Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Церебральная гемодинамика при головных болях у детей

РГБ ОД

б / яаз 2ооз

На правах рукописи

БУГСАГОВЛ Бэлла Ибрагимовна

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ГОЛОВНЫХ БОЛЯХ У ДЕТЕЙ

14.00.09 — педиатрия 14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Маслова О. И. доктор медицинских наук, профессор Дворяковский И. В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Надеждина Е. А. доктор медицинских ¡наук, профессор Калинина Л. В.

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится » ___г. в

часов на заседании диссертационного совета Д 001.24.01 в Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 117963, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан «¿'А

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Фомина О. П.

6 л & г о

Актуальность работы

В клинической неврологии весьма важным разделом являются сосудистые юолештия головного мозга. В настоящее время отмечается омоложение контин-;нта больных с цереброваскулярными расстройствами, вплоть до детского воз-исга, в том числе развитие мозговых инсультов и кризов (Б.В. Лебедев 1995, Y. .icardi 1998). Поэтому проблема клинических и субклинических проявлений це-ебральной сосудистой патологии и их лечения становится одной из ключевых в гтекой неврологии. Всесторонне исследуются вопросы этиологии, патогенеза, эзможности диагностики, предупреждения и лечения цереброваскулярных нару-[ений. Выделено повое направление неврологии - профилактическая нейроангио-эгия (Семенова Е.П. с соавт., 1982). Выявление начальных проявлений недоста-эчности кровоснабжения мозга является последним этапом, на котором еще ожно предупредить инсульт. Этого мнения придерживаются А.Р. Винницкий 1986), В Н. Миртовская (1985), В.Д. Трошин (1987) и др.

В настоящее время достигнуты значительные успехи в изучении начальных роявлений недостаточности кровоснабжения мозга у взрослых. Широкие эпиде-иологические исследования в этой области способствовали созданию системы ассовой профилактики сосудистых заболеваний мозга, разработке общедоступ-ых исследований церебральной гемодинамики, изучению ведущих факторов рис-1 развития церебральных инсультов.

Всем цереброваскулярным заболеваниям предшествует головная боль (ГБ). В iy*iac начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головная боль яв-иется ведущим симптомом. По данным эпидемиологического обследования Диркин С.Ю. 1999г) 65% работающих людей жалуется на головную боль, 15% аселения обращается с этой жалобой к врачу, а 8-10% людей требуют длительно> лечения цефалгий. Более чем у 70% больных цефалгии начинаются в возрасте э 30 лет.

Проблеме головных болей у взрослых посвящено большое количество публи-щий, у детей же школьного возраста они немногочисленны, хотя ГБ страдают г 24 до 48% школьников (Бондаренко Е.С., Фрейдков В.И., Ширеторова Д.Ч., Э97). Авторы подчеркивают, что основной механизм головной боли в детском

возрасте - сосудистый, но имеется и достаточное количество других причин, вы зывающих головные боли . Симптом «цефалгия» сопутствует сердечной, почечно патологии, нарушениям обмена, инфекционным заболеваниям. Поэтому крайн важно выявление этиологии цефалгии в каждом конкретном случае, так как о этого зависит эффективность проводимого лечения.

Цель исследования

Изучить изменения мозгового кровообращения детей с различными формам головной боли, уточнить причины их развития и определить динамику в условия комплексного лечения.

Задачи исследования

1. Разработать методику допплерографического исследования кровотока п яремным венам и выявить его изменения в процессе терапии цефалгий.

2.0пределить основные допплерографические параметры артериальног кровотока по внутренней сонной артерии (ВСА) и позвоночной артерии (ПА) детей с головными болями и установить динамику их изменения в процессе леч< ния.

З.Оценить состояние церебральной гемодинамики у детей с головными б< лями и определить взаимосвязь параметров центрального и церебрального крове тока до и после лечения.

4.Определить информативные возможности показателей допплеро графит ского исследования в дифференциации различных форм цефалгий.

Научная новизна

Впервые определены допплерографические параметры кровотока по арл риям шеи у детей с головными болями, позволившие уточнить причину происхс ждения этих болей и определить эффективность проводимой терапии.

Впервые разработаны методические подходы для дуплексного допплерограф! ческого исследования яремных вен и установлены качественные и количественны

арактсристики кровотока при головных болях различного происхождения, позво-яюшис судить о нарушении венозного оттока.

Установлена четкая коррелятивная взаимосвязь показателей центральной и це-ебральной гемодинамики при различных формах головной боли. Обнаружены арпктерные для сосудистых головных болей изменения показателей церебраль-гой гемодинамики (асимметрия кровотока при вертеброгенных ГБ, снижение то-[уса сосудов при мигрени, признаки затруднения венозного оттока при других ви-:ах ГБ), позволившие выявить различные типы гемоциркуляции при цефалгиях осудистого генеза, что имеет важное значение для определения тактики терапии. Доказано, что характер гемодинамических изменений кровотока при головных олях различного происхождения является основой для дифференцированного одхода в лечении сосудистых и психогенных цефалгий.

