Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Церебральные осложнения после ликворошунтирующих операций

V! л

% ф

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им.проф.А. Л.Поленова

На правах рукописи

ЧШИН ГЕННАДИЙ ЕГОРОВИЧ

ЦЕРЕБРАШШЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ШШОРОШШЛРУДЩ ОПЕРАЦИЙ

14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сшкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф, А. Л. Поленова и краевой больнице г. Хабаровска

Научный руководитель - доктор медицинских наук

В.А.Хачатрян

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор

Г.С.Тиглиев

- доктор медицинских наук,профессор А.Г.Земская

Ведущее учреждение - Военно-медицинская академия

Защита состоится (Х.ЩУЬЛЛ-. 1997 г. в * ¿£Час

на заседании диссертационного совета Д 0844 23.01 з Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им.проф. А.Л.Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул.Маяковского, д.12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан " -ЛЛХСрЩ 1997 г.

Учений секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук С.Л.Яцук

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Лякворошунтярующие операции (JliL'O) в настоящее время считаются наиболее распространенными и эффективными методами лечения гидроцефалии (Сишрницкий Б.П., 1989; Pudonz; , 1981; Нос со С. et al, I99I;Sato II. .¡¿ataumoto 3., 1991; Yamanouchi Y.ot al., IS9I; aoatel H.L. , 1995). В 1968 году в мире в течение 20 лат было сделано 100 тыс. МО. В 1984 г. за I год в мире произвели 150-200 тыс. ЛШ (Иргер П.М,, 1982; Oí -лов U.A., I9S6;lioritakQ et al, 1991; Choux , 1994).

Проблема лечения гидроцефалии в настоящее время в частности сводится к профилактике и лечению осложнений Л1Ю (Хачатрян В.А., 1989, 1991; iïuuda-ïanco Г., Kaulen-Hoàavan Р., Ышпояаа-Galardo В. , 1991; Hoffman H. J. et al, 1991).

Церебральные осложнения ЛИЮ являются наиболее опасными среди НИХ (Берснвв В.П., 1993; (¡еогее et al, 1979; Serlo . , 1985; 'Krauas V/.3. ,Post K.D., 1993} Blount J.P., Hainesa 3. , 1996; Black P.H. , 1996).

В литературе не существует единого мнения о патогенезе возникновения эпилептических припадков, церебрального воспалительного процесса, осложнений, связанных с неадекватной коррекцией ликворообращения после ЛШО. С другой стороны общепризнанна высокая частота возникновения и недостаточно хороша исходы лечения церебральных осложнений ЛЛЮ (Самотокин Б.А. с соавт., 1987; Али Хайдер, 1996; George et al, I979;Horton P.D..Williame 0..Pcllay Ж, 1991; Hoffman H.J. et al. , 1991; Saite-Rose , 1992, 1996; Kraues Ï.E..Post K.D., 1993; Bret Ph., Chazal S., 1994).

Очевидно, что изучение патогенеза возникновения церебральных осложнений ЛШ, выявление факторов риска их возникновения

позволят разработать эффективную систему профилактики .■:: коррекции данных осложнений, что приведет к улучшению результатов лечения гидроцефалии.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных гидроцефалией путем уменьшения числа послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

- уточнить особенности клинических проявлений пароксималь-ного синдрома и церебральных воспалительных осложнений после ЛШ;

- изучить факторы риска развития эпилептических припадков

и нейроинфекция после ЛШ; '

- разработать эффективную систему диагностики, лечения и • профилактики эпилептических припадков и церебральных воспаля-г тельных осложнений после ЛДЮ;

- провести анализ полученных результатов.

Новое, внесенное в исследование проблемы:

- впервые на большом клиническом материале изучена частота развития я особенности клинических проявлений пароксизмаль-ного синдрома и церебральных воспалительных осложнений после хирургического лечения гидроцефалии;

- получены новые данные о патогенезе развития эпилептических припадков и нейроикфекций после ликворошунтирующих вмешательств;

- выявлены факторы риска возникновения эпилептических припадков, церебральных воспалительных осложнений после ЛШ0;

- впервые на большом клиническом материале изучена относительная эффективность разных методов лечения пароксизмально-го синдрома и церебральных воспалительных осложнений после ЛШ.

Теоретическое значение.

Изучены течение и особенности нлинико-энцефалографических проявлений пароксизмального синдрома у больных, перенесших ДНЮ. Показано, что эпилептические припадки могут возникать как в первые месяцы, так и в послэдующие 7 лет после операции, имеют стереотипное течение, структура пароксизмов, в основном, определяется локализацией проксимального катетера.

Установлены факторы риска развития послеоперационных эпилептических припадков после ЛШО. Показано, что вероятность возникновения этих пароксизмов зависят от конституции больного, от особенностей хирургической техники, ст адекватности коррекции лякворообращения, от особенностей предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

Уточнены существующие представления о патогенезе развития эпилептических припадков после Ж). Показано, что в патогенезе -этих пароксизмов видную роль играют предрасположенность больных к эпилепсии, положение вентрикулярного катетера вблизи зон мозга с низким порогом эпилептизацки, расширение и деформация лякворо-содвржащих полостей и нарушение ллкворообращение.

