Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Церебральная гемодинамика и когнитивные расстройства у больных с сосудистой деменцией

На правах рукописи

ЛОБЗИН Владимир Юрьевич

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ С СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИЕЙ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 8 2003

Санкт-Петербург 2009

003470996

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны Российской Федерации.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Одинак Мирослав Михайлович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Макаров Андрей Юрьевич доктор медицинских наук профессор Жулёв Николай Михайлович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени акад. ИЛ. Павлова»

Защита состоится июня 2009 г. в (О часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04. в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны Российской Федерации

г

Автореферат разослан «__» мая 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

ШАМРЕИ Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В настоящее время во всем мире наблюдается значительный рост цереброваскулярной патологии и, как следствие, частоты сосудистой деменции (Михайленко A. A., Одинак М.М., Нечипоренко В.В., 1996; Яхно H.H., 2006; Парфенов В.А., 2006, Суслила З.А. и соавт., 2006). Это связано с увеличением средней продолжительности жизни в большинстве развитых стран, с ростом промышленного производства и ухудшением общей экологической обстановки (Захаров В.В., 2006). Сосудистые заболевания головного мозга являются второй по частоте причиной смертности населения после инфаркта миокарда в большинстве стран, а в некоторых и первой (Гусев Е.И. и соавт., 2001, 2003; Скворцова Е .И. и соавт., 2003). Сосудистые поражения нервной системы проявляются разнообразием неврологических симптомов, в том числе и нарушением интеллехтуально-мнестических функций, достигающих степени деменции (Одинак М.М. и соавт.,, 1997, 2005; Дамулин И.В., 2002; Жу-лёв Н.М., 2002, 2004; Помникоа В.Г., 2006; Левин О.С. и соавт., 2007; Desmond D.W., 2004). Тем не менее, до сих пор в нашей стране не существует определенного алгоритма диагностики сосудистой деменции, а предлагаемые схемы раннего выявления этой патологии имеют ряд существенных недостатков. В западных странах сосудистая деменция по распространенности занимает второе место после болезни Альцгеймера. Частота её среди лиц 65 лет и старше составляет 4,5 % (Wancata J., et al. 2005). В России показатели распространенности сосудистой деменции выше, чем болезни Альцгеймера (Медведев A.B., 1998; Дамулин И.В., 2003). Мужчины страдают сосудистой деменцией примерно в 1,5 раза чаще, чем женщины (Гаврилова С.И., 2003). Высокий процент ин-валидизации больных в развернутых стадиях сосудистой деменции определяет приоритет раннего выявления когнитивных нарушений (Макаров А.Ю., 2006). Вопросы диагностики и нозологической дифференциации различных вариантов когнитивных нарушений разрабатываются уже на протяжении многих лет, начиная с работ О. Binswanger (1394), А. Alzheimer (1907) и V. Hachinski (1974). С появлением современных диагностических методов (компьютерной, магнитно-

резонансной, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования) открываются новые перспективы для точного и наиболее полного диагностирования различных вариантов сосудистой деменции (Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., 1998; 2008; Шамрей В.К., 2008). Тем не менее, в настоящее время не изучены основные формы и варианты течения заболевания. Не исследованы расстройства церебральной гемодинамики при различной степени выраженности когнитивных расстройств. Кроме того, требует уточнения алгоритм нейропсихологической диагностики сосудистой деменции. Решение проблемы раннего выявления когнитивных нарушений при цереброваскулярных заболеваниях может способствовать своевременному назначению рациональной терапии, уменьшению частоты инвалидизации и повышению качества жизни таких больных.

Цель исследования: изучить состояние церебральной гемодинамики у больных сосудистой деменцией с различной степенью выраженности когнитивных расстройств.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности неврологического статуса у больных цереброва-скулярными заболеваниями с синдромом деменции.

2. Определить степень выраженности когнитивных расстройств у больных с сосудистой деменцией по результатам нейропсихологических исследований.

3. Оценить с помощью ультразвуковых методов исследования характер нарушений церебрального кровотока у больных сосудистой деменцией.

4. Изучить выраженность и локализацию очаговых и диффузных изменений головного мозга с помощью методов структурной нейровизуализации у больных сосудистой деменцией при её различных формах.

5. Исследовать состояние церебральной перфузии при различных формах сосудистой деменции с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

6. Установить возможные корреляции между клиническими, нейропси-хологичсскими и инструментальными показателями у обследованных больных.

7. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики клинико-патогенетических вариантов сосудистой деменции.

Научная новизна

С применением комплекса клинических и нейропсгосологичсских методов у пациентов с различными формами сосудистой деменции изучены особенности жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания и когнитивных расстройств Установлен характер нарушений церебральной гемодинамики при разных вариантах течения сосудистой деменции. Исследован кровоток в магистральных артериях головы у пациентов с различной степенью выраженности когнитивных расстройств. Определены особенности локализации очаговых и диффузных изменений головного мозга по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии в зависимости от варианта течения и формы заболевания. Изучены изменения перфузии различных отделов головного мозга при различной выраженности нарушений высших корковых функций.

Установлена взаимозависимость между характером жалоб, продолжительностью и течением артериальной гипертензии, неврологической симптоматикой, состоянием когнитивных функций и нарушением церебральной гемодинамики, степенью очагового и диффузного поражения головного мозга.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют дифференцировать различные формы сосудистой деменции и устанавливать значение локализации патологического процесса. Использование ультразвуковой допплерографии и дуплексного

сканирования экстракраниальных артерий способствует объективизации изменений цереброваскулярного русла.

Полученные результаты обусловливают необходимость применения комплекса нейропсихологических и нейровизуализационных методик для диагностики когнитивных нарушений сосудистого и смешанного генеза.

Разработанный алгоритм диагностики сосудистой деменции позволяет дифференцировать основные клинико-патогенетические варианты заболевания, что способствует выбору адекватных способов лечения и реабилитации.

Положения, выносимые на защиту

1. Неврологическая симптоматика, характер и выраженность когнитивных расстройств различаются в зависимости от вариантов сосудистой деменции.

2. Стенозирующие процессы в левом и правом каротидном сосудистых бассейнах приводят к разным видам когнитивных нарушений, а сопутствующие им изменения церебральной гемодинамики определяют форму и характер течения формирующейся сосудистой деменции..

3. Комплексное использование нейропсихологических и инструментальных методов исследования позволяет установить взаимосвязи между выраженностью когнитивных расстройств и локализацией сосудистого поражения головного мозга.

4. Разработанный диагностический алгоритм дает возможность дифференцировать основные клинико-патогенетические варианты сосудистой деменции.

Личное участие автора

Автором лично было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование включенных в исследование 120 пациентов с различными формами сосудистой деменции с использованием неврологического и нейропсихо-логического исследований. В ходе сбора материала соискателем проводились

анализ и оценка результатов компьютерной и магнитно-резонансной томографии совместно с врачом-рентгенологом. Самостоятельно выполнены ультразвуковые исследования мозгового кровотока каждому пациенту. Оценка церебральной перфузии, выполненная для 37 больных, проводилась при личном участии автора. Соискателем были выделены зоны интереса для оценки регионарного мозгового кровотока и проведен анализ и статистическая обработка полученных результатов.

Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлены слайды для апробации и защиты.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатурова и кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней со слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей при изучении вопросов диагностики и лечения цереброваскулярных и нейродегенеративных заболеваний.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на итоговых конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2004, 2005, 2006 гг.), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), научно-практической конференции «Новые технологии в ядерной медицине» (Санкт-Петербург, 2006), III Сибирской межрегиональной научно-практической конференции неврологов «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2007), II научном конгрессе «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007),

IV Российской научно-практической конференции «Болезнь Альцгеймера и когнитивные нарушения в пожилом: возрасте: достижения в нейробиолопии и терапии» (Москва, 2008), заседании ассоциации неврологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2008), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009).

По теме исследования опубликованы 27 печатных работ (в том числе 3 в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией, 1 в зарубежной печати, издана монография), получены удостоверения на 3 рационализаторских предложения.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста (из них аналитического текста — 145 страниц), состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 26 таблицами. Указатель литературы включает 206 источников (51 отечественных и 155 иностранных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования 120 пациентов (83 мужчин и 37 женщин) с дисциркуляторной энцефалопатией III стадии, находившихся на стационарном лечении в клинике нервных болезней им. М.И. Аствацатурова с 2003 по 2009 годы. У всех больных диагностирована сосудистая деменция согласно критериям NINDS-AIREN (Roman G.C., Tatemichi Т.К., Erkinjuntti Т., 1993).

Все обследованные были в возрасте от 44 до 80 лет, средний возраст -65,3 ± 0,99 лет. Контрольную группу составили 12 больных с дисциркуляторной энцефалопатией III стадии и когнитивными нарушениями без признаков деменции.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст (лет) Пол Абс. %

Мужчины Женщины

44-54 17 5 22 18,4

55-64 17 10 27 22,5

65-74 31 15 46 38,3

75 и более 18 7 25 20,8

Всего 83 37 120 100

По характеру течения заболевания пациенты основной группы были разделены на 3 подгруппы. В соответствии с классификацией СД по МКБ-10 и расширенной этиопатогенетической классификацией (Одинак М.М., 2006) произведено разделение обследуемых лиц на дополнительные группы (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных по характеру течения и этиопатогенезу заболевания

Характер течения и варианты развития заболевания Абс. %

Безинсультный тип течения СД 46 38,3

Постинсультная деменция (п = 60) С кортикальными инфарктами 29 24,2

С субкортикальными инфарктами 10 8,3

С инфарктом в стратег ически значимой зоне 13 10,8

Постгеморрагическая СД 8 6,7

Смешанная деменция (сосудисто-дегенеративная) 14 11,7

Для установления диагноза сосудистой деменции использовались критерии NINDS-AIREN, критерии американской ассоциации психиатров (DSM-IV) и МКБ-10. Кпинико-неврологическое обследование каждого больного включало выяснение жалоб (с акцентом на нарушение памяти, внимания, речи и других когнитивных функций, эмоциональную неустойчивость и общемозговых жалоб - головокружения, головной боли и др.), анамнеза болезни (перенесенные ОНМК, их тип и локализация; артериальная гипертензия, характеристику её течения, в частности кризовое или бескризовое, длительность заболевания от момента манифестации когнитивных расстройств, наследственность, аффективные нарушения). Объективное неврологическое обследование проводилось по общепринятой методике (Триумфов A.B., 1959; Михайленко A.A., 2000, Скоромец A.A., 2007). К патологическим изменениям относили четкие невро-

логические знаки. Особое внимание уделялось симптоматике, свидетельствовавшей в пользу СД, а именно: хватательным рефлексам, псевдобульбарному синдрому., неврогенным нарушениям мочеиспускания, экстрапирамидной симптоматике, нарушениям походки, дизартрии.

Всем больным выполнялось нейропсихологическое тестирование, направленное на выявление нарушений отдельных интеллектуально-мнестических функций. Исследование проводилось в условиях максимальной трудоспособности пациента (утром) в отдельном помещении для исключения влияния внешних звуковых раздражителей. Применялись следующие методики: вербальные ассоциации (звуковые и категориальные) (Kazdin А.Е., 1982), повторение цифр в прямом и обратном порядке (Wechsler D.A., 1945), шкала деменции Маттиса (Mattis S., 1988), краткое исследование психического статуса (Folstein M.F., 1975), батарея лобной дисфункции (Dubois В. et ah, 2ООО) тест «5 слов» (Grober Е., Buschke Н., Crystal Н., 1988), тест рисования часов (Sunderland Т. et al., 1983), бостонский тест называния (Kaplan E.F., 1983), тест «10 слов» (Лурия А.Р., 1969), тест «узнавание рисунков» (Лурия А.Р., 1969), тест символьно-цифрового замещения (Smith А., 1982), шкала Гамильтона (для исключения депрессии) (Hamilton М., 1960), гериатрическая шкала депрессии (Yesav-age J. A. et al., 1982). Особое внимание уделяли нарушениям различных видов памяти: вербальной, зрительной, непосредственному и отсроченному воспроизведению слов, предложений и рисунков, ориентировки во времени и месте.

Всем пациентам выполнялась ультразвуковая допплерография экстра- и интракраниальных отделов церебральных артерий по стандартной методике с использованием датчика 2,5 МГц на аппарате Сономед-325 (Спектромед, Россия) и ультразвуковое дуплексное сканирование на аппарате Sorioline Elegra (Siemens, Германия) в сосудистом режиме для экстракраниальных артерий датчиком 7,5 МГц.

Магнитно-резонансную томографию проводили на томографе Magnetom Impact фирмы Siemens (Германия) с индукцией магнитного поля 1,5 Тесла.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография была проведена 37 пациентам на гамма-камере Е-САМ Variable Angle с использованием радиофармпрепарата 99м-Тс-гексаметилпропиленаминоксим (активность — 500 МБк, эффективная доза - 6,9 мЗв). Определяли среднее значение общего мозгового кровотока в правом и левом полушарии (мл/ЮОг/мин), коэффициент мозговой перфузии (мл/100г/мин), сосудистый коэффициент (%), а затем оценивалась перфузия в различных областях головного мозга. За зоны интереса принимались: мозжечок, медио-базальные отделы лобных и височных долей, глубинные отделы лобных долей, лобная кора, хвостатое ядро, таламус, теменные доли, затылочные доли и семиовальный центр.

Полученные результаты перфузии в мл/100г/мин сопоставлялись с соответствующими значениями в мозжечке (% от значения перфузии в мозжечке) и кодировались в баллах от 1 до 6 следующим образом. Снижение перфузии до 15% - 1 балл, до 30% - 2 балла, до 60% - 4 балла, до 75% - 5 баллов, более 75% -6 баллов. Посредством сложения баллов была получена суммарная оценка нарушений церебральной перфузии, которая составила от 7 до 52, средняя 31,0 ± 11,61 баллов.

