Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Центральная и периферическая гемодинамика, сократительная функция сердца, вегетативные показатели у детей с синдромом цервикальной периферической недостаточности

8 1 ? 9

Министерство здравоохранения и социального обеспечения Республики Грузия

ТБИЛИССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ медицинский ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ТОНЛЯ ТЕЙМУРАЗ АНТОНОВИЧ"

11ЕНТРАЛЫ1АЯ И ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ГЕМОДИНАМИКА , СОКРАТИТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ СЕРДЦА , ВЕГЕТАТИВНЫЕ ПСКАЗАТЕЛИ У ДЕТЙ С СИНДРОМОМ ЦЕРВИКАЛБНОЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

дпсоевташш на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тбилиси - 1991

\

Раоота Еышднена на кафедре детоких болезней й I Тбилисского государственного медицинского института.

НАУЧНЫл РУКОВОДИТЕЛЬ : Заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук профессор И.М.КВАЧлдЗй

ОйЩИаДЫШ ОПШНЕШЫ: доктор мсцишнаких наук,

профессор Л.А.КЕЕКАДЗЕ

кандидат медицинаких наук доиент И.В.ДАЕЛлНИШВМИ

В^дУщАя 0Р1АНизАЦЙи - Институт клинической и экспериментальной кардиология Министерства здравоохранения и 'социального обеспечения Республики Грузии им. м.д. ЦинамдзгЕряшвили

Защита диссертации состоитая "Л? " _ __199^_ г. $

на заседании специализированного совета К 078.01.02 е Тбилисском государственном медицинском институте / 380077 г.Тбилиси, проспект Еажа Плав ела , 33 /

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат диссертации разослан " £5~ " */_1у91 г.

УЧКШИ Сх^РКТАРЬ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СОВг.ТА, Доктор медицинских наук,

профессор - М.ЖВАШ/1

.....! - 3 -

. | ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Нарушение мозгового кровообращения представляет на сегодняшний день одну из самых актуальных проблем не только невропатологии, но и педиатрии, ибо его слэдствием является целый каскад нарушении в системе регуляшш органов и организма в целом и вытекающие отсюда соматические заболевания.

Авторы публикации о преходящих мозговых ишемиях подчеркивают, что вортебро-базилярный сосудистый бассейн по каким-то причинам повреждается особенно часто, причем в 65$ случаев поражены бывают экстракраниальные отделы позвоночных артерий (Н.Б. Верещагин, 1980). Лишь в последние два десятилетия все более настоятельно стала подчеркиваться роль шейного отдела позвоночника в патологии позвоночных артерий, в развитии мозговых ишемий в вер-тебро-базшшрпом сосудистом бассейне (А.И. Осна, 1979; Д.М. Та-беэва, Н.В. Вэращагин, 1980; А.Ю. Ратнер, 1983).

Очень важныо факты для современных представлений о морфологии родовых повровдений спинного мозга приведены в публикациях ОоШхзб./ШЗ), I/., (1931), КеАгсг £",<1934), УЫ М.,

(1956), ЫаШх С.яЛ/1970).

Из системы позвоночных артерий снабжаются кровью важнейшие отделы головного мозга. Если учесть, что здесь находятоя жизненно вашше центры, которые регулируют деятельность сердечно-сосудистой и других систем, в том число вегетативной нервной системы, го становится понятной роль ишоволекяи и ишомви указанных отдоив головного мозга .в возникновении вегетативных дисфункций I ряда соматических нарушений. Вертебраяьная артория оплетена 'устой сетыо симпатических нервных волокон, в еэ стенках (моются роцепторкке образования, сходные с таковыми в каро-

тидном синусе. Их раздражение приводит к нарушению вегетативной иннервации этого сосудистого региона. Бшоталамические нарушения могут быть вторичными и связаны с расстройством кровообращения в вертебро-базилярном бассейне(А.Ю.Ватнер, 1985).

гЛ.Ф.Дещекина (1Э69) выделяет при родовых церебральных повреждениях целый ряд синдромов - дыхательный, середечно-сосудистый, желудочно-кишечный, диэнцефальный. При церебральных родовых травмах на ранних сроках выявляются изменения пульса, артериального давления, размеров сердца и печени, в трети всех наблюдении удалось обнаружить приглушенность тонов и систолический шум. Автор по этому поводу пишет, что эти изменения правомерно объяснить вредным влиянием продуктов метаболического ацидоза и биохимическими изменениями в миокарде.

А.Ю.Еатнеру (1970) удалось показать, что у больных шейным остеохондрозом и вторичной сосудистой неполноценностью гипотала-шиеской области развиваются выраженные атеросклеротические изменения, в три раза превышающие все соответствущие показатели у лиц того же возраста контрольной группы.