Отмечены особенности клинических проявлений и факторов риска развития церебральных воспалительных осложнений после ЛШЭ. Показано, что для нейроин$екция, возникшей после ликворошунтирую-щих вмешательств, характерно вялотекущее течение и умеренная выраженность воспалительного синдрома при отсутствии выраженных проявлений гипертекзионного синдрома и медикаментоэнорезистент-нбсть патологического процесса.

Расширены известные представления о механизмах возникновения инфекционных церебральных-осложнений и указано, что факто-.ром риска развития церебрального воспалительного процесса после ЛШО является неадекватная.коррекция ликворообращония, трав-

матичность хирургического вмешательства, наличие воспалительных изменений в ликворе и непроведение профилактической антибактериальной терапии.

Выявлена взаимосвязь между развитием послеоперационных эпилептических припадков, церебральных воспалительных осложнений, гиподренажа и гипердренажа. Показано, что в профилактике церебральных осложнений после ЛШ очень важным является достижение адекватной коррекции ликворообращения.

Практическое значение:

- с учетом особенностей клинических и электроэнце^алографи-ческих проявлений усовершенствована система диагностики парок-сизмальйого синдрома, возникшего после ЛШО;

- с учетом факторов риска возникновения эпилептических щ>и-падков после Л1Ю разработана система профилактики этих осложнений в лечении гидроцефалии;

- усовершенствована распространенная тактика лечения-парок-с'измального синдрома, возникшего после ЛШО;

- предложена более эффективная методика профилактики, диагностики и лечения церебральных инфекционно-воспалительннх осложнений после ЛШ;

- опубликованы две методических рекомендаций.

Положения, выносимые на защиту: ,

- церебральные воспалительные осложнения, эпилептические припадки и состояние гипердренажа или гиподренажа после ликворо-шунтирующих операций существенно отягощают течение гидроцефалии и значительной мере влияют на исход ее лечения;

- развитие воспалительных осложнений и эпилептических припадков зависит от индивидуальных особенностей больного, особенностей хирургической тактики, послеоперационного ведения и адекватности коррекции ликворообращения;

- учет индивидуальных особенностей (Зольных, применение адекватной хирургической тактики, учитывающей риск развития и прогноз вероятных послеоперационных осложнений, достижение адекватной коррекции ликворообращения позволили улучшить результаты лечения больных гидроцефалией после ликЕорошунтярующих операций.

Апробация работы. Результаты исследования апробированы на: конференции Балтийских стран (Рига, 1993), региональном совещании нейрохирургов (Махачкала, 1994), Международном симпозиуме "Диагностика и хирургическое лечение гидроцефалия" (Уфа, 195о), совместном заседании общества невропатологов, нейрохирургов и кафедре нервных болезней и нейрохирургии Хабаровского государственного медицинского университета (1996), заседании ассоциации нейрохирургов Санкт-Петербурга (1997).

Результаты исследования внедрены в Ленинградской областной детской клинической больнице, РНЖ им.проф. А.Л.Поленова, нейро-.хирургическом отделении краевой больницы г.Хабаровска.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация издолина на 199 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками и 32 таблицами. Список литературы состоит из 101 отечественных и 144 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика собственного материала. Работа основана на изучении результатов исследования я хирургического дзчения 655 больных с различными заболеваниями нервной системы в возрасте от I до 70 лет. Мужчин было 66%, детей - 21,2%, а лица старше 40 лет составили 24$. Больным проводили костно-лластическую трепанации черепа (КГГГЧ) или декомпрессивную трепанацию черепа

(ДТЧ), вентрикулосубарахноидальные анастомозы и Л1!Ю с лспользо-ванием постоянно имплантируемых клапанных систем (шунюв) для лечения 655 (Зольных: с супра- и субтенториальными опухолями мозга различной гистоструктуры (254), черепно-мозговой травмой и ее последствиями, а также последствиями нейроинфекции (172).гидроцефалией и другими пороками развития (158), церебронаскулярной патологии и другими заболеваниями нервной системы (71}. Послеоперационные церебральные осложнения были изучены у 428 пациентов гидроцефалией. Результаты сравнивались с исходом лечения 227 'больных (контрольная группа), которым проводили КГПЧ или Д1Ч, удаление опухолей мозга, гематомы, абсцесса, мальформации и кли-пировайие аневризм. Сравнивалась частота возникновения и характер послеоперационного пароксизмального синдрома, воспалительного осложнения, гипертензионяого и гипотензивного синдрома в группе больных гидроцефалией и в контрольной группе.

Методика исследования больных и лечение больных. Обследование больных включало в себя клинико-неврологическоэ, нейрорент- ' генологическое (краниография, позитивная или негативная энцефала-графия, ангиография), КГ, МРТ-исследованиа, нейросонографию, Эх-ЭС, а также проводила клинико-электроэнцефалографические и клинико-ликворологичвскяэ сопоставления. Характер патологического процесса, оценивали посредством сопоставления данных клшшко-неврологических, интероскопическях и ликворологяческих исследований. Выраженность гидроцефалии определяли при помощи измерения краниовентрикулярных коэффициентов по данным КТ, МРТ, УЗИ, рент-геноконтрастных исследований (Акимов Г.Д. и Комиссаренко Н.И., 1976; Коновалов А.Н, и Корниенко В.Н., 1986; Lee et al. , 1993). Характер г выраженность нарушения ликворообрашения и выраженность гишртензионного синдрома оценивали путем сопоставленная результатов 2слинико-кэлро.'югических, офтальмологических

исследований, дискретного или непрерывного измерения ликворного давления, ликворологяческих исследований, янфузионно-нагрузочно-го теста (Арендт A.A., 1948; Парайц Э., Санаши И., 1975, 1980; Гаспарян G.G., 1983; ЭэлмяЯ.М., 1988; Dandy , 1920, 1945; Jiarnoron , 1966).