Практическая значимость

Использование метода допплерографии в оценке артериального и венозного ровотока по сосудам шеи позволяет определять генез головных болей у детей, то дает возможность дифференцированно проводить лечение, оценивать его ффективность и тем самым способствовать предупреждению более серьезных со-удистых заболеваний головного мозга.

Метод допплерографии церебрального кровотока должен быть включен в абор диагностических средств при исследовании детей с различными видами го-овной боли, особенно целесообразно использование этой методики в динамике грапии.

Установленная взаимосвязь между центральной и церебральной гемодина-икой, позволяющая определять тип гемоциркуляции, подтверждает необходи-ость проведения больным с ГБ эхокардиографических исследований.

Внедрение полученных результатов в практику.

Анализ церебральной гемодинамики при головных болях у детей методом опплерографии используется в психоневрологическом отделении, отделении пьтразвуковой и рентгеновской диагностики, научно- поликлиническом отделе-

пни НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, детской неврологической больнице № 18 и ре комеидуется для внедрения в детские поликлиники, лечебно-диагностические уч реждения для детей и реабилитационные центры.

Материалы диссертации доложены на IV съезде Российской ассоциацш врачей ультразвуковой диагностики (Н. Новгород 1997г.), на конференции моло дых ученых НИИ педиатрии НЦЗД РАМН ( Москва, 1998г), на V международно! конференции и школы «Современное состояние методов неинвазивной диагности ки в медицине» (Отрадное, 1998г.).

Объем и струю-ура диссертации

Диссертация изложена на ЫЗ страницах машинописного текста и состоит и введения, обзора литературы, описания методов исследования, двух глав собст венных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практически рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована таблицами, диаграм мами и рисунками. Библиография включает 159 источников, из них 63 отсчет венных и 96 зарубежных авторов.

Методы н объем исследования.

С 1996 по 1999 год обследовано 90 детей с жалобами на головную боль, и них 52 девочки и 38 мальчиков.

Дети с цефалгиями были разделены на 2 группы: психогенную и сс судистую головную боль (46 и 44 детей соответственно). Группу сосудистой гс ловной боли составили дети с мигренью (16), вертеброгенной (9), и другим формами ГБ(19).

Диагностика головной боли проводилась в соответствии с Международно классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ 10).

У всех детей был тщательно проанализирован анамнез, исследован неврс логический и соматический статус, проведены общий и биохимический анализ) крови, клинический анализ мочи, проведено эхографическое исследование внут ренних органов, электроэнцефалография, эхокардиография, электрокардиографю по показаниям -рентгенография шейного отдела позвоночника. Все исследуемы дети консультированы окулистом.

Для оценки кровотока по сосудам шеи и головы использовался допплеро-рафический метод, что позволяло оценивать скорость и объем кровотока по та-:им магистральным сосудам шеи, как внутренние сонные артерии (ВСА), позво-ючные артерии (ПА) и яремные вены.

При анализе доплеровских кривых определяли: а)максимальную систоличе-:кую скорость (Vp), которая характеризует в первую очередь сократительную функцию миокарда и эластичность стенок исследуемого сосуда; б) конечную диа-гголическую скорость (Vd), которая определяется состоянием периферического :осудисгого русла, а также производную от показателей скоростей - величину гндекса резистентности, который характеризует состояние стенок сосудов. Лока-атели центральной гемодинамики определяли на основании данных Эхо КГ. 1роводился корреляционный анализ данных центральной и церебральной гемо-1инамики, как до так и после проводимого лечения.

Для статистической обработки использовался корреляционный и вариаци-iHifbm анализ с оценкой достоверности различий по коэффициенту t Стьюденга. 'азличия считались достоверными при значении р < 0,05.

Результаты исследования н их обсуждение.

Группу с сосудистой головной болью составили дети с мигренью-J 6 детей, ертеброгенной ГБ-9 и другой ГБ-19 человек.

Дети с мигренью обследованы в межприступный период, среди них 9 дево-:ек и 7 мальчиков. 13 детей страдали простой формой мигрени и 3- ассоцииро-анной, приступы головной боли с тошнотой и рвотой отмечались от 1 раза в не-;елю до 1 раза в месяц. Диагноз установлен на основании анамнеза, результатов линических и параклинических исследований. Результаты Эхо КГ, УЗДГ пред-тавлены в таблице 1.

