Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Прогнозирование клинических исходов инфаркта мозга и разработка программно-целевого метода эффективного лечения и вторичной профилактики

На правах рукописи

Калёнова Ирина Евгеньевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИСХОДОВ ИНФАРКТА МОЗГА И РАЗРАБОТКА ПРОГРАММНО -ЦЕЛЕВОГО МЕТОДА ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.11 - «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 ИЮЛ 2014

Москва - 2014

005550699

005550699

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Учебно - научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации и в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента РФ

Научные консультанты Доктор медицинских наук, профессор Шмырев Владимир Иванович; доктор медицинских наук, профессор Бояринцев Валерий Владимирович

Федин Анатолии Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ;

Широков Евгений Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор руководитель Службы превентивной ан-гионеврологии «СТОП - Инсульт» многопрофильной клиники «Центр эндохирургии и литотрипсии»; Дамулин Игорь Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения РФ

Ведущая организация Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение ВПО «Военно - медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны РФ.

Защита состоится 01 октября 2014 г. в 11 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.041.04, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России по адресу: 125006, г.Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр.7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан 19 июня 2014 года.

Официальные оппоненты

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.041.04

кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю.Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) в значительной степени определяют уровень показателей здоровья человека продолжительность жизни, заболеваемость и смертность имеют общегосударственное значение. В последние годы в Российской Федерации заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения составляет 2,5-4,0 случая на 1 тыс. населения (Гусев Е.И. и соавт., 2003; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008; Сквор-цова В.И., 2001-2012; Стаховская Л.В. и соавт., 2013). Ишемический инсульт - одно из тяжелейших заболеваний современного человека. Ежегодно в мире 15 млн чел. переносят инсульт, в результате которого 5 млн чел. умирает, а 5 млн чел. утрачивают функциональную состоятельность. Тяжелая утрата последней у лиц, перенесших инсульт, обусловливает серьезность этой проблемы.

Летальность в остром периоде болезни достигает 30-35% и увеличивается еще на 12-15% к концу первого года после инсульта. Наряду с высокой летальностью ОНМК являются ведущей причиной инвалидизации у взрослых во всем мире, обусловливая до 80% частичную и до 10% полную нетрудоспособность (Стаховская Л.В. и соавт., 2013; Furie K.L. et al., 2010; Lindsay M.P. et al., 2011). Инва-лидизация после инсульта занимает в России первое место среди всех причин и составляет 3,2 на 10 тыс. населения (Виленский Б.С., 2004; Скворцова В.И., 2012). К труду возвращаются лишь 12-15% больных, перенесших инсульт, причем 1/3 всех заболевших инсультом составляют люди трудоспособного возраста (Гусев Е.И., 2003; Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003; Шмырев В.И., 2006; Скворцова В.И. 2012).

Изменить сложившуюся ситуацию и снизить негативные последствия острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) для общества возможно лишь на основе глубокого изучения этиопатогенетических основ цереброваску-лярных заболеваний (ЦВЗ). Согласно литературным данным, существует множество факторов, которые непосредственно или опосредованно, самостоятельно или в комбинации могут привести к неблагоприятным исходам инсульта (Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008). Комплексная оценка совокупности признаков для

предсказания исходов инсульта предложена в исследованиях В.В. Бурдакова (2006), И. И. Дегтярь (2007), В. И. Ершова (2011). Разработка моделей прогнозирования исходов ишемического инсульта остается актуальной проблемой современной медицины. Создание баз данных по особенностям клинических проявлений заболевания, осложнениям и исходам болезни - актуальная научная проблема сегодняшнего дня.

В настоящее время концепция патогенетической гетерогенности ишемического инсульта является важнейшей, доля его в общей структуре всех сосудистых заболеваний головного мозга составляет 80% (Верещагин Н.В., 2003). Основу этой концепции составляет понятие о многообразии причин и механизмов развития ишемического инсульта. С выделением патофизиологических подтипов ишемического инсульта многие врачи связывают надежду организации целенаправленной вторичной профилактики его осложнений, однако в ряде случаев этот подход невыполним вследствие существования нескольких механизмов развития заболевания (Ершов В.И., 2011). В рамках концепции гетерогенности ОНМК пристальное внимание уделяется степени поражения церебральных артерий с выделением поражения крупных артерий - атеротромботический и кардиоэмболиче-ский инсульты и мелких артерий - лакунарный инсульт (Adams Н.Р. et al., 1993) система TOAST. Сочетание церебрального атеросклероза и болезней сердца привело к формированию отдельного направления в ангионеврологии - кардионевро-логии (Верещагин Н.В. и соавт., 1993; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1998; Симоненко В.Б., Широков Е.А., 2001; Гогин Е.Е., 2010). При тщательном клинико-инструментальном исследовании сердечно-сосудистая патология обнаруживается у 77% больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения (Norrving В., 2011). Это не только определяет ведущее значение кардиальной патологии в патогенезе ИИ, но и влияет на его течение и исход. Общность этиологии и патогенеза ишемической болезни сердца (ИБС) и сосудистых заболеваний головного мозга настолько очевидна, что позволяет говорить об ишемической болезни сердца и мозга (Гогин Е.Е., 2010). Изучение клинико-патогенетической взаимосвязи во взаимоотношениях «сердце-мозг», прогнозирование и предупрежде-

4

ние ишемического инсульта позволят согласовать более эффективную совместную тактику ведения кардиологами и неврологами больных с сосудистой патологией головного мозга, планировать и проводить профилактические мероприятия, с наилучшими исходами осуществлять лечение больных с инсультом. Так, выделение синдрома острого нарушения мозгового кровообращения может сократить время между возникновением болезни и оказанием специализированной медицинской помощи.

В клинической практике все чаще применяются методы математического моделирования: факторный, корреляционный, дискриминантный, регрессионный анализы. Широкое и методологически обоснованное применение математических методов в кардионеврологии дает возможность поставить обработку медицинской информации на принципиально новую основу (Бурдаков В.В., 2006; Седякина И.В. и соавт., 2012). Статистическая обработка, полученных клинических данных, может выявить связи между симптомами заболевания, количественно оценить вклад каждого симптома в синдромокомплекс ОНМК, а также выработать прогноз развития ишемического инсульта у больных с сочетанной цереброкардиаль-ной патологией. Это позволит оптимизировать диагностические подходы и применить целенаправленную раннюю первичную и вторичную профилактику.

Доказательная медицина является основным методическим инструментом врачей в последние годы. Ее основу составляют многоцентровые исследования с привлечением больших групп больных и различных стран (уровень доказательности А). Однако эти исследования не всегда используются на практике в связи с появлением феномена «исчезновения информационной составляющей в общем шумовом потоке» (Сидякина И.В. и соавт., 2012). На сегодняшний день в практической работе используется лишь несколько методик, из которых наибольшее распространение получила шкала МНБЗ, для оценки эффективности реабилитационных мероприятий - шкала Бартеля, оценка тяжести комы - шкала Глазго и функционального статуса - шкала Рэнкина. Становится понятными стремления клиницистов использовать совокупность шкал для прогнозирования исходов инсульта. Попытка построения прогностических моделей ишемического инсульта

5

основанных на собственных данных, свойственных для данного лечебного учреждения, или стационаров соответствующего уровня, на сегодняшний день, вновь воспринимается, как актуальная научная проблема. Все это и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования. Разработка методов прогнозирования исходов ишеми-ческого инсульта, программно - целевого метода лечения больных и вторичной профилактики инфаркта головного мозга, организационных принципов лечения больных.

Задачи исследования:

1. Исследовать признаки - предикторы ишемического инсульта, построить решающее правило прогнозирования его возможного возникновения в ближайшие три года.

2. Выявить особенности клинической картины ишемического инсульта первых суток болезни, а также наиболее неблагоприятные в прогностическом плане признаки и их сочетания. Сопоставить их с исходами стационарного периода болезни и разработать модели благоприятного и неблагоприятного исходов ишемического инсульта. Определить степень тяжести заболевания пациентов и сроки возникновения вероятного летального исхода.

3. Разработать способ дифференцированной оценки и стратификации подтипов ишемического инсульта с определением приоритета первых двух - трех уровней для создания методики индивидуально - обусловленной, целенаправленной превентивной терапии. Исследовать особенности клинических проявлений, исходов и ранжирование патофизиологических подтипов у пациентов с атеро-тромботическим, лакунарным, кардиоэмболическим и гемодинамическим инсультами.

4. Исследовать взаимосвязь сердечной фракции выброса с линейной скоростью кровотока в мозговых артериях и с объемом инфаркцированного мозга.

5. Отработать принципы и схемы целенаправленной, индивидуально - обусловленной, непротиворечивой терапии ишемического инсульта, включающие современные медикаментозные препараты и хирургические методы лечения.

б

6. Разработать программно - целевой метод лечения и вторичной профилактики больных ишемическим инсультом.

7. Разработать алгоритмы организации медицинской помощи больным ишемическим инсультом.

Научная новизна. Исследована значимость клинико - инструментальных признаков - предикторов ишемического инсульта для оценки вероятности его возникновения. С использованием дискриминантного анализа, получено решающее правило прогнозирования вероятного инсульта и транзиторной ишемической атаки, обладающее 90% чувствительностью и специфичностью.

На материале многопрофильного специализированного лечебного учреждения выполнено комплексное клинико-инструментальное исследование клинической картины больных ишемическим инсультом. С использованием факторного анализа и кластерного анализа выполнена минимизация признаков, выделены наиболее значимые из них, исследованы основные симптомокомплексы, характеризующие особенности развития заболевания. С использованием дискриминантного анализа построены решающие правила прогноза благоприятного и неблагоприятного исходов болезни.

Впервые предложен метод стратификации возможных патофизиологических подтипов ишемического инсульта с ранжированием их наиболее вероятных сочетаний, составляющих основу целенаправленной непротиворечивой, превентивной терапии.

Исследована связь фракции выброса (ФВ) левого желудочка как интегрального показателя работы сердца с показателями линейной скорости кровотока (ЛСК) в церебральных артериях и объемом очага поражения мозга.

Разработанные алгоритмы составили основу программно-целевого метода лечения и вторичной профилактики больных ишемическим инсультом. Метод основан на приоритете оказания современных подходов на этапах амбулаторного и стационарного лечения больных

Практическая значимость работы. Результаты выполненного исследования позволили изучить наиболее значимые факторы риска ишемического инсуль-

7

та, на основе которых построено решающее правило прогнозирования его возникновения. Предикторами ИИ являлись: артериальная гипертензия, курение, ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения, ожирение и сахарный диабет, когнитивные нарушения и анизорефлексия, уровень протромбина в крови.

