Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Центральная, внутрипочечная гемодинамика и вегетативный гомеостаз при диабетической нефропатии

На правах рукописи

ТАНЧЕНКО Ольга Анатольевна

ЦЕНТРАЛЬНАЯ, ВНУТРИПОЧЕЧНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И ВЕГЕТАТИВНЫЙ ГОМЕОСТАЗ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Благовещенск - 2002

Работа выполнена в Амурской государственной медицинской академии

11аучныи руконоди ie;n,:

доктор медицинских наук, профессор C.B. Нарышкина Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Татаркнна кандидат медицинских наук Н.Д. Гоборов

Ведущая организация - Дальневосточный государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « » 002 г.

в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.003.01 при Амурской государственной медицинской академии (675013, Благовещенск, ул. Горького, 95)

<• диссер! а ци ей можно и î на ком и i ься в бполно i ске Амурской i ос)дарс1нешюи медицинской академии

Автореферат разослан «_»__- 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор C.B. Нарышкина

с,),-, ч

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АМо - амплитуда моды

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АТ II - ангиотензин II

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДН - диабетическая нефропатия

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИН - индекс напряжения

МОК - минутный объем крови

Мо - мода

опсс - общее периферическое сопротивление сосудов

РАС - ренин-ангиотензиновая система

РЛЖ - работа левого желудочка

САД - систолическое артериальное давление

сд - сахарный диабет

СДСЧ - спектр допплеровского сдвига частот

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

тг - триглицериды.

УЗ - ультразвук, ультразвуковое

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

цдк - цветовое допплеровское картирование

НЬА1С - гликозилированный гемоглобин А1С

Р1 - пульсационный индекс

ш - резистивный индекс

БЮ - систоло-диастолическое соотношение скоростей

ТАМ X - средняя скорость кровотока

V тах - максимальная систолическая скорость

V тт - минимальная диастолическая скорость

АХ - вариационный размах

Актуальность проблемы. Эпидемиологические

исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют о неуклонном росте больных диабетической нефропатией (ДН). Медико-социальная шачимосп, лой патологии обусловлена преобладанием среди больных ДН лиц молодого возраста, а также неуклонным прогрессированием заболевания, приводящего к ранней инвалидизации и летальности (И.И. Дедов, 1998; А.К. Рагозин, 2000, L. Baikal, 1998; М.Е. Cooper, 1998, S.T. Wahid et al., 2000). Так по данным последних исследований около 50% больных с ДН погибают в возрасте до 45 лет от терминальной почечной недостаточности (М.В. Шестакова, 2001).

В настоящее время многими авторами подчеркивается значение ранней диагностики ДН с целью медикаментозной коррекции. (Ф.Ю. Харебова, 1998; К.A. Duggan et al., 1998)

Актуальность проведения своевременной патогенетической терапии на ранних доклинических стадиях ДН подтверждается данными клинических исследований, согласно которым медикаментозная терапия на выраженных (нередко терминальных) стадиях заболевания, когда у больного появляются жалобы, обусловленные интоксикацией организма азотистыми шлаками, малоэффективна (И.И. Дедов и соавт., 1995).

Большинство исслсдопптслсй отводят основную роль в раинпии сосчдис!ы\ изменений почек при сахарном диаоек' почечной I емодинамикс (М.П. Ьалаболкин. В.М. Креминская. 1999). Однако iемодипимические испекiи при ДН в пасшящее время остаются недостаточно изученными.

Появление ультразвука высокого разрешения с использованием технологии цветового допплеровского картирования дало возможность для изучения интраренального кровотока не только в сегментарных и междолевых артериях, но и

в артериях коркового вещества почки.

Ввиду того, что изменения внутрипочечной гемодинамики определяются на ранних стадиях заболевания (И.И. Дедов и соавт., 1990), изучение внутрипочечного кровотока даст возможность диагностировать ДН на нормоальбуминурической стадии.

Нами не встречено подробного описания изменений параметров центральной гемодинамики и вегетативного гомеостаза при ДН, причисляемых в последнее время к патогенетическим звеньям данного заболевания (М.И. Балаболкин, 2000).

В связи с вышеизложенным, целью нашей работы явилось изучение состояния внутрипочечной, центральной гемодинамики, вегетативного гомеостаза при ДН наряду с разработкой критериев ранней диагностики и математического прогнозирования ДН, а также оценка влияния проводимой терапии на темпы прогрессирования ДН.