При исследовании центральной гемодинамики размеры полостей сердца, олтцина миокарда желудочков в среднем по группе не выходили за пределы нор-|ы. Однако, при индивидуальном анализе количественных показателей Эхо КГ утем сравнения их с должностными величинами, было установлено, что у трети етей диастолический диаметр левого желудочка (Д<1) был меньше нормальных

значений, не превышая 30%. При этом систолический диаметр левого желудочк (Оэ) практически не уменьшался. По нашему мнению, эти изменения служил! предпосылкой для формирования у этих детей гипокинетического типа гемоцир куляции. Размеры предсердий находились в пределах нормальных колебаний Важной особенностью при исследовании крупных сосудов у больных с мигрень* явилось выявление уменьшения амплитуды систолического движения стенок аор ты, что косвенно отражало снижение пропульсивной функции левого желудочкг Изменений со стороны легочной артерии не отмечалось.

Изучение функционального состояния миокарда показало разнонаправленны изменения параметров центральной гемодинамики. Так, величина ударного объ ема сердца (УО) в половине случаев была снижена, что было следствием, с од ной стороны, уменьшения диасголического объема желудочков, с другой , нару шения контрактильной способности миокарда.

На это указывало снижете фракции изгнания (ФИ). Анализ данных Эхо К! позволил выявить, что почти у половины больных отмечался гипокинетически тип гемоциркуляции, а у другой половины детей имел место нормокинетически: тип кровообращения, сопровождающийся возрастными показателями линейног и объемного кровотока через восходящую часть аорты.

При исследовании церебральной гемодинамики у всех обследованных дете по данным допплерографии отмечалась симметричность кровотока как по ВС/* так и по ПА.

Изменения церебральной гемодинамики носили однонаправленный характер имело место достоверное снижение скоростных показателей и объемного кровото ка по внутренней сонной артерии. Так, средняя скорость кровотока (Уш) в групп детей 7-10 лет была снижена до 0,14 м/с ( при норме -0,26 м/с);максимальная скс ростъ - до 0,35 м/с ( при норме 0,6 м/с). Объемный кровоток ((}) был уменьшен д 0,24 л/мин ( при норме -0,35 л/мин).

Кровоток по ПА также был снижен и его средняя скорость составила 0,19 м/ ( при норме- 0,25 м/с), максимальная -0,32 м/с ( при норме-0,51 м/с).

Полученные допплерографические данные у детей 7-10 лет в межпристуг ный период мигрени свидетельствовали о снижении тонуса церебральных сосудо

I среднем на 50%. Дефицит мозгового кровотока составил в среднем 32%.

Таблица 1 Показатели цептралыюн и церебральной гемодинамики у детей с мигренью в межприступный период.

Возраст Показатель 7-10 лет- Норма 11-14 лет Норма

До лечения После лечения До Лечения После лечения

Внутренняя сонная артерия Ут 0,14 ±0,03* 0,16*+0,03 0,26+0,01 0,1210,01 0,14+0,02 0,2310,01

ИР 0,6+0,03 0,62+0,02 0,7Ю,05 0,5810,02 0,6110,03 0,710,05

<2 0,24+0,01 0,26+0,02 0,35+0,02 0,2+0,02 0,2110,03 0,3510,02

Позвоночная артерия Ут 0,19*10,03 0,2110,02 0,25±0,03 0,20+0,02* 0,22+0,01 0,21 ±0,02

ИР 0,58+0,03 0,61 ±0,04 0,710,05 0,710,03* 0,6810,04 0,710,05

<3 0,03+0,007 0,03510,005 0,0410,005 0,04+0,003 0,0410,002 0,04+0,005

Яремная вена 0 0,25+0,02 0,26+0,03 0,3±0,01 0,2810,03 0,2710,04 0,310,01

Эхо-КГ У<1 54,2+3,4 54,6+3,3 58,211,66 66,313,6 66,613,4 70,011,38

Уя 22,0±2,6 22,6+2,7 21+0,71 25,812,3 25,212,2 24,5+1,05

ФИ 0,64+0,03 0,65+0,03 0,65+0,02 0,62+0,02 0,6310,03 0,6410,02

УО 33,6+3,4 34,0+3,3 3811,24 40,213,3 41,0+3,0 44,511,32

*- р<0,05

Как видно из таблицы 1, у детей 11-14 лет, скоростные параметры цереб-шьного кровотока были также снижены, по сравнению с таковыми у здоровых ггей. Дефицит объемного мозгового кровотока в этой возрастной группе детей с игренъю составил 25%, против 32% у детей младшего возраста

Скорости кровотока по позвоночной артерии не отличались от показателей

здоровых сверстников.

Для нормального неполного кровотока была типичной волнообразная кривая зависимая от дыхания - снижение скорости наблюдалось при максимальном выдохе.

Качественный анализ лопплеровских характеристик венозного кровотока т яремным венам позволил выявить два типа кривых. I тип- выраженная волнообразная кривая, когда минимальная скорость была равна нулю, что соответствовало норме, то есть находилась не ниже изолинии; II тип- - лентовидный, когда доп-плерограмма имела вид лепты, то есть скорость кровотока не зависела ни от фазь дыхания, ни от сердечного цикла.