Результаты лечения оценивали с учетом динамики основных кляняко-интероскопических проявлений заболевания после операции. Диагностика послеоперационного пароксизмального синдрома сводилась к определению структуры, частоты, периодичности, тяжести эпилептических припадков, характера предвестников, ауры и после-припадочных выпадений, а также особенностей психопатологической симптоматики и электроэнцефалограммы (Сараджаявили n.M., Геладзе Т.Ш., 1976; Берснев В.П. с соавт., 1990; Kiodermeyer в., 1974; Krausa W.K., Post K.s., 1993). Церебральный воспалительный процесс характеризовали путем сопоставления клинико-неврологических >исследований, оценки воспалительного синдрома, учета проявлений манингеального синдрома, определения характера и выраженности изменений ликвора (плеоцитоз, гиперпротеинорахея, бактериорахея) (Аля Хайдер, 1996; George et el., 1979; Blaunt J.P. .Helneac J., 1996). Гиподренаж констатировали при наличии проявления гипертен-зионного синдрома в условиях функционирующего шунта. О наличия гяшрдренажа судили при возникновении в различные сроки после ЯШЭ, клиняко-ликворологических проявлений гипотензивного синдрома, а также при наличия краниостеноза, субдурального накопления спинномозговой жидкости, околооболочечных вакуум-гематомы, синдрома щелевидннх боковых желудочков и др.

Математическая обработка данных сводилась к создают банка данных с использованием 655 историй болезни. Обработку данных проводили при помощи ЭВМ I ВМ-РС с использованием специальных программ. Выявлены прогностически значимые признаки и изучена

взаимосвязь между ними при помощи критерии Хи2, Р, Т,

Для лечения больных гидроцефалией применяли вентрякулоцис-терлостомию по Торкяльдсену (113 больных) и ЛШ (315 больным). Из ЛШЭ использовали вентрикулолзрятонзостомию, вентрлхулоатрио-стомию, кистоперктонаостомяю, шунт между 1У желудочком и брюшной полостью, цистерноперитошостомию и люмбоперятонеостсмию. Вент-рикулярный катетер располагался в лобной области в зене точки Кохера, в теманно-злсочной области вблизи зоны точки Кина, в затылочной области в зоне точки Денди, а также в большой цистерне люыбальном саке или в 1У желудочке. Использовали плоские и диафрагаальные клапанные системы среднего, очень высокого, высокого, низкого, очень низкого давления. Методика проведения ЛШ и вентрикулосубарахноидального анастомоза обычная (Сямер-ницкий Б.П., 1989; Torteldaen 2., 1937, 1967; Pudeaz , 1981, 1990; Drake, Sainte-Koaa , 1993, И др.).

Результаты исследования и лечения больны^

Для исследованной группы характерными являлись наличие клинических проявлений гапертензионного синдрома и тяжесть состояния больных. Состояние больных оценивали тяжелым, крайне тяжелым или тяжелым до операции в 63,8$ наблюдений и лишь у 9,5/5 -состояние до операции считали удовлетворительным. По тяжести состояния до операции основная я контрольная груши считались сопоставимы.

Для. групп больных, которым проводили ЛШО или вентрикулосуб-арахноидальные анастомозы характерными оказались выраженность клинических проявлении гидроцефально-гипэртензионного синдрома к прогредиеятность течения заболевания. Выраженная гидроцефалия Оыла выявлена у 93,3$ наблюдений, а умеренно выраженная - 6,7$. Внутренняя галроцефалйк установлена у 2/3 больных, внутренняя

и наружная у 46 обследованных. В 1/7 случаев определялось диффузное или локальное расширение субарэхноидальных ликворннх пространств. Данные за окклюзию лякворопроводящих путей были установлены у половины исследуемых. После операции стабилизация состояния пациентов отмечена в 83,2$ наблюдений.

В контрольной группе стабилизация состояния больных после КИТЧ или ДТЧ отмечена в 77,25? наблюдений. Смертность в течение 3-х мес после операции составляла 9,258.

Из церебральных осложнений после КПТЧ или ДШ пароксизмы возникали у 21,6% больных, Б 3/4 наблюдений пароксизмы появились в течение первых 6 мес после операции, а в остальных 1/4 случаях через 0,5-3 лет. В 10,наблюдений всего отмечали 1-3 припадка. В 4/5 случаях в течение 3-х лет проявления пароксизмального синдрома постоянно регрессировали и ляшь в 1/10 случаев они имели стационарное или прозсредиентнов течение. Следовательно, лишь у .4 больных из 227 Ц,8/£) после КШЧ или ДТЧ, возникший пароксяз-мальный синдром, имел прогредкентное течение. Структура припад- * ков у этой категории больных отличалась полиморфизмом. В большинстве (9ДО) случаев они хорошо поддавались консервативной терапии.