На каждого пациента была оформлена формализованная карта обследования, включающая 159 признаков, в том числе 36 нейропсихологических показателей, градуирующихся от 0 до 39. В исследовании использовались пакеты прикладных программ Statistica for Windows v. 6.0 (StatSoft, Inc, 2001) в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002). Стандартный математико-статистический анализ включал в себя методы параметрической и непараметрической статистики, регрессионного анализа с использованием непараметрического критерия Уилкоксона (W), Манна-Уитни (U), коэффициента ранговой корреляции Спирмена, Кендалл-Тау, стандартного отклонения по выборке, доверительных интервалов и оценку значимости различия показателей с использованием t-критерия Стьюдента, критерия хи-квадрат Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Все пациенты с СД характеризовались субъективными признаками когнитивных нарушений, ведущими из которых были жалобы на ухудшение кратковременной памяти, трудность сосредоточения, головокружение, головную боль, особенно у больных с клинически безинсуяьтным течением СД. У таких пациентов В 77% наблюдений отмечали трудность запоминания, а также эмоциональную неустойчивость (вялость, апатию, агрессивность, раздражительность) в 62% случаев. Все больные со смешанной деменцией предъявляли жалобы на ухудшение кратковременной памяти, что, в действительности, характерно для нейродегенеративных процессов (Desmond D.W., 2004). Нарушение речи достоверно чаще отмечали пациенты, перенесшие инсульты, что в большинстве случаев было обусловлено топической локализацией ишемического очага. С увеличением длительности заболевания повышалась частота предъявления жалоб (г = 0,39; р<0,01). Однако субъективно снижение памяти преобладало у пациентов с уже достаточно выраженными когнитивными расстройствами, в то время как, при легкой деменции таких признаков могло и не быть. При тяжелой деменции больные могли не предъявлять жалоб вовсе, что было обусловлено снижением критики к своему состоянию. В таких случаях сбор необходимой информации осуществляли у родственников обследуемого.

Значение наследственной предрасположенности удалось установить только в отношенга пациентов со смешанной деменцией в 37% наблюдений.

Более чем у 64% лиц с СД при объективном обследовании выявлялись брадифрения и эмоциональная лабильность, достоверно чаще при безинсульт-ной СД (р<0,05). Ведущими синдромами у пациентов с СД были псевдобуль-барный (78%), мозжечковый (76%) с преобладанием в группе с безинсультным течением (87%) и пирамидный (41%).

Подавляющее большинство пациентов с СД страдали АГ более 10 лет, при этом 51% из них - с частыми гипертоническими кризами, особенно больные с безинсультной СД (таблица 3). Ухудшение интеллектуально-мнестических показателей коррелировало с длительностью АГ при сопоставле-

нии групп по давности деменции (г= -0,53; р<0,05; ШДМ). Кризовое течение АГ усугубляло нарушения когнитивных функций (г= -0,42; р<0,05; ТРЧ).

Таблица 3

Длительность артериальной гипертензии и характер её течения у пациентов с

сосудистой деменцией

Безинсультная СД Постинсультная СД Смешанная деменция Все больные СД

Длительность АГ, лет 13,9 ± 1,56 13,4 ± 1,15 5,9 ± 1,74* 12,2 ±0,83

Кризовое течение АГ, % 58,6 ± 0,93* 53,2 ± 0,73* 12,5 ± 1,25* 50,6 ± 0,54

Среднее САД 158,8 ±5,56 158,3 ±4,05 145,0 ±3,41* 157,0 ±2,99

Среднее ДАД 94,3 ± 2,07 93,1 ±2,01 91,9 ±3,77 93,3 ±1,36

* - различия достоверны с р<0,05

При нейропсихологическом исследовании когнитивный дефицит был более выражен у больных со смешанной деменцией, что было обусловлено наличием сопутствующего нейродегенеративного процесса со снижением всех видов кратковременной памяти. При безинсультном течении СД выявляли грубое интеллектуально-мнестическое снижение (рисунок 1).

Рисунок 1

Результаты оценки когнитивных функций у больных СД

Контрольная группа (п=12)

Смешанная деменция (п=11}

Деменция с безинсультным течением (п=44)

Постинсультная деменция (п=63)

ш

11.7 .. .

Ж

Ж

щрйрйщ-'!

' о -С I

13.9

□ Тест "10 слов" 1 воспр

аммэЕ

В Шкала Ма гтиса

О 20 40

100 120 140

Среди пациентов, перенесших ОНМК, наибольшие нарушения определялись при инфарктах в стратегических зонах мозга; при этом ухудшалась не только кратковременная память, но и инициация деятельности, концентрация

внимания, ориентировка, выявлялись зрительно-пространственные расстройства (снижение результатов ТРЧ) и замедлялось мышление (рисунок 2).

Рисунок 2

Результаты оценки когнитивных функций у больных с постинсультной СД

С кортикальными С субкортикальными С инфарктом в Постгеморрагическая инфарктами (п=29) инфарктами (п=10) стратегически СД (п=8)

значимой зоне (п=13)

—* Активность """•^■"Концектрация

рисования часов —''^•""•Символьно-цифровой тест]

При множественных подкорковых очагах отмечали достоверное ухудшение конструктивного праксиса и первичного запоминания. Пациентам с корковыми очагами было свойственно снижение большинства интеллектуально-мнестических показателей и, особенно, зрительной памяти (р<0,05) (рисунок 3).

Рисунок 3

Результаты нейропсихологического исследования больных с различными вариантами постинсультной СД

С кортикальными С субкортикальными С инфарктом в Постгеморрагическая инфарктами (п=29) инфарктами (п=10) стратегически СД (п=8)

значимой зоне (п=13)

—Зрительная память —Ф Конструктивный праксис по ШДМ

Тест 10 слов (1 воспроизведение)

Более подробное исследование высших корковых функций позволило установить, что при множественных кортикальных очагах существенно снижалась способность к зрительному распознаванию предметов, вплоть до амнести-ческой афазии, что подтверждалось результатами бостонского теста называния (р<0,05 по сравнению с другими формами СД).

При помощи современных ультразвуковых методов были установлены особенности патологических изменений магистральных артерий головы у больных с различными вариантами СД. У всех пациентов были обнаружены признаки диффузного поражения сосудов с утолщением комплекса интима-медиа неоднородного характера до 1,1-1,9 мм.

Атеросклеротические бляшки в просвете ОСА и ВСА достоверно чаще встречались у больных с безинсультным течением СД (41% слева, 58% спрата). Патологические извитости ВСА обнаруживались приблизительно с одинаковой частотой у лиц, перенесших инсульты и у больных без ОНМК в анамнезе (13% и 12% справа, 21% и 16% слева соответственно). У 10% больных выявляли ди-латационпую артериопатию ОСА или ВСА, приводившую к снижению скорости кровотока более чем на 50% по сравнению с контралатеральной стороной с формированием хронической гипоперфузии. Локальные стенотические процессы в позвоночных артериях также преобладали в подгруппе больных с безин-сультной СД (у 27% пациентов этой подгруппы справа и у 45% слева). Аномалии Виллизиева круга (отсутствие передней или задней соединительной артерии, передней или задней трифуркации) наблюдали у 20% больных, а изменение цереброваскулярной реактивности в КБ - у 31%, в ВББ - у 44% обследованных с СД. По данным УЗДГ локальное стенозирование наблюдали чаще в группе пациентов, перенесших ОНМК - 53% случаев (при безинсультном течении — у 3 7% больных).