Оба типа кривых наблюдались среди всех обследованных детей. Сравнение допплсровских кривых между левой и правой сторонами показало, что симметричными они были у 13% детей младшего возраста и у 21% детей старшего возраста. У остальных больных по различным яремным венам он был различен: у детей младшего возраста в 71% - это I и II типы, а у старших детей чаще регистри ровался I тип, но со значительной разницей в скоростях.

Сравнение количественных характеристик венозного кровотока по типам по зволяет сказать, что у детей младшего возраста, страдающих мигренью, он наиболее изменен.

Количественными показателями кровотока по яремным венам являются сред няя скорость и объем, причем последний параметр во многом зависит от площад! поперечного среза вены. Последняя при сравнении парных сосудов не была ода наковой ни у одного ребенка, причем у 14% больных, не зависимо от возраста площадь одного сосуда в 1,5 раза превышала площадь другого. При этом четко! сторонности выявлено не было.

Анализ скоростных характеристик кровотока показал, что наиболее высока) средняя скорость была при II типе кривой, а низкая- при I. Последний всегда со четался с меньшим просветом сосуда.

Объемный венозный кровоток (С})по возрастным группам был в пределах нормы.

В гемодинамическом плане группа детей 11-14лет была лучше адаптирована к возникающим нарушениям церебрального кровотока.

Всем детям с мигренью была проведена профилактическая терапия. Назначались вазоактивные препараты ( сермион, винпоцетин), ноотропы (ноотропил, пан-гогам, глицин). При расстройствах в психоэмоциональной сфере использовали атаракс. Помимо медикаментозных средств в комплекс терапии были включены иглорефлексотерапия, физиотерапия, методы психотерапии.

В результате проведенного лечения значительно улучшилось самочувствие вольных, уменьшилась утомляемость, улучшились сон и память; повысилась успеваемость, увеличился межприступный период от 2 до 4 месяцев. В неврологическом статусе сохранялась микроорганическая симптоматика.

Однако, объективных подтверждений этому получено не было, так как достоверных изменений показателей церебральной гемодинамики не отмечалось. Тонус :осудов имел небольшую тенденцию к нормализации, также как и объемный кровоток, однако, параметры церебральной гемодинамики по прежнему свидетельствовали о гипотонусе церебральных сосудов и дефиците кровотока Данные Эхо КГ также не имели каких- либо достоверных изменений.

Таким образом, у всех детей с мигренью после курса лечения имело место улучшение клинических показателей, но достоверно не подтвержденное данными ультразвуковых методов исследования. Такое несоответствие можно объяснить: 1) гравнительно коротким катамнестичесюш сроком наблюдения; 2) развитием по южителыюго эффекта уже при незначительном улучшении тонуса сосудов; 3) юздействием препаратов на более мелкие артерии и /или артериолы.

Цереброваскулярные заболевания широко распространены, часто возникают 1 молодом возрасте, нередко локализуются в вертебробазилярном бассейне. При-тной последнему могут быть патологические изменения шейного отдела позво-ючннка, определяемые как нестабильность позвоночного столба, что ведет к дис-шркуляции в позвоночных сосудах.

Нами обследована группа детей, состоящая из 9 пациентов, из них 5 девочек и 4 мальчика п возраст« от 9 до 13 лет, основной жалобой которых была головная боль. У 6 детей головная боль была монотонной, тупой ( ноющей или давящей), у 2 приступообразного и у одного пульсирующего характера.

Привлекает внимание значительная частота цефалгий у детей этой п>упмы. Практически ежедневная ГБ возникала у 3 пациентов, у 4 детей- от 2 до 4 раз в неделю, у 1 ребенка цефапгии развивались в среднем 1-2 раза в месяц. Даже при умеренной выраженности , но большой частоте, у большинства детей ГБ резко ограничивала их жизненную активность: затрудняла учебу, лишала возможности занятий в других школах ( музыкальной, художественной), спортивных секциях, -в связи с чем детям пришлось оставить занятия спортом. Даже обычные школьные уроки и занятия физкультурой являлись провоцирующими моментами для возникновения ГБ у этих пациентов. 8 детей указывали на появление цефалгии после физической нагрузки, особенно кувырков, наклонов вперед. Косвенно на связь с психоэмоциональными нагрузками указывает тот фает, что у половины пациентов цефалгия начиналась во вторую половину дня, на последних уроках или сразу после школы. Четыре ребенка просыпались утром с ощущением боли в области головы, причем у двоих из них она усиливалась днем, а у 2-х интенсивность ее постепенно уменьшалась.

Учитывая возможность вертеброгенного характера нарушения кровообращения в позвоночных артериях, большое значение для его выявления имеет целенаправленный опрос больных. Так, при тщательном анализе жалоб удалось выяснить, что 3-е детей определенным образом укладывают перед сном подушку, что также косвенно говорило в пользу неполноценности этого отдела позвоночника.