После ЛШО или вентрикулосубарахноидальных анастомозов стабилизация состояния пациентов достигнута у 82,больных. Из церебральных осложнений умерли всего 2,8/С больных в течение 3 мес после вмешательства. 7 этой группы исследуемых эпилептические припадки после операции наблюдали в 19 случаях из 400 исследованных (4,8/5). Припадки возникали через 12 ч - 7 лет после вмешательства. В 15,случаев они появились в отдаленном периоде (через 3-7 лет) после хирургического вмешательства. В большинстве случаев (у 16 больных) припадки протекали в виде простых или комплексных парциальных пароксизмов. При этом

вторично-генерализованные припадки отмечались у 6 боль шх. Лб-сансы или первично-генерализованные судорожные припадка были установлены у 3 больных, Характерным для них оказалась стереотипность течения. Ежедневные или ежэнедельные пароксизмы выявлены у 16 больных, В 8 случаях они имели серийное течение, а у 6 пациентов развился эпилептический статус. У лиц, у которых после операции возникали зпилептаческяз припадки, ЭЭГ характеризовалась наличием генерализованной или локальной эпилептической активностью, а также пароксдзмальной медленноволновой активностью.

<

Частота возникновения пароксизмов после ликворошунтирущих операций зависала от индивидуальных особенностей больного. В тех случаях, когда до вмешательства отмечались те или иные проявления эпилепсии (эпилептические реакции, эпилептические припадки, фибрилыаде судороги, эпилептическая активность на ЭЭГ) после операции эпилептические припадки возникали в 3,2 раза чаще, чем у групп больных, у которых не имелись признаки предрасположенности к эпилепсии (р 0,03), В 1/3 лиц с припадками, возникшими после ликворошунтярующих вмешательств до операции, на ЭЭГ имелись те или иные проявления пароксизмальной активности.

Риск развития пароксизмального синдрома после Ж) зависел от особенностей хирургической тактики. При локализации вентри-кулярного катетера в лобной области (в зоне точки Кохера), в теменао-височной области (в зоне точки Кика) эпилептические припадки после ликворошунтирующих операций возникали в 2,9 раза чаще, чем при локализации катетера в затылочной области (вблизи точки Денди), в 1У желудочке, в большой цистерне мозга или в терминальной цистерне спинного мозга (р< 0,05). При имплантации клапанных систем над фреэевым отверстием пароксизмы после вентри-кулодренируиплх Ж) наблюдались в 1,5 раз чаща, чем когда система фиксировалась в отдаленности от фрезевого отверстия. После

имплантации дренажных систем высокого и очень высокого давления, а также низкого и очень низкого давления припадки после ЛШО возникали в 1,6. раза чаще, чем при использовании систем среднего давления.

В большой степени частота развития пароксизмального■синдрома после ЛШО зависела от адекватности коррекции ликворообраще-ния. На фоне гипердренаяСа эпилептические припадки развились в 12,8? наблюдений, на фоне гиподренажа - 10,1$. Лишь в 2,1% случаев они проявились, когда после лпкворошунтирующих вмешательств коррекция ликворообращения оказалась адекватной. В тех случаях,' когда ЛШО проводили на фоне профилактического приема антикон-вульсантов (люминал, бензокал, депакин и др.) при прочих равных условиях после операции пароксизмы возникали в 2,6 раза реже, чем у групп больных, которым профилактическое антиконвульсивное лечение не назначали (р < 0,05). В случаях, когда пароксизмы . возникли на фоне окклюзия шунта после ревизии и восстановления адекватного ликворооттока через шунт обычно припадки прекращались. Назначение антиконвульсантов лишь в половине наблюдений позволило достигнуть прекращения эпилептических припадков. В остальных случаях возникала необходимость реимплантации шунта. При этом эффективными оказались повторные имплантации проксимального катетера в затылочной области одноименном или противоположном полушарии или в люмбальном саке.

Следует отметить, что проявление эпилептических припадков после ЛШ существенно отягощает послеоперационное течение больных гидроцефалией. В 1/6 случаев эти пароксизмы оказались стойкими и в 2 наблюдениях именно эпилептические припадки оказались причиной декомпенсация больных, перенесших ликворошунтируюпше операции.

Церебральные воспалительные осложнения. 3 контрольной группа после КШЧ или ДТЧ церебральные инфекционные осложнения наблюдались у II больных из 227 (4,8$). Они протекали в виде менингита, менингоэнцефалята, вентрикулита, абсцесса мозга, эпиду-рального абсцесса или эмпиемы. Для церебральных осложнений, возникших после ШГЧ или ДТЧ, характерными оказались выраженность проявления как воспалительного, так я гяпертензионного синдромоЕ. В большинстве (у 4/5) случаев эти осложнения возникали в течение первых 3-х мео. Через 6 мес после вмешательства эти осложнения наблюдались в I случае. Лечение воспалительных церебральных осложнений после КШЧ или ДТЧ сводилось к проведению антибактериальной, противовоспалительной дезинтоксякационно-дегидрата- ■ 'ционной терапии. Антибиотики вводили внутримышечно, внутривенно, цря необходимости эндолюмбально, эндовентрикулярно или интрака-ротидно. Эпидуральные и внутримозговые абсцессы удаляли. В 8 случаях из II. достигнут регресс воспалительного процесса я стабилизации состояния больного. Церебральные воспалительные осложнения после ЖЮ а вентрикулосубарахноидальных анастомозов выявились у 16 из 896 исследуемых (4,1$). Они протекали в виде менингита (3), мениягоэнцефалита <6), вентрикулита (5), абсцесса мозга (2).

