Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Церебральная сосудистая недостаточность у детей, перенесших натальную травму шейного отдела позвоночника

Д У Л з, и, р /<'<т

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННА ИШТШУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

имени В.И.ЛЕШНА

На правах рукописи «ЗМИНЫХ ЛЮДМИЛА ДМИТРИЕВНА

УДК 611.133.33:618.4:616-001:617.53:613.963

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ НАТАЛЬНУЮ ТРАВМУ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 1590

Работа выполнена на кафедре детской неврологии Казанского государственного института усовершенствования врачей имени В.И. Ленина.

Научный руководитель - доктор медицинских наук

профессор А.Ю.Ратнер

Научный консультант - доктор медицинских наук.

профессор М.К.Михайлов

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук

профессор А.А.Шутов

доктор медицинских наук профессор Г.А.Иваничев

Ведущее учреждение - I Ленинградский медицинский институт.

часов на заседании спе.... ...... ета К. 074.12.01 Казан-

ского государственного института усовершенствования врачей имени В.И.Ленина ( 420012 г.Казань, ул. Комлева, II ).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ка-ванского государственного института усовершенствования врачей -имени В.И.Ленина ( 420012 г.Казань, ул. Комлева, II ).

Автореферат разослан "г^Г" 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, С.И.Авдонин

Защита состоится

1990 г. в

доцент

РОССИЙСКАЯ 3

ЗУДЛРСТПЕННА'..

ЕЗЯРЯИ ОТЕКЛ

"" """"" о ""ШДЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Ак т у ад ь н о с т ди с сд ед о в ани я. Одной из ведущих проблем современной клинической неврологии являются сосудистые поражения иозга. Всесторонне исследуются вопроси этиология, патогенеза, возможности диагностики, предупреждения и лечения цоробропаскулярнах нарушении. Вцделено новое направление неврологии - профилактическая ней-роакгкологая ( Сеуеноьа Е.П. с соавт., I93Ü ). Начальные проявления недостаточности крсвоснабгмния мозга, по мнению Л.Р.Виннпцко-гс ( 1366 ), являются поедедням этапом, где ег.е могло предупредить инсульт. Этого мнения придеркивеится Е.П.Сеыенова ( I960 ), Г.А. Акимов ( IS83 ), 3,Н.Ниртовская ( 1985 ), В.Д.Трошин ( 1987 ), Н.В.Верещагин ( I9S8 ) и другие. Известно, что более чем у 70£ больных головные боли начинаются в возрасте до 30 лет. У детей пкольного возраста, судя по немногочисленным исследовашям на эту тему, головная боль встречается от 7 до I4JS б популяции ( Верезек-но Р.Д., 1971; Бовдаренко Е.С. с соавт., 1977 ). Причини, вызывавшие головныэ боли, разнообразны. Выявление этиологии цефалгий в . каядом конкретном случае очень важно, так как от этого зависит эффективность терапии. У молодых людей наиболее частой причиной начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга является дисциркуляадя в пергебрально-о'азилярном бассейне ( Мадаедов H.Ii., Трокин В.Д., ISS5 ). Нарушение гемодинамики в этой бассейне нередко связано с патологией шейного отдела позвоночника. В детском возрасте одним из ведущих факторов развития неполноценности цервикального уровня позвоночника служит натальн.гя травма этого отдела позвоночника ( Ратнер A.D., 1972, 1963; Иолотклоаа Т.Г., 1977; Михайлов U.K., 1978; Мингазов Р.Г., I9Ö7 ). При этом очонь части субклнкическив родовые трояиа, которые »зтчен »га про-

являют себя в период новоровдениости, но является причиной развития отдаленных последствий, проявляющих себя в школьном возрасте- острые иаружешя спнналънэго кровообращения, "цервикальная" икооия, преходячдез нарушения мозгового кровообращения. По мнению А.К.КаПзаровой ( 1979 ), развитию транзиторных церебральных пароксизмов у детей предшествовали в течение длительного времени валобц на упорные головные боли, часто сочетающиеся с болями в шее. Но эти иалобы своевременно были недооценены, и дети не получали адекватного лечения, что способствовало развитию сосудистых катастроф. Очевидно это объясняется тем, что до настоящего времени клиническая картина начальных проявлений недостаточности кро-воснабвенля мозга у детей, связанных с натаяьно обусловленной патологией шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий целенаправленно ткем не изучалась.

Лелью_няд:его исследования является разработка клинических и параклинических критериев натально обусловленной церебральной сосудистой недостаточности.

