,05), тесту рисования часов (р<0,001) и батарее лобной дисфункции (р<0,001). Выраженность эмоциональных нарушений по шкале депрессии Бэка была выше у пациентов с более выраженными церебральными сосудистыми изменениями, однако по результатам статистического анализа достоверных различий между группами не получено. При этом степень тяжести и частота депрессии были значительно ниже в группе контроля по сравнению с пациентами (р<0,001).

При оценке биохимических показателей крови значимые статистические различия по сравнению с группой контроля наблюдались по уровню содержания гомоцистеина и холестерина крови. Уровень глюкозы крови значимых статистических различий не показал. Более полная характеристика обследованных групп пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Клинико-демографические и биохимические показатели обследованных групп пациентов (m±sd)______

Параметры Пациенты с БП без церебральных сосудистых изменений или с минимальной степенью их выраженности (п=66) Пациенты с БП и умерекгыми или выраженными церебральными сосудистыми изменениями (п=75) Контрольная группа <п=50)

Общая характеристика пациентов

Возраст (годы) 59,6±9,0 70,2±4,5 Ш 65,3±5,6

Стадия по Хен и Яру 2,5±0,6 2,8±0,5 №

Оценка моторных нарушений

Шкала UPDRS (общий балл) 41,4±13,6 58,4±25,9 ### —

Шкала UPDRS III (баллы) 24,5±8,7 37,1±14,9Ш —

Шкала FOG (баллы) 4,3±4,8 9,2±7,3 ### —

Оценка немоторных проявлений

Шкала депрессии Бэка (баллы) 16,6±9,1 14,8±8,2 5,1±1,6*

Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) (баллы) 29,0±1,4 27,8±2,8# 29,2±0,7

Шкапа лобной дисфункции (FAB) (баллы) 16,9±1,7 13,9±3,2### 16,9±1,1

Тест рисования часов (баллы) 8,5±1,8 б,з±1,9 #т 9,3±1,3

Суточная доза Л-дос >а и биохимические показатели

Доза Л-дофа (мг/сут) 634,5±380,7 695,0±387,3 —

Уровень холестерина (ммоль/л) 5,1±0,7 5,8±0,9## 5,1±1,2,

Уровень глюкозы крови (ммоль/л) 5,1*0,9 5,0±0,7 5,0±0,5

Уровень гомоцистеина (мкм оль/л) 15,4±6,2 22,5± 13,9» 10,5±5,7

# - достоверность различий средних величин клинико-демографических и биохимических показателей обследованных групп пациентов с БП, где # - при р<0,05; Ш - при р<0,01; Ш - при р<0,001.

* - достоверность различий средних величин между пациентами с БП и группой контроля, где # - при р<0,001.

Распределение по шкале Хен и Яра пациентов с болезнью Паркинсона в зависимости от наличия и выраженности цереброваскулярных нарушений показало, что большинство больных составили пациенты со 2 и 3 стадиями заболевания, при сравнительно меньшем наблюдении пациентов с 2,5 стадией. Полученные данные М01уг быть связаны с влиянием цереброваскулярной патологии на развитие и прогрессирование постуральной неустойчивости у таких пациентов, что является основным критерием определения степени тяжести между 2 и 3 стадией по Хен и Яру по сравнению с 2,5 стадией, где основным критерием является наличие преодолимой ретропульсии.

Распределение пациентов с БП по форме заболевания в зависимости от наличия-цереброваскулярных нарушений было обнаружено преобладание акине-тико-ригидной формы (42 пациента или 35,9% в группе с церебральными сосудистыми изменениями по сравнению с 3 пациентами или 12,5% в группе без церебральных сосудистых изменений) и смешанной (72 пациента или 61,6% в группе с церебральными сосудистыми изменениями по сравнению с 12 пациентами или 50% в группе без церебральных сосудистых изменений) заболевания. Однако достоверные различия по выраженности цереброваскулярных изменений в зависимости от формы заболевания отсутствовали (р>0,05).

Встречаемость и выраженность цереброваскулярных нарушений на ранних и поздних стадиях болезни Паркинсона

Для динамической оценки выраженности цереброваскулярных нарушений с прогрессированием основного заболевания все пациенты с БП и церебральными сосудистыми нарушениями были разделены на две группы: ранних и поздних стадий. Согласно полученным нами результатам встречаемость цереброваскулярных нарушений в группе пациентов с БП ранних стадий составила 72%, в группе пациентов поздних стадий 92% и в группе контроля 86%. Выраженность гинеринтенсивных изменений в группе пациентов с БП значительно превалировала на поздних стадиях заболевания. Выраженность сосудисгых нарушений при БП на начальных стадиях статистически не отличалась от таковой в группе контроля.

Были получены статистически значимые различия по выраженности це-реброваскулярных нарушений у пациентов с БП на поздних и ранних стадий заболевания, как по общему суммарному баллу гиперинтенсивных изменений (6,2±6,3 по сравнению с 13,1±10,5, р<0,001), так и по отдельным его областям: в области заднего рога бокового желудочка (0,6±0,9 по сравнению с 1,1±0,9, р<0,001), а так же в проекции перивентрикулярного ободка (0,8±0,8 по сравнению с 1,5±0,8, р<0,001). Так же значимые различия между группами пациентов с БП были выявлены по выраженности гиперинтенсивных изменений белого вещества головного мозга, как по их суммарному баллу (2,9±3,5 по сравнению с 7,7±6,5, р<0,001), так и по отдельным зонам, а именно: в проекции лобной доли (1,1±1,5 по сравнению с 2,9±2,4, р<0,001), теменной доли (1,6±2,0 по сравнению с 3,0±2,3, р<0,001), затылочной доли (р<0,01) и височной доли (0,1±0,8 по сравнению с 0,7±1,4, р<0,05) (см. табл. 2).

Таблица 2.

Встречаемость и выраженность очаговых сосудистых изменений мозга по данным магнитно-резонансной томографии на ранних, поздних стадиях болезни Паркинсона и в контрольной группе (т-^с!)___

Область исследования Группа пациентов с БП ранних стадий п = 48 Группа пациентов с БП поздних стадий п = 69 Контрольная группа п=50

Перивентрикулярные изменения (общий балл) 2,7±2,4 4,0±2,1## 2,4±1,6***

Перивентрикулярные изменения в области переднего рога бокового желудочка 1,2±0,9 1,5±0,7 1,1±0,5**

Перивентрикулярные изменения в области заднего рога бокового желудочка 0,6±0,9 1,1±о ,т 0,4±0,1***

«Периветрикулярный ободок» 0,8±0,8 1,5±0,8 т 0,9±0,7***

Гипериитенсивные изменения белого вещества (общий балл) 2,9±3,5 7,7±6,5 т 2,9±4,2***

Лобная доля 1,1±1,5 2,9±2,4 Ж 1,5±1,9**

Теменная доля 1,6±2,0 3,С±2,3### 1,3±1,8***

Затылочная доля 0 0,9±1,8## -

Височная доля 0,1 ±0,8 0,7±1,4# 0,1±0,3*

Гиперинтенсивные изменения в проекции базапьных ганглиев (общий балл) 0,8±1,6 1,7±2,8 0,3±0,7**

Общая сумма баллов 6,2±6,3 13,1±10,5### 5,2±3,9***

# - достоверность различий с группой пациентов БП на ранних и поздних стадиях, где уровень статистической достоверности: # - при р<0,05; ## - при р<0,01; ### - при р<0,001.