Проведенное нами сопоставление показало, что при безинсультном течении СД атеросклеротические бляшки в просвете ОСА сопровождались снижению мнестических показателей. У таких больных с наличием крупных атеро-склеротических бляшек, стенозирующих просвет сосуда более чем на 60%, во

внутренних каротидных артериях наблюдалось достоверное ухудшение результатов по шкале FAB: в правой ВСА - до 10,2 ± 1,03 (при отсутствии бляшек -13,6 ± 0,64; р<0,05), в левой ВСА - до 9,5 ± 1,27 (при Отсутствии бляшек - 12,9 ± 0,72; р<0,05). Выявленные нарушения лобных функций подтверждали наличие феномена «разобщения», являющегося ведущим в патогенезе сосудистой деменции. При наиболее частом варианте течения СД - безинсультном - даже стенозы с формированием только лишь локального гемодинамического сдвига во ВСА могли сопровождаться существенным ухудшением почти всех мнести-ческих функций. В частности, при локализации гемодинамически «не значимых» атеросклеротических бляшек в правой ВСА наблюдали снижение общего балла по MMSE до 19,5 ± 1,03 (при отсутствии изменений - 22,6 ± 0,92; р<0,01), по FAB до 10,9 ± 0,66 (при отсутствии бляшек 13,2 ± 0j46; р<0,01). Схожие ате-росклеротические процессы в левой ВСА сопровождались ухудшением выполнения заданий по шкале Маттиса до 94,7 ± 9,69 (при отсутствии изменений -116,5 ± 2,92; р<0,05). При более детальном анализе было показано, что такие изменения правосторонней локализации сопровождались ухудшением всех видов речи, внимания и динамического праксиса, а аналогичные изменения в левой внутренней сонной артерии были сопряжены с нарушением ориентировки, снижением активности, конструктивного праксиса и зрительно-пространственными расстройствами.

Атрофия коры по данным МРТ выявлялась у 41% больных с СД, а при смешанной деменции такие признаки выявлялись значительно чаще (в 75% наблюдений). При проведении корреляционного анализа было показано, что с увеличением выраженности атрофии коры прогрессируют нарушения памяти, ориентировки, абстрагирования и снижается общий балл по MMSE (р<0,01).

Расширение боковых желудочков мозга было обнаружено у большинства пациентов с СД - у 85%, особенно при безинсультном течении (97%). С увеличением выраженности внутренней гидроцефалии нарастали речевые расстройства (г = -0,41; р<0,05) и нарушения концентрации внимания (г = -0,44; р<0,05).

Диффузное разрежение белого вещества мозга в виде лейкоарайоза у задних рогов боковых желудочков определялось в 69% наблюдений и преобладало у больных с безинсультным течением СД (90%). Суправентрикулярный лей-коарайоз верифицировался несколько реже - у 32% обследованных, но, в то же время, чаще был обнаружен у пациентов с безинсультной и постгеморрагической СД. Субкортикальный лейкоарайоз в большинстве случаев сопутствовал клиническому диагнозу безинсультной и постинсультной субкортикальной СД (84% и 88% соответственно). Таким образом, лейкоарайоз является важным диагностическим паттерном безинсультного течения СД, при котором он может достигать значительной выраженности (более 25% от общей площади) в 45% случаев. С прогрессированием лейкоарайоза снижались интеллектуально-мнестические функции, что подтверждалось корреляционной зависимостью с такими методиками, как ШДМ (г = -0,46; р<0,01) и FAB. При этом в структуре нарушений преобладали динамическая апраксия, дезориентировка, снижение вербальной памяти, инициации деятельности и возникновение персевераций.

При поражении лобной доли мозга справа у пациентов отмечались достоверное снижение внимания, активности и возникновение персевераций (р<0,05). Аналогичные изменения в левой лобной доле приводили к более выраженному снижению концентрации внимания и активности, регистрировался самый низкий балл по шкале FAB (р<0,05). Было обнаружено выраженное снижение кратковременной памяти при темпоральном расположении ишемическо-го очага. При правостороннем поражении наблюдали ухудшение всех видов памяти по модальностям и достоверно более низкий балл по методикам MMSE (р<0,01) и ШДМ (р<0,05). При повреждении левой височной доли такие изменения были выражены сильнее, а результаты комплексных оценочных шкал оказались существенно ниже. Такие пациенты характеризовались наиболее тяжелой деменцией в целом.

При локализации очаговых изменений в правой теменной доле кратковременная вербальная память страдала в полном объёме (процессы первичного запоминания, консолидации и воспроизведения). Кроме того, у таких пациен-

16 :

тов была нарушена ориентировка и зрительная память, однако, в меньшей степени, чем при аналогичном левостороннем повреждении. Изменения памяти подтверждались достоверно более низким баллом по MMSE (р<0,01). В то же время, при поражении левой теменной доли достоверного ухудшения памяти не наблюдалось. У таких больных отмечались нейродинамические нарушения и зрительно-пространственные расстройства. При локализации постинсультных очагов в затылочных долях в большей мере страдала зрительная память. Тала-мические повреждения правосторонней локализации характеризовались минимальной когнитивной симптоматикой, а именно избирательным снижением литеральных речевых ассоциаций, в то время как большинство других когнитивных функций могли оставаться интактными. Левосторонние очаги были сопряжены с ухудшением большинства интеллектуалъно-мнестических показателей, в особенности, отсроченной вербальной памяти, концентрации внимания и

мышления. При ишемических очагах в области правого гишюкампа достовер-

/

ных отличий в когнитивных показателях по сравнению с контрольной группой выявить не удалось. Одновременно с этим, аналогичные изменения левосторонней локализации сопровождались тяжелыми когнитивными расстройствами с нарушением всех видов памяти, гнозиса и зрительно-пространственными расстройствами. Церебеллярные очаговые изменения обусловливали достоверное ухудшение динамического праксиса.

Таким образом, часто при поражении различных зон мозга развивались сходные когнитивные нарушения, но, в то же время, они имели различную выраженность и значительно преобладали только при определенной локализации.

При помощи однофогонной эмиссионной компьютерной томографии удалось установить зависимость ухудшения когнитивных функций от общей церебральной гипоперфузии (г = - 0,54; р<0,05 по шкале Маттиса). Чаще всего снижение накопления РФП у пациентов с безинсультной СД регистрировали в лобных долях, базальных ганглиях и гиппокампе. В ходе исследования и проведения корреляционного анализа были установлены некоторые особенности

ухудшения когнитивных функций, связанные со снижением перфузии различной локализации, наиболее значимые из которых представлены в таблице 4.