Задачи исследования:

- описать клиническую картину начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга;

- изучить с помощью реоояцефалографического метода исследования состояние церебральной гемодинамики и выявить наиболее типичные РЭГ-изменешя;

- определить возискные варианты рентгенологических изменений у больных изучаемой группы;

- исследовать состояние свертывающей и протквосвертывакцей систем крови с использованием тромбоэдастографического метода;

- предложить целенаправленную патогенетическую терапию и оценить отдаленные результаты лечения.

Научная новизна» В нашем исследовании впервые описаны клинические варианты наиболее ранних форм цереброваскулярной недостаточности у детей школьного возраста, связанные с перенесенной нательной травмой шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий. Выявлены четкие корреляции клинической картины болезни с данными реоэнцефалографическоги и рентгенологического методов исследования. Обнаружены характерные для данной церебральной сосудистой патологии тромбоэластографические изменешя. Разработаны принципы лечения и профилактики этого вида церебральных дисгемий.

Практическая ценность работы состоит в том, что широкому кругу практических врачей дается возможность ознакомиться с клинической картиной данного заболевания. Это позволит ставить точный диагноз и дифференцировать натально обусловленные головные боли от других видов цефалгий. Практический врач получает возмоа-ность проводить адекватную терапию на самых ранних эталах цереб-роваскулярных нарушений и тем салом способствовать предупреждению более серьезных сосудистых катастроф.

Внедрение в практику. Разработанные рекомендации по диагностике и лечении внедрены в практику работы психоневрологического отделения 8-й детской больницы, неврологической поликлиники города Казани и входят в программу цикла усовершенствования по детской неврологии Казанского ПЩУВа.

Апробагртя работы. Основные положения диссертации долоаены на I съезде педиатров и акуперов-гинекологов ТАССР в 1988 году, на совместной научной конференции сотрудников кафедры детской неврологии, кафедры неврологии с курсом вертебрологии, кафедры рефлексотерапии Казанского ГДЦУВа в 1989 году.

^^бликаши^ По материалам диссертации опубликовано 3 работы. _0бъем_2^боты^ Диссертация состоит из введения, 5 глав, пыэо-

дов, практических рекомендаций и указателя цитированной литературы, включаюцей 335 отечественных и 162 иностранных авторов. Диссертация содержит 203 странцы машинописного текста, включая 56 страниц указателя литературы, 26 рисунков и 7 таблиц.

СОДЕШНИЕ РАБОТЫ

Предметом нашего специального изучения стали 106 детей школьного возраста с жалобами на упорные головные боли. Основным критерием отбора пациентов было наличие у них рентгенологических признаков перенесенной субклинической нательной травмы шейного отдела позвоночника. В наблюдаемой нами группе девочек было в 2 раза больше ( 70 ), чем мальчиков ( 35 ) и основную массу составили дети в возрасте от II до 14 лет ( 52,4$ ) и от 7 до 10 лет ( 44,2$ ), I ребенок 6 лет и 2 подростка - 15 лет. Поскольку речь идет о нательной патологии нервной системы, естественный интерес представлял перинатальный анамнез наших больных. Так, у 51 из 105 пациентов нам удалось выявить указания на осложнения в течении беременности и родов. Преимущественно это отклонения в процессе родоразрешения: 23 пациента рождены с применением акушерских пособий, 10 детей - в асфиксии, 4 детей - с тугим обвитием пуповины вокруг шеи и другие. Не должен удивлять такой небольшой процент неблагоприятных факторов, отягощающих акушерский анамнез, так как в нашем исследовании речь идет об отсроченном осложнении негрубой, прошедшей незамеченной родовой спинальной травмы.

Все больные обследовались и лечились в условиях детской неврологической клиники. Кроме тщательного неврологического и педиатрического обследования пациентам проводилась краниография, рентгенография шейного -отдела позвоночника в боковой проекции и

первых двух позвонков через открытый рот, фунсциональнал реоэице-фалография, электро&нцефалография, злектромиография мышц верхних конечностей, тромбозластография. Обязательным мы считали офтальмологическое обследование: офтальмоскопию в сочетании с офгальмо-динамометрией. Все дети осмотрены оториноларингологом. Слодует сказать, что в напей стране термин "недостаточность мозгового кровообращения" предложен Н.К.Боголеповым ( 1558 ). Автор выделил 4 стадии хронической церебральной сосудистой недостаточности. Первая - компенсированная стадия соответствует начальным проявлениям недостаточности кровоснабжения мозга по классификации IШ неврологии АМН СССР ( 1971, 1983 ). Клиническими критериями начальных проявлений неполноценности мозгового кровообращения у взрослых считается возникновение не реже одного раза в неделю в течение трех месяцев одного или нескольких следующих симптомов: голооной боли, головокружения, шума в ушах, расстройства пемяти, снижение работоспособности. Наряду с перманентными нарушениями в клинике начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга часто отмечаются пароксизмальные состояния в виде приступов цефалгий, оптических нарушений, синкопов, вегето-сосудистых пароксизмов.