В связи с тем, что большинство исследователей отводят основную роль в развитии и прогрессировании ДН почечной гипертензии, основным патогенетическим механизмом которой является активация ренин-ангиотензиновой системы (Б.М. Бреннер, 1999; Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, 1999; J. Breyer et al., 1996), наиболее предпочтительными для лечения ДН в настоящее время считаются препараты, обладающие способностью снижать внутриклубочковую гипертензию и дающие нефропротективный эффект (С.Б. Хруленко и соавт., 2000; A.C. Северина, М.В. Шестакова, 2001). Таким требованиям наиболее отвечают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - ИАПФ (В.Н. Лучанинова, 1999, A. Cheng, 1998; L.H. Opie, 1999).

Несмотря на проводимые клинические испытания ИАПФ, полученные сведения о воздействии данной группы препаратов на диабетическую почку противоречивы (В.А. Добронравов, 2000),

многие вопросы по лечению ДН не получили должного освещения. Например, до сих пор не решен вопрос о целесообра ¡нос'I и назначения ИА11Ф на доклинических стадиях ДН (т. Каул! с1

В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению влияния ИАПФ на параметры центральной гемодинамики и вегетативного гомеостаза на разных стадиях ДН, чш требует дальнейших изысканий в данной облает и.

Таким образом, вопрос о состоянии центральной, внутрипочечной гемодинамики, вегетативного гомеостаза при ДН, а также возможном влиянии на них энапаприла малеата остается весьма актуальным, что делает исследования в данной области весьма актуальными.

Цель исследования: охарактеризовать состояние центральной, внутрипочечной гемодинамики и вегетативного гомеостаза при ДН, а также оценить степень влияния эналаприла малеата на центральную и внутрипочечную гемодинамику, показатели вегетативного статуса на разных стадиях ДН.

Задачи исследования:

1 Выявить особенности внутрипочечной гемодинамики в

сегментарных, междолевых и дуговых артериях > больных С 'Д !-ю типа при различных стадиях ДН.

2. Разрабокп ь способ ранней диа! нос 1 ики Д11 па основании показателей внутрипочечной гемодинамики.

3. Определить роль центральной гемодинамики, вегетативного статуса в прогрессировании ДН.

4. Определить возможность прогнозирования развития ДН с использованием показателей внутрипочечной, центральной

гемодинамики, липидного и углеводного обмена.

5. Оценить влияние эналаприла малеата на центральную, внутрипочечную гемодинамику, показатели вегетативного статуса у пациентов с ДН.

6. Разработать способ профилактики микроальбуминурии у больных СД 1-го типа с использованием эналаприла малеата.

Научная новизна исследования. Впервые при проведении ультразвукового исследования внутрипочечного кровотока выявлены изменения разной степени выраженности скоростных (Утах, Ут.п) и резистивных (Ш, Б/О, Р1) гемодинамических показателей в сегментарных, междолевых, дуговых артериях как на ранней нормоальбуминурической стадии ДН, так и на микроальбуминурической и протеинурической стадиях ДН.

Установлена зависимость между показателями внутрипочечной гемодинамики и основными значениями центральной гемодинамики, вегетативного статуса.

Впервые предложен способ прогнозирования ДН путем интегральной количественной оценки систоло-диастолического соотношения скоростей внутрипочечного кровотока в дуговых артериях, показателей гликозилированного гемоглобина (А 1С), триглицеридов и диастолического АД.

Впервые предложен способ диагностики нормоальбуминурической стадии ДН с помощью дискриминантного анализа допплерографических показателей внутрипочечного кровотока (V и Утт) на уровне дуговых артерий.

Разработан способ профилактики микроальбуминурии у больных СД 1-го типа с использованием эналаприла малеата.

Обнаружено влияние вегетативного статуса на развитие ДН и показана возможность его коррекции эналаприлом малеатом.

Суточное мониторирование АД пациентам с

нормоальбуминурической и микроальбуминурической стадиями Д11 позволило выявить значительное число больных с лшзодами повышенного АД, что не выявлялось при однокрапюм измерении АД. Ус 1 анивленнаи нами взаимиеъизь между ночными показателями ДАД и СКФ на ранних стадиях ДН позволяет предполагать об определенной роли ночных показателен ДАД в развшии ДМ.

Впервые изучено влияние эналаприла малеата на показатели центральной и внутрипочечной гемодинамики, вегетативного статуса у больных с нормоальбуминурической, микроальбуминурической и протеинурической стадиями ДН в зависимости от длительности его применения.