В таблице 2 представлены показатели центральной и церебральной гемодинамики у детей с вертеброгенной головной болью.

['»(¡лица 2 Показатели центральной и церебральной гемодинамики у детей с вертеброгеннон головной болью

11оказатсль До лечения После лечения Норма

1 Внутренняя сонная артерия Vm 0,28+0,02 0,24+0.02 0,26+0,01

ИР 0,68+0,04 0,7±0,02 0,7±0,05

Q 0,38+0,02 0,37+0,02 0,35+0,02

Яремная пена Q 0,3+0,03 0,29±0,03 0,3±0,01

Эхо-КГ Vd 57,3+2,7 58,0±2,4 58,2± 1,66

Vs 21,2+1,8 21,0+1,6 20,1±0,71

ФИ 0,63+0,03 0,64±0,03 0,65+0,02

УО 34,5+2,3 35,0±2,4 38,0±1,24

Как видно из таблицы, у детей с вертеброгенной головной болью данные це-юбральной гемодинамики достоверно не отличаются от таковых в группе здоро-1ых детей. Кровоток по ВСА был симметричным и характеризовался небольшим ъеличеиием средней скорости кровотока ( Ут- 0,28, при норме 0,25+-0,03м/с). )бъемный кровоток также имел тенденцию к увеличению и в среднем по группе оставлял 0,38+- 0,02 ( при норме 0,35 +-0,02), то есть наблюдалось небольшое юлнокровие церебральных сосудов. Индекс резистентности, отражающий сопро-ивление вышележащего кровеносного русла в ВСА не превышал 0,7 , что соот-етствует нормальному значению.

Сравнительная оценка кровотока по ПА выявила асимметрию кровотока, при том учитывалась сторонность исследования при индивидуальном анализе полу-енных данных. В среднем по группе показатели гемодинамики не отличались от доровых детйй, поскольку при статистической обработке скоростные показатели, 1мев1пие разнонаправленные отклонения, нивелировались. При индивидуальном нализе (таблицаЗ.), проведенном в связи с малочисленностью группы и редко-

стью данной патологии, было выявлено, что у 5 детей имело место повышение скорости кровотока по левой позвоночной артерии от 0,37м/с до 0,71м/с (при норме 0,26м/с) и понижение скорости кровотока у детей этой группы по правой ПА от 0,16м/с до 0,2 м/с у 3 детей, а у одного ребенка она была в пределах нормы. У других 3 детей найденная зависимость имела противоположный характер. Индекс резистентности у четырех детей был повышен до 0,8-0,84 ( при норме 0,7±0,05), что свидетельствовало о повышении тонуса в этом сосуде, у остальных детей он был в пределах нормы.

Кровоток по яремным венам у детей с вертеброгенной головной болью характеризовался двумя типами кривых: волнообразной и лентовидной. Сравнение до-плеровских кривых между правой и левой показало, что симметричными они не были ни у одного ребенка. Площадь поперечного сечения вены чакже не была симметричной ни у одного ребенка, хотя площадь одного сосуда почти вдвое превышала площадь другого. Следует отметить, что у шести детей более крупный сосуд располагался с правой

стороны. Суммарный объем венозного кровотока составил 0,30±0,03л/мин, что соответствовало норме.

Таблица 3. Индивидуальный анализ гемодинамичсских показателен по позвоночным артериям у детей с вертеброгенной головной болью.

Дети \тп \Гт норма ИР ИР норма

справа слева Справа слева

1. 0,20 0,42 0,26±0,01 0,75 0,66 0,7±0,05

2. 0,35 0,25 0,65 0,84

3. 0,20 0,39 0,66 0,65

4. 0,16 0,37 0,76 0,74

5. 0,26 0,41 0,7 0,68

6. 039 0,24 0,64 0,80

7. 0,38 0,71 0,73 0,65

8. 0,32 0,25 0,79 0,81

9. 0,37 0,25 0,67 0,8

В связи с наблюдаемой асимметрией кровенаполнения ПА для исключения ючможного поражения экстракраниальной часги позвоночных артерий в результате патологических изменений костно-связочного аппарата шейного отдела по-гпоночника всем больным проведена рентгенография шейного отдела п двух проекциях с функциональными пробами. У двух больных при рентгенографии шейного отдела отмечалось асимметричное расположение зубовидного отростка С'2 позвонка по отношению к боковым массам атланта. У одного - симптом подвывиха первого позвонка в виде расширения суставной щели между передней суставной поверхностью зубовидного отростка и суставной ямкой на задней поверхности передней дуги атланта, у 3- детей наблюдалась нестабильность ( псевдо-;пондилолистез) 3 и /или 4 позвонков.