Анализ калоб, предъявляемых больными исследуемой нами группы показал, что у бб пациентов в клинической картина заболевания прослеживалось сочетание перманентных и пароксизмальных сосудистых расстройств. У 32 из 106 больных яалобы били только на монотонные головные боли или постоянные головокружения и у 7 детей недостаточность мозгового кровообращения проявлялась исключительно пароксизмалыю, без нарушения состояния в мехприступный период. В субъективной картине болезни ведущее положение занимает головная боль, которая у 98 пациентов была перманентным симптомом. Чаще ( 69 наблюдений ) головная боль носила тупой характер, реке-

- пульсирующий или стреляющий ( 15 наблюдений ), иногда отмечалось сочетание тупой боли с пульсирующей ( 5 наблюдений ). Ряд детей затруднялись описать свои ощущения. Преимущественная локализация боли - лобная ( 17 ), височная ( 27 ) и лобно-зисочная области ( 26 ). Только у 7 больных она локализовалась в затылочной области. У 5 больных цефалгия напоминала таковую при синдроме позвоночной артерии. Так же, у 10 больных параллельно с головной болью отмечалась боль в одном или обоих глазных яблоках. В 72 наблюдениях.интенсивность перманентной головной боли была умеренной, в 14 наблюдениях - довольно выраженной, а у 12 детей её интенсивность колебалась от умеренной до выраг-енной. Обращает внимание частота возникновения цефалгий: 37 пациентов испытывали её ежедневно, 45 - от 2 до 4 раз в неделю, остальные больные - нерегулярно. Нам удалось выяснить, что наиболее частыми причинами, вызывающими головную боль, являлись умственное переутомление ( 30 наблюдений ) и физические нагрузки ( 13 наблюдений ), а в раде случаев ( 10 наблюдений ) отрицательно влияли оба фактора. 7 пациентов указывали на четкую связь появления цефалгии с поворотами головы. Такие факторы, как яркий свет, шум, пребывание в душном помещении провоцировали головную боль в единичных случаях. Более чем у половины пациентов головная боль возникала во вторую половину дня, что приходилось на последние уроки в школе, 14 детей жаловались на головную боль в утренние часы, остальные пациенты в любое время дня. Обычно продолжительность головной боли составляла 2-4 часа, лишь 4 пациента испытывали головную боль в течение всего дня. Часть пациентов купировали головную боль приемом ле~ карств, сном, отдыхом. В этих случаях длительность цефалгии зависела от того, как скоро ребенок выпьет лекарство или уснет. Особенностью начальных нарушений кровообращения мозга является то,

что при устранении неблагоприятных воздействий ( напряженная умственная работа, физическая нагрузка ) и отдыхе возможно купирование клинических симптомов. Так, у 43 детей состояние улучшалось после отдыха и сна, и у 23 детей голоиная боль прекращалась только после приема лекарств спазмолитического действия. Головокружение, относящееся к группе перманентных нарупений, среди наших пациентов сопутствовало головной боли у 23 больных н у 3 больных было самостоятельным симптомом. В основном оно носило несистемный характер, и только у 3 пациентов мы расценили его кал системное. Кохлеовестибулярные нарушения зарегистрированы у 9 детей, которые заключались в ощущение шума в ушах при головной боли. К числу перманентных симптомов принадлежат астенические состояния, изменения змоциональко-волезой сферы и формулы сна. Тая, в момент головной боли 21 пациент испытывал общую слабость, из них б детей - непреодолимое желание уснуть. Почти половина детей ( 46,6% ) даже в периоды отсутствия цефалгии жаловались на вялость, быструю утомляемость, сонливость з дневное время. В отличие от взрослых, имещнх начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, у наекх пациентов яалобы на нарушения памяти были крайне редки ( 4,7б£ ). Несмотря на вертеброгенный генез церебральных сосудистых расстройств, яалобы на цервикалъгли были не частыми, так ная на начальных стадиях дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, особенно пейного отдела, сосудистые нарушения значительно оперягпзт радикулярные. У наших больных боли в иейном отдела позяосочкияа зарегистрированы в 15 наблюдениях: они провоцировались резккиа поворота),1И, наклонами, запрокидыванием или длительным вынувдсшкм положением головы. Еще 5 детей отмечали чувство усталости, онемения э области при после длительных занятий за столоы, я 6 датой -- после ночного сна.