На сегодняшний день мало изучены особенности мозгового кровообращения, центральной, периферической гемодинамики при синдроме цервикальной периферической недостаточности. Между тем у больных старших возрастов увеличивается частота кардио-цереоральных и церебро-кардаальных синдромов (Н.Б.Манковский, А.Я.Минц, 1972; Е.Б.Шлидт, 1982; К

Проблемы, связанные с цсребро-кардиальным синдромом,привлекают внимание у;хе многих педиатров. Одной из причин церебро-кардиального синдрома у детей является внутримозговое кровоизлияние, родовая травма (Ы.Ъ.Кубергер, 1987).

Требует специального изучения вегетативно-сосудистая лабильность детей с синдромом цервикальной периферической недостаточности.

Целью настоящей работы явилось:

- характеристика церебральной гемодинамики, вегетативных показателей и различных функций сердечно-сосудистой системы, их взаимосвязь и установка особенностей адаптативннх реакций сердечно-сосудистой системы во время клиноортостатической пробы у детей с синдромом цервикальной периферическом недостаточности для проведения соответствующей терапии.

Задачи работы. 7 детей в возрасте от 7 до 13 лет с синдромом

цервикальной периферической недостаточности:

- дать оценку состояния'церебральной гемодинамики;

- изучить центральную и периферическую гемодинамику;

- исследовать сократительную функцию сердца;

- определить исходный вегетативный тонус, вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности.

Научная новизна. Впервые у детей в возрасте 7-13 лет с синдромом цервикальной периферической недостаточности установлены особенности состояния мозгового кровообращения, центральной, периферической гемодинамики и сократительной функции сердца. Выявлены выраженные изменения исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности.

Практическая ценность. В результате проведенной работы показано, что у детей с синдромом цервикальной периферической недостаточности отмечаются выраженные изменения гемодинамических показате-1вй, сократительной функции сердца, которые необходимо учесть для гроведения соответствующего лечения. Изучение исходного вегетатив-гого тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения (еятельности у детей с синдромом цервикальной периферической недо-:тагочности выявило выраженные изменения вегетативных показателей,

что свидетельствует об определенней неустойчивости вегетативной нервной деятельности, к резком напряжении механизмов адаптации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей с сшдроиогл цервикальной периферической недостаточности отмечается нарушение церебральной гемодинамики, что требует обязательного реоэнцефалографического обследования с исследованием типов нарушения гемодинамики.

2. Характеристика параметров центральной и периферической гемодинамики у детей с синдромом цервикальной периферической недостаточности. В условиях клЕНоортосгатическои пробы отмечаются выраженные изменения центральной гемодинамики.

3. Характеристика сократительной функции сердца у детей с синдромом цервикальной периферической недостаточности.

4. Характеристика исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности у детей

с синдромом цервикальной периферической недостаточности. Отмечаются выраженные изменения вегетативных показателей, что свидетельствует об определенной неустойчивости вегетативной нервной системы и напряжении адаптационных механизмов.

Внедрение. Разработанные в настоящей работе принципы определения состояния гемодинамики и сократительной функции сердца внедрены в практику детской клинической больницы й 2 (г. Тбилиси), детской многопрофильной больницы (г. Кутаиси).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуэдо-ны на конференции молодых медиков Грузии (Кутаиси, IS89), XIX Республиканской конференции молодых медиков (Бакуриани, ISSU), заседании педиатрического общества (Кутало:!, 1990), XX Республиканской научной конференции (Бакуриани, 1991); апробация проведепа на заседании кафедры детских болезней 1 Ti'^i 23 января 1990 года.

недостаточности, кроме клинического обследования проводились дополнительные методы обследования.

3 анамнезе отмечались: течение беременности и родов у матерей обследуемых детей, перенесенные заболевания. Всем детям проводилась клинико-лабораторная диагностика, консультация невропатолога, отоларинголога, окулиста. У всех детой собирали жалобы, давали подробную характеристику неврологическому и соматическому статусу.

Рентгенография шейного отдела позвоночника (спондилограмма

проводилась в 2-х проекциях.

Всем детям проводилась электроэнцефалография и эхоскопия головы.

Определение-параметров центральной, периферической гемодинамики, сократительной способности сердца проводили у всех детей утром, через 1-1,5 часа после еды в состоянии абсолютного покоя.

ЭКГ регистрировали на одаоканальном электрокардиографе "Малыш" по. общепринятой методике в 12 отведениях. Оценку зубцам ЭКГ давали по амплитуде зубцов ЭКГ в зависимости от направления электрической оси сердца (П.Ф. Баймуратова, 1973) Продолжительность О-Т интервала определяли в зависимости от частоты пульса по Л.И. Фо-гельсону и М.В. Раскиной-Брауде. Частоту сердечных сокращений оценивали по таблице Г/ра.

