Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Церебральные инсульты у женщин репродуктивного возраста

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ

ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Р Г Б ОД

2 2 АПР Ш На правах рукописи

Захарушкина Ирина Владиславовна

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ИНСУЛЬТЫ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 1996

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор А.С.Деев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.М.Трошин, доктор медицинских наук В.А.Антонюженко

Ведущее учреждение: Ивановская государственная

медицинская академия

Защита диссертации состоится 1996г.

в часов на заседании Диссертационного Совета

К 084.39.03 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, Н.Новгород, пл.Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г. Н.Новгород, ул. Грузинская, д.22).

Автореферат разослан " ^ " 1996г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор биологических наук К.Н.Конторщикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема мозгового инсульта остается одной из центральных проблем клинической неврологии в силу большой частоты и социальной значимости (длительная утрата трудоспособности, инвалидиза-ция населения, высокая смертность).

Достигнуты определенные успехи в диагностике, лечении и профилактике сосудистой патологии мозга, однако основное внимание уделяется исследованиям в общей популяции или у лиц среднего и пожилого возраста.

В последнее время наблюдается омоложение контингента больных с сосудистыми заболеваниями мозга, что отмечено в материалах ВОЗ, отечественными и зарубежными авторами (Н.К.Боголепов, 1971; Е.В.Шмидт, 1975; Е.М.Бурцев, 1978; А.Р.Рахимджанов, 1991; В.Зпускг, 1980; 0.1_1с!еп5аагс1исоавт., 1986; А-ТегеМ, 1988; ЮаиИеги соавт., 1989).

Инсульты у лиц молодого возраста, еще в 30-е годы относившиеся к разряду казустики,' сейчас становятся предметом специального изучения большей частью зарубежными авторами (Е.М.Бурцев, 1978,1986;Б.А.Булеца, В.П.Антонепко, 1989; А.ОппсЫ и соавт., 1978; В.Япус1ег, 1980; О-НШоп-Ьпез, С.\Уаг1о\у 1985; О.ВсдомзЬузку, Р.Не§Н, 1987; ЕРе(1епсо и соавт., 1990; .Г.ТоАЫ и соавт., 1992).

Женщины детородного возраста (до 45 лет) Являются социально значимой частью общества в силу активной | занятости во многих сферах деятельности. Состояние ИХ ; здоровья во многом определяет перспективы воспроизводства • народонаселениЯо..у.._ч_ . •. > I

Крупных работ, посвященных церебральным инсультам у женщин репродуктивного возраста (частота" этиоло-'.

, . , з

гические факторы, клиника, диагностика, лечидее, исходы) в мировой литературе нет.

Имеются лишь скудные, часто односторонние сведения по этой проблеме. Преобладают описания отдельных наблюдений и небольших по численности клинических групп (Е.А.Каховский, 1988, 1989; W.Jennett, J.Cross, 1967; F.Atkinson и соавт., 1970; J.HaitmanH соавт., 1971; Collaborative ! Group, 1975; N.Irey и.соавт., 1978; P.Layde и соавт., 1981; j M.Vessey и соавт., 1984; J.Chen и соавт., 1987; P.Nencini и 1 соавт., 1988; A.Terent., 1988; M.Wong и соавт., 1990). Имеются также работы, посвященные изучению инсульта у женщин в связи: с беременностью и родами (Л.С.Златкис, 1966; С.М.Беккер, 1975; В.А.Гусев 1975-1989;Н.В'.Городков, Е.М.Бурцев, 1976; В.Ф.Алиферова, 1982; А.С.Деев, 19851994; J.Barnes, 1961; J.Robinson и соавт., 1972; J.O.Donaldson, 1978; R.Tmtelman, 198]; D.O.Wiebers, 1985; A.Richards и соавт., 1988; B.Sadasivan, 1990; G.A.Simolke, 1991).

• Практические врачи мало осведомлены о специфике инсультных синдромов, наблюдающихся у женщин молодого возраста. Не решен вопрос о том, является ли беременность фактором рис^а церебрального инсульта (ВОЗ, 1989).

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости уточнения многих вопросов изучаемой проблемы и обусловливает актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью исследования является улучшение качества оказания медицинской помощи молодым женщинам с церебральными инсультами.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

ЬВыявигь этиологические факторы и частоту отдельных форм церебрального инсульта у женщин фертилыюго возраста;

2. Проанализировать особенности клинического течения и исходы отдельных форм церебрального инсульта у женщин молодого возраста;

3. Установить, является ли беременность фактором риска мозгового инсульта; 1

4. Рассмотреть особенности диагностики церебральных инсультов у молодых пациенток и оценить значение дополнительных методов исследования;

5. Обосновать основные положения по лечению И профилактике церебральных инсультов у женщин репродуктивного возраста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В исследовании впервые на основании изучения большого шшнического материала (260 больных) проведено комплексное изучение церебральных инсультов у женщин репродуктивного возраста. Установлена частота отдельных форм мозгового инсульта, особенности клинического течения, проведен сравнительный анализ этиологических факторов в разных возрастных группах, изучены исходы острых нарушений мозгового кровообращения, уточнена структура летальности. Показано, что беременность является фактором риска церебрального инсульта у женщин молодого возраста. Рассмотрены вопросы диагностики, оценено значение дополнительных методов исследования. Обоснованы основные положения по лечению и 'профилактике мозговых инсультов у женщин репродуктивного возраста. Анализ такого количества наблюдений у молодых пациенток в литературе до Настоящего времени не !проводился.