* - достоверность различий между группами пациентов БП на поздних стадиях заболевания (>2,5 стадии по Хен и Яру) и группой контроля, где уровень статистической достоверности: * - при р<0,05; ** - при р<0,01; *** - при р<0,001.

При сравнении группы контроля и группы пациентов с БП на поздних стадиях заболевания были получены значимые статистические различия по выраженности сосудистых церебральных нарушений у пациентов с БП, как по суммарному баллу перивентрикулярных гиперинтенсивных изменений (2,4±1,6 по сравнению с 4,0±2,1), так и по отдельным его областям: в области переднего рога бокового желудочка (1,1±0,5 on сравнению с 1,5±0,7), в области заднего рога бокового желудочка (0,4±0,1 по сравнению с 1,1±0,9), а так же в проекции перивентрикулярного ободка (0,9±0,7 по сравнению с 1,5±0,8). Так же были отмечены значимые различия по выраженности гиперинтенсивных изменений белого вещества головного мозга, как по их суммарному баллу (2,9±4,2 по сравнению с 7,7±6,5), так и по отдельным зонам, а именно: в проекции лобной доли (1,5±1,9 по сравнению с 2,9±2,4), теменной доли (1,3±1,8 по сравнению с 3,0±2,3) и височной доли (0,1±0,3 по сравнению с 0,7±1,4). Результаты приведены в табл. 2.

Влияние церебральных сосудистых изменений на риск развития де-менции у пациентов с болезнью Паркинсона

При разделении пациентов с БП на две группы с зависимости от наличия деменции были выявлены следующие клинико-демографические особенности. Так, пациенты с деменцией были достоверно старше, у них отмечена большая сумма баллов по шкалам, отражающих двигательные нарушения: но унифицированной шкале БП (UPDRS) и по шкале эпизодических нарушений ходьбы (FOG). Однако выраженность эмоциональных нарушений по шкале депрессии Бэка по результатам статистического анализа достоверно не отличалась между группами (см. табл. 3).

Таблица 3.

Характеристика пациентов с БП в зависимости от наличия деменции (m±sd)

Показатели Пациенты с БП Пациенты с БП

без деменции и деменцией

п=96 (68%) п=45 (32%)

Характеристика пациентов

Возраст (годы) 63,0±9,0 70,13±5,4*

По шкале UPDRS (баллы) 44,7±16,0 62,6±29,3*

По шкале UPDRS III (баллы) 27,2± 10,9 39,7±15,6*

По шкале FOG (баллы) 5,0±4,7 10,9±8,4*

Оценка немоторных проявлений

По шкале депрессии Бэка (баллы) 15,3±9,0 16,4±7,9

По краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) (баллы) 29,2±1,3 24,6±3,0*

По шкале лобной дисфункции (FAB) (баллы) 17,0±1,0 11,5±2,3*

По тесту рисования часов (баллы) 8,1±1,8 5,6±1,8*

* - достоверность различии между группами пациентов БП, где *- при р<0,001.

Анализ встречаемости и выраженности гиперинтенсивных изменений двух рассматриваемых групп показал так же значимые различия по выраженности гиперинтенсивных изменений. Прослеживается их преобладание в перивентри-кулярных и глубинных отделах лобных и теменных долей головного мозга у пациентов с БП и деменцией по сравнению с пациентами без деменции.

Выраженность гиперинтенсивных изменений в группах пациентов с БП без деменции и с деменцией составили: суммарный балл перивентрикулярных гиперинтенсивных изменений 2,5±2,2 по сравнению с 5,2±1,2; перивентрикуляр-ные изменения в области переднего рога бокового желудочка - 1 Д±0,9 по сравнению с 1,8±0,3, перивентрикулярные изменения в области заднего рога бокового желудочка - 0,5±0,8 по сравнению с 1,6±0,7, а так же в проекции перивен-трикулярного ободка - 0,8±0,8 по сравнению с 1,9±0,5.

Так же были отмечены значимые различия по выраженности гиперинтенсивных изменений глубинных отделов головного мозга: суммарный балл субкортикальных гиперинтенсивных изменений составил - 4,1±5,3 по сравнению с 8Д±5,8; по отдельным зонам субкортикальных изменений: в проекции лобной доли - 1,4±1,9 по сравнению с 3,5±2,1; теменной доли - 1,8±2,2 по сравнению с 3,4±1,8 и в проекции базальлых ганглиев - 0,7±1,8 по сравнению с ~,4±2,9 (табл. 4).

Таблица 4.

Встречаемость и выраженность очаговых сосудистых изменений головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии у пациентов болезнью Паркинсона с деменцией и без (ш^б)______

Область Пациенты БП без деменции п=96 (68%) Пациенты БП с деменцией п=45 (32%)

Перивентрикулярные изменения (общий балл) 2,5±2,2 5,2±1,2**

Перивентрикулярные изменения в области переднего рога бокового желудочка 1,1±0,9 1,8±0,3**

Перивентрикулярные изменения в области заднего рога бокового желудочка 0,5±0,8 1,6±0,7**

«Перивентрикулярный ободок» 0,8±0,8 1,9±0,5**

Гиперинтенсивные изменения белого вещества (общий балл) 4,1±5,3 8,1±5,8**

Лобная доля 1,4±1,9 3,5±2,1**

Теменная доля 1,8±2,2 3,4±1,8*

Затылочная доля 0,4±1,1 0,7±1,8

Височная доля 0,5±1,2 0,4±1,2

Гиперинтенсивные изменения в проекции базальных ганглиев (общий балл) 0,7±1,8 2,4±2,9*

Общая сумма баллов 7,2±8,3 15,5±8,2**

* - достоверность различий между группами, где: * - при р<0,01; ** - при р<0,001.