Определение состояния гемодинамики, сократительной способности сердца проводилось при помощи реографа 4-02 на электрокардио графе ЭК6Т-02 с одновременной регистрацией фонокардиограммы. Скорость движения ленты - 50 мм в I секунда.

Регистрация реоэнцефалограммы (РЭГ) производилась в положении лежа в полушарных (и.ронто-мастоидальном, окципитально-мастои-дальном) отведениях.

Регистрация интегральной реограммы (РГ) осуществлялась на Фоне естественного дыхания. Ударны:; осьем кропи определяли по

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных

работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 139 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных наблвдони];, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка попользованной литературы, включающего 231 источник, из них 170 отечественных и 61 - зарубежных. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 6 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Кшшйчоскнй материал и методы исследования

Работа основана на результатах исследования гемодинамики, сократительной функции сердца, вегетативного гомеостаза у 40 больных детой с синдромом цервшеалыюй периферической недостаточности в возрасте от 7 до 13 лет, распределение которых по полу и клиническим группам представлено в таблице I.

Таблица I

Распределение обследованных пациентов по полу и клиническим группам

Клиническая группа Возраст в годах Количество обследуемых лиц Пол

М К

Больные с синдромом цервикальной периферической недостаточности Контрольная группа 7-13 7-13 40 20 26 14 14 6

Итого : 60 40 20

Контрольную группу составили практически здоровые дети. Б группе больных с синдромом цервикальной периферическом

формуле Кубичека. Зависимость между систолическим выбросом и поверхностью тела позволила выразить этот показатель через ударный индекс (УИ). Отношение абсолютной величины минутного объема крови (МОК) к поверхности тела С^хсССтап (1932) предложил выражать через сердечный индекс (СИ). Площадь поверхности тела рассчитывали с помощью номограммы для определения поверхности тела по росту и массе тела (по Дю Буа, Бутби, Сандифорду). Определяли объемную скорость выброса, удельное периферическое сосудистое сопротивление, общее периферическое сопротивление. Мощность сокращения левого желудочка рассчитывали по формуле М.Н. Сыворот-кина. Взаимосвязь мевду центральной и периферической гемодинамикой определяли с помощью показателя - "коэффициент распределения".

Реография аорты и кинетокардиограшпя проводилась с целью исследования фазовой структуры цикла сердца.

Результаты исследовании

Клиническая характеристика больных с синдромом цервикальной периферической недостаточности. У матерей обследуемых детей в большинстве случаев отмечался токсикоз беременности, раннее излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, стремительные роды, роды в тазовом предлежании, с применением акушерских ципцов и вакуум-экс траки,иг,.

Эти дети не находились на учзто у невропатологов и не получали соответствующего неврологического лечения. При обследовании была исключена соматическая и инфекционная патология.

В 100$ случаев у указанного контингента детей отмечалась болезненность остистых отростков шейных позвонков и шейних пара-зертебралышх точек, рекурвация локтевого и лучевого сустава,

-ro-

защитиоо напряжение .шейно-затылочных шшц, ассимитрия стояния плечевого пояса, отстояние лопаток, гипотрофия мышц плечевого пояса. Общее распределение этих симптомов приведено в таблице 2.

Таблица 2.

Неврологические симптомы, выявленные у детей с цервикальной периферической недостаточностью

С и м п т омы Частота (в %)

Патологические роды у матери 100,0

Гипотрофия мышц плечевого пояса 100,0

Гипотония мышц рук 70,0

Защитное напряжение ше11ш-затшючншс мшцц 100,0

Болезненность остистых отростков шейных позвонков и шейных паравертебральных точек 100,0

Ассиметрия стояния плечевого пояса 100,0

Отстояние лопаток 100,0

Бекурвация в суставах 100,0

Симптом "подключичной ямки" 50,0

Преходящая слабость в руках 12,5

Кривошея 12,5

Периодические головные боли 25,0

IIa электроэнцефалограмме и эхоскопия головы е единичных случаях отмечались патолоигаеские изменения в виде общих диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга и увеличения пульсации М-эхо.

Среда обследованных детей преобладала миопия слабой степени - у 155» детей, в 10/2 случаев - сужение артерии сетчатки.

Рентгенологическое исследование совершенно необходило дяя постановки окончательного диагноза катального повреждений нервной системы я это обследование молено считать одним из наиболее информативным. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника обнаружено сшшение высоты тел позвонков, склеротические изменения в меяпозвонкозых дисках и замыкательных пластинок, явления деформирующего артроза, деформация позвонков по передним углам яо титлу остеохондроза. У 5С$ обследовашшх детей с цервикальной периферической недостаточностью отмечались вишеуказаннш изменения на спондилограммах.