. Бактериологические исследования спинномозговой жидкости, "11 крови, пунктата из дренажной системы выявили бактеряорахею у 9 • больных. При этом кожный стафилококк обнаружен у 4, клябсиэлла 2, золотистый стрептококк, колибактерия и менингококк выявлены по I наблюдению.

• Для церебралышх осложнений Ж) характерными оказались умеренная выраженность проявлений воспалительного я слабой выражен-ностх проявлений менингёального синдрома. У больных обычно выявлялась общая слабость, субфебралитот идя фебралитет, умеренный

лейкоцитоз, ускорение СОЭ, анемия той или иной выраженности, синдром Кернига и ригидность затылочных мышц. Исследование лик-лора выявляет нейтрально-лиы^оцитарный плэоцитоз и бактериорахею.

Для церебральных воспалительных осложнений ЛШО в отличие от подобных после КИТЧ или ДТЧ несвойственно наличие выраженных проявлений гипертензионного синдрома. Наоборот, для этих осложнений ЛШО характерно мягкозатяжноа течение воспалительного процесса.

Частота возникновения церебральных воспалительных осложнений после ЛШО зависела от индивидуальных особенностей больного. В частности, при наличии частых воспалительных заболеваний в анамнезе, эти последствия возникали в 1,8 раза чаще, чем у больных, у которых отсутствовала склонность к воспалительным заболеваниям. У лиц младше 3-х лат эти осложнения наблюдали яосяе JW в 2,2 раза чаще, чем у группы больных старше 7 лет. В тех случаях, когда до операции состояние пациентов рассматривали как крайне тяжелое, после операции церебральные воспалительные осложнения возникали в 3,1 раз чаще, чем когда состояние больных оценивали как удовлетворительное или средней тяжести. У больных о плеощтозом в ликворе (10x10® и более в поле зрения) послеоперационные церебральные воспалительные нежелательные последствия возникали в 1,7 раза чаще, чем у лиц с нормальным составом CMS. Частота развития этих осложнений эависела от особенностей хирургической тактики. Они оказались частными после длительной, травматичной операция и после неадекватного контроля за гидроцефалией. В частности, при длительности операции менее 40 мин инфекционные осложнения наблюдались в 2,7 раза реже, чем когда длительность вмешательства превышала 1,5 ч. После имплантации дренажных систем высокого, очень высокого или низкого или очень низкого давления церебральные осложнения после ЛШ наблюдалась

в 1,5 раза чыде, чем после имплантации систем среднего давления. На фоне гиподренажа воспалительные церебральные последствия впятились в 8,3$ обследованных, а при адекватной коррекции ликво-рообршцения они возникали в 2,8$ случаев (р < 0,02). В группе больных, которым до к после Ж) в течение 3-7 дней назначали антибиотики шрокого спектра' действия, после вмешательства церебральные воспалительные осложнения возникали в 1,8 раза реже, чек у групп больных, которым профилактическая антибиотикотера-шя не проводилась. Проведение профилактической антибиотикотера-гши в 3,4 раза снижало вероятность развития инфекционных осложнений у лиц с високим риском кх возникновения.

Следует отметить, что часто {у 1/3 больных) развитие церебральных инфекционных осложнений приводила к появлению эпилептических припадков, а после купирования воспалительного процесса обычно пароксизмадьный синдром также регрессировал. '

Применение комплексной антибактериальной и противовоспалительной терапии позволяет стабилизировать состояние больного, достигнуть регресса воспалительного процесса, нормализовать состав спинномозговой жидкости и крови в 7 наблюдениях из 16. Антибиотики широкого спектра действия вводили в/м, в/в, в .дренажную

систему, при необходимости интратекально и интракаротидно. При

>

эффективности лечения уже через 2-3 дня отмечается уменьшение выраженности проявления воспалительного процесса и через 5-12 дней полный его регресс. В тех случаях, когда в течение 3-7 дней отсутствовали признаки улучшения состояния Сольного, то и в последующем лекарственное лечение окапывалось неэффективным. Медикаментозная терапия также оказалась неэффективной, когда воспалительные осложнения возникали на фоне гипардренажа или гиподренажа. В 6 случаях состояние больного удалось компенсировать после роимллантации шунта и достижения адекватного контроля за гядро-

цефалией на фона интенсивности комплексного противовоспалительного лечения. В 3-х наблюдениях и после удаления шунта и проведения медикаментозной терапии имело место дальнейшая генерализация инфекционно-воспалительного процесса, что привело к декомпенсации больных.