О влиянии сосудистых изменений различной степени выраженности на развитие деменции у пациентов с БП можно судить по следующим результатам. Среди больных с деменцией в группе с умеренными или выраженными сосудистыми церебральными нарушениями или более 7 баллов по шкале Шелтенса оказались 39 пациентов из 45 (86,7%). В группе больных без деменции умеренные или выраженные изменения белого вещества наблюдалась лишь у 36 из 96 пациентов (37,5%). Таким образом, у большинства больных без деменции церебральные сосудистые изменения либо отсутствовали или их выраженность была минимальной.

Для расчета сроков наступления деменции у больных с БП различной степени выраженности цереброваскулярного заболевания нами использовалась кривая «выживаемости», предложенная Каштаном и Мейером. Наглядный графический материал, позволяющий оценить роль церебральных сосудистых изменений на риск развития деменции у пациентов с БП, представлен на рисунке 1.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

-----Пациенты БП

с сосудистыми церебральными изменениями

- - • Пациенты БП _ без сосудистых 1 q церебральных

изменении

2 4 б в 10 12 14 16

Продолжительность заболевания (годы)

Рисунок 1. Влияние церебральных сосудистых изменении на риск развития деменции у пациентов с болезнью Паркинсона (кривая Каплан-Мейера, где конечной точкой служит деменция). На оси абсцисс показана длительность заболевания, на оси ординат — процентная доля пациентов без деменции.

На графике представлены две кривые, отражающие группы пациентов с БП различной степенью выраженности церебральных сосудистых нарушений. Достоверность выявленных показателей рассчитывалась согласно следующим критериям; обобщенный (Геханом) критерий Вилкоксона, где р-0,01; И-критерий

Кокса, где р=0,01; логарифмический ранговый критерий, где р=0,006, а также обобщенный Пето критерий Вилкоксона, где р=0,006.

Таким образом, согласно графической картине представленного материала можно судить о негативном влиянии сопутствующей церебральной сосудистой патологии на сроки развития деменции у пациентов с БП. На примере полученных статистических данных следует полагать, что сосудистые церебральные изменения сокращают время наступления деменции у пациентов с БП. Данное заключение позволяет говорить о значимости рассматриваемых нарушений и предположить, что церебральные сосудистые изменения могут являться объективным фактором, ускоряющим течение нейродегенеративного процесса при БП в частности для развития деменции.

Встречаемость лакунарных изменений и расширенных периваскуляр-ных пространств у пациентов с болезнью Паркинсона.

Учитывая данные Jones D.K. с коллегами (1999), свидетельствующих об ишемическом генезе лейкоареоза при наличии сопутствующих лакунарных изменений, нами была проведена оценка частоты их встречаемости в исследуемой выборке пациентов. Согласно полученным результатам лакунарные образования были обнаружены у 27 больных, что составило 19,5% от общего числа обследованных пациентов с БП. У всех 27 пациентов с лакунарными образованиями были отмечены выраженные гиперинтенсивные изменения. На основании сосудистых изменений, лежащих в основе расширенных периваскулярных пространств Вирхова - Робена, мы посчитали целесообразным оценить их встречаемость у обследованных пациентов. Анализ полученных данных показал их наличие у 60 пациентов, что составило 42,5% от общего числа обследованных пациентов с БП. Пациентов, при МРТ у которых отмечались только расширенные периваскулярные пространства, мы включали в группу больных с минимальными сосудистыми изменениями (т.е. до 7 баллов). Таким образом, наличие рассмотренных васкулярных нарушений, как лакунарных (кистозных) изменений и расширенных периваскулярных пространств, позволяет судить об ишемической природе обнаруженных нами гиперинтенсивных изменений.

Корреляция выявленных цереброваскулярных изменений с демографическими, клиническими и биохимическими показателями пациентов с болезнью Паркинсона.

Анализ полученных данных показал наличие значимой положительной корреляционной связи между выраженностью церебральных сосудистых нарушений с возрастом (г==0,60; р<0,001), стадией заболевания по Хен и Яр (г=0,71; р<0,001), а так же с выраженностью двигательных нарушений: по унифицированной шкале БП (г=0,61; р<0,001). Выраженность эпизодических расстройств ходьбы по шкале «застываний во время ходьбы» (FOG) также положительно коррелировала со степенью цереброваскулярного поражения по шкапе Шелтен-са (г=0,59; р<0,001). Среди биохимических показателей достоверное влияние оказывали уровень гомоцистеина (г=0,53; р<0,001) и холестерина крови (г=0,25; р<0,01).

Необходимо отметить, что была, обнаружена отрицательная корреляционная связь (г=-0,21; р<0.01) между продолжительностью заболевания БП и цен-

зурированными показателями наличия сосудистой церебральной патологии (т.е. «есть» изменения или «нет») и отсутствие таковой с уровнем выраженности гиперинтенсивных изменений (т.е. суммой баллов по рейтинговой шкале нейровизуализации).

Увеличение количества и площади церебральных сосудистых очагов отрицательно коррелировало с результатами нейропсихологического тестирования: по шкале ММЭЕ (г=-0,31; р<0,03), тесту лобной дисфункции (г=-0,44; р<0,002) и тесту рисования часов (г=-0,57; р<0,001).

Необходимо отмегить, что достоверной отрицательной корреляционной связи аффективных нарушений согласно шкале депрессии Бэка получено не было (г=-0,12; р<0,4).

Анализ частоты встречаемости ортостатической гипотензии и сопутствующих сосудистых факторов риска у пациентов с болезнью Паркинсо-на.

Учитывая то, что ортостатическая гипотензия развивается преимущественно на поздних стадиях БП, в рамках синдрома прогрессирующей вегетативной недостаточности, и может вносить вклад в формирование гиперинтенсивных очаговых изменений мы посчитали целесообразным, в рамках настоящего исследования, оценить частоту ее встречаемости у пациентов с БП.

Так в группе пациентов без цереброваскулярной патологии или с минимальной ее выраженностью постуральная гипотензия отсутствовала у 51 пациента (77,3%) и отмечалась у 15 пациентов (22,7%). В группе больных с умеренными или выраженными церебральными сосудистыми нарушениями постуральная гипотензия отсутствовала у 45 пациентов с БП (60%) и наблюдалась у 30 (40%). Встречаемость ортостатической гипотензии в рассматриваемых группах представлена на рисунке 2.

Пациенты без или с Пациенты с умеренными или

минимальными выраженными

цереброваскулярными цереброваскулярными

____изменениями______изменениями __

сз Нет постуральной гипотензии ш Есть постуральная гилогвнзмя

Рисунок 2. Частота ортостатической гипотензии в группах больных с болезнью Паркинсона (достоверность различий между группами при * - р<0,05.