Таким образом, полученные нами данные церебрального кровотока у детей с вертеброгенными головными болями продемонстрировали прямую связь с патологическими изменениями костно- связочного аппарата шейного отдела позвоночника и/или врожденным изменением самих позвоночных артерий.

Данные эхокардиографического обследования этих детей свидетельствовали об отсутствии значительных изменений центральной гемодинамики. В среднем по группе морфометрические и функциональные параметры сердца не выходили за пределы нормы. В то же время, при индиввдуалыюм анализе было выявлено, что у трех детей имел место гиперкинетический тип гемоциркуляции. Изменения центральной гемодинамики были тесно связаны у этих больных с увеличением скорости движения крови по периферическим сосудам.

У 2-х детей имел место гипокинетический тип кровообращения. Следует отметить, однако, что морфометрические параметры сердца у этих больных были в пределах нормы.

Всем детям изучаемой группы был назначен комплекс медикаментозного лечения, в котором мы использовали препарат!,1 спазмолитического ряда (но- шпа); сосудистые- не только расслабляющую гладкую мускулатуру сосудов, но и улучшающую микроциркуляцию

( циннаризин, кавинтон); Но-шпа назначалась внутрь ежедневно не менее 3 недель и параллельно циннаризин или кавинтон 3-х кратно в течении 1 месяца. Назначали

препараты, положительно влияющие на обменные процессы в мозге и повышающие его функциональную активность (аминалон, пиридитол). Условием эффективного лечения этими средствами является достаточная доза и длительность курса не менее 1,5- 2 месяцев. Все пациенты получали перорально витамины и общеукрепляющие средства.

Мы проводили пациентам лечение, направленное на расширение спазмиро-ванных позвоночных артерий и улучшение кровообращения в вертебро- базиляр-ном бассейне. С этой целью всем больным назначался электрофорез 1% раствора эуфиллина и 0,15 раствора папаверина поперечно на верхне- шейный отдел позвоночника - 8-10 процедур. Кроме медикаментозной терапии назначалась лечебная физкультура, массаж. Все дети переносили процедуры хорошо и отмечали улучшение в виде уменьшения головной боли по частоте и длительности.

Эффективность лечения наших пациентов оценить крайне сложно, так как заболевание почти не вызывает очаговых изменений в неврологическом статусе, динамика которых позволила бы судить о результатах терапии.

Различий в показателях центральной и периферической гемодинамики до и после лечеиия выявлено не было. Сохранялся устойчивый характер асимметрии, что подтверждает предположение о врожденном генезе изменений в этих сосудах.

Группу с другой головной болью составили 19 детей: 12 девочек и 7 мальчиков в возрасте 8 - 14 лет. Всех детей беспокоила постоянная головная боль с преимущественной локализацией в теменно- затылочной области (12 детей) , у 7 детей она носила диффузный характер.

Из анамнеза удалось выяснить, что у четверых детей отмечалась черепно-мозговая травма в виде сотрясения головного мозга за 1-1,5 года до настоящего исследования. У этих детей жалобы на головную боль появились непосредственно после травмы.

Таблица 4 Показатели центральной и церебральной гемодинамики у детей с другой головной болью

Втраст Показатель 7-10 лег Норма 11-14 лет Норма

До лечения После лечения До лечения После лечения

я г Уго 0.3810.02* 0.32+0.04 0,2610,01 0.310.02* 0.29+0.02* 0.2310.01

1! ИР 0.78+0.02 0,78+0,03 0,7±0,05 0,79Ю,02 0,7810,03 0,7+0,05

я 3 ® § а 0,4510,02* 0,43±0,01* 0,3510,02 0,45+0,04* 0,44+0,03* 0,3510,02

9 5 3 Уш 0,32+0,009* 0,3±0,01 0,25+0,03 0,3+0,02 0,29Ю,01 0,21+0,02

0 £. - V 1 £■ ИР 0,7±0,03 0,7+0,02 0,710,05 0,6810,03 0,69Ю,01 0,710,05

о н 0 0,038+0,003 0,03 8±0,002 0,04+0,005 0,03610,002 0,3710,003 0,0410,005

Яремная пеня «3 0,21 ±0,02* 0,25+0,01* 0,310,01 0,2310,01* 0,2210,01* 0,310,01

V«! 59,3+2,0 58,9+2,1 58,211,66 78,212,3 78,311,9 70,011,38

и Уз 20,2+0,9 20,8+1,0 21+0,71 22,3+2,2 23,5+1,9 24,511,05

о И (П ФИ 0,68+0,03 0,68+0,02 0,6510,02 0,7010,02 0,6910,03 0,64+0,02

УО 43,5+1,8 42,8+1,6 38,011,24 52,511,3 51,611,4 44,511,32

*-р<0,05

При исследовании церебральной гемодинамики отмечена однонаправлен-тость изменений ее параметров в сторону повышения (таблица 4). Как видно из габлицы, имело место достоверное увеличение средней скорости кровотока и >бъемного кровотока по ВСА, Индекс резистентности (ИР) повышался недосто-юрно.