Состояние мозгового кровообращения. Реознцефало-графнческое обследование больных детей с натальной патологией шейного отдела позвоночника и спинного мозга выявило изменения, которые полностью подтвердили клинические данные. Реоэнцефалогра-фическое исследование имеет очень большое значение для окончательного решения вопроса, имеется ли у больного церебральная ишемия и преимущественно' в каком бассейне она локализуется.

Исследование кровенаполнения кароти|$ной зоны показало достоверное снижение амплитуда РЭГ и реографического индекса, т.е. гиповолемический тип кровенаполнения при амплитуде РЭГ справа -0,099 ± 0,006; р <£ 0,05; слева - 0,084 ± 0,006, р< и,001.

Наиболее выраженные гемоданаыические сдвиги обнаружены в вертебро-базилярном бассейне, что выраналось в нарасташш асси-метр:ы кровенаполнения до 2СУ/о, еншхении реографического индекса, высоты амплитуды реоэнцефалографического комплекса: справа АрЭГ 0,08 ± 0,004, Р < 0,01; слева А эг 0,09В ± 0,007, 0,02.

У детей основной груйпы отмечалось достоверное снижение тонуса сосудов слева, где модуль упругости % составляет П,?10,6, р ^ О,02.

У детей с синдромом цервикальной периферической недостаточности наиболее часто отмечался умеренно выраженный венозный застой вертебро-базилярного бассейна справа и слева соответственно в 60$ л 55% случаев, тогда как в контрольной группе - 11$ и 2С$ случаев.

Таким образом, у детей о синдромом цервикальной периферической недостаточности в возрасте 7-13 лет отмечаются признаки гиповолемии в бассейне сонных артерий, а в бассейне позвоночных артерий - как признаки гиповолемии, гипотонии сосудов, так и умеренно выраженного венозного застоя.

Состояние центральной, периферической гемодинамики и сократительной функции сердца. В таблице 3 представлены данные о состоянии центральной гемодинамики у детей с синдромом цервикальной периферической недостаточности. У детей основной группы по сравнению с контрольной группой при фактически неменяющемся частоте сердечных сокращений отмечается достоверное уменьшение ударного объема сердца и минутного объема крови соответственно до 30,92 ± 1,79, р^ 0,01; 2410,2 ± 108,6, р<0,02.

У детей с синдромом цервикальной периферической недостаточности сердечный индекс снижался до 2,33 ¿ О,И, р с и,02, соответственно достоверно снижалась объемная скорость выброса -113,7 1 5,6, р «С 0,01, при фактически не измененном средае-гемодинамическом давлении. Одновременно отмечалось достоверное снижение мощности сокращения левого желудочка - 1,172 1 0,056, р г. 0,001 д повышение общего и удельного периферического сосудистого сопротивления соответственно до 2629,8 ± 132, р-^ 0,0и1;

33,4 ± 2,49, р<г0,05.

У детей основной группы отмечалось достоверное снижение удар-• ного объема предплечья и минутного объема крови предплечья до 0,94 ± 0,06, р<0,01; 74,9 ± 5,02, р < 0,01, при недостоверном повышении коэффициента распределения предплечья. Изменения показателей были зафиксированы и со стороны периферической гемодинамики голени, но они недостоверны.

В таблице 4 представлены данные о состоянии центральной и периферической гемодинамики в условиях клиноортостатической пробы.

Как- в основной; так и в контрольной группе в условиях клиноортостатической пробы отмечалось снижение ударного объема и ударного индекса с увеличением удельного и общего периферического ^ сопротивления. Остальные гемодинамические показатели менялись недостоверно.

Сократительную способность сердца определяли с помощью метода кардаоинтервалографии и реографии аорты. Оба исследования дая оценки фазового анализа работы сердца проводили с целью сопоставления и оценки истинности полученных данных.

У детей с синдромом цервикальной периферической недостаточности выявлено достоверное снижение периода напряжения левого желудочка за счет укорочения фазы асинхронного сокращения 0,035 ±0,001, р^ 0,02, при увеличении механического коэффициента - 5,81 ± 0,26, р^ 0,05, уменьшении индекса напряжения миокарда, что статистически недостоверно.

При анализе функциональной способности левого келудочка методом реографии аорты выявлены изменения, сходные с данными, полученными при кинетокардаографии левого желудочка. Данные фазо-

Таблица 3.