Статистический анализ показал зависимость наличия сопутствующей ортостатической гипотензии от следующих показателей: продолжительности забо-

левания (р<0,002), стадии заболевания (р<0,02) и, в большей степени, от дозы получаемой Л-дофа (р<0,0002).

Анализ частоты встречаемости следующих сосудистых факторов риска показал их преобладание в группе пациентов БП с более выраженными церебро-васкулярными нарушениями: артериальная гипертензия (у 42 пациентов или 73,7% по сравнению с 15 пациентами или 26,3%,), ишемическая болезнь сердца (у 30 пациентов или 66,7% по сравнению с 15 пациентами или 33,3%,), гипер-гомоциетеинемия (у 66 пациентов или 68,7% по сравнению с 30 пациентами или 31.2%,), гиперхолестеринемия (у 39 пациентов или 68,4% по сравнению с 18 пациентами или 31,6%,). Все 3 случая сопутствующего сахарного диабета у пациентов с БП отмечались в группе пациентов с умеренными или выраженными цереброваскулярными нарушениями. В виду редкой встречаемости сахарного диабета в рассматриваемой выборке пациентов с БП было принято решение не рассматривать его в дальнейших статистических расчетах. Графически процентную долю встречаемости сопутствующих сосудистых факторов риска в группе пациентов в зависимости от выраженности церебральных сосудистых изменений можно отразить следующим образом (рисунок 3):

О Пациенты без или с минимальными цереброваскулу^жы ми изменениями

я Пациенты с

умеренными или

выраженными

церебральными

сосудистыми

изменениями

4рта„, И»*,,

Ът

""»л«,, ь „

»«л 'р^о,

'"«и«,

Рисунок 3. Частота встречаемости сосудистых факторов риска у пациентов с болезнью Паркинсона в зависимости от наличия церебральных сосудистых изменений.

Определение риска возникновения церебральных сосудистых нарушений в зависимости от наличия сопутствующих факторов сосудистого риска и ортосгатической гипотензии у пациентов с болезнью Паркинсона.

Отношения рисков по наличию цереброваскулярных изменений показало, что риск сосудистых церебральных нарушений (даже минимальных) у пациентов с БП увеличивается в 2 раза при гиперхолестеринемии (95% доверительный интервал: 0,79-7,09; р<0,05), в 3 раза при ишемической болезни сердца (95% доверительный интервал: 1,02-17,61; р<0,02), в 6 раз при наличии сопутствующей артериальной гипертензии (95% доверительный интервал: 1,82-30,36; р<0,001) и в 27 раз при имеющейся гипергомоцистеинемии (95% доверительный интервал: 6,84-125,55; р<0,001). Ортостатическая гипотензия показала уве-

личение риска развития церебральных сосудистых изменений в 1,5 раза (95% доверительный интервал: 0,51-4,62), но статистической достоверности полученных данных найдено не было. Для оценки влияния возраста пациентов на риск возникновения церебральных сосудистых нарушений нами условно был выбран возрастной критерий градации в 60 лет т.к. седьмое десятилетие жизни является возрастом, характерным для развития БП и цереброваскулярного заболевания. Из 141 пациента с БП у 45 больных (31,9%) возраст был менее 60 лет и у 96 (68,1) более 69 лет. Так, возраст старше 60 лет показал увеличение риска развития церебральных сосудистых нарушений в 23 раза (95% доверительный интервал: 5,77-109,01; р<0,001).

Однако изучение отношения рисков в зависимости от выраженности це-реброваскулярных нарушений показало, что риск сосудистых церебральных нарушений у пациентов с БП увеличивается в 2 раза при ишемической болезни сердца (р<0,02) и имеющейся ортостатической гипотензии (р<0,02), в 4 раза при наличии сопутствующей артериальной гипертензии (р<0,001), в 8 раз при гипергомоцистеинемии (р<0,001) ив 16 раз (р<0,001), если возраст пациента с БП старше 60 лет. Таким образом, наиболее значимыми факторами риска формирования церебральных сосудистых нарушений явились гипергомоцистеине-мия и возраст пациентов. Следует отметить, что расчет отношения рисков по выраженности церебральных сосудистых изменений выявил большую статистическую достоверность представленных результатов с меньшим разбросом показателей доверительного интервала (см. табл. 5).

Таблица 5.

Риск возникновения сосудистых церебральных нарушений при наличии различных-факторов - _•____ ■_______

Сосудистые факторы риска Пациенты с БП без церебральных сосудистых изменений или с минимальной степенью их выраженности (п=66) Пациенты с БП и умеренными или выраженными церебральными сосудистыми изменениями (п=75) Соотношение рисков (95% доверительный интервал)

Артериальная гипертен-зия в анамнезе, п (%) 15 (26,3) 42 (73,7) 4,33(1,96-9,67) р<0,001

Ишемическая болезнь сердца в анамнезе,п (%) 15(33,3) 30 (66,7) 2,27(1,02-5,08) р<0,02

Гипергомоцистеинемия, п(%) 30 (31,2) 66 (68,7) 8,80 (3,52 -22,60) р<0,001

Ортостатическая гипо-тензия,п(%) 15 (33,3) 30 (66,7) 2,27(1,02-5,08) р<0,02

Гиперхолестеринемия, п (%) 18(31,6) 39 (68,4) 2,89(1,35-6,24) р<0,01

Возраст (старше 60 лет), 27 (28,1) 69 (71,9) 16,61 (5,85-49,6)

п(%) р<0,001

Таким образом, церебральные сосудистые изменения, наблюдаемые в обследуемой выборке у пациентов с болезнью Паркинсона, вносят свой вклад в клиническую картину основного заболевания, способствуют усугублению как моторных, так и когнитивных нарушений.

ВЫВОДЫ

1. Церебральные сосудистые нарушения, выявляемые при магнитно-резонансной томографии у пациентов с болезнью Паркинсона, имеют свои особенности, выражающиеся в различных патофизиологических вариантах их формирования, нейровизуализационной картине и их влияния на клиническую картину основного заболевания.

2. Церебральные гиперинтенсивные изменения белого вещества являются частым нейровизуализационным феноменом у пациентов с болезнью Паркинсона старше 60 лет. На начальных стадиях заболевания выраженность церебральных сосудистых нарушений статистически достоверно не отличается от таковой в группе контроля и значительно увеличивается на поздних стадиях заболевания (р<0,01). Установлена достоверно большая выраженность гиперинтенсивных изменений в перивентрикулярных, глубинных отделах лобных и теменных долей головного мозга у пациентов с болезнью Паркинсона и демен-цией по данным магнитно-резонансной томографии.