-10-

Среди параксизмальных нерушений церебрального кровотока наиболее многочисленной была группа зрительных нарушений < 40,955 ), которые являются характерными признаками вертебрально-базилярной недостаточности. На высоте головной боли у 19 детей возникали различные фотопсии продолжительностью 1-3 минуты и у 13 детей -- ощущение тумана, пелены перед глазами. Еще в 7 наблюдениях отмечалась гомонишая гемианопсия и в I наблюдении был кратковременный амавроз, 3 детей отмечали двоение. Нередко у наашх пациен-тоо встречались цефалгические пароксизмы с тошнотой ( 39,05» ), в рядо случаев заканчивающейся рвотой { 23,8% ). Обычно это были приступи очень сильной головной боли с однократной ( 16 наблюдений ) или многократной рвотой ( 9 наблвдеиий ), приносящей облегчен нио. Приступы сопровождались выраженной общей слабость», бледностью, часто требовали врачебной помощи, развивались с частотой от еяэмесячнш: до 2-3 раз в год. На высоте приступа цефалгии, голово-круазния у 9 детей наблюдались обморочные состояния. В наших наблюдениях у 19 пациентов зарегистрированы вогето-сосудистые пароксизмы: от локальных вазомоторных до гилоталадо-стволовых кризов. У 7 датой после цефалгических и гилоталамо-стволовых пароксизмов развивались типичные приступы панаотении. По мнению А.Ю.Ратнера (1983 ) и Л.И.Кайсаровой ( 1579 ), развитию преходящих нарушений мозгового кровообращения у детей часто предшествуют головные боли в течение нескольких лет. Нале исследование подтверждает это положение. Так, у 10 из 105 больных длительное существование (2-4 года } хронической церебральной сосудистой недостаточности, привело к возникновению траязиторных цэрзбро-васкулярных нарушений. Основными неврологическими симптомами преходящих сосудистых расстройств у наших пациентов были нарушения чувствительности: 2 больных отмечали парестезии, 5 больных - онемение, еще 2 больных - слабость и онеме-

нив в руке, которые распространялись на гомолатеральную половину лица и языка. У одного больного во время выполнения уроков развилась слабость обеих рук. У 3 из 10 детей транзиторггые церебральные нарушения локализовались в вертебралъно-базилярном бассейне, у остальных - в каротидном.

Манифестация клинических силптоыов начал ы&к проявлений недостаточности г.:озгопого крозосбращския наступает в моуент срыва компенсаторно-приспоссбителыяос рзапцлй организма и его сосудистой системы. У детей этот период обычно приходится на качало обучения в школе и время усиленного роста организма, когда повышается требования к сосудистой системе головного мозга в связи с увеличением умственных, физических и эмоциональных нагрузок. У наших патентов первые жалобы на головные боли в большей части случаев приходились на 7 лет ( 28 детей ), 9 лет ( 15 детей ) и 12 лет ( 13 детей ). У всех детей заболевание развивалось исподволь. Вначале цефалгии и сопутствующие год симптомы беспокоили только при серьезных нагрузках, а затем дшез обычные школьные занятия становились провоцирующим фактором. Заболевание резко ограничивало жизненную активность детей, затрудняло учебу, лишала воэмокнос-ти занятий в музыкальных школах, 'спортивках секциях и т.д. Большинство детей и их родители начало заболевания га с чей нэ связывали. Только 12 больных указывали на умственное переутомление, 2 больных - физичесгсую перегрузку и в одном случае - эмоциональный стресс как причину возникновения болсз1Гл. Исследователи, зшъа1а&-циося вопросами начальных проявлений недостаточности кровоснабвч-ния мозга, единодушно подчеркивают, что для этой стадия церебрэ-васкулярных расстройств характерно отсутствия очаговей неврологической симптоматики. Имеющаяся в некоторая случаях тз^естягтема-тика обусловлена заболеванием, которое стало пртаыой г.аругт'яя