Показатели центральной гемодинамики по данным интегральной гзеограйзш у больных синдромом цервикальной периферической недостаточности (¡,1 ±т)

Показатели центральной гемодинамики 1 Контрольная группа Больные с синдромом периферической"недостаточности т—-- Р

Ударный объем, ыл 57,15 + 8,48 30, S2 ± 1,79 ■ Р<0,01

Частота сердечных сокращений 78,2 ± 2,0 79,7 ± 2,GS Р>0,05

Сердечный индекс, л/мш/м2 3,63 ± 0,44 2,33 ± 0,11 Р<0,08

Ударный индекс, мл/м2 46,37 ± 5,31 44,3 ± 1,79 РЯЗ,05

Объемная скорость выброса, мл/с 209,3 ± 22,86 113,7 ± 5,6 P¿0,01

Среднее гемодкнамыческое давление, мм.рт.ст. 78,06 i 1,32 77,5 ± 1,62 Р>0,05

¡лшутный объем кровх, мл 4410,8 ± 638 2410,2 ± 108,6 P¿0,02

ыодносгь сокращения левого желудочка,Вт 2,19 + 0,27 1,172 ± 0,056 Р< 0,001

Удельное периферическое сосудистое сопротивление, ед. 23,41 + 2,57 33,4 ± 2,49 Р<0,05

Общее периферическое сопротивление, дГш^сёк.см-Ь 1593,3 + 142,2 2629,8 ± 132 P<0,0ül

Таблжга^/^

Показателя центральной гемодинамики в условиях КОП у детей с скндобмш цервикальной перафераческой недостаточности (м ± М )

Показатель центоаль- Контрольная груша Больные с синдромом серви-кальной деоЕфеодческой недостаточности Рт " 1 1 р2-3

аол гемодинамики леаа стоя лена стоя

Ударный объем, мл 57,15 + 8,42 34,29-5,83 ЗС,°2±1,79 22,15+ 1,88 ?<0,05 Р<0,01

Частота сердечных сокразэяй 78,26 + 2,0 91,44*2,иЗ 79,7+2,09 103,71 2,69 РйО.О! Р4.0,02

объем дрсвд, ;,;л 4410,8 + 6,38 3037,7+345,2 24М,2±108,6 2169,4+ 129,1 Рт-0,05 р>0,05

3,63 + 0,44 2,41 ±0,22 2,33+0,11 2,05 ± и, 13 Р<0,С2 ?>и, оо

уд^нкл дддекс, мл/м2 46,37 + 5,31 26,94 +3,72 44,3+1,79 21,18 ± 1,37 ?<0,01 РАО, 01

Ссьемная скопость выброса, мл/с* 209,3 + 22,86 189,2 ¿22,33 113,715,6 102 Д 1 8,63 Р>0,05 Р*0,05

Соеднее гемодлнамическое давление, :д;.рт.ст. 78,06 л. 1,32 79,17 ¿2,09 77,511,62 78; 2 + 1,87 Р>0,05 Р>0,05

..лддосдь сохтзацевкя левого кедудоддд, ¿¡т 2,19 + 0,27 1,77 +0,31 1.172±0,056 1,069 1 0,095 РИЗ, 05 Р>0,05

Удзлькое периферическое сосудистое сопротивление, ед 23,41 + 2,57 33,04 ¿1,63 33,412,49 41,7 1 2,94 Р<0,02 Р<0,05

Обцее периферическое сопротивление, дин.сек.см 1593,3 + 142,2 2448,91243,5 2629,81132 3141,1± 21,7 Р<0,01 Р*0,05

примечание: Р-г о - достоверность различий мезду показателями .у детей контрольной гоушш в услозаях 1~4 КОП;

Р9 о - достоверность юзличий между показателями у больных с синдромом цервикальксй периферической*недостаточности в условиях КОП

Показатели периферической гемодинамики в условиях КС0 у детей с синдромом цервикальнои периферической недостаточности (;.; ± т )

Показатели периферической гемодинамики •1 1 1 1 ...... Контрольная группа Больные с синдромом цервикальнои периферической недостаточности Р1-2 .....1 Р2-3

лежа стоя лежа стоя

Ударный объем предолечья, мл 1,53 £ 0,18 0,72 + 0,032 0,94 + 0,06 0,60 ±0,03 Р<0,001 Р<0,001

Минутный объем крови предплечья, мл 114,4*11,64 67,3±6,88 74,9*5,02 58,5*3,39 Р<0,01 Рс0,02

Коэффициент оас-пределения предплечья, усл. ед. 2,68*0,20 2,31*0,18 2,9210,19 2,81± 0,14 Р>0,С5 Р>0,05

Ударный объем голени, мл 1,905 +0,18 0,912 ±0,06 1,627 ±0,085 1,167 ± 0,085' Р*0,001 Р^0,05

Минутный объем крови голени,мл 144,3*10,27 86,4*4,77 127,29* 7,21 112,94± 6,85 Р<0,001 Р-г.0,05

Коэффициент распределения голени, усл.ед. 3,6 *0,29 3,19*. 0,28 4,63 ±0,293 5,39* 0,40 Р>0,05 Р>0,05

Примечание: Рт ? - достоверность различий медку показателями у детей контрольной группы 1~с в условиях КОП;

р „ _ достоверность газличий мевду показателями у больных с синдромом церш-кальной периферической недостаточности в условиях КОП.

