Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Дифференциальная диагностика сосудистой и смешанной деменции (клинико-иммунологическое и нейровизуалиционное исследование)

На правах рукописи

Мацкевич Олег Ростиславович

Дифференциальная диагностика сосудистой и смешанной деменции (клинико-иммунологическое и нейровизуализационное исследование)

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

1 8 НОЯ 2010

Санкт-Петербург 2010

004613259

Работа выполнена на кафедре нервных болезней с клиникой

Государственного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования

«Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию ».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Шулешова Наталья Викторовна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич Доктор медицинских наук, профессор Чухловина Мария Лазаревна

Ведущая организация: Военно-медицинская Академия им. С.М.Кирова

Диссертационного совета Д 208.090.06 при Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию » (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

Защита состоится « заседании

» часов на

Автореферат разослан «

»

2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Юрков Игорь Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

В последнее время проблема деменции выходит на одно из первых мест среди причин необратимой инвалидизации и смертности больных. Наряду с ростом сердечно-сосудистых заболеваний и инсультов, увеличивается и частота встречаемости сосудистой, в частности, постинсультной деменции. В наибольшей степени деменция затрагивает лиц пожилого и старческого возраста. Так, в популяции людей 65-79 лет ее распространенность составляет 10-15%, а в возрасте 80 лет и старше достигает 20%. Почти у двух третей больных, выживших после инсульта, наблюдается выраженное в той или иной степени снижение когнитивной функции. Общая распространенность деменции у больных с инсультом составляет от 20% до 25%, при этом она увеличивается с возрастом и составляет около 14% у больных моложе 75 лет и приблизительно 32% - у больных старше 75 лет (Zhu L, Fratiglioni L., 1998). Вероятность развития деменции у больных с инсультом возрастает в 4-9 раз, по сравнению с лицами без инсульта (Kokmen Е., 1996).По данным некоторых исследователей, значительные сосудистые изменения обнаруживаются у 48% пациентов болезнью Альцгеймера и у 33% лиц такого же возраста без ее признаков (Erkinjuntti Т., 2005). По данным I.Skoog (2005), болезнь Альцгеймера обнаруживалась в 77% случаев сосудистой деменции и только в 17% случаев сосудистой деменции выявлялась изолированная сосудистая патология. Он указывает, что сочетание болезни Альцгеймера с цереброваскулярной патологией наблюдается у более, чем у 80% больных деменцией. В настоящее время диагностика сосудистой и смешанной деменции, осуществляется преимущественно по клиническим и нейровизуализационным данным, изменения происходящие в иммунной системе при сосудистой патологии головного мозга в литературе освещены недостаточно.

Повторные сосудистые эпизоды приводят к изменению иммунологического ответа на мозговые антигены головного мозга, что в свою очередь приводит к изменению гуморального ответа и формированию аутоиммунной реакции к антигенам мозга. Однако направленность иммунных реакций при острой ишемии головного мозга и хронической недостаточности мозгового кровообращения до настоящего времени недостаточно ясна. При различных нарушениях гомеостаза реакции иммунной системы обусловливают специфическую защиту организма. Однако в некоторых ситуациях иммунологические реакции способствуют развитию патологического процесса - сенсибилизации к собственным тканям организма. Как известно, у организма человека отсутствует иммунологическая толерантность к мозговой ткани, которую гематоэнцефалический барьер защищает от иммунного конфликта. Изменение проницаемости гематоэнцефалического барьера за счет повреждения эндотелия мозговых сосудов и дисфункции астроцитов происходят уже с первых минут церебральной ишемии. Возникновение неадекватной проницаемости гематоэнцефалического барьера способствует проникновению в кровь нейроспецифических белков и далее "запускает" аутоиммунную реакцию. Это указывает на необходимость учитывать в клинике и состояние иммунологической реактивности организма, наряду с другими факторами, при анализе механизмов острых сосудистых расстройств в мозге [Ганнушкина И.В., 1974]. Однако, роль антител в нейроиммунных процессах до настоящего времени недостаточно ясна. По наличию тех или иных антител (даже при постоянстве их выявления и проявлении прямой корреляции их титра с тяжестью патологического процесса) не приходится судить о пато- или саногенетической роли соответствующих нейроиммунных процессов при данном заболевании [Крыжановский Г.Н., 2000]. При определении аутосенсибилизации мозговыми антигенами не всегда можно получить адекватную информацию, так как процесс аутосенсибилизации зависит не только от выхода в кровь мозговых антигенов, но и от иммуногенности и толерогенности того или иного белка, а

также от состояния всей иммунной системы, определяющей иммунный ответ организма [Березин В.А., 1990]. При сопоставлении двух видов памяти, иммунологической и нервно-психической, прослеживаются похожие закономерности: при поражении доминантного полушария прослеживается хронизация иммунопатологического процесса и в большей степени ухудшение когнитивной сферы.

По данным Ганнушкиной И.В. (1994) у сенсибилизированных животных клинические проявления ишемии протекали значительно тяжелее. Таким образом, состояние сенсибилизации организма к антигенам мозговой ткани может влиять на интенсивность и распространенность патологического процесса в мозге и быть фоном, способным определить течение и исход экспериментально вызванного инсульта. Это указывает на необходимость учитывать в клинике при анализе механизмов острых сосудистых расстройств в мозге, наряду с другими факторами и состояние иммунологической реактивности организма. Известно, что индукция иммунологической толерантности к мозговым антигенам (оральное или интраназальное введение низких доз антигена) снижает клинические проявления ишемии (Верещагин Е.И. 2008). Данные исследования показали, что роль клеточного иммунитета и антител в повреждении тканей при ишемических поражения требует дальнейшего изучения. Динамика же иммунологических показателей позволяет оценить степень аутоиммунного участия при очередном сосудистом эпизоде.

При сосудистой и смешанной деменции в качестве нейровизуализации широко используются методы КТ и МРТ головного мозга, однако локализация и степень атрофических процессов головного мозга при сосудистой и смешанной деменции вариабельна.

Использование объемных измерений при помощи МРТ достаточно трудоемко, поэтому использование линейных измерений с целью оценки атрофических процессов по прежнему является актуальным. Наиболее распространенным линейным измерением является расстояние между крючками гиппокампов - межкрючковое расстояние (interuncal distance) [Dahlbeck SW.1991]. Несмотря на то, что в последние годы оценка атрофических процессов проводится с использованием объемных измерений, применение линейных измерений остается также актуальным, так как является менее громоздким и может проводиться рутинно.

Атрофия гиппокампов, по данным некоторых исследований, коррелирует со степенью когнитивного дефицита [Marco Mauri et al.,1998]. Атрофические изменения гиппокампов у больных с умеренными когнитивными расстройствами (УКР) рассматривают как предшественник (предикт) болезни Альцгеймера [Howieson, 1993], кроме того, при сосудистой патологии, возможно, они являются неблагоприятным фактором течения заболевания в сторону ухудшения когнитивных функций и большей возможностью присоединения деменции. Так, было показано, что гиппокампальная атрофия является предиктом деменции у больных с субкортикальной сосудистой ишемической болезнью [Du et al., 2002].