мозговой гемодинамики. В неврологическом статусе наших пациентов отмечались нэгрубьи», но достаточно характерные и во многом однотипный симптомы, связанные с перенесенной натальной травмой шейного отдела позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий. Несравненно малочисленное изменения нераной системы, вызванные непоерадстпанно самой цероброваскулярной недостаточностью. Признаками вовлечения в процесс шейного отдела позвоночника являются болезненность при пальпации остистых отростков у 28 больных, ограниченно поворотов головы у б больных. К такого ке рода симптомам относится выракенное защитное напряжение шейно-затылочных мышц у 80 детей, несколько большее с одной стороны у 13 детей; негрубая кривошея - у 52 детей. Ваташ фактором, говорящим о поражении шейного отдела позвоночника, слушг натально обусловленный синдром ашотрофип плечевого пояса, описанный В.ф.Прусаковш ( 1987 ). Этот сиыптомокоыплекс ( различной степени выраженности ) отмечен практически у всех 106 детой обследуемой группы. Так, гипотрофия мьшц плечевого пояса обнаруиена у 68 детей, из них у 23 детей она была очень груба. Визуально это выражалось в гипотрофии над- и подостшх шшц, в четком контурйровании над- и подключичных шок. Преобладание гипотрофии с одной стороны привело к асимметрии стояния надпяечий у 80 пациентов. Гипотония мшц рук с рекурвацией в локтевых суставах отмечена у 32 детей, в 68 наблюдениях она распространялась на нижние конечности и носила диффузный характер. В.Й.Марулиной,( 1980 ) установлено, что диффузная мышечная гипотония у детей, названная ьшатоничесшш синдромом, чаще всего развивается вследствие натальной травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артзрий, приводящей к ишемии ретикулярной формации ствола мозга. К "цврвикальным" симптомам относится и сиодром Бер-нара-Горнера - у 2 больных и его неполный вариант - ( птоз и эноф-

тальм ) - у 12 больных. Влияние цервикальной натальной травмы на статику позвоночника доказало О.В.Приступлюк ( 1933 ). В наших наблюдениях у 39 пациентов зафиксирован сколиоз I степени. Несмотря на жалобы ряда пациентов на «.рушение чувствительности или слабость в руке на высоте пароксизма, при неврологическом осмотре изменения чувствительности, снижение силы и изменений рефлекторной сферы у них но диагносцировано. Нестойкость чувствительных к двигательных пароксизмальних нарушений могтно объяснить сравнительно не длительными и видимо не грубыми расстройствами церебрального кровотока. 3 цело» состояние проприоцептивных рефлексов определялось степенью вовлеченности в процесс пбреднероговых структур или боковых столбов шейного отдела спинного мозга. У 3 дегей сухо-аильные рефлексы с рук вызывались снияэнными при сохранности рефлексов с ног, что коррелировало с данными электромиографии. Еивыэ проприоцептивные рефлексы с щ~лц рук и спастичные с ¡лиц ног получены у 33 человек, Спастичность сухожильных рефлексов с верхних и нижних конечностей отмечена у 18 детей. Такие симптомы, как слабость ниянзлицевой мускулатуры { у 19 детей ), нистагм при взгляде в стороны ( у 13 детей ), мы отнесли к проявлениям хронической церебральной сосудистой недостаточности. Исследованиям« Березиной 7.Г. ( 1983 ) и Н.В.Кузнецовой ( 1988 ) доказана возмовдссть развития ылопии у детей с нагально обусловленной вертебрально-б&зкляр-ной недостаточностью. В изучаемой на.»с1 группе у 21 больного зарегистрирована миопия слабой степени.

Огромное значение у больных с подозрением на цереброваскуляр-ную патологию тлеет исследование сосудов глазного дна. Офтальмоскопия проведена всем 106 пациентам, из них у 30 болыгнх выявлено сукекие артерий, у 22 больных - легкое расширение вен, у 3 больншс ход сосудов был извилист и у I больного - спазм артерий сочетался

с расширением вен. Итого, в 53,3$ наблюдений зарегистрированы объективно изменения тонуса церебральных сосудов. После курса патогенетической терапии у 54 из 56 детей калибр сосудов нормализовался. 79 пациентам измерено давление в центральной артерии сетчатки и сопоставлено с давлением в плечевых артериях. У 39 больных ретино-плечевой коэффициент превышал нормальные возрастные показатели, но по окончанию курса лечения пришел к норме.

Необходимым для диагностики начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга является проведение электрофизиологических методов исследования. Всем больным проведено реоэнцефало-графическое исследование с использованием функциональных проб, которые значительно расширяют возмояности метода. Качественный анализ РЭГ-кривых показал, что в 99 наблюдениях имелось изменение тонуса церебральных сосудов. В 41 наблюдении отмечалась гипотония, в 54 наблюдениях - дистония по гипотоническому типу и в 7 наблюдениях - повышение тпнуса сосудов мозга. У 66 пациентов имелись признаки затрудненного венозного оттока из полости черепа. Качественный анализ реоэнцефалограш позволил выявить следукщее: в фоновой записи шплитуда РЭГ-волн соответствовала нормальна! показателям для детей от 7 до 14 лет только у 4 из 106 больных. У 32 больных выявлено грубое снижение кровенаполнения в обоих сосудистых бассейнах. Сщканиэ кровенаполнения в основном касается каротвдного бассейна. Так, у 86 больных ^регистрирована недостаточность кровотока в обеих сонных артериях и у II больных - с одной сторона. Выявленные изменения в бассейне позвоночных артерий носили разнонаправленный характер. Проявления ишемии зарегистрирована у 39 больных, а у 18 больных было отмечено чрезмерное кровенаполнение обеих вортебральных артерий. Мы склонны считать, что увеличение