Фазовая структура сердечного цикла по данным кинетокардиографии у детей в возрасте 7-13 лет с синдромом цервикальной периферической недостаточности

(М - т ) /в секундах/

Параметр Здоровые Больные с цервикальной периферической недостаточностью Р1-2 Р2-3

левый желудочек правый желудочек левый желу- правый желудочек дочек

Период напряжения 0,058 + 0,003 0,076 + 0,004 0,052 ±0,002 0,069 0,002 Р<0,05

Фаза асинхронного сокращения 0,043 + 0,003 0,059 + 0,003 0,035-* 0,001 0,054 + 0,002 Р<0,02

Фаза изометрического сокращения 0,015 + 0,001 0,017 + 0,002 0,017-+0,001 0,015 + о,ооа Р>0,05

Период изгнания 0,291 + 0,007 0,283 + 0,007 0,297* 0,004 0,280 + 0,004 Р=0,05

фаза быстрого изгнания и,0153 + 0,001 0,0195 + 0,002 0,018- 0,0005 0,018 ± и,000£ Р<0,02 У о

Фаза медленного изгнания 0,276 + 0,008 0,264 + 0,009 0,279*0,004 0,262 ± 0,004 Р>0,05 8

Механическая систола 0,307 ± 0,008 0,300 + 0,009 0,315 - 0,005 0,296 ± 0,004 Р>0,05

Общая систола 0,350 + 0,009 0,360 + 0,008 0,35 - 0,005 0,35 ± 0,005 Р>0,05

Механический коэффициент 5,06 + 0,24 3,86 + 0,267 5,81-^0,26 4,17 + 0,174 Р<0,05

Индекс напряжения миокарда 18,97 + 1,03 25,57 ± 1,44 16,5 -0,785 23,6 ± 1,16 Р>0,05

Внутрисистолический показатель 94,86 + 0,36 94,28 ± 0,66 94 ± 0,41 94,5 + 0,4 Р>0,05

I

Примечание: Р;£_2 -

достоверность различий мезду показателями фазовой структур* иердечиихи ц«™ левого желудочка; Р? о - достоверность различии мезду показателями фазовой структуры сердечного цикла правого желудочка.

Фазовая структура сердечного цикла левого желудочка по данным реографии аорты у детей в Еозрасте 7-13 лет с синдромом цервикальной периферической недостаточности

.(Ы ± ) /в секундах/

Параметр Здоровые Больные с синдромом цеозикальной пегаюерн-ческой недостаточности ~1 р

Пердод напряжения 0,077 + 0,005 0,064 ± 0,003 Р<0,05

Фаза асинхронного сокращения 0,053 + 0,002 0,043 ± 0,001 Р<0,001

Фаза изометрического сокращения 0,024 + 0,004 0,021 + 0,003 Р?0,05

Период изгнания 0,288 + 0,012 0,294 ± 0,005 Р>0,и5

Механическая систола 0,312 ± 0,019 0,315 - 0,005 Р>0,05

Общая слстола 0,365 + 0,01 0,358 ± 0,004 . Р>0,05

Механический коэффициент 3,88 + 0,373 4,85 ± 0,34 Р>0,05

Индекс напряжения миокарда 24,8 + 1,26 20,37 ± 1,58 Р<0,05

Внутрисистолический показатель 92,11 + 1,37 92,38 ± 0,8 Р>0,05

вой структуры сердечного цикла, полученные методом реографии аорты и кинетокардяографии представлены в таблицахб ¡1 7.

Среди детей с синдромом цервикальной периферической недостаточности гипокинетический тип гемодинамики встречается в 75$ случаев,' эукинетическнй тип - в 25$ случаев. Данные представлены в таблице 8.

Таблица 8,

Типы гемодинамики у детей с синдромом цервикальной периферической недостаточности

Типы гемодинамики Контрольная группа Больные с синдромом цервикальной периферической недостаточности Св %)

Гипокинетический 30 75

Эукинетическнй 60 25

Гиперкшютический 10 -

Учитывая вышеизложенные данные, у детей с синдромом цервикальной периферической недостаточности отмечаются изменения центральной , периферической гемодинамики, сократительной функции сердца. В частности, ото выражается в преобладании у данного контингента детей гипокинетического типа гемодинамики; сниве-ния ударного объема, сердечного и ударного индексов, минутного, объема крови, модности сокращения левого желудочка, при повышена;' общего л удельного периферического сопротивления; снижения

ударного и минутного объема крови предплечья; нарушения функциональной способности миокарда в виде фазового синдрома гиподинамии. Обнаруженные изменения гемодинамических показателей следует считать одним из проявлений нарушения центральных регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы."