ПРАКТИЧЕСКАЯ К НАУЧНАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Выявлено многообразие причинных факторов Церебральных инсультов у молодых женщин. Установлена определенная связь основных причин с возрастом больных. Отмечены

4 " 5

причинные факторы инсультов, характерные именно для женщин репродуктивного возраста. Дана оценка беременности как фактора риска церебрального инсульт». Изучено течение и исходы отдельных форм острых нарушений мозгового кровообращения. Оценено значение дополнительных методов исследования в диагностике.

Проведенное исследование способствует совершенствованию диагностики, лечения и профилактики церебральных инсультов у женщин репродуктивного возраста.

Теоретическое значение работы состоит в том, Что она освещает некоторые недостаточно изученные стороны этиологии, клиники, исходов мозговых инсультов у молодых пациенток. • '

ПОЛОЖЕНИЯ, ВНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУг 1. Имеется определенная специфика В структуре этиологичес ких факторов церебральных инсультов у женщин репродуктивного возраста.

. 2. Беременность и роды являются фактором риска мозгового инсульта у молодых женщин.

3. Клиническое течение и исходы острых нарушений мозгового кровообращения у женщин репродуктивного возраста более благоприятны, чем у женщин среднего и пожилого возраста.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЦРАКТИКУ.

Данные, явившиеся содержанием диссертации, постоянно-используются в практической работе нейрососудцстого и неврологического отделений областной клинической больницы г.Рязани. -

Методические рекомендации «Церебральные инсульты у женщин репродуктивного возраста» внедрены в практику в неврологическом и нейрососудистом отделениях областной клинической больницы г.Рязани, в неврологическом

отделении МСЧ РСЗ »'.Рязани, в неврологическом отделении 11РБ г.Сасово Рязанской области, в нейрососудистом отделении юродской больницы № 1 г.Архаигелгска, в некрологическом отделении областной больницы г.Нижний Новгород, в консультативном центре Нижегородской медицинской академии, в неврологическом отделении городской больницы №1 г.Новомосковска, в неврологическом и нейрохирургическом отделениях областной больницы г.Тамбова и неврологическом отделении областной больницы г.Липецка.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Рязанского медицинского института имени академика И.П.Павлова и обсуждена на заседании кафедры нервных болезней и межка-федрапьном совещании Рязанского государственного медицинского университета. Признана соответствующей требованиям, предъявляемым к диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук, и рекомендована к зашигс. Основные положения диссертации доложены на. заседаниях обществ неврологов Рязанской и Нижегородской областей (1993, 1994, 1995).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам, использованным В диссертации, опубликовано 19 научных работ.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация напечатана на 151 страницах (текст работы изложен на 126 страницах) и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 8 глав, посвященных результатам собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, предложений для внедрения в практику, указателя литературы. Указатель литературы г-клточает 225 источников, в том числе 85 отечественных и НО иностранных. Текст иллюстрирован 12 фотографиями и содержит 18 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучение этиологии, особенностей течения, диагностики и исходов церебральных инсультов у женщин молодого возраста основано на клиническом наблюдении 260^ пациенток в возрасте от 16 до 45 лет, находившихся на лечении в Рязанской областной клинической больнице за последние 14 лег (1982-1995 гг.).

По своему характеру работа является клинической. Из ■ 260 больных 232 осмотрены нами лично. Многие из этих больных наблюдались и наблюдаются нами в течение длительного периода. Архивный материал составил 28 наблюдений. Были изучены протоколы аугопсий 47 умерших пациенток.

Всем больным исследовался' неврологический статус по общепринятой методике, были сдедадьс стандартные лабораторные анализы, исследовался холестерин крови И его фракции, коагулограмма. крощ. Эсс цтишткн осматривались терапевтом, окулистом, а ярд необходимости другими специалистами (эндокринолог, ревматолог, гинеколог, нефролог и др.).

Из дополнительных методов применялись офтальмоскопия (223), дак.ворологическое исследование (110), рентгенография черепа (102), эхоэнцефалоскопия (214), реоэнцефалография (50), электроэнцефалография (24), допплерография (20), фонокардиография и эхокардиогра-, фия (35). Церебральная ангиография выполнена 46 женщинам, ядерно-магнитная резонансная томография головы - 34 больным, компьютерная томография - 4 больным. В 13 наблюдениях диагноз верифицирован во время оперативного вмешательства, в 47 - на аутопсии.

Для оценки беременности и родов как фактора риска церебральных инсультов мы использовали статистическую методику человеко-лет, описанную H.A. Kahn (1983) и подробно изложенную в работе J.C. Horton и соавт. (1990). Различия считались значительными, если вероятность случайности не превышала 5,0% (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

С 1982 по 1995 гг. в Рязанскую областную клиническую больницу поступило 2756 женщин с Церебральным инсультом, из них 260 (9,4%) пациенток молодого возраста. Средний возраст составил 37,1 лет. Численность населения г. Рязани в эти годы в Среднем составила 500000 человек. Частота госпитализированных инсультов у женщин репродуктивного возраста составила 4 : 100000 населения в год.

Распределение женщин по возрасту было следующим: до 20 лет - 12.(4,6%), 21-25 лет - 12 (4,67с), 26-30 лет - 27 (10,4%),31-35 лет - 39 (15,0%), 36-40 лет - 69 (26,5%), 41-45 лит - Ю1 (38,9%).

Ишемический инсульт диагностирован у 159 (61,2%) больных, геморрагический инсульт - у 89 (34,2%) больных, острое нарушение венозного мозгового кровообращения - у 12 (4,6%) больных.

Соотношение геморрагических инсультов к ишемичес-ким в популяции 1 : 4 (В.Е. Смирнов, 1975), а для женщин молодого возраста, по нашим данным, оно составило 1 : 2. а в возрасте до 30 лет - 1 : 1,5.

Выявлено большое разнообразие причинных факторов мозговых инсультов у наших пациенток'(таблица 1). ,

Таблица 1

Этиологические факторы церебральных инсультов у 260 молодых женщин.