В клинической практике у пожилых достаточно часто встречается смешанный вариант деменции, когда постинсультные изменения сочетаются с атрофическими процессами головного мозга и в этом случае важно количественно оценить локализацию и степень атрофических изменений. Линейные измерения - это наиболее простой метод анализа степени атрофических процессов.

Цель работы

Улучшить диагностику сосудистой (постинсультной) и смешанной деменции с помощью анализа данных нейровизуализации и динамики иммунных реакций организма.

Задачи работы

1. Уточнить клинические варианты и динамику течения когнитивных расстройств у постинсультных больных.

2. Провести клинико-допплерографические сопоставления у больных с постинсультной и смешанной деменцией.

3. Проанализировать динамику некоторых иммунных показателей у больных с постинсультной и смешанной деменцией.

4. Изучить клинико-нейровизуализационные изменения у лиц с сосудистой и смешанной деменцией.

5. Изучить нейрофизиологические изменения у больных с когнитивными расстройствами при сосудистой и смешанной деменции.

6. Выработать схему обследования больных с постиксультной и смешанной деменцией.

Научная новизна результатов исследования

Основными факторами риска развития сосудистой и смешанной деменции являются гипертоническая болезнь, сахарный диабет, фибрилляция предсердий и их сочетание. Показано, что у больных с сосудистой деменцией кроме ишемических изменений при нейровизуализации имеются выраженные атрофические изменения преимущественно в височных долях, что подтверждается линейными измерениями по КТ и МРТ головного мозга. Из них наиболее информативным является межкрючковое расстояние и ширина сильвиевых борозд. Иммунологические исследования указывают на остроту процесса и степень сенсибилизации к мозговым антигенам, а также ближайший прогноз. Степень выраженности сенсибилизации к антигенам мозга более значима у больных с правополушарными очагами поражения головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с постинсультной деменцией изменения по данным КТ и МРТ головного мозга носят смешанный характер, то есть кроме очагового ишемического или геморрагического поражения также имеется наличие атрофических изменений, чаще в виде наружной и внутренней заместительной гидроцефалии и в некоторых случаях -лейкоареоза, что соответствует смешанной деменции.

2. Атрофические изменения височных долей у больных с деменцией преобладают в доминантном полушарии головного мозга.

3. При проведении иммунологических исследований у больных после острого нарушения мозгового кровообращения наблюдается реакция сенсибилизации на мозговые антигены, сосудистый антиген, основной белок миелина.

4. У больных с сосудистой и смешанной деменцией при анализе иммунологических показателей выявляется снижение супрессорной активности лимфоцитов, что может косвенно указывать на аутоиммунный компонент.

5. При анализе реакции гиперчувствительности замедленного типа у больных с правополушарным и левополушарным поражением головного мозга в реакции PTMJI с общим антигеном мозга выявлена большая сенсибилизация у больных с правополушарным поражением головного мозга.

6. Нейрофизиологические исследования позволяют выявить форму и степень когнитивных расстройств при сосудистой и смешанной деменции, а также подтвердить сосудистый и смешанный характер процесса.

Теоретическая и практическая значимость работы

Целесообразен комплексный подход в диагностике сосудистой деменции с проведением теста ММЭЕ, нейровизуализации, когнитивных ВП и ЭЭГ, что влияет на правильность диагностики и подбор терапии у таких больных. Углубленный анализ нейровизуализационных изменений помогает при дифференциальной диагностике сосудистой и смешанной деменции, болезни Альцгеймера и прогнозе заболевания. Оценка динамики иммунологических показателей позволяет проследить наличие сенсибилизации к мозговым антигенам, оценить степень локальной воспалительной реакции, состояние иммунологической реактивности организма и предположить ближайший прогноз. Больным с когнитивными расстройствами следует проводить следующие обследования: ММБЕ, УЗДГ БЦС, МРТ, иммунологические тесты: РТМЛ с мозговым антигеном, сосудистым антигеном, основным белком миелина, фитогемагтлютинином, конканаваллином, лизосомально-катионный тест, исследование интерлейкина -6, интерлейкина -10, когнитивные потенциалы Р-300, ЭЭГ.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на секционном заседании в рамках Конгресса неврологов Северо-Западного федерального округа (Санкт-Петербург, 2006), на научной конференции «От лучей рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенологического института» (Санкт-Петербург, 2008), Конгрессе с международным участием «Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме» (Санкт-Петербург, 2008), на совместном заседании проблемной комиссии № 18 «Неврология, восстановительная, спортивная медицина и физиотерапия», кафедры неврологии с клиникой, кафедры неврологии и мануальной медицины ГОУ ВПО «Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» от 03 июня 2010 года.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 глава в книгу, 3 печатных работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение в практику результатов исследования

Полученные научные и практические данные используются в работе кафедры неврологии с клиникой и клиники неврологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова Минздравсоцразвития России» и отделения сосудистой неврологии и отделения лучевой диагностики ГОУ «Санкт-Петербургская Городская Многопрофильная Больница №2».

Личный вклад диссертанта

Диссертант самостоятельно проводил сбор информации, неврологический осмотр и некоторые иммунологические исследования, статистическую обработку полученных данных, анализ результатов исследования, построение рисунков и таблиц, иллюстрирующих результаты.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 261 источник, в том числе 131 отечественных и 130 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками, 1 схемой и 4 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 110 человек: 80 больных, перенесших ОНМК (50 женщин, 30 мужчин) с когнитивными расстройствами различной степени выраженности (группа 1), и 30 больных,

перенесших ОНМК, без когнитивных расстройств (группа 2) - группа сравнения. Средний возраст больных группы 1 составил 71,8 +6,8 лет (основная группа) и больных группы 2 -70+5 лет.

В нашем исследовании выборка пациентов в основную группу проводилась с учетом отсутствия речевых расстройств. Сравнительная группа состояла из 30 больных сопоставимого возраста с последствиями ишемических инсультов без когнитивных нарушений.

Характеристика методов исследования

Диагностика сосудистой деменции проводилась соответственно критериям NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke- Association Internacionale pour la Recherche et Ensiegnament en Neurosciences) и шкале В.Хачинского. Всем больным проводили комплексное обследование, которое включало: тестирование по шкале MMSE (Mini-Mental State Examination) (в группе больных с деменцией MMSE составляло 15,5+2,5 баллов); также всем больным проводилась оценка неврологического статуса, ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов (УЗДГ БЦС) с дуплексным сканированием на аппарате «Дженерал Электрик Vidid Pro», электроэнцефалография и исследование когнитивных потенциалов Р-300 осуществлялось на аппарате «Nicolet Viasys».

Оценка уровня самообслуживания осуществлялась с помощью шкалы Бартел, в основе которой лежит количественное измерение независимости индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни.

Методы нейровизуализации и линейные измерения.