Состояние вегетативной нервной системы. По наблюдениям А.М.Вейна вертебро-базилярная сосудистая недостаточность является частым патогенетическим фактором вегето-сосудистых дистоний; вполне реально предполагать, что корни заболевания уходят в детство. Исследование вегетативных показателей имеет особое значение в плане изучения вегето-сосудистых дистоний и вторичных соматических нарушений, возникающих на этом фоне.

При исследовании исходного вегетативного тонуса по модифицированной схеме Вейна выявлено, что исходные сишатотоники и парасимпатотоники встречаются в и 2($ случаев среди практически здоровых детей, тогда как среди больных с синдромом церви-кальной периферической сосудистой недостаточности соответственно в 20% и Щ' случаев. Количество эйтоников среди детей основной группы встречается практически в 2 раза реже, чем в контрольной группе.

По данным кардиоинтервалографии исходный вегетативный тонус фактически одинаков в обеих группах детей.

Одним из параметров, обеспечивающих вегетативный гомеостаз, является вегетативная реактивность. Если среди практически здоровых ''детей гиперсимлатическая реактивность встречается в 50$ случаев, то среди детей с синдромом цервикальной периферической недостаточности - в 6С$ случаев.

Интересные результаты получены при анализе гистограмм при переходе ребенка из горизонтального положения в вертикальное. В частности, у детей с синдромом цервикальной периферической недостаточности отмечается достоверное увеличение амплитуда мода-АМ0, определяющая повышение состояния активности симпатического отдела вегетативной нервной сиотеш; уменьшение вариационного размаха - л X , отражающая снижение уровня активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы; уменьшение моды - м , характеризующее снижение гуморального канала регуляции и уровня функционирования системы. Одновременно у данного контингента детей при переходе из горизонтального положения в вертикальное отмечено достоверное повышение индекса напряжения -ИН 233,23 ± 43,22., р ¿. 0,01. Показатели кардиоинтервалограммы в условиях клшюортостатической пробы у детей с синдромом цервикальной периферической недостаточности представлены в таблице У.

Выделение и обозначение патологических вариантов клшюортостатической пробы основано на выраженности симпато-адреналовой реакции во время ортостаза, которая может быть избыточной и недостаточной. В таблице 10 показана распространенность типов вегетативного обеспечения деятельности.

Асимпатотонический тип вегетативного обеспечения деятельности среди практически здоровых детей встречается в 20$ случаев, тогда как среди детей с цервикальной периферической недостаточностью - 55%. Основная группа представлена в основном асимпа-тоническим и симпатическим типом вегетативного обеспечения деятельности, т.е. заметно возрастает число детей с недостаточным обеспечением сжпатшсо-адреналовой реакции во время ортостаза.

показателя касдаоаятервалографии (КИТ) в условиях клиноортостатической пробы у детей с синдромом цервикальной периферической недостаточности

Показатель 3 д о р э в ы е 1 --г-- " Больные с цервикальной периферической недостаточностью Р1-2 Р2-3

горизонтальное вертикальное горизонтальное вертикальное

Мода - М0 0,674 ± 0,032 0,628 + 0,049 0,705 + 0,022 0,562 ± 0,015 Р>0,05 Р*0,001

Амплитуда мода-Ш0 21,3 1 2,77 26,0 1 4,1 19,25 + 2,15 30,0 1 2,63 Р>0,05 Р«0,05

Вариационный размах - ДХ 0,256 1 0,03 0,19 1 0,02 0,297 ± 0,025 0,221 ± 0,029 Р>0,05 Р<0,05

Индекс напряжения - ИН 91,39 í 28,13 171,5 1 49,16 69,07 1 19,14 233,33± 43,22 Р>0,05 Р<0,01

го м

Примечание: Р^

2-3

достоверность различий иезду показателями ЮТ в условиях клиноортостатической пробы у здоровых детей

достоверность различий между показателятли КИТ в условиях клиноортостатической пробы у детей с синдромом цервикальной периферической недостаточности

Таблица 10.

Типы вегетативного обеспечения деятельности у детей с синдромом цервикалыюй периферической недостаточнсстд

Тш вегетативного обеспечения деятельности Обследуемые группы

3 д о р о в ы е Больные с синдромом цервикалыюй периферической недостаточности

число детей % число детей %

Нормальная (симпатическая) 12 60 16 40

Асимлатотонический 4 20 22 55

Астено-сиипатический 4 20

Типе рдиаст оличе скш 2 5

Всего 20 100 40 100

Исследование вегетативных по1сазателей у детей с синдромом ервикальной периферической недостаточности показало, что замет-о возрастает число детей с исходной сшшатотонией и ваготонией, гиперсимпатдческои вегетативной реактивностью, с асимпатотони-зсюш тшюм вегетативного обеспечения деятельности. Подключена симпатического отдела вегетативной нервной системы идет не-1вномерпо, с учащением частоты сердечных сокращений во время пшоортостаигческой пробы, но в последующем с недостаточны1.! ггетативным обеспечением деятельности.