Таблица 4

Корреляции между значениями перфузии головного мозга и результатами

нейропсихологического исследования

Исследуемая область Нейропсихологические методики коэффициент корреляции Спирмена Р

Базальные отделы лобных долей тест "10 слов" (1 воспроизведение) -0,75 0,008

Гиппокамп справа "память" по шкале Маттиса -0,67 0,007

"ориентировка" по шкале Маттиса -0,46 0,028

ММ8Е -0,48 0,019

Гиппокамп слева "активность" по шкале Маттиса -0,67 0,007

"ориентировка" по шкале Маттиса -0,48 0,02

"речь" по ММБЕ -0,48 0,02

тест "5 слов" (2 воспроизведение) -0,51 0,029

тест рисования часов -0,62 0,024

Затылочная кора справа тест рисования часов -0,68 0,021

Затылочная кора слева тест "10 слов" (1 воспроизведение}^ -0,81 0,013

Суммарный балл гипоперфузии шкала Маттиса -0,54 0,031

Нарушение кровоснабжения в базальных отделах лобных долей влияло на

процессы краткосрочной вербгшьной памяти. Гипоперфузия в гиппокампе характеризовалась ухудшением всех видов памяти, что, по-видимому, оказывало косвенное влияние на зрительно-простанствешше функции за счет нарушения зрительной памяти. Немаловажным было и то, что при недостаточном кровоснабжении лобной коры страдали как процессы непосредственного, так и отсроченного воспроизведения, а при поражении глубинных лобных отделов ухудшались регуляторные функции, мотивация к деятельности и возникали персеверации. Глубинные отделы лобных долей, по всей вероятности принимают участие в формировании программирования деятельности, что нашло отражение в неспособности правильно выполнить тест рисования часов. Изолированные поражения подкорковых образований - таламуса и хвостатого ядра -

не сопровождались достоверным ухудшением конкретных когнитивных показателей, хотя и вносили весомый вклад в общую структуру интеллектуально-мнестических расстройств синдрома деменции. Гипоперфузия одновременно в затылочных и базальных отделах лобных долей влияла на процессы краткосрочного запоминания и, кроме того, на зрительно-пространственные функции.

Проведенное комплексное неврологическое, нейропсихологическое и инструментальное обследование позволило разработать алгоритм дифференциальной диагностики различных форм СД (рисунок 4), который на основании жалоб, анамнеза, особенностей неврологической симптоматики, когнитивных расстройств и результатов исследования церебрального кровотока и перфузии позволяет дифференцировать основные варианты клинического течения СД.

В результате проведенного функционально-клинического исследования подробно изучено состояние церебральной гемодинамики у больных сосудистой деменцией, что позволяет считать цель работы достигнутой, а задачи -выполненными.

Алгоритм по диагностике различных форм сосудистой деменции

Имеются ли повышенная забывчивость, трудность сосредоточения, нарушения речи, эмоциональная неустойчивость?_

Нет

Деменции Нет

нет *

+

Рисунок 4

Да

Имеется ли длительная АГ с крнзовым течением, дисцлр-- куляторная энцефалопатия, очаговая неврологическая симптоматика?

Нет

Л

Имеется ли указание на наследственный характер когнитивных нарушений и выраженный когнитивный дефицит с преобладанием нарушении вербальной/зрительной памяти и зрителыю-I пространственных расстройств?_

Имеются ли объективные признаки выраженных когнитивных нарушений, приводящих к дезадаптации пациента?

Нет

Синдром умеренных когнитивных нарушений

Да

а

Имеются ли признаки атрофии коры, медиобазальных отделов височных долей?

Возможно БА на ранних стадиях

Нет

Да

□

Да

Имеется ли диффузное ухудшение когнитивных функций, гемодинамически не значимые АБ, дилатация ка-ротидных артерий, снижение ЛСК, внутренняя гидроцефалия и лейкоарайоз (>25% от площади всего белого вещества) •

Нет

Имеются ли признаки поражения сосудов при УЗДС?

Стратегически-инфарктная де-меиция

Болезнь Адьцгеймера

Да

Да

Нет

СД с безинсультным течением (атероскле-ротическая энцефалопатия или болезнь Бинсвангерз)_

Имеются ли признаки нарушения нескольких когнитивных функций (внимания, активности, зрительной памяти, ориентировки); стенотические изменения (субокклюзии); кортикальные инфаркты?

Мультиинфарктпая корковая СД

+

Да | Нет

Смешанная сосудисто-дегенеративная деменция

Имеется ли изолированное ухудшение отдельных когнитивных функций; крупные АБ или гемодинамически значимые извитости; очаги в стратегических зонах или локальная гипоперфузия?

Нет

Корково -

подкорковая

СД

20

ВЫВОДЫ

1. Степень выраженности когнитивных расстройств у больных сосудистой деменцией зависела от нарушений церебральной гемодинамики, в особенности при кризовом течении артериальной гипертензии с поражением сосудов и функционально-значимых зон головного мозга.

2. У больных цереброваскулярными заболеваниями с деменцией клинически преобладали псевдобульбарный синдром (78%), мозжечковая (76%) и пирамидная симптоматика (41%). Субъективные признаки когнитивных расстройств при этом определялись длительностью заболевания (г = 0,4; р<0,01) и возрастали при кризовом течении артериальной гипертензии (г = 0,57; р<0,05).

3. При нейропсихологачееком исследовании установлена зависимость характера и степени выраженности когнитивных нарушений от типа течения заболевания. Когнитивные расстройства преобладали у пациентов со смешанной деменцией и при безинсультном течении. При постинсультной деменции они были связаны с локализацией поражения. Так, при множественных корковых очагах достоверно ухудшалась зрительная память и способность к распознаванию образов, вплоть до амнестической афазии. Нарушения конструктивного праксиса и первичного вербального запоминания превалировали при подкорковом повреждении.

4. Признаки диффузного поражения магистральных артерий головы установлены у большинства пациентов с сосудистой деменцией. Атеросклеро-тические бляшки достоверно чаще определялась при безинсультном течении (58%, р<0,05). Стенотические процессы в крупных церебральных сосудах и их локализация оказывали значимое влияние на когнитивные функции. Так, при поражении правой внутренней сонной артерии - наиболее серьезно страдали кратковременная память и концентрация внимания. Изменения гемодинамики в русле левой внутренней сонной артерии приводили к ухудшению инициации, нарушениям абстрагирования и суждений, возникновению зрительно-пространственных расстройств.

5. По результатам лучевых методов исследования (КТ, МРТ) установлено, что признаки атрофии коры более характерны для смешанной деменции, а расширение боковых желудочков головного мозга свойственно для абсолютного большинства больных (97%) с безинсультным течением сосудистой деменции. Лейкоарайоз оказался важным диагностическим паттерном бсзинсультно-го течения сосудистой деменции, а его выраженность коррелировала с длительностью артериальной гипертенззи (г = 0,38; р<0,01) и ухудшением всех когнитивных функций (г = 0,46; р<0,01). Очаговые поражения головного мозга лево-полушарной локализации привадили к более выраженному нарушению интел-лектуально-мнестических функций. В то нее время, при подкорковых поражениях правосторонней локализации выявлялись грубые изменения отдельных когнитивных функций (снижение инициации, внимания, возникновение персевераций).