Проведенное комплексное исследование выявило клинико-патогенетическую взаимосвязь сердечной и церебральной патологии, выступающую как взаимное отягощение при мультифокальном атеросклеротическом поражении сосудов мозга и сердца.

Разработаны критерии прогнозирования благоприятного и неблагоприятного исходов ишемического инсульта у больных с сочетанной цереброваскулярной патологией на основе комплекса клинических проявлений ИБС и церебрального атеросклероза, данных мозговой гемодинамики, реологических свойств и показателей липидного профиля крови, данных компьютерной томографии (KT).

Предложена методика стратификации патофизиологических подтипов ишемического инсульта, полученная с применением дискриминантного анализа. Для каждого из подтипов ишемического инсульта выявлены специфические признаки, выполнена их дифференциальная оценка.

Предложена методика выбора медикаментов и лечебных мероприятий, реализованная программой для электронно-вычислительной машины (ЭВМ), составляющая основу программно-целевого метода реабилитации больных ишемическим инсультом.

Реализация результатов работы. Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений неотложной помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения: в ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации; ФГБУ ЦКБ Управления делами Президента Российской Федерации; ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени акад. H.H. Бурденко»; ФГБУ «Учреждение РАН «ЦКБ РАН».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Вероятность возникновения ишемического инсульта обусловлена многочисленными факторами риска, которые в разной степени влияют на его патогенез. Результаты взаимодействия факторов риска ( их сочетания ) могут привести к возникновению болезни.

2. Наиболее неблагоприятными признаками - предшественниками неблагоприятного исхода ишемического инсульта являются: возраст старше 60 лет, артериальная гипертензия, выраженность недостаточности кровообращения, сахарный диабет, пневмония, атеросклероз аорты, уровень липопротеидов низкой плотности, фракция выброса, нарушения сердечного ритма, линейная скорость движения крови во внутренней сонной артерии, лакунарный инсульт, особенности локализации (ствол, мозжечок) и наличие постишемических кист по данным КТ.

3. Совокупность наиболее значимых клинических признаков несет в себе информацию о последующем течении болезни в стационарном периоде. Решающие правила, полученные с использованием дискриминантного анализа, обладают диагностической эффективностью до 90% и позволяют оценить тяжесть состояния больного ишемическим инсультом, что является основой медицинской сортировки больных.

4. Для организации превентивной терапии впервые предложен метод стратификации патофизиологических подтипов ишемического инсульта. Лечение таких больных с учетом патофизиологических подтипов должно строиться с учетом первых двух - трех вероятных вариантов течения болезни и не должно содержать медикаменты, противопоказанные вариантам со вторым и третьим рангом стратификации. Впервые рассмотрены вариации ранжирования патофизиологических подтипов ишемического инсульта (атеротромботического, кардиоэмболического, гемодинамического и лакунарного).

5. Предложены схемы вторичной профилактики и целенаправленной, индивидуально обусловленной превентивной терапии ишемического инсульта. Рассмотрена эффективность современных методов лечения.

9

6. Разработанные алгоритмы составили основу программно - целевого метода лечения больных ишемическим инсультом.

Протокол диссертационного исследования «Прогнозирование клинических исходов инфаркта мозга и разработка программно - целевого метода эффективного лечения и вторичной профилактики» был одобрен Этическим комитетом ФГБУ «Учебно - научный медицинский центр» УД Президента РФ, протокол № 9 от 17 июля 2013 года на совместном заседании кафедр неврологии и скорой помощи и экстремальной медицины УНМЦ УД Президента РФ.

Апробация диссертации. Работа апробирована и рекомендована к защите на межкафедральном заседании кафедр скорой медицинской помощи и экстремальной медицины и кафедры неврологии ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента Российской Федерации (2013 г.)

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научно -практической конференции «Острая церебральная ишемия» 04.02.2009 г. ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации; на научной конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» г. Санкт-Петербург, 29.09.2009 г.; на национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» Москва, 02.12.2009 г.; на международной конференции, посвященной актуальным проблемам кардионеврологии, 17.12.2012 г.; на научно - методическом совете ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации, 29.12.2012 г., на межкафедральном заседании кафедр скорой медицинской помощи и экстремальной медицины и кафедры неврологии «УНМЦ» Управления делами Президента Российской Федерации (2013 г.)

Публикации: По теме диссертации опубликовано 34 печатных работы, из них 20 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. По материалам работы опубликовано 2 монографии.

Личное участие автора: Автором лично проведены все клинические и большинство инструментальных методов исследования. У всех больных автор диссертации являлась лечащим врачом - заведующим неврологическим отделе-

ю

нием для больных с нарушениями мозгового кровообращения с палатами реанимации и интенсивной терапии. В ходе сбора материала для диссертационной работы были внедрены современные методики лечения больных: краниоцеребраль-ная гипотермия, системный тромболизис, стентирование брахиоцефальных артерий, современные методы лечения сердечного ритма. Результатом исследования явилась разработка программно - целевого метода лечения больных ишемическим инсультом. Анализ полученных данных, их интерпретация, статистическая обработка, построение диаграмм и таблиц осуществлены лично автором диссертации.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена в одном томе, включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 4 главы результатов собственных исследований, главу обсуждения результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Текст изложен на 266 машинописных страницах, иллюстрирован 45 рисунком, 50 таблицами. Обзор литературы содержит ссылки на 177 отечественных и 227 иностранных литературных источника. Приложения к работе представлены в виде формализованной истории болезни и шкалы оценки клинического состояния.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследована клиническая картина, результаты инструментальных и лабораторных методов диагностики у 529 больных ишемическим инсультом и транзи-торными ишемическими атаками (табл. 1). Возраст исследуемых составил 64 ± 9,1 лет. Мужчин было - 322, женщин - 207. Из них гипертоническая болезнь выявлена у 73% больных, ИБС диагностирована у 95% , причем у 36% ранее был перенесен инфаркт миокарда, а стенокардия напряжения определялась при поступлении в стационар у 70% исследуемых. Церебральным атеросклерозом страдали все больные, ранее перенесенный инсульт был диагностирован у 30% больных. Все больные поступали в стационар по скорой помощи, сроки поступления представлены и составили от 1 ч до 24 ч.

Таблица 1

Контингент больных

Признак Обучающая выборка Контрол бо ьная вы-рка Всего

Первая группа больных с инсультом Вторая группа больных с транзи-тор-ной ншемн-ческой атакой Третья группа больных с инсультом Четвертая группа больных с транзи-тор-ной ишеми-ческой атакой

Количество, чел. 384 35 100 10 529

Пол М. 231 21 65 5 322

Ж. 153 14 35 5 207

Средний возраст, годы 64,5 ± 12,6 63,0 ± 17,5 65,8 ± 10,4 64,2 ±8,2 64 + 9,1

Летальность, % 16 0 12 0 -

Диагноз ишемического инсульта установлен в результате обследования, проведенного в ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации.

Диагноз церебрального атеросклероза и ишемического инсульта основан на данных ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) брахиоцефальных сосудов, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, а также ли-пидного профиля крови и изменений глазного дна.

В результате проведенного обследования и динамического наблюдения у всех больных установлен диагноз ИИ, лишь у 35 больных диагноз инсульта в последующем не подтвержден. Диагноз ИИ верифицирован комплексом клинических признаков и данными КТ и МРТ головного мозга.

У больных церебральным инсультом выявлено от одного до пяти очагов ишемии (среднее значение - 2,1 ± 1,6) диаметром от 5 до 60 мм и более (среднее значение - 58,6 + 16,4 мм).

Ишемические очаги были локализованы в правом каротидном бассейне у 33% больных, в левом - у 28%, в вертебрально-базилярном бассейне - у 14%, со-четанное расположение очагов ишемии в различных сосудистых бассейнах выявлено у 25% больных. Распределение больных по локализации ишемических очагов представлено на рис. 1.

■ Правый каротидный бассейн

■ Левый каротидный бассейн

■ Вергебрально-базилярный бассейн

■ Сочетанное расположение ишемических очагов

Рис. 1. Распределение больных по локализации ишемических очагов

Клиническая картина цереброваскулярной патологии исследовалась в основной группе больных (обучающая выборка) ИБС и церебральным атеросклерозом, которая насчитывала 419 чел. Они составили обучающую выборку для статистической обработки с использованием современных математических методов с применением ЭВМ. Из них у 384 больных выявлен синдром очаговых неврологических нарушений, сохраняющийся более 24 ч, который подтвержден наличием ишемических очагов на КТ или МРТ головного мозга. Эти больные с диагностированным ИИ отнесены нами к первой (основной) группе.

Лишь у 35 больных с подозрением на инсульт в клинической картине сохранялись общемозговые нарушения функций, а очаговая неврологическая симптоматика регрессировала в течение суток, и на КТ (МРТ) головного мозга очагов

ишемии не обнаруживалось. Они составили вторую (основную) группу больных без инсульта (транзиторная ишемическая атака). Контрольную выборку больных, на которой проверялись решающие правила диагностики и прогнозирования, составили 110 чел., из них в третью (контрольную) группу в количестве 100 чел. вошли пациенты с ИБС и церебральным атеросклерозом, перенесшие ИИ.

В четвертую (контрольную) группу включены 10 пациентов с ИБС и церебральным атеросклерозом, не перенесшие ИИ (больные, перенесшие транзитор-ную ишемическую атаку).

Среди больных первой группы были 231 мужчина и 153 женщины, во второй группе - 21 мужчина и 14 женщин, в третьей группе было 65 мужчин и 35 женщин и четвертую контрольную группу составили по 5 мужчин и 5 женщин. Возраст больных первой группы колебался от 40 до 96 лет (средний - 64,5 ± 12,6 лет), второй группы - от 38 до 85 лет (средний - 63,0 ± 17,5 лет), третьей группы - от 46 до 83 лет (средний - 65,8 + 10,4 года), четвертой группы - от 43 до 78 лет (средний - 64,2 ± 8,2 года). Различие по возрасту среди групп больных статистически не достоверны.

Больные находились на лечении в специализированном неврологическом отделении для лечения больных острыми нарушениями мозгового кровообращения ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации. Лечение пациентов в остром периоде заболевания осуществлялось в палатах нейрореанимации, в восстановительном периоде - в палатах неврологического отделения для лечения больных ОНМК.

Летальность в остром периоде болезни составила 16% - умерли пациенты с тяжелым и крайне тяжелым течением болезни. Каждый случай летального исхода был тщательно проанализирован. Умершие больные составили в последующем анализе и построении решающих правил отдельную группу (рис.2).