в Этиологические факторы Число болыгох

абс. %

Артериальная гипертензия 108 41.5

Ревмагизм 34 13,1

Артериальные и аргериовенозные аневризмы 28 10,8

Атеросклероз 25 9,6

Гемангиомы 9 3,4

Патология сердца * 8 3,0

Тромбоз мозговых вен 7 2.7

Обильная генитапьная кровопотеря ** 5 1,9

Поздний токсикоз беременности 5 1,9

Тромбоз синусов мозга 2 0,8

Гипотоническая болезнь 2 0,8

Артерио - синусное соустье 2 0,8

Неспени(Ьический аорто - артериит 2 0.8

Прием оральных контрацептивов 2 0,8

Мигрень 1 0,4

Системная красная волчанка 1 0,4

Эмболия околоплодными водами 1 0,4

Причина не ясна • 18 6,9

Всего 260 100.0

* врожденный порок сердца - 2, пролапс митрального клапана - 2, септический эндокардит - 2, нарушение сердечного ритма по типу мерцательной аритмии после перенесенного

миокардита - 2.

** неполный аборт - 2, дисфункциональное маточное кровотечение - 1, внематочная беременность -1, выкидыш -1.

Артериальная гипертензня, аномалии сосудов головного мозга (аневризмы и гемангиомы) и ревматизм оказались ведущими среди причин церебральных инсультов у женщин детородного возраста. Атеросклероз в отличие от' общей популяции был причиной нарушений мозгового кровообращения только у 25 (9,6%) больных. Следует отметить, что инсульты, присущие только молодым женщинам, составили довольно значительную часть всех инфарктов мозга (8,2% -13/159). Причинами их были: генитальные кровопотери, токсикоз беременности, прием оральных контрацептивов, эмболические осложнения гинекологических операций.

В связи с резким повышением частоты инсультов у женщин старше 35 лет, нам показалось также интересным сравнить структуру этиологических факторов инсульта, установленную для пациенток 36-45 лет, с таковой у группы больных в возрасте до 35 лет.

В таблицах 2 и 3 представлены данные о этиологии мозговых инсультов в этих возрастных группах. Нами обнаружено, что с возрастом происходит смена основных причинных факторов инсульта. Так, в более молодом возрасте (до 35 лет) артериа/шгьге и аргергговенозные аневризмы были ведущей причиной мозговых инсультов, а в возрасте 36-45 лет - артериальная гипертония. Гемангиомы головного мозга были причиной 7,8% инсультов у жешшш моложе 35 лет, а в возрасте 36-45 лет - только в 1,2% случаев. Различия в частоте артериальной гипертонии и гемангиом по группам статистичесхи достоверны (р< 0,05). Ревматизм занимает одно из ведущих мест среди этиологических факторов с тенденцией к увеличению частоты с возрастом. Атеросклероз как причина инсульта в более молодом возрасте отмечен нами ■

в единичных случаях, а в возрасте 36-45 лет на его долю приходится 12,9% всех наблюдений. '

Таблица 2

Структура этиологических факторов церебральных инсультов у 90 женщин моложе 35 лет.

Этиологические факторы Число'больных

абс. %

Артериальные и артериовенозные аневризмы 17 18.9

Артериальная гипертензия 16 17,8

Ревматизм 11 12,3

Гемангиомы 7 7,8

Тромбоз мозговых вен 6 6,7

Атеросклероз 3 3.3

Поздний токсикоз беременности 3 3.3

Обильная гепитальная кровопотеря 2 2,2

Пролапс митрального клапана 2 2,2

Врожденный порок сердца 2 2,2

Гипотоническая' болезнь 2 2.2

Артсрио - синусное соустье ' 2 2,2

Тромбоз кавернозного синуса мозга 1 1.1

Септический эндокардит 1' 1,1

Прием орального контрацептива 1 1,1

/ Мигрень 1 1,1

Системная красная волчанка 1 1,1

Неспеии(Ьический аорто - артериит 1 1,1

Эмболия околоплодными водами 1 1,1

Причина не ясна 10 11.2-

Всего 90 100.0

Таблица 3

Структура этиологических факторов церебральных инсультов у 170 женщин в позраете 36-45 лет

Этиологические факторы Число больных

абс. %

Артериальная пшертензия 92 ' 54.1

Ревматизм 23 13,5

Атеросклероз 22 12,9

Артериальные и артерновеншные аневризмы 11 6,5

Обильная генитальная кровопогепя 3 1,7

Поздний токсикоз беременности 2 1,2

Гемангиома 2 1.2

Мерцательная аритмия после перенесенного миокарлита . 2 1,2

Септический эндокардит 1 0,6

Церебральный тромбофлебит 1 0,6

Тромбоз кавернозного синуса 1 0.6

Прием орального контрацептива 1 0,6

Неспецнфический аорго - артериит I 0,6

Причина не ясна 8 4,7

Всего 170 100.0

Ишемичеекий инсульт (ИИ) - самая частая форма острого нарушения мозгового хровообращения у молодых женшин. Артериальная гипертония, ревматизм и атеросклероз были ведущими среди причин инсульта. Каждый четвертый инфаркт мозга(26,4% -42/159) носил характеркардиогенной эмболии. Как правило, у молодых женщин ИИ развивался остро.

Клиническая картина складывалась в основном из очаговой неврологической симптоматики при отсутствии или незначительной выраженности общемозговых симптомов.