6. Диффузная гипоперфузия головного мозга при сцинтиграфическом исследовании установлена у большинства больных сосудистой деменцией. Снижение кровоснабжения в базальных отделах лобных долей коррелировало с преимущественным нарушением кратковременной вербальной памяти (г = 0,75; р<0,01), гиппокампа - с ухудшением всех видов памяти (г = 0,67; р<0,01), глубинных отделов лобных долей - со снижением инициации (г = 0,56; р<0,05), лобной коры - с ухудшением непосредственного и отсроченного воспроизведения (г = 0,51; р<0,'05), а гипоперфузия в проекции затылочных долей - со зрительно-пространственными расстройствами (г = 0,68; р<0,05).

7. Проведенные исследования позволили установить корреляции между конкретной локализацией очага поврезкдения и нарушением определенных когнитивных функций. Так, поражение левой лобной доли преимущественно ассоциировалось с нарушением внимания и активности, левого гиппокампа - со снижением вербальной памяти, левой височной, теменной и особенно затылочной долей - с нарушением зрительной памяти. Повреждение подкорковых структур (таламуса, хвостатого ядра и внутренней капсулы) слева было связано с замедлением мышления, левой теменной доли и обоих полушарий мозжечка -

с динамической апраксией, левой височной доли - со снижением способности к абстрагированию и суждениям. Множественные корковые очаги были сопряжены с дезориентировкой во времени и месте, а поражение преимущественно левой теменной доли - со зрительно-пространственньщи расстройствами.

8. Разработанный диагностический алгоритм позволил на основании жалоб, длительности и характера течения артериальной гипертензии, неврологической симптоматики с одной стороны и признаков поражения цереброва-етгулярного русла по результатам ультразвуковых и нейровизуализационных исследований с другой стороны, дифференцировать основные клинико-патогенетические варианты сосудистых когнитивных расстройств: болезнь Бинсваыгера, мультиинфарктную корковую и подкорковую деменцию, корково-подкорковую, смешанную деменцию и умеренные когнитивные нарушения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях установления диагноза сосудистой деменции необходимо учитывать не только жалобы пациента, но и сведения о заболевании, полученные от родственников больного, а также возможный наследственный характер когнитивных нарушений.

2. Наличие диагноза дисциркуляторной энцефалопатии, артериальной гипертензии, особенно с частыми гипертоническими кризами, и очаговой неврологической симптоматики позволяет заподозрить сосудистый генез интел-лектуально-мнестических расстройств.

3. Для уточнения характера и выраженности когнитивных нарушений целесообразно использовать набор нейропсихологических методик, позволяющих комплексно оценить состояние высших корковых функций (краткое исследование психического статуса, тест рисования часов, тест 5 слов).

4. При подозрении на сосудистую деменцию вследствие инсульта в стратегической для развития когнитивных нарушений зоне мозга существенная дополнительная диагностическая информация может быть получена с помощью однофогонной эмиссионной компьютерной томографии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лобзин В.Ю. Проблемы диагностики сосудистой деменции // Итог. конф. Воен.-науч. о-ва курсантов и слушателей Академии (фак. подготовки врачей): тез. докл. / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2004. - С. 196-197.

2. Лобзин В.Ю., Одинак М.М., Емелин А.Ю. Сосудистая деменция // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.-2004.-№ 11(1).-С. 120-124.

3. Декан B.C., Рожникова Н.Я., Емелин АЛО., Лобзин В.Ю., Дремов В.В. Использование однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в комплексной клинико-лучевой диагностике сосудистой деменции // Юбил. конф.: «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвящ. 75-летию каф. рентгенологии и радиологии Воен.-мед. акад.: сб. науч. тр. - СПб.: Элби, 2004. - С. 91-92.

4. Лобзин В.Ю. Нейропсихологическое исследование в оценке когнитивных дисфункций у больных сосудистой деменцией // Итог. конф. Воен.-науч. о-ва курсантов и слушателей Академии (фак. подготовки врачей): тез. докл. / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2005.- С. 155-156.

5. Лобзин В.Ю. Ультразвуковое дуплексное сканирование в оценке церебральной гемодинамики у больных сосудистой деменцией /У Итог. конф. Воен.-науч. о-ва курсантов и слушателей Академии (фак. подготовки врачей): тез. докл. / Воен.-мед. акад. - СПб.; ВМедА, 2005. - С. 156-157.

6. Дремов В.В., Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю. Когнитивные расстройства и свободнорадикальное окисление белков при цереброваскулярных заболеваниях // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.: прил. - 2005. - №1 (13). - С. 80.

7. Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю., Дрёмов В.В. Оценка-состояния церебральной гемодинамики у больных с сосудистой деменцией с использованием ультразвукового дуплексного сканирования // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.: прил. — 2005. -№1 (13). -С. 109.

8. Лобзин В.Ю. Способ диагностики нарушений церебрального кровотока с помощью ультразвукового дуплексного сканирования при сосудистых ког-

нитивных расстройствах // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. -СПб.: ВМедА, 2006. - Вып. 37. - С. 50-51.

9. Лобзин В.Ю. Способ диагностики сосудистых когнитивных расстройств с использованием комплекса нейропсихологических методик // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2006. - Вып. 37. - С. 51-52.

10. Лобзин В.Ю. Способ тренировки когнитивных функций с помощью нейропсихологических методик у больных с когнитивными нарушениями сосудистого генеза // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2006.-Вып. 37.-С. 52.

11. Лобзин В.Ю. Однофогонная эмиссионная компьютерная томография в диагностике сосудистых когнитивных расстройств // Итог. конф. Воен.-науч. о-ва курсантов и слушателей Академии (фак. подготовки врачей): тез. докл. / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2006. - С. 158-159. .

12. Лобзин В.Ю. Особенности снижения когнитивных функций при различных вариантах нарушения гемодинамики в экстрацеребральных сосудах у больных с сосудистой деменцией // Итог. конф. Воен.-науч. о-ва курсантов и слушателей Академии (фак. подготовки врачей): тез. докл. / Воен.-меД. акад. - СПб.: ВМедА, 2006.- С. 159.

13. Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю., Дрёмов В.В., Декан B.C. Оценка мозговой перфузии с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) у пациентов с сосудистой деменцией // Матер. IX Всеросс. съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С.бЗ.

14. Одинак М.М., Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю. Нарушение когнитивных функций при цереброваскулярной патологии. - СПб.: ВМедА, 2006. - 158 с.

15. Фокин В.А., Декан B.C., Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю. Использование ра-дионуклидной динамической энцефалосцинтиграфии и перфузионной одно-фотонной эмиссионной компьютерной томографии в комплексной диагностике сосудистой деменции // Новые технологии в ядерной медицине (Материалы конф.).- СПб, 2006.- С. 71.

16. Dekan V., Emelin A., Lobzin V., Fokin V., Trufanov G. Dynamic encepha-loscintigraphy and rCBF brain SPECT in determination of blood flow abnormalities in patiens with multiple infarct dementia (MID) // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imag. - 2.006. - Vol. 33, suppl. 2, S. 296. - P. 348.

17. Одинак M.M., Емелин А.Ю., Поздняков A.B., Тготин Л.А., Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Декан B.C., Лоэзин В.Ю. Функциональная нейровизуализация в диагностике деменций // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2006. - № 15(1). - С. 101-110.