В качестве нейровизуализации использовалась КТ головного мозга (томограф фирмы Simens Somatom), по КТ проводились измерения желудочков мозга и на аксиальных срезах измеряли ширину сильвиевых щелей (Рис.№1). косой размер гиппокампальной формации измеряли на аксиальных снимках КТ(Рис.2). МРТ головного мозга проводилась на магнитно-резонансном томографе Magnetom - SP 63 фирмы Siemens с напряженностью магнитного поля 1,5 Т. Измерения межкрючкового расстояния проводилось на коронарных срезах,также проводилось измерение отношения межкрючкового расстояния к межкраниальному расстоянию (Рис.№3), оценка изменений белого вещества головного мозга проводилась по шкале Fazekas.

Рис. 1. Пример измерения ширины сильвиевых щелей, индекса передних рогов боковых желудочков мозга на КТ.

Рис. 2. Косой размер гиппокампальной формации измеряли на аксиальных срезах при КТ головного мозга. Пример измерения косого размера гиппокампальной формации.

Рис. 3. Пример измерения отношения межкрючкового расстояния к межкраниальному. Измерение межкрючкового расстояния, а также отношение межкрючкового расстояния к межкраниальному проводилось на коронарных срезах на срезе, где можно увидеть основную артерию и начальные отделы моста мозга.

Иммунологические методы исследования.

Было обследовано 70 больных (40 женщин, 30 мужчин). Оценивалась ферментативная активность фагоцитов в лизосомально-катионном тесте (ЛКТ), реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) оценивалась в реакции угнетения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с фитогемагглютинином (ФГА), Конканавалином (Кон), общемозговым антигеном, основным белком миелина (ОБМ), сосудистым антигеном из сосудистой оболочки глаза, также у 20 больных с деменцией оценивался уровень цитокинов ИЛ-6, ИЛ-10, антитела к миелопероксидазе методом иммуноферментного анализа, исследование цитокинов проводилось однократно на 2 день после острого эпизода. У 32 больных забор крови для исследования клеточных реакций после повторного ишемического эпизода производился четыре раза на 2, 5, 8, 12 сутки. Иммунологические методы включали определение ферментативной активности фагоцитов в ЛКТ; реакцию ГЗТ определяли по продукции фактора угнетения миграции лейкоцитов в РТМЛ в пятиканальных капиллярах с антигеном мозга — общемозговым антигеном, сосудистым антигеном из сосудистой I оболочки глаза, ОБМ, ФГА, Кон.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладной программы Statistica for Windows 6.0 анализ результатов исследования включал в себя определение критерия Стьюдента для абсолютных величин, коэффициента достоверности, средней величины и ошибки средней каждого показателя.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общая характеристика обследованных больных

Было обследовано 80 больных с деменцией, из которых было 50 женщин и 30 мужчин.

Из 80 обследованных больных 10 имели тяжелую степень деменции, 40 больных умеренную степень , 30 больных легкую.

У 27% больных с деменцией в качестве сопутствующей патологии был диагностирован сахарный диабет 2 типа, у 75% гипертоническая болезнь 3 ст., у 29% нарушение сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий, 3% больных имели перенесенный инфаркт миокарда, у 3% в анамнезе была ЧМТ.

При оценке неврологического статуса у 43% больных с деменцией наблюдался псевдобульбарный синдром, у 54 % больных гемипарезы, у 34 % больных расстройства чувствительности, у 22% больных акинетико-ригидный синдром, у 26% больных расстройства координации движений и у 16% больных - пароксизмальные расстройства сознания или ночная спутанность( Рис.№1).

Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов (УЗДГ БЦС)

УЗДГ БЦС выявила, что 22% больных с деменцией имели стенозы брахиоцефальных сосудов 70% и более и 15% больных имели стенозы 50-60%, остальные имели признаки атеросклероза артерий без гемодинамически значимого их стенозирования. Распределение атеросклеротического поражения БЦС было следующим: левая внутренняя сонная артерия (ВСА) была поражена у 32% больных, правая ВСА- у 45% больных, позвоночная артерия (ПА) - у 48% больных.

Показатели когнитивных потенциалов Р-300 коррелировали с легкой и умеренной степенью деменции, причем проведение данной методики было затруднено у больных с тяжелой степенью деменции.

По данным ЭЭГ у 15% больных с деменцией наблюдалась эпилептическая активность, у 17% больных доминировала медленноволновая активность в ритме тета- в одном или двух полушариях головного мозга.

■ 43% -гсевдобульбарные расстройства я 54%-гемиларезы

и 34%-нарушения чувствительности

■ 22%-акинетико-ригидный синдром и 26%-координаторные нарушения

16%-пароксизмальные расстройства и\или ночная спутанность

Рис. № 1. Частота встречаемости клинических синдромов в первой (основной) группе больных.

Иммунологические показатели.

При анализе иммунологических показателей наблюдались следующие закономерности: При оценке ГЗТ в реакции РТМЛ с общим мозговым антигеном сенсибилизация наблюдалась на вторые сутки после острого сосудистого эпизода и имела максимальные значения к 5-8 суткам, а далее уменьшалась к 12-15 суткам, возможно, вследствие нарастания конкурентной антительной продукции (Рис.№4).

У 14% больных по данным нейровизуализации свежих очагов выявлено не было, но клинически наблюдалось ухудшение состояния с появлением неврологического дефицита, у этих пациентов иммунологические исследования показывали сенсибилизацию в реакции РТМЛ с антигенами.

У 54% больных сенсибилизация на мозговой антиген становилась заметной, начиная со вторых суток после острого сосудистого эпизода.

У 33% больных сенсибилизация на мозговой антиген в реакции РТМЛ наблюдалась на 5-е сутки, что может быть объяснено разной сенсибилизацией больных к мозговым антигенам, а также индивидуальной иммунологической особенностью больных.

Максимальные значения сенсибилизации к мозговому антигену на 2 сутки наблюдались у 25% больных, на 5 сутки у 37,5% больных, на 8 сутки у 25% больных, на 12 сутки у 9,3% больных. Наиболее выраженная сенсибилизация к общему антигену мозга наблюдалась на 5 сутки после острого сосудистого эпизода (Рис.№2).

80 70 60 50 40 30 20 10 0

О 2 4 6 8 10 12 14 16

Рис. №2. Распределение максимальных значений РТМЛ с общим мозговым антигеном.

Из обследованных иммунологически больных 6 умерло. У всех умерших больных сохранялась сенсибилизация к мозговому антигену в реакции РТМЛ, которая наблюдалась до последних суток, показатели ЛКТ, наоборот, были ниже нормы и не достигали нормальных значений до момента смерти ( Рис.№3).

Реакция на основной белок миелина наблюдалась у 34% больных и была менее выраженной, чем на общий антиген мозга и сосудистый антиген. Возможно, это связано с более поздним появлением процессов демиелинизации после острого сосудистого эпизода. У 64% больных наблюдалось снижение показателей РТМЛ на Конканаваплин, что может косвенно указывать на усиление гуморального звена иммунной реакции.