Практическая значимость работы. Для практического здравоохранения разработаны и внедрены в клиническую практику способ прогнозирования диабетической нефропатии (заявка на патент №2001128559 (030432) дата приоритета от 22.10.2001 г., соавт. C.B. Нарышкина, В.П. Колосов), способ диагностики доклинической (нормоальбуминурической) стадии диабетической нефропатии (заявка на патент №2001128558 (030431) дата приоритета от 22.10.2001 г., соавт. C.B. Нарышкина, В.П. Колосов) и способ профилактики микроальбуминурии у больных сахарным диаоеюм ( положи i елыюе решение о выдаче naienia России №2001128560/14 (030433) от27.02.2002 г.. соавт. C.B. Нарышкина. В.П Колосов), чю имеем важное шачение для своевременной диагностики нормоальбуминурической (доклинической) стадии ДН, прогнозирования развития ДМ и выбора патогенетически обоснованного метода профилактики микроальбуминурии у больных сахарным диабетом.

Показана целесообразность проведения суточного

мониторирования артериального давления больным с нормоальбуминурической и микроапьбуминурической стадиями ДН для выявления эпизодов повышения АД в течение суток с целью своевременной медикаментозной коррекции.

Разработан метод коррекции показателей центральной, внутрипочечной гемодинамики, вегетативного статуса энапаприлом малеатом в зависимости от стадии ДН.

Полученные в исследовании результаты показывают целесообразность назначения энапаприла малеата больным ДН, начиная с нормоальбуминурической стадии ДН с целью коррекции внутрипочечной гемодинамики, вегетативного статуса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковая допплерография внутрипочечных артерий с цветовым картированием потоков на уровне сегментарных, междолевых, дуговых артерий позволяет выявить ранние изменения внутрипочечной гемодинамики при СД 1-го типа и проследить развитие нарушений внутрипочечного кровотока по мере прогрессирования ДН.

2. Выявленные изменения центральной гемодинамики и вегетативного статуса при ДН играют патогенетическую роль в прогрессировании диабетической нефропатии.

3. Математическое моделирование взаимосвязи показателей внутрипочечного кровотока, центральной гемодинамики, углеводного и липидного обмена позволяет прогнозировать развитие ДН, осуществлять раннюю диагностику ДН на нормоальбуминурической стадии, а также дает возможность прогнозировать эффективность профилактики микроальбуминурии эналаприлом малеатом у больных с нормоальбуминурической

стадией ДН.

4 Использование эналаприла малеата у больных с нормоальбуминурической, микроальбуминурическои и ирогеинурическои стадиями Д11 позволяет улучшить показатели внутрипочечной гемодинамики и вегетативного статуса.

5. Применение эналаприла малеата у больных с нормоальбуминурической стадией ДН позволяет нормализовывать исходно измененные показатели центральной гемодинамики, при этом существенно не влияя на нормальные показатели. Включение в комплексную терапию больных с микроальбуминурической и протеинурической стадиями ДН эналаприла малеата позволяет улучшить в большинстве случаев основные показатели центральной гемодинамики.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы эндокринологических отделений АОКБ и муниципальной клинической больницы № 3.

На способ профилактики микроальбуминурии у больных сахарным диабетом получено положительное решение о выдаче патента России № 2001128560/14 (030433) от 27.02.2002 г. (соавт. C.B. Нарышкина, В.П. Колосов.)

Внедрен способ прогнозирования диабетической нефропатии | !анвка на пагенг jVl> 2001128559 (030432) лага приоритета oi 22 10.2001 г.. coaui. С.П. Нарышкина. В.П. Колосов) и способ диагностики доклинической (нормоальбуминурической) С1адии диабетической нефропатии (заявка на патент № 2001128558 (030431 ) дата приоритета от 22.10.2001 г., соавт. C.B. Нарышкина, В.П. Колосов. Для внедрения в практическое здравоохранение предлагаются методические рекомендации: «Диабетическая нефропатия». Благовещенск, 2001 (соавт. C.B. Нарышкина).

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации представлены на VIII российско-японском международном симпозиуме «Амур-2000» (Благовещенск, 2000); Российской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН В.Г. Баранова «Актуальные вопросы эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2000); научно-практической конференции, посвященной 50-летию Амурской областной клинической больницы (Благовещенск, 2000); VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); втором конгрессе молодых ученых и специалистов «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, 2001); второй межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2001); IV Всероссийском конгрессе эндокринологов «Актуальные вопросы современной эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2000); на заседании Амурского областного научного общества терапевтов (Благовещенск, 2001); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Благовещенск, 2001); третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, оформлено одно изобретение (положительное решение о выдаче патента России № 2001128560/14(030433) от 27.02.2002).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических .рекомендаций. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 11 рисунками. Список литературы включает 183 работы отечественных авторов и 142 иностранных.

Материал и методы исследования. Работа основана на

результатах обследования 102 больных СД 1-го типа с диабетической нефропатыси, находившихся на лечении ц еиециадизированных шдокринолог ичееких о 1 делениях Амурской областной клинической Ьольницы и муниципальной клиническои больницы № 3 г. Благовещенска. В возрасте до 21 года было обследовано 57 больных, о г 22 до 32 ле1 - 45 пациентов.