18. Декан B.C., Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю. Возможности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в дифференциальной диагностике различных типов деменций // Невский радиологический форум «Новые горизонты» (Сборн. науч. тр.) - СПб., 2007. - С. 536-537.

19. Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю., Дрёмов В.В. Структура синдрома умеренных когнитивных нарушений // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.: прил. - 2007. - №1 (17).-С. 377.

20. Емелин А.Ю., Кашин A.B., Лобзин В.Ю. Эффективность танакана в лечении умеренных когнитивных расстройств // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.: прил.-2007.-№1 (17).-С. 378.

21. Емельянов А.Ю., Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю. Принципы лечения сосудистых когнитивных расстройств // Цереброваскулярная патология в практике военного невролога: Тез. Науч.-практ.конф. -- М.:ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2007.-С. 68-71.

22. Емелин А.Ю., Декан B.C., Лобзин В.Ю. Динамическая энцефалосцинти-графия у больных с сосудистой деменцией // Материалы конф. «Психоневрология в современном мире» / Под ред. проф. Незнанова Н.Г., ФГУ «СПб

НИПНИ им. Бехтерева Росздрава». - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007.-С. 145-146.

23. Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю. Ультразвуковая допплерография в оценке церебральной гемодинамики у больных сосудистой деменцией // Материалы конф. «Психоневрология в современном мире» / Под ред. проф. Незнанова Н.Г., ФГУ «СПб НИПНИ им. Бехтерева Росздрава». - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. - С. 146.

24. Одинак М.М., Лобзин В.Ю., Емелин А.Ю., Лупина H.A. Ультразвуковая диагностика нарушений церебральной гемодинамики у больных сосудистой деменцией // Мед. акад. журн. - 2008. - Т. 8, № 4. - С. 115-122.

25. Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю., Воробьев C.B., Кашин A.B. Деменция при поражении зрительного бугра // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.: прил. - 2009. -4.2, jfel (25). - С. 438.

26. Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю., Воробьев C.B., Кашин A.B. Функциональная нейровизуализация при таламической деменции // Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю., Воробьев C.B., Кашин A.B. Деменция при поражении зрительного бугра // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.: прил. - 2009. - 4.2, №1 (25). - С. 440.

27. Лобзин В.Ю., Лупина H.A. Патологические изменения церебральных артерий и когнитивные нарушения // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.: прил. -2009. - 4.2, №1 (25). - С. 439.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБ - атеросклеротическая бляшка

АГ - артериальная гипертензия

БА - болезнь Альцгеймера

ВББ - вертебрально-базилярный бассейн

ВСА - внутренняя сонная артерия

ДАД - диастолическое артериальное давление

КБ - каротидный бассейн

КТ - компьютерная томография

ЛСК - линейная скорость кровотока

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

РФП - радиофармпрепарат

САД — систолическое артериальное давление

СД - сосудистая деменция

ТРЧ - тест рисования часов

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

ШДМ - шкала деменции Маттиса

FAB - frontal assessment battery (батарея тестов для оценки лобной дисфункции) MMSE - mini-mental state examination (краткая шкала оценки психического статуса)

Подписано в печать 27Й4.09 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж юо экз. Заказ №406

Типография ВМЛ им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

начиная с работ О. Binswanger (1894), А. Alzheimer (1907) и V. Hachinski (1974). С появлением современных диагностических методов (компьютерной, магнитно-резонансной, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования) открываются новые перспективы для точного и наиболее полного диагностирования различных вариантов сосудистой деменции (Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., 1998; 2008; Шамрей В.К., 2008). Тем не менее, в настоящее время не изучены основные формы и варианты течения заболевания. Не исследованы расстройства церебральной гемодинамики при различной степени выраженности когнитивных расстройств. Кроме того, требует уточнения алгоритм нейропсихологической диагностики сосудистой деменции. Решение проблемы раннего выявления когнитивных нарушений при цереброваскулярных заболеваниях может способствовать своевременному назначению рациональной терапии, уменьшению частоты инвалидизации и повышению качества жизни таких больных.

Цель исследования

Изучить состояние церебральной гемодинамики у больных сосудистой деменцией с различной степенью выраженности когнитивных расстройств.

Задачи исследования

1. Выявить особенности неврологического статуса у больных цереброваскулярными заболеваниями с синдромом деменции.

2. Определить степень выраженности когнитивных расстройств у больных с сосудистой деменцией по результатам нейропсихологических исследований.

3. Оценить с помощью ультразвуковых методов исследования характер нарушений церебрального кровотока у больных сосудистой деменцией.

-74. Изучить выраженность и локализацию очаговых и диффузных изменений головного мозга с помощью методов структурной нейровизуализации у больных сосудистой деменцией при её различных формах.

5. Исследовать состояние церебральной перфузии при различных формах сосудистой деменции с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

6. Установить возможные корреляции между клиническими, нейропсихологическими и инструментальными показателями у обследованных больных.

7. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики клинико-патогенетических вариантов сосудистой деменции.

Научная новизна

С применением комплекса клинических и нейропсихологических методов у пациентов с различными формами сосудистой деменции изучены особенности жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания и когнитивных нарушений. Установлен характер нарушений церебральной гемодинамики при разных вариантах течения сосудистой деменции. Исследован кровоток в магистральных артериях головы у пациентов с различной степенью выраженности когнитивных расстройств. Определены особенности локализации очаговых и диффузных изменений головного мозга по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии в зависимости от варианта течения и формы заболевания. Изучены изменения перфузии различных отделов головного мозга при различной выраженности нарушений высших корковых функций.

Установлена взаимозависимость между характером жалоб, продолжительностью и течением артериальной гипертензии, неврологической симптоматикой, состоянием когнитивных функций и нарушением церебральной гемодинамики, степенью очагового и диффузного поражения головного мозга.

Теоретическая и практическая значимость Результаты исследования позволяют дифференцировать различные формы сосудистой деменции и устанавливать значение локализации патологического процесса. Использование ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования экстракраниальных артерий способствует объективизации изменений цереброваскулярного русла.

Полученные результаты обусловливают необходимость применения комплекса нейропсихологических и нейровизуализационных методик для диагностики когнитивных нарушений сосудистого и смешанного генеза.

Разработанный алгоритм диагностики сосудистой деменции позволяет дифференцировать основные клинико-патогенетические варианты заболевания, что способствует выбору адекватных способов лечения и реабилитации.

Положения, выносимые на защиту

1. Неврологическая симптоматика, характер и выраженность когнитивных расстройств различаются в зависимости от вариантов сосудистой деменции.

2. Стенозирующие процессы в левом и правом каротидном сосудистых бассейнах приводят к разным видам когнитивных нарушений, а сопутствующие им изменения церебральной гемодинамики определяют форму и характер течения формирующейся сосудистой деменции.

3. Комплексное использование нейропсихологических и инструментальных методов исследования позволяет установить взаимосвязи между выраженностью когнитивных расстройств и локализацией сосудистого поражения головного мозга.