. ИИ вследствие артериальной гипертензии наблюдались у 69 (43,4% - 69/159). Средний возраст их составил 39,9 лет. Симптоматическая артериальная гипертензия имела* место в 7 (10,2% -7/69) случаях. Длительность гипертензии колебалась от 1 до 15 лет. Инфаркты мозга вследствие артериальной гипертензии сопровождались развитием тяжелого или средней тяжести состояния более чем у половины (53,6% - 37/69) пациенток. Полный или значительный регресс очаговой неврологической симптоматики отмечен у 73,9% больных. В каждом четвертом случае оставался выраженный неврологический дефицит. Летальность составила 1,5%.

Ревматические поражения сердца у молодых женщин даже без длительного анамнеза, латентно протекающие, в активной и неактивной фазе были причиной (21,4% - 34/159) каждого пятого ИИ. Средний возраст составил 43,6 года. Длительность ревматического процесса у наших пациенток колебалась от 2 до 20 лет. В двух наблюдениях диагноз ревматизма был установлен впервые в результате обследования в неврологической клинике с целью уточнения этиологии ИИ. Острое, внезапное, без видимых причин начало было отмечено во всех случаях, часто с кратковременной утратой сознания (11) и судорогами в конечностях (7). В большинстве случаев состояние больных было тяжелым или средней тяжести (79,4%). Исходы ИИ ревматического генеза были наиболее тяжелыми. В трети случаев оставался выраженный неврологический дефицит, летальный исход наступил у 7 (20,6%) больных.

Атеросклероз среди причин ИИ у молодых женщин занимал более скромные позиции (15,1% - 24/159). Средний

возраст больных составил 40,3 лет. Поражение магистраль-t ных сосудов шеи было выявлено болько у 3 женщин. В трети случаев инфаркт локализовался в вертебробализилярном бассейне. Состояние пациенток было ire столь тяжелым, как при инсультах вследствие ревматизма. Выраженный неврологический дефицит сохранялся у 29,2% больных. Летальность составила 8,3%.

Обильнйя генитальная кровопотеря, поздний токсикоз беременности, гипотоническая болезнь, врожденный порок сердца, неспецифическнй аорто - артериит, септический эндокардит, пролапс митрального клапана, мерцательная аритмия после миокардита, прием оральных контрацептивов, мигрень, эмболия околоплодными водами дополняют разнообразие этиологии ИИ. В 7 /4,3%/ наблюдениях причину инфаркта мозга установить не удалось.

Отметим, что в целом исходы ИИ у молодых женщин сравнительно благоприятны. У 68,5% больных отмечено полное восстановление неврологического дефицита или-значительное улучшение с хорошим регрессом очаговой симптоматики. Летальность составила 6,9%. Среди женщин с ИИ старше 45 лет летальность составила 19,8% (444/2243).

Геморрагический инсульт (ГИ) у женщин репродуктивного возраста наблюдался в трети всех случаев инсульта (34,2% - 89/260). Средний возраст больных составил 36,8 лет. Подоболочечные геморрагии (51,7% - 46/89) встречались несколько чаще внутримозговых (48,3% - 43/89).

Артериальная гипертония была самой частой причиной ГИ - 39 (43,8% - 39/89) наблюдений. Средний возраст больных - 40,5 лет. Симптоматический характер гипертония носила у 9 (25,6% - 9/39) женщин. Острое внезапное начало ГИ отмечено у всех 39 пациенток. Клиническая картина

кровоизлияния вследствие артериальной гипертонии характеризовалась острым началом с утратой сознания, выраженными общемозговыми и вегетативными расстройствами, менингеальным синдромом, часто грубой оча-гбвой симптоматикой, особенности которой бьши обусловлены локализацией очага кровоизлияния. Большинство пациенток (76,9% - 30/39) были в тяжелом состоянии, у всех женщин определялись расстройства сознания. В 14 (35,9%) случаях менингеальных знаков выявлено не было. В результате лечения у 11 больных наблюдалось значительное улучшение с хорошим регрессом неврологической симптоматики, у 6 - оставался выраженный неврологический дефицит. Летальный исход .наступил у 22 (56,4% - 22/39) молодых пациенток с внутримозговой геморрагией вследствие артериальной гипертонии.

Артериальные аневризмы сосудов головного мозга были самой частой причиной подоболочечных геморрагий - 20 (22,5% - 20/89) наблюдений. Средний возраст в этой группе составил 34,7 года. Было характерно острое начало заболеваний с резкой головной болыо, тошнотой, рвотой, у 7 женщин отмечена кратковременная утрата сознания, у 4 - психические нарушения, у 1 - эпилептический припадок. Состояние 10 женщин оценено как тяжелое, 10 - средней тяжести. Во всех случаях отмечалось наличие выраженного менин-геального синдрома. Аневризмы локализовались у 19 (95,0%) женщин в каротидном бассейне, у одной женщины обнаружена аневризма задней мозговой артерии. У 3 больных кровоизлияние развилось в послеродовом периоде. Повторные эпизоды геморрагий наблюдались у 5 (25,0%) больных, Оперированы 8 пациенток с аневризмами мозговых сосудов 8 от оперативного лечения отказались. Умерли 4 (20,0% • 4/20) больных (3 без операции, 1 - после операции).

Артериовенозныс аневризмы были причиной ГИ у 8 (9,0%) женшин, (средний возраст 29,1 лет). У одной женщины геморрагия развилась во время родов, у одной - в послеродовом периоде. У всех 8 больных клиника ГИ развилась остро, но у 4 женщин ей предшествовали предвестники заболевания в виде головных болей, головокружения, тошноты, приступов кратковременного отключения сознания, иногда с судорогами, которые появлялись за несколько месяцев или лет до геморрагии. Состояние 5 женщин было тяжелым, 3 -средней тяжести. У 6 из 8 пациенток отмечена уграта сознания, у 3 - эпилептиформнме припадки. Во всех случаях выявлялся, выраженный оболочечный синдром, Артерио-венозные аневризмы локализовались у 3 женщин в теменно-затылочной области, у 2 - в теменно-височной, у 2 - в лебной, у 1 - в сосудистом сплетении бокового желудочка. Оперированы 2 женщины, 5 - от оперативного лечения отказались. Умерла одна больная (без оперативного вмешательства).