Решая вопросы постановки диагноза, мы руководствовались диагностическими критериями СД (ВОЗ, 1999), классификацией ДН по С.Е. МосепБеп (1983).

В зависимости от стадии ДН все пациенты были разделены на 3 клинические группы. В 1-ю группу был включен 41 (40,2%) больной СД 1-го типа с нормоальбуминурической стадией ДН, 2-ю группу составили 27 (26,5%) больных СД 1-го типа с микроальбуминурической стадией ДН. В 3-ю группу было отобрано 34(33,3%) больных СД 1-го типа с выраженной протеинурической стадией ДН. В число обследуемых не включались больные с уремической стадией ДН (показатель СКФ менее 10 мл/мин).

Средний возраст в 1-й группе составил 22,51±2,74 года, во 2-й - 24,69±2,76 года, в 3-й-25,41 ±3,62 лет. По половому признаку среди обследованных преобладали мужчины - 59 (57,8%), женщин было 43 (42.2%).

(> ' и»'4. оме 1с |\емы\ нами "о п,ны\ мы м

прегистрирор.пна тиабстичсскпя ретинопатия, тиабстичсскпя клпфлкп! \ 1 1иаое 1 пческая по. пшейропл! пя \

(65,7%), диабетическая автономная нейропагия - у 19 (18,6%), диабетическая стопа - у 8 (7,8%). Артериальная пшертония (согласно классификации ВОЗ, 1999 г.) выявлена у 34 пациентов (33,3%), жировой гепатоз - у 10 обследованных (9,8%). Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез наблюдался

у 24 женщин (55,8%) с ДН.

Контрольную группу составили 19 человек - 11 мужчин и 8 женщин. Средний возраст контрольной группы составил 24,72±3,68 года.

Для реализации поставленной цели всем больным проведено общеклиническое обследование, определение гликемического профиля, суточной протеинурии, гликозилированного гемоглобина, электрокардиографическое, рентгенологическое, ультразвуковое исследование. Пациенты были осмотрены окулистом, неврологом, кардиологом, сосудистым хирургом, урологом, гинекологом.

Специальные методы исследования были определены целью и объемом задач данной работы.

УЗ-сканирование почек и неинвазивную УЗДГ внутрипочечных артерий осуществляли на УЗ-системе «Acuson-128ХР/4» (США).

Допплерографическая оценка внутрипочечного кровотока проводилась по методике Н.Д.Гапченко (1990) на уровне сегментарных, междолевых и дуговых внутрипочечных артерий.

Определяли максимальную систолическую скорость (Vmax); минимальную диастолическую скорость (Vmin); среднюю за сердечный цикл скорость (ТАМх).

Кроме скоростных параметров кровотока рассчитывали ряд индексов: резистивный индекс RI=(Vm^ - Vmm)/Vmax; пульсационный индекс PI=(Vmax - Vmin)/TAMx; систоло-диастолическое соотношение скоростей S/D=V /V .

г шах min

Показатели центральной гемодинамики изучали методом интегральной реографии на аппарате "Реан-131" с компьютерной обработкой данных по программе статистического анализа "Oridge" (Санкт-Петербург).

Определяли величины ударного объема (УО), ударного

индекса (УИ). минутной» объема крови (МОК), общего периферическою сосудистою сопротивления (.ОПСС), работу

левого жедчдочка (РЛ/К) с последующим расчеюм cooiношении РЛЖ/Уи.

Изучение 24-часового профиля АД проводили методом суточной) автоматическою мониюри[)овання с использованием поркпивной системы «ТМ-2420» («Л&1) Hngineering», Япония).

Состояние вегетативной нервной системы при ДН определяли путем анализа показателей кардиоинтервалографии по стандартной методике P.M. Баевского (1988). Оценивали следующие показатели: АМо - амплитуду моды, ДХ -вариационный размах, Mo - моду, ИН - индекс напряжения.

Больным 1-й, 2-й, 3-й опытных групп в комплексное лечение, состоящее из диетотерапии, базис-болюсной инсулинотерапии и препаратов, улучшающих обменные процессы, был включен ингибитор АПФ - эналаприл малеат (эднит, «Гедеон Рихтер», Венгрия).

Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием программы Microsoft Excel 2000 на компьютере модели IBM PC (Pentium 300). Рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный 95% интервал.

( целмо опрело клшя iieneim v кя ш ме,к1\ дв\мя случайными величинами проволти корреляционный анализ, рассчшывалп ко 'ффицпен ! корреляции (П О использованием дискриминантного анализа определялась дискриминантная функция с вероятностью различий не менее 95 % и выводилось дискриминантное уравнение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При допплерографической оценке показателей внутрипочечного кровотока в 1-й группе наблюдали достоверное увеличение показателей Vmax , Vmjn на уровне междолевых и дуговых артерий. Скоростные показатели на уровне сегментарных артерий возрастали недостоверно.