При исследовании продукции цитокинов были получены следующие результаты: у 60% больных наблюдалось повышение провоспалительного ИЛ-6 ( 252,3+52,8) и одновременное снижение противовоспалительного ИЛ-10 (18,6+ 4,3), у 35% больных наблюдалось повышение уровня антител к миелопероксидазе (9,8+1.0)

Реакция на мозговой антиген и на сосудистый антиген у 45% больных шла параллельно, что может быть объяснено присутствием в общем мозговом антигене сосудистого антигена.

У больных с хорошим регрессом неврологических симптомов реакция на Конканавалин и Фитогемагтлютинин была в пределах нормы и параллельно наблюдалась сенсибилизация к мозговым антигенам с максимальными показателями к 5-8-м суткам и с последующим снижением сенсибилизации к 12-м суткам.

При сравнении группы больных с левополушарным и правополушарным очагом поражения получено достоверное различие в степени сенсибилизации к общему мозговому антигену : в группе с левополушарными очагами 67,3 +5,4 в группе с правополушарными очагами 59,6+7,9; разница между группами достоверна 1=4.6 (р<0,001). Таким образом, у

1

Процент ы, % • Ма ксимальные показатели РТМЛ с ОМА

• •

• • •

•

• • |

а

• 1

•

День

больных с правополушарным поражением более выраженная сенсибилизация наблюдалась к общему мозговому антигену (Рис.№6).

При сравнении группы больных с левополушарным и правополушарным очагом поражения в реакции РТМЛ с ФГА на 2-е сутки после острого сосудистого эпизода у больных с левополушарным поражением показатель составил 81,5+8,2, у больных с правополушарными очагами - 90,8+5,4.

В реакции РТМЛ с Кон у пациентов с левополушарными очагами этот показатель составил 80,8+5,3 и у пациентов с правополушарным поражением - 96,9+7,4.

На 8-е сутки после острого сосудистого эпизода в реакции РТМЛ с ФГА у больных с левополушарными очагами показатель был 69,6+5,2 и у больных с правополушарными очагами - 83,3+5,6.

В реакции РТМЛ с Кон у больных с левосторонними очагами - 86,6+6,4 у пациентов с правополушарным поражением - 76,6+5.3 (см.табл.№2).

Несмотря на снижение сенсибилизации в реакции РТМЛ с Кон у больных с левополушарным поражением на 8-е сутки после острого сосудистого эпизода достоверного различия не наблюдалось (р<0,1).

Были проанализированы показатели РТМЛ с общим мозговым антигеном на вторые сутки после острого сосудистого эпизода у больных с повторным очагом инсульта и у больных с первичным очагом поражения, при этом достоверной разницы между группами выявлено не было. Показатели составили 61,9+4,8 в группе с повторным инсультом, 64,0+6,1 в группе с первичным инсультом .

Таблица №1.

Результаты иммунологических исследований

РТМЛ с ФГА (норма 20-60) РТМЛ с Кон (норма 40-75) РТМЛ с антигеном мозга (норма 80-110) РТМЛ с основным белком миелина (норма 80-110) РТМЛ с сосудистым антигеном (норма 80-110) Лизосомально-катионный тест

2-е :утки 71.6+5,5 95,8+7,2 65,8+4,5 91,1+4,6 79,4+8 0,9+0,2

5-е :утки 87,0+7,8 92,6+8,1 67,0+5,5 91,9+7,6 86,3+6 2,1+0.5

8-е гутки 82,1+9,1 91,3+5,6 60,9+5,0 91,3+7,8 78,8+9 2,4+0,8

12-е :утки 80,5+7,5 95,5+7.4 63,1+5,9 104,1+8,0 79,1+7 2,5+0,7

Рис. №4. Средние значения РТМЛ с Общим мозговым антигеном, Основным белком миелина, Сосудистым антигеном.

Рис. №5. Динамика РТМЛ с общим антигеном мозга и лизосомально-катионного теста у больных после острого сосудистого эпизода.

Таблица№2.

Сравнение показателей РТМЛ с ФГА, Кон, Общим антигеном мозга на 2 и 8 день после ОНМК у больных с левополушарным и правополушарным поражением.

Локализация инсульта РТМЛ с ФГА на 2 сутки (норма 20-60) РТМЛ с Кон на 2 сутки (норма 40-75) РТМЛ с общим антигеном мозга на 2 сутки (норма 80-110) РТМЛ с ФГА на 8-е сутки ( норма 2060) РТМЛ с Кон на 8 сутки (норма 40-75) РТМЛ с общим антигеном мозга на 8 сутки

Очаг поражения в левом полушарии 81,5±8,2 80,8±5,3** 67,3+5,4* 69,6+5.2* 86,6+6,4 72,4+8,1**

Очаг поражения в правом полушарии 90,8+5,4 96,9+7.4** 59,6+7,9* 83,3+5.6* 76,6+5,3 52,1+8,4**

*-различия между группами статистически достоверны (р<0,001),**- (р<0,05)

В таблице №2 показано, что при сравнении данных РТМЛ с ФГА и Кон у больных как с левополушарным так и с правополушарным поражением на 2 и 8 дни после острого сосудистого эпизода средние показатели характеризующие хелперную (ФГА) и супрессорную (Кон) активность лимфоцитов были ниже нормы. При сравнении между группами более низкие показатели наблюдались в группе с правополушарными очагами (Рис.№6).

120

2 день после ОНМК в 2 день после ОНМК в 5 день после ОНМК в 5 день после ОНМК в группе с группе с группе с группе с

левополушарным правополушарным левополушарным правополушарным поражением поражением поражением поражением

■ ФГА в Кон а ОМА

Рис.№6. Динамика РТМЛ с ФГА, Кон, ОМА на 2 и 5 дни после ОНМК у больных с левополушарным и правополушарным поражением.

Было проведено сравнение показателей РТМЛ на 2 и 5 дни с момента инсульта с общим антигеном мозга и ЛКТ между группой больных с обширным поражением головного мозга приведшим к смерти и группой больных с хорошим регрессом неврологической симптоматики.

В группе больных с положительным исходом средние показатели РТМЛ с антигеном мозга на 2 день-85,0+6,3 ЛКТ-0,4; в группе больных с отрицательным исходом РТМЛ с антигеном мозга-64,0+5,3 ЛКТ-2,1+0,6; в группе с отрицательным исходом РТМЛ с антигеном мозга-48,0±4,2 ЛКТ-0,1+0,04.

При сравнении между группами наблюдалась более выраженная сенсибилизация в РТМЛ с общим мозговым антигеном у больных с отрицательным исходом заболевания, причем показатель готовности к фагоцитозу ЛКТ имел нулевые значения.

В группе с положительным исходом на 2 день ( индекс Бартел-9+1,2 ) достоверной сенсибилизации к антигену мозга не наблюдалось, показатели ЛКТ были отличны от нуля. В группе с отрицательным исходом на 2 день наблюдалась выраженная сенсибилизация к общему антигену мозга и показатели готовности к фагоцитозу (ЛКТ) были крайне низкие.