Гемангломы сосудов головного мозга были причиной ГИ у 8 (9,0%) молодых женщин (средний возраст 24,9 года). У 3 больных кровоизлияние развилось в гестационном периоде. Гемангломы локализовались у 3 больных в области центральных ганглиев, у 2 - в лобной доле, у 2 - в затылочной и у 1 -в стволе мозга. Симптомы кровоизлияния развивались остро. Расстройства сознания и оболочечный синдром были у всех больных, тонические судороги - у4. Оперированы4 женщины. Летальный исход наступил у 5 больных.

Причину субарахноидального кровоизлияния у 10 женщин установить не удалось. Все женщины выздоровели.

Атеросклероз, системная красная волчанка и экламйсия были причиной ГИ в единичных наблюдениях.

В целом исходы ГИ у женщин репродуктивного возраста относительно благоприятны, возможно за счет большой доли подоболочечных кровоизлияний. У 48 (53,9%) больных отмечено полное восстановление или значительный регресс очаговой неврологической симптоматики. Выраженный неврологический дефицит остался у 8 (9,0%) больных. Летальность составила 37,1 %. Среди женщин с ГИ старше 45 лет летальность составила 68,4% (363/531).

Острые нарушения венозного мозгового кровообращения (ОНВМК) мы наблюдали у 12 (4,6% - 12/260) молодых женщин. Средний возраст больных составил 30,5 лет. У 8 больных выявлен тромбоз мозговых вен, у 2 - тромбоз кавернозного синуса, еще у 2 - каротидно-кавернозное соустье.

Тромбозы мозговых вен встречались чаще других форм ОНВМК и были следствием разнообразных причин (тром-' бофлебит вен ног, послеродовый эндометрит, ОРВИ, узловая эритема инфекшюнно-аллергического генеза, гемангиома). Во всех случаях отмечено постепенное начало с нарастую-щей головной боли, лихорадки, изменения сознания, менин-, геального, судорожного синдрома. Имела место изменчивость и полиморфность симптоматики. Исходы были довольно благоприятны. Причиной единственного летального исхода была венозная гемангиома затылочной области с тромбозом ссрповндного синуса и мозговых вен.

Из 260 больных у 44 (16,9%) церебральный инсульт развился в гестационном периоде (ИИ - 26, ГИ - 12, ОНВМК - 6). Средний возраст больных составил 30,1 лет. Мы наблюдали развитие мозговых инсультов в разные сроки беременности, в послеродовом периоде, после медицинских абортов и самопроизвольных выкидышей. Причины ИИ (26 пациенток) в гестационном периоде были следующие:

гипертоническая болезнь - у 5, ревматизм - у 5, поздний токсикоз - у 3, массивное кровотечение - у 3 (после медицинского аборта - у 2, при внематочной беременности -у 1), прием оральных контрацептивов - у 2, септический эндокардит - у 1, неспецифический аорто-артериит - у I, гипотоническая болезнь - у I, пролапс митрального клапана - у I, мигрень - у 1, эмболия околоплодными водами во время медицинского аборта - у 1. Причина инфаркта мозга у 2 больных осталась Не ясна. Летальный исход наступил у одной женщины с эклампсией. Причины ГИ (12 пациенток) в гестационком периоде были следующими: гемангиомы - у 6, артериальные аневризмы - у 5, эклампсия - у 1 женщины. Летальный исход наблюдали у 4 женщин (вследствие разрыва гемангиомы - у 3, артериальной аневризмы - у 1). Вторичный тромбоз мозговых вен (6 женщин) у всех больных развился в гесташюнном периоде (после родов - у 3, после самопроизвольного выкидыша - у 2, в 1 триместре беременности - у 1). 1 С цедыо оценки беременности и родов как фактора рис: ка церебрального инсульта мы использовали статистичес-I кую методику человеко-лет (H.A.Kahn, 1983; J.C. Horton и соавт., 1990).

С момента рождения до развития мозгового инсульта в общей сложности наши 260 пациенток прожили 9641 человеко-год. У них имел место 271 инсульт (11 в прошлом). Беременности были у 229 (88,1 %) женщин ( всего 657). Из 657 беременностей 348 закончились родами, 309 - медицинским • абортом или выкидышем. Для максимально полного учета беременности как фактора риска церебрального инсульта продолжительность гестационного периода в расчетах приравнивалась 1,4 годам (9 месяцев брременности и 8 месяцев лактации). Аборты выполнялись в среднем в пределах

12 недель беременности. С учетом 6 недель послеабортного периода продолжительность «опасного» промежутка при беременности, закончившейся абортом, приравнивалась 0,3 года. Общая, продолжительность всех беременностей, послеродового и послеабортного периодов наших пациенток составила 1)81,3 года (348 родов х 1,4 года + 300 абортов х 0,3 года + еще 4,1 года сумма сроков всех выкидышей).

В гестационном периоде развилось 44 инсульта за 581,3 года и частота составила 7,6% (0,076 - 44/581,3) инсульта на человеко-год. Вне гестациояного периода у наших пациенток имели место 227 инсультов за 9059,7 лет (9641 год-581,3 год). Частота острых нарушений мозгового кровообращения вне гсстаннониого периода составила 2,5% (0,025 - 227/9059,7) инсульта на человеко-год. Различия в частоте достоверны (р<0,01).