В 1-й группе нами не выявлено достоверного отличия от нормы показателей RI, S/D, PI на уровне сегментарных, междолевых и дуговых артерий.

У больных 2-й группы выявлено достоверное уменьшение по сравнению с 1-й группой показателей V^ на уровне междолевых артерий (Р<0,05) и Vmjn на уровне дуговых артерий (Р<0,05). Наряду с этим во 2-й группе выявлено значимое по сравнению с показателями 1-й группы повышение следующих резистивных показателей внутрипочечного кровотока: S/D - на уровне междолевых артерий (Р<0,05); RI - на уровне междолевых (Р<0,05), дуговых артерий (Р<0,05), а также PI - на всех уровнях внутрипочечных артерий (Р<0,05).

У больных 3-й группы выявлено достоверное уменьшение по сравнению с нормой показателей Vmax на уровне сегментарных (Р<0,001), междолевых (Р<0,05), дуговых артерий (Р<0,001), Vmin - на уровне междолевых (Р<0,001), дуговых артерий (Р<0,001) и существенное повышение резистивных показателей (RI, S/D, PI) на всех уровнях внутрипочечных артерий.

С целью повышения эффективности прогнозирования развития ДН нами разработан способ прогнозирования ДН.

Цель достигается тем, что интегральная оценка внутрипочечного кровотока, гликемии, системного артериального давления и липидного обмена проводится на основании измерения

значений, соответственно, систоло-диастолического соотношения скоростей кровотока в дуговых внутригючечных артериях, пшкозилироиашгого гемоглобина, днастолпческого артериального лавления и i риглиперидов сыворотки крови, a прог ио шрованис осуществляется с помощью решения дискриминантного уравнения:

Д = - 207,116-х- 28,659 • у - 3,068 • z - 20,079 • к, где Д- дискримннантная функция;

х - исходный уровень S/I) в луговых bhviрипочечных

артериях; у - исходный уровень НЬА1 С; z- исходное диастолическое АД; к - исходный уровень ТГ сыворотки крови. Граничное значение дискриминантной функции равно -844,07.

С целью повышения эффективности диагностики нормоальбуминурической стадии ДН нами был разработан способ ранней диагностики нормоальбуминурической стадии ДН.

Цель достигается тем, что оценка внутрипочечного кровотока проводится на основании измерения Vmax и Vmjn в дуговых внутрипочечных артериях, а диагностика осуществляется с помощью решения дискриминантного уравнения:

Д= 55,350 -х + 615,445 -у, не х величинах в дм овых вн\ i рипочечных ар i ериих. v- величина V в дуговых внутрипочечных артериях I раничное ;наченис лискриминан i пои фмгкции равно (с ! i С учетом гого, что допплерографические сигналы, полученные из дуговых артерий, наиболее точно отражают состояние внутрш точечной гемодинамики (J.F. I'latt et al., 1997), нами был проведен корреляционный анализ между показателями внутрипочечной гемодинамики на уровне дуговых артерий и

показателями гликемического профиля, СКФ.

Интересно отметить, что у больных 1-й, 2-й групп были выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи между показателями НЬА1С, величиной гликемии натощак и V , V ,

7 тах' тг

Я1.

У больных 3-й группы выявлена невыраженная единичная корреляционная зависимость только между И на уровне дуговых артерий и уровнем НЬА1С (г = +0,38, Р<0,05).

Установленная корреляционная зависимость между нарастанием Ш в дуговых артериях и снижением показателей СКФ у больных 2-й и 3-й рассматриваемых групп (соответственно: г=-0,68, Р<0,01 и г=-0,74, Р<0,001) позволяет предполагать, что повышение показателя Ш является признаком гломерулосклероза при ДН.

При изучении показателей центральной гемодинамики у пациентов 1-й группы установлено увеличение, хотя и недостоверное, объемных показателей (УО, УИ, МОК). Показатели САД, ДАД, ОПСС, РЛЖ, РЛЖ/УО достоверно от нормы не отличались.

Исследование центральной гемодинамики у пациентов 2-й группы выявило достоверное снижение по сравнению с 1-й группой УИ (Р<0,05) и тенденцию к снижению УО.

У 11,1% пациентов 2-й группы выявлено повышение показателей системного АД.

У пациентов 3-й группы нами зарегистрировано значительное увеличение работы, выполняемой левым желудочком по изгнанию крови. Так значения показателей РЛЖ, РЛЖ/УО отличались с высокой степенью достоверности (Р<0,001) от контроля и 2-й группы больных.