-94. Разработанный диагностический алгоритм дает возможность дифференцировать основные клинико-патогенетические варианты сосудистой деменции.

Личное участие автора Автором лично было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование включенных в исследование 120 пациентов с различными формами сосудистой деменции с использованием неврологического и нейропсихологического исследований. В ходе сбора материала соискателем проводились анализ и оценка результатов компьютерной и магнитно-резонансной томографии совместно с врачом-рентгенологом. Самостоятельно выполнены ультразвуковые исследования мозгового кровотока каждому пациенту. Оценка церебральной перфузии, выполненная для 37 больных, проводилась при личном участии автора. Соискателем были выделены зоны интереса для оценки регионарного мозгового кровотока и проведен анализ и статистическая обработка полученных результатов.

Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлены слайды для апробации и защиты.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на итоговых конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2004, 2005, 2006 гг.), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), научно-практической конференции «Новые технологии в ядерной медицине» (Санкт-Петербург, 2006), III Сибирской межрегиональной научно-практической конференции неврологов «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2007), II научном конгрессе «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской юбилейной научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), IV Российской научно-практической конференции «Болезнь Альцгеймера и когнитивные нарушения в пожилом возрасте: достижения в нейробиологии и терапии» (Москва, 2008), заседании ассоциации неврологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2008).

По теме исследования опубликованы 24 печатных работы (в том числе 3 в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией, 1 в зарубежной печати, издана монография), получены удостоверения на 3 рационализаторских предложения.

Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатурова и кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней со слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей при изучении вопросов диагностики и лечения цереброваскулярных и нейродегенеративных заболеваний.

Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста (из них аналитического текста — 145 страниц), состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 26 таблицами. Указатель литературы включает 206 источников (51 отечественных и 155 иностранных авторов).

выводы

1. Степень выраженности когнитивных расстройств у больных сосудистой деменцией зависела от нарушений церебральной гемодинамики, в особенности при кризовом течении артериальной гипертензии с поражением сосудов и функционально-значимых зон головного мозга.

2. У больных цереброваскулярными заболеваниями с деменцией клинически преобладали псевдобульбарный синдром (78%), мозжечковая (76%) и пирамидная симптоматика (41%). Субъективные признаки когнитивных расстройств при этом определялись длительностью заболевания (г = 0,4; р<0,01) и возрастали при кризовом течении артериальной гипертензии (г = 0,57; р<0,05).

3. При нейропсихологическом исследовании установлена зависимость характера и степени выраженности когнитивных нарушений от типа течения заболевания. Когнитивные расстройства преобладали у пациентов со смешанной деменцией и при безинсультном течении. При постинсультной деменции они были связаны с локализацией поражения. Так, при множественных корковых очагах достоверно ухудшалась зрительная память и способность к распознаванию образов, вплоть до амнестической афазии. Нарушения конструктивного праксиса и первичного вербального запоминания превалировали при подкорковом повреждении.

4. Признаки диффузного поражения магистральных артерий головы установлены у большинства пациентов с сосудистой деменцией. Атеросклеротические бляшки достоверно чаще определялись при безинсультном течении (58%, р<0,05). Стенотические процессы в крупных церебральных сосудах и их локализация оказывали значимое влияние на когнитивные функции. Так, при поражении правой внутренней сонной артерии - наиболее серьезно страдали кратковременная память и концентрация внимания. Изменения гемодинамики в русле левой внутренней сонной артерии приводили к ухудшению инициации, нарушениям абстрагирования и суждений, возникновению зрительно-пространственных расстройств.

5. По результатам лучевых методов исследования (КТ, МРТ) установлено, что признаки атрофии коры более характерны для смешанной деменции, а расширение боковых желудочков головного мозга свойственно для абсолютного большинства больных (97%) с безинсультным течением сосудистой деменции. Лейкоарайоз оказался важным диагностическим паттерном безинсультного течения сосудистой деменции, а его выраженность коррелировала с длительностью артериальной гипертензии (г = 0,38; р<0,01) и ухудшением всех когнитивных функций (г = 0,46; р<0,01). Очаговые поражения головного мозга левополушарной локализации приводили к более выраженному нарушению интеллектуально-мнестических функций. В то же время, при подкорковых поражениях правосторонней локализации выявлялись грубые изменения отдельных когнитивных функций (снижение инициации, внимания, возникновение персевераций).

6. Диффузная гипоперфузия головного мозга при сцинтиграфическом исследовании установлена у большинства больных сосудистой деменцией. Снижение кровоснабжения в базальных отделах лобных долей коррелировало с преимущественным нарушением кратковременной вербальной памяти (г = 0,75; р<0,01), гиппокампа - с ухудшением всех видов памяти (г = 0,67; р<0,01), глубинных отделов лобных долей - со снижением инициации (г = 0,56; р<0,05), лобной коры — с ухудшением непосредственного и отсроченного воспроизведения (г = 0,51; р<0,05), а гипоперфузия в проекции затылочных долей - со зрительно-пространственными расстройствами (г = 0,68; р<0,05).

7. Проведенные исследования позволили установить корреляции между конкретной локализацией очага повреждения и нарушением определенных когнитивных функций. Так, поражение левой лобной доли преимущественно ассоциировалось с нарушением внимания и активности, левого гиппокампа — со снижением вербальной памяти, левой височной, теменной и особенно затылочной долей — с нарушением зрительной памяти. Повреждение подкорковых структур (таламуса, хвостатого ядра и внутренней капсулы) слева было связано с замедлением мышления, левой теменной доли и обоих полушарий мозжечка — с динамической апраксией, левой височной доли — со снижением способности к абстрагированию и суждениям. Множественные корковые очаги были сопряжены с дезориентировкой во времени и месте, а поражение преимущественно левой теменной доли — со зрительно-пространственными расстройствами.

8. Разработанный диагностический алгоритм позволил на основании жалоб, длительности и характера течения артериальной гипертензии, неврологической симптоматики с одной стороны и признаков поражения цереброваскулярного русла по результатам ультразвуковых и нейровизуализационных исследований с другой стороны, дифференцировать основные клинико-патогенетические варианты сосудистых когнитивных расстройств: болезнь Бинсвангера, мультиинфарктную корковую и подкорковую деменцию, корково-подкорковую, смешанную деменцию и умеренные когнитивные нарушения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях установления диагноза сосудистой деменции необходимо учитывать не только жалобы пациента, но и сведения о заболевании, полученные от родственников больного, а также возможный наследственный характер когнитивных нарушений.

2. Наличие диагноза дисциркуляторной энцефалопатии, артериальной гипертензии, особенно с частыми гипертоническими кризами, и очаговой неврологической симптоматики позволяет заподозрить сосудистый генез интеллектуально-мнестических расстройств.

3. Для уточнения характера и выраженности когнитивных нарушений целесообразно использовать набор нейропсихологических методик, позволяющих, в то же время, комплексно оценить состояние высших корковых функций (краткое исследование психического статуса, тест рисования часов, тест 5 слов).

4. При подозрении на сосудистую деменцию вследствие инсульта в стратегической для развития когнитивных нарушений зоне мозга существенная дополнительная диагностическая информация может быть получена с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.