3. У обследованных групп пациентов с болезнью Паркинсона и различной степенью выраженности церебральных сосу, ;истых изменений, обнаружены клинические различия как по выраженности моторных, так и немоторных проявлений. Выраженность моторных нарушений в группе пациентов с умеренными и выраженными церебральными сосудистыми нарушениями была больше по следующим шкалам: унифицированной шкале болезни Паркинсона (р<0,001), шкале оценки нарушений ходьбы (р<0,001) и стадией заболевания по шкале Хен и Яра (р<0,01). Выраженность немоторных симптомов так же преобладала в группе пациентов с болезнью Паркинсона с умеренными и выраженными церебральными сосудистыми нарушениями: по краткой шкале психического тестирования (р<0,05), по шкале лобной дисфункции (р<0,001), по тесту рисования часов (р<0,001).

4. Церебральная сосудистая патология влияет на сроки наступления деменции у пациентов с болезнью Паркинсона. У пациентов с церебральными сосудистыми нарушениями отмечается достоверно раннее наступление деменции по сравнению с пациентами без наличия сосудистой церебральной патологии (р<0,01).

5. При болезни Паркинсона можно выделить две группы механизмов формирования цереброваскулярных нарушений. Первая группа включает в себя факторы, потенциально связанные с основным заболеванием (гипергомоци-стеинемия и, в меньшей степени, ортостатическая гипотензия). Вторая группа объединяет механизмы, потенциально не связанные с болезнью Паркинсона,

куда можно отнести сопутствующую артериальную гипертензию, ишемиче-. скую болезнь сердца, гиперхолестеринемюо.

б. Влияние сосудистого фактора на нейродегенеративный процесс характеризуется своим последовательным развитием та поздних стадиях заболевания под влиянием сопутствующих факторов риска. Риск сосудистого поражения мозга в зависимости от наличия и степени выраженности цереброваску-лярных нарушений увеличивается в 4-6 раз при наличии сопутствующей артериальной гипертензии (р<0,001), в 2-3 раза при ишемической болезни сердца (р<0,05), в 2 раза при гиперхолестеринемии (р<0,01), в 8-27 раз при гипергомо-цистеинемии (р<0,001), в 16-23 раз, если возраст пациентов с БП был старше 60 лет (р<0,001) и, в меньшей степени, при имеющейся ортостатической гипотен-зии (р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с болезнью Паркинсона показана коррекция сосудистых факторов риска с целью предотвращения формирования церебральных сосудистых нарушений. Для коррекции уровня гипегомоцистеинемии могут быть использованы витамины группы В (В6, В9, В12) и препараты JI-дофа совместно с ингибиторами КОМТ. При отсутствии непереносимости и противопоказаний терапия витаминными препаратами должна проводиться длительно, даже при нормализации уровня гомоцистеина. Другим направлением профилактики це-реброваскулярных нарушений является влияние на факторы, не связанные с основным заболеванием - артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца и гиперхолестеринемию..

2. Проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга пациентам с болезнью Паркинсона показана не только для исключения вторичной природы зоболевания, но и для ранней диагностики сосудистых церебральных нарушений у пациентов старше 60 лет, способных негативным образом влиять на клиническую картину основного заболевания.

3. Наличие и выраженность цереброваскулярных нарушений должны учитываться у пациентов с болезнью Паркинсона, которым планируется проведение стереотаксических нейрохирургических вмешательств на базальных ядрах мозга в связи с риском развития когнитивного дефицита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сологуб О.С., Литвиненко И.В., Сахаровская A.A. Вклад гиперго-моцистеинемии в формирование когнитивных нарушений при болезни Паркинсона // Всерос. Юбил. науч.-практ. конф. с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологаи»: материалы.. - СПб., 2007. - С. 145.

2. Литвиненко И.В., Одинак М.М., Сологуб О.С., Сахаровская A.A., Шмелева В.М. Патогенетические аспекты гипергомоцистеинемии при болезни Паркинсона II Материалы Первого Национального конгресса «Болезнь Паркинсона и расстройства движения». - М., 2008. - С. 50-56.

3. Литвиненко И.В., Сологуб О.С., Сахаровская А.А. Влияние церебральных сосудистых очагов и уровня гомоцистеина плазмы крови на болезнь Паркинсона // Материалы Первого Национального конгресса «Болезнь Паркин-сона и расстройства движения». - М., 2008. - С. 270.

4. Литвиненко И.В., Сологуб О.С., Сахаровская А.А. Возможные механизмы формирования церебральных сосудистых нарушений при болезни Паркинсона и их влияние на моторные и немотсрные проявления // Материалы Первого Национального конгресса «Болезнь Паркинсона и расстройства движения». - М„ 2008. - С. 271.

5. Litvinenko I.V., Sakharovskaya А.А., Sologub O.S. Vascular brain lesions and homocysteine plasma level in Parkinson's disease // 12й1 congress of the European Federations of Neurological Societies: abstracts. - Madrid, 2008. - Vol.15; (suppl.3) -P.1405.

6. Litvinenko I.V., Odinak O.M., Sakharovskaya A.A. Possible mechanisms of white matter hyperintensities in Parkinson's disease and their influence on the motor and nonmotor symptoms// 12lh congress of the European Federations of Neurological Societies: abstracts. - Madrid, 2008. - Vol.15, (suppl.3) - P.1316.

7. Литвиненко И.В., Одинак M.M., Сологуб O.C., Могильная В.И., Шмелева В.М., Сахаровская А.А. Гипергомоцистеинемня при болезни Паркинсона - новый вариант осложнений проводимой терапии или специфический биохимический маркер заболевания? // Анналы неврологии. - М., 2008. - Т.2, №2-С. 13-17.

8. Литвиненко И.В., Сахаровская А.А. Результаты открытого проспективного «наблюдательного» исследования безопасности и переносимости терапии ривастигмином (экселон) при различных режимах гитрации у пациентов с легкой или умеренной деменцией альцгеймеровского типа // Журнал Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - М„ 2009. - Т. 109, № 7. - С. 29-35.

9. Литвиненко И.В., Одинак М.М., Могильная В.И., Сологуб О.С., Сахаровская А.А. Переход от стандартной формы препаратов Л-дофа на сталево (Л-дофа/карбидопа/энтакапон) повышает качество жизни пациентов при болезни Паркинсона: результаты открытого клинического исследования // Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова. - М., 2009. - № 1 - С. 51-54.

10. Литвиненко И.В., Сахаровская А.А. Лобная дисбазия - наиболее вероятная причина прогрессирующих нарушений ходьбы на поздних стадиях болезни Паркинсона // Мат-лы ВсероСс. Юбил. научно-практческой конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии». - СПб., 2009. - С. 32.