Значительное увеличение величины ОПСС (Р<0,001)

способствовало выраженному увеличению в 3-й группе больных

показателей систолическою ЛД и диастодического АД ({'<0,001 ) по сравнению с аналогичными показателями 2-й группы и

контролем.

U целью изучения влияния центральной гемодинамики на внутрипочечный кровоток и функцию почек при ДН нами проведен корреляционный анализ.

При этом установлена достоверная корреляционная взаимосвязь показателей, отражающих сократительную функцию сердца (УО, УИ) с Vmax на всех уровнях внутрипочечных артерий, причем сила взаимосвязи возрастает по мере прогрессирования ДН.

Слабые значимые корреляции между абсолютными значениями Vmin на всех уровнях внутрипочечных артерий и показателями УО, УИ выявлялись у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп, что предполагает второстепенное влияние сократительной функции сердца на величину Vmin.

Выявленные корреляционные взаимосвязи между ночными показателями системного АД и СКФ у больных 1-й, 2-й групп позволяют предполагать о немаловажной роли ночных показателей САД и ДАД в развитии ранних стадий ДН.

Изучение состояния вегетативного статуса путем анализа показателей кардиоинтервалографии у больных 1-й группы выявило увеличение шачений АМо ( Р- 0.001 ) и ПН (Р- 0.001). чю свидетельствует о гиперпктиппости симпатического отдела Bel е 1 а швнон нервной eue i емы.

По мере прогрессирования ДН мы наблюдали дальнейшее усиление активности симпатического звена вегетативной нервной системы.

В связи с существующим на сегодняшний день неоднозначным мнением по поводу целесообразности назначения

ИАПФ на нормоальбуминурической стадии ДН мы проследили изменения внутрипочечного кровотока у больных с нормоальбуминурической стадией ДН на фоне трехмесячной терапии эналаприлом малеатом в суточной дозе 5 мг.

В рассматриваемой группе больных ДН при курсовом приеме эналаприла малеата выявлено достоверное уменьшение скоростных (Утах, Утт) показателей внутрипочечного кровотока на уровне сегментарных, междолевых и дуговых артерий.

Нами была изучена возможность профилактики микроальбуминурии у больных с нормоальбуминурической стадией ДН эналаприлом малеатом.

Дискриминантный анализ исходных показателей внутрипочечного кровотока, СКФ, АД в выделенных подгруппах показал, что разделение больных осуществлялось по формуле:

Д = 512,432 • х + 1,115 • у - 1,001 • г,

где Д - дискриминантная функция;

х — исходный уровень Ут>х в дуговых артериях; у- исходный уровень СКФ; ъ- исходное диастолическое АД.

Положительный результат профилактики от применения 5 мг эналаприла малеата в течение 3 месяцев прогнозируется при Д больше или равной 347,68.

Данное дискриминантное уравнение может явиться основой для дифференцированного вмешательства с целью профилактики микроальбуминурии у больных СД 1-го типа.

У больных с микроальбуминурической стадией ДН при шестимесячном приеме эналаприла малеата выявлено достоверное

увеличение V,..., У_ во внутрипочечных артериях всех уровней. Наряду с згим нами зарегистрировано достоверное уменынение рсчистипных показателей (Я/Г). Р! и Н!> на уровне сегментарных, межлолевых и луювых артерий.

После шестимесячной терапии эналаприлом малеатом у больных с протеинурической стадией ДН происходило шачительное уменынение V_ V ^ . а также их производных (8/1), Р1, Ш) на всех уровнях внутрипочечных ар1ерий.

Показатели центральной гемодинамики в среднем у больных 1-й группы на фоне приема эналаприла малеата существенно не изменились.

На фоне трехмесячного приема эналаприла малеата у пациентов 2-й группы наблюдали достоверное уменьшение ОПСС (Р<0,001), РЛЖ (Р<0,05), РЛЖ/УО (Р<0,01), САД (Р<0,05), ДАД (Р<0,001) наряду с тенденцией к увеличению УО, УИ, МОК.

В результате проведения трехмесячной терапии эналаприлом малеатом у больных с протеинурической стадией ДН выявлена достоверная положительная динамика со стороны показателей центральной гемодинамики: снижение САД (Р<0,05), ДАД (Р<0,05), ОПСС (Р<0,001), РЛЖ (Р<0,001), РЛЖ/УО (Р<0,001) и повышение УО (Р<0,05), УИ (Р<0,05). Данные показатели ^ушестр.отшо отличались от таковых п контрольной группе

Н связи с не'юс I а I оч и ы м »ффеклом проволнмои ! рехмееячной [ерапии куре 1ечепия та капризом малеаюм \ оольных 3-й 1 р> ины был продлен до 0 месяцев.