* Отек мозга и Отек легких ЖТЭ/1А я фибриляция желудочкоп

Рис. 2. Причины летальных исходов больных ишемическим инсультом

На основной группе (419 чел.) построены основные решающие правила прогнозирования и дифференциальной диагностики.

Для разделения больных ИИ по патогенетическому подтипу использовали классификацию, разработанную НИИ неврологии РАМН (Верещагин Н.В., 2003). В основной группе больных 150 (37%) перенесли атеротромботический инсульт, 94 (23%) - кардиоэмболический инсульт, 80 (20%) - гемодинамический инсульт, 61 (15%) - лакунарный инсульт, инсульт по типу гемореологической микроокклюзии был выявлен лишь у 10 (5%) пациентов, которые страдали гематологическими заболеваниями и не были включены в настоящую разработку (рис. 3).

23%

■ атеротромботический инсульт

I кардиоэмболический инсульт

гемодинамический инсульт

■ лакунарный инсульт

а геморео логический инсульт

Рис 3. Распределение больных по подтипу ишемического инсульта

15

В 1993 году Н.Р. Adams et al. разработали систему TOAST -диагностики подтипа ишемического инсульта, которая использует компоненты существующих диагностических схем. Тип острого ишемического инсульта был классифицирован: вследствие атеросклероза крупных артерий - атеротромбоэмболический и кардиоэмболический; вследствие окклюзии мелкого сосуда - лакунарный, инсульт другой установленной этиологии и инсульт неустановленной этиологии. Эта классификация использована нами на этапе выработки алгоритмов лечебной тактики. Отметим, что выделение атеротромботического, кардиоэмболического и лакунарного инсультов не противоречит классификации разработанной Н.В. Верещагиным.

Сведения о летальности в каждой из подгрупп представлены в табл. 2. Отметим, что основная группа больных близка по своей структуре к статистике нашего отделения и отражает результаты работы за четыре года, в течение которых проводилось исследование (2009 - 2012 гг.).

Таблица 2

Характеристика больных инсультом, вошедших в основную группу

Признак Подтип инсульта

Атеро- Кардиоэм- Гемоди- Лаку- Всего

тромбо- бо- нами- нар-

тический лический чес-кии ный

Всего больных, 150 94 79 61 384

из них муж-

чин/женщин 90/60 68/26 42/37 32/29 232/15 2

% от общего 37 25 22 16 100

числа

Умерло, чел. 38 13 10 0 61

% летальных ис- 25 14 12 0 16

ходов

Летальность, как уже указывалось выше, составила 16%. Наибольшее количество летальных исходов было в группе атеротромботического инсульта -

25%, кардиоэмболического инсульта - 14% и гемодинамического инсульта - 12%. Летальных исходов среди больных лакунарным инсультом не отмечено.

Возраст больных основной группы представлен в табл. 3, где приведены данные для группы пациентов с благополучным исходом острого периода и группы умерших.

Таблица 3

Распределение больных основной группы

ишемического инсульта по возрасту_

Группа Возраст больного

до 41 года 41 -50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71 лет и более

Выжили (п=323) 52(16%) 154 (48%) 27 (8%) 27 (8%) 63 (20%)

Умерли (п=61) - 1 (1,5%) 5 (7 %) 15 (29%) 40 (62,5%)

В группе больных с благоприятным исходом преобладали пациенты в возрасте от 41 года до 50 лет - 48%. В группе с неблагоприятным исходом острого периода преобладали лица пожилого возраста старше 71 года - 62,5%. Таким образом, возраст пациента имеет важное прогностическое значение, и этот признак наряду с другими использован нами в построении решающих правил дифференциальной оценки исхода болезни.

Отметим, что пациенты группы контроля были сопоставимы по полу, возрасту, клиническим подтипам инсульта.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все больные обследованы по единой программе, включающей в себя: опрос жалоб, сбор анамнеза, осуществление физикального осмотра с оценкой неврологического статуса, выполнение лабораторных методов исследования: общего анализа крови с определением количества лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, СОЭ; биохимического анализа крови с определением сахара, холестерина, триглицеридов; коагулограммы с определением фибриногена, протром-

17

бинового индекса, АЧТВ, протромбинового времени и антитромбина III, ЭКГ и рентгенографии органов грудной клетки, трансторакальной ЭхоКГ, УЗДГ или УЗДС брахиоцефальных артерий, KT или МРТ головного мозга. По показаниям некоторым больным также выполнялась трансэзофагальная ЭхоКГ. С целью исключения другой церебральной патологии - диагностическая люмбальная пункция и церебральная ангиография.

Объективное обследование с оценкой неврологического статуса проводилось всем больным при поступлении и в процессе динамического наблюдения ежедневно. Для объективизации степени выраженности и продолжительности общемозговых и очаговых симптомов, определения характера неврологических проявлений болезни нами использовалась шкала оценки неврологического статуса. Оценка уровня сознания осуществлялась по шкале комы Глазго.

Клинико-биохимическое исследование крови проводилось по стандартным методикам клинической лабораторной диагностики ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации. Всем больным при поступлении производился общий анализ крови с определением количества лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, СОЭ, биохимический анализ крови с определением сахара, холестерина, триглицеридов - на автоанализаторе «Spectrum» фирмы «Abbot» (США), коагулограмма с определением фибриногена, протромбинового индекса, АЧТВ, протромбинового времени и антитромбина III. Больным при поступлении выполнялась стандартная ЭКГ на 6-12-канальном полиграфе «Bioset-8000» и 3-канальном полиографе «Bioset-3500» фирмы «Hormann» (Германия) при скорости движения бумаги 25 или 50 мм/сек. Регистрация ЭКГ осуществлялась в 12 общепринятых отведениях. Изучали нарушение проводимости сердца, положение сегмента ST во II, III стандартных отведениях, отведении AVF и грудных отведениях V2,V4,V6. У больных с сопутствующими нарушениями ритма сердца использовались холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) и исследование суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Также при поступлении выполнялась рентгенография органов грудной клетки для оценки изменений со стороны легких, наличия гипертро-

18

фии левого желудочка и атеросклероза аорты. В течение первых дней после поступления осуществлялась трансторакальная ЭхоКГ на аппаратах «Acusón 128 ХР/10» фирмы «Acusón» и «Vivid 3» фирмы «General Electric» (США). Исследование проводилось в положении пациента лежа на спине или лежа на левом боку. Анализировались следующие показатели: конечный диастолический и конечный систолический объемы (КДО и КСО) левого желудочка, ударный объем (УО), минутный объем (МО), сердечный индекс (СИ), фракция выброса (ФВ). Также оценивалось наличие зон гипо - и акинезии, аневризмы сердца, тромбов в полостях сердца.

При поступлении больным выполнялась УЗДГ брахиоцефальных артерий транскраниальными допплеровскими приборами для исследования сосудов головного мозга фирмы «EME» (Федеративная Республика Германия) и «Спектро-мед» (Российская Федерация) по общепринятой методике с помощью 2, 4, 8 МГц линейных эхо-датчиков. Оценивалась линейная скорость кровотока в левой и правой подключичных артериях, левой и правой общих сонных артериях, левой и правой внутренних сонных артериях, левой и правой наружных сонных артериях, левой и правой позвоночных артериях, левой и правой глазничных артериях в сочетании с функционально-компрессионными пробами, наличие аускультативного феномена - шума, турбулентности потока, гемодинамически значимого стеноза (более 70% окклюзии), нарушения функции артерий Виллизиева круга.

Всем больным при поступлении выполнялась КТ или МРТ головного мозга, подтверждавшая или исключавшая диагноз ишемического инсульта. КТ головного мозга выполнялась на аппарате «Somatom Plus 4» фирмы «Siemens» (Германия), магнитно-резонансная томография головного мозга - на аппарате фирмы «Siemens» с напряженностью 1,5 Тл. По показаниям некоторым больным также выполнялась трансэзофагальная ЭхоКГ для исключения тромбирования ушка левого предсердия, дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки, а для исключения другой церебральной патологии - диагностическая люмбальная пункция, церебральная ангиография.

Для описания клинических проявлений и результатов дополнительных методов исследования изученных больных и получения банка данных и ввода их в ЭВМ разработана формализованная история болезни, состоящая из 124 признаков. Признаки, характеризующие жалобы, анамнез, данные клинического осмотра, а также результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, сгруппированы по блокам. Открывают историю болезни паспортные и антропометрические данные (признаки с первого по четвертый) и анамнестические сведения о больном (признаки с пятого по двадцать пятый). С двадцать шестого по тридцать пятый признаки характеризуют данные физикального осмотра, с тридцать шестого по шестьдесят седьмой - данные неврологического статуса. Признаки, отражающие лабораторные показатели крови, распределены с шестьдесят восьмого по семьдесят шестой. Об изменениях параметров ЭхоКГ свидетельствуют признаки с семьдесят восьмого по восемьдесят седьмой. Восемьдесят восьмой и восемьдесят девятый признаки показывают данные рентгенографии органов грудной клетки, с девяностого по девяносто седьмой признаки характеризуют результаты ЭКГ, с девяносто восьмого по сто третий — данные КТ и МРТ головного мозга, со сто четвертого по сто девятнадцатый признаки отражают показатели УЗДГ брахиоцефальных артерий.

Статистическая обработка данных и методология прогнозирования

С целью математической обработки полученных результатов количественные признаки вводились в ЭВМ в их абсолютном значении. Качественные признаки подвергались кодировке, для чего использовалась балльная оценка типа: «нет-0» или «да-1». При неприемлемости такого подхода мы прибегали к оценке в нескольких баллах. Полученная информация по представленной схеме формализованной истории болезни обработана с использованием статистических программ расчета t-критерия Стьюдента. Математическая обработка включала расчет следующих параметров: средних арифметических значений (М), средних квадра-

тических отклонений, средних квадратических ошибок (т), достоверность разли-

20

чия средних значений в исследуемых группах больных с помощью критерия (1) Стьюдента. Статистически достоверными считали различия при р < 0,05. С целью проведения анализа между признаками, выявления связей между ними, а также осуществления прогноза нами также применялись методы многомерной статистики: факторный, регрессионный, корреляционный, дискриминантный анализ. Использование методов многомерной статистики позволяет анализировать большое число признаков, которые свойственны современной медицине. Основным достоинством методов многомерной статистики является возможность исследования корреляционных зависимостей, позволяющих сформулировать новые гипотезы и построить решающее правило диагностики и прогноза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Одним из наиболее перспективных направлений в повышении эффективности лечебных мероприятий при ишемическом инсульте является выявление предрасположенности пациентов к инсульту. Прогнозирование вероятного инсульта может позволить организовать превентивную, упреждающую терапию, что, в конечном итоге, может уменьшить число больных ишемическим инсультом. Внедрение в клиническую практику методов каротидной эндартерэктомии, ангиопластики и стентирования экстра- и интра- церебральных артерий позволило в ряде случаев по-новому рассматривать подходы к лечению и профилактике ишемиче-ского инсульта. Результаты многих исследований указывают на четкую связь успешности операций с опытом ангиохирурга и плановым характером оперативного вмешательства.