Скорость кровотока по ПА была увеличена до 0,32м/с по сравнению с нор-<ой 0,25± 0,03).0бьемный кровоток и ИР по ПА соответствовал возрастной норме.

Венозный кровоток был представлен двумя видами кривых: лентовидной и ¡однообразной, причем преобладал лентовидный характер кривой, который имел

место у 85% детей. И лишь у 15% наблюдался волнообразный вид кривой, характерный для здоровых детей. Имела место асимметрия кройотока по яремным венам, в связи с различной площадью сосуда.

Объемный кровоток по яремной вене был умеренно снижен и составил в среднем по группе 0,2]+-0,02л/мин (при норме 0,3+-0,01л/мин).

Данные церебрального кровотока свидетельствовали о повышении сосудистого тонуса как по ВСА, так и по ПА. Отток по яремной вене был снижен в среднем на 25%, приток увеличен на 23%, что косвенно указывало на нарушение венозного оттока.

При исследовании центральной гемодинамики достоверных изменений в среднем по группе выявлено не было. Индивидуальный анализ выявил небольшое увеличение ударного и минутного объемов сердца, а также повышение фракции изгнания.

/

Изменения церебральной и центральной гемодинамики указывали на формирование гиперкинетического типа гемоциркуляции.

При осмотре окулистом глазного дна отмечалось у 9 детей полнокровие вен, извитость артерий, ослабление венозного пульса; у 4-х детей - умеренное расширение вен сетчатки и напряженность артерий. У 6 детей глазное дно было в норме

Детям этой группы назначалась сосудистая терапия ( треетал, кавинтон) в течении 1-1,5 месяцев, ноотропов (пантогам, глицин) длительностью до 2-х месяцев по схеме, витаминотерапия, физиолечение с применением электрофореза с сернокислой магнезией на шейный отдел позвоночника по 8-10 процедур, массаж. ЛФК и курсы ИРТ.

В результате проведенного лечения самочувствие больных несколькс улучшилось, головная боль уменьшилась по интенсивности, но сохранялась пс длительности. В неврологическом статусе симптоматика оставалась без изменений.

После лечения параметры церебральной гемодинамики имели тенденцию к нормализации, однако достоверных изменений по сравнению с таковыми до лечения выявлено не было. Имело место снижение средней скорости кровотока пс

?СА до 0,32м/с, объемный кровоток уменьшился до 0,38л/мин. Индекс резистент-юсти оставался без изменений. Средняя скорость кровотока по ПА понизилась до •,30м/с, объемный кровоток и индекс резистентности не изменились. Несколько юзрос венозный отток и составил 0,25л/мин.

Данные ЭхоКГ в среднем оставались в пределах нормы, а индивидуальные голебания параметров центральной гемодинамики сохранялись.

Таким образом, несмотря на клиническое улучшение у детей данной группы сохраняется умеренно выраженный гиперкинетический тип гемоциркуляции.

Исходя из вышеизложенного можно заключить, что изучение состояния церебральной и центральной гемодинамики позволяет оценить эффективность терапии при различных видах сосудистых головных болей. В этом плане допплеро-графия является высокоинформативным диагностическим методом.

Под нашим наблюдением было 46 детей с психогенной головной болью ПГБ) в возрасте от 7 до 14 лет, из них 26 девочек и 20 мальчиков.

Параметры церебральной и центральной гемодинамики у детей представле-гы в таблице 5. Из таблицы следует, что в целом по группе каких- либо достовер-[ых изменений - как по сравнению со здоровыми сверстниками, так и по возрас-ам - выявлено не было.

Следует отметить, что при исследовании венозного кровотока имела место однообразная кривая, соответствующая норме. Ни у одного обследуемого ребен-а кровоток по яремным венам не был симметричным, однако асимметрия не пре-ышала 20-23%. Суммарный показатель объемного кровотока составил 0,29 ±0,02 /мин. Однако, индивидуальный анализ указывал на разнонаправленные гемоди-амические изменения., причем более выраженные в младшей группе (7-10 лет), ак, у половины детей показатели церебральной гемодинамики не отличались от аковых у здоровых детей. У 49% детей отмечались однонаправленные изменения сторону снижения скоростных показателей. Разброс составил от 0,18 до 0,21 м/с ля средней скорости кровотока по ВСА (при норме 0,26м/с). Индекс резистент-ости был снижен до 0,6 ( при норме 0,7), что говорит о снижении тонуса сосудов, [ри Эхокардиографическом исследовании изменений выявлено не было.