11. Литвиненко И.В., Сахаровская А.А., Леонова Е.В. Атомоксетин положительно влияет на внимание, ходьбу и дневную сонливость у пациентов на поздних стадиях болезни Паркинсона // Мат-лы Всеросс. Юбил. научно-практческой конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии». - СПб., 2009. - С. 33.

12. Литпиненко И.В., Сахаровская А.А. Влияние сосудистых факторов риска на развитие Т2 - гиперинтенсивных изменений белого вещества головного мозга при болезни Паркинсона // Мат-лы Всеросс. Юбшт. научно-

практческой конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии». - СПб.,2009. - С. 33.

13. Литвиненко И.В., Сахаровская А.А. Сравнительная нейровизуализа-ционная картина пациентов с болезнью Паркинсона, осложненной и неослож-ненной деменцией.// Мат-лы Всеросс. Юбил. научно-пракгческой конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии». - СПб.,2009. - С. 32.

14. Ognev D.M., Litvinenko I.V., Sakharovskaya А.А. Atomoxetine improves sleepiness, attention and gait in advanced Parkinson's disease.// 13th Congress of the European Federation of Neurological Societies: abstracts. - Florence, 2009. - Vol.16, (suppl.3) - P.2600.

15. Литвиненко И.В., Сахаровская А.А. Нейровизуализационные изменения у пациентов с болезнью Паркинсона, осложненной и неосложненной деменцией.// III Украинская научно-практическая конференция с международным участием. - Киев, 2009. - С.57-58.

16. Литвиненко И.В., Сахаровская А.А., Леонова Е.В. Коррекция дневной сонливости и нарушений ходьбы на поздних стадиях болезни Паркинсона.// III Украинская научно-практическая конференция с международным участием. -Киев, 2009.-С.57-58.

17. Sakharovskaya А.А., Litvinenko I.V. Higher level cortical dysfunction is most origin of progressive gait disorders in advanced Parkinson's disease // 9th International Conference Alzheimer's and Parkinson's Diseases: Advances, Concepts and New Challenges: abstracts. - Prague, 2009. - Vol.6, (suppl.l) - P. 1083.

18. Литвиненко И.В., Сахаровская А.А., Одинак M.M. Церебральные сосудистые нарушения при болезни Паркинсона.// Неврологический журнал. -2010. -№.3. -С.21-26.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БП - болезнь Паркинсона АД - артериальное давление ОГ- ортостатическая гипотензия КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография Т1-ВИ - Т1-взвешенное изображение Т2-ВИ - Т2-взвешенное изображение БА - болезнь Альцгеймера

MMSE - краткая шкала оценки психического статуса FOG - шкала «застывания при ходьбе» F АВ - тест лобной дисфункции CDT - тест рисования часов

UPDRS - унифицированная шкала оценки клинической картины болезни Паркинсона

UPDRS III - оценка моторных нарушений (III раздел) унифицированной шкалы болезни Паркинсона

Подписано в печать 14:04.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 374

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность исследования:

Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание головного мозга, преимущественно связанное с гибелью нейронов черной субстанции и других структур мозга, проявляющееся сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя, постуральной неустойчивостью, а так же психическими и вегетативными расстройствами (Левин О.С., Федорова Н.В., 2006). Частота встречаемости болезни Паркинсона составляет от 40 до 187 случаев на 100 000 населения (Каменецкий В.К., 1995; Яхно Н.Н., 1995; Голубев B.JL, Левин Я.И., Вейн A.M., 2000; Шток В.Н., Иванова-Смоленская И.А., Левин О.С., 2002; Иллариошкин С.Н., 2003; Левин О.С., 2003; Jellinger К.А., 1997; Hughes Т.А. et al., 2000; Wolters E.C., Laar Т. and Berendse, 2007).

Среди немоторных проявлений болезни Паркинсона особого внимания заслуживают расстройства когнитивных функций (Глозман Ж.М., 1994; Артемьев Д.В., Глозман Ж.М., 1995; Яхно Н.Н. и соавт., 1995; Захаров В.В., 1996, 2005; Литвиненко И.В., 2004; Дамулин И.В. , 2005; Степкина ДА., Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2008; Aarsland D. et al., 2001). Так согласно ряду исследований риск развития деменции у пациентов с болезнью Паркисона в 6-10 раз выше, чем у лиц аналогичного возраста не страдающих этим заболеванием (Olanow C.W. et al., 2001; Aarsland D. et al., 2001). Развитие деменции сокращает продолжительность жизни пациентов примерно на 48%, способствует помещению их в специализированные учреждения по уходу и резко увеличивает нагрузку на медицинский персонал и родственников (Nussbaum М. et al., 1998; Schrag A. et al., 2000, 2006; Aarsland D. et al., 2007). При 10 летнем проспективном наблюдении деменция развивается у 78% больных (Aarsland et al, 2003), а при 20-ти летнем исследовании процент увеличивается до 83% (Hely М.А. et al., 2008).

По результатам патоморфологического изучения мозга лишь примерно в трети случаев деменции при болезни Паркинсона была обнаружена изолированная патология, связанная с нейродегенеративным процессом, а именно тельца Леви в неокортикальных и лимбических отделах мозга. В остальных случаях наблюдали смешанную патологию, включающую альцгеймеровские и сосудистые изменения. В ряде других работ было показано, что кортикальные тельца Леви не всегда определяли формирование деменции у пациентов с болезнью Паркинсона (Jellinger К.А., 1997; Mastaglia F.L. et al., 2003; Emre M., 2003; Colosimo C. et al., 2003).

Вместе с тем не у всех больных деменция развивается спустя 10 и даже 20 лет от начала болезни. Оказывается при дебюте заболевания в молодом возрасте, например до 40 лет, риск развития деменции весьма низок и составляет около 15% при средней длительности заболевания 31,1±4,6 лет (от 26 до 40 лет) (Reid W.G.J, et al., 1989; Schrag A. et al., 1998; Foltynie T. et al., 2004). И наоборот начало болезни в более пожилом возрасте (после 60 лет) существенно увеличает процент больных с деменцией и сокращает сроки ее развития (Dubois В. et al., 1990; Selikhova М. et al., 2009). По данным многих исследований убедительно показано, что средний возраст больных, у которых болезнь осложнилась деменцией достоверно выше, чем у пациентов без деменции (Hughes Т.А. et al., 2000; Aarsland D. et al., 2007).

Таким образом, вероятно на риск развития деменции помимо нейродегенеративного процесса, связанного с формированием телец Леви в кортикальных и лимбических отделах мозга, влияют и другие факторы.