Совокупность признаков - предикторов вероятного инсульта, представлена нами в виде решающего правила с использованием дискриминантного анализа, где каждый признак оценивается по отношению к каждому из рассматриваемых заболеваний (ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака). Кроме того, такой подход оценивает вероятность рассматриваемых состояний по совокупности всех признаков, вошедших в уравнение. Для прогнозирования вероятности возникновения ишемического инсульта исследована клиническая картина, ре-

зультаты инструментальных и лабораторных методов диагностики у 384 больных ишемическим инсультом, вошедших в основную группу исследуемых и 35 человек, перенесших транзиторную ишемическую атаку.

В табл. 4 приведено решающее правило прогнозирования возникновения инсульта на ближайшие три года. Из таблицы видно, что в него вошли одиннадцать признаков, уже рассмотренных нами. Каждый из них имеет свой весовой коэффициент по отношению к рассматриваемым заболеваниям. Эффективность метода на больных основной группы, оцениваемая показателями чувствительности и специфичности составила для прогноза инсульта 99% и 99% соответственно. Для больных с неподтвержденным диагнозом инсульта она составила 97% и 85%.

Таблица 4

Решающее правило прогнозирования возникновения инсульта на ближайшие три года

Признак и его оценка Весовые коэффициенты «а» дискрими-нантной функции для групп Инте-граль-ный показатель

Развитие инсульта Транзн-торная ишемическая атака

Степень АГ(0, 1,2,3) 2,0 1,5 0,5

Возраст (годы) 0,6 0,4 0,2

Курение (нет-0, есть-1) 4,2 3,6 0,6

Ишемическая болезнь сердца (нет-0, есть-1) 10,2 -2,3 12,5

Ожирение (нет-0, есть-1) 1,8 1,4 0,4

Сахарный диабет (нет-0, есть-1) 2,2 1,4 0,8

Недостаточность кровообращения нет-0, (ФК 1,2,3,4) 5,8 2,4 3,4

Фибрилляция предсердий (нет-0, есть-1) 4,3 1,2 3,1

Когнитивные нарушения (нет-0, есть-1) 3,0 0,5 2,5

Протромбиновое время (сек) 0,7 0,2 0,5

Константа -105 -80 I

Наличие признаков, обозначенных разницей величин, дает суммарный индекс тяжести, величина которого более 25 баллов позволяет отнести больного к угрозе инсульта, а меньшие значения - к транзиторной ишемической атаке. Учитывая линейный характер уравнения можно использовать расчетный показатель для оценки тяжести угрозы вероятного инсульта.

При неблагоприятном прогнозе и угрозе развития ишемического инсульта больному показано исследование состояния брахиоцефальных артерий, выполнимого с использованием ультразвуковой допплерографии и рентгеноэндоваскуляр-ное исследование, преследующие цель выбора активной тактики превентивной терапии с назначением комплекса препаратов, каждый из которых предотвращает возможные нежелательные механизмы развития нарушений мозгового кровообращения.

В этих случаях, по нашему мнению, следует рассматривать возможность хирургических и эндоваскулярных методов лечения для профилактики развития ишемического инсульта, как плановую превентивную процедуру вторичной профилактики заболевания. Отнесение больного в группу транзиторной ишемической атаки требует еще более тщательного анализа полученных результатов и необходимости превентивных мероприятий вторичной профилактики ишемического инсульта.

Несомненным достоинством разработанного метода является оценка двух вероятных исходов - ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки. Это отличает предложенную методику от ее предшественников (SCORE, CHADS2).

Четырнадцати больным, вошедшим в группу контроля выполнено стенти-рование внутримозговых артерий. У всех больных при исследовании выявлен стенозирующий атерсклероз мозговых артерий, оцениваемый в баллах (нет изменений - 0, стенозы до 50% - 1, 50 - 75% - 2, 75% и более - 3, окклюзия сосуда - 4 балла. Во всех случаях был достигнут хороший клинический эффект хирургиче-

ской операции и улучшение кровоснабжения мозга по данным повторной ангиографии.

На рис. 4 приведены результаты сопоставления степени поражения мозговых артерий и расчетного клинического прогностического индекса, выполненного по нашей методике.

степень поражения магистральных артерий (МАГ) Корреляция: г = 0,81

балл тяжести |о,95 дов. инт. |

Рис. 4. Степень тяжести клинических проявлений признаков- предикторов ишемического инсульта в сопоставлении со степенью атеросклероти-ческого поражения мозговых артерий

Отметим, что коэффициент корреляции составил 0,81, что является сильной корреляционной связью, доказывающей правомочность разработанного нами подхода.

Нами установлена высокая эффективность восстановления мозгового кровотока при стенозирующем поражении магистральных артерий головы путем стентирования пораженных артерий с использованием рентгеноваскулярной методики. Эта операция успешно выполнена 54 больным с высокой вероятностью возникновения нарушений мозгового кровообращения.

Прогноз исходов ишемического инсульта

Анализу клинических проявлений ишемического инсульта с благоприятным и неблагоприятным исходом болезни посвящен настоящий этап работы. Для про-

24

гнозирования были взяты две группы больных: первую составили пациенты, перенесшие острый период болезни - 342 чел., вторую - 61 чел., погибший в остром периоде болезни. Таким образом, использованы результаты лечения пациентов, вошедших в группу обучения.

В исследование с использованием классификационных методик включены все пациенты основной, обучающей выборки. Из 140 признаков, использованных в работе с помощью кластерного анализа, выбрано 54 наиболее информативных признаков.

Группировка признаков по степени их подобия, выполненная с использованием факторного анализа, позволяет рассматривать группы признаков как своеобразные синдромы заболевания.

Для прогнозирования исхода ишемического инсульта при первой встрече врача с больным нами разработано решающее правило с использованием признаков, дающих возможность оценить состояние больного в ближайшие 2-3 ч после поступления его в стационар. Это решающее правило приведено в табл. 5. В него вошли общеклинические признаки - наличие пневмонии, количество лейкоцитов, сопутствующий сахарный диабет, возраст пациента, частота дыханий, наличие фибрилляции предсердий. Кроме того, в него вошли восемь признаков, содержащих информацию о неврологическом статусе пациента. В результате алгебраического сложения разницы величин, приведенного в правой колонке таблицы, можно рассчитать интегральный показатель, свидетельствующий о тяжести состояния больного, который отражает вероятную летальность.

Высокая вероятность возникновения ишемического инсульта прогнозируется при величине интегрального индекса тяжести, превышающего 25 баллов (табл. 6).

Таблица 5

Решающее правило прогнозирования исходов ишемического инсульта по данным первичного осмотра

Признак и его оценка Весовые коэффициенты «а» дискриминант-ной функции для групп Разница величин

Выздоровевших Умерших

Пневмония ( нет-0, есть-1) -2,69 4,78 7,5

Лейкоциты крови (абс. Знач) 0,63 1,03 0,4

Нарушение координации в конечностях (нет- 0, есть -1) 4,5 6,75 2,3

Снижение уровня сознания (нет- 0, есть - 1) -4,95 -4.38 0,6

Сахарный диабет в анамнезе ( нет-0, есть -1) 3,20 5,84 2,7

Возраст (годы) 0,4 0,47 0,1

Частота дыханий ( в минуту) 3,8 4,15 0,3

Локализация инсульта мозжечок (нет- 0, есть - 1) 7,3 13,80 6,5

Парез мягкого неба (нет -0, есть - 1) 2,4 3,81 1,4

Апраксия (нет - 0, есть - 1) -5,0 -3,52 1,5

Мерцание предсердий(нет- 0, есть - 1) -3,8 -2,73 1,1

Гипэстезия в конечностях (нет-0, есть-1) 1,6 2,15 0,6

Девиация языка (нет - 0, есть -1) 1,5 2,29 0,8

Патологический нистагм (нет-0, есть -1) 0,54 1.25 0,7

Парезы в конечностях (нет - 0, есть -1) 2,06 2,80 0.7

Константа -49,5 -73.97 Е

Таблица 6

Оценка результатов прогнозирования исходов ишемического инсульта

Балл Риск Летальность % Тяжесть

0-14 Низкий 20 Легкая

15-24 Умеренный 50 Средняя

25-29 Высокий 80 Тяжелая

30 и более Очень высокий 100 Крайняя

Точность решающего правила при прогнозе исхода ишемического инсульта составила на основной группе для выживших больных - 94%, в группе умерших - 92%, общая точность прогноза составила - 93 % .

В табл. 7 представлено решающее правило прогнозирования исхода ишемического инсульта по результатам комплекса инструментальных исследований, оцениваемых по данным первых суток пребывания больного в стационаре.

Таблица 7

Решающее правило прогнозирования исходов ишемического инсульта (по уточненным данным)

Признак Весовые коэффициенты «а» дискриминантной функции для групп Интегральный показатель

Выздоровевших Умерших

Фракция выброса, % 0,9671 0,6690 -0,3

Пневмония (нет-0; есть-1) 1,3784 4,9966 3,6

Лейкоциты крови, абс. значение 0,2463 0,6978 0,44

Возраст, годы 0,4032 0,5942 0,19

Недостаточность кровообращения, ФК 1-2-3-4 0,2279 7,7301 7,5

Фибриноген, г/л 2,0168 3,8623 1,8

Сахарный диабет(нет-0, есть-1) 6,7403 14,0061 7,3

Атеросклероз аорты, (нет-0, есть-1) -3,8581 -1,4427 2,4

Локализация ствол (нет-0 есть-1) -2,4990 3,0904 5,5

ЛПНП, моль/л 0,7446 2,5659 1,8

Локализация мозжечок (нет-0, есть-1) 3,3668 11,1567 7,8

ЛСК во внутренней сонной артерии, см/ сек (сторона поражения) 0,6128 0,2020 -0,4

Лакунарный инсульт (нет-0 есть-1) 16,0486 10,0963 -6,01

Количество кист (данные КТ) 1,9401 2,6749 0,77

Константа -70,7633 -80,1966 Е

Клинические данные в нем ранжированы по степени их дифференциально-диагностической значимости.