амплитуды позвоночных РЭГ в сочетании с обилием катакротических волн указывает на затруднение оттока венозиой крови из полости черепа. В 31 наблюдении обнаружена грубая асимметрия кровенаполнения позвоночных сосудов с коэффициентом асимметрии от 40$ до 163$. У остальных 17 больных амплитуда вертебральных РЭГ-волн была достаточной. Заслуживают внимания результаты записи реоэнцефа-логра».2л с применением компрессионных проб, которые позволили выявить истинное состояние гемодинамики в позвоночных артериях. Только в 3 из 105 наблюдений сдавление общей сонной артерии не вызвало изменений на реоэнцефалограмме, в остальных случаях оно усугубило имеющуюся или обнаружило скрытую вертебральную сосудистую недостаточность.

У взрослых больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга изменения на электроэнцефалограммах нерезко выражены, носят неспецифичный, функциональный характер и нередко можно наблюдать нормальные ЭЗГ. Главной целью ЭЭГ-исследования было не выявление изменений сосудистого плана, а исключение других заболеваний, имеющих аналогичные симптомы ( головная боль с рвотой, обмороки, вегето-сосудистые пароксизмы ). Из 90 сделанных электроэнцефалограмм 15 соответствовали возрастной норме. У 55 детей зарегистрирована дезорганизация корковой ритмики и у б детей -- е§ синхронизация. В 14 наблюдениях обнаружена мешолупарноя амплитудная асимметрия «¿-ритма в затылочных областях.

У детей с натально обусловленной церебральной сосудистой недостаточностью электромиографическое исследование приобретает особое значение, так как позволяет подтвердить клинические симптомы спинальной неполноценности. Из 97 выполненных электромиогрмлм в 3 случаях выявлен П тип ЗУГ с мыац верхних конечностей. Сочетян-ное поражение переднероговых и пирамидных структур зарегиетриро-

ваны на ЭЫГ еще у 69 больных. Тагам образом, ЗМГ-исследование позволило обнаружить у 74,2$ больных признаки заинтересованности мотонейронов на уровне шейного отдела спинного мозга. Надсог-меитарный тип поражения отмечен на электромиограммах у 24 больных. У I больного электромиографическое исследование мышц рук не выявило патологических изменений,

Краниография в клинической неврологии взрослых является обязательным методом исследования при сосудистых заболеваниях головного мозга. Краниограммы черепа в 2 проекциях необходимы для исключения рентгенопозитивных заболеваний черзпа и головного мозга. На 19 из 100 краниограмм имелось расширение каналов диплоических вен, венозных выпускников и углубление борозд венозных синусов. В 14 наблюдениях зарегистрировано легкое усиление рисунка пальцевых вдавлений.

Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника в боковой проекции и первых двух позвонков через открытый рот проведено всем 106 пациентам, так как при изучении нарушений верте-брально-базилярного кровотока необходимо учитывать возможность поражения экстракраниапьной части позвоночных сосудов в результате дегенеративно-дистрофических, воспалительных изменений, травм и аномалий развития этого уровня позвоночника. Располагая клиническими и в ряде случаев анамнестическими данными о перенесенной нательной травме шейного отдела позвоночника, для большей чистоты изучаемого материала мы сочли обязательным её рентгенологическое подтверждение. В связи с анатомофункциональными особенностями шейных позвонков различают повревздения на уровне первых двух позвонков и нике второго шейного позвонка. В исследуемой группе больных на рентгенограммах через открытый рот у 36 детей обиару-вен ротационный подвывих атланта, и у 3 детей - подвывих в суста-

ве Крюволъе, рассматриваемые многими авторами как причины нестабильности этого уровня позвоночника. У 3 детей определялся боковой наклон зубовидного отростка аксиса, что косвенно свидетельствует о сросшемся переломе этого отростка. На боковых спондило-граммах у 3 детей выявлены признаки старого компрессионного перелома шейных позвонков. Основную массу рентгенологических находок составили ранние дегенеративно-дистрофические измо нения. В 20 случаях встретились костные краевые разрастания в боковых атлан-то-аксиальных сочленениях. Псевдоспондилолистез, развившийся вследствие нарушения фиксационных функций травмированного в родах дис-косвязочного аппарата, отмечен в 82 наблюдениях. К зтой же группе рентгенологических изменений относится выпрямление шейного лордоза угловой кифоз, ^-образное искривление шейного отдела позвоночника, снижение высоты ме«позвонковых дисков обнаруженные на рентгенограммах. Таким образом, мы имеем возможность пронаблюдать различные варианты изменежЯ на шейных спондилограммах через 7-14 лет после перенесенной субклинической цервинальной натальной травмы. Мы видим преобладание рентгеновских симптомов дегенеративно-дистрофического характера, которые служат причиной нестабильности шейного уровня позвоночника.