На нашем материале гипердренаж после ЛШО выявлен у 5,9% случаев, а гиподренаж - в 18,6$ наблюдений. Гиподренаж возникал часто после имплантации шунта высокого и очень высокого давления, а гипердренаж после использования дренажной системы низкого или очень низкого давления (р 0,03). На фоне неадекватной коррекции ликворообр^щения как эпилептические припадки, так и некро-инфекции после ЛШО возникают достоверно часто, имеют тяжелое течение и остаются медикаментознорезистентны. Коррекция гипо-дренажа осуществлялась при помощи имплантации шунта более низкого давления. При гилердренаже замена шунта на систему более высо-- кого давления также позволяет стабилизировать состояния больных»

Обсуждение результатов и заключение

Пароксизмальный синдро;л, церебральный воспалительный процесс, гиподренаж и гипердренаж, по нашим данным и по мнению ведущих специалистов, являются наиболее серьезными осложнениями ЛШО (Берснев В.П., 1993; ïlnlgy , 1977; Wocjan et al. , 1982; Pudenz ', 1991; Кгаиэз W.3., ïoat K.P.J993; Blount J.ï., M-г.за S.J. , 1996). Их возникновение существенно отягощает состояние пациентов, нередко определяя исход лечения. Эпилептические припадки после Ж), по нашим данным, наблюдались у Л,8% больных. Близкие цифры приводят и другие исследователи, владеющие адекватным материалом (Хачатрян В.А., 1985, 1991; Самотоки]; Б.А, с соавт., 1987; Берснев В.П. с соавг., 1989; Dean , 1986; Jolianaen et al.,' Г996). Сопоставлено особенностей пароксизмэль-ного синдрома посла ликворошунтир\тих вмешательств и после

КИТЧ или Д7Ч показывает, что после ЛШЭ пароксизмы протекали в вида простых или комплексных припадков, возникают как в течение лервих 3-х лет после операции, так и позже, имеют стереотипное течение, в половике наблюдений медикакентознорезистантные. Эпилептические припадки после ЛЛЮ чаще наблюдались на фоне глпо-дренау.а или гипердренажа. Подобные данные приводят и другие исследователи (л'ачатрян З.А., 1985, 1987, 1991; Johaosen at al., 19%). Пароксизмы чаше возникали при локализации вентрикулярного катетера в- лобной и темекпо-височной области. Johanoen ot al. (1996) не нашли взаимосвязи между локализацией вентрикулярного катетера и риском развития эоиприпадков. Возможно это связано с особенностью создания сопоставляемых групп больных. Низкий порог эпилептизации лобной, височьой и теменной долей мозга известен л обусловлен наличием механизма возвратного возбуждения в пирамидных клетках лобной и теменной коры, или отсутствием ' следовой гиперполяризации пирамидных клеток гиппокампа (Погода-ев К.М., 1986; wiederneyer , 1974). Кроме того, наши данные хорошо согласуются с результатом других йсследователей, владеющими большим клиническим материалом (Берснев В.П. с соавт., 1989; Dean et al. , 1986).

На нашем материале эпилептические припадки после ЛШ часто наблюдались у детей от 3-х лет и у больных с предрасположенностью к эпилепсии. Применение, профилактической антиконвульсивной терапии позволяет снизить риск развития эпилептических припадков после ЛШ. Следовательно, при высоком риске возникновения эпилепсии ЛШ0 следует проводить на (¿.она антиконвульсивной терашч.

При появлении пароксизмов после операции назначение анти-конвульсайтов с учетом структуры.припадков, особенностей психических нарушений я картины биопотенциалов мозга позволила у половины больных достигнуть регресса проявления проксимального

синдрома. В остальных случаях эффективным оказалась реячпланта-ция шунта. Церебральные воспалительные осложнения посла ЛШ возникали в наблюдениях. Подобные данные приводят и другие авторы (George et al. , 1979; Serlo , 1985; Hoffhan H.J. et til., 1991; Kraus W.E., Poat K.D. , 1993; 31ount J.P., Hoineaa J., 1996).

Сравнение частоты этих осложнений после КШЧ или ДТЧ и ЛШ показывает, что для церебральных воспалительных последствий после ЛШ характерным оказались умеренная выраженность проявлений воспалительного синдрома, незначительная выраженность проявлений гипертензионного синдрома, мягкое затяжное течение, медикаментозная резистентность инфекционного процесса. Вялое течение и отсутствие выраженности гипертензионного синдрома обусловленное ' наличием шунта предотвращает развитие гипертензионного синдрома. Эти осложнения чаще возникают в течение первого 3-х мае. после операции, однако могут возникать и позже. Факторами, увеличивающими риск развития церебральных инфекционных осложнений после ЛШ являются: предрасположенность больных к воспалительным заболеваниям, возраст пациентов до 3-х лет, наличие плэоцитоза в лик-воре. Эти осложнения частыми оказались после длительной травматичной операции, на фоне неадекватной коррекции лякворообращения.

По нашим данным, применение профилактической антибиотико-терашш позволяет снизить вероятность развития инфекционных церебральных осложнений посла ЛШ, что далаат целесообразным ее применение при наличии высокого риска развития церебральных осложнений. Лечение церебральных воспалительных осложнений после ЛШ сводилось к комплексной антибактериальной я противовоспалительной терапии, которая оказалась эффективной менее, чем в половине спу-чаев. В остальных наблюдениях медикаментозное лечение было эффективным лишь после ре имплантации пг/нта. Подобные данные приводят

и другие нейрохирурги (Самотокич Б.А. с соавт., 1987; Симерницккй Б.П., 1989;НоГЛг.пл Н.и.ей 0.1. , 1Э91; Дисйа-Рапсо 1'. ,Ши11п-йос1оуаи Р., ХДптозас-ааХагао в.в., 1991). Следует отметить, что церебральный воспалительный процесс медикаментознорезистентен при неадекват- . ной коррекции ликвор'ообращения.