На первом месте стоит фракция выброса, наибольшее значение которой относит пациента к группе выздоровевших больных, на втором месте - сопутствующая пневмония, отягощающая прогноз заболевания, на третьем - количество лейкоцитов в крови. Затем следуют возраст, недостаточность кровообращения, фибриноген. Сопутствующие - сахарный диабет, атеросклероз аорты и магистральных артерий отягощают прогноз болезни.

Ряд признаков оценивается по данным компьютерной томографии - количество постишемических кист, локализация ишемических очагов в стволовые структуры и мозжечок.

Линейная скорость движения крови по внутренней сонной артерии, оцениваемая на стороне поражения, относит пациента к группе благоприятного исхода: чем выше скорость кровотока и больше проходимость внутренней сонной артерии, тем благоприятнее исход. Признак «лакунарный инсульт» также относит пациента к вероятному благополучному исходу.

Для расчета прогностических показателей необходимо признаки, выявленные у больного, сопоставить путем умножения с коэффициентами «а» каждого из возможных исходов болезни; полученные произведения суммируются алгебраическим сложением, в том числе константой. Наибольший из показателей относит пациента к соответствующей группе. Разница двух дискриминантных показателей является интегральным признаком, оценивающим тяжесть состояния больного и упрощенная процедура расчета.

Точность полученных уравнений составила: при прогнозе благоприятного исхода чувствительность - 98%, специфичность - 96%; при прогнозе неблагоприятного исхода чувствительность - 96%, специфичность - 98 %.

При исследовании на группе контроля максимальная величина интегрального показателя умерших пациентов составила 30 баллов, а минимальная у больных с благоприятным исходом - 0 баллов.

В табл. 8 представлена зависимость тяжести состояния больного, оцениваемая по нашей методике, и вероятной летальности, полученной при исследовании на группе контроля.

Таблица 8

Оценка степени тяжести больных ишемическим инсультом

Параметры Тяжесть в баллах интегрального индекса Вероятная летальность, %

Легкая степень -9,5 - 0 20

Средняя степень 0-9 50

Тяжелая степень 10-29 80

Крайне тяжелая степень 30 и более 100

Чувствительность метода (точность) составила для группы выздоровевших 80%, для умерших - 91% (табл. 9). Ошибки в предсказании летального исхода выздоровевшим больным на наш взгляд не влияют на лечебную тактику, а привлекают внимание врача к тяжелым пациентам. Ошибочные заключения по летальным исходам (два случая отнесены к благоприятному исходу) - наиболее нежелательны и связаны с особенностями течения болезни у лиц молодого возраста. Трудности прогноза у этих пациентов связаны, в первую очередь, с развитием внезапно быстрорастущего отека головного мозга, что отмечается рядом других авторов. Дополнение нашей базы данных подобными клиническими наблюдениями, возможно, позволит избежать подобных ошибок.

Таблица 9

Результаты прогнозирования исхода ишемического инсульта на группе кон-

троля (п = 100)

Исход заболевания Количество больных Чувствительность, %

Всего Выздоровевшие Умершие

Выздоровевшие 88 81 7 80

Умершие 12 2 10 91

Специфичность, % 100 98 61 85,5

При анализе совокупности признаков, вошедших в решающие правила, можно сделать заключение об их различной патогенетической природе. От выраженности и сочетаний артериальной гипертензии, сопутствующих заболеваний -ишемической болезни сердца, сахарного диабета, степени недостаточности кровообращения, фибрилляции предсердий, нарушения свертывающей системы крови, вредных привычек (курение) зависит степень риска возникновения инсульта.

Выраженность клинических проявлений ишемического инсульта в первые дни болезни несет прогностическую значимость на весь последующий период стационарного лечения больного. Данные инструментальных и лабораторных исследований, выполненных в первые сутки болезни у больных с неблагоприятным исходом выявляют признаки сочетанных поражений сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, свертывающей системы крови.

Совершенно очевидна зависимость тяжести инсульта от объема инфарци-рованного мозга, который связан с предшествующими заболеваниями - артериальной гипертензией, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом. Комплекс этих факторов риска ведет к изменению сосудистой стенки у больных ишемическим инсультом. Индивидуальные и возрастные особенности мозга, его реакции на локальное ограничение мозгового кровотока реализуются в размерах инфаркта мозга.

При использовании методов многомерной статистики нами с использованием регрессионного анализа получено уравнение связи объема инфарцирован-ного мозга с клиническими показателями для больных атеротромботическим инсультом, которое имеет вид:

у = 404 - ЧСС-2,4 +250 • СУС + 76 • НФТ + Ht ■ 2,5 - ФВ • 2,7 - ЛСДК ВСА • 2,5 -

5,4 ■ ЛСДК ПА,

где: У - объем инфаркта мозга; 404 - постоянный член уравнения; ЧСС - число сердечных сокращений; СУС - снижение уровня сознания; НФТ - нарушение функции тазовых органов; Ht - гематокрит; ФВ - фракция выброса; ЛСДК ВСА -

линейная скорость движения крови по внутренней сонной артерии на стороне по-

зо

ражения; ЛСДК ПА - линейная скорость движения крови по позвоночной артерии.

В представленное уравнение вошли признаки, указывающие на возможные размеры ишемического инфаркта мозга.

Дифференциальная диагностика патофизиологических вариантов ишемического инсульта

Выделение патофизиологических вариантов ишемического инсульта, предложенное академиком АМН Н.В. Верещагиным, является приоритетной отечественной разработкой и предусматривает подход к целенаправленному лечению болезни. Международная схема критериев TOAST, предусматривающая выделение поражения крупных (атеротромботический и кардиоэмболический инсульты) и мелких мозговых артерий (лакунарный инсульт) имеет прямое отношение к выработке лечебной тактики - назначению тромболитической терапии при атеро-тромботическом и кардиоэмболическом инсультах и нейропротекции и метаболический терапии при лакунарных инсультах. Критерии выделения атеротромботи-ческого, кардиоэмболического и лакунарного инсультов в этих классификация идентичны.

Однако выделение единственного преобладающего в клинической картине варианта у тяжелых больных является неразрешимой задачей у одного и того же пациента могут быть выражены несколько выше перечисленных механизмов, которые под влиянием лечения могут менять свой приоритет, обусловливая клиническое многообразие ишемического инсульта. По нашему мнению, реальными подходами в таких случаях являются дифференциальный диагноз и ранжирование вероятных патофизиологических подтипов ишемического инсульта у пациентов.

В табл. 10 приведены 19 наиболее значимых дифференциально-диагностических клинических признаков, которые ранжированы по критерию Фишера, по степени их дифференциально-диагностической значимости. Каждый признак получает свой весовой коэффициент по отношению к каждому из рассматриваемых вариантов инсульта. Наибольшее абсолютное значение весового

коэффициента «а» свидетельствует о приоритете признака дифференциальной диагностики.

Таблица 10

Решающее правило дифференциальной диагностики патофизиологических вариантов ишемического инсульта (п = 384)

Признак и его оценка Весовые значения коэффициента «а» для дифференциальной оценки рассматриваемых состояний

Атеро-тром-ботнчес-кий инсульт Лакунар-иый инсульт Кардио- эм-боличес-кий инсульт Гемоди-на-миче-ский инсульт

Мерцание предсердий (нет - 0, есть - 1) 31,233 32,496 172,776 21,200

Фракция выброса, % 4,109 3,994 4,674 3,086

Постишемическая киста, количество 21,724 13,180 27,588 16,694

Наличие аневризмы сердца (нет - 0, есть - 1) - 4,309 - 1,545 3,520 6,145

Патологический нистагм (нет - 0, есть - 1) - 2,504 1,097 3,517 - 0,794

Дизартрия (нет - 0, есть - 1) - 4,273 -5,179 - 10,212 - 2,248

Размеры ишемического очага, см3 0,050 0,043 0,049 0,041

Нарушение координации в конечностях (нет - 0,есть - 1) 9,002 7,171 7,064 5,341

Облитерирующий атеросклероз сосудов ног (нет - 0, есть - 1) 3,768 2,127 1,499 3,611

Снижение интеллекта (нет - 0, есть -1) 5,836 4,632 9,337 3,912

ЛСК во внутренней сонной артерии, см/с 0,752 0,674 0,805 0,533

Возраст, годы 0,918 0,942 0,953 0,804

Инфаркт миокарда в анамнезе (нет - 0, есть - 1) - 3,893 - 3,822 - 2,048 0,488

Желудочковая экстрасистолия (нет - 0, есть - 1) 9,558 9,212 15,319 5,995

Весовые значения коэффициента «а»

Признак и его оценка для дифференциальной оценки рассматриваемых состояний

Атеро- Лакунар- Кардно- Гемоди-

тром- ныи ин- эм- на-

ботнчес- сульт боличес- миче-

кий ин- кии ин- скии ин-

сульт сульт сульт

Нарушение функции тазовых 15,297 14,127 15,223 10,392

органов (нет - 0, есть - 1)

СОЭ крови, мм/ч -0,141 -0,158 -0,184 - 0,039

Снижение уровня сознания - 7,365 - 4,298 - 4,095 - 8,022

(нет - 0, есть - 1)

Инсульт в анамнезе -3,071 - 3,983 - 5,444 - 1,632

(нет - 0, есть - 1)

Симптом Бабинского 3,520 -3,124 0,814 - 2,055

(нет - 0, есть - 1)

Константа - 178,741 - 164,752 -297,271 - 114,773

Первый признак «мерцание предсердий» имеет величину коэффициента «а» 172,7 ед. в группе больных кардиоэмболическим инсультом, в других группах его значение от 21,2 до 32,4 ед., что в пять раз меньше максимального значения. Данные результаты подтверждают важность мерцательной аритмии в генезе тром-боэмболических инсультов.

Второй признак «фракция выброса», определяется данными эхокардиогра-фии, приоритет этого признака принадлежит группе гемодинамического инсульта - 3,08 ед., при котором определяются наименьшие значения этого показателя.

Третий по значимости признак - «постишемическая киста», являющаяся морфологическим субстратом ранее перенесенных инсультов, имеет наибольший приоритет в группах кардиоэмболического инсульта - 27,5 и 21,7 ед. атеротром-ботического инсульта.

Наличие аневризмы сердца свойственно в первую очередь больным с гемо-динамическим вариантом инсульта, что свидетельствует о связи кардиальной и церебральной гемодинамики в патогенезе гемодинамических расстройств.