У 47 наших пациентов методом тромбоэластографии исследовано состояние свертывающей системы крови. Первое целенаправленное исследование свертывающей и противссвертыэаюдей систем крови при преходящих нарушениях мозгового кровообращения у детей выполнено Ц.И.Меер ( 1979 ). Основную группу обследованных автором больных составили дети с хронической церебральной сосудистой недостаточностью, на фоне которой остро развивались транзиторные церебральные ишемии. Нами изучались начальные, а следовательно менее грубые расстройства мозговой гемодинамики, но патогенетическое един-

ство между этими дисгемиями позволило нам получить однотипные результаты. Изменения, обнаруженные при тромбоэластографическом исследовании наших пациентов, характеризовались разнонаправленностью в показателях свертываемости крови: в I и 2 фазе выявлены негрубые гиперкоагуляционные сдвиги, в 3 фазе они более выражены и сочетаются с гипокоагуляцией. Такое своеобразное сочетание гиперкоагуляции с гипокоагуляцией у наших больных, по данным Б.А. Кудряшова и Ы.И.Меер, указывает на дисфункцию центра коагуляции, который расположен в области стволовых структур мозга.

По мнению Г.А.Акимова ( 1983 ), лечебные воздействия следует предпринимать при появлении первых жалоб, характерных для начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга. Мы считаем, что каждый ребенок с жалобами на упорные головные боли требует самого серьезного внимания, тщательного неврологического обследования, поэтому первичное обследование таких больных необходимо проводить в условиях неврологического стационара с использованием влвктрофизиологических методов диагностики. Назначаемый нашим пациентам комплекс лечебных мероприятий включал: лекарственную и физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж и рекомендации по организации режима труда и отдыха. Ведущее положение в медикаментозной тералии занимали вазодилятаторы, улучшающие коллатеральное кровообращение, уменьшающие вазомоторные ангиоспастические реакции и облегчающие интракраниальный венозный отток. При их назначении мы исходили из особенностей клинической картины, результата осмотра глазного дна и данных реознцефалограммы пациента. Ангиотропные препараты применялись одновременно парентерально, внутрь и путем электрофореза на шейный отдел позвоночника. Ыы предлагаем следующую систему лечения и профилактики начальных форы недостаточности кровоснабжения мозга у детей: первый этап - своевременное выявление

и диагностика цереброваскулярной патологии, второй этап - стационарное обследование и лечение и третий этап - диспансеризация по месту жительства, осуществляемая невропатологом, цель которой -- закрепление курса стационарного лечения. Первичная профилактика натально обусловленной хронической церебральной сосудистой недостаточности превде всего включает мероприятия, направленные на предупреждение родового травматизма, диспансерное наблюдение за детьми, имесщими дако легкие признаки цервикальной неполноценности. .

Нами проведено катамнестическое обследование двух групп больных. В первую группу вошли дети, лечившиеся в данной клинике 4-6 лет назад, с аналогичными диагнозами и изменениями на шейных спочаилограммах, во вторую группу - наши пациенты. Результаты на-тамнеза показали, что там, где проводились профилактические курсы лечения, была наиболее длительная ремиссия & течении заболевания.

Таким образом, одной из частых причин сосудистой головной боли у детей является хроническая церебральная сосудистая недостаточность вследствие натально обусловленной неполноценности верта-брально-базилярного кровотока.

Своевременная диагностика и адекватное лечение наиболее ранней стадии цереброваскулярных нарушений позволит предупредить раз-витий более тяжелых церебральных сосудистых катастроф.

ВЫВОДЫ

I. Одним из поздних осложнений субкдкнической натальной травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий является хроническая церебральная сосудистая недостаточность. Её манифестация обычно совпадает с началом обучения в школе ( 7-8 лет )

- 20 -

и с усиленным ростом организма ( 11-12 лет }.

2. Анализ субъективной картины заболевания позволяет выделить перманентный, пароксизмальный и смешанный варианты нагально обусловленной хронической церебральной сосудистой недостаточности. По нашим данным, преобладает смешанная форма ( 62,8$ ), в 2 раза реке встречается перманентная форма ( 30,5% ), и наименьший процент наблюдений составляет пароксизмальная форма течения заболевания

( 6,7% ). Пароксизмальные сосудистые нарушения ( зрительные, слуховые, гипоталамо-стволовые и т.д. ), зарегистрированные почти у 70% пациентов, являются типичными проявлениями дисциркуляции в вергебрально-базилярном бассейне.