На 5 день в группе с положительным исходом ( индекс Бартел-15+2,6) наростала сенсибилизация к мозговому антигену, а в группе с отрицательным исходом на 5 день наблюдалась выраженная сенсибилизация к мозговому антигену и низкие показатели ЛКТ.

Таким образом, при неблагоприятном течении болезни максимальные значения РТМЛ с мозговым антигеном сочетались с нулевыми низкими показателями ЛКТ. При благоприятном течении заболевания наростание сенсибилизации к общему антигену мозга в РТМЛ происходило параллельно с увеличением показателей ЛКТ, что было более заметно на 5 день после ОНМК.

При неблагоприятном течении болезни наблюдалась более выраженная сенсибилизация к общему антигену мозга в РТМЛ и низкие показатели ЛКТ (Рис.№3).

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

85

64

■■

- 48

-. ■

39,1

Щт

Щр! щ

щт

■'КГ- -

0,4 0 2,1 щъ ОД

2 день больные с положительной динамикой

2 день больные с отрицательным исходом

5 день больные с положительной динамикой

5 день больные с отрицательным исходом

I РТМЛ с общим антигеном мозга

ЛКТ

Рис. №З.Динамика РТМЛ с общим антигеном мозга и ЛКТ на 2 и 5 день после ОНМК у больных с положительной динамикой и у больных с отрицательным исходом.

Таблица№3.

Сравнение показателей РТМЛ с общим антигеном мозга и ЛКТ на 2 и 5 день после ОНМК

у больных с положительным и отрицательным исходом.

Метод исследования Группы больных N. РТМЛ с общим антигеном мозга на 2 день Лизосомально-катионный тест на 2 день РТМЛ с общим антигеном мозга на 5 день Лизосомапьно-катионный тест на 5 день

Группа больных с положительной динамикой 85,0±6,3* 0,4+0,1 64,0+5,3* 2,1±0,6*

Группа больных с отрицательным исходом 39,1+4,6* 0 48,0+4,2* 0,1+0,04*

Примечание: *- различия между группами статистически достоверны (р< 0,05)

Нейро-радиологические показатели.

По данным КТ и МРТ головного мозга в 1 группе больных с деменцией распределение постинсультных очагов по локализации было следующим: лобные доли - 15% больных, теменные доли - 56% больных, затылочные доли - 34% больных, мозжечок -14% больных.

При измерении линейных размеров по данным МРТ были получены следующие результаты:

ширина межкрючкового расстояния в 1 группе больных с деменцией была больше в сравнении с 2 группой больных без когнитивных расстройств: 32,6+4,7 в группе с деменцией и 26,6+2.8 в группе без деменции (Р<0,001).

Отношение межкрючкового расстояния к межкраниальному размеру в 1 группе больных с деменцией составило 0,18+0,03, тогда как 0,16 + 0,02 во 2 группе больных без деменции (р<0,05).

Степень изменения белого вещества головного мозга по типу лейкоареоза была выше в 1 группе больных с деменцией: 3,5+0,7 и, соответственно, 2,0+0,8 во 2 группе пациентов без деменции (р <0,001).

Вентрикуло-мозговой индекс в обеих группах достоверно не отличался: 30,2\29,8. Косой размер передней части гиппокампальной формации в группе больных с деменцией имел меньшие значения по отношению к группе сравнения: у больных 1 группы с деменцией он составил: справа 0,5+0,1, слева 0,4+0,1; у больных 2 группы без деменции: справа 0,8+0,2 слева 0,9+0,2.

Ширина сильвиевых борозд в 1 группе больных с деменцией превышала значения в сравнении со 2 группой пациентов без деменции: у больных 1 группы ширина сильвиевой щели правого полушария была 8,0+0,2, слева 13,0+0,4; у больных 2 группы щирина сильвиевой щели правого полушария составила 7,0+0,3, левого - 8,0+0,2. Достоверная разница показателей ширины сильвиевой щели в двух исследуемых группах выявлена по отношению к левому полушарию головного мозга (р<0,001).

Таблица №4.

Величина линейных измерений и степень лейкоареоза у больных 1 и 2 группы пациентов

Больные 1 группы с деменцией Больные 2 группы без деменции

Ширина межкрючкового расстояния 32,6+4,7** 26,6+2,8**

Отношение межкрючкового расстояния к межкраниальному 0,18+0,03 0,16+0,02

Оценка лейкоареоза по шкале Fazekas 3,5+0,7** 2,0+0,8**

Ширина сильвиевых щелей справа 8,0+0,2 7,0+0,3

слева 13,0+0,4** 8,0+0,2**

Вентрикуломозговой индекс 30,2+3,3 29,8+2.3

Косой размер передней части гиппокампальной формации справа 0,5+0,1* 0,8+0,2*

слева 0,4+0,1** 0,9+0,2**

Примечание:*- различия с группой сравнения статистически достоверны (р<0,05) **-различия с группой сравнения статистически достоверны (р<0,001).

ВЫВОДЫ

1. К основным факторам риска развития сосудистой и смешанной деменции можно отнести гипертоническую болезнь, сахарный диабет, фибрилляцию предсердий и их сочетание. Клинически сосудистая и смешанная деменция протекает с акинетико-ригидным синдромом в 22% случаев, с псевдобульбарным синдромом и насильственными эмоциями в 43%, с пароксизмальными расстройствами сознания и/или ночной спутанностью в 16% наблюдений. Основными факторами риска развития сосудистой и смешанной деменции являются ГБ, которая наблюдалась у 75% больных, СД у 27% больных, фибрилляция предсердий у 29%.

2. Ультразвуковая допплерография с дуплексным сканированием в 15% случаев выявляет стенозы брахиоцефальных артерий 50-60%, в 22% - гемодинамически значимые стенозы каротидных и/или позвоночных артерий, остальные пациенты имели атеросклеротические изменения БЦС гемодинамически не значимые. Четкой корреляции между стороной и степенью стенозирования артерий мозга и тяжестью когнитивных расстройств получено не было.

3. У подавляющего большинства больных при нейровизуализационном исследовании имелись признаки смешанного характера поражения (постинсультные и альцгеймеровского типа). Применение линейных измерений при оценке атрофических процессов головного мозга по МРТ и КТ головного мозга может помочь при проведении дифференциального диагноза сосудистой и/или смешанной деменции и наблюдении за динамикой нейровизуализационных изменений. Наиболее информативными являются межкрючковое расстояние, отношение межкрючкового расстояния к межкраниальному и ширина сильвиевых щелей.