Поражение церебральных сосудов, в рамках цереброваскулярной болезни, и болезнь Паркинсона - два наиболее часто встречаемых заболевания у лиц пожилого возраста. Заболевания сердечно-сосудистой системы в возрасте, характерном для развития болезни Паркинсона, а именно на шестом-седьмом десятилетии жизни, встречаются достаточно часто, что позволяет предположить возможное сосуществование двух патологий (Артемьев Д.В., Глозман Ж.М., 1995; Яхно Н.Н. и др., 1995; Литвиненко И.В., 2004; Rektor I. et al., 2008).

Согласно литературным данным встречаемость сосудистых изменений мозга при БП варьирует от 12 до 86% (FitzGerald P.M. and Jankovic J., 1989; Yamanouchi H. and Nagura H., 1997; Winikates J. and Jankovic J., 1999; Demirkiran M., Bozdemir H. and Sarica Y., 2001; Beyer M.K. et al., 2005; Rampello L. et al., 2005). В большинстве рассматриваемых исследованиях цереброваскулярная патология диагностировалась на выявлении структурных нейровизуализационных изменений, а именно на определении гиперинтенсивных сигналов от белого вещества головного мозга в Т2-ВИ магнитно-резонансной томографии. Патоморфологическая основа этих изменений представлена демиелинизацией, уменьшением количества глиальных клеток, преимущественно олигодендроцитов, аксональным повреждением, расширением периваскулярных пространств, периваскулярным отеком, множественными мелкими инфарктами, кистами и другими изменениями (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997; Гайкова О.Н. с соавт., 2007; Левин О.С., 2007; Трофимова А.В., 2010; Munoz D.G. et al., 1993; Brown W.R. et al., 2000). В исследоаниях К. Meguro с соавторами (1990), L. Pantoni и J.H. Garcia (1997) и W. Brown с коллегами (2007) было установлено, что причиной лейкоареоза (гиперинтенсивных изменений сигнала) является недостаточность. кровоснабжения в глубинных отделах головного мозга как следствие сосудистой патологии.

Вместе с тем, взгляды на влияние цереброваскулярных изменений в клинической картине болезни Паркинсона достаточно противоречивы. В одних публикациях указывается негативное влияние на двигательные и когнитивные функции (Литвиненко И.В., 2006; Левин О.С., 2007, 2010; Piccini P.et al., 1995; Sohn Y.H. and Kim J.-S., 1998; Beyer M.K. et al., 2005; Sheardova K. et al., 2006; Devine M.E., et al., 2007; Rektor.I. et al., 2008), в других исследованиях такая связь отрицается (Papapetropoulos S., Gonzalez J. and Mash D.S., 2006; Derejko M. et al., 2006; Slawek J. et al., 2008, 2010; Santangelo G. et al., 2010).

При этом у пациентов с БП на момент развития заболевания и на ранних его стадиях отмечается существенно более низкий риск развития сердечно-сосудистой патологии (Craig W.Y. et al., 1989; Fratiglioni L., Scigliano G. et al., 2006). Данные о риске развития инсультов и инфарктов при БП имеют так же противоречивый характер (Levine R.L. et al., 1992; Bodenmann P. et al., 2001; Korten A. et al., 2001; Mastaglia et al., 2002 Jellinger K.A., 2003).

Возможно имея первоначально низкий риск цереброваскулярной патологии по мере прогрессирования болезни Паркинсона ситуация меняется и появляются некоторые другие механизмы, способствующие формированию цереброваскулярных изменений.

Помимо влияния цереброваскулярных изменений на клиническую картину БП их наличие так же рассматривается как фактор риска формирования когнитивных нарушений у пациентов перенесших церебральную стимуляцию (Sharland M.J. et al., 2008).

Противоречивость взглядов влияния цереброваскулярной патологии на клинику и течение болезни Паркинсона может объясняться использованием различных нейровизуализационных критериев, отсутствием анализа выявленных изменений в зависимости от стадии заболевания, наличия деменции, а так же недостаточно полного изучения комплекса биохимических изменений крови и проявлений вегетативной дисфункции.

Таким образом, установление влияния сосудистого компонента на нейродегенеративный процесс, в рамках болезни Паркинсона, поднимает вопрос о целесообразности изучения этого фактора патогенеза для возможного предотвращения прогрессирования заболевания.

Цель исследования:

Установить роль церебральных сосудистых изменений в клинической картине болезни Паркинсона и выявить возможные механизмы их формирования.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости и степень выраженности очаговых и диффузных изменений белого вещества головного мозга у пациентов с болезнью Паркинсона и в контрольной группе с помощью магнитно-резонансной томографии.

2. Провести оценку двигательных, когнитивных и эмоциональных нарушений в исследуемой выборке больных.

3. В зависимости от стадии заболевания и наличия деменции оценить характер и выраженность изменений мозга по данным магнитно-резонансной томографии у пациентов с болезнью Паркинсона.

4. Применяя статистические методы анализа и прогнозирования установить вероятные сроки наступления деменции при наличии и отсутствии признаков цереброваскулярного поражения мозга у пациентов с болезнью Паркинсона.

5. Определить наиболее значимые факторы риска формирования цереброваскулярных нарушений при болезни Паркинсона.

6. Выделить основные патогенетические варианты развития цереброваскулярных изменений у пациентов с болезнью Паркинсона.

Научная новизна:

Установлено, что церебральные сосудистые нарушения являются часто наблюдаемыми сопутствующими изменениями при магнитно-резонансной томографии у пациентов с болезнью Паркинсона. Определено их негативное влияние, как на двигательные, так и на немоторные признаки болезни Паркинсона, среди которых большее значение имеет влияние на степень когнитивного дефицита. В зависимости от наличия и степени когнитивных нарушений определена большая выраженность гиперинтенсивных изменений у пациентов с болезнью Паркинсона и деменцией.

В зависимости от стадии заболевания установлена большая выраженность цереброваскулярных нарушений преимущественно на поздних стадиях болезни Паркинсона по сравнению с ранними.

С помощью статистических методов анализа и прогнозирования впервые показано, что при наличии признаков церебральной сосудистой патологии у пациентов с болезнью Паркинсона срок наступления деменции достоверно сокращается.

Определены наиболее значимые факторы риска формирования изменений белого вещества головного мозга при болезни Паркинсона, к которым относят гипергомоцистеинемию (как фактор, потенциально связанный с основным заболеванием), возраст старше 60 лет и наличие сопутствующих заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия (как факторы, не зависимые от болезни Паркинсона).