3. Субъективная картина натально обусловленной хронической церебральной сосудистой недостаточности преобладает над выраженностью очаговых неврологических изменений, что характерно для самой ранней стадии недостаточности мозговой гемодинамики.

Наиболее типичны жалобы, указывающие на церебральную сосудистую неполноценность ( головная боль, головокруаение и т.п. ) и на патологию шейного отдела позвоночника ( боль и усталость в области шеи ).

4. Объективная картина болезни негрубая, но типична и представлена характерными симптомами натальной неполноценности шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий: сиедром амиотрофии плечевого пояса ( 100$ ) и миатоническим синдромом ( 64,8% ).

5. Большую помощь в диагностике натально обусловленной хронической церебральной сосудистой недостаточности оказывают дополнительные методы исследования. Особую ценность представляет рео-энцефалография. Уке при фоновой записи РЗГ у 92,3% больных обнаруживается ишемия в бассейна сонных артерий и у 83,8% больных

зарегистрированы нарушения гемодинамики в вертебральном бассейне, которые заключаются в снижении и грубой асимметрии кровенаполнения. Использование компрессионной проу'ы в 97,15$ наблюдений подтверждает предположение о компенсации кровотока в позвоночных артериях за счет бассейна сонньч артерий. Электромиогрп4ия у 74,2$ больных обнаружила признаки неполноценности сегментарных структур шейного утолщения.

6. Анализ рентгенологических симптомов показал, что типичными изменениями являются: на верхнешейном уровне ротационные подвывихи атланта ( 34,2$ ) и дегенеративно-дистрофические изменения

( 19$ ); на нижнешейном уровне псевдоспондилолистез ( 78$ ), выпрямление шейного лордоза ( (¿5,7$ ), угдовой кифоз { 21,9$ ), снижение высоты мекпозвонковых дисков ( 48,6$ ). Все эти изменения приовдят к нестабильности шейного отдела позвоночника.

7. Измензние свертывающей системы крови у детей с натально обусловленной хронической церебральной сосудистой недостаточностью заключается в специфическом сочетании признаков гиперкоагуляции

и гипокоагуляции, типичном для аналогичной церебральной сосудистой патологии у взрослых.

8. Раннее целенаправленное лечение больных с начальны,«« проявлениями церебральной сосудистой недостаточности, обусловленной наталыюй патологией шейного отдела позвоночника, оказывается успешным при учете сосудистого и вертебрального фактора и служит реальной мерой профилактики более грубых сосудистых нарушений в последущем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕЗДАЦИИ

1. Необходим неврологический осмотр всех новорожденных и выде ление детей даке с негрубыми проявлениями натальных повреждений спинного мозга в группу риска для диспансерного наблюдения и адекватного лечения на самых ранних сроках.

2. Дети с упорными головными болями подлежат всесторонне-му педиатрическому и неврологическому обследованию с применением дополнительных методов обследования.

3. Для определения достоверной причины головной боли и назначения патогенетической терапии необходимо обследование в условиях неврологического стационара с применением офтальмоскопического, рентгенологического, реоэнцефалографического, ол е ктро э ицефалографического методов исследования.

4. Необходимо диспансерное наблюдение за детьми с хронической церебральной сосудистой недостаточностью и проведение не менее 2-х раз в год профилактических курсов лечения ( амбулаторно, а по показаниям и стационарно ).

5. Дети с натально обусловленной вертебрально-базилярной недостаточностью кровотока долкны быть освобождены от занятий физкультурой по общей программе, то есть им противопоказаны упрахсне-ния с резкими поворотами и запрокидываниями головы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛЖОВАНШХ ПО ТЕДЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Родовая травма шейного отдела позвоночника как одна из причин головной боли у детей //Здоровый ребенок: проблемы, поиски, пути решения. Тезисы докладов I съезда педиатров и акуиеров--гинекологов ТАССР 21-23 ноября 1938 г. - Казань, 1988. - С.206-

- 23 -

-208 ( соавт, Ф.Г.Хайбуллина ).

2. Наталью обусловленная церебральная сосудистая недостаточность у детей //Мануальная терапия. Тезисы научно-практической конференции. - Казань, 1989. - С. 143-144 ( соавт. Ф.Г.Хай-буллина ).

3. Реознцефалогрофическая оценка состояния церебральной гемодинамики у детей с натольно обусловленнк>.'.н голг-шпа-ш болтом //Мануальная терапия. Тезисы научно-практической конференции. - Казань, 1989. - С. 144-146.