Таким ооразом, у детей с синдромом церЕикальная периферической недостаточности отмечается нарушение вегетативного го-меостаза, что возможно и является следствием Еьртебра-оазилярй'Ай сосудистой недостаточности

Выводы

1, У детей с синдромом цервикальной периферическом недостаточности отмечаются нарушения церебральной гемодинамики £ виде гипоЕолемического и гипотонического тише.

2. У детей с синдромом церЕикальнаи периферической недостаточности со стороны центральной гемодинамики отмечаются снижение ударного объема кроЕи, минутного объема кроЕИ, сердечного индекса, объемной скорости выброса, мощности сокращения левого желудочка, увеличение общего и удельного периферического соаудис-тога сопротивления..

3. У данного контигента детей со стороны периферической гемодинамики - снижение ударного и минутного .ооъема крови предплечья.

■ 4. У детей с синдромом цервикальной пертеричеожой недостаточности ЕыяЕлено нарушение сократительном спссооности сердца в гида сокращения периода напряжения за счет ¡азы асинхронного сокращения, увеличение коэффициента Ьлшбергера, статистически недостоверное увеличение периода изгнания и механической оиотеды.

5. Изучение параметров центрально!! гемодинамики при переходе ребенка из горизонтального положения в вертикальное (во время проведения КОП) показало резкое снижение УО, МОК, СИ, УИ, повышение ОПС, УПСС при стабильных показателях среднего гемоди-намического давления.

6. Исследование вегетативных показателей выявило ряд изменений, в частности, заметное возрастание числа детей с исходной симпато- и ваготонией, увеличение количества детей с гкперсимпа-тикотонииеской вегетативной реактивностью, с асимпатикотониче-ским типом вегетативного обеспечения деятельности, т.е. с явными нарушениями вегетативного гомеостаза.

7. Подключение симпатического отдела вегетативной нервной системы во время клиноортостатической пробы происходит неравномерно, с учащением частоты сердечных сокращений, но в последующем и с недостаточным вегетативным обеспечением деятельности.

8. Основным компенсаторным механизмом для обеспечения стабильности гемодинамики является хронотропная реакция; не менее важная роль отводится сосудистому компоненту, недостаточность которого мы имеем у детей с синдромом цервикальной периферической недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОЖЩАЦШ

1. Необходим тесный контакт невропатолога и педиатра для выявления детей с синдромом цервикальной периферическрй недостаточности, так как ребенок пороИ но имеет особых неврологических жалоб и боз специального внимания педиатра не может попасть к невропатологу.

2. При клиническом обследовании всем детям с синдромом цер-вшеальноп периферической недостаточности в возрасто 7-13 лег необходимо исследовать состояние:

а/ сердечно-сосудистой системы: центральной, периферической гемодинамики, сократительной функции сердца;

б/ вегетативного гомеостава: исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности.

Оценка состояния сердечно-сосудистой система и вегетативного гомеостаза необходима для проведения в последующем соответствующего лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОГОБЛЖОВАННЫХ ПО TEJE ДИССЕРТАЦИИ

1. Опредолэнке исходного вегетативного тонуса среди практически здоровых детей в возрасте 7-15 лет/УЫатериалы научно-практической конференции. - Кутаиси, 1989. - С. 30.

2. Вегетативные показатели у детей с синдромом цервикальной периферической недостагочност//;.;атэриалы XIX Республиканской научной конференции молодых медиков. - Бакурлани, 1990. - С. 105 (в соавторстве с И.И. 1урген!:дзе).

3. Определение вегетативной реактивности у детей с синдромом цервикальной периферической недостаточности//Твзисы докладов меаиа-ститутской республиканской конференции молодых научных сотрудников. - Тбилиси, 1990. - С. 140 (в соавторстве с К.В.,Кшшптари).

4. Синдром Рейно как проявление цервикальной периферической недостаточности. - Тбилиси: Сакархввлос самодпцино ыоамбе, 1990. -■V 5. - С. 53 (в соавторстве с К.В. Килиптари, Т.А. Дзапшдзе).

5. Типы гемодинамики у детей с синдромом цервикальной периферической педостаточкости//Ыаториалы XX Республиканской научной конференции. - Бакуриаиц, 1991. - С. IS3 (в соавторстве с К.В. Килшхтар!

6« Клшгико-ла б opa торное исследование дотей с синдромом цервикальной периферической недостагочности/УМатериалы XX Республиканской научной конференции. - Бакуриани, 1991. - С. 148 (в соавторстве с К.В. Килиптари).