Применение зналаприла малеата у больных с протеинурической стадией ДН в течение 6 месяцев характеризовалось выраженным положительным влиянием на центральную гемодинамику по сравнению с контролем (Х2= 6,25, Р<0,05).

Следовательно, для существенного улучшения показателей центральной гемодинамики у больных с протеинурической стадией ДН целесообразно проведение шестимесячного курса терапии эналаприлом малеатом.

В ходе проведенных исследований нами установлено, что применение эналаприла малеата способствует уменьшению гиперактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных с ДН.

Таким образом, эналаприл малеат является эффективным средством для коррекции внутрипочечной и центральной гемодинамики, положительно влияет на вегетативный статус, снижая темпы прогрессирования ДН.

Возможность дифференцированного назначения эналаприла малеата на нормоальбуминурической стадии ДН с использованием математического прогнозирования положительного лечебного эффекта позволяет осуществлять профилактику микроальбуминурии путем своевременной блокады ренин-ангиотензиновой системы на ранних стадиях ДН.

ВЫВОДЫ

1. При нормоальбуминурической стадии ДН установлены изменения внутрипочечной гемодинамики на уровне междолевых, дугозых артерий, характеризующиеся повышением скоростных показателей внутрипочечного кровотока (Vmax, Vmin), что может быть использовано для ранней диагностики ДН.

2. Внутрипочечная гемодинамика при микро-альбуминурической стадии ДН характеризуется тенденцией к снижению скоростных показателей (Vmax, Vmin) с одновременным увеличением резистивных показателей (RI, S/D, PI); выраженность

данных изменений усугубляется по мере прогрессировать ДН.

3. Наличие м ножес i иен н ы\ взаимосвязей между показателями центральной jсмодинамики и ьнуiриночсчниго кровоюка can;ieiejii,ciH\ei об определяющей роли центральной гемодинамики в развитии ДН.

4. Гиперактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы регистрируется на всех стадиях ДН и нарастает по мере ее прогрессировать.

5. Интегральная оценка ранних допплерографических изменений внутрипочечного кровотока (S/D) на уровне дуговых артерий, показателей метаболического контроля (HbAlC, ТГ) и диастолического АД позволяет прогнозировать развитие ДН у больных СД 1-го типа.

6. Интегральная оценка максимальной систолической скорости внутрипочечного кровотока в дуговых артериях, скорости клубочковой фильтрации и диастолического АД у больных с нормоальбуминурической стадией ДН позволяет прогнозировать эффективность профилактики микроальбуминурической стадии ДН эналаприлом малеатом.

7. Доказана целесообразность использования эналаприла малеата на всех стадиях ДН для коррекции центральной, внутрипочечной гемодинамики и вегетативного статуса. При этом дли 1 cJii.iioc 11, ею применения он редел яе кя с i алией ДН.

11 PA KT И Ч К Civil К IM: К'() М К Н Д А ц и и

1. Для внедрения в практику с целью повышения эффективности прогнозирования развития ДН у больных СД 1-го типа мы рекомендуем использовать дискриминантное уравнение, позволяющее прогнозировать развитие ДН путем интегральной

оценки S/D, HbAlC, диастолического АД и ТГ:

Д = - 207,116-х- 28,659 • у - 3,068 • z - 20,079 • к,

где Д - дискриминантная функция; х, у, z, к - значения показателей S/D, НЬА1 С, диастолического АД и ТГ соответственно. При Д меньше -844,07 на основании предложенного уравнения можно прогнозировать в течение года развитие ДН.

2. С целью повышения эффективности диагностики нормо-альбуминурической стадии ДН у больных с СД 1-го типа рекомендуем использовать дискриминантное уравнение, позволяющее диагностировать ДН в зависимости от допплерографических показателей V^ и Vmin:

Д = 55,350-х + 615.445 -у,

где Д - дискриминантная функция; х, у - соответственно значения Утах, Утт на уровне дуговых внутрипочечных артерий. При Д, равной или больше 76,11, диагностируют нормоальбуминурическую стадию ДН.

3. С целью дифференцированного подхода к назначению эналаприла малеата на нормоапьбуминурической стадии ДН мы рекомендуем использовать дискриминантное уравнение, позволяющее прогнозировать эффективность профилактики микроальбуминурической стадии ДН с учетом показателей Утах, СКФ, диастолического АД:

Д = 512, 432-х +1,115- у+ 1,001 • z,

где Д - дискриминантная функция; х, у и z - значения Vmax на

уровне дуговых внутрипочечных артерий, СКФ и диастолического

АД соответственно Наличие положительного результата профилактики от применения •эналаприла малеата в суточной дозе .) М1 на про1яжешш .5 месяцев про! но(ир>С1СЯ при Д больше или равной 347,68.