Аналогичный расчет мы сделали для пациенток с ИИ, ГИ н ОНВМК. Частота ИИ и ГИ в гестационном периоде была в 3 раза выше, чем вне этого периода (р < 0,05). Отметим, что ОНВМК встречались в 10 раз чаще в гестационном периоде (р<0,01).

Наши данные показывают, что риск инсульта с наступлением беременности увеличивается в 3 раза по сравнению с иебеременными женщинами того же возраста.

В диагностике острых нарушений мозгового кровообращения у женщин молодого возраста большое значение имели дополнительные методы исследования. Их роль не была одинаковой. ' •

Офтальмологическое исследование проведено 223 пациенткам с мозговым инсультом. Более грубые изменения выявлены у пациенток с ГИ: анизокория (9), глазодпигатель-1 ные нарушения (22), гипертоническая или атеросклероти-

ческая ангиопатия сетчатки выявлены у 40 больных, застойные явления на глазном дне различной степени -у 35, , нейроретинопатия по почечному типу - у 7 больных.

Нормальная картина глазного дна отмечена только у 3 | женщин с ГИ. При ИИ нарушения были следующими: ' глазодвигательные нарушения (17), гипертоническая или ' атеросклеротическая ангиопатия сетчатки выявлена у 93 > женщин, отечность дисков зрительных нервов - у 15, нейроретинопатия по почечному типу - у 4, острая непроходимость центральной артерии сетчатки - у 2. Нормальная картина глазного дна отмечена у 12 женщин с ИИ. У 5 больных с ОНВМК имелись глазодвигательные нарушения и у всех 12 - различной степени выраженности застойные явления на глазном дне.

Ликворологическое исследование проведено 110 нашим больным. В 5 (6,8%) случаях ГИ был получен нормальный ликвор (не было прорыва крови в ликворную систему). Концентрация белка при ИИ колебалась от 0,169 до 9,9 г/л, цитоз - от 1 до 30 /мкл. Ликворное давление было в пределах 110-350 мм вод. ст.

Коагулограмма крови изучена в первые 3 суток болезни по унифицированным методикам у 206 пациенток с церебральным инсультом и у 30 женщин контрольной группы аналогичного возраста. Нормальную коагулограмму и выраженную коагулопатию мы наблюдали у пациенток с различными по характеру инсультами. Выраженность коагулопатии соответствовала тяжести инсульта.

Показатели липидного обмена определялись у 54 женщин с ИИ и у 35 здоровых женщин контрольной группы-аналогичного возраста. В сыворотке крови по унифицированным методикам определялись общие липиды,

содержание суммарного холестерина, триглицеридов, Р - линопротеидов, а - холестерина, расчитывался индекс атерогенности. Только в единичных случаях обнаружены отклонения от нормы.

Рентгенография черепа выполнена 102 пациенткам. Только в одном случае обнаружена патология - округлый участок обызвествления в лобной доле при гемангиоме.

Эхоэнцефалоскопия проведена 214 больным. У 23 (30,3%) из 76 больных с ГИ выявлено смещение срединных структур мозга (2-10 мм), признаки внутричерепной гипертензии и отека мозга - в 12 (15,8%) наблюдениях. При ИИ смещение срединных структур мозга (2-7 мм) обнаружено только у 10 (7,3%) из 138 больных, патологические изменения ( затруднение идентификации, изменение формы М-эха, дополнительные сигналы) отмечены у 14 (10,2%) больных с ИИ.

Допплеросонография выполнена 20 женщинам с подозрением на экстракраниальные сосудистые поражения. Патологические изменения выявлены у 4 больных.

Фоно- и эхокардиография выполнены 35 женщинам с , подозрением на кардиогенные мозговые эмболии. У 20 больных диагностированы пороки сердца, пролапс митрального клапана.

Электроэнцефалография проведена 24 пациенткам с ИИ н 20 женщинам контрольной группы. Почти у половины (45,8% - 11/24) больных с инфарктом мозга имели место значительные или грубые изменения корковой ритмики. У 3 больных обнаружены локальные изменения корковых ритмов и у 2 - признаки повышения судорожной готовности мозга.

Реоэнцефалография выполнена 50 больным с ИИ и 20 женщинам контрольной группы. В целом РЭГ оказалась нормальной у 10 (20,0%) из 50 больных. Более нем у половины больных (66,0% -33/50) были выявлены признаки интракриниалыюго венозного застоя, у большинства больных (70,0% - 35/50) отмечено повышение тонуса сосудов. Асимметрия пульсового кровенаполнения (от 21 до 60%) мозга наблюдалась у 5 (10,0% - 5/50) больных.

Церебральная ангиография была проведена 46 больным. Артериальные аневризмы диагностированы у 15 женщин, артериовенозные аневризмы и гемангиомы - 10 пациенток, каротидно-кавернозное соустье - у 2, атеросклеротические изменения - у 1. В 18 случаях патологии не выявлено.

Компьютерная томография головы выполнена 38 нашим пациенткам. Раннее выполнение этих исследований позволило уточнить локализацию, размеры и характер инсультного поражения.

Гетерогенность этнологии, сложность патогенеза церебральных инсультов у женщин молодого возраста наряду с диагностическими усилиями требует четкой организации лечебного процесса.

В случае диагностики ИИ стратегическая цель терапии-улучшить условия мозговой перфузии, ограничить зону инфаркта мозга, обеспечить нейрональиую протекцию.

Снижение артериального давления должно быть ступенчатым. Важна ранняя гемодилюция. При отсутствии противопоказаний в случае прогрессирующего ишемичес-кого инсульта, кардиогенных эмболиях решается вопрос об антикоагулянтной и тромболитической терапии. Эмболические инсульты на фоне ревматических заболеваний сердца, подострого бактериального эндокардита требуют подключе-

имя соответствующей антимикробной терапии. Системные венозные тромбоэмболии и церебральные васкулиты -показание к антикоагулянтной терапии в сочетании со специфической терапией васкулита или интеркуррентной инфекции'. ^

Основным направлением патогенетической терапии тромбозов синусов и вен головного мозга является борьба с воиишштельным процессом и тромбообразованием. Показаны дегидратбнты, десенсибилизирующие препараты, при необходимости - противосудорожные средства.