По нашим данным, церебральные осложнения после Ж) достоверно часто сочетаются друг с другом, что взаимоотягощает их течение. На фоне гиподренажа и гипердренажа часто возникают эпилептические припадки и инфекционные осложнения.

Взаимосвязь метду отдельными церебральными осложнениями ДШО делает целесообразным комплексное их лечение, в системе которой приоритетное значение имеет достижение адекватности коррекции ликворообращения и лечения инфекционно-воспалительного процесса.

Следовательно, при выборе тактики лечения гидроцефалии необходимо учитывать риск развития церебральных осложнений:и прогноз их коррекции.

вьшоды

1. Церебральные воспалительные осложнения, гидардренаж, ги-' подрекеж, послеоперационные эпилептические припадки после ликворо-шунтирующих операций возникают часто. Данные осложнения значительно ухудшают прогноз заболевания.

2. Церебральные осложнения после ликворошунтирупцях операдкй часто сочетаются друг с другом. Раэвитле иейроинфекции способствует возникновению эпилептических припадков, а на фоне'гиподренажа или гипердренажа значительно чаще возникают эпилептические припадки и нейроинфекции. '

3. Для эпилептических припадков, возникших после ликворошун-тиругашх операций, характерно появление их как в течение первых трех лет после вмешательства, так и позже, преобладание простых

комплексных очаговых стереотипных припадков и медикаментозной

резистентности течения пароксизмального синдрома.

4. Вероятность развития пароксизмального синдрома после лик-зорошунтирующих операций зависит от индивидуальных особенностей больного, особенностей хирургической тактики, особенности послеоперационного лечения больных и адекватности коррекции ликворо-обращэния:

- припадки после ликворошунтирукдоих операций возникали чаще при наличии индивидуальной предрасположенности больных к эпилепсия, при имплантации проксимального катетера в лобной, височной или теменной долях на фоне гаподренажа или гипердренажа, неприменения профилактической антиконвульсивной терапии;

. - припадки после лякворошунтирующих операций возникали реже при отсутствии индивидуальной предрасположенности больных к эпилепсии, при локализации проксимального катетера в затылочной доле, большой затылочной цистерне, 1У желудочке, люмбальном саке, при адекватной коррекции ликворообращения на фоне профилактической антиконвульсивной терапии.

5. Вероятность развития церебральных воспалительных осложнений пссле лшазорошунтирувдих операций зависит от индивидуальных особенностей больного, особенностей хирургической тактики, послеоперационного ведения больных и адекватности коррекции ликворообращения:

- послеоперационные церебральные воспалительные осложнения оказались частыми при тяжелом состоянии больных до операции, при наличии плеоцитоза в ликворэ, после травматичной операции, на фоне гиподренажа или гидардренажа, г.еприменвния профилактической антибактериальной терапии;

- послеоперационные церебральные воспалительные осложнения выявлялись реже при нормальном составе ликвора, при адекватной коррекции ликворообракения после калотравматячной операции, на

фоне профилактической антибактериальной терапии.

6. Лечение пароксизМального синдрома, возникшего после ликворошунтирующих операций целесообразно начинать немедленным применением антиконвульсантов с учетом структуры эпилептических припадков, особенностей пароксизмальной активности на ЭЭГ и характера психопатологической симптоматики.

При медикаментозной резистентности эпилептических припздков необходимо проводить реимплантацию проксимального катетера в затылочную долю ипсилаторального или контрлатеральчого полушария, в терминальную цистерну спинного мозга, а также реимплантацию клапанной системы для достижения адекватного контроля зе гидроцефалией.

7. При развитии церебральных воспалительных осложнений после ликворошунтирующих операций оптимальным является проведение комплексной антибактериальной терапии с учетом чувствительности мшфо-флоры к антибиотикам. При неэффективности медикаментозной терапии в течение 3-7 дней целесообразно удаление дренажной системы и проведение дегидратационной я антибактериальной терапии. После купирования воспалительных явлений и нормализации состава ликвора при дренажезависимом состоянии больного показано проведение повторной ликворошунтирующих операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При наличии в анамнезе у вольных гидроцефалией зпилептичес-»ких припадков, эпилептических реакций, фебралъных судорог, эпи-' лептической активности на электроэнцефалограмме имеется высок риск возникновения эпилептических припадков после ЛШО. Поэтому : для снижения вероятности развития пароксязмального синдрома до операции целесообразно назначение антиконвульсантов, а также проводить имплантацию вентрикулярного катетера в затыльчной области для люмбоюрятонеостсшш (при отсутствии окклюзии дяквопошунти-рующях путей).

Присутствие плеоцитоза в ликворе, тяжелом или крайне тяжелом состоянии больного, а также при наличии в анамнезе частих воспалительных заболеваний целесообразно для снижения риска ин/чядиро-зания шунта проведение профилактической антибиотикотерапии.