4. С целью коррекции показателей центральной и внутрипочечной гемодинамики у больных с нормоальбуминурическои, микроальбуминурической и протеинурической стадиями ДН рекомендуем включение в комплексную терапию ДН эналаприла малеата, который помимо улучшения центральной и внутрипочечной гемодинамики благоприятно воздействует на показатели вегетативного статуса при ДН.

5. С целью выявления ранних циркадных изменений артериального давления у больных с нормоальбуминурической и микроальбуминурической стадиями ДН рекомендуем проведение суточного мониторирования артериального давления.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние эднита на гемодинамику и функцию почек при

ипсулшппвисимом сахарном диабете Ч Актуальные вопросы шдокринологии Гешсы докладов на\чной конференции, посвященной МО-лепно со дня рождения академика АМН

B.1. Баранова. Санк1-11с1ерб)р1, 0-7 апреля 2000 . СПб., 2ООО.

C. 108 (соавт. С.В. Нарышкина).

2. Предрасполагающие факторы в развитии диабетической нефропатии // Современные методы диагностики, лечения и профилактики в медицине. Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 50-летию Амурской областной

клинической больницы. - Благовещенск, 2000. - С. 59 (соавт. C.B. Нарышкина).

3. Диагностика ранних стадий диабетической нефропатии // Современные методы диагностики, лечения и профилактики в медицине. Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 50-летию Амурской областной клинической больницы. - Благовещенск, 2000. - С. 59 (соавт. C.B. Нарышкина).

4. Эднит в лечении диабетической нефропатии // Актуальные проблемы современной эндокринологии. Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. - СПб., 2001. - С. 203 (соавт. C.B. Нарышкина).

5. Прогнозирование развития диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 1 типа//Вестник Амурской областной больницы. - 2001. - № 12. - С. 27 (соавт. C.B. Нарышкина, Д.В. Путинцев).

6. Исследование гемодинамических эффектов эднита у больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией // Научная молодежь на пороге XXI века. Материалы второго конгресса молодых ученых и специалистов. Томск, 17-18 мая 2001. - Томск, 2000. - С. 175-176 (соавт. C.B. Нарышкина).

7. Особенности почечного кровотока у больных сахарным диабетом // Молодежь XXI века: шаг в будущее. Тезисы докладов второй межвузовской научно-практической конференции. -Благовещенск, 2001. - С. 92.

8. Содержание общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и липопротеидов высокой плотности у больных сахарным диабетом 1 типа // Молодежь XXI века: шаг в будущее. Тезисы докладов второй межвузовской научно-практической конференции. — Благовещенск, 2001. - С. 46-47 (соавт. C.B. Нарышкина).

9. Эффективность применения эднита в терапии I папе ni чес кой нефрошп пи /' Человек и лекаре i во I ечисы докладов Vili Носсииского национального конгресса. Москва, 2-о апреля ;'()()] M . 200 1 С ?Л)'.)(соав1 H i 1арышкина. 11 Л Кололина)

10. Диабетическая нефропатия. Методические рекомендации. - Благовещенск, 2001. — 25 с. (соавт. C.B. Нарышкина).

11. Липидный статус у больных с диабетической пефропатиеи /У Тезисы докладов ¿б-oii итоговой научной студенческой конференции, посвященной 50-летию АГМА. -Благовещенск, 2002. - С. 86-87 (соавт. А. Старков).

12. Состояние центральной гемодинамики и вегетативного гомеостаза у больных с диабетической нефропатией // Дальневосточный медицинский журнал. - 2002. - № 1. - С.49-51.

13. Состояние вегетативного гомеостаза у больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией // Здоровье и образование в XXI веке. Материалы третьей международной научно-практической конференции. Москва, 29-31 марта 2002. -M., 2002.-С. 386-387.

14. Влияние эднита на почечную гемодинамику при сахарном диабете 1 типа // Здоровье и образование в XXI веке. Материалы третьей международной научно-практической конференции. Москва. 29-11 марта 2002 -М.. 2002 -С. 387

Ii ( orrection ol renal ЬепичК namics disoidei sMth diabetes YTII Russia-Japan International Medical Symposium Rlatiox esbensk, 2000. 1' roSo.-W^S \ \ai \ shkma. I A Maxmienkoj.

Изобретение: Способ профилактики микроальбуминурии у больных сахарным диабетом. Положительное решение о выдаче патента России JVb 2001128560/14(030433) or 27.02.2002 г. (соавт. C.B. Нарышкина, В.11. Колосов).