4. В ходе иммунологических исследований показана динамика развития реакции гиперчувствительности замедленного типа к антигенам мозга, сосудистому антигену после острого сосудистого эпизода. Выявлено, что у больных после острого сосудистого эпизода с правополушарными очагами поражения сенсибилизации к общему антигену мозга была более выражена, чем у больных с левополушарными очагами поражения. Определение гиперчувствительности замедленного типа позволяет определить остроту процесса, несмотря на отсутствие нейровизуализационных подтверждений наличия свежего очага ишемии (что часто встречается у больных с сосудистой и смешанной деменцией при появлении очередного лакунарного очага, ухудшения состояния на фоне гипертонического криза). При анализе динамики сенсибилизации к мозговым антигенам и лизосомально-катионного теста можно оценить напряженность реакции на мозговой антиген и прогнозировать течение процесса.

5. При нейрофизиологическом исследовании данные когнитивных вызванных потенциалов Р-300 статистически значимо коррелируют со степенью нарушения оперативной памяти при легкой и умеренной деменции, однако применение данной методики ограничено у больных с тяжелой степенью деменции и при левополушарном поражении. У 15 % больных по данным ЭЭГ имела место эпилептическая активность, что коррелировало с ухудшением когнитивного статуса. У 17% больных ЭЭГ выявляет доминирование медленноволновой активности в виде тета-ритма с одной или двух сторон.

6. При обследовании больных с сосудистой и смешанной деменцией можно рекомендовать проведение комплексного обследования. При обследовании больных с когнитивными расстройствами следует включать неврологический осмотр, оценку психического статуса (MMSE, тест часов), шкалу Хачинского, МРТ головного мозга с линейными измерениями височных долей мозга, когнитивные потенциалы Р-300, ЭЭГ, дуплексное сканирование сосудов мозга, иммунологические исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Комплексное обследование больных с деменцией должно включать проведение подробной нейровизуализации с применением KT и МРТ головного мозга для оценки степени атрофических процессов и их подробной локализации. Предпочтительнее с целью оценки локализации и степени атрофических процессов использование МРТ головного мозга с измерением межкрючкового расстояния на коронарных снимках, ширины сильвиевых щелей, оценки степени изменений белого вещества головного мозга. Кроме того в комплексное обследование больных с деменцией должны входить ЭЭГ, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов и когнитивные вызванные потенциалы Р-300, что дополняет информацию об этиологии деменции и может служить основой для определения тактики ведения больных. Использование иммунологических исследований позволяет оценить наличие и степень сенсибилизации к мозговым антигенам, остроту процесса и ближайший прогноз заболевания.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мацкевич O.P. Клинико-нейровизуализационная оценка сосудистой деменции/ Н.В.Шулешова , O.P. Мацкевич , Е.А. Карельская , А.Ю.Пономарева // Ж. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева, 2008, №4.- С. 19-22. (рекомендован ВАК)

2. Мацкевич O.P. К дифференциальной диагностике острого нарушения мозгового кровообращения и ВИЧ-энцефалита у лиц молодого возраста ( с описанием собственного наблюдения)/ В.А.Сорокоумов , Н.В.Шулешова , К.В.Голиков, О.Р.Мацкевич,

А.Ю.Пономарева // Ученые записки. Санкт-Петербург, Том 16.№4,2009. С.35-39.(рекомендован ВАК)

3. Мацкевич O.P. Динамика некоторых показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных с острым нарушением мозгового кровообращения /О.Р.Мацкевич , Н.В.Шулешова ,А.Ю.Смирова // Ученые записки. Санкт-Петербург, Том 17.№3,2010. С.66-69. (рекомендован ВАК).

4. Мацкевич O.P. Синдром деменции у больных с опухолями головного мозга (клинико-нейровизуализационное исследование) /Н.В.Шулешова, О.Р.Мацкевич , Е.А.Карельская , А.Ю.Пономарева // Материалы научной конференции «От лучей рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий» (с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья) 8-10 октября 2008 г., СП6.-С.155-156.

5. Мацкевич O.P. Клинико-нейровизуализационная оценка и некоторые показатели специфического и неспецифического иммунитета у больных с сосудистой деменцией/ Н.В.Шулешова , А.Б.Орлов, О.Р.Мацкевич , А.Ю.Пономарева //Материалы конгресса с международным участием «Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме. Избранные труды» 19-20 декабря 2008 г. СПб, 2008,- С. 194-196.

6. Мацкевич O.P. Загадка тоддовского паралича. Описание случая постиктального пареза у больной с сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологией/Н.В.Шулешова , О.Р.Мацкевич // Сборник тезисов «Трудные и редкие случаи в диагностике и лечении эпилепсии». Секционное заседание в рамках Конгресса неврологов Северо-Западного федерального округа. Выпуск 1.- СПб, Декабрь 2006.- С. 75-77.

7. Мацкевич O.P. Ишемические инсульты у лиц молодого возраста (анализ четырех наблюдений с кратким обзором литературы) /Н.В.Шулешова , В.А.Сорокоумов , К.А.Архипов , К.В.Голиков , Б.В.Пешков , Л.Д.Щербак , Т.В.Бешляга , А.В.Борисов , О.Р.Мацкевич , А.М.Мартиросян , В.В.Никитина //«Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний» Труды городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга, выпуск II,- СПБ.- 2002, С. 152-155.

8. Мацкевич O.P. Некоторые показатели клеточного иммунитета у больных с ишемическим инсультом /А.Б.Орлов, О.Р.Мацкевич // Медицинская Иммунология.2004.,Том 6, №3-5.С.429.

9. Мацкевич O.P. Эволюция взглядов на герстмановский синдром/ Н.В.Шулешова, О.Р.Мацкевич, А.Ю.Пономарева //Профессор М.П.Никитин и наше время.Санкт-Петербург 2009.С.450-504.

Список используемых сокращений РТМЛ- реакция торможения миграции лейкоцитов ЛКТ- лизосомально-катионный тест ФГА- фитогемагглютинин Кон- конканаваллин ОБМ- основной белок миелина ИЛ- интерлейкин

MMSE(Mini-Mental State Examination)- краткая шкала оценки психического статуса

ЭЭГ-электроэнцефалография

КТ- компьютерная томография

МРТ- магнитно-резонансная томография

ОМА - общий мозговой антиген

УЗДГ БЦС -ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов

Подписано в печать «30» октября 2010 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 13 - Тираж 100 экз. Заказ № 67

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

В последнее время проблема деменции выходит на одно из первых мест среди причин необратимой инвалидизации и смертности больных. Наряду с ростом сердечно-сосудистых заболеваний и инсультов, увеличивается и частота встречаемости сосудистой, в частности, постинсультной деменции.

В наибольшей степени деменция затрагивает лиц пожилого и старческого возраста. Так, в популяции людей 65-79 лет ее распространенность составляет 10-15%, а в возрасте 80 лет и старше достигает 20%. Почти у двух третей больных, выживших после инсульта, наблюдается выраженное в той или иной степени снижение когнитивной функции. Общая распространенность деменции у больных с инсультом составляет от 20% до 25%, при этом она увеличивается с возрастом и составляет около 14% у больных моложе 75 лет и приблизительно 32% - у больных старше 75 лет (¿Ъи Ь, Егс^Иош Ь.1998). Вероятность развития деменции у больных с инсультом возрастает в 4-9 раз, по сравнению с лицами без инсульта (Кокгаеп Е.1996).