Последующие признаки, вошедшие в уравнение, также вносят свой вклад в дифференциальный диагноз вариантов инсульта; так, «патологический нистагм» наиболее выражен при кардиоэмболическом инсульте, а «дизартрия» присуща ге-модинамическим инсультам.

«Нарушение координации в конечностях» свойственно атеротромботиче-скому инсульту, «облитерирующий атеросклероз сосудов ног» - гемодинамиче-скому инсульту, а «снижение интеллекта» наиболее выражено у больных с кар-диоэмболическим и атеротромботическим инсультом.

«Линейная скорость движения крови во внутренней сонной артерии» на стороне поражения вносит свой вклад в определение наиболее тяжелых поражений, свойственных кардиоэмболическим и атеротромботическим инсультам.

Другие два признака «возраст» и «инфаркт миокарда в анамнезе» выделяют группу больных с гемодинамическими расстройствами.

«Желудочковая экстрасистолия», как и «мерцательная аритмия» выделяют группу кардиоэмболических инсультов. «Нарушения функций тазовых органов» свойственны атеротромботическим и кардиоэмболическим инсультам.

Признаки «СОЭ крови», «снижение уровня сознания», «инсульт в анамнезе», «симптом Бабинского» выделяют кардиоэмболический и гемодинамический инсульты.

Проверка точности предложенного решающего правила на группе контроля выполнена с расчетом показателей чувствительности и специфичности. Диагностика атеротромботического инсульта обладает чувствительностью 92,5% и специфичностью 86%. Из 40 больных лишь три человека ошибочно отнесены в группу лакунарного инсульта, а диагноз атеротромботического инсульта был неправильно поставлен трем больным с лакунарным инсультом. Лакунарный инсульт диагностирован с чувствительностью 77,1% и специфичностью 87%. Кардиоэмболический инсульт имеет высокую диагностическую эффективность - чувствительность и специфичность по 95%. Гемодинамический инсульт диагностирован с чувствительностью 92% и специфичностью 80%. Наибольшее число оплошностей в дифференциальной диагностике атеротромботического и лакунарного ин-

34

сультов связаны с идентичностью проявлений этих подтипов болезни. Единый патофизиологический механизм имеет различную степень выраженности, что позволяет выделить малосимптомные лакунарные формы болезни. Выделение патофизиологических подтипов ишемического инсульта подчеркивает ведущий механизм его развития, что важно для разработки индивидуально ориентированной вторичной профилактики ишемического инсульта. Выявленные патофизиологические подтипы при первом ишемическом инсульте - атеротромбоз, или кардио-эмболия, или нарушения гемодинамики могут быть ведущей причиной при рецидиве болезни. Основу патогенеза ишемического инсульта составляет ишемия мозга, запускающая каскад метаболических изменений, требующих единства подходов к лечению, порой независимую от патогенетического подтипа заболевания (поддержание гомеостаза, гемодинамики).

Важно отметить, что в результате решения системы дискриминантных уравнений врач будет иметь четыре интегральных показателя, абсолютные максимальные значения которых будут относить пациента в группу соответствующего варианта течения инсульта. Мы впервые в отечественной практике предлагаем оценивать не один первый показатель приоритета, а оценивать всю совокупность расчетных величин, решая тем самым задачу дифференциальной диагностики и ранжирования возможных патогенетических вариантов. Для правильной выработки целенаправленной терапии необходимо оценивать как минимум два - три возможных варианта клинического течения ишемического инсульта.

На рис. 5 приведены кривые, отражающие кумулятивную долю выживших в исследуемых группах и ранжированных по патофизиологическому подтипу инсульта.

Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер) О Заверщ. * Цензурир.

Продолжительность жизни

Рис. 5. Кумулятивная доля выживших (кривые Каплана-Мейера) больных с различными патофизиологическими подтипами ишемического инсульта

Характер кривой выживания больных был идентичен в исследуемых группах, однако число неблагоприятных исходов было наибольшим в группе больных атеротромботического инсульта.

Обобщенные результаты стратификации патофизиологических подтипов ишемического инсульта в группе выживших больных представлены в табл. 11.

В табл. 11 приведены баллы дискриминантного показателя для всех подтипов ишемического инсульта. Решающее правило во всех случаях правильно определило приоритет соответствующего подтипа инсульта.

Обозначим варианты инсульта, стоящие на втором и третьем местах: при атеротромботическом инсульте вероятность лакунарного и гемодинамического инсультов, при лакунарном инсульте - атеротромботического и гемодинамического инсультов, при кардиоэмболическом - атеротромботического и лакунарного инсультов, при гемодинамическом - лакунарного инсульта.

Таблица 11

Стратификация патофизиологических подтипов ишемического инсульта в группе выживших больных (баллы)

Диагноз Дискриминантный показатель

Атеро-тром-ботнче-ский инсульт Лакунарный инсульт Кардноэм- бо-лический инсульт Гемоди-нами че-ский инсульт

Атеротромботиче-ский инсульт 157 ± 13 150 ± 9 99± 7 146 ±8

Лакунарный инсульт 135 ± 14 139 ± 12 84 ±6 128 ±9

Кардиоэмболиче-ский инсульт 220 ±9 216 ± 11 301 ±14 137± 11

Гемодинамиче-ский инсульт 76 ±6 105 ±7 73 ±5 131 ±12

Выполненные исследования позволили нам подтвердить концепцию гетерогенности ишемического инсульта. Мы предлагаем оценивать наиболее выраженный патофизиологический механизм развившегося инсульта и, кроме того, проводить вероятностную оценку всех других возможных вариантов заболевания. Такой подход, названный нами «стратификация» (расслоение), предусматривает вероятность возникновения каждого из возможных механизмов развития инсульта. Мы полагаем, что у каждого больного могут быть проявления атеротромбоза, сосудистой ангиопатии, кардиоэмболии, гемодинамических нарушений. Индивидуальные особенности пациента, сочетание факторов риска, возможные генетические изменения, лечебная тактика в их взаимосвязи и преимущественной выраженности определяют клиническую картину ишемического инсульта у каждого конкретного больного.

Задачей врача является предвидение нескольких возможных вариантов течения болезни и применение индивидуально обусловленной целенаправленной, непротиворечивой вторичной профилактики болезни. Под «индивидуальной

обусловленностью» мы понимаем стратификацию возможных вариантов течения болезни и определение их приоритетов, под «целенаправленностью вторичной профилактики» - назначение медикаментов, обладающих наилучшим эффектом (назначение тромболитической терапии при атеротромботическом инсульте, лечение нарушения ритма сердца при кардиоэмболическом инсульте, лечение сердечной недостаточности при гемодинамическом инсульте). Под «непротиворечивостью лечебных мероприятий» мы подразумеваем назначение тех препаратов, которые бы не вызывали проявлений вариантов болезни, стоящих на втором, а иногда и на третьем месте приоритета, определяемого методом дискриминантного анализа.

Назначение тромболитической терапии при лакунарном и гемодинамическом инсультах следует считать нецелесообразным, а использование препаратов снижающих сократительную функцию миокарда (бета-адреноблокаторы) при ге-модинамических инсультах противопоказано. Эти положения действуют на протяжении всего острого периода болезни, в последующем, течение ишемического инсульта имеет свои общие закономерности и исход, зависящий от тяжести, объема поражения мозга, сопутствующих заболеваний, развивающихся осложнений и опыта врачей. Создание баз данных по особенностям клинических проявлений заболевания, осложнениям и исходам ишемического инсульта, рассчитанных на применение в отечественных лечебных учреждениях - один из путей решения проблемы подбора целенаправленной превентивной терапии ишемического инсульта. Использование этой системы позволило снизить летальность при ишеми-ческом инсульте на 5%. В табл. 12 представлены группы препаратов и их воздействий, ранжированных по разработанной методике по отношению к подтипам ишемического инсульта.

Приоритет применения соответствующих препаратов определяется суммой баллов, оцениваемых по отношению к возможным патогенетическим подтипам ишемического инсульта и их сочетаниям.

Таблица 12

Дифференциальный подход к лечению инсульта в зависимости от патогенетического подтипа инсульта и сопутствующих заболеваний

Лекарственное средство

Эффект применения

Ате ротр омбо тиче ский

Ла кун арн ый

Артер ; паль

.. Гем ,, I ная

Кар Гемо „

г оди Сах гипер

дно рраг г

_ : нам гг арн тензи эмб ичес .. !

' иче „ ыи : я, оли кии

: ски диа:некой

чес! „ инсу _

и ' бет ; троли льт

кии

руе мая

Выр

ажен Брад 1

ная икар Ост ;

арте дня рый

риал (СС инфа

ьная СУ, ркт

гипо АВ- миока

тен блок рда

зия ады)

! Язвенна я

болезнь, обостре ние

Ацетилсалицило вая кислота

Тканевый активатор плазминогена

Дипиридамол

Тиклопидин

Клопидогрел

Гепарин натрия

Варфарин

Ривароксабан (ксарелто)

Дабигатрана этексилата мезилат (прадакса)

Эналаприл

Ирбесартан Бисопролол

Метопролол

Индапамид

1 О

Нимодипин

Ненаркотически е анальгетики 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1

Амитриптилин 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Лидокаин 2 2 2 2 1 1 1 1 0 2 1

Фосфокреатин (неотон) 2 2 3 3 1 1 1 3 2

Амиодарон 2 2 3 1 112 1 0 2 1

Аденоцин 2 2 3 3 1111 1 2 1

Калия хлорид 2 2 3 3 2 2 0 2 1

Левосимендан 1 1 1 3 1 1 1 1 2 1

Глицин 3 3 3 3 2 1 1 1 1 1 1

Этилметилгидр оксипиридина сукцинат (мексидол) 3 3 3 3 2 2 1 1 1 1 1

Церебролизин 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1

Гипотермия 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 1

Эуфиллин 3 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1

Лечение 2 2 3 3 1 1 1 1 2 2 1

мерцательной аритмии (абляция)

Примечание: 3 - максимальный эффект применения; 2 - есть эффект; 1 - нет эффекта; 0 — противопоказан

Кроме патофизиологических подтипов, мы предлагаем проводить оценку ряда заболевания и симптомокомплексов, влияющих на выбор тактики лечения больных инсультом: возможность возникновения геморрагического инсульта, сахарный диабет, артериальную гипертензию и гипотензию, брадикардию и синдром слабости синусового узла, острый инфаркт миокарда, обострение язвенной болезни. Дозы препаратов, время применения и курс лечения определяются лечащим врачом. Данный подход реализован программой для ЭВМ, которая перебирает все возможные сочетания болезней по отношению к медикаментам и воздействиям, применяющимся в клинике. В результате ее использования врач будет иметь пропись медикаментов, ранжированных по степени эффективности. Дру-

40

гим достоинством программы является исключение препаратов, противопоказанных данному больному.