В случае возникновения эпилептических припадков в разные сроки после ЛИХ) необходимо назначить антиконвульсакты с учетом структуры эпилептических припадков, особенностей психопатологической симптоматики и картины биопотенциалов мозга. При прогре-диентном течении пароксизмального синдрома, серийном или статусном течении эпилептических припадков, а также при гипердренаже или гиподренажё целесообразно сделать рекмплантацию вентрикуляр-ного катетера в затылочную'область оджшменного или противоположного полушария мозга, а при открытых формах гидроцефалии показано проведение люмбоперитонеостомии. После прекращения эпилептических припадков антиконвульсивную терапию следует продолжать в течение 3-х Лет.

При развитии церебрального воспалительного процесса после Л1Ю показано назначение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Антибактериальные ■ препараты целесообразно вводить (внутриартериально, в/в, в/м и в дренажную систему или интратекально). При отсутствии регресса проявлений воспаления в течение 3-х дней и их прогресс в течение 7 дней - необходимо удалять шунт л продолжать антибактериальную и дегидратационную терапию. При развитии гидроцефально-гипертен-зиояного синдрома показано наложение наружного вентрикулярного дренажа. После регресса воспалительных явлений в ликворе проведение вентрикулоперитонеостомии или люмбопзритонеостомяи (при открытых формах гидроцефалии).

Список опубликованных научных работ

1. Чмутин Г.Е., Хачатрян В.А., Ким Вон Ги. Послеоперационные эпилептические припадки у нейрохирургических больных // Материалы научно-практической конференции. - Махачкала, 1993. -С.252-254.

2. Clœiulin Ci,, Khachatryan '.V., Kim Von Qe. Voatoperative epileptic attacha in nfurocurnical pationts // 6th Congr. Ба'-.tic lieuroourg., Rica, 1993.

3. Kin Von Co, Khacliatryan 'в,, Clmutin 0. Infectloua and • inflfjnmatory conplieationo after brain auxgerieo // 6th Congr. Baltic Keuronurc.. His0» 1993.

4. Чмутин Г.Е., Хачатрян В.А., Ким Вон Ги, Эпилептические припадки после краниотомии, их профилактика и лечение // Актуальные вопросы неврологии к нейрохирургии на Дальнем Востоке. -Хабаровск, 1993. - С.71-73.

5. Хачатрян В.А., Звозиль A.B., Цибиэов А.И,, Чмутин Г.Е. Идиопатические неврологические синдромы, гидроцефалия и спонтанная порзнцефалия // Актуальные проблемы военной нейрохирургии. -Санкт-Петербург, 1996. - С.226-229. ■

6. Чмутин Г.Е. Краниотомия как причина развития эпилепсии. Новые методы диагностики и лечения заболеваний и травм нервной системы. - Хабаровск, 1995. - C.I49-I5I.

7. Чмутин Г.Е,, Хачатрян-В.А., Пошатаев К.Е. Ивфекционно- . воспалительные осложнения после операций на головном мозге // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии на Дальнем Востоке.

- Хабаровск, 1993. - С.70.

8. Скупченко В.В., Ким Вон Ги, Чмутин Г.Е. Опыт лечения травматических внутричерепных гематом в Дальневосточном региональном нейрохирурх'яческом центре // Сборник тезисов и докладов

К Дальневосточной конференции невропатологов и нейрохирургов. -Хабаровск, 1991.

9. Ким Вон Ги, Чмутин Г.Е. Особенности диагностики черепно-мозговой травмы при алкогольной интоксикации // Сборник тезисов л докладов П Дальневосточной конференции невропатологов и нейро-шрургов. - Хабаровск, 1991.

10. Ким Вон Ги, Хачатрян В.А., Чмутин Г.Е. Профилактика и лечение послеоперационных инфекционных осложнений у нейрохирургических больных // Материалы научно-практической конференции. -Махачкала, 1993. - С.120-121.

11. Чмутин Г.Е. Механизмы возникновения эпилептических припадков после ликворошунтируюцих операций. Современные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы // Материалы конференции. - Уфа, 1996. - C.I82-I85.

12. Бескровный A.C., Ким Вон Ги, Чмутин Г.Е., Гордеев Ю.Г. Нарушение ликворообращения при легкой черепно-мозговой травме. Современные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы // Материалы конференции. - Уфа, 1996. - С.152-153.

13. Зотов Ю.В., Хачатрян В.А., Касумов Р.Д., Зотов В.Ю., Ким Вон Ги, Чмутин Г.Е., Никитенко М,М. Способ лечения гидроцефалии у больных, перенесших черепно-мозговую травму: Методические рекомендации. - Санкт-Петербург, 1996.

14. Хачатрян В.А., Яцук СЛ., Сафин Ш.Ф., Звозилем A.B.,, Чмутин Г.Е., Хайдер А., Зеленкова Л.А., Зиненко Д.Ю.,Ким Вон Ги. Повторные ликворошунтирующиа операции: Методические рекомендации. -Санкт-Петербург, 1996.

Автор выражает сердечную благодарность проф. В.В.Скупченко за помощь и поддержку при выполнении работы, а также коллектив;/ и главному врачу Краевой клинической больницы г.Хабаровска В.В.Удалову, коллективу кафедры и доценту Я.В.Максимчук кафедры неврологии и нейрохирургии Хабаровского государственного медицинского университета.