Практическая значимость:

Обосновано использование метода магнитно-резонансной томографии головного мозга в клинической практике не только с целью дифференциальной диагностики нозологической формы паркинсонизма, но и для выявления сопутствующей цереброваскулярной патологии при болезни Паркинсона, способной негативным образом влиять на клинику основного заболевания.

Установлены факторы риска формирования церебральных сосудистых нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона и представлены основные направления их профилактики и коррекции.

Положения, выносимые на защиту:

1. Церебральные сосудистые нарушения, выявляемые при болезни Паркинсона, имеют свои особенности, выражающиеся в различных патофизиологических механизмах их формирования, а так же в их различном влиянии на клиническую картину основного заболевания.

2. Церебральные изменения белого вещества влияют на клиническую картину болезни Паркинсона, а именно утяжеляют некоторые моторные симптомы заболевания, в первую очередь связанные с ходьбой, и вносят вклад в формирование и прогрессирование когнитивных нарушений.

3. Влияние сосудистого фактора на нейродегенеративный процесс характеризуется своим последовательным развитием на поздних стадиях заболевания под влиянием сопутствующих факторов сосудистого риска, как потенциально связанных с болезнью Паркинсона, так и не зависимых от основного заболевания.

Реализация результатов работы:

Научные положения, практические рекомендации внедрены в практическую работу клиники нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Основные результаты работы реализованы в учебном процессе кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии. Активно используются для преподавания на цикле нервных болезней слушателям факультетов подготовки врачей и факультетов последипломного образования.

Апробация работы:

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 150-летию кафедры душевных и нервных болезней ВМедА им. С.М. Кирова и 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), на Первом Национальном конгрессе «Болезнь Паркинсона и расстройства движения» (г. Москва, 2008 г.), на XII конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (г. Мадрид, Испания, 2008 г.), на Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» посвященной 85-летию со дня рождения B.C. Лобзина (г. Санкт-Петербург, 2009 г), на III Украинской научно-практической конференции с международным участием «Экстрапирамидные заболевания и возраст» (г. Киев, 2009 г.), на XIII конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (г. Флоренция, Италия, 2009 г.), на

IX Международной конференции по болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона (г. Прага, Чехия, 2009 г.).

Публикации:

По теме диссертационного исследования опубликовано 18 печатных работ, в том числе: за рубежом - 4, в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций - 3.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Основной материал изложен на 173 страницах машинописного текста, содержит 17 рисунков, 12 таблиц. Список литературы содержит 327 источников, из них на русском языке 87, на иностранном - 240.

ВЫВОДЫ:

1. Церебральные сосудистые нарушения, выявляемые при магнитно-резонансной томографии у пациентов с болезнью Паркинсона, имеют свои особенности, выражающиеся в различных патофизиологических вариантах их формирования, нейровизуализационной картине и их влияния на клиническую картину основного заболевания.

2. Церебральные гиперинтенсивные изменения белого вещества являются частым нейровизуализационным феноменом у пациентов с болезнью Паркинсона старше 60 лет. На начальных стадиях заболевания выраженность церебральных сосудистых нарушений статистически достоверно не отличается от таковой в группе контроля и значительно увеличивается на поздних стадиях заболевания (р<0,01). Установлена достоверно большая выраженность гиперинтенсивных изменений в перивентрикулярных, глубинных отделах лобных и теменных долей головного мозга у пациентов с болезнью Паркинсона и деменцией по данным магнитно-резонансной томографии.

3. У обследованных групп пациентов с болезнью Паркинсона и различной степенью выраженности церебральных сосудистых изменений, обнаружены клинические различия как по выраженности моторных, так и немоторных проявлений. Выраженность моторных нарушений в группе пациентов с умеренными и выраженными церебральными сосудистыми нарушениями была больше по следующим шкалам: унифицированной шкале болезни Паркинсона (р<0,001), шкале оценки нарушений ходьбы (р<0,001) и стадией заболевания по шкале Хен и Яра (р<0,01). Выраженность немоторных симптомов так же преобладала в группе пациентов с болезнью Паркинсона с умеренными и выраженными церебральными сосудистыми нарушениями: по краткой шкале психического тестирования (р<0,05), по шкале лобной дисфункции (р<0,001), по тесту рисования часов (р<0,001).

4. Церебральная сосудистая патология влияет на сроки наступления деменции у пациентов с болезнью Паркинсона. У пациентов с церебральными сосудистыми нарушениями отмечается достоверно раннее наступление деменции по сравнению с пациентами без наличия сосудистой церебральной патологии (р<0,01).

5. При болезни Паркинсона можно выделить две группы механизмов формирования цереброваскулярных нарушений. Первая группа включает в себя факторы, потенциально связанные с основным заболеванием (гипергомоцистеинемия и, в меньшей степени, ортостатическая гипотензия). Вторая группа объединяет механизмы, потенциально не связанные с болезнью Паркинсона, куда можно отнести сопутствующую артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, гиперхолестеринемию.

6. Влияние сосудистого фактора на нейродегенеративный процесс характеризуется своим последовательным развитием на поздних стадиях заболевания под влиянием сопутствующих факторов риска. Риск сосудистого поражения мозга в зависимости от наличия и степени выраженности цереброваскулярных нарушений увеличивается в 4-6 раз при наличии сопутствующей артериальной гипертензии (р<0,001), в 2-3 раза при ишемической болезни сердца (р<0,05), в 2 раза при гиперхолестеринемии (р<0,01), в 8-27 раз при гипергомоцистеинемии (р<0,001), в 16-23 раз, если возраст пациентов с БП был старше 60 лет (р<0,001) и, в меньшей степени, при имеющейся ортостатической гипотензии (р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У пациентов с болезнью Паркинсона показана коррекция сосудистых факторов риска с целью предотвращения формирования церебральных сосудистых нарушений. Для коррекции уровня гипегомоцистеинемии могут быть использованы витамины группы В (В6, В9, В12) и препараты JI-дофа совместно с ингибиторами КОМТ. При отсутствии непереносимости и противопоказаний терапия витаминными препаратами должна проводиться длительно, даже при нормализации уровня гомоцистеина. Другим направлением профилактики цереброваскулярных нарушений является влияние на факторы, не связанные с основным заболеванием - артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца и гиперхолестеринемию.

2. Проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга пациентам с болезнью Паркинсона показана не только для исключения вторичной природы зоболевания, но и для ранней диагностики сосудистых церебральных нарушений у пациентов старше 60 лет, способных негативным образом влиять на клиническую картину основного заболевания.

3. Наличие и выраженность цереброваскулярных нарушений должны учитываться у пациентов с болезнью Паркинсона, которым планируется проведение стереотаксических нейрохирургических вмешательств на базальных ядрах мозга в связи с риском развития когнитивного дефицита.

105