При субарахноидальных кровоизлияниях проводится гсмостатнческая терапия, купирование рефлекторного вазоспазма. Микрохирургическое клипирование аневризм остается методом выбора для предотвращения повторных геморрагии из аневризм. Гемангиомы в зависимости от размеров, локализации, функциональных особенностей прилежащих тканей и венозного дренажа в одних случаях лечатся оперативно, в других - проводится лучевая терапия.

При ГИ усилия должны быть направлены на гемостаз, снижение внутричерепного давления, осторожное дробное введение гипотензивных препаратов. Определенные успехи достигнуты в хирургическом лечении внугримозговых гематом за счет тщательного отбора больных на основе клинических и КТ данных.

Тщательное лечение гипертонии - реальный путь профилактики инсультов у женщин молодого возраста. Ревматические заболевания сердца у молодых женщин тре-; буют активной антибактериальной терапии для профилактики обострений и мозговых осложнений ревматического процесса, особенно тщательное у беременных женщин. При ' наличии пролапса к.,«трального клапана все беременные в

период потуг и родов должны получать профилактически антибиотики. Женщинам старше 35 лет при сопутствующей гипертонии, наличии диабета, мигрени, гиперлипидемии, курении для сцижения риска инсульта следует рекомендовать контрацептивы с низкими дозами эстрогенов или альтернативные виды контрацепции. Учитывая установленный нами факт, что риск развития мозговою иисульта в гестацион-ном периоде'в 3 раза выше, предупреждение нежелательной для женщины беременности - один из путей профилактики инсультов у женщин репродуктивного возраста.

ВЫВОДЫ

1. По нашим данным, частота госпитализированных церебрапь ных инсультов у женщин репродуктивного возраста составила 4 : 100000 населения в год. Доля внутричерепных геморрагий у молодых женщин была выше, чем в общей популяции (соотношение кровоизлияний к инфарктам мозга 1 : 2 и 1 : 4 соответственно),

2. Этиология мозговых инсультов у молодых женщин очень разнообразна. Выявлена связь основных причин инсультов с возрастом больных. В более молодом возрасте (до 35 лет) аномалии сосудов головного мозга и артериальная гипертензия были ведущими причинами инсультов, а в более старшем возрасте (36 - 45 лет) - артериальная гипертония и ревматизм.

3. Ишемический инсульт оказался наиболее частой формой среди всех' инсультов у молодых женщин (61,2% -159 /260). Более тяжелым течением с высокой летальностью и грубым остаточным неврологическим дефицитом, повторными эпизодами характеризовались инсульты ревматического генеза.

4. Внутричерепные кровоизлияния (34,2% ч, 89/260) -самый тяжелый вариант церебрального инсульта. Внутри-мозговые кровоизлияния наиболее часто развивались вследствие артериальной гипертонии. Подоболочечных кровоизлияний было несколько больше внутримозговых. Самой частой их причиной были артериальные аневризмы. Исходы внутримозговых и подоболочечных кровоизлияний у молодых женщин были лучше, чем при аналогичных расстройствах'у женщин старшего возраста.

5. Острые нарушения венозного кровообращения у женщин молодого возраста не являлись большой редкостью (4,6% - 12/260) и встречались значительно чаще, чем в общей популяции. Для них характерны постепенное начало, изменчивость и иолиморфность симптоматики.

6. В гестацнонном периоде частота церебральных инсультов достоверно возрастает. Риск развития инсульта в этот период увеличивается в 3 раза (р < 0,01).

7. В диагностике церебральных инсультов у молодых женщин решающей является клиническая картина заболевания. Из параклинических методов наибольшую диагностическую ценность имеют эхокардиография, допплеро-графия, церебральная ангиография, КГ и ЯМРТ головы.

8. Лечение, проводимое пациенткам молодого возраста с мозговым инсультом определяется конкретными причинами, лежащими в основе патологического процесса. В профилактике инсультов у молодых женщин важно своевременное 'выявление и лечение артериальной гипершгзии, ревматизма, здоровый образ жизни (правильное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек), предупреждение нежелательных для жешшш беременност ей.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Наиболее частой причиной инсультов у женщин молодого возраста является гипертоническая болезнь и ревматизм. Для профилактики церебральных инсультов важно своевременное выявление и лечение гипертонической болезни и ревматизма.

2. В связи с гетерогенностью причин церебральных инсультов у женшин молодого возраста мы рекомендуем всем пациенткам с ищемическим инсультом обязательное выполнение эхокардиографии и допплерографии, что позволяет своевременно диагностировать кардиальную, экстракраниальную патологию, скорректировать лечение, производить отбор больны* для хирургического лечения.

3. При диагностике геморрагических инсультов необходимо уточнить характер и причину кровоизлияния с помощью церебральной ангиографии, KT и ЯМРТ головы,

4. Учитывая, что риск развития церебральных инсультов в гестационном периоде увеличивается в 3 раза, предупреждение нежелательных для женщин беременностей, то есть, адекватная контрацепция - один Из путей профилактики мозговых инсультов у женщин детородного' возраста.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нетравматические внутричерепные кровоизлияния у женщин репродуктивного возраста // Патология нервной , системы у женщин репродуктивного возраста: Сб. научн. тр!

/ Под ред. проф. A.C. Деева.-Изд-во РМИ,»1993.-С. 4144.