Эю-КГ Яремная 0 вена Позвоночная артерия Внутренняя сонная артерия Я И в » г 3 к 2 * В"

ч; 0 в < И < с. . О Ч! «* э О < 3

37,2+1,06 о 2 & о ы о £ СП ео [+ V & о м о К) оР ш Ш р 14- о 2 р -и Й о А о о а о о а 00 а о ш о V) л Й Ъ >3 1» ? г 3

Н- "о ОС р с* и* £ О к> ¡5 со 1+ о N1 р N3 о 1$ 2 оР 1§ "" 1+ О V о -и о "м и» & о о & О о о со £ о К) р ю о о ы и л д г -

и> X ¡4- Ъ О Ъ» а о ю К) р £ V» 00 *ю н- № с р иг 14- о "о о о Ъ о о л 1+ р -V) 14- о с »л о V» £ о ^ "и» сл Й о о $ о и» о ъ г й о 1 £

V н-м р о* и) 1+ о о ы м к? и) 14- V) о чО 1+ "(О о "ы 00 н-о о ы р о 'о о а\ Ь> 1+ р СЛ 43 14- о о о м а о О и. -ь. 14-р О о "о » о о К) о "(О 14- о о Та _ о = к а 2 п -1

А и; со 14- и) о 14- о о ю ш V» 1+ о 00 о* р !+ о 00 р N3 О |4-р о ы о Р о О Ы м 1т о ъ 00 о о А р 1+ р о и) р и» и> 14-р О ю р 14- о 2 р ы К) 14-р Ъ ю т * 3 « в ?

л V» 5+ (о о "2 £ о К) м 1л 1+ о и* и) 00 о 14- о о О о §2 и» Н- о "-1 & о р го о к> р и» & о р н-р о о N1 и» ¡4. О <5 * ы

-1

X

о>

ь

5

и

'/I

а

•V. Я

1а »

К

^ -4

п

■■

п т

^

п п

3 ■я

о

И

№

—

С

5:

-!

О т

5 а п

и

О ь

§ х!

5 о

3

о

2

а

»

2

<ш

1

ВЫВОДЫ

1. Допплерографическая оценка кровотока по магистральным сосудам шеи (ВСА, ПА и яремные вены) у детей с головными болями позволяет выявить причину происхождения этих болей, а при динамическом исследовании - оценить эффективность проводимого лечения.

2. Скорость и величина объемного кровотока по сосудам шеи , а также их тонус зависят от вида ГБ у детей: при мигрени в межприступный период отмечается снижение сосудистого тонуса артерий при уменьшенном объемном кровотоке; при вертеброгенной головной боли имеет место только асимметрия скоростей кровотока по позвоночным артериям; при других головных болях -признаки затруднения венозного оттока.

3. При оценке состояния венозного кровотока выявляются два типа кривых: волнообразный, характерный для здоровых детей, и лентовидный тип, сочетающийся с увеличением показателя объемного кровотока, что указывает на нарушение венозного оттока у детей с другими видами головных болей.

4.Сравнительная оценка данных церебральной и центральной гемодинамики демонстрирует развитие гипокинетического типа кровообращения в межприступной фазе мигрени и гиперкинетического типа кровообращения при других головных болях.

5.В результате терапии ГБ сосудистого генеза отмечается уменьшение готовкой боли по частоте и длительности, однако, показатели кровотока имеют 1ишь тенденцию к нормализации.

Практические рекомендации

1.При головной боли у детей оценка артериального и/или венозного кровотока по сосудам шеи помогает уточнить генез головной боли, дифференцированно назначить лечение и объективно оценить его эффективность.

2.Сравнительная оценка данных центральной и церебральной гемодинамики позволяет определить тип гемоциркуляции, что даст возможность обосновать тактику назначения сосудистых препаратов.

3.Метод допплерографии церебрального кровотока должен быть основным диагностическим методом при исследовании детей с различными видами головной боли, поскольку он позволяет определить ее генез и имеет ряд преимуществ перед другими методами обследования (неинвазивность, доступность, возможность динамического наблюдения за пациентом в ходе лечения), что позволяет использовать его в амбулаторных условиях н оптимизировать помощь больным детям.

Список научных трудов опубликованных по теме диссертационной работы

1. Оценка церебральной гемодинамики у детей с головными болями //Ультразвуковая диагностика. - 1997.- № 4.-С.110. (Соавт. Дворяковский И.В. Дворяковская Г.М., Маслова О.И.).

2. Гемодинамика при мигрени у детей. //Тезисы V международно} конференции и школы «Современное состояние методов неинвазивно? диагностики в медицине».-Подмосковье, Оградное,1998. - С.101. (Соавт Дворяковский И.В., Дворяковская Г.М., Маслова О.И., Иванов А.П.).

3. Состояние церебральной гемодинамики у детей с мигренью. //Сб статей. Эндокринные заболевания у детей и актуальные вопросы педиатрии 1998.-№5.-С.39-40. (Соавт. Дворяковский'И.В., Дворяковская Г.М., Маслов О.И.).