Разработанная нами методика стратификации патофизиологических подтипов ишемического инсульта и схема выбора медикаментов и лечебных подходов являются основой вторичной профилактики ишемического инсульта. Открывают схему выбора медикаментов антитромботические препараты, адекватность выбора которых во многом определяет эффективность лечения ишемического инсульта. Всем пациентам с подозрением на ишемический инсульт и транзиторную ишемическую атаку рекомендуется срочная оценка состояния сосудов для выявления стенозов и нестабильности атеросклеротической бляшки, а также нейрови-зуализация. Ранняя вторичная профилактика начинается с использования ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела. Кроме антиагрегантного действия хорошо известен противовоспалительный эффект ацетилсалициловой кислоты при хронической воспалительной дисфункции эндотелия, свойственного атеросклерозу.

Вторичная профилактика при кардиоэмболических инсультах основана на использовании оральных антикоагулянтов антаганистов витамина К, которых доказали свою эффективность как при первичной, так и вторичной профилактике инсультов. Применение варфарина позволяет уменьшить возникновение числа инсультов в 10 раз. Применение современных пероральных антикоагулянтов (ри-вароксабан и дабигатран), по мнению многих врачей является перспективным методом лечения и нуждается в дальнейшем применении и анализе результата.

При высоком риске геморрагических осложнений, связанных с язвенной болезнью желудка и 12 - ти перстной кишки, показано назначение гастропротек-торов. В комплексной вторичной профилактике ишемического инсульта большое значение выделяется ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и антагонистам рецепторов ангиотензина-П.

При гемодинамических инсультах показано назначение кардиотонических препаратов, лечение нарушений сердечного ритма.

Таким образом, под «индивидуальной обусловленностью» мы понимаем стратификацию возможных вариантов течения болезни и определение их прио-

41

ритетов у конкретного пациента, а под «целенаправленностью вторичной профилактики» - назначение медикаментов, обладающих наилучшим эффектом (назначение тромболитической терапии при атеротромботическом инсульте, лечение нарушения ритма сердца при кардиоэмболическом инсульте, лечение сердечной недостаточности при гемодинамическом инсульте).

Разработанный подход позволяет избежать назначения препаратов противопоказанных при соответствующих клинических вариантов ишемического инсульта и их сочетаниях.

Организационные вопросы

Сложность ведения больных с ишемическим инсультом, с одной стороны, и очень большое количество таких больных, с другой, делает целесообразной организацию специализированных подразделений по контролю лечения ишемического инсульта. Имеющийся у авторов опыт организации подобного подразделения дает основание для рекомендаций к его широкому внедрению.

В задачи такого подразделения входят подбор и контроль лечения ишемического инсульта, а также своевременная госпитализация больного. Оказание медицинской помощи больным с ишемическим инсультом осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, который продолжается в лечебно-профилактических учреждениях в стационарных условиях, далее - в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе восстановительного лечения, центрах восстановительной медицины и реабилитации, медицинской и социальной реабилитации, санаторно-курортных учреждениях (рис.6).

Госпитализация

Более суток Менее суток Менее 4,5 часов

Тяжелое состоя- Средней тяжести,

ние, тяжелая со- легкий неврологи- Госпитализация в Госпитализация

путствующая ческий дефицит «ОНМК» в «ОНМК»

соматическая патология, грубый неврологический дефицит

Госпитализация 1 оспитализация КТ.ангиогра- КТ,

в «ОНМК» вневрологиче- фм ангиография

ское отделение

Эндоваскулярное вмешательство (эндартеректо- Тромболизис мия и др.)

Рис. 6. Алгоритм врачебной тактики на стационарном этапе лечения больных инсультом

Все, разработанные нами способы лечения могут быть реализованы только с помощью надежно организованной этапной системы реабилитации больных, основой которой является программно-целевой метод оптимизации лечения ишеми-ческого инсульта разработанный нами. Основная его задача приближение оказания специализированной медицинской помощи к первым проявлениям болезни. Для оценки прогностических показателей, и тяжести состояния больных нами разработаны алгоритмы, реализованные программами для ЭВМ. В результате комплексной оценки наиболее значимых признаков болезни выводятся оценки риска возникновения и исходов ишемического инсульта, что позволяет индивидуализировать мероприятия вторичной профилактики ишемического инсульта. Указания на наиболее неблагоприятные признаки-предикторы, выдаваемые ЭВМ, являются помощью врачу в определении показаний для активной целенаправленной терапии.

Перечисленные методы лечения требуют дифференцированного подхода к их применению, тщательного анализа возможных осложнений и определения показаний и противопоказаний. Обязательна интеграция врачей различных специ-

альностей: неврологов, нейрохирургов, сосудистых хирургов, кардиологов, врачей функциональной диагностики, специалистов по лучевой диагностике и медицинских работников по восстановительной медицине, а также разработка единой тактики лечения, что, по нашему мнению, составляет основу успеха лечения больных инсультом на современном этапе развития медицины.

Полиэтилогичность ишемического инсульта, разнообразие патофизиологических подтипов развития заболевания исключают наличие единственных и па-тагномоничных по своей сути эффективных, лечебных подходов. Клиническая картина инсульта, выражающаяся в двигательных, чувствительных, сенсорных, речевых расстройствах схожа по своим проявлениям при различных патофизиологических подтипах заболевания. Однако этот факт не позволяет применять стандартное лечение для всех больных, кроме тромболитической терапии. Разработанный нами метод стратификации патофизиологических вариантов лечения позволяет индивидуализировать лечебные подходы к лечению пациентов и выбрать приоритетные звенья в сложной многокомпонентной иерархии причин инсульта.

ВЫВОДЫ

1. Вероятность возникновения ишемического инсульта определяется комплексом признаков - предикторов, среди которых: сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, курение, ишемическая болезнь сердца, ожирение и сахарный диабет); сократительная недостаточность миокарда - высокий функциональный класс недостаточности кровообращения, фибрилляция предсердий; проявления хронической цереброваскулярной недостаточности и изменение свертывающей системы крови. С использованием дискриминантного анализа получено решающее правило, позволяющее с точностью до 98% предсказать возникновение ишемического инсульта в ближайшие три года.

2. Клиническая картина первых дней ишемического инсульта несет в себе информацию о течении всего стационарного периода болезни. С использованием дискриминантного анализа разработано решающее правило, позволяющее с точ-

44

ностью 85,5% оценить вероятность исхода болезни и тяжесть состояния больного. В решающее правило вошли: фракция выброса, сопутствующая пневмония, уровень лейкоцитов крови, возраст пациента, недостаточность кровообращения ФК, уровень фибриногена крови, сахарный диабет, атеросклероз аорты, уровень ЛПНП, поражение мозжечка, линейная скорость кровотока по внутренней сонной артерии на стороне поражения, наличие лакунарного инсульта, количество кист в головном мозге. Прогноз неблагоприятного исхода по данным первичного осмотра выполнен с использованием наиболее доступных признаков, что позволило с точностью 77% прогнозировать вероятность наступления летального исхода.

3. Для дифференцированной оценки и стратификации патофизиологических подтипов ишемического инсульта разработана математическая модель, позволяющая оценить вероятность подтипов ишемического инсульта (атеротромботиче-ского, лакунарного, кардиоэмболического, гемодинамического) с определением приоритета первого, второго и третьего уровней. Диагностическая эффективность решающих правил составила 90%.

4. Объем поврежденного мозга является достоверным прогностическим и диагностическим признаком неблагоприятного исхода ишемического инсульта. Повреждение мозга более 200 см3 является неблагоприятным прогностическим признаком. Выявлена достоверная корреляционная зависимость объема повреждения от гематокрита, линейной скорости движения крови по магистральным артериям, фракции выброса сердца.

5. Целенаправленная, непротиворечивая, индивидуально-обусловленная терапия ишемического инсульта предусматривает вероятность возникновения двух, а иногда трех вариантов течения болезни и включает современные методы лечения: тромболизис, хирургические методы восстановления мозгового кровотока, лечение аритмий и блокад сердца. При этом каждый из медикаментов и методов лечения должен предусматривать лечение и профилактику нескольких вероятных подтипов ишемического инсульта и не содержать противопоказанных назначений.

6. Разработанные алгоритмы реализованы программами для ЭВМ и составляют основу программно-целевого метода лечения и вторичной профилактики больных ишемическим инсультом.

7. Результаты исследования явились основой разработки новых принципов организации помощи больным ишемическим инсультом, основу которых составляет сокращение времени между возникновением заболевания и оказанием специализированной неотложной помощи. Определение степени тяжести больных ишемическим инсультом, расчет прогностических показателей позволяют определить сроки их пребывания в блоке интенсивной терапии, использовать индивидуально обусловленные методы лечения, включая интервенционные подходы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предикторами возникновения ишемического инсульта являются клинические проявления: выраженность артериальной гипертензии, курение, ишемиче-ская болезнь сердца, проявление недостаточности кровообращения, ожирение, сахарный диабет, конечный диастолический объем сердца, фракция выброса, когнитивные нарушения, анизорефлексия, уровень протромбина крови. С использованием дискриминантного анализа получено решающее правило прогнозирования вероятности возникновения ишемического инсульта, обладающее чувствительностью 98% и специфичностью 97%.

2. Разработаны критерии благоприятного и неблагоприятного исходов ишемического инсульта. В решающее правило прогнозирования вошли: признаки, оценивающие сократительную функцию миокарда и линейную скорость движения крови по внутренней сонной артерии; сопутствующие заболевания - пневмония, сахарный диабет, атеросклеротическое поражение аорты, выраженность недостаточности кровообращения. Из данных КТ головного мозга следует учитывать повреждения ствола и мозжечка, наличие лакунарного инсульта и количества кист в головном мозге. Из лабораторных данных - уровень фибриногена и липо-протеидов низкой плотности. При проверке результатов на группе контроля чувствительность метода составила 85,5%, специфичность - 79,5%.

46

3.Разработана методика дифференциальной оценки патофизиологических подтипов ишемического инсульта, основанная на их стратификации по клиническим проявлениям.

4. Полученные алгоритмы и решающее правило реализованы программами для ЭВМ и являются основой программно - целевого метода реабилитации больных ишемическим инсультом. Его суть заключается в оценке тяжести состояния больного и динамики течения болезни, что позволяет наиболее рационально разработать эффективное лечение и вторичную профилактику.