2. Ишемические инсульты у женщин репродуктивного возраста // Патология нервной системы у женщин

репродуктивного возраста: Сб. научн. тр. / Под ред. проф. A.C. Деева.- Изд-во РМИ. 1993.-С 44-46.

3. Эмболические инсульты у женщин репродуктивного возраста //Патрлогия нервной системы у женщин репро-дуктнвногох возраста: Сб. научн. тр. / Под ред.проф. A.C. Деева.- ИздЦо РМИ, 1993.С. 25-27 / соавторы JI.В. Громыко, A.C. Дсев, JI.M. Михеева, Т.В. Пискунова/.

4. Об эмболических поражениях мозговых сосудов в связи с беременностью и родами // Болезни и дисфункции нервной системы при беременности и в послеродовом периоде: Сб. научн. тр. под ред. проф. A.C. Деева.-Рязань: Изд-во Р-ГМУ, 1994.-С. 35-38 /соавторы A.C. Дсев, А.О. Буршинов, JI.B. Громыко, JI.M. Михеева, А.Г. Кречетова/.

5. Субарахноидальные кровоизлияния у женщин молодого возраста // Болезни и дисфункции нервной системы при беременности и в послеродовом периоде: Сб. научн. трд. под ред. проф. A.C. Деева.- Рязань: Изд-во РГМУ, 1994.- С.41-45 / соавторы A.C. Деев, А.О. Буршинов, J1.B. Громыко, Л.М. Михеева, З.И. Пчелинцева/.

6. Ишемические инсульты у женщин моложе 30 лет И Йовые медицинские технологии: Тез. докл. первой сессии общего собрания ЕА АМН.- Нижний Новгород, 1994,- С. 5758 / соавтор A.C. Деев/. I

7. Беременность и роды как фактор риска ишемйче-ского инсульта // Пути формирования и коррекции физического состояния организма: Сб. научн. тр. под ред. проф. М.Ф., Сауткина.- Рязань: Изд-во РГМУ, 1994л том 2.-С. 2б-"297 Соавторы A.C. Деев, А.О. Буршинов, A.B. Карликов/.

8. Церебральные инсульты у женщин моложе 30 лет //БолЬзни и дисфункции нервной системы у женщин репродуктивного возраста: Сб. научн. тр. под ред. проф. A.C.

Деева.- Рязань, Изд-во РГМУ, 1995.- С. 35-37 /соавторы A.C. Деев, JI.M. Михеева, J1.B. Громыко, Г.Н. Царьков/.

9. Нарушения венозного мозгового кровообращения у беременных и родильниц //Актуальные вопросы медицины и здравоохранения: Сб. иаучн. тр. под ред. проф. М.Ф. Сауткина к 900-летию Рязани,- Рязань: Изд-во РГМУ, 1995.- С. 43-46 / соавторы A.C. Деев, А.О. Буршинов, A.B. карпиков/.

10. Возможности некоторых клинических и параклинических методов в диагностике острых расстройств мозгового кровообращения у молодых женщин // Пути формирования и коррекции физического состояния организма: Сб. научи, тр. под ред. проф. М.Ф. Сауткина. - Рязань: Изд-во РГМУ, 1995.- С. 29-31 /соавторы A.C. Деев, В.Ю. Шантырь/

11. О внутримозговых кровоизлияниях у жешпин // Пути формирования и коррекции физического состояния организма: Сб. научн. тр. под ред. проф. М.Ф. Саугкина. - Рязань: Изд-во РГМУ, 1995.TOM 3.- С. 39-41 /соавторы A.C. Деев, A.B. Карпиков/.'

12. Церебральные инсульты у женщин репродуктивного возраста. Методические рекомендации.- Рязань: Изд-во РГМУ.-1995.23с./ соавтор A.C. Деев/.

13. О застойных дисках зрительных нервов у беременных // Вестник офтальмологии.-1993.- N 1.- С. 24-26 / соавторы A.C. Деев, А.О. Буршинов/.

14. Церебральные инсульты у женщин репродуктивного возраста // Тез. докл. VII всероссийского съезда неврологов. 10-12 октября 1995 г. Нижний Новгород, N 2\р / соавтор A.C. Деев/.

15. Организация лечебно-диагностического процесса в нейрососудистой клинике г. Рязани // Украинский вестник психоневрологии. - Харьков. - 1995,-том 3, вып. 2 N 6.- С. 121123 /соавторы A.C. Точиловский, A.C. Деев/.

16. Влияние беременности на течение артерио-веноз-ных аневризм головного мозга // Клинико-физиологические материалы диагностики и коррекции физического состояния организма: Сб. научн. тр. под ред. проф. М.Ф. Сауткина.

- Рязань: Идд-во РГМУ, 1995.С. 28-31 / соавторы A.C. Деев, А.О. Буршйнов, A.B. Карликов/.

17. О тромбозах крупных синусов головного мозга // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний и травм нервной системы: Сб. научн. тр. под ред. проф. A.C. Точиловского.- Рязань: Изд-во РГМУ, 1995.- С. 29-35 / соавторы A.C. Деев, А.О. Буршинов, A.B. Карпиков/.

- 18. Особенности этиологии и клинического течения церебральных инсультов у женщин молодого возраста // Неврологический вестник.- Казань.-1995.-том 27., вып. 12.- С. 421 соавторы A.C. Деев, А.О. Буршинов, A.B. Карпиков, Г.Н. Царьков/.

19. Беременность и роды как фактор риска геморрагического инсульта // Нервная система и беременность: Сб. научи, тр. под ред. проф. A.C. Деева.- Рязань: Изд-во РГМУ, 1996.- С. 32-35 / соавторы A.C. Деев, Г.Н. Царьков, А.Ю. Алексеева/.