В 1994 году В.Хачински предложил использовать термин "сосудистые когнитивные расстройства" для обозначения нарушений высших мозговых функций вследствие цереброваскулярной патологии. Сосудистые когнитивные расстройства имеют характерные особенности патогенеза и клиники, а также течения, которые позволяют дифференцировать данный вид нарушений когнитивных функций от когнитивных нарушений нейродегенеративной природы, также весьма распространенных в популяции. По данным некоторых исследователей, значительные сосудистые изменения обнаруживаются у 48% пациентов болезнью Альцгеймера и у 33% лиц такого же возраста без ее признаков (Erkinjuntti T. 2005). По данным I.Skoog (2005) болезнь- Альцгеймера обнаруживалась в 77% случаев сосудистой деменции» и только в 17% случаев/ сосудистой' деменции выявлялась изолированная- сосудистая патология. Он указывает, что сочетание болезни Альцгеймера с цереброваскулярной патологией наблюдается более; чем у 80% больных деменцией;

Связь деменции с сосудистым поражением головного мозга доказывается развитием когнитивных нарушений непосредственно после инсульта, либо после преходящих нарушений мозгового-кровообращения. Острое развитие слабоумия в сочетании с выявлением сосудистого^ поражения головного мозга методами КТ и МРТ головного мозга также указывают на высокую степень вероятности его сосудистой природы. Характерным также является флюктуирующее, ступенеобразное прогрессирование когнитивного дефекта при хроническом течении сосудистого процесса.

Сосудистая деменция представляет собой неоднородную группу состояний и может быть классифицирована по этиологии, локализации пораженш^ мозга, клиническим характеристикам, возрасту начала заболевания и обратимости.

Ни одна из классификаций сосудистой деменции не является универсальной, так как на практике у лиц престарелого возраста чаще встречается смешанный вариант деменции, когда при нейровизуализации выявляются признаки атрофических изменений наряду с постинсультными изменениями и явлениями лейкоареоза. В таком случае можно говорить о преобладании атрофических или постинсультных изменений. Церебральная атрофия, выявляемая при нейровизуализационном исследовании у пожилых, встречается как при сосудистой деменции, так и при болезни Альцгеймера, и сама по себе не может служить надежным дифференциально-диагностическим признаком, за исключением характерной для болезни Альцгеймера атрофии гиппокампа и медиальных отделов височных долей мозга [Левин О.С., 1995; Дамулин И.В., 1997].

Данная оценка возможна при проведении подробной нейровизуализации при помощи KT и МРТ головного мозга. Использование объемных измерений -достаточно трудоемкий процесс, поэтому в повседневной практике использование линейных измерений по-прежнему актуально. Наиболее часто линейные измерения используются с целью оценки внутренней гидроцефалии, в более редких случаях -степени атрофии гиппокампальной формации и/или лейкоареоза.

Имеются основания полагать, что иммунологические расстройства, возникающие при патологии головного мозга, могут быть следствием нарушения состояния различных нейротрансмиттерных систем. Угнетение функций иммунологической защиты может возникать при снижении дофамин-, ацетилхолин-и ГАМК-ергической нейротрансмиссии, а также при усилении активности серотонинергической передачи в определенных структурах мозга, входящих в состав нейроиммунорегуляторного аппарата. Стимуляция иммунного ответа может являться следствием недостаточности серотонинергической системы или активации дофамин-, холин- и ГАМК-ергической систем в соответствующем звене центрального аппарата регуляции иммунологических функций [Крыжановский Г.Н. 1997].

Повторные сосудистые эпизоды приводят к изменению иммунологического ответа на мозговые антигены головного мозга, что в свою очередь способствует изменению гуморального ответа и формированию аутоиммунной реакции к антигенам мозга. Однако направленность иммунных реакций при острой ишемии головного мозга и хронической недостаточности мозгового кровообращения до настоящего времени недостаточно изучена.

Значение нейроиммунных процессов при цереброваскулярной патологии установлено в патофизиологических опытах с изучением особенностей развития сосудистых повреждений тканей мозга на фоне предварительной иммунизации животных тканевыми антигенами мозга. В этих условиях ишемическое повреждение мозга протекает наиболее тяжело по сравнению с патологическим процессом, моделируемым без предварительной индукции синтеза нейрональных антител.;Эти данные позволяют полагать, что; нейроиммунный . компонент усиливает, цереброваскуляриую патологию Ц'аннушкина И.В.,1974]: Антитела различной нейросисцифичности и нейросснсибилпзация выявляются у большинства- больных при различных формах сосудистых заболеваний мозга: при инсульте и инфаркте мозга, постишемических состояниях, при хронической цереброваскулярной недостаточности, атеросклеротического генеза. Однако появление нейрональных антител в кровотоке не может рассматриваться,, как доказательство их участия в патогенезе заболевания, так как антитела могут выполнять не только патологическую, но и саногенетическую функцию. Остается^ неясным значение, нейросенсибилизации, формирующейся при болезни Альцгеймера. У большинства больных с церебральной атрофией, в кожно-аллергической пробе выявляется повышенная чувствительность немедленно-замедленного типа, и почти у всех пациентов обнаруживается, замедленная- гиперчувствительность, к мозговому специфическому белку Б-100 .

Цель исследования:

Улучшить; диагностику сосудистой (постинсультной) и смешанной деменции с помощью анализа данных нейровизуализации и динамики; иммунных реакций организма.

Задачи исследования:

1., Уточнить клинические варианты и динамику течения когнитивных расстройств у постинсультных больных.

2.' Провести клинико-допплерографические сопоставления у больных с постинсультной и смешанной деменцией.

3. Проанализировать динамику некоторых иммунных показателей у больных с постинсультной и смешанной деменцией.

4. Изучить клинико-нейровизуализационные изменения у лиц с сосудистой и смешанной деменцией.

5. Изучить нейрофизиологические изменения у больных с когнитивными расстройствами при сосудистой и смешанной деменции.

6. Выработать алгоритм обследования больных с постинсультной и смешанной деменцией.

Научная новизна

Показано, что у больных с сосудистой деменцией кроме ишемических изменений при нейровизуализации имеются выраженные атрофические изменения преимущественно в височных долях, что подтверждается линейными измерениями по КТ и МРТ головного мозга. Из них наиболее информативны межкрючковое расстояние и ширина сильвиевых борозд. Иммунологические исследования указывают на остроту процесса и степень сенсибилизации к мозговым антигенам, а также ближайший прогноз в отношении жизни больных.

Практическая значимость работы

Целесообразен комплексный подход в диагностике сосудистой деменции с проведением теста MMSE, нейровизуализации, когнитивных ВП и ЭЭГ, что влияет на правильность диагностики и подбор терапии у таких больных. Углубленный анализ нейровизуализационных изменений помогает при дифференциальной диагностике сосудистой и смешанной деменции, болезни Альцгеймера и прогнозе заболевания. Оценка динамики иммунологических показателей позволяет проследить наличие сенсибилизации к мозговым антигенам, оценить степень локальной воспалительной реакции, состояние иммунологической реактивности организма и предположить ближайший прогноз. Больным с когнитивными расстройствами' следует проводить обследования: MMSE, УЗДГ БЦС, МРТ головного мозга, иммунологические тесты: PTMJI с мозговым антигеном, сосудистым антигеном, основным белком миелина, фитогемагглютинином, конканавалином, лизосомально-катионный тест, интерлейкин-6, интерлейкин-10, когнитивные потенциалы Р-300, ЭЭГ.

Когнитивные ВП и ЭЭГ позволяют определить степень выраженности деменции и наличие пароксизмальных или эпилептических изменений биопотенциалов мозга. При выявлении различных клинических вариантов? сосудистой деменции показан дифференцированный подход к терапии: при обнаружении эпилептической активности требуется использование противоэпилептических препаратов, спутанности сознания - корректоров поведения, акинетико-ригидном синдроме -агонистов ДОФАминовых рецепторов или дофаминсодержащих препаратов, ограничение применения антихолинэстеразных препаратов и антагонистов NMDA-рецепторов у больных с эпилептической активностью и т.п. Все вышеизложенное требует индивидуального подхода в тактике ведения больных сосудистой деменцией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При проведении иммунологических исследований у больных после острого нарушения мозгового кровообращения наблюдается реакция сенсибилизации на мозговые антигены, сосудистый антиген, основной белок миелина. Показано, что у больных с правополушарными очагами поражения имеется достоверно более выраженная сенсибилизация к мозговым антигенам по сравнению с пациентами, имеющими левополушарное поражение.

2. У больных с сосудистой и смешанной деменцией при анализе иммунологических показателей выявляется снижение супрессорной активности лимфоцитов, что может косвенно указывать на аутоиммунный компонент. У больных с левополушарными очагами наблюдалась тенденция к хронизации процесса.

3. У больных с постинсультной деменцией изменения по данным КТиМРТ головного мозга носят смешанный характер, то есть кроме очагового ишемического или геморрагического поражения таюке имеется наличие атрофических изменений, чаще в виде наружной и внутренней заместительной гидроцефалии и в некоторых случаях - лейкоареоза, что соответствует смешанной деменции.

4. Атрофические изменения височных долей у больных с деменцией преобладают в доминантном полушарии головного мозга при нейровизуализационных исследованиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 4 таблицами. Список литературы включает 261 источник, в том числе, 131 публикация отечественных и 130 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. К основным факторам риска развития сосудистой и смешанной деменции можно отнести гипертоническую болезнь, сахарный диабет, фибрилляцию предсердий и их сочетание. Клинически сосудистая и смешанная деменция протекает с акинетико-ригидным синдромом в 22% случаев, с псевдобульбарным синдромом и насильственными эмоциями., в: 43%, с пароксизмальными расстройствами;сознания и/или нонной:спутанностью?В416% наблюдений: Основными.; факторами; риска развития сосудистой и смешанной деменции. являются^ ГБ, которая; наблюдалась у 75% больных, СД у 27% больных, фибрилляция предсердий у 29%.

2. Ультразвуковая допплерография с дуплексным; сканированием-, в Г5% случаев выявляет стенозы брахиоцефальных артерий? 50-60%, в 22% -гемодинамически значимые стенозы каротидных, и/или позвоночных артерий, остальные пациенты имели атеросклеротические изменения- БЦО гемодинамически не значимые. Четкой корреляции между стороной и степенью стенозирования артерий; мозга и тяжестью - когнитивных расстройствшолучено не было.

3. У подавляющего большинства;,, больных при нейровизуализационном исследовании имелись признаки; смешанного характера поражения (постинсультные шальцгеймеровского типа). Применение линейных измерений при оценке атрофических процессов головного - мозга по МРТ и КТ головного мозга может помочь при проведении дифференциального диагноза сосудистой и/или смешанной деменции; и наблюдении- за динамикой нейровизуализационных изменений: Наиболее информативными: являются межкрючковое расстояние, отношение межкрючкового расстояния к межкраниальному и ширина сильвиевых щелей.

4. В ходе иммунологических исследований показана динамика развития реакции гиперчувствительности замедленного типа к антигенам- мозга,, сосудистому антигену после острого сосудистого эпизода: Выявлено^ что у больных после острого сосудистого эпизода с правополушарными очагами поражения сенсибилизации к общему антигену мозга была более выражена; чем у больных с левополу тарными очагами поражения. Определение гиперчувствительности замедленного типа позволяет определить остроту процесса, несмотря на отсутствие нейровизуализационных подтверждений наличия свежего очага ишемии (что часто встречается у больных с сосудистой и смешанной деменцией при появлении очередного лакунарного очага, i ухудшения состояния на фоне гипертонического криза). При анализе динамики сенсибилизации к мозговым антигенам и лизосомально-катионного теста можно оценить напряженность реакции на мозговой антиген и прогнозировать течение процесса.

5. При нейрофизиологическом исследовании данные когнитивных ' вызванных потенциалов Р-300 статистически значимо коррелируют со степенью нарушения оперативной памяти при легкой и умеренной деменции, однако применение данной методики ограничено у больных с тяжелой степенью деменции и при левополушарном поражении. У 15 % больных по данным ЭЭГ имела- место эпилептическая активность, что коррелировало с ухудшением когнитивного статуса. У 17% больных ЭЭГ выявляет доминирование медленноволновой активности в виде тета-ритма с одной или двух сторон.

6. При обследовании больных с сосудистой и смешанной деменцией можно рекомендовать проведение комплексного обследования. При обследовании больных с когнитивными расстройствами следует включать неврологический осмотр, оценку психического статуса (MMSE, тест часов); шкалу Хачинского, МРТ головного« мозга с линейными измерениями височных долей мозга, когнитивные потенциалы Р-300, ЭЭГ, дуплексное сканирование сосудов мозга, иммунологические исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Комплексное обследование больных с деменцией должно включать проведение нейропсихолгических тестов с использованием шкалы MMSE,шкалы Хачинского, подробной нейровизуализации с применением КТ и МРТ головного мозга для оценки степени атрофических процессов и их подробной локализации. Предпочтительнее с целью оценки локализации и степени атрофических процессов использование МРТ головного мозга с измерением межкрючкового расстояния на коронарных снимках, ширины сильвиевых щелей, оценки степени изменений белого вещества головного мозга. Кроме того в комплексное обследование больных с деменцией должны входить ЭЭГ, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов и когнитивные вызванные потенциалы Р-300, что дополняет информацию об этиологии деменции и может служить основой для определения тактики ведения больных. Использование иммунологических исследований позволяет оценить наличие и степень сенсибилизации к мозговым антигенам, остроту процесса и ближайший прогноз заболевания.