5. Стратификация клинических подтипов ишемического инсульта позволяет использовать целенаправленную, превентивную, индивидуально - ориентированную терапию ишемического инсульта, что позволяет персонализировать лечебную тактику.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Капенова И.Е., Литвинов Н.И. Методы санации ликвора при заболеваниях ЦНС. // Материалы Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии». - Санкт-Петербург.- 2009.- С. 34-35.

2. Капенова И.Е., Кулакова A.M. Нарушения высших психических функций и расстройств сна в остром периоде инсульта. // Материалы Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии». - Санкт - Петербург,- 2009,- С. 39 - 40.

3. Литвинов Н.И., Каленова И.Е. Экстракорпоральная фильтрация ликвора в неотложной неврологии. // Материалы национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии».- Москва,- 2009.- С. 33 - 34.

4. Кулакова A.M., Каленова И.Е., Домашенко М.А. Геморрагическая трансформация ишемического инсульта. // Материалы национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии». - Москва,- 2009,- С. 41 -42.

5. Тер-Акопян A.B., Панков A.C., Тагаев Н.Б., Каленова И.Е., Донецкая О.П. Этапное стентирование внутренней сонной артерии и коронарной артерии у боль-

ного с мультифокальным атеросклерозом.// Кремлевская медицина. - 2009.- № 3. - С.71 -73.

6. Миронов Н.П., Витько Н.К., Тер-Акопян А.В., Тагаев Н.Б., Денисов Д.Б., Каленова И.Е., Казанцева И.В. Возможности эндоваскулярной хирургии при ате-росклеротическом поражении внутренних сонных артерий. // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2009. - № 4. - с. 41 - 49.

7. Миронов Н.П., Шмырев В.И., Цыганков Е.В., Тер - Акопян А.В., Каленова И.Е., Денисов Д.Б. Стентирование брахиоцефапьных артерий // Методические рекомендации по подготовке и проведению стентирования брахиоцефальных артерий. - М., 2009. - 14 стр.

8. Тер-Акопян А.В., Тагаев Н.Б., Каленова И.Е., Денисов Д.Б. Стентирование внутренней сонной артерии и позвоночной артерии у больного с мультифокальным атеросклерозом.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 2010.-Т.16.- № 1.- с 133 -136.

9. Кудакова A.M., Каленова И.Е., Домашенко М.А., Максимова М.Ю. Спонтанная геморрагическая трансформация ишемического инсульта: факторы риска, влияние на заболевание.// Кремлевская медицина.- 2010.- № 4.- С. 53 -57.

10. Тардов М.В., Каленова И.Е., Шаринова И.А., Шевелев О.А. Краниоце-ребральная гипотермия в острейшем периоде ишемического инсульта.// Эфферентная терапия. - 2011.- Т. 17.- № 3.- с. 151 - 152.

11. Sharinova I.A., Shevelev О.A., Kalenova I.E., Tardov М.V. The change in cerebral blood flow characteristics and degree of neurological deficit in acute ischemic stroke patients with the use of craniocerebral hypothermia//J. of Neurology.- 2012,- № 1.- P. 202.

12. Markarov S., Kalenova I. The brain stimulation bylow-intensitypulsed electromagnetic fields (PLEF) in acute ischemic stroke (AIS) patients with psycho-vegetative disorders, within 24 hoursof symptom onset.// 28 CINP World Congress of Neuropsychopharmacology 3-7 June 2012,-Stockholm, Sweden.- P.39-40.

13. Шевелев О.А., Бутров А.В., Каленова И.Е., Шаринова И.А. Коррекция неврологического статуса у больных в острейшем периоде ишемического инсуль-

48

та методом терапевтической гипотермии// Российский нейрохирургический журнал им. профессора Поленова. - 2012. - T.IV специальный выпуск. - С. 6970.

14. Бутров A.B., Шевелев O.A., Каленова И.Е., Шаринова И.А. Методика краниоцеребральной гипотермии в острейшем периоде ишемического инсульта // Неотложная медицина. Медицинский алфавит.- 2012.- № 2.- с. 52.

15. Каленова И.Е., Шмырев В.И., Донецкая О.П., Новоселова С.А.. Литвинов Н.И., Акопова-Цветкова М.Э. Возможный способ раннего выявления сердечно-сосудистых заболеваний // Кремлевская медицина. Клинический вестник. -2012.- № 3. - С. 67 - 69.

16. Шевелев O.A., Бутров A.B., Каленова И.Е., Шаринова И.А. Нейропро-тективные свойства гипотермии. // Современные проблемы образования и науки.- 2012- № З.-С. 31-34.

17. Шевелев O.A., Тардов М.В., Каленова И.Е., Шаринова И.А., Шмырев В.И. Краниоцеребральная гипотермия в острейшем периоде ишемического инсульта: изменения степени неврологического дефицита и особенности мозгового кровотока.// Кремлевская медицина. Клинический вестник.- 2012. № 3.- С 34 -36.

18. Каленова И.Е., Шмырев В.И., Ардашев В.Н. Оценка клинических подтипов ишемического инсульта и прогноз его исходов.// Российские медицинские Вести.- 2012.- Т.24. -№ 4.- С. 11-19.

19. Шевелев O.A., Бутров A.B., Каленова И.Е., Шаринова И.А. Терапевтическая гипотермия - метод нейропротекции // Русский медицинский журнал.-2012.- Т. 893.- № 8.- с. 12-18.

20. Каленова И.Е., Акопова - Цветкова М.Э., Кравцова М.Ю. Возможный способ раннего выявления сердечно - сосудистых заболеваний// Материалы научно-практической конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных специальностей». - М., 2012.-С. 26.

21. Каленова И.Е., Бояринцев В.В., Ардашев В.Н. Прогноз тяжести течения и исходов ишемического инсульта // Материалы научно - практической конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных специальностей». - М., 2012. - С. 28-29.

22. Каленова И.Е., Бояринцев В.В., Ардашев В.Н. Оценка тяжести течения и прогноз исходов ишемического инсульта// Материалы национального научного конгресса «Кардионеврология». - М., 2012. - С.375.

23. Каленова И.Е., Шаринова И.А., Шевелев O.A., Бутров A.B. Опыт применения терапевтической гипотермии и лечении ишемического инсульта// Неврология, психиатрия и психосоматика.- 2012,- № 2.- С. 41-45.

24. Каленова И.Е., Шмырев В.И., Крыжановский С.М., Можаровская М.А. Современные методы диагностики и принципы ведения пациентов с нарушением мозгового кровообращения// Фарматека.- 2012.- №9.- С. 47-51.

25. Маркаров Г.С., А.Н. Заславский Ю.С., Каленова И Е. Аппарат «Доктор ИНФИТА» в комплексной медикаментозной терапии психовегетативного синдрома у больных с острым нарушением мозгового кровообращения.// Журнал. Биомедицинская радиоэлектроника» - 2013. - № 5. - с. 57-60.

26. Бутров A.B., Шевелев O.A., Чебоксаров Д.В. Ходорович Н.В.Каленова И.Е. Методические рекомендации применения терапевтической гипотермии в остром периоде ишемического инсульта// Редактор проф. Бояринцев В.В.Москва, 2013.-С.65.

27. Каленова И.Е., Шмырев В.И., Бояринцев В.В., Четкарев Ю.Э., Ардашев В.Н. Прогнозирование вероятности возникновения ишемического инсульта.// Клиническая медицина. - 2013. - № 9. - с. 48 - 52.

28. Бояринцев В.В., Ардашев В.Н., Каленова И.Е., Четкарев Ю.Э. Прогноз ближайшего периода ишемического инсульта.// Военно - медицинский журнал. -2013. - № 2.- С.13 -21.

29. Шмырев В.И., Каленова И.Е., Ардашев В.Н. Прогнозирование исходов острого периода ишемического инсульта.// Российские медицинские вести.-2013.-т. 25.-№ 1.- С. 4-11.

30. Лисицкий В.Н., Каленова И.Е., Бояринцев В.В., Пасько В.Г., Базарова М.Б., Шаринова И.А. Краниоцеребральная гипотермия как перспективный метод нейропротекции на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи.// Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2013. - № 2. - С. 197 - 202.

31. Каленова И.Е., Бояринцев В.В., Шмырев В.И., Ардашев В.Н., Пасько В.Г. Организационные и клинические аспекты оказания помощи больным инсультом.// Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2013. - №2. - С. 119 -121.

32 . Ардашев В.Н., Каленова И.Е., Ляпкова Н.Б., Потехин Н.П., Фурсов А.Н. Монография под редакцией профессора Бояринцева В.В. Доказательная медицина: обзор современных математических методов анализа. - Москва.- 2013. Изд. ФГБУ ««УНМЦ»» УД Президента РФ,- 224 с.

33. Бояринцев В.В., Шмырев В.И., Каленова И.Е., Ардашев В.Н., Пасько В.Г. Превентивная кардионеврология. (Организационные и клинические аспекты) // Профилактика и лечение. - 2013.- № 3. - С. 113 - 116.

34. Каленова И.Е. Ишемический инсульт: прогнозирование клинических исходов и разработка методов вторичной профилактики заболевания. // Монография. ФГУ УНМЦ УД Президента РФ. - Москва.2014. - с. 176.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

БИМ безболевая ишемия миокарда

ВСА внутренняя сонная артерия

ГБ гипертоническая болезнь

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИИ ишемический инсульт

КМ кремлевская медицина

кдо конечный диастолический объем

ксо конечный систолический объем

кт компьютерная томография

лек линейная скорость кровотока

ЛПНП липопротеиды низкой плотности

МАГ магистральные артерии головы

мок минутный объем крови

МРТ магнитно-резонансная томография

МО минутный объем

МНО международное нормализованное отношение

нк недостаточность кровообращения

НСА наружная сонная артерия

онмк острые нарушения мозгового кровообращения

псс периферическое сосудистое сопротивление

РЧА радиочастотная абляция

СИ сердечный индекс

СМАД суточное мониторирование артериального давления

тлт тромболитическая терапия

ТКУЗДГ транскраниальная ультразвуковая допплерография

УЗДГ ультразвуковая допплерография

УЗДС ультразвуковое дуплексное сканирование

УОК ударный объем крови

ФК функциональный класс

ФП фибрилляция предсердий

ЦВЗ цереброваскулярное заболевание

ЭКГ электрокардиография

ЭКС электрокардиостимулятор

Заказ № 74-Р/06/2014 Подписано в печать 19.06.14 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,6

ООО "Цифровичок", г. Москва, Большой Чудов пер., д.5

тел. (495)649-83-30 I }) www.cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru